Цель: Изучить особенности общего ухода за больными при заболеваниях органов системы мочеотделения, в том числе основы лечебного питания. Усвоить методики сбора мочи для исследований. Научиться проведению функциональных проб почек. Усвоить катетеризацию мочевого пузыря.
Рассматриваемые вопросы
1.Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей.
2.Особенности общего ухода за больными при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Лечебное питание.
3.Показания и техника катетеризации мочевого пузыря.
4.Подготовка больного к рентгенологическому исследованию почек.
5.Методика сбора мочи для исследования на общий анализ, анализ по Нечипоренко, пробу по Зимницкому, на глюко- зурический профиль, для определения сахара в суточной моче.
Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки
1.Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей.
2.Что такое диурез? Как измерить суточный диурез?
3.Особенности общего ухода за больными при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
4.Показания для катетеризации мочевого пузыря.
5.Как производится катетеризация мочевого пузыря у женщин?
6.Как производится катетеризация мочевого пузыря у мужчин?
7.Как подготовить больного к рентгенологическому исследованию почек?
8.Методика сбора мочи на общий анализ.
9.Методика сбора мочи на исследования по Нечипоренко, по Зимницкому.
10.Как собирается моча на сахар, на глюкозурический профиль?
11.Характеристика лечебных диет, применяемых у больных с заболеваниями мочевыделительной системы.
Жалобы и основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей
Жалобы
Боли различного характера и локализации. В частности, при остром и хроническом гломерулонефрите вследствие воспалительного набухания паренхимы почки и растяжения почечной капсулы отмечаются неинтенсивные, но длительные ноющие боли в поясничной области с обеих сторон, чувство тяжести здесь же. При остром пиелонефрите (воспаление почечной лоханки, почек) на стороне поражения беспокоит интенсивная распирающая боль, сопровождающаяся высокой температурой (39,0-40,0°С) и признаками интоксикации организма. Во время приступа почечной колики вследствие движения камня по мочевыводящим путям и механического травмирования слизистой, спазма мускулатуры мочеточников возникают интенсивные боли на стороне поражения. Они меняют локализацию по мере продвижения камня: в начале приступа эта боль локализуется в поясничной области, затем смещается по ходу мочеточника, иррадиирует в мочевой пузырь, в паховую область, сопровождается частыми позывами на мочеиспускание. Боль настолько интенсивная, что больные кричат от боли, мечутся в постели, часто требуют введения обезболивающих препаратов.
При воспалении мочевого пузыря (цистит) характер боли иной – это боли и рези внизу живота, особенно в конце мочеиспускания, одновременно с частыми позывами на мочеиспускание.
При воспалении уретры (уретрит) – рези по ходу моче-испускательного канала. Острый паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки) сопровождается длительными распирающими, иногда пульсирующими болями в пояснице на стороне поражения, сопровождаются ремиттирующей или гектической лихорадкой.
Группа жалоб, обусловленных расстройством мочеиспускания: полиурия – увеличение суточного количества мочи (более 2 литров); олигурия – уменьшение количества мочи (менее 500 мл); анурия – уменьшение суточного количества мочи (менее 50 мл) или полное отсутствие мочи; ишурия – полная задержка мочи в мочевой пузыре, которая чаще всего происходит при доброкачественной гипертрофии предстательной железы или, реже, при раке мочевого пузыря и простаты. В неврологической практике наиболее частая причина острой задержки мочи – поражение спинного мозга (травматический разрыв, спинальный инсульт). При этом происходит тяжелейший длительный спазм сфинктера мочеиспускательного канала с развитием парадоксальной ишурии (ischuria paradoxa); никтурия – увеличение ночного диуреза по сравнению с дневным. В норме дневной диурез должен быть больше ночного в 2-3 раза. Никтурия может быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности; странгурия – болезненное мочеиспускание; поллакиурия – учащенное мочеиспускание (более 7 раз в сутки).
Изменение цвета мочи: красный цвет различной интенсивности – признак гематурии. Последняя может быть обусловлена травматическим поражением почки, при мочекаменной болезни, раке почки, мочевого пузыря или предстательной железы. Моча цвета «мясных помоев» (грязно- красного цвета) – характерный признак острого гломеруло- нефрита, цвета «пива» – признак желтух из-за наличия в моче уробилина или билирубина. При выраженной фосфатурии моча белого цвета, в последующем, при отстаивании, в осадок выпадает толстый слой фосфатов, а над ним моча нормального цвета.
Отеки – наиболее частая жалоба больных с заболеваниями почек. Чаще всего отекают веки и лицо, хотя могут быть массивные общие отеки, в том числе и в полостях (гидроторакс, гидроперикард).
Жалобы общего характера: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение зрения, одышка, сердцебиение. Эта группа жалоб обусловлена развивающейся симптоматической почечной гипертензией и последующей перегрузкой сердца. При развивающейся хронической почечной недостаточности (ХПН) вследствие нарушения экскреторной функции почек и накопления в крови токсических продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, индикан), электролитов появляются жалобы на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы, зуд кожи, боли в мышцах, костях, суставах, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые кровотечения. По мере нарастания ХПН больные отмечают выраженную общую слабость, снижение работоспособности.
Нарушение диуреза – один из основных признаков заболеваний мочевыделительной системы. Диурез – это количество мочи, выделяемое за определенное время суток. Суточный диурез у здорового человека колеблется обычно от 1000 до 1500 мл хотя диапазон колебаний его может быть и гораздо больше – от 500 до 2000 мл. Это зависит от количества выпитой за сутки жидкости и потери ее с потом, рвотой, поносами. Техника измерения суточного диуреза проста. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь в унитаз, отмечает время и в последующем в течение суток до следующего утра собирает мочу в градуированную стеклянную посуду (обычно 2-3-литровую банку). Последний раз пациент мочится утром следующего дня в отмеченное накануне время. Можно измерять объем мочи при каждом мочеиспускании в течение суток и записывать результат.
Общий уход за больными при заболеваниях почек и мочевыводящих путей
При заболеваниях почек и мочевыводящих путей важно соблюдать рекомендуемую врачом диету. Медицинская сестра должна строго следить за пищевым и питьевым режимом больных. Особенно важно строгое ограничение поваренной соли, исключение различных копченостей, солений и маринадов. Больные должны получать стол №7, обогащенный витамином С. Необходимо следить за суточным диурезом, количеством принятой жидкости и весом тела. Эти данные медицинская сестра ежедневно заносит в историю болезни. У лиц, страдающих заболеваниями почек с почечной недостаточностью, кожа становится сухой, трескается, инфицируется, легко возникают язвы и пролежни. Медицинская сестра ежедневно принимает меры для их профилактики: часто перестилает постель, протирает кожу дезинфицирующими растворами, поворачивает больного, а при необходимости – подкладывает под крестец резиновый круг. Очень важно своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря. У ослабленных, тяжелобольных и больных старческого возраста при расслаблении сфинктера мочевого пузыря наступает недержание мочи: моча выделяется непроизвольно без позывов на мочеиспускание. Такому больному подкладывают резиновое судно или дают мочеприемник; их часто нужно подмывать, менять постельное и нательное белье (при необходимости под простыню положить клеенку), следить, чтобы не возникали опрелости и пролежни.
При задержке мочи в мочевом пузыре необходимо опорожнить его. Для этого можно попытаться вызвать мочеотделение рефлекторным путем, воздействуя на центральную нервную систему (иногда дает эффект звук льющейся из крана или кувшина в таз воды). При отсутствии эффекта применяют тепло: необходимо положить грелку на низ живота, произвести орошение наружных половых органов теплой водой или, при отсутствии противопоказаний, поместить больного в теплую ванну. В случае безуспешности этих мероприятий необходимо приступить к искусственному опорожнению мочевого пузыря – катетеризации.
Катетеризация мочевого пузыря – введение катетера в мочевой пузырь проводится с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственного препарата или извлечения мочи для исследования. Она требует особых мер предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как его слизистая оболочка обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Поэтому катетеризация должна производиться только в случае необходимости. Катетеризацию производят с помощью мягких и твердых катетеров. Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25-30 см и диаметром до 10 мм (№130). Верхний конец катетера закругленный, слепой с небольшим боковым овальным отверстием. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен с тем, чтобы легче было вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря. Перед употреблением катетер следует кипятить в течение 45 минут. Необходимо помнить, что катетеры при кипячении постепенно теряют эластичность и становятся непригодными. После употребления их тщательно промывают теплой водой с мылом, затем чистой водой и погружают в 1% раствор хлорамина на 1 час, после чего снова промывают, просушивают и хранят в сухом виде. На современном этапе широко используются одноразовые стерильные катетеры.
Введение катетера женщине
Показания:
– Острая задержка мочи.
– Промывание мочевого пузыря и введение в него лекарственных средств.
– Послеоперационный период на органах мочеполовой системы.
Противопоказания.
– Разрыв уретры.
Рис. 26. Введение катетера женщине
Оснащение (стерильное): катетер, пинцеты анатомические – 2 шт., корнцанг, лоток, перчатки латексные, раствор фурацилина 1:5000, вазелиновое масло, емкость для сбора мочи, емкость с дезинфицирующим раствором, клеенка подкладная, антисептический раствор для подмывания.
Процедура проводится в постели (можно на гинекологическом кресле).
Подготовка к процедуре
1.Объяснить пациентке необходимость проведения процедуры, ее сути, получить ее согласие.
2.Надеть латексные перчатки.
3.Уложить пациентку на спину, ноги согнуть в коленях и слегка развести в стороны.
4.Подложить под ягодицы пациентки клеенку с салфеткой (пеленкой). Поверх выступающего края пеленки поставить судно.
5.Подготовить оснащение для подмывания пациентки.
6.Встать справа от пациентки, в левую руку взять емкость (кувшин) с раствором для подмывания, в правую корнцанг с салфеткой. Подмыть пациентку движениями сверху вниз, последовательно от лобка к анальному отверстию.
7.Сменить салфетки, высушить кожу в той же последовательности, сбросить отработанные салфетки в емкость для дезинфекции.
8.Сменить перчатки, подготовить оснащение для катетеризации.
Проведение процедуры
1.Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой с помощью пинцета взять марлевые салфетки, смоченные раствором фурациллина.
2.Обработать мочеиспускательное отверстие движениями сверху вниз между малыми половыми губами.
3.Сменить марлевый тампон.
4.Приложить тампон, смоченный в растворе фурациллина, к отверстию мочеиспускательного канала на одну минуту.
5.Сбросить тампон в раствор для дезинфекции, сменить пинцет.
6.Взять пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 4-6 см от его конца, как пишущее перо (рис.26).
7.Обвести наружный конец катетера над кистью и зажать между 4-м и 5-м пальцами правой руки.
8.Облить клюв катетера стерильным вазелиновым маслом.
9.Раздвинуть левой рукой половые губы, правой осторожно ввести катетер на длину 4-6 см до появления мочи.
10.Опустить свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.
11.Сбросить пинцет в лоток для последующей дезинфекции.
12.Надавить левой рукой над лобком, одновременно извлекая катетер после прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера.
13.Извлечь катетер и сбросить его в емкость для последующей дезинфекции.
14.Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
15.Вымыть руки.
Введение катетера мужчине
Показания
– Острая задержка мочи.
– Промывание мочевого пузыря и введение в него лекар-ственных средств.
– Послеоперационный период на органах мочеполовой системы.
Противопоказания: разрыв уретры.
Оснащение (стерильное): катетер, пинцеты анатомические – 2 шт., корнцанг, лоток, перчатки латексные, раствор фурацилина 1 : 5000, вазелиновое масло, емкость для сбора мочи, емкость с дезинфицирующим раствором, клеенка подкладная, антисептический раствор для подмывания.
Подготовка к процедуре
1.Объяснить пациенту необходимость проведения процедуры, ее сути, получить его согласие.
2.Надеть латексные перчатки.
3.Уложить пациента на спину, ноги согнуть в коленях и слегка развести в стороны.
4. Подложить под ягодицы пациента клеенку с салфеткой (пеленкой). Поверх выступающего края пеленки поставить судно.
Рис. 27. Введение катетера мужчине
5.Подготовить оснащение для подмывания пациента.
6.Встать справа от пациента, в левую рука взять стерильную салфетку, обернуть ею половой член ниже головки.
7.Взять половой член между 3-м и 4-м пальцами левой руки, сдавить слегка головку, 1-м и 2-м пальцами слегка отодвинуть крайнюю плоть (рис. 27).
8.Взять пинцетом в правой руке марлевый тампон, смочить в растворе фурациллина и обработать головку полового члена сверху вниз от мочеиспускательного канала к периферии, меняя тампоны.
9.Влить несколько капель стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала.
10.Сменить пинцет.
Выполнение процедуры
1.Взять стерильным пинцетом в правой руке катетер на расстоянии 5-7 см от его клюва (клюв катетера опущен вниз). Обвести конец катетера над кистью и зажать между 4-м и 5-м пальцами. Катетер располагается над кистью в виде дуги.
2.Облить катетер стерильным вазелиновым маслом на длину 15-20 см над лотком.
3.Ввести катетер пинцетом первые 4-5 см, удерживая 1-2 пальцами левой руки, фиксирующими головку полового члена.
4.Перехватить пинцетом катетер еще на 3-5 см от головки и медленно погружать в мочеиспускательный канал на длину 19-20 см до появления мочи из конца катетера.
5.Погрузить оставшийся конец катетера в емкость для сбора мочи.
6.После прекращения выделения мочи надавить левой рукой над лотком с целью вытеснения остатка мочи из мочевого пузыря.
7.Извлечь катетер пинцетом в обратной последовательности.
8.Снять перчатки, поместить их, а также пинцет в емкость с дезинфицирующим раствором.
9.Вымыть руки и осушить.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию почек
Для определения положения почек, их размера, наличия камней, опухолей и состояния мочевыводящих путей проводят рентгенологическое исследование в виде обзорной рентгенографии почек, мочевыводящих путей и с контрастированием их йодосодержащими веществами (уротраст, верогност и др.). Медицинская сестра должна знать, что без хорошей подготовки больного рентгенологическое исследование не даст необходимой информации из-за возможного скопления газов и плотных каловых масс в кишечнике. Для предотвращения метеоризма больной должен ограничить употребление хлеба, картофеля, молока, капусты и других овощей за 2 дня до исследования. Накануне исследования и за 2 часа до него ставят очистительные клизмы. Хорошим очистительным (слабительным) эффектом обладает препарат фортранс. Непосредственно перед исследованием больной должен помочиться.
Методика сбора мочи для лабораторного исследования
У всех больных, находящихся на стационарном лечении, как в терапевтических, так и в других отделениях, обязательно берут мочу для лабораторного исследования. От правильной техники взятия мочи, подготовки посуды и больного зависит правильность результата исследования и точность постановки диагноза. В разное время суток моча имеет различный состав в зависимости от приема и характера пищи, количества выпитой жидкости, физической нагрузки, температуры воздуха и т.п. Количество мочи зависит от вводимой в организм жидкости, ее потери с потом, поносом и от характера пищи. Медицинская сестра должна следить за водным балансом больных и записывать его показатели в историю болезни.
Сбор мочи для общего исследования
В общий анализ мочи входит определение цвета, прозрачности, относительной плотности (удельного веса), ее реакции, наличия белка, сахара и микроскопическое исследование осадка мочи. Для общего анализа берут среднюю порцию мочи утром после сна в количестве 100-200 мл и доставляют в лабораторию в течение 1 часа. Мочу следуют брать в первое же утро после поступления больного в стационар. Мужчине накануне дают чистую посуду с этикеткой, на которой указаны его фамилия, имя и отчество, дата и вид исследования. Женщина перед взятием мочи должна подмыться; ей дают чистую баночку, куда она мочится. Во время менструации брать мочу на исследование не рекомендуется; если же в этом есть необходимость, то мочу берут с помощью катетера, предварительно обработав наружные половые органы женщины дезинфицирующим раствором (раствором фурацилли- на 1:5000, слабым раствором перманганата калия или др.). Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка. Поэтому, если нет возможности быстро доставить мочу в лабораторию, то ее нужно поставить в прохладное место.
Исследование мочи по Зимницкому (проба по Зимницкому)
Эта проба позволяет определить водовыделительную и концентрационную способность почек. Для проведения пробы предварительно готовят 8 чистых поллитровых банок. На каждой банке пишется номер порции (с №1 до №8) и время, в течение которого собирается каждая порция. На протяжении суток каждые 3 часа больной мочится в очередную банку.
Начало исследования в 6 часов утра, когда больной встает и освобождает мочевой пузырь в унитаз. В последующем в промежутке с 600 до 900 часов он собирает мочу в первую банку, независимо от частоты мочеиспускания, с 900 до 1200 – во вторую и т. д. Окончание пробы в 600 часов следующего дня. Ночью больного будят в 0 часов, 300 часа, а при необходимости – и в 600 часов. Необходимо предупредить больного, что мочу надо собирать всю без остатка. Если в одном из 3- часовых промежутков больной не мочился, то банку оставляют пустой. Наоборот, если в какой-то 3-часовой промежуток был обильный диурез, то при необходимости маркируют тем же номером дополнительную банку и сдают в лабораторию. В течение всего исследования больной находится на обычном водно-пищевом режиме. При оценке пробы учитывают: общий диурез за сутки (в норме 1,5-2 литра); соотношение дневного и ночного диуреза; относительную плотность мочи во всех порциях и ее колебания в течение суток; колебание объема порций мочи.
Исследование мочи по Нечипоренко. После тщательного туалета собирают среднюю порцию утренней мочи и отправляют в лабораторию, где в счетной камере подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и гиалиновых цилиндров в 1 мл мочи. Для сбора средней порции мочи больному объясняют, что начальные порции мочи на счет «раз»- «два» он отправляет в унитаз, затем задерживает кратковременно мочеиспускание. Далее в чистую сухую баночку собирает 20-30 мл мочи. Именно эта порция отправляется в лабораторию, окончание мочеиспускания больной производит в унитаз.
Взятие мочи на диастазу. Берут несколько миллилитров теплой свежей мочи и сразу же направляют в лабораторию. Этот анализ выполняется при подозрении на острый панкреатит.
Определение содержания сахара в моче. Для количественного определения содержания сахара в моче (глюкозурии) собирают суточную мочу, определяют ее количество, перемешивают, берут небольшую порцию мочи (10-20 мл) и направляют в лабораторию, где определяют процентное со-держание сахара и высчитывают с учетом суточного диуреза суточную глюкозурию.
Сбор мочи на глюкозурический профиль. При лечении сахарного диабета инсулином проводят исследование глюкозурии в определенные промежутки времени в течение суток (глюкозурический профиль). Для этого мочу в течение суток собирают раздельными порциями. Таких порций может быть 3, 5 или 8. Трехпорционная моча обычно собирается с 700 до 1400 часов (утренняя моча), с 1400 до 1900 часов (дневная моча) и с 1900 до 700 часов (ночная моча). В каждой порции определяется количество мочи и процентное содержание сахара, и по ним высчитывается глюкозурия.
Основные лечебные диеты, применяемые у больных с заболеваниями мочевыделительной системы
Наиболее часто в настоящее время назначается диета Н (см. выше). Кроме этого используется диета Н1, в которой ограничено количество белка до 40 г в день.
Цель назначения: щажение функции почек; улучшение выведения и препятствие накоплению азотистых продуктов в крови, снижение уремии, а также гипертензивного синдрома.
Основные показания к назначению: хронические заболевания почек с резко выраженными нарушениями азотовыделительной функции почек и выраженной азотемией, цирроз печени с печеночной энцефалопатией.
Химический состав и энергетическая ценность: белки – 40 г (из них 25-30 г – животные); жиры – 80-90 г (из них 6065 г – животные); углеводы – 450 г. Калорийность – 27002800 ккал. Свободная жидкость – 1 л. Хлорид натрия – до 2 г (в продуктах).
Практические навыки
1.Сбор мочи для лабораторного исследования.
2.Проведение пробы по С. С. Зимницкому.
3.Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.