Цель: Изучить особенности ухода и наблюдения за больными с заболеваниями органов пищеварения. Усвоить методики сбора рвотных масс на исследование, методики промывания желудка. Уметь оказать доврачебную помощь при рвоте, желудочном кровотечении. Организация лечебного питания больных при заболеваниях органов пищеварения.

Рассматриваемые вопросы

1.Основные жалобы при заболеваниях органов пищеварения.

2.Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения.

3.Оказание первой доврачебной помощи при рвоте, желудочном кровотечении.

4.Методика сбора рвотных масс.

5.Методика промывания желудка.

6.Показания и противопоказания к желудочному зондированию.

7.Желудочное зондирование и методика забора желудочного сока.

8.Показания и противопоказания к дуоденальному зондированию.

9.Методика и техника дуоденального зондирования.

10.Лечебное питание больных с заболеваниями органов пищеварения.

Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки

1.Основные жалобы при заболеваниях органов пищеварения.

2.Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения.

3.Оказание первой доврачебной помощи при рвоте, желудочном кровотечении.

4.Сбор рвотных масс и направление их в лабораторию.

5.Показания и противопоказания к промыванию желудка.

6.Техника промывания желудка и необходимые принадлежности.

7.Показания и противопоказания к забору желудочного сока.

8.Методика и техника желудочного зондирования.

9.Тактика медсестры при возникновении желудочного кровотечения во время забора желудочного сока.

10.Показания и противопоказания к дуоденальному зондированию.

11.Методика и техника дуоденального зондирования.

12.Характеристика основных лечебных диет, применяемых при заболеваниях органов пищеварения.

Жалобы больных при заболеваниях органов пищеварения

Жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения зависят от того, какой отдел пищеварительного тракта вовлечен в патологический процесс.

К жалобам, характерным для заболеваний пищевода, относятся дисфагия, боль по ходу пищевода, пищеводная рвота.

Дисфагия – это затруднение глотания или невозможность полностью проглотить принятую пищу. Дисфагия встречается при раке пищевода, рубцевании после ожога пищевода щелочами или кислотами, язве пищевода. Кроме этого дисфагия может наблюдаться и при сдавлении пищевода аневризмой аорты или опухолью средостения. В отличие от дисфагии, вызванной органическими заболеваниями, выделяют еще и функциональную дисфагию вследствие спазма пищевода, ахалазии кардии (нарушение расслабления кардиального сфинктера).

Дисфагия может сочетаться с болевыми ощущениями по ходу пищевода (одинофагия). Это бывает при ожогах слизистой оболочки пищевода или эзофагитах.

При резком сужении пищевода обычно появляется рвота. Она отличается от желудочной тем, что имеет щелочную реакцию и содержит неизмененные кусочки пищи. Кроме этого рвоте не предшествует тошнота и у больного обязательно наблюдается дисфагия.

Примесь крови к рвотным массам наблюдается при распаде опухоли, язве пищевода. Обильное кровотечение может возникнуть вследствие разрыва варикозно расширенных вен пищевода. Это бывает при циррозе печени.

При заболеваниях желудка основными жалобами являются боль в подложечной области, рвота, тошнота, нарушение аппетита, отрыжка, изжога. Различают ранние и поздние боли (возникают через 1-1,5 часа после еды). Важно также установить, после чего проходят боли. Так, например, при заболеваниях желудка, сопровождающихся повышенной кислотностью желудочного содержимого, боли успокаиваются после приема пищи, искусственно вызванной рвоты, приема раствора соды.

Рвота (vomitus) является одной из частых жалоб и может встречаться при различных заболеваниях желудка (острый и хронический гастриты, язва желудка, стеноз привратника, рак желудка). Однако она может возникнуть при целом ряде других заболеваний, не имеющих отношения к заболеванию самого желудка. Различают:

1)рвоту нервного (центрального) происхождения (опухоли головного мозга, менингит, черепно-мозговая травма, повышение внутричерепного давления и др.);

2)рвоту висцерального происхождения (периферическая, рефлекторная); наблюдается при язвенной болезни желудка и 12-персной кишки, остром холецистите, желчнокаменной болезни;

3)гематогенно-токсическую рвоту; наблюдается при уремии, различных интоксикациях и отравлениях, в том числе и медикаментами.

Во многих случаях в механизме возникновения рвоты принимают участие различные причины.

При расспросе надо уделить внимание состоянию аппетита у больного. Полное отсутствие аппетита (анорексия) и особенно отвращение к мясным блюдам характерно для рака желудка. Одновременно с потерей аппетита эти больные жалуются на похудание.

Изжога (pyrosis). Изжогой называется ощущение сильного жжения в пищеводе, которое больной ощущает за грудиной. Она бывает чаще при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть и при пониженной кислотности. Причиной ее также является недостаточность кардиального сфинктера. В результате этого желудочное содержимое попадает в пищевод. Содержащаяся в желудочном соке кислота раздражает слизистую пищевода и вызывает чувство жжения.

При заболеваниях кишечника основными жалобами являются болевые ощущения по ходу кишечника, вздутие живота (метеоризм), понос, запор и иногда кишечные кровотечения.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей (ЖВП) наиболее часто наблюдаются боли в правом подреберье. При желчнокаменной болезни возникают интенсивные боли (печеночная колика) в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку. Приступ нередко сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, повышением температуры тела. Длительные, тупые боли, ноющего характера (чувство тяжести, распирания в области правого подреберья) наблюдаются при гепатитах, циррозах печени.

При болезнях печени и желчевыводящих путей могут быть жалобы на понижение аппетита, вплоть до анорексии, чувство горечи во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.

Кроме этого, при тяжелых заболеваниях печени больных беспокоит общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушения в эмоциональной сфере (раздражительность, неустойчивость настроения, депрессивные состояния). Также нередко беспокоят головные боли, нарушения сна.

Неотложная помощь при рвоте (рис. 28)

При возникновении рвоты медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу, обратить внимание на характер рвотных масс. Она должна облегчить состояние больного: удобно усадить, закрыть грудь и колени клеенкой, поднести тазик или ведро. Зубные протезы нужно вынуть. Тяжелому лежачему больному необходимо повернуть голову на бок так, чтобы она была немного ниже туловища, и поднести к углу рта большой лоток; на подушку под голову подложить полотенце. После рвоты надо дать больному прополоскать рот теплой водой. Ослабленным больным после рвоты нужно протереть полость рта ватой или салфеткой, смоченной 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором пер- манганата калия. Для прекращения рвоты больному можно дать несколько мятных капель в 20-30 мл воды, глоток остуженной кипяченой воды, 5 мл 0,5% раствора новокаина.

Рис. 28. Уход за больными при рвоте

Выделившиеся рвотные массы необходимо собрать в сухую стерильную стеклянную банку с притертой пробкой. Обычно для этих целей в лечебных учреждениях должна быть специальная укладка, в которую входит стерильная стеклянная банка с притертой пробкой, стерильные ложка и чашка Петри. Последнюю ставят на дно тазика и попадающие в нее рвотные массы берут стерильной ложкой и аккуратно переносят в стерильную банку. Затем плотно закрывают стеклянной пробкой и отправляют в бактериологическую лабораторию с указанием фамилии больного, даты забора материала, названия исследования.

Наблюдение и уход за больными с желудочно-кишечным кровотечением

Кроме язвы желудка и 12-перстной кишки, желудочно- кишечное кровотечение может быть при раке желудка, из ва- рикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, а также при отравлениях едкими щелочами. Источником кровотечения служит эрозия (изъязвление) сосудов дна язвы.

Симптомы этого осложнения разнообразны и зависят от его массивности. При нерезко выраженных кровотечениях наблюдается кратковременная слабость, позднее выделяется черного цвета дегтеобразный кал (мелена). Черная окраска кала обусловлена образованием сернистого железа из гемоглобина крови и характерна для высокой локализации источника кровотечения.

При массивном (профузном) желудочном кровотечении возникают резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, коллапс. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, больной покрывается холодным потом. Дыхание учащено. Отмечается тахикардия, «нитевидный пульс», снижение артериального давления. Наблюдается рвота в виде «кофейной гущи» и «дегтеобразный» стул. Важно отметить, что кровавая рвота может отсутствовать при кровоточащих язвах 12-перстной кишки.

Неотложная помощь. Больному с кровотечением создают полный физический и психический покой: назначают строгий постельный режим, максимально устраняют все психические раздражители. Необходимо исключить прием пищи и жидкости. Немедленно вызвать врача. Одновременно больному назначают холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).

Промывание желудка (рис. 29)

Промывание желудка проводится с лечебной и диагностической целью, для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов, слизи при отравлениях, острых гастритах. Оно может осуществляться зондовым и беззондовым способом.

Рис. 29. Промывание желудка

Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, варикозно расширенные вены пищевода, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.

Беззондовый способ заключается в том, что больному дают выпить 2-3 стакана теплой кипяченой воды, содового раствора, минеральной воды без газа, подсоленной воды с последующим искусственным вызыванием рвоты надавливанием на корень языка. Такой метод противопоказан при отравлении коррозивными ядами (кислотами, щелочами), бензином, у больных в бессознательном состоянии.

Гораздо чаще применяют зондовое промывание желудка с помощью толстого зонда. Толстый зонд представляет собой слепо заканчивающуюся резиновую трубку длиной 1,5 м. Наружный диаметр ее 10 мм, она имеет на конце боковые отверстия. Помимо зонда для промывания желудка необходимы стеклянная воронка, клеенчатый фартук, емкость (кувшин) с жидкостью для промывания, языкодержатель, роторасширитель, ведро для слива промывных вод. Зонд и воронку стерилизуют кипячением в течение 15-20 мин. и хранят в 2% растворе гидрокарбоната натрия или светлом растворе перманганата калия комнатной температуры. Перед введением его можно обработать вазелиновым маслом (рис. 29).

Промывание желудка основано на принципе сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. При подъеме воронки с водой последняя будет поступать в желудок, при опускании – из желудка в воронку.

Больной должен садиться на стул, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, где ставится таз или ведро. Съемные зубные протезы необходимо удалить. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком. Сестра становится справа от больного, вводит толстый зонд в ротовую полость, предлагает больному глубоко дышать, после чего погружает зонд в пищевод.

Промывание желудка состоит из двух этапов. Первый этап: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, наливая раствор, воронку постепенно поднимают выше уровня рта. Следует помнить, что нельзя ждать, пока вся вода войдет из воронки в желудок, так как может засасываться воздух в желудок.

Второй этап начинается с момента, когда вода доходит до горла воронки, после этого воронку опускают до уровня колен больного, пока она не наполнится содержимым желудка. Затем воронку опрокидывают над тазом или ведром и вновь наливают чистую воду. Промывание продолжают до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Для промывания желудка расходуется 8-10 л. воды. При появлении прожилок крови процедуру следует прекратить, если промывание не связано с отравлением кислотами.

Следует помнить, что одномоментно не следует вводить более 1 л жидкости. Не следует также быстро вводить воду в желудок, для чего воронку следует поднимать медленно. Желудок можно промывать теплой кипяченой водой с добавлением натрия бикарбоната (10 г на 1л воды), минеральной водой, раствором лимонной кислоты (при отравлении щелочами).

Если промывание желудка проводится через 2-3 часа после отравления, то оно заканчивается введением через зонд раствора солевого слабительного.

Промывные воды осматривают, при необходимости часть их отправляют на лабораторные исследования.

При диагностических промываниях желудка, например, для обнаружения микобактерий туберкулеза, в воронку наливают 150-200 мл охлажденной кипяченой воды. Поднимая и опуская воронку, одну и ту же воду несколько раз вводят в желудок и выводят из него для того, чтобы в нее попало больше слизи из желудка. Промывные воды сливают в чистый сосуд, маркируют, отправляют в лабораторию. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы после промывания в желудке не осталось жидкости, так как это может привести к ее аспирации при внезапно развившейся рвоте.

Ослабленным больным промывание проводится в постели, голову поворачивают на бок и располагают ниже.

Методика и техника желудочного зондирования

В 1869 г. Куссмаулем был предложен забор желудочного сока. В настоящее время исследование проводят с помощью тонкого зонда. Это исследование проводят для определения секреторной и кислотообразующей функции желудка. Данное исследование противопоказано больным с сужением пищевода, расширением вен пищевода, аневризме аорты, раке желудка, недавнем желудочно-кишечном кровотечении, затруднении дыхания через нос, затрудненном глотании и общем тяжелом состоянии больного.

Исследование проводят утром, натощак, после 14- часового голодания. Конец тонкого зонда помещают на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько глотательных движений. Введение зонда до первой метки (45 см) соответствует расстоянию от резцов до входа в желудок, а продвижение до второй метки (70-75 см) соответствует входу в привратник. Третья метка (90 см) соответствует 12- перстной кишке. Для взятия желудочного сока зонд вводят до второй метки. Более точно рассчитать глубину введения зонда можно, если из показателя роста пациента (в см) вычесть 100 см. Сразу после введения зонда извлекается 1-я порция – содержимое желудка натощак. Далее в течение 1 часа проводится аспирация секрета (базальная секреция) каждые 15 минут (всего 4 порции). Затем осуществляется активная стиму-ляция – вводится «пробный завтрак». В настоящее время применяют энтеральные и парентеральные пробные завтраки. К энтеральным пробным завтракам относятся: мясной бульон по С. С. Зимницкому; капустный сок по Н. И. Лепор- скому; 7% отвар капусты по К. П. Петрову и С. М. Рыссу; кофеиновый завтрак по Качу и Кальку (0,2 г кофеина на 300 мл воды). Наиболее физиологичными являются мясной бульон, капустный сок.

К парентеральным пробным завтракам относятся: гистаминовый и пентагастриновый тест.

Введение гистамина противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических заболеваниях, высоком артериальном давлении, фео- хромоцитоме.

После введения энтерального пробного завтрака (300 мл) через 25 минут отсасывают все содержимое желудка. Потом получают 4 порции с интервалом 15 минут. Всего за исследование получается 10 порций. Каждую порцию собирают в отдельный сосуд и отмечают ее количество. Если используется парентеральный стимулятор, то после его введения получают 4 порции с 15-минутным интервалом. Всего за исследование получается 9 порций.

Лабораторное исследование желудочного сока состоит из следующих этапов: осмотр и изучение физических свойств; химическое исследование; микроскопическое (проводится не всегда).

При появлении алой крови при зондировании исследование необходимо прекратить, зонд вынуть. Больного уложить на кушетку, на область эпигастрия необходимо положить пузырь со льдом и срочно вызвать врача. Дальнейшую лечебную тактику определит врач (необходимость фиброгастро- скопического исследования и др.)

В настоящее время более современным методом оценки кислотообразующей функции желудка считается рН- метрический метод. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд, который вводят в желудок или, при необходимости, в пищевод.

Методика и техника дуоденального зондирования

Оно применяется для диагностики заболеваний желчных путей и желчного пузыря. Кроме этого дуоденальное зондирование выполняет и лечебную функцию, так как уменьшает явления застоя желчи в желчном пузыре и желче-выводящих путях. Кроме противопоказаний, характерных для зондирования желудка, это исследование не применяется при желчнокаменной болезни и остром холецистите.

Используется тонкий дуоденальный зонд с металлической оливой на конце. Она облегчает проникновение в 12-перстную кишку. Исследование проводят натощак. Техника введения зонда напоминает желудочное зондирование. Но после достижения второй метки на зонде больного необходимо уложить на правый бок и зонд вводят до третьей метки. При проникновении оливы в 12-перстную кишку из зонда начинает поступать золотисто-желтая жидкость – эта порция обозначается, как порция А. Она включает содержимое 12-перстной кишки. Это первая фаза исследования. Если дуоденальное содержимое в пробирку не поступает, то необходимо проверить положение оливы. Для этого в зонд вводят воздух. При нахождении оливы в желудке больной ощущает распирание и слышно характерное бульканье, а если зонд находится в 12-перстной кишке, то подобное ощущение и звуки отсутствуют. При длительной задержке оливы перед привратником больному дают выпить 30 мл 10% теплого раствора гидрокарбоната натрия. Собирают порцию А 20 минут (15-20 мл). Потом через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря – 50 мл теплого 33% раствора сульфата магния. Можно использовать 50 мл 40% раствора глюкозы, 50 мл 10% раствора NaCl, 50 мл 40% раствора сорбита, 50 мл оливкового масла, два куриных желтка. Поступление желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. Это вторая фаза исследования. Она в норме продолжается 4-6 минут, если применялось оливковое масло, то до 10 минут. При спазме сфинктеров это время удлиняется до 30 минут. Затем наступает третья фаза – выделение золотисто-желтого содержимого общего желчного протока – порция Ah Ее не всегда удается выделить. Сразу за этой порцией появляется более густая темно-желтого цвета желчь желчного пузыря. Это четвертая фаза исследования, или порция В. Необходимо зарегистрировать время выделения порции В. В норме за 20-30 минут выделяется 30-60 мл желчи. Если не удается получить порцию В, медсестра должна повторно ввести 50 мл теплого 33% раствора сульфата магния. Если и после этого не удается получить эту порцию, медсестра должна вызвать врача для определения дальнейшей тактики. После выделения порции В из зонда опять начинает поступать светло-желтого цвета желчь – это порция С – желчь из внутрипеченочных желчных протоков. Собирают ее каждые 5 минут, 2-3 порции (пятая фаза исследования). Полученные порции желчи направляются в лабораторию для исследования. Исследование желчи необходимо производить сразу после получения каждой порции, так как через 10 минут происходит разрушение всех клеток. Особенно важно сразу проводить исследование с целью обнаружения лямблий (Lamblia intestinalis).

Организация питания больных в лечебных учреждениях

Основами рационального питания здорового человека являются:

1.Соблюдение суточного рациона, общего количества пищи (достаточная энергетическая ценность пищи составляет 2800-3000 ккалорий в сутки и зависит от образа жизни человека. Чтобы организм нормально функционировал, пищу в течение суток полезно принимать 4 раза. Суточный рацион должен составляться в следующих пропорциях: завтрак – 25%, обед – 30%, полдник – 20%, ужин – 25% от суточного рациона.

2.Белок на ночь не рекомендуется, так как он возбуждает нервную систему.

3.Поступление белков, жиров, углеводов (1:1:4), мине-ральных веществ, витаминов, воды должно быть сбалансировано, в зависимости от энергозатрат организма (пол, возраст, условия труда).

Важнейшим принципам рационального и лечебного питания является соответствие энергоценности пищевых рационов энергозатратам. Избыточная энергетическая ценность питания приводит к извращению обмена веществ, увеличению массы тела и ожирению.

Диетотерапия – это применение питания с лечебной целью. Оно является составной частью лечебного процесса. Рациональная диета при различных заболеваниях предусматривает профилактическое и лечебное направление. Диетотерапия по праву относится к наиболее древним видам лечения.

Ранее в больницах применялись диеты по М. Певзнеру, обозначенные от №1 до № 15. В настоящее время документом, регламентирующим организацию диетического питания больных в государственных организациях здравоохранения, является Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.08.2008 г. №135: «Инструкция об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения».

Лечебное питание – научно обоснованная система организации питания и дифференцированного использования с лечебной целью определенных пищевых продуктов, их сочетаний, видов кулинарной обработки.

Принципы лечебного питания предусматривают:

•полное обеспечение организма больного белками, жирами, углеводами, а также незаменимыми факторами питания (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы) в разных соотношениях;

•соответствие химической структуры пищевых продуктов функциональному состоянию ферментных систем организма больного;

•щажение поврежденных болезнью ферментных систем организма больного путем введения или, напротив, исключения каких-либо специфических факторов питания;

•адаптация кратности приема пищи и ее кулинарной обработки к особенностям нарушения функции системы пищеварения;

•последовательный переход от щадящих рационов питания к более расширенным;

•сочетание в необходимых случаях различных способов введения пищи (питательных веществ).

Лечебное питание назначается больным при наличии медицинских показаний лечащим врачом. Организация лечебного питания больных осуществляется в соответствии с перечнем стандартных диет. Описание каждой стандартной диеты включает:

•общую характеристику химического состава и продуктового набора;

•цель назначения;

•основные показания к назначению;

•химический состав и энергетическую ценность;

•основные способы приготовления;

•режим питания.

При наличии медицинских показаний и по заключению консилиума врачей больным назначается индивидуальное и дополнительное питание.

Индивидуальное питание – вид лечебного питания, которое назначается при отдельных заболеваниях, требующих увеличения, уменьшения или исключения из рациона отдельных пищевых продуктов с сохранением норм среднесуточного набора продуктов питания.

Дополнительное питание – вид лечебного питания, которое назначается при отдельных заболеваниях, требующих увеличения отдельных компонентов рациона сверх норм среднесуточного набора продуктов питания.

Энтеральное питание – вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вследствие невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем вводятся в виде смесей для энтерального питания через рот, зонд или стому. Назначается лечащим врачом пациента при наличии медицинских показаний.

Рационы питания готовятся в соответствии с нормами среднесуточного набора продуктов питания для одного больного в государственных организациях здравоохранения Республики Беларусь, утвержденными постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 января 2003 г. №2.

Приготовление блюд в организациях здравоохранения осуществляется в соответствии с действующими техническими нормативными правовыми актами. На каждое блюдо, приготавливаемое в организации здравоохранения, составляется карточка-раскладка (технологическая карта) в двух экземплярах, из которых один хранится в бухгалтерии, второй – у медицинской сестры-диетолога.

В организациях здравоохранения для больных организуется не менее чем четырехразовый режим лечебного питания.

Контроль и общее руководство по организации лечебного питания в организации здравоохранения осуществляет руководитель или его заместитель по медицинской части. Руководитель организации здравоохранения приказом назначает ответственным за организацию лечебного питания врача- диетолога (иного врача-специалиста).

Ответственным лицом за соблюдение технологии приготовления лечебного питания, его калорийность, выход готовых диетических блюд является заведующий производством (шеф-повар, повар). Контроль качества готовых диетических блюд (бракераж) осуществляют врач-диетолог, медицинская сестра-диетолог, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения, который фиксируется в бракеражном журнале.

Врач-диетолог принимает участие в консилиумах по на-значению больным индивидуального и дополнительного питания.

В организации здравоохранения с количеством коек свыше 99 создается совет по лечебному питанию, в состав которого входят руководитель организации здравоохранения или его заместитель по медицинской части, врач-диетолог, заведующие отделениями гастроэнтерологии (терапии), интенсивной терапии, хирургии, педиатрическим отделением, медицинская сестра-диетолог, заведующий производством (шеф-повар, повар).

На пищеблоке (кухне) и буфетных соблюдаются требования в соответствии с действующими санитарными нормами, правилами и гигиеническими нормативами «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно- гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденными постановлением Минздрава Республики Беларусь от 09 августа 2010 г. №109 и санитарными правилами и нормами «Гигиенические требования к объектам общественного питания», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РБ от 23 ноября 2005 г. №195.

Производственный контроль осуществляется в соответствии с Санитарными правилами «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 22 декабря 2003 г. №183.

Организация учета и отпуска лечебного питания больным на пищеблоке (кухне) в организациях здравоохранения осуществляется медицинской сестрой-диетологом под руко-водством врача-диетолога при участии бухгалтера и под общим контролем руководителя организации здравоохранения или заместителя по медицинской части.

Учет рационов питания для больных ведется палатными медицинскими сестрами, которые ежедневно подают сведения старшей медицинской сестре отделения. Количество больных в отделении сверяется с данными приемного покоя. На основании данных палатных медицинских сестер старшая медицинская сестра отделения составляет сведения о количестве больных, состоящих на питании на 9 часов утра, с уточнением количества больных по состоянию на 15 часов по соответствующей форме. Сведения подписываются заведующим отделением, старшей медсестрой и передаются на пищеблок.

Больные, поступившие после 15.00 текущего дня и до 6.00 следующего дня, включаются в порционное требование, которое оформляется приемным отделением стационара по данным из отделений и подается на пищеблок к 6.00. Ответственное лицо за достоверность этих сведений – дежурная медсестра приемного отделения и ответственный дежурный врач стационара.

Сведения из отделений поступают к медицинской сестре-диетологу организации здравоохранения, которая составляет сводные сведения по количеству больных, состоящих на питании в организации здравоохранения, по форме. На основании сводных сведений по количеству больных, состоящих на питании, медицинская сестра-диетолог при участии заведующего производством (шеф-повара) под руководством врача, ответственного за организацию лечебного питания, составляет в двух экземплярах меню-требование на следующий день на выдачу продуктов питания по форме 12-МЗ, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 июня 2004 г. №27. Меню- требование применяется для учета отпущенных пищевых продуктов со склада (кладовой) организации здравоохранения на пищеблок (кухню). Меню-требование составляется согласно сводному меню с учетом среднесуточного набора пищевых продуктов, ежедневно утверждается главным врачом организации здравоохранения или его заместителем по медицинской части и подписывается врачом, ответственным за организацию лечебного питания, бухгалтером, заведующим производством (шеф-поваром, поваром).

Меню-требование вместе со сводными сведениями о количестве больных, состоящих на питании, передается в бухгалтерию для проведения расчета и выписки пищевых продуктов из кладовой на пищеблок (кухню). При составлении меню-требования медицинская сестра-диетолог должна осуществлять контроль за выполнением утвержденных среднесуточных натуральных норм на одного больного.

Закладка пищевых продуктов в котел производится в присутствии врача-диетолога (иного врача-специалиста, медицинской сестры-диетолога). Периодически (внезапно) закладка пищевых продуктов в котел контролируется администрацией совместно с представителями общественных организаций (местного комитета, совета по питанию, совета сестер и др.).

Раздача пищи

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи. В буфетной раздаточной каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обес-печивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как при раздаче первых блюд и горячих напитков температура их должна быть не ниже 75°С, вторых – не ниже 65°С, холодных блюд – 7-14°С.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными порционника.

Больные, которым разрешается ходить, принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме пища доставляется в палату (рис. 30).

Рис. 30. Кормление тяжелобольных 159

Искусственное питание больных

Иногда нормальное питание больного через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка, бессознательное состояние). В таких случаях организуют искусственное питание.

Искусственное питание можно осуществлять при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно).

Кормление через зонд

Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газов, бульон, сливки и пр.) в количестве 600-800 мл.

Последовательность выполнения:

1.Обработайте зонд вазелином (глицерином).

2.Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15-18 см.

3.Пальцем левой руки определите положение зонда в носоглотке и прижмите его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.

4.Голову больного слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода. Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос больного сохранен, значит зонд в пищеводе.

5.Соедините свободный конец зонда с воронкой.

6.Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу.

7.Влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку.

8.Наружный конец зонда укрепите на голове больного так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течение всего периода искусственного кормления, около 2-3 недель).

Кормление больного через операционный свищ (рис.

Рис. 31. Кормление тяжелобольного через операционный свищ

Показаниям к наложению желудочной фистулы являются непроходимость пищевода, стеноз привратника. При этом пищу вводят небольшими порциями (150-200 мл) 5-6 раз в день в подогретом виде. Затем постепенно разовое количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3-4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.

Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и сами вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через фистулу наружу.

Ректальное искусственное питание – введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребности организма в жидкости и поваренной соли. Применяется при резком обезвоживании, полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выделению токсинов из организма.

Тактика выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли, их в основном используют для искусственного питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200 мл раствора (37-38°С). Повторяют процедуру 3-4 раза в сутки. Более значительное количество жидкости (до 1 л) вводят однократно капельным путем. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет заднего прохода.

При парентеральном питании питательные растворы можно вводить внутривенно. Для этой цели применяют продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, аминок- ровин, полиамин и др.), жировые эмульсии (липофундин), а также 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, витамины. Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37-38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 минут вводят раствор со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 часов. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Основные лечебные диеты, применяемые у больных

БАЗОВЫЙ РАЦИОН – ДИЕТА Б

Физиологически полноценный рацион питания, энергетическая ценность, содержание белков, жиров и углеводов соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Из пищи исключают наиболее трудно перевариваемые и острые блюда.

Цель назначения: обеспечение физиологически полноценным питанием. Основные показания к назначению: заболевания и состояния, не требующие специальных лечебных диет.

Химический состав и энергетическая ценность: белки – 90-95 г (55% – животные); жиры – 100-105 г; углеводы – 400 г. Калорийность – 2800-2900 ккал. Свободная жидкость – 1,5-2,0 л. Хлорид натрия – 15 г.

Основные способы приготовления: пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде. Режим питания: дробный, 4-5 раз в день.

Для родильных отделений базовый рацион (Б/р) готовится на основе норм среднесуточного набора продуктов питания для одного больного в родильных отделениях, утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 января 2003 г. №2.

ДИЕТА П

Физиологически полноценный рацион с механическим, химическим и термическим щажением органов пищеварения. Принцип щажения достигается исключением продуктов, обладающих сильным сокогонным действием, содержащих экстрактивные вещества, специи, грубую клетчатку.

Цель назначения: создание благоприятных условий для нормализации нарушенных функций органов пищеварения. Основные показания к назначению: острые и обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы.

Химический состав и энергетическая ценность: белки – 90-100 г (60% – животные); жиры – 80-90 (30% – растительные); углеводы – 400-450 г (70-80 г сахара). Калорийность – 2800-2900 ккал. Свободная жидкость – 1,5-2,0 л. Хлорид натрия – 10 г.

Основные способы приготовления: пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде. Режим питания: дробный, 4-6 раз в день.

При нарушениях актов жевания и глотания, коматозном состоянии после операций на челюстно-лицевой, шейной областях рацион диеты П может готовиться в жидком (протертом) виде (П/п) либо заменяться энтеральным питанием.

ДИЕТА О

Низкокалорийный, малообъемный рацион с минимальным содержанием белков, жиров и углеводов, с соблюдением принципов механического, химического и физического щажения.

Цель назначения: обеспечение организма минимальным количеством питательных веществ. Основные показания к назначению: послеоперационный период (первые дни после операций на органах брюшной полости, урологических, гинекологических операций).

Химический состав и энергетическая ценность: белки – 5-10 г; жиры – 15-20 г; углеводы – 150-200 г. Калорийность – 800-1020 ккал. Свободная жидкость – 2-2,2 л. Хлорид натрия – 1-2 г.

Основные способы приготовления: пища готовится жидкой или желеобразной консистенции. Режим питания: дробный, 7-8 раз в день, не более 200 г на один прием.

Характеристика продуктов и способов приготовления блюд: слабый обезжиренный мясной бульон, слизистые отвары с добавлением сливок, фруктово-ягодный кисель, желе, отвар шиповника.

Диету О можно заменять энтеральным питанием.

Краткая характеристика диет при других заболеваниях дана в соответствующих разделах учебного пособия.

ДИЕТА Д

Диета с ограничением легко усваиваемых углеводов и жиров. Ограничение холестерина и поваренной соли.

Цель назначения: коррекция нарушений углеводного и жирового обмена.

Основные показания к назначению: сахарный диабет.

Химический состав и энергетическая ценность: белки – 110-120 г (из них 50-60 г – животные); жиры – 80-100 г (из них 25-30 г – растительные); углеводы – 400-450 г (из них 020 г моно- и дисахариды). Калорийность – 2800-3200 ккал. Свободная жидкость – 1,5 л. Натрия хлорид – 6-8 г.

Основные способы приготовления: без особенностей. Режим питания: дробный, 4-5 раз в день.

Практические навыки

1.Оказание первой помощи при рвоте.

2.Проведение промывания желудка толстым зондом.

3.Проведение фракционного исследования желудочного сока тонким зондом.

4.Проведение дуоденального зондирования.