ЛИХОРАДОЧНЫЕ МАСКИ
Лихорадка, хотя и рассматривается преимущественно при инфекционных заболеваниях, также присуща широкому кругу неинфекционных болезней. С признаками общетоксического синдрома могут протекать и другие заболевания, не относящиеся к группе инфекционных — очаговые воспалительные процессы, системные болезни соединительной ткани и крови, «лихорадочные маски» опухолей, лекарственная лихорадка, нарушение центральных механизмов терморегуляции.
Далее приводится краткое описание симптоматики заболеваний с «лихорадочными масками».
ОЧАГОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
К этой группе относятся пиелонефриты, холангит, паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс мозга и пр. — у этих неинфекционных заболеваний общим является высокая лихорадка, сочетающаяся с развитием интоксикации при слабой очерченности очаговой симптоматики, что служит причиной направления их в инфекционный стационар.
Опорные диагностические признаки очаговых воспалительных процессов.
Пиелонефрит — боль в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, пиурия при 3-стаканной пробе.
Паранефрит — бурное начало, озноб, высокая температура тела, резкие боли и болезненность даже при пальпации в поясничной области, боли в животе, выбухание в поясничной области, изменения в моче, лейкоцитоз.
Холангит — лихорадка, нередко озноб, боли и болезненность в правом подреберье, положительный симптом Ортнера, субиктеричность склер, диспепсические явления, потемнение мочи, посветление кала.
Поддиафрагмальный абсцесс — температура тела 39,0° С и выше, озноб, боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, резко положительный симптом Пастернацкого и Ортнера, ослабление дыхания на пораженной стороне, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, верхняя граница печеночной тупости высокая, край печени расположен низко, лейкоцитоз 14-17- 109/л.
Абсцесс головного мозга — повышение температуры тела, головная боль, рвота, явления застоя на глазном дне, брадикардия, сонливость, оглушенность, эпилептические припадки, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, очаговая симптоматика, обусловленная локализацией абсцесса
СИСТЕМНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (КОЛЛАГЕНОЗЫ)
К этой группе относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, дерматомиозит Предположение о коллагенозах связано с большой ответственностью, так как требует, прежде всего, исключения генерализованных инфекций (сепсис!).
Опорные диагностические признаки коллагенозов:
• ремиттирующая или гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;
• выраженная интоксикация на высоте лихорадки, во время апирексии — самочувствие удовлетворительное;
• изменения кожи;
• полиаденит;
• артралгия,
• протеинурия.
Системная красная волчанка. Развернутой клиническом картине предшествует длительный продромальный период с небольшими повышениями температуры тела, легкими болями в суставах и мышцах, немотивированной слабостью, нестойкими кожными сыпями.
В последующем на фоне интоксикации (температура тела 38 0—39,0° С, резкая адинамия) развиваются признаки поражения кожи, суставов, мышц, всех внутренних органов, нервной системы. Резкое похудание, трофические расстройства с выпадением волос, пролежнями. Чрезвычайно большое значение имеют кожные изменения — эритематозная сыпь на лице, ладонях и спине Лейкопения, резко ускоренная СОЭ Обнаруживаются волчаночные клетки.
При ревматоидном артрите («инфектартрит») — прогрессирующие боли в суставах. Поражаются, прежде всего, мелкие суставы, затем коленные, лучезапястные и все остальные. Ревматоидные узелки. Атрофия мышц. Протекает как в преимущественно суставной, так и в суставно-висцеральной формах Наблюдается высокая температура тела гектического типа, потрясающий озноб, проливной пот.
При узелковом периартериите очень выраженная интоксикация с генерализованным аллергическим васкулитом. Заболевание начинается остро, повышается температура тела (от субфебрильных цифр до тифоподобной температурной кривой). Быстро развивается слабость, похудание. Сердцебиения, одышка, боли разной локализации, миозиты, на коже геморрагии, эритема, крапивница. Иногда синдром Рейно. Полиорганные поражения (бронхиальная астма, нефрит, стенокардия и др.) Отсутствие эффекта от применения антибиотиков и хорошие (временные) результаты от глюкокортикостероидов. Резко ускорена СОЭ.
Дерматомиозит. Высокая лихорадка. Характерны жалобы па боли и слабость в мышцах, особенно шеи. Отек мышц. Слабость Достигает резких степеней (невозможность причесывания, умывания, вставания с постели). Парезы глазных мышц (диплопия) Мышечная ткань постепенно атрофируется, фиброзные контрактуры. Боли в суставах. Эритема, отеки на коже, пигментация
Диффузный миокардит. Высокие лейкоцитоз, СОЭ, креатинурия.
ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Среди неинфекционных заболеваний с лихорадочной маской могут протекать опухоли (чаще брюшной полости) опухоль желудка и опухоль поджелудочной железы
Опорные диагностические признаки опухолей, протекающих с повышением температуры тела.
В классификации рака желудка обращается внимание на фебрильную «маску» этого тяжелого заболевания При этой болезни нередко возникает неясная, ничем не мотивированная субфебрильная или фебрильная температура Одновременно появляются «желудочные» жалобы определенные предпочтения в вопросах питания, тяжесть в подложечной области, срыгивание, отрыжка, которых прежде не было Как правило, отмечаются прогрессирующая общая слабость, часто рвота (при поражении антрального отдела), дисфагия (опухоли кардиальной зоны), желудочные кровотечения В ряде случаев пальпируется опухолевидное образование Диагностическое значение имеет прогрессирующее снижение уровня свободной соляной кислоты и увеличение количества связанной соляной кислоты в желудочном содержимом.
Фебрильная температура тела может быть и при раке поджелудочной железы . При раке головки поджелудочной железы желтуха темно-зеленоватого оттенка, кал обесцвеченный, отмечается зуд кожи (т. е. признаки внепеченочной обструкции желчевыводящих путей). При опухоли тела и хвоста железы характерны боли в подложечной области с иррадиацией в поясницу, позвоночник Выявляются глюкозурия и гипергликемия В поздней стадии можно пальпировать опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы.
Ценную информацию при диагностике злокачественных новообразований органов брюшной полости можно получить при рентгенологическом, ультразвуковом, радиоизотопном исследовании и т. д.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА
Лекарственную лихорадку обычно связывают с однократным или длительным приемом какого-то препарата. Возникает токсико-аллергический синдром, разнообразные по клинической картине высыпания, возникающие после приема внутрь, парентерально или наружного применения различных лекарственных веществ.
Опорные диагностические признаки:
• связь ухудшения самочувствия с приемом лекарственных средств,
• возможно повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр (до 39,0° С и выше),
• общее недомогание различной степени выраженности,
• в тяжелых случаях появляются признаки поражения по чек, печени, сердечно-сосудистой системы
Распознавание лекарственной лихорадки в большинстве случаев не представляет затруднений, если удается установить связь с приемом определенных медикаментов.
ЭКЗАНТЕМНЫЕ МАСКИ
Высыпания на коже имеют диагностическое значение не только при инфекционных заболеваниях, но и при многих болезнях неинфекционной природы. Появление экзантемы может сопровождаться кожным зудом, что приводит к ошибкам в диагностике и позднему выявлению целого ряда кожных заболевании, таких как:
• зудящие дерматозы (контактный дерматит, нейродермит, атопический дерматит, экзема, себорейный дерматит),
• ксеродермия,
• паразитозы (чесотка, педикулез),
• крапивница,
• псориаз;
• микозы;
• фолликулит;
• герпетиформный дерматит Дюринга;
• буллезный пемфигоид;
• потница;
• красный плоский лишай;
• простой лишай,
• укусы насекомых.
Ниже приводятся отдельные нозологические формы неинфекционных заболеваний, их опорные диагностические признаки, с которыми приходится дифференцировать инфекционные заболевания с экзантемами.
Острая экзема характеризуется развитием серозного воспаления преимущественно сосочкового слоя дермы, проявляющегося микровезикулезными высыпаниями. Экзему необходимо дифференцировать с рожей, особенно при локализации последней на лице.
Опорные диагностические признаки:
• развитие воспалительных изменений при отсутствии признаков общетоксического синдрома (удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела),
• зуд пораженных участков при отсутствии жжения и боли;
• появление обширной эритемы, быстро приобретающей синюшные тона, при незначительной отечности и инфильтрации;
• полиморфизм изменений — наличие на эритемном фоне множественных пузырьков, эрозированных участков кожи, мокнутий, корочек;
• волнообразное течение с тенденцией к хронизации процесса;
• отсутствие регионарного лимфаденита;
• отсутствие воспалительных изменений крови (нет лейкоцитоза, нормальная СОЭ).
Дерматиты артифициальные , под этим термином понимают островоспалительные заболевания кожи, вызванные разнообразными экзогенными факторами.
Дерматиты аллергические возникают вследствие воздействия экзогенных раздражителей, но отличаются от простого контактного тем, что заболевание возникает из-за изменения реактивности организма, его аллергической перестройки.
Опорные диагностические признаки:
• аллергический дерматит вызывают раздражители, обладающие аллергизирующим действием (пенициллин, стрептомицин, аминазин, скипидар, урсол, соли ртути, аспирин, сульфаниламиды и др.);
• чаще возникают при соответствующем преморбидном фоне (нервно-психические травмы, переутомление, гормональные дисфункции, нерациональное питание и пр.);
• по клинической картине напоминают экзему в начальной стадии;
• в отличие от экземы имеют непродолжительное течение;
• локализуются чаще там, где был контакт с раздражителем.
Дерматиты лекарственные, или токсидермии, характеризуются разнообразными высыпаниями, возникающими после приема лекарств внутрь, после парентерального введения или наружного применения.
Кожная сыпь — один из симптомов лекарственной болезни. Возникает вследствие непереносимости данного лекарственного препарата. Одни лекарственные вещества вызывают лекарственную токсидермию, другие реже или совсем не вызывают. По своей сути — чаще всего гиперергическая реакция.
Опорные диагностические признаки:
• полиморфизм сыпи;
• общетоксические симптомы в виде повышения температуры тела, общей слабости;
• нередко полилимфаденит;
• нередко увеличение печени, потемнение мочи.
Эти больные часто поступают в инфекционный стационар с диагнозами: корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и пр.
Дерматиты контактные простые представляют собой островоспалительные заболевания кожи, возникающие от экзогенного раздражителя (механического трения, давления; физического раздражителя — радиоактивное излучение, ультрафиолетовое облучение, рентгеновские лучи и др.).
Опорные диагностические признаки:
• в зависимости от раздражителя воспалительная реакция может закончиться эритемой, эритемой с пузырями, а при сильном воздействии появляются очаги некроза;
• общетоксический синдром редко (только, например, при ожогах II и III степени);
• распознавание происходит при установлении связи заболевания с каким-либо экзогенным раздражителем.
Крапивница — аллергическое заболевание, характеризующееся зудом и высыпаниями вследствие отека сосочкового слоя кожи. Различают острую и хроническую крапивницу.
Опорные диагностические признаки.
Крапивница острая:
• внезапное начало;
• появляется мучительный зуд кожи и волдыри;
• нередко нарушается общее состояние (температура тела повышается до 38,0—39,0° С — «крапивная лихорадка»), чаще лихорадки нет;
• уртикарная сыпь исчезает бесследно, зуд прекращается;
• иногда возникает отек в области лица и половых органов (отек Квинке).
Крапивница хроническая:
• возникает после первого приступа болезни, через различные промежутки времени;
• рецидивы сопровождаются мучительным зудом, бессонницей, невротическими расстройствами;
• течение рецидивирующее в течение нескольких лет.
Лепра или проказа. Хроническое инфекционное заболевание(микобактерии), длительный инкубационный период, многолетнее течение. Встречается в эндемичных районах. Спорадические случаи встречаются повсеместно.
Опорные диагностические признаки.
Лепрозный тяжелый тип характеризуется
• появлением узлов и пятен с диффузными инфильтратами в коже;
• поражением внутренних органов, периферической нервной системы в виде полиневритов;
• общее состояние резко ухудшается;
• бессонницей, болью.
Туберкулезный тип лепры характеризуется:
• появлением на коже полигональных папул, сливающихся в шелушащиеся бляшки. Пигментация в центре бляшки,
• нарушение чувствительности, особенно тактильной;
• атрофия кожи, иногда и мышц.
Недифференцированный тип лепры труден для диагностики:
• пятна на коже;
• полиневрит;
• нахождение в слизи носа или в лепрозных поражениях кожи микобактерий лепры.
Пузырчатка — группа пузырчатых заболеваний неизвестной природы, отличающаяся тяжелым течением и часто летальным исходом. Учитывая начало этой болезни, наличие мелких пузырей (похожи на везикулы), выраженный синдром общей интоксикации это заболевание дифференцируют с ветряной и натуральной оспой, везикулезным риккетсиозом.
Пузырчатка протекает в формах: вульгарной, листовидной, вегетирующей, которые в итоге трудно дифференцируются между собой.
Опорные диагностические признаки:
• острое начало, течение тяжелое с высокой температурой;
• появление напряженных пузырей, которые затем заполняются серозно-гнойным содержимым;
• положительный симптом Никольского — при потягивании пинцетом за покрышку пузыря эпидермис легко отслаивается на значительном расстоянии от пузыря в пределах видимо здоровой кожи; при потирании видимо здоровой кожи начинается отслойка эпидермиса;
• болезнь начинается со слизистой оболочки полости рта, где пузыри вскрываются с образованием язв (афт);
• в мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки.
Лишай красный плоский нередко путают с краснухой и даже корью.
Опорные диагностические признаки:
• мономорфная папуезная сыпь с локализацией преимущественно на сгибательных поверхностях предплечий, слизистой оболочке полости рта, на половых органах;
• высыпания характеризуются как мелкие с булавочную головку, плоские, блестящие папулы, имеющие наклонность к периферическому росту. Постепенно высыпания становятся красными с синюшным оттенком. На высоте развития шелушится. В центре появляется пупковидное вдавление;
• иногда имеется незначительная интоксикация:
• нередко субфебрильная температура тела.
Довольно часто в клинику инфекционных болезней поступают больные под «маской» инфекционных болезней с геморрагическими диатезами. Диагнозы направления у этих больных самые Разные: «корь», «краснуха», «псевдотуберкулез», «инфекционный мононуклеоз» и т. д.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Геморрагические диатезы — группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.
Наличием этих кровоизлияний на коже и слизистой оболочке объясняются неправильные «инфекционные диагнозы» В возникновении геморрагического синдрома основную роль могут играть следующие факторы [Маколкин В. И., Овчарен- ко С. И., 1987]:
— нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (уменьшение количества тромбоцитов или возникновение функциональной недостаточности тромбоцитов);
— нарушения плазменного звена гемостаза (дефицит факторов свертывающей системы) — так называемые коагулопатии,
— повреждение сосудистой стенки иммунологического или инфекционно-токсического характера.
Ниже приводим краткие описания отдельных нозологических форм геморрагических диатезов. Больные этими болезнями чаще всего ошибочно попадают в инфекционные стационары
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
Опорные диагностические признаки:
— кровоизлияния в кожу (петехии, обширные кровоподтеки);
— кровотечения из слизистых оболочек (носовое, из десен, маточное, легочное, почечное и др.);
— постгеморрагическая анемия,
— уменьшение числа тромбоцитов (менее 50,0 • 109/л),
— ретракция кровяного сгустка отсутствует;
— время кровотечения удлинено (по Дуке до 10 мин и более, вместо 3—4 мин в норме);
— положительный симптом жгута (симптом Кончаловского—Румпель—Леде);
— время свертывания не изменено (!);
— рецидивирующее течение;
— снижение количества мегакариоцитов в пунктате костного мозга исключает болезнь Верльгофа.
Геморрагические диатезы, обусловленные качественным нарушением в тромбоцитах
Тромбастения Геанумана—Негели.
Опорные диагностические признаки:
— кровотечения (маточные, кишечные, реже почечные);
— кожные геморрагии — симптом непостоянный;
— отсутствие ретрактильности кровяного сгустка (!);
— удлинение времени кровотечения;
— количество тромбоцитов нормальное, в тромбоцитах отсутствует азурофильная зернистость, встречаются гигантские формы тромбоцитов и пр.
Геморрагические диатезы приобретенные, обусловленные преимущественным повышением проницаемости сосудистой стенки
Геморрагический васкулит — болезнь Шенлейна—Геноха (гиперэргическое воспаление мелких сосудов и капилляров).
Опорные диагностические признаки:
— встречается чаще у молодых;
— кожные симметричные высыпания различной величины чаще на нижних конечностях;
— высыпания сопровождаются кожным зудом;
— иногда наблюдаются некрозы кожи;
— бывает одновременно отек Квинке;
— нередко кровавая рвота;
— ускоренная СОЭ, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, умеренный лейкоцитоз,
— умеренное снижение и/или норма тромбоцитов (норма до 150,0 - 109/л);
— ретракция кровяного сгустка и время кровотечения не изменены;
— кожные пробы (щипка, Кончаловского—Румпель—Леде не выражены).
Геморрагические диатезы, обусловленные комбинированным нарушением гемостаза
Тромбогеморрагическая, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) относится к синдрому с аутоиммунным механизмом образования антиэритроцитарных, антитромбоцитарных и антиэндотелиальных аутоантител.
Опорные диагностические признаки:
— заболевание развивается остро, с лихорадкой, выраженной общей интоксикацией;
— развивается острая гемолитическая анемия и тромбоцитопения с распространенными геморрагическими проявлениями;
— геморрагический васкулит с появлением нередко некроза стенок артериол и капилляров;
— тромбоцитопения, гемолитическая анемия;
— гистологически — тромбы в пораженных участках слизистой оболочки.
ЭНАНТЕМНЫЕ МАСКИ
Для постановки инфекционного диагноза нередко проводится дифференциальная диагностика заболевания с неинфекционными больными, у которых имеются высыпания на слизистом оболочке.
Далее приводится краткая клинико-лабораторная характеристика некоторых заболеваний с энантемой неинфекционной природы.
Гингивиты.
Опорные диагностические признаки:
— чаще всего протекают в хронической форме, особенно при нарушении обмена веществ и питания, а также при неправильно изготовленных зубных протезах;
— характерно катаральное воспаление с отеком и гиперемией десен, кровоточивость десен, жжение и боль при приеме пищи;
— иногда изъязвления;
— при хроническом течении наблюдаются гиперпластические гингивиты.
Гингивиты иногда принимают за аденовирусное и герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта.
Лейкоплакия. В основе заболевания лежат нервно-трофические изменения слизистой оболочки полости рта.
Опорные диагностические признаки:
_ в последнее время рассматривается как предраковое заболевание желудочно-кишечного тракта,
— хронический воспалительный процесс полости рта с явлениями гиперкератоза поверхностных слоев эпителия с образованием неравномерной зернистои структуры;
— лейкоплакия поражает язык, углы рта, губы, твердое небо,
— диагноз уточняется биопсией.
Поражение слизистои оболочки при лейкоплакии несколько схоже с изменениями слизистой оболочки полости рта при болезнях Педжета и Рейтера.
Пародонтоз — альвеолярная пиорея, болезнь Фошара, амфодонтоз, пародонтит — чаще всего сопутствует заболеваниям внутренних органов.
Распознавание на первом этапе затруднено На последующих этапах диагностируется на основании наличия десневых карманов, атрофии десен, гноетечения, расшатывания и смещения зубов.
Стоматиты — поражения слизистой оболочки полости рта как воспалительного так и дистрофического характера, часто протекают как афтозный стоматит.
Опорные диагностические признаки:
— температура тела повышается до 39,0° С;
— вокруг афт имеется инфильтрация ткани;
— язвы покрыты фибринозным налетом,
— афты болезненные, эпителизация длится более двух недель;
— необходимо иметь в виду, что афты могут быть при пузырчатке.
Стоматиты могут быть «маской» изменений при герпетическом поражении слизистой оболочки, болезни Педжета и пр.
МАСКИ РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА У НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Для проведения дифференциальном диагностики синдрома острого воспаления дыхательных путей при различных заболеваниях неинфекционной и инфекционной природы очень важно тщательно выявить наличие и выраженность каждого из ею со ставляющих элементов, так как отдельные нозологические формы различаются по преобладанию воспалительных изменении в том или ином отделе респираторного тракта [Казанцев А П., 1999] Синдром воспаления дыхательных путей может быть проявлением какого-либо острого респираторного заболевания, а может быть только одним из признаков какой-то нозологическои формы (корь, краснуха, коклюш и др ), не входящих в группу ОРЗ, и даже неинфекционного заболевания.
Самый распространенный симптом респираторного синдрома — кашель. В норме кашель является защитным механизмом и служит для очищения дыхательных путей от секрета, инородных тел и ирритантов. Во время кашля в дыхательных путях скорость воздушных потоков может достигать 800 км/ч и более
Наиболее частыми причинами обструктивных легочных нарушений являются бронхиальная астма и внешнее сдавление дыхательных путей лимфатическими узлами, массами или аневризмой. Для выявления наличия обструктивного компонента наиболее часто используют следующие функциональные легочные тесты — объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковыи экспираторный поток, жизненная емкость легких.
Хронический кашель, как правило, связан с курением сигарет. Многие производственные и сельскохозяйственные реагенты могут вызывать острый или хронический кашель. Симптомы могут появляться как через несколько минут после экспозиции, так и через несколько лет. Кашель, возникающий после работы или в ночное время, является основным признаком воздействия ирритантов (веществ, раздражающих дыхательные пути). Распространенные воздушные поллютанты, такие как азота диоксид, серы диоксид и озон, являются частыми причинами кашля Одной из причин кашля являются опухоли бронхо-легочнои локализации. Кашель встречается чаще при бронхогенных карциномах и несколько реже при метастатических поражениях легких. Кашель является ведущим симптомом у 70—90% больных с бронхогенной карциномой. Изолированный кашель, даже При отсутствии рентгенологических находок, может являться первым симптомом бронхогенной карциномы у пациентов с факторами риска.
Причиной кашля у больных с интерстициальными заболеваниями легких, вероятнее всего, является активация рецепторов растяжения легких в результате развития фиброза паренхимы При данных заболеваниях кашель усиливается во время глубокого дыхания.
Еще одной группой пациентов, у которых встречается хронический или рецидивирующий кашель, являются лица с повторными аспирациями желудочного содержимого, пиши и пр. Как правило, это лица старшей возрастной группы и больные с заболеваниями центральной нервной системы или нарушениями глотания. Кашель может быть спровоцирован как твердыми, так и жидкими субстанциями, а также появляться во время сна. Хроническая аспирация с развитием липоидных пневмоний часто наблюдается у пациентов, принимающих на ночь в качестве слабительных минеральные масла.
Таким образом, при выявлении респираторного синдрома нужно дифференцировать (кроме инфекционных заболеваний) заболевания неинфекционной природы, которые и являются «масками» респираторной инфекции:
— токсико-химические изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, острый бронхит, как следствие кратковременного раздражения слизистой оболочки холодом, пылью и т д ,
— обострения хронического бронхита (хронического воспаления респираторного тракта);
— бронхиальная астма и внешнее сдавление дыхательных путей лимфатическими узлами, массами или аневризмой;
— опухоли легких и метастазы в легкие опухолей внелегочной локализации;
— интерстициальными заболеваниями легких;
— повторные аспирации.
Токсико-химические изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Опорные диагностические признаки:
— общая интоксикация малая;
— лихорадка, как правило, отсутствует;
— наличие предпосылок — вдыхание токсикантов (пары и газы) при профессиональных заболеваниях;
— короткий инкубационный период.
При выявлении таких состояний необходима консультация токсиколога и профпатолога.
Кашель курильщиков.
Опорные диагностические признаки:
— связь кашля с курением;
— кашель не обязательно появляется во время Курения, а чаше возникает в ранние утренние часы;
— как правило, кашель непродуктивен;
— продуктивный кашель связан с присоединением хронического бронхита;
— полное прекращение кашля возможно через месяц после прекращения курения.
Обострение хронического бронхита, симулируемое ОРЗ Важным фактором обострения хронического бронхита является постоянное раздражение слизистой оболочки бронхов (курение, пыль и т. д.). Имеет большое значение аллергическая настроенность (крапивница, вазомоторный ринит в анамнезе, непереносимость некоторых лекарств и др.).
Опорные диагностические признаки:
— даже вне обострения кашель по утрам с малым количеством мокроты;
— обострение — осенью, зимой, при этом отмечается усиление кашля;
— мокрота бесцветная, суточное количество до 30—50 мл,
— температура тела при обострении повышается не всегда,
— в мокроте могут быть эозинофилы;
— при астматическом бронхите может быть одышка, сопровождающаяся пароксизмами сухого кашля;
— в крови отмечается эозинофилия (хронический бронхит часто протекает с аллергическим компонентом)
Психогенный кашель часто доставляет беспокойство в подростковом возрасте. Установить диагноз часто сложно, и он является диагнозом исключения, также как некоторые другие заболевания.
Опорные диагностические признаки:
— наиболее часто встречается у подростков;
— имеются сопутствующие психоэмоциональные воздействия и расстройства,
— кашель не сопровождается продукцией мокроты,
— чаще всего отсутствует в ночное время,
— применение противокашлевых препаратов не дает существенного эффекта.
Диагностическим алгоритм при кашле может быть представлен следующей схемой
При наличии кашля проводят рентгенографию органов грудной клетки. В случае выявления каких-либо изменений оценивают характер процесса. При обнаружении диффузных инфильтратов обязательным является исследование мокроты или культуры тканей на микрофлору и клеточный состав. При выявлении патогенной или условно-патогенной микрофлоры наиболее вероятными причинами кашля и выявленных изменений в легких является пневмония (бактериальная, грибковая, вирусная или паразитарная). При отсутствии роста бактериальной флоры необходимо исключить саркоидоз, интерстициальный фиброз, аспирацию, наличие инородных тел.
При обнаружении узловых инфильтратов в ряде случаев осуществляют биопсию легких. Наиболее частыми причинами узловых инфильтратов, сопровождающихся кашлем, являются доброкачественные образования, грибковые инфекции, злокачественные заболевания (первичные или метастатические)
При отсутствии рентгенологических изменении необходимо исключить инфекционные заболевания ротоглотки (острый фарингит, например), придаточных пазух носа (синусит) или бронхиального дерева (бронхит). В качестве вспомогательных тестов используют различные методики оценки функции внешнего дыхания. При нормальных показателях функции внешнего дыхания необходимо проводить дифференциальный диагноз между хроническим бронхитом, воздействием ирритантов, гастроэзофагеальным рефлюксом, аплергическими гиперсекреторными заболеваниями ротоглотки, повышенной стимуляцией вагуса, Раздражением плевры и диафрагмы, психогенным кашлем
ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ
Как уже было представлено, поражения глаз зачастую встречается при инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Таким образом, инфекционные заболевания с поражением конъюнктив глаз, век, роговицы имеют свои «офтальмологические маски». Ниже приводятся основные диагностические признаки неинфекционных заболеваний с поражением глаз.
Блефарит — заболевание, сопровождающееся воспалением краев век, чаще хроническое. Различают простой чешуйчатый, язвенный и мейбомиевый блефариты.
Опорные диагностические признаки:
Простой блефарит характеризуется легким покраснением краев век, сопровождающимся значительным зудом. Кожа у корней ресниц покрыта чешуйками.
Для язвенного блефарита характерно наличие гнойных корочек по краям век, после удаления которых остаются кровоточащие язвочки. Рубцевание последних ведет к выпадению ресниц и к неправильному их росту.
При мейбомиевом блефарите края век утолщены, гиперемированы, как бы промаслены. В углах век пенистое отделяемое Протоки мейбомиевых желез расширены. При надавливании на хрящ выделяется маслянистый секрет.
Распознавание блефарита не представляет затруднений. Общая интоксикация отсутствует, температура тела нормальная
Весенний катар — заболевание глаз с гиперэргическим воспалением и сосочковыми разрастаниями в конъюнктиве век Полагают, что в происхождении заболевания основную роль играют аллергические факторы, эндокринные заболевания и ультрафиолетовое излучение (особенно в период повышения солнечной активности).
Опорные диагностические признаки:
— светобоязнь, слезотечение, чувство жжения и зуд в глазах.
— при конъюнктивальной форме соединительнотканная оболочка хряща верхнего века имеет синевато-молочную окраску и покрыта крупными утолщенными бледно-розовыми сосочковыми разрастаниями, напоминающими булыжную мостовую;
— для роговичной формы заболевания характерны серовато-бледные стекловидные утолщения лимба, кнутри от которых изредка встречаются нежные помутнения роговицы, отделяемое чаще отсутствует;
— интоксикации, как правило, нет.
Распознавание этого заболевания основывается на учете субъективных ощущений, сезонных обострений процесса. От хламидийного поражения глаз (трахома) отличается отсутствием рубцов, фолликулов. Характер разрастания отличается от таковых при трахоме.
Дакриоаденит острый — острое воспаление слезной железы (после ангины, гриппа, свинки, скарлатины, кори и др.).
Опорные диагностические признаки:
— острая боль, припухлость в области слезной железы;
— наружная половина века отечна;
— хемоз конъюнктивы глазного яблока,
— глазное яблоко смещено книзу и кнутри (при воспалении орбитальной доли слезной железы);
— увеличение предушных лимфатических узлов.
От ячменя отличается уплотнением и резкой болезненностью в области слезной железы. Распознавание не трудно.
Электроофтальмия — развивается в результате воздействия на глаз ультрафиолетовых лучей, приводящего к развитию ожога конъюнктивы и роговой оболочки глаза.
Опорные диагностические признаки:
— связь с воздействием ультрафиолетового излучения (сварка, солнечные лучи, особенно отраженные от снега);
— через 4 ч после воздействия ультрафиолета появляется острая боль в глазах, блефароспазм, слезотечение;
— конъюнктива резко гиперемирована, отечна;
— роговица тусклая;
— при осмотре с помощью щелевой лампы выявляется десквамация эпителия роговицы;
— зрачки сужены;
— интоксикации нет.
Распознавание затруднений не вызывает, особенно при установлении факта воздействия УФ излучения.
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
При развитии локальной инфекции наблюдается реакция регионарных лимфатических узлов, при генерализованной инфекции — генерализованная лимфаденопатия.
Таким образом, поражение лимфатических узлов бывает местным и генерализованным. Кроме того, лимфаденопатия может быть специфической и неспецифической. Иногда увеличение лимфатических узлов сохраняется длительное время, т. е. переходит из острой в хроническую форму.
Общим признаком для инфекционных и многих неинфекционных заболеваний является увеличение лимфатических узлов. Как уже указывалось, лимфаденопатия часто может сопровождать заболевания «неинфекционной природы».
Местная лимфаденопатия: острый гнойный лимфаденит, абсцессы, флегмоны;
генерализованная лимфаденопатия. гематологические заболевания.
Дифференциальная диагностика местного неспецифического гнойного лимфаденита чаще всего проводится с бубонными формами чумы, туляремии. Приводим краткое описание симптомов неинфекционных заболеваний с местным лимфаденитом.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
С МЕСТНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ
Острый гнойный неспецифический лимфаденит.
Встречается часто. Учитывая, что дифференциальная диагностика этого заболевания проводится с карантинными и особо опасными инфекциями, ответ о предварительном и окончательном диагнозе приходится делать быстро.
Опорные диагностические признаки:
— наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений — фурункул, карбункул и пр.;
— малая интоксикация;
— наличие лимфаденита;
— лимфатические узлы не спаяны, кожа над узлами чаще гиперемирована;
— отсутствие эпиданамнеза;
— в крови умеренный лейкоцитоз.
Абсцессы часто приходится дифференцировать с рожей. Опорные диагностические признаки:
— развитие абсцесса обычно связано с подкожными или внутримышечными инфекциями в анамнезе;
— заболевание начинается постепенно, с субфебрильной температуры;
— интоксикация незначительная;
— гиперемия кожи, без пузырей и геморрагий;
— форма абсцесса обычно круглая;
— регионарный лимфаденит;
— в крови лейкоцитоз.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ
Генерализованная лимфаденопатия чаще всего встречается при болезнях системы крови: хронический лимфаденоз, хронический ретикулез, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз.
Приводим краткий симптомокомплекс этих заболеваний. Хронический лимфаденоз.
Опорные диагностические признаки:
— заболевшие очень долго остаются работоспособными и обращаются к врачу по поводу увеличения лимфатических узлов (шейных или подмышечных, часто огромных размеров, не спаяны, плотные, кожа над узлами не изменена);
— прогрессирующая общая слабость;
— экзема, зуд кожи;
— синдром Микулича (увеличение слюнных желез);
— спленомегалия;
— боль в животе, удушье (за счет мезаденита, узлов средостения);
— анемия;
— характерное изменение «белой» крови — выраженный лимфоцитарный (90%) лейкоцитоз (200 ООО и более клеток в 1 мм3);
— в пунктате красного костного мозга преобладают (до 90%) лимфоциты.
Хронический лимфоретикулез.
Опорные диагностические признаки:
— общие признаки те же, что и при лимфаденозе: медленное начало и течение заболевания, малокровие, нередко лимфаденопатия, спленомегалия;
— иногда увеличена печень;
— резкая анемия;
— тромбопения (геморрагический диатез);
— при исследовании красного костного мозга выявляется преобладание малодифференцированных, гак называемых ретикулярных клеток.
Макроглобулинемия Вальденстрема — гематологическое заболевание.
Опорные диагностические признаки:
— выраженные общая слабость, потливость, кожный зуд,
— нередко геморрагический синдром;
— в крови — лейкопения, нейтропения, лимфоцигоз, тромбоцитопения, высокая СОЭ;
— в крови повышено содержание иммуноглобулинов класса М
Лимфогрануломатоз.
Опорные диагностические признаки:
— прогрессирующее увеличение лимфатических узлов в гои или иной области тела,
— узлы сначала мягкие, без воспаления кожи и нагноения,
— кожный зуд,
— лихорадочное волнообразное повышение температуры тела,
— анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, большое количество эозинофилов в крови;
— в поздний период лейкопения и лимфопения.
Информативным является гистологическое исследование лимфатических узлов (клетки Штерберга).
Лимфосаркоматоз.
При лимфосаркоме имеются гиперплазия элементов лимфоидной ткани. Заболевание протекает чрезвычайно злокачествен- но симптоматология разнообразна и зависит от локализации
процесса.
Опорные диагностические признаки:
— быстро и злокачественно растущее опухолевидное образование, исходящее из лимфатических узлов,
— существенную помощь в диагностике оказывает биопсия узла с гистологическим исследованием биоптата, а также рентгенологическое исследование узлов средостения и т. п
При лимфосаркоматозе печень и селезенка не увеличиваются Очень трудна диагностика лимфосаркомы желудочно-кишечного тракта.