Физиотерапия для детей с ДЦП
Десятилетия назад, прежде чем ученые начали изучать результаты различных подходов в терапии, физиотерапевты поняли из своего опыта – из истории успехов и неудач – как помогать детям с ДЦП и подобными заболеваниями. Опытные терапевты делились своими наблюдениями и тем самым вносили вклад в повышение эффективности терапии. Одним из таких специалистов была Берта Бобат. Пятьдесят лет назад, работая в лондонской больнице, миссис Бобат заметила, что ее пациенты, лежавшие на спине, как это было принято в то время в больницах, испытывают большие затруднения при сеансах терапии. Миссис Бобат, отзывчивая, одаренная и энергичная, начала их перемещать в разные положения, поддерживая и помогая своими большими, сильными руками. В результате дети, с которыми она работала, начинали удерживать голову или двигать руками, чего не могли делать, лежа на спине. Миссис Бобат восторженно поделилась своими наблюдениями с мужем, врачом Карелом. Вместе они разработали новый способ работы с детьми с ДЦП, который назвали «нейроразвивающая терапия» (НРТ; Neurodevelopmental Treatment).
Бобаты посвятили всю свою дальнейшую жизнь улучшению и оттачиванию своего метода и обучали физиотерапевтов по всему миру. Множество терапевтических технологий, используемых физиотерапевтами в наши дни, впервые были введены в действие Бертой Бобат. Но некоторые из принципов НРТ были изменены или заменены по мере развития научной мысли.
Эта книга не ставит своей целью описать нейроразвивающую терапию или какой-либо другой подход к лечению. Вместо этого нижеследующее является попыткой суммировать все терапевтические компоненты, которые сейчас признаны лучшими в физиотерапевтическом лечении детей с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Весовая нагрузка в правильных пропорциях
Весовая нагрузка – принятие веса на руки и ноги – побуждает мышцы к работе. Когда вы опираетесь на руки и они принимают вес верхней части вашего тела, мышцы рук и плеч работают, чтобы удержать его. Когда вы стоите и ваш вес приходится на ноги, за удержание отвечают мышцы ног, бедер и спины. Физиотерапевты используют эту реакцию, чтобы укрепить мышцы детей с гипотонусом. Даже если ребенок слишком слаб, чтобы удерживать себя в вертикальном положении, весовая нагрузка при поддержке взрослого будет для него полезна. Усилия, прилагаемые им, чтобы удержаться на ногах или опереться на руки, будет иметь укрепляющий эффект.
У детей с гипертонусом весовая нагрузка может вызвать слишком сильную реакцию. Их руки и ноги могут напряженно распрямиться – будут работать все мышцы конечностей, а не только те, которые нужны для удержания веса. Такой тип реакции на весовую нагрузку бесполезен для моторного развития. Если руки напряженно вытянуты, ребенок не может согнуть их в локтях. А сгибание рук в локтях необходимо – например, когда ребенок сидит на полу, опирается на руки и хочет опуститься на живот. Точно так же, если ребенок стоит на вытянутых ногах, он не сможет согнуть колени или лодыжки – и соответственно не сможет сесть или пойти.
Специалисты обнаружили, что, когда дети с ДЦП принимают весовую нагрузку с хорошей осанкой, их мышцы реагируют менее напряженно. Так, при весовой нагрузке на руки физиотерапевты помогали детям поместить раскрытые ладони вниз и удерживать плечи в правильной положении, не задирая их наверх и не отводя назад. Благодаря этому суставы ладони, локтя и плеча оказывались на одной линии – и мышечная реакция становилась более адекватной. После определенного количества тренировок дети могли научиться контролировать сгибание локтей, перемещать вес с одной руки на другую и т. д.
Когда физиотерапевты помогают детям принять правильное положение стоя на полу (ступни прямые, пальцы смотрят вперед или чуть наружу, бедра и корпус прямые или чуть наклонены вперед), ноги детей не распрямляются напряженно – в работе участвуют в основном те мышцы, которые нужны для удержания веса. При условии постоянных тренировок они могут научиться слегка сгибать колени и снова их выпрямлять, перемещать вес с одной ноги на другую и т. д.
Существует множество правильных положений тела, в которых становятся возможными весовые нагрузки: коленно-локтевое, полулежа на боку, в приседе и полуприседе, стоя на коленях и т. д. Умение перемещать вес – очень важное: оно способствует улучшению координации и делает ребенка физически сильнее. Положение тела влияет и на то, какие именно мышцы растягиваются. Физиотерапевты обучают правильным положениям тела, в которых возможны весовые нагрузки, как родителей, так и специалистов, работающих с детьми. Чтобы облегчить выполнение упражнений на весовые нагрузки, далее в книге приводятся иллюстрации.
Контролируемый перенос веса
Способность переносить вес означает, что вам удается перемещать вес своего тела с одной его части на другую. Попытка станцевать чечетку – легкий способ испытать перенос веса. Вы стоите, переносите вес тела на одну ногу и делаете удар об пол другой. И так, стуча по очереди то одной ногой, то другой, вы можете заметить, как вес вашего тела постоянно перемещается с одной ноги на другую. Посмотрите, как кто-то другой танцует чечетку, и вы легко заметите, как этот человек осуществляет перенос веса. Очень часто вы переносите вес тела, даже не замечая этого. Возможно, вас это удивит, но все движения включают в себя определенный перенос веса, часто едва заметный. Вы переносите лишь столько веса, сколько вам нужно. Таким образом вы сохраняете равновесие при движении. Чем лучше у вас развита способность переносить вес, тем быстрее ваши движения и тем лучше они скоординированы.
Когда перенос веса не контролируется, движения получаются резкими. Человек, который не может контролировать перенос веса в положении стоя, потеряет равновесие и упадет.
Дети сначала учатся переносить вес лежа на полу. Навык, наиболее очевидно требующий переноса веса, – это переворачивание. Как только дети становятся способны переворачиваться самостоятельно, они с удовольствием начинают этим заниматься. Они могут научиться переворачиваться снова и снова – и таким образом перемещаться по полу туда, куда им хочется.
Когда дети садятся, они медленно учатся контролировать перенос веса и равновесие в положении сидя. Поначалу ребенок очень тихо и спокойно сидит на полу. Вам захочется это закрепить. Пока он спокойно играет, он учится контролировать маленькие переносы веса. Легче всего контролировать маленькие и медленные переносы. По мере их освоения он может овладеть более быстрыми и большими. Также имеет значение направление переносов. Легче всего переносить вес вперед; на бок сложнее; переносы веса назад и те, что включают в себя поворот корпуса, самые сложные в положении как сидя, так и стоя.
Физиотерапевты отрабатывают с детьми незначительные переносы веса на движущихся поверхностях. Например, в положении лежа или сидя на фитболе даже малейшие движения приводят к небольшим переносам веса. То же самое относится к качающейся доске. Эти занятия тренируют навык переноса веса, который позже дети смогут применить в других ситуациях. Помимо этого ребенок должен научиться самостоятельно переносить вес и контролировать этот навык в определенных ситуациях.
Подводя итог, можно сказать, что обучение контролируемому переносу веса позволяет вашему ребенку двигаться самостоятельно. Множество занятий, представленных в этой книге, подготавливают вашего ребенка к переносу веса или помогают вам отрабатывать определенные навыки переноса веса, которым вы хотите обучить вашего ребенка.
Упражнения в замкнутой кинетической цепи
Можно воспринимать части ноги – бедро, колено, голень, стопу – как цепь. Части этой цепи объединены и двигаются вместе. Рука тоже представляет собой подобную цепь. Плечо, предплечье, кисть, пальцы – все они объединены и двигаются сообща. Когда часть цепи, которая находится дальше всего от тела, зафиксирована, это называется замкнутой кинетической (двигательной) цепью.
Когда вы приседаете, ваши стопы не двигаются – они зафиксированы на полу. Когда вы лежите на животе и отжимаетесь от пола на руках, ваши ладони прижаты к полу и не двигаются. Приседания, подтягивания, отжимания – все это примеры упражнений в замкнутой кинетической цепи.
При открытой кинетической цепи самые удаленные от тела части находятся в свободном положении. Когда вы бьете ногой по мячу, ваша стопа свободно двигается – так же, как ваша рука, когда вы к чему-то тянетесь. Удар ногой, шаги вперед, дотягивание – все это примеры движений в открытой кинетической цепи.
При выполнении движения в открытой кинетический цепи ваш ребенок должен контролировать направления движений каждого сустава. Например, при броске мяча ему нужно контролировать направления движений плечевого, локтевого и кистевого суставов, а также открыть пальцы в нужное время, чтобы мяч мог полететь вперед. Сжатие мяча ладонями – действие в замкнутой кинетической цепи – гораздо более простое движение. Направления движений всех суставов предопределены, и движение на выходе вряд ли будет варьироваться. При выполнении череды движений – поочередно сжать мяч, слегка отпустить, снова сжать – мышцы рук ребенка учатся работать вместе предсказуемым образом.
Физиотерапевты часто используют замкнутые кинетические цепи в обучении основным положениям тела и движениям. Патологические рефлексы и непроизвольные движения с меньшей вероятностью будут влиять на упражнения в замкнутых кинетических цепях. Таким образом, становится возможным обучение контролируемым и координируемым двигательным стереотипам.
Упражнения в замкнутых кинетических цепях могут тренировать навыки, которые требуют переноса веса и удерживания веса в правильных положениях. Эти упражнения особенно полезны. Они тренируют координированную работу мышц, укрепляют правильные положения, усиливают мышцы и зачастую одновременно их растягивают. Упражнения типа «Сесть – встать – сесть» и «Присесть – встать – присесть», описанные и проиллюстрированные в главе 12, как раз являются примерами того, как тренировать правильные положения, координировать движения и одновременно растягивать и укреплять мышцы ног ребенка.
Упражнение «Качание на больших руках» в главе 8 – пример тренировки мышц рук в замкнутой цепи – комбинирует весовую нагрузку в правильном положении тела и контролируемый перенос веса. Это упражнение показывает вам, как помочь ребенку оттолкнуться и удерживать положение, в то время как вы его раскачиваете из стороны в сторону, обеспечивая небольшой перенос веса. Это усиливает мышцы рук и способствует лучшей координации. В то же время упражнение укрепляет мышцы, которые сгибают кисть и пальцы.
Стабилизация суставов
Упражнения в замкнутой кинетической цепи очень полезны для детей. Но чтобы ребенок мог играть и ходить, физиотерапевтам нужно отрабатывать с ними также движения в открытой цепи. Как это можно сделать? Если ваш ребенок производит патологические движения руками и не может дотянуться до игрушки, можно ли с этим справиться? Если его ноги перекрещиваются каждый раз, когда он пытается сделать шаг, может ли он научиться выполнять это действие лучше?
Специалисты обнаружили, что контролировать движения помогает стабилизация суставов. Стабилизация суставов означает, что физиотерапевт удерживает сустав близко к телу и контролирует движения ребенка. Например, физиотерапевт удерживает и направляет плечевой сустав, когда ребенок тянется к игрушке; или он удерживает и направляет бедренный сустав, когда ребенок делает шаг.
Каким образом это помогает? Внимательно наблюдая за движениями рук детей, специалисты заметили, что патологический двигательный стереотип начинается в плече. Когда ребенок тянется к игрушке, его плечи движутся вверх и назад. Из-за этого движение начинается неверно. Если помочь ребенку занять правильное положение: сесть, расслабить плечи и стабилизировать плечо тянущейся руки – можно направить руку так, чтобы она двигалась более адекватно. Постоянно тренируясь и много раз повторяя эти движения, дети понемногу учатся дотягиваться до игрушки без посторонней помощи.
Стабилизация суставов при движениях ног имеет сходный принцип. Физиотерапевт помогает ребенку занять правильное положение: встать, держась за параллельные перекладины ходунков. Поддерживая бедра, врач стабилизирует стоящую ногу и направляет шагающую. Шаг в сторону отрабатывается похожим способом: стоящая нога стабилизируется, а вторая направляется на движение вбок.
Искусная и правильная стабилизация суставов – очень полезный инструмент физиотерапевтов. Они используют его при необходимости и перестают, как только эта необходимость отпадает. Вне зависимости от того, когда и как осуществляется стабилизация суставов, цель у нее всегда одна – помочь ребенку научиться делать полезное движение самостоятельно, без посторонней помощи.
Есть в стабилизации суставов и определенные недостатки. Чтобы ее осуществлять, нужны специальная подготовка, мастерство и опыт. Поэтому не так-то просто обучить этому умению родителей и других специалистов, работающих с детьми. Даже если родители овладеют техникой, которая сможет помочь их ребенку, они заметят, что занятие это занимает много времени и может быть утомительным. Например, стабилизация бедра ребенка и направление его шагов – очень тяжелая физическая работа.
Еще одна проблема с этой техникой заключается в том, что дети могут привыкнуть к ней и начать на нее полагаться. Вместо обретения независимости они могут стать зависимыми от подобной помощи физиотерапевта или родителей. Поэтому нужно так же хорошо планировать постепенный отказ от мануальной стабилизации суставов, как и ее введение.
Стабилизация суставов с помощью правильного положения тела
Сустав может стабилизироваться положением тела. В положении лежа на правом боку правое плечо крепко прижато телом. Левое стабилизировано благодаря воздействию силы тяжести. Ладони ребенка лежат близко одна к другой. Физиотерапевты используют положение лежа на боку, чтобы стимулировать навыки мелкой моторики у маленького ребенка, который еще не может контролировать мышцы плеч и соответственно не может играть в положении лежа на спине или лежа на животе. Когда физиотерапевт помещает погремушку в одну ладонь, ребенок может двигать ею, трясти, держать обеими руками или перекладывать из одной руки в другую. Таким образом, ребенок учится использовать руку и добивается координации движений кисти руки и пальцев.
Общие техники стабилизации
Эти техники используются, чтобы помочь детям с ДЦП «диссоциировать», или изолировать, движения. Диссоциация – термин, который используется физиотерапевтами, чтобы описать движение одной части тела отдельно от остальных. Если ваш ребенок двигает головой, грудью и руками и при этом не двигает бедрами и ногами – это значит, что он диссоциирует верхнюю часть тела от нижней. Если он двигает одной рукой, не двигая остальным телом, – значит, он в состоянии диссоциировать движение рукой.
Вашему ребенку можно помочь двигать только одной частью тела с помощью использования стабилизационной техники. Упражнение «Бей одной ногой», описанное в главе 12, – пример того, каким образом стабилизация помогает ребенку контролировать движение одной ногой зараз.
Изоляция движения означает, что ребенок контролирует конкретное движение, как, например, сгибание указательного пальца при нажатии на кнопку клавиатуры. Возможно, физиотерапевту нужно будет стабилизировать кисть ребенка, его ладонь и остальные пальцы, прежде чем он научится этому движению. Движение ногой в сторону без сгибания колена или поворота ноги – другой пример изолированного движения.
Большая часть общих стабилизационных техник не представляет собой особой сложности. Физиотерапевты могут научить родителей ребенка или его учителя применять такие техники. Специальные приспособления: скобы, лангеты, ремни, мешки с песком, жилеты с отягощением и, в последнее время, даже костюмы – все это также можно использовать, чтобы обеспечить стабилизацию и помочь детям лучше контролировать движения.
Как и стабилизация суставов, общие стабилизационные техники используются во время обучения; однако как только необходимость в них утрачивается, их использование прекращается. Их цель – помочь ребенку стать независимым от помощи других людей.
Есть ограничения в пользе, приносимой стабилизационными техниками. Они помогают, когда ребенку нужно научиться новому движению, но не в том случае, когда ему нужно обрести контроль над положением тела. Давайте посмотрим на следующую ситуацию: вы хотите обучить ребенка бить по мячу правой ногой. Вы поддерживаете его, когда он стоит на левой ноге, просите сконцентрироваться на правой и бить. Благодаря вам ребенку легко и весело бить по мячу, и у него получается. Он учится замахиваться ногой и бить. Теперь вы просите его ударить по мячу без вашей поддержки – и, возможно, у него не получится. Причина в том, что без вашей поддержки он не сможет достаточно долго стоять на левой ноге, чтобы бить правой. Ваш ребенок выучил движение (удар по мячу), но не освоил контроль над работой конечностей в этом положении тела (кратковременное стояние на одной ноге).
Чтобы у ребенка был дальнейший прогресс, вам нужно использовать упражнения и занятия, которые тренируют умение контролировать положение тела в пространстве и равновесие. Для решения этой задачи пригодятся упражнения из главы 14 под заголовком «Дополнительное время на стояние для слабой ноги». Другой выход – научить ребенка самостабилизации, чтобы он мог бить по мячу без вашей помощи.
Самостабилизация
Самостабилизация означает, что дети учатся стабилизировать сустав или свое положение самостоятельно. Есть множество способов, с помощью которых дети могут себя стабилизировать. В упомянутой выше ситуации вашему ребенку можно предложить прислониться к стене левым боком и ударить по мячу правой ногой. Или он может держаться за что-нибудь неподвижное – например, за дверной косяк или за поручень; либо опираться рукой о стену, либо просто коснуться стены одним пальцем, чтобы стабилизировать свое положение. Теперь вам не требуется его поддерживать – он делает это сам, и вы можете стать его партнером в игре «отбей мяч». После тренировок ребенок может постепенно научиться обходиться без дополнительной опоры и в конце концов начать бить по мячу ногой, ни за что не держась.
Обычно физиотерапевты применяют техники самостабилизации при обучении ребенка группе функциональных навыков. Физиотерапевт может попросить ребенка опереться одной рукой о скамейку или о колено, когда он нагибается, чтобы подтянуть другой рукой носок. При пользовании туалетом его можно научить держаться рукой за настенный поручень, а другой снимать и натягивать белье и одежду.
Когда ребенок осваивает навык раскрашивания или письма, физиотерапевт может научить его одной рукой держаться за прочно прикрепленную к столу перекладину: при ее удерживании плечо ребенка будет подтягиваться немного вперед. Правильное положение плеч в данной ситуации поможет стабилизировать верхнюю часть тела – и ему будет легче контролировать движения рабочей руки.
Есть множество ситуаций, в которых дети могут научиться самостабилизации. Эта полезная техника легко осваивается дома и в школе. Физиотерапевты могут постепенно и все чаще сочетать осуществляемую ими стабилизацию суставов с обучением ребенка навыкам самостабилизации. Таким образом специалистам, по мере овладения ребенком нужными движениями, будет легче прекращать свое вмешательство, так как их подопечный сможет справиться со стабилизацией сам.
Обучение функциональным навыкам
Каким должно быть соотношение времени, которое физиотерапевты затрачивают на подготовку ребенка к овладению функциональными навыками, в сравнении с временем на их оттачивание?
Предположим, что физиотерапевт работает над улучшением равновесия ребенка в сидячем положении. Если он сосредоточится именно на этой задаче (то есть на подготовке к овладению функциональными навыками), ему имеет смысл, используя различное оборудование, добиваться улучшений в этом направлении. Ведь как только ребенок научится контролировать перенос веса, это поможет ему играть или выполнять самостоятельно какие-либо действия в сидячем положении, а также принимать это положение и выходить из него.
А может, терапевту следует как можно скорее приступить непосредственно к отработке функциональных навыков? В таком случае ему придется сосредоточиться на тренировке функциональных действий, таких как одевание в сидячем положении, или учить ребенка принимать положение сидя и выходить из него. Кажется, в этом есть немалый смысл: ведь как только ребенок овладеет этими навыками, он сможет одновременно улучшить равновесие и научиться контролировать перенос веса.
Какой же из этих подходов окажется лучше и быстрее даст результаты? Этот вопрос до сих пор является предметом для дискуссий и изучений (Кетелаар, 2001, Ал Экстром, 2005). На данный момент однозначного ответа на него не существует.
Для родителей детей с ДЦП и подобными заболеваниями функциональный прогресс очень важен. Вы радуетесь, когда ваш ребенок справляется с заданием во время сеанса физической терапии. И в то же время вы по-настоящему счастливы, когда ваш ребенок пытается самостоятельно забраться в автомобильное сиденье и выбраться из него. Ваш ребенок научился чему-то, что облегчит его жизнь.
Физическая терапия существует не только для того, чтобы научить вашего ребенка ходить. Цель физиотерапевта – научить вашего ребенка быть самостоятельным во всех повседневных делах. Не стесняйтесь просить своего физиотерапевта о помощи в решении каких бы то ни было двигательных проблем, с которыми сталкивается ваш ребенок.
