10.1. Профилактика СИБР в плановой хирургии – создание арефлюксного лигатурного тонко-толстокишечного анастомоза
В последние годы отмечена тенденция к наложению арефлюксных тонко-толстокишечных анастомозов после правосторонней гемиколэктомии с целью предупреждения микробной колонизации тонкой кишки.
Нами разработан, изучен в эксперименте на анатомическом материале, а затем внедрен в плановую хирургическую клиническую практику новый способ формирования арефлюксного соединения тонкой и толстой кишки (Патент РФ № 2003120990).
Способ выполняется следующим образом: – производится срединная лапаротомия; – по показаниям выполняется резекция тонкой и толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия);
– накладывается тонко-толстокишечный анастомоз конец в бок в поперечном направлении;
– из свободного участка большого сальника с пропущенной через него нерассасывающейся лигатурой выкраивается имплантат шириной 7–10 мм и длиной до 200 мм;
– выкроенный имплантат проводится со стороны брыжеечных краев анастомозируемых участков тонкой и толстой кишок проксимальнее на 3–4 см от наложенного анастомоза;
– свободные концы имплантата укладываются на серозную поверхность участвующих в анастомозе отделов тонкой и толстой кишки проксимальнее на 3–4 см от последнего;
– путем связывания концов лигатуры имплантата и иссечением ее избытка вокруг анастомозируемых участков тонкой и толстой кишок формируется кольцо, длина окружности которого равна диаметру толстой кишки (рис. 54);
При повышении внутриполостного давления в культе ободочной кишки до и выше внутриполостного давления в подвздошной кишке, толстая кишка сдавливает подвздошную кишку на каркасе, функцию которого выполняет кольцо из созданного имплантата, и содержимое толстой кишки в тонкую кишку не поступает (рис. 55).
Если давление в просвете ободочной кишке не повышено, меньше давления в подвздошной кишке, то подвздошная кишка не сдавливается и ее содержимое поступает в толстую кишку (рис. 56).
Таким образом, создается работающая в автономном произвольном режиме конструкция, обеспечивающая арефлюксную функцию зоны тонко-толстокишечного анастомоза.
При проведении реконструктивной операции, с целью придания арефлюксных свойств наложенному в предыдущей операции тонко-толстокишечному анастомозу операцию начинают с лапаротомии, а затем выполняют все пункты предложенного способа.
Нами в клинических условиях выполнено 15 операций по наложению первичного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза по разработанному способу у больных раком правой половины ободочной кишки.
Приводим пример клинической эффективности разработанного нами способа наложения тонко-толстокишечного анастомоза. Пациентка В.,72 лет, ист. бол. № 3589, поступила в хирургическое отделение МЛПУ ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода 6.12.02 с диагнозом: «Рак слепой кишки. Хронический калькулезный холецистит. Бронхиальная астма средней степени тяжести. Ишемическая болезнь сердца; Постинфарктный кардиосклероз; стабильная стенокардия, КФК II–III. Гипертоническая болезнь II ст. хроническое нарушение дуоденальной проходимости». УЗИ: хронический калькулезный холецистит. Расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12-ПК – 17 мм. Ирригоскопия: рак слепой кишки. Гистологическое исследование препаратов: аденокарцинома высокой степени дифференцировки, ворсинчатополипозная форма. Хронический холецистит. 19.07.02 – операция: правосторонняя гемиколэктомия с наложением поперечного тонко-толстокишечного «конец в бок» изоперистальтического анастомоза. Холецистэктомия. Вокруг анастомозируемых отделов тонкой и толстой кишок в 3 см от анастомоза уложен свободный изолированный участок большого сальника, через который путем вкола – выкола провели лигатуру из пролена. Из этих структур сформировано кольцо – каркас с длиной окружности, равной длине окружности толстой кишки. Выполнена холецистэктомия и рассечение связки Трейтца. В ближайшем послеоперационном периоде на 11 сутки после операции произведена контрольная ирригоскопия – заброса контраста из толстой кишки в тонкую не выявлено (рис. 57). В послеоперационном периоде приступов удушья пациентка не отмечала. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение.
Рис. 54. Схема формирования арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза
Рис. 55. Схема автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности зоны тонко-толстокишечного анастомоза (давление в просвете культи ободочной кишки выше давления в просвете тонкой кишки, подвздошная кишка сдавлена ободочной кишкой на каркасе из имплантата)
Рис. 56. Схема автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности зоны тонко-толстокишечного анастомоза (давление в просвете культи ободочной кишки ниже или равно давлению в просвете подвздошной кишки, подвздошная кишка не сдавлена)
Таким образом, разработан и внедрен в плановую хирургическую клиническую практику простой, общедоступный, безопасный арефлюксный тонко-толстокишечный анастомоз, являющийся профилактикой СИБР. Но его использование возможно лишь при отсутствии опасности несостоятельности. При перитоните, кишечной непроходимости формирование анастомоза с большей вероятностью может окончиться летальными последствиями.
Рис. 57. Ирригограмма больного В.,72 лет, на одиннадцатые сутки после операции
10.2. Профилактика СИБР в экстренной хирургии – формирование отсроченного компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза в арефлюксном варианте
В настоящее время отмечается тенденция адаптации межкишечного анастомоза к условиям экстренной хирургии (Tekkis, P. P., 2004). При этом чаще всего операции на толстой кишке выполняются по поводу рака (Wong, N. Y., 2005), осложненного декомпенсированной кишечной непроходимостью и перитонитом (Майстренко, Н. А., 2008; Михайлов, А. П., 2008). Результаты радикального одноэтапного оперативного вмешательства в этих условиях неудовлетворительны – летальность составляет от 17 до 81 % (Майстренко, Н. А., 2008; Михайлов, А. П., 2008; Wong, N. Y., 2005), а тактика двухэтапной операции неизбежно предполагает повторную оперативную травму и обусловленные ей осложнения (Власов, А. А. и соавт., 2009; Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков, А. И.).
Применение отсроченных компрессионных кишечных анастомозов в условиях кишечной непроходимости сокращает частоту ранних послеоперационных осложнений до 4,5 % (Власов, А. А. и соавт., 2009). Компрессионный способ соединения имеет значимые преимущества перед ручным, сопровождается минимальными воспалительными проявлениями, меньшим количеством послеоперационных осложнений (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков, А. И. и соавт., 2005; Шилин, В. М. и соавт., 2006). Компрессионные анастомозы, выполненные с помощью конструкций из металла с памятью формы (никелида титана), используются при операциях на пищеводе, желудке, тонком и толстом кишечнике, дренированием кист поджелудочной железы, для создания билиодигестивных анастомозов (Плотников, В. В. и соавт., 2007). Однако опыт показывает, что у изделий из никелида титана имеются существенные недостатки. Сложность обработки и производства изделий из никелида титана значительно увеличивает стоимость конструкций из него (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков А. И. и соавт., 2005) и делает их сравнительно труднодоступными. В то же время очевидно, что компрессионный кишечный анастомоз более надежен по сравнению с традиционными анастомозами и является эффективной альтернативой двухэтапной хирургической тактике. Однако до сих пор материалы и технология формирования анастомоза требуют значительного совершенствования (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков А. И. и соавт., 2005).
В мире существует целое множество компрессионных анастомозов: скрепочные аппараты, устройства по типу «пуговка Мерфи», биофрагментирующие кольца, магнитные анастомозы, аппараты с использованием эффекта памяти металла, первично отсроченные компрессионные анастомозы (Алиев, Ф. Ш., и соавт., 2007). Все эти виды анастомозов хороши по своему, но каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Так, при формировании компрессионных анастомозов аппаратом АКА недостатками считаются: несоответствие диаметра соединительных колец АКА просвету анастомозируемых отрезков кишки; неравномерное сбаривание кишечной стенки кисетными швами и, как следствие этого, неполное прошивание обеих стенок кишки; отсутствие дозированной компрессии в кольцах АКА-2, что приводит к нерегулируемому раздавлению тканей, формирующих соустье и непрогнозируемые сроки некроза и отторжения устройства (Михайлов, А. П., и соавт., 2008). Недостатки способа «пуговка Мерфи»: во-первых, неудобной была фиксация сдавливающих устройств, во вторых, «пуговка» имела слишком малый просвет для прохождения кишечного химуса, что могло вызвать кишечную непроходимость. Наконец, большая масса устройства нередко становилась причиной возникновения пролежней (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков, и совт., 2008). Недостатками наложения анастомоза при помощи колец BAR являются: недостаточное расстояние между кольцами устройства в открытом положении, отсутствие дозированной компрессии тканей, кольца достаточно хрупкие и легко разрушаются при чрезмерном давлении. Кольца не следует использовать для анастомозирования концов кишки разных диаметров, а также при формировании низких экстраперитонеальных колоректальных анастомозов (Плотников, В. В. и соавт., 2007). Основными недостатками анастомозов с использованием металла с памятью считаются: быстрое нагревание охлажденной пружины под операционной лампой вызывает ускоренное возвращение ее первоначальной формы (сжатие), заставляет хирурга торопиться и часто удерживать сжатие пружины инструментами; незащищенность пружины каркасом и поспешность в завязывании кисетного шва на концах кишки приводят к ущемлению стенок кишки между витками пружины, если даже кисетная лигатура извлечена (Кечеруков, А. И. и соавт., 2005, 2008). Устройства из никелида титана, однако, могут использоваться только для формирования анастомозов бок в бок или конец в бок. При формировании соустий конец в конец с использованием таких устройств полного смыкания витков не происходит, что приводит к несостоятельности кишечного шва (Wong, N. Y., 2005) Нами разработан и внедрен в клиническую практику отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз (ОМКА), который приближается к асептическому, лишен таких осложнений как анастомозит, несостоятельности швов и приводит к заживлению стенок кишки по типу первичного натяжения, в то время как двухрядный шов – по типу вторичного (Михайлов, А. П., и соавт., 2008). Таким образом, в настоящее время стало очевидным, что компрессионный анастомоз более надежен по сравнению с традиционными лигатурными и аппаратными, однако до сих пор нет единого мнения по методике формирования компрессионного межкишечного анастомоза (Плотников, В. В. и соавт., 2007).
Поэтому нами была поставлена цель: разработать и внедрить в клиническую деятельность безопасный, эффективный и общедоступный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз (ОМКА) у пациентов с повышенным риском несостоятельности первичного анастомоза в ситуациях, предполагающих выведение кишечной стомы.
Способ формирования отсроченного лигатурно-трубочного межкишечного компрессионного анастомоза. Раз-ра ботан новый способ и устройство для формирования ОМКА (патент на изобретение № 2290099 от 27 декабря 2006 г. Авторы: Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Рулев В. Н.). Суть способа заключается в следующем. На два участка тонкой кишки, между которыми планируется формирование ОМКА, на протяжении 6–7 см накладываются серозно-мышечные швы. Лигатуру № 4–5 проводят через просвет металлических трубочек из нержавеющей стали (можно из толстых медицинских игл) диаметром около 1,5–2 мм и длиной 3–5 см (длина будущего анастомоза), концы нитей фиксируют в ушке круглой иглы (рис. 58).
Через вкол и выкол длиной также 3–5 см (длина будущего анастомоза) проводят нить через просветы сшитых отделов кишечника в 1 см от линии серозно-мышечных швов, натягивают концы нитей с одной стороны и участок нити между металлическими трубочками с другой. Как на «салазках» по натянутым участкам нити заводят металлические трубочки в просветы сшитых участков кишечника, концы нити подтягивают и туго завязывают на основе, состоящей из металлических трубочек (рис. 59).
Рис. 58. Металлические трубочки с проведенной через их просвет шовной нитью
Рис. 59. Схема проведения металлических трубочек в просветы приводящего и отводящего отделов кишки
Между двумя трубочками сдавливаются стенки кишок. Место компрессии перитонизируется серозно-мышечными швами. Таким образом, создается площадка из двух стенок кишки, которые срастаются между собой, где в дальнейшем через 9–14 дней ОМКА раскрывается и начинает функционировать (рис. 60-а). Трубочки отходят естественным путем. Возможно извлечение трубчатых металлоконструкций с помощью лигатуры, зафиксировавшей их во время операции, через кишечную стому (рис. 60-б).
Рис. 60. Схема окончательного вида ОМКА: а – через проколы стенок кишки под металлические трубочки (1) поочередно проведены лигатуры (2), необходимые для усиления компрессии стенок кишки; б – вариант методики, при которой лигатуры, проведенные через просвет трубочек, выведены через кишечную стому
Экспериментально установлено, что преимущества ОМКА по разработанной методике перед традиционным способом Ламбера-Альберта заключаются в заживлении по типу первичного натяжения (рис. 61).
Группу исследования составили 19 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет. Критерии включения в группу исследования: острая обтурационная кишечная непроходимость; критерии исключения из группы (8 пациентов) исследования: наличие злокачественной опухоли IV стадии; полиорганная недостаточность, распространяющаяся более чем на три органа; синдром приобретенного иммунодефицита. Компрессионный анастомоз при раке ободочной кишки, осложненном декомпенсированной острой кишечной непроходимостью, сформирован у 17 пациентов; при раке слепой кишки без непроходимости, но при сопутствующем сахарном диабете и возрасте 78 лет – у 1; при долихомегасигме, осложненной заворотом, непроходимостью и некрозом кишки – у 1; при рефрактерном колостазе – у 1; при некрозе тощей кишки в условиях фибринозно-гнойного перитонита – у 1 пациента. Тяжесть состояния пациентов перед оперативным вмешательством оценивали по шкале SAPS II, по этому показателю больные распределились следующим образом: пациенты с суммой баллов 10–29–9; 30–49 баллов – 6; 50–69 баллов – 6.
В результате проведенного клинического исследования установлено, что в раннем послеоперационном периоде самостоятельно раскрылись 17 из 21 сформированных отсроченных межкишечных компрессионных анастомозов. Срок их раскрытия варьировал от 14 до 19 суток (в среднем – 16,2±3,5 суток). В 2 наблюдениях анастомозы самопроизвольно не раскрылись в течение 3 недель. Для их раскрытия потребовались дополнительные действия хирургов в виде насильственного пальцевого воздействия на металлические конструкции и область анастомоза через стому. В 2 случаях анастомозы так и не раскрылись, им выполнены реконструктивные операции. Несостоятельности наложенных компрессионных анастомозов не наблюдали. В 2 случаях в послеоперационном периоде развились гнойные осложнения лапаротомной раны. В 1 случае анастомоз раскрылся и функционировал, но пациент погиб от нарастающей полиорганной недостаточности на почве перитонита. В 4 наблюдениях после раскрытия анастомоза выполнено закрытие колостомы при первичной госпитализации без выписки из стационара. В 14 наблюдениях после раскрытия анастомоза и выписки пациента выполнено закрытие колостомы при повторной госпитализации.
Приводим примеры клинической эффективности разработанного нами способа формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза.
Пример 1 по формированию ОМКА (толсто-толстокишечного) Больной З., 66 лет, история болезни № 3130 поступил в хирургическое отделение ГБУЗ НО «ГКБ № 12» 11.12.08 г. в экстренном порядке с клиникой кишечной непроходимости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются раздутые петли кишечника.
Рис. 61. Между приводящим отделом (1) и отводящим отделом четко определяется линия раскрывшегося анастомоза (2)
11.12.08 г. в связи с неэффективностью консервативной терапии и нарастанием явлений толстокишечной непроходимости больной взят в операционную. Операция № 339-лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, наложение компрессионного отсроченного сигмо-сигмоанастомоза. На операции обнаружено балонообразное расширение сигмовидной кишки до 15 см в диаметре. Кишка образует петлю до 70 см длиной с перекрутом у основания на 360°. Заворот устранен. Стенка кишки истончена, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки тромбированы. Выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с наложением отсроченного компрессионного сигмосигмоанастомоза «бок в бок». Проксимальный отдел сигмовидной кишки выведен в виде одноствольной колостомы в левом мезогастрии.
Приводим описание и фотоснимки хода операции (рис. 62–69).
Рис. 62. После лапаротомии сигмовидная кишка в состоянии заворота выведена в рану
Рис. 63. Выполнена деторзия сигмовидной кишки
Рис. 64. После деторзии жизнеспособность сигмовидной кишки остается сомнительной
Рис. 65. Мобилизация сигмовидной кишки
Рис. 66. Препарат сигмовидной кишки
Рис. 67. Этап проведения металлических трубок по лигатуре в просвет соединяемых кишок
Послеоперационный период осложнился развитием ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрацией кишечника, по поводу чего 17.12.08 г.произведена экстренная релапаротомия, рассечение спаек, интубация тонкого кишечника. Компрессионный анастомоз состоятелен. В послеоперационном периоде – нагноение операционной раны. С 22.12.08 г. (на 11 сутки после наложения компрессионного отсроченного анастомоза) отмечен первый стул через естественный анус, после чего резко уменьшилось выделение кишечного содержимого через колостому. 25.12.08 г. естественным путем отошли из просвета кишечника металлические трубки. Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию, у больного нарастали признаки полиорганной недостаточности, развился ДВС-синдром, на фоне прогрессирования которых 30.12.08 г. наступила смерть. При исследовании зоны компрессионного анастомоза выявлена его состоятельность, просвет анастомоза диаметром 3,5 см.
Пример 2 по формированию ОМКА (толсто-толстокишечного).
Пациентка А., 72 года, потупила в хирургическое отделение ГБУЗ НО «ГКБ № 12» 01.06.2010 г. через 36 часов после начала заболевания с клиникой толстокишечной непроходимости, подтвержденной рентгенологически (рис. 68).
Сопутствующие заболевания – хроническая анемия тяжелой степени, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 степени, риск 3. 02.06.10 г. через 6 часов после поступления в экстренном порядке пациентка оперирована. На операции выявлена опухоль сигмовидной кишки с явлениями толстокишечной непроходимости. Выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью по типу операции Гартмана с формированием толсто-толстокишечного отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (ОМКА) и выведением разгрузочной колостомы. Патогистологическое исследование № 6953 / 62 от 04.06.10 г. – коллоидный рак толстой кишки. Бактериологическое исследование мазка с линии анастомоза – выделена Е. Соli 108 КОЕ. На 8 сутки стали отходить газы и стул естественным путем, отделяемого через колостому нет. 24.06.10 г. выполнена рентгеноскопия ободочной кишки с использованием ЭОП. В проксимальный участок ободочной кишки, выведенный на противоестественный анус, через зонд введено 300 мл жидкого бария. Небольшая часть контраста идет в приводящий отдел, основная – в оставшуюся часть сигмовидной кишки и в прямую кишку через раскрывшийся компрессионный анастомоз, что подтверждено на рентгенограммах (рис. 69). 29.06.10 г. выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у онколога.
Рис. 68. Рентгенологическая картина толстокишечной непроходимости
Через три месяца 13.09.10 г.пациентка поступает в ГБУЗ НО «ГКБ № 12» с диагнозом Колостома для реконструкции (рис. 70), история болезни № 4498. 16.09.10 г. выполнена операция – закрытие колостомы: двумя полуовальными разрезами участок ободочной кишки, выведенный на стому, острым путем выделен из кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, брюшины (рис. 71). Края кожи над стомой ушиты (для профилактики инфицирования раны) непрерывным швом.
Рис. 69. Фистулограмма-контраст поступает в приводящий и отводящий отделы ободочной кишки – анастомоз раскрыт
Мобилизация концевого участка кишки. В 3 см от раскрытого компрессионного межкишечного анастомоза кишка прошита аппаратом УКЛ-60. Терминальный участок кишки отсечен ниже линии скрепочных швов (рис. 72). Линия механических швов перитонизирована (рис. 73). Мышечно-апоневротический дефект передней брюшной стенки ушит отдельными узловыми швами. Швы на кожу и подкожную клетчатку. Центр раны на протяжении 3 см не ушивался. В подкожную клетчатку поставлен тампон. Асептическая наклейка (рис. 74). Послеоперационный период гладкий. В удовлетворительном состоянии 28.09.10 г. выписана на амбулаторное наблюдение у хирурга. Таким образом, тяжелая внутрибрюшиная реконструктивно – восстановительная операция не потребовалась (рис. 75).
Рис. 70. Колостома для реконструкции
Рис. 71. Двумя полуовальными разрезами сигмовидная кишка, выведенная на стому, выделена из окружающих тканей
Рис. 72. Участок сигмовидной кишки, выведенный на стому, резецирован
Пример 3 по формированию ОМКА (тонко-толстокишечного). Больной К., 78 лет, история болезни № 12591 находился на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ НО «ГКБ № 12» с 17.11.08 г. по 22.12.08 г. с диагнозом «Рак слепой кишки Т3N1M0. Хроническая анемия тяжелой степени. ИБС, ПИКС, НК2 (NYNA 3 фк). Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет второго типа, стадия субкомпенсации».
Рис. 73. Линия механических швов перитонизирована
Операция 10.12.08 г. лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, наложение компрессионного илеотрансверзоанастомоза. Учитывая тяжелую анемию, возраст больного, выраженную раковую интоксикацию, наличие кишечного содержимого в подвздошной кишке, риск наложения прямого илеотрансверзоанастомоза признан высоким, наложен ОМКА с выведением разгрузочной илеостомы. Гистологическое исследование № 17196 / 17205 от 19.12.08: прорастающая все слои аденокарцинома толстой кишки высокой степени дифференцировки. Послеоперационный период без осложнений, илеостома раскрыта на 3 сутки, рана зажила первичным натяжением. Выписан на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, стул-через илеостому. При контрольном осмотре через 7 дней после выписки больной отмечает появление первого стула через прямую кишку. Еще через три дня отметил отхождение металлической конструкции естественным путем. При повторной госпитализации через 4 месяца выполнена рентгеноскопия барием, введенным через зонд в илеостому (рис. 76).
Рис. 74. Узловой шов раны. Тампонирование подкожной клетчатки средней трети раны (места нахождения стомы) с целью профилактики нагноения
Выявлено прохождение бария в левую половину ободочной кишки и в конечный отдел подвздошной кишки. Илеостома закрыта оперативным путем внебрюшинным способом путем ее выделения двумя окаймляющими разрезами. Гладкий послеоперационный период. Выписка из стационара на 10 сутки после операции.
Рис. 75. Реконструкция колостомы закончена
Таким образом, тяжелая внутрибрюшинная реконструктивно-восстановительная операция не потребовалась. Но в дальнейшем при определении индикана мочи (качественная реакция положительная), проведение водородного дыхательного теста выявлен СИБР, что подтверждает отсутствие арефлюксности данной методики формирования тонко-толстокишечного анастомоза.
Рис. 76. Через еюностому введен контраст, который поступает в подвздошную кишку и ободочную кишку – анастомоз проходим
Продолжая анализ характеристик ОМКА, мы выявили следующие недостатки:
– концы трубочек остаются в ранах от проколов в линии шва между серозными оболочками, что мешает заживлению раны; в некоторых случаях при значительной толщине стенки кишки отсутствует достаточной компрессии тканей стенки кишки, что обуславливает длительное нераскрытие анастомоза до 1,5 месяцев, а в некоторых случаях отсутствие раскрытия анастомоза;
– трубочки рассчитаны на постоянный диаметр раскрывающегося анастомоза;
– не во всех наблюдениях формирования ОМКА удалось создать достаточную равномерную компрессию стенок соединяемых петель кишок (рис. 77).
Рис. 77. Препарат области предполагаемого анастомоза. В просветах соединяемых петель кишечника находятся связанные между собой металлические трубочки, которые неравномерно и недостаточно сдавливают стенки кишок в месте планированного раскрытия ОМКА
Для достижения равномерной и достаточной компрессии тканей стенок соединяемых петель кишок нами усовершенствован ОМКА (Патент РФ № 146199 по заявке 2014111791 / 14, 27.03.2014. Опубликовано 10.10.2014. Бюл. № 28 «Устройство для формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза». Авторы: Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Авдеев А. С., Курилов В. А.).
Аппаратная методика формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза ОМКА (патент РФ № 146199). Разработано устройство, представляющее собой зажим Федорова, на браншах которого параллельно друг другу расположены две иглы из разрешенного для медицинского использования металла и размерами 50 мм длиной, 2,5 мм диаметром.
На иглах имеются трубочки-насадки из медицинской стали, длиной, равной длине иглы минус длина «заточки» иглы, и диаметром 2,6 мм. Насадки состоят из двух частей, длина большей части определяет длину анастомоза. Например, 10 мм и 40 мм, 20 мм и 30 мм, 25 мм и 25 мм. (рис. 78, 79).
Устройство работает следующим образом. Выбирают трубочки-насадки в зависимости от длины будущего анастомоза и его расстояния от места прокола. Надевают насадки на иглы, сначала – меньшую часть, потом – большую. Выполняют резекцию пораженного участка кишки, дистальный конец кишки ушивают наглухо. Серо-серозными швами изоперистальтически сшивают дистальный и проксимальный участки кишки на протяжении около 10 см с оставлением ниже соединения не сшитыми 15 см проксимального участка с целью дальнейшего выведения его на стому. Отступая от линии швов на 1 см, на противобрыжеечных краях двух участков кишки через два прокола вводят иглы устройства с трубочками-насадками в просвет двух отделов кишки (рис. 80). Бранши устройства максимально сближают и фиксируют (рис. 81). Иглу с лигатурами № 5 через стенки кишки проводят под большими частями трубочек-насадок в трех местах (по центру и по краям) и плотно завязывают, что обусловливает постоянное дальнейшее сдавление тканей стенок двух отделов сшитых кишок между трубочками-насадками (рис. 82). Возможно извлечение трубчатых металлоконструкций с помощью лигатуры, зафиксировавшей их во время операции и выведенной через кишечную стому (рис. 83).
Иглы с оставшимися на них малыми частями трубочек-насадок выводят из просвета кишки, оставляя большую часть в просвете кишки. Места проколов кишки ушивают Z-образными швами, локализуя их вне линии анастомоза. Накладывают второй ряд серо-серозных швов. Проксимальный участок выводят на стому. Через 8–11 дней по линии компрессии наступает некроз тканей стенки кишок и связанные между собой большие части трубочек-насадок выходят в просвет дистального отдела кишки, а в дальнейшем – со стулом наружу.
Рис. 78. Общий вид устройства, 1 – бранши зажима Федорова, 2 – иглы, 3 – трубочки-насадки
Рис. 79. Наборы трубочек-насадок, различные по длине
Рис. 80. Заведение игл с трубочками в просвет двух отделов кишки
Рис. 81. Бранши устройства максимально сближены, фиксированны
Рис. 82. Три лигатуры удерживают трубочки, ссдавливающие ткани стенки кишки; одна лигатура – для удержания трубочек в просвете кишки
Результаты. Группу исследования составили 25 пациентов в возрасте от 39 до 78 лет. Все 25 пациентов оперированы в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости, перитонита различной этиологии. Все анастомозы раскрылись.
Выводы.
1. Аппаратная методика формирования ОМКА обусловило облигатное раскрытие всех сформированных анастомозов путем усиленной, равномерной компрессии стенки кишки;
2. Использование аппаратного способа формирования ОМК позволило избежать сложной повторной внутрибрюшинной реконструктивно-восстановительной операции;
3. Разработанный аппаратный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионный анастомоза безопасен, и значительно сокращает время формирования анастомоза.
4. Данная методика формирования тонко-толстокишечного анастомоза не обуславливает его арефлюксность.
Клинические наблюдения двух методик формирования отсроченных компрессионных межкишечных соустий показали их абсолютную целесообразность при соединении тонкой кишки с тонкой, толстой кишки с толстой. Но эти методики не создают так необходимую физиологическую арефлюксность тонко-толстокишечного анастомоза.
У 14 пациентов нами необходимая арефлюксность отсроченного тонко-толстокишечного компрессионного анастомоза в условиях экстренной хирургии с выведением стомы достигнута использованием принципа образования кольца вокруг анастомозируемых кишок аналогично разработанной нами арефлюксной операции при баугинопластике и правосторонней гемиколэктомии в условиях плановой хирургии.
Способ выполняется следующим образом:
– производится срединная лапаротомия;
– по показаниям выполняется резекция тонкой и толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия);
– накладывается продольный изоперистальтический аппаратный отсроченный компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз бок в бок по разработанной методике в 10–15 см от конца тонкой кишки;
– из свободного участка большого сальника с пропущенной через него нерассасывающейся лигатурой выкраивается имплантат шириной 7–10 мм и длиной до 200 мм;
– выкроенный имплантат проводится со стороны брыжеечных краев анастомозируемых участков тонкой и толстой кишок проксимальнее на 3–4 см от сформированного анастомоза;
– свободные концы имплантата укладываются на серозную поверхность участвующих в анастомозе отделов тонкой и толстой кишки в 3–4 см от последнего;
– путем связывания концов лигатуры имплантата и иссечением ее избытка вокруг анастомозируемых участков тонкой и толстой кишок формируется кольцо, длина окружности которого равна диаметру толстой кишки;
– терминальная часть тонкой кишки выводится на стому, через которую выводятся концы нити, которой фиксированы трубочки. При раскрытии ОМКА с помощью лигатуры трубочки выводятся из просвета тонкой кишки наружу (рис. 83).
Рис. 83. Схема формирования арефлюксного отсроченного компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза
При повышении внутриполостного давления в культе ободочной кишки до и выше внутриполостного давления в подвздошной кишке, толстая кишка сдавливает подвздошную кишку на каркасе, функцию которого выполняет кольцо из созданного имплантата, и содержимое толстой кишки в тонкую кишку не поступает (рис. 84).
Если давление в просвете ободочной кишке не повышено, меньше давления в подвздошной кишке, то подвздошная кишка не сдавливается и ее содержимое поступает в толстую кишку (рис. 85).
Создается работающая в автономном произвольном режиме конструкция, обеспечивающая арефлюксную функцию зоны отсроченного компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза.
Рис. 84. Схема автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности зоны тонко-толстокишечного анастомоза (давление в просвете культи ободочной кишки выше давления в просвете тонкой кишки, подвздошная кишка сдавлена ободочной кишкой на каркасе из имплантата)
Рис. 85. Схема автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности зоны тонко-толстокишечного анастомоза (давление в просвете культи ободочной кишки ниже или равно давлению в просвете подвздошной кишки, подвздошная кишка не сдавлена)
Пример 4 по формированию ОМКА (арефлюксного тонкотолстокишечного). Больная Т.,76 лет, поступила в хирургическое отделение ГБУЗ НО «ГКБ № 12» 0.09.2016 года (история болезни № 25699 / 16) с диагнозом «Илеостома на реконструкцию). В декабре 2015 года в экстренном порядке перенесла правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака, восходящего отдела ободочной кишки, осложненной непроходимостью с формированием ОМКА между подвздошной кишкой и ободочной в арефлюксном варианте. Учитывая тяжелую анемию, возраст больной, выраженную раковую интоксикацию, наличие кишечного содержимого в подвздошной кишке, риск наложения прямого илеотрансверзоанастомоза признан высоким, наложен ОМКА с выведением разгрузочной илеостомы. Гистологическое исследование № 17196 / 17205 от 19.12.16: прорастающая все слои аденокарцинома толстой кишки высокой степени дифференцировки.
Послеоперационный период без осложнений, илеостома раскрыта на 3 сутки, рана зажила первичным натяжением. Выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, стул-через илеостому. При контрольном осмотре через 7 дней после выписки больная отмечает появление первого стула через прямую кишку. Еще через три дня отметила отхождение металлической конструкции естественным путем. При повторной госпитализации в сентябре 2016 года выполнена рентгеноскопия барием, введенным через зонд в илеостому. Выявлено прохождение бария в левую половину ободочной кишки и в конечный отдел подвздошной кишки (рис. 86). При введении бария через прямую кишку его поступления в тонкую кишку не выявлено (рис. 87). Отрицательная качественная реакция мочи на индикан и водородный дыхательный тест, характеризующие микробную колонизацию тонкой кишки, также доказали арефлюксность сформированного отсроченного тонко-толстокишечного анастомоза по разработанному способу. От закрытия илеостомы больная отказалась, ссылаясь на возраст.
Рис. 86. Контраст, введенный через илеостому, попадает в толстую кишку – анастомоз раскрыт
Рис. 87. При ирригоскопии контраст в тонкую кишку не проходит – доказательство арефлюксности способа
Таким образом, в условиях экстренной хирургии показаны авторские разработанные отсроченные межкишечные компрессионные анастомозы с помощью трубчатых металлических структур. Первый вариант возможно выполнить в любой операционной из толстых медицинских игл. Безусловно, более удобен, надежен в достижении равномерной достаточной компрессии тканей стенки кишки аппаратный вариант анастомоза. Добавление арефлюксной конструкции из всегда имеющихся под рукой у хирурга нерассасывающейся нити и свободного участка большого сальника при формировании тонко-толстокишечного анастомоза достигается профилактика избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Очень важно еще раз подчеркнуть, что все указанные разработки анастомозов избавляют пациентов от тяжелой и опасной повторной реконструктивно-восстановительной операции и ограничиваются лишь закрытием (реконструкцией) стомы.
Список литературы:
1. Алиев, Ф. Ш. Компрессионные анастомозы при раке толстой кишки / А. И. Кечеруков, И. А. Чернов, О. А. Молокова // «Актуальные вопросы колопроктологии». Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа – 2007. – С. 520–521.
2. Власов, А. А. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом в эксперименте и клинике / А. А. Власов (и др.) // Хирургия. – 2009. – № 12. – Стр. 29–33.
3. Каншин, Н. Н. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК в эксперименте и клинике / Н. Н. Каншин, А. В. Воленко, Р. А. Воленко // Хирургия. – 2004. – № 5. – С. 79–81.
4. Кечеруков, А. И. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А. И. Кечеруков (и др.) // Хирургия. – 2005. – № 11. – С. 64–70.
5. Кечеруков, А. И. Сравнительная оценка лигатурного и компрессионного анастомозов толстой кишки / А. И. Кечеруков (и др.) // Практическая проктология. Статьи и публикации. – WWW.proctolog. ru. – 2008.
6. Майстренко, Н. А. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости у больных с высоким операционно – анестезиологичесеким риском / Н. А. Майстренко (и др.) // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. – 2008. – № 4 (24). – С. 149.
7. Михайлов, А. П. Острая кишечная непроходимость при колоректальном раке у больных пожилого и старческого возраста / А. П. Михайлов (и др.) // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. – 2008. – № 4 (24). – С. 149–150.
8. Плотников, В. В. Первичный компрессионный никелидтитановый тонко-толстокишечный анастомоз в экстренной хирургии правой половины ободочной кишки / В. В. Плотников, В. В. Спирев, Ю. Б Чинарев, В. В. Кочева // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. – Уфа. – 2007. – С. 609.
9. Шилин, В. М. О перспективах компрессионных межкишечных анастомозов / В. М. Шилин, Э. М. Перкин, М. В. Шилин // Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 2. – С. 13.
10. Tekkis, P. P. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer / P. P. Tekkis, R Kinsman, M. R Thompson, J. D. Stamatakis // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 1. – P. 76–81.
11. Wong, N. Y. A detunctioning ileostomy does not prevens clinical anastomotic leak after a low antenor resection a prospective, comparative study / N. Y. Wong, K. W. Eu // Dis. Colon Rectum. – 2005. – Vol. 48. – P. 2076–2079.