7.1. Общая характеристика спортивного травматизма. Понятие о травмах
Травма – это нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механическими, термическими, химическими, лучевыми и др.).
Спортивная травма – это нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием механического фактора, превышающего физиологическую прочность ткани, в процессе занятий физической культурой и спортом.
Различают следующие виды травм:
– открытые (при них кожные покровы повреждены).
– закрытые (при них кожные покровы остаются неповрежденными).
По степени тяжести травмы делятся на:
а) легкие – это травмы, не вызывающие значительных нарушений в организме спортсмена и не вызывающие потерю общей и спортивной работоспособности;
б) средней тяжести – это травмы, вызывающие значительные нарушения в организме спортсмена и вызывающие потерю общей и спортивной работоспособности;
в) тяжелые – это травмы, вызывающие резко выраженные нарушения здоровья спортсмена, необходима госпитализация или длительное лечение в амбулаторных условиях.
В спортивном травматизме преобладают легкие травмы, также для спортивного травматизма характерно преобладание закрытых повреждений: ушибов, растяжений мышц и связок. Травматизм в различных видах спорта имеет отличия.
Доврачебная помощь – это помощь, оказываемая до вмешательства врача. Подразделяется на первую (самопомощь, взаимопомощь) и медицинскую, оказываемую средним медицинским персоналом.
В большинстве случаев первая помощь начинается со снятия одежды и обуви с пострадавшего частично или полностью. При этом нельзя допустить дополнительной травматизации пострадавшего, для этого необходимо соблюдать следующие правила:
1) Снимать с пострадавшего одежду и обувь полностью без особой необходимости, особенно в холодное время года нельзя. В данной ситуации освобождают только ту часть тела, где произошло повреждение.
2) Одежду с пострадавшего снимают, начиная со здоровой стороны.
3) Если одежда пристала к ране, то не следует отрывать ткани одежды, необходимо обрезать их вокруг раны.
4) При сильном кровотечении следует быстро разрезать одежду и, развернув освободить место повреждения.
5) При травмах голени и стопы обувь необходимо разрезать по шву задника, и только после этого снимать, освобождая в первую очередь пятку.
6) При снятии одежды или обуви с травмированной конечности, поврежденную конечность должен придерживать помощник.
7.1.1. Понятие об ушибах
Ушиб – это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без видимого нарушения анатомической целостности.
Классификация ушибов в зависимости от степени тяжести повреждения:
1 степени – легкое повреждение, вызванное небольшим ударом, отека – нет, ограничение движения отсутствует, небольшая болезненность
2 степени – повреждение, вызвавшее кровотечение в ткани, ограничение движения, движение причиняет боль, болезненность в месте повреждения, может быть мышечный спазм
3 степени – тяжелое повреждение, сильная боль, отек, мышечный спазм, может быть деформация, изменение цвета кожи.
Первая медицинская помощь при ушибе – см. раздел 7.2.
7.1.2. Понятие о повреждениях мышц и связочного аппарата
Растяжения мышц, сухожилий или связок.
Классификация растяжений в соответствии со степенью тяжести повреждения:
1 степени – это растягивание или разрыв менее 25 % волокон мышц, сухожилий или связок, сопровождаются небольшой болезненностью, небольшим отеком, ограничение подвижности мышц или суставов отсутствуют;
2 степени – это разрыв от 25 до 50 % всех волокон, сопровождается отеком, 94 кровоподтеком, болезненной чувствительностью, некоторым ограничением подвижности мышц или нестабильностью суставов;
3 степени – это разрыв от 50 % до полного разрыва всех волокон, сопровождается отеком, нестабильностью, разрыв в мышцах может ощущаться через кожу.
Повторные длительные растяжения при одной и той же нагрузке изменяют структуру и свойства растягиваемых тканей и могут вызвать растяжение или разрыв. При этом увеличивается растяжимость тканей, а эластичность, восстановление после прекращения растяжения уменьшается. Это наблюдается при повторных растяжениях связочного аппарата суставов.
Первая медицинская помощь при растяжениях – см. раздел 7.2.
7.2. «ПЛДП» – «Покой, Лед, Давление и Подъем» – метод самолечения спортивных травм (Майкели Лайл, 1997)
ПЛДП (RICE) – это метод самолечения практически всех спортивных травм.
ПЛДП – это Покой, Лед, Давление, Подъем.
Лечение необходимо начинать непосредственно после повреждения. Использование ПЛДП в первые 15–20 минут после повреждения, на несколько дней или даже недель ускоряет восстановление спортсмена. Применение ПЛДП в течение первых 24 часов после травмы сокращает время реабилитации на 5070 % (Майкели Лайп, 1997).
Раннее использование ПЛДП позволяет уменьшить и приостановить воспаление, которое с одной стороны является местным защитно-приспособительным процессом и выполняет роль ограничения движения поврежденного участка, а с другой стороны задерживает восстановление. И чем больше будет заторможено начальное воспаление, тем быстрее наступит восстановление спортсмена.
1) Покой – спортивные тренировки после получения травмы должны быть прекращены. В период от 24 до 72 часов (в зависимости от тяжести повреждения) необходима полная иммобилизация для применения остальных компонентов ПЛДП.
Иммобилизация – это создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при повреждениях.
Иммобилизация необходима на начальной стадии лечения повреждений, для того, чтобы обеспечить покой, применение льда, давящие повязки и придание возвышенного положения.
Необходимо помнить, что после завершения первоначального периода покой должен быть относительным, так как полная иммобилизация ухудшает состояние здоровья спортсмена из-за возникновения мышечной атрофии, тугоподвижности суставов и снижения сердечно-сосудистой выносливости.
Напротив, ранняя мобилизация ускоряет процессы заживления, стимулирует рост и воссоединение нарушенных тканей, препятствует образованию спаек в суставных капсулах и помогает поддерживать координацию и навыки, связанные со спортом, тренирует сердечнососудистую систему, ускоряет благополучное возвращение в спорт.
2) Лед – охлаждение места повреждения уменьшает признаки воспаления (отек, боль, покраснение).
Лечение с помощью льда называется криотерапией.
Наиболее эффективно применение льда в первые 10–15 минут с момента повреждения. Способ применения льда: поврежденное место прикрывается мокрым полотенцем, и на него прикладывается лед. Полотенце должно быть обязательно мокрым, так как сухое полотенце будет изолировать кожу от охлаждения. При использовании льда будет холодное, жгучее ощущение, затем боль и онемение.
Очень эффективен способ охлаждения, называемый «ледяным массажем» (Майкели Лайл, 1997). Для этого замораживают воду в пластиковом одноразовом стаканчике, затем отрывают верхнюю кромку стаканчика, при этом донышко стаканчика остается как изолирующая прокладка, давая возможность спортсмену массировать поврежденное место медленными круговыми движениями. Данный вид массажа сочетает два элемента ПЛДП – применение льда и давление.
Лед должен применяться в первые 72 часа как можно чаще. В случае легких повреждений достаточно применять лед в течение первых 24 часов. Лед прикладывается к месту травмы на время от 10 до 30 минут одномоментно, интервалы между прикладываниями – 30–45 минут.
3) Давление – сжатие места травмы, давление должно быть постоянным и умеренным. Оно необходимо для уменьшения отека в месте повреждения.
Сжатие места травмы может проводиться и во время проведения охлаждения и вне проведения охлаждения.
Во время охлаждения можно оказать давление, применяя ледяной массаж, или наложить на пакет со льдом и поврежденную конечность давящую повязку.
В период, когда охлаждение не проводится, можно использовать эластический бинт для давящей повязки. Эластичный бинт накладывают на 2–3 см ниже места повреждения и забинтовывают вверх по спирали, перекрывающими витками, начиная с равномерного большего сжатия, и далее более свободно. Необходимо периодически проверять цвет кожи, температуру и чувствительность в месте повреждения, чтобы не пережимать нерв или артерию.
4) Подъем – необходим для предотвращения скопления жидкости, образующейся при воспалении. Для этого надо держать место повреждения в приподнятом положении от 24 до 72 часов. Например, спортсмен с повреждением нижней конечности должен лежать, используя подушку, чтобы приподнять поврежденную конечность.
ПЛДП – это метод для оказания первой помощи, для начальной стадии лечения. Если в течение от 24 до 48 часов, симптомы повреждений мышц, сухожилий, связок не уменьшаются, или боль становится сильнее, то необходимо обратиться к врачу.
7.3. Повреждения кожных покровов
К повреждениям кожных покровов относят:
1) Ссадины.
2) Потертости.
3) Раны.
Потертость – это повреждение кожи, возникающее в результате длительного трения определенного ее участка об одежду, обувь, снаряжение или соприкосновение двух участков кожи.
Ссадина – это поверхностное повреждение кожи, возникающее при резком ее трении о твердый предмет, при скольжении или падении на твердую поверхность. Ссадины сопровождаются болью, ощущением жжения, по мере заживления повреждения появляется ощущение «натянутости».
Рана – это повреждение тканей с нарушением целостности кожи или слизистой оболочки.
Раны являются одним из наиболее частых последствий механических травм. Раны опасны из-за возможности кровотечения, инфицирования раны и вероятности повреждения глубжележащих тканей и органов.
Основные признаки раны – это:
а) кровотечение;
б) расхождение краев раны;
в) боль;
г) нарушение функции.
Боль с одной стороны это «внутренний сигнал бедствия», а с другой стороны боль является одной из главных причин ухудшения общего состояния пострадавшего, нарушения жизненно-важных функций и развития тяжелых осложнений. Поэтому борьба с болью – одна из главных задач первой помощи.
Для ликвидации боли или уменьшения боли применяют следующее:
1) Закрытие ран стерильными повязками, что обеспечивает ограждение поврежденных тканей от раздражающего действия воздуха, дополнительного попадания инородных тел и исключает травматизацию поврежденных тканей одеждой, носилочными средствами.
2) Иммобилизация исключает дополнительное раздражение нервных окончаний в области повреждения.
3) Правильная укладка на носилки снимает излишнее напряжение мышц, которое может негативно воздействовать на травмированные ткани.
4) Применение холода (льда) снимает начинающееся воспаление в поврежденных тканях.
5) Бережная переноска или перевозка пострадавшего, исключающая толчки и встряхивания.
6) Применение доступных обезболивающих средств – анальгин, аспирин.
Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновения микроорганизмов в рану и организм в целом.
Антисептика – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию микроорганизмов в ране и организме в целом.
Заживление повреждений кожи идет за счет соединительной ткани и сопровождается регенерацией эпителия. Легкие повреждения эпидермиса кожи восстанавливаются полностью за счет регенерации эпидермиса.
Регенерация – это процесс восстановления разрушенных или утраченных тканей.
Заживление ран – это типичный процесс патологической регенерации тканей, наступающий после их повреждения.
7.4. Кровотечения, виды, признаки. Способы остановки кровотечения
Кровотечение – это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки.
Классификация кровотечений (Сумин С. А., 2013):
а) по источнику:
– артериальные;
– венозные;
– паренхиматозные и капиллярные;
– смешанные.
б) по клиническим проявлениям:
– наружные;
– внутренние;
– скрытые.
Классификация в зависимости от объема дефицита ОЦК в % (мл) у взрослого человека массой 70 кг (% ОЦК Классификация ВОЗ, 2001):
1) 1 степень – легкая степень тяжести (кровопотеря 15 % и менее 750 мл ОЦК);
2) 2 степень – средняя степень тяжести (кровопотеря 15–30 % и 750-1500 мл ОЦК);
3) 3 степень – тяжелая степень тяжести (кровопотеря 30–40 % и 1500–2000 мл ОЦК);
4) 4 степень – крайне тяжелая (кровопотеря > 40 % и > 2000 мл ОЦК).
а) Артериальные кровотечения.
При артериальном кровотечении алая кровь вытекает быстро пульсирующей или фонтанирующей струей. Способ временной остановки кровотечения – наложение жгута и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Правила наложения жгута при артериальном кровотечении:
1) конечность перед наложением жгута поднимают вверх;
2) перед наложением жгута кровоточащий сосуд выше раны прижимают пальцем, что позволяет без лишней спешки подготовиться к наложению жгута. Для этой же цели можно временно до предела согнуть конечность в вышележащем по отношению к ране суставе;
3) жгут накладывают выше раны на расстоянии 5–7 см от ее верхнего края;
4) на место наложения жгута предварительно накладывают ткань;
5) жгут следует затягивать только до остановки кровотечения;
б) под жгут необходимо положить записку с указанием времени его наложения;
7) для обеспечения питания конечности по неповрежденным сосудам жгут необходимо ослаблять через 30 минут, предварительно прижав пальцем поврежденный сосуд выше раны.
6) Венозные кровотечения.
При венозном кровотечении кровь темная, вытекает сплошной струей темно-красного цвета. Способ временной остановки кровотечения – наложение давящей повязки и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Правила наложения давящей повязки:
1) на кровоточащую рану накладывают стерильную ткань, поверх нее кладут плотный валик из бинта или ваты, который плотно прибинтовывают;
2) признаком правильно наложенной давящей повязки является прекращение кровотечения (повязка не промокает).
Давящую повязку при остановленном кровотечении можно не снимать до поступления пострадавшего в лечебное учреждение.
в) Капиллярные кровотечения.
При капиллярном кровотечении кровь вытекает медленно расплывающимся пятном или редкими каплями. Способ временной остановки – наложение на рану давящей повязки.
г) Паренхиматозные кровотечения.
Паренхиматозные – это внутренние кровотечения из паренхиматозных органов.
Первая помощь при паренхиматозном кровотечении – холод (лед) на область живота и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Кровопотеря – это патологический процесс, возникающий в результате повреждения сосудов и утраты части крови, характеризующейся рядом патологических и приспособительных реакций. Причиной кровопотери является кровотечение.
Кровоизлияние – это скопление излившейся крови в тканях или полостях тела; кровоизлияние – это всегда результат кровотечения.
Уменьшение объема циркулирующей крови, возникающее в результате потери крови, служит пусковым механизмом, вызывающим компенсаторные и патологические изменения в организме.
Кровопотеря более 15 мл/кг массы тела (или более 25 % объема циркулирую щей крови) вызывает шок, а одномоментная потеря более чем половины объема циркулирующей крови – смертельна.
Различают следующие стадии кровопотери:
1 стадия – начальная;
2 стадия – компенсации;
3 стадия – терминальная.
7.5. Травматические вывихи
Травматические вывихи возможны только в суставах и характеризуются полным нарушением взаимного соприкосновения суставных концов костей (Сумин С. А., 2013).
Различают полные и неполные вывихи.
При полном вывихе:
– головка кости выходит из суставного углубления
– или кости, образующие сустав, расходятся в стороны.
При неполном вывихе (подвывих) – сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей сочленяющихся костей.
Каждый вывих сопровождается в большей или меньшей степени выраженным ушибом, растяжением и частичным разрывом мышц и окружающих тканей. Для большинства вывихов характерен разрыв суставной сумки. Разрывы мелких сосудов всегда сопровождают травматический вывих, что вызывает внутрисуставные кровоизлияния. Каждый вывих вызывает рефлекторное сокращение мышц, что и обуславливает удержание вывихнутой кости в новом положении.
Характерный признак для всех вывихов – это изменение формы сустава вследствие смещения концов вывихнутых костей.
Важнейшим признаком вывиха является нарушение функции. Активные движения невозможны или возможны в незначительной степени, пассивные движения тоже ограничены.
Первая помощь заключается в приложении льда к месту повреждения, фиксации поврежденного места эластическим бинтом, приподнятое положение поврежденной части тела и экстренная доставка спортсмена в травматическое отделение.
Вправление вывиха относится к неотложным мероприятиям, чем больше времени проходит от момента травмы до вправления вывиха, тем сложнее его осуществить.
Необходимо помнить, что самостоятельно вправлять вывих нельзя.
7.6. Переломы открытые и закрытые
Переломы – это повреждение кости с нарушением ее целостности. При переломе наблюдается деформация или изменение формы кости, отек, боль, чувствительность к прикосновению.
Различают травматические и патологические переломы.
Также выделяют переломы:
1) Закрытые (при закрытом переломе не нарушается целостность кожных покровов).
Первая помощь при закрытом переломе:
– провести иммобилизацию;
– приложить холод (лед) на место повреждения;
– обеспечить приподнятое положение поврежденной конечности;
– госпитализировать пострадавшего в травматологическое отделение.
2) Открытые (при открытом переломе целостность кожных покровов нарушается и концы сломанных костей выходят сквозь кожу).
Первая помощь при открытом переломе:
– остановить кровотечение;
– наложить стерильную повязку;
– не пытаться вправить обломки кости на место;
– провести иммобилизацию;
– приложить холод (лед) на место повреждения;
– обеспечить приподнятое положение поврежденной конечности;
– экстренно госпитализировать пострадавшего в специализированное отделение.
Иммобилизация – это обездвиживание. Иммобилизация обеспечивает покой поврежденной конечности, исключает дополнительную травматизацию и уменьшает боль, является профилактикой травматического шока.
Правила иммобилизации:
а) для надежной иммобилизации следует обездвижить два сустава, выше и ниже места перелома;
б) перед наложением шин необходимо положить мягкую ткань или слой ваты под определяющиеся под кожей костные выступы;
в) накладывать шины надо осторожно, не нанося дополнительные травмы пострадавшему;
г) обездвиживающее средство должно быть прочным и как можно более легким.
Необходимо помнить, что закрытые переломы костей без повреждения кожных покровов всегда сопровождаются скрытой кровопотерей, возникающей в результате образования внутритканевой гематомы. Известно, что объем такой кровопотери при закрытом переломе плечевой кости достигает 300400 мл, при закрытом переломе костей голени – 400–500 мл, при закрытом переломе бедренной кости – 1000–1500 мл, при закрытом переломе костей таза – 1500–3000 мл.
7.7. Черепно-мозговые травмы
Черепно-мозговая травма – это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) по характеру с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого подразделяются на:
1) Закрытые ЧМТ.
Закрытая черепно-мозговая травма – это повреждения без нарушения целостности покровов головы, без повреждения апоневроза.
2) Открытые ЧМТ.
Открытая черепно-мозговая травма – это повреждение с наличием ран мягких тканей головы с нарушением целостности апоневроза, а также переломы костей черепа.
По тяжести ЧМТ делятся на 3 степени:
– легкие;
– средние;
– тяжелые.
К легкой степени тяжести относят:
– сотрясение головного мозга;
– ушиб головного мозга легкой степени тяжести.
К средне-тяжелой степени относят:
– ушиб головного мозга средней степени тяжести;
– подострое и хроническое сдавление мозга.
К тяжелой степени относят:
– ушиб головного мозга тяжелой степени;
– острое сдавление мозга.
ЧМТ может происходить впервые и повторно (дважды, трижды и т. д.).
Классификация клинических форм ЧМТ:
1) Сотрясение мозга.
2) Ушиб мозга легкой степени.
3) Ушиб мозга средней степени.
4) Ушиб мозга тяжелой степени.
5) Сдавление мозга.
Сотрясение головного мозга – это форма закрытой травмы мозга, характеризующаяся обратимостью клинических симптомов. Оно возникает при ударных перемещениях содержимого черепной коробки.
Сотрясение головного мозга – это мгновенный «срыв» функций мозга, следующий за травмой головы с кратковременной потерей сознания. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях.
Ушиб головного мозга – это следствие непосредственной травмы головного мозга о внутреннюю стенку костей черепа по механизму удара и противоудара. Это более тяжелое повреждение головного мозга.
Ушиб характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества разной степени (геморрагия, деструкция).
Сдавление головного мозга – одна из наиболее опасных форм закрытой черепно-мозговой травмы. Сдавление головного мозга при закрытой черепномозговой травме вызывается кровотечением в связи с повреждением артериальных и венозных сосудов мозговых оболочек.
Сдавление головного мозга – это прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы. Сдавление вызывает при исчерпании емкости резервных интракраниальных пространств и истощении компенсаторных механизмов – компрессию, дислокацию и вклинение с ущемлением ствола и развитием угрожающего жизни состояния.
Особенностью сдавления головного мозга является то, что симптомы сдавления появляются не сразу в момент травмы, а развиваются постепенно (имеется так называемый светлый промежуток времени, который длится от одной до нескольких недель).
В течение черепно-мозговой травмы выделяют 3 периода:
– острый (2-10 недель);
– промежуточный (3–6 месяцев);
– отдаленный до 2 месяцев.
Особого внимания заслуживают черепно-мозговые травмы при занятиях боксом.
Грогги – это состояние, развивающееся в результате сотрясения вестибулярного аппарата при сильном ударе в нижнюю челюсть. Основным симптомом является головокружение.
Нокаут – это остро возникающее патологическое состояние, которое характеризуется кратковременной потерей сознания.
Нокдаун – это ослабленное выражение нокаута, сознание сохранено, наблюдается потеря ориентации, нарушение координации, головокружение, шум в ушах.
Первая помощь при закрытой черепномозговой травме – холод на голову (лед) и немедленная госпитализация в специализированное медицинское учреждение.
7.8. Сотрясение сердца (Commotio cordis)
Сотрясение сердца – это патофизиологический процесс, при котором в результате низкоинтенсивного, непроникающего воздействия на область сердца в результате фибрилляции желудочков сердца наступает смерть, без предшествующей сердечно-сосудистой патологии, и в отсутствии структурного повреждения сердца.
Сотрясение сердца может возникнуть во время занятий спортом в результате удара или столкновения (бейсбол, футбол, хоккей, карате), которые приводят к внезапному коллапсу. Такие случаи чаще всего наблюдаются у детей (средний возраст 13 лет; 70 % менее 16 лет), преимущественно мужского пола и практически не встречаются у спортсменов старше 21 года (Мазур Н. А., 2003).
На исход сотрясения сердца оказывают влияние четыре фактора:
1) локализация травмы непосредственно в области сердца;
2) сравнительно несильный удар в большинстве случаев;
3) узкая податливая грудная клетка, характерная для маленьких детей;
4) совпадение удара с фазой реполяризации сердечного цикла (непосредственно перед вершиной зубца T).
Первая помощь должна быть оказана немедленно – в течение первой минуты. Единственным действенным средством оказания первой помощи является процедура дефибрилляции (Ромашин О. В., 2011).
К сожалению, успешная реанимация при сотрясении сердца является редкостью. Выживаемость после ушиба сердца – низкая, она напрямую зависит от времени начала реанимационных мероприятий и проведения дефибрилляции.
Профилактика. Предупредить ушиб сердца у детей, занимающихся игровыми видами спорта, можно с помощью щитков, закрывающих грудную клетку.
7.9. Понятие о травматическом шоке
При механических травмах причиной развития состояний, угрожающих жизни пострадавшего являются острая кровопотеря и травматический шок.
Травматический шок – это ответ организма на травму, это пассивная защита, направленная на сохранение жизни в условиях экстремального воздействия.
Травматический шок – это типовой патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных травмой и характеризующийся резким угнетением всех жизненных функций организма.
Шок – это состояние между жизнью и смертью.
Травматический шок обычно развивается при травмах жизненно важных органов, при тяжелых повреждениях, сопровождающихся кровопотерей, при открытых переломах костей, при размозжении мягких тканей конечностей, при раздроблении костей, при травмах органов груди, живота или таза.
В зависимости от преобладания процессов возбуждения или торможения ЦНС выделяют две фазы шока:
1– я – фаза – эрективная. Данная фаза – кратковременная, начинается сразу после травмы. В этой фазе преобладают явления возбуждения.
2– я фаза – торпидная. Данная фаза – затяжная, начинается сразу после эрективной. В этой фазе преобладают явления торможения.
В зависимости от тяжести клинических проявлений различают три степени шока:
1 степень шока (легкая) – состояние компенсации. Сознание – ясное, пострадавший изредка возбужден.
2 степень шока (средняя) – состояние субкомпенсации – развивается при тяжелых повреждениях. Сознание – ясное, но пострадавший заторможен.
3 степень шока (тяжелая) – состояние декомпенсации – развивается при множественных повреждениях. Сознание – сохранено, но пострадавший резко заторможен, угнетен.
В зависимости от быстроты наступления шока после травмы различают первичный и вторичный шок.
Первичный (ранний) шок развивается в момент травмы или сразу после нее, продолжается несколько минут или часов, и может закончиться смертью или перейти во вторичный шок. Для первичного шока характерно резкое возбуждение ЦНС (эрективная фаза).
Вторичный (поздний) шок развивается спустя несколько часов после травмы под влиянием продолжающихся или нарастающих болевых ощущений, кровотечения (рефлекторное воздействие на ЦНС), а также воздействия других факторов, способствующих его развитию (бактерий, продуктов распада бактерий, токсинов и т. д.). Для вторичного шока характерно угнетение ЦНС (торпидная фаза). Вторичный шок называется также токсическим.
7.10. Первая помощь при травмах
Первая помощь при травмах всегда начинается с проведения мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов. Далее в большинстве случаев необходимо снять одежду и обувь с пострадавшего частично или полностью. При этом нельзя допустить дополнительной травматизации пострадавшего, поэтому необходимо соблюдать следующие правила:
а) Снимать с пострадавшего одежду и обувь полностью без особой необходимости, особенно в холодное время года нельзя. В данной ситуации освобождают только ту часть тела, где произошло повреждение.
б) Одежду с пострадавшего снимают, начиная со здоровой стороны.
в) Если одежда пристала к ране, то не следует отрывать ткани одежды, необходимо обрезать их вокруг раны.
д) При травмах голени и стопы обувь необходимо разрезать по шву задника, и только после этого снимать, освобождая в первую очередь пятку.
е) При снятии одежды или обуви с травмированной конечности, поврежденную конечность должен придерживать помощник.
Профилактика травматического шока:
Необходимо помнить, что травматический шок легче предупредить, чем лечить. Поэтому при тяжелых повреждениях, на месте происшествия сразу же проводят профилактические противошоковые мероприятия. Раннее выявление симптомов шока, проведение противошоковых мероприятий предупреждает его переход в более тяжелую фазу.
1) Остановка кровотечения.
В результате повреждения крупных магистральных кровеносных сосудов, в первую очередь артерий, при травмах возникает острая кровопотеря, представляющая непосредственную опасность для жизни пострадавшего.
а) Способ временной остановки артериального кровотечения – наложение жгута и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Кровоостанавливающий жгут накладывают на конечность до осуществления иммобилизации и таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая полностью иммобилизации. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой, располагая над ним туры бинта. Замок жгута должен быть расположен спереди и быть легко доступен. Наличие у пострадавшего жгута на конечности должно быть четко и ярко обозначено с указанием времени его наложения. Обычно это делают с помощью записки, которую прикрепляют к шине или повязке на конечности.
Правила наложения жгута при артериальном кровотечении:
– при сильном кровотечении следует быстро разрезать одежду и, развернув ее, освободить место повреждения;
– конечность перед наложением жгута поднимают вверх;
– перед наложением жгута кровоточащий сосуд выше раны прижимают пальцем, что позволяет без лишней спешки подготовиться к наложению жгута. Для этой же цели можно временно до предела согнуть конечность в вышележащем по отношению к ране суставе;
– жгут накладывают выше раны на расстоянии 5–7 см от ее верхнего края;
– на место наложения жгута предварительно накладывают ткань;
– жгут следует затягивать только до остановки кровотечения;
– под жгут необходимо положить записку с указанием времени его наложения;
– для обеспечения питания конечности по неповрежденным сосудам жгут необходимо ослаблять через 30 минут, предварительно прижав пальцем поврежденный сосуд выше раны.
б) Способ временной остановки венозного кровотечения – наложение давящей повязки и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Правила наложения давящей повязки:
– на кровоточащую рану накладывают стерильную повязку, поверх нее кладут плотный валик из бинта или ваты, который плотно прибинтовывают;
– признаком правильно наложенной давящей повязки является прекращение кровотечения (повязка не промокает).
Давящие повязки можно накладывать практически на любой участок тела. Давящую повязку при остановленном кровотечении можно не снимать до поступления пострадавшего в лечебное учреждение.
2) Борьба и инфекцией.
В первую очередь необходимо предупредить дополнительное проникновение микроорганизмов в рану и организм в целом, для этого необходимо закрыть раны асептическими (стерильными) повязками. Это предупреждает дальнейшее инфицирование ран, исключает вторичную травматизацию поврежденных тканей и в какой-то мере способствует уменьшению болевых ощущений.
Асептическую повязку необходимо накладывать на рану в первую очередь и только после этого можно приступить к проведению транспортной иммобилизации. При необходимости наложения асептической повязки на рану не следует раздевать пострадавшего, рекомендуется вырезать участок одежды, непосредственно прилегающий к ране, в виде клапана и наложить повязку.
3) Борьба с болью.
Боль с одной стороны это «внутренний сигнал бедствия», а с другой стороны боль является одной из главных причин ухудшения общего состояния пострадавшего, нарушения жизненно-важных функций и развития тяжелых осложнений. Поэтому борьба с болью – одна из главных задач первой помощи.
Для ликвидации боли или уменьшения боли применяют следующее:
а) Закрытие ран асептическими (стерильными) повязками, что обеспечивает ограждение поврежденных тканей от раздражающего действия воздуха, попадания инородных тел и исключает дополнительную травматизацию поврежденных тканей одеждой, носилочными средствами.
б) Иммобилизация – это создание неподвижности (покоя) при различных повреждениях. Иммобилизация обеспечивает покой поврежденной конечности, исключает дополнительную травматизацию и дополнительное раздражение нервных окончаний в области повреждения, уменьшает боль.
Транспортная иммобилизация – это иммобилизация, осуществляемая на срок, необходимый для транспортировки пострадавшего с места получения травмы в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная хирургическая помощь.
При транспортировке пострадавшего без правильно произведенной транспортной иммобилизации острые концы отломков кости, постоянно смещаясь, могут:
– нанести дополнительную травму;
– вызвать раздражение нервных окончаний в окружающих тканях, что проявляется в виде острой боли и чаще всего приводит к развитию травматического шока;
– повредить крупный кровеносный сосуд и вызвать кровотечение;
– повредить ствол крупного нерва с последующим нарушением чувствительности или двигательной функции конечности;
– перфорировать мягкие ткани, окружающие их и кожные покровы, что приведет к превращению закрытого перелома в открытый перелом.
При выполнении транспортной иммобилизации необходимо соблюдать два основных принципа:
– первый принцип – создание наружной фиксации (создание неподвижности участка конечности с обязательным выключением движений в двух-трех суставах, прилегающих к области повреждения);
– второй принцип – вытяжение поврежденного участка конечности (создание устойчивости отломков кости в натянутом положении за счет фиксации их окружающими мышцами).
Правила транспортной иммобилизации:
– для надежной иммобилизации следует обездвижить два сустава, выше и ниже места перелома;
– перед наложением шин необходимо положить мягкую ткань или слой ваты под определяющиеся под кожей костные выступы;
– накладывать шины надо осторожно, не нанося дополнительные травмы пострадавшему, транспортные шины накладывают, как правило, поверх одежды и обуви, чтобы не травматизировать пострадавшего;
– иммобилизационная шина прикрепляется к конечности в большинстве случаев бинтами на всем протяжении, бинт должен достаточно плотно охватывать конечность, не вызывая нарушения кровообращения в ней;
– обездвиживающее средство должно быть прочным и как можно более легким.
в) Правильная укладка на носилки снимает излишнее напряжение мышц, которое может негативно воздействовать на травмированные ткани.
г) Применение холода (льда) снимает начинающееся воспаление в поврежденных тканях.
е) Рекомендуется несколько приподнять иммобилизированную конечность, для обеспечения лучшего оттока крови.
ж) Бережная переноска или перевозка пострадавшего, исключающая толчки и встряхивания.
з) Применение доступных обезболивающих средств – анальгин, аспирин.
и) Создание спокойной обстановки для пострадавшего (устранение раздражающих шумов, звуков, разговоров).
к) Нельзя накладывать металлические шины без предварительного достаточного обертывания их ватой и марлей или заранее заготовленными ватно-марлевыми прокладками. Это связано не только с возможностью образования повреждения от сдавления мягких тканей. При транспортировке в зимнее время металлические шины, охлаждаясь, могут вызвать местное отморожение поврежденной конечности.
л) В ситуации, когда отсутствуют подручные средства для транспортной иммобилизации, можно осуществить самую примитивную транспортную иммобилизацию, используя части тела человека: метод фиксации поврежденной верхней конечности к туловищу, и метод фиксации поврежденной нижней конечности – к здоровой конечности (метод фиксации «нога к ноге»):
– поврежденную конечность в двух-трех местах связывают со здоровой ногой;
– поврежденную конечность укладывают на здоровую таким образом, чтобы подпяточная область поврежденной ноги лежала на передней поверхности голеностопного сустава здоровой ноги. В этом случае достигается наиболее физиологическое положение конечности, а при острожном выпрямлении здоровой ноги происходит легкое вытяжение по длине поврежденной конечности. В этом положении конечности скрепляются бинтом, полотенцем, ремнем или куском любого материала.
м) В холодное время конечность с наложенной шиной перед транспортировкой должна быть обязательно утеплена с целью профилактики отморожений. Необходимо утеплить конечность, если она обнажена, обкладывая дополнительно толстым слоем ваты, и закрепить бинтом. Если конечность в обуви, то следует расслабить шнуровку, а затем, после наложения иммобилизирующей повязки, утеплить конечность, обернув одеялом или одеждой. Применение грелок категорически запрещено.