2.1. Исследование NCDS
Для того чтобы читатель имел четкое представление о содержании нашего исследования и характере полученных результатов, нам необходимо привести историческую справку о научно-исследовательской работе, проводимой в Великобритании с 1958 г. Национальным учреждением детства (NCB), а с 1985 г. Центром многолетних исследований (CLS), которые уже более 50 лет занимаются долгосрочным изучением детского здоровья. Это исследование стало прообразом мониторинга условий формирования здорового поколения, проводимого в России.
Целью британского исследования является определение сущностных характеристик популяции людей одного года рождения. Изучаются их физическое, образовательное, социальное развитие и влияющие на него факторы с момента рождения до самой смерти человека. Исследование получило название «Национальное исследование развития ребенка» (NCDS). В качестве объекта исследования были отобраны 17 тысяч детей, рожденных с 3 по 9 марта 1958 г. в Англии, Шотландии и Уэльсе. Главная цель этого этапа состояла в том, чтобы получить адекватные сведения о количестве детей, рождающихся с отклонениями от нормы или умирающих в перинатальный период. Собиралась максимально доступная информация о родителях каждого новорожденного, а также о нем самом и его судьбе за первую неделю жизни. Результаты данного этапа (NCDS 0) позволили выработать общенациональную стратегию борьбы за снижение младенческой смертности. Следующий этап обследования (NCDS 1) включал в себя наблюдение всех членов когорты до достижения ими семилетнего возраста. Результаты этого этапа выявили факторы, влияющие не только на здоровье, но и на другие показатели развития детей. Наблюдение за детьми на третьем этапе обследования – до достижения ими 11-летнего возраста (NCDS 2) – позволило оценить их интеллектуальный потенциал. В 1974 г. участникам исследования исполнилось 16 лет и был проведен четвертый этап исследования (NCDS 3). В 1981 г., когда участники обследования достигли возраста 23 лет, был осуществлен пятый этап наблюдения, который отразил возможности их профессиональной квалификации и трудоустройства.
Это исследование британского Центра многолетних исследований основано на комплексном подходе. Оно включало в себя мониторинг не только детского здоровья, но и влияющих на него факторов (характеристики членов семей, их профессиональной занятости, уровня дохода, жилищных условий, здоровья, навыков и квалификаций, представлений и ожиданий).
Было доказано, что дородовой, младенческий и период раннего детства оказывают более значительное влияние на умственное и физическое развитие человека, чем вся его дальнейшая жизнь. В эти периоды формируются основные резервы организма, которые в дальнейшем используются по мере старения человека. Дети, пережившие в раннем возрасте развод своих родителей, хуже учатся в школе по сравнению со своими сверстниками, воспитывающимися в полных семьях, и в будущем чаще становятся безработными, а также в большей степени склонны к злоупотреблению алкоголем и к разводам. Почти две трети детей, отказывающихся от получения высшего образования, впоследствии работают на низкооплачиваемых должностях. Женщины с низким уровнем образования и небольшими доходами чаще рожают в раннем возрасте.
Курение матерей во время беременности является одним из главных факторов болезненности и смертности в младенческом возрасте. Дети, воспитывающиеся в малодетных семьях с высоким социальным статусом родителей, обладают лучшими условиями для интеллектуального развития и имеют более высокие показатели школьной успеваемости. Раннее появление у человека вредных привычек (курение и употребление алкоголя) приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям и диабету в среднем возрасте (45 лет).
Психическое здоровье (особенно у мужчин) тесно связано с профессиональной занятостью человека: с одной стороны, дети, отличающиеся непослушным поведением, чаще испытывают проблемы с трудоустройством; с другой стороны, у не занятых профессиональной деятельностью людей в среднем возрасте обнаруживаются те или иные психические заболевания, требующие медицинского вмешательства.
В 1970-х гг., когда приоритеты британской экономики постепенно смещались от обрабатывающей промышленности к развитию сферы услуг, возрос уровень женской занятости. Хотя женщины и стали иметь более высокий социальный статус, необходимость рождения ребенка и ухода за ним не позволила им иметь столь же высокий уровень дохода, как у мужчин. После декретного отпуска многие женщины возвращались к своему работодателю на неполный рабочий день или менее квалифицированную работу. Это послужило основанием для разработки NCDS рекомендаций правительству Великобритании в отношении повышения социально-экономического статуса сиделок и кормящих матерей, оплачиваемого отпуска при рождении ребенка для отцов и некоторых других мер в области тендерной политики.
Исследованием NCDS было установлено, что для трудоустройства и карьеры высокий уровень образования имеет большее значение, чем трудовые навыки. Поэтому была запущена Программа «Навыки для жизни», направленная на повышение образовательного уровня взрослого населения.
Таким образом, через призму физического, нравственного и социального здоровья отдельно взятого поколения британскими учеными были рассмотрены основные социально-экономические преобразования, происходившие в стране за последние 50 лет. Эти и другие результаты исследования NCDS были столь значительны, что привлекли большое количество спонсоров и потребителей научной продукции. Позднее аналогичные исследования организовывались в ряде стран Европы и Америки.
2.2. Опыт Великобритании в российских условиях
В 1980 г. Наталья Михайловна Римашевская, д.э.н., профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, впервые высказала идею о необходимости проведения исследования, аналогичного британскому, однако первые попытки воплощения данной идеи в жизнь оказались неутешительными.
«Идею проведения исследования я привезла из Англии в 1980 г. и старалась воплотить ее в жизнь, но ничего не получилось. В советское время на проведение исследования необходимо получить добро, а в постсоветское – деньги. И там и там трудности были малопреодолимые… Я должна выразить благодарность вологжанам за то, что они взялись за это дело. Было неизвестно, получится это дело или не получится. Это была проба пера…»
Воплотиться в жизнь идее Н.М. Римашевской суждено было лишь через 15 лет. Ее воспринял и нашел возможность реализовать на Вологодской земле директор Института социально-экономического развития территорий РАН (тогда еще ВНКЦ ЦЭМИ РАН) Владимир Александрович Ильин. В мае 1995 г. ИСЭРТ РАН совместно с Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН, при поддержке Правительства Вологодской области, было начато лонгитюдное (длительное] панельное исследование социально-экономических и медицинских факторов, влияющих на здоровье и развитие детей.
Большую заинтересованность в этом проекте с самых первых этапов его осуществления проявил Департамент здравоохранения Вологодской области. Тесное сотрудничество ученых и управленцев обогатило исследование и повлияло на принятие управленческих решений. Е.Л. Вологдина: «Начало моей работы в Департаменте здравоохранения в 2001 г. на должности начальника отдела материнства и детства было сопряжено со знакомством и включением в исследование «Изучение условий формирования здорового поколения». Для меня как для руководителя было важно и интересно, что в области есть такое исследование, важно ознакомление с результатами исследования, так как результаты исследования непосредственно повлияли на выработку стратегий, которые надо было проводить, и формирование службы материнства и детства».
Научное консультирование мониторинга на базе ИСЭПН РАН долгое время осуществлялось д.э.н., профессором Еленой Борисовной Бреевой, которая неоднократно подчеркивала научную ценность использованного методического подхода к анализу и прогнозированию здоровья детской популяции в режиме реального времени.
Следует отметить, что выбор долгосрочного мониторинга когорт детей как метода исследования был не случаен и продиктован успехами не только британского, но и других мониторинговых исследований, таких как социально-гигиенический мониторинг, динамическое наблюдение с использованием автоматизированных систем, в том числе ЭДИАФР (экспертный диалог для изучения социально-экономических факторов) и т. д. Однако все они проигрывают когортному методу в плане минимизации ошибок исследования, получения точной и полной информации о рассматриваемом объекте.
Организация исследования условий формирования здорового поколения предполагала использование комплексного инструментария мониторинга:
• анкета, характеризующая особенности семьи и домохозяйства новорожденного (на основе оценок родителей), а также здоровье родителей, и особенно подробно – матери, специфику родов, основные параметры здоровья новорожденного или причины его смерти (на основе медицинской документации и экспертных оценок врачей);
• анкеты, характеризующие состояние здоровья и развития ребенка, условия его жизни в возрасте 1, 2, 3 лет и так далее (анкеты имели две части, одна из которых, относительно условий жизни и развития детей, заполнялась родителями, другая, относительно характеристики и оценки здоровья ребенка, – участковыми врачами-педиатрами).
Важнейшим направлением исследования стало выявление качественного и количественного влияния социально-экономических факторов на формирование здоровья детей. Это подразумевало не только априорный выбор факторов, но и раскрытие характера их влияния на детский организм. Программой предусматривалась корректировка анкет с учетом возраста обследуемых детей.
Среди множества факторов, оказывающих влияние на здоровье детей, были выбраны следующие группы: социально-демографические (пол, возраст ребенка, состав семьи, возраст родителей, социальная принадлежность); уровень жизни семьи, трудовая деятельность родителей ребенка (образование, профессия, должность, условия и характер труда в период перед рождением ребенка, величина душевого дохода, оценочные характеристики доходов семьи); жилищные условия (величина жилой площади, качественные характеристики жилья и имущества); оценка экологических условий, условия и качество питания матери во время беременности, а также ребенка; вредные привычки родителей (употребление алкогольных напитков, курение); медицинские факторы: самооценка здоровья родителей (наличие противопоказаний к рождению ребенка, наличие хронических заболеваний у родителей, планирование рождения ребенка, самочувствие во время беременности); характеристика медицинскими работниками протекания беременности и родов, согласно документации (наличие отклонений в здоровье женщины во время беременности, медицинская активность беременной, продолжительность и характер родов, наличие дополнительных родовспомогательных мероприятий); оценка неонатологом здоровья новорожденного ребенка (вес, рост, «апгар-тест», выявленные заболевания, группа здоровья).
Дети наших когорт
Анкеты, посредством которых велся сбор информации на первых этапах обследования (1 месяц, 6 месяцев после рождения ребенка), включали вопросы, касающиеся только здоровья и развития детей, оценки деятельности органов здравоохранения. Обследования семей с детьми в возрасте одного года и старше дополнительно содержали блоки оценки родителями здоровья и развития ребенка, медицинской активности родителей, организации и качества медицинского обслуживания ребенка; в блок вопросов для педиатров входила оценка физического развития и здоровья ребенка, сведения о заболеваниях, их кратности и тяжести протекания, оценка необходимости реабилитационных мероприятий для данного ребенка. Для исследования здоровья и развития детей очень важно иметь информацию об отношении их самих к своему здоровью, определении ими жизненных ценностей. Поэтому с 2005 г. в рамках данного проекта в опросе участвуют дети. В 2008 году начал проводиться опрос среди детей когорты 1998 г. рождения.
К настоящему времени в мониторинге задействованы четыре когорты семей, что расширяет возможности для выявления и анализа тенденций изменения здоровья, развития детей и факторов, обусловливающих данные процессы. В рамках научного проекта обследуются семьи, в которых родились дети в мае 1995 г., марте 1998 г., марте 2001 г. и марте 2004 г. в городах Вологде, Череповце, Кириллове, Великом Устюге и поселке городского типа Вожега.
Вместе с нами мониторинг условий формирования здорового поколения осуществляли заведующие педиатрическими отделениями, врачи-педиатры, медсестры, учителя и родители. Их непосредственное участие и искренняя заинтересованность в результатах исследования позволили нам по-новому взглянуть на особенности развития детского поколения, понять мир детей с позиции семейных взаимоотношений, что немаловажно для точной интерпретации данных, полученных в ходе статистического анализа.
Интерес к исследованию был проявлен на всех уровнях системы здравоохранения. Практическую полезность результатов и потенциал, которыми обладает долгосрочный мониторинг детского здоровья, ощутили представители не только управленческого звена, но и руководители медицинских учреждений, заведующие отделениями, конкретные специалисты, непосредственно наблюдающие за здоровьем детей.
Воробьева Светлана Ивановна, заведующая педиатрическим отделением поликлиники ЧМХС г. Череповца: «С идеей проведения исследования ознакомилась с момента появления первых анкет в 1995 году. Сейчас участвую с большим интересом в данном исследовании. Мне интересно, что можно сделать определенные выводы, оценить детское здоровье, причем его прошлое, настоящее и, что немаловажно, – сделать прогнозы, просчитать перспективы формирования здорового поколения на будущее».
Бебякина Татьяна Николаевна, заведующая педиатрическим отделением поликлиники № 4 г. Череповца:
«С 1996 года я начала работать заведующей педиатрическим отделением поликлиники № 4 г. Череповца и сразу стала принимать непосредственное участие в данном исследовании. Я с интересом участвую в мониторинге и надеюсь на дальнейшее сотрудничество».
Как и для нас, для работников здравоохранения это был пилотный проект, требующий немалых усилий и дополнительного времени. Имея дело с человеческим фактором, сложно, а порой невозможно избежать организационных проблем, связанных с мотивацией к проведению исследования, и объективных обстоятельств, обусловливающих фактическую возможность участия ребенка в эксперименте. По словам заведующих педиатрическими отделениями, основные проблемы, которые встретились им в ходе работы над исследованием, состояли в сложности сбора информации: «Очень часто семьи переезжают, сложно бывает установить новый адрес, особенно если ребенок большой и уже не требует постоянного контроля со стороны врачей». Тем не менее осознание целесообразности проводимых разработок и энтузиазм, проявленный специалистами, во многом предопределили успешный исход эксперимента.
Чугунова Надежда Николаевна, заведующая педиатрическим отделением поликлиники № 4 г. Череповца: «Я считаю, что есть обоюдная заинтересованность у семей и медицинских работников друг в друге. Благодаря анкетированию стал теснее контакт с семьей – стали больше общаться с родителями, знать про семью, их проблемные моменты, и педиатр, в свою очередь, мог и может помочь и подсказать им в каких-то медицинских вопросах, вопросах воспитания (особенно для маленьких детей), здоровья».
Асабина Светлана Валерьевна (родительница): «Благодаря мониторингу, я считаю, связи нашей семьи с медицинскими работниками стали более тесными. Дополнительно можно поинтересоваться у медсестры или педиатра здоровьем своего ребенка, попросить совета, выслушать более подробные рекомендации, и, как мне кажется, медработники тоже больше внимания обращают на ребенка при этом».
Подчеркнем, что со стороны здравоохранения основная нагрузка легла на плечи врачей и медсестер, которые не только сами участвовали в опросах, но и взаимодействовали непосредственно с семьями: общались с родителями и детьми, приходили к ним домой, занимались во внерабочее время. По понятным причинам не все работники первоначально подошли к делу с энтузиазмом, однако по мере включения в ход исследования они проявляли все больший и больший интерес, чему способствовали как личный азарт, так и возможности более тесного, неформального общения с людьми. Следует отметить, что участие в эксперименте значительно сблизило работников здравоохранения с семьями, обращающимися к ним за помощью.
Не менее существенную роль сыграли и родители, принявшие участие в исследовании. Их ответственный подход к делу позволил нам собрать уникальные по своей значимости данные, касающиеся динамики детско-родительских отношений и влияния родителей на ребенка в различные периоды его жизни. В свою очередь, родители также извлекли для себя массу положительных моментов в процессе общения с научными и медицинскими работниками. Для многих это стало поводом задуматься о здоровье и развитии своего ребенка, постараться понять его интересы, потребности, наладить внутрисемейные взаимоотношения. Кроме того, родители высоко оценили возможность лишний раз проконсультироваться со специалистами по поводу здоровья своего малыша. Многие взрослые осознали значение мониторинга для науки и практики, поэтому ими руководила не только забота о своем ребенке, но и неподдельный интерес к проблемам всего детско-подросткового поколения нашей страны.
Кривошеина Ольга Дмитриевна (родительница): «Данное исследование помогает лучше понять проблемы семьи, потому что есть в анкете ряд вопросов о взаимоотношениях внутри семьи, в частности, о вредных привычках, что лишний раз заставляет задуматься о благополучии в семье и о том, все ли устраивает в семье, помогает внимательнее относиться к здоровью ребенка… Я с интересом принимаю участие в данном исследовании, потому что мне важно отслеживать восприятие моим ребенком жизни и окружающей нас среды из года в год».
Осуществление столь масштабного по своему содержанию и длительности исследования было бы невозможно без активного участия в нем представителей различных слоев общества. Только комплексное взаимодействие научных и управленческих кругов, медицинских работников и родителей позволило собрать достоверную информацию о факторах и особенностях развития детского населения. В связи с этим выражаем благодарность всем, кто принял участие в эксперименте и готов поддерживать его в дальнейшем.