Состав и функция крови. Кровь – жидкость красного цвета, состоящая из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). На плазму приходится 55 % объема крови, а форменные элементы составляют 45 %. Вязкость крови в 4–5 раз превышает вязкость воды. Общее количество крови взрослого человека составляет 7–8 % от веса тела, т. е. при весе 70 кг крови будет примерно 5 л. Плазма крови имеет слабощелочную реакцию (рН 7,36 – 7,5), содержит 6–8 % белков (альбумины, глобулины, липопротеиды, фибриноген), соль – 0,9 %, глюкозу – 0,1 % и 90–92 % воды.
Кровь обладает различными функциями:
1. Транспортная функция (кровь разносит по организму питательные вещества и доставляет продукты распада к органам выделения).
2. Обменная функция (участвует в газообмене, перенося кислород и углекислый газ).
3. Терморегулятивная функция (поддерживает стабильность температуры тела; кровь, нагреваясь в органах с высоким обменом веществ (мышцах, печени), переносит тепло к органам, где происходит теплоотдача (кожа)).
4. Защитная функция (уничтожает проникающие в организм болезнетворные бактерии и участвует в выработке иммунитета – невосприимчивости к инфекционным болезням).
5. Интеграционная функция (объединяет организм – переносит поступающие в него гормоны, метаболиты (продукты обмена веществ) и осуществляет химическое взаимодействие их в организме).
Функциональные показатели крови в Международной системе единиц (СИ):
Эритроциты в мкл 4–5 млн
Гемоглобин 130,0 – 160,0 г/л
Лейкоциты в мкл 4–9 тыс.
Тромбоциты в мкл 200–320 тыс.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2 – 10 мм/ч
Гематокрит (общий объем эритроцитов в цельной крови) 40–50 %
Общий белок 65–85 г/л
Глобулин 18–30 г/л
Альбумин 45–58 г/л
Белковый коэффициент (соотношение альбуминов к глобулинам) – А/Г 1,5–2,0
Фибриноген 2,0–4,0 г/л
Протромбиновый индекс 0,8–1,1
Остаточный азот 14,3 – 28,6 ммоль/л
Билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л
Холинэстераза (ХЭ) 160–340 ммоль/л
Холестерин 3,0–6,2 ммоль/л
Сахар крови 3,5–7,2 ммоль/л
Креатинин 0,109 – 0,218 ммоль/л
Креатин 0,203 – 0,307 ммоль/л
Альдолаза до 1,2 ммоль/л
α-Амилаза (диастаза) 16–30 г/ч/л
Щелочная фосфотаза до 1,2 ммоль/л
Тимоловая проба 0–4,0 ед.
Мочевая кислота (без подготовки) 0,26 – 0,38 ммоль/л
Калий 3,6–5,4 ммоль/л
Натрий 130–150 ммоль/л
Кальций 2,0–2,75 ммоль/л
Фосфор (неорганический) 0,58 – 0,84 ммоль/л
Время свертывания крови 5 – 10 мин
Время кровотечения не более 4 мин
Цветной показатель 0,8–1,1
Группы крови и резус-фактор. В связи с кровопотерей, которая наблюдается при тяжелых ранениях или длительных операциях, издавна стоял вопрос о возмещении утраченной крови. С этой целью еще в XVII в. пытались переливать человеку кровь животных. В начале XIX в. начались попытки переливания крови от человека человеку. Эти попытки давали самые противоречивые результаты. Иногда больные поправлялись, а иногда перелитая кровь вызывала тяжелые осложнения вплоть до летальных исходов. Неблагоприятные исходы обусловлены были незнанием групп крови. Успешное переливание крови стало возможно благодаря открытиям в 1901 г. австрийским бактериологом К. Ландштайнером и в 1907 г. польским врачом Яном Янским наличия в крови человека специфических биологически активных белковых веществ: агглютиногенов А и В, находящихся в эритроцитах и агглютининов α и β, содержащихся в плазме крови. Таким образом, по различному сочетанию агглютиногенов и агглютининов все человечество можно разделить на четыре группы (табл. 3). Группа крови каждого человека постоянна, наследуется от родителей и не меняется с возрастом или болезнью. Кроме того, все группы крови являются равноценными, не влияют на физические и умственные способности человека.
Таблица 3. Распределение агглютиногенов и агглютининов в группах крови и их процентное соотношение
Такое процентное соотношение характерно для европейской России. В других географических зонах распределение групп крови среди населения имеет другую картину.
Рассматривая кровь под микроскопом, можно видеть, что она состоит из жидкой части (плазмы), в которой в большом количестве содержатся клетки крови – красные (эритроциты) и белые (лейкоциты) кровяные тельца. Эритроциты в крови находятся во взвешенном состоянии. Если смешать несовместимую кровь, то эритроциты начнут склеиваться в глыбки. Этот процесс склеивания эритроцитов называется агглютинацией. При агглютинации эритроциты разрушаются в плазме крови, в результате чего образуются ядовитые вещества, отравляющие организм. Если же кровь совместима, то перелитые эритроциты донора остаются во взвешенном состоянии в крови реципиента.
Определение групп крови основано на реакции агглютинации, т. е. при встрече одноименных агглютиногенов и агглютининов (А и α, В и β) происходит склеивание эритроцитов (агглютинация). На основании этого явления и проводят определение группы крови. Техника определения состоит в следующем. На сухой чистый белый планшет с лункообразными углублениями (или белую тарелку) капают по 1–2 капли чистыми пипетками стандартные гемагглютинирующие сыворотки всех групп крови. В первую лунку капают первую группу сыворотки, во вторую лунку – вторую и так далее. Каждый раз для новой сыворотки берут другую чистую пипетку. После этой подготовки обрабатывают четвертый палец левой кисти (как менее рабочий) этиловым спиртом (ногтевую фалангу ладонной поверхности) и прокалывают стерильным пером Дженнера (игла-скарификатор). Выдавливают одну каплю крови и капают на свободную лунку планшета. После чего на проколотый палец кладут ватку со спиртом и, согнув его, прижимают к ладони. А каплю крови разносят углом сухого чистого предметного стекла по лункам с сывороткой и размешивают. При этом каждый раз меняют угол стекла с тем расчетом, чтобы дважды одним углом не коснуться капли крови. Таким образом, получится четыре бледно-розовых однородных капли – смесь крови с сывороткой в соотношении примерно 1: 10. Слегка покачивая планшет, ждут 5 мин. Постепенно в некоторых каплях образуются ярко-красные точки – склеились эритроциты, появилась агглютинация. По наличию или отсутствию агглютинации в разных каплях оценивают результат. Могут быть следующие варианты. Ни в одной капле нет агглютинации, значит, исследуемая кровь I группы. Если агглютинация произошла в I и III каплях, значит, исследуемая кровь II группы. При наличии агглютинации в I и II каплях – исследуемая кровь III группы. Если же агглютинация появилась в I, II и III каплях – значит, перед нами кровь IV группы.
Гемагглютинирующая стандартная сыворотка – это дефибринированная плазма, которая готовится из крови человека. Она должна быть прозрачной, без осадка, на каждой ампуле должны быть обозначены группа, срок годности, дата и место изготовления, титр (1: 32). Чтобы избежать ошибки, гемагглютинирующие сыворотки, как правило, подкрашены нейтральным красителем. Каждой группе соответствует определенный цвет. Так, вторая группа имеет голубой цвет, третья – розовый, четвертая подкрашена в желтый цвет, а первая группа не подкрашена.
В последнее время для определения групп крови вместо стандартных гемагглютинирующих сывороток применяют Медиклоны. В набор входят Медиклоны анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-А1. Их используют путем смешивания с исследуемой кровью. Наступление агглютинации выражается в отчетливо видимой реакции склеивания эритроцитов. В состав набора входят следующие реагенты:
Медиклон анти-А – 3 флакона по 5,0 мл;
Медиклон анти-В – 3 флакона по 5,0 мл;
Медиклон анти-АВ – 3 флакона по 5,0 мл;
Медиклон анти-А1 – 1 флакон по 7,5 мл.
Время наступления агглютинации эритроцитов не превышает 30 с.
Порядок проведения исследования крови на групповую принадлежность:
– необходимо промаркировать белую пластинку с лунками или планшет (фамилия, имя, отчество пациента и реагенты);
– нанести на планшет чистой пипеткой по одной большой капле (около 0,1 мл) Медиклоны анти-А, анти-В, анти-АВ. Рядом с каждой каплей реагента нанести по одной маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови;
– смешать отдельными чистыми стеклянными палочками каплю крови с соответствующим реагентом.
Мягко покачивая планшет, отмечают появление в первые секунды агглюцинации. В завершение процедуры делают заключение о принадлежности исследуемой крови к соответствующей группе.
Резус-фактор. В 1940 г. К. Ландштайнером и И. Винером был обнаружен еще один агглютиноген – резус-фактор (Rh). У 85 % людей в эритроцитах содержится белок D, т. е. они резус-положительны, а 15 % не содержат в эритроцитах этого фактора, их относят к резус-отрицательным. Этот признак, как и группа крови, является постоянным и не меняется на протяжении всей жизни. При отсутствии его у родителей он не может появиться у их детей. При групповой принадлежности агглютиногенам А и В в плазме крови соответствуют врожденные агглютинины α и β, а вот в противовес резус-фактору в плазме нет соответствующих врожденных антител (резус-агглютининов). Однако эти тела вырабатываются в плазме реципиента после переливания резус-положительной крови резус-отрицательному пациенту. Поэтому при переливании крови наряду с групповой принадлежностью необходимо учитывать и резус-фактор. Учет резус-принадлежности донора и пациента делает переливание крови более безопасным.
Оценка результатов агглютинации
Примечание: «+» – наличие агглютинации; «—» – отсутствие агглютинации; (серая заливка) – окончательное заключение о групповой принадлежности.
При беременности резус-отрицательной женщины с резус-положительным плодом в кровь матери поступает от плода белок D (резус-антиген). В ответ на это в плазме матери вырабатываются антитела. И если первая беременность может завершиться нормальными родами, то при повторной беременности с резус-положительным плодом наступает резус-конфликт. Конфликтуют резус-антиген плода (белок D) с антителами матери, выработанными в предыдущей беременности, что может привести к прерыванию беременности.
Кровотечения
Кровотечение – выход крови (излияние) через поврежденную стенку кровеносного сосуда. Оно является угрожающим и наиболее опасным спутником многих ранений, повреждений и заболеваний. Интенсивность кровотечения зависит от локализации раны, уровня артериального давления, количества поврежденных сосудов, их калибра (капилляр, вена, артерия) и вида повреждений. Где бы кровотечение ни началось: в походных условиях, в быту, в операционной, в эндоскопическом кабинете – оказывающему медицинскую помощь необходимо осуществить быстрые и квалифицированные действия по остановке кровотечения и этим предотвратить возможные последствия кровопотери. Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые люди. Женщины переносят кровопотерю лучше, чем мужчины. Общее количество крови у взрослого человека составляет 7–8 % от веса тела. Потерю 300–400 мл крови здоровый взрослый человек, как правило, переносит удовлетворительно, однако, быстрая одномоментная потеря 1–1,5 л очень опасна и может стать причиной развития тяжелой анемии (острого малокровия). Потеря 50 % крови смертельна. При кровотечениях главная опасность связана с недостаточностью кровоснабжения тканей, что обуславливает нарушение функций органов и, в первую очередь, головного мозга, сердца и легких. При небольшом, но длительном кровотечении организм успевает перестроиться, включить адаптационные механизмы и тем самым поддержать гемодинамику на безопасном уровне. Клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. При увеличении кровопотери постепенно развивается ацидоз, нарушается почечный кровоток, который приводит к олигурии (уменьшение количества мочи), а затем и к анурии.
Кровь обладает важным защитным свойством – тромбообразованием. Сгусток свернувшейся крови (тромб) закупоривает отверстие в сосуде, возникшее в результате ранения. Это может привести к самопроизвольной остановке небольших кровотечений (капиллярных или венозных).
Виды кровотечений
По виду кровоточащего сосуда различают капиллярное, венозное, артериальное, артериовенозное (смешанное) и паренхиматозное кровотечения.
Капиллярное кровотечение возникает при повреждении капилляров – мелких кровеносных сосудов. Примером такого кровотечения могут служить неглубокие раны и ссадины кожи. Кровь вытекает из раны по каплям и, как правило, останавливается самостоятельно.
Венозное кровотечение возникает при более глубоких ранах (колотых, резаных), при повреждении вен. Кровь вытекает медленно, непрерывной струей темно-красного цвета (обогащена углекислым газом). При повреждении крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струей, но синхронно дыханию, а не пульсу. Через дефект в стенке вен шеи возможно всасывание воздуха с возникновением воздушной эмболии (попадание пузырьков воздуха в сосуд), что может привести к смертельному исходу. Кровотечение из мелких вен конечности легко останавливается наложением давящей повязки, остановка же кровотечений из крупных вен имеет значительные технические трудности.
Артериальное кровотечение возникает при глубоких резаных, рубленых, колотых ранах, при повреждении артерии. Опасность и тяжесть кровотечения определяется калибром поврежденного сосуда. Так, к смертельной кровопотере за несколько минут может привести кровотечение из бедренной и подвздошной артерий. При артериальном кровотечении кровь выбрасывается пульсирующей струей алого цвета (насыщена кислородом). Сдавливание сосуда выше места повреждения ведет к остановке кровотечения.
Артериовенозное (смешанное) кровотечение возникает при глубоких ранах с одновременным повреждением артерий и вен.
Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (легкие, печень, селезенка, почки) и характерно тем, что кровоточит вся раневая поверхность. Эти кровотечения сильны, продолжительны и очень опасны. Самостоятельно остановить паренхиматозное кровотечение почти никогда не удается, так как стенки сосуда плотно окружены тканью органа и являются как бы его составной частью. В результате сосуд не сжимается, и из зияющего просвета непрерывно вытекает кровь.
По времени возникновения кровотечения их делят на первичные и вторичные. Первичные кровотечения возникают в момент травмы и являются непосредственным результатом ранения. Вторичные кровотечения возникают спустя какое-то время после ранения по различным причинам (расплавление тромба или аррозии стенки кровеносного сосуда гнойным раневым процессом). Если поврежден небольшой калибр сосуда или поврежденный сосуд сдавливается отечными тканями, то кровотечение происходит не очень быстро. Возможна самопроизвольная остановка кровотечения, если компенсаторные механизмы развиты хорошо и кровосвертывающая система без патологий. Различают наружное кровотечение (кровь вытекает из раны во внешнюю среду) и внутреннее (в этом случае кожные покровы не повреждены, кровь скапливается в тканях или в замкнутых полостях: плевральной, брюшной, полости черепа, полости суставов). Такие кровотечения могут быть при падении с высоты, сильном ударе тупым предметом, сдавлении и различных заболеваниях (язвенная болезнь, рак, туберкулез). В мягких тканях кровь может скапливаться в виде гематомы или пропитывать ткани диффузно, образуя кровоизлияния. В отличие от наружного, внутреннее кровотечение распознать значительно сложнее. Во многом распознавание облегчают такие проявления, как кровохарканье, кровавые рвота и понос, выделение крови с мочой, маточное кровотечение. Например, выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, из пищевода, желудка; кровь в моче указывает на кровотечение из почки, мочевого пузыря, мочеточника; кровавый стул говорит о кровотечении из желудочно-кишечного тракта. Очень трудно распознать кровотечение в замкнутые полости (плевральную, брюшную, сердечную сорочку, полости черепа). Эти кровотечения протекают скрыто и могут быть распознаны по скоплению крови в той или другой полости, по изменениям, вызванным кровопотерей и по симптомам острой анемии. Острая анемия (малокровие) проявляется нарастанием общей слабости, головокружением, появляется сухость во рту, жажда, тошнота. При увеличении кровопотери может возникнуть головокружение, неустойчивая походка, иногда потеря сознания. Кожные покровы бледные, так как капилляры спадаются, и высвободившаяся кровь перераспределяется в более жизненно важные органы. Пульс частый слабого наполнения, поверхностное частое дыхание, артериальное давление снижается. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровопотери.
Способы временной остановки наружного кровотечения
Временная остановка кровотечения необходима для предотвращения кровопотери на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Ее производят на месте происшествия в порядке самопомощи и взаимопомощи следующими способами:
– наложение давящей повязки;
– пальцевое прижатие артерии к кости;
– максимальное сгибание конечности в суставе;
– наложение кровоостанавливающего жгута.
Наложение давящей повязки. Венозное кровотечение и кровотечение из небольших артерий можно остановить давящей повязкой. Она наиболее эффективна там, где мягкие ткани лежат тонким слоем на костях (покровы черепа, область лучезапястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов, передняя поверхность голени). На рану накладывают стерильную марлевую салфетку в несколько слоев, поверхнее – тугой комок ваты (нераскатанный рулон бинта или чистый носовой платок, сложенный плотным валиком). Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фиксируют круговыми турами бинта. Комок ваты (скатка бинта) сдавливает просветы поврежденных сосудов, и кровотечение прекращается. Сдавленные кровеносные сосуды быстро тромбируются. По возможности необходимо конечность приподнять, для этого под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приводит к уменьшению притока крови к конечности и снижению давления в венах, что способствует быстрому образованию сгустков крови в ране. Этим способом можно совсем остановить кровотечение.
Пальцевое прижатие артерии к кости. Если у оказывающего помощь нет под рукой перевязочного материала или жгута, а у пострадавшего наблюдается артериальное кровотечение, следует немедленно прижать поврежденную артерию пальцами выше раны к кости в соответствующих точках, указанных на рис. 9, а. Этот метод является самым быстрым и достаточно эффективным, однако он исключает возможность транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и требует значительных усилий. Даже физически сильному человеку применять его более 10–15 мин затруднительно. Поэтому данный способ следует считать подготовительным этапом. Он дает возможность уменьшить кровопотерю при переходе на другой, более надежный метод, позволяющий осуществить транспортировку пострадавшего. Кровоточащий сосуд прижимают в тех местах, где артерия располагается поверхностно и вблизи кости, к которой ее можно прижать. Делают это большим пальцем и пальцами ладони или кулаком. Наиболее удобно прижимать плечевую и бедренную артерии, труднее – сонную и особенно подключичную артерию. Для каждого крупного артериального сосуда имеются определенные точки, где возможно осуществить его пальцевое прижатие. Необходимо знать следующие анатомические места прижатия артерий:
1. При кровотечении из раны на теменной области головы прижимают височную артерию первым пальцем к височной кости впереди ушной раковины на 1–1,5 см.
2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следует прижать наружную челюстную артерию первым пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети.
3. При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи), кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии первым пальцем (или четырьмя остальными) к поперечному отростку шестого шейного позвонка по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в середине ее длины. При положении пострадавшего на спине (оказывающий помощь находится у головы) при этом необходимо повернуть голову раненого в противоположную сторону от повреждения. Первый палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре по ходу сонной артерии и, надавливая, плотно прижимают кровоточащий сосуд к указанной точке.
4. Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к первому ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудине. При положении пострадавшего лежа на спине (оказывающий помощь находится лицом к нему) необходимо повернуть голову раненого в противоположную сторону от повреждения, четырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность шеи, а первым пальцем прижать кровоточащую артерию к ребру.
5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе передней трети подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы.
6. Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую артерию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия проходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча.
7. При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости на бедре. Прижатие производят двумя первыми пальцами рук с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности можно прижать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой руки. У тучных людей можно прижать артерию коленом ноги.
Максимальное сгибание конечности в суставе. Для временной остановки кровотечения на месте происшествия можно с успехом прибегнуть к максимальному сгибанию конечности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов – локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. В область сустава необходимо вложить тугой ватно-марлевый валик. Так, например, при кровотечении из предплечья и кисти нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, максимально согнуть руку в локтевом суставе и зафиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгибания (рис. 9, б). При кровотечении из голени и стопы необходимо вложить в подколенную ямку плотный валик, ногу фиксируют в положении максимального сгибания в коленном суставе (рис. 9, в). При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобедренном и коленном суставах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу (рис. 9, г)
Наложение кровоостанавливающего жгута. Для временной остановки кровотечения применяют кровоостанавливающий жгут – круговое перетягивание.
В 1873 г. Ф. Эсмарх предложил использовать кровоостанавливающий жгут из резиновой трубки. На одном его конце закреплялся металлический крючок, а на другом – металлическая цепочка. В том же году Б. Лангенбек предложил заменить резиновую трубку резиновой лентой, что уменьшило травмирующее действие жгута на мягкие ткани. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране применялся матерчатый жгут. С появлением высококачественной резины, обладающей хорошей эластичностью и устойчивостью к низким температурам, стали применять резиновый ленточный жгут. Он представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной 2,5 см и толщиной 3–4 мм. На одном конце жгута закреплен металлический крючок, на другом – металлическая цепочка. В последнее время крепежные элементы изменились – на одном конце жгута находятся две пластмассовые кнопки, расположенные вдоль него, а на другом – несколько круглых отверстий. Кроме того, в 1987 г. завод «Балтиец» начал выпуск механического жгута. Он выполнен в виде катушки, на которую накручивается белая синтетическая лента, снаружи закрыт пластмассовым корпусом. Натяжение ленты создается вращением звездочки. Сверху на корпусе циферблат-памятка. При обработке ленты антисептиком, жгут с успехом можно применять в операционной (рис. 10, а).
Рис. 9. Способы временной остановки наружного кровотечения: а – точки прижатия артерии к кости; б – максимальное сгибание локтевого сустава; в – максимальное сгибание коленного сустава; г – максимальное сгибание коленного и тазобедренного суставов
Показаниями к наложению жгута являются артериальное кровотечение, а также кровотечения, которые не останавливаются другими способами. Противопоказания – резко выраженный склероз сосудов и нагноительные процессы на месте наложения жгута.
Техника наложения жгута. При артериальном кровотечении следует немедленно прижать кровоточащую артерию рукой выше раны к подлежащей кости. Чтобы не ущемить кожу, участок тела, предназначенный для наложения жгута, следует защитить одеждой или обернуть косынкой, салфеткой или другим материалом.
Поврежденную конечность перед наложением жгута необходимо приподнять, чтобы увеличить прилив крови из периферического сегмента в общее кровообращение, тем самым хотя бы частично восполнив количество крови, что немаловажно при уже имеющейся кровопотере. Жгут накладывают на конечность выше раны и по возможности ближе к ней, стремясь максимально уменьшить обескровленный участок.
Жгут располагают с внутренней стороны поврежденной конечности. Концом его с крючком или кнопками оборачивают конечность и располагают на передней поверхности по косой вверх. Остальная часть жгута свисает по задней поверхности конечности. В таком положении одной рукой удерживают жгут вместе с сегментом конечности, а другой берут за свисающую часть, сильно растягивают его и оборачивают вокруг конечности, прижав при этом косо направленный конец с крючком (кнопками). Постепенно уменьшая натяжение жгута, накладывают последующие спиральные витки, направляя их от периферии к центру, частично закрывая предыдущие туры. Закончив наложение жгута, цепочку застегивают на крючок. Если же жгут имеет пластмассовые кнопки и отверстия, при растягивании конца с отверстиями последние удлиняются, что значительно облегчает застегивание путем проталкивания кнопок в отверстия. Критерием оптимальной силы натяжения жгута является прекращение кровотечения из раны. Под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени наложения в часах и минутах и подписью оказывающего помощь.
Рис. 10. Остановка наружного кровотечения с помощью кровоостанавливающего жгута: а – механический кровоостанавливающий жгут; б – наложение жгута на предплечье; в – наложение жгута на шею при повреждении сонной артерии
Наиболее быстро и просто накладывать механический жгут. Натяжение ленты осуществляется вращением звездочки. Время наложения указывается на циферблате. После наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обезболивающие средства, так как в конечности ниже жгута развиваются сильные ишемические боли, произвести иммобилизацию конечности и в холодное время года укутать ее. Эвакуировать раненых следует в лежачем положении. Необходимо помнить, что при наложении жгута прекращается кровоснабжение тканей, а это может привести к омертвению конечности. Поэтому максимальное время, на которое может быть наложен жгут, летом не должно превышать 2 ч, а зимой – не более 1,5 ч. При этом через каждые 30–40 мин следует ослаблять натяжение жгута на несколько минут, а затем вновь затягивать, но несколько выше первоначального места. Этим достигается частичное восстановление кровообращения в конечности ниже жгута. Прежде чем ослабить жгут, необходимо произвести пальцевое прижатие артерии к кости выше перетянутого места.
Жгут можно накладывать как на однокостные сегменты конечности (плечо, бедро), так и на двукостные (предплечье, голень). На предплечье и голени сосуды сдавливаются в межкостном пространстве мышцами. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как это может привести к повреждению лучевого нерва. Из-за отсутствия мышц в области запястья и в нижней трети голени (над лодыжками) наложение жгута в этих областях иногда не останавливает кровотечение из межкостной артерии, кроме того, под жгутом нередко развиваются некрозы тканей. При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и бедра, жгут накладывают в виде восьмерки. Начинают наложение 2–3 турами на верхней трети конечности, а затем жгут ведут по туловищу, где и закрепляют (рис. 10, б).
Для остановки кровотечения жгут можно накладывать и при ранении сосудов шеи. Чтобы предотвратить сдавление петлей жгута жизненно важных органов, необходимо противоположную от повреждения сторону защитить палкой, доской, лестничной шиной Крамера. Шина моделируется по боковой поверхности плеча, надплечья, шеи и головы, располагается со здоровой стороны шеи и упирается в голову и плечевой сустав. Она служит каркасом и надежно защищает от сдавления трахею и сосуды на противоположной стороне шеи. Жгут затягивают вокруг шеи и шины, при этом он должен сдавливать лишь сосуды на стороне повреждения. На область раны необходимо наложить ватно-марлевый валик, скатку бинта. При отсутствии шин и подручных средств для защиты можно использовать руку пострадавшего. С этой целью рука здоровой стороны тела, согнутая в локтевом и лучезапястном суставах, кладется на голову, как бы обхватывая ее. Голову следует максимально повернуть в здоровую сторону. Руку, обхватывающую голову, необходимо значительно сместить вперед, чтобы лента жгута не сдавила горло (рис. 10, в).
Оценка правильности наложения жгута. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается. Конечность ниже жгута бледная. Пульс на периферических сосудах (ниже жгута) не прощупывается. Если же конечность синеет и кровотечение из раны усиливается – жгут затянут слабо, его следует немедленно переложить. При чрезмерном затягивании жгута могут травмироваться мягкие ткани, в результате чего развивается очень сильная боль. В таком случае необходимо осторожно ослабить натяжение до появления первых капель крови в ране и вновь с небольшим усилием, но достаточным для остановки кровотечения, затянуть жгут.
Ошибки при наложении жгута:
1) жгут наложен без показаний, т. е. кровотечение можно было остановить другими способами;
2) жгут наложен на голое тело;
3) жгут затянут слабо, в результате сдавливаются только вены, возникает венозный застой, который приводит к усилению кровотечения из раны;
4) слишком сильное перетягивание жгутом вызывает повреждение нервных стволов и раздавливание мягких тканей, что приводит к развитию параличей и некрозов;
5) нет записки с указанием времени (в часах и минутах), когда наложен жгут;
6) не осуществлена транспортная иммобилизация и не введен промедол (морфий);
7) жгут закрыт одеждой или поверхнего наложена бинтовая повязка, что категорически запрещено. Жгут обязательно должен быть виден.
Осложнения. Наиболее опасным осложнением является так называемый турникетный шок – одна из разновидностей синдрома реваскуляризации. Это тяжелое осложнение может привести к смертельному исходу. Оно обусловлено поступлением в кровь значительного количества токсинов, которые образовались в тканях ниже жгута. Развивается оно после снятия жгута. Чрезмерно затянутый жгут вызывает раздавливание мышц и повреждение нервов, в результате чего могут развиться стойкие парезы (параличи) и атрофия мышц, длительно перетянутая жгутом конечность (более 2 ч) нередко некротизируется. У лиц, длительное время находившихся со жгутом, снижается сопротивляемость тканей инфекции и ухудшается регенерация. Раны заживают медленно и часто нагнаиваются. Прекращение поступления кислорода в ткани создает благоприятную почву для развития газовой гангрены.
Остановка кровотечения подручными средствами
При отсутствии стандартного жгута временную остановку кровотечения на месте происшествия можно осуществить подручными средствами: резиновым бинтом – он меньше травмирует мягкие ткани, резиновой трубкой, поясным ремнем, косынкой, шарфом, галстуком, носовым платком, куском материи и т. д. Нельзя для этой цели применять тонкие веревки и шнуры, проволоку, леску, нитки, телефонный кабель, электропровод, так как они глубоко врезаются в мягкие ткани. Материал, используемый для импровизации жгута, должен быть прочным, достаточной ширины и длины, чтобы им можно было хотя бы дважды обернуть поврежденный сегмент конечности.
Импровизация кровоостанавливающего жгута поясным ремнем. Ремень складывают в виде двойной петли (кольца) – вначале внешнюю, а под ней внутреннюю. Вводят во внутреннюю петлю поврежденную конечность. Оказывающий помощь правой рукой тянет свободный конец ремня. При затягивании ремня обе петли вращают по часовой стрелке. Левой рукой поддерживают сегмент конечности и фиксируют одежду, предупреждая ее сдвигание вместе с ремнем.
Жгут-закрутка. Импровизированный жгут (косынка, шарф) складывают в виде многослойной ленты и оборачивают вокруг конечности. Концы связывают двойным узлом. Между узлами вставляют палочку и, вращая ее, затягивают жгут до полной остановки кровотечения. Узлы завязывают почти вплотную к поврежденной конечности, а не на расстоянии от нее, так как в таком случае не достигается хорошего натяжения жгута и кровотечение не останавливается. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании и уменьшения боли под узел подкладывают плотный валик. По ходу магистральных сосудов под жгут-закрутку предварительно следует подложить скатку бинта или тугой ватно-марлевый валик. Это еще в большей степени способствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Палочку фиксируют бинтом вдоль конечности.
Можно зафиксировать палочку носовым платком или, если есть возможность, концами импровизированного жгута. Обязательно вкладывается записка с указанием времени наложения жгута-зарутки.
Окончательная остановка кровотечения
Окончательная остановка кровотечения производится в медицинском учреждении. Она может осуществляться различными способами: механическим, физическим, химическим, биологическим и комбинированным.
Механический метод включает в себя перевязку мелких сосудов в ране или на протяжении сосудов вне ее. Если же повреждены крупные магистральные сосуды, то их не перевязывают, а сшивают конец в конец, чтобы восстановить проходимость кровеносной магистрали. При наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны (например, при носовом кровотечении). Тампоны можно смочить антисептиком.
Физический метод основан на применении низких и высоких температур. Низкие температуры вызывают спазм сосудов, а высокие температуры коагулируют белки, т. е. повышают свертываемость крови – все это приводит к остановке кровотечения. При подкожных гематомах к послеоперационным ранам можно прикладывать пузырь со льдом, при желудочном кровотечении – глотать кусочки льда. При диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении во время операции накладывают марлевые салфетки, смоченные горячим физраствором, для остановки кровотечения из сосудов подкожно-жировой клетчатки, мышц широко применяют ток высокой частоты (электрокоагуляция – «сваривание» стенок сосудов).
Химический метод основан на внутривенном введении кровосвертывающих препаратов или наложении на рану тампонов, смоченных следующими растворами: 10 % раствор глюконата кальция, 10 % раствор хлорида кальция, 0,3 % раствор викасола, раствор аминокапроновой кислоты. Для остановки кровотечений при оперативных вмешательствах на печени, поджелудочной железе, легких, предстательной железе внутривенно можно ввести 5 % раствор эпсилона (эпсикапрон, аминокапрон). При кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, внутривенно вводится транексамовая кислота. Гемостатический эффект ее значительно превосходит действие аминокапроновой кислоты. Следует несколько подробнее сказать о кровосвертывающем препарате – капрофере.
Капрофер – препарат аминокапроновой кислоты, хорошее гемостатическое средство широкого спектра применения, упакован во флаконы по 10 мл. Он, кроме гемостатического действия, обладает биостимулирующим, антифибринолитическим и фибринопластическим действием. Препарат значительно сокращает сроки заживления ран. Капрофер обладает бактерицидной и бактериостатической активностью. Гемостатический эффект наступает непосредственно после нанесения его на кровоточащую рану в течение 5 – 10 с. Для остановки кровотечения необходимо смочить капрофером марлевый тампон и наложить его на кровоточащую рану. Препарат используется в стоматологии, хирургии, оториноларингологии, при эндоскопии, в гинекологии.
Биологический метод включает применение препаратов, изготовленных из крови или биологических тканей. Хороший гемостатический эффект получается при внутривенном переливании цельной крови или препаратов крови – плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена, контрикала (трасилола). В медицине широкое применение получили желатиновые пленки и пластинки, коллагеновые пленки, фибриновая и желатиновая губки, фибриновый клей, целлюлоза, биологический антисептический тампон.
При капиллярных, паренхиматозных и венозных кровотечениях применяют желатиновые губки «Спонгостан», «Жельфоум». Они изготавливаются из высушенной очищенной пены, имеют однородную пористую структуру. Гемостатический эффект основан на активации тромбоцитов, попадающих в поры губки, и образовании фибринового сгустка. Полная биодеструкция губок в ране наступает через 3–5 нед. Для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, для регенерации костной ткани применяются коллагеновые пластинки «Колапол» и «ТиссуФлайс». Подобно желатиновым губкам, коллагеновые материалы также могут оставляться в операционной ране, и после достижения гемостаза они постепенно лизируются, а продукты лизиса оказывают стимулирующее влияние на восстановительные процессы. Нередко коллагеновые гемостатики комбинируются с антисептическими препаратами, антибиотиками и репарантами. Губка «Метуракол» обладает местным гемостатическим эффектом, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани, способствует эпителизации.
Тромбин – белый порошок, выпускается в ампулах, перед употреблением его разводят физраствором. Раствором тромбина пропитывают стерильную марлевую салфетку и накладывают на кровоточащую рану. Применяют местно при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.
Фибринная губка применяется местно после пропитывания ее раствором тромбина.
Гемостатическая губка изготавливается из плазмы крови с добавлением тромбопластина и хлористого кальция. Представляет собой сухую пористую массу светло-желтого цвета. Она хорошо впитывает кровь и вызывает ее свертывание. Гемостатическая губка, оставленная в ране, полностью рассасывается.
Фибринная пленка изготавливается из плазмы крови человека. Накладывают пленку на кровоточащую поверхность, в результате чего останавливается капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Фибринная пленка полностью рассасывается в организме.
Биологический антисептический тампон (БАТ) изготовлен из плазмы крови человека с добавлением желатина, антибиотиков, кровоостанавливающих и антисептических веществ. Представляет собой сухую пористую желтоватого цвета массу. Применяют его при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, при операциях для остановки кровотечения из паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, легкие). Кроме перечисленных препаратов, можно использовать своеобразный биологический тампон из тканей больного: сальник, мышцы, жировая клетчатка.
Комбинированный метод. В этом случае для усиления гемостатического действия иногда комбинируют различные способы остановки кровотечения.
Донорство
Экстренная необходимость переливания крови может коснуться и взрослого, и ребенка. Это могут быть несчастный случай, хронические заболевания, кровотечения, сложные роды. Дети, больные онкологическими и гематологическими заболеваниями, нуждаются в регулярном переливании крови. Ситуация с пополнением запасов крови в Санкт-Петербурге за последние годы резко ухудшилась.
Донором может стать здоровый взрослый человек в возрасте 18 лет и старше. Для здорового человека донорство безвредно. Максимально допустимое количество кроводач в год для мужчин – 5, для женщин – 4. Перерыв между кроводачами должен составлять не менее 60 дней. При каждой кроводаче осуществляется врачебный контроль на инфекционный гепатит, на ВИЧ, инфицированность сифилисом. Перед кроводачей пациенту необходимо отдохнуть. В день кроводачи пищу следует принимать не менее чем за 4 ч до осуществляемой процедуры. Жидкость необходимо использовать в бо́льших объемах, чем в обычные дни. За два дня до кроводачи воздержаться от приема жирной пищи, пива и особенно спиртных напитков. Курение также противопоказано. Кровь берут в стерильный пластиковый контейнер 450 мл и 40 мл в стеклянную пробирку для лабораторных анализов. Для консервирования крови в полимерном контейнере находится раствор глюгицира, в который входят натрий гидроцитрат двузамещенный, глюкоза, вода. Весь инструментарий и расходный материал используют только один раз. Продолжительность процедуры взятия крови – 6 – 10 мин.
Если пациенту предстоит хирургическое вмешательство, роды или другие манипуляции, когда ему может понадобиться переливание крови, он может заранее запасти собственную кровь и ее компоненты. Для этого ему следует обратиться в отделение переливания крови заблаговременно.
Лица, принимающие активное участие в донорском движении и давшие кровь 40 раз (или 60 раз плазму), представляются к награждению знаком «Почетный донор России». Люди, имеющие это звание, получают право на льготный проезд на всех видах общественного городского и пригородного транспорта (кроме такси). Донору выплачивается денежная компенсация за сданную кровь. Ему предоставляется ежегодный оплачиваемый отпуск в удобное для него время.
Препараты крови и кровезаменители
При больших кровотечениях необходимо восполнить потерю крови путем ее переливания. Однако нужная кровь в необходимом количестве не всегда может оказаться под рукой. Кроме того, при некоторых заболеваниях нет необходимости переливать цельную кровь. В этих случаях хороших результатов можно достичь при переливании препаратов крови (плазмы, сыворотки, эритроцитной, лейкоцитной и тромбоцитной массы) или кровезаменителей.
Препараты крови. Плазму крови получают при отстаивании крови 48 ч при температуре 4 °C. В плазме содержатся белки, соли, углеводы, липиды, гормоны, витамины. Переливание плазмы показано при недостатке жидкой части крови (ожоги, холера). Очень часто ее переливают с гемостатической целью, так как она способствует более быстрому свертыванию крови пациента. Из плазмы готовят сыворотку, белковые фракции альбумин, протеин, фибриноген, тромбин, гамма-глобулин.
Сыворотка крови – дефибринированная плазма, т. е. плазма, из которой удален белок (фибрин), способствующий свертыванию.
Белковые фракции крови. Наиболее распространенными в клинической практике являются препараты, полученные из плазмы: альбумин, протеин, фибриноген, тромбин и гамма-глобулин.
Альбумин – основной белковый компонент плазмы. Содержит около двадцати аминокислот. Введение альбумина обеспечивает стойкое повышение артериального давления. Является эффективным средством при шоке и острых кровопотерях, при лечении больных с заболеваниями печени и при ожогах.
Протеин – белковый препарат плазмы. Применяют при травматическом, операционном и ожоговом шоке, при заболеваниях почек и печени, при снижении содержания белка в крови.
Фибриноген – белок плазмы крови, является одним из белков свертывающей системы крови. На его долю приходится 7 % от всех белков плазмы. Кроме гемостатического действия, фибриноген применяют при пластических операциях (пересадка кожи) в качестве биологического клея.
Эритроцитная масса. Получают ее из консервированной крови после отделения форменных элементов от плазмы. Переливают чаще всего при заболеваниях крови, когда имеет место уменьшение количества эритроцитов. Хорошие результаты получаются при лечении различных анемий. При переливании необходимо учитывать группу крови и резус-фактор.
Лейкоцитная масса. Представляет собой высокий концентрат белых кровяных клеток (гранулоцитов, лимфоцитов) с примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Лейкоциты обладают защитной функцией (фагоцитоз). Показанием к переливанию лейкоцитной массы является уменьшение лейкоцитов в крови – лейкопения лучевого или инфекционного происхождения, сепсис. При переливании следует учитывать группу крови и резус-принадлежность донора и реципиента.
Тромбоцитная масса – концентрат тромбоцитов, выделенных из консервированной крови после осаждения и удаления эритроцитов и лейкоцитов. Тромбоциты участвуют в образовании кровяного сгустка, поэтому наиболее широкое применение тромбоцитная масса получила при нарушении свертываемости крови. Кроме того, ее применяют при тромбоцитопении различного происхождения – в результате лучевой терапии, химиотерапии, заболевания системы крови. Так как при получении тромбоцитной массы возможна примесь эритроцитов, то при переливании необходимо учитывать группу крови и резус-принадлежность.
В зависимости от биологического действия препараты крови делятся на:
– кровоостанавливающие (гемостатические) (к ним относятся тромбин, фибриновая губка, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон (БАТ), плазма, фибриноген, антигемофильные препараты);
– стимулирующие препараты (улучшают или нормализуют обменные процессы, способствуют ускорению регенерации поврежденных тканей и органов; к ним относятся стерилизованная сыворотка «Ф», плазмол, биологическая антисептическая паста (БАП);
– иммунологические препараты (играют важную защитную роль; к ним относятся гамма-глобулины направленного действия (антистафилококковый, противококлюшный, противооспенный, антигриппозный), сывороточный полиглобулин);
– препараты для парентерального питания вводят больным, у которых нарушено всасывание и усвоение поступающих с пищей питательных веществ, и в первую очередь белков (такое состояние наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышенных авитаминозах, истощениях, после обширных полостных операций). К ним относятся плазма крови, отдельные белки плазмы (альбумин, протеин, альбуминаг);
– гидролизаты (комплекс аминокислот, выделенных из белков крови, они очень легко и быстро усваиваются организмом; к ним относятся гидролизин, аминокровин, аминопептид, гидролизат казеина; по лечебному эффекту взаимозаменяемы);
– препараты, применяемые для пластических целей (к этой группе относятся препараты, применяемые в пластической хирургии: фибринные пленки, биопластмасса, пластодерм).
Плазмаферез основан на замещении плазмы больного кровезаменителями или компонентами и препаратами донорской крови. Плазмаферез осуществляется при тяжелых декомпенсированных стадиях эндотоксикоза различного происхождения (после ранений, термических повреждений, отравлений, радиционных поражений); при хронических заболеваниях (бронхиальная астма, нарушение свертываемости крови); при болезнях печени, почек, легких, синдроме длительного сдавления и др. Лечебный эффект плазмафереза определяется степенью снижения содержания патогенных компонентов в крови пациента. По мере удаления плазмы приходится восполнять ее объем в кровяном русле плазмозамещающими растворами, что приводит к разбавлению плазмы пациента и снижению в ней концентрации исходных компонентов. Плазмазамещающие растворы – лечебные препараты, которые при внутривенном введении оказывают такой же механический и онкотический эффект, как вливание цельной крови или плазмы, но они не обладают свертывающей и иммунной способностью плазмы. С удалением плазмы и заменой ее различными растворами изменяются физические свойства крови и ее химический состав, при этом уровень разных компонентов плазмы крови снижается неравномерно. Например, после плазмафереза концентрация холестерина может снизиться в 2 раза, а общий белок – лишь на 25 % благодаря восполнению его уровня раствором альбумина.
Криоплазмаферез. При проведении криоплазмафереза сначала получают плазму (первый сеанс плазмафереза), добавляют в нее гепарин, замораживают ее при температуре –20 °C, а затем размораживают при температуре 4 °C и удаляют из нее полученный осадок (криопреципитат). В составе криопреципитата из плазмы удаляют атерогенные факторы, фибриноген, циркулирующие иммунные компоненты, иммуноглобулины. После этого плазма, освобожденная от криопреципитата, возвращается пациенту во время повторного сеанса плазмафереза. При этом отпадает необходимость в применении плазмозамещающих препаратов. Криоплазмаферез осуществляют при лечении различных заболеваний.
Кровезаменители – искусственно приготовленные растворы с целенаправленными действиями на организм, способные заменить определенную функцию крови. Они сходны по физико-химическим свойствам с плазмой крови, не оказывают токсического действия на организм и полностью выводятся из него, хорошо стерилизуются. По функциональному принципу кровезаменители делятся на: гемодинамические (противошоковые), дезинтоксикационные препараты для парентерального питания, кровезаменители с функцией переноса кислорода, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, полифункциональные.
Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители применяются для лечения шока различного происхождения и нормализации нарушенной гемодинамики. Они длительно удерживаются в кровяном русле, восстанавливают кровяное давление. К этой группе относятся: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль.
Дезинтоксикационные кровезаменители применяются для лечения интоксикаций различной этиологии. Они связывают циркулирующие в крови токсические вещества и быстро выводят их из организма. К ним относятся: гемодез, полидез.
Кровезаменители для парентерального питания. В эту группу входят препараты, обладающие высокими питательными свойствами. Их применяют, когда больные не могут принимать пищу через рот (перорально) при обширных ожогах, в послеоперационном периоде, при подготовке к операции ослабленных больных. Вводить препараты можно внутривенно, внутримышечно и подкожно. В эту группу входят: белковые гидролизаты (аминопептид, аминокровин, гидролизин, аминозол, гидролизат казеина); растворы аминокислот (полиамин, мориамин, фриалин, аминофузин, вамин); жировые эмульсии (липофундин, интралипид – изготовлены из соевого масла). Все препараты обладают высокой калорийностью.
Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния. К группе солевых растворов относятся: физиологический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера-Локка, ацесоль, раствор бикарбоната натрия; к группе осмодиуретиков относятся: маннитол, сорбитол.
Кровезаменители с функцией переноса кислорода. К этой группе относится эригем – очищенный гемоглобин для улучшения дыхательных процессов в организме.
Применяемые заменители плазмы не содержат эритроцитов и поэтому лишены способности переносить кислород. В 2000 г. совместными усилиями Института высокомолекулярных соединений и Российского НИИ трансфузиологии и гематологии создан геленпол – первый отечественный кровезаменитель – переносчик кислорода на основе модифицированного гемоглобина донорской крови с газообменной функцией. Препарат хранится в сухом виде до двух лет. При использовании геленпола не нужно учитывать группу крови и резус-фактор реципиента, он подойдет всем.
Полифункциональные кровезаменители. К ним относятся: полифер, реоглюман.