Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний. Учебное пособие

Морозов Михаил Андреевич

Глава 6. Опухоли

 

 

Общая онкология

 

Опухоли – некоординированное с организмом патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся, утративших дифференцировку клеток организма. Следует отличать истинные опухоли от припухлостей, которые могут возникать при различных воспалительных процессах, гематомах, водянках, зобе, кистах и ушибах. При устранении причин, излечении основного заболевания исчезает и реактивная припухлость тканей. Рост истинной опухоли не прекращается и после устранения причин, вызвавших ее (травма, рентгеновское и радиоактивное излучение, канцерогенные вещества). Опухоль возникает с появления небольшой группы атипичных клеток, размножение которых обуславливает ее рост. Основными признаками опухоли являются атипия (клетки опухоли отличаются от исходной ткани по строению, расположению и взаимоотношению клеток), автономный рост и прогрессия опухоли.

Все опухоли по природе своего происхождения можно разделить на 3 большие группы: вирусозависимые, гормонозависимые и генетические. С гормонозависимым раком научились бороться – он тесно связан с ожирением, гипертонией, диабетом и рядом других заболеваний. Таким образом, лучшее средство его профилактики – правильное сбалансированное питание, соблюдение режима дня, полноценный сон, умеренные физические нагрузки.

К вирусозависимой группе относится, например, рак, который вызывается вирусом папилломы. Вирус способствует возникновению доброкачественных новообразований кожи и слизистых оболочек – родинок, бородавок, невусов. Однако папилломавирус способен приводить к озлокачествлению. Вирусы папилломы по своей генетической структуре делятся на 4 группы. Две из них не опасны. Третья группа представляет среднюю опасность, а четвертая группа чрезвычайно опасна. У людей, инфицированных такими вирусами, возможно развитие рака шейки матки, яичников, молочной железы, рака гортани, предстательной железы, прямой кишки. В этом случае следует определить с помощью анализов наличие вирусов в организме. Противовирусное действие оказывает Алломедин – дерматологическое средство, содержащее синтетический пептид аллопластин, который предназначен для защиты кожи и слизистых оболочек от вирусов, вызывающих воспалительные процессы и новообразования эпителиальных тканей. Алломедин оказывает положительный эффект при вирусах герпеса, папилломе кожи, бородавках, кондиломах, опоясывающем лишае и других вирусах, вызывающих заболевания кожи и слизистых оболочек. Для лечения папилломавирусной инфекции применяют противовирусные препараты (неовир и ацикловир), витамин Е, натуральные иммуномодуляторы. Кроме того, осуществляют местное воздействие на вирусы – лазеротерапию, криотерапию.

С клинической и морфологической точек зрения различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Критерием доброкачественности опухоли с точки зрения морфологии будет максимальная степень структурной схожести с нормальной тканью. Такая опухоль может иметь нормальное строение жировой, хрящевой, костной, мышечной тканей, желез внутренней секреции. Опухоль не только напоминает нормальную ткань или орган, но и не содержит атипичных черт. Доброкачественные опухоли не прорастают в органы и ткани, растут медленно, обладают экспансивным ростом, в результате которого окружающие ткани раздвигаются или отодвигаются, иногда подвергаются атрофическим изменениям. Образование капсулы при экспансивном росте имитирует четкие границы между опухолью и окружающими ее тканями. Эти опухоли не метастазируют, но могут представлять опасность в зависимости от локализации (головной мозг).

Для злокачественных опухолей имеются особые тканевые и клеточные критерии атипичного роста. К ним относятся нарушения взаимосвязи между паренхимой (собственно ткани) и стромой, образующейся из окружающей соединительной ткани с характерной инвазией роста в сосуды, капсулу, окружающие ткани, а также структурные особенности клетки. Эти клеточные признаки злокачественности заключаются в увеличении массы ядра, уменьшении размеров цитоплазмы, нарушении структур мембранных аппаратов и клеточных органоидов. Различное содержание в составе клетки отдельных субстратов и ферментов предопределяет неоднородность окрашивания этих элементов. Злокачественные опухоли прорастают в окружающие ткани и разрушают их. Такой рост является одной из отличительных особенностей злокачественных клеток. Опухоли часто повреждают кровеносные и лимфатические сосуды, при этом опухолевые клетки попадают в ток крови или лимфы, разносятся по организму и могут осесть в различных органах и тканях, образуя метастазы.

 

Характеристика новообразований

В целом, краткая характеристика новообразований такова.

Возникновение опухоли начинается с появления в ткани небольшой группы клеток с тенденцией к безграничному делению. В развитии опухоли различают стадии неравномерной гиперплазии (увеличение числа клеток), очаговых разрастаний, доброкачественности и злокачественности опухоли. Стадийность развития опухоли и возможность дальнейшего усиления ее злокачественности отражены в понятии прогрессии опухоли. В ходе прогрессии повышается независимость опухоли от систем организма, контролирующих в норме процессы деления клеток. Об автономности опухоли говорит тот факт, что при пересадке она способна приживаться в организме другого животного и длительно расти. Автономность роста нужно понимать условно, так как полностью независимого роста в природе нет, тем более в одном организме. Под автономностью следует понимать выход опухоли из корреляции с организмом с сохранением не всех, но некоторых связей гуморального, гормонального и клеточного порядка.

С клинических позиций процесс развития новообразования можно разделить на 3 периода:

1. Предбластоматозное состояние.

2. Доклиническое состояние – в этом периоде орган поражен опухолевым процессом, но клинических признаков этого поражения еще нет.

3. Клиническая стадия – в этом случае появляются признаки нарушения функции органа, возникают разнообразные проявления болезни.

В подавляющем большинстве случаев больные со злокачественными образованиями обращаются к врачу в последнем периоде болезни, что значительно ухудшает прогноз.

 

Терминология опухолей

Термин для обозначения опухолей состоит из 2 частей. Первая отражает источник развития (клетка, ткань, орган), второй частью является классическое окончание «-ома» в названиях опухолей. Например, липома – опухоль из жировой ткани, миома – опухоль из мышечной ткани, остеома – опухоль из костной ткани, хондрома – опухоль из хряща. Эпителиальная опухоль печени называется гепатомой, опухоль мозговых оболочек – менингиомой, опухоль вилочковой железы – тимомой. Некоторые опухоли именуют по органу или части органа, из которого они происходят, например, инсулома – опухоль из островковой части поджелудочной железы (табл. 15).

Из эпителиальных тканей развивается рак, а из опорно-соединительной – саркома. Опорно-соединительная ткань человека превышает по своей массе эпителиальную почти в 5 раз, однако рак встречается в 11 раз чаще, чем саркома. Аесли учесть разницу в массе, то можно сказать, что рак встречается в 50 раз чаще саркомы. Кроме того, с возрастом частота возникновения рака значительно возрастает, возникновение же саркомы от возраста почти не зависит. Это можно объяснить тем, что покровный эпителий наружных и внутренних органов одним из первых принимает на себя удар канцерогенных веществ. Из эпителиальной и опорно-соединительной ткани могут образовываться не одна, а целый спектр доброкачественных и злокачественных опухолей.

Если органы, в которых образуются лейкоциты, подвергаются неопластическим изменениям, то такие органы начинают вырабатывать «опухолевые» лейкоциты, которые поступают в кровоток. Из-за избытка лейкоцитов кровь становится беловатой, что позволило немецкому патологоанатому Р. Вирхову назвать это заболевание белокровием, или лейкозом. Белые клетки крови вырабатываются в 2 источниках – в костном мозге (гранулоциты) и в лимфатической ткани (лимфоциты). В этой связи различают соответственно миелоидные и лимфатические лейкозы. Если выход клеток в кровоток не происходит, то говорят об алейкемическом лейкозе. Отличительной его особенностью являются опухолевые разрастания, поскольку клетки скапливаются в том месте, где вырабатываются. Лимфатические лейкозы проявляются заметным увеличением лимфатических узлов. При миелоидных формах красный костный мозг (в котором формируются клетки крови) подвергается изменению, в результате чего возникает недостаток красных клеток крови (анемия) и нормальных гранулоцитов. Из-за функциональной неполноценности лейкозные клетки бессильны против бактериальных инвазий, что часто приводит к высокой восприимчивости к инфекционным заболеваниям.

Таблица 16. Классификация опухолей

Ряд веществ могут вызвать рак или другие опухоли при длительном контакте с организмом. Такие вещества называют канцерогенами. У представителей некоторых профессий, например у трубочистов, при длительном контакте с этими веществами может возникнуть рак кожи, у рудокопов урановых рудников – рак легкого.

Канцерогенные факторы можно разделить на химические и физические. К химическим канцерогенным факторам относятся полициклические ароматические углеводороды (бензпирены). Наиболее активным канцерогеном этой группы является 3,4-бензпирен. Он образуется как продукт неполноценного сгорания топлива в заводских печах и автомобилях, при курении табака. Попав в почву и водоемы, он усваивается растениями, которые используются человеком в пищу. Животные поедают траву, загрязненную канцерогеном, а человек употребляет в пищу молоко и мясо этих животных. Курильщиками 3,4-бензпирен вдыхается при курении табака и проглатывается со слюной, что является одной из причин возникновения рака легкого, желудка и мочевого пузыря.

Наиболее сильным физическим канцерогенным фактором являются ультрафиолетовые лучи, вызывающие рак кожи и губ. Вторым физическим канцерогеном можно считать ионизирующую радиацию (рентгеновские лучи, γ-лучи).

 

Значение отдельных символов классификации опухолей

Принята международная классификация, которая точно отражает состояние первичной опухоли и ее метастазов по системе ТNM.

Символ Т (tumor) характеризует размер опухоли. Выделяют следующие символы Т:

Т0 – первичная опухоль не определяется, распознают только ее метастазы.

T1 – опухоль до 2 см, расположена на поверхности органа или в толще его без врастания в окружающие ткани.

Т2 – опухоль незначительных размеров (до 2 см), но с инфильтрацией в более глубокие слои тканей или переходящая на соседние анатомические области.

Т3 – опухоль прорастает в глубину органов с частично ограниченной его смещаемостью или переходит на соседние ткани с ограничением смещаемости органа.

Т4 – опухоль занимает соседние органы с полным ограничением их смещаемости.

Символ N (nodus) означает поражение лимфатических узлов, регионарных или отдаленных, в которых может распознаваться метастаз рака:

N0 – лимфатические узлы не определяются.

N1 – один или несколько лимфатических узлов увеличены.

N2 – группа увеличенных лимфатических узлов, спаянных между собой и смещенных по отношению к окружающим тканям.

N3 – группа увеличенных метастатических несмещаемых лимфатических узлов, расположенных в более отдаленных областях.

Символ М (metastasis) говорит о наличии отдаленных метастазов в органы:

М0 – метастазы не определяются.

M1 – обнаруживаются отдаленные метастазы.

 

Диагностика и клинические проявления заболевания

Основой успешного лечения злокачественных опухолей является ранняя диагностика, которая основывается на клинико-инструментальном обследовании пациента, включающем рентгенологические (рентгенографию, рентгеноскопию, томографию, ангиографию), эндоскопические, морфологические, химические и иммунологические методы. Часто окончательный диагноз опухоли ставится на основании результатов биопсии. Проводят цитологическое исследование пунктата, мазков-отпечатков. Своевременная диагностика очень важна, так как лечение, начатое на ранних стадиях заболевания, является наиболее эффективным. Учитывая бессимптомность развития опухолевых заболеваний на ранних стадиях, в сомнительных случаях у врача должна быть онконастороженность. В этой связи необходимо проводить диспансерное обследование не только больных, но и здоровых. На первых местах по частоте заболеваний: среди женщин – рак молочной железы, ободочной кишки, новообразования на коже; среди мужчин – рак легкого, желудка, предстательной железы.

Следует обратить внимание на 7 сигналов, которые должны насторожить пациента:

1. Изменения при мочеиспускании и дефекации.

2. Длительно незаживающая рана.

3. Необычные кровотечения или выделения.

4. Утолщение или уплотнение в органе (особенно в молочной железе).

5. Расстройства функций желудка и затруднение глотания.

6. Явные изменения родинки или бородавки.

7. Надсадный кашель или охриплость голоса.

На ранних стадиях заболевания пациенты почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Примесь крови в выделениях больного – частый признак наличия злокачественной опухоли, наличие которого указывает на необходимость произвести инструментальное или лабораторное исследование. При внутриорганном разрастании опухоли в полый или трубчатый орган (желудок, кишечник, бронхи, желчный проток, мочеточники, уретру) нарушается функция этого органа, развивается частичная или полная непроходимость.

Рост злокачественной опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудшение общего состояния, резкое истощение и дистрофию. Бессимптомное протекание начала заболевания приводит к позднему обращению пациента к врачу. Злокачественная опухоль начинает развиваться в виде бугристых плотных инфильтратов, незаметно переходящих в окружающую ткань. Инфильтрирующий рост злокачественных опухолей создает трудности при установлении границ поражения, что приводит к необходимости удалять во время операции не только опухоль, но и окружающие ее ткани, в которых могут быть опухолевые клетки. Злокачественная опухоль растет быстро, скорость разрастания ее зависит от строения опухоли (низкодифференцированная или высокодифференцированная). Для интенсивного роста опухоли питательные вещества поступают со всего организма, вызывая недостаток питания других органов и тканей. Злокачественная опухоль имеет большое количество кровеносных сосудов, однако неполноценность их часто приводит к нарушению питания в отдельных участках опухоли и к распаду этих участков. Продукты омертвения и распада всасываются в организм, приводят к интоксикации, прогрессирующему похуданию, раковой кахексии.

Не стоит забывать, что главным фактором риска является наследственность. Поэтому лица, имеющие в роду родственников с выявленными злокачественными новообразованиями, должны проявлять онконастороженность и регулярно обследоваться у врача. Еще один фактор риска – курение. У курильщиков легкие значительно чаще поражаются злокачественными опухолями. Также не следует злоупотреблять загоранием, особенно в середине дня, когда солнце в зените и наиболее опасно.

 

Общие принципы лечения опухолей

Небольшие доброкачественные опухоли, не беспокоящие пациента, лечения не требуют. За ними можно просто наблюдать. Если опухоль постоянно травмируется одеждой, нарушает функцию органа, вызывает косметический дефект или есть подозрение на ее злокачественное перерождение, то опухоль удаляют хирургическим методом (иссекают вместе с капсулой) и затем осуществляют гистологическое исследование.

Лечение злокачественных опухолей зависит от локализации, строения, стадии развития. Применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормональный способы. Основным методом лечения является хирургический.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа или значительной его части и регионарных лимфатических узлов. При выполнении операции обязателен принцип абластики (оперирования в пределах здоровых тканей), направленный на предупреждение диссеминации раковых клеток во время хирургического вмешательства. По разным причинам при операции не всегда удается удалить из организма опухолевые клетки. В таком случае прибегают к антибластике – орошению раны этиловым спиртом или другими антисептиками, способными губительно действовать на случайно посеянные в ране опухолевые клетки. С этой же целью производится частая смена операционного белья по ходу операции, применяются электрохирургический и криохирургический методы, используется лазерный скальпель. В случае невозможности осуществить радикальную операцию, производят палеотивное или симптоматическое вмешательство, направленное на устранение осложнений и облегчение страданий больного.

Лучевая терапия может проводиться как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим методом. В качестве радиоактивных источников используют естественные радиоактивные вещества – радий или мезоторий, а также искусственные радиоактивные вещества – кобальт, стронций, цезий. В клинической практике применяют различные методы облучения: фракционированное (дробное), одномоментное, непрерывное и дробно-протяженное. Многие опухоли обладают чувствительностью к действию рентгеновских и радиевых лучей. Лучевая радиация приводит к необратимому нарушению жизнеспособности опухоли. Различные опухоли обладают разной чувствительностью к лучевому воздействию, поэтому прогноз неодинаков. Лучевое воздействие на опухоль может быть достигнуто наружным, внутриполостным или внутритканевым облучением.

Наибольший успех достигается при лечении поверхностно расположенных опухолей. Положительный лечебный результат достигается в несколько сеансов. В ряде случаев лучевая терапия приводит к осложнениям местного и общего характера. Так, на коже в зоне облучения появляются некротические язвы, у больного может развиться лучевая болезнь. Нарушается функция ЦНС, сердечно-сосудистая и эндокринная системы, изменяется морфологический состав крови. Со всеми этими изменениями приходится мириться ради достижения желаемого результата лечения.

Химиотерапия применяется в комплексе с другими методами лечения. Различают несколько групп препаратов. Цитостатики: аромазин, бонифос, допан, милеран, новэмбихин, бензоТЭФ, тиоТЭФ, сарколизин, циклофосфан. Антиметаболиты – препараты, действующие на обмен веществ в раковой клетке: меркаптопурин, метатрексат, фторафур, фторурациж. Противоопухолевые антибиотики – группа препаратов, продуцируемых грибами и микроорганизмами: акурантин, митрамцин, оливомицин, хризомалин. Препараты растительного происхождения: винбластин, вивкриетин, колхамин. В Новосибирске создана вакцина из опухолевых клеток мышей, дающая хороший результат при лечении меланом и опухолей ЖКТ. Все эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток. Однако они действуют не только на опухолевые клетки, но и на здоровые. Для ликвидации побочных явлений от химпрепаратов можно вводить внутримышечно 2 мл 1,5 %-ного раствора деривата.

Гормонотерапия применяется в качестве комбинированного воздействия для лечения гормонозависимых опухолей – рака молочной железы, яичников, эндометрия, предстательной железы. Изменение гормонального состояния организма путем введения больших доз гормона противоположного пола (гормоны-антагонисты) может задержать развитие опухоли или вызвать обратное ее развитие. Препараты мужских половых гормонов (андрогены) применяют для лечения рака молочной железы: метилтестостерон, тестостерон-пропионат. При раке предстательной железы применяют женские половые гормоны (эстрогены): диэтилстилбестрол, синестрол. С лечебной целью производят лучевую или хирургическую кастрацию мужчин и женщин.

При злокачественных новообразованиях костной ткани и метастазах в кости, при резорбции костной ткани, возникающей при злокачественных новообразованиях, назначают бонифос (клодронат). Препарат эффективен при раке молочной железы и предстательной железы, оказывает влияние на минерализацию костей, подавляет активность остеокластов.

Кроме этих традиционных способов лечения злокачественных опухолей изучаются и другие методы. Альтернативой хирургическому лечению предложено новое направление – фотодинамическая терапия (ФДТ). Для этой цели применяют краситель (фотосенсибилизатор), способный повысить чувствительность клетки к свету определенной длины волны. Обнадеживающие результаты лечения рака дает и метод ферромагнитной гипертермии.

Магнитное поле широко используется для лечебных целей. Использование биотропных свойств магнитных полей позволило создать принципиально новые методы лечения. Существует предположение, что магнитное поле, создаваемое биологическим объектом, изменяется при заболевании. Это логично, если учесть, что патологический процесс может изменять не только функциональную активность органов, но даже их структуру.

При паллиативном лечении онкологических больных также используется аппарат «Магнитотурботрон-2М» (рис. 26). Аппарат эффективен при лечении онкологических заболеваний, при комбинированном лечении злокачественных опухолей в сочетании с другими методами, в послеоперационном периоде. Удается значительно улучшить общее состояние больных, уменьшить болевой синдром и увеличить продолжительность активной жизни.

Рис. 26. Аппарат «Магнитотурботрон-2М»

Установка представляет собой статор 3-фазной электрической машины. При прохождении электрического тока через магнитотурботрон создается вращающееся магнитное поле. Принцип лечения основан на воздействии слабых вихревых магнитных полей на организм человека.

 

Частная онкология

 

Рак молочной железы

Рак молочной железы – одно из самых распространенных онкологических заболеваний среди женщин. Болезнь чаще наблюдается в возрасте 40–50 и 60–70 лет. В большинстве случаев заболевают не рожавшие и не кормившие грудью женщины.

Частота проявления рака молочной железы в разных возрастных группах:

Предрасполагающими факторами в возникновении злокачественного новообразования молочной железы являются мастопатия, доброкачественные опухоли, мастит, хронические воспалительные процессы, наследственная предрасположенность. Наиболее типичной локализацией рака молочной железы является верхненаружный квадрант. Опухоль чаще всего возникает в виде одиночного очага в толще самой железистой ткани или иногда захватывает целую дольку. Раковая опухоль может распространяться поверхностно, покрывая молочную железу плотным слоем (панцирный рак). Опухоль развивается в основном из паренхимы молочной железы, значительно реже из соска и ареол. Микроскопическое строение рака молочной железы чаще всего соответствует картине скира или солидного рака. Аденокарцинома и плоскоклеточный рак встречаются значительно реже.

По клиническим проявлениям различают следующие формы рака молочной железы: узловатая, диффузная (рожистоподобный рак, маститоподобный рак, инфильтративно-отечный рак) и болезнь Педжета. Преобладание железистой ткани или стромы определяет рост и метастазирование опухоли. Регионарные метастазы рака развиваются в основном в подмышечной и надключичной областях, затем распространяются в средостение. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, в начале заболевания имеют округлую форму, отличаются плотностью, легко смещаются. Отдаленные метастазы наиболее часто развиваются в печени, легких, костях.

В 1997 г. ВОЗ зарегистрировала 376 тыс. женщин, погибших от рака молочной железы. Раннее распознавание этого заболевания дает большую вероятность успешного лечения и позволяет значительно сократить уровень смертности. Поэтому каждой женщине самой необходимо осматривать свою грудь, проверяя таким образом наличие подозрительных изменений.

Клинические проявления. Заболевание развивается незаметно, и опухоль обнаруживается случайно – при мытье, раздевании и других обстоятельствах. В большинстве случаев новообразование безболезненное, без изменения формы органа и без вовлечения в процесс лимфатических узлов. Наиболее ранние симптомы: появление в одном из квадрантов железы твердого узла или уплотнения, деформация самой железы, особенно заметная при поднятых руках, втяжение соска, появление из него кровянистых выделений. По мере увеличения опухоли появляется заметное втягивание кожи в месте опухоли. При пальпации ее поверхность определяется плотной, неравномерно бугристой, без четких границ. Опухоль может достигать больших размеров, прорастать кожу, приводя к ее изъязвлению. Молочная железа фиксируется к грудной стенке, появляется болевой синдром разной интенсивности. В ряде случаев сосок втягивается, что говорит о вовлечении в опухолевый процесс млечных протоков. В зависимости от характера опухоли железа может быть сморщенной или увеличенной в размерах. Лимфатические узлы в соответствующей подмышечной впадине увеличиваются, становятся плотными, а в более запущенных стадиях – неподвижными. Появление метастатических узлов в надключичной области, отек руки свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе.

В зависимости от размеров опухоли, состояния лимфатических узлов и наличия метастазов различают четыре стадии рака молочной железы.

I стадия – опухоль располагается в толще молочной железы, не связана с окружающей клетчаткой, диаметр ее не более 3 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, метастазов нет.

II стадия – опухоль переходит на подкожную клетчатку и может спаиваться с кожей (симптом морщинистости), диаметр ее достигает 5 см. Метастазов нет. Могут поражаться единичные лимфатические узлы в подмышечной области.

III стадия – опухоль прорастает кожу или внедряется в подлежащий фасциально-мышечный слой, размер ее превышает 5 см, имеются метастазы в подмышечные и надключичные лимфатические узлы.

IV стадия – раковая опухоль поражает большую часть молочной железы, имеются обширные изъязвления кожи, опухоль плотно срастается с грудной стенкой, имеются отдаленные метастазы.

Диагностика. Наиболее распространенным исследовательским и диагностическим методом, применяемым для раннего обнаружения рака молочной железы, является маммография. Ультразвуковое обследование дает возможность отличить опасную опухоль от простой кисты и уточнить стадию заболевания. Объемное изображение позволяет выяснить, как опухоль связана с окружающими тканями. Позитрон-эмиссионное сканирование применяется главным образом для классифицирования опухоли и контроля ее развития, что позволяет на ранней стадии определить возможность распространения опухоли на другие органы. В настоящее время разрабатываются новые методы спин-томографии, позволяющие лучше анализировать заболевания молочной железы.

Для ранней диагностики рака молочной железы применяют диагностический комплекс РТМ-01-РЭС (рис. 27). Аппарат осуществляет неинвазивное измерение внутренней температуры органа с последующим анализом полученного результата. Температура измеряется в 9 точках молочной железы и в 2 опорных точках. В отличие от ИК-томографии (при которой температура измеряется на поверхности кожи) радиотермометрия измеряет температуру тканей на глубине до 5 см. При онкологических заболеваниях внутренняя температура пораженных тканей повышается. Значение температуры отображается на экране монитора определенным цветом. Так, участки с пониженной температурой на мониторе представлены синим (холодным) цветом, а участки с повышенной температурой окрашиваются в розовый или красный (теплый) цвет. РТМ-метод безопасен для пациентов и медперсонала, так как при обследовании лучевая нагрузка отсутствует, регистрируется интенсивность собственного электромагнитного излучения тканей пациента. Обследование может осуществлять средний медперсонал в смотровом кабинете без специальной подготовки пациентов. Радиотермометрия чрезвычайно эффективна для проведения профилактических осмотров и контроля хода лечения.

Рис. 27. Ранняя диагностика рака молочной железы с помощью комплекса РТМ-01-РЭС: а – рак правой молочной железы; б – здоровая молочная железа; в – киста с густым содержимым в правой молочной железе

Лечение. Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии заболевания, клинической формы опухоли, состояния эндокринных желез и общего состояния больной. Чаще всего лечение осуществляется комбинированным или комплексным методом, включающим хирургическую, лучевую, гормональную и химиотерапию. Операция заключается в радикальной мастэктомии – полном удалении молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При этом необходимо строго соблюдать правила абластики.

Важное место в лечении рака молочной железы занимает лучевая терапия. Применяют ее как в предоперационном периоде, так и после операции с целью предупреждения рецидивов и метастазов. Для получения более стойких результатов лечения используют химиотерапию. Общим побочным действием для всех химиопрепаратов является угнетение костномозгового кроветворения, проявляющееся на 7–14 день. В комплексном лечении рака молочной железы важное место отводится гормональным препаратам. Гормонотерапию, как правило, применяют при запущенных метастатических формах опухоли. В период менопаузы проводят лечение эстрогенами – синестролом, диэтилстилбестролом. У больных с сохраненной менструальной функцией осуществляют оперативное удаление яичников (овариэктомию).

 

Рак легкого

Среди лиц мужского населения в индустриально развитых странах рак легкого стоит по частоте на 1–2 местах. Главная роль в возникновении этого заболевания отводится многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами. Определенное значение имеет загрязнение атмосферы радиоактивными веществами и дымом промышленных предприятий. Немаловажная роль в возникновении рака легкого принадлежит длительному интенсивному курению.

Раковая опухоль несколько чаще развивается в верхней доле правого легкого. По локализации рак легкого делят на центральный и периферический. Центральный рак (прикорневой) возникает из крупных бронхов (главный, долевой или сегментарный) и локализуется в центральной зоне или ближе к корню легкого. Периферический рак развивается из более мелких бронхов и встречается в любой периферической части легкого. По характеру роста опухоли центральный рак подразделяется на эндобронхиальный (рост опухоли в сторону просвета бронха) и перибронхиальный (рост в сторону легкого). Периферический рак представляет собой чаще опухолевидный узел шаровидной формы. По гистологическому строению опухоли различают дифференцированный рак (эпидермоидный, карциносаркома и аденокарцинома) и недифференцированный рак (мелкоклеточный и полиморфноклеточный). От гистологического строения опухоли часто зависит течение заболевания и прогноз. Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем.

Клиническое течение. Ранних клинических признаков центрального и периферического рака легкого нет, поэтому заподозрить его в начальной стадии очень трудно. Относительно ранними симптомами могут быть кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке на стороне поражения. Характер одышки зависит от величины и положения опухоли. Боли часто бывают постоянные и не связаны с актом дыхания. При эндобронхиальной форме роста опухоли боли в груди связаны с развитием ателектаза, а при перибронхиальной – с вовлечением в опухолевый процесс плевры. В зависимости от стадии заболевания и степени поражения бронха меняется и характер кашля. Вначале он сухой, мучительный, затем появляется слизистая и гнойная мокрота, нередко с прожилками крови. Имеют место и общие симптомы: быстрая утомляемость, немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности. Периферический рак длительное время протекает бессимптомно, диагностируется поздно, часто выявляется случайно при флюорографическом исследовании. Обычно выраженная клиническая картина рака легких развивается в течение нескольких месяцев, но заболевание может протекать и бурно (недифференцированный рак) и более медленно.

Для выявления рака легкого необходимо осуществить ряд клинических исследований: рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию. Подтверждение диагноза рака легкого осуществляют с помощью цитологического исследования мокроты, смывов, соскобов. Большое значение для постановки правильного диагноза имеет фибробронхоскопия с биопсией, бронхография и прямая чрескожная пункция периферического новообразования.

Лечение. Эффективное лечение рака легкого, как и любого другого вида рака, зависит от его ранней диагностики. Основным методом лечения является радикальная хирургическая операция с полным удалением опухоли и регионарных лимфатических узлов. Радикальными операциями при раке легкого являются удаление доли легкого (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия). Широко применяют лучевую терапию. Для лучевого лечения рака легкого применяют γ-терапевтические установки «Рокус», «Луч», бетатрон, линейные ускорители. Под влиянием облучения раковые клетки подвергаются дегенерации и некрозу, а опухоль часто уменьшается и в отдельных случаях даже исчезает. Облучают не только зону опухоли, но и зону предполагаемого метастазирования. В тех случаях, когда больного нельзя облучать или оперировать (отдаленные метастазы, кахексия, выраженная почечная и сердечная недостаточность, прорастание опухоли в средостение), применяют химиотерапию. Наиболее распространенными химиопрепаратами являются циклофосфан, тиофосфамид, 5-фторурацил. Из современных средств назначают герцептин, токосол, херсептин. Обязательно следует осуществлять симптоматическую терапию (антибиотики, сердечные препараты, при болях – наркотики).

 

Рак желудка

Рак желудка – эпителиальная злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки. Часто встречается у людей старше 50 лет, с возрастом вероятность заболевания растет. Среди всех злокачественных новообразований ЖКТ рак желудка составляет около 40 %. Мужчины болеют чаще женщин. Причина возникновения рака желудка окончательно не установлена. Можно предположить, что трансформация эпителия в злокачественные клетки происходит в результате воздействия на слизистую оболочку канцерогенных веществ, попадающих в желудок вместе с пищей. Развитию рака желудка нередко предшествуют предраковые заболевания – хронический гастрит, язвенная болезнь, полипоз слизистой желудка. Предрасполагающими факторами развития раковой опухоли в желудке являются нерегулярное питание, прием чрезмерно горячей и грубой пищи, крепких алкогольных напитков, потребление жиров, подвергавшихся многократной интенсивной термической обработке.

По гистологическому строению различают аденокарциному, коллоидный, слизистый, солидный, фиброзный (скирр) и смешанный рак. Выделяют 3 формы рака желудка: очерченную (блюдцеобразную и грибовидную), инфильтративную (диффузную) и смешанную. Очерченная форма отличается относительно медленным развитием и поздним метастазированием. При инфильтративной и смешанной формах границу между опухолью и здоровой тканью установить весьма сложно.

Рак может возникнуть во всех участках желудка. Особенно часто он развивается в пилороантральном отделе, на малой кривизне и в области кардии. Раковая опухоль прорастает во все слои желудка, проникает в смежные органы и ткани: поджелудочную железу, левую долю печени, диафрагму, поперечноободочную кишку, сальник. В результате инфильтрирующего роста опухоль может переходить на пищевод и на 12-перстную кишку. Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем. Метастазы могут быть как в региональных и отдаленных лимфоузлах (ворота печени, забрюшинное пространство, надключичная область), так и в различных органах (печень, легкие, яичники, кости).

Клинические проявления. Заболевание неуклонно прогрессирует и сопровождается нарушением обменных процессов. Особенно быстро развивается опухолевый процесс при недифференцированных и малодифференцированных формах рака и у молодых лиц. Клиническая картина рака желудка очень разнообразна и во многом зависит от локализации опухоли. Заболевание начинается с «малых признаков»: повышенная утомляемость, вялость, снижение трудоспособности, нарушение сна, бледность кожных покровов, желудочный дискомфорт (понижение аппетита, отвращение к мясу, чувство переполнения и тяжести в желудке, появление неприятных ощущений в эпигастральной области). Позднее могут появиться тупые или острые боли, отрыжка пищей, изжога, рвота. С ростом опухоли может нарастать интенсивность болей, учащается отрыжка тухлым. Прогрессирует слабость, исхудание, кожа становится бледной.

Рак кардиального отдела желудка преимущественно проявляется дисфагией. Вначале больной ощущает чувство царапания при глотании пищи, а затем появляется четко ощущаемое застревание пищи. Частые срыгивания сопровождаются слюнотечением. Нарушение проходимости быстро приводит к истощению больного. Присоединившееся воспаление в области опухоли распространяется на пищевод, а это приводит к болям за грудиной и в области мечевидного отростка.

Рак дна желудка долгое время протекает бессимптомно или маскируется под стенокардию. Это одна из самых неблагоприятных форм опухоли. Помимо общих симптомов возможны кровотечения и анемия, природа которых длительно может оставаться нераспознанной.

Очень бедна симптомами опухоль тела желудка. Большие размеры тела желудка длительно позволяют опухоли расти, не вызывая явлений непроходимости. Заболевание в большинстве случаев характеризуется нарастанием общих признаков.

При раке малой кривизны желудка очень часто возникают повторяющиеся кровотечения, что быстро приводит к анемии и общей слабости. Кроме того, опухоль может прорастать в печень или поджелудочную железу и вызывать симптомы заболевания этих органов.

При раке пилорического отдела наступает сужение выходного отверстия желудка, это приводит к переполнению желудка после приема пищи, отрыжке, вначале воздухом, а затем остатками пищи с неприятным запахом и вкусом. При выраженном стенозе наступают частые рвоты, после которых больной чувствует облегчение. В рвотных массах может содержаться примесь крови. Вследствие частых обильных рвот развивается обезвоживание организма, нарушается электролитный состав крови.

Особенностью всех форм рака желудка следует считать их тенденцию к распространению в сторону кардиального отдела и пищевода. На 12-перстную кишку опухоль переходит редко.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают четыре клинические стадии рака желудка.

I стадия – опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки желудка, метастазов нет.

II стадия – опухоль прорастает в подслизистый и мышечный слои, не выходя за пределы серозной оболочки, могут быть метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

III стадия – опухоль имеет значительные размеры, выходит за пределы серозной оболочки, может прорастать в соседние органы, имеются регионарные метастазы.

IV стадия – опухоль обширно и тотально поражает желудок и распространяется на соседние органы, имеются отдаленные метастазы.

Диагностика. На ранних стадиях заболевания по клиническим признакам поставить диагноз трудно. Наиболее эффективными методами исследования желудка для выявления ракового процесса являются: контрастная рентгенография, гастрофиброскопия, компьютерная томография, УЗИ, магнитно-резонансная томография.

Для рентгенологического исследования ЖКТ наиболее действенным рентгеноконтрастным веществом может служить комплексное средство Бар-ВИПС. Препарат представляет собой мелкодисперсный порошок светло-кремового цвета с фруктовым запахом. В своем составе содержит цитрат натрия, сульфат бария, сорбит, антифомсилан, нипагин, ароматическую эссенцию. Для приготовления взвеси из Бар-ВИПС его просто разводят в кипяченой воде в соотношении 1:3 (80 мл воды на 240 г порошка). По сравнению с обычным сульфатом бария Бар-ВИПС обладает более высокими рентгеноконтрастными свойствами и низкой токсичностью, позволяет изучать тонкие изменения микрорельефа слизистой ЖКТ. Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, отсутствие перистальтики, ригидность участка желудка, обрыв складок слизистой оболочки, деформация желудка, задержка рентгеноконтрастного вещества в пищеводе и нарушение его эвакуации в 12-перстную кишку, зияние кардии и привратника. Гастрофиброскопия позволяет осмотреть всю слизистую оболочку желудка и определить распространенность опухоли по слизистой оболочке, осуществить биопсию опухоли с дальнейшим гистологическим исследованием препарата.

Важное место в постановке диагноза рака желудка принадлежит лабораторным методам исследования: общий анализ крови, бензидиновая проба на скрытую кровь (реакция Грегерсена), содержание белка в крови, определение свободной и связанной соляной кислоты. При раке желудка часто наблюдаются гипохромная анемия, скрытая кровь в кале, пониженная кислотность желудочного сока, гипопротеинемия, снижение альбуминов.

Лечение. Радикальная операция – единственная реальная возможность продлить жизнь больному или полностью излечить его. Эффективность лечения зависит от ранней диагностики заболевания. В зависимости от необходимости производят одну из операций: субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются резко выраженная кахексия, прорастание неподвижной опухоли в близлежащие органы и ткани, отдаленные метастазы (в позвоночник, легкие, спинной мозг), асцит. Важное место при хирургическом лечении рака желудка принадлежит предоперационной подготовке и правильному ведению больного в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде целесообразно провести терапию 5-фторурацилом внутривенно, ежедневно капельно вводить изотонический раствор, 5 %-ный раствор глюкозы, полиглюкин, 1 раз в неделю переливать кровь по 250 мл.

 

Рак толстой кишки

В настоящее время злокачественные опухоли прямой и ободочной кишок являются одной из наиболее частых причин смерти среди всех онкологических больных. Во многом это обусловлено высоким уровнем заболеваемости раком толстой кишки, большим количеством запущенных форм выявляемых опухолей, объективными трудностями диагностики и лечения этого заболевания.

Наиболее актуальными факторами риска являются:

– возраст более 50 лет, при этом с каждым прожитым 10-летием риск удваивается;

– генетический фактор (включает семейную предрасположенность);

– хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит);

– колоректальные полипы – очень значительный фактор риска ввиду своей распространенности. В таком случае удаление этих доброкачественных новообразований является наиболее эффективным методом профилактики;

– перенесенные в прошлом операции по поводу опухоли толстой кишки;

– заболевания молочных желез и гениталий у женщин;

– избыточное употребление жирной и высококалорийной пищи и недостаток в рационе растительной клетчатки. Этот фактор особенно важен при гипомоторике толстой кишки, сопровождающейся запорами.

Наиболее часто опухоли сопровождаются следующими симптомами:

1. Патологические выделения из анального отверстия – кровь, слизь, гной. В отличие от геморроя, кровь при раке имеет темную окраску, часто со сгустками. Нередко имеется примесь слизи в кале. Наиболее частой причиной появления крови в кале (выявляемой при лабораторном анализе) являются доброкачественные опухоли – полипы. Их необходимо удалить с целью предупреждения озлокачествления.

2. Изменение частоты дефекации как в сторону урежения (запоры), так и в сторону учащения – появление ложных позывов на стул. Особенно следует обратить внимание, если изменение стула отмечается в течение последних 6 мес.

3. При появлении первичной анемии необходимо обследовать весь ЖКТ.

4. Прогрессивное снижение массы тела.

Проявление подобных признаков должно насторожить пациента. При исключении онкологического заболевания следует акцентировать внимание на геморрое и других заболеваниях толстого кишечника.

Для постановки диагноза в обследование пациента необходимо включить: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию (многие опухоли толстой кишки локализуются на высоте, достижимой ректоскопом), ирригоскопию, фиброколоноскопию (эндоскопическое исследование всей толстой кишки). Последний метод является наиболее информативным. Из дополнительных методов обследования используются УЗИ брюшной полости и малого таза, компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Эти обследования относят к уточняющим методам, позволяющим определить распространенность процесса и наличие сопутствующих заболеваний.

 

Рак предстательной железы

Одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний мужчин, чаще наблюдается в возрасте 55–65 лет. Важную роль в возникновении заболевания играет нарушение баланса половых гормонов, т. е. соотношения между андрогенами и эстрогенами. У мужчин, в роду которых были случаи заболевания раком предстательной железы, риск заболеть в 2–3 раза выше. Опухоль происходит из железистого эпителия самой простаты. Заболевание длительное время протекает бессимптомно и при первичном обращении к онкологу до 70 % больных уже имеют местнораспространенные и метастатические поражения. Метастазирует опухоль рано и чаще в кости таза, крестец, поясничные позвонки с последующими патологическими переломами.

Клинические признаки. Длительное время больные никаких жалоб не предъявляют. Иногда они безуспешно лечатся от пояснично-крестцового радикулита. Заболевание может быть случайно обнаружено при профилактическом ректальном обследовании. Болезнь протекает сравнительно медленно, раковая кахексия наблюдается редко. По мере роста раковой опухоли появляется некоторое затруднение мочеиспускания. Затем мочеиспускание учащается ночью. Появляются боли в пояснично-крестцовом отделе, в промежности, в ногах, прогрессирует дизурия. При прорастании опухоли в мочевой пузырь появляется гематурия.

Диагностика в большинстве случаев не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, пальцевом исследовании простаты через прямую кишку в сочетании с трансуретральным ультразвуковым анализом, рентгенологическим и лабораторным исследованиями. При пальцевом исследовании железы четких контуров ее нет, простата тугоподвижна и малоболезненна. Определяется бугристая опухоль хрящевой плотности или один плотный узел. В крови определяется повышенное содержание кислой фосфатазы, которую выделяет опухоль простаты. В сомнительных случаях можно прибегнуть к биопсии. Однако эти классические методы не всегда позволяют обнаружить опухоль в ранней стадии.

В последнее время в сыворотке крови выделен гликопротеин – простатспецифический антиген (ПСА), продуцируемый только эпителиальными клетками простаты. Вырабатывается он как здоровыми, так и злокачественными клетками, однако содержание этого онкомаркера в крови у больных резко возрастает даже на ранних стадиях болезни. Измерение концентрации ПСАв сыворотке крови является достаточно надежным методом ранней диагностики рака предстательной железы. Нормальное содержание ПСАв сыворотке крови у мужчин старше 50 лет – от 0 до 4,0 нг/мл. Повышение содержания – более 30 нг/мл – указывает на наличие у обследуемого злокачественного новообразования. Кроме того, при раке предстательной железы наблюдается динамика роста концентрации ПСАс прогрессированием опухолевого процесса. Следует отметить, что содержание ПСАв сыворотке крови может повышаться при аденоме предстательной железы, простатите, острых и хронических воспалениях. Однако при этих заболеваниях уровень ПСАне превышает 10 нг/мл.

Лечение. Должно быть дифференцированным и проводиться с учетом стадии заболевания, гистологического строения опухоли, общего состояния больного. Осуществляют его хирургическим и консервативным методами. Оперативный метод включает радикальное вмешательство и паллиативные операции. При радикальной операции производят тотальную простатэктомию. В этом случае удаляется вся железа с ее капсулой, окружающей клетчаткой, лимфатическими узлами, семенными пузырьками, предстательной частью мочеиспускательного канала и шейкой мочевого пузыря. Паллиативные операции при раке предстательной железы направлены на восстановление самостоятельного мочеиспускания. К ним относятся: эпицистостомия, криохирургия и трансуретральная резекция железы. Криохирургия – метод лечения низкими и сверхнизкими температурами с помощью жидкого азота (или закиси азота), который циркулирует в проточно-отточной системе криозонда, напоминающего собой катетер. Этот метод оказывает местное разрушающее действие на опухоль. Хирургическое лечение проводят в сочетании с гормональным лечением, химиотерапией и лучевой терапией. Из медикаментозных средств эффективен препарат бонифос. Применяют его в растворе для инфузий или в капсулах. Гормональный метод лечения направлен на подавление андрогенов. Для этого производят двустороннюю кастрацию, вводят женские гормоны (диэтилстилбестрол, синестрол, эстрадурин, микрофоллин, цитонал, хонван, эстрацит).

 

Контрольные вопросы

1. Назовите наиболее характерные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей.

2. Каковы наиболее характерные проявления злокачественных опухолей?

3. Какие символы классификации существуют для обозначения злокачественных опухолей?

4. Какие факторы провоцируют образование злокачественных опухолей?

5. Назовите методы диагностики и лечения опухолей.

 

Литература

Онкология / под ред. И. Б. Шепотина. – Киев, 2008. – 568 с.

Онкология / под ред. П. В. Глыбочко. – М., 2008. – 398 с.

Руководство по онкологии / под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяновой. – М., 2008. – 835 с.