Они образуют общество

В 1831 году французский аристократ Алексис де Токвиль, посетив Соединенные Штаты, поражался стремлению местных жителей образовывать всевозможные организации. «Американцы любого возраста, общественного положения и нрава постоянно образуют всевозможные… общества — религиозные, моральные, серьезные, пустячные, общедоступные или элитарные, огромные или крошечные, — писал Токвиль. — Американцы образуют общества для организации увеселений, устройства школ, строительства гостиниц, возведения церквей, распространения книг, отправки миссионеров к антиподам… Если требуется внедрить какую-либо истину или же пробудить какие-либо чувства, подав массовый пример, они образуют общество».

Более века после визита Токвиля в Америку, вознамерившись преобразовать ситуацию с раком, Фарбер инстинктивно ухватил самую суть токвилевских наблюдений. Если общественную парадигму проще всего изменить при помощи общества, организованного группой частных граждан, то именно такая коалиция и требовалась Фарберу для организации общегосударственной борьбы против рака. Начинание подобного размаха в одиночку невыполнимо, необходима поддержка огромных сил — сил, многократно превышающих Фонд Джимми влиянием, организованностью и средствами. Настоящие деньги и настоящая сила находились в распоряжении конгресса, однако отворить бездонные федеральные сундуки могла только влиятельнейшая организация частных граждан. Фарбер понимал: такой масштаб ему не по плечу.

Впрочем, он знал одну особу, у которой хватило бы предприимчивости и страсти на подобный проект: энергичную жительницу Нью-Йорка, открыто заявившую, что ее цель — изменить состояние американского здоровья путем создания обществ, лоббирования и политических действий. Богатая, чувствующая себя в политике как рыба в воде, обладающая нужными связями, она обедала с Рокфеллерами, танцевала с Трумэнами, ужинала с Кеннеди и дружила с женой Линдона Б. Джонсона. Фарбер слышал о ней от своих бостонских друзей и пожертвователей, а также встречал во время первых вылазок в мир большой вашингтонской политики. Ее обезоруживающая улыбка и пышно взбитая прическа были равно известны в политических кругах Вашингтона и салонах Нью-Йорка. Так же известны, как и ее имя: Мэри Вудард Ласкер.

Мэри Вудард родилась в 1900 году в штате Висконсин, в маленьком городке Уотертаун. Ее отец, Фрэнк Вудард, был процветающим местным банкиром. Мать, Сара Джонсон, в 1880-е годы эмигрировала из Ирландии, работала продавщицей в универсальном магазине Карсона в Чикаго и быстро поднялась по профессиональной лестнице, став одной из самых высокооплачиваемых работниц магазина. Умение торговать, как потом писала Ласкер, было «природным талантом» Сары Джонсон. Позднее она занялась продвижением благотворительных начинаний и общественных проектов — вместо одежды стала продавать идеи. Как однажды сформулировала Ласкер, она «могла продать все, что хотела».

Мэри Ласкер начала изучать искусство продаж в 1920-е годы, когда, окончив Рэдклифф-колледж, устроилась на первую работу в нью-йоркской галерее. Продавать европейскую живопись за комиссионные — профессия, требующая в равной степени умения общаться и деловой хватки. В середине 1930-х годов Ласкер оставила работу в галерее и основала предприятие под названием «Голливуд паттернс» — продавала сетевым магазинам выкройки и дешевые модели готовых платьев. И снова безошибочные инстинкты подкрепились умением правильно выбрать момент. Поскольку в 1940-х годах все больше и больше женщин выходило на работу, поставляемые Ласкер товары массового потребления пользовались огромным спросом. Депрессия и Вторая мировая война не задели ее финансовой независимости, и к концу 1940-х годов Ласкер стала влиятельной предпринимательницей, известной фигурой нью-йоркского общества и восходящей звездой светского небосклона.

В 1939 году Мэри Вудард познакомилась с Альбертом Ласкером, шестидесятилетним президентом чикагского рекламного агентства «Лорд энд Томас». Подобно Мэри Вудард, Альберт Ласкер считался прирожденным гением своей профессии. Возглавляя «Лорд энд Томас», он изобрел и отработал новую стратегию рекламы, которую назвал «продажа через печать». Успешная реклама, утверждал Ласкер, это не просто сочетание бойких стишков и картинок, направленных на то, чтобы завлечь покупателей и заставить их приобрести товар, — нет, это мастерская работа, искусство объяснить покупателям, почему они должны покупать именно этот товар. Реклама — всего лишь носитель информации, и чтобы публика ухватила суть, информация должна подаваться в самой первичной, простой форме. Каждая из успешных рекламных кампаний Ласкера — среди прочих апельсины «Санкист», зубная паста «Пепсодент» и сигареты «Лаки страйк» — подчеркивала его стратегию. Со временем разновидность этой идеи — реклама как средство передачи информации, преподносимой в максимально упрощенном виде, — оказала глубокое и длительное воздействие на кампанию по борьбе с раком.

Головокружительное ухаживание Альберта за Мэри закончилось свадьбой всего через пятнадцать месяцев после первой встречи. Для Мэри это был второй брак, для Альберта третий. К тому времени Мэри Ласкер исполнилось сорок лет. Богатая, великодушная и предприимчивая, она решила найти себе благотворительный проект, повторяя путь, проделанный ее матерью: от деловой женщины к общественной деятельнице.

Эти поиски заставили Мэри Ласкер заглянуть в свою личную историю. Со времен детства и юности ей запомнились три случая. Однажды, придя в себя во время какой-то ужасной болезни — то ли чуть не сгубившей ее дизентерии, то ли воспаления легких, — она услышала, как друг семьи говорит ее матери, что выходить девочку вряд ли удастся. В другой раз она вместе с матерью поехала в Уотертаун навестить прачку, работавшую на их семью. Женщина страдала раком молочной железы, и ей в результате радикальной мастэктомии удалили обе груди. В темной хижине вокруг низкой кровати носились семеро ребятишек. Все кругом дышало удручающей бедностью и запустением. Мысль о том, что грудь отрезали, чтобы остановить рак, поразила девочку. «Совсем-совсем отрезали?» — спросила она у матери, осознавая, что жестокий недуг не обязательно смертелен. И наконец, будучи студенткой колледжа, Мэри попала в больницу с жестоким гриппом. Смертоносная пандемия «испанки» в 1918 году опустошала города и села. Ласкер выжила, но в тот год грипп унес жизни шестисот тысяч американцев и почти пятидесяти миллионов человек по всему миру.

Сквозь все эти воспоминания красной нитью проходило одно и то же: противостояние грозной опустошительной болезни и медицины, способной изредка вставать на пути недуга, преобразовывать жизни людей. Ласкер мечтала высвободить еще не реализованную, не понятую до конца мощь медицинских исследований и направить ее на борьбу с болезнями. В 1939 году жизнь Мэри снова соприкоснулась с недугом: ее мать, жившая в Висконсине, перенесла сердечный приступ, а потом инсульт и паралич. Ласкер написала главе Американской медицинской ассоциации, стремясь как можно больше узнать о методах лечения. Ее возмутили нереализованные возможности медицины и недостаточные знания врачей: «Это казалось оскорбительным. Другие болезни поддавались лечению… например, сульфамидными препаратами. Витаминную недостаточность — цингу и пеллагру — тоже научились лечить. И я подумала, что наверняка возможно успешное лечение инсультов — ведь люди не всегда от них умирают… должно быть какое-то существенное и важное звено».

В 1940 году, после продолжительного, но малоуспешного курса реабилитации, Сара Джонсон умерла в Уотертауне. В Мэри с новой силой вскипели копившиеся годами и десятилетиями гнев и возмущение. Она нашла свою высшую цель, свою миссию. «Я решила дать отпор сердечным заболеваниям и раку, — сказала она позже одному репортеру, — так же как иные дают отпор греху». Мэри Ласкер решила искоренять болезни как грех — проповедью. Если люди не верят в важность общенациональной стратегии борьбы с недугами, она обратит их в свою веру, пустив в ход все имеющиеся в ее распоряжении средства.

Первым обращенным стал ее муж. Заразившись энтузиазмом Мэри, Альберт Ласкер сделался ее партнером, советником, стратегом и сообщником. «Финансовые возможности практически безграничны, — сказал он ей. — Я научу тебя, как раздобыть средства». Идея преобразования панорамы медицинских исследований в Америке при помощи политического лоббирования и сбора средств на беспрецедентно высоком уровне вдохнула в Мэри новую жизнь. Ласкеры были профессиональными социалистами — точно так же, как бывают профессиональные ученые или профессиональные спортсмены. Они потрясающе умели продвигать нужные им идеи, писать письма, устраивать приемы, убеждать, привлекать к себе сторонников, вести переговоры, вовремя произносить нужные имена, заключать сделки. Умение собирать средства — и, что еще важнее, обзаводиться друзьями — было у них в крови, а глубина и разветвленность их социальных связей позволяли проникать глубоко в разум — и карман — как частных пожертвователей, так и правительства.

«Если зубная паста… достойна рекламной кампании стоимостью в два-три, а то и четыре миллиона в год, — рассуждала Мэри Ласкер, — то исследования болезней, увечащих людей как в Америке, так и по всему земному шару, и подавно достойны сотен миллионов долларов». Всего за несколько лет она, как подметил журнал «Бизнес уик», превратилась в «крестную фею медицинских исследований».

В одно прекрасное утро «крестная фея» ворвалась в мир противораковых исследований с силой и энергией внезапно налетевшего урагана. В апреле 1943 года Мэри Ласкер посетила нью-йоркский офис доктора Кларенса Кука Литтла, директора Американского общества по контролю раковых заболеваний (АОКРЗ). Ласкер хотела выяснить, что именно делает его общество для продвижения исследований рака и как ее фонд может в этом помочь.

Визит ее не вдохновил. Общество, профессиональная организация врачей и немногочисленных ученых, оказалось закоснелым манхэттенским светским клубом, замкнутым, ограниченным и тихо загнивающим. Из бюджета в четверть миллиона долларов на исследования почти ничего не тратилось. Сбор средств был перепоручен организации под названием «Женская армия», представительницы которой в совет директоров общества не входили. Мэри Ласкер, привыкшей к обширным рекламным кампаниям и постоянному вниманию средств массовой информации — к «продаже через печать», — все это казалось убогим, плохо организованным, неэффективным, неуклюжим и непрофессиональным. Она жестоко раскритиковала увиденное. «Врачи, — писала она, — понятия не имеют, как распоряжаться крупными суммами. Бизнесмены из них, как правило, никудышные… непрофессиональные». Горе-бизнесменам не хватало систематического подхода к проблеме рака. Мэри пожертвовала в фонд АОКРЗ пять тысяч долларов и пообещала прийти еще раз.

Затем Ласкер взяла дело в свои руки. Первая ее задача состояла в привлечении к раку внимания общественности. Обойдя самые известные газеты и журналы, она начала с издания, которое, по ее мнению, глубже всего проникало в окопы духовного мира американцев, — журнал «Ридерс дайджест». В октябре 1943 года Ласкер убедила своего приятеля из редакции журнала начать серию статей о диагностике и выявлении рака. В следующие за выходом статьи недели редакцию затопил поток открыток, телеграмм и писем, нередко сопровождаемых денежным пожертвованием, личной историей или фотографией. Солдат, оплакивающий смерть матери, прислал небольшой взнос с запиской: «Моя мать умерла от рака несколько лет назад… направляем посильную помощь с тихоокеанского театра военных действий». Школьница, у которой от рака умер дедушка, вложила в конверт долларовую купюру. В последующие месяцы «Ридерс дайджест» получил тысячи писем и около трехсот тысяч долларов пожертвований, превысив годовой бюджет Американского общества по контролю раковых заболеваний.

Окрыленная пылкими откликами, Ласкер принялась тщательно пересматривать работу Общества по контролю раковых заболеваний, в глобальной надежде превратить эти вялые трепыхания в организованную атаку на рак. В 1949 году друг писал ей: «Наступление на национальное невежество в вопросах здоровья следует вести одновременно как широкомасштабными объединенными усилиями профессионалов и общественности… так и узкой инициативной группой». Американскому обществу по контролю раковых заболеваний и предстояло стать этой инициативной группой. Альберт Ласкер, вступивший в совет директоров общества, призвал себе на помощь Эмерсона Фута, выдающегося специалиста в области рекламы. Фут, возмущенный устаревшими методами деятельности общества, создал план немедленных действий: он превратит закоснелый клуб в высокоорганизованную группу влияния. Для этого требовались не столько биологи, эпидемиологи, исследователи и врачи, сколько люди действия: бизнесмены, продюсеры, администраторы, специалисты по сбыту лекарственной продукции и юристы — друзья и знакомые, найденные в обширной сети полезных связей Ласкеров. К 1945 году представители немедицинских профессий заняли почти все места в совете директоров АОКРЗ. «Общественная группа», как назвали новоприбывших, переименовала организацию в Американское онкологическое общество (АОО).

Программа и направление деятельности общества также менялись — медленно, но верно. Под руководством Литтла АОКРЗ тратило всю энергию на составление невыносимо подробных меморандумов по стандартам лечения рака для практикующих врачей. Поскольку лечения как такового фактически не существовало, меморандумы никакой пользы не приносили. С приходом Ласкеров в деятельности общества возобладали реклама и организация сбора средств. За год общество распространило девять миллионов «просветительских» листовок, пятьдесят тысяч плакатов, полтора миллиона наклеек на окна, установило сто шестьдесят пять тысяч коробок для сбора мелочи, двенадцать тысяч плакатов для рекламы в общественном транспорте и три тысячи плакатов для витрин. «Женская армия» — «клуб любителей садоводства», как презрительно охарактеризовал ее один из сторонников Ласкеров — постепенно сошла со сцены, а на смену ей возникла отлаженная и хорошо смазанная машина по сбору средств. Пожертвования стремительно нарастали: свыше восьмиста тысяч долларов в 1944 году, свыше четырех миллионов долларов в 1945 году и двенадцать миллионов долларов в 1947 году.

Приток денег и смена курса вызывали неизбежные конфликты между прежними и новыми членами общества. Кларенс Литтл, президент АОКРЗ, некогда приветствовавший присоединение Ласкера к группе, теперь чувствовал, что его потихоньку оттесняют в сторону. Он жаловался, что лоббисты и сборщики средств действуют слишком «агрессивно, напористо и непродуманно». В 1945 году на ежегодном собрании АОКРЗ под давлением «общественной группы» он неохотно объявил об уходе в отставку.

После переизбрания совета директоров Фута и Ласкера было уже не остановить. Устав и конституцию общества переписали от начала и до конца с почти мстительной быстротой, отражая произошедшие перемены и подчеркивая приоритеты общества по части лоббирования и сбора средств. Джим Адамс, президент «Стандард корпорейшн» (и один из заправил «общественной группы»), в одной из телеграмм, отправленных Мэри Ласкер, изложил новые правила — весьма необычные для научно-исследовательской организации: «В комитет должно входить не более четырех профессиональных медиков и ученых. Президентом должен быть представитель общественности».

В этих двух фразах Адамс резюмировал экстраординарные перемены, произошедшие в АОО. Общество превратилось в безжалостную неумолимую силу под предводительством «общественной группы», ставящей своей целью широкомасштабную кампанию по сбору средств и привлечению внимания общественности. Центром этого коллектива, его источником силы была Мэри Ласкер. Все вместе активисты движения получили в средствах массовой информации прозвище «ласкеритов» — и носили его с гордостью.

За пять лет Мэри Ласкер возродила Общество по борьбе с раковыми заболеваниями. Ее «инициативная группа» работала в полную силу. Ласкериты выбрали себе и более далекую цель: конгресс. Если бы им удалось получить поддержку на федеральном уровне, то масштаб затеянной ими «битвы с раком» возрос бы до астрономических размеров.

«Должно быть, вы первой из всех поняли, что битву с раком следует начинать в залах конгресса, чтобы потом продолжить ее в лабораториях и больницах», — восхищенно обращаясь к Ласкер, писала Роуз Кушнер, активистка движения, перенесшая рак груди. Однако Мэри Ласкер осознала еще одну неизбежную истину: борьба все же должна начаться в лабораториях и лишь затем развернуться в конгрессе. Ей требовался еще один союзник — представитель научного мира, способный инициировать движение за выделение фондов на развитие науки. Помимо рекламщиков и лоббистов, битве с раком требовался надежный научный спонсор — подлинный доктор, который узаконил бы присутствие докторов от пиара. Такому союзнику, имеющему незыблемый и неоспоримый авторитет в мире науки, требовалось интуитивное и практическое понимание ласкеритской системы политических приоритетов. В идеале он должен был заниматься исследованиями раковых заболеваний и в то же время стремиться к выходу на государственную арену. Именно таким человеком — вероятно, единственно возможным кандидатом — и оказался Сидней Фарбер.

В сущности, они идеально подходили друг другу: Фарберу требовались политические деятели, а ласкеритам — ученый стратег. Встреча была подобна встрече двух одиноких путников, у каждого из которых есть только половина карты.

Фарбер и Мэри Ласкер встретились в Вашингтоне в конце 1940-х годов, вскоре после того как антифолаты Фарбера снискали ему известность по всей стране. Зимой 1948 года, всего через несколько месяцев после выхода фарберовской статьи об антифолатах, Джон Хеллер, директор Национального онкологического института, сообщил Ласкер о химиотерапии и о бостонском враче. Идея химиотерапии — лекарства, которым можно лечить рак («пенициллин для рака», как говорил онколог Дасти Роудс из Мемориальной больницы), — заворожила Ласкер. В начале 1950-х годов Мэри Ласкер регулярно переписывалась с Фарбером, который слал ей пространные письма, изобилующие отклонениями от основной темы, — «научные трактаты», как он выражался, — сообщая о положении дел в бостонской лаборатории.

Самому Фарберу быстро развивающиеся отношения с Ласкер дарили новую ясность и чистоту — «катарсис», как говорил он. Он не только щедро делился с ней своими научными знаниями, но и возложил на нее свои научные и политические упования — к вящему удовлетворению Мэри, которая поддерживала и приумножала подобные честолюбивые устремления. К середине 1950-х годов темы их переписки заметно расширились: Фарбер и Ласкер обсуждали, возможна ли массивная координированная атака на рак. «Необычайно быстро вырисовывается схема развития активных действий», — писал Фарбер, упоминая о своих поездках в Вашингтон, где он пытался преобразовать Национальный онкологический институт в могучую и действенную силу, направленную против рака.

Ласкер стала «завсегдатаем на Капитолийском холме», как назвал ее один врач. Ее улыбчивое лицо, пышная взбитая прическа, знаменитый серый костюм и нитка жемчуга сделались непременной принадлежностью каждого комитета и каждой рабочей группы по вопросам здравоохранения. Фарбер тоже превратился в местного «завсегдатая». Облачившись в безупречно отглаженный черный костюм и нахлобучив на кончик носа очки, он являлся в глазах конгрессменов воплощением типичного медика-клинициста. При встрече с ним люди отмечали, что о медицине он говорил с «миссионерским жаром».

Миссионерским проповедям Фарбера с неуемным энтузиазмом вторила Мэри Ласкер. Она страстно и уверенно вешала о великой цели, обильно уснащая речи цитатами и риторическими вопросами. Ее многочисленные помощники в Нью-Йорке просматривали все газеты и журналы и вырезали статьи, где хотя бы мельком упоминалось о раке. Мэри читала все эти вырезки, делая на полях замечания и комментарии мелким аккуратным почерком, и каждую неделю передавала статьи ласкеритам.

«Я столько раз писал вам мысленно, что телепатия скоро станет моим любимым методом общения, — писал ей Фарбер, — но такие письма невозможно отправить адресату». Простое знакомство переросло в приятельство, приятельство в дружбу. Фарбер и Ласкер стали партнерами, подпитывающими друг друга энергией. Этому партнерству суждено было длиться несколько десятков лет. В 1950-е годы Фарбер начал называть их противораковую кампанию «крестовым походом» — глубоко символичное выражение. Для Сиднея Фарбера и Мэри Ласкер кампания по борьбе с раковыми заболеваниями стала крестовым походом, научной битвой, насыщенной столь яростным фанатизмом, что описать всю страсть, вкладываемую ими в любимое дело, можно было бы лишь религиозной метафорой. Их окрыляло незыблемое, сверкающее видение желанного исцеления, и к этому видению они мечтали привести страну.

 

Новые друзья химиотерапии

В 1951 году, когда Фарбер и Ласкер с «телепатической» интенсивностью обсуждали кампанию против рака, одно судьбоносное событие самым драматическим образом изменило весь настрой и актуальность их стремлений. У Альберта Ласкера диагностировали рак толстой кишки. Нью-йоркские хирурги пытались удалить опухоль, но лимфатические узлы вокруг кишечника оказались сильно поражены, так что хирургическое вмешательство было бесполезно. В феврале 1952 года Альберт, сломленный известиями, ожидал смерти, не покидая больничной палаты.

Горькая ирония подобного оборота событий не избежала внимания ласкеритов. В конце 1940-х годов, стремясь привлечь внимание общества к проблеме рака, они писали во всех листовках и объявлениях, что из каждых четырех американцев один падет жертвой этой болезни. Альберт стал «одним из четырех» — сраженный тем самым недугом, с которым так упорно боролся. «Несправедливо, — сдержанно писал один из его близких чикагских друзей, — что человек, столько сделавший на этом поприще, страдает лично».

В обширной коллекции личных документов — восемьсот коробок с мемуарами, письмами, записками и интервью — Мэри Ласкер оставила совсем немного свидетельств своей реакции на трагедию. Несмотря на свою одержимость, она подчеркнуто молчала о телесных аспектах заболевания, о вульгарности умирания. Лишь изредка попадаются следы горя: визиты в нью-йоркскую больницу Харкнесс-павильон, где медленно угасал Альберт, или письма к онкологам — в том числе и Фарберу — с отчаянными вопросами, не найдется ли еще какого самого современного лекарства. В последние месяцы перед смертью Альберта Ласкера письма приобрели совершенно маниакальный, настойчивый характер. У Альберта пошли метастазы в печени, и Мэри тайно, но неустанно искала любую возможную терапию, пусть самую маловероятную и неопробованную, способную остановить болезнь. Однако по большей части документы хранят молчание — непроницаемое и невозможно одинокое. Мэри Ласкер избрала затворничество в одиночестве своего горя.

Альберт умер 30 мая 1952 года, в восемь часов утра. Скромная церемония похорон состоялась в нью-йоркском особняке Ласкеров. В некрологе чикагская газета «Таймс» отмечала: «Альберт Ласкер был не просто филантропом, ибо отдавал своему делу не только свое состояние, но и весь свой опыт, свой талант и силу».

В 1953 году Мэри Ласкер вернулась к общественной жизни, вошла в привычные будни сбора средств, балов и бенефисов. Ее социальный календарь был переполнен: танцы в пользу всевозможных медицинских фондов, прощальный прием в честь Гарри Трумэна, сбор средств для больных артритом. Она казалась невозмутимой, решительной и энергичной — пылающим метеором на фоне изнеженных нью-йоркских знаменитостей.

Однако женщина, столь стремительно вернувшаяся в нью-йоркское общество, кардинальным образом отличалась от той, что оставила его год назад. В ней что-то сломалось и закалилось заново. Омраченная гибелью Альберта, антираковая кампания Мэри Ласкер приобрела еще большую настойчивость и упорство. Мэри не просто проповедовала крестовый поход против рака, она искала способы возглавить и провести его. «Мы ведем войну с коварным и безжалостным врагом», — заметил ее друг, сенатор Листер Хилл, и война такого масштаба требовала полной, беспрекословной и незыблемой самоотверженности. Науке следовало не столько черпать вдохновение в соображениях целесообразности, сколько глубоко проникнуться и руководствоваться ими. Для борьбы с раком ласкериты хотели полностью перестроить раковые учреждения — переделать Национальный институт онкологии (НИО) от начала и до конца, устранить бюрократические излишества, пересмотреть использование фондов, взять под жесткий контроль и превратить в организацию, подчиненную единой цели — обнаружению лекарства от рака. Общегосударственная программа по борьбе с раком, по мнению Мэри, стала бессистемной, расплывчатой и абстрактной. Чтобы вдохнуть в нее новую жизнь, требовалось духовное наследие Альберта Ласкера — узконаправленная, четко нацеленная стратегия, позаимствованная из мира бизнеса и рекламы.

Жизнь Фарбера также соприкоснулась с раком — столкновение, которое он, должно быть, предвидел за десять лет до того, как оно произошло. В конце 1940-х годов у него развилось загадочное хроническое воспалительное заболевание кишечника — должно быть, язвенный колит, изнуряющее предраковое состояние, которое часто приводит к раку толстой кишки и желчного протока. В середине 1950-х годов — точная дата неизвестна — в бостонской больнице Маунт-Оберн Фарберу провели операцию по удалению воспаленного участка толстой кишки. Должно быть, он выбрал эту частную кембриджскую клинику за Чарльз-ривер, чтобы скрыть и диагноз, и саму операцию от коллег и друзей в Детской больнице. В ходе операции было обнаружено не просто «предраковое состояние» — в последующие годы Мэри Ласкер упоминала, что Фарбер «перенес рак», не уточняя характера этого рака. Гордый, скрытный и охраняющий свое личное пространство, не желающий объединять личное сражение против рака и великую битву с недугом, Фарбер упорно отказывался обсуждать свое здоровье на публике. Томас Фарбер, его сын, также не затрагивал этой темы. «Не стану ни подтверждать, ни опровергать», — сказал он, хотя и признал, что его отец «последние годы жил в тени болезни». Единственным свидетельством операции на толстом кишечнике стал калоприемник, который Фарбер во время больничных обходов искусно скрывал под белой рубашкой и застегнутым на все пуговицы костюмом.

Личное столкновение Фарбера с раком, окутанное завесой тайны и молчания, фундаментально изменило характер и настойчивость его кампании. Для Фарбера и Ласкер рак превратился из абстракции в реальность, в ощутимое касание черной тени. «Для решения проблемы излечения рака вовсе не требуется полного решения всех проблем фундаментальных исследований… история медицины изобилует примерами лекарств, которые с успехом применялись в течение многих лет, десятилетий и даже веков, прежде чем был понят механизм их действия», — писал он.

«Раковые больные, которые умрут в этом году, не могут ждать», — настаивал Фарбер. Ни он, ни Мэри Ласкер тоже не могли ждать.

Мэри Ласкер знала, как велики ставки в этой игре: предложенная ласкеритами стратегия борьбы с раком шла вразрез с общепринятой в 1950-х годах моделью биомедицинских исследований. Главным творцом существующей модели был Ванневар Буш — высокий и тощий инженер, выпускник Массачусетского технологического института, глава Управления научных исследований и разработок (УНИР). Эта организация, созданная в 1941 году, сыграла огромную роль во время войны — главным образом направив научные умы США на изобретение новых военных технологий. Для этого агентство набирало специалистов по фундаментальным исследованиям для работы над проектами с упором на «программные разработки». Фундаментальные исследования — расплывчатые и бесконечные изыскания в области основополагающих вопросов науки — были роскошью мирного времени. Война требовала насущной и целенаправленной деятельности по созданию новых видов оружия и разработке новых технологий, помогающих солдатам на поле битвы. Современные военные действия во многом зависели от военных технологий — недаром газеты писали о «войне чародеев». Для победы в этой войне Америке требовался непрерывный поток ученых с чрезвычайными способностями.

Чародеи-ученые сотворили потрясающую технологическую магию. Физики разработали ультразвуковые локаторы, радары, радиоуправляемые бомбы и танки-амфибии. Химики создали высокоэффективное смертоносное химическое оружие, в том числе знаменитые отравляющие газы. Биологи изучали возможность выживания на большой высоте и воздействие морской воды на организм. Нашлось занятие даже надменным магистрам оккультной науки — математикам: расшифровка вражеских военных кодов.

Венцом этих целенаправленных усилий стала атомная бомба, результат Манхэттенского проекта, проводимого под эгидой УНИР. Наутро после бомбежки Хиросимы, 7 августа 1945 года, «Нью-Йорк таймс» восторженно писала об ошеломительном успехе проекта: «Теперь университетским профессорам, выступающим против организации, планирования и управления научными исследованиями на манер промышленных лабораторий, найдется о чем подумать. Самая важная часть исследований во благо армии проводилась теми же средствами, что приняты в промышленных лабораториях. Всего за три года мир получил изобретение, на разработку которого примадонны от науки в одиночку потратили бы не меньше полувека. Проблему сформулировали и решили четко спланированные совместные усилия команды и компетентного руководства, а не праздное желание удовлетворить собственное любопытство».

Хвалебный тон статьи отражал настроения, витавшие тогда по всей Америке. Манхэттенский проект перевернул бытовавшую прежде модель научного исследования. Как насмешливо подчеркивала статья, бомбу создали не «примадонны» из числа университетских профессоров в твидовых пиджаках, рассеянно блуждающие в поисках неясных истин и руководствующиеся «праздным желанием удовлетворить собственное любопытство», а коллектив исследователей, собранных под конкретное задание. В этом проекте родилась новая модель государственного руководства научной работой — модель исследований, проводимых со строго заданными целями, временными рамками и критериями, — наука «лобовой атаки», как назвал ее один ученый. Именно эта модель и обеспечила заметный технологический скачок во время войны.

Однако Ванневара Буша это не убеждало. В 1945 году он направил президенту Трумэну свой знаменитый отчет, озаглавленный «Бескрайние рубежи науки», где изложил концепцию послевоенных исследований, которая, по его мнению, должна была сменить военную модель. «Фундаментальные исследования, — писал он, — проводятся без мыслей о практическом применении. Результатом их становится общее знание и понимание законов природы. Это общее знание дает возможность найти ответ на огромное количество важных практических задач, хотя может и не давать полного и конкретного ответа ни по одной из них… Фундаментальные исследования ведут к новому знанию, обеспечивают научный капитал, формируют фонд, из которого впоследствии можно черпать практические применения этого знания… Фундаментальные исследования задают темп всему техническому прогрессу. В девятнадцатом веке технический гений американцев, опираясь на фундаментальные открытия европейских ученых, продвинул технику далеко вперед. Теперь ситуация изменилась. Нация, рассчитывающая на фундаментальные знания других народов, будет отставать в индустриальном прогрессе и, вне зависимости от своих технологических талантов, проиграет состязания на поприще мировой торговли».

Узконаправленные, односторонние исследования — «запрограммированная наука», — получившие столь широкий резонанс в военные годы, по мнению Буша, не могли стать жизнеспособной моделью будущей американской науки. В его понимании широкое распространение модели Манхэттенского проекта погубило бы на корню все достоинства фундаментальных исследований. Да, бомба стала плодом технического гения американцев, но этот технический гений опирался на научные открытия фундаментального характера о свойствах атома и заключенной в нем энергии — исследований, проведенных без государственных распоряжений или заказов на создание атомной бомбы. Хотя бомба и обрела физическое воплощение в Лос-Аламосе, в интеллектуальном смысле она явилась результатом достижений европейской довоенной физики и химии. Заветный венец американской науки военного времени в философском смысле был импортным товаром.

Из всего этого Буш сделал следующий вывод: узконаправленную стратегию, столь полезную в военное время, в мирные годы следует использовать весьма ограниченно. «Лобовые атаки» незаменимы на фронте, но послевоенная наука по заказу не делается. Таким образом, Буш проталкивал радикально измененную модель научного развития, в которой исследователям предоставлялась полная автономия, а приоритетом становилось познание ради познания.

Этот план оказал на политиков глубокое и длительное воздействие. Основанный в 1950 году Национальный научный фонд (ННФ) был создан в поддержку научной самостоятельности и со временем превратился, по выражению одного историка, в настоящее «воплощение великого замысла Буша о сочетании правительственных средств и научной независимости». Новая культура исследований — «долгосрочные фундаментальные научные исследования, а не узконаправленный поиск лечения и способов предотвратить заболевание» — быстро укоренилась в ННФ, а оттуда перекочевала и в Национальный институт здравоохранения (НИЗ).

Для ласкеритов все это предвещало глубинный конфликт. По их мнению, для войны с раком требовалась та же узконаправленная целеустремленность, что так эффективно проявила себя в Лос-Аламосе. За время Второй мировой войны медицинские исследования столкнулись с новыми проблемами и новыми решениями — получили развитие и новейшие реанимационные технологии, и исследования крови и замороженной плазмы, и изучение роли выделяемых надпочечниками стероидов при стрессе, и анализ мозгового и сердечного кровообращения… Как сказал А. Н. Ричардс, председатель Комитета по медицинским исследованиям, «в истории никогда еще не бывало такой координации всех медицинских научных трудов».

Ощущение общей цели и сотрудничества окрыляло ласкеритов, мечтавших о Манхэттенском проекте для раковых заболеваний. Более того, они решили, что для начала всеобщей атаки на рак вовсе не обязательно ждать, пока будут получены ответы на все связанные с ним фундаментальные вопросы. В конце-то концов ведь Фарбер сумел провести первые клинические испытания в области лейкемии, не имея практически никакого понятия о том, как аметоптерин действует даже на нормальные клетки, не говоря уж о раковых. Оливер Хевисайд, английский математик, как-то шутливо описывал размышления ученого: «Следует ли воздержаться от обеда на основании того, что я не понимаю, как устроена пищеварительная система?» К вопросу Хевисайда Фарбер мог бы добавить свой вопрос: стоит ли отказаться от борьбы с раком на основании того, что я не разрешил еще все его фундаментальные клеточные загадки?

Разочарование Фарбера разделяли и другие ученые. Выдающийся патологоанатом из Филадельфии Стенли Рейман писал: «Всем, кто трудится в области рака, следует организовать свою работу в соответствии с конкретными целями — не из праздной заинтересованности, но потому, что тем самым они помогают в решении проблемы рака». Бушевский культ свободного исследования, порожденного лишь любопытством — «науки из интереса», — закостенел и превратился в догму. Для успешной битвы с раком необходимо было отринуть эту догму.

Первым и самым важным шагом в нужном направлении стало создание специальной группы, направленной на поиски новых антираковых препаратов. В 1954 году ласкеритам удалось протолкнуть через сенат законопроект, поручающий Национальному институт онкологии разработать программу по целенаправленному и эффективному поиску лекарств для химиотерапии. Благодаря этому к 1955 году Национальный центр онкологической химиотерапии (НЦОХ) действовал в полную силу. В период между 1954 и 1964 годами это подразделение протестировало около восьмидесяти трех тысяч синтетических веществ, сто пятнадцать тысяч продуктов ферментации и свыше семнадцати тысяч веществ растительного происхождения. В испытаниях, направленных на поиски идеального лекарства, ежегодно использовали около миллиона мышей.

Фарбер пылал восторгом — и нетерпением.

«Энтузиазм… новых друзей химиотерапии окрыляет и кажется вполне искренним, — писал он в 1955 году Ласкер. — Тем не менее дело движется с удручающей медлительностью. Надоело наблюдать, как новые исследователи, приходящие в программу, один за другим радостно открывают Америку».

Тем временем Фарбер и сам не бросал попыток найти новые лекарственные средства. В 1940-х годах почвенный микробиолог Зельман Ваксман систематически обшаривал мир почвенных бактерий и выделял различные серии антибиотиков. (Точно так же, как плесень Penicillium вырабатывает пенициллин, бактерии производят антибиотики для химической защиты от других микробов.) Один из таких антибиотиков был получен от палочковидного микроба, называющегося Actinomyces. Ваксман окрестил выделенное им лекарство дактиномицином. Как впоследствии выяснилось, огромная молекула дактиномицина, формой напоминающая греческую статую богини Ники — безголовый торс и два распростертых крыла, — связывала, а потом и уничтожала ДНК. Антибиотик очень действенно убивал бактериальные клетки — но, к несчастью, и человеческие тоже, что ограничивало его возможности в роли антибактериального агента.

Любой клеточный яд всегда будоражит воображение онколога. Летом 1954 года Фарбер убедил Ваксмана послать ему большое количество разнообразных антибиотиков, включая и дактиномицин, для испытания их в качестве антираковых агентов. Как обнаружил Фарбер, на мышах дактиномицин оказался крайне эффективен. Всего лишь несколько доз побеждали многие виды рака у мышей, в том числе лейкозы, лимфомы и рак молочных желез. «Не могу назвать это „исцелениями“, — осторожно писал Фарбер, — но и не знаю, как еще эти результаты классифицировать».

В 1955 году, вдохновленный «исцелениями» у животных, он приступил к серии испытаний для оценки эффективности лекарства на людях. На детях с лейкемией дактиномицин не дал ровным счетом никакого эффекта. Не дрогнув, Фарбер испробовал препарат на двухстах семидесяти пяти детях с разнообразными видами рака: лимфомами, мышечными и почечными саркомами, нейробластными опухолями. Испытания превратились в фармацевтический кошмар. Дактиномицин был до того токсичен, что его приходилось сильно разбавлять физраствором. Если же из вены просачивалось хоть несколько капель, кожа вокруг этого места некротизировалась и чернела. Детям с тонкими венами новое лекарство зачастую подавали через внутривенный катетер, введенный в кровеносный сосуд головы.

Единственной формой рака, давшей в этих первых испытаниях положительный результат, стала опухоль Вильмса, редкая разновидность рака почек, чаще всего диагностируемая у младенцев. Обычно ее лечили хирургическим удалением пораженной почки с последующим облучением. Однако опухоли Вильмса не всегда поддавались местному лечению. Порой их удавалось обнаружить только после того, как они дали метастазы — как правило, в легкие. В таких случаях обычно пытались применять облучение и разнообразные лекарства, однако надежды на положительную реакцию практически не оставалось.

Фарбер обнаружил, что дактиномицин, введенный внутривенно, заметно ингибировал рост метастаз в легких, нередко обеспечивая ремиссию на целые месяцы. Заинтригованный, Фарбер продолжил эксперименты. Раз уж и облучение, и дактиномицин оказывают на метастазы опухоли Вильмса хоть какой-то эффект, то что будет, если объединить их действие? В 1958 году он поручил работу над этим проектом двум молодым радиологам, Одри Эванс и Джулио ДʼАнджио, а также онкологу Дональду Пинкелю. За несколько месяцев эта команда подтвердила: облучение и дактиномицин действуют синергически, во много раз усиливая токсический эффект друг друга. У детей с метастазами наблюдалась быстрая реакция на это сочетание методов лечения. «За три недели легкие, до того усеянные метастазами Вильмса, совершенно очистились, — вспоминал ДʼАнджио. — Только представьте себе восторг тех дней, когда мы впервые смогли сказать с определенной долей уверенности: тут дело поправимо!»

Энтузиазм, вызванный этими открытиями, оказался заразителен. Хотя сочетание облучения и химиотерапии не всегда приносило долговременное исцеление, опухоль Вильмса стала первой метастазирующей плотной опухолью, отвечающей на химиотерапию. Фарбер совершил долгожданный прорыв из мира рака жидких тканей к твердым, так называемым солидным, опухолям!

В конце 1950-х годов Фарбер пылал безудержным оптимизмом. Однако посетители больницы Фонда Джимми видели куда более сложную и комплексную реальность. Двухлетнего Дэвида Голдштейна в 1956 году лечили химиотерапией от опухоли Вильмса. Его матери Соне казалось, что больница подвешена между двумя полюсами, в одно и то же время «удивительна и трагична… полна невыразимого горя и неописуемой надежды». «Заходя в раковое отделение, — писала она, — я ощущаю подводный ток возбуждения, чувства (неослабевающего, несмотря на постоянные разочарования), будто мы стоим на краю открытия — и это почти внушает мне надежду. Просторный вестибюль украшает картонная модель поезда. Посередине коридора стоит светофор, совсем как настоящий, попеременно мигая красным, желтым или зеленым. На паровоз можно залезть и позвонить в колокольчик. На другом конце отделения стоит модель бензоколонки в натуральную величину, даже с указанием цены и количества проданного топлива… Первое мое впечатление — неугомонная, бурлящая, лихорадочная активность».

В отделении действительно бурлила активность, исполненная надежды и отчаяния. В уголке малютка Дженни, лет четырех, увлеченно перебирала цветные мелки. Ее мать, привлекательная, нервная женщина, не выпускала дочку из виду, впиваясь в нее напряженным взглядом всякий раз, как Дженни замирала, выбирая новый цвет. Никакое занятие не выглядело невинным — любое действие или движение могло означать новый симптом, предвещать что-нибудь недоброе. Дженни, как узнала Голдштейн, «болела лейкемией, а в госпиталь попала потому, что у нее развилась желтуха. Белки глаз у нее до сих пор оставались желтыми», что предвещало скорую гибель печени. Как и многие другие обитатели отделения, малышка не осознавала, что означает ее болезнь. Ее больше всего привлекал алюминиевый чайничек, которым она полюбила играть.

«У стены в тележке сидит маленькая девочка — на первый взгляд кажется, что у нее синяк под глазом… Люси, двух лет от роду, страдает формой рака, поражающей пространство за глазами и вызывающей там кровоизлияния. Она не очень симпатичная малютка, беспрестанно хнычет. Хнычет и Дебби — похожая на ангелочка четырехлетняя крошка с бледным, искаженным болью личиком. У нее тот же тип рака, что и у Люси, — нейробластома. Тедди лежит в палате один. Я не сразу решаюсь зайти к нему — у ослепшего мальчугана крайняя степень истощения, а чудовищно-безобразная опухоль, начавшаяся за ухом, постепенно поглотила половину головы, уничтожив нормальные черты. Ребенка кормят через трубку в ноздрях, он в полном сознании».

По всему отделению виднелись разнообразные приспособления для удобства пациентов — зачастую придуманные самим Фарбером. Изнуренные дети не могли ходить, и для них соорудили специальные деревянные тележки со стойками для капельниц — чтобы проводить химиотерапию в любое время дня. «Одним из самых невыносимых зрелищ, — вспоминает Голдштейн, — для меня стали эти миниатюрные тележки и их крохотные пассажиры, над которыми высится стойка капельницы с бюреткой… Будто кораблики с мачтой, но без парусов, безнадежно скользящие по бурному неизведанному морю».

Каждый вечер Фарбер обходил отделение, решительно ведя свой корабль по этому бурному неизведанному морю. Он останавливался у каждой кроватки, делал пометки и обсуждал течение болезни, нередко при этом отдавая короткие отрывистые инструкции. За ним следовала целая свита: молодые врачи-резиденты, медсестры, социальные работники, психиатры, специалисты по питанию и фармацевты. Рак, как не уставал твердить Фарбер, — это комплексное заболевание, поражающее пациента не только физически, но и психически, социально и эмоционально. В битве против этого недуга шанс на победу имеет лишь разносторонняя, многоуровневая атака. Фарбер называл это «комплексным уходом за больным».

Однако несмотря на все старания врачей обеспечить этот комплексный уход, смерть безжалостной рукой косила ряды маленьких пациентов. Зимой 1956 года, через несколько недель, после того как Дэвид попал в больницу, по отделению прокатилась волна смертей. Первой стала Бетти, малышка с лейкемией. Второй — Дженни, четырехлетняя девочка с алюминиевым чайничком. Следующим — Тедди с ретинобластомой. Через неделю еще один ребенок с лейкемией, Аксель, истек кровью от открывшейся во рту язвы. Голдштейн писала: «Смерть обретает форму, внешний облик и привычный распорядок. Родители выходят из палаты своего ребенка — точно так же, как выходили уже много дней ненадолго перевести дух. Медсестра провожает их в кабинет, врач заходит следом и плотно затворяет за собой дверь. Потом сиделка приносит кофе. А еще чуть позже вручает родителям бумажный пакет, куда сложены личные вещи ребенка. И вот, в очередной раз выйдя в коридор, видишь еще одну опустевшую постель. Конец».

Зимой 1956 года, после долгой и жестокой борьбы с недугом, Дэвид Голдштейн скончался в больнице Фонда Джимми от метастазирующей опухоли Вильмса, проведя последние несколько часов под кислородной маской, в бреду и лихорадке. Соня Голдштейн покинула больницу, унося в бумажном пакете вещи своего малыша.

Фарбер оставался невозмутим. Арсенал раковой химиотерапии, многие века пустовавший, наполнялся новыми лекарствами, несущими огромные возможности: новые препараты можно было видоизменять, пробовать их разные сочетания, варьировать дозы и схемы приема, проводить клинические испытания с одновременным использованием двух-, трех- и четырехлекарственных режимов. Наконец-то — хотя бы в принципе — появилась возможность в случае провала одного препарата испробовать новый или же комбинацию средств. Это, как Фарбер твердил самому себе с гипнотической убежденностью, был еще не «конец». Это было лишь начало массированной атаки.

В больничном отделении на четырнадцатом этаже Карла Рид все еще пребывала «в изоляции» — даже воздух поступал в прохладную стерильную палату через дюжину фильтров. Запах антисептического мыла пропитал одежду больной. Телевизор на стене то вспыхивал, то снова гас. На подносе Карле приносили еду с бодрыми оптимистичными названиями — «котлета по-киевски», «домашний картофельный салат», — однако все было одинаково пресным, точно любые продукты вываривали до полной потери вкуса и аромата. Так на самом деле и происходило — еду тщательно стерилизовали. Муж Карлы, инженер-компьютерщик, каждый вечер сидел у ее постели. Джинни, мать Карлы, целые дни проводила в кресле-качалке, точно так же как в самое первое утро. А когда появлялись дети Карлы, в стерильных масках и перчатках, больная тихо плакала, отворачиваясь к окну.

Для самой Карлы физическая изоляция тех дней стала неприкрытой метафорой глубокого и жгучего одиночества — психологического карантина, более мучительного, чем реальное заточение. «В те две недели я сделалась другим человеком, — вспоминала она. — В палату вошла одна женщина, а вышла из нее совершенно другая. Я постоянно обдумывала свои шансы выжить. Тридцать процентов. Я повторяла себе это число по ночам. Даже не одна треть! Я просыпалась ночами, смотрела на потолок и думала — что такое тридцать процентов? Что происходит в тридцати процентах случаев? Мне тридцать лет — почти тридцать процентов от девяноста. Рискнула бы я, если бы мне предложили тридцатипроцентный шанс выиграть что-нибудь?»

В то утро, когда Карла приехала в больницу, я вошел в ее палату со стопкой бумаг — формы согласия на применение химиотерапии, позволение немедленно начать вливание ядовитых препаратов в тело Карлы, чтобы убить раковые клетки.

Химиотерапию предстояло проводить в три фазы. Первая занимает примерно месяц. Препараты, вводимые в быстрой последовательности, должны вывести лейкемию в стадию устойчивой ремиссии. Эти лекарства наверняка уничтожат и нормальные лейкоциты крови, резко и решительно сведя их уровень почти до нуля. На несколько критических дней Карла окажется в уязвимом состоянии, без иммунной системы, а ее тело станет совершенно беззащитным против любых воздействий окружающей среды.

Если недуг войдет в ремиссию, ее нужно «закрепить» и растянуть на несколько месяцев — что означает новую химиотерапию, в меньших дозах и через более длительные интервалы. Тогда Карла сможет покинуть больницу и вернуться домой, каждую неделю приходя за новой порцией химиотерапии. Закрепление и усиление ремиссии продлятся восемь недель, а то и дольше.

Но самое худшее остается под конец. У острого лимфобластного лейкоза есть отвратительная склонность затаиваться в мозгу. Внутривенная химиотерапия, даже самая сильнодействующая, не в состоянии проникнуть в цистерны и желудочки, омывающие мозг. Гемоэнцефалический барьер превращает ткани мозга в «святилище» (неудачный термин, будто организм поклоняется раку) лейкозных клеток. Чтобы направить лекарства в эти ткани, препараты следует вводить в спинномозговую жидкость Карлы посредством серии спинномозговых пункций. Также будет применено профилактическое тотальное облучение головного мозга — высокоинтенсивное излучение, направленное через кости черепа. А следом — новый курс химиотерапии, растянутый на два года, для «поддержки» достигнутой ремиссии.

Индукция. Закрепление. Поддержка. Исцеление. Карандашные стрелочки на листе бумаги — от одного пункта к другому. Карла кивала.

Я перечислял вереницу химиотерапевтических препаратов, которыми мы будем лечить Карлу на протяжении двух лет, и она эхом повторяла за мной эти названия — точно ребенок, узнающий новые сложные слова: «Циклофосфамид, цитарабин, преднизон, аспарагиназа, адриамицин, тиогуанин, винкристин, 6-меркаптопурин, метотрексат».

 

Лавка мясника

Новый арсенал онкологии решили опробовать на пациентах в Бетесде, том самом институте, что в 1940-х годах напоминал загородный гольф-клуб.

В апреле 1955 года, в самый разгар мэрилендской весны, Эмиль Фрейрих, новый исследователь Национального института онкологии, подошел к своему кабинету в красном кирпичном здании Клинического центра и, к немалой своей досаде, обнаружил, что его имя на дверной табличке написано неправильно — последние буквы пропали. Табличка на двери гласила: «Доктор Эмиль Фрей».

«Я сразу же решил, — вспоминал Фрейрих, — что это типичная бюрократическая ошибка».

В кабинете оказался высокий худощавый человек, представившийся Эмилем Фреем. Кабинет Фрейриха, подписанный совершенно правильно, находился чуть дальше по коридору.

Несмотря на сходство имен, два Эмиля совершенно не походили друг на друга характерами. Тридцатипятилетний Фрейрих, только что закончивший гематологическую стажировку в Бостонском университете, был жизнерадостен, вспыльчив и предприимчив. Говорил он быстро, будто захлебываясь, гулким и зычным голосом. Громкие речи нередко заканчивались раскатами гулкого смеха. Медицинскую интернатуру он проходил в динамичной атмосфере 55-го отделения больницы округа Кук в Чикаго, но не поладил с начальством, так что его досрочно освободили от контракта. В Бостоне Фрейрих работал с Честером Кифером, одним из коллег Майнота, блистательно организовавшим во время войны производство пенициллина. Антибиотики, фолиевая кислота, витамины и антифолаты вызывали в душе Фрейриха горячий отклик. Он восхищался Фарбером — не только вдумчивым ученым, но и непочтительным, резким, импульсивным человеком, умевшим наживать врагов так же быстро, как и очаровывать спонсоров. «Я никогда не видел Фрейриха спокойным», — говорил впоследствии Фрей.

Будь Фрейрих персонажем из фильма, ему непременно понадобился бы кинематографический антагонист, полная противоположность — Лорел для Харди, Феликс для Оскара. Высокий худощавый коллега, встреченный им в первый же день работы, и оказался именно такой противоположностью. Там, где Фрейрих был пылок и резок, до неосторожности импульсивен и страстен в каждой мелочи, Фрей проявлял хладнокровность, сосредоточенность и осторожность: здравомыслящий дипломат, предпочитающий работать в тени. Эмиль Фрей, известный большинству коллег под прозвищем Том, в 1930-е годы поступил в сент-луисское художественное училище, медицинский институт окончил в конце 1940-х годов, служил во флоте в Корейскую войну и снова вернулся в Сент-Луис, но уже медицинским резидентом. Он был очарователен, мягок и учтив — человек немногих, зато тщательно выбранных слов. Наблюдать, как он общается с тяжелобольными детьми и их измученными, изнервничавшимися родителями, было все равно что любоваться скользящим по воде пловцом: он поднялся до таких высот искусства, что само искусство отступило в тень.

Оба Эмиля попали в Бетесду благодаря Гордону Зуброду, новому директору клинического центра Национального института онкологии. Импозантный, осмотрительный интеллектуал, врач и ученый, знаменитый своими вальяжными манерами, Зуброд во время Второй мировой войны занимался разработкой лекарств от малярии, а затем перешел в систему Национального института здравоохранения. Накопленный опыт повлиял на возрождение интереса Зуброда к клиническим испытаниям в области рака.

Особенно интересовала ученого детская лейкемия — та самая разновидность рака, которую Фарбер выдвинул на передний план клинических испытаний. Однако Зуброд понимал, что при изучении лейкемии следует принять во внимание непредсказуемость, свирепость и прихотливую внезапность заболевания. Можно испытывать лекарства — но в первую очередь надо бороться за детские жизни. Зуброд, идеально распределявший обязанности и отдававший распоряжения, — «Эйзенхауэр раковых исследований», как называл его Фрейрих, — отрядил на передовые рубежи больничных палат двух молодых врачей, только что прошедших резидентуру: Фрейрих в Бостоне, а Фрей в Сент-Луисе. Фрей приехал в Бетесду на видавшем виды «студебеккере». Фрейрих объявился на несколько недель позже, в обшарпанном «олдсмобиле», вместившем его беременную жену, девятимесячную дочь и все имущество семьи.

Затея могла обернуться полным крахом — однако прекрасно сработала. С самого начала два Эмиля обнаружили, что вдохновляют друг друга. Их сотрудничество символизировало глубокие различия в отношении к передовым методам онкологии: чрезмерная осторожность противостояла безудержному экспериментаторству. Каждый раз, как Фрейрих увлекался экспериментальным подходом, приводя пациента на грань катастрофы, Фрей вводил всевозможные ограничения и тщательно продуманные меры предосторожности применительно к новым, идеалистическим и часто крайне токсичным методам лечения. Отношения Фрея и Фрейриха вскоре сделались олицетворением разногласий в рядах Национального института онкологии. «Задача Фрея в те дни, — вспоминал один исследователь, — сводилась к тому, чтобы удержать Фрейриха от создания лишних проблем».

У Зуброда имелись свои способы оберегать исследования лейкемии от лишних проблем. По мере того как росло количество новых препаратов, комбинированных методов лечения и проводимых испытаний, у Зуброда возникли опасения, что столкновение интересов разных исследовательских организаций вызовет бессмысленные споры о регламенте процедур и лечебном режиме, а совместная борьба с раком отойдет на второй план. Бурченал в Нью-Йорке, Фарбер в Бостоне, Джеймс Холланд в Онкологическом институте Розвелла Парка и два Эмиля в Национальном институте онкологии — все они горели желанием начать клинические испытания. Острый лимфобластный лейкоз — заболевание редкое, поэтому каждый пациент становился драгоценным материалом для исследования. Во избежание конфликтов Зуброд предложил создать «консорциум» исследователей и делиться пациентами, клиническими испытаниями, их результатами и полученными знаниями.

Это предложение разительно изменило положение дел в онкологии. «Зубродова модель объединенной группы оживила исследования раковых заболеваний, — вспоминает Роберт Мейер, впоследствии ставший председателем одной из подобных групп. — Впервые в истории ученый-онколог ощутил, что он не один. Специалист по раковым заболеваниям перестал быть изгоем, шарлатаном, отравителем из больничных подвалов». Первая же встреча такой рабочей группы под предводительством Фарбера прошла с огромным успехом. Исследователи решили как можно скорее выполнить серию общих испытаний.

Далее Зуброд приступил к разработке стандарта проведения испытаний. По его мнению, онкологические клинические исследования велись хаотично и вразнобой. Онкологам следовало проводить самые объективные, беспристрастные и безукоризненные клинические испытания, придерживаясь самого строгого регламента, существующего в медицине. А для этого необходимо изучить историю развития антибиотиков.

В 1940-х годах, когда на горизонте появились новые антибиотики, врачи столкнулись с проблемой объективной оценки эффективности данного лекарства. Для Совета по медицинским исследованиям в Великобритании этот вопрос приобрел особую остроту и злободневность. Открытый в начале 1940-х годов стрептомицин, новый антимикробный препарат, вызвал бурю оптимизма и надежд на то, что наконец найдено средство от туберкулеза. Стрептомицин убивал возбудителя туберкулеза — микобактерии — в лабораторных условиях, однако эффективность препарата на людях оставалась неизвестна. Количество стрептомицина было строго ограничено, так что докторам приходилось вымаливать жалкие миллиграммы на лечение целого ряда инфекционных заболеваний. Для использования стрептомицина в лечении туберкулезных больных требовалось провести объективный эксперимент и выяснить, насколько препарат эффективен при туберкулезе.

Однако что это должен быть за эксперимент? Брэдфорд Хилл, английский статистик, сам перенесший туберкулез, предложил необычное решение. Он начал с признания того факта, что врачи не в состоянии провести беспристрастный эксперимент. В каждом биологическом эксперименте должна быть «контрольная группа» — организмы, не подвергающиеся воздействию. Именно по сравнению с этой группой и оценивается эффективность лечения. Однако если предоставить врачей самим себе, они (пусть даже бессознательно) начнут по своему усмотрению подбирать определенные типы больных, а потом оценивать эффект лекарства на этой избранной группе при помощи субъективных критериев, громоздя необъективность на необъективность.

Предложенное Хиллом решение состояло в том, чтобы избавиться от необъективности, произвольным образом выбирая, кому из пациентов будут давать стрептомицин, а кому плацебо. Такая «рандомизация» пациентов покончит с врачебной необъективностью в подборе групп.

Рандомизированные исследования Хилла прошли успешно. Группа пациентов, получившая стрептомицин, продемонстрировала лучший результат, чем группа, получившая плацебо. Семейство антибиотиков обогатилось новым антитуберкулезным препаратом. Однако самым важным оказалось методологическое новшество Хилла, получившее повсеместное распространение. Для медицинских исследователей рандомизированные испытания стали самым точным и беспристрастным методом оценки эффективности любого вмешательства.

Пример клинических испытаний антимикробных препаратов вдохновил Зуброда. В конце 1940-х годов он применил эту методику для проверки антималярийных препаратов и впоследствии предложил взять ее за основу для принципов, по которым Национальный институт онкологии отныне и впредь будет проверять новые протоколы. Клинические испытания под эгидой НИО должны стать систематическими: каждое должно проверять какую-либо существенную часть логических рассуждений или гипотезы и давать однозначный — положительный или отрицательный — результат. Кроме того, их надо проводить последовательно, каждый новый эксперимент планировать на основе предыдущих и так далее и так далее — создавая поступательное движение вперед, к успешной разработке лекарства от лейкемии. Испытания должны быть объективными, по возможности рандомизированными, а также обладать четкими критериями отбора пациентов и оценки результатов лечения.

Методика проведения испытаний была не единственным важным уроком, который Зуброд, Фрей и Фрейрих вынесли из мира микробиологов. «Мы всесторонне обдумывали аналогию с эффектом лекарственной устойчивости к антибиотикам», — вспоминал Фрейрих. Как обнаружили Фарбер в Бостоне и Бурченал в Нью-Йорке, лейкемия быстро приобретает устойчивость к лечению каким-либо одним препаратом, что приводит к краткосрочной и неустойчивой ремиссии, вскоре сменяющейся губительным рецидивом.

Это весьма напоминало ситуацию с туберкулезом. Подобно раковым клеткам, микобактерии также становились устойчивы к антибиотикам, которые применялись по одному. Бактерии, выжившие при первоначальном воздействии препарата, делились, мутировали и приобретали устойчивость, после чего антибиотик на них уже не действовал. Для борьбы с этим эффектом при лечении туберкулеза использовалась тактика молниеносного наступления, одновременное введение в организм двух или трех антибиотиков — своеобразное фармацевтическое одеяло, способное затушить деление клеток и не допустить возникновения устойчивости, тем самым максимально уничтожая инфекцию в организме.

Но можно ли применять одновременно два или три противораковых препарата — или их токсичность окажется настолько высока, что в первую очередь погибнут сами пациенты? Чем дольше Фрейрих, Фрей и Зуброд изучали растущий список лекарств, тем яснее им становилось: несмотря на токсичность, для уничтожения лейкемии понадобится сочетание двух или более препаратов.

Первый же испытанный ими протокол проверял различные дозы фарберовского метотрексата в сочетании с бурченаловским 6-МП — то есть комбинацию двух наиболее активных противолейкозных средств. Принять участие в испытаниях согласились три больницы: Национальный институт онкологии, Онкологический институт Розвелла Парка и Детская больница в Буффало (штат Нью-Йорк). Для этой серии испытаний сознательно поставили простейшие цели. В первой группе пациентов предполагалось применять высокие дозы метотрексата, а во второй — более низкие и щадящие. В клинических испытаниях приняли участие восемьдесят четыре пациента. В день прибытия их родителям вручили белые запечатанные конверты, в которых содержалось случайным образом выбранное распределение в ту или иную группу.

Несмотря на то что в испытания было вовлечено сразу несколько научных центров и множество научных самолюбий, все прошло на удивление гладко. Да, сочетание двух препаратов увеличивало токсичность, однако группа интенсивного применения метотрексата дала лучшие результаты, ремиссии в ней оказались дольше и устойчивее. Впрочем, до исцеления было далеко: у детей, получивших интенсивное лечение, в скором времени развился рецидив, и все они умерли в течение года.

Тем не менее этот первый протокол создал важный прецедент. Вынашиваемая Зубродом и Фарбером модель объединенной команды специалистов-онкологов наконец заработала. Десятки врачей и медсестер из трех разных больниц взялись следовать одному и тому же распорядку в лечении группы пациентов — и каждый, наступив на горло собственным предпочтениям, свято соблюдал все инструкции. «Эта работа — одно из первых сравнительных исследований по химиотерапии злокачественного неопластического заболевания», — отмечал Фрей. В мир импровизируемых и зачастую отчаянных стратегий наконец пришла согласованность.

Зимой 1957 года рабочая группа по лейкемии запустила еще один проект, модификацию первого. На этот раз одна группа больных получала комбинированное лечение двумя препаратами, а две другие группы — только по одному. Таким образом, вопрос исследования ставился в более явном виде, а полученный результат был еще нагляднее. Каждое из лекарств само по себе давало лишь очень слабый ответ, всего пятнадцать — двадцать процентов ремиссий. Однако при совместном применении метотрексата и 6-МП этот уровень подскочил до сорока пяти процентов.

Следующий протокол химиотерапии, запущенный к испытанию в 1959 году, выдвинулся на более опасную территорию. Все пациенты получали оба препарата до выхода в полную ремиссию, затем половина группы продолжала дополнительное лечение еще несколько месяцев, а вторая получала плацебо. И снова выявилась та же закономерность: в группе более агрессивного лечения ответ был продолжительнее и устойчивее.

Проводя испытание за испытанием, рабочая группа по изучению лейкемии медленно, но неуклонно продвигалась вперед — точно постепенно распрямляющаяся пружина. За шесть лет исследователи пришли к тому, чтобы давать пациентам не одно и не два, а четыре лекарства, последовательно, одно за другим. К зиме 1962 года направление развития исследований по борьбе с лейкемией определилось окончательно. Если два лекарства лучше, чем одно, а три лучше, чем два, то что будет, если давать сразу четыре препарата одновременно — как при туберкулезе?

И Фрей, и Фрейрих чувствовали — все идет именно к тому, и тем не менее, осознавая эту необходимость, подбирались к идее многие месяцы, медленно и осторожно. «Сопротивление будет яростным», — писал Фрейрих. К тому времени лейкозные палаты НИО получили прозвище «лавки мясника». «Идея испробовать на детях три или четыре высокотоксичных вещества казалась жестокой и безумной. Даже Зуброду не под силу убедить консорциум пойти на такой шаг. Никому не хотелось превращать Национальный институт онкологии в Национальный институт мясников».

 

Первая победа

В самый разгар мучительных раздумий об использовании терапии, сочетающей в себе сразу четыре препарата, Фрей и Фрейрих узнали потрясающую новость. Всего за несколько дверей от кабинета Фрейриха в НИО два исследователя, Мин Чу Ли и Рой Герц, проводили эксперименты на хориокарциноме, раке плаценты. Еще более редкое заболевание, чем лейкемия, хориокарцинома подчас прорастает сквозь ткань плаценты при патологической беременности, а затем быстро и смертоносно метастазирует в легкие и мозг. В таких ситуациях хориокарцинома становится двойной трагедией: патологическая беременность переходит в смертельный недуг, рождение превращается в смерть.

Если в 1950-е годы раковые химиотерапевты считались в медицинских сообществах изгоями, то Мин Чу Ли был изгоем из изгоев. Он приехал в Соединенные Штаты из Мукденского университета в Китае, недолго проработал в Нью-йоркской мемориальной больнице, а потом, стараясь избежать призыва во время Корейской войны, устроился к Герцу помощником акушера по двухгодичному контракту. Ли интересовался исследовательской работой (или изображал интерес к ней), однако считалось, что он слишком разбрасывался, не сосредотачиваясь на тщательном изучении предмета. Его тайный план состоял в том, чтобы переждать войну в Бетесде.

Однако то, что начиналось притворством, превратилось для Ли в самую настоящую одержимость. Перемена произошла за один-единственный вечер в августе 1956 года, когда Ли, неожиданно вызванный к больной, пытался стабилизировать женщину с метастазировавшей хориокарциномой. Рак перешел в запущенную стадию, пациентка за три часа истекла кровью. Ли слышал об антифолатах Фарбера и инстинктивно связал быстро делящиеся лейкозные клетки костного мозга бостонских детей и быстро делящиеся клетки плаценты у жительницы Бетесды. Никто и никогда не пробовал лечить хориокарциному антифолатами… Но что, если вдруг они принесут облегчение, подобное приостановке развития агрессивного лейкоза?

Ли не пришлось долго ждать. Через несколько недель после первого случая в отделение поступила еще одна пациентка, молодая женщина по имени Этель Лонгория, в точно таком же ужасающем состоянии, как и первая. Опухоль проросла у нее в легких огромными кровоточащими гроздями. Остановить кровопотерю было практически невозможно. «Она настолько стремительно истекала кровью, — вспоминал один гематолог, — что мы решили вливать эту кровь ей обратно. Врачи поспешно установили трубки, которые собирали вытекавшую из больной кровь и закачивали ее обратно, как насос». Это решение несло на себе характерную печать стиля Национального института онкологии. Переливание больному вытекающей из него крови где угодно считалось бы мерой экстраординарной и даже недопустимой, но в НИО такая стратегия — да и любая стратегия — была в порядке вещей. «Пациентку стабилизировали и начали лечение антифолатами. Врачи ввели первую дозу и разошлись, не рассчитывая, что пациентка доживет до утра. В НИО никогда ни на что не рассчитывали. Просто ждали, наблюдали и смотрели, какие сюрпризы преподнесет новый день».

Этель Лонгория не сдавалась. Следующим утром она была все еще жива и дышала медленно, но глубоко. Кровотечение снизилось, и врачи решили ввести еще несколько доз. В конце четвертого раунда химиотерапии Ли и Герц ожидали увидеть небольшие изменения в размерах опухолей. Однако представшая их взорам картина просто ошеломляла. «Опухолевые массы исчезли, рентген грудной клетки показал улучшение, пациентка выглядела нормально», — писал Фрейрих. Уровень хориогонадотропина, гормона, вырабатываемого раковыми клетками, стремился к нулю. Опухоли практически растаяли. Никто и никогда не видел подобного результата. Решив, что рентгеновские снимки перепутали в лаборатории, Ли и Герц проверили все еще раз — и результат подтвердился снова. Метастазировавшая, солидная опухоль исчезла в результате применения химиотерапии. Вне себя от восторга, Ли и Герц ринулись публиковать свои наблюдения.

Однако оставалось досадное обстоятельство — столь мелкое, что от него хотелось отмахнуться. Клетки хориокарциномы вырабатывают некий маркер, гормон хориогонадотропин — белок, уровень которого можно измерить определенным высокочувствительным анализом крови (вариант этого теста используется для выявления беременности). В самом начале экспериментов Ли решил использовать уровень этого гормона для отслеживания ответа болезни на лечение метотрексатом. Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) являлся показателем рака, его характерным признаком.

Проблема состояла в том, что в конце назначенного курса химиотерапии уровень ХГЧ падал до пренебрежимо малых единиц, однако, к великой досаде Ли, так никогда и не достигал нормального уровня. Ли проводил у себя в лаборатории все новые и новые измерения, однако ситуация оставалась прежней: крохотный зазор в цифрах не исчезал.

Эти цифры постепенно превратились для Ли в навязчивую идею. Гормон в крови, считал он, является признаком рака — и если гормон остается, значит, и рак прячется где-то в теле, даже если видимых опухолей нет. Поэтому, несмотря на исчезновение опухолей, Ли не считал своих пациенток выздоровевшими. Складывалось впечатление, что он лечит уже не людей, а показатели: не обращая внимания на увеличивающуюся токсичность очередных раундов химиотерапии, Ли упорно вводил больным дозу за дозой, пока наконец уровень ХГЧ не упал до нуля.

Узнав о решении Ли, руководители Национального института онкологии пришли в полную ярость, поскольку считали, что его пациентки исцелились от рака. Видимых опухолей у больных не обнаруживалось, давать им дополнительную химиотерапию казалось ненужной жестокостью — все равно что сознательно травить непредсказуемыми дозами высокотоксичных препаратов. Начальство сочло Ли непокорным отступником и бунтарем, преступившим черту дозволенного. В середине июля его вызвали на заседание совета директоров и без лишних слов сняли с поста.

«Ли обвинили в проведении экспериментов на людях, — рассказывал Фрейрих. — Но что уж тут, все мы их проводили: Фрей, Зуброд, да и остальные. Не проводить экспериментов означало следовать старым правилам, просто-напросто бездействовать. Ли не намеревался сидеть сложа руки, наблюдать и ничего не делать. Его уволили за то, что он поступил согласно своим убеждениям».

Фрейрих и Ли вместе проходили резидентуру в Чикаго. В НИО между ними, двумя бунтарями, успела завязаться дружба. Услышав про увольнение Ли, Фрейрих немедленно помчался к другу и попытался утешить, однако безуспешно. Через несколько месяцев Ли уехал в Нью-Йорк и устроился на работу в Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга. В НИО он больше никогда не вернулся.

Однако это еще не конец истории. Как и предсказывал Ли, после нескольких дополнительных доз метотрексата тщательно отслеживаемый уровень гормона все-таки упал до нуля. Пациентки закончили дополнительные циклы химиотерапии. А затем мало-помалу выявилась показательная закономерность. Больные, рано прекратившие лечение, одна за другой снова становились жертвами рака, зато пациентки, получавшие лечение по протоколу Ли, оставались здоровы — даже спустя многие месяцы после окончания приема метотрексата.

Так Ли наткнулся на фундаментальный принцип онкологии: рак требует длительного систематического лечения и после того, как исчезнут все видимые проявления заболевания. Уровень ХГЧ — гормона, выделяемого хориокарциномой, — и в самом деле оказался четким критерием, маркером заболевания. В последующие десятилетия испытания за испытаниями вновь и вновь подтверждали все тот же принцип. Однако в 1960-е годы онкология оказалась еще не готова к этому. Лишь через несколько лет, после того как совет директоров опрометчиво уволил Ли, до ученых дошло, что у пациенток, которых опальный врач лечил по удлиненному протоколу, рецидивов не случалось уже никогда. Стратегия, стоившая Мин Чу Ли работы, в итоге привела к первой победе химиотерапии: первому излечению рака у взрослых.

 

Мыши и люди

Эксперименты Мин Чу Ли с хориокарциномой послужили для Фрея и Фрейриха философским побуждением к действию. «Клинические исследования ждать не могут», — утверждал Фрейрих. Для больного лейкемией ребенка неделя промедления означала разницу между жизнью и смертью. Академическая обстоятельность консорциума по лейкемии — настойчивое желание продвигаться без спешки, методично и систематически переходя от одного сочетания препаратов к другому — теперь так же методично и систематически доводила Фрейриха до бешенства. Для испытания трех препаратов руководство настаивало на необходимости проверить «все возможные сочетания трех, а потом перейти ко всем возможным сочетаниям четырех лекарств, с различными дозами и схемами приемов для каждого сочетания». Фрейрих решительно возражал: с такой скоростью продвижения пройдет не один десяток лет, прежде чем в лечении лейкемии будет достигнут хоть какой-то прогресс. «Палаты были забиты умирающими детьми. Ребенок с уровнем лейкоцитов около трех сотен, привезенный в больницу вечером, не доживал до утра… А потом приходилось общаться с родителями. Попробуйте объяснить Зубродову стратегию последовательных, систематических и объективных испытаний женщине, дочь которой только что впала в кому и умерла», — вспоминал Фрейрих.

Количество сочетаний возможных препаратов и доз увеличилось еще больше, когда в 1960-е годы в Клиническом центре появилось очередное антираковое лекарство — винкристин. Новое средство, ядовитый алкалоид растительного происхождения, добывалось из мадагаскарского барвинка — низкорослого, похожего на сорняк растеньица с фиолетовыми цветами и пружинистым вьющимся стеблем. Название «винкристин» происходит от латинского слова vinca, «связывать». Винкристин был обнаружен в 1958 году в ходе программы по поиску лекарственных средств, проводимой фармацевтической компанией «Эли Лилли». Исследователи изучили тонны растительных материалов и испробовали полученные экстракты во всевозможных биологических направлениях. Хотя изначально предполагалось использовать винкристин для лечения диабета, оказалось, что в малых дозах он убивает лейкозные клетки. Быстроделящиеся клетки, в том числе и лейкозные, строят — из специальных белковых образований, называемых микротрубочками, — скелетный каркас, позволяющий двум дочерним клеткам отделиться друг от друга. Винкристин связывает концы этих микротрубочек, тем самым парализуя цитоскелет и буквально оправдывая свое латинское название.

Когда в копилку лекарственных средств добавился еще и винкристин, исследователи, занимающиеся лейкемией, столкнулись лицом к лицу с парадоксом избытка: как скомпоновать четыре независимо действующих лекарства — метотрексат, преднизон, 6-МП и винкристин — и сложить их в одну эффективную схему лечения? А поскольку каждое из этих веществ и само по себе — сильный яд, то можно ли найти сочетание, которое уничтожит лейкемию, но сохранит жизнь ребенка?

Если десятки вариантов возникали уже с двумя лекарствами, то с четырьмя препаратами консорциуму по лейкемии на проведение всех необходимых испытаний потребовалось бы не пятьдесят, а сто пятьдесят лет. Дэвид Натан, в то время только начавший работу в Национальном институте онкологии, вспоминал ступор, в который повергли всех достижения новой медицины: «Фрей и Фрейрих хватали первые попавшиеся лекарства и добавляли их в разных сочетаниях… Число разнообразных сочетаний четырех или пяти препаратов в разных дозах и схемах приема казалось бесконечным. Исследователи трудились годами, подбирая верные комбинации». Последовательный, систематический и объективный подход Зуброда зашел в тупик. Требовалось нечто совершенно противоположное — интуитивный и вдохновенный шаг наугад в смертельную бездну смертоносных препаратов.

Выход из этого тупика Фрею и Фрейриху указал Говард Скиппер, ученый из Алабамы — педантичный и тихий исследователь, любивший называть себя «мышиным доктором». В НИО Скиппер был чужаком. Если считать лейкемию «модельным образцом» рака, то Скиппер, по сути, построил «модель модели», изучая искусственно вызванную лейкемию у мышей. Он использовал особую клеточную культуру, Л-1210, выделенную из мышей с лимфоидным лейкозом. Введение лабораторным мышам этой культуры вызывало лейкоз — этот процесс получил название «приживление», за сходство с пересадкой нормальной ткани от одного животного к другому.

Скиппер думал о раке не как о болезни, но как об абстрактной математической сущности. Подсаженные мышам клетки Л-1210 делились с безудержной стремительностью, норой дважды в сутки — немыслимая скорость даже для раковых клеток. Одиночная лейкозная клетка, подсаженная живой мыши, таким образом, воспроизводилась в безумной прогрессии: 1,4, 16, 64, 256, 1024, 4096, 16 384, 65 536, 262 144, 1 048 576… итак далее до бесконечности. За шестнадцать-семнадцать дней из одиночной клетки получали более двух миллиардов потомков — больше, чем клеток крови в одной мыши.

Скиппер обнаружил, что химиотерапия способна остановить такое избыточное клеточное деление у мышей. Изучая и методично сводя в единое целое картину жизни и смерти лейкозных клеток при применении разных препаратов на мышах, Скиппер сделал два ключевых открытия.

Во-первых, выяснилось, что химиотерапия в каждый момент убивает определенный процент от общего числа клеток, вне зависимости от того, сколько их в организме. Для каждого лекарства этот процент был величиной уникальной и принципиально важной. Другими словами, если взять мышь, у которой сто тысяч лейкозных клеток, и применить вещество, убивающее за один раз девяносто девять процентов этих клеток, то каждый новый прием будет убивать ровно эту долю, а в результате после каждого раза таких клеток будет оставаться все меньше и меньше: сто тысяч, тысяча, десять — и, наконец, после четвертого цикла упадет до нуля. То есть уничтожение лейкемии — процесс постепенный, все равно что разрубить чудище пополам, потом еще пополам, и еще, и еще…

Во-вторых, Скиппер обнаружил, что при комбинированном применении лекарства работают синергически, усиливая действие друг друга. Поскольку различные средства задействовали различные механизмы и обладали различными типами токсичности, то их сочетание сильно понижало шансы клеток обзавестись устойчивостью к лечению. Поэтому, как правило, два лекарства оказывались лучше одного, а три лучше двух. При использовании нескольких препаратов и нескольких повторных циклов химиотерапии с малыми промежутками между ними Скипперу удавалось на своей мышиной модели добиться полного исцеления от лейкемии.

Эти наблюдения Скиппера привели Фрея и Фрейриха к закономерному, хотя и пугающему, заключению. Если человеческая лейкемия похожа на мышиную модель Скиппера, то детей надо лечить по схеме, предусматривающей не одно и не два, а сразу несколько лекарств. Более того, одного курса лечения недостаточно. Нужна химиотерапия «максимальная, периодическая, интенсивная, действующая на опережение», причем проводимая с безжалостной, неуклонной настойчивостью, доза за дозой, на пределе переносимости организма. Конца быть не может — даже после того, как лейкозные клетки исчезнут из крови и покажется, что дети «вылечились».

Фрейрих и Фрей приготовились к интуитивному шагу в бездну и решили испробовать схему, сочетающую в себе четыре лекарства: винкристин, аметоптерин, меркаптопурин и преднизон. Эта схема получила сокращенное название по первым буквам каждого лекарства: ВАМП.

Название имело множество оттенков смысла, как намеренного, так и непреднамеренного плана. Слово «вамп» в английском языке может значить сразу очень много всего: необходимость импровизировать; сбор в общее целое чего-то такого, что в любую секунду может рассыпаться на куски; коварную соблазнительницу, которая много обещает, но мало дает; а заодно — носок ботинка, то есть именно ту часть, на которую приходится вся ударная сила при пинке.

 

ВАМП

ВАМП — опасная для жизни химиотерапия, сочетающая четыре крайне ядовитых препарата в высоких дозах, — быть может, и имела для Скиппера, Фрея и Фрейриха несомненный смысл, но их коллегам идея такого лечения казалась отвратительной и чудовищной. Фрейрих обратился к Зуброду: «Я хочу испытать на больных высокие дозы винкристина и аметоптерина, в сочетании с 6-МП и преднизоном». «И» в этой фразе были нарочито выделены, чтобы привлечь внимание Зуброда.

Зуброд был ошеломлен. «Яд — вопрос дозы», — гласит старинная медицинская поговорка: все лекарства в той или иной степени ядовиты, их разбавляют до нужной концентрации. Однако химиотерапия даже в правильной дозировке была ядом. Больной лейкозом ребенок и без того находился на грани выживания, его жизнь висела на тонком волоске. Сотрудники НИО нередко шутливо называли то или иное лекарство из разряда химиотерапии «ядом месяца». А если каждый день вливать в ребенка сразу по четыре яда месяца, нет никакой гарантии, что пациент перенесет хотя бы первый цикл такого лечения, не говоря уж о многих неделях.

На национальной конференции, посвященной раку крови, Фрей и Фрейрих представили свой предварительный план применения ВАМП. Аудитория яростно воспротивилась. Даже Фарбер предпочитал давать только по одному лекарству, а второе добавлять лишь после ремиссии — и так далее, следуя медленному, но упорному методу консорциума: вводить новые лекарства осторожно и последовательно. Фрейрих вспоминал о той конференции: «У нас вышло катастрофическое, жалкое выступление! Над нами сперва посмеялись, а потом назвали безумцами и обвинили в жестокости и некомпетентности». При ограниченном количестве пациентов и сотнях различных комбинаций лекарственных препаратов, которые требовалось проверить, каждое новое испытание в области лейкемии требовало всеобщего одобрения рабочей группы. Коллеги считали, что Фрей и Фрейрих сделали неоправданный и безрассудный количественный шаг. Консорциум отказался спонсировать ВАМП — по крайней мере покуда не завершатся прочие испытания.

Однако в последний момент Фрею удалось выцарапать компромисс: испытания ВАМП состоятся, но вне зоны деятельности консорциума. «Немыслимая, нелепая идея! — рассказывал Фрейрих. — Для проведения испытаний мы должны отделиться от той самой группы, в образовании которой сыграли такую важную роль!» Зуброда компромисс тоже не радовал, поскольку ставил под удар излюбленную модель сотрудничества. Вдобавок провал испытаний ВАМП означал бы ужасный политический скандал. «Если бы дети умерли, нас бы обвинили в проведении экспериментов на людях», — рассказывал Фрейрих. Все понимали, на сколь зыбкую почву они вступают. Запутавшись в противоречиях, Фрей вышел из состава рабочей группы по лейкемии. Много лет спустя Фрейрих признавал, каким риском была чревата вся эта затея: «Мы запросто могли бы убить этих ребятишек».

Испытания режима ВАМП начались в 1961 году и сразу же показались катастрофической ошибкой — ровно тем кошмаром, которого Зуброд старался избежать.

Первые дети, попавшие на испытания, «находились в жутком состоянии, — вспоминал Фрейрих. — Мы начали ВАМП, и к концу недели многим пациентам сделалось гораздо хуже. Это была катастрофа». Четырехлекарственная химиотерапия наносила удар по всему организму, уничтожая нормальные клетки. Некоторые дети практически впали в кому, их пришлось поместить в респираторы. Фрейрих одержимо навещал своих пациентов, уже не надеясь их спасти. «Можете представить себе царившее напряжение, — писал он. — Я мысленно представлял себе возмущенный хор голосов: „Мы же предупреждали, что этот ребенок умрет“». Он бродил по отделению, изводя персонал вопросами и предложениями. В нем проснулись отцовские, собственнические инстинкты. «Это были мои дети. И я старался помочь им».

Все сотрудники НИО напряженно следили за ходом испытаний — ведь для института в целом это был вопрос жизни и смерти. «Я хватался за всякие мелочи, — писал Фрейрих. — Старался устроить малышей поудобнее, приносил аспирин, сбивал температуру, накрывал одеялом». Брошенные на передовые рубежи онкологии, жонглирующие самыми токсичными и футуристическими сочетаниями лекарств, доктора НИО вернулись к своему первоначальному принципу — заботе об удобстве пациентов. Врачи нянчились с пациентами, сосредоточились на уходе и поддержке, взбивали подушки.

Прошло три изнурительных недели. Немногочисленные пациенты Фрейриха все еще держались на плаву. А потом внезапно — когда уже стало совсем невыносимо — все переменилось. Нормальные клетки костного мозга начали восстанавливаться, лейкемия вышла в ремиссию. Один за другим приходили результаты биопсии костного мозга — и все без лейкозных клеток. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты активно воспроизводились выжженным лекарствами костным мозгом — но лейкемия не возвращалась. Повторная биопсия через несколько недель подтвердила то же самое — ни единой лейкозной клетки! Это была ремиссия, наставшая после почти полного краха — да такая, какой никто в НИО и ожидать не мог!

Через несколько недель сотрудники Национального института онкологии решили попробовать ВАМП на еще одной группе пациентов. И снова сперва почти катастрофическое падение количества всех клеток — «все равно что спрыгнуть с обрыва, привязав к ноге веревку», охарактеризовал этот период один из исследователей. А потом костный мозг начал регенерировать, а лейкемия исчезла. Через несколько дней костный мозг восстановился и Фрейрих робко сделал биопсию, чтобы взглянуть на клетки. Лейкемии не было, вернулась нормальная структура образующихся в костном мозге клеток крови.

К 1962 году Фрей и Фрейрих испробовали разные дозы ВАМП на шести пациентах. Ремиссии каждый раз оказывались достоверными и стойкими. Клинический центр снова наполнился привычным щебетанием детишек в париках и платках на голове. Эти пациенты перенесли уже по два или три цикла химиотерапии — небывалый прецедент в истории лечения лейкемии. Критики протокола мало-помалу перекочевывали в стан сторонников. Другие клинические центры по всей стране присоединились к экспериментальному протоколу Фрея и Фрейриха. Пациент «изумительным образом восстановился», писал в 1964 году бостонский гематолог, лечивший одиннадцатилетнего ребенка. Изумление медленно сменялось приподнятым настроением. Даже Уильям Дамешек, безапелляционный гематолог старой гарвардской школы, один из самых решительных противников режима ВАМП, писал: «В среде педиатров-онкологов настроения буквально за одну ночь сменились с сочувственного фатализма на агрессивный оптимизм».

Оптимизм прожил недолго. В сентябре 1963 года, вскоре возвращения Фрея и Фрейриха с очередной триумфальной конференции, празднующей неожиданный успех ВАМП, несколько детей, вышедших ранее в ремиссию, вернулись в больницу с незначительными жалобами: головная боль, судороги, периодические покалывания лицевого нерва.

«Поначалу этому не придали особого значения, — вспоминает один гематолог. — Мы были уверены, что симптомы уйдут сами собой». Однако Фрейрих, почти десять лет изучавший порядок распространения лейкозных клеток по организму, знал: головные боли никуда не денутся. К октябрю в клинику вернулись еще дети, на сей раз с онемениями, покалыванием в нервах, судорогами и лицевым параличом. Фрей и Фрейрих забеспокоились.

Еще в 1880-е годы Вирхов заметил, что лейкозные клетки могут распространяться в мозг. Проверяя, не произошло ли так и в этом случае, Фрей и Фрейрих сделали детям пункции спинного мозга для взятия спинномозговой жидкости — позвоночник прокалывают длинной тонкой иглой и берут несколько миллилитров жидкости из спинномозгового канала. Циркулирующая по каналу и непосредственно сообщающаяся с мозгом прозрачная жидкость в определенных случаях заменяет исследования самого мозга.

В околонаучном фольклоре нередко описывают момент какого-нибудь судьбоносного открытия: участившийся пульс, обычный факт, внезапно предстающий ярко и выпукло, секунда прозрения, когда наблюдения выкристаллизовываются и складываются в единый узор, подобно стекляшкам в калейдоскопе. Яблоко падает с дерева. Философ выскакивает из ванны. Запутанное уравнение вдруг решается само собой.

Однако бывают и моменты иных открытий — полная противоположность первым. О них говорят мало, это открытие неудачи. Такие мгновения ученые, как правило, переживают в одиночестве. Компьютерная томография больного показывает возвращение лимфомы. Клетки, казалось бы, убитые лекарством, появляются опять. Ребенок поступает в больницу с головной болью.

Картина, которую Фрейрих и Фрей узрели в спинномозговой жидкости пациентов, заставила ученых похолодеть от ужаса: лейкозные клетки размножились в безумном количестве, наводняя мозг. Головные боли и онемение был и лишь первыми предвестниками грядущих ужасов. В последующие месяцы все прежние пациенты один за другим вернулись в больницу с разнообразным спектром нейрологических жалоб — головные боли, мурашки, неожиданные вспышки в глазах — и один за другим впали в кому. Биопсии костного мозга оставались чисты. В теле никаких следов рака не обнаружилось. Однако лейкозные клетки захватили нервную систему, вызывая быструю и неожиданную гибель.

Все это было последствиями работы защитных систем организма, внезапно ставших помехой антираковому лечению. Спинной и головной мозг запечатаны плотной клеточной печатью, называемой гемоэнцефалическим барьером. Она предотвращает попадание в мозг посторонних веществ. Эта древняя биологическая система развилась для того, чтобы уберечь мозг от ядов. Однако, судя по всему, та же самая система не допустила до нервной системы и ВАМП, создав для рака естественное «святилище» внутри организма. Лейкемия ударила именно туда, захватила единственное место, недостижимое для химиотерапии. Дети гибли один за другим — сраженные той самой защитой организма, которая должна была оберегать их.

Эти рецидивы тяжело ударили по Фрею и Фрейриху. Сердцу клинического исследователя его испытание дорого, точно родное детище. И видеть, как столь напряженное, важнейшее дело чахнет и гибнет — все равно что перенести утрату собственного ребенка. Один врач, посвятивший себя лейкемии, писал: «Я знаю пациентов, знаю их братьев и сестер, знаю клички их домашних животных… Это так же больно, как конец настоящей любви».

После семи напряженных испытаний — то обнадеживающих, то глубоко трагичных — любовь НИО и впрямь закончилась. Мозговые осложнения, возникшие в результате применения ВАМП, довели атмосферу внутри института до точки надрыва. Фрей, потративший столько сил на поддержку протокола ВАМП в самые тягостные моменты, после двенадцати месяцев переговоров, манипуляций, уламываний и лести понял, что опустошен до предела. Даже неутомимый Фрейрих утратил запал, ощущая все нарастающую враждебность сотрудников института. Достигнув вершины своей карьеры, он чувствовал, что устал от бесконечных институтских ссор, которые когда-то так его вдохновляли.

Зимой 1963 года Фрей перешел из НИО в Андерсоновский онкологический центр в Хьюстоне, штат Техас. Испытания были временно приостановлены и позднее возобновились уже в Техасе. Хрупкая экосистема, поддерживающая Фрейриха, Фрея и Зуброда, за несколько месяцев развалилась окончательно.

Однако история лейкемии, история рака — это отнюдь не история врачей, которые борются и выживают, переходя из одного института в другой. Это история больных, которые борются и выживают, переходя от одних рубежей недуга к другим. Стойкость, находчивость и несгибаемость — качества, часто приписываемые великим целителям, — в первую очередь исходят от тех, кто борется с болезнью, а уж во вторую очередь отражаются в тех, кто этих больных лечит. Если историю медицины и рассказывают через истории врачей, то лишь потому, что их вклад зиждется на фундаменте беспримерного героизма их пациентов.

Почти все дети, принявшие участие в испытаниях, снова заболели и умерли. Лишь несколько человек по неведомым причинам не пали жертвами лейкемии в нервной системе. Примерно пять процентов от общего числа детей, прошедших лечение в НИО и нескольких других институтах, рискнувших испробовать протокол ВАМП, благополучно завершили свое долгое путешествие. Они оставались в ремиссии долгие годы, снова и снова возвращались и нервно сидели в приемных исследовательских центров США. Голоса у них становились глубже. Волосы отрастали. Им проводили биопсию за биопсией — и не обнаруживали никаких видимых признаков рака.

Однажды летним днем я проехал через западную часть штата Мэн к маленькому городку Уотерборо. На фоне низкого, затянутого облаками неба вырисовывались живописные сосновые и березовые леса, отражающиеся в хрустальных озерах. На дальней окраине городка я свернул на проселочную дорогу. В густом сосновом лесу стоял крохотный дощатый домик. Дверь открыла пятидесятишестилетняя женщина в голубой футболке. Для нашей встречи потребовалось семнадцать месяцев и бесчисленное количество звонков, расспросов, интервью и справок. Как-то вечером, блуждая по просторам Интернета, я нащупал путеводную нить. Помню, как, сам не свой от волнения, набирал номер, как слушал нескончаемые длинные гудки, пока наконец в трубке не раздался женский голос. Я назначил встречу через неделю и опрометью понесся через Мэн. Приехав, я осознал, что явился на двадцать минут раньше срока.

Не помню уже, что я сказал — или что попытался сказать — в виде вступительных слов. Но помню свое потрясенное благоговение. В дверях предо мной, нервно улыбаясь, стояла одна из участниц первых испытаний ВАМП — пациентка, исцелившаяся от лейкемии.

Подвал дома затопило, отсыревший диван заплесневел, так что мы сели на веранде, глядя, как снаружи вьются слепни и москиты. Моя собеседница — буду называть ее Эллой — приготовила к нашей встрече стопку медицинских записей и фотографий. Она протянула их мне и задрожала: даже через сорок пять лет после перенесенного испытания воспоминания о пережитых ужасах все еще преследуют ее.

Элле диагностировали лейкемию в июне 1964 года, примерно через восемнадцать месяцев после начала испытаний ВАМП. Тогда ей было одиннадцать лет. На фотографиях, снятых до болезни, она выглядит типичной школьницей с челкой и брекетами. На фотографиях, сделанных полгода спустя, сразу после химиотерапии, ее не узнать — облысевшая, смертельно бледная от анемии, невероятно истощенная, неходячая девочка, поникшая в инвалидном кресле.

Эллу лечили ВАМП. Бостонские онкологи в Бостоне, услышав о поразительных результатах в НИО, отважно решили рискнуть и самостоятельно лечить ее по той же четырехлекарственной схеме. Сперва казалось, дело пошло хуже некуда. Высокие дозы винкристина нанесли такой ущерб периферической нервной системе, что у девочки постоянно жгло ноги и пальцы. Преднизон вызывал у нее жар и бред, ночами она с криками бегала по больничным коридорам. Медсестры, неспособные справиться с пациенткой, привязывали ее за руки к изголовью кровати. Прикованная к постели, она сворачивалась в позе зародыша, мышцы слабели, нейропатия нарастала. В двенадцать лет она пристрастилась к морфию, которым ей снимали боль. Впоследствии она сумела избавиться от зависимости одной лишь силой воли, «переживая все муки синдрома отмены». С нижней губы у нее так и не сошли шрамы — наследие жутких месяцев, когда девочка отчаянно кусала ее, дожидаясь следующего приема морфия.

Однако, как ни удивительно, основное, что вспоминает Элла, — это всепреодолевающее чувство, что она уцелела, болезнь пощадила ее. «Мне казалось, я ускользнула чудом», — призналась Элла, пряча документы обратно в конверты. Она отвернулась, смахивая воображаемую мушку, и я заметил, что глаза у нее наполнились слезами. Из других детей, больных лейкемией, не выжил никто. «Не знаю, чем я заслужила болезнь, но не знаю и того, чем я заслужила исцеление. Такова уж лейкемия. Она наполняет жизнь тайной. Меняет ее». Мне вспомнились древняя мумия племени чирибайя, царица Атосса и юная пациентка Холстеда, ожидающая мастэктомии.

Сидней Фарбер никогда не встречался с Эллой, но видел других пациентов, выживших после применения ВАМП. В 1964 году, когда Элла начала химиотерапию, Фарбер победоносно принес фотографии этих пациентов в Вашингтон — показать их конгрессу в доказательство того, что химиотерапия способна победить рак. Теперь путь стал для ученого несравненно яснее. Исследованиям рака требовались новые деньги, исследования, гласность, а также — целенаправленное движение. В словах, обращенных Фарбером к конгрессу, звучал исступленный, почти мессианский пыл. Один из присутствовавших на заседании говорил потом, что после фотографий и выступления Фарбера никакие иные доказательства «были уже не нужны». Фарбер приготовился перейти от лейкемии к несравненно более распространенным видам рака. «Мы пытаемся разработать лекарства, которые бы воздействовали на неизлечимые иными путями опухоли груди, яичников, матки, легких, почек, кишечника, а также высокозлокачественные опухоли кожи, такие как черный рак, меланома», — писал он. Фарбер знал: излечение «солидных» опухолей у взрослых людей произведет революцию в онкологии, даст самое надежное доказательство того, что в этой войне можно победить.

 

Опухоль анатома

Промозглым февральским утром 2004 года двадцатичетырехлетний спортсмен Бен Орман обнаружил какую-то шишку у себя на шее. Он сидел дома, читал газету и, рассеянно проводя рукой мимо лица, задел пальцами небольшое вздутие размером с изюмину. При глубоком вздохе она уходила обратно в грудную полость. Бен не обратил на это внимания. Подумаешь, опухоль — со спортсменами постоянно что-то такое случается: мозоли, распухшие колени, волдыри, синяки и ссадины то возникают, то проходят, никто и не замечает. Он вернулся к газете, мимолетная тревога растаяла без следа. Непонятное вздутие, без сомнений, тоже скоро растает.

Однако шишка все росла и росла — сперва незаметно, потом более решительно. Через месяц она стала размером со сливу. Бен ощущал, как она сидит во впадинке рядом с ключицей. Встревожившись, он отправился в поликлинику, стесняясь беспокоить врачей такой ерундой. Медсестра в регистратуре написала на направлении «опухоль на шее» — поставив рядом вопросительный знак.

С этой фразой Орман и вступил в незнакомый ему мир онкологии — был проглочен, совсем как его опухоль, суматошной, сворачивающейся вокруг вселенной рака. Двери больницы открылись и сомкнулись за ним. Врач в синей униформе вышла откуда-то из-за занавесей и прощупала ему шею сверху донизу. Не успел Бен опомниться, ему сделали анализ крови, потом рентген, потом — компьютерную томографию и еще какие-то исследования. Результаты томографии показали, что опухоль на шее — крохотная верхушка зловещего айсберга. Под этим сигнальным образованием тянулась, уходя вниз по шее в грудь, целая цепь опухолей, оканчивающаяся образованием величиной с кулак, прямо за грудиной. Как знают все студенты-медики, большие новообразования в передней части груди, как правило, являются одним из четырех Т — почти как зловещий детский стишок-запоминалка разных типов рака: тироидный рак (рак щитовидной железы), тимома, тератома или треклятая лимфома. Болезнь Ормана, учитывая его возраст и сжатую, плотную структуру опухоли, почти наверняка была последней из четверки, лимфомой — раком лимфатических желез.

Я увидел Бена Ормана через два месяца после его первого визита в больницу. Он сидел в приемной и читал — одержимо, яростно, точно с кем-то соревнуясь, проглатывая по роману в неделю. За восемь недель, прошедших после первого визита, он сделал позитронно-эмиссионную томографию, посетил хирурга и ему взяли биопсию образования на шее. Как и подозревали, это оказалась лимфома — относительно редкий вариант, называемый болезнью Ходжкина.

За этими известиями последовали и другие: рак Ормана был ограничен только одной стороной верхней половины туловища. У пациента не проявилось ни одного из мрачных вторичных симптомов — потери веса, лихорадки, озноба, ночного пота, — зачастую сопровождающих болезнь Ходжкина. По шкале оценки стадий от первой до четвертой (с добавлением А или В для обозначения наличия или отсутствия неясных симптомов), он попадал на стадию ПА — относительно ранняя стадия заболевания. Да, в целом новости невеселые, но из всех пациентов, что прошли за то утро через приемную, у Ормана, пожалуй, были самые благоприятные прогнозы. При применении интенсивного курса химиотерапии казалось вероятным, что он выздоровеет — около восьмидесяти пяти процентов вероятности.

«Под интенсивным курсом, — сказал я ему, — подразумевается несколько месяцев, а очень может статься, что и полгода. Мы будем давать вам лекарства циклами, а в промежутках надо будет регулярно являться для анализа крови». Каждые три недели, как только кровь более-менее нормализуется, весь цикл начнется заново — своеобразный сизифов труд химиотерапии.

За время первого цикла Орману предстояло облысеть. Ему угрожала почти стопроцентная вероятность бесплодия. В периоды, когда лейкоциты в крови будут падать почти до нуля, он мог легко подхватить какую-нибудь серьезную инфекцию. Что еще опаснее, сама химиотерапия могла вызвать в будущем вторичный рак. Бен машинально кивал. Сказанное постепенно проникало в мозг пациента, пока он не осознал все, что это значит.

— Нам предстоит забег на длинную дистанцию. Марафон, — виновато промямлил я, отчаянно подыскивая понятную ему аналогию. — Но мы доберемся до финиша.

Бен молча кивнул, как будто заранее знал, что так оно и будет.

В среду утром, вскоре после встречи с Орманом, я отправился на автобусе через весь Бостон навестить пациентов в Онкологическом институте Даны и Фарбера. Большинство из нас называло институт просто Фарбером. Великий при жизни, после смерти Сидней Фарбер обрел еще большее величие: институт теперь представляет собой раскинувшийся во все стороны шестнадцатиэтажный бетонный лабиринт, переполненный учеными и врачами, огромный комплекс — две тысячи девятьсот тридцать четыре сотрудника, десятки конференц-залов и лабораторий, отделение химиотерапии, аптека, собственная прачечная, четыре вестибюля с лифтами и множество библиотек. Место, где располагалась первоначальная подвальная лаборатория Сиднея, съежилось под напором массивного комплекса зданий. Институт, будто огромный, перегруженный украшениями средневековый храм, давным-давно поглотил свой алтарь.

В фойе, напротив входа в новое здание, висит портрет основателя: Фарбер встречает новых посетителей своей характерной насупленной улыбкой. Да и повсюду о нем напоминают какие-нибудь детали. Коридор, ведущий к комнате стажеров, все еще украшен рисунками, некогда заказанными Фарбером для Фонда Джимми: Белоснежка, Пиноккио, Говорящий Сверчок, слоненок Дамбо. Иглы для взятия костного мозга, которыми мы выполняли биопсии, будто явились из другой эпохи — возможно, их затачивал сам Фарбер или кто-то из его учеников полвека назад. Бродя по этим клиникам и лабораториям, невольно испытываешь чувство, будто в любую минуту столкнешься с живой историей рака. Однажды со мной так и случилось: как-то утром, спеша к лифту, я налетел на старика в инвалидном кресле, которого сперва принял за пациента. Это был Том Фрей, теперь почетный профессор, направляющийся к своему кабинету на шестнадцатом этаже.

В ту среду моей пациенткой была семидесятишестилетняя женщина по имени Беатрис Соренсон. Беа, как она представлялась, напоминала крошечное хрупкое насекомое или зверька — из тех, что, по утверждению учебников биологии, способны переносить тяжести в десять раз больше собственного веса или прыгать впятеро выше собственного роста. Она казалась миниатюрной до невероятности — весом чуть меньше сорока килограммов, росточком метр сорок, с легкими косточками-прутиками, словно птичка. Однако к этому прилагалась поразительная сила личности, а крохотный рост уравновешивался силой духа. Беа служила в военно-морском флоте и прошла две войны. Я возвышался над диагностическим столом, но смиренно признавал ее превосходство, будто она возвышалась надо мной духовно.

У Соренсон был рак поджелудочной железы. Опухоль обнаружили почти случайно в конце лета 2003 года, когда у нее случился приступ боли в животе и диарея. Томография показала плотный узелок размером в четыре сантиметра — маленькую опухоль, свисающую с хвоста поджелудочной железы. Как потом выяснилось, возможно, диарея была никак не связана с опухолью. Хирург попытался удалить опухоль, однако за границами удаленной части все еще оставались опухолевые клетки. Даже в онкологии — которая сама по себе уже очень мрачная дисциплина — неудаленный рак поджелудочной железы считается воплощением самого худшего.

Жизнь Соренсон перевернулась с ног на голову. «Я буду сражаться до конца», — заявила она. И мы попытались. Все начало осени опухолевые клетки облучали радиацией, за радиацией последовала химиотерапия 5-флюорацилом. Однако опухоль продолжала расти, несмотря на лечение. Зимой мы переключились на новый препарат, гемцитабин, или гемзар. Опухолевые клетки просто-таки отмахнулись от нового лекарства — напротив, словно в насмешку, выстрелили по печени очередью болезненных метастаз. Временами казалось — уж лучше бы мы вообще никаких лекарств не применяли.

В то утро Соренсен пришла в клинику узнать, можем ли мы предложить ей что-нибудь еще. На ней были белые брючки и белая рубашка. Истонченную, точно бумага, кожу, прорезали сухие следы морщин. Наверное, она плакала, но сейчас лицо ее было шифром, прочитать который я не мог.

— Она испробует что угодно, — умолял меня муж Беа. — Она сильнее, чем кажется.

Но какой бы силой духа она ни обладала, попробовать было больше нечего. Я уныло смотрел себе под ноги, не находя мужества встретить следующий напрашивающийся вопрос. Штатный врач больницы неуютно ерзал на кресле.

Наконец Беатрис нарушила неловкое молчание:

— Простите. — Она неловко пожала плечами, невидящим взглядом смотря куда-то мимо нас. — Я понимаю, что мы дошли до конца.

Мы пристыженно склонили головы. Должно быть, не первый раз в истории медицины пациент утешал докторов из-за неэффективности лечения.

Два утра, две разные опухоли. Два совершенно разных воплощения рака: один наверняка излечимый, второй — стремительная спираль к неизбежной смерти. Казалось, что даже сейчас — через две с половиной тысячи лет после того, как Гиппократ наивно выдвинул всеобъемлющий термин karkinos, — современная онкология едва ли стала намного изощреннее в таксономии рака. И лимфома Ормана, и рак поджелудочной железы Соренсон, конечно, были «раками», результатом злокачественной пролиферации клеток. Однако сами по себе два этих заболевания являлись полными противоположностями друг другу по характеру и ходу развития. Уже то, что их называли одним и тем же названием, раком, казалось медицинским анахронизмом — все равно что средневековая манера называть апоплексией и удары, и кровоизлияния, и судороги. Как будто и мы, подобно Гиппократу, наивно свалили все опухоли в одну кучу.

Однако сколь бы наивным это ни выглядело на первый взгляд, именно неколебимая и истовая вера в то, что в основе всего разнообразия онкологических заболеваний лежит один и тот же механизм, и вдохновляла ласкеритов в 1960-е годы. Онкология была походом за связующими истинами — «универсальным лекарством», как выразился Фарбер в 1962 году. Онкологи тех лет грезили об универсальном лекарстве от всех видов рака лишь потому, что рак представлялся им единой, универсальной болезнью. Они верили: если найти способ лечить один тип рака, то будет возможно лечить и все остальные — и так далее, цепной реакцией, пока все зловещее здание недуга не рухнет, точно выстроенные в ряд костяшки домино.

Эта уверенность — что монолитный топор рано или поздно разнесет монолитное заболевание — заряжала врачей, ученых и общественных активистов энергией и жизненной силой. Для ласкеритов в этом заключался организующий принцип, постулат веры, единственный маяк определенности. И в самом деле, политическая консолидация борьбы с раком, которую ласкериты пытались создать в Вашингтоне (единый институт с единым источником финансирования, возглавляемый одним ученым или врачом), основывалась на глубочайшей убежденности в медицинской консолидации всех типов рака в единый недуг — монолитное, единое представление. Без этого величественного и всеобъемлющего представления о недуге ни Мэри Ласкер, ни Сидней Фарбер не могли бы и помыслить о систематической и целенаправленной войне.

Болезнь, что привела Бена Ормана в больницу, лимфома Ходжкина, сама по себе появилась в мире раков относительно недавно. Ее первооткрыватель, Томас Ходжкин, тощий невысокий английский анатом девятнадцатого века, с окладистой бородой и поразительно загнутым носом, словно бы вышел из лимериков Эварда Лира. Ходжкин родился в 1798 году в семье квакеров, жившей в Пентонвилле, деревушке близ Лондона. Не по годам развитый ребенок быстро вырос в еще более развитого юношу, чьи интересы варьировались от геологии к математике, а от математики к химии. Некоторое время он учился на геолога, потом на аптекаря, а в результате окончил Эдинбургский университет со степенью доктора медицины.

Случайное событие подтолкнуло Ходжкина в мир патологической анатомии, к открытию заболевания, получившего его имя. В 1825 году раздор в рядах профессоров Лондонской больницы Гая и Святого Фомы разбил это почтенное учреждение на две враждующие половины: больницу Гая и нового ее соперника, больницу Святого Фомы. За разводом, как нередко случается при супружеских стычках, немедленно последовала яростная дележка имущества. Спорная «собственность» представляла собой мрачное сокровище — драгоценную анатомическую коллекцию больницы: хранящиеся в банках с формалином мозги, сердца, желудки и скелеты — экспонаты, используемые для обучения студентов-медиков. Больница Святого Фомы отказалась расстаться со столь ценными экземплярами, так что больнице Гая пришлось спешно организовывать собственный анатомический музей. Ходжкин как раз вернулся из второй своей поездки в Париж, где обучился препарировать и расчленять трупы, поэтому его рекрутировали на приготовление образцов для новой коллекции. Должно быть, самым изобретательным академическим штрихом в его работе было название новой должности Ходжкина: хранитель музея и инспектор по мертвецам.

Ходжкин проявил себя выдающимся инспектором по мертвецам и одержимым музейным хранителем, за несколько лет собравшим сотни образцов. Однако собирательство было делом рутинным, настоящий гений Ходжкина заключался в организации образцов. Он стал не только патологом, но и библиотекарем — и изобрел собственную систематику патологических состояний. Первоначальное здание, где хранилась его коллекция, было разрушено, однако новый музей, где все еще выставлены экземпляры Ходжкина, являет собой удивительное зрелище: разделенный на четыре части внутренний дворик, расположенный в глубине большего строения, словно огромный сделанный из стекла и железа ларец с диковинками. Внутренняя лестница ведет на верхний этаж серии галерей, что ярусами спускаются вниз. Вдоль стен стоят ряды заполненных формалином сосудов: в одной галерее легкие, в другой сердца, мозги, почки, кости и так далее. Этот метод организации образцов патологической анатомии — по системам органов, а не по дате поступления или болезни — стал настоящим откровением, новаторским подходом. Тем самым концептуально «обжив» тело — бродя по нему, куда пожелает, подмечая связи между органами и системами, — Ходжкин вдруг обнаружил, что узнает скрытые в закономерностях новые закономерности, инстинктивно, порой даже не осознавая их присутствия.

В начале зимы 1832 года Ходжкин объявил, что собрал серию трупов — по большей части молодых мужчин — с одним и тем же странным системным заболеванием. Болезнь характеризовалась, как он сформулировал, «своеобразным увеличением лимфатических желез». На первый взгляд это увеличение казалось признаком сифилиса или туберкулеза — наиболее типичных причин распухания желез в то время. Однако Ходжкин был твердо убежден, что столкнулся с совершенно новым заболеванием, неизвестной патологией, наблюдаемой только у этих мужчин. Он описал семь трупов и представил свою статью «О некоторых посмертных аномалиях лимфатических узлов и селезенки» на заседании Медицинского и хирургического общества.

Рассказ ревностного молодого врача, разложившего обычные опухоли по необычным патологическим склянкам, не вызвал особого энтузиазма. Судя по протоколу, на лекцию явилось всего восемь членов общества. Они и удалились так же молча, не удосужившись даже отметить свои имена в пыльном списке присутствующих.

Ходжкин и сам был сконфужен своим открытием. «Статья по патологии, пожалуй, кажется не слишком-то ценной, ежели не сопровождается хоть какими-нибудь предположениями о лечении, будь то результативном или паллиативном», — писал он. Простое описание болезни, без попытки предложить какую-либо терапию, выглядела пустым академическим умствованием, своеобразным интеллектуальным упражнением. Вскоре после этой статьи он начал отдаляться от медицины. В 1837 году, в пух и прах разругавшись с руководством, он ушел из больницы Гая и ненадолго обосновался хранителем музея в больнице Святого Фомы — чистейшей воды демонстрация, заранее обреченная на провал. В 1844 году Ходжкин отказался и от академической практики. Его анатомические исследования постепенно прекратились.

В 1898 году, примерно через тридцать лет после смерти Ходжкина, австрийский патолог Карл Штернберг, рассматривая под микроскопом железы одного пациента, обнаружил в них какие-то странные клетки: гигантские, деформированные, с расщепленным двухлопастным ядром — «совиные глаза», мрачно взирающие из лимфатической чащи, как описал он их. Замеченные Ходжкином анатомические особенности получили характеристику на клеточном уровне. «Совиные глаза» оказались злокачественными лимфоцитами, лимфатическими клетками, приобретшими способность к безостановочному делению. Болезнь Ходжкина являлась злокачественным поражением лимфатических узлов — лимфомой.

Возможно, сам Ходжкин и был разочарован тем, что сумел лишь описать открытую им болезнь. Однако он недооценил достоинства тщательного наблюдения — а ведь благодаря ревностному изучению анатомии он наткнулся на самое важное качество этой разновидности лимфомы: болезнь Ходжкина поражает лимфатические узлы последовательно и поочередно, один за другим. Прочие формы рака ведут себя менее предсказуемо — более «своенравно», как сказал один онколог. Например, рак легкого может начаться шипастым узелком в легком, затем сняться с якоря и неожиданно объявиться в мозгу. Рак поджелудочной железы печально известен тем, что рассылает отряды злокачественных клеток в самые отдаленные места организма, например, в кости и печень. Однако болезнь Ходжкина — открытие анатома — анатомически отличается от них от всех: она размеренным и упорядоченным шагом движется от одного пораженного лимфатического узла к следующему, от области к области.

Именно это свойство распространяться местно, от одного узла к другому, поставило болезнь Ходжкина на уникальное место в истории рака. Недуг оказался еще одним гибридом среди злокачественных заболеваний. Если лейкемия Фарбера стояла на границе между жидкостью и плотной тканью, то болезнь Ходжкина заняла еще одну странную границу: местное заболевание на грани перехода в системное — Холстедова модель рака на пути к Галеновой.

В начале 1950-х годов на коктейльном приеме в Калифорнии Генри Каплан, профессор радиологии из Стэнфорда, случайно услышал обрывок разговора о том, что для стэнфордских физиков собираются построить линейный ускоритель. Линейный ускоритель — это лучевая трубка в максимальной форме. Подобно обычной лучевой трубке, линейный ускоритель стреляет электронами в цель, создавая тем самым высокоинтенсивное излучение. Однако в отличие от обычной трубки ускоритель придает электронам огромную энергию, и они, перед тем как удариться о металлическую поверхность, развивают головокружительную скорость. Получаемые таким образом рентгеновские лучи обладают повышенной проницающей способностью, достаточной не только для прохода через ткань, но и для уничтожения клетки.

Каплан проходил практику в Национальном институте онкологии, где научился при помощи облучения лечить лейкемию у животных, однако со временем его интерес сместился к солидным опухолям человека — раку легких, молочных желез, а также лимфомам. Он знал, что такие опухоли можно лечить радиацией, но для уничтожения всех раковых клеток следует проникнуть вглубь, за внешний слой — словно бы пробить панцирь настоящего рака. Линейный ускоритель с концентрированным и острым, точно лезвие ножа, лучом как раз и позволил бы Каплану добраться до опухолевых клеток, спрятанных в самой глубине тканей. В 1953 году он уговорил группу физиков и инженеров из Стэнфорда переделать ускоритель исключительно для нужд больницы. В 1956 году ускоритель установили в пустующем складе на окраине Сан-Франциско, куда Каплан лично привез на автомобильном прицепе, одолженном у хозяина соседнего гаража, огромную кипу свинцовых пластин для защиты.

Сквозь крохотные отверстия в свинцовой пластине он теперь мог направлять маленькие, тщательно контролируемые дозы неимоверно сильного потока рентгеновских лучей — миллионы электронвольт энергии, заключенных в концентрированных вспышках и вырезающих напрочь любой участок злокачественной ткани. Но за какую именно форму рака взяться? В НИО Каплан усвоил, что, сосредоточившись на микроскопических особенностях одного заболевания, можно экстраполировать полученные сведения на целую вселенную подобных недугов. Он выбирал мишени по совершенно четким и ясным критериям. Поскольку смертоносный луч ускорителя можно сфокусировать только на определенных местах, значит, рак должен быть местным, а не системным. Соответственно лейкемия сразу же отпадала. Рак легких и рак молочной железы тоже казались завидными объектами для исследования, однако оба отличались непредсказуемостью и переменчивостью, им свойственно было неожиданное и системное распространение. Обозревая мир злокачественных опухолей, могучие окуляры каплановского интеллекта в конце концов остановились на самой естественной мишени для эксперимента: болезни Ходжкина.

* * *

«Генри Каплан сам и воплощал болезнь Ходжкина», — откинувшись на спинку кресла, заявил мне Джордж Канеллос, бывший врач-консультант Национального института онкологии. В своем кабинете из груды рукописей, монографий, статей, книг, каталогов и документов он извлек на свет старые фотографии: Каплан в галстуке-бабочке, проглядывающий бумаги в НИО; в белом халате рядом со стэнфордским ускорителем, чуть ли не уткнув нос в датчик на пять миллионов вольт.

Каплан не первый, кому пришло в голову лечить болезнь Ходжкина облучением, но, безусловно, самый упорный, методичный и целеустремленный из всех. В середине 1930-х годов швейцарский радиолог Рене Жильбер продемонстрировал, что характерные для этой болезни распухшие лимфатические узлы можно эффектно и резко уменьшить воздействием радиации. Однако впоследствии у пациентов Жильбера, как правило, случался рецидив, причем зачастую — в лимфатических узлах, непосредственно прилегающих к зоне облучения. В клинической больнице Торонто канадский хирург Вера Питерс продолжила исследования Жильбера, расширив радиационное поле — направляя лучи не только на сам опухший узел, но на целую область вокруг. Питерс называла свою стратегию «облучением широкого поля». В 1958 году, анализируя результаты, полученные по всей выборке своих пациентов, Питерс заметила, что широкопольное облучение значительно увеличивало долгосрочную выживаемость больных с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако ее данные были ретроспективными — основанными на анализе историй болезни пациентов уже после проведения лечения. Ей требовался более строгий медицинский эксперимент, рандомизированное клиническое испытание. В таких ситуациях данные, рассматриваемые ретроспективно, могут быть необъективны за счет того, что врач сам подбирает для того или иного метода лечения наиболее перспективных больных или же учитывает только наилучшие результаты.

Независимо от Питерс Каплан осознал, что облучение широкого поля способно увеличить долгосрочную выживаемость пациентов, а возможно, даже привести к полному выздоровлению больных с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако ему недоставало формальных доказательств. В 1962 году, поддавшись на подначки одного из своих студентов, Генри Каплан решил доказать эту теорию на практике.

Задуманные им испытания до сих пор считаются классикой грамотно спланированного исследования. На первом этапе экспериментов Каплан набрал две одинаковые группы пациентов — одним проводили облучение широкого поля, а другим лишь «ограниченного» поля (или «поля поражения») — и по результатам построил для каждой группы графики продолжительности безрецидивного периода. Ответ оказался совершенно однозначен. Облучение широкого поля — или, по выражению одного из врачей, «тщательная радиотерапия» — существенно уменьшило скорость возникновения рецидивов болезни Ходжкина.

Однако Каплан сознавал, что уменьшение скорости и частоты возникновения рецидивов еще не означает полного излечения. Поэтому он двинулся дальше. Через два года коллектив Стэнфорда разработал систему для облучения обширной области, включающей лимфатические узлы вокруг аорты — широкого изогнутого кровеносного сосуда, выходящего из сердца. Каплан понимал: такая терапия способна помочь лишь пациентам со строго ограниченной локализацией болезни. Для достоверного испытания эффективности лучевой терапии ему нужна была столь же строго ограниченная выборка пациентов, у которых болезнь затронула лишь несколько смежных лимфатических узлов. Чтобы исключить из испытания больных с более диссеминированной лимфомой, он разработал серию интенсивных тестов для определения стадии заболевания пациентов. Туда входили анализы крови, тщательный медицинский осмотр, процедура под названием лимфоангиография (примитивный предшественник компьютерной томографии лимфатических узлов) и биопсия костного мозга. Но даже это не удовлетворяло Каплана: вдвойне осторожный, он начал проводить диагностические операции на брюшной полости и биопсию внутриполостных узлов, допуская до своих испытаний лишь тех пациентов, у кого заболевание еще не успело широко распространиться.

Дозы используемой радиации стали рискованно высоки, однако и отклики больных на лечение тоже воспарили. Каплан документировал все более и более длительные интервалы ремиссий, растягивающиеся на долгие месяцы, а то и на годы. Когда у первой группы пациентов прошло пять лет без рецидивов, появилась надежда, что кого-то из них облучение широкого поля вылечило окончательно Экспериментальная идея Каплана наконец-то пробилась из заброшенного сан-францисского склада в основное русло медицинского мира.

Впрочем, в свое время Холстед делал ставки на тот же принцип — и проиграл. Да и радикальная хирургия, попавшая в силки подобной логики, требовала удаления все больших участков пораженных раком тканей и в конце концов признала поражение в борьбе с недугом. Почему же Каплан преуспел там, где другие потерпели крах?

Во-первых, потому что он тщательно отбирал для лучевой терапии больных только с ранней стадией заболевания. Каплан не жалел трудов на то, чтобы определить стадию болезни пациента перед тем, как воздействовать на него радиацией. Уже одним только сужением круга пациентов Каплан значительно увеличил вероятность успеха.

Во-вторых, он победил потому, что выбрал подходящее заболевание. Болезнь Ходжкина, как правило, носит местный характер. «Фундаментальным во всех попытках лечения болезни Ходжкина, — проницательно подметил обозреватель в „Нью-Ингленд джорнал оф медисин“ в 1968 году, — является предположение, что в значительном большинстве случаев болезнь локализована в строго определенной части тела». Каплан отнесся к характерным особенностям болезни Ходжкина с максимальной серьезностью. Если бы лимфома распространялась по организму более прихотливо и менее предсказуемо, да еще и со скрытыми очагами, как, например, нередко бывает при раке молочной железы, то стратегия Каплана, невзирая на всю хитроумность и скрупулезность, была бы обречена на провал. Вместо того чтобы пытаться приспособить заболевание под метод лечения, Каплан сумел привязать метод лечения к подходящей болезни.

Этому простейшему принципу — подгонке конкретной терапии под конкретную разновидность и стадию рака — начали воздавать по заслугам. Каплан осознал, что ранние, местные стадии рака зачастую принципиально отличаются от рака, успевшего распространиться и дать метастазы, даже если речь идет об одной и той же форме болезни. Сотни различных случаев болезни Ходжкина, по медицинским показателям относившиеся к одному и тому же недугу, были сотнями вариаций, сыгранными вокруг основной темы. Каждое заболевание обладало своим темпераментом, своим характером. Каждое вело себя по-своему. А биологическая разнородность требовала и разнородности медицинской — нельзя применять одно и то же лечение ко всем случаям без разбора. Хотя Каплан еще в 1963 году осознал этот принцип и проиллюстрировал его на примере болезни Ходжкина, новое поколение онкологов пришло к такому же выводу только несколько десятилетий спустя.

 

Армия на марше

На исходе лета 1963 года Джордж Канеллос, тогда работавший старшим научным сотрудником Национального института онкологии, войдя в Клинический центр, увидел, как Том Фрей лихорадочно пишет что-то мелом на доске. Облаченный в длинный белый халат Фрей составлял перечень химических веществ и вычерчивал стрелки между ними. С одной стороны доски шел список цитотоксических средств — цитоксан, винкристин, прокарбазин, метотрексат. С другой — список новых разновидностей рака, которые Зуброд и Фрей хотели избрать мишенями: лимфомы, рак молочной железы, рак матки и рак легких. Две половины доски соединялись меж собой меловыми линиями, соотносящими сочетания цитотоксических лекарств с раками, против которых их собирались применять. Казалось, Фрей выводил чисто математические уравнения: А + В убивает С, Е + F уничтожает G.

Лекарства из списка Фрея происходили главным образом из трех основных источников. Некоторые, как аметоптерин или метотрексат были результатами вдохновенных догадок ученых (Фарбер открыл метотрексат, сообразив, что антифолаты могут блокировать деление лейкозных клеток). Другие, как азотистый иприт или дактиномицин, пришли в онкологию случайным образом. Однако третьи, такие как 6-МП, стали результатами целенаправленных поисков, в ходе которых из многих тысяч перепробованных молекул выявилась горсточка таких, что способны убивать раковые клетки.

Примечательным общим свойством всех этих веществ была способность неизбирательно подавлять клеточное деление. Азотистый иприт, например, повреждает ДНК и убивает практически все делящиеся клетки, но раковые клетки страдают больше других — из-за того, что наиболее активно делятся. Для создания идеального антиракового средства требовалось выявить в раковых клетках специфические молекулярные мишени и получить вещество, атакующее именно их. Однако фундаментальная биология рака в 1960-е годы была настолько плохо изучена, что это представлялось немыслимым. Впрочем, даже и без таких мишеней Фрей и Фрейрих вылечили некоторых пациентов от лейкемии. Клеточные яды общего действия, дозированные с разумной отвагой, могли в конце концов уничтожить рак.

Лихая удаль этой логики действовала гипнотически. Винсент Де Вита, еще один сотрудник НИО, писал: «Новые исследователи рака в 1960-х годах рассматривали общий вопрос: способна ли химиотерапия при помощи цитотоксических препаратов вылечить пациента с каким-нибудь типом злокачественного заболевания?» Для Фрея и Зуброда существовал лишь один метод ответа на подобный «общий вопрос»: обратить растущий арсенал комбинированной химиотерапии против какого-нибудь другого опухолевого заболевания — на этот раз уже не кровеносной системы — и шаг за шагом повторить путь, пройденный с лейкемией. Если еще один тип рака откликнется на эту стратегию, то можно будет не сомневаться, что онкология наконец набрела на общее решение общих проблем. Появится надежда на лечение любого рака.

Но на каком именно типе заболевания лучше всего испытывать этот принцип? Зуброд, Де Вита и Канеллос сосредоточились, как и Каплан, на болезни Ходжкина — опухоли, балансирующей на размытой границе между жидкой и более плотной консистенции, промежуточным звеном между лейкемией и, скажем, раком молочной железы или легкого. К тому времени Каплан в Стэнфорде уже продемонстрировал, что лимфому Ходжкина возможно точно диагностировать и распределить по стадиям и что это местное заболевание поддается лечению интенсивной лучевой терапией широкого поля. Каплан решил уравнение наполовину: использовал местную терапию для лечения местной формы болезни Ходжкина. Если теперь удастся вылечить метастазирующую стадию болезни Ходжкина при помощи агрессивной комбинированной химиотерапии, то «общее решение» Зуброда начнет выглядеть вполне правдоподобно. Уравнение будет решено полностью.

Откровенный, задиристый и дерзкий, уроженец городка Йонкерса в штате Нью-Йорк, бульдозером пробивший себе путь через колледж и медицинский институт, Винсент Де Вита пришел в Национальный институт онкологии в 1963 году и тотчас же попал в головокружительную орбиту Зуброда, Фрея и Фрейриха. Нешаблонность их подхода — он называл их «маньяками, взявшимися исследовать рак» — мгновенно заворожила его. Это были сорвиголовы медицинских исследований, акробаты, изобретающие новые лекарства, которые едва не убивали пациентов, смельчаки, играющие со смертью. «Кто-то должен наконец показать скептиками, что рак и в самом деле можно вылечить правильным подбором препаратов», — считал Де Вита. В начале 1964 года он затеял серию экспериментов, твердо вознамерившись доказать скептикам, как они ошибаются.

Первое проводимое Де Витой испытание интенсивного сочетания лекарств для поздних стадий болезни Ходжкина использовало четыре препарата — метотрексат, винкристин (также называемый онковином), азотистый иприт (или мустарген) и преднизон — высокотоксичный коктейль с аббревиатурой МОМП. В испытании принимали участие только четырнадцать пациентов. Все четырнадцать, как и следовало ожидать, переносили лечение очень тяжело. Всех положили в больницу в одиночные палаты, чтобы предотвратить инфекции в период катастрофического снижения количества клеток крови. Опять же, как и следовало ожидать, руководители НИО решительно не одобрили подобной схемы лечения — ведь она стала еще одним шагом в смертельный мир сочетания ядов. Однако вмешательство Фрея заставило недоброжелателей умолкнуть, и программа продолжилась.

В 1964 году Де Вита усовершенствовал схему лечения, заменив метотрексат на более сильнодействующее средство прокарбазин и увеличив продолжительность терапии с двух с половиной месяцев до шести. При помощи молодых единомышленников из числа сотрудников института он начал набирать пациентов с поздними стадиями болезни Ходжкина для испытания этого нового коктейля, получившего название МОПП. Как и лимфобластный лейкоз, болезнь Ходжкина встречается достаточно редко, однако исследователям не пришлось долго искать пациентов. Поздние стадии этой болезни, зачастую сопровождаемые симптомами группы В (лихорадка, потеря массы тела, потливость), считались неизлечимыми. Молодые мужчины и женщины (этот недуг чаще всего развивается в возрасте двадцати — тридцати лет), как правило, числились в НИО безнадежными случаями, а потому были идеальными подопытными для экспериментов. За три года Де Вита и Канеллос сформировали группу из сорока трех пациентов. Девятерых уже подвергали массированному облучению все более и более широкого поля, но болезнь продолжала развиваться и распространяться, давая метастазы. Других лечили одиночными лекарствами, но никто не продемонстрировал сколько-нибудь выраженного ответа на эти препараты.

И вот точно так же, как при проводимых ранее исследованиях лейкоза, в институте каждые две недели появлялась новая группа испытуемых. Они занимали пластиковые кресла Клинического центра, выстраивались в очередь за бесплатными печеньями и ждали сокрушительной атаки экспериментальных лекарств. Самой младшей из больных исполнилось двенадцать, но клетки лимфомы уже оккупировали ее печень и легкие. У тринадцатилетнего мальчика болезнь Ходжкина затронула плевральную полость. Злокачественные клетки выстилали пространство между стенками грудной полости и легкими, мешая ему дышать. Самой старшей пациентке исполнилось шестьдесят девять. Болезнь Ходжкина пережимала ей начало кишечника.

Если кошмаром ВАМП была смерть от инфекций — дети чахли на вентиляторах, практически без единого лейкоцита в крови, зато с массой бактерий, то кошмар МОПП оказался более жестоким: смерть от тошноты. Лечение сопровождалось чудовищной тошнотой. Она накатывала внезапно, резкая и сильная почти до потери рассудка, а потом так же неожиданно проходила. Многие пациенты каждые две недели прилетали в клинику из других городов. Обратная дорога, когда в крови бурлили лекарства, а самолет трясся в воздухе, для них становилась ужасом похуже самой болезни.

Тошнота была лишь началом. По мере того как Де Вита продолжал комбинированную химиотерапию, у пациентов проявлялись все новые, более масштабные побочные эффекты. Химиотерапия вызывала пожизненное бесплодие у мужчин и некоторых женщин. Уничтожение иммунной системы провоцировало распространение характерных инфекций: первый зафиксированный у взрослых случай заболевания редкой формой пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii (РСР), был описан у пациента, получавшего МОПП (та же самая разновидность пневмонии, спонтанно вспыхнувшая среди иммунонедостаточных гомосексуальных мужчин в 1981 году, дала знать о стремительном распространении ВИЧ в США). Пожалуй, самый пугающий побочный эффект химиотерапии проявился только десятилетие спустя. Несколько молодых мужчин и женщин, излеченных от болезни Ходжкина, стали жертвами другого рака — у большинства это была лейкемия, агрессивная и устойчивая к лекарствам, вызванная предшествующим лечением МОПП. Как и облучение, цитотоксическая химиотерапия превратилась в обоюдоострый меч: с одной стороны, лекарство от рака, а с другой — причина его повторного возникновения.

Однако, несмотря на мрачный перечень побочных эффектов, уже на ранних стадиях лечения стало ясно: игра стоит свеч. У многих молодых пациентов за считанные недели заметно уменьшились распухшие лимфатические узлы. Двенадцатилетнего мальчика из Иллинойса болезнь изнурила настолько, что он весил не больше двадцати трех килограммов — а через три месяца лечения набрал почти половину этого веса и подрос на шестьдесят сантиметров. У других болезнь разжимала мертвую хватку, которой сдавливала органы. Выстилка в плевральной полости постепенно исчезала, уходили и узлы в кишечнике. По прошествии нескольких месяцев никто уже не сомневался: комбинированная терапия снова напала на золотую жилу. Через полгода тридцать пять из сорока пяти пациентов достигли полной ремиссии. В испытаниях МОПП не было контрольной группы, но для того, чтобы оценить эффект, ее и не требовалось. Для поздних стадий болезни Ходжкина подобный ответ на лечение и количество ремиссий был совершенно беспрецедентен. В долгосрочном аспекте тоже наблюдался заметный успех — более половины изначального количества испытуемых выздоровели окончательно и бесповоротно.

Даже Каплан, прежде не веривший в химиотерапию, был потрясен. «Многие пациенты, страдавшие запущенными стадиями болезни Ходжкина, достигли ремиссии без рецидивов, — писал он. — Успехи комбинированной химиотерапии разительным образом изменили прогнозы пациентов с ранее неизлечимыми III и даже IV стадиями болезни Ходжкина».

Испытания МОПП увенчались непредсказуемой победой в мае 1968 года, и тогда же появились неожиданные вести из мира лимфобластных лейкозов.

Разработанная Фреем и Фрейрихом схема лечения с применением ВАМП забуксовала, столкнувшись с удручающими и непредвиденными сложностями. Комбинированная терапия вылечила лейкоз в крови и костном мозге большинства детей, однако рак вспыхнул снова, уже в головном мозге, причем с яростной и убийственной силой. Спустя несколько месяцев после клинических испытаний ВАМП в 1962 году большинство детей вернулись в больницу с незначительными на первый взгляд жалобами неврологического характера, однако каждый раз их состояние резко ухудшалось и в течение одной-двух недель наступала смерть. ВАМП, прежде широко разрекламированный как история успеха, превратился в сплошной кошмар. Из пятнадцати пациентов, прошедших лечение по первоначальному протоколу, остались в живых только двое. Амбиции и бравада, пришпоривавшие первые исследования в НИО, быстро остыли, сменившись осознанием печальной действительности. Казалось, что критики Фарбера правы и лимфобластный лейкоз в лучшем случае можно лишь вывести в краткосрочную ремиссию, но нельзя вылечить окончательно. Возможно, лучше всего просто использовать паллиативные методы.

Однако многие онкологи, вкусив успеха высокодозной химиотерапии, не могли унять оптимизма. А вдруг ВАМП недостаточно интенсивен? Может быть, схему химиотерапии можно усилить еще больше, подтолкнуть еще ближе к пределу переносимости?

Предводителем этого гладиаторского стана был протеже Фарбера, тридцатишестилетний онколог Дональд Пинкель, приехавший из Бостона в Теннесси, чтобы начать программу по борьбе с лейкемией в Мемфисе. Мемфис во многих отношениях являлся прямой противоположностью Бостона. Сотрясаемый острыми межрасовыми конфликтами и раскатами рок-н-ролла, мечущийся меж золотисто-розовой роскошью поместья Грейсленд на юге и мрачно сегрегированными черными кварталами на севере — Мемфис был неспокоен, непредсказуем, красочен и зноен. В медицинском смысле город представлял собой совершенно неосвоенные территории. Новая больница, где предстояло работать Пинкелю, довольно уместно названная в честь Иуды, покровителя безнадежных случаев, высилась бетонной громадой посреди голого поля, словно выброшенная на берег гигантская морская звезда. К приезду Пинкеля в Мемфис в 1961 году больница находилась в нерабочем состоянии — «ни опыта, ни надежного источника финансирования, ни персонала. Даже здание, и то недостроено».

Пинкель сумел поднять на ноги отделение химиотерапии, и оно заработало как положено — с медсестрами, сотрудниками и ординаторами, обученными вводить пациентам опасные ядовитые лекарства. Вдалеке от нью-йоркских и бостонских центров противолейкемических исследований команда Пинкеля была исполнена решимости превзойти все прочие клинические испытания — будто провинция, соревнующаяся со столицей, — и довести логику высокодозной комбинированной химиотерапии до немыслимого предела. Пинкель затевал испытание за испытанием, упорно пробиваясь к пределам переносимости человеческого организма, и вместе со своими сотрудниками внес четыре принципиально важных поправки в уже принятую схему лечения.

Во-первых, Пинкель рассудил, что если для выхода в ремиссию и в самом деле необходимо сочетание нескольких лекарств, то для полного исцеления самих сочетаний еще мало. Возможно, требуется сочетание сочетаний — шесть, семь или даже восемь разных химических ядов, смешанных и дополняющих друг друга для максимального эффекта.

Во-вторых, поскольку рецидивы заболевания в нервной системе скорее всего происходят из-за того, что эти высокоэффективные препараты не в состоянии преодолеть гемоэнцефалический барьер, то, наверное, следует вводить лекарства непосредственно в нервную систему, через спинномозговую жидкость.

В-третьих, вполне возможно, что и этого недостаточно. Поскольку облучение способно проникать в мозг, невзирая на гемоэнцефалический барьер, то к схеме лечения следует добавить интенсивное облучение черепа, чтобы окончательно расправиться с остаточными клетками в мозгу.

И наконец, подобно тому, что наблюдал на примере хориокарциномы Мин Чу Ли, возможно, химиотерапию следует продолжать не просто недели и месяцы, как делали Фрей и Фрейрих, а месяц за месяцем, растянув курс терапии на два или три года.

Протокол лечения, ставший результатом всех этих принципиальных поправок, можно было описать лишь словами одного из коллег Пинкеля, назвавшего эту схему «боем до последнего». Для начала пациенту в быстрой последовательности давали стандартные противолейкемические препараты. Потом в спинномозговую жидкость с определенными интервалами методом спинномозговой пункции вводили метотрексат. Мозг облучали высокими дозами рентгеновских лучей. Затем химиотерапия выходила на новый уровень — высокие («максимально переносимые») дозы лекарств с меняющимися интервалами между приемами. Как правило, параллельно с этим требовались антибиотики и переливания крови — зачастую многонедельными курсами. Лечение продолжалось до двух с половиной лет, включало в себя многократные облучения, десятки анализов крови, дюжины спинномозговых пункций и множество капельниц с внутривенными препаратами — стратегия настолько сложная и требующая такого безукоризненного исполнения, что один медицинский журнал отказался публиковать на своих страницах развернутое описание методики, усомнившись в том, что ее возможно осуществить, не убив по дороге нескольких пациентов. Даже в больнице Святого Иуды протокол считался неизмеримо токсичным, поэтому проведение испытаний доверяли младшим сотрудникам под руководством Пинкеля, потому что старшие, понимая весь риск, не хотели в этом участвовать. Пинкель называл это тотальной терапией.

А мы, сотрудники, — тотальным адом.

Карла Рид вступила в этот ад летом 2004 года. Химиотерапия и облучение шли след в след, одна черная волна сменяла другую. В иные дни она возвращалась домой поздно вечером (дети уже в постелях, муж ждет с ужином) лишь для того, чтобы утром снова отправиться в клинику. Она лишилась сна, волос и аппетита, а следом и кое-чего еще, несравненно более важного и трудноописуемого, — души, воли к жизни, внутренней энергии. Она передвигалась по больнице точно зомби — пошатываясь, шаркая ногами, переходила маленькими шажочками от синей виниловой кушетки, где ей ставили капельницы, к автомату с водой в центральном коридоре, а потом обратно к кушетке — теми же размеренными, монотонными движениями. «Последней соломинкой стало облучение, — вспоминала она потом. — Лежа на операционном столе, неподвижно, как мертвая, с маской на лице, я нередко гадала, проснусь ли вообще». Даже мать Карлы, то и дело прилетавшая в Бостон весь первый месяц лечения дочери, выдохлась и, заплаканная, с покрасневшими глазами, вернулась во Флориду.

Карла все глубже уходила в свой собственный мир. Ее горе отвердело, стало плотным, непроницаемым коконом. Она инстинктивно затворилась внутри себя, отгородившись от всего и ото всех, теряла друзей. На первые приемы Карла частенько приводила с собой подругу, жизнерадостную молодую женщину. Однажды утром та не пришла.

— Сегодня без спутников? — спросил я Карлу.

Моя пациентка отвернулась и пожала плечами.

— Мы поссорились. — В голосе ее зазвучало что-то стальное, механическое. — Ей нужно быть нужной, а я не могу ей этого дать. Сейчас — не могу.

К стыду своему, я поймал себя на том, что сочувствую пропавшей подруге. Мне, как доктору Карлы, тоже требовалось быть нужным, требовалось признание моей роли — хотя бы как и незначительного участника ее битвы. Однако у Карлы едва хватало эмоциональных сил на то, чтобы держаться самой, делиться с другими ей было нечем. Для нее борьба с лейкемией стала настолько глубоко личным делом, настолько внутренним процессом, что все остальные воспринимались призрачными наблюдателями где-то в стороне, превратились в зомби, бродящих за пределами того, что происходило у Карлы в голове. Регулярные посещения больницы начинались и заканчивались неловкими паузами. Каждое утро я шел по расчерченным зимним светом больничным коридорам, чтобы взять у пациентки очередную биопсию костного мозга, и казалось, что во мне вот-вот поселится страх, свинцовая тяжесть на грани сопереживания.

Анализы и тесты шли сплошной чередой. За семь месяцев Карла посетила клинику шестьдесят шесть раз, ей сделали пятьдесят восемь анализов крови, семь костномозговых пункций и несколько биопсий костного мозга. Одна писательница, бывшая медсестра, описала типичный курс «тотальной терапии» в терминах проведенных обследований: «С момента постановки диагноза болезнь Ерика длилась уже шестьсот двадцать восемь дней. Четверть этого времени он провел либо на больничной койке, либо на приемах у врачей. Ему сделали восемьсот анализов крови, множество костномозговых пункций и биопсий костного мозга, тридцать рентгенов, сто двадцать анализов на биохимию и более двухсот капельниц. В его лечении приняли участие не меньше двадцати докторов — гематологов, пульмонологов, невропатологов, хирургов и прочих специалистов, — не говоря уже о психологе и десятке медсестер».

Как Пинкель со своей командой умудрился убедить мемфисских четырех- и шести леток пройти эту невыносимую рутину до конца — осталось великой тайной. Однако ему это удалось. В 1968 году группа сотрудников из больницы Святого Иуды опубликовала предварительные данные по результатам наиболее продвинутого варианта тотальной терапии. В период с 1968 по 1979 год команда Пинкеля провела еще восемь последовательных испытаний, в каждом из которых к основной схеме добавлялась какая-то новая модификация. Самое раннее испытание, проверявшее эффективность исходного варианта протокола, было нерандомизированным и небольшим — в рамках всего одного госпиталя и единственной группы пациентов. Однако, несмотря на все это, результаты прямо-таки восхищали. Всего в тот раз в Мемфисе прошел лечение тридцать один пациент. Двадцать семь из них вышли в полную ремиссию. Среднее время ремиссии (мера эффективности лечения) увеличилось почти до пяти лет — в двадцать раз больше самых длинных ремиссий у первых пациентов Фарбера.

Однако, что еще важнее, у тринадцати пациентов, то есть примерно у трети изначальной группы, рецидива не случилось никогда. Химиотерапия окончилась, а дети оставались живы. Месяц за месяцем они приезжали в клинику на осмотр. Самая длинная известная ремиссия достигла шести лет — полжизни этого ребенка.

В 1979 году Пинкель и его команда подвели итог по результатам всех пациентов, которые за эти годы прошли лечение методом тотальной терапии. Всего было проведено восемь последовательных испытаний, в которых приняли участие двести семьдесят восемь пациентов, на момент написания обзора уже закончивших курс лечения и химиотерапии. Примерно у пятой части больных произошел рецидив. Остальные восемьдесят процентов не проявляли никаких признаков болезни — то есть, насколько можно было судить, «излечились». «Острый лимфобластный лейкоз у детей, — писал Пинкель обзорную статью, — более нельзя считать неизлечимым заболеванием. Паллиативное лечение отныне не может считаться приемлемым подходом к этой болезни».

Конечно, он обращался к будущему, но в каком-то мистическом смысле слова его относились и к прошлому, к тем врачам, что скептически восприняли попытки найти способ лечения лейкемии и некогда уговаривали Фарбера дать детям «тихо и спокойно умереть».

 

Лошадь и телега

Одна ласточка весны не делает, а две уже что-то да значат.

К осени 1968 года, когда Бетесда и Мемфис объявили о выдающихся успехах последних испытаний, тектонические плиты онкологии претерпели сейсмические сдвиги. В конце 1950-х годов, по воспоминаниям Де Виты, «для того, чтобы быть химиотерапевтом, требовалось не только обычное мужество, но и мужество убеждения, что рак рано или поздно поддастся лекарствам. Доказательства были насущной необходимостью».

Спустя десять лет ситуация резко изменилась. Случаи излечения лимфобластных лейкозов высокодозной химиотерапией еще можно было счесть причудой природы, но успех той же стратегии при лечении болезни Ходжкина наводил на мысли о глобальном принципе. «Революция началась», — писал Де Вита. Ему вторил Кеннет Эндикотт, директор Национального института онкологии: «Следующий шаг — полное излечение — уже не за горами».

В Бостоне Фарбер решил отметить великолепные новости в привычной для него манере: закатить грандиозный прием. Найти символический повод для праздника оказалось нетрудно. В сентябре 1968 года Фонду Джимми исполнился двадцать один год.

Фарбер обыграл это событие как символический двадцать первый день рождения Джимми, совершеннолетие «ребенка, больного раком». Банкетный зал отеля «Стэтлер», рядом с которым клуб «Варьете» в 1950-е годы выставлял сделанный в форме бейсбольного мяча ящик для пожертвований в Фонд Джимми, сиял роскошным убранством в честь колоссального празднества. Список гостей включал череду блистательных друзей Фарбера — врачей, ученых, филантропов и политиков. Мэри Ласкер приехать на прием не смогла, но послала Элмера Бобста представлять Американское онкологическое общество. Национальный институт онкологии представлял Зуброд. Из Бетесды прибыл Кеннет Эндикотт.

Что характерно, в перечне гостей не хватало одного имени — Эйнара Густафсона, известного всем как Джимми. Фарбер знал о его судьбе, расплывчато сообщил прессе, что Джимми жив и здоров, но совершенно намеренно окружил остальное завесой тайны. По утверждению Фарбера, Джимми воплощал идею. Настоящий пациент вернулся к уединенной жизни на ферме в сельском районе Мэна, где поселился с женой и тремя детьми — стал совершенно обычным человеком, что само по себе могло считаться доказательством победы над раком. На тот момент ему исполнилось тридцать два года. Вот уже почти двадцать лет никто не фотографировал его и не приставал с расспросами.

К концу вечера кофейные чашечки унесли прочь, и Фарбер поднялся на сцену в лучах прожекторов. Клиника Джимми, отметил он, сейчас переживает «самое счастливое время в истории науки и медицины». Институты и люди по всей стране — «клуб „Варьете“, киноиндустрия, бейсбольные команды „Бостон брэйвз“ и „Ред сокс“, мир спорта, пресса, телевидение, радио» — все сплотились вокруг рака. И празднуется сегодня в этом зале не день рождения отдельного человека, подчеркнул Фарбер, а сплочение некогда разрозненных сил в одно дружное сообщество, борющееся с болезнью.

Это сообщество с необычайной остротой ощущало, что оно на грани прорыва. Как сформулировал Де Вита, «нашелся недостающий кусочек терапевтической головоломки — эффективная химиотерапия для лечения системного рака». Высокодозная комбинированная химиотерапия сулила излечить все разновидности рака — знай подбирай правильные сочетания. «Химический арсенал, находящийся нынче в руках выписывающих рецепты врачей, — заметил один писатель, — дает им такое же могущество… каким обладал в начале века героический хирург со скальпелем».

Перспектива обрести системное решение для всех типов рака сразу опьяняла онкологов. Равно опьяняла она и сплотившиеся вокруг рака политические силы. Суть могучей, ненасытной и набирающей обороты антираковой кампании воплотилась в слове «война». Для войны требуются противники, оружие, солдаты, раненые, уцелевшие, сторонние наблюдатели, союзники, стратеги, часовые и победы — метафорические аналоги оказалось нетрудно подобрать для всех.

Вдобавок любой войне требуется четкое определение врага. Тогда даже бесформенный противник обретает форму. Рак, меняющее обличье заболевание с колоссальным разнообразием форм и разновидностей, был представлен в виде единой и монолитной общности. Одно универсальное заболевание. Как говорил хьюстонский онколог Исайя Фидлер, по общему мнению, рак имел «одну причину, один механизм и одно лекарство».

* * *

Онкологи-клиницисты предлагали в качестве универсального средства от рака многолекарственную химиотерапию, однако у онкологов-ученых имелась своя теория о единой причине рака: вирусы. Родоначальником этой теории был Пейтон Раус, сутулый и седовласый куриный вирусолог, тихонько гнездившийся в своей лаборатории нью-йоркского Рокфеллеровского института, пока в 1960-х годах его не вытащили из забвения.

В 1909 году (обратите внимание на дату: Холстед уже сворачивает свои исследования по мастэктомии, а Нили еще не предлагает награду за лекарство от рака) тридцатилетнему Пейтону Раусу, основавшему лабораторию в Рокфеллеровском институте, принесли курицу черно-белой породы плимутрок с опухолью на спине. Кто другой не обратил бы особого внимания на редкий пример опухоли у кур, однако неутомимый Раус заручился грантом в двести долларов на изучение куриного рака. Вскоре он диагностировал эту опухоль как саркому, заболевание соединительной ткани, при котором в сухожилиях и мышцах появляются многослойные пласты ромбовидных клеток.

Сперва никто не соотнес труды Рауса о саркоме у кур с проблемой человеческого рака. В 1920-е годы единственными известными причинами возникновения рака у людей были факторы окружающей среды, такие как радий (вспомните лейкемию Марии Кюри) или органические химические вещества (например, парафин или побочные продукты процесса крашения), вызывающие солидные опухоли. В конце восемнадцатого века английский хирург Персиваль Потт предположил, что характерный для трубочистов рак мошонки вызывается хроническим воздействием каминной сажи и дыма. (Мы еще встретимся с Поттом на страницах нашей книги.)

Все эти наблюдения породили новую теорию происхождения рака, получившую название гипотезы соматических мутаций. Эта теория гласила, что канцерогены из окружающей среды, такие как сажа или радий, могут каким-то образом необратимо изменять структуру клеток, тем самым вызывая рак. Однако природа этого изменения оставалась неясной. Очевидно, сажа, парафин и радий обладали способностью вызывать в клетке какие-то фундаментальные нарушения, приводящие к образованию злокачественных клеток. Однако как столь разные факторы окружающей среды могут приводить к одной и той же патологии? Должно быть, не хватало какого-то более системного объяснения — более глубокой фундаментальной теории канцерогенеза.

В 1910 году Раус, сам того не желая, поставил соматическую теорию под сомнение. Экспериментируя с веретеноклеточной саркомой, он инъецировал одной курице клетки опухоли, полученные от другой курицы, и обнаружил, что рак может передаваться от птицы к птице. «Я распространил веретеноклеточную саркому у кур в четырех поколениях, — писал он. — Опухоль быстро растет, проникает в другие ткани, метастазирует и сохраняет всю ту же природу».

Это было любопытное наблюдение — но вполне объяснимое. Рак — заболевание клеточной природы, так что вполне ожидаемо, что он переносится от одного организма к другому вместе с клетками. Однако потом Раус наткнулся на еще более странный факт. В процессе передачи рака от птицы к птице он пропускал клетки через серию фильтров, все более и более мелких клеточных сит, пока собственно клеток-то в растворе уже и не оставалось, а оставалась лишь жидкость, из этих клеток полученная. Раус ожидал, что тут-то рак перестанет передаваться, однако опухоль продолжала образовываться с мрачным упорством, а уровень передачи при исчезновении клеток подчас даже возрастал.

Раус сделал из этого вывод: агентом, передающим рак, является не клетка и не канцерогены из окружающей среды, а какие-то крохотные частицы, таящиеся внутри клеток, — настолько маленькие, что способны пройти через любые фильтры и по-прежнему вызывать у подопытных животных рак. Единственными биологическими частицами, обладающими всеми этими свойствами, были вирусы. Открытый Раусом вирус впоследствии в честь него получил название вируса саркомы Рауса, сокращенно ВСР.

Открытие ВСР, первого вызывающего рак вируса, нанесло сокрушительный удар по теории соматических мутаций и стало сигналом к лихорадочным поискам других вирусов с такими же свойствами. Кое-что найти удалось. В 1935 году Ричард Шоуп, коллега Рауса, сообщил о папилломавирусе, вызывающем бородавчатую опухоль у американских кроликов. Десять лет спустя, в середине 1940-х, стало известно о вирусе, вызывающем лейкемию у мышей, а потом о таком же вирусе для кошек — но по-прежнему не обнаруживалось никаких следов вирусов, вызывающих рак у людей.

В 1958 году, после тридцати лет изысканий, охота наконец увенчалась успехом. Ирландский хирург Денис Беркитт обнаружил агрессивную разновидность лимфомы — впоследствии получившей название лимфомы Беркитта, — эндемически встречающуюся у детей в пораженных малярией областях Центральной Африки. Характер распространения этой болезни заставлял предположить ее инфекционную природу. Проанализировав клетки африканской лимфомы, два британских вирусолога обнаружили в них возбудителя инфекции — причем не малярийного паразита, а вирус рака человека. Этот новый вирус получил название вируса Эпштейна-Барр, или сокращенно ВЭБ, более известный сегодня как возбудитель инфекционного мононуклеоза.

Таким образом, общее количество известных вирусов, вызывающих человеческий рак, теперь равнялось одному. Невзирая на скромность этой цифры, вирусная теория происхождения рака расцвела пышным цветом — отчасти еще и потому, что вирусы были на знамени современности в медицине. Вирусные заболевания, считавшиеся неизлечимыми на протяжении многих веков, нынче стали потенциально предотвратимыми: противополиомиелитная вакцина, предъявленная миру в 1952 году, имела ошеломительный успех, а потому теория, что рак и инфекционные заболевания с медицинской точки зрения являются одним и тем же, оказалась чрезвычайно соблазнительна.

«Рак может быть заразен!» — заявлялось на обложке журнала «Лайф» в 1962 году. Раус получил сотни писем от встревоженных граждан, спрашивавших, как передаются вызывающие рак бактерии или вирусы. Беспочвенные умопостроения вызвали панику и всеобщую истерию. Если рак заразен, утверждали одни, то следует организовать карантин, чтобы предотвратить распространение болезни и отправлять раковых больных в специальные изоляторы, подобно тому как прежде изолировали от общества больных туберкулезом и оспой. Одна женщина, считавшая, что имела контакт с человеком, кашлявшим из-за рака легких, писала: «Можно ли чем-то убить возбудителя рака? Поможет ли окуривание помещений или лучше переехать?»

«Возбудители рака» и в самом деле распространяли заразу, в первую очередь — в умах широкой общественности, а потом и в умах исследователей. Одним из самых пылких приверженцев новой теории стал Фарбер. В начале 1960-х по его настоянию Национальный институт онкологии разработал специальную программу, предназначенную выявлять вирусы, вызывающие злокачественные опухолевые заболевания у людей. По общему стилю и направленности эта программа в точности копировала программу поиска лекарств для химиотерапии. Проект, широко разрекламированный в глазах общественности, получил огромную поддержку. Сотни обезьян в финансируемых НИО лабораториях были инфицированы разнообразными человеческими опухолями в надежде превратить их в вирусные инкубаторы для разработки вакцин. Хотя ни одного канцерогенного вируса из обезьян получить не удалось, оптимизм ученых не убывал. В последующее десятилетие эта программа обошлась НИО в десять процентов бюджета — почти пятьсот миллионов долларов. По контрасту, институтская программа, предназначенная оценить роль диеты в возникновении и протекании рака — вопрос по меньшей мере той же степени значимости, — получила в двадцать раз меньше.

Пейтон Раус угодил на передовые рубежи науки и, превозносимый общественным мнением, после пятидесяти пяти лет забвения получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. На церемонии награждения в Стокгольме 10 декабря 1966 года он поднялся на сцену подобно воскресшему мессии. В своей речи Раус признал, что вирусной теории происхождения рака недостает ясности. «К образованию опухоли имеет отношение лишь небольшое количество вирусов», — сказал он. Однако, упрямо не желая признавать поражение, он отринул идею, что рак может вызываться каким-либо внутриклеточным фактором, например, генетической мутацией. «Прежде любимое объяснение состояло в том, что онкогены вызывают изменения в генах организма — это называли соматическими мутациями. Однако совокупность многочисленных фактов решительно опровергла эти предположения. Ну и что вышло из этой теории соматических мутаций? — брюзжал он. — Самым серьезным ее результатом стало воздействие на исследовательские работы — она действует на своих последователей, как успокоительное».

У Рауса имелось собственное успокоительное: единая гипотеза, что рак вызывается вирусами и ничем иным. Многие его приверженцы, не настроенные воспринимать сложности и исключения, так и рвались проглотить лекарство Рауса. Теория соматических мутация умерла. Ученым, все еще изучавшим воздействие на организм канцерогенов, предлагалось придумать иное объяснение, почему радий или сажа вызывают рак. Возможно, говорили сторонники вирусной теории, эти воздействия провоцируют активацию эндогенных вирусов.

* * *

Таким образом две поверхностные теории были отважно — и, заметим, преждевременно — сшиты в единое целое. Одна теория предлагала причину: вирусы вызывают рак (хотя подавляющее большинство таких вирусов оставалось еще неоткрытым). Вторая предлагала метод лечения: специфические комбинации цитотоксических ядов способны этот рак исцелить (хотя такие комбинации для подавляющего большинства раков еще оставались неоткрытыми).

Однако вирусный канцерогенез требовал более глубокого объяснения: каким образом вирусы — простейшие микробы, передающиеся от клетки к клетке, — вызывают столь глобальное изменение физиологии клетки, ее переход к злокачественности? Успех цитотоксической химиотерапии вызывал не менее фундаментальные вопросы: почему набор ядов общего действия лечит одни формы рака, а на другие никак не влияет?

Очевидно, за всем этим маячило какое-то более фундаментальное объяснение, объяснение, связывающее причину болезни и метод ее лечения. Поэтому некоторые исследователи просили терпения, усердия и времени. «Программа, начатая Национальным институтом онкологии, осмеяна теми, кто утверждает, будто она ставит телегу вперед лошади и ищет лекарство, не найдя причину болезни, — признавал в 1963 году Кеннет Эндикотт, директор НИО. — Мы, безусловно, не нашли еще лекарства от рака. У нас есть десяток препаратов, превышающих качеством те, что были известны нам до начала программы, однако эта разница не очень существенна. Они продлевают жизнь пациента и в какой-то мере облегчают его самочувствие, но только и всего».

Однако ласкеритам было не до нюансов: телега должна была тащить за собой лошадь. «Пора ковать железо, пока горячо», — настаивал Фарбер в письме к Мэри Ласкер. Плацдарм для всесторонней битвы был готов. Оставалось только надавить на конгресс, чтобы тот выделил фонды. «До сих пор не было организовано ни единой большой кампании или целенаправленной работы, получившей адекватную финансовую поддержку», — заявила Мэри Ласкер в открытом письме конгрессу в 1969 году.

Высказанным Ласкер мыслям вторил Соломон Гарб, малоизвестный профессор фармакологии из Миссурийского университета, в 1968 году привлекший внимание общественности книгой «Лекарство от рака: национальная цель». «Основная идея этой книги, — писал Гарб, — состоит в том, что пришла пора поближе приглядеться к исследованиям в области рака и объединить усилия в попытках обрести способ лечить или контролировать этот недуг… Основным препятствием на пути к этой цели до сих пор была хроническая нехватка финансирования — ситуация, о которой обычно молчат. Однако недостаточно только назвать проблему — пусть даже и неоднократно. Очень важно объяснить, как будут использованы дополнительные средства, какие проекты они оплатят, почему эти проекты заслуживают поддержки и откуда возьмутся умелые ученые и технические сотрудники, способные эту работу выполнить».

Книгу Гарба называли «трамплином к успеху» — и ласкериты охотно ею воспользовались. Как и в случае Фарбера, с предписаниями врача не спорили. Гарб прописал именно ту стратегию, что продвигали ласкериты, и потому в их глазах мгновенно превратился в мессию. Его книга стала их библией.

Религиозные культы и движения всегда основаны на четырех основных элементах: пророк, пророчество, книга и откровение. К лету 1969 года крестовый поход против рака приобрел три из четырех необходимых компонентов. Пророком была Мэри Ласкер, женщина, что вывела общественность из темной глуши 1950-х годов на общегосударственный уровень 1970-х. Пророчеством стало осознание возможности лечить лейкемию у детей. Начало этому осознанию положили эксперименты Фарбера в Бостоне, а окончательное подтверждение дал ошеломительный успех Пинкеля в Мемфисе. Книгой стал труд Гарба «Лекарство от рака». Недоставало лишь одного элемента: откровения — знака, что предвосхитит будущее и поразит воображение широкой общественности. И, как случается со всеми великими откровениями, появиться ему предстояло нежданно и таинственно, из ниоткуда. Точно небесное видение в буквальном смысле слова.

В воскресенье 20 июля 1969 года, в 16 часов 17 минут по восточному летнему времени пятнадцатитонный космический корабль безмолвно прорезал разреженную атмосферу Луны и приземлился в скалистом базальтовом кратере. Во все стороны от корабля простирался безбрежный и безжизненный пейзаж — «величественное запустение». «До меня вдруг дошло, — вспоминал один из космонавтов, — что крохотная голубая горошинка — это Земля. Я поднял вверх руку, зажмурил один глаз — и планета исчезла, скрытая кончиком пальца».

Для крохотной, как горошина, голубой планеты, мерцавшей на горизонте, наступил момент подведения итогов. «Это потрясающее научное и интеллектуальное свершение, — писал журнал „Тайм“ в июле 1969 года, — для существа, которое за несколько миллионов лет — что для эволюции всего лишь короткий миг — вырвалось из первобытных дебрей и устремилось к звездам… Блистательное подтверждение оптимистической уверенности в том, что человек способен добиться всего, чего ни пожелает».

Воители крестового похода против рака не могли и мечтать о более ярком примере и символе. Вот оно, столь желанное «запрограммированное усилие» — тщательно спланированное, целеустремленное, размеченное и интенсивно разрабатываемое, — которое достигло поставленной цели в рекордный срок. Когда Макса Фаже, знаменитого конструктора программы «Аполлон», позднее попросили прокомментировать главные научные трудности, которые представляла посадка на Луне, он ответил одним-единственным словом: «Тяга». Складывалось впечатление, что полет на Луну превратился в простенькую технологическую задачку, не сложнее проектирования чуть более мощного, чем обычно, реактивного самолета: увеличьте его в несколько раз, поставьте вертикально и нацельте на Луну, вот и все.

Ласкериты, зачарованно прилипшие к экранам телевизоров в Бостоне, Вашингтоне и Нью-Йорке, первыми ухватились за эту аналогию. Как и Фаже, они верили, что для крестового похода против рака недостает только тяги, толчка вверх, что преобразит размах их усилий и направит ученых прямиком к цели.

Впрочем, они верили, что такая тяга уже найдена. Успехи в лечении детских лейкозов и болезни Ходжкина в их глазах стали доказательством общего принципа, первыми робкими шагами в неизведанном космическом пространстве. Подобно лунному пейзажу, рак тоже являлся воплощением «величественного запустения», однако человечество уже приблизилось к тому, чтобы освоить этот нехоженый край. Мэри Ласкер в письмах отзывалась о войне с раком как о покорении «внутреннего космоса» (в противоположность внешнему космосу), тем самым связывая два этих проекта.

Таким образом, высадка человека на Луне ознаменовала поворотный момент в жизненном цикле крестового похода против рака. В прошлом ласкериты основные усилия направляли на политическое лоббирование в Вашингтоне. Все плакаты и объявления, предназначенные широкой публике, носили просветительский характер. Сами же ласкериты предпочитали действовать за кулисами, манипулировать политиками, а не общественностью.

Однако к 1969 году ситуация в политике переменилась. Листер Хилл, сенатор от штата Алабама и один из самых преданных соратников Мэри Ласкер, проведший в сенате несколько десятков лет, ушел в отставку. Сенатор Эдвард Кеннеди, бостонский союзник Фарбера, с головой погряз в чаппаквидикском скандале (в июле 1969 года машина, которую он вел, потеряла управление на мосту и ушла под воду; находившаяся вместе с Кеннеди секретарша утонула, сенатора признали виновным в бегстве с места аварии и приговорили к условному сроку) и в смысле законодательства фактически канул в небытие. Ласкериты вдвойне осиротели. «Мы оказались в самом худшем положении, — вспоминала Мэри Ласкер. — Фактически вернулись туда же, где были в начале 1950-х, когда… у нас не было друзей в сенате. Нам неизменно сочувствовали, но сочувствовали бездеятельно».

Теперь, лишившись голоса в Вашингтоне и друзей в сенате, ласкериты вынуждены были пересмотреть стратегию своего крестового похода — от закулисных политических интриг к прямой мобилизации населения. Как оказалось, лучшего времени для такого поворота выбрать было нельзя. Успех «Аполлона-11» разительно изменил взгляды ласкеритов на их проект, но, что куда важнее, точно так же резко изменил и взгляды простых граждан на науку. Теперь уже никто не сомневался: если человек сумел покорить Луну, точно так же покорят и рак. Ласкериты даже сочинили лозунг: «Ракета против рака».

 

Ракета против рака

Промозглым воскресным утром 9 декабря 1969 года в «Вашингтон пост» появилось большое, на целую страницу, объявление:

Господин Никсон, Вы можете искоренить рак.

Если на небесах слышат наши молитвы, то чаще всего туда доносится эта: «Боже милостивый, молю, только не рак!»

И все же в прошлом году от рака умерло более трехсот восемнадцати тысяч американцев.

В этом году, господин Президент, в Ваших силах начать процесс, который покончит с этим проклятием.

Мы умоляем Вас: страдая над бюджетом, помните о страданиях трехсот восемнадцати тысяч американцев — и их семей.

…Мы просим о лучшей перспективе, о лучшем способе применить наши деньги на спасение сотен тысяч жизней каждый год.

…Доктор Сидней Фарбер, бывший президент Американского онкологического общества, считает: «Мы на пороге того, чтобы найти метод лечения рака. Нам не хватает только той же силы желания, только тех же денег и разумного планирования, что отправили человека на Луну».

…Господин Президент, вот что произойдет, если Вы не оправдаете наших надежд:

— тридцать четыре миллиона человек, или каждый шестой из ныне живущих американцев, умрут от рака, если не будет разработано новых методов лечения;

— пятьдесят один миллион человек, или каждый четвертый из ныне живущих американцев, в будущем заболеет раком.

Мы не можем этого допустить!

Текст сопровождался весьма выразительной иллюстрацией. В нижней части страницы громоздилось скопление раковых клеток. Некоторые из них выползали из общей массы и тянули длинные пальцы — метастазы — через весь текст, проедая буквы насквозь, как рак проедает кость.

Незабываемая картинка, открытый вызов. Клетки движутся через страницы, лихорадочно обгоняя друг друга, делятся с завораживающей скоростью, дают метастазы в воображении читателя. Рак в самой наглядной его форме — жуткой, неприкрытой, бесстыдной.

Обращение в «Вашингтон пост» ознаменовало судьбоносный перекресток в истории рака. Этим обращением рак возвещал свой окончательный переход из мрачных медицинских подполий под яркие прожектора общественного внимания, свой новый статус болезни общегосударственного и международного значения. Новое поколение уже не перешептывалось о раке. Он был повсюду — в газетах и книгах, театрах и кинофильмах: в четырехстах пятидесяти статьях, опубликованных газетой «Нью-Йорк таймс» в 1971 году; в «Раковом корпусе» Александра Солженицына, мучительном повествовании об онкологической больнице в Советском Союзе; в «Истории любви», вышедшем в 1970 году фильме об умирающей от лейкемии двадцатичетырехлетней девушке; в «Бей в барабан медленно», фильме 1973 года об игроке в бейсбол, у которого диагностирована болезнь Ходжкина; в телефильме «Песнь Брайана», истории звезды футбольной команды «Чикаго беарз» Брайана Пикколо, умершего от рака яичек. В разделы «Письма в редакцию» всевозможных газет и журналов хлынул поток корреспонденции. Один подписчик рассказывал «Уолл-стрит джорнал», как его семья «погрузилась в бездну немой агонии», когда у его сына диагностировали рак. Женщина, перенесшая мастэктомию, писала: «Рак меняет жизнь… накладывает отпечаток на привычки. Все словно бы приобретает новый масштаб».

Теперь, в ретроспективе, видно, что в этом изменении масштаба было нечто заранее предопределенное, глубокий резонанс — как будто рак ударил по туго натянутым струнам тревоги, уже и без того дрожавшим в душе общественности. Когда недуг столь сильно поражает воображение целой эпохи, нередко причина кроется в том, что он затрагивает ее болевые точки. СПИД запугал поколение 1980-х годов, одержимое сексуальной свободой и раскрепощенностью; атипичная пневмония вызвала волну паники и страхов перед глобальной пандемией и массовым заражением в тот период, когда Запад волновали вопросы глобализма и «социального заражения». Каждая эпоха выбирает недуг по себе. Общество, как обобщенный образ психосоматического больного, приурочивает свои медицинские проблемы к психологическим кризисам — и когда та или иная болезнь задевает столь жизненно важную струну, нередко это происходит потому, что струна уже дрожала сама по себе.

То же и с раком. Как сказала писательница и философ Рената Салецл, в 1970-е годы «произошла радикальная перемена в восприятии объекта ужаса», переход от внешнего к внутреннему. В 1950-е годы, в судорогах холодной войны, американцев осаждал страх уничтожения опасностями извне: гибели от бомб и боеголовок, от отравленных вод, коммунистических полчищ и пришельцев из космоса. Угроза обществу воспринималась внешней, зловещей силой. Фильмы ужасов — термометры уровня тревожности в масс-культуре — рисовали вторжения инопланетян, захват мозга паразитами и кражу тел: «Пришелец из космоса», «Человек с планеты Икс».

Однако к началу 1970-х фокус тревожности — «предмет ужаса», как называет это Салецл, — резко сместился с внешнего на внутреннее. Гниль и ужас — биологическое увядание и сопутствующее ему увядание духа — переместились внутрь общественного организма, а по аналогии и внутрь человеческого тела. Американское общество все еще находилось под угрозой, но теперь угроза шла изнутри. И эта перемена отразилась в названиях фильмов ужасов: «Изгоняющий дьявола», «Судороги».

Рак олицетворял собой глубинный ужас, являлся предельным воплощением внутреннего врага — мародерствующие клетки, выползающие из твоего собственного тела, захватывающие его изнутри, этакие внутренние «чужие». Страх перед «Бомбой», как писали обозреватели, сменился ужасом перед «Буквой „Р“».

«В 1950-е годы, когда я был маленьким, мы боялись „Бомбы“. Она принадлежала поколению детей войны… Но мы непостоянны даже в страхах. Похоже, теперь мы забыли прежнюю бомбофобию, хотя причин к тому вроде бы и нет. Нынче зловещий парад ужасов возглавляет рак. Знакомые мне дети, кажется, уверены, что смерть приходит не взрывом, а опухолью… Рак становится навязчивой идеей людей, осознающих, что катастрофа может быть результатом не целенаправленной политики, а слепого случая».

Ласкериты и представить себе не могли, какими могучими, вездесущими и влиятельными окажутся эти сдвиги метафор. Объявление в «Вашингтон пост» представляло собой стратегическое перераспределение сил. Адресовав письмо президенту во имя «миллионов американцев», ласкериты осуществили тактически безупречный разворот на сто восемьдесят градусов. В прошлом они просили у народа средств для раковых фондов. Теперь же, попросив более координированного наступления на рак ради народа, обнаружили, что неизмеримо выросли в глазах публики. Лекарство от рака вплелось в ткань великой американской мечты. «Пойти против трат на антираковые программы, — сказал один обозреватель историку Джеймсу Паттерсону, — все равно что ополчиться на материнство, яблочный пирог и американский флаг». В Америке даже сам президент не останется безучастным к силе этого триумвирата.

Нетерпеливый, напористый и целеустремленный президент Ричард Милхауз Никсон питал пристрастие к нетерпеливым, напористым и целеустремленным проектам. Концепция науки как бесконечного поиска неясных истин раздражала его и ставила в тупик. Никсон нередко сетовал, что ученые «ничего не смыслят» в научном менеджменте, и не любил финансирования бесконечных научных изысканий. Он считал, что вскормленные и жиреющие на вольных хлебах щедрых правительственных грантов ученые — в его администрации их называли чудиками или придурками — только и делают, что задаются и важничают. Никсон хотел «привести их в форму».

Процесс «приведения в форму» состоял для Никсона в том, чтобы вырвать контроль над наукой из рук академических «чудиков» и передать новым кадрам научной бюрократии — менеджерам, которые привнесут в науку дисциплину и строгую отчетность. Ли Дюбриджа, атомного физика старой школы из Калифорнийского технологического института, сняли с поста президентского советника по науке и назначили вместо него Эда Дэвида, импульсивного и динамичного управленца, бывшего инженера в исследовательской лаборатории Белла. Предполагалось, что это назначение послужит для всего научного сообщества сигналом «пора приходить в форму». Дэвид стал первым президентским советником по науке, поднявшимся на этот пост из промышленной лаборатории и не имевшим никаких прямых связей с академическими институтами. Его задачей было добиться эффективного управления наукой, перенаправить энергию науки на достижение четко поставленных государственных целей. Что требовалось сейчас ученым и чего жаждала публика — не «бесконечная граница», за которую ратовал Ванневар Буш, а дисциплина с прагматичными пределами и точно заданными конечными результатами.

Следовательно, Мэри Ласкер осталось лишь укрепить веру уверовавших. В 1969 году, проявляя свой фирменный стратегический гений, Ласкер предложила создать «нейтральный» комитет специалистов под названием «Комиссия по покорению рака». Комитету предлагалось давать президенту советы по наиболее эффективным стратегиям организации систематической борьбы с раком. Комитет, писала Мэри Ласкер, «должен включать ученых, промышленников, администраторов, специалистов по планированию и специалистов в области онкологических исследований… компетентных любой ценой очерчивать для конгресса возможности по борьбе с раком».

Разумеется, Ласкер позаботилась о том, чтобы среди членов комитета — впоследствии его стали называть консультационной группой — не нашлось равнодушных. Все участники группы тщательно отбирались из числа друзей, единомышленников и сторонников Ласкер, уже и без того завербовавшихся на войну с раком. Сиднея Фарбера избрали сопредседателем совместно с сенатором Ральфом Ярборо из Техаса (как и Листер Хилл, Ярборо был одним из самых первых союзников Ласкер в конгрессе). Соломона Гарба назначили в комитет благодаря его основополагающему труду. Из Мемориальной больницы привлекли Джозефа Бурченала, из Онкологического института Розвелла Парка — Джеймса Холланда, из Стэнфорда — Генри Каплана. Кроме того, к группе присоединился Бенно Шмидт, партнер крупной нью-йоркской инвестиционной фирмы и основной жертвователь Мемориальной больницы. За организаторские способности и неиссякаемую энергию Шмидту в скором времени предложили возглавлять группу вместо Фарбера и Ярборо. Не помешало и то, что он был республиканцем и близким другом президента Никсона. Таким образом, политика, наука, медицина и финансы сошлись вместе, чтобы обеспечить национальный подъем. Для поддержания видимости нейтралитета летом 1970 года Ярборо направил Мэри Ласкер письмо «с просьбой» присоединиться к группе — хотя и подписал внизу своего послания: «Мне следовало бы обратиться к вам в первую очередь. Ведь все это — благодаря вашему гению, энергии и желанию помочь».

Итоговый отчет консультационной группы, озаглавленный «Национальная программа покорения рака», был выпущен зимой 1970 года. Выводы оказались вполне предсказуемы: «В прошлом, когда федеральное правительство хотело обозначить наивысший приоритет какого-либо глобального научного проекта такого масштаба и значения, как борьба с раком, значительный успех приносило решение передать ответственность за проект независимому агентству». По сути, консультационная группа очень осторожно намекала, что требуется создать независимое онкологическое агентство — своего рода НАСА от онкологии.

Для начала предлагалось выделить новой организации бюджет в четыреста миллионов долларов, а потом повышать эту сумму на сто — сто пятьдесят миллионов в год, с тем чтобы к середине 1970-х годов она достигла одного миллиарда. Когда Шмидта спросили, считает ли он, что страна может «позволить себе такую программу», он без колебаний ответил: «Мы не только можем позволить себе эту программу, мы не можем позволить себе обойтись без нее».

Воплощая в жизнь рекомендации консультационной группы, 9 мая 1971 года Тед Кеннеди и Джейкоб Джавиц предложили на рассмотрение сената законопроект S1828 — Акт о Преодолении рака. Целью законопроекта было создание Национального онкологического управления, независимого агентства для проведения исследований в области рака. Директор управления должен был назначаться президентом и утверждаться сенатом — что опять-таки подчеркивало экстраординарный уровень автономии. (Как правило, институты, посвященные тому или иному конкретному заболеванию, например, Национальный институт сердечных заболеваний, находились в ведомстве Национального института здравоохранения.) Комитет из восемнадцати членов должен был отчитываться перед конгрессом о прогрессе, достигнутом в области борьбы с раком. Консультационную группу предполагалось составить из ученых, администраторов, политиков, врачей и — как это ни парадоксально, — отдельных «представителей общественности» вроде Ласкер, Фута и Бобста, чьей единственной задачей являлось бы непрестанное поддержание интереса широкой публики к войне с раком. Уровень финансирования, общественного внимания и автономии был бы беспрецедентен в истории Национального института здравоохранения — и, пожалуй, в истории всей американской науки.

Мэри Ласкер не покладая рук манипулировала за кулисами, стараясь обеспечить поддержку законопроекту Кеннеди — Джавица. В январе 1971 года она разразилась залпом писем своим многочисленным друзьям, прося их выступить за образование независимого онкологического агентства. В феврале она совершила очередной блистательный маневр, уговорив свою подругу Эппи Ледерер, популярную светскую обозревательницу, под псевдонимом Энн Ландерс ведущую колонку советов в национальной прессе, посвятить целый выпуск раку и законопроекту — как раз в то время, когда в сенате близилось голосование.

Колонка Ландерс вышла 20 апреля 1971 года. Начиналась она торжественно и серьезно: «Дорогие читатели! Если сегодня вы настроены посмеяться, лучше сразу пропускайте раздел Энн Ландерс. Если же хотите внести свой вклад в движение, которое, возможно, спасет миллионы жизней — а быть может, и вашу жизнь, — пожалуйста, оставайтесь со мной… Сколь многие из нас в эти дни задаются вопросом: „Если наша великая страна способна отправить человека на Луну, почему мы не можем найти способ лечить рак?“».

Ландерс, вторя ласкеритам, отвечала на этот вопрос так: раку недостает не только и не столько медицинского лечения, сколько политического попечения. «Если достаточное количество граждан даст знать своим сенаторам, что хочет принятия законопроекта S34 в сенате, то законопроект примут… Голосуйте за S34, — просила она. — И пожалуйста, указывайте свое имя».

Ландерс и Ласкер были потрясены обрушившимся шквалом писем. «Я своими глазами видела, как к зданию сената подъезжают грузовики», — вспоминала журналистка Барбара Уолтерс. Письма — всего около миллиона — везли сумками и мешками, канцелярия сената не успевала их обрабатывать. Один сенатор рассказывал, что получил шестьдесят тысяч писем. Секретарша, на долю которой выпало разбирать почту, вывесила у себя над столом табличку «Долой Энн Ландерс!». Стюарт Саймингтон, сенатор от штата Миссури, написал Ландерс, умоляя ее в очередной колонке объяснить читателям, что писем больше не нужно. «Пожалуйста, Эппи! — взывал он. — Я все понял».

Сенат тоже все понял. В июне 1971 года модифицированная версия законопроекта Кеннеди — Джавица поступила на рассмотрение. В среду, 7 июля, после нескольких десятков свидетельств специалистов и врачей, законопроект наконец поставили на голосование. В половине шестого вечера голоса были подсчитаны: семьдесят девять за и один против.

Быстрая и решительная победа в сенате — именно то, что и планировали ласкериты. Теперь законопроекту предстояло пройти утверждение в палате представителей — однако тут ожидалось гораздо больше сложностей. В нижней палате у ласкеритов было меньше влияния и почти не имелось союзников. Палата представителей затребовала новые показания, причем не только от членов консультационной группы, тщательно отобранной ласкеритами, но и от других врачей, ученых, администраторов и политиков. Оказалось, что эти мнения резко отличаются от взглядов тех, кто свидетельствовал в сенате. Филип Ли, бывший помощник министра здравоохранения США, сетовал: «Рак — это не просто необитаемый остров, ждущий, пока ударная программа сметет его с лица земли. Нынешняя затея никоим образом не сравнима с полетом на Луну, с программами „Аполлон“ или „Джемини“, для которых требуются главным образом деньги, люди и технические средства, объединенные в одном глобальном пакете уже имеющихся у нас научных знаний». Миссия «Аполлон» и Манхэттенский проект, две модели, выбранные войной с раком за образец, были в первую очередь технологическими достижениями, базирующимися на давних и глубоких научных открытиях и наработках (атомная физика, гидромеханика и термодинамика). Напротив, в ситуации с раком не было достигнуто еще даже приблизительного понимания процесса озлокачествления нормальной здоровой клетки. Сол Шпигельман, онколог из Колумбийского университета, бил ласкеритов их же излюбленной метафорой: «Предпринимать сейчас развернутую атаку на рак было бы все равно, что пытаться отправить человека на Луну, не зная ньютоновского закона всемирного тяготения». Джеймс Уотсон, открывший структуру ДНК, обрушил на законопроект яростные тирады. «Достоверные исследования — еще не означает „хорошие исследования“, — писал он позже. — В частности, никак нельзя надеяться, что уж нам-то непременно повезет… Скорее мы станем свидетелями массового распространения благонамеренной посредственности».

Другие оппоненты ласкеритов указывали, что идея войны, узконацеленной на одно конкретное заболевание, непременно нарушит естественное сотрудничество между разными областями исследований, так что онкологи поневоле будут мыслить узко и ограниченно. Один администратор Национального института здравоохранения жаловался: «В общем и целом законопроект постулирует, что внутри системы Национального института здравоохранения все институты равны, но один — Национальный институт онкологии — равнее прочих». Многие утверждали, что сравнение с войной неизбежно будет отвлекать от настоящего дела и подхлестывать накипь истерии и надежды, а откат обманутых ожиданий станет подлинной катастрофой. «Боюсь, что онкологов ждут большие проблемы, — писал Ирвин Пейдж, редактор известного научного журнала. — Как только людям покажется, что затея не приносит плодов, они потеряют терпение. Уже зная на примере прогулки по Луне, каких высот можно достигнуть системным анализом, целенаправленными исследованиями и координацией усилий, обыватели слишком охотно верят, что и рак одолеть будет так же просто». Если бы раковый проект забуксовал на месте или завершился неудачей, то все восторженные построения провалились бы с громким треском.

Тем временем чаша терпения Никсона переполнилась. Стремительно приближались выборы 1972 года. Ранее в тот же год политические комментаторы, среди них и Боб Видрих, обозначили ситуацию следующим образом: «Если Ричард Милхауз Никсон… сумеет выполнить эти две исполинские задачи — покончить с войной во Вьетнаме и одолеть ужасы рака, — то он займет в истории нации примерно такую же нишу, как Линкольн, ибо сделает больше, чем просто отправка человека на Луну».

Войне во Вьетнаме конца и краю видно не было, зато кампания против рака казалась реальной, и Никсон горел решимостью провести антираковый законопроект — любой антираковый законопроект — через конгресс. Когда вездесущий Шмидт осенью 1971 года напросился на встречу с президентом в Овальном кабинете (в частности, чтобы предложить компромисс), Никсон заверил его, что добьется решения не мытьем, так катаньем: «Не волнуйтесь, я все улажу».

В ноябре 1971 года Пол Роджерс, сенатор-демократ от штата Флорида, создал компромиссный вариант антиракового законопроекта. В соответствии с концепцией ласкеритов этот проект предусматривал значительное увеличение бюджета на онкологические исследования. Но по контрасту с законопроектом Кеннеди — Джавица автономия Национального института онкологии резко ограничивалась — никаких «НАСА в области онкологии». Однако, учитывая огромное увеличение средств, пристальное внимание на государственном уровне и лихорадочный взлет надежды и рвения, риторика войны с раком была вполне оправдана, а значит, и ласкериты, и их противники, и сам президент Никсон — все разойдутся довольные и счастливые.

В декабре 1971 года палата представителей наконец поставила модифицированный вариант законопроекта Роджерса на голосование. Результат оказался практически единогласным: триста пятьдесят голосов «за» и всего пять — «против». Через неделю на совместном заседании сената и палаты представителей были улажены небольшие расхождения, и окончательный вариант отправился на утверждение президента.

«Национальный закон о раке» Никсон подписал 23 декабря 1971 года на скромной церемонии в Белом доме. Двери в парадную столовую были распахнуты настежь, президент восседал за небольшим письменным столом. Фотографы сражались за выгодную позицию для съемки. Никсон склонился над бумагами и размашистым росчерком подписал акт. Ручку он подарил Бенно Шмидту, главе консультационной группы. Мэри Ласкер вымученно улыбалась со своего места. Фарбер предпочел не приходить.

Для ласкеритов эта дата соединила сладость победы с горечью поражения. Приток средств, запланированных на онкологические изыскания — четыреста миллионов долларов в 1972 году, пятьсот миллионов в 1973 году и шестьсот миллионов в 1974 году, то есть полтора миллиарда долларов за три года, — стал монументальнейшим достижением. Если, как часто говаривала Мэри Ласкер, деньги являлись «замороженной энергией», то вот он, горшок, которому пора закипать.

Однако процесс прохождения законопроекта по инстанциям стал и сверкой с реальностью. Общее мнение ученых (помимо консультационной группы) гласило: вести масштабную атаку на рак еще рано. Мэри Ласкер отзывалась о конечном итоге с горечью. Новый закон, сообщила она репортерам, «не сохранил ничего полезного, ничего, что придавало смысл законопроекту, прошедшему через сенат».

Униженные этим поражением, Мэри Ласкер и Сидней Фарбер вскоре после голосования в палате представителей удалились с политической арены. Фарбер вернулся в Бостон, где зализывал раны в одиночестве, а Ласкер затворилась в похожей на музей нью-йоркской квартире на Бикмен-плейс — в белоснежных комнатах с белоснежной мебелью — и переключилась с борьбы против рака на проекты городского благоустройства. Она продолжала вести в Вашингтоне активную кампанию по принятию законопроектов в области здравоохранения и учредила ежегодную премию Ласкера за прорывы в области медицины и биологии. Однако настойчивый и неустанный пыл, питавший ее на протяжении двадцати лет войны с раком, неутомимая энергия, способная покорить любую государственную инстанцию и уничтожить сопротивление на корню, — все это медленно угасало. В апреле 1974 года журналист пришел к Ласкер брать у нее интервью по поводу ее предложения разбить клумбы с тюльпанами на улицах и площадях Нью-Йорка. В конце беседы он спросил, как она, одна из самых влиятельных женщин в стране, относится к своему положению. «Влиятельная? Не знаю! — отрезала Ласкер. — Нет, будь я и в самом деле влиятельна, я бы добилась большего».

Ученые тоже удалились с этой войны — отчасти потому, что им было нечего в нее вложить. Риторика войны предполагала, что все инструменты, орудия, войска, цели и стратегии уже укомплектованы. Наука же, открытие неизвестного, была оттеснена на периферию битвы. Приоритеты отдавались глобальным и щедро спонсируемым клиническим испытаниям сочетаний различных клеточных ядов. Столь же щедро финансировались поиски универсальной причины рака и универсального подхода к его лечению — в том числе теория вирусного происхождения рака. «За относительно короткий период мы очень сильно продвинемся вперед в проблеме рака», — объявил Фарбер конгрессу в 1970 году. И его войско было «на марше», даже если он сам и Мэри Ласкер ушли с передовой.

Таким образом, законопроект Роджерса оказался сплошным парадоксом: предназначенный ублаготворить всех заинтересованных лиц, он не потрафил никому. Национальный институт здравоохранения, ласкериты, ученые, лоббисты, администраторы и политики — у всех нашлись причины считать, что компромисс дал или слишком много, или слишком мало. Самую мрачную оценку проекту дали на страницах газеты «Чикаго трибьюн»: «Ударная программа ударила по всем».

Вечером 30 марта 1973 года по коридорам здания Фонда Джимми прокатился тревожный сигнал — код, означающий высшую степень медицинской срочности. Он пролетел через открытые двери детской клиники, пронесся по коридорам с изображениями сказочных персонажей на стенах, по палатам с белыми простынями и детьми под капельницами и наконец добрался до больницы, где Фарбер когда-то проходил обучение. Фактически этот тревожный сигнал воспроизвел в обратном порядке всю жизнь Фарбера.

Врачи и медсестры бросились к лестнице. Путь занял чуть больше времени, чем обычно, ибо пункт назначения медиков находился в самом дальнем конце больницы, на восьмом этаже. Там, в кабинете с высокими окнами они нашли Фарбера, лежащего лицом на письменном столе. Он умер от остановки сердца. Последние его часы прошли в обсуждениях будущего Фонда Джимми и направления войны с раком. На полках вокруг были аккуратно сложены бумаги — начиная с первого журнала вскрытий до самой последней, вышедшей только на этой неделе, статьи о прогрессе в лечении лейкемии.

Со всех концов земного шара хлынули изъявления скорби. Самым проникновенным и емким стала заметка, написанная Мэри Ласкер, потерявшей не только друга, но и частицу души. «Без него, — писала она, — мир уже никогда не станет прежним».

Я позвонил Карле Рид из ординаторской Онкологического института Даны и Фарбера, расположенного всего в паре сотен метров от кабинета, где скончался Сидней Фарбер. Дело было в августе 2005 года, теплым и туманным бостонским утром. Детский голос в трубке попросил меня подождать. На заднем плане слышался шум дома, живущего полной жизнью: шорохи, звонки в дверь, шаги, утренние новости по радио. Наконец Карла взяла трубку. Когда она узнала меня, голос у нее дрогнул.

— У меня для вас новости, — сказал я. — Хорошие новости.

Только что пришли результаты анализов ее костного мозга. Среди пересекающихся балок костной и жировой ткани начало отрастать несколько островков нормальных кровяных клеток — признак восстановления костного мозга. Лейкемии не оказалось и следа. Под микроскопом видно было, как медленно приходит в норму все то, что когда-то уничтожил рак. Это была первая веха из тех, что нам предстояло пройти вместе, первый момент торжества.

— Поздравляю, Карла, — произнес я. — У вас полная ремиссия.