Черные гробы

В 1775 году, более чем за век до того как Эрлих грезил о химиотерапии или Вирхов выдвинул теорию о раковых клетках, Персиваль Потт, хирург лондонской больницы Святого Варфоломея, отметил заметное увеличение числа пациентов с раком мошонки. Первым делом методичный, настойчивый и нелюдимый Потт решил разработать элегантную операцию для удаления этих опухолей. Количество больных не уменьшалось, зато среди них выявилась глобальная тенденция: практически все пациенты были трубочистами, сиротами-подмастерьями, которых отправляли лазать по трубам и вычищать сажу — нередко почти нагишом, обмазанных маслом, чтобы они не застряли в узком каминном проходе. Корреляция потрясла Пота. Эта болезнь, писал он, «характерна для определенной группы людей… а именно трубочистов. Болезнь неизменно начинается с нижней части мошонки, где образуется поверхностная, болезненная, рваная и уродливая на взгляд язва с твердыми приподнятыми краями… Я никогда не встречал такого у мальчиков, не достигших пубертатного возраста, по этой-то причине, полагаю, и пациенты, и врачи чаще всего думают, что болезнь носит венерический характер, однако же применение ртутных мазей быстро вызывает сильное раздражение».

Потт и сам мог бы удовольствоваться таким напрашивающимся объяснением. В георгианской Англии трубочисты считались скопищем всевозможных болезней — вшивые, чахоточные, сифилитики, изуродованные оспой, — так что «рваную и уродливую язву» чаще всего списывали на счет заболевания, передающегося половым путем, обрабатывали ядовитым раствором на основе ртути и сбрасывали со счетов. Распространенное присловье гласило: «Сифилис — это одна ночь с Венерой, а потом тысяча с Меркурием». Тем не менее Потт искал глубокого, системного объяснения. Если, спрашивал он, болезнь носит венерический характер, с какой это стати она является принадлежностью лишь одной конкретной профессии? И почему обычное средство от таких недугов — ртуть — вызывает ухудшение?

С досады Потт занялся изучением эпидемиологии и, вместо того чтобы изобретать новые методы операции на опухолях мошонки, принялся выискивать причину столь необычного заболевания. Он обратил внимание на то, что трубочисты проводят много часов в непосредственном телесном контакте с сажей и копотью. Заметил он и то, что микроскопические, невидимые глазу частицы сажи проникают под кожу и находятся там много дней, а рак мошонки обычно возникает на месте характерной для этой профессии ссадины, которую трубочисты называют печной мозолью. Обдумав все эти наблюдения, Потт заподозрил, что именно частицы сажи, попав под кожу, становятся причиной рака мошонки.

Его выводы шли в русле работ врача из Падуи, Бернардино Рамаццини. В 1713 году Рамаццини опубликовал монументальный труд «De Morbis Articulum Diatriba» — «О болезнях ремесленников», — в котором описал десятки заболеваний, сопряженных с тем или иным родом занятий. Рамаццини назвал такие болезни morbis articum — болезни искусственного происхождения. Потт заявил, что вызываемый сажей рак тоже принадлежит к числу morbis articum — причем в этом случае достоверно известно, какой именно фактор является причиной болезни. Словарю Потта недоставало нужного термина, однако, по сути, он открыл канцероген.

Работа Потта предоставляла возможность сделать далеко идущие выводы. Если рак мошонки вызывается сажей, а не каким-то мистическим Галеновым гумором, то это подтверждает истинность и непреложность по крайней мере двух фактов. Первое: в основе рака лежит не дисбаланс телесных соков организма, а внешние факторы — теория столь радикальная по тем временам, что даже сам Потт не решался в нее поверить. «Таким образом, по совокупности обстоятельств этот рак (на первых порах) совсем не то, что рак у людей преклонного возраста, телесные соки которых с течением лет наливаются желчью», — писал он, смущенно отдавая Галену дань почтения, хотя и опровергая своей работой теорию мэтра.

И второе: если причиной рака и впрямь является внешнее воздействие, то, значит, в принципе рака можно избежать. Для этого вовсе не требуется выпускать соки из организма. Поскольку болезнь вызвана человеком, то и решение может прийти из его же рук. Уберите канцероген — и рака тоже станет меньше.

Однако простейшее решение — убрать канцероген — оказалось труднодостижимым. Англия восемнадцатого века была страной фабрик, угля и каминных труб, а заодно и страной детского труда. Трубы и фабрики обслуживались трубочистами. Хотя для детей это занятие и было относительно редким — в 1851 году в Британии насчитывалось примерно тысяча сто трубочистов младше пятнадцати лет, — но все же оно стало эмблемой экономики, покоящейся на детском труде. Четырех- и пятилетние сироты отдавались из работных домов в ученичество старшим трубочистам. («Мне нужен ученик, и я готов его взять», — говорит мистер Гэмфилд, мрачный и зловещий трубочист из диккенсовского «Оливера Твиста». По чистой удаче Оливер избежал этой участи — его не продали Гэмфилду, уморившему двух предыдущих учеников: оба задохнулись в трубах.)

Однако политические ветра менялись. К концу восемнадцатого века постыдное и бедственное состояние лондонских трубочистов выставили на всеобщее обозрение, и социальные реформаторы Англии вознамерились создать законы, регулирующие это ремесло. В 1788 году парламент принял Закон о трубочистах, запрещающий мастерам нанимать детей младше восьми лет (дети старше восьми лет могли идти в ученичество). В 1834 году этот возраст подняли до четырнадцати лет, а в 1840 году — до шестнадцати. В 1875 году использование малолетних трубочистов было запрещено окончательно, и полиция бдительно отлавливала нарушителей. Потт до этих перемен не дожил — умер от воспаления легких в 1788 году, — но в последующие десятилетия эпидемия рака мошонки среди трубочистов сошла на нет.

Если сажа вызывала рак, значит ли это, что по всему миру насчитывалось еще немало таких вот «предотвратимых» онкологических заболеваний?

В 1761 году, более чем за десять лет до того как Потт опубликовал свои исследования о раке, вызываемом сажей, лондонский аптекарь Джон Хилл, ученый-самоучка, утверждал, что обнаружил канцероген в другой, с виду совершенно безвредной субстанции. В памфлете, озаглавленном «Предостережение о неумеренном потреблении нюхательного табака», Хилл писал, что табак — как нюхательный, так и жевательный — способен вызывать рак носа, губ, ротовой полости и горла.

Доказательства Хилла были не слабее и не убедительнее, чем у Потта. Он тоже провел мысленную связь между привычкой (употреблять табак), действующим веществом (табаком) и конкретной разновидностью рака. Его преступная субстанция, которую зачастую не только нюхали или жевали, но и курили, внешне чем-то напоминала сажу. Однако Хилл — самопровозглашенный «ботаник, аптекарь, поэт, актер или еще кто угодно» — слыл придворным шутом британской медицины, выскочкой и дилетантом, наполовину школяром, наполовину фигляром. Если монография Потта о вызываемом сажей раке с почтением передавалась из рук в руки в медицинских кругах Англии, повсеместно вызывая восхищение и хвалу, то более ранний памфлет Хилла, написанный красочным и образным языком и изданный без авторитетной медицинской поддержки, считался дурацкой выходкой.

Тем временем в Англии табак превратился в национальное пристрастие. В пабах, курильнях и кофейнях — в «тесных, дымных и жарких дурманящих покоях» — люди в париках, чулках и кружевных воротниках денно и нощно сходились, чтобы выдувать дым из трубок и сигар или нюхать табак из разукрашенных табакерок. Выгоды, которые сулило это пристрастие, не ускользнули от внимания Короны и колоний. Далеко по другую сторону Атлантики, там, где впервые открыли это растение и где условия для его выращивания идеальны, с каждым десятилетием производство табака росло в геометрической прогрессии. В начале восемнадцатого века штат Виргиния каждый год производил тысячи тонн табака. В Англии за период с 1700 по 1770 год импорт табака вырос с тридцати восьми миллионов до более ста миллионов фунтов в год.

Небольшое нововведение — листок прозрачной легковоспламеняющейся бумаги — еще больше увеличило потребление табака. Согласно легенде, в 1855 году, во время Крымской войны, один турецкий солдат, оставшись без глиняной трубки, завернул табак в бумагу, чтобы не сидеть без курева. Скорее всего это апокриф, тем более что идея заворачивать табак в бумагу не нова: папиросы, или папелито, прикочевали в Турцию через Италию, Испанию и Бразилию. Война согнала на узком, выжженном полуострове солдат с трех континентов, так что любые обычаи и повадки поневоле разлетались по окопам, точно вирусы. К концу 1885 года английские, русские и французские солдаты дружно курили пайковый табак, закручивая его в бумагу. Вернувшись же с войны, эти солдаты принесли вместе с собой, каждый на свою родину, и новую привычку — опять-таки как какой-нибудь вирус.

Сравнение с инфекцией особенно уместно, поскольку курение сигарет распространилось по этим странам молниеноснее чумы, а затем и шагнуло через Атлантику в Америку. В 1870 году употребление табака на душу населения в Америке было меньше одной сигареты в год. Всего лишь тридцать лет спустя американцы ежегодно выкуривали три с половиной миллиарда сигарет и шесть миллиардов сигар. В 1953 году среднее ежегодное потребление табака достигло трех с половиной тысяч штук на человека. В среднем взрослый американец выкуривал каждый день десять сигарет, англичанин — двенадцать, а шотландец — почти двадцать.

Сигареты не только распространялись, как вирусы, они еще и мутировали с такой же скоростью, приспосабливаясь к различным социальным ситуациям. В советских ГУЛАГах они стали неофициальной валютой; среди английских суфражисток — символом мятежа; среди американских обывателей — признаком настоящего мужчины; среди разочарованных юнцов — эмблемой раскола между поколениями. За бурный век от 1850 до 1950 года мир претерпел конфликт, распад связей в обществе и утрату ориентиров. Сигарета предлагала решение всех проблем: товарищество, чувство принадлежности и утешение знакомой привычкой. Если рак можно назвать квинтэссенцией современности, то такова же и его основная предотвратимая причина: табак.

Именно такое стремительное, точно моровое поветрие, распространение табака и сделало его вред практически невидимым. Как и обычная зоркость, наша интуитивная зоркость, способность разбираться в статистических взаимоотношениях, лучше всего работает на контрастах. Если сопоставить одно редкое событие с другим редким событием, связь между ними сразу бросается в глаза. Потт, например, обнаружил взаимосвязь между раком мошонки и трубочистами потому, что и трубочисты (профессия) и рак мошонки (заболевание) были достаточно редкими. Их совпадение стало отчетливо заметно, точно черное пятно лунного затмения, — два необычных события, идеально перекрывших друг друга.

Однако по мере того, как потребление сигарет перерастало в национальную зависимость, становилось все труднее разглядеть связь табака с раком. К началу двадцатого столетия сигареты курили четверо из пяти — а в некоторых краях и девять из десяти — мужчин. Женщины отстали от них не так уж надолго. Когда фактор риска в популяции делается слишком высок, то он парадоксальным образом исчезает из поля зрения, растворяется в белом шуме фона. Как сформулировал оксфордский эпидемиолог Ричард Пето: «К началу 1940-х годов задаваться вопросом о связи между табаком и раком было все равно, что спрашивать, как рак связан с сидением». Если курили почти все мужчины, а рак развивался только у некоторых, то статистическую связь между ними выделить было невозможно.

Даже хирурги, чаще остальных сталкивавшиеся с раком легких, не усматривали никакой связи с табакокурением. Когда в 1920-х годах у Эвартса Грэхема, знаменитого сент-луисского хирурга, первым научившегося проводить пневмонэктомии (удаление пораженных опухолью легких), спросили, повышает ли курение табака частоту рака легких, он пренебрежительно ответил: «Не больше, чем ношение капроновых чулок».

Таким образом, табак, как и капрон, скрылся из поля зрения профилактической медицины. Никто и не думал, что сигареты вредны для здоровья, и они с головокружительной скоростью захватывали Западное полушарие. К тому времени как табак снова показался на медицинских горизонтах в качестве переносчика одного из самых смертоносных канцерогенов, было слишком поздно. Эпидемия рака легких уже набрала силу, а мир вступил в эпоху, названную историком Аланом Брандтом «эрой сигарет».

 

Капроновые чулки императора

Ранней зимой 1947 года статистики британского министерства здравоохранения забили тревогу, заявив, что в Великобритании медленно разгорается неожиданная «эпидемия»: за последние двадцать лет смертность от рака легких выросла практически в пятнадцать раз. Заместитель министра решил, что это «проблема, требующая рассмотрения». Резолюция, хотя и служила типичным примером английской сдержанности и склонности к преуменьшению, вызвала ответную реакцию. В разгар холодной зимы, в феврале 1947 года, министерство предложило Медицинскому исследовательскому совету организовать в пригороде Лондона конференцию специалистов для изучения причин необъяснимого увеличения случаев рака легких.

Конференция вылилась в безумную комедию. Один эксперт, заметив мимоходом, что в больших промышленных городах (где потребление сигарет было выше всего) уровень рака выше, чем в деревнях (где курили меньше), пришел к «единственному правдоподобному» выводу, что всему виной «задымление или загрязнение атмосферы». Другие винили грипп, туманы, недостаток солнечного света, рентгеновское излучение, дорожный гудрон, обычный холод, индустриальное загрязнение, бензиновые выхлопы — словом, все возможные для вдыхания разновидности токсинов, за исключением сигаретного дыма.

Ошарашенный этим многообразием вариантов, Медицинский совет поручил Остину Брэдфорду Хиллу, видному биостатистику, изобретшему в 1940-х годах рандомизированные испытания, разработать более систематическое исследование, чтобы выявить факторы риска для рака легких. Средства на исследования при этом выделили до смешного маленькие: 1 января 1948 года совет утвердил жалованье в шестьсот фунтов студенту, работающему на полставки, и выделил по триста пятьдесят фунтов для двух социальных работников и триста фунтов на непредвиденные расходы. Хилл нанял тридцатишестилетнего медицинского исследователя Ричарда Долла, который никогда еще не проводил исследования такого масштаба и значения.

По ту сторону Атлантики связь между курением и раком была заметна исключительно неофитам — зеленым интернам и стажерам, «несведущим» в хирургии и медицине, зато способным провести логическую связь интуитивно. Детом 1948 года Эрнст Виндер, студент-медик, проходивший практику в Нью-Йорке, столкнулся с незабываемым случаем сорокадвухлетнего мужчины, умершего от бронхогенной карциномы — рака воздушных путей легких. Пациент был курильщиком — и, как то случается при вскрытии большинства курильщиков, его тело пестрело следами хронического курения: покрытые смолой бронхи, черные от сажи легкие. Хирург, проводивший вскрытие, не обратил на все это никакого внимания. Связь между курением и причиной смерти напрочь ускользала от него, как и от большинства хирургов. Однако Виндер, никогда не видавший ничего подобного, мгновенно представил, как в этих прокопченных легких возникает рак. Связь бросилась ему в глаза.

Виндер вернулся в Сент-Луис, где учился в медицинском институте, и подал заявку на средства для изучения связи между курением и раком легких. Ему тут же ответили, что подобного рода усилия наверняка окажутся «тщетными». Тогда он написал министру здравоохранения США, цитируя предшествующие работы, в которых выдвигались гипотезы о такой связи, однако в ответ получил проповедь о том, что доказать ничего не удастся. «Такую же корреляцию можно провести и с питьем молока… Опросы пациентов не принесут никаких удовлетворительных результатов… А раз ничего не докажешь, нет никаких причин проводить экспериментальную работу в этом направлении».

Не обретя поддержки у министра здравоохранения, Виндер подыскал себе неожиданного, но влиятельного наставника в Сент-Луисе — Эвартса Грэхема, прославившегося фразой о капроновых чулках. Грэхем тоже не верил в связь между курением и раком легких. Великий хирург-пульмонолог, каждую неделю оперировавший дюжины больных с раком легких, он практически не появлялся на людях без сигареты в зубах, однако согласился помочь Виндеру в исследованиях — отчасти из желания убедительно опровергнуть наличие такой связи и закрыть вопрос раз и навсегда. Кроме того, Грэхем считал, что испытания продемонстрируют Виндеру сложности и нюансы планирования медицинских исследований и помогут ему в следующем раунде испытаний выявить подлинный фактор риска для рака легких.

Испытания Виндера и Грэхема придерживались самой простой методики. Группу раковых больных и группу пациентов, больных чем-то еще, а не раком, опрашивали о месте курения в их жизни. Потом подсчитывался процент курильщиков в обеих группах и проводилось сравнение — будет ли этот процент больше в раковой группе, чем во второй? Такая схема (названная «исследование методом случай-контроль») считалась методологической новинкой, однако самому испытанию никто особого значения не придавал. Когда Виндер представил предварительные результаты на конференции по биологии легких в Мемфисе, из аудитории не последовало ни единого вопроса — большинство слушателей либо спали, либо вообще не интересовались этой темой. Зато следующий за Виндером доклад о малоизвестном заболевании овец под названием «легочный аденоматоз» вызвал оживленные получасовые дебаты.

Подобно Виндеру и Грэхему в Сент-Луисе, Долл и Хилл в Лондоне не пробудили своими исследованиями интереса в научных кругах. Отдел статистики, где работал Хилл, находился в высоком кирпичном доме в лондонском районе Блумсбери. Тяжеловесные арифмометры «Брунсвиг», предшественники современных компьютеров, щелкали и гудели, отбивая череду ударов всякий раз, как проводилась операция деления. На семинары по статистике валили эпидемиологи со всей Европы, Америки и Австралии. По соседству, на здании Лондонской школы тропической медицины, красовались золоченые таблички о фундаментальных открытиях эпидемиологии девятнадцатого века — малярийном комаре как переносчике малярии и песчаной мухе как переносчике черной лихорадки.

Однако многие эпидемиологи свято считали, что такие вот взаимосвязи «причина — результат» можно установить лишь для инфекционных заболеваний, когда известны патоген и переносчик (вектор) болезни — малярийный комар для малярии, муха цеце для сонной болезни. Хронические же неинфекционные заболевания вроде рака или диабета слишком сложны и разнообразны, а потому нельзя ассоциировать их с одиночными векторами или причинами, не говоря уже о «предотвратимых» причинах. Полным вздором считалось мнение о том, что такое хроническое заболевание, как рак легких, имеет своеобразного «переносчика», которого можно выявить и включить в трофеи эпидемиологии.

В этой напряженной, наэлектризованной атмосфере Хилл с Доллом очертя голову взялись за работу. Из них вышла странная пара: Долл, младший, бесстрастный, холодный и неукоснительно соблюдающий все формальности, и Хилл, старший по возрасту, веселый и эксцентричный — истинный англичанин и его проказливый напарник. Экономика еще не восстановилась после Второй мировой войны, государственная казна стояла на краю кризиса. Когда из-за дополнительных налогов цены на сигареты взлетели до шиллинга, были выпущены специальные табачные жетоны для тех, кто считал себя заядлым курильщиком. Посреди долгого рабочего дня Долл, и сам заядлый курильщик, время от времени выскакивал на улицу, устраивая короткий перекур.

Исследования Долла с Хиллом начинались как упражнение по методологии. В двадцати больницах Лондона и пригородов были набраны пациенты с раком легких («случаи») и пациенты, попавшие туда с иными болезнями («контроли»). Социальные работники провели опрос каждого из них. Поскольку Долл сомневался, что истинным виновником окажется табак, то сетка вопросов была раскинута широко. В анкету входили вопросы, нет ли по соседству с жильем пациента газового завода, часто ли пациенты едят жареную рыбу, любят ли жареный бекон, сосиски и ветчину. Посреди этого вороха вопросов Долл спрятал малозначительный пунктик и о курении.

К маю 1946 года из больниц пришло сто пятьдесят шесть заполненных анкет. И по мере того как Долл с Хиллом просеивали предварительную информацию, из груды фактов выявился один, неоспоримо связанный с раком легких: курение. Неделя за неделей исследователям поступали новые анкеты, статистическая связь крепла. Даже Долл, считавший, что причиной рака легких является гудрон на дорогах, не мог больше игнорировать свои же результаты и, встревожившись, бросил курить.

Тем временем в Сент-Луисе команда Виндера — Грэхема получила точно такие же результаты. Два исследования, выполненные на двух разных популяциях и двух разных континентах, сошлись на почти одинаковой оценке степени риска — лишнее доказательство силы связи между болезнью и ее причиной. Долл с Хиллом решили, что пора писать в журналы. В сентябре того же года их статья «Курение и карцинома легких» была опубликована в «Бритиш медикал джорнал». Виндер и Грэхем опубликовали свое исследование несколькими месяцами раньше в «Джорнал оф американ медикал ассоциэйшн».

Соблазнительно было бы предположить, что таким образом Долл, Хилл, Виндер и Грэхем без особых усилий доказали связь между курением и раком легких. Однако на самом-то деле они доказали нечто совершенно иное. Для того чтобы понять, в чем разница, давайте вернемся к методике проведения исследования методом случай-контроль.

В таких испытаниях риск оценивается задним числом, в случае Долла и Виндера — путем выяснения, курили ли пациенты с раком легких. Если использовать распространенную аналогию, то это все равно что после автоаварии опрашивать пострадавших, садились ли они за руль в нетрезвом виде. Результаты такого опроса, безусловно, сообщат о возможной связи между авариями и алкоголем. Однако они ровным счетом ничего не скажут пьяницам об их риске попасть в автокатастрофу. Риск тут оценивается словно бы в зеркале заднего обзора, задним числом, когда ничего уже нельзя изменить. В такого рода оценку легко закрадываются всевозможные неточности и погрешности. Что, если водители завышают (или занижают) свою степень опьянения? Или, возвращаясь к ситуации Долла и Хилла, что, если проводящие опрос социальные работники неосознанно делают упор на употребление табака в опросах пациентов с раком легких, а в опросах контрольной группы уделяют курению меньше внимания?

Хилл изобрел простейший метод борьбы с такими погрешностями: надо случайным образом распределить людей по двум группам, одну из них заставить курить, а во второй курение строго запретить — и потом, отслеживая судьбу испытуемых на протяжении ряда лет, посмотреть, будет ли частота заболевания раком легких выше в группе курильщиков, чем в группе некурящих. Хороший способ — но, разумеется, проведение подобного эксперимента на живых людях было бы грубейшим нарушением фундаментальных норм медицинской этики.

Признав невозможность такого эксперимента, пришлось остановиться на следующем варианте — на полусовершенном методе. Если оставить в стороне случайное распределение, основная проблема исследований Долла и Хилла состояла в том, что риск в них оценивался ретроспективно. Но что, если бы они могли отвести стрелки часов назад и запустить исследования до того, как у их пациентов развился рак? Может ли эпидемиолог наблюдать за недугом с самой первой минуты — подобно тому, как эмбриолог наблюдает за развитием яйцеклетки?

В начале 1940-х годов схожая идея овладела умом эксцентричного оксфордского генетика Эдмунда Форда. Убежденный последователь теории Дарвина, он тем не менее сознавал, что у нее существует важное ограничение: эволюционный прогресс удавалось продемонстрировать лишь на примере ископаемых окаменелостей, а не на популяции живых существ. Проблема с окаменелостями именно в том, что они окаменели — застыли во времени. Существование трех окаменелостей А, В и С, представляющих три разные и последовательные стадии эволюции, может наводить на мысль, что А породило В, а В породило С. Но это доказательство ретроспективное, а не прямое. Существование этих трех эволюционных стадий позволяет выдвинуть гипотезу, что одно произошло из другого, но не позволяет ничего доказать точно.

Единственный формальный метод доказательства, что популяция со временем претерпевает четко выраженные генетические изменения, состоит в том, чтобы отловить, запечатлеть это изменение в реальном мире и в реальном времени — перспективно. Фордом все сильнее овладевала идея придумать какой-либо перспективный эксперимент и пронаблюдать дарвиновскую теорию в действии. Для этого он уговорил группу оксфордских студентов отправиться в окрестные болота на ловлю мотыльков. Пойманных мотыльков помечали специальными чернилами и отпускали на волю. Год за годом студенты Форда возвращались на болота, снова отлавливая мотыльков и сравнивая тех, что были помечены прежде, с новыми поколениями их потомков — то есть, в сущности, вели «перепись» местной популяции мотыльков. Каждый год они изучали и тщательно отмечали все, даже самые незначительные изменения в размере, форме и цвете пойманных бабочек. Отслеживая эти перемены на протяжении десяти лет, Форд выявил эволюцию в действии. Он документировал постепенные изменения цвета чешуек у мотыльков (а соответственно изменения в генах), флуктуации в пределах одной популяции и признаки естественного отбора, обусловленного хищниками, — словом, целый макрокосм в пределах одного болота.

Долл и Хилл следили за этим проектом с величайшим интересом. Зимой 1951 года Хиллу пришла в голову идея создать такие же группы — причем, как часто бывает с великими научными идеями, пришла она к нему в ванне. Предположим, большую группу людей можно пометить воображаемыми чернилами, как Форд метил бабочек, а потом на протяжении многих лет отслеживать судьбу помеченных. Если курение и впрямь создает предрасположенность к раку — точно так же как яркая расцветка крылышек создает предрасположенность к тому, чтобы мотылек был в первую очередь съеден хищником, — то курильщики будут заболевать раком легких чаще, чем некурящие. Таким образом, проследив дальнейшую судьбу этих групп и вглядевшись в естественный ход патологии, эпидемиолог сможет точно рассчитать относительный риск рака легких для курящих и некурящих.

Но как набрать достаточно большую группу? Помог случай. При национализации системы здравоохранения в Британии был создан центральный реестр всех врачей — в список входило более шестидесяти тысяч имен. Всякий раз, как кто-либо из числящихся в этом архиве умирал, в реестр заносилось уведомление, зачастую с подробным описанием причин смерти. То есть, как выразился Ричард Пето, ученик и соавтор Долла, получилась «чудесная лаборатория» для группового исследования. Долл с Хиллом 31 октября 1951 года разослали пятидесяти девяти тысячам врачей краткую анкету, где респондентов спрашивали, курят ли они, а если да, то сколько именно. Ответ на эти вопросы занимал не более пяти минут.

Откликнулось поразительное количество народа — сорок одна тысяча двадцать четыре человека. В Лондоне Долл и Хилл создали список всех ответивших, поделив их на две группы: курящие и некурящие. Каждый раз, как в реестр заносили сведения о смерти, исследователи делали запрос о ее причинах. Сведения о смерти от рака легких заносили в сводную таблицу курильщиков и некурящих. Доллу с Хиллом теперь оставалось лишь наблюдать действие рака в реальном времени.

За двадцать девять месяцев между октябрем 1951 года и мартом 1954 года из изначальной группы Долла и Хилла скончалось семьсот восемьдесят девять человек. Тридцать шесть смертей пришлось на долю рака легких. Когда исследователи подсчитали, сколько из этих смертей случилось в группе курильщиков, а сколько в группе некурящих, взаимосвязь бросилась им в глаза. Все тридцать шесть смертей оказались в таблице курильщиков. Разница между двумя группами была столь значительна, что для ее оценки Доллу с Хиллом не понадобилось привлекать сложные статистические методы. Исследование причин рака легких, в котором планировались самые тщательнейшие статистические выкладки, по сути, не потребовало простейшей арифметики. Все было понятно и так.

 

Тать в ночи

Ричард Долл и Брэдфорд Хилл опубликовали свое проспективное исследование рака легких в 1956 году, когда доля курильщиков среди взрослого населения Америки достигла сорока пяти процентов. Для эпидемиологии рака это десятилетие стало эпохальным. Войны всегда стимулируют две промышленности — оружейную и табачную, так и обе мировые войны подстегнули и без того развитую табачную индустрию. К середине 1940-х годов продажи сигарет выросли неимоверно и продолжали расти в 1950-е годы. События 1864 года повторялись в поистине гигантских масштабах: возвращаясь с войны, солдаты, не мыслящие себя без курева, привлекали еще больше общественного внимания к этой привычке.

Для сохранения стремительного роста потребления табачной продукции в послевоенные годы сигаретная индустрия вкладывала десятки и сотни миллионов долларов в рекламу. В прошлом реклама преобразила табачную промышленность, а теперь табачная промышленность преобразила рекламу. Самым поразительным нововведением этой эпохи стало обращение реклам конкретных сигарет к конкретным узким группам потребителей. В прошлом сигареты рекламировались для всех курильщиков сразу. Однако в начале 1950-х годов рекламные кампании, как и сорта сигарет, стали разрабатываться с учетом строго определенных целевых аудиторий: служащие, рабочие, домохозяйки, женщины, иммигранты, афроамериканцы и — предвосхищая удар — даже медицинские работники. «Врачи курят „Кэмел“», — напоминала одна из реклам, тем самым как бы заверяя: уж если курят медики, это совершенно не вредно. Медицинские журналы пестрели рекламой табачной продукции. В начале 1950-х годов на ежегодных конференциях Американской медицинской ассоциации врачи выстраивались в очереди к киоскам с бесплатными сигаретами. В 1955 году, когда компания «Филип Моррис» представила «Ковбоя Мальборо», и по сей день остающегося самым популярным образом курильщика, продажи этой марки за восемь месяцев взлетели на пять тысяч процентов. Сигареты «Мальборо» сулили почти эротический сплав табака и подлинной мужественности в одной соблазнительной упаковке: «Полнокровный вкус настоящего табака. Гладкий фильтр совершенно не чувствуется во рту — действует, но не мешает». К началу 1960-х годов валовая ежегодная продажа сигарет в США достигла почти пяти миллиардов долларов. В среднем американцы потребляли почти по четыре тысячи сигарет в год или по одиннадцать в день — по сигарете на каждый час бодрствования.

* * *

В середине 1950-х годов общественные организации здравоохранения, как правило, не интересовались связью между курением и раком, продемонстрированной в работах Долла и Хилла, и уж тем более не восприняли эти исследования как часть антираковой программы. Табачная промышленность этим исследованиям отнюдь не обрадовалась. Тревожась, что все крепнущая ассоциация между смолой, табаком и раком рано или поздно отпугнет потребителей, производители сигарет начали контрнаступление, активно пропагандируя выгоды сигаретных фильтров как гарантии безопасности. Канонический ковбой Мальборо с его супермужским набором лассо и татуировок призван был всячески подчеркивать и доносить до общественности ту мысль, что в курении сигарет с фильтром нет ни капли женственности и изнеженности.

За три года до выхода в свет исследования Долла, 28 декабря 1953 года, главы нескольких табачных компаний собрались в нью-йоркском отеле «Плаза» для выработки программы совместных действий. На горизонте маячила дурная слава. Чтобы противостоять наступлению науки, требовалась не менее могучая встречная атака.

Ключевое место в этой атаке заняло объявление, озаглавленное «Откровенное обращение», которое в 1954 году одновременно появилось в четырехстах различных изданиях. Открытое письмо от производителей сигарет к покупателям должно было развеять все страхи, а также слухи о возможной связи между раком легких и табаком. Состояло оно примерно из шестисот слов, переписывающих и искажающих историю исследований о табаке и раке.

«Откровенное обращение» откровений не содержало, а ложь начиналась с первых же строчек: «Недавние отчеты об экспериментах на мышах преподнесли широким слоям общественности теорию, будто бы курение каким-то образом связано с раком легких». По сути, ничто не могло быть дальше от правды. Самыми губительными для табачной промышленности «недавними экспериментами» (и уж безусловно, получившими самую широкую огласку) стали ретроспективные исследования Долла — Хилла и Виндера — Грэхема, причем и те, и другие не на мышах, а на людях. Таким образом, представляя науку темной и непонятной сферой, эти вступительные строчки выставляли и научные результаты такими же невнятными и невразумительными. Эмоциональная отстраненность усиливалась за счет отстраненности эволюционной: кого волнует рак легких у мышей? Эпическая ирония этого заявления в полной мере стала ясна десятилетие спустя, когда, столкнувшись со все возрастающим количеством исследований на людях, табачное лобби стало требовать убедительных доказательств того, что табачный дым вызывает рак легких у мышей.

Искажение фактов было лишь первой линией обороны. Более ловкой формой манипуляции стала попытка сыграть на свойственных науке сомнениях в собственных результатах: «Статистика, силящаяся провести связь между курением и болезнью, с таким же успехом могла бы проделать это на примере любого другого аспекта современной жизни. Многие ученые всерьез сомневаются в достоверности такой статистики». Наполовину открыв, а наполовину утаив существовавшее среди ученых расхождение во взглядах, «Откровенное обращение» ловко исполнило танец семи покрывал. В чем же на самом деле «всерьез сомневались» многие ученые и какая связь между раком легких и «другими аспектами современной жизни» — было оставлено воображению публики.

Затуманивания фактов и подчеркивания сомнений — классического сочетания дыма и зеркал — с лихвой хватило бы для ординарной кампании. Однако финальный аккорд «обращения» оказался непревзойден в своей гениальности. Вместо того чтобы препятствовать дальнейшим исследованиям связи табака и рака, табачные компании, наоборот, призывали продолжить эксперименты: «Мы предлагаем помощь и поддержку научным исследованиям любых связей здоровья и потребления табака… в дополнение к тем, что уже проводятся индивидуальными компаниями». Подтекст сюда вкладывался такой: раз требуются дополнительные исследования, значит, еще остаются сомнения и ничего толком не ясно. Пусть широкая общественность останется при своих зависимостях, а ученые при своих.

Для того чтобы эта стратегия начала приносить плоды, табачное лобби сформировало исследовательский комитет, получивший название Исследовательский комитет табачной промышленности (ИКТП). Ему предстояло исполнять роль посредника между все более враждебными академическими кругами, все более критикуемой табачной промышленностью и все более запутывающейся публикой. В январе 1954 года после продолжительных поисков ИКТП объявил, что наконец выбрал директора, причем — как не уставали напоминать публике — из самых недр научного мира. Выбор, какой бы иронией это ни показалось, пал на Кларенса Кука Литтла, честолюбивого бунтаря, некогда поставленного ласкеритами на место президента Американского общества по контролю раковых заболеваний (АОКРЗ).

Кларенс Кук Литтл, привлеченный в 1954 году табачными лоббистами, идеально подходил под все их специфические требования. Категоричный, настойчивый и громогласный, Литтл, генетик по образованию, основал в городке Бар-Харбор штата Мэн крупную исследовательскую лабораторию, выращивавшую чистые популяции мышей для медицинских экспериментов. Литтл ратовал за чистоту экспериментов и генетику, ревностно поддерживая теорию, будто бы все болезни, включая рак, передаются по наследству и, как своего рода этническая чистка, рано или поздно унесут всех, кто имеет к ним предрасположенность, тем самым оставив популяцию генетически совершенных людей, устойчивых ко всем болезням. Это мнение — своего рода «евгеника для чайников» — ровно с той же легкостью прикладывалось и к раку легких, который Литтл считал результатом генетических отклонений. Курение, утверждал Литтл, просто-напросто проявляет врожденные отклонения, заставляя спящее в человеческом организме семя зла развернуться во всю мощь. Получалось, что винить сигареты за рак легких — все равно что винить зонтик за то, что идет дождь. Исследовательский комитет табачной промышленности и все табачное лобби с жаром распахнули объятия столь удачной для них точке зрения. Долл с Хиллом и Виндер с Грэхемом продемонстрировали несомненную корреляцию курения и рака легких. Однако Литтл утверждал, что корреляция не является причинно-следственной связью. В редакторской заметке, написанной для журнала «Кансер рисерч» в 1956 году, Литтл говорил, что если табачную промышленность обвиняют в научной нечестности, то антитабачных активистов впору обвинять в научном лицемерии. Почему уважаемые ученые приняли курение и рак легких — два случайно совпавших факта — за причину и следствие?

Грэхем, знавший Литтла еще по прежним временам в АОКРЗ, пришел в ярость. В ядовитом ответном письме в редакцию он возмущался: «Причинно-следственная связь между постоянным курением и раком легких куда сильнее, чем эффективность вакцинации от оспы, которая и доказана-то чисто статистически».

Грэхема, как и многих его коллег-эпидемиологов, доводила до белого каления придирчивость, с какой общество относилось к слову «причина». Этот термин, считал он, вышел за рамки первоначальной сферы употребления и приобрел оттенок «ответственности за что-то». В 1884 году микробиолог Роберт Кох постулировал, что тот или иной фактор может считаться причиной заболевания, если удовлетворяет по крайней мере трем условиям: присутствует в заболевшем животном, может быть выделен из заболевшего животного и способен передавать болезнь при введении вторичному хозяину. Однако постулаты Коха возникли в ходе изучения инфекционных болезней и соответственно инфекционных агентов — их нельзя было применять к другим болезням бездумно и в лоб. Например, в случае рака легких глупо было предполагать, что канцероген можно выделить из пораженного раком легкого спустя многие месяцы или даже годы после первоначального воздействия. А опыты по переносу этой болезни, проведенные на мышах, были чреваты точно таким же разочарованием. Как сказал Брэдфорд Хилл: «Можно поместить мышь или любое другое лабораторное животное в такую атмосферу табачного дыма, что они, как несчастный старик из сказки, не смогут ни спать, ни есть, ни размножаться. У них разовьется или не разовьется рак. Ну и что?»

И в самом деле — что же дальше? Вместе с Виндером и другими сотрудниками Грэхем подвергал мышей ядовитой «атмосфере табачного дыма» — максимально возможному подобию курения, потому что вряд ли удалось бы научить мышей курить. Проводя такой эксперимент в своей лаборатории в Сент-Луисе, Грэхем изобрел специальную «курительную машину» — приспособление, которое целый день выдувало дым, эквивалентный сотне сигарет (для опыта были выбраны «Лаки Страйк»). Дым, пройдя через целый ряд специальных камер, давал в осадке черную смолу. Регулярно нанося эту смолу на кожу мышей, Грэхем и Виндер обнаружили, что могут добиться образования опухолей на спинах подопытных животных. Подобные исследования порождали лишь новые и новые противоречия. Журнал «Форбс» прославился тем, что выставил исследование на посмешище, спросив Грэхема: «Сколько людей выделяют из табака смолу и мажут ею спину?» Другие критики говорили, что если подвергнуть такой же перегонке апельсин, то, сконцентрировав его в миллион раз, можно утверждать, что исходный фрукт ядовит и его нельзя есть.

Эпидемиология, как старик из сказки Хилла, еле дышала в тисках жестких постулатов Коха. Классическая триада — ассоциация, выделение, перенос — тут никак не годилась. Профилактической медицине срочно требовалось собственное понимание термина «причина».

Брэдфорд Хилл, серый кардинал эпидемиологии, предложил выход из тупика, заявив, что для исследований хронических и комплексных заболеваний, например рака, традиционную концепцию причинно-следственной связи следует пересмотреть и расширить. Если рак легких не влезает в смирительную рубашку Коха, значит, рубашку следует ослабить. Хилл признавал, что эпидемиология не ладит с методологическим понятием причины, поскольку не является экспериментальной дисциплиной. Тем не менее взаимосвязь между раком легких и курением демонстрировала дополнительные качества. Хилл, выйдя за пределы старых догм, обозначил их следующим образом:

Сила: для курильщиков риск заболеть раком легких возрастает в пять или даже десять раз.

Постоянство: исследования Долла с Хиллом и Виндера с Грэхемом, проведенные на совершенно разных популяциях и разными способами, дают один и тот же результат.

Специфичность: табак связан именно с раком легких — то есть того органа, через который табачный дым попадает в организм.

«Биологический градиент»: чем большее количество табака человек выкуривает, тем выше риск заболеть раком легких.

Правдоподобность: механика связи между вдыхаемым канцерогеном и злокачественными изменениями легких вполне правдоподобна.

Последовательность и экспериментальные доказательства: эпидемиологические наблюдения и лабораторные исследования, как эксперимент Грэхема с нанесением смолы на спины мышам, не противоречат друг другу.

Сходное поведение в аналогичных обстоятельствах: курение коррелирует с раком легких, а также с раком губ, гортани, языка и пищевода.

Хилл выдвинул радикальное предложение: опираясь на совокупность этих девяти критериев, эпидемиологи могут делать логические выводы о наличии причинно-следственной связи. Ни один критерий из списка, взятый в отдельности, не доказывал существования этой связи, но мог в сочетании с остальными подкреплять (или оспаривать) гипотезу о наличии таковой. Для научного пуриста звучит сомнительно — попробуйте представить математика или физика, выбирающего из «меню» критерии и на таких основаниях делающего выводы о причинах и следствиях. Однако список Хилла помог придать эпидемиологическим исследованиям прагматическую ясность. Вместо бесконечных метафизических споров о точном определении термина «причина», Хилл сместил акценты на его практическое применение. Причина — это то, что служит причиной, заявил он. Выявить ее зачастую можно не на основании одного-единственного четко определяющего эксперимента, а как в детективе — на основании общей массы доказательств, нарастающего количества мелких фактов.

В самый разгар этой напряженной и исторической реорганизации эпидемиологии, зимой 1957 года, Эвартс Грэхем внезапно заболел — как поначалу казалось, банальным гриппом. Грэхем, в полном расцвете сил, находился на вершине хирургической карьеры. Он революционизировал хирургию рака легких, объединив различные процедуры, разработанные в туберкулезных палатах девятнадцатого века; он рассмотрел табак как канцероген и исследовал механизмы появления раковых клеток. Вдобавок совместно с Виндером Грэхем доказал прочную эпидемиологическую связь между курением и раком легких.

Погубило его не что иное, как первоначальное неприятие той самой теории, которую он в конце концов доказал. «Грипп» упорно не желал проходить, и в январе 1957 года, Грэхем сделал в больнице Барнса серию анализов. На рентгене стала видна причина его недомогания: крупная глыба опухоли в верхней части бронхиол и сотни метастаз в обоих легких. Не разглашая имени пациента, Грэхем показал снимки коллеге-хирургу. Внимательно изучив их, коллега вынес вердикт: опухоль неоперабельна и безнадежна. «Это я», — тихо сообщил ему Грэхем.

Грэхем, состояние которого с каждой неделей значительно ухудшалось, 14 февраля 1957 года написал своему другу и соавтору, хирургу Элтону Окснеру: «Вы, вероятно, слышали, что недавно я сам стал пациентом больницы Барнса по поводу билатеральной бронхогенной карциномы, напавшей на меня, точно тать в ночи… Как вам известно, я бросил курить пять лет назад, но вся беда в том, что до того я курил пятьдесят лет».

Через две недели Грэхем во время бритья почувствовал головокружение, тошноту, сознание у него начало мутиться. Его снова отвезли в больницу Барнса, в палату, расположенную на несколько этажей выше его любимых операционных. Ему начали проводить курс химиотерапии азотистым ипритом, но без особого успеха. «Тать» разбойничал все пуще и пуще. Рак пышно разросся в легких, лимфатических узлах, надпочечниках, печени и мозге. Грэхем впал в кому и скончался у себя в палате 26 февраля 1957 года. Ему было семьдесят четыре года. Свое тело он завещал кафедре анатомии в качестве учебного пособия для студентов.

Зимой 1954 года, за три года до своей преждевременной смерти Грэхем Эвартс написал пророческое эссе для книги «Курение и рак». В конце эссе он задавался вопросом, возможно ли в будущем воспрепятствовать распространению табака в обществе. Медицине, считал он, не хватит сил ограничить потребление табака. Научные исследователи способны добыть данные про риски и бесконечно рассуждать о доказательствах, причинах и следствиях — но решать проблему следует политикам. «Упрямство политиков, — писал Грэхем, — заставляет прийти к выводу, что их самих ослепляют зависимости. Их глаза не видят и не хотят видеть потому, что политики не желают или не могут отказаться от курения. Все это наводит на вопрос… неужели радио и телевидению по-прежнему будет позволено рекламировать продукцию табачной промышленности? Не пора ли официальному стражу общественного здоровья, Министерству здравоохранения США, выступить по крайней мере с официальным предостережением?»

 

Официальное предостережение

Летом 1963 года, через семь лет после смерти Грэхема, в городок Ист-Оранж в штате Нью-Джерси приехали трое ученых с целью посетить лабораторию Оскара Ауэрбаха. Сдержанный и немногословный Ауэрбах, всемирно известный специалист по легочным заболеваниям, недавно завершил монументальное исследование по сравнению легких курильщиков и некурящих. Исследование базировалось на результатах тысячи пятисот двадцати двух вскрытий.

Статья Ауэрбаха с описанием найденных им дефектов стала вехой в истории понимания механизма канцерогенеза. Вместо того чтобы проводить исследования на полностью проявившемся раке, Ауэрбах попытался понять механизм его образования. Он начал не с рака, но с его предшествующего воплощения — со стадии предракового состояния. Исследователь обнаружил, что задолго до того, как рак проявится в легких курильщика во всю силу, они содержат многие слои предраковых изменений на различных стадиях — словно доисторическая шкала канцерогенеза. Изменения начинаются с бронхов. По мере того как дым проходит по дыхательным путям, внешние слои, подверженные воздействию максимальной концентрации смолы, начинают опухать и утолщаться. В этих утолщенных слоях Ауэрбах обнаружил следующую стадию озлокачествления: неравномерно разбросанные по ткани атипичные клетки с неровными или темными ядрами. У относительно небольшой (пока еще) доли пациентов такие атипичные клетки начинают проявлять характерные цитологические признаки рака — раздувшиеся аномальные ядра, бешеная скорость деления. На последней стадии скопления этих клеток прорывались сквозь тонкую выстилку базальных мембран и перерождались в откровенно инвазивную карциному. Рак, заключил Ауэрбах, развивается неторопливо. Он не бежит сломя голову, а подкрадывается к жертве медленной поступью.

Три явившихся к Ауэрбаху посетителя как раз и задались целью по возможности постичь природу этой вот медленной поступи. Уильям Кохран был выдающимся статистиком из Гарварда, Питер Хэмилл — врачом-пульмонологом из министерства здравоохранения, а Эммануил Фарбер — патологом. Их визит в лабораторию Ауэрбаха ознаменовал начало долгой научной одиссеи. Кохран, Хэмилл и Фарбер входили в состав консультативной группы из десяти человек, созданной по распоряжению министра здравоохранения США. Хэмилл исполнял обязанности медицинского координатора группы. Необходимо было пересмотреть доказательства связи рака легких и курения, чтобы министр мог составить официальный доклад — то самое давно откладываемое «официальное предостережение», о котором ратовал Грэхем.

В 1961 году Американское онкологическое общество, Американская ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний и Национальная туберкулезная ассоциация направили президенту Кеннеди совместное письмо с просьбой назначить государственную комиссию для расследования связи между курением и здоровьем. В письме рекомендовалось, чтобы эта комиссия искала «такое решение проблемы, которое как можно менее затронет свободу предпринимательства или благополучие отдельных личностей». Решению предстояло совместить несовместимое — быть одновременно агрессивным и примирительным: довести до сознания широкой общественности мысль о связи между курением и заболеваниями легких, сердца, а также раком, но в то же время не посягнуть на свободу табачной промышленности. Подозревая, что решить такую задачу будет непросто, Кеннеди, и без того не пользовавшийся большой популярностью на табачном Юге, быстренько перепоручил ее своему министру здравоохранения Лютеру Терри.

Мягкий, примиренческий, редко вступающий в споры Лютер Терри был родом из Алабамы и в детстве сам работал на сборе табака. С ранних лет завороженный перспективой изучать медицину, он окончил Тулейнский университет в 1953 году, после чего проходил интернатуру в Сент-Луисе, где в то время работал знаменитый Эвартс Грэхем. По окончании учебы Терри перешел в министерство здравоохранения, а затем в 1953 году — в Национальный институт здравоохранения. Его лаборатория в Клиническом центре соседствовала с больничными корпусами, где Зуброд, Фрей и Фрейрих вели войну с лейкемией. Таким образом, Терри провел детство на периферии табачной промышленности, а академическую жизнь — на периферии онкологии.

Назначение Кеннеди оставляло Терри три возможных варианта. Он мог тихо замять дело — и навлечь на себя гнев трех главных медицинских организаций страны. Мог выпустить одностороннее заявление о том, что табак представляет риск для здоровья — сознавая, что могучие политические силы дружно попытаются нейтрализовать этот доклад. В начале 1960-х годов министерство здравоохранения прозябало в неизвестности и не имело реальной силы, тогда как выращивающие табак южные штаты и компании, продающие табак, располагали огромной властью, деньгами и влиянием. Или же Терри мог использовать влияние науки и воспламенить в широких слоях общественности осознание связи между табаком и раком.

Сперва нерешительно, но потом все более настойчиво — недаром Кеннет Эндикотт, директор Национального института здравоохранения, назвал его «драконом поневоле» — Терри избрал третий путь. Следуя стратегии, которая на первый взгляд казалась почти реакционной, он объявил, что учредит консультативную группу для сбора воедино всех доказательств о связи между курением и раком легких. Терри знал, что в научном смысле отчет выйдет избыточным: со времени исследований Долла и Виндера прошло почти пятнадцать лет, так что десятки других работ удостоверили, подтвердили и переподтвердили их данные. В медицинских кругах мысль о связи между курением и раком легких была настолько не нова, что большинство исследователей начали фокусироваться на вторичном курении как факторе риска рака. Однако «пересмотр» всех этих доказательств консультативной группой должен был оживить и усилить их. Терри совершенно сознательно задумал провести образцово-демонстративное испытание, чтобы снова привлечь внимание публики к трагедии табакокурения.

В состав группы вошли десять человек. Чарльз Ле Мейстр из Техасского университета стал представителем легочной физиологии. Стэнхоуп Бейн-Джонс, самый старший член комитета, белобородый бактериолог, курировал несколько прошлых подобных комитетов при Национальном институте онкологии. Луис Физер, химик из Гарварда, был специалистом по химическим канцерогенам. Патолог Джейкоб Ферт из Колумбийского университета занимался онкологической генетикой, врач-клиницист Джон Хикэм питал особый интерес к физиологии легких и сердца. Также в комитет вошли Уолтер Бурдетт, хирург из Юты, Леонард Шуман, известный и уважаемый эпидемиолог, фармаколог Морис Сивирс, гарвардский статистик Уильям Кохран и Эммануил Фарбер, патолог, специализирующийся на пролиферации клеток.

За тринадцать месяцев группа девять раз собиралась на заседания в скудно обставленном, залитом неоновым светом кабинете в Национальной медицинской библиотеке, бетонном здании на территории НИО. В пепельницах на столах громоздились груды окурков. Совершенно случайно в группе оказалось пятеро курильщиков и пятеро некурящих, причем зависимость курильщиков не поколебало даже осознание канцерогенности табачного дыма. Члены комитета посетили десятки лабораторий. Данные, мнения, доказательства и факты собирались из шести тысяч статей, тысячи двухсот журналов, у ста пятидесяти пяти биологов, химиков, медиков, математиков и эпидемиологов. В целом испытания, пересмотренные для написания отчета, включали в себя свыше миллиона человек — мало какие эпидемиологические отчеты за всю историю могли похвастать такой большой выборкой.

Каждый член группы помог разобраться с каким-нибудь новым уровнем этой уникальной головоломки. Точный и методичный Кохран изобрел новый математический подход к оценке испытаний. Вместо того чтобы выбрать одно конкретное исследование и делать выводы на основании его результатов, Кохран предложил оценивать относительный риск как составное число на основе всех испытаний в целом. В будущем этот метод, названный «метаанализ», оказал огромное влияние на эпидемиологию. Физер, блестящий химик-органик, написал ряд монографий о химическом составе табачного дыма, которые до сих пор остаются одними из самых авторитетных текстов на эту тему. Доказательства для отчета черпались из результатов экспериментов на животных, из материалов вскрытий, из тридцати шести клинических испытаний и, наконец, из семи независимых перспективных испытаний.

Кусочек за кусочком мозаика складывалась в последовательную и непротиворечивую картину. Консультативная группа установила, что связь между курением и раком легких является одной из самых устойчивых и сильных закономерностей в истории эпидемиологии рака — на удивление ярко выраженной, одинаковой в разных популяциях, постоянной во времени и непреложно воспроизводимой в испытаниях. Опыты на животных, демонстрирующие причинно-следственную связь между курением и раком легких, были в лучшем случае неубедительны. Однако тут не требовалось никаких опытов — по крайней мере опытов в традиционном смысле слова.

«Слово „причина“, — гласил отчет, опираясь на предыдущие труды Хилла, — способно передать убежденность в сильной и эффективной взаимосвязи между тем или иным воздействующим агентом и связанным с этим агентом тем или иным заболеванием или расстройством… С полным осознанием всех сопряженных с этим выражением сложностей консультативная группа решила использовать слово „причина“ или „главная причина“ в определенных выводах касательно курения и вреда для здоровья».

Этой простой фразой отчет подвел итог трем векам сомнений и споров.

* * *

Доклад Лютера Терри — или, по выражению самого исследователя, трехсотвосьмидесятисемистраничная «бомба» — увидел свет холодным субботним утром 11 января 1964 года. Зал ломился от репортеров. Дату выбирали так, чтобы фондовый рынок был закрыт и тем самым хотя бы временно укреплен против того финансового ада, что, как предполагалось, разразится сразу же после оглашения результатов работы консультативной группы. Чтобы до поры до времени не допускать взрыва, двери аудитории Госдепартамента наглухо закрыли сразу же после того, как вошли все журналисты Терри оглядел сцену. Члены консультативной группы в темных костюмах с именными табличками сидели у него за спиной. Пока он зачитывал мерные, тщательно обдуманные фразы доклада, в помещении слышался лишь скрип ручек репортеров, лихорадочно строчивших в блокнотах. На следующее утро, по воспоминаниям Терри, доклад «попал на первые страницы всех газет и стал главной новостью всех радио- и телестанций в США и за границей».

Можно было бы ожидать, что в стране, одержимой проблемой рака, соотнесение одного из самых часто встречающихся раков с конкретной, легко предотвратимой причиной вызовет могучий и немедленный ответ. Однако, невзирая на кричащие заголовки, реакция Вашингтона оказалась удивительно вялой. «Хотя атака пропаганды была чудовищной, — писал Джозефу Каллману, президенту „Филипа Морриса“, Джордж Вейсман, ответственный за связи с общественностью, — у меня сложилось ощущение, будто реакция публики оказалась не столь резкой и эмоционально-насыщенной, как мы предполагали. Во всяком случае, возмущенные толпы не вышли с топорами громить салуны».

Даже если доклад Терри временно обострил научные дебаты, законодательные «топоры» сторонников запрета на табачную продукцию давно притупились. Со времен демонстративно провалившейся попытки регулировать торговлю спиртным во время сухого закона конгресс подозрительно охотно лишил федеральные агентства возможности регулировать какую бы то ни было промышленность. Мало какие агентства имели прямой контроль над промышленностью. Самым заметным исключением стало Управление по контролю продуктов питания и лекарственных средств. Лекарственные препараты и наркотики находились в ведомстве этого управления, однако сигареты чудом избежали определения «наркотические вещества». Таким образом, даже если доклад министра здравоохранения и обеспечил идеальный повод для строгого контроля над табачной промышленностью, Вашингтон практически не мог — или не хотел — принять никаких мер.

Разбираться с вызовом сигаретам выпало на долю закоснелой вашингтонской организации. Федеральный комитет по торговле изначально был задуман для контроля громких рекламных заявлений на предмет их соответствия истине: вправду ли «печеночные пилюли Картера» содержат печень, вправду ли продукт, рекламируемый как средство от облысения, способствует росту волос? ФКТ считался отжившей свое, бездеятельной организацией, давно растерявшей и хватку, и зубы, и авторитет. Например, в 1950 году, когда доклады Долла с Хиллом и Виндера с Грэхемом потрясли академическую медицину, вершиной законодательной деятельности комиссии стало регулирование употребления различных терминов для оздоровляющих тоников, а также уместности выражений «препятствует скольжению» и «нескользкий» против «замедляет скольжение» в рекламе воска для натирки полов.

Судьба ФКТ резко изменилась летом 1957 года. К середине 1950-х годов связь между курением и раком достаточно встревожила производителей сигарет, и они принялись рекламировать новые фильтры — якобы отфильтровывающие канцерогены и делающие сигареты «безвредными» В 1957 году конгрессмен Джон Блатник, учитель химии из Миннесоты, обвинил ФКТ в нежелании расследовать правдивость этих утверждений. Федеральное агентство, признал Блатник, не может контролировать табачную промышленность напрямую. Но поскольку ФКТ предназначен контролировать рекламу табачных изделий, следовало проверить, и вправду ли сигареты с фильтром настолько «безвредны», как утверждает реклама. Это была отважная и оригинальная попытка решить вопрос, но, как и со многими иными поползновениями взять табачную индустрию под контроль, последовавшие слушания превратились в сплошное торжество демагогии и прений о формулировках. Кларенса Литтла вызвали дать показания, и он со свойственной ему громогласной уверенностью заявил, что вопрос о проверке эффективности фильтров совершенно несущественен, поскольку в сигаретах и без того ничего вредного нет, так что и фильтровать нечего.

Таким образом, процесс Блатника в конце 1950-х годов практически не дал никакого результата, однако через шесть лет принес неожиданные плоды. Публикация доклада министра здравоохранения в 1964 году внезапно оживила аргументы Блатника. ФКТ тем временем омолодился и набрался новой решимости, так что в считанные дни после выхода доклада группа молодых юристов собралась в Вашингтоне для пересмотра политики контроля над рекламой табачных изделий. Неделю спустя ФКТ объявил, что возглавит этот процесс. Учитывая связь между курением и раком легких — причем, как было доказано в докладе министра здравоохранения, причинно-следственную связь, — производители сигарет отныне обязывались сообщать о риске непосредственно в рекламе своей продукции. Наиболее эффективный способ донести это сообщение до потребителей, по мнению ФКТ, состоял в том, чтобы поместить предостережение на самой продукции. Поэтому отныне на сигаретных пачках следовало подписывать: «Осторожно: курение опасно для вашего здоровья. Оно является причиной смерти от рака или прочих заболеваний». Такое же предупреждение надлежало размешать во всех рекламах.

Предлагаемые ФКТ меры вызвали настоящую панику в табачной промышленности. Производители сигарет судорожно дергали за все ниточки, чтобы только предотвратить воплощение этих мер в жизнь. Отчаявшись остановить мерную поступь ФКТ, табачные дельцы обратились за помощью к Эйбу Фортасу, другу и юридическому советнику президента Джонсона (и будущему судье Верховного суда), и Эрлу Клементсу, бывшему губернатору Кентукки, который в 1959 году сменил Литтла в ИКТП. Под предводительством Клементса и Фортаса производители сигарет придумали стратегию, на первый взгляд идущую против логики и интуиции: они потребовали, чтобы их деятельность регулировалась не ФКТ, а самим конгрессом.

На самом же деле гамбит был логичен и хорошо просчитан. Все понимали, что конгресс проявит к производителям сигарет куда больше симпатии. Табак лежал в основе экономики южных штатов, табачная промышленность много лет активно подкупала политиков и финансировала их предвыборные кампании, а потому политические акции против нее казались совершенно немыслимыми. Односторонняя антитабачная активность ФКТ доставляла политикам столько проблем и хлопот, что никто не сомневался: конгресс не упустит случая символически дать по рукам не в меру ретивой комиссии — и отчасти смягчит удар по курению. Добровольный переход под контроль конгресса сулил табачной промышленности двойную выгоду. Сплошное торжество политической акробатики: переход из-под враждебного огня ФКТ на куда менее жаркую сковородку конгресса.

Так оно и вышло. В конгрессе рекомендации ФКТ смягчались и смягчались, переходя из рук в руки: от слушания к слушанию, от комитета к подкомитету, — пока проект не превратился в беззубую и вялую тень прежнего. Согласно Федеральному постановлению 1965 года о рекламе и маркировке сигарет, предлагаемое ФКТ предостережение приняло следующий вид: «Внимание: курение может нести вред вашему здоровью». От прямого и недвусмысленного языка первоначального предостережения — а в особенности же от слов «рак», «причина» и «смерть» — не осталось и следа. Кроме того, законы отдельных штатов тоже были приведены в соответствие с этим постановлением — как бы для единства, а на самом деле для того, чтобы ни один штат не мог бы выступить с более решительным предупреждением. Результатом же, как отметила в «Атлантик мансли» журналистка Элизабет Дрю, стал «бессовестный акт по защите частной промышленности от правительственного контроля». Политики с бо́льшим рвением защищали узкие интересы табачной промышленности, чем широкие интересы общественного здоровья. Теперь производители сигарет могли не утруждаться, изобретая защитные фильтры. Как ядовито написала Дрю, «конгресс сам превратился в сигаретный фильтр, причем максимально эффективный».

Постановление о рекламе и маркировке сигарет стало для ФКТ большим разочарованием, однако все же оживило антитабачные силы и настроения. Превращение неизвестного подраздела торгового законодательства в поводок для табачной промышленности было и символично, и стратегично: наконец-то своевольную индустрию хоть как-то призвали к порядку. В 1966 году Джон Бэнцхаф, молодой юрист только-только с институтский скамьи, двинулся в этом направлении еще дальше. Дерзкий и самоуверенный ниспровергатель авторитетов, в День благодарения, глядя на навязчивую рекламу сигарет по телевизору, он вдруг вспомнил об одной неясной статье закона. В 1949 году конгресс принял «доктрину справедливости», согласно которой средства массовой информации обязаны были предоставлять «справедливое» время в эфире для обеих сторон, выражающих противоположное мнение по спорным вопросам. Конгресс аргументировал тем, что поскольку средства теле- и радиовещания используют общественный ресурс — радиоволны, — то должны платить за это исполнением общественных функций, предоставляя сбалансированную информацию по спорным вопросам. Об этой доктрине мало кто знал и мало кто ею пользовался. Однако Бэнцхаф задумался, возможно ли применить ее к рекламе сигарет. ФКТ уже нанес удар по неискренности рекламы табачной промышленности. Нельзя ли использовать параллельную стратегию, чтобы побороться с чрезмерным присутствием рекламных объявлений в средствах массовой информации?

В начале лета 1967 года Бэнцхаф отважно отправил письмо в Федеральный комитет по коммуникациям (ФКК) — управление, ответственное за исполнение доктрины о справедливости, — с жалобой на то, что нью-йоркская телевизионная станция уделяет непропорционально большое эфирное время табачным роликам, забывая об антитабачных. Понимая, что такая необычная жалоба вряд ли привлечет немедленное внимание, Бэнцхаф отправился в четырехнедельный круиз. Как ни странно, его письмо нашло сочувственного адресата. Главный юрисконсульт ФКК Генри Геллер, честолюбивый реформатор, давно питавший интерес к общественному теле- и радиовещанию, частным образом расследовал возможность подобной атаки на рекламу сигарет. Вернувшись с Багам, Бэнцхаф обнаружил в почтовом ящике письмо от Геллера.

«Реклама, о которой идет речь, безусловно, пропагандирует употребление определенных сортов сигарет как приятное и привлекательное занятие и не преследует никаких иных целей. Мы считаем, что станция, предоставляющая подобную рекламу, обязана информировать аудиторию о другой стороне этого спорного вопроса, имеющего большое общественное значение, — о том, что курение, какое бы ни приносило удовольствие, может нанести ущерб здоровью курильщика».

С согласия Геллера Бэнцхаф подал на телевизионную станцию в суд. Табачные компании протестовали во весь голос, возражая, что такие действия закона окажут губительный эффект на свободу слова, и клялись стоять на своем до последнего. Оказавшись пред перспективой затянувшегося судебного разбирательства, Бэнцхаф обратился в Американское онкологическое общество, Американскую ассоциацию легочных заболеваний и еще несколько организаций общественного здравоохранения — однако везде получил отказ.

Тем не менее он решил довести процесс до конца. В 1968 году, вызванный в суд, он сразился с «целым полком самых высокооплачиваемых адвокатов страны — шеренга за шеренгой, и все в костюмах в тонкую полоску и запонках» — и, к полному шоку табачной промышленности, выиграл дело! Суд постановил, что табачным и антитабачным объявлениям и в самом деле следует отводить «равное эфирное время». Тут на арену вышел ФКК во главе с Геллером. В феврале 1969 года ФКК выпустил публичное заявление, что будет ревностно продвигать доктрину о «равном эфирном времени» и, учитывая вред, который табакокурение наносит общественному здоровью, постарается вообще изгнать рекламу сигарет с экранов телевизоров. Производители сигарет снова и снова подавали апелляции, требуя пересмотра решения по делу Бэнцхафа, но Верховный суд отклонил эти ходатайства, оставив решение в силе.

Тогда табачная промышленность попыталась затеять агрессивную ответную кампанию. Неопубликованный внутренний доклад, составленный в 1969 году в ответ на зреющую угрозу запрета на рекламу сигарет, приходил к такому выводу: «Наше оружие — сомнение, ибо оно лучше всего подходит для борьбы с совокупностью фактов». Однако и антитабачные активисты успели научиться мастерским уловкам и приемам: если продавцы сигарет пытались посеять в умы общественности «сомнения», у противников табака нашлось собственное, не менее глубинное оружие — страх, в том числе страх перед смертельным заболеванием. На экранах телевизоров транслировалось море антитабачных реклам. В 1968 году появился рекламный ролик, где исхудалый и изможденный Уильям Талман, старый актер и бывший курильщик, сообщал, что умирает от рака легких. Талман был накачан обезболивающими наркотиками, речь его звучала нечетко, однако он донес до публики недвусмысленное сообщение: «Если курите — бросайте. Не становитесь неудачниками».

В конце 1970 года, сталкиваясь с ежедневными нападками и негативной оглаской, производители сигарет добровольно сняли рекламы из теле- и радиовещания (тем самым убирая и необходимость равной антитабачной рекламы). Последний рекламный ролик сигарет был показан на телевидении в полночь 1 января 1971 года. Слоган сигарет «Вирджиния слимс» — «Ты прошла долгий путь, детка» — на миг вспыхнул на экранах и исчез навсегда.

Талман не дожил до этого дня, он умер в 1968 году от рака легких, давшего метастазы в печень, кости и мозг.

Таким образом, 1970-е годы отметили начало беспрецедентной эпохи в истории табачной промышленности. Доклад министра здравоохранения, постановление о предупреждающей маркировке на табачной продукции и атака на рекламу сигарет представляли собой последовательное и высокоэффективное нападение на индустрию, некогда казавшуюся неуязвимой. Трудно оценить точное воздействие каждой из этих стратегий по отдельности, однако вместе они заметно изменили кривую потребления табака: если последние шестьдесят лет оно неуклонно поднималось, то теперь вышло на плато на уровне четырех тысяч сигарет на душу населения в год.

Антитабачной кампании требовалась последняя стратегия, которая бы упрочила и объединила все одержанные победы и довела бы их до сведения публики. «Статистические данные, — как-то написал журналист Пол Бродер, — это человеческие существа, утершие слезы». До сих пор антитабачная кампания представляла массу всевозможной статистики, но жертвы табака, сами люди, в этой статистике оставались за скобками. Судебные процессы и всевозможные урегулирования происходили словно бы совершенно абстрактно: противники табака отстаивали доктрину о справедливости и необходимость размещать на сигаретных пачках предупреждения во имя и ради блага жертв табакокурения — но жертв безликих и безымянных. Последний шаг в атаке на табак состоял в том, чтобы наконец познакомить американскую публику с реальными жертвами курения, мужчинами и женщинами, тихо умиравшими от рака легких, пока конгресс обсуждал доводы за и против размещения на пачке сигарет короткого предупреждения.

Роуз Чиполлоне, в девичестве Роуз Де Франческо, родом из Нью-Йорка, выкурила первую сигарету в 1942 году, еще подростком. Она представляла собой середину резко поднимающейся кривой: за период между 1940 и 1944 годами доля курящих женщин в США выросла более чем в два раза — с пятнадцати до тридцати шести процентов. Столь поразительный подъем стал результатом одной из самых успешных узконаправленных рекламных кампаний в истории рекламного дела Америки — кампании, убеждающей женщин курить. В этой истории табаку повезло проехаться на весьма значимой социальной перемене: в мире, что становился для женщин все менее и менее стабильным, где им приходилось разрываться между личностным самосознанием, работой, выращиванием детей и ведением домашнего хозяйства, табак преподносился как средство, дарующее спокойствие, разрядку для нервов и даже раскрепощение. В одной из реклам сигарет «Кэмел» офицер морского флота в бушующем море палил по врагу торпедами, а тем временем его жена дома успокаивала свои разбушевавшиеся нервы сигареткой. «Это игра для крепких нервов, — говорилось в рекламе. — Но разве бывает иначе в наши дни, когда все мы сражаемся, работаем и живем в немыслимом темпе?» Клепальщица Рози, символ женщин военного времени, преобразовалась в Курильщицу Рози, изображенную на рекламе «Честерфилда» с сигаретой в руке. Курение стало формой воинской повинности, и даже знаменитую невозмутимость Рози перед лицом постоянного напряжения («ни нервов, ни дрожи, ни мурашек по коже», утверждала рекламная песенка) можно было отнести на счет умиротворяющего воздействия сигаретки.

Как и ее знаменитая тезка, взиравшая с высоты огромных рекламных плакатов над головой, Роуз Чиполлоне тоже предпочитала успокаивать нервы сигаретами марки «Честерфилд». Курить она начала еще в школе, бунтарски протаскивая туда сигареты, чтобы украдкой выкурить после урока. Однако с упадком экономики Рози бросила школу и отправилась работать — сперва упаковщицей на текстильной фабрике, а потом счетоводом. Привычка к курению становилась все крепче и крепче. Через несколько лет она уже выкуривала несколько десятков сигарет в день.

Если у Чиполлоне когда и бежали мурашки по коже, то разве что в те редкие моменты, когда она сталкивалась с предупреждениями о вреде курения. Ее муж, Антонио Чиполлоне, с самого начала семейной жизни повел ненавязчивую кампанию по борьбе с этой пагубной привычкой, подсовывая жене вырезки из газет, в которых говорилось о разнообразных побочных эффектах курения. Роуз пыталась бросить, но всякий раз срывалась и попадала в еще большую зависимость от сигарет. Если они у нее вдруг кончались, она рылась в помойном ведре в поисках окурков.

Однако саму Чиполлоне больше всего тревожила не зависимость как таковая, а проблема правильного выбора фильтров. В 1955 году, когда компания «Лиггетт» выпустила новые сигареты с фильтром под названием «Эл-энд-Эм», она перешла на них, надеясь, что широко разрекламированные «мягкость и пониженное содержание смолы и никотина» окажутся безопаснее. Поиск «безвредных» сигарет превратился для нее практически в навязчивую идею. Она перебирала сорт за сортом, надеясь отыскать самый безопасный из всех. В середине 1960-х годов она переключилась на «Вирджиния слимс», рассудив, что сигарета, предназначенная только для женщин, должна содержать меньше вредных смол, но в 1972 году перешла на «Парламент», обещавший, что его удлиненный фильтр «оградит» губы курильщиков от контакта с табаком. Еще через два года Роуз снова сменила сорт, на сей раз выбрав сигареты «Тру», потому что, как впоследствии рассказывала в суде потрясенным присяжным: «Их порекомендовал доктор… Сказал — раз уж вы все равно курите, попробуйте-ка это — и вытащил из кармана пальто пачку сигарет».

Зимой 1981 года Чиполлоне начала кашлять. При рутинном рентгене грудной клетки в верхней доле правого легкого обнаружилось новообразование. Биопсия показала рак легкого. В августе 1983 года метастазы распространились по всему телу — в легкие, кости и печень. Роуз начала химиотерапию, но ей она не помогла. Когда рак перекинулся на костный мозг Роуз и поразил позвоночник, несчастная оказалась прикована к постели. Ей приходилось колоть морфий, чтобы унять боль. Чиполлоне умерла утром 21 октября 1984 года, в возрасте пятидесяти восьми лет.

Марк Эделл, поверенный из Нью-Джерси, услышал о диагнозе Чиполлоне за одиннадцать месяцев до ее смерти. Честолюбивый, предприимчивый и ловкий, он отлично разбирался в вопросах гражданского законодательства и деликатных исков (в 1970-х годах защищал производителей асбеста в процессах по поводу качества и безопасности их продукции) и подыскивал образцово-показательную жертву курения, чтобы начать судебную атаку на табачную промышленность. Летом 1983 года Эделл приехал в сонный городок Литтл-Ферри, где навестил Роуз Чиполлоне и ее семью и убедил их подать в суд на три компании, продукцию которых Роуз использовала больше всего, — «Лиггетт», «Лориллард» и «Филип Моррис».

Иск Эделла, поданный в 1983 году, был составлен поистине гениально. Предыдущие аналогичные процессы против табачных компаний проходили по одному и тому же сценарию: истцы утверждали, что понятия не имели о связанном с курением риске, производители сигарет парировали, что надо быть «слепым, глухим и умственно отсталым», чтобы не знать об этом риске, а судьи неизменно поддерживали ответчиков, признавая, что предостережения на пачках и в самом деле говорят курильщикам о вреде табака. Истцы в таких процессах неизменно проигрывали дело. За тридцать лет — между 1954 и 1984 годами — против табачных компаний было возбуждено более трехсот дел. Из них до суда дошло всего шестнадцать. Ни в одном случае не было принято решения против производителей сигарет, ни в одном случае стороны не пошли на мировую. Табачная промышленность праздновала абсолютную победу. «Пора бы уже адвокатам истцов прочитать письмена на стене, — насмешливо говорилось в одном из отчетов. — У них нет поводов для возбуждения дела».

Однако Эделл читать письмена на стене не собирался. Он открыто признавал, что Роуз Чиполлоне знала о связанном с курением риске. Да, она читала предостерегающие надписи на пачках и многочисленные журнальные статьи, заботливо подсовываемые ей Тони Чиполлоне. Однако ей не хватало сил преодолеть привычку, ставшую зависимостью. Чиполлоне, заявлял Эделл, отнюдь не безвинная жертва. В этой истории важно не то, что Роуз Чиполлоне знала о вреде табака, — гораздо важнее, что об этом знали производители сигарет, а значит, необходимо выяснить, предупреждали ли они потребителей, таких как Роуз, об опасности рака.

Этот аргумент застал производителей табака врасплох. Эделл настаивал на том, что ему надо знать степень осведомленности производителей сигарет об опасности курения. Он обратился к суду с беспрецедентным прошением о доступе к внутренним документам «Филипа Морриса», «Лиггетта» и «Лорилларда». Вооружившись поддержкой закона, Эделл перерыл гору закрытых документов и обнаружил целую сагу об эпическом масштабе нарушений. Многие производители сигарет не только прекрасно осознавали сопряженный с курением риск заболевания раком и о способности табака вызывать наркотическую зависимость, но и активно старались придушить даже внутренние исследования, доказывавшие этот риск и эту зависимость. Документ за документом убедительно демонстрировали подковерную борьбу, направленную на то, чтобы скрыть риск курения, — борьбу, от которой зачастую даже сотрудники компаний начинали терзаться угрызениями совести.

В одном из найденных Эделлом писем Фред Панзер, специалист по связям с общественностью из Исследовательского института табака, объяснял маркетинговую стратегию Горацио Корнеги, президенту института: «Посеять сомнения в истинности утверждений о вреде табака, но ничего не отрицать напрямую; отстаивать право общественности курить, но не призывать к курению открыто: и, наконец, поддерживать объективные научные исследования как единственный способ точно разрешить вопрос о вреде курения для здоровья». В другом меморандуме для внутреннего пользования (с пометкой «конфиденциально») демонстрировалась до смешного извращенная логика: «В некотором смысле табачная промышленность может считаться особым, высоко ритуализированным и стилизованным сегментом фармацевтической промышленности. Табачные продукты уникальны тем, что содержат никотин, сильнодействующий лекарственный компонент со множеством разнообразных физиологических эффектов».

Фармакологические исследования свойств никотина не оставляли никаких сомнений в том, почему женщинам было так трудно бросить курить — не потому, что они слабовольны от природы, а потому, что никотин разрушает волю человека, подчиняет ее себе. «Представьте себе пачку сигарет как вместилище дневного запаса никотина, — писал один исследователь из компании „Филип Моррис“. — Представьте себе сигарету как эквивалент одной дозы никотина… представьте струйку дыма как переносчика никотина».

В одном особенно показательном диалоге Эделл расспрашивал президента «Лиггетта», почему компания потратила почти пять миллионов долларов на доказательство того, что табак вызывает опухоли у мышей, но систематически игнорировала любые данные о канцерогенезе у людей.

Эделл: Какова была цель экспериментов?

Дей: Уменьшение опухолей у мышей.

Эделл: Опыты не имели никакого отношения к здоровью и благополучию людей? Верно?

Дей: Верно…

Эделл: То есть все это совершалось ради спасения крыс, я правильно понимаю? Или мышей? Вы потратили все эти деньги для того, чтобы уберечь мышей от опухолей?

Подобные эпизоды воплощали в себе все проблемы табачной индустрии. Гиганты сигаретной промышленности с трудом прорывались сквозь перекрестные допросы Эделла, обнажая при этом такие скрытые бездны обмана, что даже адвокаты табачных компаний содрогались от ужаса. Подтасованные факты прикрывались лживыми заявлениями, которые, в свою очередь, были затуманены бессмысленной статистикой. Данное Эделлу разрешение приобщить к делу внутренние архивы производителей табака создало исторический прецедент, позволяющий его последователям и в будущем входить в эту камеру ужасов, вытаскивая оттуда на всеобщее обозрение все новые и новые грязные тайны.

Наконец, после четырех долгих лет борьбы, дело о раке Чиполлоне предстало перед судом. Несмотря на все надежды и предсказания наблюдателей, вердикт разочаровал Эделла и все семейство Чиполлоне. Присяжные сочли, что Роуз Чиполлоне на восемьдесят процентов сама виновата в своей болезни. Остальные двадцать процентов были отнесены на счет компании «Лиггетт», чьи сигареты Роуз курила до 1966 года, то есть до того, как законодательство потребовало размещать на сигаретных пачках предостережения о вреде для здоровья. «Филип Моррис» и «Лориллард» вышли сухими из воды. Суд присудил выплатить Антонио Чиполлоне четыреста тысяч долларов — сумму, едва достаточную для покрытия судебных издержек за четыре года интенсивной тяжбы. Табачная промышленность злорадно заявляла, что лучшей иллюстрации понятию «пиррова победа» и не придумаешь.

Однако подлинное наследие дела Чиполлоне не имело никакого отношения к победам или поражениям в суде. Выставленная перед судом как слабовольная, плохо информированная и недалекая жертва собственной дурной привычки, не сознающая «очевидного» вреда табакокурения, Роуз Чиполлоне тем не менее стала канонической мученицей и олицетворением жертвы рака, героически сражающейся с недугом даже из могилы.

За процессом Чиполлоне последовала вереница подобных судебных разбирательств. Табачная промышленность изо всех сил отбивалась от предъявленных ей обвинений, неизменно ссылаясь на предупреждающие надписи на сигаретных пачках: мол, все написано, мы ни за что не отвечаем. Однако эти тяжбы служили прецедентами, вызывающими все новые и новые судебные разбирательства. Затравленные, деморализованные и раздавленные негативной оглаской, производители сигарет чувствовали себя в западне под все возрастающим грузом вины и ответственности.

Уровень потребления сигарет на душу населения падал год от года. За двадцать лет — с 1974 по 1994 год — он снизился с четырех тысяч до двух с половиной тысяч штук, что стало самым резким падением уровня курения в истории. Это была долгая и медленная битва. Ни одно постороннее вмешательство само по себе не уменьшало потребления табака, однако совокупность научных фактов, политического давления и законодательных постановлений постепенно истощала силы табачной промышленности.

И все же от последствий старых грехов так просто не отделаться, а уж канцерогенеза это касается и подавно. Латентный период между началом потребления табака и раком легких составляет около тридцати лет, так что эпидемия рака легких в Америке будет продолжаться еще долго после падения уровня курения. У мужчин частота встречаемости зависимой от возраста аденокарциномы легких достигла своего пика в 1984 году — сто два случая на сто тысяч человек, а к 2002 году упала до семидесяти семи. Эпидемия рака легких у женщин еще не пошла на спад. Резкий взлет числа курящих женщин в поколении Роуз Чиполлоне до сих пор дает о себе знать на смертоносных полях сражения с раком.

Прошло двадцать семь лет с тех пор, как Марк Эделл представил суду Нью-Джерси свое необычное дело, и количество процессов против табачных компаний год от года нарастает сплошной лавиной. В 1994 году случился еще один знаковый для истории табакокурения процесс: штат Миссисипи подал в суд сразу на несколько табачных компаний, требуя возмещения в миллиард долларов за медицинские издержки, понесенные здравоохранением штата по причине всевозможных заболеваний, связанных с курением, и в первую очередь по причине рака легких. Майкл Мур, генеральный прокурор, так подытожил обвинение в адрес табачной промышленности: «Вы создали кризис со здоровьем, вам за него и расплачиваться». Примеру Миссисипи последовало несколько других штатов, в том числе Флорида, Техас и Миннесота.

В июне 1997 года напуганные безостановочным потоком этих процессов табачные компании предложили пойти на мировую. В 1998 году сорок шесть штатов подписали «Основное регулирующее соглашение» (ОРС) с четырьмя крупнейшими производителями сигарет — «Филип Моррис», «Р. Джей Рейнольдс», «Браун энд Вильямсон» и «Лориллард». С 1998 года к соглашению присоединилось еще сорок семь табачных компаний. Соглашение включает в себя суровые ограничения рекламы сигарет, предусматривает роспуск торговых ассоциаций и лоббирующих групп, свободный доступ к внутренним исследовательским документам, а также создание национальной трибуны для просвещения общественности о вреде табака для здоровья. ОРС представляет собой одно из крупнейших соглашений об ответственности компании-производителя и, вероятно, может считаться самым заметным публичным признанием вины за всю историю табачной промышленности.

Можно ли назвать ОРС долгожданной победой Роуз Чиполлоне над табаком? Во многих отношениях — безусловно, нет. Подобно постановлению от 1970 года о предостерегающих надписях на сигаретах, это соглашение, как ни парадоксально, создает для табачной промышленности еще одну безопасную гавань. Даровав подписавшим соглашение табачным компаниям относительную защиту от судебных исков в будущем, позволив им самим устанавливать цены и ограничив рекламу табачной продукции, ОРС фактически обеспечивает этим компаниям монополию. Мелкие независимые производители не смеют войти в бизнес или составить конкуренцию крупным монополистам, что дает корпорациям возможность беспрепятственного роста. Обеспечиваемые соглашением ежегодные выплаты ставят отдельные штаты в зависимость от производителей сигарет, без которых они не в состоянии покрыть медицинские расходы. Настоящую цену платят курильщики, неспособные бросить курить: сперва им приходится дороже платить за сигареты, а потом они расплачиваются еще и жизнью.

Основное регулирующее соглашение не помогло победить табачную промышленность и в более глобальном смысле. Призванный к порядку в США, ковбой Мальборо просто-напросто отправился завоевывать иные земли. Когда рынок сбыта и доходы пошли на убыль, производители сигарет нацелились на рынки других стран, что привело к росту числа курильщиков за пределами США. Табакокурение сейчас является основной потенциально-предотвратимой причиной смерти в Китае и Индии. Ричард Пето, оксфордский эпидемиолог, тесно сотрудничавший с Ричардом Доллом до смерти Долла в 2005 году, недавно подсчитал, что количество связанных с курением смертей среди взрослого населения Индии в 2010 году поднимется до миллиона человек и в следующем десятилетии продолжит расти. В Китае рак легких уже сейчас стал главной причиной смерти курящих мужчин.

Это постепенное и неуклонное наступление табака на страны развивающегося мира сопровождалось закулисными политическими маневрами. В 2004 году табачные компании без особой огласки подписали с министерством здравоохранения Мексики соглашение, обеспечивающее мексиканской программе здравоохранения щедрые «пожертвования» от табачных компаний в обмен на резкое снижение контроля над рекламой сигарет и предостерегающими надписями на пачках, — по сути дела, как заметил издатель одного журнала, «грабят Педро, чтобы заплатить Паоло». В начале 1990-х годов, говорится в исследовании, компания «Бритиш американ тобакко» заключила аналогичное соглашение с правительством Узбекистана, устанавливая монополию на свою продукцию, а потом принялась энергично лоббировать отмену недавно принятых законов на запрет рекламы табачной продукции. После принятия этого соглашения уровень курения в Узбекистане растет по восемь процентов в год, а продажа сигарет в период между 1990 и 1996 годами увеличилась вдвое.

В недавней статье, опубликованной в «Бритиш медикал джорнал», Стэнтон Глэнтц, эпидемиолог Калифорнийского университета в Сан-Франциско, назвал все происходящее очередной готовящейся катастрофой: «Многонациональные табачные компании играют роль переносчика, разносящего по всему миру болезнь и смерть. Главным образом это происходит потому, что табачная промышленность пользуется своим богатством, влияя на политиков и создавая максимально благоприятные условия для пропаганды курения. Это обеспечивается за счет снижения ограничений на рекламу и пропаганду табака, а также за счет создания помех эффективной политике контроля табачных изделий — высокие налоги, выразительные графические предостережения на упаковках сигарет, запрещение курения на рабочих местах, агрессивные антитабачные кампании в средствах массовой информации. В отличие от москитов, еще одного переносчика заболевания, охватившего весь мир, табачные компании быстро делятся между собой информацией и стратегиями, наработанными по всему свету».

Слова не в силах выразить степень и глубину человеческих страданий, наблюдаемых мной в онкологических отделениях, — страданий, ставших непосредственным результатом курения. Полный энергии, безупречно одетый молодой сотрудник рекламного агентства подвергся ампутации челюсти для избавления от инвазивного рака языка. У бабушки, научившей внуков курить и делившейся с ними сигареткой, обнаружили рак пищевода. Священник с терминальной стадией рака легких клялся, что курение было единственным пороком, который он не смог искоренить в себе. Все эти несчастные заплатили за свою пагубную привычку максимальную цену, однако некоторые упорно не желали этого признавать. Многие из моих пациентов продолжали украдкой курить даже во время лечения от рака (я чувствовал едкий запах табачного дыма на их одежде, когда они подписывали согласие на химиотерапию). Хирург, проходивший практику в Великобритании в 1970-е годы — в период, когда количество рака легких достигло зловещей вершины, — вспоминает первые ночи дежурств по отделению: пациенты просыпались от послеоперационного наркоза и, пошатываясь точно зомби, брели по коридорам, выклянчивая у медсестер сигаретку.

Хотя степень серьезности табачной зависимости и ее долгосрочных последствий для организма уже давно доказана, потребление табака и в наши дни практически не обуздано. В определенных группах населения уровень курения, простояв на месте несколько десятилетий, снова начинает расти, а унылые антитабачные кампании приелись публике и утратили власть над ней. Несоответствие степени угрозы и реакции общества на эту угрозу ширится с каждым годом. США — страна, где каждое новое лекарство строжайшим образом проверяется на возможную канцерогенность, где легчайшего намека на связь какого-либо вещества с раком достаточно, чтобы вызвать шквал общественной истерии и воплей в средствах массовой информации, и тем не менее один из самых сильнодействующих и широко распространенных из всех известных человечеству канцерогенов находится в свободной продаже и его можно приобрести за пару долларов в любом магазинчике на углу.

 

«Все страньше и страньше»

Официальное определение табачного дыма как сильного канцерогена, вызвавшее в 1980-е годы введение законов о контроле над продажей сигарет, по праву считается одной из самых значительных побед в профилактике рака. Однако оно столь же заметно подчеркнуло и важную лакуну в эпидемиологии рака. Статистические методы определения факторов риска для рака по природе своей описательны, а не механистичны: они описывают корреляции, а не причины. А кроме того, они в определенной мере основываются на предчувствии. Для проведения классического испытания по методике «случай-контроль» с целью определить неизвестный фактор риска эпидемиолог, как ни парадоксально, должен знать, какой вопрос задать. Даже Долл и Хилл при разработке классических методик «случай-контроль» и перспективных исследований основывались на десятилетиях — или даже столетиях, если считать памфлет Джона Хилла, — предыдущего опыта, показывающего связь между раком и табаком.

Все это ничуть не уменьшает поразительной силы метода «случай-контроль». Например, в начале 1970-х годов серия испытаний, проводимых по этому методу, недвусмысленно выявила фактор риска для редкой и смертельной формы рака легких под названием мезотелиома. При сравнении случаев мезотелиомы с контролем оказалось, что этот рак часто встречается у людей строго определенных профессий: специалистов по изоляции домов, рабочих судостроительных заводов, работников тепловых установок и горняков, добывающих хризолит. Как в ситуации с Поттом и раком мошонки, статистическое совпадение редкой профессии и редкого заболевания позволило быстро выявить фактор, являющийся причиной возникновения рака — асбест. За обнаружением причины незамедлительно последовали судебные разбирательства и пересмотр правил техники безопасности, что, в свою очередь, позволило снизить риск возникновения мезотелиомы.

В 1971 году еще одно подобное исследование позволило выявить еще более необычный канцероген, синтетический гормональный препарат диэтилбестрол (ДЭС). Это лекарство широко выписывали беременным женщинам в 1950-е годы для предотвращения преждевременных родов, хотя его польза и в этом отношении была неочевидна. Поколением позже, когда женщин с раком влагалища или матки расспрашивали, не подвергались ли они воздействию эстрогенов, выявилась определенная закономерность: сами женщины такому воздействию не подвергались, зато подвергались их матери. Канцероген передался в новое поколение. Он вызывал рак не у самих женщин, принимавших ДЭС, а у их дочерей, подвергшихся его воздействию в утробе матери.

Но что, если факторы, вызывающие рак, абсолютно неизвестны? Что, если бы никто и понятия не имел о предпосылках возникновения мезотелиомы или о связи между эстрогеном и раком влагалища? Как тогда исследователи догадались бы спросить пациентов про их род занятий и не подвергались ли они воздействию асбеста и эстрогена? Можно ли обнаружить канцероген априори — не при помощи статистического анализа пораженной раком группы людей, а по свойствам, изначально присущим любому канцерогену?

В конце 1960-х годов Брюс Эймс, бактериолог из Беркли, работая над совершенно другой проблемой, наткнулся на способ тестирования химических канцерогенов. Эймс изучал мутации у бактерий из рода Salmonella. Как все бактерии, Salmonella обладает набором генов, позволяющих ей размножаться при определенных условиях, — ген «переваривания» галактозы, например, необходим бактериям для выживания в чашке Петри, где галактоза является единственным источником сахаров.

Эймс заметил, что мутации в таких жизненно важных генах способны позволить или заблокировать рост бактерий в чашке Петри. Скажем, штамм Salmonella, в норме неспособный расти на галактозе, мог приобрести генную мутацию, позволяющую ему это делать. Одна-единственная мутировавшая бактерия образовывала вокруг себя мини-колонию. Подсчетом числа таких мини-колоний Эймс мог количественно определить уровень мутации в том или ином эксперименте. Например, после воздействия одного химического вещества бактерии давали шесть колоний, а после другого — шестьдесят. Значит, второе вещество в десять раз активнее вызывает изменения в генах — в десять раз мутагеннее.

Теперь Эймс мог проверить тысячи химических веществ и создать каталог реагентов, повышающих уровень мутаций, — мутагенов. В процессе он сделал важнейшее, знаковое наблюдение: химические вещества, в его испытаниях проявлявшие себя мутагенами, чаще всего оказывались из разряда канцерогенов. Всевозможные производные красителей, известные своими канцерогенными свойствами, вызывали образование сотен бактериальных колоний. Точно тем же эффектом обладали и рентгеновские лучи, вещества бензольного ряда и производные нитрозогуанидина, про которые было известно, что они вызывают рак у крыс и мышей. В традициях всех по-настоящему хороших тестов тест Эймса преобразовал нечто ненаблюдаемое и неизмеряемое в то, что легко измерить и наблюдать. Незримые рентгеновские лучи, убивавшие «радийных девушек» в 1920-е годы, теперь проявились ревертантными колониями в чашке Петри.

Тест Эймса был далек от совершенства. Отнюдь не каждый известный канцероген давал в нем результаты: ни асбест, ни ДЭС не вызвали заметного увеличения количества мутантных бактерий. (Кстати, производители сигарет провели ряд подобных тестов и выяснили, что химические компоненты табака также вызывают мутации у бактерий. Эти неоспоримые однозначные результаты были спешно похоронены в архивах компаний.) Несмотря на все недостатки, тест Эймса обеспечил важную связь между чисто описательным подходом к профилактике рака и аналитически-количественным подходом. Канцерогены, предположил Эймс, обладают одним общим четко выраженным функциональным свойством: они изменяют гены. Эймс не мог оценить стоящую за этим наблюдением более глубинную связь: почему способность вызывать мутации в генах связана со способностью вызывать рак? Однако он продемонстрировал, что канцерогены можно найти экспериментальным путем: не ретроспективно — исследованием случаев и контролей у людей, а перспективно — определяя химические вещества, способные вызывать мутации, при помощи относительно простого и элегантного биологического метода.

Как оказалось, химические вещества были не единственными канцерогенами, равно как и тест Эймса был не единственным способом их обнаруживать. В конце 1960-х годов Барух Блумберг, биолог из Филадельфии, открыл, что хронические воспаления, вызванные вирусом гепатита человека, тоже способны стать причиной рака.

В 1950-е годы, будучи студентом биохимии в Оксфорде, Блумберг заинтересовался генетической антропологией, изучением генетических вариаций в человеческой популяции. Традиционная антропология в то время заключалась главным образом в коллекционировании, измерении и классифицировании анатомических образцов. Блумберг же хотел коллекционировать, измерять и классифицировать человеческие гены — и найти связь между генетическим разнообразием с подверженностью тем или иным болезням.

Проблема, как вскоре обнаружил Блумберг, состояла в нехватке человеческих генов, которые можно было бы измерять и классифицировать. В 1950-е годы генетика бактерий пребывала в младенчестве — даже структура ДНК и природа генов оставались неоткрытыми, а гены человека никто не анализировал. Единственные ощутимые намеки на вариации в человеческих генах поступали из случайных наблюдений. Например, белки крови, называющиеся антигенами крови, различались у отдельных людей и передавались по наследству, что наводило на мысль о генетической природе такого разнообразия. Эти антигены крови можно было измерить и сравнить в разных популяциях сравнительно простыми методами.

Блумберг начал обшаривать всевозможные дальние уголки мира в поисках крови: сегодня раздобывал пробирки с сывороткой из нигерийских племен фулани, а в следующем месяце — от пастухов басков. В 1964 году, после короткого пребывания в Национальном институте здравоохранения, он перешел в Институт онкологических исследований в Филадельфии (впоследствии переименованный в Онкологический центр Фокс-Чейз), чтобы систематизировать обнаруженные разновидности антигенов крови и по возможности найти их связь с теми или иными заболеваниями. Это был до смешного перевернутый подход — все равно что обшарить словарь в поисках какого-то слова, а потом искать кроссворд, которому это слово могло бы подойти.

Один антиген особенно заинтриговал Блумберга: он встречался у некоторых австралийских аборигенов, был распространен в популяциях Азии и Африки, однако отсутствовал у большинства европейцев и американцев. Подозревая, что этот антиген может служить маркером древнего генетического фактора, передающегося в семьях, Блумберг назвал его австралийским антигеном (сокращенно Ав).

В 1966 году лаборатория Блумберга начала изучать австралийский антиген подробнее. Вскоре он отметил странную корреляцию: носители антигена Ав сплошь да рядом страдали от хронического гепатита, воспаления печени. При вскрытии на такой печени были видны следы хронических циклов повреждения и восстановления: мертвые клетки в одних частях и компенсаторные попытки заживления и регенерации в других, в результате чего образовывались многочисленные шрамы и отмирающие участки, — такое состояние называется хроническим циррозом.

Связь между древним антигеном и циррозом заставляла предположить генетический характер заболеваний печени — теория, которая отправила бы Блумберга на длительные и по большей части бесплодные поиски. Однако одно случайное происшествие полностью опровергло эту теорию и кардинально изменило направление исследований Блумберга. Лаборатория отслеживала одного молодого пациента в клинике для людей с умственными расстройствами в Нью-Джерси. Изначально его кровь не показывала наличия антигена Ав. Однако в процессе одного из серийных заборов крови летом 1966 года его сыворотка из Ав-отрицательной внезапно сделалась Ав-положительной.

Но как «врожденный» ген мог вызвать внезапное изменение свойств сыворотки и гепатит? Гены, как правило, не включаются и не выключаются по собственной воле. Чудесная теория Блумберга о генетическом разнообразии антигенов разбилась о безобразный факт. Белок Ав, как осознал Блумберг, никак не мог служить маркером врожденной вариации человеческого гена. Собственно говоря, вскоре обнаружилось, что белок Ав — вообще не человеческий белок и не антиген крови, а всего-навсего часть плавающего в крови вирусного белка, признак инфекции. Пациент из Нью-Джерси заразился этим вирусом и из Ав-отрицательного стал Ав-положительным.

Блумберг бросился выделять организм, вызывающий инфекцию. К началу 1970-х годов в сотрудничестве с группой исследователей его лаборатория получила очищенные частицы нового вируса, который он назвал вирусом гепатита В, или HBV. Структурно вирус оказался простым — «округлый… примерно сорок два нанометра в диаметре, один из самых маленьких ДНК-овых вирусов, заражающих людей». Простота структуры противоречила крайне сложному поведению. У людей заражение вирусом HBV вызывало широкий спектр разнообразных заболеваний, начиная с асимптоматической инфекции до острого гепатита и хронического цирроза печени.

Обнаружение нового человеческого вируса вызвало у эпидемиологов всплеск бурной деятельности. В 1969 году японские исследователи, а вслед за ними и группа Блумберга поняли, что вирус передается от человека к человеку при переливании крови. Проверкой крови до переливания — с использованием уже знакомого антигена Ав как раннего маркера инфекции — риск гепатита В можно было отследить и предотвратить.

Однако скоро обнаружилась и еще одна болезнь, связанная с HBV: смертельная и коварная разновидность рака печени, характерная для части Азии и Африки. Такой рак появлялся на месте зарубцевавшихся и отмерших участков печени, зачастую спустя десятилетия после хронической вирусной инфекции. Когда при помощи стандартных статистических методов сравнили случаи гепатоклеточного рака с контролем, выявился типичный фактор риска — хроническая инфекция вируса гепатита В и сопутствующие ей циклы зарубцевания и регенерации ткани. Следовательно, HBV тоже принадлежал к числу канцерогенов, хотя и был живым канцерогеном, способным передаваться от организма к организму.

Обнаружение HBV изрядно пристыдило Национальный институт онкологии. Специально созданная и щедро финансируемая программа обнаружения онковирусов, заражая экстрактами человеческих опухолей тысячи несчастных мартышек, до сих пор так и не выявила ни единого вируса, который вызывал бы рак. Зато антрополог, исследующий антигены аборигенов, сумел найти широко распространенный вирус, связанный с широко распространенным у людей раком. Блумберг отчетливо осознавал, в какое неловкое положение попал НИО, равно как и счастливую случайность своего открытия. Его уход из НИЗ в 1964 году, при всей внешней сердечности, был обусловлен ровно такими же конфликтами: междисциплинарное любопытство Блумберга шло вразрез со «строгодисциплинарной косностью институтов», среди которых особенно выделялся НИО с его целенаправленной программой поиска вирусов. К досаде пылких поклонников теории вирусного происхождения рака, складывалось впечатление, будто вирус Блумберга сам по себе не являлся непосредственной причиной рака. Он всего лишь вызывал воспаление печени и обусловленную этим воспалением гибель и регенерацию клеток, которая, в свой черед, уже и приводила к раку — тяжелый удар по распространенному мнению, что вирусы вызывают рак непосредственным воздействием.

Однако у Блумберга не было времени терзаться всеми этими конфликтами, да у него и не имелось теоретической базы, чтобы размышлять о вирусах и раке. Сугубый прагматик, он направил свою команду на разработку вакцины против HBV. К 1979 году его группа такую вакцину получила. Как и стратегия тестирования крови, эта вакцина, конечно, не могла изменить течение уже зародившегося рака, зато резко снижала подверженность болезни у инфицированных мужчин и женщин. Таким образом, Блумберг провел важнейшую связь между причиной болезни и ее профилактикой. Он определил вирусный канцероген, нашел метод его выявлять, а затем и средство предотвращения передачи вируса от одного человека к другому.

Впрочем, самым странным из «предотвратимых» канцерогенов стал не вирус и не химический реагент, а клеточный организм — бактерия. В 1979 году, примерно тогда же, когда в США начались испытания вакцины Блумберга, молодой практикант по имени Барри Маршалл и гастроэнтеролог Робин Уоррен, работавшие в австралийской больнице Ройял Перт, начали исследовать причину воспаления желудка — гастрита, — нередко переходящего в язвенную болезнь и рак желудка.

На протяжении многих веков гастриты туманно списывали на счет стрессов и неврозов. (В широком употреблении слово «диспепсия» до сих пор означает раздражительное и нервное психологическое состояние.) А значит, если продолжить эту мысль, то и рак желудка провоцируется нервным стрессом, этаким современным вариантом теории меланхолии Галена.

Однако Уоррен был убежден: подлинной причиной гастрита является некая неизвестная бактерия — организм, который, согласно догме того времени, совершенно не мог существовать в негостеприимной едкой среде желудка. «С ранних дней бактериологии, вот уже более ста лет, — писал Уоррен, — врачей учат, что в желудке бактерии не приживаются. Когда я был студентом, это казалось столь очевидным, что даже почти и не упоминалось. Это был общеизвестный факт, как когда-то — что земля плоская».

Впрочем, теория плоской земли применительно к воспалению в желудке не устраивала Уоррена. Исследуя биопсии пациентов с гастритом или язвой желудка, он часто обнаруживал дымчато-голубоватую пленочку, затянувшую кратероподобные воронки желудочных язв. Приглядываясь к этой пленке, Уоррен неизменно видел кишевшие там спиральные микроорганизмы.

Неужели ему это лишь примерещилось? Уоррен был убежден, что эти организмы представляют собой новые виды бактерий, вызывающих гастрит и язву желудка, но ему не удавалось выделить их ни на плашке, ни в чашке Петри, ни в какой-нибудь культуре. Вырастить эти никем не виденные микроорганизмы Уоррен не мог — так что вся теория о чужеродной голубоватой пленке, растущей на язвах в желудке, казалась научной фантастикой.

Барри Маршалл, сын котельщика из Калгурли и медсестры, вовсе не стремился доказать или опровергнуть любимую теорию. Начинающему исследователю, изучавшему медицину в Перте, требовалась тема для проекта. Заинтригованный результатами Уоррена, хотя и преисполненный скептицизма по отношению к неизвестной фантастической бактерии, он начал собирать соскобы у пациентов с язвой и высаживать их на чашки Петри, надеясь вырастить бактерии. Однако, как и у самого Уоррена, никакие бактерии у него не росли. Неделю за неделей Маршалл ставил чашки Петри в инкубатор, а через несколько дней разочарованно выбрасывал.

Но потом в дело вмешался счастливый случай: в пасхальные выходные 1982 года в больнице случился такой наплыв посетителей, что Маршалл забыл проверить чашки и оставил их в инкубаторе. А когда вспомнил и вернулся посмотреть, на агаре росли тоненькие прозрачные жемчужинки бактериальных колоний. Оказалось, что для их выращивания критичен длинный инкубационный период. Под микроскопом эти медленно растущие бактерии оказались крошечными и хрупкими микроорганизмами со спиральными хвостами — видом, который не описывал еще ни один микробиолог. Уоррен и Маршалл назвали их Helicobacter pylori — helicobacter за внешний вид, a pylorus от латинского слова «привратник», за то, что они находятся близ выходного отверстия желудка.

Однако само существование таких бактерий и даже их присутствие в язвах еще не доказывали, что именно они и являются причиной гастрита. Третий постулат Коха утверждал, что для того, чтобы надежно классифицироваться как причина болезни, микроорганизм должен вызывать эту болезнь при переносе к незараженному хозяину. Маршалл с Уорреном ввели бактерии свиньям и принялись ждать, регулярно проводя подопытным животным эндоскопии. Однако свиньи — тридцатипятикилограммовые чушки, неблагосклонно относящиеся к еженедельным эндоскопиям, — не проявляли никаких признаков язвенной болезни. Проверка теории на людях была невозможна по этическим соображениям: разве можно заражать людей новой, неизвестной науке бактерией, да еще с целью доказать, что она вызывает гастрит и предрасположенность к раку?

В июле 1984 года, когда все эксперименты зашли в тупик, а время для подачи заявки на грант стремительно истекало, Маршалл решился на отчаянный эксперимент: «Утром в день эксперимента я пропустил завтрак… Через два часа Нил Нокс соскреб с чашки Петри разросшуюся четырехдневную культуру Helicobacter и растворил ее в щелочной пептонной воде (своеобразный бульон для того, чтобы сохранить бактерии живыми). Я постился до десяти утра, а в десять Нил вручил мне двухсотмиллиграммовый стакан, на четверть наполненный мутновато-коричневой жидкостью. Я выпил ее одним глотком, а потом весь день ничего не ел. Иногда у меня бурчало в желудке. Из-за бактерий — или просто от голода?»

В животе у Маршалла бурчало не просто «от голода». Через несколько дней, после того как он выпил мутный бактериальный раствор, он тяжело заболел: с тошнотой, рвотой, ночным потом и ознобом. Он уговорил коллегу сделать ему серийные биопсии, чтобы задокументировать патологические изменения в желудке, и при этих биопсиях обнаружился крайне активный гастрит с густым слоем бактерий на слизистой оболочке желудка и язвенными кратерами под ними — ровно то же самое, что обнаруживал у своих пациентов Уоррен. В конце июля, взяв в соавторы Уоррена, Маршалл подал в австралийский «Медикал джорнал» описание собственной истории болезни (написав там, что «здоровый доброволец проглотил чистую культуру микроорганизмов»). Критикам пришлось приумолкнуть. Helicobacter pylori, вне всяких сомнений, являлись возбудителями гастритного воспаления.

Связь между Helicobacter и гастритом наводила на мысль о том, что бактериальная инфекция и хроническое воспаление могут вызывать рак желудка. И в самом деле, в конце 1980-х годов несколько эпидемиологических исследований показали связь между вызываемым Н. pylori гастритом и раком желудка. Маршалл и Уоррен тем временем проверяли разнообразные схемы приема антибиотиков (в том числе и препаратов на основе висмута — металла, некогда излюбленного алхимиками) для разработки эффективного многолекарственного лечения инфекции Н. pylori. Рандомизированные испытания, проведенные на западном побережье Японии, где заражение Н. pylori является эндемичным заболеванием, продемонстрировали, что лечение антибиотиками снижает количество язвенной болезни и гастритов.

Однако с лечением антибиотиками рака дело оказалось куда сложнее. У молодых людей избавление от инфекции заметно понижало частоту связанного с гастритом рака. Но более старшим пациентам, у которых хронический гастрит наблюдался уже несколько десятков лет, это не помогало. По всей видимости, хроническое воспаление у них достигало уже такой стадии, после которой уничтожение возбудителя не имело значения. Для предотвращения рака наблюдаемое Ауэрбахом шествие по пути озлокачествления следовало останавливать еще на первых шагах.

Эксперимент Барри Маршалла, хотя и крайне неортодоксальный — глотать канцероген, чтобы вызывать у себя в желудке предраковое состояние! — воплотил в себе разочарование и нетерпение, возрастающее среди эпидемиологов, занимающихся проблемами рака. Было совершенно очевидно, что только глубинное понимание причин рака сулит разработку эффективных стратегий по его предотвращению. Выявление канцерогена — лишь первый шаг к этому пониманию. Для создания успешной стратегии борьбы с раком нужно знать не только, какой канцероген его вызывает, но и что именно этот канцероген делает.

Однако разношерстный набор разрозненных наблюдений — от Блумберга до Эймса и Уоррена с Маршаллом — при всем желании нельзя было связать в единую цельную теорию канцерогенеза. Каким образом ДЭС, асбест, радиация, вирус гепатита и обитающая в желудке бактерия могут вызывать одно и то же патологическое состояние, причем в самых разных популяциях и в разных органах? Список факторов, вызывающих рак, становился, по выражению еще одной любительницы глотать неизвестные жидкости, «все страньше и страньше».

Другие болезни не могли похвастаться таким поразительным разнообразием причин. Диабет, комплексная болезнь с комплексными проявлениями, все-таки по природе своей обуславливается инсулиновой недостаточностью. Коронарная болезнь сердца случается, когда тромб, образованный воспалительной атеросклеротической бляшкой, перегораживает ведущий в сердце кровеносный сосуд. Но поиски единого механизма возникновения рака зашли в тупик. Какой общий патофизиологический механизм может крыться за аномальным и нерегулируемым делением клеток?

Чтобы ответить на этот вопрос, онкологам потребовалось вернуться к зарождению рака, к самым первым шагам клеточного пути к злокачественной трансформации — к канцерогенезу.

 

Паутинка

Долгое и медленное шествие канцерогенеза — методичное, шаг за шагом продвижение ранних стадий до откровенной злокачественности — вдохновило ученых на еще одну стратегию предотвращения рака. Если рак и правда подкрадывается к жертве так неспешно, как предполагал Ауэрбах, то, возможно, есть время вмешаться и остановить это шествие на самых ранних этапах — атакуя не сам рак, а предраковое состояние. Можно ли победить канцерогенез на полдороге?

Немногие исследователи изучали эти ранние переходные стадии развития раковых клеток столь интенсивно, как цитолог Георгиос Папаниколау, грек по происхождению, работавший в Корнеллском университете в Нью-Йорке. Крепкий, невысокий, суховатый и чуточку старомодный, Папаниколау изучал медицину и зоологию в Афинах и Мюнхене, а в Нью-Йорк приехал в 1913 году. Едва с корабля, без гроша в кармане, он искал работу в медицинской лаборатории, но, чтобы не умереть с голоду, устроился продавцом в универмаг «Гимбельс» на Тридцать третьей улице. Ковры продавать он так и не научился и через три месяца непомерных трудов нашел место исследователя в Корнелле — что кажется еще большей фантастикой. Папаниколау подрядился исследовать менструальный цикл морских свинок — животных, у которых не заметно никакого кровотечения, равно как и каких бы то ни было выделений во время менструаций. Вооружившись риноскопом и ватными палочками, Папаниколау научился брать у морских свинок образцы клеток из шейки матки и размазывать их по предметным стеклам тоненьким слоем.

Он обнаружил, что эти клетки подобны миниатюрным часовым стрелкам. По мере того как у животных циклически повышался и понижался уровень гормонов, клетки шейки матки так же циклически меняли форму и размеры. Руководствуясь их морфологией, Папаниколау научился предсказывать наступление той или иной фазы менструального цикла — зачастую с точностью до дня.

К концу 1920-х годов Папаниколау перенес наработанную технику и на людей. (Рассказывают, будто бы его жена Мария, являя собой немыслимый пример супружеской стойкости и силы духа, позволяла брать у нее мазки каждый день.) В результате он обнаружил, что клетки, выделяемые шейкой матки у женщин, так же как и клетки морских свинок, позволяют определить стадию менструального цикла.

Как справедливо указывали Папаниколау, все это ровным счетом ничего не значило — очередное сложное, но в общем-то бесполезное изобретение. Как ядовито заметил один гинеколог, для расчета сроков и стадий менструального цикла «у приматов, включая женщин» вполне можно обойтись без диагностического мазка. Многие сотни лет женщины рассчитывали свои циклы и без помощи Папаниколау.

Обескураженный критикой исследователь вернулся к своим стеклам. Он провел почти десять лет, одержимо всматриваясь в мазки здоровых женщин. Вероятно, рассудил он, истинные достоинства теста кроются в мазках не нормальных, а патологических состояний. Что, если с их помощью возможно диагностировать патологию? Что, если годы изучения нормальных клеток были лишь прелюдией к выявлению клеточных аномалий?

Папаниколау вступил в мир патологических состояний. Он собирал мазки женщин со всевозможными видами гинекологических заболеваний — миомами, кистами, бородавками, воспалениями матки и шейки матки, стрептококковыми, гонококковыми и стафилококковыми инфекциями, внематочными беременностями, аномальными беременностями, доброкачественными и злокачественными опухолями, абсцессами и фурункулами, — надеясь найти в отшелушивающихся клетках признаки патологического состояния.

Как выяснилось, более всего аномальных клеток отшелушивалось при раке. Почти в каждом случае рака шейки матки Папаниколау находил в клетках мазка «странные и аномальные формы» с такими же диковинными, раздувшимися ядрами, сморщенными мембранами и сжавшейся цитоплазмой. Эти клетки не имели ничего общего с нормальными клетками здоровой женщины. «Становится совершенно очевидно», писал Папаниколау, что обнаружен новый тест на злокачественные клетки.

Опьяненный результатами, в 1928 году Папаниколау опубликовал статью о своем методе под названием «Новая диагностика рака». Доклад, впервые представленный на весьма странной конференции по евгенике, рассматривавшей «улучшение расы», снискал очередную волну презрения от маститых патологов. «Мазок Папаниколау», как Георгиос назвал свою методику, не отличался ни особой точностью, ни даже особой чувствительностью. Для диагностирования рака шейки матки, говорили коллеги, лучше провести биопсию — способ неудобный и инвазивный, но гораздо точнее и определеннее мазка. На научных конференциях эксперты пренебрежительно фыркали, заслышав о столь примитивной альтернативе настоящей биопсии. Самому Папаниколау было нечего возразить. «Кажется, работу надо продолжить», — самокритично заметил он в конце статьи. Совершенствуя и оттачивая два абсолютно бесполезных метода, на следующие двадцать лет Папаниколау исчез из поля зрения научного мира.

С 1928 года Папаниколау с почти монашеской одержимостью ограничивался исключительно мазками. Его мир сжался до череды рутин: ежедневные полчаса на дорогу в лабораторию, куда его привозила и отвозила жена, выходные в доме на Лонг-Айленде с микроскопом в кабинете и микроскопом на крыльце, вечера за печатанием отчетов по изученным образцам под льющуюся из фонографа музыку Шуберта и стакан апельсинового сока. Гинеколог-патолог по имени Герберт Траут помогал Папаниколау интерпретировать результаты. Японский художник-анималист Хашими Мураяма, коллега Папаниколау по первым годам в Корнелле, нанялся к ним рисовать акварели мазков при помощи камеры-люцида.

Для самого Папаниколау этот сумрачный и созерцательный период жизни стал чем-то вроде личной камеры-люцида, увеличивающей и отражающей его старые экспериментальные темы и перерождающей их в новые. Его начали одолевать все те же мысли, что не давали покоя десять лет назад: если нормальные клетки шейки матки претерпевают морфологические изменения постепенно, то, наверное, раковые клетки тоже морфологически изменяются с течением времени — маленькими постепенными шажками, в танце, уводящем их от нормальности к злокачественности? Подобно Ауэрбаху (работа которого была еще не опубликована), Папаниколау задался вопросом: можно ли различить промежуточные стадии рака — нарушения, еще только лишь крадущиеся к полному перерождению?

На рождественской вечеринке 1950 года, поддавшись на провокации слегка подвыпившего молодого гинеколога из его же лаборатории, Папаниколау высказал вслух поток мыслей, беспрестанно крутившихся у него в голове свыше десяти лет. Эти мысли буквально рвались из него. Подлинная цель мазка Папаниколау, по новому его замыслу, состояла не в том, чтобы найти рак, а в том, чтобы выявить его предков, предшественников — предвестников рака.

«Это было откровение, — вспоминал один из его студентов. — Мазок Папаниколау давал женщине шанс получить профилактическое лечение и во много раз уменьшить риск, что у нее когда-нибудь разовьется рак». Рак шейки матки, как правило, возникает в наружных слоях и разрастается поверхностными шелушащимися пластами, прежде чем зарыться внутрь, в окружающие ткани. Беря пробы у женщин, у которых еще не проявляются симптомы поздних стадий рака, Папаниколау рассуждал, что его тест, пусть и несовершенный, способен распознать заболевание на начальных этапах. По сути, он отводил стрелки диагностических часов назад — от неисцелимого инвазивного рака до излечимой, еще неинвазивной злокачественности.

В 1952 году Папаниколау убедил Национальный институт онкологии начать самое масштабное клиническое испытание по вторичной профилактике во всей истории онкологии. Испытывать предстояло его методику мазков. В графстве Шелби, штат Теннесси, этот анализ сделали ста пятидесяти тысячам взрослых женщин, живущих на территории в восемьсот квадратных миль, а потом отслеживали дальнейшую судьбу участниц на протяжении нескольких лет. Мазки поступали из сотен различных мест: из крохотных врачебных кабинетов, рассеянных меж коневодческих ферм Джермантауна, и из крупных клиник Мемфиса. Временные «клиники мазков Папаниколау» развернулись на фабриках и в офисных зданиях. Собранные мазки передавались в огромное отделение микроскопии при Университете Теннесси, на стенах которого висели фотографии образцовых нормальных и аномальных препаратов. Лаборанты днем и ночью изучали стекла, сверяясь с этими фотографиями. В разгар эксперимента ежедневно анализировалось до тысячи мазков.

Как и ожидалось, команда специалистов из Шелби обнаружила в популяции изрядное количество раковых изменений. В изначальной группе из ста пятидесяти тысяч женщин инвазивный рак шейки матки был обнаружен у пятисот пятидесяти пяти человек. Однако реальное доказательство принципов Папаниколау заключалось в другом открытии: к всеобщему изумлению, у пятисот пятидесяти семи участниц обнаружили преинвазивный рак или даже просто предраковые изменения — ранние стадии местного характера, легко поддающиеся лечению при помощи относительно несложной хирургической операции. Почти у всех этих женщин еще не проявлялось никаких симптомов — если бы им не провели теста, они бы и не заподозрили у себя никаких патологий. Что примечательно, средний возраст женщин с преинвазивными стадиями был на двадцать лет меньше, чем средний возраст женщин с инвазивным раком, — что, в свою очередь, снова соответствовало теории о длительном процессе канцерогенеза. Мазок Папаниколау переводил стрелки часов диагностики рака на двадцать лет, чем изменял спектр наблюдаемых патологий с преимущественно неизлечимых случаев на преимущественно излечимые.

В нескольких милях от лаборатории Папаниколау в Нью-Йорке центральный принцип диагностического мазка был перенесен на совершенно другую форму рака. Эпидемиологи рассматривают профилактику болезни в двух разных категориях. При первичной профилактике болезнь предотвращается устранением ее причины — прекращение курения в случае рака легких, вакцинация от гепатита В в случае рака печени. При вторичной профилактике, называемой также «скринирование», заболевание стараются предотвратить, выявив на ранних, бессимптомных стадиях. Мазок Папаниколау как раз и был изобретен в качестве средства вторичной профилактики рака шейки матки. Но если при помощи микроскопа можно обнаружить ранние стадии болезни в соскобах с ткани шейки матки, то, вероятно, другие способы «видеть» рак помогут обнаружить первые изменения в каком-нибудь другом подверженном раку органе?

В 1913 году берлинский хирург по имени Альберт Саломон и в самом деле попытался проделать нечто подобное. Упрямый и ревностный сторонник мастэктомии, Саломон брал удаленную грудь после операции и делал с нее рентгеновский снимок, стремясь обнаружить неясные очертания рака. В его коллекции набралось почти три тысячи снимков. При изучении их Саломон обнаруживал признаки болезни — микроскопические гранулы кальция, откладывающегося в раковой ткани («крупинки соли» — как потом стали называть их радиологи), или похожие на крошечных рачков скопления злокачественных клеток, напоминающих, откуда пошло само название «рак».

Следующим естественным шагом стал бы рентген груди перед операцией — как метод скрининга. Однако труды Саломона были безжалостно прерваны. Изгнанный нацистами из университета, спасаясь от концентрационных лагерей, Саломон бежал в Амстердам, где вместе со своими рентгеновскими снимками скрылся в подполье. Маммография, как назвал он свою методику, канула в забвение, но никто даже не заметил: в мире, одержимом идеями радикальной хирургии, где любые уплотнения в груди — и самые крошечные, и самые большие — лечились одними и теми же глобальными операциями, выявление микроскопических признаков болезни не имело никакого смысла.

Почти двадцать лет маммография маячила где-то на самой периферии медицины — во Франции, Англии, Уругвае, — в странах, где радикальная хирургия не настолько овладела умами врачей. Однако к середине 1960-х годов, когда теория Холстеда пошатнулась на пьедестале, маммография, продвигаемая пионерами рентгенологии, в том числе и Робертом Иганом из Хьюстона, добралась наконец и до американских больниц. Подобно Папаниколау, Иган считал себя не ученым, а способным умельцем — точнее, талантливым фотографом, делающим снимки раковых опухолей при помощи рентгеновских лучей, самой всепроникающей разновидности света. Он без конца возился с пленками, углами, позициями и выдержками, пока, по словам одного наблюдателя, не добился возможности выявлять на снимках «трабекулу, не толще паутинки».

Но можно ли обнаружить рак среди этих тенистых паутинок — причем обнаружить рано, чтобы предотвратить его дальнейшее распространение? Маммограммы Игана выявляли опухоли размером всего в несколько миллиметров, не больше ячменного зернышка. Однако вопрос заключался в том, спасет ли жизни проведение массового скрининга женщин для выявления и хирургического удаления микроскопических опухолей.

Скрининговые испытания в онкологии — дело непростое. Пожалуй, из всех клинических испытаний они наиболее трудны в проведении и наиболее подвержены ошибкам. Чтобы понять, почему это так, представьте себе весь долгий путь от лаборатории до клиник, в которых проводятся диагностические тесты. Предположим, в лаборатории изобретен новый тест на выявление ранней и бессимптомной формы какой-либо конкретной разновидности рака — к примеру, по уровню белка, выделяемого раковой клеткой. Первая трудность, встающая перед подобным тестом, носит технический характер: как осуществить его в реальном мире? По наблюдениям эпидемиологов, скрининговые испытания чреваты двумя типичными разновидностями ошибок. Первая — гипердиагностика, когда индивидуальные тесты дают положительный результат, однако на самом деле никакого рака нет. Такие случаи называются ложно-положительными. Люди, диагноз которым был выставлен на основании такого вот ложно-положительного анализа, оказываются в тисках унизительного приговора, в замкнутом круге тревоги, страха и жажды «сделать хоть что-нибудь», вынуждающем их опрометью бросаться за новыми анализами и агрессивным медицинским вмешательством.

Зеркальным отражением гипердиагностики является недостаточная диагностика — ошибка метода, при которой реально существующий рак тестом не выявляется. Недостаточная диагностика ободряет пациента — внушает ему ложную уверенность, что он совершенно здоров. Таким пациентам (ложно-отрицательным на жаргоне эпидемиологов) уготованы иные круги ада: отчаяние, шок, чувство, будто их предали, — когда болезнь, вовремя не выявленная при скринировании, рано или поздно даст о себе знать недвусмысленными симптомами.

Беда в том, что эти две крайности — гипердиагностика и недостаточная диагностика — идут рука об руку. Скрининговые испытания, поставившие себе целью избавиться от гипердиагностики путем ужесточения критериев, согласно которым пациент считается больным, часто расплачиваются за это недостаточной диагностикой, теряя пациентов, находящихся в серой зоне между положительным и отрицательным результатом. Такое положение легко понять на образном примере. Представим себе, воспользовавшись сравнением Игана, что паук задался целью сплести идеальную сеть для ловли мух. Увеличивая плотность сети, он тем самым увеличивает шансы выловить мух (подлинно положительный результат), но заодно еще и увеличивает шанс, что в сеть попадутся витающие в воздухе пылинки и соринки (ложно-положительный результат). Если же сделать сеть посвободнее, то шансов поймать настоящую добычу станет меньше, зато увеличится вероятность того, что все пойманное окажется мухами. В случае рака и за гипердиагностику, и за недостаточную диагностику приходится расплачиваться втридорога, а отыскать золотую середину нелегко. Да, любой тест на рак должен быть идеально точен и специфичен, но скрининговые технологии несовершенны. Поэтому скрининговые тесты чаще всего проваливаются не в силах преодолеть даже самого первого препятствия — уровень гипердиагностики или недостаточной диагностики в них слишком велик.

Однако предположим, наш новый тест сумел протиснуться сквозь это игольное ушко. Уровень гипердиагностики и недостаточной диагностики сочтен приемлемым, и мы начинаем проводить тестирование на группе пылающих энтузиазмом добровольцев. Более того, предположим, что как только тест становится общественным достоянием, врачи немедленно начинают обнаруживать ранние доброкачественные стадии болезни — в отличие от агрессивных быстрорастущих опухолей, которые только и удавалось выявлять до массового тестирования. Можно ли считать, что тест успешен?

Нет! Обнаружения маленьких опухолей самого по себе еще недостаточно. Рак демонстрирует широкий спектр самых разнообразных вариантов протекания. Некоторые опухоли по своей природе доброкачественны и генетически запрограммированы так, чтобы никогда не достигать окончательно злокачественного состояния. Другие же опухоли крайне агрессивны, и даже раннее вмешательство задолго до проявления симптоматики все равно никак не изменит участи пациента. Чтобы определиться с природными закономерностями того или иного типа рака, скрининговое испытание должно идти дальше. Оно должно повышать выживаемость пациентов.

Представьте теперь, что мы спланировали испытание с целью определить, увеличивает ли скрининговый тест выживаемость. Предположим, принять участие в тестировании предлагают двум идентичным близнецам, живущим рядом друг с другом, — назовем их Хоуп и Пруденс. Хоуп решает принять участие в испытаниях. Пруденс, опасаясь гипердиагностики или недостаточной диагностики, отказывается.

Ни та, ни другая не подозревают, что у них обеих развивается один и тот же тип рака, причем одновременно — с 1990 года. Опухоль Хоуп выявлена на скринировании в 1995 году, ей проводят хирургическое лечение и последующую химиотерапию. После этого следует пять лет ремиссии, но потом рецидив и смерть в 2000 году. Пруденс же, напротив, обнаруживает опухоль лишь в виде крупного новообразования в груди в 1999 году. Она, в свою очередь, тоже проходит курс лечения, приносящего ей кратковременное облегчение, но потом, как и у Хоуп, следует рецидив, и Пруденс умирает в 2000 году, одновременно с сестрой.

На совместных похоронах плакальщики тянутся за двумя одинаковыми гробами, а лечащие врачи сестер затевают жаркий спор. Врач Хоуп стоит на том, что у пациентки была пятилетняя выживаемость: опухоль обнаружили в 1995 году, а умерла Хоуп в 2000 году. Доктор Пруденс утверждает, что в ее случае выживаемость равнялась всего одному году: опухоль обнаружили в 1999 году, а умерла Пруденс в 2000 году. Оба не могут быть правы: близнецы умерли от одной и той же разновидности опухоли в одно и то же время. Разгадка этого мнимого парадокса — так называемой систематической ошибки опережения — лежит на поверхности. Использование понятия «выживаемость» в качестве конечной оценки результативности скрининговых тестов неудачно, потому что раннее выявление болезни отводит диагностические часы назад. И у Хоуп, и у Пруденс опухоли вели себя совершенно одинаково. Но поскольку опухоль Хоуп была обнаружена раньше, создается ошибочное впечатление, что она прожила дольше, а значит, тест принес ей пользу.

Выходит, наш тест обязан преодолеть новое препятствие: его внедрение должно в конечном итоге улучшать показатели смертности, а не выживаемости. Судить о том, оказался ли наш тест и в самом деле полезен, можно лишь задавшись вопросом, прожила ли Хоуп в результате него дольше, чем прожила бы без него. Если бы она дожила до 2010 года, пережив сестру на десять лет, у нас были бы все основания утверждать, что от теста есть польза. Но поскольку обе женщины умерли одновременно, мы поневоле приходим к выводу, что тест никакой выгоды для больного не несет.

Таким образом, путь скринингового теста к успеху весьма длителен и узок. По обеим сторонам от него тянутся пропасти гипердиагностики или недостаточной диагностики. Далее маячит искушение остановиться на возможности ранней диагностики. Потом приходится лавировать в коварных трясинах систематических ошибок оценки результата и выбора испытуемых. Выживаемость, несмотря на всю свою заманчивую простоту, не может служить конечным критерием успеха. На каждом этапе жизненно важна адекватная рандомизация пациентов. Лишь тест, удовлетворяющий всем этим параметрам — показавший выгоду в смысле смертности при рандомизированной выборке пациентов и с приемлемым уровнем гипердиагностики и недостаточной диагностики, — может считаться успешным. В столь жестких условиях очень немногие тесты способны пройти этот суровый отбор и доказать свою пользу.

Зимой 1963 года трое исследователей решили проверить, способно ли скринирование большой группы женщин, у которых нет выраженных симптомов рака молочной железы, предотвратить смертность от этой разновидности рака. Все трое, изгои в своих первоначальных областях, искали новый способ изучения рака молочной железы. Луис Венет, хирург, обученный в классических традициях, надеялся научиться выявлять рак на ранних стадиях, чтобы избежать крупных и калечащих радикальных операций, бывших в то время нормой в этой области онкологии. Сэм Шапиро, статистик, пытался изобрести новые методы проведения статистических испытаний. Но самые горькие причины были у Филиппа Стракса, нью-йоркского терапевта: в середине 1950-х годов он ухаживал за женой, мучительно умирающей от рака молочной железы. Попытки Стракса научиться выявлять ранние стадии рака при помощи рентгена были его личным крестовым походом, предпринятым, чтобы остановить биологические часы болезни, унесшей жизнь его жены.

Венет, Стракс и Шапиро прекрасно разбирались в тонкостях проведения испытаний. Они с самого начала осознали, что для проверки эффективности маммографии им требуется рандомизированное проспективное испытание, оценивающее смертность пациенток. Методологически выражаясь, их клиническое испытание должно было воспроизвести знаменитое испытание Долла и Хилла по поводу курения. Исследования Долла с Хиллом стали удачным побочным продуктом программы национализации системы здравоохранения в Великобритании — грандиозная выборка была достигнута за счет государственной «адресной книги», включавшей всех лицензированных британских врачей. Возможность провести испытания маммографии предоставило обратное явление — волна приватизации, прокатившаяся по послевоенной Америке. Летом 1944 года нью-йоркские законодатели запустили новую программу по предоставлению жителям Нью-Йорка услуг медицинского страхования по месту работы. Эта программа под названием «План страхования здоровья» (ПСЗ) стала прообразом нынешней «Организации медицинского обеспечения» (ОМО).

План страхования заполнил собой огромную пустующую нишу. К середине 1950-х годов триада внешних сил — иммиграция, Вторая мировая война и Великая депрессия — оторвала женщин от домашнего хозяйства и выгнала их на работу. Теперь они составляли треть всей рабочей силы Нью-Йорка. Работающие женщины хотели получить какую-либо медицинскую страховку, и ПСЗ, позволявший объединить риски и тем снизить расходы, был естественным решением их проблем. К началу 1960-х годов план насчитывал тридцать одну группу медицинского страхования и охватывал более трехсот тысяч человек, в том числе почти восемьдесят тысяч женщин.

Стракс, Шапиро и Венет быстро поняли важность этого ресурса: вот она, их статистическая группа — выборка жительниц Нью-Йорка и пригородов, которых можно обследовать и отслеживать долгое время. Испытание сделали намеренно простым: женщин в возрасте от сорока до шестидесяти четырех лет разделили на две группы. В одной группе провели скринирование при помощи маммографии, а в другой не стали. Этические стандарты для такого рода исследований в 1960-е годы значительно упрощали задачу: группе, в которой не проводили скринирования (то есть не предлагали маммографии), не требовал ось давать согласия — этих участниц просто зачисляли на испытание без их ведома, а потом отслеживали их судьбу.

Начатое в декабре 1963 года испытание сразу же превратилось в логистический кошмар. Маммография в те годы была делом нелегким и громоздким: аппарат величиной с доброго быка, фотографические пластины размером с небольшое окошко, ядовитые растворы и пары в фотолаборатории. Удобнее всего было проводить маммографию в специализированных клиниках, но участницы испытаний туда приходить не желали. Стракс и Венет в конце концов оборудовали передвижной фургон с рентгеновским аппаратом и установили его в центре Манхэттена, рядом с передвижными торговцами мороженым и сандвичами, убеждая женщин провести исследование во время обеденного перерыва.

Стракс принялся одержимо вербовать участниц испытания. Если какая-либо женщина отказывалась, он буквально не давал ей проходу — звонил, писал и снова звонил, уговаривая присоединиться. Процедура проведения маммограммы в клиниках была отлажена практически с автоматической четкостью, что позволяло в день принимать тысячи женщин.

«Опрос… пять станций по двенадцать женщин в час, то есть всего шестьдесят женщин… Кабинки для раздевания: шестнадцать кабинок по шесть женщин в час — девяносто шесть женщин в час. Каждая кабинка содержит четыре шкафчика для одежды, то есть всего шестьдесят четыре шкафчика. По завершении „цикла“ женщина заходит в ту же кабинку, чтобы снова взять свои вещи и одеться. Для ускорения оборота никаких излишеств вроде стульев и зеркал в кабинках быть не должно».

Поднимаются и опускаются шторки. Открываются и закрываются двери. Каморки без стульев и зеркал впускают и выпускают новых и новых пациенток. Карусель не останавливается ни днем, ни поздно вечером. За шесть лет трое исследователей сумели завершить скринирование, на которое в обычных условиях потребовалось бы не меньше двадцати лет.

Если при маммографии обнаруживали опухоль, то женщина получала лечение согласно принятым в то время стандартам: хирургическое вмешательство с целью удаления опухолевой массы — чаще всего радикальная мастэктомия — или операция с последующим облучением. Завершив цикл скринирования и последующего медицинского вмешательства, Стракс, Венет и Шапиро принялись наблюдать развитие эксперимента во времени, отслеживая уровень смертности от рака молочной железы в группе, где проводилось скринирование, по сравнению с группой, в которой его не проводилось.

В 1971 году, через восемь лет после начала испытания, Стракс, Венет и Шапиро начали получать данные, которые на первый взгляд казались убедительным доводом в пользу скринирования. В испытаниях приняли участие шестьдесят две тысячи женщин, примерно половине из которых проводилась маммография. За прошедший период в этой группе насчитывалась тридцать одна смерть от рака молочной железы, а в контрольной группе — пятьдесят пять. Абсолютное число спасенных жизней оказалось небольшим, зато впечатляло процентное уменьшение смертности — почти на сорок процентов. Стракс был вне себя от восторга. «Радиолог, — писал он, — становится потенциальным спасителем женщин — и их груди».

Положительным результатом испытаний при ПСЗ стало распространение маммографии. «За пять лет маммография перебралась из разряда сброшенных со счетов процедур на порог общепризнанных методик», — писал один радиолог. В Национальном институте онкологии всеобщий энтузиазм по поводу скринирования нарастал не по дням, а по часам. Артур Холлеб, глава Американского онкологического общества, поспешил провести параллель между этими обследованиями и мазком Папаниколау. «Американское онкологическое общество, — заявил Холлеб в 1971 году, — должно возглавить массовую программу по маммографии, точно так же, как было с мазком Папаниколау… Мы не можем больше предлагать населению нашей страны мириться с потерями многих жизней в результате рака молочной железы — ведь этот недуг за год уносит столько же, сколько унесли десять лет войны во Вьетнаме. Настал срок сплотиться всей страной. И я твердо верю, что это время настало».

Масштабная кампания Американского онкологического общества носила название «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы». Что примечательно, это были не клинические испытания, а именно выявление недуга, как и заявлялось в названии. В проекте не существовало контрольной группы. За год планировалось обследовать почти двести пятьдесят тысяч женщин — чуть ли не в восемь раз больше, чем Стракс за три года, — главным образом для того, чтобы продемонстрировать возможность маммографического скринирования на государственном уровне. Мэри Ласкер активно поддерживала этот проект, как поддерживали его и практически все онкологические организации Америки. Маммография — «сброшенная со счетов процедура» — внезапно оказалась символом на знамени современности.

Однако пока «Проект по диагностике и выявлению» победно летел вперед, начали появляться первые сомнения. Как мы помним, Шапиро рандомизировал испытание тем, что разделил женщин на две группы — «тестируемые» и «контроль» — и сравнивал смертность в этих группах. Как было принято в 1960-е годы, контрольную группу не информировали об участии в испытаниях. Это была виртуальная группа — выборка из учетных записей «Плана страхования здоровья». Когда женщина из этой группы умирала от рака молочной железы, Стракс и Шапиро исполнительно заносили смерть в таблицы, но — как при валке деревьев в лесу статистики — вся группа в целом рассматривалась в виде некоторой абстракции.

В принципе сравнение виртуальной группы пациентов с реальной могло бы и сработать. Однако по мере того как шли испытания, Стракс и Шапиро начали тревожиться: а вдруг есть женщины, у которых рак был диагностирован еще до начала испытаний? Для таких пациенток скринирование было совершенно бесполезно. Чтобы исправить возможную ошибку, Шапиро принялся исключать таких пациенток из обеих групп.

Исключить их из группы, которой делали маммографию, оказалось достаточно просто: перед маммографией радиолог расспрашивал женщину о ее медицинской истории. Однако контрольную группу расспросить было нельзя — именно в силу ее «виртуальности». Поэтому и отсев следовало провести «виртуально». Шапиро попытался сделать это с максимально возможной тщательностью и беспристрастностью, исключив равное количество женщин из контрольной группы. Но кто знает, не выбирал ли он на подсознательном уровне? Возможно, он все же исключил из группы обследуемых женщин больше пациенток с уже диагностированным раком. Разница была невелика — всего четыреста тридцать четыре пациентки из тридцати тысяч — но в статистическом смысле фатальна. Критики утверждали, что большая смертность в контрольной группе обусловлена неадекватным отсевом. Контрольная группа, говорили они, по недосмотру оказалась перегружена женщинами с уже развившимся раком, а значит, и большая смертность в этой группе — всего лишь статистическая ошибка.

Энтузиасты маммографии пришли в уныние. Они признавали, что требуется более объективная оценка, повторное проведение испытаний. Но где такие испытания можно провести? В США двести тысяч женщин уже приняли участие в «Проекте по диагностике и выявлению рака молочной железы», а потому не годились для нового испытания. Вдобавок академические круги насмерть перессорились по поводу интерпретации результатов. Слепо барахтаясь в этих противоречиях, мировое сообщество маммографов ударилось в новую крайность. Вместо того чтобы планировать новые эксперименты с учетом результатов прошлых, они запустили череду параллельных испытаний. За период между 1976 и 1992 годами массивные параллельные маммографические испытания прошли в Европе: в Шотландии (в Эдинбурге) и сразу в нескольких городах Швеции (в Мальме, Стокгольме, Коппарберге, Остерготланде и Гетеборге). В Канаде тем временем провели собственное рандомизированное маммографическое испытание, названное Государственным исследованием скринирования молочной железы. Как нередко бывало в истории онкологии, маммографические испытания превратились в гонку вооружений, где каждая группа ученых стремилась превзойти соперников.

Испытания в Эдинбурге обернулись сущим кошмаром. Начать с того, что сам этот город, разделенный на сотни изолированных и разобщенных врачебных практик, был неподходящим местом для проведения столь масштабного эксперимента. Врачи распределяли женщин в группы скрининга или контроля совершенно произвольно. Или, хуже того, женщины сами выбирали, куда записываться. Протоколы рандомизации пошли насмарку. Даже после начала испытаний женщины внезапно переходили из одной группы в другую, парализуя возможность адекватной интерпретации результатов всего эксперимента в целом.

В Канаде же, напротив, точность проведения испытаний и внимание к деталям были доведены до совершенства. Летом 1980 года там начали широко разрекламированную государственную кампанию по набору тридцати девяти тысяч женщин для прохождения маммографии. Набор осуществлялся через объявления в газетах, рассылки писем и звонки на дом. Для проведения испытаний аккредитовали пятнадцать специализированных центров. Когда женщина приходила в один из них, в регистратуре ей задавали несколько предварительных вопросов и предлагали заполнить анкету, после чего ее осматривал хирург или медсестра, а после осмотра имя заносили в реестр — типичную книгу учета, в голубоватую линеечку, какими пользовались в большинстве клиник. Рандомизация пациенток достигалась чередованием строк в реестре. Если женщина с одной строки попадала в группу скринирования, то следующая — в контрольную, третья снова в скрининговую и так далее.

Обратите внимание: рандомизация пациенток чаще всего происходила после того, как врачи узнавали медицинскую историю женщины и осматривали ее. Такого не предусматривалось и не предписывалось исходным протоколом (подробные описания процедуры были разосланы по всем центрам). Однако это незначительное изменение полностью загубило все испытания. Назначения, проводимые после первичного опроса, проводимого медсестрами, уже не были случайными. Женщины с аномалиями в груди или лимфатических узлах гораздо чаще попадали в группу для маммографии (например, в одной из клиник семнадцать таких пациенток попали в скрининговую группу и только пять — в контрольную). То же самое происходило в отношении женщин с предшествующей историей рака молочной железы и с пациентками, относящимися к «группе риска» на основании предыдущей истории болезни или сведений, представленных страховой компанией (восемь на маммографию, одна в контроль).

Отчего так вышло, никто до сих пор не понял. Назначали ли медсестры женщин из группы риска в скрининговую группу, чтобы подтвердить результаты неточного клинического осмотра — получить второе мнение при помощи рентгеновского снимка? Делалось ли это неосознанно? Стало ли невольным результатом сострадания, попытки помочь женщинам из группы риска, отправив их на маммографию? Пропускали ли сами такие пациентки очередь в приемной, чтобы нарочно попасть в нужную строчку? А если да, то кто их научил — координаторы испытаний, лечащие врачи, рентгенологи, медсестры в приемной?

Команды эпидемиологов, статистиков, радиологов и по крайней мере одна группа зарубежных экспертов с тех пор изучили неразборчивые записи в реестрах вдоль и поперек, ища ответа на эти вопросы и стараясь понять, что же пошло не так. «Подозрение, как и красота, таится в глазах смотрящего», — возражал один из руководителей испытаний. Однако поводов для подозрений нашлось немало. Реестры пестрели помарками и исправлениями: имена меняли на другие, строчки выбеливались и в них поверх вписывались новые пациентки. Показания сотрудников центров подтвердили эти наблюдения. В одном из центров координатор испытаний добавила в скрининговую группу своих подруг (вероятно, надеясь оказать им услугу и спасти их жизни). В другом, по словам кого-то из лаборантов, рандомизацию нарушали, направляя женщин в ту или иную группу. По страницам медицинских журналов летали обвинения и контробвинения. «Один урок случившегося очевиден, — пренебрежительно написал в редакторской статье онколог Норман Бойд, — рандомизацию в клинических испытаниях надо проводить так, чтобы отклонения были совершенно невозможны».

Однако, если оставить в стороне столь блестящее умозаключение, больше ничего очевидного не обнаружилось. Из всего этого тумана на свет явилось исследование, еще более несбалансированное, чем исследование в рамках «Плана страхования здоровья». Стракс и Шапиро ошиблись, избирательно не допуская женщин из группы риска в группу для маммографии. Канадцы же качнулись в другую сторону, избирательно обогатив группу для маммографии такими пациентками. Неудивительно, что результаты их исследования вышли сугубо отрицательными: в скрининговой группе от рака молочной железы умерло больше женщин, чем среди тех, кому никакой маммографии не проводилось.

Завершить всю эту запутанную историю выпало на долю Швеции. Зимой 2007 года я посетил Мальмё, место одного из шведских маммографических испытаний, начатых в конце 1970-х годов. Притулившийся на южной оконечности шведского полуострова, Мальмё представляет собой невыразительный сизый индустриальный город посреди такого же безликого сизого пейзажа. К северу от него тянется равнина Сконе, к югу катятся воды пролива Эресунн. Пострадавшая от экономического кризиса в середине 1970-х годов, область словно бы впала в экономическую и демографическую летаргию на целых двадцать лет. Миграция в город и из него двадцать лет держалась на поразительно низком уровне — всего два процента. Мальмё превратился в своего рода чистилище, где томилась в заточении большая выборка мужчин и женщин — идеальное место для проведения нелегкого медицинского испытания.

В 1976 году на маммографическое исследование в Мальмё записалось сорок две тысячи женщин. Половине этой группы — примерно двадцати одной тысяче — ежегодно проводили скринирование в маленькой клинике близ основной больницы Мальмё; второй половине скринирования не делали. Обе группы впоследствии находились под тщательным наблюдением. Эксперимент сработал, как часы. «В Мальмё имелась всего одна клиника по заболеваниям молочной железы — совершенно необычное дело для такого крупного города, — вспоминал ведущий исследователь Ингвар Андерссон. — Все участницы год за годом проходили маммографию в одной и той же больнице, что обеспечило в высшей степени достоверное, максимально строгое и контролируемое исследование».

В 1988 году, под конец двенадцатого года испытаний, были обнародованы первые результаты. В целом в скрининговой группе было диагностировано пятьсот восемьдесят восемь женщин с раком молочной железы, а в контрольной группе — четыреста сорок семь, что в очередной раз подчеркивало способность маммографии выявлять ранние стадии заболевания. На первый взгляд ранняя диагностика не дала никакого преимущества по числу спасенных жизней. Всего от рака молочной железы умерли сто двадцать девять участниц испытаний: шестьдесят три в скрининговой группе и шестьдесят шесть в контрольной — то есть никакой статистически значимой разницы.

И все же за этими смертями крылась определенная закономерность. Когда группы проанализировали по возрасту, выяснилось, что маммография принесла заметную выгоду группе женщин в возрасте старше пятидесяти пяти лет, уменьшив смертность среди них на двадцать процентов. У женщин младшего возраста никакого заметного положительного эффекта выявлено не было.

Эта же закономерность — заметная польза для пожилых женщин и практически никакой пользы для женщин помоложе — подтвердилась и результатами исследований, последовавших за испытаниями в Мальмё. В 2002 году, через двадцать шесть лет после начала проведения эксперимента в Мальмё, журнал «Ланцет» опубликовал исчерпывающий анализ всех проведенных в Швеции испытаний, в которых приняли участие общим счетом двести сорок семь тысяч женщин. Совместный анализ подтвердил результаты, полученные в Мальмё. На протяжении пятнадцати лет маммография привела к уменьшению смертности от рака молочной железы среди женщин от пятидесяти до семидесяти лет на двадцать — тридцать процентов. Однако для более младшей возрастной категории заметной пользы выявлено не было.

Словом, маммография вовсе не оказалась универсальной «спасительницей» всех женщин с раком молочной железы. Ее эффект, как выразился статистик Дональд Берри, «неоспорим для определенного сегмента женщин, но столь же неоспоримо скромен даже в этом сегменте». Далее Берри писал: «Скринирование — это лотерея. В победителях меньшинство… подавляющей части никаких выгод от маммографии нет, зато они расплачиваются потерей времени, а также риском, которым чревато скринирование… Риск же, сопряженный с непроведением маммографии после пятидесяти лет сопоставим с ездой на велосипеде без шлема пятнадцать часов подряд». Если бы все женщины по всей стране начали кататься на велосипедах по пятнадцать часов подряд, и притом без шлема, то, пожалуй, смертность среди них была бы несколько выше, чем если бы все они надели шлемы. Но для отдельно взятой женщины, которая раз в неделю едет без шлема за продуктами в ближайшую лавку на углу, риск настолько незначителен, что его можно даже не брать в расчет.

Впрочем, по крайней мере в Мальмё это уточнение пропало втуне. Многие участницы первоначального исследования уже умерли (по самым разным причинам), однако, как выразилась одна из местных жительниц, «маммография превратилась у нас в религию». В день моего приезда клинику посетило несколько десятков женщин — как старше, так и моложе пятидесяти пяти лет, — с поистине религиозной неукоснительностью явившихся на ежегодный рентген. Подозреваю, клиника и по сей день функционирует все с той же четкостью и обязательностью, что позволило после громкого провала в других городах провести здесь одно из самых значимых и самых трудных клинических испытаний в истории профилактики рака. Ровный поток пациенток струился в клинику и вытекал из нее, словно череда посыльных. Многие посетительницы — ведать не ведая о предостережениях Берри — приезжали на велосипедах, но без шлемов.

Почему же простая, воспроизводимая, дешевая и легкая в эксплуатации техника — рентгеновские снимки, позволяющие обнаружить в груди тень крошечной опухоли, — полвека не поддавалась исследователям? Почему на то, чтобы обнаружить в ней хоть какую-то пользу, потребовалось девять испытаний?

Отчасти ответ кроется в сложности проведения испытаний по ранней диагностике опухолей как таковых. Подобные испытания всегда изобилуют скользкими моментами, неоднозначны и подвержены всевозможным ошибкам. Эдинбург подвели нарушения рандомизации, «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы» — отсутствие рандомизации вообще. Испытания Шапиро загубила неумеренная забота о беспристрастности, канадские — излишняя сострадательность.

Вдобавок важен и старый парадокс гипердиагностики и недостаточной диагностики — хотя и с одним важным дополнением. Как оказалось, маммограмма не такое уж хорошее средство для выявления ранних стадий рака. Уровни ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов при ней крайне далеки от идеального. Но роковой недостаток маммографии в том, что эти уровни не абсолютны — они зависят от возраста. У женщин старше пятидесяти пяти частота рака молочной железы достаточно высока — даже не слишком качественное скринирование позволяет выявлять ранние стадии рака и повысить выживаемость. У женщин между сорока и пятьюдесятью частота рака молочной железы падает до того уровня, когда найденное в груди пациентки «новообразование» чаще всего оказывается ложно-положительным результатом. Используя аналогию с лупой: лупа, предназначенная для чтения мелкого шрифта, вполне справляется со своей задачей, пока размер шрифта десять или шесть кеглей, после чего потом наступает предел. При определенном размере шрифта у читателя ровно столько же шансов прочесть букву правильно, как и неправильно. Таким образом, для женщин старше пятидесяти пяти лет, у которых «размер шрифта» частоты рака достаточно велик, маммограмма работает хорошо, а для женщин от сорока до пятидесяти лет маммография спотыкается на этом пороге неразличимости. Как бы интенсивно мы ни применяли ее для скрининга женщин этой возрастной группы, она как инструмент всегда окажется неудачной.

Последняя же часть ответа, безусловно, состоит в том, как именно мы представляем себе рак и скринирование. Люди — существа визуальные. Если мы видим, значит — верим. Мы верим, что лучший способ предотвратить рак — это распознать, увидеть его на ранних, неагрессивных стадиях. Вот как описал это Малькольм Гладуэлл: «Классический пример того, как должна протекать битва против рака: использовать мощную камеру; сделать четкий снимок; выявить опухоль насколько возможно раньше; лечить ее немедленно и агрессивно… Опасность, которую представляет опухоль, видно с первого взгляда — чем больше, тем хуже, чем меньше, тем лучше».

Однако какую мощную камеру ни бери, рак не подчиняется этому простому правилу. Поскольку пациенток с раком молочной железы убивают метастазы, то, конечно, возможность выявить и удалить опухоль, которая еще не успела дать метастазы, спасает жизни. Но правда и то, что дать метастазы способна самая микроскопическая опухоль. Даже в крохотном новообразовании может быть заложена генетическая программа, которая заставит его дать метастазы очень рано. И напротив, крупные опухолевые массы могут быть генетически доброкачественны и вряд ли начнут давать метастазы. Иными словами, размер важен — но лишь в определенной степени. Различие в поведении опухолей обуславливается не только их количественным ростом, но и качественными изменениями.

Застывшая картинка не в состоянии выявить такие качественные изменения. Обнаружение и удаление «маленькой» опухоли отнюдь не гарантирует избавление от рака — хотя поверить в это и нелегко. В конце концов маммография, как и мазок Папаниколау, — это портрет рака в младенчестве. Однако всякий портрет создается в надежде ухватить и передать что-то важное: душу изображенного, его внутреннее «я», его будущее — и его поведение. «Все фотографии точны, — говорил художник Ричард Аведон, — но правды нет ни в одной из них».

Если «правда» о любом раке кроется в его поведении, то какими же средствами можно уловить столь загадочное свойство? Как ученому осуществить жизненно важный переход от возможности видеть рак к пониманию степени его злокачественности, его слабых мест, характера его распространения — словом, к его будущему.

В конце 1980-х годов вся наука о профилактике рака застыла на этом критическом перекрестке. В головоломке недоставало самого важного элемента — понимания природы канцерогенеза, понимания механизма процесса, при котором обычные клетки становятся злокачественными. Хроническое воспаление в результате заражения вирусом гепатита В и H. pylori начинало шествие канцерогенеза — но каким маршрутом это шествие двигалось? Тест Эймса доказал, что мутагенность связана с канцерогенезом — но в каком гене и по какому механизму происходят эти мутации?

Если такие мутации станут известны, поможет ли это предпринять более осмысленные попытки профилактики рака? Нельзя ли будет вместо масштабных маммографических испытаний провести испытания поменьше и похитрее — например, разделить женщин на группы по степени риска, выявив тех, кто обладает мутацией, приводящей к раку молочной железы, и предоставить пациенткам из группы высокого риска повышенное медицинское внимание? Позволит ли такая стратегия в сочетании с усовершенствованными технологиями более точно выявить и отразить индивидуальность рака, чем какой-то там простой статистический портрет?

Похоже, онкологи пришли к тому же затруднению. Хаггинс и Уолпол продемонстрировали, что знание внутренних механизмов работы раковой клетки способно указать на ее уникальные слабые места. Однако открытие должно было идти снизу вверх — от раковой клетки к лечению. «По истечении десятилетия, — вспоминал бывший директор отделения лечения онкологических заболеваний НИО, — сложилось впечатление, будто вся онкология — как и лечение, так и профилактика, — бьются об один и тот же предел фундаментального знания. Мы пытались победить рак, не понимая механизма работы раковой клетки, а это то же самое, что запускать ракету, не зная принципа внутреннего сгорания».

Многие с ним не соглашались. Скрининговые испытания все еще нащупывали верный путь, понимание природы рака не вышло из колыбели, а нетерпеливое желание начать полномасштабное медицинское наступление на рак достигло апогея. Ядовитые лекарства химиотерапии были несомненными ядами — а чтобы отравить раковую клетку, совершенно не требуется понимать ее природу. В свое время поколение адептов радикальной хирургии наглухо заперлось в операционных и довело теорию до убийственного предела. Теперь подобным же образом поступило поколение радикальных химиотерапевтов: если для того, чтобы победить рак, потребуется убить все делящиеся клетки организма — да будет так. Эта святая уверенность заставила онкологию пережить самые черные часы.

 

Топчи!

Февраль всегда был для меня самым тяжелым месяцем. В 2004 году он явился залпом смертей и рецидивов, причем каждый случай обладал поразительной, пронзающей ясностью выстрела в зимней тишине. Тридцатишестилетний Стив Гармон страдал от рака пищевода, локализованного близ входа в желудок. Полгода он мужественно продвигался через все круги ада химиотерапии. Терзаемый мучительнейшей тошнотой, он все же заставлял себя есть, чтобы избежать потери веса. По мере того как опухоль подтачивала его силы, Стивом овладевало все более одержимое стремление контролировать вес с точностью до унции, как будто он боялся, что сойдет на нет, достигнет нулевой отметки.

При каждом визите в клинику его сопровождал все увеличивающийся эскорт родственников: трое детей, приходящих с книжками и играми, обреченно наблюдали, как отца колотит в ознобе; брат сперва подозрительно, а потом обвиняюще отслеживал каждое наше действие, пока мы назначали и переназначали Стиву лекарства, стараясь избавить его от тошноты; жена стойко направляла эту процессию, точно на чудовищно неудачной семейной прогулке.

Однажды утром, заглянув в кабинет химиотерапии, я заметил, что Стив остался в одиночестве, и спросил его, не предпочитает ли он проходить процедуру в частной палате. Быть может, его семье и детям это слишком тяжело?

В глазах Стива мелькнуло раздражение.

— Я знаю, какова статистика. — Голос его звучал напряженно и сдавленно. — Ради себя я бы и не пытался. Я делаю это исключительно ради детей.

«Человек умирает потому, — писал Уильям Карлос Уильямс, — что смерть овладевает его воображением». В тот месяц смерть овладела воображением моих пациентов, а мне на долю выпало отвратить их воображение от смерти. Задача эта столь трудна, что и словами не передать — процедура несравненно более сложная и деликатная, чем введение лекарства или проведение хирургической операции. Легко занять воображение ложными обещаниями, гораздо труднее — тщательно выверенной правдой. Все равно что дотошно отмерять и переотмерять, наполнять и снова убавлять кислород в психологическом респираторе. Слишком много — воображение впадет в заблуждение. Слишком мало — надежда задохнется без воздуха.

В горьких воспоминаниях о болезни матери сын Сьюзен Зонтаг, Дэвид Рифф, описывает встречу Зонтаг и нью-йоркского медицинского светила. У Зонтаг, преодолевшей рак молочной железы и матки, диагностировали миелодисплазию, предраковое состояние, нередко перерастающее в лейкемию. Миелодисплазия Зонтаг была вызвана высокодозной химиотерапией, которую она получала при лечении других видов рака. Знаменитый врач — Рифф называет его доктором А. — был настроен пессимистичнее некуда. Надежды нет, заявил он напрямую. Более того, остается только ждать, пока в костном мозге не вспыхнут очаги рака. Все пути закрыты. Его слова звучали истиной в последней инстанции, непреложной и незыблемой. «Подобно многим врачам, — вспоминает Рифф, — он говорил с нами, точно с детьми, разве что без той заботы, с которой разумные взрослые подбирают слова при разговоре с малышами».

Косная жесткость этого подхода, надменная окончательность приговора стали для Зонтаг смертоносным ударом. Безнадежность лишает силы дышать, особенно у женщины, которая хотела жить вдвое энергичнее, вдыхать весь мир вдвое быстрее, чем кто-либо иной. Неподвижность для нее равнялась смерти. Только через несколько месяцев Зонтаг набралась решимости обратиться к другому врачу, полному готовности учитывать ее психологическое состояние. Безусловно, доктор А. был прав в формальном, статистическом смысле. В костном мозге Зонтаг впоследствии действительно вспыхнул пожар лейкемии — и да, медицина не могла предложить никаких способов это предотвратить. Однако новый врач Зонтаг сообщил ей ровно ту же информацию, не исключая при этом возможности чудесного исцеления. Он перевел ее со стандартного протокола на экспериментальную схему лекарств, а затем — на паллиативную медицину. Все это было проделано мастерски: постепенное движение к примирению с близкой смертью, но все же движение — статистика без статики.

Из всех клиницистов, которых я встречал за годы учебы и практики, величайшим мастером такого подхода был Томас Линч, седовласый моложавый специалист по раку легких, которого я часто сопровождал на обходах. Практика у Линча стала для меня неоценимой школой медицинских нюансов. Например, как-то утром на прием к нему пришла шестидесятишестилетняя Кейт Фитц, едва оправившаяся после удаления опухоли в легком. Опухоль оказалась злокачественной. В приемной Кейт ожидала вестей о следующем шаге в лечении, от страха впав почти в кататоническое состояние.

Я уже собирался войти туда, как Линч ухватил меня за плечо и втянул в соседний кабинет, где снова просмотрел результаты анализов и снимки пациентки. Все в иссеченной опухоли указывало на высокий риск рецидива. Однако Линч заметил, как Фитц скорчилась в приемной от ужаса. «Сейчас ей надо другое, — загадочно сказал он. — Реанимация».

Он вошел в приемную и блистательно провел эту «реанимацию». Он подчеркивал процесс и ход лечения, не заостряя внимания на результатах, и преподносил огромное количество информации легко и ненавязчиво, почти незаметно. Он сообщил Фитц о ее опухоли, о том, что операция прошла успешно, расспросил, как ее семья, немного рассказал о своей. Его сын вечно жалуется, что в школе много уроков. А у Фитц есть внуки? Живет ли рядом кто-нибудь из сыновей или дочерей? А потом начал потихоньку вставлять в разговор цифры, так непринужденно, что я только диву давался.

— Возможно, вы знаете, что при вашей разновидности рака риск местного рецидива или возникновения метастаз довольно велик, — сказал он. — Быть может, процентов пятьдесят — шестьдесят.

Пациентка кивнула, мгновенно напрягшись.

— Когда такое случится, у нас есть разные способы это лечить.

Я обратил внимание на то, что он сказал «когда», а не «если». Числа сообщали статистическую правду, но в самой фразе крылись определенные нюансы. То же самое с «лечить», а не «вылечить». Уход, но не исцеление. Беседа продолжалась около часа. В его руках страшная информация будто бы ожила, обратилась в изменчивую и словно расплавленную — готовая в любой момент застыть твердым, но текучим стеклом. Линч преобразовывал ее и придавал ей облик, как опытный стеклодув.

Паникующей женщине с третьей стадией рака молочной железы надо, чтобы ее воображение успокоилось, прежде чем она примет необходимость химиотерапии, которая скорее всего продлит ей жизнь. Семидесятишестилетнему старику с терминальной стадией устойчивой к лекарствам лейкемии, пробующему новый цикл агрессивной экспериментальной химиотерапии, надо, чтобы его воображение смирилось с реальностью, с тем, что его недуг неизлечим. Ars longa, vita brevis. Искусство медицины долго, учит нас Гиппократ, но жизнь коротка, часто мимолетна, эксперимент опасен, суждения ошибочны.

Середина и конец 1980-х годов были особенно мучительны для онкологов. К надеждам примешивалось разочарование, к отваге — отчаяние. Врач и писатель Абрахам Вергиз говорил: «Сказать, что для мира западной медицины это было время нереальной и необоснованной самоуверенности, граничащей с самообманом, — значит еще ничего не сказать… Если лечение не приносило успеха, неудача списывалось на то, что пациент стар, слаб или обратился к врачам слишком поздно, — но никогда на то, что медицина бессильна. Казалось, медицина может практически все… Хирурги проводили двенадцати-четырнадцатичасовые „комбинированные“ операции, входе которых брали у донора печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную и тонкую кишку в придачу — и пересаживали их пациенту, брюшная полость которого, прежде пораженная раком, теперь была выпотрошена и вычищена, чтобы принять этот набор органов. Томас Старцл был иконой того периода медицины, до-СПИДовой эпохи, дежурств каждую вторую ночь».

Однако выпотрошенные и снабженные набором новых органов пациенты все равно умирали: им удавалось оправиться от операции, но не от первоначальной болезни.

На поприще химиотерапии аналогом столь масштабного хирургического вмешательства — множественной пересадки пациенту новых органов — стала процедура, известная как аутологичная трансплантация костного мозга (ауто-ТКМ), гремевшая на государственном и международном уровне в середине 1980-х годов. По сути своей ауто-ТКМ основывалась на дерзком предположении. С тех пор как высокодозные многолекарственные схемы доказали свою эффективность в лечении острых лейкозов и болезни Ходжкина, химиотерапевты не переставали гадать: а вдруг солидные опухоли, такие как опухоли молочной железы или легких, не поддаются лечению из-за того, что лекарственному удару не хватает силы? Иные из врачей давали волю фантазии, пытаясь с помощью высоких доз цитотоксических препаратов подвинуть организм больного еще ближе к границе со смертью. Быть может, потом удастся пациента оттащить от этого края, оставив рак в пропасти? Что, если удастся удвоить, даже учетверить дозировку?

Предел дозировки лекарства устанавливается степенью его токсичности для нормальных клеток. Для большинства препаратов из арсенала химиотерапии этот предел определяется по костному мозгу, являющемуся непрерывно работающей фабрикой по производству клеток. Костный мозг, как обнаружил Фарбер, крайне чувствителен к клеточным ядам. Лекарства, убивающие раковые клетки, не щадят и клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови. Именно эта чувствительность костного мозга и определяла внешние горизонты химиотерапии. Костный мозг задавал границы токсичности, непреодолимый барьер, ограничивающий возможности назначать смертоносные для рака дозы лекарств — «красный потолок», как окрестил его кто-то из онкологов.

Однако в конце 1960-х годов этот потолок начал приподниматься. Один из первых протеже Фарбера, Э. Доналл Томас, продемонстрировал в Сиэтле, что костный мозг, как почки или печень, тоже можно пересаживать — либо тому же самому пациенту (аутологичная трансплантация), либо другому (аллогенная трансплантация).

Аллогенная трансплантация, то есть пересадка чужеродного костного мозга, оказалась делом непредсказуемым — рискованным, капризным, а зачастую и смертельным. Однако для некоторых типов рака, особенно для лейкемии, она сулила огромную выгоду. Можно, например, при помощи высокодозной химиотерапии полностью уничтожить затронутый лейкемией костный мозг, а потом заменить его свежим и чистым костным мозгом другого пациента. Правда, такая процедура чревата риском, что чужеродный костный мозг обратится не только против остаточных раковых клеток, но и против всего организма реципиента — смертоносное осложнение, называемое «трансплантат против хозяина». Однако у некоторых пациентов эту тройную угрозу — агрессивная химиотерапия, пересадка костного мозга и атака чужеродных клеток на опухоль — можно превратить в необычайно могучее оружие против рака. Это очень опасная процедура. В первоначальном испытании Томаса в Сиэтле из сотни пациентов выжило только двенадцать. Однако к началу 1980-х годов врачи уже применяли эту методику против рефракторной лейкемии, множественной миеломы и миелодиспластического синдрома — болезней, от природы устойчивых к химиотерапии. Методика приносила весьма скромный успех, но некоторых пациентов вылечить удавалось.

Аутологичная трансплантация была, по сути, близнецом аллогенной трансплантации, но не идентичным, а разнояйцевым. При этом методе у пациента забирали часть его собственного костного мозга, а потом замораживали и при необходимости подсаживали обратно. Никакого постороннего донора не требовалось. Принципиальной целью было не столько заменить пораженный болезнью костный мозг донорским мозгом, сколько максимально увеличить дозу химиотерапии. Перед началом химиотерапии у пациента забирали и замораживали его собственный костный мозг, содержащий кроветворные клетки. Затем уничтожали рак, используя зашкаливающие дозы цитотоксических лекарств. А потом размораживали и подсаживали обратно взятый костный мозг, не подвергавшийся воздействию химиотерапии. Такая процедура позволяла — теоретически — довести дозы ядов до максимума.

Для поклонников мегадозной химиотерапии аутологичная трансплантация костного мозга сокрушила последнее и самое важное препятствие. Теперь можно было применять пяти- или даже десятикратные дозы лекарств, сочетая их в ядовитейших комбинациях, прежде считавшихся несовместимыми с жизнью. В число первых и самых пылких сторонников этой стратегии вошел и Том Фрей — осмотрительный, неторопливый Фрей, перебравшийся из Хьюстона в Бостон на пост директора института Фарбера. В начале 1980-х годов Фрей пришел к выводу, что режим мегадозной химиотерапии, подкрепленной трансплантацией костного мозга, — единственное возможное решение в лечении рака.

Для проверки этой теории Фрей надеялся запустить одно из самых честолюбивых испытаний в истории химиотерапии. С присущим ему чутьем на звонкие названия, Фрей окрестил протокол «Программа аутологичной трансплантации костного мозга при солидных опухолях», что по-английски дает аббревиатуру STAMP — очень многозначное слово, одно из значений которого — «топтать». Это название запечатлело бушевавшие в онкологии страсти и бури: если без грубой силы не обойтись, то будут действовать грубой силой! STAMP проложит себе путь сквозь рак, выжжет дорогу огнем испепеляющей химиотерапии! «У нас есть средство исцелять рак молочной железы!» — с совершенно нехарактерным для него безудержным оптимизмом заявил Фрей одному из своих коллег летом 1982 года. На испытания еще не было зачислено ни единого пациента.

Фрей втайне верил: протокол ВАМП преуспел не только благодаря уникальной синергии химиотерапевтических препаратов, но и благодаря уникальной синергии сотрудников Национального института онкологии — живительному коктейлю из блестящих юных умов и готовых к риску тел, собравшихся в Бетесде в период между 1955 и 1960 годами. Двадцать лет спустя, в Бостоне, Фрей попытался воссоздать эту магическую атмосферу, безжалостно увольняя утративших хватку старых сотрудников и заменяя их свежей кровью. «Конкуренция была безжалостной, — вспоминал онколог Роберт Мейер. — В бешеной гонке молодежь соревновалась со старшим поколением исследователей». Главным способом академического продвижения стали клинические испытания, так что в институте с мрачной, почти спортивной одержимостью проводились вереницы испытаний. Институт Фарбера пропитался метафорами войны. Рак был злейшим врагом, а клинические испытания стали последним крестовым походом, полем эпической битвы. Лабораторные помещения намеренно чередовались с больничными отделениями, создавая общее впечатление сложного отлаженного механизма, работающего ради единственной цели. На висящих по стенам лабораторий грифельных досках белели запутанные схемы, зигзаги и стрелки которых изображали линию жизни раковой клетки. Узкие коридоры института превратились в гигантский командный центр, где все кишело технологическими новинками, а каждая молекула воздуха словно была заряжена для войны.

В 1982 году Фрей принял на работу Уильяма Питерса, молодого врача из Нью-Йорка. Питерс блестяще окончил Пенсильванский университет, получив три диплома — по биохимии, биофизике и философии, — а затем проторил себе путь сквозь Колледж врачей и хирургов при Колумбийском университете, заслужив там степени доктора медицины и доктора философии. Приятный в общении, нацеленный на работу, пылающий энтузиазмом и честолюбивый, он считался самым способным сержантом в отряде младших сотрудников института Фарбера. Между Фреем и Питерсом сразу же возникли самые теплые, почти отцовски-сыновьи отношения. Питерса притягивали репутация, изобретательность и неортодоксальные методы Фрея, а Фрея, в свою очередь, впечатляли энергия и энтузиазм Питерса. Каждый видел в другом прошлую или будущую инкарнацию самого себя.

По четвергам все сотрудники и аспиранты института Фарбера собирались в конференц-зале, символически размещенном на самом верхнем, шестнадцатом этаже. Из больших окон открывался вид на вечнозеленые болотистые низины Бостона, а обитые светлым полированным деревом стены создавали впечатление пронизанного светом чертога, подвешенного в воздухе. Раздавали ленч, закрывали двери. Это было время, посвященное академическим размышлениям, отгороженное от суматохи повседневности лабораторий и клиник на нижних этажах.

На одной из таких встреч Фрей и начал знакомить сотрудников с идеей мегадозной комбинационной химиотерапии при поддержке в виде аутопересадки костного мозга. Осенью 1983 года он пригласил выступить Говарда Скиппера, мягкоречивого «мышиного доктора», чьи труды оказали значительное влияние на ранние работы Фрея. На своих мышиных моделях Скиппер продвигался ко все более высоким дозам цитотоксичных препаратов и теперь с энтузиазмом повествовал о том, что мегадозные схемы лечения сулят возможность исцелять рак. За ним последовал Фрэнк Шабель, еще один ученый, продемонстрировавший на примере мышиных опухолей, что сочетаемые препараты в дозах, превышающих летальную концентрацию для костного мозга, обладают усиливающим действие друг друга эффектом. Лекция Шабеля, по описаниям Питерса, оказалась особенно будоражащим, «судьбоносным» событием. Фрей вспоминал, что, когда Шабель умолк, зал буквально взорвался. Шабеля окружили молодые пылкие сотрудники, завороженные его идеями. Одним из самых юных и самых пылких был Билл Питерс.

Однако чем большей уверенностью по поводу мегадозной химиотерапии преисполнялся Фрей, тем меньшую уверенность питали иные коллеги из его окружения. Джордж Канеллос с самого начала держался настороже. Высокий, пружинистый, чуть сутулый, говорящий властным басом Канеллос, будучи одним из основателей НИО в 1960-е годы, рангом равнялся Фрею. Правда, в отличие от коллеги Канеллос стал не поклонником, а противником мегадозной химиотерапии — возможно, потому, что одним из первых заметил ее губительный долгосрочный эффект: по мере нарастания дозы некоторые препараты химиотерапии настолько сильно повреждали костный мозг, что со временем могли стать причиной образования предракового симптома, называющегося миелодисплазия и нередко перерождающегося в лейкемию. Лейкемии, образующиеся на пепле выжженного химиотерапией костного мозга, носят такие гротескные и редкие мутации, что обретают устойчивость буквально ко всем лекарствам — как будто, пройдя через это пламя, становятся бессмертны.

Институт разделился на два противоположных лагеря. В одном стане находились сторонники Фрея. В другом — Канеллоса. Но энтузиазм Фрея и Питерса угасить было невозможно. В конце 1982 года Питерс под руководством Фрея написал подробный протокол для испытаний режима STAMP. Через несколько недель экспертный совет института Фарбера одобрил его, тем самым дав зеленый свет Фрею и Питерсу. «Мы вышли на финишную прямую, — вспоминал Питерс. — Нас вела общая цель. Мы верили, что вот-вот изменим историю».

Первой пациенткой, которой предстояло «изменить историю» при помощи метода STAMP, стала тридцатилетняя дальнобойщица из Массачусетса, больная раком молочной железы, — суровая, решительная и могучая женщина с грубоватыми повадками завсегдатая больших дорог. Ее неоднократно пытались лечить всевозможными сочетаниями и все повышающимися дозами химиотерапии. Опухоль — расслаивающийся воспаленный диск диаметром почти в шесть сантиметров — отчетливо выпирала из грудной стенки. Однако, «провалившись» на всех традиционных методиках, в глазах института она превратилась в невидимку. Случай сочли настолько безнадежным, что пациентку вычеркнули из всех экспериментальных протоколов. Когда она завербовалась на протокол Питерса, никто и не думал возражать.

Пересадка костного мозга началась, разумеется, с забора костного мозга. Утром Питерс отправился в лейкемическое отделение и вернулся с ворохом игл для забора костного мозга. Потом отвез свою пациентку в операционную расположенной по соседству больницы Бет-Израэль (в самом институте Фарбера операционных не было) и, вонзив стальной стержень в бедро больной, начал вытягивать клетки костного мозга. Эта операция повторялась неоднократно, и вскоре бедро больной покрыли красные отметины. С каждым движением поршня в шприце появлялись капли мутной красноватой жидкости.

А потом разразилась катастрофа: Питерс потянул иглу, она хрустнула… и обломок стального стержня остался в бедре пациентки. В операционной воцарился сущий ад. Медсестры в панике звонили на все этажи, умоляя хирургов прийти на помощь. Через час, вооружившись парой ортопедических щипцов, Питерс извлек иголку.

Лишь вечером исследователя наконец накрыло осознание произошедшего: эксперимент едва не провалился. «Важнейшие испытания интенсификации химиотерапии чуть не окончились полным крахом из-за старой иглы!» — сетовал он. Для Питерса и Фрея происшествие стало самонапрашиваюшейся метафорой устаревшего положения вещей. Войне с раком препятствовали трусливые медики, не желающие увеличивать дозы химиотерапии, с тупым и старым оружием наперевес.

Через несколько недель после первоначальной суматохи жизнь Питерса сложилась в достаточно стабильную рутину. Каждое утро, избегая Канеллоса и прочих ворчливых скептиков, он обходил своих пациентов в дальнем конце двенадцатого этажа, где специально под испытания выделили несколько палат. А вечера проводил дома, где, включив «Театр шедевров», затачивал иглы и мысленно отрабатывал протокол испытаний. Испытания набирали известность. Первыми пациентками Питерса были безнадежные случаи, для которых экспериментальная методика становилась последней надеждой, — женщины с опухолями настолько устойчивыми к любым лекарствам, что больные готовы были попробовать что угодно, лишь бы добиться хоть крошечной ремиссии. По мере того как слухи об испытании начали расползаться в кругу больных и их друзей, пациенты начали обращаться к Питерсу и Фрею с просьбами лечить их по мегадозной стратегии с самого начала — не после того, как на них не подействуют традиционные методы, а даже и не пробуя ничего иного. В конце лета 1983 года, когда на испытания STAMP записалась ранее не проходившая лечение женщина с метастазирующим раком молочной железы, по воспоминаниям Питерса, институт наконец обратил на это внимание. «Внезапно все как с цепи сорвались».

Новой пациентке было всего тридцать шесть лет — очаровательная, утонченная, пылкая и после годовой битвы с болезнью напряженная, как пружина. Ее мать умерла от агрессивного рака молочной железы, упрямо не поддающегося никакой традиционной терапии, и пациентка была подсознательно убеждена, что ее недуг окажется столь же свирепым и столь же упорным. Ей хотелось жить, и потому она желала получить максимально интенсивное лечение с самого начала, не проходя череду других методов, которые, по ее мнению, все равно закончатся ничем. Когда Питерс предложил ей принять участие в STAMP, она без колебаний ухватилась за эту возможность.

Пожалуй, за всю историю института ни за одним пациентом не наблюдали так пристально, как за ней. На счастье Питерса, химиотерапия и трансплантация прошли гладко. На седьмой день после мегадозной химиотерапии, торопливо спустившись в подвал, чтобы посмотреть на первый сделанный после лечения рентгеновский снимок ее груди, Фрей и Питерс обнаружили, что их опередили. Кабинет заполнили любопытные ученые, ни дать ни взять — суд присяжных, и сгрудились вокруг снимков. При ярком флуоресцентном свете стало видно, что у больной наблюдается ярко выраженный ответ на лечение. Скопления метастаз в легких стали заметно меньше, раздутые лимфатические узлы слегка съежились. Питерс назвал это «самой прекрасной ремиссией, какую только можно вообразить».

Шли дни. Питерс лечил все новых больных, получая все новые превосходные ремиссии. К лету 1984 года в базе данных пациенток с трансплантацией накопилось достаточно результатов и выявилась определенная закономерность. Медицинские осложнения методики STAMP, как и предполагалось, оказались жуткими: почти смертельные инфекции, острая анемия, пневмония и кровоизлияния в сердце. За огромным количеством рентгеновских снимков, анализов крови и томограмм Питерсу с Фреем все же мерещились проблески света. У них сложилось впечатление, что вызванные STAMP ремиссии оказываются более стойкими, чем ремиссии в результате традиционного лечения. Пока что это было лишь впечатление, в лучшем случае — догадка. Чтобы доказать, что так оно и есть, Питерсу потребовалось рандомизированное испытание. В 1985 году с благословения Фрея он покинул Бостон, чтобы начать программу STAMP при Университете Дюка в Северной Каролине. Ему захотелось сменить «бешеную гонку» Фарбера на более тихую и спокойную академическую обстановку, в которой можно мирно заниматься клиническими испытаниями.

* * *

Пока Уильям Питерс мечтал о тихом и стабильном месте, чтобы без помех проводить испытания мегадозной химиотерапии, медицинский мир внезапно потрясло неожиданное и, казалось бы, совершенно не связанное с Питерсом и Фреем событие. В марте 1981 года в журнале «Ланцет» группа врачей рассказала о восьми случаях крайне редкой и необычной формы рака, называемого саркомой Капоши, диагностированной в группе мужчин из Нью-Йорка. Медленнорастущую темно-красную безболезненную опухоль, названную в честь венгерского дерматолога девятнадцатого века, врачи давно знали по новообразованиям, иногда расползавшимся по коже пожилых итальянцев. Изредка болезнь принимала серьезную форму, чаще же считалась разновидностью разросшейся бородавки или родинки. Однако все описанные в журнале «Ланцет» случаи оказались практически неузнаваемыми вариантами этой болезни, острыми и бурно протекающими. Тела заболевших молодых людей покрывали множественные кровоточащие, метастазирующие иссиня-черные пятна. Все восемь пациентов были гомосексуалистами. Причем восьмой случай возбудил у врачей особый интерес: у этого пациента, помимо опухолей на голове и спине, обнаружили еще и редкую разновидность пневмонии, вызываемой микроорганизмом Pneumocystis carinii, — пневмоцистная пневмония. Такая вспышка непонятной болезни в группе молодых мужчин и сама по себе была крайне необычной, а уж наличие у одного и того же пациента двух редких недугов наводило на еще более мрачные мысли: это не просто болезнь, а какой-то синдром.

Вдали от Нью-Йорка, в Атланте, штат Джорджия, врачи Центра по контролю заболеваний занялись еще одной внезапной вспышкой Pneumocystis carinii. Центр по контролю заболеваний является государственной системой наблюдения, агентством, которое обнаруживает заболевание и отслеживает, какие закономерности кроются за его появлением. Pneumocystis carinii вызывает пневмонию у людей только в случае резкого нарушения работы иммунной системы. Основными ее жертвами становятся онкологические пациенты, у которых из-за химиотерапии количество лейкоцитов сильно уменьшилось, — Де Вита наблюдал ее у пациентов с болезнью Ходжкина после четырехлекарственной химиотерапии. Новые случаи пневмоцистной пневмонии казались совершенно необъяснимыми: все жертвы были молодыми и здоровыми мужчинами, у которых вдруг по непонятным причинам отказала иммунная система.

К концу лета того же года, когда прибрежные города изнемогали от жары, в Центре по контролю заболеваний возникло ощущение, что на страну надвигается эпидемиологическая катастрофа. С июня по август 1981 года флюгер непонятной болезни, как бешеный, вращался вокруг своей оси: дополнительные очаги пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши, криптококкового менингита и редких лимфом вспыхивали по всей Америке. Общая закономерность, кроющаяся за всеми этими болезнями — помимо того, что они поражали практически одних лишь мужчин-гомосексуалистов, — состояла в глобальном, почти всеохватывающем поражении иммунной системы. В опубликованной журналом «Ланцет» статье заболевание было названо гей-обусловленным синдромом. Другие называли его гей-связанным иммунодефицитом или, более жестоко, голубым раком. В июле 1982 года, еще до выявления причин заболевания, оно наконец получило свое современное название — синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД.

Загадочно переплетенные с самого рождения СПИДа траектории этого недуга и рака и далее обречены были встречаться и пересекаться между собой на многих уровнях. Сьюзен Зонтаг, работая над очерками в своей манхэттенской квартире, из окон которой открывался вид на Нью-Йорк, охваченный эпидемией СПИДа, немедленно распознала символические параллели между двумя недугами. В язвительном эссе, написанном в продолжение ее ранней книги «Болезнь как метафора», Зонтаг утверждала, что СПИД, как и рак, — не просто биологическое заболевание, но социальная и политическая категория, насыщенная устрашающими метафорами. Жертвы СПИДа, как и жертвы рака, были парализованы и окутаны этими метафорами: раздеты догола, как пациент в «Раковом корпусе» Солженицына, а затем силком облачены в омерзительные робы болезни. Позорное клеймо рака — вина, замалчивание, стыд — в точно таком же виде повторилось и для СПИДа, разве что стало вдесятеро сильнее и могущественнее: и вина, и замалчивание, и стыд на сексуальной почве. Если рак, как когда-то заявляла Зонтаг, воспринимался плодом испортившегося семени, результатом сбившейся с пути истинного биологической изменчивости, то теперь СПИД стал плодом семени зараженного, результатом сбившейся в пути истинной социальной изменчивости: мужчины, отступившие от общепринятых норм поведения, подобно раковым метастазам путешествовали по стране, перелетали с одного побережья на другое, неся с собой болезнь и смерть. Таким образом, больные СПИДом теряли личную индивидуальность, мгновенно вливаясь в распространенный стереотип: безымянный молодой гомосексуалист, оскверненный и замаранный собственным распутством, за которое теперь и заточен в больничной палате где-нибудь в Нью-Йорке или Сан-Франциско.

Зонтаг размышляла о параллельных метафорах, но и в больничных палатах для больных СПИДом медицинские сражения тоже происходили параллельно с битвами на поле войны с раком. Среди врачей, первыми начавших лечить больных СПИДом, было немало онкологов. Одним из сигнальных заболеваний при иммунодефиците была саркома Капоши — неистовый вариант безболезненного рака, внезапно пожирающий тела молодых людей. В Сан-Франциско, эпицентре эпидемии, первой клиникой, организованной для лечения больных СПИДом в 1981 году, стала клиника, специализирующаяся на саркомах, под руководством дерматолога Маркуса Конанта и онколога Пола Волбердинга. Волбердинг, как и многие его современники, заинтересовался сходством двух этих заболеваний. Он проходил обучение на онколога в Калифорнийском университете Сан-Франциско, потом не слишком плодотворно провел некоторое время в лаборатории, изучающей ретровирусы у мышей, и, разочарованный, переключился с научной работы на клиническую онкологию в многопрофильной больнице Сан-Франциско.

Для Волбердинга, как и для его первых пациентов, СПИД и был раком. Чтобы лечить больных саркомой, он позаимствовал из протоколов Национального института онкологии многие схемы химиотерапии. Помимо режимов лечения, Волбердинг позаимствовал там и нечто куда менее осязаемое — этику. В больнице Сан-Франциско, в конце длинного, выстеленного линолеумом коридора со свисающими с потолка голыми лампочками и облупившейся краской на стенах, он вместе со своей командой организовал первое в мире отделение для лечения больных СПИДом, так называемое отделение 5Б, созданное по образу и подобию онкологических отделений, которые он видел во время учебы. «То, что мы сделали, — вспоминает он, — было точной копией онкологической клиники, но только специализирующейся не на раке, а на СПИДе… За образец брались именно онкологические отделения, предназначенные для лечения комплексных заболеваний, сопряженных со множеством психологических тонкостей и требующих применения многих разных лекарств. Таким отделениям необходимы высококвалифицированные медсестры и санитары, а также персонал психологической поддержки».

Санитары, многие из которых сами были гомосексуалистами, приходили в 5Б, чтобы ухаживать за своими друзьями, — а по мере того, как эпидемия набирала силу, нередко возвращались туда уже пациентами. Врачи пересматривали имеющиеся в арсенале медицины приемы и изобретали новые, напрягая умы в борьбе с враждебным, загадочным заболеванием, которое они не могли толком оценить, и поражающим прослойку общества, которую они не могли толком понять. По мере того как в клинику поступало все больше больных с неопределенными лихорадками самого широкого спектра, жесткие правила отделения не выдерживались и пересматривались на ходу. В результате на всей клинике лежал тот же налет бурной неортодоксальности, что характеризовал жизнь основной категории ее пациентов. О фиксированных часах посещений не осталось и воспоминаний. Друзьям, приятелям, любовникам и родственникам позволяли — более того, их всячески приветствовали и поощряли — оставаться на ночь, укладываясь на дополнительных койках, чтобы помогать пациентам во время тяжелых горячечных ночей. По воскресеньям один танцор из Сан-Франциско устраивал изысканные обеды, на которых отплясывали степ, носили боа из перьев и подавали шоколадные печенья с марихуаной. Возможно, все эти нововведения Фарберу и не снились, но для изъеденного горем и страхом слоя общества они как нельзя лучше воплотили излюбленный Фарбером подход «комплексного ухода».

Да и в политическом смысле активисты, занимавшиеся проблемой СПИДа, переняли язык и тактику у лоббистов от онкологии, а затем пустили этот язык в ход с новым пылом и силой. В январе 1982 года, когда СПИД расцвел пышным цветом, шестеро мужчин основали общество «Кризис здоровья мужчин-гомосексуалистов» — добровольную организацию, посвященную борьбе со СПИДом путем отстаивания гражданских прав и защите интересов жертв этой болезни. Первые волонтеры этой организации стояли перед входами в бары и на дискотеки по всей стране, собирая пожертвования и распространяя постеры с информацией. Руководство организации координировало их действия из обшарпанного здания в нью-йоркском районе Челси. Это были ласкериты от СПИДа, только что без серых костюмов и жемчугов.

Тем временем в лабораториях парижского института Пастера произошел судьбоносный научный прорыв в понимании эпидемии СПИДа. В январе 1983 года исследовательская группа Люка Монтанье обнаружила в биопсиях лимфатических узлов молодого гомосексуалиста с саркомой Капоши и скончавшейся от иммунодефицита уроженки Заира признаки вируса. Вскоре Монтанье пришел к выводу, что это РНК-содержащий вирус, способный преобразовывать свои гены в ДНК и встраивать их в геном человека, то есть ретровирус. Монтанье назвал обнаруженный вирус ВАИД — вирус, ассоциированный с иммунодефицитом, — и выдвинул предположение, что именно этот вирус и является причиной СПИДа.

Группа исследователей под руководством Роберта Галло из Национального онкологического института наткнулась на тот же самый вирус, хотя и дала ему другое название. Весной 1984 года эти два исследования пришли к абсолютно одинаковым выводам. Галло также обнаружил у больных СПИДом ретровирус — ВАИД Монтанье. Через несколько месяцев наличие вируса подтвердила еще одна группа ученых из Сан-Франциско. Маргарет Хеклер, министр здравоохранения и социального обеспечения США, 23 апреля 1984 года выступила перед прессой со смелыми прогнозами о развитии эпидемии. Теперь, когда причина болезни была выявлена, казалось, что до умения лечить ее рукой подать. «Стрела финансирования, исследования, медицинского персонала… попала в цель, — заявила Маргарет Хеклер. — Мы надеемся, что через два года вакцина от СПИДа будет у нас в руках… Нынешние открытия представляют собой триумф науки над смертоносным недугом».

Однако активисты борьбы со СПИДом не могли ждать — смертельный недуг косил их ряды. Весной 1987 года от организации «Кризис здоровья мужчин-гомосексуалистов» откололась группа волонтеров, образовавших новое общество под названием «Коалиция по мобилизации сил для борьбы со СПИДом» — или, коротко и энергично, «Действуй!» (от сокращенного названия этой организации по-английски: ACT UP). Под предводительством Ларри Крамера, язвительного и энергичного писателя, коалиция обещала кардинальным образом изменить положение дел с лечением СПИДа. История медицины еще не видела настолько воинствующих активистов. Крамер обвинял государственные структуры в том, что они способствуют развитию эпидемии, и называл их действия «геноцидом за счет игнорирования». Главным же врагом он считал Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств. «Многие из нас, живущих в ежедневном страхе эпидемии СПИДа, — писал Крамер в „Нью-Йорк таймс“, — не могут понять, отчего Управление столь глухо к голосу разума пред лицом чудовищной волны смертей».

Симптоматичным для этой глухоты стал проводимый Управлением по контролю процесс оценки и одобрения жизненно необходимых лекарств от СПИДа. Крамер назвал его предельно медленным и предельно ленивым. Можно добавить еще и «предельно идиотский» — вальяжно-неспешный «академический» процесс тестирования лекарств, по словам Крамера, скорее убивал, чем спасал пациентов. Рандомизированные испытания с контрольными группами, принимающими плацебо, очень хороши в башнях из слоновой кости, но пациентам, пораженным смертельной болезнью, лекарства нужны не в неопределенном будущем, а прямо сейчас. «Лекарства людям, лекарства людям!» — скандировали активисты из группы «Действуй!». Требовались новые модели проведения ускоренных клинических испытаний. «Управление по контролю качества лекарственных средств село в лужу. Национальный институт здравоохранения сел в лужу… парни и девки, заправляющие этим шоу, не смогли запустить механизмы этих систем в действие, — заявлял Крамер своей аудитории в Нью-Йорке. — Двойные слепые исследования разработаны не для смертельных болезней». Вывод же из всего этого напрашивался такой: «Жертвам СПИДа терять нечего, они и сами рады стать подопытными мышами».

Даже Крамер понимал, что это чересчур смелое утверждение. Призрак Холстеда в конце концов еще не успел упокоиться в могиле. Однако чем больше активисты из «Действуй!» выходили на демонстрации, бурля гневом и сжигая портреты чиновников из Управления по контролю качества лекарственных средств, тем сильнее отзывались их доводы в средствах массовой информации и в воображении публики. Все эти яростные аргументы естественным образом переносились и на другие заболевания, обладающие не меньшим политическим значением. И в самом деле, если жертвы СПИДа требовали прямого доступа к лекарствам и методикам — отчего бы людям, страдающим от других смертельных болезней, не выдвинуть такие же требования? Если больные СПИДом требуют лекарства, то с какой стати людям, больным раком, сидеть без лекарств?

В северокаролинском городе Дарем, практически не затронутом эпидемией СПИДа, шум и ярость этих демонстраций казались не более чем отзвуками дальней грозы. С головой ушедший в испытания мегадозной химиотерапии при Университете Дюка, Уильям Питерс и помыслить не мог, что эта гроза вот-вот повернет на юг и постучит к нему в двери.

Испытания схемы STAMP — мегадозной химиотерапии для лечения рака молочной железы — день ото дня набирали силу. К зиме 1984 года уже тридцать две женщины закончили первую фазу исследования, испытание «безопасности» — то есть можно ли применять STAMP без угрозы для жизни пациенток. Результаты первой фазы обнадеживали: хотя схема лечения была токсична, избранные пациенты могли ее пережить. Испытания первой фазы не ставят себе целью добиться эффективности лечения, однако на Пятом ежегодном симпозиуме по борьбе с раком молочной железы, проведенном в Сан-Антонио в декабре того же года, не ощущалось недостатка и в оптимизме по поводу эффективности режима. «Онкологическое сообщество пришло в такой восторг, что многие были уже окончательно убеждены», — вспоминает статистик Дональд Берри. Питерс блистал на конференции в своем типичном стиле — энергичный, мальчишеский, осмотрительный, но неизменно оптимистичный. Сам он назвал эту встречу «маленькой победой».

После Сан-Антонио ранние фазы испытаний пошли с еще большей скоростью. Окрыленный положительным результатом, Питерс добился оценки режима STAMP не только для метастазирующего рака молочной железы, но и для пациентов из группы высокого риска, однако с опухолями все еще местного характера (пациенты, у которых поражено раком более десяти лимфатических узлов). Следуя первоначальным наблюдениям Питерса, несколько других групп в разных концах страны также рьяно взялись за мегадозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга. Через два года, когда первые стадии испытаний завершились успехом, понадобились слепые и рандомизированные испытания третьей фазы. Питерс обратился в Группу Б по исследованию рака и лейкозов (централизованную группу, действующую как информационный центр для клинических испытаний) с просьбой спонсировать окончательные многоцентровые рандомизированные клинические испытания.

Одним зимним вечером Питерс прилетел из Университета Дюка в Бостон представить на одобрение Группы Б подробное описание протокола STAMP. Как и ожидалось, разгорелись жаркие споры. Одни клиницисты возражали, что STAMP, по сути, ничем не отличается от цитотоксической химиотерапии, доведенной до опасного предела, — старое затхлое вино, налитое в новые мехи. Другие отвечали на это, что химиотерапевтическую борьбу с раком просто необходимо вести на самом пределе. Шел час за часом, каждая сторона с пылом отстаивала свою точку зрения. В конце концов было принято решение спонсировать испытания. Питерс покинул помещение на шестом этаже Массачусетской клинической больницы опустошенный, но с чувством неимоверного облегчения. Когда тяжелая дверь со стуком захлопнулась у него за спиной, ему казалось, что он чудом выбрался из отвратительной кабацкой драки.

 

Карта и парашют

Проводя строго рандомизированные испытания, Уильям Питерс старался убедить сам себя, что мегадозы химиотерапии и впрямь работают. Других ему убеждать не требовалось. Многие онкологи считали эту схему лечения настолько эффективной, что не видели необходимости в дальнейших испытаниях. В конце концов, если зашкаливающими дозами лекарства выжечь практически весь костный мозг, то раку не устоять.

К концу 1980-х годов по всей Америке, Великобритании и Франции насчитывалось множество больниц и еще большее количество частных клиник, предлагавших пересадку костного мозга как средство лечения рака молочной железы. Очереди к ним насчитывали по несколько сотен женщин. В число наиболее выдающихся и успешных приверженцев этого метода входил и Вернер Безвода, онколог из Йоханнесбургского университета Витватерсранда. Каждый месяц он набирал на свои испытания десятки женщин. Пересадка костного мозга превратилась в большой бизнес: большая медицина, большие деньги, большая инфраструктура, большой риск. В крупных академических центрах, например, в Бостонской клинической больнице Бет-Израэль, под отделения трансплантации отводились целые этажи, на которых принимали по нескольку десятков пациентов еженедельно. Изобретение ловких фраз, снижающих риски в глазах пациентов, превратилось в особую отрасль искусства. Частные клиники, предлагавшие женщинам эту операцию, окрестили ее мини-трансплантацией, или легкой трансплантацией — порой даже трансплантацией на ходу. Врачи-трансплантологи, по словам одного онколога, «в больницах удостоились сана божеств».

Еще больший хаос воцарился на этом и так уже беспорядочном поприще, когда пациентки начали подавать в страховые компании просьбы оплатить процедуру, цены на которую варьировали от пятидесяти тысяч до четырехсот тысяч долларов. Летом 1991 года у калифорнийской учительницы из Темекулы по имени Нелин Фокс диагностировали позднюю стадию рака молочной железы. Нелин исполнилось тридцать восемь лет, у нее было трое детей. Когда все средства традиционной терапии истощились, а у Нелин случился очередной рецидив, врачи предложили в качестве последнего прибежища аутотрансплантацию костного мозга. Нелин Фокс обрадовалась предложению и обратилась в свою страховую компанию «Сеть здоровья» с просьбой оплатить трансплантацию. Компания отказалась, заявив, что операция носит характер «исследуемой процедуры», а потому не входит в стандартный перечень клинически одобренных протоколов Организации медицинского обеспечения.

Заболей Нелин Фокс в каком-нибудь другом десятилетии и какой-нибудь другой болезнью, ее история не привлекла бы внимания общественности. Однако вследствие эпидемии СПИДа во взаимоотношениях пациентов и медицины произошел существенный сдвиг. До конца 1980-х годов экспериментальные лекарства и методики считались недоступными для широкого применения. Активисты, отстаивающие права больных СПИДом, оспорили это положение дел. Экспериментальное лекарство, настаивали они, отнюдь не оранжерейный цветок, который надлежит взращивать исключительно в теплицах академической медицины, а скорее — общественное достояние, ждущее в приемной науки, пока врачи закончат клинические испытания, тем самым все равно доказав эффективность этого лекарства или процедуры.

Словом, страдальцы не желали больше страдать. Они хотели не испытаний, а лекарств, которые помогут им выздороветь. Проводя демонстрации на улицах Нью-Йорка и Вашингтона, коалиция «Действуй!» выставляла Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств в виде замшелого бюрократического старца — методичного, но до ужаса медлительного, единственная цель которого состоит в затруднении доступа больных к лекарствам. Таким образом, отказ «Сети здоровья» в деньгах на трансплантацию костного мозга Нелин Фокс породил бурную реакцию общества. Отчаявшаяся и обозлившаяся Нелин решила собрать деньги частным порядком и разослала по всей стране тысячи писем. К середине апреля 1992 года массивная кампания по сбору средств на операцию шла полным ходом. Темекула, тихая деревушка гольф-клубов и антикварных магазинчиков, сплотилась вокруг единой цели. Деньги поступали с футбольных матчей и с продажи пирожков, от лимонадных прилавков и автомоек, из местного ресторанчика, из лавки мороженого, пожертвовавшей часть выручки. Сторонники Фокс устроили 19 июня 1992 года марш протеста и, выкрикивая: «Трансплантацию! Трансплантацию!», пикетировали штаб-квартиру «Сети здоровья». Еще через несколько дней юрист Марк Хиплер, брат Нелин Фокс, подал на страховую компанию в суд, с целью заставить ее оплатить трансплантацию его сестре. «Вы рекламировали ей эту страховку, когда она была здорова, — писал он. — Так обеспечьте обещанное теперь, когда она больна».

В конце лета 1992 года, после того как «Сеть здоровья» отказала в очередной просьбе о покрытии расходов на трансплантацию, в очередной раз сославшись на недостаток клинических данных, Нелин Фокс решилась действовать на свой страх и риск. К тому времени она собрала двести двадцать тысяч долларов — свой вклад в них внесли почти две с половиной тысячи друзей, соседей, родственников, коллег и совершенно чужих людей, — вполне достаточно на операцию.

В августе 1992 года Нелин прошла курс высокодозной химиотерапии и трансплантацию костного мозга, надеясь тем самым заключить новый договор — договор на жизнь.

В сверкающих новеньких отделениях Норрисовского центра в Лос-Анджелесе, где проходила трансплантацию Нелин Фокс, гремела история успеха Вернера Безводы с его мегадозной химиотерапией. Казалось, в руках Безводы все тонкости этого протокола работают идеально гладко, точно безупречное колдовство. Коренастый, напористый нелюдим, способный, подобно волшебнику из страны Оз, внушать и симпатию, и подозрения, Безвода претендовал на роль признанного чародея аутотрансплантаций. Он возглавлял ширящуюся клиническую империю Витватерсранда в Йоханнесбурге. Пациентки слетались к нему со всей Европы, Азии и Африки. По мере того как росло число клиентов, росла и его репутация. В середине 1990-х годов он регулярно посещал всевозможные конференции и симпозиумы, делясь опытом мегадозной химиотерапии. «Барьер, ограничивающий максимальную дозу лекарств, уже преодолен», — дерзко заявил он в 1992 году. Этим заявлением Безвода мгновенно вознес и себя, и свою клинику на вершину медицинских достижений.

Его семинары посещали ученые, онкологи и пациенты, завороженные высокими результатами. Безвода говорил медленно и бесстрастно, сухим монотонным голосом, изредка поглядывая исподлобья в зал. Самые ошеломительные наблюдения в мире клинической онкологии звучали в его устах так, точно он зачитывал светские вечерние новости. Его напыщенный стиль казался неуместным, ведь он не мог не знать, сколь поразительны его результаты. На стендовом заседании ежегодной онкологической конференции, проходившей в Сан-Диего в мае 1992 года, клиницисты обступили Безводу, забрасывая вопросами и поздравлениями. Более девяноста процентов женщин, проходивших мегадозную химиотерапию в Йоханнесбурге, достигли окончательной ремиссии — уровень, немыслимый для даже самых сильных академических центров США. Казалось, Безвода близок к тому, чтобы вывести онкологию из тупика, в котором та пребывала вот уже несколько десятилетий.

Впрочем, Нелин Фокс повезло гораздо меньше. Она отважно выдержала мучительный протокол лечения высокодозной химиотерапией и многочисленные осложнения, однако не прошло и года после трансплантации, как очаги метастаз вспыхнули у нее по всему телу — в легких, печени, лимфатических узлах и, самое худшее, в мозгу. Через одиннадцать месяцев после того, как Безвода представлял в Сан-Диего свой стендовый доклад, 22 апреля 1993 года сорокалетняя Нелин Фокс скончалась у себя дома на тихой улочке в Темескуле, оставив безутешного мужа и трех дочерей — четырех, девяти и одиннадцати лет от роду. Судебный процесс против «Сети здоровья» вяло плелся по извилистым путям судебной системы Калифорнии.

На фоне феноменальных результатов Безводы мучительная борьба и безвременная смерть Нелин Фокс казались еще более вопиющим исходом. Убежденный, что причиной гибели сестры стало не столько само заболевание, сколько промедление с трансплантацией, Хиплер расширил список претензий в адрес «Сети здоровья» и яростно проталкивал дело, чтобы оно дошло до суда. Основная суть дела состояла в определении термина «исследуемая процедура». По утверждению Хиплера, высокодозную химиотерапию нельзя считать «исследуемой процедурой», потому что почти все крупные медицинские центры США предлагают ее своим пациентам как в рамках испытаний, так и саму по себе. За 1993 год в медицинских журналах появилось тысяча сто семнадцать статей на эту тему. В некоторых больницах целые отделения отводились специально для нее. Хиплер настаивал, что клеймо «исследуемая процедура» поставлено Организацией медицинского обеспечения исключительно в целях экономии средств. «Разумеется, если у вас простуда или грипп, о вас позаботятся. А если вы заболели раком молочной железы — что происходит тогда? На сцену выходят термины „исследуемая процедура“ и „экспериментальное лечение“».

Утром 28 декабря 1993 года Марк Хиплер провел почти два часа в суде, описывая жизнь сестры в последний год. Балконы и скамьи в зале суда ломились от друзей и сторонников Фокс. Многие рыдали от гнева и сочувствия. Присяжным потребовалось меньше двух часов на вынесение приговора. В тот день они вернулись с вердиктом, согласно которому семье Фокс в качестве возмещения ущерба полагалось восемьдесят девять миллионов долларов — вторая по величине сумма выплат, присужденная калифорнийским судом, и одна из самых высоких среди медицинских процессов в Америке.

Восемьдесят девять миллионов долларов остались чисто символической цифрой — стороны урегулировали тяжбу без судебного решения за оставшуюся неизвестной, но меньшую сумму, — однако именно этот символ стал четким знаком угрозы для любой организации медицинского обеспечения. В 1993 году группы защиты прав пациентов уговаривали женщин по всей Америке затевать аналогичные судебные разбирательства. Неудивительно, что страховые компании начали уступать. В Массачусетсе Шарлотта Тернер, сорокасемилетняя медсестра, у которой диагностировали метастазирующий рак молочной железы, энергично боролась за трансплантацию, разъезжая от одного законодательного органа к другому на инвалидной коляске и с ворохом медицинских статей в руках. В конце 1993 года в результате ее стараний законодательная власть Массачусетса приняла так называемый Закон Шарлотты, предписывающий обязательную оплату страховыми компаниями трансплантаций для соответствующих пациенток на территории этого штата. К середине 1990-х годов оплачивать трансплантацию костного мозга требовали уже семь штатов, и подобные законы готовились еще в семи. С 1988 по 2002 год восемьдесят шесть пациентов подали на страховые компании в суд за отказ оплачивать эту процедуру и в сорока семи случаях выиграли тяжбу.

Законодательно предписанная агрессивная химиотерапия и трансплантация костного мозга, безусловно, не укладывались ни в какие рамки привычного. Многие обозреватели не преминули обратить на это внимание. Для множества пациентов и правозащитников принятие такого законодательства стало моментом торжества и освобождения, тем не менее медицинские журналы кишели статьями противников протокола. Это «сложная, дорогостоящая и потенциально опасная методика», указывала одна статья. Перечень осложнений приводил в трепет: инфекции, кровоизлияния, закупорка сосудов, тромбы в печени, сердечная недостаточность, рубцевание легких, кожи, почек и сухожилий. Нередко — пожизненное бесплодие. Пациентки были обречены на долгие недели в больницах, а что самое страшное, у пяти — десяти процентов женщин существовал риск развития вторичного рака или предракового состояния, возникающего в результате процедуры и не поддающегося никакому лечению.

По мере того как аутотрансплантация для лечения рака выходила на большую арену, научная оценка протоколов отставала все сильнее и сильнее. Испытания барахтались все в той же засасывающей трясине, что и раньше. Все — пациенты, врачи, страховые компании, группы правозащитников — хотели проведения испытаний. Однако на практике никто не хотел в них участвовать. Чем больше страховых компаний открывали двери трансплантациям костного мозга, тем больше женщин бежало с испытаний, боясь, что случай забросит их в контрольную, не получающую лечения группу.

С 1991 по 1999 год около сорока тысяч женщин по всему миру прошли трансплантацию костного мозга в целях лечения рака молочной железы. Общая стоимость операций — по разным оценкам — составляет от двух до четырех миллиардов долларов, что вдвое выше годового бюджета Национального института онкологии. Приток же добровольных участниц на клинические испытания, в том числе и на испытания Питерса в Университете Дюка, уменьшился наполовину, приводя к удручающему несоответствию: клиники проводили высокодозную химиотерапию сотням пациенток, больничные палаты переполняли больные, подвергшиеся трансплантации, однако никаких мер по проверке эффективности этой методики не принималось. «Трансплантации, трансплантации, повсюду трансплантации, — писал Роберт Мейер. — И полное отсутствие пациенток, на которых эти трансплантации можно испытать».

Приехав в мае 1999 года на ежегодную конференцию онкологов в Атланте, Безвода держался победителем. Он уверенно поднялся на трибуну, с напускной досадой пожаловался, что его имя снова произнесли неправильно, и продемонстрировал первые слайды. По мере того как он представлял свои данные — монотонный голос разносился над морем зачарованных лиц, — аудиторию охватывала потрясенная немота. Волшебник из Вита снова сотворил волшебство. Пациентки, прошедшие в больнице Витватерсранда трансплантацию костного мозга, молодые женщины с опаснейшим раком молочной железы, демонстрировали поразительно успешные результаты. Почти шестьдесят процентов пациенток, которых он лечил мегадозной химиотерапией с трансплантацией костного мозга, оставались в живых через восемь с половиной лет после операции — против двадцати процентов в контрольной группе. Для пациенток Безводы линия выживаемости выходила на плато через семь лет, и последующих смертей не наблюдалось, что наводило на мысль, что многие из оставшихся пациенток не просто вышли в ремиссию, но окончательно выздоровели. Трансплантологи разразились бурными аплодисментами.

Тем не менее триумф Безводы выглядел странновато: поразительные результаты Витватерсранда не оставляли возможности двойных толкований, однако три других испытания, представленных в тот же день, включая и испытания Питерса, были либо неоднозначными, либо просто отрицательными. Испытания при Университете Дюка так и остались неоконченными из-за нехватки пациенток. Окончательно судить о выгодах трансплантации в смысле выживаемости было еще рано, но недостатки стали совершенно очевидны: из трехсот с небольшим пациенток, прошедших трансплантацию, тридцать одна умерла от осложнений — инфекций, тромбов, отказа тех или иных органов и лейкемии. Новости из Филадельфии удручали еще сильнее. Режим мегадозной химиотерапии не выявил ни намека на какую-либо пользу, ни даже «скромного улучшения», как мрачно сообщил аудитории докладчик. Комплексные и запутанные шведские испытания, в которых пациенток делили на множество групп и подгрупп, также шли прямым ходом к неудаче, не принося ни малейшей видимой пользы.

Как же увязать столь отличающиеся друг от друга результаты? Президент Американского общества клинической онкологии попросил группу участников обсуждения собрать все противоречащие друг другу факты воедино, но эксперты лишь разводили руками. «Моя цель состоит в том, — начал один из выступавших, не пытаясь скрыть своего замешательства, — чтобы критически оценить представленные данные, добиться хоть какой-нибудь достоверности и при этом не рассориться ни с докладчиками, ни с оппонентами».

Эта задача представлялась почти неисполнимой. На заседаниях и в кулуарах докладчики и оппоненты сражались из-за мелких деталей, жестоко критикуя чужие испытания. Разрешить ничего не удалось, а вот до ссор было недалеко.

«Сторонники трансплантаций продолжат их проводить, а противники — продолжат не проводить», — сформулировал в беседе с журналистом из «Нью-Йорк таймс» Ларри Нортон, видный онколог и президент Национального союза организаций по борьбе с раком молочной железы. Конференция обернулась сущей катастрофой. Измученные участники выбрались из огромного зала на улицы вечерней Атланты, где влажный горячий воздух не обещал ни малейшей разрядки.

Безвода покинул конференцию в Атланте в спешке, оставляя за собой волну смятения и неразберихи. Он недооценил значение своих данных — они оказались единым столпом, на котором покоилась вся теория терапии рака, не говоря уже о четырехмиллиардной индустрии. Онкологи явились в Атланту, стремясь обрести ясность, — а уезжали, вконец запутавшись.

В декабре 1999 года, учитывая, что достоинства этого метода так и остаются не до конца доказанными, а тысячи женщин требуют лечения, группа американских исследователей написала Безводе в Витватерсранд, спрашивая, нельзя ли им приехать в Йоханнесбург и лично ознакомиться с данными его испытаний. Лишь его трансплантации заканчивались неизменным успехом. Возможно, там, на месте, можно было получить важный урок и потом перенести полученное на американскую почву.

Безвода охотно согласился. В первый день визита, когда исследователи попросили записи и истории болезней ста пятидесяти четырех пациенток, принимавших участие в его испытаниях, Безвода прислал им всего пятьдесят восемь папок, причем, что удивительно, все относились к пациенткам из группы трансплантации. Когда же гости стали настаивать и на данных контрольной группы, Безвода заявил, что они «потерялись».

Озадаченные американцы продолжили изыскания. Картина становилась все тревожнее. Представленные им записи выглядели на удивление халтурно: короткие, небрежные пометки, написанные словно бы задним числом, одним махом подытоживающие результаты шести или восьми месяцев предполагаемого лечения. Критерии годности, по которым пациентки зачислялись на испытания, почти всегда отсутствовали. Безвода утверждал, будто бы делал трансплантации одинаковому числу чернокожих и белых женщин, но почти все записи касались бедных и полуграмотных чернокожих женщин, проходивших лечение в йоханнесбургской больнице Хиллброу. Когда же исследователи попросили ознакомиться с формами согласия на процедуру, знаменитую тяжелыми осложнениями, документов не обнаружилось и в помине. У ревизионных комиссий, предназначенных хранить подобные протоколы, не имелось ни единой копии. Складывалось впечатление, что никто и не думал давать разрешения на все эти процедуры, равным образом как и не имел ни малейшего понятия об испытаниях. Многие пациентки, числившиеся среди выживших, давным-давно были переведены в стационары для безнадежных больных — умирать от терминальных, некротических стадий рака молочной железы. Никто не отслеживал, что с ними происходило дальше. Одна женщина, приписанная к группе лечившихся пациенток, не получила ни единого лекарства. Еще одна история болезни при ближайшем рассмотрении принадлежала мужчине, не страдавшему раком молочной железы.

Вся история оказалась мошенничеством, выдумкой, фальсификацией. В конце февраля 2000 года, чувствуя, как петля разоблачения с каждым днем все туже сжимается вокруг него, Вернер Безвода написал своим коллегам по университету лаконичное письмо, в котором признался в фальсификации части результатов своего исследования. Впоследствии он утверждал, что изменил записи, чтобы сделать испытания более «приемлемыми» в глазах американских исследователей. «Я допустил серьезное нарушение научной этики и честности», — сказал он. Затем он уволился из университета и быстро прекратил давать какие бы то ни было интервью, перенаправляя все вопросы к своему адвокату. Его телефон исчез из телефонной книги Йоханнесбурга. В 2008 году я сам пытался разыскать его, чтобы взять интервью, но найти Вернера Безводу не удалось.

Полный крах Вернера Безводы стал последним ударом по амбициям мегадозной химиотерапии. Летом 1999 года были разработаны последние испытания для проверки, может ли схема STAMP увеличить выживаемость для женщин, рак у которых затрагивает множественные лимфатические узлы. Через четыре года ответ стал очевиден: никаких видимых преимуществ выявить не удалось. Из пятисот пациенток, зачисленных в высокодозную группу, девять скончались от осложнений после трансплантации. Еще у девяти в результате лечения развился агрессивный, устойчивый к химиотерапии острый миелоидный лейкоз — рак несравненно худший, чем тот, что был диагностирован у них изначально. Аутотрансплантация костного мозга оказалась совершенно бесполезной при попытках лечить рак молочной железы и многие иные типы опухолей, однако впоследствии выяснилось, что она помогает при некоторых лимфомах — что еще раз подчеркивает гетерогенность раков.

«К концу 1990-х годов чары развеялись, — заметил Роберт Мейер. — Последние испытания проводились лишь с целью забить гвозди в крышку гроба. Мы уже почти десять лет подозревали, каким окажется результат».

Мэгги Кесвик Дженкс, шотландский ландшафтный архитектор, стала свидетельницей конца эпохи трансплантации. Дженкс создавала фантастические сады — футуристический водоворот прутьев, прудиков, камней и земли, стойко выдерживающих беспорядочный натиск стихий. В 1988 году у нее диагностировали рак молочной железы, сделали сперва щадящую операцию, а потом и мастэктомию. Некоторое время она надеялась на выздоровление, однако через пять лет, вскоре после пятьдесят второго дня рождения, у нее случился рецидив с метастазами рака в печени, костях и позвоночнике. В эдинбургской клинической больнице Вестерн она прошла курс мегадозной химиотерапии с последующей аутотрансплантацией костного мозга. Дженкс не знала, что испытания STAMP в конце концов печально провалятся. «Доктор Билл Питерс… опробовал этот метод на нескольких сотнях женщин, — писала она. — Средняя продолжительность ремиссии у его пациенток составляла восемнадцать месяцев после операции. Эти восемнадцать месяцев кажутся мне сейчас целой жизнью». Однако у самой Дженкс ремиссия продлилась менее полутора лет после трансплантации. В 1994 году у пациентки снова случился рецидив. Она скончалась в июле 1995 года.

В эссе, озаглавленном «Взгляд с передовой», Дженкс описала свой опыт, сравнивая болезнь раком с ситуацией, когда глухой ночью внезапно просыпаешься в сверхзвуковом самолете, откуда тебя сбрасывают с парашютом в незнакомой стране, не дав даже карты местности.

«Ты, будущий пациент, мирно следуешь вместе с остальными пассажирами к далекому пункту назначения, как вдруг — почему именно я? — в полу рядом с тобой открывается огромный люк. Появившиеся невесть откуда люди в белых халатах надевают на тебя парашют, и неожиданно ты летишь вниз. Спускаешься… Удар о землю… Где враг? Что это за враг? Каков он из себя? Чего ждать? Что делать?.. Ни дороги. Ни компаса. Ни карты. Ни обучения. А вдруг что-то надо знать, а ты и не знаешь? Где-то вдали люди в белых халатах надевают парашюты на других таких же бедолаг, изредка машут тебе издалека, но если их спросить — ответа они не знают. Они там, наверху, заняты парашютами, им не до карт».

Этот образ запечатлел отчаяние и растерянность той эпохи. Одержимые радикальными и агрессивными методами лечения онкологи изобретали все новые и новые парашюты, но не вычерчивали карт трясины, через которую должны были пройти пациенты и врачи. Война с раком провалилась — в обоих смыслах этого слова.

Лето — сезон продолжений, но у Джона Бейлара продолжений никто не просил. Бейлар прозябал в Чикагском университете, тихо страдая от одиночества с тех самых пор, как его первая статья — «Прогресс против рака?» — вызвала недовольство Национального института онкологии в мае 1986 года. Прошло одиннадцать лет, и Бейлар, по-прежнему главный обличитель американской онкологии, горел желанием разразиться обзором нового положения дел. В мае 1997 года он снова вернулся на страницы «Нью-Ингленд джорнал оф медисин» с очередной оценкой прогресса на ниве борьбы с раком.

Основная идея статьи Бейлара, написанной в соавторстве с эпидемиологом Хизер Горник, была очевидна из заголовка: «Непобедимый рак». «В 1986 году, — говорил Бейлар, — когда один из нас докладывал о тенденциях в частоте заболеваемости раком в Соединенных Штатах за период с 1950 по 1982 год, было совершенно очевидно, что почти сорок лет исследований, посвященных главным образом лечению рака, не сумели предотвратить постепенное медленное увеличение смертности. Теперь мы пополняем этот анализ данными за период по 1994 год. Наш обзор начинается с 1970 года, чтобы отчасти перекрыть данные предыдущей статьи, а также потому, что принятие Национального закона о раке в 1971 году ознаменовало резкий подъем в размахе и силе общенациональных усилий в области исследований рака».

Со времен первого обзора Бейлара в методике его мало что изменилось. Как и в прошлый раз, Бейлар и Горник начали с «выравнивания по возрасту» населения США, чтобы каждый год между 1970 и 1994 годами содержал одинаковое распределение по возрастам, в соответствии с ранее описанной методикой. Смертность от рака в каждой возрастной категории также выравнивалась, что, по сути, создавало застывшую статическую популяцию, в которой смертность от рака можно было сравнивать непосредственно по возрастным группам между годами.

Закономерности, вырисовывающиеся из такого анализа, отрезвляли. В период между 1970 и 1994 годами смертность от рака не уменьшилась, а выросла примерно на шесть процентов — со ста восьмидесяти девяти до двухсот одной смерти на сто тысяч человек. Надо признать, за последние десять лет коэффициент смертности вышел на плато, но такое положение дел трудно было считать победой. Рак, заключил Бейлар, все еще непобедимо царил на престоле. Национальный прогресс в борьбе с раком, если изобразить его в виде графика, получался горизонтальной прямой — таким образом, война с раком буксовала в болоте.

В самом ли деле эта горизонтальная прямая означала отсутствие какого бы то ни было развития? Физики учат отличать статическое равновесие от динамического равновесия: результат двух одинаковых по силе, но разнонаправленных сил выглядит полной неподвижностью, пока не разъединить эти противоположные силы. Быть может, ровная линия раковой смертности как раз и представляла собой динамическое равновесие в результате действия разнонаправленных сил?

Продолжая анализировать полученные данные, Бейлар и Горник заметили именно эти противоположные силы, сбалансированные с невероятной точностью. Когда уровень смертности от рака с 1970 по 1994 год разделили на две возрастные группы, противодействующие силы стали видны, как на ладони: среди мужчин и женщин старше пятидесяти пяти смертность от рака возросла, а в группе младше пятидесяти пяти — уменьшилась почти в точно таком же соотношении. Причина этого отчасти выяснится далее.

Сходное динамическое равновесие выявилось и тогда, когда смертность распределили по типам рака. Для одних типов рака смертность понизилась, для других осталась на прежнем уровне, а для третьих повысилась, тем самым уравновесив понижение уровня смертности в первой категории. Например, коэффициент смертности от рака прямой кишки упал почти на тридцать процентов, а от рака шейки матки и матки — на двадцать. Оба заболевания можно было выявить на ранних стадиях — колоноскопией в случае рака прямой кишки и мазком Папаниколау в случае рака шейки матки, — так что понижение смертности для этих болезней скорее всего относилось на счет ранней диагностики.

Коэффициент смертности для большинства разновидностей детских раков тоже упал с 1970 года и продолжал неукоснительно понижаться. То же касалось смертности от болезни Ходжкина и рака яичка. Хотя эти виды рака, вместе взятые, все еще давали небольшую долю общей раковой смертности, но новые методы лечения изменили картину заболеваний кардинальным образом.

Наиболее заметным противовесом этих достижений стал рак легких. Он до сих пор оставался самым свирепым убийцей из всех типов рака, вызывая почти четверть всех смертей. Общая смертность от рака легких с 1970 по 1994 год тоже подросла. Однако распределение этих смертей заметно изменилось. Среди мужчин смертность от рака легких достигла пика в середине 1980-х годов, после чего начала понемногу спадать. Среди женщин же, особенно пожилых, она катастрофически выросла — и все еще продолжала подниматься. С 1970 по 1994 год смертность от рака легких у женщин старше пятидесяти пяти лет выросла на четыреста процентов, перекрывая тем самым падения уровня смертности от рака молочной железы и рака прямой кишки, вместе взятых. Этот экспоненциальный взлет смертности аннулировал практически все достижения по выживаемости не только для рака легких, но и для всех иных видов рака.

Изменения в закономерностях смертности, обусловленной раком легких, отчасти объяснялись общим возрастным сдвигом раковой смертности. Частота рака легких была выше всего в группе людей старше пятидесяти пяти лет, а ниже — в более младшей группе благодаря переменам, произошедшим с 1950-х годов по части табакокурения. Уменьшение раковой смертности в группе людей младше пятидесяти пяти практически точно уравновешивалось увеличением смертности в более пожилой группе.

В общем и целом название «Непобедимый рак» давало неверное представление о главной идее статьи Бейлара. Национальный тупик онкологии был вовсе не тупиком, а результатом отчаянной игры жизни и смерти. Бейлар собирался доказать, что война с раком достигла терминальной стадии разложения, но вместо этого запечатлел живую и бурную битву с динамичным и подвижным противником.

Бейлар, пылкий и изобретательный критик этой войны, не мог отрицать ее изобретательности. Прижатый к стенке во время одной телепередачи, он неохотно признал это.

Интервьюер: Как вы думаете, а почему они снижаются или стоят на месте?

Бейлар: Мы считаем, они понижаются от силы на один процент. Я бы предпочел немного подождать и удостовериться в этом снижении, но…

Интервьюер: Доктор Бейлар?

Бейлар: Наверное, стакан следует признать наполовину полным.

Ни одна конкретная стратегия лечения или профилактики рака еще не увенчалась бурным успехом. Однако, без сомнения, «наполовину полный стакан» явился результатом поразительно умелой расстановки сил, пущенных в бой против рака. Громкие обещания 1960–1970-х годов и отчаянные схватки 1980-х сменились более обоснованным реализмом 1990-х, однако эта новая реальность порождала новые обещания.

Резко критикуя пораженческий характер утверждений Бейлара и Горник, Ричард Клаузнер, директор Национального онкологического института, заметил: «Рак и в самом деле представляет собой множество различных заболеваний. Попытки смотреть на них как на единую болезнь, которую можно победить одним и тем же подходом, не более логичны, чем считать нейропсихиатрические болезни одним целым, отвечающим на одну стратегию. Едва ли мы сумеем в ближайшем будущем найти магическую пулю для лечения рака. Но точно так же вряд ли найдется и магическая пуля для профилактики и раннего выявления любого типа рака… Мы продвигаемся вперед. Нам предстоит длинный путь, однако не следует поспешно утверждать, что возрастание смертности в определенных типах рака отражает неадекватную политику или неправильные приоритеты в борьбе против этого недуга».

Близилась к завершению еще одна эпоха в онкологии. Эта дисциплина уже отвернулась от своей бурной юности, от увлечения универсальными решениями и радикальными способами лечения и теперь примеривалась к фундаментальным вопросам о раковых заболеваниях. Какие принципы лежат в основе модели поведения той или иной формы рака? Что между ними общего, а чем рак молочной железы отличается от рака легких или простаты? Способны ли общие закономерности — или отличия — создать новые методы, с помощью которых люди научатся лечить или предотвращать рак?

Поединок с раком обратился внутрь, к фундаментальной биологии, базовым механизмам. Для ответа на все эти вопросы нам тоже следует обратиться внутрь, вернуться к раковой клетке.