Неотложные состояния в урологии

Нечипоренко Николай Александрович

Нечипоренко Александр Николаевич

Глава 8. Повреждения органов мочевой и мужской половой систем

 

Повреждения почек делятся на закрытые (без повреждения кожных покровов, тупые или подкожные) и открытые (проникающие ранения). Повреждения почек могут быть изолированными или сочетанными (имеют место и повреждения других органов и тканей), односторонними и двусторонними.

 

Закрытые повреждения почек

Закрытые (изолированные) повреждения почек чаще всего возникают при прямом ударе в поясничную область, но может быть и другой механизм повреждения почки: внезапное сильное сотрясение тела при падении с высоты (O. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002; А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

Особенно легко повреждается аномально расположенная или патологически измененная почка. В этих случаях не требуется воздействия большой травматической силы. Чаще всего это отмечается при гидронефрозе III стадии (значительно расширенная заполненная мочой чашечно–лоханочная система и истонченная паренхима). Даже при незначительном ударе в поясничную область или сотрясении организма возникает гидродинамический эффект: сотрясение жидкости в чашечно–лоханочной системе вызывает разрыв почки. Такой же механизм травмы почки отмечается и при опухолях паренхимы (рак, ангиомиолипома) – опухоль, как правило, гиперваскулярная и ткань ее легко разрывается.

Особый вид представляют ятрогенные повреждения почки, возникающие при проведении некоторых диагностических и лечебных манипуляций. Почку можно повредить при форсированном введении мочеточникового катетера в лоханку без ультразвукового или рентгеновского контроля положения дистального конца катетера, выполнении вслепую паранефральной блокады, в ходе выполнения пункционной нефростомии с использованием телескопических бужей для расширения пункционного канала, а также при дистанционной ударно–волновой литотрипсии.

В настоящее время существует несколько классификаций закрытых повреждений почек. Мы приведем только одну – классификацию Н. А. Лопаткина (1986), по которой закрытые повреждения почек делятся на семь групп (рис. 8.1).

1. Группа 1. Ушиб почки. Отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии разрывов фиброзной капсулы и больших субкапсулярных гематом (рис. 8.1, а).

2. Группа 2. Разрывы фиброзной капсулы почки с мелкими надрывами коркового вещества. Небольшая паранефратьная гематома или имбибиция клетчатки кровью (рис. 8.1, б).

3. Группа 3. Подкапсульный разрыв паренхимы почки, не проникающий в чашечно–лоханочную систему. Отмечается субкапсулярная гематома (рис. 8.1, в).

4. Группа 4. Разрыв фиброзной капсулы почки с разрывом паренхимы, проникающим в чашечно–лоханочную систему. Имеют место большая паранефральная урогематома и профузная макрогематурия. Это тяжелая травма, часто сопровождается развитием шока. При прохождении линии разрыва по нижнему или верхнему сегменту почки, может наблюдаться его отрыв (рис. 8.1, г).

5. Группа 5. Размозжение почки с образованием большой паранефральной урогематомы. Этот вид повреждения отмечается при травме большой силы (рис. 8.1, Э).

6. Группа 6. Отрыв почки от сосудов, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки. Образуется большая паранефральная гематома, возникают признаки внутреннего массивного кровотечения и геморрагического шока (рис. 8.1, ё).

7. Группа 7. Контузия почки, возникающая при дистанционной литотрипсии. Отмечается большая паранефральная гематома.

В настоящее время целесообразно выделять и группу 8 закрытых повреждений почки в силу специфики механизма травмы. Речь идет о ятрогенных повреждениях почки – повреждениях в ходе диагностических исследований и лечебных манипуляций (катетеризация лоханки почки, ретроградная пиелография, стентирование мочеточника, паранефральная блокада, биопсия почки, пункционная нефростомия, чрескожная контактная нефролитотрипсия).

Рис. 8.1. Классификация закрытых повреждений почек. Виды закрытых по­вреждений почек:

а – ушиб почки с кровоизлияниями в паренхиме и субкапсулярной гематомой; б – незначительные разрывы паренхимы, проникающие в чашечно–лоханочную систему; в – разрывы фиброзной капсулы почки с незначительными разрывами паренхимы, не проникающими в чашечно–лоханочную систему, и образованием паранефральной гематомы; г – разрыв фиброзной капсулы почки и паренхимы, проникающий в чашечно–лоханочную систему, с формированием урогематомы; д – размозжение почки; е – отрыв почки от сосудистой ножки

Приведенным выше группам закрытых изолированных повреждений почки соответствуют определенная клиническая картина и результаты специальных методов обследования.

 

Этиология и патогенез

Повреждение почки происходит либо в результате прямого удара в поясничную область (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушиб всего тела, прыжки). Действие перечисленных факторов может вызвать сдавление почки между ребрами и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамическое воздействие за счет повышения давления жидкости, находящейся в почке (кровь, моча).

При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз, пионефроз, опухоль, аномалии развития) повреждение почки происходит даже при незначительном по силе ударе, на который пациент не обращает внимания. Отсутствие указаний пациента на перенесенную травму иногда позволяет отнести разрыв патологически измененной почки к самопроизвольному.

Ятрогенные повреждения почки – особый вид травмы, возникающий при инструментальных исследованиях верхних мочевыводящих путей и при такой операции, как ДЛТ.

 

Клиническая картина

Клинические проявления закрытых изолированных повреждений почек в первую очередь зависят от степени повреждения органа. Каждый из перечисленных в классификации видов повреждения почки характеризуется своими проявлениями. Вместе с тем все виды закрытых изолированных повреждений почки имеют общие признаки: боль в поясничной области, ее припухлость и гематурия.

Боль в поясничной области при изолированных повреждениях почки отмечается практически всегда. Боль бывает тупой, коликообразной с иррадиацией в паховую область. Почечная колика может возникнуть при обтурации мочеточника сгустком крови. Боль в поясничной области при травме почки может держаться от нескольких дней до нескольких недель, постепенно стихая. Выраженность болевых ощущений зависит от характера и степени повреждения почки.

При сочетанных повреждениях органов брюшной полости и почки пострадавший может указывать на боли по всему животу, не акцентируя внимание на болях в поясничной области, что иногда служит причиной поздней диагностики повреждения почки. При сочетании повреждения почки и переломов ребер боли, связанные с повреждением почки, также могут отойти на второй план и при недостаточно внимательном обследовании пострадавшего повреждение почки может вначале оказаться незамеченным.

Припухлость в поясничной области на стороне поврежденной почки вызвана гематомой в мышцах и подкожной клетчатке в результате повреждения мягких тканей, гематомой или урогематомой в забрюшинном пространстве в результате повреждения самой почки.

При больших забрюшинных гематомах, что характерно для значительных повреждений почки, отмечается изменение конфигурации как поясничной области, так и соответствующего подреберья уже через несколько часов после травмы. Но если кровотечение из почки не интенсивное, то пальпаторно гематома может начать определяться через 3–5 дней. Наличие забрюшинной гематомы всегда свидетельствует о значительном повреждении почки.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия. Интенсивность и продолжительность гематурии в подавляющем большинстве случаев зависят от обширности повреждения почки и локализации участка повреждения. Но гематурия может и отсутствовать в случае непроходимости мочеточника, или при отрыве почки от сосудистой ножки, лоханки или мочеточника. Гематурия чаще всего возникает непосредственно после травмы, но иногда может появиться через несколько часов или 1–2 недели после травмы.

При массивной гематурии могут отмечаться снижение артериального давления и учащение пульса.

При субкапсулярных разрывах почки наблюдается выраженный болевой синдром как в силу растяжения фиброзной капсулы почки, так и по причине окклюзии мочеточника сгустком крови.

Вторичный разрыв подкапсульной гематомы чаще происходит на 9–14–й день после травмы на фоне видимого благополучия. Клинически разрыв подкапсульной гематомы проявляется внезапным возникновением болей в поясничной области, слабостью, бледностью, падением артериального давления. В соответствующем подреберье начинает определяться опухолевидное образование (паранефральная гематома).

Симптомами значительных разрывов почки, проникающих в чашечно–лоханочную систему, являются тяжелое общее состояние больного, боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, увеличивающаяся забрюшинная гематома, напряжение мышц передней брюшной стенки.

В случаях обширных или сочетанных повреждений почки и органов брюшной полости состояние пострадавших крайне тяжелое, имеет место шок. На первый план при сочетанных повреждениях выступают симптомы «острого живота». О повреждении почки в этих случаях говорит наличие крови в моче. Если пострадавший самостоятельно не мочится, а характер травмы не позволяет исключить повреждение почки, то мочу следует эвакуировать из мочевого пузыря катетером, чтобы убедиться в отсутствии гематурии.

Симптоматика ятрогенных повреждений почки в процессе диагностических или лечебных манипуляций зависит от характера выполненной процедуры. Так, повреждение почки при паранефральной блокаде или биопсии проявляется болями в поясничной области за счет образования паранефральной гематомы, может иметь место и гематурия. При эхоскопии почки выявляется скопление жидкости (гематома) в околопочечном пространстве.

Повреждение почки при катетеризации лоханки проявляется возникновением болей в поясничной области в момент введения контрастного вещества, выделением крови по катетеру или отсутствием выделения мочи по катетеру.

Основным клиническим проявлением повреждения почки при ДЛТ конкрементов является макрогематурия. Все пациенты после ДЛТ предъявляют жалобы на боли в области почки, у них отмечается микрогематурия. Макрогематурия, продолжающаяся более 24 ч, является признаком значимого повреждения паренхимы почки. Такая ситуация требует динамического ультразвукового наблюдения за состоянием почки.

Выраженность клинических проявлений закрытых повреждений почки позволяет разделить их на три группы (Е. М. Устименко, 1981). Такое деление повреждения почек позволяет обоснованно применять те или иные методы обследования пострадавших и проводить необходимое лечение.

1. 1–я степень тяжести – легкие повреждения почек.

Частота таких повреждений – 56–65% среди всех закрытых повреждений почек. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Имеет место гематурия, интенсивность которой в течение 2–3 суток снижается. Артериальное давление стабильное и держится в нормальных пределах, боли в поясничной области постепенно утихают. На урограммах отклонений от нормы нет. При УЗИ почек не отмечается структурных изменений в паренхиме почки, или выявляются небольшие подкапсульные гематомы, околопочечной гематомы нет. Этот вид повреждения определяется как ушиб почки.

Анатомически легким повреждениям соответствуют небольшие подкапсульные гематомы, мелкие подкапсульные разрывы паренхимы с форникальным кровотечением, мелкие разрывы капсулы, очаговое пропитывание кровью паранефральной клетчатки – 1–3 группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).

2. 2–я степень тяжести – среднетяжелые повреждения почек.

Состояние пострадавшего средней тяжести. Отмечаются сильные боли в поясничной области, гематурия интенсивная или приобретает интермиттирующий характер. Живот напряжен, болезненный в соответствующем подреберье или половине живота, где определяется опухолевидное образование (забрюшинная гематома или урогематома). Отмечается снижение артериального давления. Шок может быть кратковременным или признаки его отсутствуют.

По данным УЗИ в околопочечном пространстве отмечается скопление жидкости (кровь, моча). Зона повреждения почки при эхоскопии визуализируется нечетко, но отмечается неоднородность структуры паренхимы.

На ЭУ чаще выявляются признаки разрыва почки, проникающего в чашечно–лоханочную систему – затек контрастного вещества за пределы чашечно–лоханочной системы с образованием урогематомы.

Этой степени клинических проявлений повреждения почки соответствуют множественные поверхностные разрывы почки с разрывами ее фиброзной капсулы, одиночные глубокие разрывы ткани почки, проникающие в чашечно–лоханочную систему, отрывы полюсов почки, а также большие подкапсульные разрывы, проникающие в чашечно–лоханочную систему с интенсивной макрогематурией. Эти анатомические особенности разрыва почки соответствуют 4–й группе закрытых повреждений почки по классификации Н. А. Лопаткина. Средняя степень тяжести отмечается в 27% случаев повреждений почек.

3. 3–я степень тяжести – тяжелая степень повреждения почек.

Эта степень повреждения составляет 5–16% всех повреждений почек.

Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выражены симптомы внутреннего кровотечения и нарастающей анемии: резкая бледность кожных покровов, холодный пот, одышка, артериальная гипотония (шок). Часто имеет место интенсивная макрогематурия. Отмечаются сильные боли в животе и поясничной области, живот напряжен, болезненный.

Анатомически этой клинической форме соответствуют множественные глубокие разрывы почки, проникающие и непроникающие в чашечно–лоханочную систему, полные поперечные разрывы, размозжения почки, отрыв сосудистой ножки (5–я и 6–я группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).

 

Диагностика

Диагностика повреждений почек состоит из двух этапов:

1. установление факта повреждения почки;

2. уточнение вида повреждения.

Тщательно собранный анамнез, признаки травмы на коже поясничной области (ссадины, кровоизлияния), боли в поясничной области, гематурия, болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого позволяют обоснованно говорить о травме почки. При физикальном обследовании пострадавшего обращается внимание на состояние грудной клетки, в частности ребер, поскольку переломы 10–12–го ребер, с одной стороны, не позволяют провести пальпацию почек, а с другой – свидетельствуют о том, что в зону действия травмирующей силы попала и область почки, что требует детального уточнения анатомического состояния этого органа.

При подозрении на травму почки необходимо максимально быстро провести комплекс диагностических исследований для уточнения:

1. степени тяжести пациента и необходимости проведения противошоковых мероприятий;

2. наличия у пострадавшего второй почки и ее функционального состояния;

3. вида повреждения почки.

Оценка состояния почек начинается с УЗИ. На эхограммах можно выявить очаговые изменения в паренхиме поврежденной почки и скопление жидкости в паранефральном пространстве (гематома, урогематома) (рис. 8.2).

Исследование позволяет получить информацию и о контралатеральной почке.

Визуализация почки затрудняется в случаях переломов ребер.

Основным методом объективной диагностики повреждения почки и уточнения его вида является рентгеновское исследование. Причем наибольшую информацию дает рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением. При необходимости противошоковые мероприятия проводятся одновременно с компьютерной томографией. МСКТ позволяет определить ушибы, гематомы и разрывы почечной паренхимы, затеки мочи, сегментарные инфаркты, величину и локализацию паранефральной гематомы и сопутствующие повреждения органов брюшной полости. Исследование длится не более 1 мин.

МСКТ уточняет состояние сосудов почечной ножки и кровотока в паренхиме травмированной почки, а также функциональное состояние почек по данным экскреторной урограммы.

При невозможности выполнения МСКТ или РКТ больному с подозрением на повреждение почки выполняется традиционная обзорная и экскреторная урограммы при стабилизации артериального давления (не ниже 80 мм рт. ст.).

По обзорной урограмме делается заключение о состоянии поясничного отдела позвоночника и ребер (искривление, переломы). Отсутствие тени края поясничной мышцы на стороне поражения может указывать на наличие забрюшинной гематомы или урогематомы.

ЭУ позволяет получить сведения об анатомическом и функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения и о состоянии второй почки. На экскреторных урограммах признаками повреждения почки являются: слабое или запаздывающее контрастирование чашечно–лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки, дефекты наполнения в лоханке, создаваемые сгустками крови.

При нестабильном состоянии больного перед экстренной лапаротомией может быть выполнена экскреторная урограмма только на 10–й мин после введения контрастного вещества. Используется стандартный 60–76% раствор контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) или низкоосмолярные контрастные вещества (омнипак, упыправист) из расчета 2 мл/кг массы тела.

В случае неинформативности экскреторной урографии больному с подозрением на травму почки может быть выполнена ретроградная уретеропиелография. Это исследование позволяет точно определить состояние чашечно–лоханочной системы почки (рис. 8.3).

При разрыве форникальных зон чашечек на рентгенограмме отмечается проникновение контрастного вещества через свод чашечки в паренхиму почки. При разрыве, проникающем в чашечно–лоханочную систему, четко выявляется затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно–лоханочной системы при травме почки можно объяснить сгустками крови.

Почечная артериография в диагностике острой травмы почки используется редко, так как является инвазивным методом исследования, более сложным в техническом отношении, требует много времени и по сравнению с МСКТ незначительно расширяет информацию об особенностях повреждения почки.

Вместе с тем почечная артериография и суперселективная эмболизация приобретают решающее значение в диагностике и лечении поздних посттравматических кровотечений и артериовенозных фистул.

В настоящее время при поступлении пострадавших с закрытой травмой живота дежурными хирургами стала часто выполняться диагностическая лапароскопия до осмотра пострадавшего урологом и проведения урологического обследования. Косвенным признаком повреждения почки при лапароскопии является забрюшинная гематома в области почки (О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002).

Размеры гематомы указывают на интенсивность забрюшинного кровотечения и количество излившейся в околопочечное пространство крови. Паранефральные гематомы при разрыве почки чаще имеют шаровидную форму, что обусловлено особенностями строения фасций, окружающих почку. В подобных случаях, если у пострадавшего не выявлено повреждений органов брюшной полости и проведение лапаротомии ему не планируется, необходимо сделать специальное урологическое обследование для уточнения состояния почек.

При подозрении на ятрогенное повреждение почки во время инструментальных исследований (катетеризация мочеточника или лоханки почки, установка стента, уретероскопия) необходимо ввести контрастное вещество по применявшемуся инструменту и сделать рентгенограмму или провести рентгеноскопию нужной области. По характеру распространения контрастного вещества можно сделать заключение о локализации травмы и распространении затеков. Своевременная диагностика ятрогенного повреждения почки позволяет выбрать адекватную тактику ведения пациента (рис. 8.4).

При сочетанной травме, в случаях тяжелого состояния пациента с клинической картиной массивного внутреннего кровотечения объем специальных исследований должен быть максимально сужен. В таких ситуациях МСКТ имеет определяющее значение из–за быстроты выполнения и информативности методики.

В ряде случаев пострадавшему приходится выполнять экстренную лапаротомию для остановки внутреннего кровотечения (разрыв селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки).

В ходе ревизии брюшной полости при обнаружении забрюшинной гематомы в области почек (почки) после остановки кровотечения из органов брюшной полости обязательно должна быть проведена ревизия почек (почки). Сохранять забрюшинную гематому в области почки без ее ревизии – грубая ошибка хирурга. Забрюшинная гематома должна быть опорожнена и почка тщательно осмотрена.

Для этого рассекается париетальная брюшина латеральнее восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки, кишка смещается медиально и рассекается предпочечная фасция. Удаляются сгустки крови, выделяется почка.

Должна быть осмотрена как передняя, так и задняя поверхность почки, что позволит выявить место повреждения, оценить его степень и выбрать адекватный метод пособия.

 

Лечение

Пострадавшие с повреждениями почки должны лечиться в условиях урологического или хирургического стационара. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение ближайшего лечебного учреждения. Транспортировать такого пострадавшего в урологическое отделение из хирургического без крайней необходимости не следует, необходимо обеспечить покой и предотвратить негативные последствия длительной транспортировки. На консультацию должен быть приглашен специалист–уролог, который определит метод лечения и в случае необходимости выполнит адекватную операцию.

В настоящее время большинство урологов отдает предпочтение консервативному лечению пострадавших с изолированной закрытой травмой почек. Хирургическое вмешательство выполняется только при наличии абсолютных показаний.

Консервативное лечение закрытых изолированных повреждений почки проводится в большинстве случаев травмы почки легкой и средней степени тяжести.

Консервативное лечение пострадавших с изолированной травмой почки проводится по следующей схеме.

1. Назначается строгий постельный режим на 10–14 дней.

2. Тщательно контролируется артериальное давление, частота пульса (через 2 ч) и температура тела.

3. Эритроциты периферической крови, гемоглобин и гематокрит определяются каждые 4–6 ч, пока их значения не стабилизируются.

4. Анализ мочи выполняется ежедневно.

5. Вводятся антибиотики широкого спектра действия и уроантисептики.

6. Переливается эритроцитарная масса для поддержания гематокрита на постоянном уровне при наличии показаний. Если в течение 24 ч пришлось перелить более 6 доз эритроцитарной массы, то показано повторное ультразвуковое исследование. Почечная артериография выполняется в случае выявленной увеличивающейся забрюшинной гематомы. Артериография дополняется эмболизацией ветви почечной артерии, являющейся источником образования гематомы или выполняется хирургическая ревизия почки с целью остановки кровотечения.

7. Назначаются анальгетики и гемостатики.

8. Проводится ежедневно УЗИ почек.

Только такое ведение пациентов с травмой почки позволяет правильно оценить эффективность консервативного лечения и в случае необходимости выполнить экстренную операцию.

После консервативного лечения закрытых повреждений почки в отдаленном периоде может развиться ряд осложнений: образование рубцов в паренхиме почки, сдавливающих шейку (и) чашечки(чек) с развитием гидрокаликоза. Склеротические изменения в околопочечной клетчатке могут быть причиной сдавления мочеточника с формированием гидронефроза, а при развитии склерозирующего паранефрита и сдавления почки может возникнуть нефрогенная артериальная гипертензия. В отдаленном периоде могут развиться пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия.

Показаниями для экстренного хирургического лечения при закрытой травме почки традиционно считаются: продолжающееся внутреннее кровотечение, увеличивающаяся забрюшинная гематома, интенсивная гематурия, отражающаяся на показателях периферической крови, сочетанная травма почки с повреждением других внутренних органов.

Приведенные выше рекомендации по лечебной тактике при закрытых повреждениях почки являются традиционными, они переносятся из одного руководства в другое с незначительными дополнениями и уточнениями. В последнее десятилетие на основании анализа отдаленных результатов консервативного лечения закрытых повреждений почек наметилась тенденция к повышению оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям.

Мы является сторонниками активной хирургической тактики при закрытой травме почки. Показаниями для экстренной операции при закрытой травме почки считаем не только абсолютные, приведенные выше, но и случаи разрывов почки с образованием паранефральной гематомы или урогематомы, диаметр которых на момент осмотра составляет 8 см и более, и при гематоме или урогематоме диаметром 5 см и более в области ворот почки, а также повреждения почки с макрогематурией, продолжающейся более суток после травмы. Такая тактика позволила снизить частоту первичных нефрэктомий и поздних осложнений в виде гидронефрозов, нефросклероза с атрофией паренхимы почки.

Объем и техника операций при закрытых повреждениях почки.

Целью операции при закрытой травме почки является остановка кровотечения наложением швов на поврежденную паренхиму почки и тем самым сохранение почки, опорожнение и дренирование забрюшинной урогематомы.

Вмешательство проводится под общим обезболиванием. Доступ к почке выбирается в зависимости от особенностей травмы. При изолированных повреждениях почки выполняется люмботомия в 10–м или 11–м межреберье, при сочетании повреждения органов брюшной полости и почки выполняется срединная лапаротомия. В ходе операции проводится массивное переливание эритроцитарной массы и кровезаменителей, особенно в случаях сочетанной травмы почек, внутренних органов и костей таза, когда кровопотеря значительная, часто приближающаяся к критической.

При люмботомии по поводу разрыва почки после рассечения мышц под капсулой Герота хорошо видна значительная гематома. После рассечения фасции почку выделяют из паранефральной клетчатки, пропитанной кровью. Выделение почки из окружающей пропитанной кровью клетчатки следует проводить осторожно, чтобы не увеличить разрыв в процессе интенсивных манипуляций. Сгустки крови из околопочечного пространства максимально удаляются.

В ходе ревизии поврежденной почки необходимо получить полное представление о характере повреждения. Уточняется степень и локализация разрыва, состояние лоханки и чашечек, оценивается интенсивность кровотечения из сосудов паренхимы почки. Для этого надо убрать сгустки крови из раны почки. Это может сопровождаться усилением кровотечения из раны. Во избежание дополнительной потери крови и создания оптимальных условий для ревизии раны почки необходима пальцевая компрессия почечной артерии. Это приводит к остановке кровотечения из раны почки, создаются условия для оценки степени повреждения, уточнения состояния чашечно–лоханочной системы и выбора адекватного объема вмешательства.

При размозжении почки и при отрыве ее от сосудистой ножки показана нефрэктомия. Во всех остальных случаях необходима органосохраняющая операция: ушивание разрыва или резекция поврежденного полюса почки.

Основной проблемой при выполнении органосохраняющих операций при травме почки является герметичность чашечнолоханочной системы и надежный гемостаз.

Видимые разрывы лоханки или чашечек необходимо ушить кетгутовыми или викриловыми швами, после чего надо ушить дефект в паренхиме почки.

Предложено большое количество методов ушивания раны почки. Предпочтение отдается методам ушивания с использованием тканевых прокладок между краями раны почки.

Мы разработали и многократно применили методику шва раны почки с двухэтажной жировой прокладкой между краями раны (А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко, 2002).

После проведения ревизии и уточнения особенностей разрыва на дефект накладывают кетгутовые или викриловые швы (№ 3–4) через паренхиму таким образом, чтобы игла, пройдя через один край раны, вышла в ее просвете у дна, затем второй вкол этой же иглой делают у дна раны в другой ее край (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Схема наложения швов на рану верхнего полюса почки и поме­щение лоскута жировой клетчатки под петлями нитей у дна раны

После наложения 3–4 таких швов иссекают лоскут жировой клетчатки, по длине в 2 раза превышающий длину раны почки. Зажим Федорова подводят под фрагменты нитей, свободно лежащие у дна раны почки, и выводят нити из раны. На дно раны почки по всей ее длине под петлями выведенных нитей укладывают лоскут жировой клетчатки и свободные концы нитей натягивают вверх.

Лоскут клетчатки оказывается плотно прижатым нитями ко дну раны почки. Эта часть жирового лоскута тампонирует дно раны. Вторую половину лоскута жировой клетчатки укладывают поверх первой, складывая лоскут клетчатки по типу двустволки. Эта часть лоскута клетчатки тампонирует всю рану. После этого нити завязываются до сближения краев почечной раны.

Таким образом, рана почки оказывается плотно тампонированной двумя слоями жировой клетчатки, причем она плотно фиксирована ко дну раны (рис. 8.6, 8.7). Избыток клетчатки у краев почки отсекают.

Рис. 8.6. Схема положения нитей и двух слоев жировой клетчатки при ушивании разрыва почки

Рис. 8.7. Вид ушитого разрыва верхне­го полюса почки с использованием жи­ровой прокладки по нашей методике

Описанный способ ушивания раны почки обеспечивает надежный гемостаз и герметизм раны.

Он может с одинаковым успехом применяться при ушивании разрывов паренхимы в любом месте почки и при ушивании раны почки после удаления ее полюса.

Вопрос о дренировании чашечно–лоханочной системы после выполнения органосохраняющих операций решается индивидуально. В случаях имевшей место макрогематурии и особенно при разрывах, проникающих в чашечно–лоханочную систему целесообразно дренировать лоханку почки пиелостомой или нефростомой. Это позволит, с одной стороны, оценить эффективность гемостаза, как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде, а с другой – предотвратить обструкцию мочеточника сгустком крови после операции и осложнения, вызванные обструкцией (почечная колика, острый вторичный пиелонефрит). При непроникающих разрывах почки и неинтенсивной гематурии лоханку почки можно не дренировать.

Операция заканчивается дренированием околопочечного пространства двумя трубками. Одна трубка укладывается по передней поверхности почки, вторая – по задней. Если выполнялась нефрэктомия, то достаточно одной толстой трубки в ложе почки.

Если доступ к почке был чрезбрюшинный, то к оперированной почке через дополнительные разрезы в поясничной области подводятся две трубки. Париетальная брюшина над почкой ушивается. Вопрос о дренировании брюшной полости решается в зависимости от состояния органов брюшной полости и вида вмешательства на них. Если повреждений органов брюшной полости не было, то брюшная полость ушивается наглухо.

Прогноз при изолированных закрытых повреждениях почки легкой и средней степени в случае отсутствия осложнений благоприятный. Повреждения тяжелой степени и осложнения после повреждений средней тяжести могут закончиться нефрэктомией.

После операции проводится терапия, направленная на предотвращение развития ранних и поздних осложнений.

 

Послеоперационные осложнения

К ранним осложнениям после органосохраняющих операций (3–7–е сутки) по поводу травматических повреждений почки относятся: наружное кровотечение из почки, профузная макрогематурия, развитие острого гнойного пиелонефрита и паранефрита при нагноении околопочечной гематомы.

Интенсивное выделение крови по околопочечным дренажам или по пиело– или нефростоме (более 500 мл) должно расцениваться как вторичное почечное кровотечение. В этих случаях консервативные мероприятия, как правило, не эффективны или их эффективность кратковременна. В таких случаях не стоит уповать на гемостатическую и заместительную терапию. Больному надо срочно выполнить нефрэкгомию.

Острый гнойный пиелонефрит после органосохраняющих операций по поводу разрыва почки развивается как следствие обструкции мочеточника сгустками крови в случаях, когда почка не была дренирована, или в случаях неадекватной функции нефро– или пиелостомы. Клинически острый послеоперационный пиелонефрит проявляется повышением температуры тела и ознобами. В этих случаях выполняется УЗИ почек с целью выявления нарушения оттока мочи из почки и оценки акустических характеристик паренхимы почки. В случае выявления признаков нарушения оттока мочи из оперированной почки можно говорить об остром обструктивном пиелонефрите. Отток мочи из почки должен быть восстановлен любым доступным способом: промыванием нефро– или пиелостомической трубки, катетеризацией лоханки мочеточниковым катетером, установкой стента, пункционной нефростомией, если в ходе первого вмешательства лоханка почки не дренировалась. Если перечисленные манипуляции оказываются не эффективными в течение 1–2 суток, больному показана релюмботомия и открытое дренирование чашечно–лоханочной системы.

Если при УЗИ почек отток мочи из оперированной почки не нарушен, а в околопочечном пространстве выявлено скопление жидкости, то можно считать что имеет место нагноение забрюшинной гематомы. Продолжающаяся лихорадка в течение 2–3 дней является показанием для дренирования забрюшинного пространства.

Необходимо распустить люмботомическую рану, опорожнить гематому и широко дренировать околопочечное пространство. Следует помнить о том, что от полноты эвакуации скопившейся в забрюшинном пространстве жидкости (кровь, гной, моча) и адекватности дренирования забрюшинного пространства зависят сроки выздоровления больного.

К поздним осложнениям после органосохраняющих операций по поводу закрытых повреждений почки относятся: макрогематурия из–за возникновения артериовенозной фистулы, абсцессы почки в результате инфаркта паренхимы; мочевые свищи; гидронефроз.

Закрытые ятрогенные повреждения почки (перфорация почки мочеточниковым катетером или стентом) лечатся консервативно: необходим постельный режим, прикладывание холода на поясничную область, назначение антибиотиков. Только в случаях быстро увеличивающейся гематомы в поясничной области или в животе, интенсивной макрогематурии, развитии острого гнойного воспалительного процесса в почке или забрюшинном пространстве показана люмботомия для ревизии почки и забрюшинного пространства и выполнения адекватного вмешательства в области повреждения.

 

Открытые повреждения почек

К открытым повреждениям почек относятся огнестрельные (пулевые или осколочные) и ножевые ранения.

 

Классификация

Среди открытых повреждений (ранений) почек выделяют:

1. ушибы

2. касательные ранения

3. сквозные и слепые ранения с повреждением чашечно–лоханочной системы

4. размозжение почки

5. ранение сосудов почки (рис. 8.8)

Рис. 8.8. Схема открытых повреждений (ранений) почек:

а – ушиб почки, паранефральная гематома, мелкие кровоизлияния в паренхиме; б – ка­сательное ранение; в – сквозное ранение; г – слепое ранение; д – размозжение почки; в – ранение сосудистой ножки (по Н. А. Лопаткину, 1998)

По виду ранящего снаряда ранения почки делятся:

1. на огнестрельные (пулевые, осколочные, повреждения почек при минно–взрывной травме);

2. неогнестрельные.

По ходу раневого канала:

1. слепые;

2. сквозные;

3. касательные.

По характеру повреждений:

1. ушиб;

2. ранение;

3. размозжение почки;

4. ранение сосудистой ножки.

Причины и условия возникновения ранений почек различны. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются при ранениях современным огнестрельным оружием. Это объясняется сложным направлением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей вокруг раневого канала, частым сочетанием ранений нескольких органов (до 90%). Такие ранения очень часто сопровождаются развитием травматического шока (около 60%) и массивной кровопотерей. Частота различных типов ранений огнестрельным оружием следующая: сквозные ранения – 31%; размозжение почки – 27%; ушиб – 23%; ранения сосудистой ножки – 9,5%; касательные ранения – 16,8%; слепые ранения – 0,8%.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала находится зона кровоизлияний и некроза. Сам раневой канал заполнен сгустками крови, обрывками тканей, инородными телами. Примерно в 27% случаев попадание ранящего снаряда в почку вызывает ее размозжение. Повреждение чашечно–лоханочной системы почки приводит к попаданию крови и мочи в окружающие ткани и брюшную полость, а также наружу.

Ножевые ранения почки имеют вид линейных разрезов. Чем ближе рана к почечной ножке, тем больше вероятность повреждения крупных сосудов и значительнее зона ишемии почки. Очаги ишемии почки в последующем могут некротизироваться с возникновением вторичного кровотечения. При повреждении лоханки почки с мочевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки развивается мочевая флегмона. В этих случаях при наличии дефекта в париетальном листке брюшины развивается перитонит.

Может сформироваться наружный мочевой свищ, который при достаточной проходимости верхних мочевыводящих путей способен самостоятельно закрыться.

 

Клиническая картина

Клиническая картина открытых повреждений (ранений) почек, методы диагностики и принципы лечения раненых принципиально не отличаются от таковых при закрытых повреждениях. Ведущими симптомами ранения почек являются боли в области кожной раны, находящейся чаще всего в поясничной области, гематурия, истечение мочи из раны.

Боли в поясничной области бывают различной интенсивности и зависят от состояния раненого и степени повреждения не только почки, но и органов брюшной полости. Боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки позволяют обоснованно заподозрить ранение и органов живота.

Гематурия, как и при закрытых повреждениях почки, является ведущим и самым частым симптомом ранения почки. Гематурия при ранениях почки наблюдается в 78–94% случаев. Интенсивность гематурии часто не соответствует тяжести повреждения почки.

Обширные разрушения органов, массивная кровопотеря являются причиной тяжелого (31%) и крайне тяжелого (38%) состояния раненого с развитием шока в 81% случаев.

Ранения почек чаще всего являются сочетанными, т.е. имеет место и ранение органов брюшной полости. Состояние раненых тяжелое. И если при закрытой травме почек большинство пострадавших относятся к повреждениям легкой степени, то при ранениях почек частота тяжелых и средней степени тяжести повреждений почек доходит до 90%(!).

 

Диагностика

Как уже отмечалось, принципы обследования раненых, у которых подозревается повреждение почки, такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа. Однако тяжесть состояния раненого требует до минимума сокращать объем специального обследования.

После осмотра и физикального обследования раненого обязательно проводится катетеризация мочевого пузыря. Наличие крови в моче всегда говорит о повреждении органов мочевой системы. Локализация раны позволяет предполагать ранение того или иного органа мочевой системы.

Всегда перед операцией при возможности необходимо выполнить обзорную и экскреторную урограммы, оценив объем кровопотери, что позволит выявить тень металлического инородного тела (ранящего снаряда) и его локализацию, а также повреждение костей. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства дает информацию о наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости, состоянии почек и забрюшинного пространства. Этих исследований достаточно для диагностики повреждения почки. Окончательное уточнение вида ранения почки устанавливается уже в ходе операции.

Если состояние раненого позволяет, то следует выполнить МСКТ, параллельно проводя противошоковые мероприятия. МСКТ дает максимально полную информацию о характере повреждения внутренних органов, локализации ранящего снаряда при слепых ранениях и о состоянии второй почки и что очень важно – исследование продолжается не более 1 мин (!).

Если до операции не удалось уточнить состояние второй почки, то во время лапаротомии проводится ее пальпация, что в определенной степени позволяет судить и о ее функциональном состоянии. Для оценки функционального состояния второй (не поврежденной) почки на операционном столе может быть применена индигокарминовая проба. При пережатом мочеточнике поврежденной почки, которую решено удалять, появление индигокармина в мочевом пузыре после его внутривенного введения говорит о достаточной функции неповрежденной почки.

 

Лечение

Лечение должно быть только хирургическим. Оперировать лучше после выведения раненого из шока. Однако в случае продолжающегося кровотечения, несмотря на тяжесть состояния, следует выполнить операцию для остановки кровотечения и отведения мочи, предупреждения мочевых затеков, ревизии и при необходимости вмешательство на соседних органах. Доступ при открытых ранениях почки должен обеспечить свободные манипуляции не только на почке, но и на других поврежденных органах. Поэтому доступ определяется характером повреждений органов брюшной полости, таза или грудной клетки. Соответственно могут быть использованы типичные лапаротомия, торако– и люмботомия и их комбинации. При комбинированных открытых ранениях почек и органов брюшной полости – наиболее частой сочетанной открытой травме почек – предпочтение отдается срединной лапаротомии.

При сочетанных ранениях рекомендуется придерживаться определенной последовательности, выполняя вмешательство: вначале остановка кровотечения, источником которого чаще всего является селезенка и печень, а также поврежденные сосуды брыжейки, а затем – вмешательство на полых органах. После этого приступают к коррекции повреждений мочевыводящих путей.

Если источником внутрибрюшинного кровотечения является почка, то вначале проводится ревизия почки и остановка кровотечения наложением на почечную ножку сосудистого зажима. После остановки кровотечения тщательная ревизия почки позволит, установив степень анатомических разрушений органа, избрать адекватный вид вмешательства.

Нефрэктомия является наиболее частым вмешательством при ранениях почки. Показаниями для нефрэктомии при ранениях почки являются: массивное размозжение почечной паренхимы, раны, локализующиеся в среднем сегменте почки с обширными зонами ишемии паренхимы, повреждение сосудов почечной ножки.

В остальных случаях показано органосохраняющее вмешательство: ушивание ран почки, удаление поврежденного верхнего или нижнего полюса с пиелостомией или нефростомией.

Обязательно должна быть проведена хирургическая обработка кожной и мышечной ран, включающая кроме остановки кровотечения из мягких тканей иссечение нежизнеспособных участков, рассечение раневого канала, удаление инородных тел и очистку раны от внешних загрязнений, введение в края раны раствора антибиотиков.

Операция на почке заканчивается широким дренированием паранефрального пространства.

После операции (органосохраняющей или нефрэктомии) проводится интенсивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Исходя из того что все открытые повреждения почки являются инфицированными ранами, проводится возмещение кровопотери, при необходимости корригируется кислотноосновное состояние.

 

Послеоперационные осложнения

Осложнения могут развиться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

Ранними осложнениями являются вторичные кровотечения из раны или макрогематурия при гнойном расплавлении ишемизированного участка паренхимы, т.е. при развитии посттравматического острого гнойного пиелонефрита. Обычно в таких случаях кровотечение начинается на фоне гектической температуры тела, отмечаемой в течение нескольких дней. В отличие от обструктивного острого пиелонефрита в этих случаях отток мочи из чашечно–лоханочной системы почки по данным УЗИ и МРТ не нарушен. Поражение паренхимы почки у таких больных может быть подтверждено методом МСКТ с контрастным усилением или динамической сцинтиграфией почек. При угрожающем характере кровотечения показана экстренная повторная операция, как правило, нефрэктомия.

Среди ранних осложнений особое место занимает мочевая инфильтрация и мочевая флегмона забрюшинной клетчатки. Эти осложнения являются следствием неадекватного дренирования забрюшинного пространства во время первой операции. У больных отмечается повышение температуры тела, ознобы, появляется отек подкожной клетчатки в поясничной области.

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, МСКТ или МРТ позволяют диагностировать мочевой затек.

Только повторное дренирование забрюшинного пространства и чашечно–лоханочной системы почки предотвращает развитие сепсиса. При сочетании острого гнойного пиелонефрита и мочевого затека выполняется вторичная нефрэктомия и широко дренируется забрюшинное пространство.

Среди поздних осложнений после операций по поводу открытых повреждений почки чаще всего наблюдаются хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия; мочекаменная болезнь; нефросклероз; гидронефроз.

Тактика ведения пациентов после хирургического лечения.

Все госпитализированные пациенты с повреждением почки подлежат повторному обследованию, спустя 2–4 дня после получения травмы, не зависимо от выбранного метода лечения (УЗИ почек, анализы крови и мочи, биохимический анализ крови).

Перед выпиской (спустя 12–16 суток после травмы или операции) пациенту рекомендуется выполнить РРГ или динамическую сцинтиграфию почек для оценки функционального состояния поврежденной почки.

После проведенного хирургического лечения по поводу травмы почки необходимо динамическое наблюдение за состоянием пациента.

В процессе наблюдения должны проводиться следующие исследования:

1. физикальное обследование;

2. анализ мочи;

3. анализ крови;

4. контроль АД;

5. контроль концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови;

6. УЗИ почек;

7. РРГ.

 

Прогноз.

Прогноз при закрытых повреждениях почки легкой и средней степени тяжести без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и значимые осложнения в процессе консервативного лечения или после органосохраняющих операций могут потребовать выполнения нефрэктомии и привести к инвалидности.

Прогноз при открытых повреждениях почек зависит от степени тяжести травмы, характера и вида повреждения почки и смежных органов при сочетанных ранениях, наличия осложнений и от своевременности и объема оказываемой помощи.

У лиц, перенесших повреждение почки, не зависимо от примененных методов лечения (консервативное или хирургическое) высок риск развития поздних осложнений.

Последствия травмы могут проявиться много месяцев спустя. Гематома паранефральной клетчатки, а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые последствия в виде рубцов паренхимы и мощных рубцов в паранефральной клетчатке, что в последующем является предрасполагающим фактором для развития хронического пиелонефрита и склерозирующего паранефрита.

Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уродинамики по верхним отделам мочевыводящих путей, возникающего при сдавлении мочеточника гематомой, перегибах мочеточника, развитии рубцовых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек может обусловить сдавление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию нефрогенной артериальной гипертензии.

Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые могут быть гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи образуются вследствие нагноения паранефральной клетчатки. Мочевые свищи являются результатом проникающих повреждений чашечно–лоханочной системы.

После удаления поврежденной почки примерно у половины пациентов в оставшейся почке через какое–то время развиваются различные заболевания (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулез). Все это диктует необходимость длительного проведения диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими нефрэктомию по поводу травмы почки.

С учетом возможного развития поздних осложнений после открытых и закрытых (средней и тяжелой степени) повреждений почки через 3–6 месяцев после органосохраняющих операций пациенту необходимо выполнить экскреторную урографию, а лучше МСКТ с контрастным усилением и динамическую сцинтиграфию почек для исключения гидронефроза, нарушений васкуляризации паренхимы почки или ее очаговой или тотальной атрофии.

Следовательно, прогноз после травматического повреждения почки средней и тяжелой степени даже при своевременном и адекватном, но консервативном лечении благоприятный только для жизни пострадавшего и сомнительный для восстановления функции почки, а значит и для полного выздоровления. Более активная тактика ведения больных с закрытой травмой почки позволяет улучшить прогноз и для полного выздоровления пострадавшего.

 

Повреждения мочеточников

Травматические изолированные закрытые повреждения мочеточников встречаются крайне редко (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004). Из 85 случаев повреждений мочеточника только в одном случае имел место травматический поперечный изолированный разрыв в прилоханочном отделе после падения мужчины с высоты. Эластичность и подвижность здорового мочеточника, небольшое количество одномоментно находящейся в нем мочи обеспечивает защиту от внезапных ударов и сотрясений тела человека. Чаще всего повреждения мочеточника наблюдаются в случаях тяжелых сочетанных травм, особенно при наличии патологических изменений в мочеточнике (уретерогидронефроз). Во время резкого торможения почка смещается и в области ее прикреплений (лоханочно–мочеточниковый сегмент, сосудистая ножка) могут возникнуть разрывы. Второй механизм повреждения мочеточника связан с переразгибанием спины. Мочеточник при этом растягивается между телами поясничных и нижних грудных позвонков, что и вызывает его разрыв.

Проникающие повреждения мочеточника (в основном огнестрельные ранения) составляют 2,5% всех огнестрельных ранений брюшной полости. В целом повреждения мочеточника в 95% случаев наблюдаются при проникающих ранениях живота и только в 5% случаев – при тупой травме.

Мочеточники в основном повреждаются в ходе открытых и лапароскопических операций на органах малого таза, забрюшинного пространства и эндоуретеральных манипуляций (катетеризация мочеточника, установка мочеточникового стента, эндоскопическая литоэкстракция, уретероскопия, оптическая контактная уретеролитотрипсия). При этом можно выделить следующие виды повреждений мочеточников: перфорация стенки мочеточника (иглой, скальпелем, катетером, уретероскопом), поперечное пересечение или отрыв, перевязка (поперечная, краевая), резекция сегмента мочеточника (удаление целого сегмента мочеточника или участка его стенки) раздавливание зажимом, электрокоагуляция сегмента мочеточника.

Все повреждения мочеточников делятся на закрытые (подкожные) и открытые (ранения).

Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточников выглядит следующим образом.

1. По локализации

• верхняя треть мочеточника

• средняя треть

• нижняя треть.

2. По виду повреждения:

• ушиб;

• неполный разрыв со стороны слизистой оболочки;

• неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника;

• полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;

• полный разрыв мочеточника с расхождением его концов;

• случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Виды повреждений мочеточников:

1 – ушиб мочеточника с мелкими кровоизлияниями в его стенке; 2 – неполный разрыв (ранение) со стороны слизистой оболочки; 3 – неполный разрыв (ранение) со стороны наружных слоев мочеточника; 4,5– полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; 6, 7 – полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; 8 – случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (по Н. А. Лопаткину, 1998)

Закрытые повреждения мочеточников подразделяются на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полный разрыв стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); разрыв мочеточника с расхождением его концов.

Открытые повреждения мочеточников подразделяются на ушибы, касательные ранения без повреждения всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника; случайная травма мочеточника во время инструментальных исследований или лапароскопических операций.

 

Клиническая картина

Клинические проявления повреждения мочеточников крайне скудны. Патогномоничных признаков повреждения именно мочеточников нет. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в поясничной или подвздошной областях или в соответствующем подреберье. Важным симптомом является гематурия, однако гематурия отмечается только у 53–70% пациентов. Поскольку повреждения мочеточников в большинстве случаев наблюдается при политравме и на первый план у таких пострадавших выступают симптомы повреждения других органов, то примерно у 80% пациентов на ранних этапах оказания помощи повреждение мочеточников не диагностируется. В дальнейшем это повреждение выявляется только при развитии осложнений.

Симптомы закрытых проникающих повреждений мочеточника возникают через несколько дней после травмы. Появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: повышение температуры, признаки интоксикации, боли в поясничной области, симптомы раздражения брюшины, боли и припухлость в поясничной области, пастозность тканей.

Несколько иначе проявляются проникающие интраоперационные повреждения мочеточников. Если область операции была дренирована, то по дренажам начинает выделяться моча. Если дренирования области операции не проводилось, то повреждение мочеточника проявляется типичной картиной мочевого затека.

Открытые повреждения (ранения) мочеточника в большинстве случаев встречаются при тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях.

Общее состояние раненых тяжелое, большинство из них находится в состоянии шока, что обусловлено тяжестью повреждений органов живота, таза, грудной клетки. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделение мочи из раны и гематурия. Боли в поясничной области зачастую расцениваются как результат ранения.

При поступлении мочи в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины и перитонита. Если отток мочи наружу затруднен, но моча при этом не попадает в брюшную полость, то возникают мочевые затеки, развивается мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

 

Диагностика

Диагностика повреждений мочеточников основывается на анализе особенностей механизма травмы, клинических проявлений и результатах специальных методов обследования. Диагностика включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Жалобы больного, анамнез и соответствующая клиническая картина позволяют заподозрить повреждение мочеточника.

Подозрение относительно возможного повреждения мочеточника возникает при проникающих, чаще всего огнестрельных ранениях живота, если проекция раневого канала пересекается с проекцией положения мочеточника. Заподозрить повреждение мочеточника следует и в случае появления болей в поясничной области у женщин или при выделении мочи из влагалища после гинекологических операций. Анализ мочи, собранной при первом после получения травмы мочеиспускании, может показать наличие эритроцитов, что подтвердит повреждение мочевыводящих путей.

Ранняя диагностика повреждения мочеточников является залогом хорошего результата восстановления целости мочеточника, однако как показывает статистика и собственные наблюдения повреждения мочеточников диагностируются в 70–80% случаев через несколько дней после получения травмы.

Итак, при возникающем подозрении на травму мочеточника должно быть проведено специальное обследование.

При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в случае повреждения мочеточника в виде его обструкции, на эхограммах отмечается расширение чашечно–лоханочной системы почки на стороне поражения. При проникающем повреждении мочеточника признаков нарушения оттока мочи нет, однако при эхоскопии можно выявить скопление жидкости в забрюшинном пространстве.

Самым надежным методом диагностики повреждения мочеточника являются рентгеновские исследования: ЭУ, ретроградная уретеропиелография, РКТ с контрастным усилением.

При документально зафиксированном факте выхода контрастного вещества за пределы мочеточника (ЭУ, ретроградная уретерограмма, РКТ, МСКТ) диагноз повреждения мочеточника считается подтвержденным. Ретроградную уретеропиелограмму следует считать наиболее информативным исследованием в диагностике повреждений мочеточника (рис. 8.10).

Следует отметить, что специфика анатомии и функции мочеточника являются причиной того, что в условиях тяжелых ранений повреждение мочеточника в ходе лапаротомии, как правило, остается не замеченным. Повреждение мочеточника диагностируется через несколько дней при появлении признаков мочевого затека.

Экскреторная урография, при условии хорошей функции почки, помогает выявить затек контрастного вещества в забрюшинное пространство и уровень повреждения мочеточника. Если позволяет состояние раненого, то выполнение катетеризации мочеточника и ретроградной уретерографии позволяет точно диагностировать повреждение мочеточника.

 

Лечение

При полном разрыве мочеточника или при его перевязке лечение только хирургическое. Любое открытое хирургическое вмешательство по поводу травмы мочеточника, кроме восстановления проходимости мочеточника, предполагает наложение нефростомы или установку внутреннего катетера типа стент и дренирование забрюшинного пространства.

В случаях, когда мочеточник поврежден во время операции, необходимо восстановить целостность мочеточника на катетере–стенте.

Принципы реконструкции мочеточника.

Для благоприятного исхода операции следует обеспечить хорошее кровоснабжение в зоне повреждения, полноценное иссечение пораженных тканей, минимальную мобилизацию мочеточника при обеспечении наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование забрюшинного пространства (рис. 8.11).

Рис. 8.11. Принципы восстановления пересеченного мочеточника:

а – мобилизация концов; б – освежение концов; в – клиновидное иссечение сегментов стенки обоих концов мочеточника; г – сшивание концов мочеточника рассасывающейся нитью 5/0; д – установка стента в мочеточник (по Н. А. Лопаткину, 2009)

 

Ятрогенные повреждения мочеточников

Ятрогенные повреждения мочеточников наблюдаются при открытых операциях на матке и яичниках, на прямой кишке, при операциях по поводу недержания мочи при напряжении, а также в ходе эндоскопических вмешательств (катетеризации лоханки почки, уретероскопии, контактной уретеролитотрипсии, экстракции конкрементов различными экстракторами, эндоскопическом удалении опухолей мочеточника или лоханки почки).

Основным в профилактике возможных повреждений мочеточника в ходе открытых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и таза является исследование почек и мочеточников в предоперационном периоде.

Эффективный метод предупреждения повреждений мочеточников при операциях на органах малого таза – катетеризация мочеточников обычными катетерами, а лучше светящимися катетерами, что позволяет контролировать положение мочеточников во время вмешательства.

Выявленный в ходе операции поврежденный мочеточник после освежения его краев сшивается на катетере. К области мочеточниково–мочеточникового анастомоза внебрюшинно подводится дренажная трубка.

Наиболее часто ятрогенные повреждения мочеточников наблюдаются в гинекологической практике. Увеличение количества и объема гинекологических операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных вмешательств (лапароскопии) сопровождается ростом числа повреждений мочеточников.

Вряд ли можно найти оперирующего гинеколога, у которого не было бы подобного осложнения. С внедрением лапароскопии в оперативную гинекологию число травм органов мочевой системы не уменьшилось, хотя в этих случаях имеются свои особенности, значительно отличающие подобные повреждения от аналогичных при открытых операциях.

К факторам, увеличивающим риск повреждения мочеточников при выполнении акушерских и гинекологических операций, относят наличие рубцов после ранее перенесенных операций на органах половой системы (кесарево сечение, удаление миом, другие операции на органах малого таза), а также спаечные процессы после воспалительных заболеваний органов малого таза. Рубцовые изменения самой стенки матки, а также вовлечение в рубцовый процесс рядом расположенных мочеточников приводят к тому, что при рассечении стенки матки одновременно могут повреждаться и мочеточники.

Способствует возникновению травм мочеточников при акушерских и гинекологических операциях анатомическая близость их к внутренним половым органам женщины.

Мочеточники, проходя спереди от общих подвздошных артерий, спускаются в полость малого таза по заднебоковой его поверхности позади яичников и маточных труб у основания широких связок матки. Маточные сосуды располагаются кпереди от мочеточников. Ниже их мочеточники идут кпереди к задней стенке мочевого пузыря, располагаясь между листками широких связок. В этом месте они наиболее близко подходят к шейке матки – 0,8–2,5 см. Левый мочеточник находится на расстоянии в среднем 2,05 см от ребра матки, а правый – 3,05 см (Д. В. Кан, 1986).

Недалеко от места перехода мочеточников в мочевой пузырь они прилегают к передней стенке влагалища.

Неизмененный мочеточник представляет собой трубчатое образование округлой формы с достаточно плотными стенками и просветом до 5 мм. При пальпации он достаточно легко дифференцируется в окружающих тканях в виде плотного легко смещаемого тяжа, при визуальном осмотре можно наблюдать волнообразные продольные сокращения. У неполных больных он четко прослеживается под париетальной брюшиной, особенно вблизи перекреста с подвздошными сосудами. Кровоснабжение тазового отдела мочеточника осуществляется за счет мелких артерий, отходящих от общей или внутренней подвздошной, средней прямокишечной, мочевого пузыря и маточной артерий. Поэтому избыточная мобилизация мочеточника при выделении его тазового отдела может приводить к некрозу и формированию мочевого свища в послеоперационном периоде.

Во время беременности стенка мочеточника теряет свой обычный тонус. Просвет его расширяется, особенно у первобеременных. Сокращения вялые, редкие. Мочеточник приобретает множественные изгибы и располагается латеральнее своего обычного места расположения. Стенка его приобретает синюшно–багровый оттенок. Нередко его становится трудно дифференцировать со стенкой кишки из–за указанных изменений. Подобные изменения при беременности способствуют его повреждениям при операциях на органах малого таза, особенно при надвлагалищной ампутации матки.

Патологические изменения в мочеточнике также повышают риск его повреждения во время операций. При уретерогидронефрозе стенка его истончается, а просвет увеличивается. Появляются множественные коленообразные изгибы, нередко спаянные между собой. Причинами уретерогидронефроза могут быть как заболевания мочевой системы (уретероцеле, стриктура мочеточника, камень интрамурального отдела мочеточника, опухоль мочевого пузыря, или мочеточника), так и заболевания других органов малого таза (опухоли матки, лучевые стриктуры после облучения по поводу рака шейки матки, ранее перенесенные заболевания органов малого таза с обширным рубцовым процессом, опухоли прямой кишки). Большой риск повреждения мочеточников в этих случаях определяется не только степенью истончения его стенки, но и его смещением и вовлечением в процесс, вызвавший его сдавление. При врожденной нервно–мышечной дисплазии мочеточники также расширены со многими коленообразными изгибами.

Прогноз после интраоперационного повреждения мочеточника определяется как характером повреждения, так и временем обнаружения травмы. Наиболее благоприятно выявление повреждения мочеточника непосредственно во время операции, которое наблюдается только в 20% случаев. В абсолютном большинстве случаев ятрогенные повреждения мочеточников диагностируются позже (в раннем послеоперационном периоде при развитии перитонита, острой почечной недостаточности, флегмоны малого таза, острого пиелонефрита, мочевых свищей) или после выписки из стационара (мочевые свищи, уриномы, уретерогидронефрозы, стриктуры мочеточников).

Наиболее достоверный признак повреждения мочеточника, определяемый во время операции, позволяющий заподозрить этот вид травмы, является появление мочи в ране. Это наблюдается при пересечении мочеточника или при краевом его повреждении. Чтобы убедиться в наличии травмы мочеточника во время операции, иногда приходится использовать красящие вещества (метиленовый синий, индигокармин), которые вводятся внутривенно. Появление в ране жидкости, окрашенной в синий цвет, подтверждает наличие дефекта в стенке мочеточника.

При полной перевязке мочеточника или частичном его ущемлении лигатурой появления мочи в ране не происходит, а красящее вещество в рану не выделяется. Поэтому их введение в таких случаях нецелесообразно. При отсутствии выделения мочи в рану и неуверенности в наличии повреждения мочеточника лучше прибегнуть к выделению его после проведения основного этапа гинекологических операций. Существенно может помочь в этих случаях цистоскопия на операционном столе с катетеризацией мочеточника.

При появлении мочи в ране следует сразу выяснить ее источник. Если она выделяется из зоны проекции мочеточника, то можно думать о его повреждении.

Повреждения мочеточников встречаются не только при акушерских и гинекологических операциях. Они наблюдаются при проведении сосудистых операций, удалении прямой и сигмовидных кишок, лимфоузлов и опухолей малого таза. В табл. 8.1 приведена частота повреждения мочеточников врачами различных хирургических специальностей.

Таблица 8.1. Частота повреждения мочеточников врачами различных специальностей

Автор Количество Гинекология Общие хирурги Сосудисты ехирурги Урологи
J. Dobrowolski, 2002 340 73% 14% 13%
Т. Karmouni, 2001 34 47% 23% 10% 20%
A. Ghali, 1999 32 63% 7% 30%
A. Benchekroun, 1997 39 84% 3% 8% 5%
A. Selzman, 1996 165 34% 17% 7% 42%

При этом наиболее часто повреждается тазовый отдел мочеточников (рис. 8.12).

Рис. 8.12. Частота ятрогенных повреждений различных отделов мочеточника

В урологической практике мочеточники повреждаются при экстракции камней из нижней трети различными экстракторами (корзинки Дормиа, петли Цейса). Это происходит в случаях, когда диаметр камня больше диаметра мочеточника, а сила тяги, прилагаемая к экстрактору, превышает биомеханическую прочность стенки мочеточника. В подобных случаях отмечается поперечный разрыв мочеточника.

При выполнении операции по поводу недержания мочи при напряжении абдоминальным доступом типа кольповезикопексии по методу Маршалла–Марчетти–Кранца или по методу Берча возможно прошивание мочеточника или его перегиб с полной обструкцией просвета.

При подозрении на травму мочеточника в ходе открытой операции его следует выделить выше и ниже повреждения, стараясь не скальпировать его стенку, чтобы по возможности максимально сохранить питающие сосуды. Если мочеточник оказался перевязанным лигатурой, то ее нужно снять и убедиться в жизнеспособности пережатой части. Об этом можно судить по восстановлению перистальтики и цвета стенки мочеточника. Если наступил некроз, то необходимо иссечь поврежденную часть и восстановить проходимость путем сшивания «конец в конец» на интубирующей трубке или мочеточниковом стенте (см. рис. 8.11, рис. 8.13).

Рис. 8.13. Методики сшивания (а, б) мочеточника (анастомоз «конец в конец»)

Как правило, дополнительного дренирования почки при этом не требуется. Стент удаляют через один месяц после наложения анастомоза. Чтобы избежать возможного образования стриктуры в месте анастомоза, сшиваемые поверхности лучше срезать под углом 45° (см. рис. 8.13, а) или производить дополнительное продольное рассечение стенки мочеточника на 5–7 мм (см. рис. 8.13, б).

Однако при повреждении юкставезикального отдела мочеточника или его интрамуральной части, особенно при частичной его резекции, когда невозможно наложение анастомоза «конец в конец» или когда происходит его натяжение при наложении анастомоза (дефект до 5 см), возможно закончить операцию пересадкой мочеточника в мочевой пузырь – уретероцистонеоанастомозом. При этом мочеточник проводится в просвет мочевого пузыря по сформированному подслизистому тоннелю, длина которого должна быть не менее четырех–шести диаметров мочеточника.

Если дефект мочеточника достаточно большой (обычно более 5 см) и его длины не хватает для наложения анастомоза с мочевым пузырем, то возможно проведение операции Боари. При операции Боари из стенки мочевого пузыря формируется лоскут, который сшивается в виде трубки, за счет чего ликвидируется недостающая часть мочеточника. Пересадка мочеточника при этом осуществляется в подслизистый тоннель сформированной трубки (рис. 8.14). Заканчивается операция цистостомией и дренированием забрюшинного пространства полихлорвиниловой трубкой, подведенной к месту анастомоза.

Рис. 8.14. Схема анастомоза мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоза) по методу Боари

При операции Демеля производится рассечение мочевого пузыря в сагиттальной плоскости с пересадкой мочеточника в одну из его половин. Ушивание мочевого пузыря производится в поперечном направлении, что позволяет компенсировать дефект мочеточника.

В последнее время активно пропагандируется использование в таком случае операции Psoas–hitch. Сущность ее заключается в подтягивании мочевого пузыря к месту анастомоза и фиксации его к поясничной мышце, что позволяет уменьшить степень натяжения анастомоза и создает лучшие условия для заживления (рис. 8.15).

Рис. 8.15. Схема анастомоза мочеточника с мочевым пузырем Psoas–hitch (по Н. А. Лопаткину, 2009)

Лишь в отдельных случаях, когда мочевой пузырь оказывается плотно сращен с окружающими тканями после предыдущих операций или емкость его уменьшена за счет патологических процессов, произвести подобные операции не представляется возможным. В таких случаях допустимо выведение мочеточника на кожу (уретерокутанеостомия) или пересадка его в толстую кишку (уретеросигмоанастомоз). Уретерокутанеостомия производится чаще при повреждении правого мочеточника в качестве временного метода отведения мочи. В последующем в зависимости от состояния больной, характера патологического процесса, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство, степени радикальности операции и прогноза, если речь идет об опухоли, возможна кишечная пластика мочеточника. В последние годы в подобных случаях рекомендуется наложение перекрестного уретероуретероанастомоза (рис. 8.16).