Обследование больного с гематурией

Трудно переоценить важность целенаправленно собранного анамнеза у пациента с гематурией. Только один анамнез уже может указать на характер и локализацию заболевания, а также позволяет определить очередность специальных диагностических исследований.

При сборе анамнеза необходимо уточнить, когда появилась кровь в моче, длительность и интенсивность гематурии, наличие и форму сгустков крови (бесформенные сгустки характерны для патологического процесса в мочевом пузыре, червеобразные сгустки – для почечного кровотечения, поскольку сгустки крови образуются в мочеточнике).

При камнях лоханки почки или мочеточника сначала возникает почечная колика, а затем появляется кровь в моче. При новообразованиях, туберкулезе и ряде других заболеваний почек сначала появляется кровь в моче, а потом возникает боль в поясничной области.

Следует подчеркнуть, что тотальная и особенно безболевая гематурия в первую очередь требует исключения опухоли органов мочевой системы. Сказанное в равной мере относится и к микрогематурии, особенно если эритроциты в моче определяются в повторных анализах.

До настоящего времени отмечаются определенные трудности в интерпретации общего анализа мочи при наличии 3–5 эритроцитов в поле зрения. Необходимость правильной трактовки минимальных изменений в моче в виде пограничных количеств эритроцитов связано с тем, что и минимальное количество эритроцитов может быть первым проявлением тяжелых заболеваний, результат лечения которых зависит от ранней диагностики. На практике же приходится встречаться с тем, что отношение врачей к 3–5 эритроцитам в поле зрения в общем анализе мочи порой диаметрально противоположно – от полного игнорирования до нелогичной паники (B. C. Пилотович, 2001).

И все же как следует относиться к минимальному мочевому синдрому в виде эритроцитурии?

Наличие даже трех эритроцитов в большом поле зрения при микроскопии осадка мочи взрослого мужчины следует трактовать как значимую эритроцитурию, требующую дополнительных исследований для уточнения источника и причины поступления эритроцитов в мочу.

Эритроциты, которые обнаруживаются в моче, по источнику их проникновения могут быть разделены на две группы – эритроциты неизмененные, попадающие в мочу в силу нарушения целостности уротелия, и эритроциты клубочковые (проходящие через базальную мембрану капилляров клубочков).

Эритроциты уротелиального происхождения имеют правильную форму с равномерно распределенным гемоглобином. Присутствие даже одного эритроцита этого типа в одном большом поле зрения при микроскопии осадка мочи должно расцениваться как проявление патологического состояния.

Эритроциты клубочкового происхождения деформированы, содержат небольшое количество неравномерно распределенного гемоглобина. До 1 млн. эритроцитов ежесуточно проникает через стенку капилляров клубочков в мочу. Полиморфизм и деформация этих эритроцитов объясняются прохождением их через поры базальной мембраны капилляров клубочков и осмотическим давлением сред, в которых оказываются эти эритроциты. Наличие трех и более таких эритроцитов в большом поле зрения должно трактоваться как состояние патологическое и может свидетельствовать о заболевании паренхимы почки.

Выявить значимую эритроцитурию помогают лабораторные методы количественного определения форменных элементов крови в моче: анализы мочи по Нечипоренко, Амбюрже, Каковскому – Аддису. Более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи (анализ по Нечипоренко) или более 1000 эритроцитов в минутном объеме мочи (анализ по Амбюрже) независимо от их происхождения позволяет говорить о микрогематурии. Более 1 млн. эритроцитов в суточном количестве мочи (анализ по Каковскому – Аддису) – патологическая эритроцитурия. Такие результаты анализов мочи требуют детального обследования пациентов.

Повышенное содержание в осадке мочи эритроцитов клубочкового происхождения, особенно в тех случаях, когда отмечается протеинурия более 50 мг в суточном количестве мочи, а также обнаружение эритроцитарных или зернистых цилиндров позволяют считать гематурию следствием гломерулонефрита. Напротив, появление в осадке мочи неизмененных эритроцитов уротелиального происхождения при отсутствии протеинурии и цилиндрурии свидетельствует о патологическом процессе в мочевыводящих путях с деструкцией эпителиальных клеток, разрушением клеток капилляров и выходом неизмененных эритроцитов в просвет мочевыводящих путей.

Абсолютным правилом и обязанностью врача при встрече с пациентом, у которого имеет место гематурия, является установление ее источника и причины.

На практике и сейчас можно встретиться с ситуациями, когда больной обращается в поликлинику в связи с макрогематурией, а ему вместо обследования назначается гемостатическая терапия. Под влиянием такого лечения, а часто и без него гематурия прекращается, что успокаивает и больного, и врача. А через некоторое время макрогематурия возобновляется. Если же ее причиной является опухоль, то понятно, чем оборачивается для пациента затягивание сроков выявления источника гематурии.

Все пациенты с гематурией должны быть подвергнуты немедленному специальному обследованию на предмет определения ее источника и причины.

После опроса больного проводится физикальное исследование. Повышение температуры тела до 38°С и более позволяет констатировать развитие острого воспалительного процесса в органах мочевой системы (острый пиелонефрит, острый простатит).

Проводится тщательная пальпация живота. При этом иногда удается пальпировать увеличенную почку за счет опухоли, гидронефроза, простой кисты или поликистоза.

Пальпаторно определяемый увеличенный мочевой пузырь свидетельствует об инфравезикальной обструкции.

Тахисистолическая форма мерцательной аритмии у больных с болевым синдромом типа почечной колики и гематурия позволяют заподозрить тромбоз почечной артерии.

Исследование мочи является важнейшим этапом в обследовании больного с гематурией. Уточнение источника эритроцитов (уротелий или клубочки) может быть осуществлено при использовании фазово–контрастной микроскопии осадка мочи.

Присутствие в осадке мочи лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в органах мочевой системы (инфекция, наличие инородного тела и др.).

Наличие в моче цилиндров и повышенное содержание белка позволяют заподозрить заболевания паренхимы почек (нефрит, нефроз).

Большое значение при обследовании больных с гематурией имеет посев мочи. Посев обязательно выполняется в случае бактериурии, выявленной при микроскопии осадка мочи и значимой лейкоцитурии. Лейкоцитурия, сохраняющаяся в последующих анализах мочи, при отсутствии роста банальной микрофлоры требует исключения туберкулеза мочевой системы.

При выявлении протеинурии, степень которой превышает допустимую при данной гематурии (более 1 г/л) или при гематурии клубочкового происхождения, необходимо определить суточную потерю белка с мочой.

При выполнении общего анализа крови обращают внимание на содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов (признаки анемии и воспаления).

Биохимический анализ крови (Na+, К+, Сl–, мочевина, креатинин, сахар, альбумин) выполняется с целью уточнения функции почек и выявления электролитных нарушений. Определение альбумина в крови должно обязательно проводиться в случаях значительной протеинурии. У мужчин выполняется анализ крови на содержание простатспецифического антигена (ПСА).

Все больные с гематурией должны подвергнуться специальному обследованию, включающему УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты; обзорную и экскреторную урографию, уретроцистоскопию. Эти исследования позволяют определить источник гематурии, а в ряде случаев и ее причину.

УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты помогают выявить опухоли и кисты в паренхиме почек, наличие конкрементов в чашечно–лоханочной системе и в ряде случаев – камней в мочеточниках, наличие опухолей, камней и дивертикулов в мочевом пузыре; увеличение простаты и изменения в ее структуре. Значение УЗИ при обследовании урологического больного, и в частности больного с гематурией, трудно переоценить, поскольку визуализация органов мочевой системы значительно облегчает уточнение состояния исследуемых органов, выполнение эхограмм позволяет документировать выявленную патологию.

Экскреторная урография (ЭУ) позволяет получить информацию об анатомическом и функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей. Исследование надо проводить до цистоскопии, поскольку после ЭУ может возникнуть необходимость в выполнении ретроградной уретеропиелографии, требующей повторного инструментального обследования мочевого пузыря. При выполнении ЭУ можно получить и нисходящую цистограмму, что расширяет информацию о состоянии мочевого пузыря.

Одним из важнейших исследований у больных с гематурией является уретроцистоскопия. Исследование начинается с уретроскопии. Используется торцевая оптика. При продвижении тубуса уретроскопа по уретре осматривается ее поверхность, что позволяет выявить патологические изменения на слизистой уретры (гиперемия, опухоли, язвы), сужения просвета уретры и инородные тела. Оценивается состояние семенного бугорка и простатического отдела уретры. После проникновения инструмента в мочевой пузырь проводится смена оптики. Для осмотра слизистой мочевого пузыря используется оптика 70°.

Цистоскопия позволяет уточнить источник выделения крови и определить сторону поражения, если кровь выделяется из устья мочеточника. В тех случаях, когда источник кровотечения находится в мочевом пузыре, цистоскопия позволяет установить и характер патологического процесса.

При цистоскопии осмотр слизистой мочевого пузыря начинают с передней стенки (ориентиром является пузырек воздуха), затем, вращая цистоскоп вокруг своей оси по часовой стрелке и передвигая его от верхушки к шейке и обратно, осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенку. Изучают состояние мочепузырного треугольника, межмочеточниковой складки и устьев мочеточников.

Нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря гладкая, слегка блестящая, бледно–розового цвета, отмечается нежная сеть сосудов. В области мочепузырного треугольника слизистая окрашена более интенсивно, сосуды большего диаметра.

Устья мочеточников располагаются на мочеточниковых валиках и могут иметь различную форму – щелевидную, точечную, серповидную, округлую.

Цистоскопия позволяет выявить конкременты и инородные тела в мочевом пузыре, на слизистой оболочке – очаги воспаления, язвы и опухоли, дивертикулы, а также вид и количество устьев мочеточников, характер выделений из устьев – гной, кровь.

Цистоскопию можно дополнить индигокарминовой пробой. Внутривенно больному вводится 5 мл 0,4% раствора индигокармина. При достаточной функции почек и хорошей проходимости мочеточников индигокармин начинает выделяться из устьев мочеточников на 3–5–й мин после внутривенного введения (при наблюдении за устьем мочеточника отмечается выделение струйки мочи, окрашенной в синий цвет). Отсутствие выделения индигокармина из одного или из обоих мочеточников в течение 10 мин говорит о резком нарушении функции почки (почек) или о непроходимости мочеточника(ов).

Для достижения максимальной информативности цистоскопии исследование следует выполнять под наркозом. Это позволит наполнить мочевой пузырь необходимым количеством промывной жидкости и тщательно его осмотреть. При выявлении опухоли в мочевом пузыре должна быть выполнена биопсия.

Если УЗИ и ЭУ не позволяют определить причину выделения крови из мочеточника, то необходимо использовать более сложные методы визуализации почек и мочевыводящих путей: магнитно–резонансную томографию (МРТ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), ретроградную уретеропиелографию, УРС, динамическую сцинтиграфию почек, абдоминальную аортографию, селективную почечную артериографию и венографию.

Иногда даже перечисленные методы диагностики не позволяют установить причину кровотечения из почки. В подобных случаях речь, идет о так называемом форникальном кровотечении, которое является следствием венной почечной гипертензии. При переполнении кровью венозных сплетений в области форникса происходит разрыв венозного ствола, что приводит к поступлению крови в лоханку. Выявить венную почечную гипертензию можно выполняя почечную селективную флебографию и флеботонометрию.

При подозрении на поражение паренхимы почки, проявляющееся гематурией, нарушением функции почек, протеинурией, превышающей 50 мг/сут, больному показана биопсия почки.

Ниже приводим последовательность диагностических приемов обследования больного с макрогематурией, рекомендуемых Н. А. Лопаткиным (2007):

1. Анализ жалоб и анамнеза.

2. Физикальное обследование.

3. Лабораторные исследования.

4. УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты.

5. Уретроцистоскопия, УРС.

6. ЭУ, при необходимости цистография.

7. РКТ или МРТ почек и области таза.

8. Ангиография.

9. Биопсия почки.

Диагностическая цистотомия при продолжающемся профузном кровотечении из мочевого пузыря показана, когда источник и причину кровотечения установить не удается.

Следует учитывать, что гематурия может быть проявлением неурологического заболевания, поэтому может возникнуть необходимость в консультации других специалистов.

После установления источника кровотечения и его причины с исключением острого нарушения в системе гемостаза (исключение заболеваний крови и ДВС–синдрома) можно приступать к остановке кровотечения и лечению основного заболевания.

 

Лечебная практика

Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации в урологическое отделение. Если кровотечение не угрожает жизни пациента, то при установленном его источнике больному назначается традиционная гемостатическая и заместительная терапия, проводится лечение, адекватное заболеванию. При форникальном почечном кровотечении в случае неэффективности консервативных мероприятий в лоханку почки можно ввести 3–4 мл 0,25–0,5% раствора серебра нитрата (З. С. Вайнберг, 1997).

Только при профузном кровотечении из почки с тампонадой сгустками крови чашечно–лоханочной системы или менее интенсивном кровотечении, не поддающемся остановке консервативными мероприятиями в течение 5–6 дней и при лабораторном подтверждении анемии показано хирургическое вмешательство.

В опубликованных руководствах по ургентной урологии при профузном почечном кровотечении, угрожающем жизни больного, традиционно рекомендуется выполнить люмботомию, оценить состояние почки и провести вмешательство, адекватное характеру патологии. При раке почки выполняется нефрэктомия или резекция почки, при раке лоханки почки – нефроуретерэктомия, при камне почки – пиело– или нефролитотомия, при поликистозе – вскрытие и опорожнение кист; при нефроптозе – нефропексия, при травме почки – ушивание разрыва или нефрэктомия (Ф. А. Клепиков, 1988; А. В. Люлько, 1996; З. С. Вайнберг, 1997; Н. А. Лопаткин, 2009).

Современные возможности эндоваскулярной хирургии позволяют проводить эмболизацию почечной артерии или ветвей почечной артерии в качестве альтернативы открытой операции на почке, выполняемой с целью остановки почечного кровотечения. Эта малоинвазивная процедура позволяет надежно остановить кровотечение, оставляя в резерве открытое вмешательство на почке.

Угрожающая жизни больного макрогематурия чаще всего встречается при заболеваниях мочевого пузыря.

Причинами пузырной макрогематурии являются:

1. инвазивный рак мочевого пузыря и большие папилломы (мочепузырное кровотечение часто приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови с развитием острой задержки мочеиспускания, а развивающаяся анемия требует интенсивной заместительной терапии);

2. доброкачественная гиперплазия предстательной железы (кровотечение из варикозно расширенных вен в шейке мочевого пузыря);

3. язвенный цистит как следствие внутрипузырной химиотерапии при раке мочевого пузыря или лучевой терапии по поводу рака шейки матки.

Интенсивное мочепузырное кровотечение требует срочных мероприятий по его остановке, а случаи с тампонадой мочевого пузыря сгустками крови являются показанием для незамедлительного оказания помощи.

В случаях отсутствия тампонады мочевого пузыря, интенсивной гематурии, способной привести к тампонаде, в мочевой пузырь вводится двухходовой катетер Фолея № 22–24 и налаживается постоянное промывание полости пузыря раствором фурацилина. Параллельно назначается гемостатическая терапия. Если гематурия в течение 1–2 ч не прекращается, то выполняется цистоскопия. Мочевой пузырь заполняется раствором фурацилина, подогретым до 37–38°С с добавлением адреналина, что позволит уменьшить кровотечение и обеспечить лучшую видимость.

Если в ходе цистоскопии будет выявлена кровоточащая опухоль, а особенности опухоли позволяют произвести ТУР, то эта операция должна быть выполнена. Если особенности опухоли препятствуют выполнению радикальной ТУР, то проводится электрокоагуляция кровоточащих участков опухоли. Если удается остановить кровотечение, то дальнейшее обследование определит характер последующего лечения. Когда кровотечение не удается остановить эндоскопическими манипуляциями, показана срочная открытая операция. Выполняется цистотомия, и после ревизии определяется объем вмешательства, адекватный характеру патологического процесса. В случае, когда радикальная операция (вплоть до цистэктомии) невозможна, целесообразно выполнить перевязку обеих внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения интенсивности кровоснабжения мочевого пузыря и остановки кровотечения.

Техника перевязки внутренних подвздошных артерий.

Нижнесрединным или поперечным надлобковым разрезом обнажается передняя стенка мочевого пузыря. Боковая (левая или правая) стенка пузыря и париетальная брюшина смещаются медиально.

Этот прием позволяет обнажить внутренние подвздошные артерии справа и слева (рис. 1.1)

Рис. 1.1. Внебрюшинный доступ к левой внутренней подвздошной ар­терии. Лигатура наложена на вну­треннюю подвздошную артерию ниже отхождения верхней ягодич­ной артерии:

1 – левый мочеточник; 2 – висцераль­ная ветвь левой внутренней подвздошной артерии.

Освобождая переднюю стенку общей подвздошной артерии от клетчатки, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. При этом приходится сместить медиально тазовый отдел мочеточника. Тупым путем мобилизуется внутренняя подвздошная артерия. Под артерию подводится зажим Федорова, которым захватывается и протягивается под артерией толстая капроновая лигатура. Подведение под левую внутреннюю подвздошную артерию зажима Федорова должно проводиться весьма осторожно, поскольку слева наружная подвздошная вена прилежит к проксимальному отделу внутренней подвздошной артерии. При выделении внутренней подвздошной артерии вена может быть повреждена, что приводит к массивному кровотечению. Остановка такого кровотечения представляет значительные трудности, поскольку дефект в стенке вены прикрывается внутренней подвздошной артерией. Для хорошей визуализации места повреждения вены необходимо внутреннюю подвздошную артерию перевязать и пересечь. Только в этом случаев можно хорошо увидеть дефект в стенке вены и ушить его.

Для перевязки внутренних подвздошных артерий с целью остановки кровотечения из органов таза, лигатуру на артерию надо накладывать ниже отхождения верхней ягодичной артерии, т.е. на висцеральную ветвь внутренней подвздошной артерии (рис. 1.2). Только в этом случае перевязка внутренних подвздошных артерий позволит значительно снизить интенсивность кровоснабжения органов таза. Если внутренняя подвздошная артерия перевязывается выше отхождения верхней ягодичной артерии, то ретроградный кровоток по верхней ягодичной артерии не позволит эффективно снизить кровоснабжение органов таза и гемостатический эффект достигнут не будет.

Рис. 1.2. Чрезбрюшинный доступ к левой внутренней подвздошной артерии:

1 – париетальная брюшина, 2 – левый мочеточник; 3 – висцеральная ветвь левой внутренней подвздошной артерии

С целью гемостаза необходимо перевяззть обе внутренние подвздошные артерии, располагая опытом перевязки обеих внутренних подвздошных артерий у больных, мы можем отметить, что гемостатический эффект только после одной этой операции не всегда достаточен. Но если она дополняется вмешательством на самом источнике кровотечения, то в таком виде операция оказывается весьма эффективной.

Перевязка внутренних подвздошных артерий может быть выполнена и чрезбрюшинно.

Нижнесрединная лапаротомия.

Сигмовидная кишка смещается медиально и на протяжении 5–6 см рассекается париетальная брюшина задней стенки малого таза (см. рис. 1.2).

В забрюшинном пространстве находятся общая и наружная подвздошные артерии, внутренняя подвздошная артерия. Дальнейшие манипуляции на внутренней подвздошной артерии выполняются так же, как и при внебрюшинном доступе. После перевязки внутренних подвздошных артерий внебрюшинным доступом в забрюшинном пространстве оставляется дренажная трубка на 24–48 ч. При чрезбрюшинном доступе рассеченную париетальную брюшину таза можно не ушивать.

Если кровотечение происходит из шейки мочевого пузыря при ДГПЖ, то приходится выполнять гемостатическую аденомэктомию.

Попытки ликвидировать тампонаду мочевого пузыря сгустками крови у больных раком мочевого пузыря, папилломой, ДГПЖ с использованием катетера–эвакуатора могут привести к повреждению опухоли или ткани простаты, что усилит кровотечение. В связи с этим такую манипуляцию пациенту с источником кровотечения, находящимся в мочевом пузыре, выполнять нецелесообразно. Предпочтение следует отдать открытой операции.

 

Кровотечение в просвет верхних мочевыводящих путей после операций на почках

Если микрогематурия после операций на почке и мочевыводящих путях рассматривается как естественное проявление вмешательства, то макрогематурия всегда заставляет внимательно следить за состоянием пациента и в ряде случаев предпринимать действия, направленные на остановку кровотечения.

Макрогематурия как осложнение операции на почке чаще всего может возникнуть после резекции почки, нефростомии, ушивания травматического разрыва почки, нефролитотомии, ДЛТ, нефролапоксии. В большинстве случаев макрогематурия не носит угрожающего характера. Однако традиционная гемостатическая терапия должна проводиться, а больной – находиться под постоянным наблюдением с лабораторным мониторингом показателей крови. Особые опасения должна вызывать ситуация, когда нефростомическая трубка заполнена сгустками крови и не функционирует. Это позволяет предполагать тампонаду лоханки сгустками крови. УЗИ почки, уточняя состояние лоханки и положение дренажной трубки, подтверждает или исключает это предположение.

При этом отсутствие эффекта от гемостатической терапии, снижение артериального давления, уменьшение содержания эритроцитов (менее 2,5·1012/л) и гемоглобина (ниже 70 г/л) в периферической крови у пациентов с макрогематурией, возникшей после вмешательств на почке или при выделении крови по дренажам, находящимся в чашечно–лоханочной системе почки, требует немедленной операции. В этой ситуации продолжение гемостатической терапии чревато развитием острой анемии и необратимых изменений в жизненно важных органах. Кроме того, тампонада лоханки почки сгустками крови может привести к развитию острого пиелонефрита.

Объем экстренной операции: резекция почки или нефрэктомия.

В случае не интенсивной, но длительно продолжающейся почечной гематурии после резекции почки, нефростомии, нефролапоксии, ушивания травматического разрыва почки больному надо выполнить почечную артериографию. Это исследование позволит исключить артериовенозную фистулу, а если таковая будет выявлена – выполнить эмболизацию соответствующей ветви почечной артерии.

Если эмболизацию сделать не удается, то приходится больного оперировать. В подобных случаях, как правило, проводится нефрэктомия. При источнике кровотечения, локализующемся в полюсе почки, может быть выполнена резекция почки.

 

Кровотечение в просвет мочевого пузыря после операций на простате

Мочепузырное кровотечение чаще всего наблюдается после открытой аденомэктомии или ТУР аденомы простаты.

Интенсивно поступающая в просвет мочевого пузыря кровь после аденомэктомии или ТУР простаты в силу неадекватного гемостаза приводит к образованию сгустка крови в мочевом пузыре. Развивается клиническая картина тампонады мочевого пузыря.

Наиболее частой причиной кровотечения из ложа аденомы является неполное удаление аденоматозной ткани, повреждение шейки мочевого пузыря или капсулы аденомы. Причиной кровотечения может быть и нарушение свертываемости крови, поэтому при возникающем кровотечении после аденомэктомии обязательно должна быть выполнена коагулограмма и определена концентрация Д–димеров в сыворотке крови.

Сгустки крови забивают просвет дренажных трубок, по ним прекращается выделение мочи, развивается тампонада мочевого пузыря. Больные жалуются на сильные боли над лоном, болезненные позывы к мочеиспусканию. Над лоном пальпируется резко болезненный мочевой пузырь. В анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина. УЗИ позволяет подтвердить наличие сгустков крови в мочевом пузыре.

При диагностированной тампонаде мочевого пузыря сгустками крови следует предпринять попытку эвакуирования их катетером–эвакуатором. Если удается эвакуировать сгустки крови из мочевого пузыря, то необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея по уретре, баллон катетера заполняется 40 мл раствора и к катетеру присоединяется тяга, что позволяет прижать шейку мочевого пузыря и прекратить поступление крови из ложа аденомы в его просвет. Необходимо наладить постоянное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором и провести гемостатическую и антибактериальную терапию. Натяжение катетера снимается через 24 ч, система промывания пузыря должна функционировать 3–5 суток.

Если катетером–эвакуатором удалить сгустки крови из мочевого пузыря не удается, то должна быть выполнена цистотомия. Сгустки крови удаляются, устанавливается источник кровотечения. При поступлении крови из ложа аденомы проводится его пальцевая ревизия. Оставшиеся фрагменты долей аденомы удаляются. По уретре в пузырь проводится катетер Фолея и его баллон раздувается в ложе аденомы до прекращения поступления крови в мочевой пузырь. После операции необходимо постоянное промывание мочевого пузыря фурацилином.

Если интенсивное кровотечение после аденомэктомии не сопровождается образованием сгустков крови, то это является признаком коагулопатического кровотечения и развития ДВС–синдрома. Борьба с таким кровотечением проводится под контролем показателей коагулограммы и Д–димеров (подробно о гемостатических мероприятиях при ДВС–синдроме см. «Острый пиелонефрит»).

Кровотечение после ТУР аденомы простаты клинически проявляется также тампонадой мочевого пузыря. Удаление сгустков крови проводится с использованием катетера–эвакуатора. Затем по уретре проводится тубус резектоскопа для осмотра области резецированной аденомы с целью поиска кровоточащего сосуда и его коагуляции. После достижения хорошего гемостаза пузырь дренируется катетером Фолея и налаживается постоянное промывание мочевого пузыря.

Если не удается эвакуировать сгустки крови или обнаружить источник кровотечения, то необходимо выполнить цистотомию и решить вопрос о проведении гемостатической аденомэктомии.

 

Кровотечения при операциях на почке

Профузное кровотечение возникает из внутрипочечных сосудов при грубом удалении большого конкремента из почечной чашечки через пиелотомический разрез в случае, когда диаметр шейки чашечки меньше диаметра конкремента. При тракции камня разрывается шейка чашечки, что и приводит к массивному кровотечению в полость лоханки почки.

В подобной ситуации, если попытки остановить кровотечение сдавлением почки в проекции чашечки или временным пережатием почечной артерии не приводят к успеху, а кровопотеря уже достигает 800–1000 мл, единственным способом спасти почку, если камень удалялся из верхней или нижней чашечки, является резекция соответствующего полюса почки. В противном случае должен рассматриваться вопрос о нефрэктомии.

В ходе операции на почке (удаление опухоли расположенной вблизи ворот почки, рассечение парапельвикальных кист почки, операции на левом надпочечнике, удаление конкремента из внутрилочечной лоханки) случайно может быть повреждена почечная артерия или вена. Если повреждение сосуда произошло в полости почечного синуса, то остановка кровотечения весьма усложняется трудностями доступа к поврежденному сосуду.

В подобной ситуации можно попытаться, пережав почечную артерию сосудистым зажимом, поперечным разрезом рассечь переднюю губу ворот почки и, обнажив почечный синус, найти место повреждения сосуда и ушить дефект сосудистым швом или перевязать поврежденный сосуд, если речь идет о повреждении одной из ветвей почечной артерии или вены.

Если выполнено ушивание дефекта в стенке сосуда, то снимают зажим с почечной артерии и, убедившись в герметичности швов на стенке сосуда, накладывают швы на рассеченную губу почки. Продолжающееся кровотечение требует перевязки сосуда или удаления почки.

Если выполнена перевязка сосуда в полости синуса, то необходимо оценить выраженность и площадь ишемии почечной паренхимы, после чего принимается решение о возможности сохранения почки. Случайное повреждение почечной артерии (чаще вены вне синуса) позволяет выполнить ушивание дефекта в стенке и сохранить почку. Надежно ушить дефект в сосуде можно после временного пережатия почечной артерии.

Повреждение аорты или подвздошных артерий может произойти при удалении левой почки пораженной опухолью или при удалении левой почки по поводу туберкулезного пионефроза, когда опухоль или специфический инфильтрат выходят за пределы капсулы Герота, инфильтрируют парааортальную клетчатку и затрагивают стенку аорты. При попытке отделить опухоль или пионефротическую почку от аорты может произойти повреждение ее стенки.

При возникновении такого осложнения с целью остановки кровотечения необходимо пальцами прижать место повреждения аорты к позвоночнику. Операционную рану надо расширить, после чего необходимо удалить почку (все манипуляции с целью окончательной остановки кровотечения из аорты при неудаленной левой почке крайне затруднены). После того как почка будет удалена, можно приступить к наложению швов на дефект в стенке аорты.

Надо помнить, что повреждение стенки аорты или другого магистрального артериального сосуда, надежно ушить можно только в том случае, когда швы накладываются на артерию, по которой выключен кровоток. Если накладывать швы на артерию с активным кровотоком, то при затягивании швов они прорезаются, а дефект в стенке артерии увеличивается. Поэтому аорту надо пережать выше и ниже места повреждения или провести боковое отжатие аорты зажимом Сатинского, после чего на дефект наложить швы. Диаметр аорты позволяет накладывать непрерывный продольный шов. При ушивании дефекта в стенке других артерий целесообразно накладывать поперечные швы. Дополнительно линия швов укрывается пластинкой тахокомба.

После того как дефект в аорте ушит, включается кровоток и оценивается герметизация швов.

Большие дефекты в стенке крупных артерий могут потребовать использования синтетических протезов. В подобных случаях в операционную необходимо приглашать ангиохирурга.

Повреждения нижней полой вены могут произойти при операциях на правой почке (нефрэктомия) и органах забрюшинного пространства справа (адреналэктомия, паракавальная лимфаденэктомия, удаление забрюшинных неорганных опухолей).

Интраоперационное повреждение нижней полой вены может возникнуть при случайном отрыве почечной вены или надпочечниковой вены справа от нижней полой, повреждении полой вены инструментом, соскальзывании лигатуры с короткой культи почечной вены, отрыве люмбальной вены от полой в процессе выполнения паракавальной лимфаденэктомии. В подавляющем большинстве случаев повреждение нижней полой вены в урологической практике носит характер бокового дефекта.

Повреждение нижней полой вены, являясь непредвиденным осложнением, сопровождается профузным кровотечением, вследствие чего ориентация в ране становится невозможной, а наложение зажимов вслепую редко оказывается эффективным и может привести к повреждению смежных органов и еще больше увеличить дефект в стенке полой вены.

Что же должен предпринять хирург в случае повреждения стенки нижней полой вены и возникновения профузного кровотечения?

Большой марлевой салфеткой надо прижать участок вены с дефектом в стенке к позвоночнику и остановить кровотечение. Ассистенты удаляют кровь из раны отсосом и салфетками. Рана расширяется для свободных манипуляций в ней. Бригада анестезиологов готовится к трансфузии эритроцитарной массы и кровезаменителей.

Хирург начинает медленно сдвигать марлевую салфетку, которой прижато место поврежденной вены, с нижней полой вены в месте повреждения (А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко, 1973).

Когда из–под тампона появляется край дефекта и снова возникает кровотечение, дефект опять прижимается, но уже пальцем. Как правило, при повреждении нижней полой вены дефект в стенке небольшой и прижатия одним–двумя пальцами достаточно для прекращения кровотечения.

Когда большой салфетки в ране уже нет, то на нижнюю полую вену накладывается зажим Сатинского методом бокового отжатия. На дефект накладываются швы (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Схема отжатия поврежденного участка вены (а, б) специальными изогнутыми зажимами при кровотечении из бокового повреждения (по И. Н. Гришину, 1980)

Боковое отжатие дефекта в стенке вены зажимом позволяет, сохранив кровоток по нижней полой вене, хорошо видеть дефект в ее стенке и ликвидировать его наложением сосудистого шва (И. Н. Гришин, 1980). Дефект в стенке вены ушивается непрерывным швом через все слои стенки нитью № 3–0 из нерассасывающегося материала на атравматичной игле. Шаг между стежками шва – 1 мм. После наложения шва зажим снимается и оценивается степень гемостаза. При большом дефекте в нижней полой вене может возникнуть потребность в пережатии ее ниже и выше места повреждения для того, чтобы на дефект наложить сосудистый шов. Пережатие нижней полой вены сопровождается падением артериального давления в силу уменьшения притока крови к сердцу. В это время струйной трансфузией эритроцитарной массы и кровезаменителей артериальное давление надо стабилизировать на уровне 90–100 мм рт.ст. и продолжать операцию.

При невозможности наложить швы на дефект в нижней полой вене необходимо использовать синтетический протез.

 

Кровотечения при операциях на мочеточнике

Повреждение аорты или нижней полой вены возможно при отделении мочеточника от этих сосудов в случае ретроперитонеального фиброза (болезнь Ормонда). При выполнении уретеролитотомии в области перекреста с подвздошными сосудами может быть повреждена общая подвздошная артерия или вена; при уретеролитотомии у женщин в юкставезикальном отделе – маточная артерия и вена.

Повреждение нижней полой вены ликвидируется по методике, описанной выше.

Повреждение левой общей подвздошной вены при перевязке левой внутренней подвздошной артерии происходит в случае рубцовых сращений между этими сосудами. При попытке подвести под внутреннюю подвздошную артерию зажим Федорова или диссектор может произойти повреждение стенки общей подвздошной вены. Возникает интенсивное венозное кровотечение. Методика остановки кровотечения из поврежденной общей подвздошной вены слева в процессе перевязки внутренней подвздошной артерии приведена в теме, посвященной перевязке внутренних подвздошных артерий.

 

Клинические проявления и диагностика забрюшинных послеоперационных гематом

Клинические проявления послеоперационной ЗГ на день установления диагноза зависели от размеров гематомы и наличия или отсутствия воспалительного процесса в забрюшинном пространстве. В табл. 1.2 приведены максимальные размеры гематом и их клинические проявления на момент установления диагноза у 39 человек.

Таблица.

У восьми человек отмечались ЗГ большого диаметра (5–8 см), имели место боли в операционной ране и лихорадка. Повышение температуры тела до 38°С и выше произошло на 5–9–е сутки после операции, что и явилось основанием для выполнения УЗИ почек. Это исследование позволило выявить ЗГ и объяснить причину гипертермии. У больных с ЗГ повышение температуры тела в течение 2–4 суток, как правило, связано с нагноением гематомы.

Среди 39 больных, у которых ЗГ проявилась клинически, на день установления диагноза моносимптомное течение отмечено только у четырех человек с гематомой диаметром 5–8 см. У всех остальных больных осложнение проявлялось несколькими симптомами.

Ультразвуковая картина ЗГ после операции на почке весьма характерна. В околопочечном пространстве или в ложе удаленной почки определяется однородное по плотности (гипоэхогенное – жидкость) образование неправильной формы. В случае нагноения гематомы при УЗИ жидкость приобретает неоднородную плотность за счет включений повышенной плотности, различных по величине и форме. В это же время у больных отмечается и повышение температуры тела до 38–39°С, а в периферической крови появляются изменения, характерные для острого воспалительного процесса.

Если нагноения гематомы не происходит, то с течением времени (3–6 недель после операции) она уменьшается в размерах, а плотность ее, по данным УЗИ, увеличивается за счет появления плотных включений – это эхоскопические признаки организации гематомы. Через 2–4 месяца (в зависимости от первоначальных размеров) гематома эхоскопически уже не определяется.

Наиболее полные сведения об особенностях ЗГ дают РКТ или МРТ. Подобное исследование проводили 16 больным. Во всех случаях получено полное представление о величине, локализации и отношении гематомы к почке и окружающим тканям.

В момент выявления ЗГ лабораторные признаки кровопотери имели место только у пациентов с гематомами, диаметр которых превышал 10 см (12 человек).

Всем восьми больным с клинически проявившимися гематомами диаметром 5–8 см начато консервативное лечение антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами, мочегонными средствами. Однако отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение четырех суток и появление эхоскопических признаков нагноения гематомы явились основанием для хирургического лечения у пяти человек. На 8–12–е сутки после операции на почке этим больным выполнена релюмботомия разрезом длиной 4–5 см по операционному рубцу. Была вскрыта полость, заполненная сгустками крови с признаками частичного лизиса. Сгустки удалялись, и полнота их удаления контролировалась интраоперационным УЗИ забрюшинного пространства.

После промывания раствором антисептика полость гематомы дренировалась двумя трубками. Источник активного кровотечения в это время уже выявить не удавалось.

У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и хирургического вмешательства не потребовалось.

У 14 больных с гематомой диаметром 8,5–15 см имели место клинические признаки кровотечения в забрюшинное пространство и лабораторные признаки острой кровопотери. Всем пациентам проводилась гемостатическая и заместительная терапия. У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и релюмботомия не потребовалась.

У шести пациентов кровотечение в забрюшинное пространство было столь массивным, что отмечались клинические признаки забрюшинной гематомы (боли в области раны, пальпировалось образование в соответствующем подреберье), а лабораторно отмечено значимое снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эта ситуация потребовала выполнения релюмботомии в день выявления ЗГ (2–3–и сутки после операции на почке). В ходе операции после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства у трех человек обнаружен источник активного кровотечения: поврежденная артерия паранефральной клетчатки (1 случай), поврежденная подреберная артерия (1 случай), ушитая нефротомическая рана (1 случай). У остальных пациентов источник активного кровотечения не был установлен.

Еще 5 человек с ЗГ диаметром 8,5–15 см оперированы на 2–4–е сутки после выявления гематомы с признаками воспалительного процесса в забрюшинном пространстве (повышение температуры тела, боли в области операционной раны и в поясничной области, которые не поддавались интенсивной антибактериальной терапии). В ходе релюмботомии источник кровотечения не был найден, операция закончена опорожнением гематомы и дренированием околопочечного пространства.

У 17 человек отмечалась ЗГ диаметром более 15 см. Они были прооперированы на 1–2–е сутки после выявления гематомы (2–4–е сутки после операции на почке) с выраженными местными симптомами и признаками внутреннего и (или) наружного кровотечения. У 7 человек после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства обнаружен источник активного кровотечения: поврежденные подреберные сосуды и сосуды мышц поясничной области – 3; поврежденная яичниковая вена – 1; ушитая нефротомическая рана почки после нефролитотомии – 2; поврежденный надпочечник – 1. Кровотечение останавливали прошиванием кровоточащих сосудов и зон кровотечения в почке и надпочечнике. У 10 человек источник кровотечения после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства не был выявлен.

Через 1–2 дня после релюмботомии и опорожнения ЗГ у 18 человек отмечена анемия различной выраженности, что потребовало переливания эритроцитарной массы в 8 случаях.

У 26 больных ЗГ диаметром до 8 см клинически не проявлялась и выявлена только в результате проведенного УЗИ. Больным проводили терапию, направленную на профилактику нагноения гематомы. Только троим из них на 8–11–е сутки потребовалось хирургическое лечение из–за появления признаков нагноения ЗГ.

Таким образом, в большинстве случаев причиной образования ЗГ является кровотечение не из сосудов почечной ножки, а из паренхимы почки или из небольших сосудов паранефральной клетчатки, подреберных сосудов, поврежденного надпочечника, а также из сосудов мышц поясничной области или брюшной стенки (Н. А. Нечипоренко, 2003).

Механизм образования ЗГ можно представить следующим образом. Продолжительно, но не интенсивно поступающая кровь в забрюшинное пространство (не перевязанный или не коагулированный меткий сосуд) сворачивается под воздействием тканевой тромбокиназы и к дренажу (трубка, тампон) подходит уже сгусток крови. Это объясняет отсутствие выделения жидкой крови по дренажным трубкам, введенным в забрюшинное пространство. В такой ситуации трубка или тампон не выполняют дренажную функцию, что не позволяет своевременно выявить поступление крови в забрюшинное пространство при продолжающемся неинтенсивном кровотечении. Это приводит к увеличению размеров сгустка крови и образованию ЗГ.

Формированию ЗГ после открытых операций на почке способствуют гипокоагуляция, артериальная гипертензия, мощная паранефральная клетчатка, которая, с одной стороны, затрудняет выявление незначительного кровотечения в ходе операции, а с другой – вызывает обтурацию отверстий в дренажной трубке и скопление крови в забрюшинном пространстве.

Снижение артериального давления в ходе операции уменьшает интенсивность кровотечения из мелких сосудов в ране, что создает ложное представление о достаточности гемостаза. После операции подъем артериального давления даже до нормальных величин может привести к кровотечению в забрюшинное пространство и последующему образованию ЗГ.

 

Лечение больных с забрюшинной послеоперационной гематомой

Лечение больных с послеоперационной ЗГ проводится с учетом конкретной клинической ситуации. В подобных ситу ациях мы рекомендуем следующую тактику ведения больных.

Если ЗГ клинически не проявляется, то инвазивного лечения не требуется. Назначается постельный режим и гемостатическая терапия. Систематически (1 раз в 3–4 дня) выполняется УЗИ почек и забрюшинного пространства для динамического наблюдения за состоянием гематомы, выполняются анализы крови. Переливание эритроцитарной массы проводится по показаниям. При хорошем состоянии пациента на 12–16–е сутки после операции его можно выписать домой. Наблюдение за больным продолжается в амбулаторных условиях с целью своевременного выявления признаков нагноения гематомы. Если в процессе наблюдения отмечается повышение температуры тела или появляются боли в поясничной области на оперированной стороне, то пациента необходимо госпитализировать для более углубленного обследования и возможного хирургического вмешательства.

В наших наблюдениях отсутствие клинических проявлений ЗГ у 28 человек и невыраженная клиническая картина у 6 оперированных больных при незначительных изменениях в анализах крови позволили проводить им консервативное лечение. У 29 из этих пациентов консервативное лечение оказалось эффективным и гематома рассосалась в течение 1,5–2 месяцев после операции.

Поводом для повторного оперативного вмешательства после операции на почке являются гематома величиной более 8 см при наличии клинических проявлений или нагноение гематомы при любых ее размерах.

Вид операции зависит от размеров гематомы и количества суток после выполненной операции на почке. Ревизия забрюшинного пространства по поводу большой (более 8 см) гематомы в первые 2–3 суток после операции на почке требует тщательной ревизии всей раны с целью поиска источника кровотечения и выполнения окончательного гемостаза. Такую операцию заканчивают типичным дренированием забрюшинного пространства.

При вмешательстве по поводу ЗГ, выполняемом через 7 суток и более после операции на почке, проводится удаление сгустков крови из забрюшинного пространства и дренирование полости гематомы. Поиск источника кровотечения в эти сроки после первой операции бесполезен, так как кровоточащий сосуд в этой ситуации уже оказывается тромбированным. Поэтому ЗГ опорожняют, сняв швы с участка операционной раны, ближе всего находящегося к гематоме.

В ходе опорожнения гематомы необходимо стремиться к максимально полному удалению сгустков крови. Неудаленные сгустки крови затягивают сроки заживления раны и могут стать источником формирования забрюшинных абсцессов. Опорожнение ЗГ должно контролироваться ультразвуковым сканированием забрюшинного пространства на операционном столе.

Основным методом профилактики ЗГ при открытых операциях на почке является тщательно проводимый гемостаз в ране по ходу вмешательства. Лигирование или коагуляция пересекаемых тканей при выделении почки необходимы всегда, даже если хирург уверен в отсутствии в этих тканях значимых сосудов.

Важным элементом профилактики образования ЗГ в послеоперационном периоде является техника дренирования забрюшинного пространства. Так, при использовании традиционного пассивного дренирования трубкой внутренний диаметр ее должен быть не менее 1 см. Трубку следует расположить в ране от верхней ее границы до нижней. Это оказывается возможным при проведении трубки через дополнительный небольшой разрез так, чтобы она вошла в забрюшинное пространство у нижней границы раневой полости. Боковые отверстия (не более 3) должны быть на расстоянии 3–5 см друг от друга, а их диаметры должны быть такими, чтобы трубка в ране не перегибалась, т. е. скопление крови в любом месте раневой полости должно улавливаться дренажной трубкой.

Более приемлемым является активное дренирование забрюшинного пространства с использованием устройств, создающих легкий вакуум в дренажной трубке и забрюшинном пространстве, что способствует повышению давления париетальной брюшины на всю раневую полость.

По нашему мнению, скопление крови в забрюшинном пространстве величиной до 8 см, образующееся после операции на почке, при отсутствии клинических проявлений не должно рассматриваться как послеоперационное осложнение и специального лечения не требует.

Только в тех случаях, когда ЗГ оказывается более 8 см в диаметре или появляются симптомы (местные и общие) воспаления в забрюшинном пространстве, необходимо проведение дополнительного специального консервативного или хирургического лечения.