Неотложные состояния в урологии

Нечипоренко Николай Александрович

Нечипоренко Александр Николаевич

Глава 2. Почечная колика

 

Почечная колика (ПК) – это интегральное определение сложного симптомокомплекса (синдрома), развивающегося у пациентов с внезапно наступившей непроходимостью верхних мочевыводящих путей. Болевой синдром – одно из наиболее частых проявлений заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Причем особое место занимает ПК.

Основным проявлением синдрома ПК является приступообразная сильная боль в поясничной области. Боль часто иррадирует в паховую область, наружные половые органы, соответствующее бедро.

Почечная колика зачастую сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота, учащенным болезненным мочеиспусканием малыми порциями.

При выраженном болевом синдроме больной не находит такого положения, в котором болевые ощущения стали бы меньше. Это заставляет пациента в прямом смысле метаться, стонать, прыгать. Весьма характерным является положение руки больного на пораженной стороне – ладонь лежит на поясничной области, так что большой палец обращен вниз.

 

Патогенез

Почечная колика возникает в случае острой непроходимости на любом уровне верхних мочевыводящих путей. Это приводит к избыточному накоплению мочи в лоханке почки и повышению внутрилоханочного давления. Растяжение стенок лоханки почки, богатых нервными окончаниями, вызывает поток импульсов в центральную нервную систему, где они и трансформируются в ощущение сильной боли. Развивающийся спазм чашечек, лоханки и мочеточника в ответ на переполнение их просвета мочой еще больше повышает внутрилоханочное давление, что способствует усилению болевого синдрома. Нарушение гемодинамики в почке при ПК приводит к. ишемии паренхимы почки и ее отеку, что усиливает болевой синдром за счет растяжения фиброзной капсулы.

Когда нарушение оттока мочи из лоханки развивается медленно (постепенное сужение просвета мочеточника), почечная колика не возникает за счет адаптации нервных окончаний в стенке лоханки к растяжению. В этом случае боли могут носить неинтенсивный характер, иногда болевых ощущений вообще не бывает даже при значительном растяжении лоханки.

Приведенный механизм развития ПК подтверждается клиническими наблюдениями – боли в поясничной области прекращаются сразу же после катетеризации лоханки почки и эвакуации избытка накопившейся мочи.

Причины острой обструкции верхних мочевыводящих путей, вызывающих ПК, различны. Наиболее часто ПК вызывает внезапная окклюзия мочеточника конкрементом. Среди 800 наших больных с ПК у 85% причиной ее возникновения были конкременты в мочеточниках, в 6% случаев – обтурация мочеточника сгустками крови при опухолях почек и мочеточников; в 4% – обтурация мочеточника сгустками крови при форникальном кровотечении; в 2% – сдавление мочеточника извне (опухоли, ятрогенные обструкции мочеточников, периуретерит). Только в 3% случаев причину почечной колики установить не удалось, хотя острое нарушение оттока мочи из почки было подтверждено методом УЗИ.

В ответ на остро возникшую окклюзию верхних мочевыводящих путей и повышение внутрилоханочного давления развивается каскад патологических реакций как в мочевой системе, так и в других системах организма, что вызвано связями нервных стволов почки и верхних мочевыводящих путей с нервными сплетениями забрюшинного пространства.

Повышенное давление в лоханке почки из–за общности иннервации чашечно–лоханочной системы почки, самой ткани почки и мочеточника вызывает нарушение гемодинамики почки с развитием ее гипоксии. Это приводит к гипоксии верхних мочевыводящих путей в силу того, что питание лоханки и верхней трети мочеточника осуществляется веточками, отходящими от почечной артерии. Нарушение кровообращения в верхних мочевыводящих путях усиливает нарушения уродинамики. Если в начальном периоде развития почечной колики возникают гиперкинезия и гипертонус стенки лоханки, то по мере усиления гипоксии верхних мочевыводящих путей развиваются ее гипокинезия и гипотония (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985). Нарушение гемодинамики почки при ПК проявляется венозным стазом и венной почечной индурацией. Венная почечная индурация является причиной развития интерстициального отека, поскольку отток венозной крови из почки резко нарушен. Наряду с нарушением венозного оттока нарушается и лимфатический отток из почки (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985), что еще больше усиливает отек интерстициальной ткани почки.

Увеличение объема почки в результате венозного стаза и интерстициального отека приводит к сдавлению почечной паренхимы фиброзной капсулой, которая неспособна к большому растяжению.

Таким образом, нарушение гемодинамики почки, вызванное внезапным повышением внутрилоханочного давления, усиливается интерстициальным отеком почки и сдавлением почечной паренхимы фиброзной капсулой.

Повышение внутрилоханочного давления, а затем и внутрипочечного давления при ПК приводит к нарушению всех функций почки.

Почечная колика в случаях единственной почки всегда влечет за собой анурию.

Таким образом, ПК, которая может показаться банальным состоянием из–за ее частоты и кажущейся обратимости вызванных ею процессов в почке, является серьезным патологическим процессом, вызывающим тяжелые расстройства функции почки и таящим в себе опасность развития септических осложнений.

Почечная колика чаще всего кратковременна (1–5 ч), но иногда она длится и несколько суток со светлыми промежутками различной продолжительности.

Анализируя случаи перевязки мочеточника во время гинекологических операций (ятрогенная внезапная обструкция мочеточника), мы отметили, что больные жаловались на боли в поясничной области уже в первые часы после выхода из наркоза. Интенсивные боли продолжались до двух суток, что требовало введения наркотических анальгетиков. Затем из–за наступающего расслабления лоханки и мочеточника выше препятствия давление в лоханке снижалось и болевой синдром уменьшался. Даже при длительно продолжающейся окклюзии верхних мочевыводящих путей при поступлении мочи в лоханку почки не происходит безграничного повышения внутрилоханочного и внутрипочечного давления. Объясняется это наличием ряда механизмов компенсации давления в почке.

Компенсаторными механизмами снижения внутрилоханочного и внутрипочечного давления являются транспорт избытка интерстициальной жидкости через клетчатку почечного синуса в паранефральную и забрюшинную клетчатку (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985), способность форникального аппарата чашечек реабсорбировать некоторую часть мочи, находящейся в чашечно–лоханочной системе почки.

Форникальный аппарат – это сложное образование, состоящее из уротелия свода чашечки, клетчатки почечного синуса с находящимися в ней крупными венозными сплетениями, лимфатическими и артериальными сосудами, нервными волокнами и мышечного сфинктера форникса.

В ответ на скопление избытка мочи в чашечно–лоханочной системе форникальный аппарат способен на короткое время путем реабсорбции мочи снизить внутрилоханочное давление.

При значительном повышении внутрилоханочного давления из–за продолжающейся окклюзии верхних мочевыводящих путей сначала происходит снижение фильтрации в клубочках до уровня, равного объему реабсорбции мочи в форникальном аппарате.

Если застой мочи в лоханке почки продолжается и давление остается высоким, а компенсаторная функция форникального аппарата становится недостаточной для снижения давления, то включается второй механизм, компенсирующий высокое давление в лоханке почки, но это уже патологическое состояние. Речь идет о возникновении различных лоханочно–почечных рефлюксов – пассивного передвижения мочи из лоханки почки в обратном (антифизиологическом) направлении – в собирательные трубки и канальцы нефронов.

Различают пиелотубулярные, пиелосинусные, пиеловенозные и пиелолимфатические рефлюксы. Благодаря лоханочно–почечным рефлексам почка способна противостоять повышению внутрилоханочного давления, сохраняя функцию нефронов.

А .Я. Пытель еще в 1959 г. показал, что в норме внутрилоханочное давление в почке человека не превышает 20 см вод. ст. Почечная колика возникает при повышении внутрилоханочного давления выше 70 см вод. ст. Сильные боли и рвота появляются у больных при внутрилоханочном давлении 100–150 см вод. ст., при таком же давлении возникают и лоханочно–почечные рефлюксы.

Проникновение мочи из лоханки почки путем рефлюксов в интерстициальную ткань почки и в клетчатку синуса является причиной развития склеротических изменений в тканях, что нарушает крово– и лимфообращение в почке, вызывает гибель нефронов и склерозирование почечных сосочков.

В результате склероза клетчатки почечного синуса нарушается сократительная способность лоханки, теряется тонус чашечек и лоханочно–мочеточникового сегмента. В конечном итоге это приводит к ретенции мочи в лоханке, что способствует камнеобразованию и рецидивированию нефролитиаза.

Один эпизод почечной колики не вызывает патологических изменений, описанных выше, во всей почке благодаря развитию рефлюксов и функции форникальных аппаратов чашечек. Рефлюксы развиваются, по мнению Ю.А, Пытеля и И. И. Золотарева (1985), в одной–двух, максимум в трех чашечках, поэтому и склеротические изменения в почке носят очаговый характер. Многократно повторяющиеся колики приводят к развитию склеротических изменений в сводах всех чашечек, и в дальнейшем их разрыв при острой окклюзии мочеточника уже будет невозможен. В этих случаях возникают благоприятные условия для развития пиелотубулярных рефлюксов, приводящих уже к гибели большого числа нефронов.

Следует отметить, что опасность ПК заключается именно в развитии лоханочно–почечных рефлюксов. Понятно, что по своим последствиям рефлюкс стерильной и инфицированной мочи значительно отличаются друг от друга.

Если мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и клетчатки почечного синуса стерильной мочой вызывает асептическое воспаление с последующим склерозированием тканей, то инфильтрация инфицированной мочой вызывает инфекционное воспаление и, в частности, острый гнойный пиелонефрит, последствия которого для почки и для самого пациента хорошо известны.

Еще более тяжелые последствия для больного будут иметь пиеловенозные рефлюксыинфицированной мочи. Речь идет о возможном развитии септического шока. В большинстве случаев в основе патогенеза септического шока при остром калькулезном пиелонефрите и лежит пиеловенозный экстравазат инфицированной мочи.

Четкое представление врачом именно этого момента патогенеза почечной колики позволит применить адекватную лечебную тактику при состояниях, сопровождающихся острой обструкцией верхних мочевыводящих путей.

Наблюдая больных с ПК, мы неоднократно отмечали на урограммах признаки различных лоханочно–почечных рефлюксов. Причем особенно часто лоханочно–почечные рефлюксы мы наблюдали на ретроградных уретеропиелограммах, что, с одной стороны, говорит о необходимости осторожного определения показаний для этого исследования, а с другой – ограничения введения в нерасширенную лоханку почки более 5 мл контрастного вещества (рис. 2.1).

Учитывая патогенетические механизмы, сопровождающие ПК, нельзя не согласится со следующим высказыванием Ю. А. Пытеля и И. И. Золотарева (1985): «Мы вправе говорить, что почечная колика – это серьезное страдание, не только проявляющееся мучительными болями, но и таящее в себе возможное развитие ряда серьезных осложнений, представляющих опасность для жизни больного. Только незамедлительное оказание больному с почечной коликой адекватных лечебных мероприятий во многом предотвращает возникновение тяжелых осложнений».

Учитывая то, что ПК чаще всего возникает при нефролитиазе, при дальнейшем изложении материала мы и будем говорить о ПК, вызванной окклюзией мочеточника конкрементами.

 

Диагностика

Уровень окклюзии мочеточника камнем отражается на иррадиации болей (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Схема иррадиации болей при желчной, почеч­ной и мочеточниковой ко­ликах

Различная иррадиация болей при ПК вызвана особенностями иннервации почки и мочеточника и анастомозами нервного сплетения почечной ножки с нервными сплетениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Все наши больные были госпитализированы, что и позволило провести необходимые обследования и оказать им адекватную помощь. Длительность приступа до поступления в стационар была в среднем 2–5 ч. В наших наблюдениях ПК в 35% случаях сопровождалась рвотой.

Рвота возникала через 10–20 мин после появления болей в поясничной области. При физикальном обследовании отмечена болезненность в соответствующем подреберье и по ходу мочеточника, пальпация была болезненна больше в случаях локализации камня в мочеточнике. Положительный симптом Пастернацкого имел место у всех больных. Симптомы раздражения брюшины были отмечены у 18% больных, что потребовало консультации хирурга при правостороннем процессе. Реакция брюшины при камне мочеточника развивается из–за того, что мочеточник близко прилежит к брюшине на уровне средней и нижней его третей. Поэтому любой патологический процесс в мочеточнике может сопровождаться симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника, вздутием живота.

Особенности клинических проявлений правосторонней ПК обусловливают необходимость объективного подтверждения окклюзии верхних мочевыводящих путей. Отсутствием документального подтверждения окклюзии верхних мочевыводящих путей и объясняется часто встречавшаяся ранее ошибочная диагностика острого аппендицита у пациента с правосторонней почечной коликой. Нисколько не умаляя важности значения детального изучения жалоб пациента, анамнеза и результатов пальпации живота, все же в настоящее время необходимо подтверждение окклюзии верхних мочевыводящих путей специальными методами обследования (УЗИ, экскреторной урографией, РРГ).

После физикального обследования выполняются лабораторные исследования крови и мочи.

В общем анализе крови специфических признаков ПК нет. Может иметь место умеренный лейкоцитоз (10–13·109/л), при отсутствии воспаления в почке сдвига формулы белой крови влево не отмечается.

В биохимическом анализе крови необходимо обращать внимание на концентрацию мочевины. Повышение уровня мочевины в крови больного с почечной коликой при хорошо функционирующей второй почке говорит о лоханочно–венозной экстравазации мочи. При таком экстравазате мочи происходит проникновение ее в ток крови, что и вызывает повышение уровня мочевины в крови у больных с почечной коликой. Это требует проведения срочных мероприятий, направленных на восстановление оттока мочи из почки. Обязательно исследуется концентрация креатинина и ионов Са2+для исключения почечной недостаточности и гиперкальциемии.

В анализах мочи при ПК часто выявляется эритроцитурия. Среди наших 800 больных с ПК на момент поступления эритроцитурия была выявлена у 685 человек (85,6±1,2%), у остальных пациентов при поступлении эритроцитурии не было.

Макрогематурия имела место у 90 человек (11,2±1,1%), причем во всех случаях она возникла после появления боли в пояснице (появление гематурии до болевого приступа требует исключения опухоли почки). Лейкоцитурия говорит о присоединении воспалительного процесса. В этих случаях надо выполнить посев мочи для исключения инфекции.

Таким образом, особенности жалоб пациента, анамнез, результаты физикального и лабораторного исследований в большинстве случаев позволяют выявить признаки, позволяющие обоснованно подозревать ПК, предположить ее причину и наметить план последующего специального обследования.

Как уже указывалось выше, диагностика ПК не раскрывает сущности вызвавшего ее заболевания, а лишь указывает на острое нарушение проходимости верхних мочевыводящих путей, которое должно быть подтверждено объективными методами. Причем использование специальных методов обследования в большинстве случаев позволяет диагностировать и заболевание, вызвавшее обструкцию верхних мочевыводящих путей.

Первым методом специального обследования, которое надо применить после проведения физикального и лабораторного исследований является УЗИ почек и мочевого пузыря. УЗИ почек позволяет выявить основной признак нарушенного оттока мочи из лоханки почки – расширение лоханки почки за счет избыточного количества мочи.

В случае мочекаменной болезни при УЗИ иногда можно визуализировать камень в лоханке или в мочеточнике. УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет выявить и целый ряд заболеваний, которые могут проявиться почечной коликой, т.е. дает возможность, с одной стороны, подтвердить нарушение оттока мочи из почки, а с другой – уточнить причину, вызвавшую его. Так, УЗИ почек позволяет диагностировать камни лоханки и мочеточника, опухоли паренхимы почки, кистозные поражения почек, уретероцеле, камни, опухоли, дивертикулы мочевого пузыря, доброкачественную гиперплазию простаты.

Таким образом, значение УЗИ при обследовании больных с клиническими признаками ПК является широко доступным и весьма информативным.

После УЗИ выполняется обзорная урография, которая позволяет увидеть тень конкремента в 80–85% случаев ПК, причиной которой является мочекаменная болезнь (МКБ). Если камень на обзорной урограмме виден и его размер не превышает 0,5 см, то ЭУ можно не выполнять. Экскреторная урография проводится после купирования ПК и подготовки больного, с одной стороны, для получения большей информации о мочевыводящих путях, а с другой – на высоте почечной колики контрастное вещество в лоханке может и не накапливаться, поскольку процессы фильтрации в клубочках и реабсорбции в канальцах нефронов при высоком внутрилоханочном давлении резко замедлены.

Если величина камня превышает 0,5 см и вероятность его самостоятельного отхождения сомнительна, то необходимо выполнить сразу экскреторную урографию, что позволит выбрать адекватный метод оказания помощи пациенту. Экскреторная урография должна быть обязательно выполнена в том случае, когда необходимость хирургического лечения пациента очевидна (камни диаметром более 1 см, острый пиелонефрит).

На ЭУ основным признаком ПК на почве камня мочеточника или лоханки является расширение чашечно–лоханочной системы и мочеточника выше места нахождения камня (рис. 2.3).

В процессе обследования больного с клиническими проявлениями почечной колики в 15–20% случаев требуется проведение дифференциальной диагностики целого ряда острых заболеваний органов брюшной полости. Необходимо дифференцировать правостороннюю почечную колику, острый аппендицит, печеночную колику, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, правосторонний аднексит. Левостороннюю ПК приходится дифференцировать от острого панкреатита, панкреатичесой колики, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов.

Не вдаваясь в разбор причин схожести клинических проявлений ПК с перечисленными заболеваниями органов брюшной полости, отметим, что в подавляющем большинстве случаев диагностические ошибки происходят из–за отказа от выполнения исследований, объективно подтверждающих обструкцию верхних мочевыводящих путей – ведущего признака ПК.

Здесь надо напомнить, что необходимость в дифференциальной диагностике двух и более заболеваний возникает в том случае, когда эти заболевания могут проявляться похожими клиническими симптомами. Поэтому с учетом дефицита времени в условиях экстренного дежурства уролог должен применить два–три максимально информативных исследования, которые позволят выявить обструкцию верхних мочевыводящих путей или исключить ее.

Применительно к ПК такими исследованиями являются УЗИ почек, ЭУ и хромоцистоскопия (ХЦС). УЗИ среди перечисленных методов обследования играет ведущую роль, так как ХЦС и ЭУ покажут отсутствие функции почки и при окклюзии почечной артерии, что может способствовать диагностической ошибке. Все же этих исследований вполне достаточно, чтобы в условиях экстренного дежурства в ночное время подтвердить или исключить обструкцию верхних мочевыводящих путей и в большинстве случаев МКБ выявить и локализовать конкремент.

Естественно, в рабочее время могут быть использованы и такие высокотехнологичные исследования, как РКТ, многосрезовая спиральная компьтерная томография (МСКТ), МРТ, РРГ, динамическая сцинтиграфия почек, которые позволяют выявить признаки обструкции верхних мочевыводящих путей и установить причину, вызвавшую обтурацию мочеточника или лоханки почки (камни, опухоли, сгустки крови).

Использование МСКТ, МРТ, РРГ, динамической сцинтиграфии почек особенно важно у больных с выраженным болевым синдромом в поясничной области, причиной которого не является обструкция верхних мочевыводящих путей.

Изучая разделы о почечной колике в ранее опубликованных руководствах по неотложной урологии, мы отметили, что в них повторяется указание на то, что причиной почечной колики может быть и острая ишемия почки. Излагая патогенез почечной колики, мы сознательно не упоминаем ишемию почки как причину ПК, поскольку считаем, что ПК является только следствием острой окклюзии верхних мочевыводящих путей. Выраженный болевой синдром, вызванный острой ишемией почки, должен быть отнесен к ишемическим болям. Патогенетически, да и клинически, между болевым синдромом, вызванным острой окклюзией верхних мочевыводящих путей, и болевым синдромом, вызванным острой ишемией почки, знак равенства ставить нельзя.

Выполняя больным раком почки эмболизацию почечной артерии, мы всегда отмечали развитие интенсивного болевого синдрома в поясничной области на стороне эмболизации, но эти боли носили постоянный характер с тенденцией к ослаблению. В случаях острой ишемии почки никогда не отмечается переполнения лоханки мочой. Вот в этих случаях МСКТ и МРТ с контрастным усилением и непрямая изотопная ангиография позволяют уточнить состояние артериального кровотока в почке и выявить ишемическую природу болевого синдрома.

Следовательно, в условиях экстренного дежурства, если уролог исключает у больного с клиническими проявлениями, похожими на ПК, обструкцию верхних мочевыводящих путей, такой пациент должен быть проконсультирован другими специалистами и в первую очередь хирургом. Это позволит исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости или сосудистую патологию.

 

Оказание помощи больным с почечной коликой

Лечение больных с ПК зависит от причин, вызвавших острую обтурацию верхних мочевыводящих путей, и в одних случаях может проводиться амбулаторно, в других – только стационарно.

Рассмотрим тактику ведения больных и методы оказания помощи при ПК, вызванной конкрементами в лоханке почки или в мочеточнике.

Выбор тактики ведения больных с ПК на почве камня в верхних мочевыводящих путях зависит от:

1. величины конкремента и вероятности его самостоятельного отхождения;

2. осложнений МКБ (гидронефроз, острый пиелонефрит);

3. сопутствующих заболеваний и осложняющих колику состояний (сахарный диабет, единственная почка).

Амбулаторное лечение больных под наблюдением уролога поликлиники возможно после купирования почечной колики в приемном покое больницы при общем удовлетворительном состоянии и при конкременте диаметром до 5 мм. Пациентам рекомендуется обильное питье (3–4 л/сут), прием анальгетиков и спазмолитиков (баралгина, спазмалгона, дексалгина – внутрь или внутримышечно) и нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесила и др.). Возможно выполнение ДЛТ камня в амбулаторных условиях.

В процессе наблюдения за больным (2–3 раза в неделю) пациенту выполняется УЗИ почек для контроля миграции камня и степени ретенционных изменений в почке.

Показаниями для госпитализации больных с ПК являются:

1. камень диаметром более 5 мм с выраженным нарушением оттока мочи (гидронефроз II степени).

2. лихорадка (более 38°С), свидетельствующая о развитии острого вторичного пиелонефрита. Необходимо экстренное отведение мочи из почки (катетеризация, пункционная нефростомия или открытая операция) с последующей антибактериальной терапией;

3. выраженный болевой синдром, не купирующийся приемом анальгетиков и спазмолитиков, что требует катетеризации лоханки почки;

4. неукротимая рвота с явлениями обезвоживания – состояние, требующее внутривенной инфузионной терапии;

5. ПК в случае единственной почки – для экстренного восстановления оттока мочи с целью ликвидации анурии;

6. ПК у больных с сахарным диабетом – создается повышенная угроза развития тяжелых осложнений в виде острого пиелонефрита или развития тяжелого нефротоксикоза, вызванного введением контрастных веществ с целью выполнения экскреторной урографии. Особенно часто эти осложнения развиваются у больных с плохо корригируемой гипергликемией;

7. ПК у беременных. В этой ситуации необходимо выполнение УЗИ почек, МРТ или хромоцистоскопии. Если медикаментозная терапия (спазмолитики, анальгетики) не дает эффекта, то показана катетеризация лоханки почки или установка самоудерживающегося катетера–стента.

8. ПК у больных после сеанса ДЛТ. Колика возникает из–за обтурации мочеточника группой фрагментов раздробленного конкремента. Пациенту может понадобиться дополнительный сеанс ДЛТ или УРС с контактной литотрипсией. Как последняя мера – отведение мочи пункционцой нефростомой.

Если почечная колика вызвана камнем мочеточника и его величина не превышает 5 мм, то при односторонней почечной колике купировать ее в стационарных условиях можно применяя ряд лечебных воздействий: медикаментозную терапию; воздействие на рефлексогенные зоны; эндоскопические манипуляции и операции; хирургическое лечение в виде ДЛТ, пункционной нефростомии, открытой пиело– или уретеролитотомии.

Столь обширный арсенал лечебных мероприятий для купирования ПК свидетельствует о том, что, с одной стороны, универсального метода лечения больных с ПК, вызванной камнем в верхних мочевыводящих путях, нет, а с другой – не всегда примененный метод лечения оказывается эффективным. Выбор метода оказания помощи пациентам с ПК, вызванной камнем, зависит от многих моментов. В одних и тех же клинических ситуациях, но в разных лечебных учреждениях лечение пациента может быть проведено по–разному.

 

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия оказывается эффективной только в случае одновременного использования препаратов трех групп: анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков. Необходимо применение лекарственных препаратов, действующих на главное звено патогенеза ПК.

Лучшим препаратом для купирования ПК является баралгин (5,0 мл внутривенно при выраженном болевом синдроме, или внутримышечно – при умеренном).

Можно использовать внутримышечное введение литической смеси следующего состава: 1,0 мл 1%раствора промедола + 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1–2% раствора папаверина гидрохлорида + 1,0 мл аминазина. Возможны и комбинации других препаратов, но из перечисленных групп. Здесь следует напомнить, что введение с обезболивающей целью морфина недопустимо, так как он вызывает спазм гладкой мускулатуры, что будет способствовать повышению давления в лоханке почки и создаст условия для развития лоханочно–почечных рефлюксов.

Хорошо зарекомендовали себя для купирования почечной колики нестероидные противовоспалительные препараты, и в частности кеторолак в дозе 60 мг внутримышечно или диклофенак натрия, ректальные свечи 100 мг или таблетки 100 мг сублингвально или 75 мг внутримышечно, внутривенно. Возможно сочетание этих препаратов со спазмолитиками.

После купирования почечной колики, вызванной камнем в мочеточнике, могут быть назначены следующие препараты:

1. ависан по 0,1–0,05 г 0,1 3–4 раза в день после еды;

2. марена красильная по 0,25 г по 2–3 таблетки 3–4 раза в день;

3. литовит – 1 таблетка 3 раза в день;

3. фитолит – 3–4 таблетки 3 раза в день;

4. урокалун – 2 капсулы 3 раза в день после еды;

5. спазмоцистенал (цистенал) или уролесан по 15–25 капель на кусочке сахара под язык 1–3 раза в день;

6. олиметин (роватин) по 3–5 капель 2 раза в день;

7. пинабин внутрь по 5 капель на кусочке сахара за 15–20 мин до еды 3 раза в день.

 

Воздействие на рефлексогенные зоны

В эту группу лечебных воздействий входят тепловые процедуры и новокаиновые блокады.

Тепловые процедуры предполагают использование грелки на поясничную область и теплой ванны (температура воды 36–38°С) в течение 20–25 мин.

В руководствах по неотложной урологии приводится описание целого ряда новокаиновых блокад: внутрикожная по Аствацатурову, внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову, блокада в область семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин по Лорин–Эпштейну.

На наш взгляд, наиболее эффективной является блокада по Лорин–Эпштейну. При камне, находящемся в нижней трети мочеточника, блокада дает эффект в 70–80% случаев.

Техника новокаиновой блокады.

У мужчин семенной канатик на стороне ПК захватывают 1–ми 2–м пальцами левой руки через кожу мошонки у наружного отверстия пахового канала и вводят 60 – 80 мл подогретого 0,25–0,5% раствора новокаина. У женщин новокаин вводят в область периферического отдела круглой связки матки – область наружного отверстия пахового канала.

 

Эндоскопические манипуляции и операции

К этой группе лечебных воздействий относятся катетеризация лоханки почки мочеточниковым катетером или установка катетера–стента; эндовезикальная новокаиновая блокада области устья мочеточника; рассечение устья мочеточника при ущемлении камня в нем; УРС с контактной литотрипсией.

Выполнение перечисленных вмешательств требует определенных навыков и опыта врача, поэтому они должны выполняться квалифицированными урологами.

Катетеризация лоханки почки.

Выполняется цистоскопия катетеризационным цистоскопом, осматривается мочевой пузырь. Находится устье мочеточника, которое надо катетеризировать. В канал рабочего элемента цистоскопа с соблюдением асептики вводится одноразовый мочеточниковый катетер № 5–6 с мандреном и продвигается в мочевой пузырь. С помощью вилочки Альбарана конец катетера направляют в отверстие мочеточника и осторожно продвигают по мочеточнику до препятствия, стараясь обойти его. Если это удается, то катетер продвигается на высоту 20–25 см. Ориентиром для определения нахождения дистального конца мочеточникового катетера является сантиметровая шкала на его поверхности. Из катетера извлекается проволочный мандрен. После этого, если катетер находится в чашечно–лоханочной системе, по нему начинает струйно или частыми каплями выделяться моча и острый болевой синдром сразу же проходит. Теперь цистоскоп поворачивается клювом вверх, опускается вилочка Альбарана и катетер продвигается в корпус цистоскопа до самого резинового колпачка. Выпускают промывную жидкость и осторожно извлекают цистоскоп. После появления клюва цистоскопа из наружного отверстия мочеиспускательного канала катетер захватывают пальцами левой руки и удерживают в этом положении, а правой «снимают» цистоскоп с катетера. Мочеточниковый катетер оставляется в лоханке почки на 24–48 ч (не более 72 ч). По истечении этого времени, если ПК была вызвана небольшим (менее 5 мм) камнем, по катетеру в лоханку почки или в мочеточник вводят 2–3 мл глицерина и 2–3 мл 1% раствора новокаина, катетер удаляют. После этого возможно самостоятельное отхождение камня.

Если катетер не удается провести выше камня, а камень рентгеннегативный, то катетер оставляют в этом положении и производят ДЛТ камня (наведение по дистальному концу катетера). В случае, когда катетером удается продвинуть камень в лоханку, катетер оставляют в лоханке и выполняют ДЛТ камня.

Для облегчения проведения катетера выше камня целесообразно использовать мочеточниковые катетеры со специально моделированным дистальным концом (штыкообразный, в виде крючка и др.).

Процедура неконтролируемой катетеризации лоханки почки при камне мочеточника чревата опасностью развития специфического осложнения в виде перфорации стенки мочеточника, лоханки почки или почечной паренхимы. Опасность этого осложнения возрастает при попытке преодолеть препятствие катетером с мандреном. Заподозрить это осложнение можно по отсутствию выделения мочи из катетера после проведения его на высоту, соответствующую положению лоханки почки. Подтвердить выход катетера за пределы стенки мочеточника или лоханки можно, введя по катетеру контрастное вещество и сделав рентгеновский снимок (см. тему о повреждениях мочеточника).

Поэтому катетеризацию лоханки почки надо выполнять в рентгенурологическом кабинете, что позволит в любой момент проконтролировать положение катетера.

Кроме перфорации стенки мочеточника в ходе катетеризации лоханки, через несколько часов или суток даже после удачно выполненной катетеризации могут развиться острый пиелонефрит и даже септический шок. Поэтому, как справедливо указывают Ю. А. Пытель и И. И. Золотарев (1985), цистоскопия и катетеризация мочеточника не могут рассматриваться как безразличные для больного манипуляции, поскольку таят в себе возможное развитие тяжелых осложнений, поэтому «... катетеризация лоханки должна применяться лишь после того, когда все другие менее тяжелые лечебные мероприятия не оказывают эффекта».

Если почечная колика вызвана камнем мочеточника, диаметр которого более 5 мм и его самостоятельное отхождение сомнительно, то лечение надо сразу начать с ДЛТ камня или с УРС с контактной литотрипсией. При невозможности применения этих методов лечения выполняют катетеризацию лоханки почки или устанавливают самоудерживающейся катетер–стент (см. гл. 4).

Эндовезикальная новокаиновая блокада устья мочеточника по Новикову.

Процедура оказывается эффективной при локализации камня в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника. В мочевой пузырь вводится катетеризационный или операционный цистоскоп. Через цистоскоп проводится эндовезикальная игла (мочеточниковый катетер, оснащенный на конце инъекционной иглой, длина которой не превышает 1 см). При продвижении катетера по цистоскопу после появления иглы в поле зрения ее фиксируют вилочкой Альбарана. Движением всего цистоскопа иглу вкалывают под устье мочеточника и шприцем вводят 30 – 40 мл 0,5% раствора новокаина.

Этой процедурой достигается расслабление стенок интрамурального отдела мочеточника, что позволяет камню, находящемуся в мочеточнике, проскользнуть в мочевой пузырь.

Блокаду можно выполнить, используя резектоскоп, рабочим элементом которого является длинная инъекционная игла.

Эндовезикальное рассечение устья мочеточника.

Показанием для этой операции является ущемление камня в устье мочеточника. В мочевой пузырь вводится операционный цистоскоп или резектоскоп, и устье рассекается электроножом.

Эта процедура эффективна в случаях, когда конкремент виден в устье мочеточника, передняя стенка интрамурального отдела мочеточника приподнята и растянута на находящемся в мочеточнике камне. Разрез устья проводится по передней стенке мочеточника продольно.

Более удобно выполнить рассечение устья крючковатым электродом резектоскопа. Этот же электрод позволяет вывести камень после рассечения устья в мочевой пузырь.

Уретероскопия с контактным дроблением камня.

Внедрение в практику жестких и особенно гибких уретероскопов резко расширило возможность купирования почечной колики, вызванной обструкцией верхних мочевыводящих путей конкрементом.

При камне мочеточника диаметром более 5 мм, когда самостоятельное отхождение его сомнительно и от начала ПК прошло не более трех суток, при отсутствии признаков острого пиелонефрита может быть выполнена УРС с контактной литотрипсией камня. Это вмешательство позволяет убрать камень, восстановить проходимость мочеточника и тем самым купировать почечную колику.

Уретероскопия жестким уретероскопом.

Положение больного на рентгеноурологическом кресле может быть в трех позициях:

1. нога больного на стороне исследования только незначительно согнута в тазобедренном суставе и отведена наружу, в коленном суставе она почти выпрямлена. Противоположное бедро согнуто в тазобедренном суставе почти на 90°. В таком положении больного достигается наилучший доступ инструментом к мочеточнику;

2. есть сторонники выполнять УРС, укладывая ноги больного в положение, противоположное приведенному выше;

3. положение больного такое же, как при выполнении традиционной цистоскопии.

Исследование начинают с введения в мочевой пузырь цистоскопа и катетеризации мочеточника катетером № 4–5 Fr с мандреном или специальным проволочным проводником в тефлоновой оболочке, причем желательно катетер или проводник провести выше камня. Использование проволочного проводника предпочтительнее, поскольку его значительная длина упрощает последующие манипуляции бужами и длинным уретероскопом.

В случае использования короткого уретероскопа, который можно ввести в мочеточник без бужирования устья, лучше пользоваться мочеточниковым катетером. Если катетер провести в мочеточник не удается, то надо попытаться провести в него проволочный проводник с гибким дистальным концом.

Рис. 2.4. Расширение устья мочеточни­ка и просвета интрамурального отдела мочеточника металлическим бужом с оливой на конце

Безопасность введения уретероскопа в мочеточник обеспечивается предварительным бужированием интрамурального отдела мочеточника. Для этого после проведения в него проводника удаляется оптическая система цистоскопа, оставляя в пузыре только его тубус у самого устья мочеточника. Через просвет тубуса цистоскопа в мочеточник проводятся бужи, диаметр которых последовательно увеличивается. Причем буж в мочеточник проводится по проводнику так, что проводник оказывается в центральном канале мочеточникового бужа (рис. 2.4). Положение бужа в мочеточнике контролируется на рентгеновском экране. Некоторые виды тефлоновых бужей оснащены длинным наружным чехлом, который проводится в мочеточник вместе с бужом большего диаметра (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Расширение мочеточника тефлоновым бужом с чехлом (а). Гибкий уретероскоп вводится в мочеточник по чехлу бужа (б)

Этот пластмассовый тубус остается в мочеточнике, мочевом пузыре и уретре после извлечения самого бужа. В сущности эта достаточно упругая трубка, находящаяся в мочеточнике, является туннелем, через который в мочеточник проводится уретероскоп. Эта трубка используется в случаях, когда уретероскопия выполняется гибким уретероскопом.

Расширение мочеточника катетером Ольберта занимает меньше времени, чем использование металлических или тефлоновых бужей. Катетер Ольберта вводится в мочеточник под рентгеновским контролем по проволочному проводнику так, чтобы баллончик оказался в интрамуральном отделе мочеточника. Баллончик заполняется жидкостью с помощью шприца различных систем. Давление в баллончике должно быть не более 1,2 МПа, что контролируется манометром, соединенным со шприцем. Раздутый баллон остается в мочеточнике несколько минут. Затем из баллона жидкость эвакуируется и катетер из мочеточника удаляется, оставляя проволочный проводник.

После бужирования интрамурального отдела мочеточника по проводнику в мочеточник проводится тубус уретероскопа. При работе уретероскопом № 11–12 Fr можно бужирование мочеточника не проводить, поскольку диаметр уретероскопа небольшой, но в этом случае необходимо использовать ирригационный насос Uromat. Уретероскоп № 8 Fr вводится в мочеточник даже без применения насоса.

Введение тубуса уретероскопа в мочеточник выполняется следующим образом.

У мужчин уретероскоп в мочевой пузырь можно провести через тубус цистоскопа. У женщин нет необходимости стабилизировать положение уретры.

Уретероскоп проводится в мочеточник по проволочному проводнику или мочеточниковому катетеру. Это позволяет избежать повреждения стенки мочеточника (перфорации). Проводник может находиться вне тубуса уретероскопа или может проходить через его рабочий канал.

После идентификации устья мочеточника по проволочному проводнику или мочеточниковому катетеру уретероскоп разворачивается вокруг своей оси на 180° так, чтобы выступающая часть его дистального конца была обращена в сторону задней стенки мочеточника (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Техника введения жесткого уретероскопа в мочеточник:

а – поворот уретероскопа вокруг его продольной оси на 180° у входа в устье мочеточни­ка; б – введение уретероскопа в устье мочеточника; в – обратный поворот уретероскопа вокруг продольной оси после проведения его через интрамуральный отдел мочеточника

В этом положении проводник приподнимает стенку мочеточника, находящуюся под слизистой, и тем самым устье начинает зиять, уретероскоп проводится в интрамуральный отдел мочеточника.

Залогом успешного выполнения УРС является хорошая видимость в мочеточнике и постоянное наблюдение за положением проводника в мочеточнике. Хорошая видимость в мочеточнике обеспечивается постоянной ирригацией мочеточника жидкостью через ирригационный канал уретероскопа. Жидкость может поступать в уретероскоп из емкости, находящейся на высоте 40–60 см над уровнем мочевого пузыря.

Наилучшие условия для ирригации мочеточника обеспечивает насос Uromat, который автоматически контролирует давление в системе. Если этой системы ирригации нет, то можно использовать простую систему, состоящую из шприца или пластикового пакета. Давление в системе можно поднять, увеличив давление на поршень или простым сжатием пластикового мешка с жидкостью. После проведения уретероскопа в устье мочеточника легким движением он продвигается по просвету мочеточника. Когда уретероскоп окажется в юкставезикальном отделе мочеточника, он разворачивается обратно на 180° и продвигается по просвету мочеточника дальше, постоянно контролируя положение проводника. Постоянная подача жидкости в мочеточник значительно облегчает продвижение уретероскопа. Избыток жидкости из мочеточника удаляется через выпускной канал. Если уретероскоп имеет только входной канал для ирригации, то отток промывной жидкости может осуществляться через мочеточниковый катетер, проведенный через рабочий канал уретероскопа (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Мочеточни­ковый катетер, вве­денный в мочеточник по каналу уретеро­скопа, предотвраща­ет критическое по­вышение давления в нем

В области перекреста мочеточника с подвздошными сосудами хорошо видны колебательные движения мочеточника, вызванные пульсацией подвздошной артерии. Мочеточник в этом месте имеет сужения, и подвижность его ограничена. Сужения в других отделах мочеточника могут быть результатом рубцевания после ранее выполнявшейся уретеролитотомии. Сужение мочеточника в области перекреста с сосудами обычно удается легко преодолеть. Продвижение уретероскопа к камню через суженное место очень опасно: это может привести к разрыву мочеточника. Сначала происходит гофрирование стенки мочеточника в области над сужением (рис. 2.8), а затем мочеточник может разорваться в области, расположенной ниже сужения. Для предотвращения разрыва мочеточника уретероскоп надо несколько оттянуть и попытаться повторно его провести винтообразными движениями при усилении потока промывной жидкости. При отсутствии эффекта от этих действий суженный отдел надо расширить баллончиком катетера, проведенного через уретероскоп (рис. 2.9).

Рис. 2.8. Гофрирование мочеточника в момент попытки проведения уретероскопа через область сужения

Рис. 2.9. Баллонная дилатация сужения мочеточника

Расширение суженного просвета бужами очень опасно, так как мочеточник может разорваться ниже места сужения.

Мочеточник в поясничном отделе может иметь штыкообразный перегиб. Перегиб мочеточника бывает следствием значительной подвижности почки или ранее перенесенной операции. Продвижение уретероскопа по просвету мочеточника в этом случае еще больше увеличивает степень перегиба (рис. 2.10). В этом случае просвет мочеточника и проводник в поле зрения уретероскопа не видны.

Рис. 2.10. Увеличе­ние имеющегося пе­региба мочеточника при продвижении уретероскопа

В ряде случаев перегиб удается преодолеть, используя угловую оптику (25–70°) с одновременной ручной компрессией передней брюшной стенки. Если эти манипуляции эффекта не дают, то больного следует перевести в положение Тренделенбурга и предложить ему сделать максимальный выдох. При этом почка смещается вверх и мочеточник в области перегиба выпрямляется. Можно также использовать следующий прием: ассистент через переднюю брюшную стенку смещает почку под реберную дугу (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Мануальный прием, позволяющий выпрямить ход мочеточника в его верхней и средней трети – смещение почки вверх приводит к выпрямле­нию мочеточника

Если все эти методики оказываются неэффективными, то можно попытаться провести проволочный проводник с гибким концом в лоханку почки через рабочий канал уретероскопа. Вдоль проводника вводится мочеточниковый катетер. Если проводник не удается провести через зону перегиба, то используют следующий прием. В мочеточник по рабочему каналу уретероскопа проводится катетер с баллончиком (рис. 2.12). Уретероскоп несколько оттягивается от области перегиба, к началу перегиба мочеточника подводится катетер с баллончиком. Баллончик заполняется раствором, и катетер натягивается вниз, увлекая за собой мочеточник. Перегиб, таким образом, выпрямляется. После выпрямления перегиба в лоханку проводится проводник по центральному каналу катетера, а сам катетер удаляется после эвакуации раствора из баллончика.

Рис. 2.12. Прием, позволяющий выпрямить ход мочеточника при его перегибе в верхней трети:

а – баллончик катетера помещен ниже места перегиба; 6 – тракция катетера вниз при­водит к выпрямлению хода мочеточника

Уретероскопия гибким уретероскопом.

Перед введением в мочеточник гибкого уретероскопа в него вводится проволочный проводник и осуществляется бужирование устья мочеточника. Невозможность провести необходимые манипуляции уретероскопом требует проведения его по проводнику через тубус цистоскопа, располагающегося возле устья мочеточника. При подведении уретероскопа к устью весь инструмент поворачивается на 180° так, чтобы канал, через который проходит проводник, оказался обращенным к передней стенке мочеточника. Проводник приподнимает переднюю стенку устья мочеточника, расширяет отверстие устья, что облегчает проведение уретероскопа в просвет мочеточника (рис. 2.13). После введения уретероскопа в юкставезикальный отдел мочеточника уретероскоп разворачивается обратно на 180° и продвигается выше.