Определение сахарного диабета

Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии, обусловленной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и сопровождающейся нарушением всех видов обмена веществ.

По данным Комитета экспертов ВОЗ (1981г.), сахарный диабет – состояние хронической гипергликемии, которая может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга.

 

Эпидемиология

В настоящее время сахарный диабет во всем мире представляет первостепенную проблему, как среди болезней эндокринной системы, так и в группе хронических неинфекционных заболеваний, и занимает 3 место после поражений сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний.

По данным ВОЗ, в 1990 г. в мире насчитывалось 120 млн. человек, страдающих активной или латентной формами сахарного диабета.

В Республике Беларусь в 2004 году зарегистрировано больных сахарным диабетом 165 814 чел.:

1. Сахарный диабет 1 тип – 16 056 чел.

• Взрослых – 14 297 чел.

• Детей - 1759 чел.

2. Сахарный диабет 2 тип – 149 736 чел.

3. Сахарный диабет 2 тип с инсулинотерапией – 20 969 чел.

Поэтому многочисленные исследовательские центры во всем мире в течение последнего десятилетия уделяли особое внимание вопросам исследования причин возникновения сахарного диабета, механизмам развития данного заболевания и поискам путей коррекции инсулиновой недостаточности.

 

Этиология сахарного диабета 1-го типа

В возникновении сахарного диабета участвуют внутренние (генетические, иммунные) и внешние (вирусные инфекции, интоксикации) факторы, сочетание и взаимодействие которых приводит к развитию сахарного диабета.

Сахарный диабет по первичным этиологическим и патогенетическим причинам можно разделить на 3 группы:

1. Сахарный диабет, вызванный деструкцией бета-клеток под-желудочной железы, тотальным или субтотальным удалением железы. Гипергликемия в этой группе вызвана абсолютной инсулиновой недостаточностью вследствие острого или хронического панкреатита, гемохроматоза, травмы, рака, кистозного фиброза, кальцефикации поджелудочной железы и т. д.

2. Сахарный диабет, связанный с заболеваниями, протекающими с гиперпродукцией контргенсулярных гормонов (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, феохромацитома, альдостерома, глюкагонома и т. д.).

3. Спонтанный или эссенциальный (идиопатический) сахарный диабет.

Эссенциальный сахарный диабет относится к мультифакториальным эаболеваниям, в развитии которого тесно переплелись генетические и иммунологические дефекты, а также факторы внешней среды.

Наследственность играет существенную роль в этиологии обоих типов сахарного диабета. Однако сахарный диабет 2-го типа имеет более четкую генетическую основу, тогда как при 1-м типе заболевания диабет в семейном анамнезе встречается реже. Это продемонстрировано при исследовании однояйцевых близнецов, больных диабетом. При СД 1-го типа у 50% пар оба близнеца страдают сахарным диабетом, при СД 2-го типа у 88% пар оба близнеца страдают сахарным диабетом.

Несмотря на значительный прогресс в изучении генетики сахарного диабета, до настоящего времени нет четкой теории генетической передачи заболевания.

До 1950 г. сахарный диабет считали единым заболеванием, которое вызывается одним геном с неполной пенетрацией. В дальнейшем выявили несколько генов, ответственных за сахарный диабет. Под влиянием факторов внешней среды происходит мутация одного или нескольких генов и выпадение их функции. Это и лежит в основе развития сахарного диабета.

Какие же гены и хромосомы отвечают за развитие сахарного диабета?

Это: 2, 4, 6, 11, 19 - хХромосомы, подвергающиеся мутации с развитием сд.

Например:

• 19 хромосома – сахарный диабет 2-го типа с уменьшением рецепторов к инсулину.

• 11 хромосома – снижение биологического эффекта инсулина.

• 11 и 2 хромосомы – изменение структуры инсулина.

СД 1-го типа наследуется по аутосомно-рецессивному пути (20–30%) случаев.

СД 2-го типа наследуется по аутосомно-доминантному пути (80%) случаев.

Кроме того, типы диабета различаются по ассоциации между возможностью развития сахарного диабета и фенотипами НLА (система человеческих лейкоцитарных антигенов), характеризующими гистосовместимость. Комплекс HLA представлен у человека 4 генными локусами на 6-й хромосоме (А, В, С, Д). Изменения HLA системы наиболее характерны для ИЗСД. Так, антиген В8 обнаруживается у 49% больных ИЗСД, В15 – у 26% больных ИЗСД.

Современные исследования показывают, что HLA В8- антиген увеличивает риск по СД 1 типа в 2–3 раза; В15 – в 2–3 раза; сочетание В8 и В15 – в 10 раз; если к антигенам В-локуса добавляются антигены на D-локусе и DR-локусе, то риск возникновения СД 1 типа увеличивается.

Например:

• DW3/DRW3 – в 3,7 раза;

• DW4/DRW4 – в 4,9 раза;

• DW3/DRW4 – в 9,4 раза.

Вместе с тем, антигены В7 уменьшают риск по СД в 14,5 раза, DRW2 тоже уменьшают риск по СД.

Кроме того, в последние годы обнаружена ассоциация СД 1 типа с редким генетическим типом пропердина (Bf1), определяемая в 6-й хромосоме. Он обнаруживается у 23% больных СД 1 типа, тогда как в общей популяции встречается лишь у 2% (Raum et. а1., 1974). Относительный риск по сахарному диабету при наличии пропердинового фактора увеличивается в 15 раз.

В последние годы большое внимание уделяется также аутоиммунным механизмам. Аутоиммунные поражения считают следствием появления антител с последующей цитотоксической реакцией. Цитотоксические антитела связываются с белками мембран Р-клеток и приводят к их деструкции и гибели.

В результате аутоиммунной атаки происходит необратимое разрушение инсулярного аппарата и развитие сахарного диабета

1-го типа. Аутоантитела к Р-клеткам обнаружены у 50%-80% больных СД 1-го типа, а также у 4–6% их ближайших родственников, в то время как при СД 2-го типа аутоантитела обнаруживаются лишь у 5% больных.

У таких больных наблюдается тенденция к развитию других аутоиммунных заболеваний (тиреотоксикоз, тиреоидит Хашимота, болезнь Аддисона и другие).

Изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом сводятся к уменьшению общего количества Т-лимфоцитов, их хелперной и супрессорной субпопуляций, снижению синтеза иммуноглобулинов классов A,M,G. Особенно иммуноглобулина G, что приводит к угнетению противовирусного иммунитета.

 

Этиология сахарного диабета 2-го типа

Этиология сахарного диабета 2-го типа существенно отличается от этиологии ИЗСД. По мнению большинства исследователей, этот тип диабета не имеет связи с HLA системой, не вызывается вирусной инфекцией и в генетическом плане наследуется по аутосомно-доминантному пути. Факторами внешней среды, реализующими генетическую предрасположенность к СД 2-го типа, является переедание и уменьшение физической активности, ведущие к ожирению. У лиц с ожирением СД 2-го типа развивается в 7–10 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела.

Необходимо отметить, что этиология СД 2-го типа во многом определяется ограниченной способностью бета-клеток секретировать инсулин. Предполагают, что это связано с генетическими механизмами. При ожирении увеличивается потребность в инсулине, которая не может быть восполнена при неполноценности в- клеток.

В этиологии сахарного диабета 2-го типа большое значение имеют также некоторые предрасполагающие факторы или факторы риска.

 

Патогенез сахарного диабета 1-го типа

Основным и обязательным фактором в развитии сахарного диабета является недостаточность инсулина.

Инсулиновая недостаточность – это недостаточность клинического эффекта инсулина в отношении регулируемых им процессов.

Различают:

1. Абсолютную недостаточность. Отсутствие клинического эффекта инсулина в крови (т. е. в- клетки не вырабатывают инсулин или вырабатывает его в слишком малом количестве).

2. Относительную недостаточность. Недостаточность клинического эффекта инсулина при нормальном или слегка повышенном его содержании в крови.

3. Смешанную недостаточность.

Инсулин – белковый гормон, состоит из 2 полипептидных цепей (А и В), соединенных между собой дисульфидными мостиками. Инсулин обладает видовой специфичностью, что определяется его химической структурой, различиями в последовательности аминокислотных остатков в молекуле (всего 51 остаток).

Наиболее близок по химической структуре к инсулину человека инсулин свиньи (отличие по 1 аминокислоте). Бычий (говяжий) инсулин отличается по 2 аминокислотам.

Содержание инсулина в плазме крови натощак 0,4–0,8мг/мл.

Скорость секреции инсулина зависит от многих причин, но, прежде всего, от функционального состояния в клеток и уровня глюкозы в крови.

Главным стимулятором секреции инсулина является глюкоза.

Допускают 2 альтернативные возможности стимулирования глюкозой секреции инсулина:

1. Глюкоза, участвуя в обменных процессах внутри бета-клетки, усиливает ее функцию.

2. Глюкоза взаимодействует с глюкорецептором на поверхности бета-клетки и тем самым стимулирует секрецию инсулина. Имеются доказательства в пользу обоих механизмов.

Инсулин в организме осуществляет следующие функции:

1. усиление транспорта глюкозы через циптолемму клеток;

2. стимуляция фосфорилирования и окисления глюкозы;

3. улучшение синтеза гликогена в печени и мышцах;

4. угнетение глюконеогенеза из белков;

5. усиление синтеза белка из аминокислот;

6. усиление липосинтеза и угнетение липолиза.

Действие инсулина на инсулинозависимые ткани осуществляется через инсулиновые рецепторы.

Кроме глюкозы, на секрецию инсулина оказывает влияние целый ряд экзогенных и эндогенных факторов:

1. Генетические.

2. Иммунологические.

3. Инфекционные.

4. Гормональные.

 

Патогенез сахарного диабета 2-го типа

Возникновение сахарного диабета 2-го типа обусловлено:

1. генетической предрасположенностью;

2. развитием резистентности тканей к инсулину с образованием относительной инсулиновой недостаточности вначале, а затем смешанной.

Резистентность тканей к инсулину бывает:

1. врожденная;

2. приобретенная (ожирение).

Причины резистентности тканей к инсулину:

1. уменьшение количества инсулиновых рецепторов;

2. изменение свойств инсулиновых рецепторов;

3. нарушение внутриклеточного метаболизма;

4. образование антител к инсулиновым рецепторам.

Если возникает резистентность тканей к инсулину, то бета-клетки вырабатывают достаточное количество инсулина, но биологический эффект инсулина будет снижен, в крови будет повышено содержание глюкозы, а в клетки она не будет поступать. Следовательно, внутри клетки нарушатся обменные процессы и окислительно-восстановительные реакции.

Кроме того, повышеный уровень глюкозы в крови будет оказывать сильное стимулирующее действие на в-клетки и в дальнейшем произойдет перенапряжение инсулярного аппарата и разовьется смешанная инсулиновая недостаточность.

В патогенезе и развитии сахарного диабета 2-го типа также имеет значение и нарушение биосинтеза инсулина. Известно несколько генетически контролируемых этапов биосинтеза, секреции и обмена инсулина, дефект каждого из которых может привести к клиническим проявлениям сахарного диабета 2-го типа.

К ним относятся:

1. уменьшение темпов митоза в в-клетках;

2. нарушение регуляции транскрипции;

3. трансляции посттрансляционных процессов;

4. нарушение механизма передачи инсулиногенного сигнала;

5. изменение соотношения между отдельными типами клеток в островках Лангерганса;

6. образование инсулина с уменьшенной биологической активностью;

7. нарушенная динамика секреции инсулина – недостаточная реакция глюкорецепторов на мембране в-клеток, метаболические изменения в в-клетке, повышенная инактивация инсулина.

 

Роль контринсулярных гормонов в патогенезе сахарного диабета

При изучении патогенеза сахарного диабета много внимания уделяется действию контринсулярных гормонов, которые влияют на секрецию инсулина и по отношению к нему обладают антагонистическим действием.

СТГ – гормон роста – и инсулин являются анаболическими гормонами, причем, для анаболического действия гормона роста необходим инсулин. Однако во влиянии на некоторые виды обмена веществ между ними имеется антагонизм.

При введении гормона роста в эксперименте выявили ранний «инсулиноподобный» эффект, который заключается в кратковременном (не более 20 минут) снижении концентрации глюкозы в крови, за счет усиленного поглощения ее тканями, и более поздний эффект – периферический антиинсулинный и инсулино- тропный эффект.

Антиинсулинный эффект заключается в уменьшении скорости поглощения и утилизации глюкозы тканями, а инсулинотропный эффект заключается в увеличении секреции инсулина в ответ на различные стимулы.

Поздний антиинсулинный эффект совпадает с проявлением липолитического действия гормона роста – увеличение уровня СЖК в крови, что может быть одной из причин развития инсулино-резистентности.

При сахарном диабете СТГ повышен в крови при декомпенсации диабета, кетоацидозе. Это повышение устраняется при компенсации сахарного диабета.

АКТГ – оказывает свой антагонистический по отношению к инсулину эффект в основном через стимуляцию секреции глюкокортикоидов, но обладает также непосредственным действием, вызывая усиление липолиза.

У людей, длительно принимающих глюкокортикоиды и АКТГ, нередко наблюдается нарушение толерантности к глюкозе.

Повышение секреции кортизола имеет решающее значение в развитии сахарного диабета у больных с синдромом Иценко-Кушинга, о чем свидетельствует особенно большое его распространение при этом заболевании. Нарушение толерантности к глюкозе и явный сахарный диабет отмечаются у 50–84% этих больных.

Влияние глюкокортикоидов на развитие и течение сахарного диабета связано с рядом метаболических эффектов:

1. усилением катаболизма белков;

2. усилением липолиза, повышением глюконеогенеза;

3. уменьшением захвата глюкозы тканями.

Катехоламины, особенно адреналин, имеют определенное значение в патогенезе сахарного диабета. Механизм диабетогенного действия котехоламинов заключается в повышении глико- генолиза в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии, а также в усилении липолиза и подавлении секреции инсулина.

При декомпенсации сахарного диабета уровень адреналина и норадреналина в крови больных повышен, при достижении компенсации сахарного диабета происходит нормализация кон-центрации катехоламинов.

Глюкагон. 

Этот гормон обладает рядом свойств, противоположных инсулину – стимулирует гликогенолиз, липолиз и катаболизм белков. Его секреция уменьшается при гипергликемии и повышается при гипогликемии.

Инсулиновая недостаточность приводит к преобладанию эффектов глюкагона над эффектами инсулина в результате повышения функции бета-клеток, что имеет значение в патогенезе диабетических нарушений обмена.

Тироксин и трийодтиреонин (Т4 и Т3)

Секреция этих гормонов при сахарном диабете существенно не изменяется, однако развитие ДТЗ у больных сахарным диабетом утяжеляет его течение.

При гипертиреозе повышено разрушение инсулина, а гипотиреоз ослабляет этот процесс. Кроме того, гормоны щитовидной железы повышают эффект катехоламинов и усиливают липолиз, что имеет значение в развитии инсулинорезистентности у 3% больных с гипотиреозом.

Половые гормоны

Данных о причинной зависимости развития сахарного диабета от нарушений функций половых желез не имеется. Однако в опытах на животных показано, что удаление яичников увеличивало частоту развития диабета у крыс (Houssay et al., 1954).

Имеются сообщения о том, что в результате применения противозачаточных средств, содержащих эстрогены, у женщин развивается резистентность к инсулину. При наличии предрасположения к диабету прием этих препаратов может привести к на-рушению толерантности к глюкозе.

Независимо от путей развития, недостаток инсулина приводит к нарушению всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального.

 

Нарушение обмена веществ при сахарном диабете

Нарушения углеводного обмена в основном заключаются в следующем:

1. затруднение транспорта глюкозы в мышечную и жировую ткань;

2. угнетение окисления глюкозы по пути фосфорилирования в связи со снижением активности ключевых ферментов, превращения глюкозы (гексокиназы, гликокиназы);

3. понижение синтеза гликогена в печени в связи со снижением активности гликокиназы;

4. усиление глюконеогенеза.

Следствием всех этих прцессов является развитие основного симптома сахарного диабета – гипергликемии.

Основной путь превращения глюкозы в физиологических условиях – это путь окислительного фосфорилирования, осуществляемый под действием инсулина. В условиях его дефицита процесс окисления глюкозы по пути фосфорилирования угнетается и увеличивается удельный вес других путей обмена глюкозы. В частности, начинает преобладать анаэробное расщепление глюкозы. В результате в тканях образуется в повышенном количестве молочная кислота. Выделение ее в кровь ведет к развитию гиперлактацедемии, усугубляющей диабетический ацидоз. Кроме того, усиливается превращение глюкозы по сорбитоловому пути и, соответственно, накапливаются продукты этого превращения (сорбитол и фруктоза).

Сорбитоловый путь превращения глюкозы характерен для хрусталика глаза, нервной ткани, эндотелия сосудов. Накопление сорбитола и фруктозы в тканях способствует развитию осложнений сахарного диабета (катаракта, полинейропатия, ангиопатия).

При диабете увеличивается также использование глюкозы в образовании гликопротеидов (белков, составляющих базальную мембрану сосудов), что играет важную роль в патогенезе микроангиопатий.

Гипергликемия вызывает гликозилирование различных белков: гемоглобин, альбумин, белки базальной мембраны сосудов, что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и имеет значение в развитии сосудистых поражений.

Повышение уровня глюкозы в крови выше почечного порога (9,5–10 ммоль/л) сопровождается выделением сахара с мочой – глюкозурией, которая тем выше, чем интенсивнее гипергликемия. Выделение глюкозы с мочой сопроваждается увеличением диуреза. Глюкоза увлекает за собой жидкость в связи с повышением осмотического давления в провизорной моче и снижением реабсорбции мочи в канальцах почек. На каждый грамм глюкозы выделяется 20–40 мл жидкости. Таков механизм полиурии. Полидипсия при диабете вторичного происхождения. Она связана с интенсивным обезвоживанием организма.

Одновременно нарушается водно-солевой обмен. Больной теряет калий и натрий, усиление диуреза приводит к дегидратации.

Нарушение жирового обмена при дефиците инсулина сводится к снижению синтеза жира и усилению липолиза. В результате мобилизации жира из депо развивается гиперлипидемия. Избыточный жир откладывается в бедных гликогеном гепатоцитах, вызывая жировую инфильтрацию печени. В кровь выделяются в повышенных количествах неэстерифицированные жирные кислоты, заменяющие глюкозу в качестве энергетического материала. В печени, в условиях пониженного содержания гликогена, уменьшено превращение ацетил-Кол, а в цикле Кребса образуются в повышенном количестве недоокисленные продукты жирового обмена – кетоновые тела (оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон). Развивается характерный для декомпенсации сахарного диабета кетоацидоз.

Нарушение белкового обмена заключается в угнетении синтеза белка и повышенном его распаде. Вследствие угнетения синтеза белка в детском возрасте наблюдается задержка роста.

В печени белок интенсивно превращается в углеводы. В процессе этого превращения диспротеинемии в сторону преобладания глобулиновых фракций образуются продукты распада (аммиак, мочевина, аминокислоты). Поступая в кровь, они обуславливают гиперазотемию.

При сахарном диабете вследствие нарушения белкового обмена снижается продукция защитных белков, что приводит к снижению иммунитета. Компенсация нарушений углеводного обмена, как правило, значительно улучшает показатели белкового, жирового и водно-солевого обмена. Однако нередко в клинической практике приходится прибегать к специальному лечению этих нарушений.

Таким образом, в основе сахарного диабета лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина, причины возникновения которого многообразны, что дает основание говорить о сахарном диабете как о полиэтиологическом и полипатогенетическом заболевании.

 

Классификация

Изучение классификации и клиники сахарного диабета имеет важное значение для врача, т.к. знание особенностей течения сахарного диабета 1 типа и сахарного диабета 2 типа позволяет правильно поставить диагноз, оценить тяжесть течения заболевания и своевременно назначить адекватное лечение.

Практикующему врачу необходимо знать осложнения сахарного диабета и современные методы лечения этих осложнений.

Классификация СД 1-го типа

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)

1. Сахарный диабет 1-го типа:

• аутоиммунный

• идиопатический

2. Сахарный диабет 2-го типа.

3. Другие специфические типы диабета:

• генетические дефекты бета-клеточной функции

• генетические дефекты в действии инсулина

• болезни экзокринной части поджелудочной железы

• эндокринопатии

• диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

• инфекции

• необычные формы иммуно-опосредованного диабета

• другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4. Гестационный сахарный диабет.

Классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)

К сахарному диабету 1 типа, согласно новой классификации ВОЗ, относят сахарный диабет, развивающийся в результате деструктивных изменений клеток в результате иммуноопосредо- ванных процессов, и сопровождающийся абсолютной инсулиновой недостаточностью. Характерными признаками СД 1-го типа является наличие аутоантител к глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазе, инсулину и др. Клиническое течение СД 1-го типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью.

Сахарный диабет 2-го типа включает нарушение углеводного обмена, обусловленные синдромом инсулинорезинстентности и дефектами секреции инсулина.

Группа «Другие специфические типы диабета». В ней выделены 8 подгрупп.

Генетические дефекты клеточной функции включают в себя разновидности МОДУ-диабета:

1. МОДУ-I (хромосома 20, ген Н№4х).

2. МОДУ-II (хромосома 7, ген глюкокиназы).

3. МОДУ-III (хромосома 7, ген HNF1 α).

4. МОДУ-IV (хромосома 13, ген IPF-1).

Генетические дефекты в действии инсулина. В эту подгруппу относят редкие семейные случаи ИНЗС, при котором отмечается секреция «мутантных» инсулинов с изменениями в молекулярной структуре инсулина.

Среди дефектов действия инсулина выделяют:

1. резистентность к инсулину типа А

2. лепрехаунизм

3. синдром Рабсона-Менделхолла

4. липоатрофический диабет и др.

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы, вызывающие хроническую гипергликемию вследствие вовлечения в патологический процесс, как внешне, так и внутрисекреторный аппарат: фиброкалькулезную панкреатопатию; панкреатит, травмы поджелудочной железы, опухоли, кистозный фиброз, гема- хроматоз и др.

Эндокринопатия – гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов.

Сахарный диабет, вызванный лекарственными средствами.

Инфекции (вирусная инфекция: краснуха, эпидпаратит, цитомегаловирус, коксаки В3 и В4).

Необычные формы сахарного диабета – аутоиммунные поражения ЦНС, СКВ, ревматоидный артрит и др.

Нарушение толерантности к глюкозе в предыдущих классификациях обозначалось как химический диабет, субклинический диабет, пограничный диабет.

Все перечисленные наименования широко применяются в литературе.

Это состояние нельзя назвать сахарным диабетом, т.к. оно характеризуется транзиторностью; нередко в процессе наблюдения нарушенная толерантность к глюкозе сменяется нормальной. Кроме того, умеренное нарушение толерантности к глюкозе может быть одним из вариантов нормы. С другой стороны, у некоторых лиц нарушение толерантности к глюкозе представляет собой стадию развития сахарного диабета, хотя у большинства нарушенная толерантность не процессирует в течение многих лет или нормализуется. Нарушение толерантности к глюкозе диагностируется в случае, когда уровень глюкозы натощак в плазме венозной крови менее 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки от 7,8 до 11 ммоль/л.

Диабет беременных

В эту группу включаются только больные, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявлена при беременности. Женщины, страдавшие сахарным диабетом до беременности, в эту группу не входят. Данное состояние сочетается с повышенной частотой различных перинатальных осложнений, а также с риском прогрессирования диабета через 5–10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1–2% всех беременных. В большинстве случаев толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов.

Однако, чем более выражено нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития сахарного диабета, причем, в достаточно короткие сроки после родов.

Достоверные классы риска

1. Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе, в предшествующих классификациях им соответствовал «латентный диабет».

В эту группу включают лиц с нормальной в данный момент

толерантностью к глюкозе, у которых ранее была гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе. Это женщины, у которых в период беременности был диабет и после родов толерантность к глюкозе нормализовалась, а также больные, страдающие сахарным диабетом и ожирением, у которых после снижения массы тела толерантность к углеводам нормализовалась. У лиц этой группы под влиянием стресса, травмы, инфекции возникала транзиторная гипергликемия.

Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе

2. В эту группу включают обследованных, у которых никогда не было нарушений толерантности к глюкозе, но отмечается повышенный риск развития сахарного диабета, т. е. это лица с факторами риска (мы говорили о них на предыдущей лекции).

В предыдущих классификациях эту группу называли «предиабет», «потенциальный диабет».

Однако термины «предиабет», «потенциальный диабет», «скрытый диабет», «химический диабет» не полностью отражают патогенетические и клинические процессы, происходящие в организме пациента, поэтому целесообразнее употребление термина «нарушенная толерантность к глюкозе».

В клиническом течении можно выделить следующие стадии развития сахарного диабета:

1. Предиабет (факторы риска) – нет клинических симптомов, сахар крови N.

2. Латентная стадия (скрытая) – клиника отсутствует, сахар крови натощак N; определяется при проведении пробы на толерантность к глюкозе.

3. Явный сахарный диабет (легкий, средний, тяжелый).

4. Диабетическая прекома.

5. Кетонемическая кома.

 

Клиника сахарного диабета 1-го типа

Явный сахарный диабет. Клиника

Характеризуется наличием клинических симптомов: жажда, сухость во рту, полиурия, похудание, нарастающая слабость, гипергликемия натощак и в течение суток, глюкозурия.

Сахарный диабет у детей и лиц молодого возраста начинается остро, быстро нарастают основные симптомы сахарного диабета и декомпенсация. Как правило, при нелеченном сахарном диабете 1-го типа очень быстро развивается кетоацодоз и кетоа- цидоническая кома. Но иногда клиническая картина сахарного диабета 1-го типа бывает не столь яркой, а его течение субклиническим, в этом случае, у больных сахарным диабетом 1-го типа соответствует юношескому, ювениальному, лабильному типу сахарного диабета или диабету со склонностью к кетоацидозу в предыдущих классификациях.

Заболевание характеризуется острым началом, склонностью к частому развитию кетоацидоза. Он обусловлен абсолютной инсулиновой недостаточностью. Чаще встречается у детей и у лиц молодого возраста. Жизнь больных, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, зависит от экзогенного введения инсулина, в отсутствии которого очень быстро развивается кетоацидотическая кома. Этот тип сахарного диабета сочетается с определенными типами антигенов HLA системы, часто в крови больных обнаруживается высокий титр антител DW3, DW4, D8, B15.

Как правило, в анамнезе имеются указания на частые острые вирусные или хронические воспалительные заболевания, или стрессы, интоксикации, травмы.

Сахарный диабет 1-го типа развивается чаще весной или осенью, наследственность часто отягощена. ИРИ в крови снижен или отсутствует.

 

Клиника сахарного диабета 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа возникает обычно у людей старше 40 лет, 60–80% которых имеют избыточную массу тела. Для 2-го типа сахарного диабета характерны более спокойное начало и медленное прогрессирование.

Небольшую жажду и полиурию больные не замечают или не придают им значения. Эти больные не худеют или худеют незначительно, а иногда, будучи до заболевания тучными, продолжают прибавлять массу тела. Нередко заболевание диагностируется при случайном обследовании в связи с заполнением санаторнокурортной карты, очередным профосмотром, при обращении к врачу по поводу другого заболевания. Ретроспективно анализируя свое состояние, пациенты указывают, что первые признаки болезни (сухость во рту, полиурия, полидипсия) появились у них несколько месяцев или лет назад. Женщины с нераспознанным диабетом могут годами лечиться у гинеколога по поводу зуда genetale, мужчины у уролога и сексопатолога по поводу баланита или снижения потенции. Нередко больные диабетом впервые обращаются к дерматологу по поводу кожного зуда, фурункулеза, пиодермии, к невропатологу по поводу уже развивающейся полинейропатии, к стоматологу в связи с кариесом и парадонтозом.

При отсутствии стрессовой ситуации (травма, ожог, инфекция, инфаркт миокарда и т. д.) больные сахарным диабетом 2-го типа годами не обнаруживают склонности к кетоацидозу даже при отсутствии компенсации углеводного обмена.

При сахарном диабете 2-го типа более четко в анамнезе прослеживается наследственная предрасположенность, но в то же время нет обычно связи с инфекциями.

Сахарный диабет 2-го типа соответствует диабету взрослых, стабильному диабету, или диабету резистентному к кетоацидозу в предыдущих классификациях. Заболевание протекает с менее выраженными обменными нарушениями, характерными для сахарного диабета. Как правило, больные обходятся без экзогенного инсулина, для компенсации углеводного обмена требуются пе- роральные сахароснижающие препараты. Однако в ряде случаев при развитии смешанной инсулиновой недостаточности необходимо сочетать проводимую терапию с экзогенным введением инсулина. При этом типе диабета ИРИ в сыворотке крови N, или слегка повышен, очень редко уровень ИРИ понижен. У многих больных гипергликемия натощак может отсутствовать, клинических проявлений диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) может не быть и больные в течение многих лет могут не знать о наличии у них сахарного диабета.

 

Определение типа диабета

Тщательное изучение анамнеза (возраст, острота начала заболевания, типы прогрессирования, наличие или отсутствие похудания, склонность к кетоацидозу и др.) вместе с другими клиническими симптомами и лабораторными данными помогает определить тип сахарного диабета и выбрать правильную тактику лечения данного больного.

Трудности в идентификации типа сахарного диабета возникают в следующих ситуациях:

1. У больных моложе 30 лет при стабильном течении диабета и отсутствии кетоацидоза начало заболевания стертое, клинические симптомы выражены недостаточно ярко. Складывается представление об ИНЗСД.

Истинный тип диабета можно определить только в результате дальнейшего внимательного и длительного наблюдения за больным. При ИЗСД уже вначале болезни в крови снижено содержание инсулина и С- пептида, обнаруживаются антитела к Р-клеткам, что свидетельствует об их деструкции и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности, в последующем – выраженной клиники ИЗСД.

2. У больных старше 30 лет с ожирением иногда сахарный диабет протекает лабильно, с эпизодами кетоацидоза, инсулинорезистентностью и слабым ответом на лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Содержание инсулина и С-пептида в крови снижено.

Несмотря на возраст и избыточную массу тела, этот диабет следует относить к сахарному диабету 2-го типа.

3. В молодом возрасте очень редко встречается ИНЗСД с сохраненной инсулин продуцирующей функцией поджелудочной железы. Это так называемый диабет взрослого типа у молодых (диабет типа Mason или Mody-диабет).

4. Иногда высокая гликемия и ацетонурия у больных старше 40 лет (нередко с ожирением) впервые выявляются при тяжелом сопутствующем заболевании (пневмония, травма, операция, ожог, инфаркт миокарда, инсульт). В таком случае необходимо назначить больному инсулин, но не следует делать поспешный вывод об ИЗСД. Часто после устранения сопутствующего заболевания снижается гликемия, исчезает ацетонурия и больной успешно лечится в дальнейшем таблетирео- ванными сахароснижающими препаратами, т. е., клинически развивается ИНЗСД.

5.У лиц молодого возраста, остро заболевших ИЗСД, при адекватной инсулинотерапии и остаточной секреции эндогенного инсулина может развиться ремиссия сахарного диабета, а доза экзогенного инсулина резко снизится. Это не должно давать повода к пересмотру типа диабета. Как правило, ремиссия длится от нескольких месяцев до 1,5 лет, а затем заболевание вновь обретает все клинические особенности ИЗСД.

 

Осложнения сахарного диабета

Наиболее распространенными осложнениями сахарного диабета являются сосудистые поражения, получившие название диабетических ангиопатий.

Диабетическая ангиопатия – это генерализованное поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатия). Изменения в мелких сосудах (артериолах, капиллярах, венулах) носят специфический для сахарного диабета характер, а поражение крупных сосудов расценивается как ранний и распространенный атеросклероз.

Диабетическая микроангиопатия имеет типичную патомор-фологическую картину: утолщение базальной мембраны капилляров, эндотелия и отложение в стенке сосуда гликолипопротеидных Шик-положительных веществ. Патогномонично для мик- роангиопатий уменьшение числа или полное исчезновение перицитов (муральных клеток, или клеток мезангиума). Этим клеткам приписывают способность регулировать тонус сосудов и толщину базальной мембраны. Нарушение их функции ведет к расширению просвета капилляров, гемостазу, изменению проницаемости мембраны сосудов.

Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий атеросклеротических изменений у людей без диабета. Однако атеросклероз при сахарном диабете имеет особенности: раннее развитие и распространенность. Атеросклероз при сахарном диабете развивается на 10–15 лет раньше, чем у неболеющих диабетом. Атеросклероз при сахарном диабете не щадит людей молодого и среднего возраста. Если у людей без диабета атеросклероз поражает венечные и периферические сосуды, то при сахарном диабете он затрагивает подавляющее большинство артерий. Эти особенности объясняются метаболическими нарушениями при диабете, предрасполагающими к сосудистым поражениям.

 

Классификация ангиопатий

Классификация (клиническая) диабетических ангиопатий по Ефимову А. С.

По форме и локализации

Микроангиопатии

1. Нефропатия

2. Ретинопатия

• Непролиферативная.

• Препролиферативная.

• Пролиферативная.

3. Микроангиопатия нижних конечностей

• Доклиническая.

• Функциональная.

• Органическая.

• Язвенно-некротическая, гангренозная.

Макроангиопатия (атеросклероз)

1. Аорты и коронарных сосудов.

2. Церебральных сосудов.

3. Периферических сосудов.

Универсальная микро- и макроангиопатия

По стадиям развития

1. доклиническая (метаболическая).

2. функциональная.

3. органическая.

По течению

1. Обострение.

2. Ремиссия.

 

Патогенез диабетических ангиопатий

Основным пусковым механизмом диабетических ангиопатий являются генетические факторы и метаболические нарушения. Дальнейшее прогрессирование сосудистых поражений обусловлено нарушением нейрогуморальной регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукцией контринсулярных гормонов и аутоимунными сдвигами.

Генетическую предрасположенность к ангиопатиям обосновывают выявление микроангиопатий у лиц с достоверными классами риска (предиабет) и наличие почти одинаковой выраженности ангиопатий у близнецов, больных сахарным диабетом.

Большинство авторов связывают развитие сосудистых поражений с метаболическими нарушениями.

При сахарном диабете в условиях абсолютной или относительной недостаточности инсулина нарушаются по существу все виды обмена веществ и все эти обменные нарушения участвуют в патогенезе ангиопатий.

 

Углеводный обмен

В условиях дефицита инсулина возрастает удельный вес сорбитолового и глюкуронатного путей метаболизма глюкозы. Если в здоровом организме на долю сорбитолового (полиолового) пути приходится 1%, то при сахарном диабете 7–10%.

Процесс превращения глюкозы во фруктозу через сорбитол активизируется 2 ферментами – альдозоредуктазой и сорбитолдегидрогеназой.

Глюкоза+НАДФ Н 2 -альдозоредуктаза-Сорбитол+НАДФ.

Сорбитол+НАД-сорбитолдегидрогеназа-Фруктоза +НАДФ Н 2 .

Альдозоредуктаза катализирует превращение свободной глюкозы в многоатомный сахароспирт сорбитол, который при воздействии фермента сорбитолдегидрогеназы окисляется до фруктозы. Активация этого пути окисления глюкозы при сахарном диабете способствует накоплению сорбитола и фруктозы в таких тканях, как хрусталик, аорта, периферические нервы, что является причиной их повреждения.

Механизм повреждающего действия

Избыток сорбитола – сорбитоловая осмолярность стенок сосудов – накопление воды и ионов Na+ с потерей ионов К+ – отек сосудистой стенки с тиоксией тканей.

Глюкоронатный путь

В этом пути метаболизма глюкоза окисляется при участии НАД в глюкуроновую кислоту. Глюкуроновая кислота является компонентом глюкозамингликанов, определяющих функциональную и структурную целесообразность базальной мембраны сосудов. При сахарном диабете, в связи с гипергликемией, их образование усилено, что ведет к утолщению базальной мембраны.

 

Белковый обмен

Гликолизированные белки

При сахарном диабете вследствие гипергликемии глюкоза способна вступать в неферментные взаимодействия с белками, образуя стабильные структуры. Посредством кетоаминной связи глюкоза, в частности, соединяется с N-концевым аминокислотным остатком гемоглобина, образуя гликолизированный гемоглобин НвА1. Он состоит из 3-х фракций: НвА,а; НвА,в; НвА,с. При сахарном диабете фракция НвА,с повышена в 2–3 раза (N - 3–6%). Увеличение концентрации НвА,с приводит к повышению сродства гемоглобина к кислороду и уменьшению отдачи кислорода в периферических тканях и появлению гипоксии тканей сосудистой стенки с последующим развитием ангиопатии.

В условиях гипергликемии глюкоза способна образовывать соединения не только с гемоглобином, но и с белками мембран эритроцитов, с белками сыворотки крови, коллагеном, милином нейронов, протеинами мышц, кристаллином хрусталика.

Гликозилирование кристалина является одной из причин развития диабетической катаракты.

Неферментное гликозилирование белков эритроцитарных мембран снижает резистентность клеток, увеличивает их хрупкость, изменяет агрегацию и иммунореактивные свойства тромбоцитов.

Гликолизирование коллагена уменьшает его растворимость, повышает резистентность к действию ферментов.

В последнее время особый интерес исследователи проявляют к ЦИК, содержание которых повышено у больных с ангиопатиями, в частности, при ретино- и нефропатии. Установлено, что ЦИК представляют собой белки с высокой молекулярной массой и обладающие антигенными свойствами по отношению к клеткам эндотелия сосудов.

Важное значение в патогенезе диабетических ангиопатий отводится реологическим нарушениям, которые существенно меняют микроциркуляцию. Эти изменения происходят в ранние сроки диабетической ангиопатии, и в первую очередь отмечаются изменения эритроцитов.

Эритроциты активно реагируют на нарушенный вследствие инсулиновой недостаточности метаболизм, при этом нарушаются обменные процессы как внутриэритроцитарные, так и мембранные.

Изменения физико-химических свойств эритроцитарной мембраны приводит к повышению ее «жесткости», нарушению скорости кровотока, повреждению эндотелия кровеносных капилляров. В просвете капилляров обнаруживаются различные по форме агрегаты в виде «монетных столбиков». Отмечается абсорбция на поверхности эритроцитов и плазменных белков, фибриногена, фибрина, что ведет к адгезии эритроцитов и агрегации эритроцитов в просвете капилляров.

 

Липидный обмен

По мнению большинства авторов при сахарном диабете повышено содержание атерогенных классов липидов – липопротеидов низкой плотности, являющихся основными носителями триглицеридов и холестерина. Дефицит инсулина ведет к замедлению клиренса богатых триглицеридами липопротеидов и накоплению их в крови, а также к усилению липолиза с выделением СЖК и глицерина, которые, достигая печени, приводят к усилению синтеза липопротеидов низкой плотности.

Гиперлипидемия (особенно преобладание липопротеидов низкой плотности) способствует нарушению кислороднотранспортной системы крови. Нарушение транспорта кислорода, тканевая гипоксия и гипертермия приводят к образованию липидно-белковой ультрапленки на внутренней поверхности капилляра.

В последнее время многие исследователи уделяют внимание патогенетической роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при развитии диабетических ангиопатий.

Накопление продуктов ПОЛ приводит к ряду патологических изменений, заключающихся в инактивации мембраносвязанных ферментов, нарушению проницаемости биомембран, что приводит, в конечном итоге, к гибели клеток. Вторичные продукты ПОЛ (альдегиды и кетоны) способны образовывать с белками прочные белково-липидные комплексы, что на фоне измененной проницаемости сосудистой стенки приводит к накоплению в ней атерогенных липопротеидов.

В патогенезе диабетических микроангиопатий участвуют и гормональные механизмы. Повышение уровня гормонов антагонистов инсулина усугубляет обменные нарушения.

 

Диабетическая нефропатия, ретинопатия

Таблица. Стадии развития диабетической нефропатии

Стадия ДИ	Клинико-лабораторная характеристика	Сроки развития
Гиперфункция почек	Увеличение СКФ (140мл/мин)	Развивается в дебюте сахарного диабета
	Увеличение ПК
	Гипертрофия почек
	Нормоальбуминурия (30 мг/сут)
Стадия начальных структурных изменений ткани почек	Утолщение базальных мембран капилляров клубочков	2–5 лет от начала диабета
	Расширение мезангиума
	Сохраняется высокая СКФ.
	Нормоальбуминурия.
Начинающаяся нефропатия	Микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут)	5–15 лет от начала диабета
	СКФ высокая или нормальная.
	Нестойкое повышение АД
Выраженная нефропатия	Протеинурия (более 500 мг/сут)	10–25 лет от начала диабета
	СКФ нормальная или умеренно сниженная
	Артериальная гипертензия.
Уремия	Снижение СКФ 10 мл/мин	Более 20 лет от начала диабета или 5–7 лет от появления протеинурии
	Артериальная гипертензия
	Симптомы интоксикации

Ретинопатия

Согласно классификации Копер и Порта, различают три стадии диабетической ретинопатии: непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную.

При непролиферативной ретинопатии отмечают мик-роаневризмы, представляющие собой мешотчатые выбухания стенки капилляров, кровоизлияния в виде небольших красных точек или пятен округлой формы, которые локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Могут быть кровоизлияния штрихообразного вида. Наблюдают твердые и мягкие экссудаты. Последние локализуются над сетчаткой, преимущественно в центральной части глазного дна, а также в бифуркациях сосудов. Мягкие экссудаты обычно с расплывчатыми границами и выглядят ватообразными, с матовым оттенком. Твердые экссудаты белого или желтого цвета с четкими границами и различной локализацией. При расположении твердых экссудатов в макулярной или парамакулярной области глазного дна снижается острота зрения. Отмечается отек сетчатки, располагающийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов, расширение венозных капилляров, образование венозных петель, выраженные колебания калибра венозных сосудов.

Препролиферативная ретинопатия характеризуется множеством крупных ретинальных геморрагий, большим количеством твердых и мягких экссудатов, участками сетчатки, лишенными кровоснабжения из-за тромбоза мелких сосудов.

При пролиферативной ретинопатии наблюдают образование новых сосудов, отличающихся своей истонченностью и хрупкостью. В результате этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Отмечают пенетрацию новых сосудов в стекловидное тело с последующими кровоизлияниями в него и фиброглиальной пролиферацией, что является причиной отслойки сетчатки, атрофии зрительного нерва и полной слепоты.

 

Заключение

Кроме ретинопатии и нефропатии, различают следующие сосудистые нарушения:

1. Энцефалопатия.

2. Пародонтоз.

3. ИБЦ, атеросклероз, гипертония.

4. Гастроэнтеропатия.

5. Артропатия.

6. Ангиопатия нижних конечностей.

7. Гангрена.

8. Полинейропатия.

Другие осложнения сахарного диабета:

1. Гепатостеатоз (жировая инфильтрация печени).

2. Фурункулез, пиодермия, кожный зуд.

3. При инсулинотерапии липоатрофии, аллергия к инсулину, инсулино-резистентность.

4. Поражение половой сферы у женщин (бесплодие, самопроизвольные аборты, дисменореи), у мужчин (снижение потенции).

5. Комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная, лак- татацидемическая, тиогликемическая.