Нередко разговор с врачом об отложении солей начинается следующим образом:
— Доктор, помогите, у меня отложение солей!
— Скажите, а почему вы так решили?
— Ну как же! Потому что я их чувствую. Они отложились у меня в суставах и хрустят, когда я двигаюсь.
Попробуем разобраться, что же в действительности хрустит в суставах и какое отношение к этому имеют соли.
Во-первых, если вы — пациент, перед походом к врачу задумайтесь об ответах на следующие вопросы.
1. Как давно вы заметили хруст в суставах?
2. Сопровождается ли хруст болью, покраснением, отечностью, какими-либо другими явлениями в околосуставной области?
3. Хрустят определенные суставы или практически все?
4. Ограничена ли подвижность в суставах? Стало ли вам сложнее двигаться?
5. Наблюдались ли похожие явления у кого-либо из ваших родственников?
В принципе, исходя из ответов на эти вопросы, врач приблизительно составит некоторое представление о проблеме. Осмотр пораженных суставов и инструментальные исследования (например, рентгенологическое исследование, анализы, при необходимости — артроскопия (осмотр полости сустава изнутри специальной миниатюрной видеокамерой), пункция сустава для изучения состава жидкости) довершат дело. Как правило, заболевания суставов гораздо легче лечить на самой ранней стадии, поскольку нередко (в частности, при распространенном заболевании — остеоартрозе) изменения хряща становятся необратимыми и вернуть изначальную подвижность и гибкость уже не поможет никакой врач.
Итак, прежде чем перейти к причинам хруста в суставе, выясним, что же вообще там может хрустеть.
Строение сустава
Нормальный сустав состоит из двух костных суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, и фиброзной капсулы, выстланной синовиальной оболочкой. Сустав окружен поддерживающими структурами — сухожилиями, связками, сумками, мышцами. Внутри суставное пространство наполнено синовиальной жидкостью, действующей по принципу смазки.
Суставной хрящ нормального сустава обладает гладкой, эластичной поверхностью, которая позволяет совершать движения в суставе в полном объеме, плавно и безболезненно. Расстояние между поверхностями суставных хрящей как раз такое, чтобы при движениях суставные поверхности не подвергались истиранию и травмированию, не изнашивались. Суставная жидкость по составу такова, что смазывание суставных поверхностей происходит идеально. К тому же сустав — часть живого организма. Это означает, что мелкие «поломки» и «последствия неадекватной эксплуатации» исправляются сами собой — ведь живая ткань, в отличие от самого совершенного искусственного механизма, способна восстанавливаться.
Движение для человека — это жизнь. Таким образом, здоровые суставы — важнейшее условие для полноценной жизни. Все в нормальном суставе устроено так, что движение не причиняет человеку дискомфорта. Если он возникает, то это причина для обращения к врачу.
Остеоартроз
Теперь вы знаете устройство сустава и можете предположить, что может хрустеть. Представьте, что суставные поверхности, покрытые изначально гладким хрящом, стали менее гладкими. Хрящ истончился, кое-где проглядывает головка кости, которую в норме полностью покрывает хрящ, на поверхности появились выщербины и наросты. Отломанные в результате трения неровных, «щербатых» поверхностей крошечные кусочки хрящевой и костной ткани находятся там же, в полости сустава и периодически попадают между соприкасающимися поверхностями, еще больше царапая и повреждая хрящ. Кости, которые этот хрящ окружают, начинают уплотняться, увеличиваются в массе — так происходит деформация костей и на их поверхностях начинают образовываться шипы. Это остеоартроз — частое заболевание, одним из первых признаков которого и является появление хруста при движениях.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сегодня в Германии остеоартрозом страдают 20 млн человек, в США — также 20 млн, в Великобритании -6 млн, в Италии — 5,5 млн, в Украине свыше 1 млн человек. Среди больных все чаще встречаются молодые люди в возрасте от 18 до 25 лет.
Остеоартроз — серьезная медицинская проблема, поскольку, во-первых, количество больных возрастает каждый год, а во-вторых, при отсутствии лечения это заболевание может привести к инвалидности и потребовать операции даже в молодом возрасте.
Причины остеоартроза многообразны. Одна из значимых — генетическая предрасположенность, которая проявляется в ухудшении механической сопротивляемости здорового хряща. Это доказано рядом генетических исследований, и в настоящее время ведутся изыскания в данном направлении.
Большое влияние на появление остеоартроза оказывает экология: не только воздух и вода, но и набор продуктов, которыми мы питаемся. Болезнь может появиться из-за малоподвижного образа жизни, грозит она людям с избыточным весом: ожирение и неправильное питание (недостаток витаминов Си D) приводят к тому, что суставы, особенно коленные, не выдерживают излишнюю массу тела и начинают скрипеть, ныть. К слову, доказано, что снижение массы тела на 5 кг у пациентов с избыточным весом приводит к более выраженному улучшению, чем прием дорогостоящих хондропротекторов.
Также причиной появления остеоартроза могут стать травмы. Микротравматизация суставов может происходить в результате профессиональных занятий спортом, нередко она наступает и из-за ежедневной работы у людей, занятых физическим трудом. Постоянное функциональное напряжение суставов у людей, проводящих целый день на ногах, — парикмахеров, продавцов, почтальонов и т. д. — также может привести к остеоартрозу, в первую очередь коленных суставов.
Однако все же одной из главных причин яляется возраст. В результате естественного старения организма количество больных остеоартрозом резко увеличивается после 50 лет, ак 80 годам свыше 80 % населения страдают этой патологией. Можно ли предотвратить старение сустава? Да, можно. Профилактика заболевания способна творить чудеса, если относиться к ней серьезно. Коснусь этого вопроса чуть позже.
Как заподозрить у себя остеоартроз? Помимо хруста, который сопровождает остеоартроз практически всегда, все патологические изменения в суставах (обычно поражаются коленные суставы, а также плечевые, тазобедренные суставы, суставы позвоночника, стоп и кистей рук) сопровождаются соответствующей клинической картиной.
• Боль. Как правило, пациенты жалуются на боли, возникающие при нагрузке, усиливающиеся к вечеру и затихающие в покое и ночью «Устал, находился, все болит» — вот что часто можно услышать от пациентов с начинающимся остеоартрозом. Нередко встречаются «стартовые» боли, которые возникают в самом начале движения сустава, затем исчезают и могут появиться при усилении нагрузки. При таких болях пациенты рассказывают, что с утра им нужно «расходиться», вставая со стула после долгого сидения.
• Когда остеоартроз уже достаточно выражен, может проявиться типичный симптом «заклинивания» в суставе. Оно сопровождается резкой болью и отсутствием движения в суставе. Исчезает при «расклинивании» сустава. Подобное происходит, если в суставе находится кусочек омертвевшего хряща, который выкрошился из суставной поверхности и, попадая между скользящими друг относительно друга суставной головкой и суставной впадиной, ущемляется и блокирует сустав.
• Крепитация в суставе, возникающая во время движения. Крепитация — это медицинский термин, обозначающий похрустывание и скрип. Она возникает в связи с тем, что суставные поверхности, ранее бесшумно скользившие друг относительно друга, стали шершавыми и при движениях трутся друг о друга с заметным звуком.
• На более поздних стадиях деформация сустава, возникающая из-за остеофитов, костных изменений, утолщений суставной сумки, становится заметной невооруженным взглядом. У таких пациентов обращают на себя внимание «раздутые», шишковатые, малоподвижные колени — при гонартрозе (артрозе коленных суставов), деформированные лодыжки, если поражены суставы в данном месте и т. д.
• Ограничение движений. С прогрессированием заболевания человек с трудом может сделать глубокое приседание, поднять руку пли ногу. Пациентам с серьезным остеоартрозом тяжело передвигаться, а в наиболее сложных случаях (особенно это касается поражения самого крупного сустава человеческого тела — тазобедренного) они не могут передвигаться самостоятельно и вынуждены пользоваться костылями или инвалидной коляской. Это происходит в случае анкилоза — состояния полной неподвижности сустава. Несомненно, в силах человека отсрочить процесс прогрессирования, а в случае, когда анкилоз все-таки наступил, врачи успешно применяют оперативное лечение
• Неспецифические проявления, такие как повышение температуры, незначительные атрофические изменения мышечных групп пораженного сустава, относительно редки, и полагаться на них при диагностике не следует. Если преобладают именно эти симптомы, скорее всего, речь идет не об остеоартрозе.
Ирине было 38 лет, когда она перестала выходить из дома. Красивая, успешная женщина, спортсменка в юности, годам к тридцати она заметила, что проводить много времени на ногах ей все сложнее. Боли в тазобедренных суставах после целого дня, проведенного на ногах, да еще и на высоких шпильках (другой обуви Ирина не признавала) в непрерывной беготне по инстанциям (у девушки был свой небольшой бизнес), не давали ей заснуть. Похрустывание в суставах, появившееся еще до начала первых болей, настораживало молодую женщину, но Ирина не обращалась к врачам — она знала о своем диагнозе врожденного вывиха бедра и относила все проблемы с ногами на этот счет. Боли становились все более выраженными, но хорошо снимались обезболивающими, а специфика Ирининой работы — так, по крайней мере, она говорила — не давала ей ни минуты времени, чтобы сходить в поликлинику. Ирина принимала кальций и витамины и на полном серьезе считала, что адекватно заботится о своем здоровье. Прошло несколько лет, и Ирина вдруг обратила внимание на то, что даже после отпуска, проведенного на курорте, где не было никаких нагрузок, движения даются ей с трудом. Амплитуда уменьшилась, и на занятиях по аквааэробике, куда она пошла, чтобы «восстановить растяжку», девушка не смогла взмахнуть ногой и на половину той высоты, на которую поднимали ноги даже самые тучные участницы. Визит в медицинский центр не принес утешения: Ирине был выставлен диагноз «коксартроз» (остеоартроз тазобедренного сустава). Врач долго показывал ей на рентгенограмме суставные поверхности костей, неровные, словно изгрызенные болезнью, и объяснял, что, вполне вероятно, Ирине понадобится в будущем операция пересадки сустава. Дальше за несколько лет жизнь Ирины изменилась катастрофически. Ее бизнес потерпел неудачу — приход на рынок транснациональных корпораций уничтожил возможности для маленьких фирм, а остеоартроз в результате стремительного прогрессирования привел к тому, что Ирина не смогла передвигаться без костылей. Анкилоз в 38 лет, показана пересадка сустава (замена на искусственный протез) — таков вердикт врачей. Однако Ирина от операции отказалась. Теперь она целыми днями просиживала дома, читая глянцевые журналы и смотря сериалы, передвигаясь из комнаты в комнату с помощью костылей. Молодая женщина тяжело переносила свое состояние. Она стала замкнутой, раздражительной, отказывалась выходить на улицу и принимать гостей, по вечерам плакала, закрывшись в спальне, поправилась на 20 кг за полгода. Родители Иры были в отчаянии от постигшего их горя. У Ирины не было своей семьи, и на родителей-пенсионеров свалилась необходимость заботиться о дочери, ставшей инвалидом. Такая ситуация продолжалась долгих 7 лет. Переломный момент наступил, когда к отцу Ирины приехал в гости его давний друг — врач-психотерапевт. Пообщавшись с дочерью, он убедил ее пройти курс психотерапии и, несмотря на сопротивление пациентки, назначил ей короткий курс приема антидепрессантов. После нескольких месяцев Ирина изменила отношение к заболеванию. Через полгода она впервые вышла на улицу. Через год решилась на операцию. Когда ей исполнилось 50, мало кто узнал бы в улыбчивой стройной женщине, любительнице неспешных прогулок, тучную плаксивую женщину, проводившую день за днем у телевизора.
Пожалуй, самое важное, что следует знать об остеоартрозе, — это возможности профилактики заболевания. Профилактика остеоартроза начинается с рождения. В первую очередь она важна для детей, у которых есть предрасположенность к этому заболеванию: родители, бабушки или дедушки страдали от болей и хруста в суставах, у ребенка диагностирована дисплазия тазобедренных суставов или их врожденный вывих (чаще это касается девочек), гипермобильность суставов. Необходимо следить за осанкой детей, правильной позой за школьной партой, чтобы избежать юношеского сколиоза, проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой (но не серьезным профессиональным спортом с колоссальными нагрузками) для укрепления мышц и связок. Особенно хорошо для детского тела плавание.
Взрослым нужно следить за массой тела, правильным чередованием нагрузки и разгрузки суставов. По возможности следует избегать травматизации суставов, избыточно резких движений, подъема чрезмерных тяжестей. В течение рабочего дня необходимо чаще двигаться, вредны фиксированные длительное время позы. Очень полезно взрослым заниматься плаванием, аквааэробикой — теми видами спорта, где нагрузка на суставы и их травматизация минимальны, а польза для связок и мышц неоспорима. В целом физкультура весьма полезна: в результате движений улучшается кровоснабжение, в том числе суставов, налаживается питание хрящевой и костной ткани, улучшается регенерация, суставы дольше остаются молодыми.
Кроме того, врачи настоятельно рекомендуют пересмотреть свое питание — оно должно стать диетическим. В целом здоровое питание полезно для поддержания молодости, и это полностью справедливо и в отношении поддержания молодости суставов. Уже говорилось о том, что уменьшение массы тела всего на 5 кг значительно облегчает у пациента болевой синдром, потребность в обезболивающих препаратах. Достичь этого просто: диетологи рекомендуют исключить из рациона животные жиры, жирные сорта мяса (свинину, баранину, утку, гуся), жирное молоко, некоторые виды сыра и при этом добавить в меню разнообразную рыбу, в том числе жирную, богатую омега-3 ненасыщенными жирными кислотами (лосось, тунец), растительные масла (оливковое, подсолнечное), нежирное мясо (телятину, курицу, индейку), фрукты и овощи. Согласно последним исследованиям, у больных в рационе должно быть достаточно витамина С, который снижает риск развития остеоартроза. Витамин С можно применять в виде таблеток, но полезнее включить в рацион продукты, в которых в большом количестве содержится природная аскорбиновая кислота: яблоки, шиповник, капусту, укроп, петрушку, облепиху, перец, лимон, смородину.
Многие авторы рекомендуют включить в рацион блюда, приготовленные с использованием природного коллагена, в качестве природных хондропротекторов (сваренные из хрящей) — холодец, хаш, наваристые бульоны. Однако следует учитывать, что, хотя нужные элементы для моделирования хряща в таком питании есть, холодцы и наваристые бульоны — очень жирная пища, способствующая увеличению веса. Если избыток веса налицо, более оправданно соблюдать низкокалорийную диету и принимать синтетические препараты в таблетках. Нередко рекомендуют заменить привычные сладости на желе из-за большого содержания желатина, который также может быть полезен для хрящевой ткани.
Артрит
Представим себе другую картину. «Вражеский инфекционный агент» (вирус или бактерия) попал в организм и оказался в суставе. Туда же устремились защитные силы организма — лейкоциты из крови вышли в суставную жидкость. Происходит борьба с инфекцией — с тем или иным результатом, в зависимости от активности инфекционного агента и выраженности иммунитета. При этом наблюдаются классические признаки воспаления: отек тканей сустава (как видимый, так и незаметный снаружи), покраснение, повышение температуры (если приложить ладонь к поверхности сустава, можно заметить, что он теплее остального тела), боль при движениях. Если воспаление началось недавно и протекает остро, то, как правило, все эти признаки выражены ярко. Если же воспаление протекает медленно, перешло в хроническую форму — перечисленные симптомы выражены не так ярко, но к ним добавляется деформация суставов. В случае проблем с суставами фаланг пальцы становятся искривленными, скрюченными. Все описанное является признаками артрита. Артрит вызывают самые разные патогены-вирусы, и он, например, добавляется к общей картине заболевания при сальмонеллезе, дифтерии или хламидиозе. Лечатся артриты достаточно успешно (при условии, что хронизации процесса не произошло и заболевание не запущено).
Одна из разновидностей артрита — ревматоидный артрит. Несмотря на схожесть названия, общего с инфекционными артритами у него мало. Самая принципиальная разница — это то, что ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание. Так же, как и некоторые другие подобные болезни (системная красная волчанка, дерматомиозит, рассеянный склероз и т. д.), ревматоидный артрит возникает, когда иммунная система организма по неясной причине начинает атаковать собственные клетки организма.
Именно поэтому ревматоидный артрит сложно лечится и при подозрении на него нужно немедленно обращаться к врачу.
Ревматоидный артрит поражает людей самого разного возраста, но чаще всего тех, кому за 30. Однако существует и диагноз ювенильного ревматоидного артрита, который диагностируется у детей. Если у вашего ребенка начались проблемы с суставами, не запускайте их, срочно идите к педиатру. Примерно в 5 раз больше болеющих ревматоидным артритом среди женщин, чем среди мужчин. В целом, по различным данным, это заболевание встречается у 1–2 % населения, что немало.
Причины ревматоидного артрита до конца не изучены. Очевиден тот факт, что существует определенная наследственная предрасположенность к болезни. Это означает, что члены семьи больного ревматоидным артритом имеют несколько большую вероятность заболеть им, нежели другие жители данной местности (страны или города). Тем не менее наследственная предрасположенность не столь выражена, как при большинстве типично наследственных заболеваний, и означает лишь то, что вам следует более внимательно относиться к своему здоровью и быть бдительными при каких-либо проблемах с суставами, если ваши родители или родственники страдают ревматоидным артритом. Заболевает же человек лишь при стечении нескольких неблагоприятных обстоятельств.
Многие ученые сходятся во мнении, что способствовать развитию ревматоидного артрита может латентная (скрытая) инфекция. Это предположение базируется на наблюдениях, которые говорят, что примерно в половине случаев данной болезни предшествует острое респираторное заболевание (ОРЗ), грипп, ангина или обострение хронических инфекционных заболеваний. Помимо этого, иногда ревматоидный артрит развивается как продолжение реактивного или инфекционного артрита.
Довольно часто пациенты, описывая начало заболевания, говорят о том, что у них развитие болезни спровоцировал сильный эмоциональный стресс. Симптоматика в таком случае начинается через несколько недель после травмирующего события — развода, смерти близкого человека, банкротства и т. п. Примерно 1 из 10 пациентов отмечает также, что, по его мнению, болезнь наступила после сильного переохлаждения.
Если у вас есть проблемы с суставами, то следует знать описание «классического» ревматоидного артрита. Это заболевание, если оно протекает в типичной форме, трудно спутать с симптомами других суставных заболеваний. Как правило, болезнь начинается с проблем с суставами пальцев рук. В начале заболевания пациенты обращают внимание на припухание пястно-фаланговых суставов указательного и среднего пальцев рук (речь идет о суставах, находящихся у основания этих пальцев, то есть в области выступающих косточек сжатого кулака). Припухлость суставов сопровождается признаками воспаления — болью, покраснением, повышением температуры в области пораженных суставов. Как правило, воспаление пястно-фаланговых суставов сочетается с воспалением и припуханием лучезапястных суставов — пациенты испытывают дискомфорт при попытке двигать кистью руки, запястья припухают, ноют. Очень характерный признак: воспаление суставов зачастую симметрично. Иными словами, если поражены суставы на правой руке, то поражаются такие же суставы на левой руке. Этим ревматоидный артрит похож на ревматизм, при котором суставы поражены всегда симметрично, а вот при остеоартрозе такой закономерности может не быть. Однако есть и легко выявляемое отличие ревматоидного артрита от ревматизма: при ревматизме боли в суставах характеризуются как «летучие», они проходят самостоятельно без лечения, а при ревматоидном артрите воспаление в суставах стойкое, отечность и боль в них держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.
Одновременно с воспалением суставов верхних конечностей при ревматоидном артрите почти всегда происходит поражение мелких суставов стоп. Воспаляются суставы, находящиеся в основании пальцев, что проявляется болями при нажатии под «подушечками» пальцев ног. Здесь наблюдается та же закономерность: поражение симметрично на обеих ногах.
При описании болей пациенты чаще всего говорят о том, что боли в суставах усиливаются во второй половине ночи, под утро. Пациенты страдают от них, просыпаются и не могут заснуть. Можно услышать фразы вроде «я не знала, куда мне деть руки, было так больно, что хотелось их отрезать». Часто боль в суставах при ревматоидном артрите сравнивают с изнурительной зубной болью. Примерно до полудня боли очень интенсивные, затем становятся слабее, а вечером они вообще незначительны. Облегчение длится до середины ночи, но около 3–4 часов приступы болей в суставах возобновляются.
Один из самых ярких, характерных признаков ревматоидного артрита — симптом утренней скованности. Больные описывают его как чувство затекшего тела и суставов или как ощущение тугих перчаток на руках и корсета на теле. Скованность может проявляться по-разному, в зависимости от степени тяжести заболевания. В тяжелых случаях это неприятное чувство сохраняется до полудня и дольше, при стертом течении — исчезает обычно через полчаса-час после того, как больной встал с постели.
Заболевание имеет также общие симптомы. Пациентки (вы помните, что, как правило, это женщины) жалуются на общее плохое самочувствие, слабость, ухудшение сна и аппетита, умеренное повышение температуры, озноб. Нередко больные худеют, иногда значительно. В атипичных случаях суставные проявления выражены незначительно: быстро проходящая скованность в суставах, слабые болевые ощущения, похрустывание пальцев рук, а вот общие проявления могут вводить и пациента, и врача в заблуждение.
Если пациент не обращается к врачу при первых симптомах заболевания (как бывает нередко), в патологический процесс вовлекаются все новые суставы. Довольно часто воспаляются колени, локти, голеностопные и плечевые суставы. Само собой, пациенты испытывают крайне неприятные, мучительные ощущения, при этом болезнь носит волнообразный характер: периоды ухудшения самочувствия сменяются спонтанными периодами улучшении.
Состояние больного может вновь существенно ухудшаться после стрессов, простуд или переохлаждений, проявляясь болями и утренней скованностью уже практически во всем теле. На этой стадии заболевания к поражению суставов иногда добавляются опасные осложнения в деятельности внутренних органов. Как вы помните, ревматоидный артрит — это, по сути, атака собственных клеток иммунной системы на собственные же суставы. Если процесс распространяется, может произойти ревматоидное поражение легких, сердца, печени, почек, сосудов и кишечника. Конечно, подобные осложнения не только способны серьезно ухудшить состояние больного, но и создать угрозу его жизни. Тем не менее при грамотном лечении их можно предотвратить и обеспечить пациенту сносное и даже нормальное качество жизни.
Именно поэтому так важно начинать лечение ревматоидного артрита в начальной стадии болезни, не доводя патологический процесс до осложнений и необратимых последствий.
Подагра
Неужели, спросите вы, соли совершенно ни при чем? Они не откладываются в суставах? Ответ «нет» будет неверным. Действительно, есть заболевание, основная причина которого — отложение солей в полости сустава. Откладываются при этом процессе определенные соли — кристаллы уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты в конкретном суставе — первом плюснефаланговом суставе стопы, у основания большого пальца. Кристаллы солей представляют из себя миниатюрные иглы, которые, находясь в полости сустава, ранят и травмируют клетки. Содержимое клеток попадает в просвет сустава, вызывая приступ труднопереносимой боли. Называется это заболевание, уникальное тем, что, в отличие от всех остальных, которым приписывают «откладывание солей», в действительности отложением солей и является, — подагрой.
В эпоху Средневековья подагра была частым заболеванием знатных вельмож. Собственно говоря, нет ничего удивительного, если знать причины возникновения этого заболевания. Итак, что же собой представляет подагра, при чем здесь соли и в каких случаях его можно заподозрить у себя или своего родственника?
Подагра (с др. — греч. — «ножной капкан») — заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения этого малоприятного заболевания лежит накопление мочевой кислоты в организме и уменьшение ее естественного выделения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). Клиническими проявлениями заболевания являются рецидивирующий острый артрит и образование подагрических узлов — тофусов. Тофусы фактически и представляют собой те самые отложения солей, на которые грешат пациенты во многих случаях суставных заболеваний. Чаще заболевание встречается у мужчин, однако в последнее время возрастает его распространенность среди женщин, причем с возрастом опасность появления подагры увеличивается.
Почему болезнь поражала, как правило, представителей высшего общества? Дело в том, что среди факторов, способствующих развитию подагры, особо выделяют артериальную гипертензию, ожирение, гиперлипидемию, хроническую алкогольную интоксикацию, а также повышенное поступление в организм пуриновых оснований (например, при употреблении большого количества мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао, шоколада).
Портрет типичного подагрика вырисовывается перед нами. Мужчина средних лет или старше, тучный краснолицый любитель хорошо поесть и выпить, запивающий за обедом блюда из дичи бутылкой-другой красного вина… К сожалению, при такой «диете» в организм поступает большое количество пуриновых оснований. В норме они выводятся почками, но, если их поступает слишком много или есть проблема с адекватным выведением (например, почечная недостаточность), пуриновые основания начинают откладываться в организме в форме солей.
Вначале подагрик ничего не замечает. Он продолжает пить вино, есть мясо и веселиться, однако в крови у него уже отмечается повышенная концентрация мочекислых соединений. Еще немного, и начнется вторая стадия заболевания — подагрический артрит.
Евгений Владимирович всегда считал себя здоровым человеком. Несмотря на возраст (а было ему уже 65) и изрядный лишний вес (120 кг при росте 170 см), он вел весьма активный образ жизни. Продолжая преподавать в университете, Евгений Владимирович успевал на выходных ездить на охоту или рыбалку, вечерами будних дней любил сходить в баню или принять гостей. Весельчак и душа компании, он еще и отлично готовил, правда, только мясные блюда. «Трава — не еда», — любил приговаривать Евгений Владимирович, отставляя в сторону приготовленные женой салаты и подкладывая себе и гостям в тарелки еще по порции шашлыка или плова. Ну а грузинские вина в доме не переводились, благо родня Евгения Владимировича еще в советские времена осела в Тбилиси. В общем-то, жизнь этой семьи текла хорошо и весело, пока в один малоприятный вечер с Евгением Владимировичем не случился приступ непонятной болезни. Несколько дней назад он заметил неприятное ощущение покалывания в суставе стопы. Если пошевелить большим пальцем стопы, то появлялось похрустывание. Эти не слишком приятные ощущения болезненными не были и тревоги не вызывали. Через несколько дней к Евгению Владимировичу пришли друзья — коллеги из университета. Застолье, как это было принято в гостеприимной семье, затянулось за полночь, возлияния были обильными, а отбивные из баранины удались настолько, что гости, расходясь, украдкой расстегивали пуговицы на брюках. Когда последний гость откланялся, Евгений Владимирович лег в постель, но заснуть уже не смог. Резкая боль в стопе, сравнимая разве что с приступом острой зубной боли, заставила профессора кусать подушку в ожидании вызванной скорой помощи. Когда врачи прибыли, Евгений Владимирович, бледный от боли, держал ногу на весу — даже прикосновение простыни усугубляло сильнейшую боль. Стопа покраснела, сустав у основания большого пальца явно припух и на ощупь был горячим. Клиническая картина в точности соответствовала острому приступу подагрического артрита. Именно этот диагноз на следующий день подтвердился в клинике.
Точно так, как описано выше, и выглядит вторая стадия заболевания подагрой — подагрический артрит.
За второй стадией наступает третья — стадия ремиссии. Приступ снимается с помощью диеты и лекарственных средств, и пациента уже не беспокоит боль. Внешне все выглядит вполне благополучно, однако на этой стадии крайне важно соблюдать все рекомендации врачей относительно диеты. Подробно диета при подагре описана в главе 11. Если же рекомендации не соблюдаются, то не за горами очередной мучительный приступ, а при часто повторяющихся приступах происходит хронизация процесса — формирование тофусов.
Подагрический тофус (или подагрический узел) — отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулем при подагре. Тофусы обычно локализуются в подкожной клетчатке над суставами кисти и стопы, локтевых суставах и ушных раковинах, на разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, ахилловых сухожилий, на лбу.
Появление у пациента тофусов является специфичным признаком подагры, поскольку они образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5–6 лет. Внешне подагрические тофусы представляют собой безболезненные узелковые образования размером от нескольких миллиметров до 1–2 см, преимущественно желтоватого цвета. Их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи.
Появление тофусов неприятно тем, что, помимо сомнительной эстетики таких гранулем, из-за постоянного нахождения в тканях кристаллов мочевой кислоты постепенно может возникать воспаление в расположенных рядом околосуставных сумках (бурсит) или сухожилиях (тендовагинит), сопровождающееся появлением уже хронических, постоянных вторичных болей.
Как можно помочь себе при приступе подагры?
• Соблюдайте полный покой. Во время острого приступа лягте в постель, обнажите больное место, держите больной сустав в приподнятом состоянии, положив под стопу подушечку.
• Пейте много воды, минимум 5–6 стаканов в день (если у вас нет диагностированной почечной недостаточности). Это необходимо, чтобы ускорить вывод солей мочевой кислоты из организма. Можно пить воду, чай из ромашки, мяты (но не черный или зеленый чай и не кофе), настой шиповника, брусничный морс. Сахар добавлять не следует.
• Конечно, вы захотите принять обезболивающее. Помните, что при подагре лучше избегать приема аспирина и препаратов, его включающих. Аспирин, к сожалению, может усугубить течение приступа, замедлив выделение мочевой кислоты. По возможности посоветуйтесь с врачом о том, какой из обезболивающих препаратов вам можно принять.
• Если боль сильна, но по крайней мере вы можете дотронуться до пораженного сустава, попробуйте приложить к нему пакет со льдом (замороженные овощи из морозильника и т. п.) на 10 минут. Лед окажет обезболивающее действие.
• Ни в коем случае не употребляйте алкоголь. Соблюдайте диету (см. подробную диету в главе 11) строжайшим образом. Необходимо практически полностью на время приступа исключить попадание в организм пуриновых оснований.
• Обязательно обратитесь к врачу. При острой непереносимой боли вызовите скорую помощь. Когда приступ закончится, не откладывая, посетите терапевта или сразу ревматолога — как правило, терапией подагры занимаются именно эти специалисты.
Синдром гипермобильности суставов
Говоря о причинах хруста и неприятных ощущений в суставах, нельзя обойти вниманием еще одну довольно распространенную ситуацию, которую также периодически трактуют как отложение солей.
Леночке было 22 года, когда она впервые пожаловалась родителям на то, что у нее ноют и хрустят суставы — локти, колени. Поскольку Лена увлекалась соленой пищей, с чем ее родители безуспешно боролись с детства, они среагировали однозначно: отложение солей. «Видишь, 22 года, а проблемы уже начались! — назидательно сказала мама. — Прекрати пересаливать еду и вообще курить тоже прекращай».
Лена с детства была болезненным ребенком. Пролапс митрального клапана, из-за которого она наблюдалась у кардиолога, постоянные мелкие травмы. Мама Лены приходила в отчаяние, борясь с привычкой дочери ходить на высоких каблуках: мало того что она постоянно подворачивала ноги, так еще и на последнем медосмотре в институте у девушки выявили начальные проявления варикозной болезни. Здесь еще суставы.
От привычки пересаливать еду Елена постаралась отказаться, послушно перешла на балетки, но ноющие суставные боли никак не проходили. Участковый терапевт, осмотревший девушку через месяц после начала болей, заподозрил ревматизм и положил Лену в стационар на обследование. Однако диагноз не подтвердился. Несколько месяцев Елену обследовали, предполагая самые разнообразные заболевания. Грозный диагноз ревматоидного артрита не подтвердился, редкие наследственные заболевания врачи также отвергли. Леной заинтересовался психотерапевт, но после беседы высказал мнение, что у девушки нет тенденций преувеличивать страдания и о психогенных болях речь идти не может.
Окончательный диагноз Елене был выставлен спустя несколько месяцев, после того как в больницу маленького города приехал консультант из университетской клиники. Диагноз оказался гораздо безобиднее, чем все то, что подразумевали ранее.
Синдром гипермобильности суставов — врожденное, не требующее лечения состояние — вот финальный вариант диагноза Елены.
Доброкачественный синдром гипермобильности суставов — состояние, при котором имеются определенные жалобы на функционирование опорно-двигательного аппарата у гипермобильных лиц при отсутствии признаков какого-либо другого ревматического заболевания.
Гипермобильные лица — это люди, у которых суставы с самого рождения позволяют совершать больший объем движений, чем у других людей. Из гипермобильных детей получаются хорошие танцоры и гимнасты, в то же время они более других склонны к травмам. Взрослые люди с гипермобильностью, как правило, не обращают на этот факт внимания врачей, поскольку не считают свое состояние каким-то особенным: они живут с гипермобильностью всю жизнь и просто не представляют, что у других людей суставы двигаются как-то по-другому. Следует отметить, что гипермобильность суставов не всегда выявляется врачами с первого раза. Проблема здесь в том, что традиционно врач обращает внимание на выявление уменьшения объема движений в суставе. Ограничение движений — вот проблема, которую врачи ищут и успешно обнаруживают, а не то, что, избыточный объем движений может в течение длительного времени с успехом имитировать другие заболевания суставов.
Как проявляется синдром гипермобильности суставов? Почему пациенты принимают его проявления за отложение солей в суставах?
Артралгия и миалгия. Эти термины означают появление в мышцах и суставах болей, которые могут быть тягостными, но при этом врачи не обнаруживают никаких видимых или обнаруживаемых при пальпации (ощупывании) изменений со стороны суставов и мышц. Как правило, боли локализуются в коленных, голеностопных суставах, случается, что боли преобладают в мелких суставах кистей. У детей, как правило, основным является болевой синдром со стороны тазобедренного сустава (дети жалуются на боли при ходьбе, стремятся посидеть или полежать). Как правило, это очень тревожит родителей, которые тут же бросаются ко всевозможным специалистам, стремясь поставить ребенку диагноз. Хороший диагностический признак в этом случае — то, что боли уходят при проведении сеансов массажа. Кстати, важно то, что при болях, спровоцированных гипермобильностью суставов, на интенсивность боли часто влияет эмоциональное состояние пациента: боли начинаются при стрессе, усталости, суставы заметно реагируют на погоду, женщины указывают на связь с фазами менструального цикла.
Острая посттравматическая суставная патология. Как правило, люди с гипермобильностью легко травмируются. Девушки беспрестанно подворачивают лодыжки при ходьбе на высоких каблуках; у юношей, занимающихся спортом, при малейшей травме опухают колени, растягиваются и рвутся связки. Почти всегда посттравматическое состояние сопровождается воспалением со стороны тканей, окружающих сустав, — синовитом или бурситом (воспаление суставной сумки). Пораженный сустав резко опухает, повышается температура кожи над суставом, воспаление сопровождается резкой болью при движениях. Показательно то, что все описанные суставные проявления возникают в ответ на минимальную травму (падение, прыжок с небольшой высоты, шуточная борьба) или на непривычную нагрузку (весь день помогал родителям на даче, вскапывал огород, утром следующего дня — резкая боль в коленях и кистях рук).
Хроническая моно- или полиартикулярная боль. Этим термином врачи обозначают постоянную ноющую и неприятную боль, сопровождаемую умеренно выраженным воспалением, которая вызывается физической нагрузкой. Боль появляется в одном суставе или одновременно во многих и служит причиной многих диагностических ошибок. Нередко такую боль можно спутать с артритом, вызванным инфекционной патологией, реактивным артритом, а в случае болей в суставах кистей рук — с ревматоидным артритом.
Повторные вывихи и подвывихи суставов. Как правило, люди, подверженные нм, постоянно травмируются, начиная с детского возраста. Типичные вывихи при гипермобильности суставов — плечевого сустава (при падениях, занятиях спортом), суставов лодыжек (при прыжках, ношении высоких каблуков, во время занятий танцами и спортом), пястно-фаланговых суставов, расположенных у основания пальцев, там, где фаланги пальцев отходят от ладони («выбиваются» при игре в волейбол, баскетбол, физической работе). Очень характерно частое растяжение связок в области голеностопного сустава.
Развитие раннего (преждевременного) остеоартроза. К сожалению, иногда у молодых людей при рентгенологическом исследовании суставов выявляются изменения со стороны суставного хряща — неровность краев, «выщербленность» хрящевой поверхности. При этом остеоартроз может возникать первично, а может быть последствием частых травм суставов.
Боли в спине. Поскольку боли в спине на уровне грудной клетки и поясницы очень распространены и причина их не всегда ясна, врачи не делают однозначных выводов о том, насколько они связаны с гипермобильностью суставов. Однако достоверно известно, что гипермобильность способствует развитию, например, такой патологии позвоночника, как спондилолистез — соскальзывание позвонка вперед или назад относительно позвонка, расположенного ниже.
Часто встречаются у пациентов с гипермобильностью плоскостопие, натоптыши, «молоткообразная» деформация пальцев, «косточка» стопы.
Как выявить у себя гипермобильность суставов? Если у вас бывают боли в спине и суставах, а их причина пока неясна, попробуйте проделать следующее (рекомендации согласно популярной шкале Бейтона).
1. Пассивно разогните мизинец кисти. Если переразгибание более 90°, добавьте себе балл.
2. Пассивно прижмите большой палец кисти к внутренней стороне предплечья. Если это удалось — еще один балл.
3. Попробуйте осуществить переразгибание в локтевом суставе — если угол отклонения от прямой линии более 10° — прибавляйте еще один балл.
4. То же самое сделайте с коленным суставом. Переразгибание в этом суставе более 10 ° приносит вам еще один балл в пользу диагностики гипермобильности суставов.
5. Наклоните туловище вперед, ноги при выполнении теста прямые. Если вам при выполнении наклона удается коснуться ладонями пола — у вас есть еще один признак гипермо бильно сти.
Следует отметить, что гипермобильность может быть и приобретенной — эти тестовые пробы с легкостью выполнят тренированные гимнасты и артисты балета, я же говорю о врожденной, присутствующей с детства особенности. Поэтому при диагностике нужно обратить внимание еще на некоторые признаки, внешне не связанные с суставной патологией.
Поскольку гипермобильность суставов связана с врожденными особенностями соединительной ткани — по сути, проблема здесь не только с суставами, просто эластические волокна соединительной ткани более растяжимы, чем в норме, — эта особенность отражается и на некоторых других системах и тканях. В связи с этим обратите внимание на следующее:
• наличие пролапса митрального клапана. Клапаны сердца состоят из соединительной ткани, и слабость клапана чаще всего выражается именно в наличии пролапса;
• легко образующиеся в период полового созревания, при наборе веса, во время беременности стрии — растяжки на коже. Они образуются из-за того, что кожа растягивается и слабые от природы эластические волокна кожи рвутся. Вначале стрии багрово-синюшного цвета, затем бледнеют, замещаясь вместо нормальной кожи волокнами соединительной ткани. Как правило, стрии локализованы на груди, животе, бедрах, реже — в подколенной ямке и на предплечьях;
• варикозная болезнь (как правило, страдают ноги) у пациентов начинается уже в молодом возрасте;
• образование грыж самой разной локализации. В детстве у таких малышей диагностируют пупочные грыжи, у взрослых это могут быть грыжи белой линии живота, паховые, бедренные;
• будучи в возрасте, эти пациенты страдают от опущения и выпадения внутренних органов — матки, влагалища, прямой кишки. Следует оговориться (особенно если вы, читая эту книгу, заподозрили у себя наличие синдрома гипермобильности), что это происходит далеко не во всех случаях, а, как правило, только при длительной постоянной физической нагрузке. Другое дело, что предрасположенность к выпадению у людей с синдромом гипермобильности выше, чем у других, поэтому им следует беречься.
Если вы обнаружили у себя несколько описанных выше признаков — это означает, что, вполне вероятно, синдром гипермобильности суставов — ваш диагноз. В целом заболевание, конечно, доброкачественное, да и заболеванием его назвать сложно — скорее это врожденная особенность. Особое состояние организма.
Какие рекомендации можно дать тем, кто заподозрил (а впоследствии подтвердил у специалиста) синдром гипермобильности суставов?
Во-первых, к лечению нужно подходить строго индивидуально. Поскольку хотя причина гипермобильности, безусловно, общая, но клинические проявления различаются у всех. То, что помогло в аналогичном случае кому-то другому, не обязательно поможет вам.
Очень важно объяснить человеку, что с ним происходит: порой устранение тревожности по поводу непонятных болей и диагноза приносит больше пользы, чем любое медикаментозное лечение. Понимание того, что у тебя, по сути, просто «слабые связки», позволяет человеку расслабиться и не фантазировать о предстоящей инвалидности.
Необходимо постараться исключить травмирующие физические нагрузки, которые могут вызвать боль и дискомфорт в суставах. Как правило, человек, который страдает от этого синдрома, знает порог своей переносимости. Исходя из этого, нужно пересмотреть подходы к профессиональной деятельности: если работа связана с риском травм (например, промышленный альпинизм, работа грузчиком, строителем), она может быть противопоказана. Имеет смысл ограничить игровые, травматичные виды спорта. Например, если ваш ребенок имеет гипермобильность — подумайте, отдавать ли его в секцию футбола пли парашютного спорта или предпочесть что-то более спокойное. С другой стороны, повышенная гибкость во многих видах спорта скорее будет плюсом — например, в гимнастике.
Важно своевременно выявить и вылечить плоскостопие, для чего следует обратиться к врачу, обладающему соответствующими знаниями и опытом, поскольку, например, жесткость стелек подбирается строго индивидуально. Иногда одной коррекцией плоскостопия удается справиться с упорными болями в коленях.
Показано ношение ортезов для фиксации суставов, особенно если предстоят физические нагрузки. Ортезы представляют собой гибкие эластичные фиксаторы, надевающиеся на область сустава и практически незаметные под одеждой.
Справиться с болями помогут обычные обезболивающие препараты, например парацетамол. Кстати, важный нюанс: поскольку боли при синдроме гипермобильности суставов не имеют воспалительной природы, применение противовоспалительных средств (индометацина, ибупрофена, диклофенака) может быть полностью неэффективным. Введение в сустав глюкокортикостероидных гормонов, которые прекрасно помогают, например, при артрите, будет также абсолютно неэффективным.
Остеопороз
Ксения Александровна всегда была женщиной хрупкой и утонченной. Миниатюрная, рано поседевшая женщина была профессором лингвистики в крупном университете и вызывала робость и уважение у студентов своей элегантностью и фантастическим знанием предмета.
Вся жизнь Ксении Александровны была посвящена работе. Личная жизнь, к сожалению, у нее не сложилась — она прожила в браке 10 лет, однако муж, когда узнал о том, что у нее не может быть детей, подал на развод. Как раз с тех пор Ксения начала курить по пачке, а то и больше крепких сигарет в день. Виной такой удручающей ситуации — невозможности иметь детей — стало редкое заболевание, из-за которого в 40 лет в итоге Ксении Александровне сделали обширную операцию, удалив яичники. Ранняя менопауза, впрочем, практически не сказалась на ее внешности, а жаловаться на самочувствие сильная духом женщина не привыкла.
Ей было уже 50 лет, когда она стала страдать от непонятных болей в спине. Боли появлялись ближе к вечеру, были ноющими, неприятными, и суставы — коленные, тазобедренные — также начинали побаливать к концу дня. Будучи высокообразованной женщиной, она, естественно, не являлась специалистом в медицине, да и друзей-медиков у нее не было. Боли в спине были хоть и не очень интенсивными, но настойчивыми и никак не проходили. Помимо этого, Ксению Александровну стала удручать осанка: взглянув на себя со стороны во время очередного интервью, она вдруг заметила, что царственная осанка, по поводу которой ей нередко делали комплименты, куда-то исчезла и на экране она выглядит просто-напросто ссутулившейся. Ксения Александровна мысленно велела себе обратить на это внимание и больше не задумывалась о данной проблеме.
В общем-то, беспокоиться об осанке ей не пришлось еще по одной причине. Задумавшись, Ксения Александровна шла по коридору университета и споткнулась о порожек аудитории. Упав, встать уже не смогла. Поднялась нешуточная паника, ведь причиной очень серьезной травмы было совершенно пустячное происшествие. Стискивая зубы от непереносимой боли в бедре, маленькая мужественная женщина дождалась скорую. Диагноз врача неотложки подтвердился в приемном отделении больницы — перелом шейки бедра, серьезная травма, несколько месяцев в больнице на вытяжении.
Почему произошла такая серьезная травма? Миллионы людей ежедневно спотыкаются, падают и, поднявшись, идут дальше, посмеиваясь над собственной неуклюжестью.
В действительности, как правило, такое возможно только при снижении плотности костей — остеопорозе. Остеопороз длительно протекает бессимптомно, проявляясь только непонятными болями в спине и суставах, пока не выливается в серьезную травму, совершенно не соответствующую физическому усилию. Нередко такой травмой оказывается перелом шейки бедра, при котором головка бедренной кости отламывается от тела кости. Этот перелом труден в лечении, и, безусловно, лучше предотвратить остеопороз, чем лечить подобные тяжелые травмы.
В группе риска по остеопорозу находятся:
• люди с отягощенным семейным анамнезом (те, у которых в семье встречались переломы шейки бедра);
• курильщики;
• люди с хрупким телосложением (если разделить вес тела в килограммах на рост в сантиметрах, возведенный в квадрат, то получится величина, называемая индексом массы тела. Если этот индекс менее 23 — велик риск остеопороза, и он тем выше, чем меньше эта величина);
• лица, чрезмерно употребляющие алкоголь;
• светлокожие;
• люди, злоупотребляющие кофеином (кофе, крепким чаем, энергетическими напитками);
• женщины, рано вошедшие в менопаузу (в том числе вследствие хирургической операции);
• современные офисные труженики, которые проводят по 10 часов у компьютера, а затем на машине отправляются домой, чтобы вечером устроиться перед телевизором на диване. К сожалению, малоподвижный образ жизни, помимо всех остальных заболеваний, способствует остеопорозу);
• те, кто вынужден по поводу другого заболевания принимать некоторые лекарственные препараты. Например, кортикостероидные гормоны принимаются при аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, тяжелая бронхиальная астма и др; левотироксин — при некоторых заболеваниях щитовидной железы; противосудорожные средства — актуальны для страдающих эпилепсией. Все эти препараты, к сожалению, обладают способностью снижать плотность костей.
Остеопороз легче предотвратить: диета с достаточным содержанием кальция способна поддержать кости в нормальном состоянии. Если же нарушение плотности костей уже диагностировано — это при современном уровне медицины проблема решаемая, ведь существуют препараты, способные восстановить плотность костей и предотвратить дальнейшее развитие патологических изменений.
Психогенные боли
В целом боли в спине и суставах — тема совершенно неисчерпаемая, и выставить диагноз может только специалист. В завершение приведу еще один случай трудного диагноза.
Мария Алексеевна всю жизнь работала учительницей. Нервы, как она часто жаловалась приятельницам, были совершенно ни к черту. Денег не хватало, сын-студент платного отделения вуза доставлял много хлопот своими прогулами и «загулами». Вдобавок мужа Мария Алексеевна подозревала в супружеской неверности, хотя напрямую спросить боялась. Появление болей в спине стало последней каплей, переполнившей чашу терпения женщины. Боли были тягостными, мучительными, причем точно показать, где болит, Мария Алексеевна на приеме у невролога не могла. Было ощущение, что болит вся спина. Никакие лекарства не помогали, у женщины нарушился сон и аппетит, она похудела на 10 кг. Родственники были всерьез напуганы происходящим. Мария Алексеевна ездила на консультации к самым разным специалистам, проходила дорогостоящие обследования, однако причина упорных болей была неясна. Родные подозревали онкологическое заболевание, усиливал тревогу и тот факт, что женщина стала апатичной, раздражительной и выглядела больной.
Тянулась эта история около полугода, пока после консультации у доцента кафедры Мария Алексеевна не попала на прием к психотерапевту. Боль в спине начала уходить на фоне приема антидепрессантов и курса психотерапии.
Причиной психогенной боли в спине нередко является так называемая маскированная депрессия, при которой пациент не предъявляет жалоб на сниженное настроение, а жалуется исключительно на хронические боли неясной природы. Такие пациенты ни в коем случае не симулянты. Они действительно испытывают ту боль, о которой рассказывают, просто цепочка патологических изменений берет начало в психических переживаниях, а спазм мышц, вызывающий болевой синдром, в данном случае вторичен.