1. Возрастные и индивидуальные особенности скелета человека

Всем известно, что надо лечить больного, а не болезнь. Вариабельность патологических процессов и необходимость раскрывать индивидуальное своеобразие реакций макроорганизма проходят красной нитью через всю врачебную подготовку. Между тем соответствующей теоретической базой для понимания вариаций нормального и «еще нормального» медик либо вовсе не располагает, либо в недостаточной мере. В анатомических руководствах и пособиях все органы представлены чаще всего одним вариантом, обычно так называемым типичным, наблюдаемым у взрослого (в среднем возрасте). Это, в частности, относится к скелету.

Для каждой кости, как и для любого органа, можно указать наиболее частый, иначе говоря типический, вариант. Однако человек, представленный в костной системе, как и в любой другой системе, только типичными (средними) вариантами, — это теоретическая схема. Такого человека нет, не было и не может быть.

Человеческий организм и его системы должны изучаться не только на наиболее частом варианте каждого органа, но и на ряде вариантов в их взаимоотношении и взаимодействии. Это позволяет распознать своеобразие частей и индивидуализировать организм в целом.

Каждый возраст имеет свои особенности, различным образом проявляющиеся в разных системах, в разных органах. Между тем анатомы с недостаточной полнотой излагают своеобразие скелета детей и весьма отрывочно особенности скелета юношеского и старческого периодов жизни; во многих руководствах по анатомии вовсе нет соответствующих указаний.

В настоящее время уже в достаточной мере разработана возрастная и индивидуальная остеология, но она, к сожалению, еще не стала достоянием большого числа врачей. В создании возрастной и индивидуальной остеологии с должным разграничением нормального (и его вариантов) и патологического велика роль анатомически и антропологически подготовленных рентгенологов. Рентгеноанатомия и рентгеноантропология, границы нормального и начало патологического представлены не только в статьях, но и в ряде солидных пособий. Отечественная литература отличается в этом отношении особой полнотой и должным учетом как общебиологического, так и клинического аспектов.

Рентгенологически можно как бы анатомировать без скальпеля огромное количество людей. Рентгенологически исследуются почти все органы и системы живого человека при сохранении их естественных взаимоотношений, с точностью, в той или иной мере приближающейся к анатомической, но в динамике, что, конечно, недоступно анатому и патологоанатому. При рентгенологическом исследовании распознаются не только анатомические, но и некоторые важные физиологические особенности и наличие патологических отклонений. Клинико-рентгенологическое исследование дает важные данные для понимания целостного организма, влияния на человека географических, климатических факторов, условии жизни, особенностей труда и т. д.

Рентгенодиагностика — это индивидуализированная нормальная и патологическая анатомия (функциональная и динамическая) на живом и для живого.

В дорентгеновское время усилиями нескольких поколений анатомов было установлено огромное число анатомических деталей, частично представлявших действительно варианты нормального. Однако многое из описанного анатомами в качестве вариантов нормального не является таковым, хотя и помещено в некоторых обширных руководствах и пособиях по нормальной анатомии. Это в первую очередь относится к развитию скелета, ко времени появления точек окостенения и их количеству, ко времени наступления синостозов, к трактовке проявлений старения, к количеству добавочных, непостоянных костей. Вследствие смешения нормального с уже патологическим даже многие ценные указания старых анатомов были в дальнейшем забыты. Они, однако, были восстановлены и получили новый смысл и практическое значение для диагноза благодаря рентгенологическому методу, позволяющему распознавать и правильно оценивать эти анатомические детали в связи с клиническими данными и учетом дальнейшей динамики.

К настоящему времени в результате трудов ряда исследователей, особенно отечественных, хорошо разработана клиническая рентгеноанатомия, часть прикладной анатомии, связанная с врачебной практикой.

В результате рентгеноанатомических исследований удалось исправить ранее указанные неточности в анатомических работах и установить новые факты и закономерности, характеризующие отдельные этапы развития и старения костно-суставного аппарата. Они позволили внести важный корректив в паспортный (календарный) возраст.

Еще Цицерон указал, что для старости нет точного и постоянного срока (Senectutis nullus est certus terminus), что возраст измеряется не прожитыми годами, а возможностями и силами человека (Aetas non annis sed viribus mensa est). Цицерон подчеркивал значение длительного сохранения деятельного состояния, говоря, что сущность счастливой жизни он целиком усматривает в силе духа, в бодрости (Totam vim beate vivendi in animi robore pono).

He подлежит сомнению, что паспортный (календарный) воздаст представляет простой, легко устанавливаемый, но довольно грубый ориентир, не учитывающий больших индивидуальных колебаний. Один человек в 50 лет полон сил, а его сверстник уже стареет и с грустью смотрит на сохранившего силы и бодрость. Эти индивидуальные различия еще резче выражены у 60—70-летних.

В практической врачебной деятельности и в научных исследованиях мы подчеркиваем значение «костного возраста» как одного из важных опорных пунктов при распознавании физиологического и патологического состояния организма, своеобразия индивидуальных особенностей.

Костный возраст при сопоставлении с паспортным возрастом указывает особенности нормального и патологического развития и старения. При отсутствии паспортных данных, например при судебно-медицинской экспертизе и при изучении найденных костей, костный возраст является единственным ориентиром для решения вопроса о характерном именно для данного человека «физиологическом возрасте» и ряде других особенностей, говорящих о его облике. Патологические изменения, обнаруженные на костях, и их своеобразие также позволяют выявить некоторые существенные индивидуальные особенности.

При нормальном развитии скелета точки окостенения и синостозы обнаруживаются в известном порядке и притом одновременно на симметричных участках обеих конечностей. Отклонения от нормальных соотношений характеризуют патологию, в частности эндокринные нарушения. Физиологическое старение обнаруживается в общем одновременно в симметричных участках, причем разные участки скелета стареют в различные сроки. Отклонения в этом отношении также характерны для патологии, в частности для патологического старения.

Мы остановимся на развитии и старении лишь некоторых костей.

Развитие и старение скелета кисти изучены рентгенологически и анатомически лучше других отделов скелета. Рентгенограмма кисти позволяет обнаружить ряд опорных пунктов, характеризующих состояние этого важного и тонкого органа, который является одним из показателей состояния развития и старения всего организма.

Как показали исследования наши и наших сотрудников (произведенные в различных географических пунктах СССР), точки окостенения в скелете кисти и в дистальном отделе костей предплечья появляются при нормальном развитии организма в следующем порядке: в головчатой, в крючковидной, в дистальном эпифизе лучевой кости, в эпифизах основных фаланг и всех пястных костей, в эпифизах средних и концевых фаланг, в трехгранной кости, полулунной, многоугольных и ладьевидной, в дистальном эпифизе локтевой кости с последующим распространением окостенения на его шиловидный отросток, в гороховидной кости, в сесамовидных костях 1-го пястнофалангового сустава. Следующая фаза дифференцирования данной части скелета характеризуется наступлением синостозов — слиянием эпифизов с метафизами.

Синостозы у нормально развивающихся, по нашим данным, наступают в следующем порядке: синостоз в I пястной кости, синостозы во всех концевых фалангах (при незначительных, быстро преодолеваемых эндокринных дисгармониях синостозы в концевых фалангах наступают раньше, чем в I пястной кости), затем наступают синостозы во всех основных фалангах, далее — синостозы во всех четырех средних фалангах, позднее — синостозы во II–V пястных костях, еще позже — синостоз дистального эпифиза локтевой кости и, наконец, синостоз дистального эпифиза лучевой кости.

В I пястной кости синостоз наступает раньше, чем в других трубчатых костях (рис. 1). Этот синостоз наступает в период включения половых желез (у девочек к этому времени появляются первые менструации).

Рис. 1. Начинающийся синостоз в I пястной кости.

Половой диморфизм в окостенении сказывается в 5—6-летнем возрасте, когда девочки в этом отношении впереди мальчиков. Ускорение окостенения отчетливее у девочек к 10–12 годам и еще резче ко времени наступления синостоза в I пястной кости. В разных географических и климатических условиях темп окостенения различен, но порядок окостенения тот же.

Формирование скелета конечностей и туловища заканчивается к 22–26 годам, когда полностью окостеневают хрящевые зоны роста и самостоятельно развивающиеся компоненты кости (диафиз, эпифизы и апофизы) превращаются в единую кость. Позже всего происходит полное синостозирование следующих участков скелета: гребешка крыла подвздошной кости (crista ilii), медиального эпифиза ключицы, а также кольцевидного апофиза тел позвонков. Синостоз кольцевидного апофиза с телом позвонка раньше происходит в поясничных позвонках и позже в грудных позвонках.

Перечисленные рентгенологические и анатомические опорные пункты использованы нами при изучении ископаемых костей. Мы полагаем, что развитие и дифференцирование костей были у наших предков в общем такими же, как и теперь. Правильность последнего допущения в отношении людей, живших в исторические времена, подтверждается изучением костей из датированных могил. Нет основания считать, что несколько тысяч лет назад порядок окостенения был другим. Даже у исследованного нами ребенка-неандертальца (см. главу V, 2) он был таким же.

Окостеневшие, но не синостозировавшие эпифизы и апофизы, в особенности коротких трубчатых костей, не всегда сохраняются и, к сожалению, почти никогда не собираются археологами, производящими раскопки,

Нельзя ослабить внимание к черепам и длинным трубчатым костям, изучение которых очень обогащает нас. Следует все же указать, что возрастные особенности и индивидуальное своеобразие нередко хорошо раскрываются на основании состояния коротких трубчатых костей и позвонков.

Кость в фазе начавшегося синостозирования является ценным документом, характеризующим не только костный возраст, но и включение половых желез в эндокринный аппарат, т. е. определенную и притом весьма своеобразную фазу жизни — начало пубертатного периода жизни как у мальчиков, так и у девочек (см. стр. 29).

Старение костно-суставного аппарата характеризуется наличием ряда изменений, нарастающих в своей выраженности, но не в одинаковой мере во всех костях.

Обычно указывается, что кости стариков отличаются атрофией (уменьшением толщины) и остеопорозом (уменьшением количества костных пластинок). В действительности атрофия и распространенный остеопороз обнаруживаются лишь в глубокой старости. Однако целый ряд заболеваний может обусловить возникновение атрофии и остеопороза в любом возрасте.

Начальные проявления старения костно-суставного аппарата, имеющие диагностическое значение, обнаруживаются сравнительно рано. Эти начальные фазы старения костно-суставного аппарата, определяемые анатомически и рентгенологически, вовсе не свидетельствуют об одряхлении организма. Признаки старения, обнаруживаемые в костях, являются вторичными изменениями, возникающими в результате изнашивания суставных хрящей и других «мягких» тканей костно-суставного аппарата. В суставных концах возникают обызвествление, а затем и окостенение фиброзных и хрящевых элементов. На суставных концах возникают краевые костные разрастания, хорошо определяемые анатомически и рентгенологически.

Эти изменения обнаруживаются не во всех суставах. Некоторые суставные концы мало или вовсе не изменяются у пожилых людей, что характерно для II–V пястнофаланговых суставов, II–V плюсно-фаланговых суставов, для локтевого и голеностопного суставов.

Раньше всего проявления старения обнаруживаются в кисти в дистальных межфаланговых суставах, а также в суставах позвоночника. Признаки старения сходного характера происходят и в полусуставах (в позвоночнике, в лонном соединении).

Особого внимания заслуживает состояние дистальных межфаланговых суставов кисти как показателя старения всего организма. Изменения обнаруживаются в структуре и особенно в конфигурации дистального эпифиза средних фаланг и в основании концевых фаланг. Раньше всего возникают мелкие, кругловатые, кистовидные просветления в губчатом веществе дистального эпифиза одной или нескольких средних фаланг. Несколько позже (нередко при отсутствии кистовидных просветлений) обнаруживается типичное изменение конфигурации ульнарного участка дистального эпифиза одной, а затем нескольких средних фаланг. Вместо округленных очертаний, характеризующих период расцвета и зрелости (рис. 2, А), на мацерированной кости обнаруживается краевое костное разрастание. На рентгенограмме это костное разрастание представлено острым выступом (рис. 2, Б).

Рис. 2. Возрастные особенности в средних и концевых фалангах кисти; нарастание проявлений старения ( А — Г ).

Следующая фаза — это фаза отчетливых проявлений старения. На мацерированной кости это краевое костное разрастание на всем протяжении, а на рентгенограмме — образование острого выступа не только в ульнарном участке дистального эпифиза, но и в радиальном участке дистального эпифиза средних фаланг (рис. 2, В).

Эта фаза в дальнейшем сменяется фазой резких проявлений старения; она характеризуется сильно выступающими краевыми костными разрастаниями и очень резким сужением рентгеновской суставной щели (рис. 2, Г). Иногда при этом обнаруживаются даже подвывихи, что свидетельствует о дегенеративно-дистрофическом поражении этих (и многих других) суставов.

Некоторые проявления старения костно-суставного аппарата кисти обычно неправильно рассматриваются как заболевания либо подагрического, либо ревматического происхождения. К ним относятся так называемые узлы, или костные выступы, Эбердена (Heberden) и Бушара (Bouchard). Эберденовские узлы появляются обычно одновременно с краевыми костными разрастаниями с ульнарной стороны средних фаланг или спустя несколько лет. Эберденовский узел представляет краевое костное разрастание с шипообразными выступами в области основания концевой фаланги; оно деформирует дистальный межфаланговый сустав (рис. 2, В). Соответствующий палец становится как бы узловатым. Узлы Бушара являются такими же краевыми костными разрастаниями в области проксимального эпифиза средних фаланг (рис. 2, Г) и представляют одно из проявлений резко выраженного старения костно-суставного аппарата и всего организма.

Краевые костные разрастания с той или иной их выраженностью характеризуют проявления изнашиваемости во всех суставах. Резко выраженные изменения, а также мало выраженные изменения в нестареющих суставных концах ранее указанных суставов свидетельствуют о проявлениях патологического старения. Последнее часто характеризуется несимметричностью, односторонностью.

Начальные проявления старения скелета кисти, а также и других отделов скелета могут наблюдаться в таком периоде жизни, который при учете паспортного возраста является периодом расцвета. С другой стороны, пожилые (по паспорту) люди могут сохранить в прекрасном состоянии свой костно-суставной аппарат. Продолжительный систематический физический труд без перегрузки способствует сохранению хорошего состояния костно-суставного аппарата в пожилом возрасте.

Половой диморфизм в темпе старения костно-суставного аппарата кисти обнаруживается начиная с 30-летнего возраста. Различия в темпе старения становятся, однако, более отчетливыми в следующие возрастные периоды, достигая особой выраженности начиная с 45–50 лет. Костносуставной аппарат у женщин стареет в среднем на 5—10 лет раньше, чем у мужчин.

Костно-суставной аппарат кисти и вообще верхней конечности является по сравнению с таковым нижней конечности более тонким, более чувствительным и в общем раньше стареющим органом.

Принято о верхней и о нижней конечностях в одинаковой мере говорить как об опорно-двигательном аппарате. Между тем кисть человека — это тонкий двигательный аппарат, сыгравший огромную роль в становлении человека. Стопа — это действительно опорный аппарат, обеспечивающий прямую походку и в общем грубые движения. Энгельс, сравнивая руку и ногу, подчеркивал, что «Рука, таким образом, является не только органом труда, она также и продукт его», что «рука достигла той высокой ступени совершенства, на которой она смогла, как бы силой волшебства, вызвать к жизни картины Рафаэля, статуи Торвальдсена, музыку Паганини».

Скелет кисти является наиболее удобным объектом для изучения темпа развития и старения костно-суставного аппарата в целом. Однако необходимо учитывать и состояние других отделов скелета, влияющее на осанку, походку, движения и т. д.

Старческие изменения в суставных концах других отделов верхней и нижней конечностей (на мацерированных костях и в рентгеновском изображении) аналогичны описанным в костно-суставном аппарате кисти. Это в основном костные разрастания на периферии головок и суставных впадин, у места прикрепления капсулы, связанной в соответствующих участках с суставным хрящом и с надкостницей. Однако при нормальном старении эти костные разрастания не только относительно, но нередко и в абсолютных величинах уступают таковым в межфаланговых суставах кисти. Поскольку эти небольшие краевые костные разрастания наблюдаются на мощных костях, они (при физиологическом старении) в общем не очень бросаются в глаза.

При патологическом старении, как локальном (в той или иной кости), так и распространенном, краевые костные разрастания могут быть резко выражены в любом суставе (и полусуставе) и достигать очень значительных размеров.

Нормальное старение позвонков на мацерированных препаратах и в рентгеновском изображении проявляется главным образом в окостенении у места прикрепления передней продольной связки, а также в умеренно выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в суставах позвоночника. В шейном отделе эти изменения распространяются и на боковые полулунные выступы (processus lunati). При нормальном темпе старения описанные изменения наблюдаются не раньше 45–50 лет, причем они выражены очень слабо.

Проявления физиологического старения обычно раньше всего обнаруживаются в шейном отделе позвоночника, позже в грудном, а затем и в поясничном отделе. О дегенеративно-дистрофических изменениях в костовертебральных суставах см. на стр. 35 и 50, 55.

Антропологи, исследуя скелеты, уже давно уделяют особое внимание при определении возраста состоянию зубов и черепных швов.

У детей учитываются зубная формула, смена зубов и количество постоянных зубов. Все же у одних и тех же возрастных групп наблюдаются довольно значительные индивидуальные различия в зубной формуле, в смене зубов, что можно проследить и на ископаемом материале.

Как известно, первыми молочными зубами чаще всего являются 2 средних нижних резца — между 16-й и 30-й неделями жизни. Спустя 4–8 недель обыкновенно появляются 2 средних верхних резца, а вслед за ними 2 боковых верхних резца. Иногда первые зубы на верхней челюсти прорезываются раньше, чем на нижней. К концу года (немного раньше или немного позже) прорезываются оба боковых нижних резца. Таким образом, у годовалого ребенка обычно уже имеется 8 молочных зубов — резцов; нередко наблюдается несколько более позднее прорезывание. В начале 2-го года появляются 4 первых малокоренных зуба, в середине 2-го года — 4 клыка, на 24—30-м месяце жизни — 4 вторых малокоренных зуба. Таким образом, к 21/2 годам у ребенка обычно 20 молочных зубов.

Прорезывание постоянных зубов, как известно, обычно начинается с 7—8-летнего возраста. Ребенок теряет свои 20 молочных зубов чаще всего в том же порядке, как они прорезывались. Средние резцы сменяются в 7—8-летнем возрасте, боковые — в 8–9 лет, первые малокоренные — в 10–11 лет, клыки — в 11–13 лет, вторые малокоренные тогда же, реже на 1–2 года позже; первые большие коренные зубы прорезываются в 7—8-летнем возрасте, вторые большие коренные зубы — в 12–14 лет (иногда на 1–2 года позже), третьи большие коренные зубы — к 18–25 годам или вовсе не прорезываются.

На челюстях детей, подростков и юношей, живших не только несколько сот, но и несколько тысяч лет назад, чаще всего можно было обнаружить тот же порядок прорезывания и смены зубов. Однако отклонения от указанных данных нередко наблюдаются на ископаемых челюстях, поэтому при определении возраста следует ориентироваться не только на состояние зубов.

В пожилом возрасте и в старости стертость коронок и потеря зубов выражены неодинаково. Это зависит от многих обстоятельств: от перенесенных заболеваний (в частности, рахита), от ухода за зубами и своевременного лечения или отсутствия такового. Поэтому состояние зубов является недостаточно точным критерием старения всего организма.

К искусственным зубам в древности прибегали редко (см. стр. 17). Поскольку потеря зубов при отсутствии искусственных зубов отражается на деятельности пищеварительного тракта и в известной мере на всем организме, состоянию зубов на ископаемом материале следует уделять должное внимание.

Большое значение придается в антропологической литературе состоянию черепных швов при определении возраста. Сохранение родничков несомненно характерно для раннего младенческого возраста. Однако осмотр мозгового черепа подростка и юноши дает мало надежных опорных пунктов для точного определения возраста. В частности, так называемые инфантильные швы (метопический и поперечный) могут наблюдаться в качестве своеобразной и не очень редкой особенности даже у взрослых,

В отличие от более старых указаний, имеющихся в анатомической и антропологической литературе, в настоящее время считается, что синостозы между костями мозгового черепа наступают в различные сроки и часто позже, чем в те сроки, которые указывались в старой литературе. На внутренней поверхности синостозирование обычно происходит раньше, чем на наружной. Средние сроки синостозов (при большой частоте в более поздние сроки) таковы. Синостоз сагиттального шва происходит в среднем к 35 годам, венечного — к 38, в нижних его отделах— к 41 году, ламбдовидного — к 42 годам, в нижних его отделах — к 47 годам, чешуйчатого шва височной кости, а также sutura occipito-mastoidea и sutura parieto-mastoidea — часто лишь к 80 годам и позже. Половой диморфизм в сроках синостозирования швов не отмечается.

Нами и нашими сотрудниками были указаны рентгеноанатомически определяемые возрастные особенности в размерах и форме турецкого седла, в степени пневматизации основной и лобной пазух. Эти данные заслуживают внимания при изучении индивидуальных и, в частности, эндокринных особенностей.

Из распространенных проявлений старения, изученных рентгенографически нами и Л. Н. Рейхлиным, остановимся на изменениях в области реберных хрящей и в суставах между реберным бугорком и поперечным отростком соответствующего позвонка (artic costotransversaria). В качестве общих ориентиров могут служить данные о сроках обызвествления и окостенения ребер, полученные на основании рентгенографического исследования 326 мужчин и 266 женщин (здоровых) в возрасте от 20 до 74 лет. Такими же ориентирами в отношении времени наступления краевых костных разрастаний в реберно-позвоночных суставах могут служить данные, полученные при рентгенографическом исследовании 567 мужчин и 603 женщин в возрасте от 22 до 60 лет.

Проявления обызвествления в хрящах первой пары ребер наблюдаются рентгенологически уже к 20–25 годам как у мужчин (45.5 %), так и у женщин (42.0 %). С 26 до 40 лет мужчины впереди женщин в отношении количества случаев с обызвествлением хрящей первых ребер. Половой диморфизм в отношении обызвествления хрящей первой пары ребер особенно отчетливо выступает в 26—30-летнем возрасте (у мужчин 86.7 %, у женщин — 49.0 %). К 41–45 годам почти у всех мужчин и женщин наблюдаются обызвествленные и окостеневшие участки в области хрящей этих ребер. Хрящи остальных ребер обызвествляются и окостеневают значительно позже; хрящи вторых ребер — позднее остальных.

В пожилом возрасте обнаруживаются нерезко выраженные, но распространенные изменения в реберно-позвоночных суставах, характеризующиеся краевыми костными разрастаниями небольших размеров (0.5–1.0 мм). Если краевые костные разрастания в этих суставах, чаще всего на головке ребра, очень велики (они могут достигать 3—10 мм и больше), то это уже патологическое изменение — деформирующий артроз в этом суставе (рис. 6, Б; 8). Это дегенеративно-дистрофическое поражение может наблюдаться даже в 30-летнем возрасте.

Проявления физиологического старения в реберно-позвоночных суставах у женщин обнаруживаются раньше, чем у мужчин.

Старческие изменения в костно-суставном аппарате множественны и в общем симметричны. В отличие от проявлений физиологического старения дегенеративно-дистрофические поражения, которые могут наблюдаться у взрослых в любом возрасте, представляют часто лишь единичные и, как общее правило, несимметричные находки. Они являются исходом некоторых нетяжело протекавших воспалительных процессов или чаще всего — последствием суммирования травм и микротравм.

 

2. Некоторые индивидуальные особенности облика человека и их проявления в скелете

Физический облик, как и вся телесная организация человека, естественно, привлекает должное внимание медико-биологических и специальных клинических дисциплин. Маркс и Энгельс писали, что первая предпосылка всякой человеческой истории — это, конечно, существование живых человеческих личностей. Поэтому первый подлежащий установлению конкретный факт — телесная организация этих личностей и ею обусловленное отношение их к остальной природе.

При исследовании физического облика человека наряду с раскрытием реально существующих взаимосвязей, имеющих практическую и научную ценность и уточняющих диагностику, часто допускаются грубые упрощения, ошибочные и нелепые суждения.

Рост и вес человека, длинноголовость или короткоголовость, размеры уха или носа, цвет кожи, глаз и волос и тому подобное характеризуют некоторые внешние особенности человека, но не дают никакого представления о его способностях, умственном развитии, трудолюбии, о чувстве товарищества и о других социальных качествах.

При всех различиях, имеющихся у разных человеческих рас, все люди одинаково высоко организованы. В равных социально-экономических условиях жизни результаты их деятельности, их достижения одинаково велики.

Каждый врач при объективном исследовании, изучая телесный облик, должен разобраться в нормальных его вариантах и в наличии или отсутствии патологических изменений. Он учитывает среди ряда данных, полученных при помощи различных методов исследования, общий вид и особенности внешнего облика больного, его физического склада. Отклонения от нормального могут быть очень резкими. Акромегалия, базедова болезнь, микседема, гипофизарное ожирение, гипофизарная кахексия, адиссонова болезнь, синдром Иценко — Кушинга и некоторые другие заболевания характеризуются чрезвычайно отчетливыми изменениями внешнего облика и своеобразной их динамикой. Даже незначительные проявления многих эндокринных сдвигов, в частности не выходящих за широкие пределы еще нормального, могут быть уловлены при врачебном исследовании и заслуживают должного внимания. То же самое относится ко всем проявлениям заболевания, не только к выраженным, но и к начальным. Современная врачебная наука позволяет судить о многих начальных патологических изменениях, когда внешне они еще не проявляются.

В какой мере на основании анатомо-антропологического и рентгенологического исследования костей умерших людей или ископаемых костей могут быть восстановлены те или иные особенности физического облика человека? В какой мере кости позволяют представить, конечно, не портрет, но какие-то черты или хотя бы силуэт соответствующего человека, некоторые особенности, характерные для данной личности, позволяющие отличить ее от других?

Анатомо-антропологическое и рентгенологическое изучение скелета позволяет установить костный возраст и пол. Можно указать возраст плода и различные периоды младенчества и детства, периоды полузрелости и зрелости, начальные проявления старения, выраженную старость, глубокую старость. Можно указать размеры, особенности телосложения, в частности отражающие индивидуальное своеобразие эндокринной формулы, наличие равномерного, своевременного или преждевременного старения, характерные признаки осанки и походки. Можно установить ряд проявлений заболеваний и травм или последствий таковых. Состояние скелета часто свидетельствует не только о недомоганиях и страданиях, но и о раннем увядании, беспомощности, преждевременной гибели, медленном, мучительном умирании, насильственной смерти.

В целом ряде руководств указаны особенности скелета, характерные для обоих полов. В той или иной мере половые различия выражены во всем скелете. В некоторых отделах скелета они выражены наиболее отчетливо, особенно в области таза и с большой частотой в черепе.

Самой характерной особенностью таза, позволяющей распознать половую принадлежность, является форма места схождения нижних ветвей лобковых костей. У мужчин она напоминает угол (angulus pubis), у женщин — дугу (arcus pubis).

Мужской череп (для данной этнической группы) отличается большими размерами при одинаковой толщине черепного свода, большей выраженностью наружного затылочного выступа, надбровных дуг, скул, подбородка, вообще всего рельефа черепа. Лоб отличается большей покатостью, сосцевидные отростки крупнее. Однако иногда этими особенностями отличаются и женские черепа. Вместе с тем иногда у мужчин особенности черепа напоминают таковые у женщин.

Антропологи обычно считают, что при определении пола на основании скелета выводы, построенные на изучении особенностей черепа и таза, точны в 98 % случаев, только по черепу — в 92 %, по черепу и длинным трубчатым костям — в 95 %, только по длинным трубчатым костям — в 80–82 % (Martin, Hrdlička, Krogman и др. — по Harsanyi и Nemeskeri). Однако судебные медики и анатомы полагают, что указанная частота правильно распознанного пола по соответствующим частям скелета завышена (Muller, Wood-Jones, Olivier, Schleyer — Harsanyi и Nemeskeri).

В отношении всех костей взрослых следует еще учесть большую выраженность «рельефа» костей — мест прикрепления мышц, сухожилий и связочного аппарата у мужчин. Однако если женщины выполняют систематически значительную физическую работу, то рельеф костей и у них будет резко выражен. Вместе с тем у мужчин, у которых мышцы не нагружаются, рельеф костей слабо выражен.

Меньший средний рост и большая коротконогость женщин у всех народов представляют проявления более раннего полового созревания при более коротком периоде полузрелости по сравнению с таковыми у мужчин.

В отношении возраста человека, определяемого на основании состояния скелета («костного» возраста), необходимо указать, что недостаточно расчленение на 3 стадии состояния скелета, которыми пользовались когда-то антропологи: ребенок (infans), зрелый (maturus), старик (senex). Эта малорасчлененная формула недостаточна для реконструкции физического облика соответствующего человека. Такой подход не позволяет решить и вопрос о продолжительности жизни в предшествующие эпохи. Анатомические и рентгенологические данные обеспечивают более развернутую характеристику следующих периодов жизни: плод (доношенный, или зрелый; недоношенный, или незрелый), новорожденный, грудной возраст, период ползания, период хождения, период, соответствующий дошкольному возрасту, период полузрелости, взрослый (adultus), зрелый, средних лет (maturus), пожилой (пресенильный период), старик (senex), долгожитель.

При наличии «паспортных» данных о возрасте соответствующего человека (или точных записей и т. д.) и при сопоставлении их с состоянием скелета можно говорить о нормальном развитии, старении или же об ускорении и торможении темпа развития и старения. Костный возраст как один из физиологических показателей вносит в этих случаях важный корректив.

При отсутствии «паспортных» данных и других записей следует считать, что возраст человека вероятнее всего будет соответствовать средним срокам, определяемым по состоянию скелета. При этом учитываются данные, полученные на основании исследования возможно большего количества костей, а не только черепа (берутся средние цифры). При таком исследовании на достаточном материале получаются определенные данные о средней продолжительности жизни больших групп людей в различные исторические эпохи и, можно полагать, у разумного человека, т. е. начиная с верхнего палеолита. Это — удовлетворительные ориентиры и для определения продолжительности жизни неандертальцев.

Установив возраст, следует реконструировать общие размеры и, по возможности, пропорции.

В табл. 1 указаны соотношения между общим ростом (ростом стоя) и размерами длинных трубчатых костей. Иногда при раскопках удается найти только части этих костей и нет возможности их реконструировать.

Мы дополнили соответствующие опорные пункты, представив в процентах соотношения между длиной ряда коротких трубчатых костей кисти и общим ростом взрослых мужчин и женщин (не стариков) (табл. 2).

Таблица 2. Длина коротких трубчатых костей кисти (в %) по отношению к общему росту

Все вычисленные другими авторами, а также и нами соотношения между длиной длинных и коротких трубчатых костей и общим ростом применимы лишь к взрослым без отчетливых проявлений старения.

У детей нередко в коротких трубчатых костях кисти, в том эпифизе, который не имеет отдельной точки окостенения, обнаруживается добавочная непостоянная точка окостенения. Если этот добавочный источник окостенения быстро сливается со своей костью, то это обстоятельство не имеет диагностического значения. Наличие же добавочного источника окостенения, так называемого псевдоэпифиза, в течение ряда лет свидетельствует о временных эндокринных нарушениях, связанных с торможением роста. Такие дети меньше ростом, чем их сверстники. Особенно резко торможение общего роста обнаруживается в предпубертатном периоде. Так, у современных 14-летних мальчиков с нормальным окостенением общий рост 153.9 см, а у их сверстников с псевдоэпифизами — 145.7 см. У 12-летних девочек эти различия в общем росте 142.2 и 136.3 см.

В старости общий рост уменьшается главным образом за счет кифоза грудного отдела позвоночника, в меньшей мере — за счет снижения высоты межпозвонковых дисков в других отделах позвоночника, высоты суставных хрящей в суставах нижних конечностей и уменьшения угла шейки бедра. Между тем длина мацерированных длинных и коротких трубчатых костей в старости при отсутствии патологических процессов не уменьшается, наоборот, нередко слегка увеличивается за счет краевых костных разрастаний, представляющих частичное окостенение примыкающих периферических отделов суставных хрящей и мест прикрепления капсулы.

Поэтому при реконструкции общего роста стариков необходимо вносить нередко существенную поправку, учитывая в первую очередь состояние позвоночника, наличие и выраженность кифоза грудного отдела и т. д. Еще в большей мере состояние позвоночника играет роль в осанке преждевременно состарившегося.

Сопоставляя степень развития костной системы и дифференцирования всего организма, мы установили, что некоторые фазы развития скелета соответствуют определенным фазам дифференцирования организма. Возрастное своеобразие эндокринной формулы, в частности период включения половых желез, периоды полузрелости и полной половой зрелости, может быть распознано с достаточной точностью на основании состояния скелета, исследованного рентгенологически или анатомически.

Окостенение скелета кисти, закончившееся лишь появлением сесамовидных костей (и тем более характеризующееся предшествующими фазами), свидетельствует об инфантильном состоянии организма, о невключении половых желез, в частности о непоявлении месячных у девочек (рис. 3, А).

Рис. 3. Скелет 1-го пальца в разные фазы возрастного дифференцирования организма ( А — Г ).

Следующая фаза в окостенении скелета кисти — синостоз в I пястной кости — свидетельствует о включении половых желез в эндокринную систему, в частности о наступлении месячных у девочек (рис. 3, Б). Начинающийся синостоз в I пястной кости показан на рис. 1.

Костный возраст от синостоза в I пястной кости до наступления синостозов в остальных трубчатых костях кисти и в дистальных концах костей предплечья представляет период неполного включения половых желез, период полузрелости. Синостозы в остальных трубчатых костях скелета заканчиваются раньше, чем в дистальном отделе костей предплечья.

Полное включение половых желез в работу эндокринного аппарата (полная половая зрелость) характеризуется в костной системе наличием синостозов во всех трубчатых костях, исчезновением соединившихся замыкающих пластинок метафиза и эпифиза, так называемых поперечных костных тяжей (рис. 3, Г), наличием общей мелкоячеистой спонгиозной структуры в бывших метаэпифизарных зонах.

Сохранение поперечных «тяжей» в области бывших диаэпифизарных зон в ряде коротких и длинных трубчатых костей у лиц старше 23–25 лет свидетельствует о сексуально слабо акцентуированной конституции, о некотором субгенитализме (рис. 3, В; 117, А, 123, А — Г; 124, Б). Таким же признаком некоторого субгенитализма является сохранение сегментарного строения грудины у взрослого (рис. 122, Б).

Эти закономерности сохраняют свою силу независимо от возраста исследованного взрослого человека (или скелета), поэтому они имеют значение и для ретроспективного диагноза. Иначе говоря, если у старика во многих трубчатых костях обнаружены (рентгенологически или анатомически) поперечные костные «тяжи» в бывших метаэпифизарных зонах, то можно сказать, что даже в период молодости и зрелости он в половом отношении был субгениталиком (это нередко не исключает сильной церебральной эротизации).

Энергия роста (в длину) является весьма значительной и в то же время индивидуально наиболее своеобразной в период включения половых желез, в период полузрелости. После полного включения половых желез рост в длину прекращается.

Взрослые женщины по сравнению с мужчинами в общем меньше ростом и более коротконоги. Они раньше созревают в половом отношении, поэтому у них раньше наступают синостозы. Кроме того, у них период полузрелости короче, чем у мужчин, т. е. укорочен тот период жизни, который характеризуется очень значительным ростом длинных трубчатых костей.

У мужчин и женщин индивидуальные различия в отношении роста в значительной мере определяются временем включения половых желез, продолжительностью периода полузрелости и интенсивного роста в течение этого периода. В определенных пределах чем позже включаются половые железы и чем продолжительнее период полузрелости, тем больше при прочих равных условиях общий рост соответствующего человека, тем больше длинноногость.

Петр Великий имел гайдука-великана (по фамилии Буржуа) ростом в 227 см. Желая иметь потомство великанов, Петр Великий велел подыскать гайдуку более или менее подходящую по росту и другим особенностям жену. Петр Великий, однако, был очень разочарован и перестал интересоваться потомством, когда увидел, что родившийся от этого брака ребенок мало чем отличается от своих сверстников. Но дело в том, что высокий рост (и в качестве семейной, и в качестве индивидуальной особенности) окончательно выявляется, как было указано, в течение периода полузрелости, тогда как в годовалом или двухлетнем возрасте различия в отношении роста у сверстников не так бросаются в глаза, как различия в росте у взрослых.

Если учесть роль половых желез в работе эндокринного аппарата, то можно среди нормальных людей выделить, помимо наиболее частого «среднего» типа, еще 2 крайних типа: сексуально резко акцентуированный и сексуально слабо акцентуированный. Оба типа существовали во все исторические времена. Они закреплены в памятниках искусства и в предметах культа. Три грации Рубенса — женщины мясистые, полногрудые, с широкими тазами — иллюстрируют сексуально очень отчетливо акцентуированный тип. Мадонна Ботичелли, Венера Кранаха, древнегреческие статуэтки с изображением трех харит иллюстрируют сексуально слабо акцентуированный тип. В греческой мифологии хариты — это богини веселья и радости жизни, олицетворение женской привлекательности и изящества. Таким образом, сексуально слабая акцентуировка в физическом облике еще не означает ослабления полового влечения.

Субгенитализм и рентгенографически определяемое сохранение поперечных костных «тяжей» в области бывших диаэпифизарных зон наблюдаются не только у людей с инфантильными и грацильными особенностями, но нередко и при наличии атлетической акромегалоидной внешности, а также при субтиреоидизме.

При нерезко выраженном первичном субгенитализме (с поздним включением половых желез и с не очень сильной их ролью в работе эндокринного аппарата) наблюдаются тонкий, грацильный скелет, относительная, а иногда абсолютная длинноногость, рентгенологически определяемые поперечные «тяжи» в области бывших диаэпифизарных зон. При резко выраженном субгенитализме и в особенности при агенитализме отсутствуют или слабо выражены половые различия в области таза.

При базедовизме, т. е. некоторой гиперфункции, иногда сопровождающемся в какой-то мере и дисфункцией щитовидной железы, обычно наступает несколько преждевременное включение половых желез, в дальнейшем часто с понижением их функции. При базедовизме в скелете отмечаются следующие особенности: кости часто почти такие же тонкие и грацильные, как при первичном субгенитализме, имеются также поперечные «тяжи» в бывших диаэпифизарных зонах. Высокий рост при базедовизме встречается сравнительно редко, однако даже при высоком росте наблюдается нерезко выраженная относительная коротконогость вследствие сравнительно раннего включения половых желез. Размеры турецкого седла представлены плюс-вариантами нормы, основная пазуха пневматизируется ускоренно; она пневматизирована у взрослого на всем протяжении. Очень часто пневматизирована и спинка турецкого седла. Лобная пазуха выражена обычно умеренно.

Ускоренное включение половых желез и в дальнейшем ничем не заторможенная их деятельность отражаются на костях следующим образом: синостозы наступают в более ранние сроки, поперечные костные «тяжи» в бывших диаэпифизарных зонах исчезают к 20–22 годам и раньше.

В трубчатых костях нет ни проявлений грацильности, ни грубого, акромегалоидного акцента. Имеется относительная коротконогость, даже если абсолютные размеры представлены плюс-вариантом (что встречается редко). Размеры турецкого седла в пределах средних вариантов, основная пазуха пневматизируется в обычные сроки, у взрослого она пневматизирована обычно на протяжении передних двух третей (иногда на меньшем протяжении).

При наличии эндокринной формулы с акромегалоидным акцентом, т. е. при некоторой гиперфункции передней доли гипофиза, обычно наблюдается ускоренное включение половых желез, однако в дальнейшем довольно часто отмечается более раннее ослабление их деятельности. Несмотря на то что абсолютные размеры у таких людей обычно велики, у них часто наблюдается относительная коротконогость. Во всем скелете, особенно в скелете кисти и стопы, а также в черепе, отчетливо обнаруживается так называемый акромегалоидный акцент. Кости массивные, мощные, рельеф их резко выражен, в частности места прикрепления сухожилий, капсулы, связочного аппарата. Это наблюдается еще в молодости. Кисть и стопа широкие, ногтевые бугристости на всех концевых фалангах со значительными грибовидными разрастаниями. Размеры турецкого седла представлены высшими границами нормы, основная пазуха резко пневматизирована на всем протяжении; часто пневматизирована спинка седла. Лобная пазуха велика и широка, резко пневматизирована; она иногда даже симулирует надглазничные валики неандертальца. Проявления субгенитализма, если последний возник до наступления полной зрелости, рентгенологически обнаруживаются в поперечных костных тяжах в области бывших диаэпифизарных зон.

При некоторой субфункции щитовидной железы, если она выявилась до полного сформирования скелета, трубчатые кости коротки и широки; в них обнаруживается сохранение поперечных «тяжей» в области бывших диаэпифизарных зон (половые железы у таких людей работают неполноценно). Все кости отличаются массивностью и некоторой «неуклюжестью», но без усиления рельефа костей и увеличения размеров ногтевых бугристостей на концевых фалангах.

Выявляя на основании изучения скелета некоторую гиперфункцию или гипофункцию щитовидной железы, гипофиза или половых желез, мы тем самым в какой-то мере раскрываем ряд существенных особенностей общего облика человека.

Явные отклонения в работе эндокринных желез, конечно, сказываются еще в более резких изменениях в скелете, иногда столь сильно выраженных, что они становятся основными опорными пунктами при распознавании соответствующих патологических процессов.

На телосложение, осанку и походку сильно влияют многие заболевания и травматические изменения костно-суставного аппарата, а также и некоторые аномалии развития. Горб, анкилоз суставов, врожденные вывихи, вывих в результате травмы или воспалительного процесса, искривление конечностей на почве тяжелого рахита характерным образом изменяют физический облик человека.

При аномалиях срастания черепных швов, а именно при преждевременном их синостозе, возникает та или иная деформация черепа. Преждевременное срастание большого количества швов приводит к микроцефалии, связанной с недостаточным развитием умственной деятельности. Физическое же развитие микроцефалов может вовсе не страдать.

Преждевременное патологическое срастание одного или двух черепных швов обусловливает неравномерную деформацию черепа. Может, например, возникнуть косоголовость (плагиоцефалия) в результате неравномерного развития правой и левой половины черепа. При преждевременном срастании лобного шва наступает треугольная деформация лобной кости (тригоноцефалия). При преждевременном срастании венечного шва возникает остроконечный череп в виде «сахарной головы» (акроцефалия или оксицефалия). При преждевременном срастании ламбдобидного шва появляется уплощение в виде уступа или ступеньки между теменными костями и затылочной костью (батроцефалия). Все эти деформации черепа могут наблюдаться у здоровых людей. Однако нередко при наличии указанных деформаций обнаруживаются изменения со стороны мозга и внутричерепных нервов; чаще всего в этих случаях наблюдается внутренняя водянка.

Ассимиляция атланта (рис. 82, А, Б) и другие изменения в области большого затылочного отверстия далеко не всегда, но все же в определенном количестве случаев связаны с возникновением заболевания с отчетливой неврологической симптоматикой (судороги в пальцах, нарушения чувствительности, парестезии). Оно может проявиться иногда лишь у взрослого или даже в пожилом возрасте. Внешне эти люди отличаются короткой шеей, а волосы на голове располагаются сзади значительно ниже обычного.

Все указанные отклонения от нормального, обнаруживаемые на черепе, свидетельствуя о некоторых бросающихся в глаза особенностях головы данного человека, позволяют предполагать, а иногда быть уверенным в наличии определенных заболеваний. Некоторые из них могут угрожать жизни.

При сужении перешейка аорты (врожденной аномалии, так называемой коарктации аорты) возникает заболевание, имеющее определенную клиническую и рентгенологическую картину (см. стр. 185–186).

При аномалиях развития позвоночника, связанных с недоразвитием (гипоплазией) межпозвонковых дисков, позвонки соединены между собой при помощи недостаточно дифференцированной, в основном фиброзной ткани. У современных людей это наблюдается приблизительно в 2.0 % случаев. В определенном возрасте часто наступает костное соединение соответствующих позвонков. Даже при фиброзном соединении позвонков и тем более при костном их соединении подвижность между ними исключается. Если это происходит в одной паре смежных позвонков, то функция позвоночника обычно вовсе не страдает. Все же в шейном отделе, наиболее подвижной части позвоночника, даже одна пара сросшихся позвонков ведет к ограничению подвижности. Это еще резче выражено при большем числе сросшихся позвонков. Кроме того, такое срастание костей ведет к удлинению рычага и, следовательно, к большей травматизации, в первую очередь связочного аппарата.

У человека с такими изменениями в шейном отделе позвоночника создается независимо от его желания вынужденная «горделивая» осанка, бросающаяся в глаза окружающим, которым кажется, что этот человек выставляет «напоказ» свою самоуверенность и надменность (см. стр. 264, 267, рис. 121, Б).

Походка, движения, осанка характерным образом меняются при старении и еще в большей мере при преждевременном старении (при деформирующих артрозах и спондилозах).

При преждевременном старении грудного отдела позвоночника возникает круглая, нерасгибаемая спина (старческий кифоз, или же пресенильный кифоз); шея и голова слегка наклонены кпереди и книзу. Перед нами как бы театральный образ послушания.

При всех дегенеративно-дистрофических поражениях суставов и полу-суставов чувство неудобства и тупая болезненность особенно отчетливо выступают в покое и при первых движениях, при перемене положения. Однако после движений обычно в значительной мере преодолеваются неприятные ощущения. В пораженных суставах возникает хруст, чувствительность к холоду и сырости. Такие суставы, как барометр, позволяют предсказать падение атмосферного давления и дождь.

Дегенеративно-дистрофические поражения (преждевременные проявления старения) часто наблюдаются в результате суммирования микротравм, при перегрузке, перетренировке, при отсутствии необходимого отдыха. Каждая микротравма в отдельности может быть в общем столь незначительной, что субъективно может даже не восприниматься. В перегружаемом суставе, особенно при не плоскостной, а концентрированной «точечной» нагрузке, возникает хроническая травматизация с последующим преждевременным старением. Однако при стабильных дегенеративных поражениях у людей с большим профессиональным навыком, несмотря на указанные изменения в отдельных суставах конечностей или в позвоночнике, эффективность выполняемой привычной работы может оставаться достаточно высокой.