Добровольное информированное согласие пациента или его законных представителей на выполнение простой медицинской процедуры регламентируется нормативными документами. Оно может быть получено для выполнения одной простой медицинской процедуры и целого комплекса процедур.
Чтобы удостовериться в наличии согласия пациента на выполнение какой-либо простой медицинской процедуры, ее проведение следует начать с контролирующего вопроса о согласии на выполнение назначенной процедуры, который задается в устной форме.
Больной или его родители или законные представители (детей до 15 лет) должны быть информированы о процедуре, которую предстоит провести.
Медицинской сестре следует обязательно идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры.
При выполнении комплекса процедур представляться необходимо лишь один раз. Следует также обеспечить пациенту условия конфиденциальности.
Должно быть добровольное информированное согласие на предстоящую процедуру. В случае же его отсутствия следует справиться у врача о дальнейших действиях. При выполнении простой медицинской процедуры в составе комплексной процедуры дополнительное информированное согласие не требуется.
Имеются определенные требования к специалистам и вспомогательному персоналу.
В выполнении процедуры могут принимать участие:
– специалист, который имеет диплом об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учебного учреждения установленного образца по специальностям: «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело».
– специалист, который имеет диплом об окончании высшего образовательного учебного заведения установленного образца по специальностям: «Лечебное дело», «Сестринское дело (бакалавр)»
Существуют также дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу. Они должны обладать навыками выполнения данной простой медицинской процедуры.
Если у пациента обнаружено заболевание, которое требует дополнительных мер безопасности (лихорадка неясного происхождения, особо опасные инфекции), выполнение медицинской процедуры дополняется особыми мерами безопасности (маска, защитные очки и др).
Если одному пациенту последовательно выполняется несколько простых медицинских процедур (комплекс процедур) из подготовительного этапа выполнения каждой последующей простой медицинской процедуры может исключаться обработка рук. В этом случае ее следует провести перед началом и после выполнения комплекса медицинских процедур.
После проведения манипуляций следует обязательно справиться у больного о его самочувствии, а также в медицинской документации сделать запись о выполненной процедуре.
Материалы и инструменты
Емкость для дезинфекции, дезинфицирующее средство, водный термометр, мыло жидкое, шампунь, перчатки нестерильные, марлевые салфетки, расческа, полотенце, мешок для грязного белья, емкость для воды, кувшин, пеленка, фартук клеенчатый, надувная ванночка.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Письменного подтверждения согласия на проведение этой процедуры не требуется, так как она не опасна для жизни и здоровья.
Следует справиться у больного о его самочувствии. Закрыть окна.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить. Затем надеть перчатки и одноразовый фартук.
В изголовье кровати с рабочей стороны необходимо поставить на стул пустую емкость для воды.
Налить теплую воду в еще одну емкость, поставить рядом, измерив температуру воды.
Раздеть больного до пояса и накрыть эту часть туловища простыней. Под плечи следует положить валик.
Ход выполнения
Снять заколки, шпильки, очки. Расчесать волосы больному.
Подложить ему под голову и плечи клеенку, конец опустить в емкость, стоящую на стуле.
По краю клеенки, вокруг головы положить полотенце, свернутое валиком, или использовать надувную ванночку.
Глаза больного закрыть полотенцем или пеленкой.
Налить в кувшин воду и аккуратно смочить волосы.
Нанести шампунь и обеими руками помыть волосы, массируя кожу головы.
Следует налить в кувшин воду и смыть шампунь. Если попросят, вымыть волосы шампунем еще раз.
Поднять голову больного и вытереть волосы чистым сухим полотенцем насухо.
Чтобы избежать переохлаждения, после мытья длинных волос необходимо обернуть голову полотенцем или косынкой.
Клеенку, полотенце, валик положить в непромокаемый мешок.
Если это необходимо, сменить простыню.
Расчесать волосы индивидуальной расческой, предложив больному зеркало.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Уход за ногтями тяжелобольного
Материалы и инструменты
Емкость для дезинфекции, дезинфицирующее средство, перчатки нестерильные, марлевые салфетки, мешок для грязного белья, валик, ножницы маникюрные стерильные, емкость для воды, кувшин, пеленка, фартук клеенчатый.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Письменного подтверждения согласия на проведение процедуры не требуется.
Следует наполнить емкость теплой водой, помочь больному с мылом вымыть руки. Затем подготовить все необходимое.
Обработать руки гигиеническим способом, осушить их. Надеть перчатки.
Положить руки больного на полотенце и вытереть их насухо.
Ход выполнения
Остричь ножницами ногти больного. Помазать кремом его руки.
При повреждении кожи следует обработать ее 70 %-ным спиртовым раствором.
При обработке ногтей на ногах необходимо стричь их прямо, не закругляя углы, чтобы ногти в дальнейшем не врастали.
Положить полотенце в мешок для белья.
Следует удобно расположить больного в постели.
Сняв перчатки, поместить их вместе с ножницами в емкость для дезинфекции.
Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
Бритье тяжелобольного
Материалы и инструменты
Емкость для дезинфекции, дезинфицирующее средство, крем для бритья и после бритья, крем для рук, перчатки нестерильные, марлевые салфетки, полотенце, мешок для грязного белья, безопасный одноразовый бритвенный станок, валик, емкость для воды, кувшин, пеленка, фартук клеенчатый.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Письменного подтверждения согласия на проведение этой процедуры не требуется. Следует предварительно закрыть окна, обеспечить больному условия конфиденциальности. Затем гигиеническим способом обработать руки, осушить, надеть перчатки.
Ход выполнения
В целях уменьшения раздражения и риска инфицирования кожи пациента следует использовать электробритву. Необходимо нанести крем для бритья на кожу больного. Пальцами натягивая кожу лица, прямыми движениями брить от подбородка к щекам.
При повреждении кожи следует обработать ее 70 %-ным спиртовым раствором. Затем необходимо предложить пациенту лосьон после бритья и зеркало.
Поместить станок и помазок в емкость для дезинфекции, затем утилизировать его. Далее расположить больного в постели так, чтобы ему было удобно.
Снять перчатки, положить их в емкость для дезинфекции. Вымыть руки и осушить их.
Справиться у больного о его самочувствии.
Постановка горчичников
Материалы и инструменты
Горчичники, дезинфицирующее средство, пеленка, часы, салфетка, емкость для воды, водный термометр, лоток для использованного материала, непромокаемый мешок или контейнер для отходов класса Б, нестерильные перчатки.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Письменного подтверждения согласия на проведение этой процедуры не требуется.
Следует сначала гигиеническим способом обработать руки, осушить их, надеть перчатки.
Затем тщательно осмотреть кожу, определить, есть ли на ней повреждения, гнойнички, сыпь.
Необходимо проверить, пригодны ли горчичники.
Горчица не должна осыпаться с бумаги и иметь специфический резкий запах.
При использовании пакетированной горчицы проверить срок годности.
Подготовить все необходимое.
Налить в лоток горячую воду (40–45 °C), измерив воду термометром.
Попросить пациента лечь на живот или на спину, помочь ему принять удобную позу.
Голову при этом следует повернуть на бок.
Ход выполнения
Опустить горчичник в горячую воду.
Подождать, пока вода стечет.
Затем плотно приложить горчичник к коже той стороной, которая покрыта горчицей.
Допустимыми областями наложения горчичников являются затылок, спина, грудь, икроножные мышцы.
Далее следует повторить действия, разместив на коже таким же образом необходимое количество горчичников.
Укрыть это место пеленкой, затем одеялом.
Через 3–5 мин справиться о том, какие ощущения испытывает пациент, определить степень покраснения кожи.
Оставить горчичники на 10–15 мин, учесть при этом индивидуальную чувствительность.
Завершающий этап
При возникновении стойкой гиперемии через 10–15 мин горчичники необходимо снять.
Если покраснение и чувство жжения не возникло, это свидетельствует о том, что процедура выполнена неправильно, необходимый лечебный эффект не достигнут.
После окончания процедуры следует положить горчичники в лоток для использованных материалов и затем утилизировать.
Смочить салфетку в теплой воде и снять с кожи остатки горчицы.
Насухо промокнуть кожу пациента пеленкой.
Помочь ему надеть нижнее белье, укрыть одеялом. Он должен побыть в постели 20–30 мин.
В этот день не следует принимать ванну или душ.
Затем необходимо снять перчатки.
Далее гигиеническим способом следует обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Он должен чувствовать себя комфортно.
Необходимо сделать запись о процедуре в медицинской документации.
Следует строго следить за временем выполнения процедуры, так как при длительном воздействии горчичников у пациента может возникнуть химический ожег кожи, а также могут появиться пузыри.
При появлении сильного жжения или повышенной чувствительности кожи горчичники следует накладывать через тонкую бумагу или ткань.
Постановка банок
Материалы и инструменты
Медицинские банки, шпатель, корнцанг, 96 %-ный этиловый спирт, вазелин, дезинфицирующее средство, вата, полотенце, спички, емкость с водой, ящик для банок, часы, салфетки, одноразовый станок для бритья, емкость для дезинфекции.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести. Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру. При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Письменного подтверждения согласия на эту процедуру не требуется.
Места постановки банок: поверхность грудной клетки, за исключением области сердца, позвоночника и области молочных желез (у женщин).
Допускается ставить банки на другие зоны, соблюдая общие противопоказания.
Их следует ставить на области с подкожно-жировым или мышечным слоем.
Сначала следует удостовериться в том, что края банок в целости.
Затем поставить их в ящик на столе у постели пациента. Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Далее отрегулировать высоту кровати. Опустить изголовье кровати.
Помочь пациенту лечь на спину.
Повернуть его голову на бок, при этом руками он должен обхватить подушку.
Верхнюю часть туловища освободить от одежды.
Следует прикрыть длинные волосы пациента пеленкой.
Если у него на месте постановки банок растут волосы, необходимо сбрить их, предварительно заручившись согласием пациента.
Ход выполнения
Сначала следует нанести на кожу тонкий слой вазелина.
Скрутив из ваты плотный фитиль, закрепить его на корнцанге.
Необходимо намочить фитиль в спирте, отжав его.
Флакон закрыть крышкой, поставить его в сторону. Вытереть руки.
Затем следует зажечь фитиль.
Взяв в другую руку банку, ввести его.
Удержать фитиль в банке 2–3 с, затем извлечь его.
Далее быстро приставить банку к коже больного.
Повторить процедуру необходимое количество раз (в соответствии с числом банок).
Опустив фитиль в воду, потушить его.
Сверху накрыть банки полотенцем или пеленкой, укрыть больного одеялом.
Через 3–5 мин удостовериться в эффективности постановки банок.
Кожа должна быть втянута в полость банки на 1 см и более.
Справиться у пациента об отсутствии болевых ощущений.
При неправильной постановке какой-то из банок установить повторно.
Оставить банки на 15–20 мин.
После этого снять банки. Для этого следует одной рукой слегка отклонить банку в сторону, а другой при этом надавить на кожу с противоположной стороны, у края банки.
После этого необходимо снять банку.
Затем с кожи пациента салфеткой следует удалить вазелин.
Завершающий этап
Следует помочь пациенту одеться.
В теплой воде необходимо вымыть банки, продезинфицировать их и уложить в ящик.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Сделать запись в медицинской документации.
Разрешаются применять альтернативные способы постановки банок, при этом эффект достигается без использования огня.
Силиконовые банки позволяют после сжатия и контакта с поверхностью кожи создавать дозированное разряжение до 0,05 МПа.
При этом следует сдавить корпус банки, достигая уменьшения объема внутренней полости.
Затем приложить банку, обеспечив плотный контакт горлышка банки с кожей, далее отпустить ее.
При использовании методов аппаратной вакуум-терапии разрежение в самой банке достигается благодаря механическому или электрическому насосу.
В этом случае следует действовать в соответствии с прилагаемой инструкцией производителя.
Следует иметь в виду, что разрыв капилляров на месте постановки банки может привести к появлению гематомы.
В результате раздражение рефлекторных зон кожи приводит к увеличению кровоснабжения внутренних органов, которые связаны с областью воздействия.
Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка
Материалы и инструменты
Кушетка, антисептик для кожи, клеенка, перчатки нестерильные, салфетки марлевые стерильные, салфетки марлевые нестерильные, крем для бритья, одноразовый бритвенный станок, емкость для утилизации, клеенчатый фартук, одноразовый станок для бритья, машинка для стрижки волос, ширма.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия на эту процедуру не требуется.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Обеспечить конфиденциальность процедуры (пригласить пациента в специально отведенное для этого помещение или поставить ширму).
Следует принимать меры для соблюдения приватности.
Подготовить все необходимое.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Помочь пациенту раздеться и принять положение, которое необходимо: лежа на спине, животе, сидя на стуле.
В случае необходимости подстелить клеенку.
Надеть нестерильные перчатки и клеенчатый фартук.
Осмотреть кожные покровы в области операционного вмешательства или раны.
Удостовериться в том, что на ней нет повреждений, высыпаний, новообразований и признаков инфекции или инфицирования.
Учитывая возможное расширение операционного доступа, с запасом определить границы бритья.
Ход выполнения
Обработать кожу пациента кожным антисептиком.
Удостовериться, что она сухая.
Следует брить пациента, используя средства для бритья.
Оттягивая кожу кверху, вести станок вниз до полного удаления волос.
При бритье пораженного участка направление движения должно быть от краев раны кнаружи.
Необходимо использовать щадящую, бережную технику бритья.
Чтобы на рану не попали волосы, следует положить на нее стерильную салфетку.
Следует при этом быть внимательным и аккуратным. Старайтесь не повредить кожу.
Если лезвие забивается волосами, следует удалять их салфеткой.
При подготовке к хирургическому вмешательству на голове следует использовать машинку для стрижки волос.
Если у пациента длинный волосяной покров на груди, животе, спине и конечностях, рекомендуют сначала использовать ножницы, а потом уже станок.
При подготовке плановых операций необходимо использовать средства для депиляции (крем, пенка).
Завершающий этап
После бритья следует обработать кожу кожным антисептиком.
В завершении процедуры следует положить волосы в емкость для утилизации.
Бритвенный станок, перчатки и остальные материалы необходимо поместить в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Сделать запись о результатах в медицинской документации.
Постановка пиявок
Материалы и инструменты
Пинцет, банка или пробирка, лоток, контейнер для дезинфекции и утилизации, 70 %-ный спирт, 3 %-ный раствор перекиси водорода, 5 %-ный спиртовый раствор йода, 40 %-ный стерильный раствор глюкозы, нашатырный спирт, 6–8 медицинских пиявок, бинт, вата, лейкопластырь, клеенка или одноразовая пеленка, гемостатическая губка, перчатки нестерильные, ножницы, часы, ватные шарики, стерильные салфетки, ватно-марлевые тампоны, пузырь со льдом, емкость для воды.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры.
Письменного подтверждения согласия на эту процедуру не требуется.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру, которую предстоит провести.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Места постановки пиявок: область сосцевидных отростков, область правого подреберья, левая половина грудной клетки, в шахматном порядке вдоль пораженной вены, копчик, височная область.
Сначала следует помочь пациенту удобно лечь.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Подготовить все необходимое.
Необходимо тщательно осмотреть место постановки пиявок.
Под предполагаемую область следует подстелить клеенку.
Надеть перчатки.
Ход выполнения
Обработать кожу несколько больше по площади, чем нужно для постановки пиявок, 70 %-ным спиртом, стерильной салфеткой или ватным шариком, который смочен в горячей кипяченой воде.
Протереть кожу до покраснения, 2–3 раза меняя шарики.
Затем осушить ее стерильной салфеткой.
Далее смочить место постановки пиявок стерильным 40 %-ным раствором глюкозы.
Следует положить пиявку на ватно-марлевый тампон, поместив ее в пробирку или банку хвостом вниз.
Далее необходимо поднести пробирку к коже или при необходимости слизистой, отверстие пробирки плотно приставить к месту присасывания.
Если пиявка присосется, в ее передней части возникнет волнообразное движение.
Под заднюю присоску следует положить салфетку.
Повторить эту процедуру несколько раз, до тех пор, пока не будут поставлены все пиявки.
Следует внимательно наблюдать за их активностью.
Если они не двигаются, легким движением влажного пальца или ватным шариком, смоченным водой, следует провести по поверхности пиявки.
Через 20–30 мин поставленные пиявки необходимо снять ватно-марлевым тампоном, смоченном в 70 %-ном спирте.
Поместить пиявки в емкость с дезинфицирующим раствором, затем утилизировать их.
Завершающий этап
На завершающем этапе следует поместить пинцет в емкость для дезинфекции.
Кожу вокруг ранки необходимо обработать антисептиком или 5 %-ным спиртовым раствором йода.
Наложить асептическую ватно-марлевую давящую повязку со слоем ваты.
Если повязка промокла, необходимо снять ее верхние слои и наложить новый асептической слой. Через 24 ч повязку необходимо снять или сменить.
Следует зафиксировать повязку лейкопластырем или бинтом.
Затем необходимо убрать клеенку в емкость для дезинфекции.
Следует обработать все использованные пиявки.
Убедиться, что вы обработали все пиявки, которые использовали в процедуре.
Пиявки используются только один раз.
Снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Справиться у пациента о его самочувствии. Он должен чувствовать себя комфортно.
Сделать запись процедуре в медицинской документации.
Если через 2–3 дня ранки продолжают кровоточить, следует приложить к ним стерильный шарик, смоченный крепким раствором калия перманганата или прижечь кристалликами калия перманганата.
Если кровотечение прекратилось, необходимо обработать ранки 3 %-ным раствором перекиси водорода и наложить сухую асептическую повязку.
Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии
Материалы и инструменты
Корнцанг, пинцет, лоток, вакуумный электроотсос, антисептический раствор для обработки полости рта, стерильный глицерин, вазелин или масляный раствор витамина Е, полотенце, тампоны для обработки полости рта, стерильные марлевые салфетки, шпатель, одноразовая зубная щетка, перчатки нестерильные.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Сначала следует гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Подготовить все необходимое.
Расположить пациента на спине под углом более 45 градусов, если это ему не противопоказано, или лежа на боку, на животе или спине с повернутой набок головой.
Затем следует надеть перчатки.
Обернуть полотенце вокруг шеи пациента.
Ход выполнения
Мягкую зубную щетку без зубной пасты смочить в антисептическом растворе.
Можно также использовать для этого марлевую салфетку, закрепленную на зажиме или пинцете.
Чистить зубы с одной и другой стороны рта следует, начиная с задних зубов, постепенно очищая внутреннюю, верхнюю и наружную поверхность зубов движениями вверх-вниз от задних к передним зубам. Для обнажения зубов используя шпатель.
Процедуру необходимо повторить не менее двух раз.
Затем сухими тампонами промокнуть рот, удалив, таким образом, из полости рта остатки жидкости и выделений.
Больной должен высунуть язык.
Если он не может этого сделать, следует обернуть язык стерильной марлевой салфеткой и левой рукой аккуратно вытянуть его.
Смоченной в антисептическом растворе салфеткой необходимо протереть язык, снять с него налет, двигаясь от корня языка к кончику.
Затем отпустив язык, поменять салфетку.
Смоченной в антисептическом растворе салфеткой обтереть внутреннюю поверхность щек, под языком, десны.
Если язык сухой, необходимо смазать его стерильным глицерином.
В целях профилактики трещин на губах тонким слоем вазелина обработать по очереди верхнюю и нижнюю губы.
Завершающий этап
На завершающем этапе полотенце следует убрать.
Пациента необходимо удобно разместить.
Все использованные принадлежности перенести в специальную комнату для их дальнейшей обработки.
Снять перчатки, положить их в контейнер для дезинфекции.
Затем гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В полости рта не должно быть скопления секрета, а также патологических изменений слизистых.
Необходимо сделать запись о процедуре в медицинской документации.
При возникновении сухости во рту или появлении неприятного запаха (галитозе) рот необходимо каждые 2–4 ч промывать 15–30 мл состава для полоскания рта (на 1 л воды 1 чайная ложка соды, 1 чайная ложка соли, мятная вода для устранения запаха).
Уход за респираторным трактом при искусственной вентиляции легких
Материалы и инструменты
Функциональная кровать, манипуляционный столик, стационарный или портативный аппарат для аспирации или электроотсос, катетер стерильный аспирационный с вакуум-контролем (длина 60 см, катетер стерильный аспирационный, роторасширитель, держатель для языка, зажим, пинцет стерильный. 2 шприца (20 и 10 мл, 70 %-ный этиловый спирт, 0,9 %-ный стерильный раствор натрия хлорида, вазелиновое масло, стерильные перчатки и стерильные марлевые салфетки, (ватные шарики, маска, очки защитные, фартук, стерильный шпатель.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук. Необходимо использование перчаток во время процедуры.
Оценить состояние респираторной системы пациента, основные показатели жизнедеятельности, уровень сознания.
Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести. Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру, если он в сознании. При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Необходимо письменное согласие в истории болезни на интубацию трахеи пациента или его законных представителей. При невозможности его получения в связи с тяжестью состояния больного и отсутствием времени на поиск законных представителей решение принимает консилиум врачей, в состав которого входит лечащий врач, анестезиолог-реаниматолог, заместитель главного врача по медицинской части учреждения или дежурный администратор.
Если невозможно собрать консилиум, вопрос решает лечащий (дежурный) врач, который уведомляет об этом должностных лиц медицинского учреждения.
Медсестра должна удостовериться в наличии письменного согласия или решения консилиума на процедуру, которая предусматривает необходимость ухода за респираторным трактом при искусственной вентиляции легких.
Сначала следует гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Затем сделать процедуры по отделению мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки).
Ход выполнения
Необходимо включить аппарат для аспирации или электроотсос, отключить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции легких.
Надеть защитный фартук, маску и очки, а также стерильные перчатки.
Достать из упаковки стерильный аспирационный катетер, смочить его в стерильном физиологическом растворе и ввести в нос пациента.
Открыв контейнер для отсасывания, наполнить стерильным физиологическим раствором.
Присоединить его к с трубке электроотсоса.
Приложив большой палец левой руки к датчику на выходном отверстии катетера, проверить давление.
В течение 2–3 мин 100 %-ным кислородом провести преоксигенацию.
Стерильным марлевым тампоном, смоченным 70 %-ным спиртом, следует обработать место соединения интубационной трубки и катетера.
Затем необходимо отсоединить аппарат искусственной вентиляции легких от пациента. При этом следить за показателем насыщения организма кислородом.
Далее провести санацию трахеи и бронхов до полного восстановления дыхательных путей:
– при выключенном электроотсосе аккуратно до упора ввести стерильный катетер в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Для санации правого бронха голову следует поворачивать налево, левого бронха – направо.
– включить прибор, проводя отсасывание, вращательными движениями осторожно извлечь катетер из дыхательных путей;
– необходимо следить за жизненными функциями. При снижении сатурации кислорода ниже 94–90 %, появлении брадикардии, нарушении ритма и др. осложнений сразу же сообщить врачу, прекратив процедуру и проведя вентиляцию 100 %-ным кислородом;
– погрузить катетер в стерильный физиологический раствор и для удаления из катетера сгустков и мокроты провести отсасывание;
– следует неоднократно повторять аспирацию до восстановления свободной проходимости дыхательных путей. Для лучшей эвакуации мокроты ввести 1–2 мл физиологического раствора.
При наличии густой, вязкой мокроты и обструкции мелких бронхов провести лаваж (процедура, предполагающая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, его удаление, изучение дыхательных путей и состава извлеченного субстрата).
Необходимо осуществлять уход за манжетой:
– при помощи сжатия между большим и указательным пальцами проверить раздувание манжеты трубки;
– с помощью шприца выпустить воздух из манжеты.
Перед аспирацией, если это необходимо, провести
санацию верхних дыхательных путей:
– поочередно стерильными катетерами аспирировать содержимое носовых ходов;
– стерильным физиологическим раствором обработать носовые ходы;
– провести аспирацию из трахеи указанным ранее способом;
– при помощи шприца раздуть манжету воздухом до образования герметичности.
Манипуляцию следует повторять каждые 2–4 ч.
Перед тем как удалять воздух из манжеты, следует убедиться, что в носоглотке и ротоглотке нет содержимого.
Следует повторить аспирацию до тех пор, пока содержимое ротовой полости полностью не удалится.
Не следует проводить отсасывание более 10–15 с. В интервалах между аспирацией проводить аппаратом искусственную вентиляцию легких.
Содержимое каждого носового хода и ротоглотки аспирировать разными катетерами.
Для открытия рта использовать роторасширитель, для отведения языка – держатель для языка, для отведения щек – шпатель.
Для обработки полости рта стерильным физиологическим раствором следует использовать стерильные марлевые тампоны, пинцет и зажим.
Завершающий этап
На завершающем этапе все, что использовалось при манипуляции, следует положить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Если у пациента есть трахеостома, необходимо сделать перевязку раны.
Смену повязки необходимо делать через 8 ч.
Следует установить скорость подачи кислорода на уровень, который был предписан до отсасывания.
При этом необходимо оценить жизненные показатели и состояние дыхательной системы.
Выключить аппарат для отсасывания.
Обернуть катетер для отсасывания вокруг руки, которая должна быть в стерильной перчатке.
Далее отсоединить катетер от соединяющей трубки.
Снять перчатку, обернув ее сверху катетера, который используется однократно.
Положить использованные материалы в емкость с дезинфицирующим раствором.
Следует проверить герметичность дыхательного контура, наличие жидкости в увлажнителе дыхательного аппарата, правильность нахождения трубки.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Включить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции легких.
Справиться у пациента о его самочувствии, если он находится в сознании.
Сделать необходимую запись в медицинскую документацию.
В результате манипуляции у пациента должна восстановиться проходимость дыхательных путей.
Не должно быть хлюпающих звуков из трубки при дыхании.
При аускультации легочный звук должен проходить по всем легочным полям.
При этом не должна возникнуть инфекция дыхательных путей. Пациент должен свободно дышать через трахеостому. Кожа вокруг трубки должна быть без каких-либо изменений.
Частота дыхательных движений в норме должна составлять 14–20 в мин. Уменьшение сопротивления на вдохе должно быть не более 10–15 мм вод. ст. Сатурация кислорода должна быть не ниже 94–96 %.
Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером
Материалы и инструменты
Шприц Жане (150 мл), фонендоскоп, вакуумный отсасыватель, лоток, зонд назогастральный, физиологический раствор или специальный раствор (для промывания), глицерин, нестерильные перчатки, стерильные марлевые салфетки, емкость (для промывания катетера), шпатель, пластырь.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Справиться, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от зонда, если находится в сознании. Письменного подтверждения согласия не требуется.
Сначала гигиеническим способом следует обработать руки, осушить их, затем надеть перчатки.
Ход выполнения
Следует определить необходимость изменений. Осмотреть место введения зонда, уточнить, есть ли признаки раздражения или сдавления.
Попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть в глотке зонд.
К назогастральному зонду следует подсоединить шприц с 10–20 см3 воздуха (для детей – 10 см3).
Ввести воздух при помощи стетоскопа, выслушивая при этом булькающие звуки в области эпигастрия.
Наружные носовые ходы следует очистить увлажненными физиологическим раствором марлевыми салфетками. На слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом (кроме манипуляций, связанных с оксигенотерапией), необходимо нанести вазелин.
Каждые 4 ч следует осуществлять уход за полостью рта, постоянно увлажняя полость рта и губы.
Промывание зонда нужно проводить с приподнятым головным концом.
Необходимо обеспечить проходимость зонда.
По указанию врача каждые 3 ч необходимо промывать зонд физиологическим раствором (20–30 мл). С этой целью подсоединить наполненный физиологическим раствором шприц к зонду.
Затем медленно осторожно ввести жидкость в зонд и провести аспирацию жидкости, обращая особое внимание на ее внешний вид и вылить в отдельную емкость.
У пациента не должны возникнуть раздражения слизистых оболочек носа.
Завершающий этап
Снять пластырь и вновь наклеить его, если он отклеился или загрязнился.
Утилизировать использованные материалы, предварительно продезинфицировав их.
Дезинфектантом или антисептиком обработать мембрану фонендоскопа.
Сняв перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии, если он находится в сознании.
Необходимо сделать запись в медицинской документации.
Уход за сосудистым катетером
Материалы и инструменты
Столик, лоток, стерильный пинцет, одноразовый шприц (10 мл), одноразовые стерильные заглушки, непромокаемый пакет или контейнер для отходов класса Б, гепаринизированный раствор (0,01 мл гепарина на 1 мл физиологического раствора, т. е. 50 ЕД/1 мл) в объеме, равном внутреннему объему внутривенного катетера, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида (5,0– 10,0 мл), спиртосодержащий антисептик для обработки кожи и катетер, а также все его соединения, включая канюлю ЦВК (ПВК), раствор хлоргексидина 0,5–2 %-ный в 70 %-ном этиловом или изопропиловом спирте (для обработки кожи вокруг сосудистого катетера), 10 %-ный раствор повидон-йодина в 70 %-ном этиловом или изопропиловом спирте (при противопоказаниях к применению раствора хлоргексидина), антисептик (для обработки рук), стерильные марлевые тампоны, стерильные марлевые салфетки или самоклеющаяся стерильная повязка, стерильная пеленка, стерильная прозрачная повязка или стерильная прозрачная повязка, содержащая хлоргексидин, пластырь, стерильные перчатки, медицинская шапочка, маска.
Алгоритм ухода за сосудистым катетером (центральным) – смена повязки
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру. При ее отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Необходимо надеть маску и медицинскую шапочку.
Доставить в палату манипуляционный столик, подготовив все необходимое.
Помочь пациенту занять удобное положение, лежа на спине, без подушек, голову отвернуть в противоположную сторону.
Освободить от одежды место, где установлен катетер.
Гигиеническим способом обработать руки.
Обработать руки антисептиком, не сушить, дождавшись высыхания антисептика.
Затем надеть стерильные перчатки.
Ход выполнения
Осмотреть место входа катетера в кожу с целью выявления признаков воспаления (припухлость, болезненность). При обнаружении признаков воспаления вызвать врача.
Затем снять повязку. При этом в целях профилактики возникновения повреждений кожи вокруг места входа катетера в кожу следует не тянуть ее вверх, а медленно заворачивать параллельно коже в направлении по росту волос.
Положить повязку в непромокаемый пакет или контейнер.
Снять использованные перчатки и положить их туда же.
Нельзя обрабатывать перчатки антисептиком, это нарушит их барьерные свойства.
Далее необходимо надеть стерильные перчатки.
По метке определить, что катетер не смещен.
Антисептиком обработать кожу вокруг катетера: стерильным марлевым шариком от центра к периферии при помощи стерильного пинцета.
Стерильным марлевым шпателем обработать все соединения, включая канюлю и сам катетер.
На кожу вокруг катетера положить стерильную пеленку.
Подождать полного высыхания антисептика.
Наложить стерильную повязку, зафиксировав ее бактерицидным пластырем (стерильным пластырем или самоклеющейся стерильной повязкой).
При использовании стерильной прозрачной повязки необходимо сделать так, чтобы место входа катетера в кожу было в центре прозрачного окна для контроля места входа катетера в кожу.
Если необходимо, закрепить линии катетера.
Завершающий этап
Снять перчатки, положить их в непромокаемый пакет или контейнер.
Использованный материал следует утилизировать в отходы класса Б.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Сделать запись в медицинской документации.
Алгоритм ухода за сосудистым катетером (центральным/периферическим) – промывание катетера
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести. Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру введения лекарственного препарата. При ее отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Надеть медицинскую шапочку и маску.
Помочь пациенту занять удобное положение, лежа на спине, без подушек, голову отвернуть в противоположную сторону.
Освободить от одежды место, где установлен катетер.
Гигиеническим способом обработать руки.
Обработать руки антисептиком, не сушить, дождавшись высыхания антисептика, надеть стерильные перчатки.
Затем следует набрать в шприц (10 см3) 5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.
При постановке «гепаринового замка» при ЦВК подготовить шприц (10 см3) с гепаринизированным раствором (0,01 мл гепарина на 1 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида – 50 ЕД/1 мл) в объеме, равном внутреннему объему внутривенного катетера.
Доза гепаринизированного раствора рассчитывается индивидуально.
При ПВК «гепариновый замок» не делается без назначения врача.
Ход выполнения
Специальными зажимами следует закрыть линии ЦВК, входящие в комплект катетера.
Если нет зажима, необходимо попросить пациента задержать дыхание, сделать выдох.
При закрытии катетера необходимо использовать новую стерильную заглушку, так как заглушки для ЦВК и ПВК являются стерильными и одноразовыми.
Стерильной салфеткой, смоченной в антисептике, следует обработать разъем катетера, сделав 15 вращательных движений.
Если в катетер ранее вводился «гепариновый замок», необходимо вытянуть его, присоединив шприц (10 см3) с 0,9 %-ным раствором натрия хлорида (5 мл), потянуть его на себя.
Убедиться, что проходимость катетера не нарушена, можно следующим образом. Следует присоединить новый шприц (10 см3) с 0,9 %-ным раствором натрия хлорида (5 мл).
Затем следует открыть зажим и легко потянуть поршень на себя. При этом должна появиться кровь. Далее необходимо ввести содержимое шприца, закрыть зажим. При затруднении прохождения раствора следует вызвать врача.
Чтобы поставить «гепариновый замок», необходимо соединить с катетером шприц (10 см3) с гепаринизированным раствором.
Затем снять зажим и ввести гепаринизированный раствор в объеме, не более внутреннего объема просвета катетера. Следует закрыть зажим. Объем каждого из просветов указан на упаковке ЦВК.
Затем стерильной салфеткой, смоченной в антисептике, следует обработать разъем катетер, сделав 15 вращательных движений.
Новой стерильной заглушкой, не прикасаясь к внутренней части заглушки и коннектора катетера необходимо аккуратно закрыть просвет катетера.
Завершающий этап
На завершающем этапе следует снять использованные перчатки и положить их в непромокаемый пакет или контейнер.
Доставить использованный материал в процедурный кабинет для дальнейшей дезинфекции и утилизации отходов класса Б.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Сделать запись о результатах в медицинской документации.
Алгоритм ухода за сосудистым катетером (периферическим) – смена повязки
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться ему, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести. Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру. При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Сначала следует надеть маску и медицинскую шапочку. Доставить в палату манипуляционный столик, подготовив все необходимое.
Помочь пациенту занять удобное положение в целях доступа к месту установки периферического венозного катетера.
Освободить от одежды место, где установлен катетер.
Гигиеническим способом обработать руки.
Обработать руки антисептиком, не сушить, дождавшись высыхания антисептика.
Затем надеть стерильные перчатки.
Ход выполнения
Осмотреть место входа катетера в кожу сквозь неповрежденную повязку для выявления признаков возможного воспаления (припухлость, болезненность).
При обнаружении признаков воспаления вызвать врача.
При проведении процедуры с катетером в периферической вене пациент может сидеть или лежать на спине.
Рука, в вене которой находится катетер, должна быть расположена вдоль туловища.
Если катетер расположен в кубитальной вене или в вене предплечья – ладонью вверх, если в венах кисти – ладонью вниз. Снятие заглушки не влияет на фазу дыхания.
При процедуре с катетером, находящимся в бедренной вене, ножной конец кровати опущен на 25 градусов.
Снятие заглушки не связано с фазой дыхания.
Необходимо снять повязку. Для профилактики возникновения повреждений кожи вокруг места входа катетера в кожу следует не тянуть ее вверх, а медленно заворачивать параллельно коже в направлении по росту волос.
Положить повязку в непромокаемый пакет или контейнер.
Снять использованные перчатки и положить их туда же.
Нельзя обрабатывать перчатки антисептиком, что нарушит их барьерные свойства.
Далее необходимо надеть стерильные перчатки.
По метке определить, что катетер не смещен.
Антисептиком обработать кожу вокруг катетера: стерильным марлевым шариком от центра к периферии при помощи стерильного пинцета.
Стерильным марлевым шпателем обработать все соединения, включая канюлю, и сам катетер.
На кожу вокруг катетера положить стерильную пеленку.
Подождать полного высыхания антисептика.
Наложить стерильную повязку, зафиксировав ее бактерицидным пластырем (стерильным пластырем или самоклеющейся стерильной повязкой).
При использовании стерильной специальной прозрачной повязки необходимо сделать так, чтобы место входа катетера в кожу было в центре прозрачного окна для контроля места входа катетера в кожу.
Если необходимо, закрепить линии катетера. При смене повязки у пациентов с чувствительной кожей для защиты кожи рекомендуют нанести стерильное барьерное средство и дождаться полного его высыхания.
Выбор повязки необходимо осуществлять с учетом индивидуальных особенностей.
Если возраст ребенка старше двух месяцев и существуют предрасполагающие к развитию инфекции факторы (длительность стояния ЦВК свыше трех суток; снижен иммунитет (при онкологических заболеваниях), повышен риск колонизации катетера), рекомендуется выбирать прозрачную полиуретановую повязку, содержащую гелевую подушечку с хлоргексидином.
Для других случаев оптимальной является обычная прозрачная полиуретановая повязка.
Если вокруг места входа катетера в первые сутки после его введения наблюдается кровоточивость, допустимо использовать нетканую повязку с впитывающей подушечкой, которую следует через 24 ч заменить на полиуретановую прозрачную.
Заменять прозрачные повязки на ЦВК следует каждые 5–7 дней (если фиксация не нарушена, сохранен обзор и нет выделений).
Замену прозрачных полиуретановых повязок на ПВК делаю каждые 3–4 дней (если фиксация не нарушена, сохранен обзор и нет выделений).
При ЦВК постановку «гепаринового замка» катетера проводят 1 раза в сутки (утро/вечер) и при отсутствии инфузии.
При инфузии в течение дня или нескольких введений лекарственных средств, до и после взятия крови – используется 5—10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида без «гепаринового замка».
Если ПВК не используется 2 раза в сутки (утро/вечер) следует промывать ПВК до и после введения лекарственных средств.
Не реже 1 раза в сутки необходимо проводить визуальный осмотр места установки сосудистого катетера.
В результате промывки катетера и при необходимости постановки «гепариновый замок» он должен быть проходим. После того как повязка заменена, под повязкой не должны наблюдаться раздражения и воспаления.
Завершающий этап
На завершающем этапе следует снять использованные перчатки и положить их в непромокаемый пакет или контейнер.
Доставить использованный материал в процедурный кабинет для дальнейшей дезинфекции и утилизации отходов класса Б.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Сделать запись о результатах в медицинскую документацию.
Пособие при стомах толстого кишечника
Материалы и инструменты
Калоприемник, стерильный кишечный зонд № 18, ирригационный рукав для промывания стомы, штатив (для внутривенного вливания), ирригационный контейнер, антисептик, вазелин, барьерное средство для защиты кожи (паста Стомагезив, салицилово-цинковая паста), стерильные марлевые салфетки (ватные шарики), салфетки, очищающие салфетки, пластиковые пакеты для использованных материалов, клеенчатый мешок для белья, полотенце, простыня, дезодорант, туалетная бумага, одноразовые полиэтиленовые пакеты, трафарет и ножницы, измеритель с отверстиями, ручка, зажим для мешка, емкость для воды, нестерильные перчатки, стерильные перчатки, ширма.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Справиться у врача о необходимом оборудовании и плане ухода за стомой.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести. Письменного согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру. При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Обеспечить соблюдение конфиденциальности. При необходимости установить ширму. Помочь пациенту занять положение лежа.
Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
Подготовить все необходимое.
Для ограничения поля манипуляции обернуть пациента простыней ниже стомы. Разместить зеркало так, чтобы пациент мог все видеть.
Необходимо подготовить чистый калоприемник: на верхней стороне бумаги, которая прилипает к коже, очертить окружность диаметром на 3–4 мм шире, чем стома.
Для подбора размера следует использовать шаблон с отверстиями. Размер стомы составляет 2,5–3,5 см. Наложить шаблон с вырезанным отверстием на бумажное покрытие клеевого слоя калоприемника.
Если оно не совпадает ни с одной из линий, обвести ручкой контур вырезанного отверстия. По нанесенному контуру следует вырезать отверстие в клеевом слое.
При этом с помощью зеркала необходимо следить, чтобы насквозь не прорезать калоприемник. Если стома неправильной формы, отверстие можно смоделировать ножницами. Чтобы не повредить мешок, следует использовать тупоконечные вертикально-изогнутые ножницы.
Затем необходимо надеть нестерильные перчатки.
Ход выполнения
Следует отсоединить и аккуратно удалить старый мешочек и кожный барьер калоприемника. Сбросить мешок в полиэтиленовый пакет, оставить закрывающее устройство для повторного использования.
При повторном использовании калоприемника опорожнить мешок в судно, предварительно зажав нижнюю часть мешка зажимом, измерив объем каловых масс.
Промыть зажим, вытерев его туалетной бумагой. На нижнюю часть мешка следует нанести дезодорирующее средство. Начиная с верхнего края, необходимо аккуратно снять калоприемник.
Затем обработать перчатки антисептическим раствором.
Аккуратно очистить стому и кожу вокруг нее водой с жидким мылом, высушив затем марлевой салфеткой.
Следует проверить состояние кожи, ее цвет в области стомы и саму стому для определения возможного отека или иных изменений (мацерации).
Сняв перчатки поместить их в емкость для дезинфекции.
Антисептиком обработать руки, надеть новые перчатки.
При нарушении целостности кожи необходимо обработать ее защитным препаратом (цинковой мазью, стомагезином, пастой Лассара).
Затем следует снять бумажное покрытие с нанесенной разметкой, не спеша, тщательно совместить нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы.
Далее приложить на кожу пациента и отцентрировать чистый калоприемник непосредственно или подальше от свежих разрезов в коже на кольцо калоприемника, если используется многоразовый калопреемник.
Начиная с нижнего края пластины, следует за 1–2 мин приклеить калоприемник к коже, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме, следя за тем, чтобы не появились складки, через которые могут просачиваться выделения из стомы.
Осторожно расправить нижние края при использовании многоразового калоприемника. При этом пластырем прикрепить края калоприемника к кожному барьерному приспособлению. К кромке калоприемника присоединить пояс.
Завершающий этап
В завершении процедуры следует снять перчатки.
Затем продезинфицировать и утилизировать использованный материал.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации сделать запись о результатах.
Алгоритм промывания колостомы
Подготовительный этап
Справиться у врача о необходимом оборудовании и плане ухода за стомой.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру. При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Соблюдать конфиденциальность, если процедура проходит в лежачем положении.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их, надеть нестерильные перчатки.
Затем в ирригационный контейнер налить теплой воды (500—1000 мл).
Повесив контейнер на штатив для внутривенных вливаний, заполнить систему водой.
Следует помочь пациенту сесть на стул лицом к унитазу или лечь набок на кровати, подложив судно.
Отсоединить и положить в использованный калоприемник в мешок.
Необходимо промыть кожу вокруг колостомы, как это делается в случае замены калопремника.
Затем следует обработать перчатки антисептическим раствором.
Ход выполнения
Поверх стомы следует наложить ирригационный рукав.
Затем смазав вазелином катетер, аккуратно ввести его в стому на 5—10 см.
Расположить нижний край рукава в унитаз или судно.
Удерживая ирригационный конец, включить систему.
Вливать воду следует 10–15 мин.
Если пациент почувствует схваткообразные боли или произойдет обратный заброс жидкости, задержать на некоторое время ток воды.
В то время, пока пациент сидит, следует вытереть туалетной бумагой нижний край рукава и перекрыть или перегнуть его верхнюю часть.
Затем необходимо вымыть водой рукав, обсушить его конец и закрыть.
Следует попросить пациента 35–40 мин походить.
Убрав рукав и катетер, поместить их в емкость для дезинфекции.
Промыть кожу вокруг стомы.
Закрепить чистый калоприемник.
Завершающий этап
На завершающем этапе необходимо снять перчатки, продезинфицировать и утилизировать использованный материал.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Следует справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.
Алгоритм бужирования стомы
Подготовительный этап
Справиться у врача о необходимом оборудовании и плане ухода за стомой.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести. Письменного согласия не требуется.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Обеспечить конфиденциальность, если процедура проходит в лежачем положении.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Надеть стерильные перчатки.
Ход выполнения
Указательный палец следует смазать стерильным вазелиновым маслом.
Аккуратно ввести палец в стому, делая движения вперед и назад.
Затем следует обработать кожу вокруг стомы.
Закрепить новый калоприемник. Пациент должен чувствовать себя комфортно, кожа вокруг стомы должна быть без изменений.
Завершающий этап
На завершающем этапе снять перчатки. Продезинфицировать и утилизировать использованный материал.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Следует справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.
Калоприемник необходимо опорожнять после заполнения его каловыми массами и газами на 1/2 или 1/3 объема, иначе нарушится герметичность стыка вокруг стомы.
Необходимо обучить пациента и его родственников уходу за стомой. При этом пациент должен быть способен продемонстрирует самостоятельное выполнение манипуляции.
Пособие при дефекации тяжелобольного
Материалы и инструменты
Подкладное судно, клеенка, туалетная бумага, емкость с водой, мыло, нестерильные перчатки, ширма.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Судно в постель подают при строгом постельном режиме для опорожнения кишечника тяжелобольным, которые контролируют физиологические отправления.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Если есть необходимость, следует отгородить пациента ширмой.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их, надеть нестерильные перчатки.
Ополоснуть судно, оставив в нем некоторое количество теплой воды.
При этом поверхность судна, которая соприкасается с кожей, должна быть сухой.
Следует опустить изголовье кровати до горизонтального положения.
Ход выполнения
Вместе с помощником (вторая медсестра или младший медицинский персонал или родственник пациента) следует подойти с обеих сторон кровати.
Медсестра должна помочь пациенту повернуться на бок, лицом к ней, рукой придерживая его за плечи и таз, или приподнимая таз в зависимости от состояния пациента.
Помощник должен подложить и расправить клеенку под ягодицами пациента.
Под них следует подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину, чтобы его промежность разместилась на судне.
Необходимо поднять изголовье кровати таким образом, чтобы пациент оказался в полусидящем положении (положение Фаулера).
Это связано с тем, что, лежа на спине, многие испытывают затруднения при физиологических отправлениях.
Затем следует снять перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.
Через каждые 5 мин необходимо проверять пациента.
После завершения процесса дефекации следует надеть новые перчатки.
Опустить изголовье кровати.
Медсестра должна помочь пациенту немного повернуться на бок, лицом к ней, придерживая его рукой за плечи и таз. При необходимости она приподнимает таз пациента.
Помощник должен убрать судно, вытереть туалетной бумагой анальное отверстие, когда пациент не может делать это сам.
Помощник ставит чистое судно, помогает повернуться на спину, чтобы промежность его оказалась на судне.
Необходимо подмыть пациента и, как следует, осушить промежность.
Затем следует убрать судно и клеенку.
Завершающий этап
На завершающем этапе следует снять перчатки и положить их в емкость для дезинфекции.
Затем продезинфицировать и утилизировать использованный материал.
Дать пациенту возможность вымыть руки или протереть их антисептическим раствором.
Следует укрыть его одеялом, придав ему удобное положение.
Гигиеническим способом следует обработать руки, осушить их.
Необходимо справиться у пациента о его самочувствии.
Он должен чувствовать себя комфортно.
В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.
Материалы и инструменты
Кружка Эсмарха, соединительная трубка, зажим, ректальный наконечник стерильный, водный термометр, судно, вазелин, перчатки нестерильные, фартук клеенчатый, клеенка, штатив, шпатель, таз, пеленка, емкость для утилизации и дезинфекции, ширма.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры необходимо тщательно вымыть руки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Процедура проводят обычно в клизменной.
Если она проходит в палате, следует оградить пациента ширмой, обеспечить ему комфортные условия.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Надеть фартук и перчатки.
Собрать систему, подсоединив к ней наконечник и закрыв ее зажимом.
В кружку Эсмарха налить необходимый объем воды определенной температуры.
Следует заполнить систему водой.
Температура воды для клизмы при:
– атонических запорах – 16–20 °C;
– спастических запорах – 37–38 °C;
– в др. случаях – 23–25 °C.
Подвесить кружку на подставку на высоте 75– 100 см. Открыть вентиль, через наконечник слить немного воды, затем закрыв вентиль.
Смазать наконечник вазелином.
Ход выполнения
Уложить пациента на левый бок на кушетку, закрытую клеенкой, которая должна свисать концами в таз.
Пациент должен согнуть ноги в коленях и слегка подвести их к животу.
Следует выпустить воздух из системы.
Затем одной рукой развести ягодицы пациента.
Другой рукой ввести наконечник в прямую кишку, первые 3–4 см проводя по направлению к пупку.
Открыть зажим и отрегулировать поступление жидкости в кишечник.
Пациенту при этом следует расслабиться.
Он должен медленно подышать животом.
Глубина введения наконечника в прямую кишку зависит от возраста и варьирует: от 2–3 см – новорожденному, 0—12 см – взрослому.
Объем жидкости для одного введения также зависит от возраста и варьирует: 100 мл – новорожденному; 1200–1500 мл – взрослому.
Если пациент жалуется на спастическую боль, следует прекратить процедуру до тех пор, пока боль не утихнет.
После введения жидкости следует перекрыть зажим и аккуратно вынуть наконечник.
Завершающий этап
Пациент должен задержать воду в кишечнике на 5—10 мин.
После этого следует проводить пациента в туалетную комнату.
Разобрать систему, наконечник, кружку Эсмарха и клеенку следует после этого продезинфицировать.
При необходимости подмыть пациента.
Сняв перчатки, опустить их в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В результате процедуры должно произойти освобождение нижнего отдела толстого кишечника от каловых масс.
В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.
Удаление копролита
Материалы и инструменты
Подкладное судно, глицерин или др. средство для смазки, растворимое в воде, перчатки нестерильные, клеенка, пеленка, емкость с теплой водой, простыня, полотенце, салфетки, ширма.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Для соблюдения безопасности до и после процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия на процедуру не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Предупредить пациента, что процедура может вызвать определенный дискомфорт.
Отгородить его ширмой.
Перед началом процедуры следует измерить артериальное давление, частоту и ритм пульса.
Затем гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Помочь пациенту занять удобное положение на боку с согнутыми под себя коленями.
Следует укрыть его, чтобы были открыты только ягодицы.
Положить пеленку под ягодицы, подкладное судно поставить рядом на кровать.
На вспомогательную руку необходимо надеть одну перчатку, на рабочую – две перчатки.
При этом два пальца рабочей руки в перчатке густо смазать.
Ход выполнения
С помощью вспомогательной руки осторожно развести ягодицы в стороны.
При этом пациент должен медленно и глубоко дышать через рот.
Указательный палец следует вводить в прямую кишку по направлению к пупку, пока не прощупаются фекальные массы.
Осторожно извлечь затвердевший стул, разделив его на фрагменты, до полного удаления копролита, помещая его в подкладное судно.
При удалении копролита у маленьких детей следует использовать мизинец рабочей руки.
Необходимо следить за реакцией пациента.
Если возникнут отрицательные реакции или дискомфорт, процедуру необходимо прекратить.
Режим опорожнения кишечника обычно восстанавливается в течение 24 ч.
Завершающий этап
Извлечь палец, снять верхние перчатки, салфеткой вытереть излишки смазки, скопившиеся в промежности, затем отпустить ягодицы.
Пациента следует укрыть простыней.
Через 1 ч боль должна уменьшиться.
Опорожнить подкладное судно.
Затем положить перчатки в емкость для дезинфекции.
Вымыть руки, используя при этом мыло или антисептик.
Надеть новые перчатки.
Необходимо подмыть пациента.
Удобно разместить его в положении лежа.
Поставить поблизости подкладное судно.
Сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Следует справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.
Спринцевание влагалища
Материалы и инструменты
Кресло гинекологическое, корнцанг, штатив, пинцет, кружка Эсмарха, стерильный наконечник для влагалища, антисептический раствор, назначаемый врачом, нестерильные перчатки, стерильные ватные шарики, стерильные подкладные пеленки, емкость для воды, клеенка.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры следует провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного информированного согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Во второй половине беременности, в раннем послеродовом периоде, при травмах половых органов спринцевание влагалища противопоказано.
Его проводят после гинекологических операций под небольшим давлением.
С помощью механического промывания влагалище очищают.
При спринцевании влагалища происходит механическое вымывание палочки молочно-кислого брожения, что несколько изменяет нормальную микрофлору влагалища.
В терапевтических целях используют местное воздействие лекарственных веществ на слизистую оболочку влагалища.
Сначала необходимо гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Налить в кружку Эсмарха по назначению врача 1,5–2 л раствора, предварительно подогретого до 35–39 °C.
Присоединить к трубке стерильный наконечник для последующего ввода во влагалище.
Затем перекрыть его зажимом, заполнив систему.
Повесить кружку на штатив на высоту 70—100 см над гинекологическим креслом.
Надеть одноразовые нестерильные перчатки.
Ход выполнения
Сначала следует положить на кресло клеенку и пеленку.
Необходимо разместить пациентку в гинекологическом кресле.
На подставку гинекологического кресла необходимо подставить емкость для воды.
Одной рукой взять наконечник, другой снять зажим с кружки Эсмарха. При помощи стерильного шарика, зажатого в корнцанг, обмыть раствором наружные половые органы.
Далее с помощью зажима перекрыть поступление воды.
Развести половые губы левой рукой, аккуратно до свода введя во влагалище наконечник.
Снять зажим и открыть кран.
Раствор должен свободно вытекать из кружки через наконечник во влагалище и вытекать в емкость.
При использовании лекарственных растворов пациентка должна 15–20 мин сохранять горизонтальное положение.
Завершающий этап
В завершении следует извлечь наконечник, положить его в емкость для дезинфекции.
Сухим ватным шариком необходимо осушить преддверие влагалища.
Выдать пациентке стерильную подкладную пеленку с целью адсорбции влаги, которая может при этом выделяться.
При спринцевании раствором температурой 38–39 °C после окончания процедуры наружные половые органы необходимо смазать вазелином.
Продезинфицировав расходный материал, утилизировать его.
Сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Следует справиться у пациентки о самочувствии.
В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.
Пособие при мочеиспускании тяжелого больного
Материалы и инструменты
Мочеприемник (для мужчин) или подкладное судно (для женщин), нестерильные перчатки, клеенка, лоток, чистые салфетки, емкость с теплой водой, ширма.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
В целях соблюдения безопасности до и после проведения процедуры следует провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
При необходимости следует поставить ширму.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их, надеть перчатки.
Следует ополоснуть судно, оставив в нем некоторое количество теплой воды.
Поверхность судна, которая соприкасается с кожей, должна быть сухой.
Изголовье кровати опустить до принятия горизонтального положения.
Ход выполнения
Следует стать с обеих сторон кровати, помогая пациентке немного повернуться набок, лицом к медсестре, которая будет делать процедуру, придерживая рукой за плечи и таз. Помощник (вторая медсестра или младший медицинский персонал, или родственник пациента) должны подложить под ягодицы клеенку и тщательно расправить ее. Следует подвести под ягодицы судно и помочь пациентке повернуться на спину, чтобы ее промежность разместилась на судне.
Мужчине необходимо поставить мочеприемник между ногами и опустить в него половой член в случае, если он не может сделать это сам. Повернуть пациента на бок и придерживать ее за плечи и таз.
Если пациент в состоянии помочь медицинскому работнику, то оказать помощь в использовании судна или мочеприемника может один медицинский работник.
Помощник должен убрать мочеприемник, судно (у женщины) и укрыть спину пациента. Следует его подмыть, осушив промежность.
Затем необходимо убрать клеенку, измерить количество выделенной мочи и осмотреть ее.
Завершающий этап
В завершении следует поместить использованный материал в емкость для дезинфекции.
Сняв перчатки, положить их в емкость для использованного материала.
Помочь пациенту вымыть руки или протереть их антисептическим раствором.
Укрыть его одеялом, придав ему удобное положение.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Справиться у пациента о его самочувствии. Он должен чувствовать себя комфортно.
В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.
Уход за постоянным мочевым катетером
Материалы и инструменты
Шприц одноразовый (10 мл), одноразовый стерильный катетер с отведением для промывания мочевого пузыря, стерильный мочеприемник, стерильный раствор борной кислоты, мазь гентамициновая, барьерное средство для защиты кожи, перчатки нестерильные, адсорбирующая пеленка, стерильные марлевые салфетки, стерильные марлевые или ватные шарики, лейкопластырь, емкость для воды.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
В целях соблюдения безопасности до и после проведения процедуры следует провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использование перчаток.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Необходимо обеспечить конфиденциальность процедуры.
Опустив изголовье кровати, помочь пациенту занять положение на спине, положив под ягодицы адсорбирующую пеленку.
Попросить пациента согнуть ноги в коленях и развести ноги.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их, надеть перчатки.
Ход выполнения
Сначала следует вымыть промежность водой с жидким мылом и вытереть ее полотенцем.
Затем промыть марлевой салфеткой, на расстоянии 10 см высушить проксимальный участок катетера.
Следует осмотреть уретру вокруг катетера, убедившись в том, что моча не подтекает. Катетер не должен закупориваться.
Также осмотреть кожу промежности, идентифицировать признаки инфекции (гиперемия, отечность, мацерация кожи, гнойное отделяемое).
Вокруг катетера и кожи промежности должны отсутствовать признаки воспаления.
Трубка катетера должна быть приклеена пластырем к бедру, при этом она не должна быть натянута.
Дренажный мешок должен быть прикреплен к кровати ниже ее плоскости.
Следует снять с кровати клеенку с пеленкой и положить ее в емкость для дезинфекции.
Для профилактики возникновения инфекции у пациента с постоянным мочевым катетером необходимо следить, чтобы система катетер – мочеприемник была замкнутой.
Разъединять ее следует лишь при необходимости (строго по назначению врача).
При этом необходимо промыть катетер, соблюдая правила асептики.
Осторожно отсоединять мочеприемник, избегая загрязнения соединительной трубки.
Количество процедур назначается врачом.
При подозрении на закупорку катетера необходимо удалить систему и установить новую.
Завершающий этап
Следует продезинфицировать весь использованный материал.
Сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.
Затем гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации необходимо сделать запись о процедуре.
Уход за внешним мочевым катетером
Материалы и инструменты
Катетер типа «кондом», нестерильные перчатки, емкость для воды, емкость с канюлей для сбора мочи, застежка на липучке или резинка, адсорбирующая пеленка, марлевые салфетки.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Для соблюдения безопасности до и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Обеспечить конфиденциальность процедуры.
Следует опустить изголовье кровати.
Положив под ягодицы пациента адсорбирующую пеленку, помочь ему удобно расположиться (полулежа или на спине).
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их, затем надеть перчатки.
Ход выполнения
В самом начале положить емкость для сбора мочи на кровать, чтобы канюля лежала на кровати, свисала петлей с матраса и прикреплялась к самой кровати. Промыть и осушить половой член пациента.
Использованный при этом материал положить в емкость для дезинфекции.
Одной рукой взять половой член, другой надеть не него катетер типа «кондом», раскатывая вверх и оставляя 2,5–5 см до дистального конца полового члена для прикрепления к системе дренирования.
На верхнюю часть резинового катетера надеть застежку на липучке или резинку.
Чтобы она прилегала плотно, однако не слишком туго, следует придерживать катетер, а не половой член одной рукой. Затем необходимо присоединить конец катетера к дренирующей трубке, расположив ее таким образом, чтобы она была свободной, не натягивая ее.
Через каждые 4 ч следует осуществлять проверку безопасности и надежности расположения катетера на половом члене.
Через каждые 24 ч необходимо снимать катетер на 1/2 часа во время принятия ежедневной ванны.
Завершающий этап
В завершении следует удобно расположить пациента, подняв боковые поручни.
Следует продезинфицировать использованный материал. Сняв перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции. Затем гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
При осмотре вокруг катетера и на коже промежности не должно быть признаков воспаления уретры.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Перемещение тяжелобольного в постели
Материалы и инструменты
Функциональная кровать, валики, подушки для придания необходимого положения, нестерильные перчатки.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Если пациент весит более 80 кг или не может менять положение в постели, необходимо выполнять процедуру вместе с помощниками.
Желательно наличие приспособлений для подъема пациента.
До и после проведения процедуры следует обязательно провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить их, надеть перчатки.
Для удобства отрегулировать высоту кровати.
Ход выполнения
1. Перемещение к изголовью кровати на невысокой кровати, которое выполняют двое
Следует помочь пациенту сесть.
Одна медсестра поддерживает пациента, другая при этом подкладывает подушку.
Необходимо стать с обеих сторон кровати лицом друг к другу близко к кровати сзади пациента так, чтобы плечи были на одном уровне со спиной пациента.
Следует положить пеленку на край кровати.
При перемещении пациента следует соблюдать биомеханику тела.
Если пациент не может двигаться в постели, необходимо выполнять процедуру вместе с помощниками.
Встать коленом, которое находится ближе к пациенту, на кровать, поместив голень на пеленке вдоль края кровати, как можно ближе придвинув ее к пациенту.
При поднятии пациента следует опираться на ногу, стоящую на полу.
Затем следует подвести плечо, которое расположено ближе к пациенту, в подмышечную впадину и к туловищу пациента.
Кисть руки подвести под бедра пациента.
Пациент при этом кладет свои руки на спину медсестрам.
Если нельзя подвести плечо к подмышечной области пациента или он не может положить руку на спину медицинской сестре, необходимо расположить руку между туловищем и плечом пациента.
Кисть этой руки должна располагаться под бедрами пациента.
Следует упереться рукой, которая находится ближе к изголовью, в кровать сзади пациента. Локоть должен быть при этом согнут.
Другой рукой, которая находится под бедрами пациента, ближе к ягодицам, медицинские сестры берут друг друга за запястье.
Следует приподнять пациента, несколько переместив его.
Затем опустить его на постель, сгибая ногу, расположенную ближе к изголовью и руку, на которую необходимо опираться.
Повторять перемещение до тех пор, пока пациент не достигнет необходимого места.
2. Перемещение к изголовью кровати при помощи одной медсестры
Из-под головы пациента необходимо убрать подушку. Опустить изголовье кровати, убедившись, что пациент лежит горизонтально.
Стать лицом к концу кровати под углом 45° там, где находятся ноги пациента.
Расставить ноги на ширину 30 см, отставив несколько назад ногу, которая находится ближе к изголовью.
Согнуть ноги в коленях (руки медсестры должны находиться на уровне ног пациента).
Следует переместить центр тяжести на отставленную назад ногу.
Сдвинуть ноги пациента по диагонали к изголовью кровати.
Переместиться параллельно верхней части туловища пациента, согнуть ноги. Руки при этом должны обязательно находиться на уровне туловища пациента.
Под шею пациента подложить руку, которая находится ближе к изголовью. Снизу обхватить и поддерживать ею его плечо.
Подложить другую руку под верхнюю часть спины пациента.
Подвинуть голову и верхнюю часть туловища пациента по диагонали к изголовью кровати.
Переходя с одной стороны кровати на другую, повторять действия, пока тело пациента не достигнет в постели необходимой высоты.
Передвинуть пациента на середину постели, таким же образом по очереди передвигая все части тела.
Немного подняв голову и плечи пациента, подложить подушку.
3. Перемещение к изголовью кровати с помощью простыни при помощи одной медсестры
Со всех сторон высвободить края простыни из-под матраса.
Затем следует убрать подушку из-под головы пациента.
Опустить изголовье кровати. Убедиться, что пациент лежит горизонтально.
Стать у изголовья кровати, расставив ноги на 30 см, выставив одну ногу немного вперед.
Скатать простыню у головы и плеч пациента.
При этом пациент, если может, должен согнуть колени, прижав стопы к матрасу, чтобы при необходимости помочь.
С обеих сторон головы пациента двумя руками (ладонями вверх) следует взяться за скатанные края простыни.
Медсестре следует согнуть ноги в коленях, чтобы спина при этом была ровной.
Сказать пациенту о том, что он должен быть готов к перемещению.
Затем следует отклониться назад, подтянув пациента к изголовью кровати.
Положить под голову пациента подушку, расправив простыню.
4. Перемещение к краю кровати при помощи одной медсестры (при этом сам пациент может помогать)
Из-под головы пациента необходимо убрать подушку. Опустить изголовье кровати, убедившись, что пациент лежит горизонтально.
Затем стать у изголовья кровати, расставив ноги на ширину 30 см, выставив одну ногу немного вперед. Согнуть колени. Пациент должен скрестить руки на груди, обхватив себя за локти.
Подложить одну руку под шею и плечи пациента, а вторую – под верхнюю часть его спины.
Отклонившись назад и подтянуть на себя верхнюю часть его спины. Теперь следует поменять положение рук: одну руку подложить под талию, другую – под бедра пациента.
Далее, отклонившись назад, потянуть на себя нижнюю часть туловища пациента. Подложить руки под стопы и голени пациента и придвинуть их к себе.
Немного приподнять голову пациента, подложив под нее подушку.
Завершающий этап
В завершении следует поднять боковые поручни кровати, убедиться, что пациенту удобно.
Необходимо придвинуть прикроватный столик к постели и положить на него вещи пациента.
Затем, сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Справиться у пациента о его самочувствии. После перемещения не должно возникнуть травм (синяков, ссадин и повреждений костной системы). В процессе процедуры необходимо контролировать состояние дренажных трубок, катетеров, повязок.
В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.
Размещение тяжелобольного в постели
Материалы и инструменты
Вспомогательные устройства, подушка для головы и подушки для поддержки положения тела в постели.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Если пациент имеет вес более 80 кг и не может двигаться в постели, следует выполнять процедуру вместе с одним или двумя помощниками.
Желательно наличие приспособлений для подъема пациента.
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
При смене положения пациента необходимо убедиться, что все присоединенные к нему капельницы и трубки, как следует, закреплены и не будут смещены при его перемещении.
Если это необходимо, следует отсоединить дренирующие трубки, снова после придания пациенту необходимой позы присоединив их.
Если у больного конечности зафиксированы жесткими стабилизаторами (находятся в гипсе или на вытяжении) и с тяжелым оборудованием (аппарат для вытяжения), которое необходимо перемещать вместе с помощником, при этом пациент может помогать.
Поддерживать необходимое приподнятое положение головы (для пациентов, подверженных диспноэ, – в горизонтальном положении).
При необходимости во время процедуры должны быть краткие периоды для отдыха.
Для поддержания необходимой позы, положения конечностей, предотвращения давления на уязвимую часть кожи следует пользоваться подушками, валиками и специальными устройствами.
Во время поворачивания лицо пациента не должно быть прижато к постели или подушкам и его положение не должно мешать полному расширению диафрагмы.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру. При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Гигиеническим способом следует обработать руки, осушить их.
Затем надеть перчатки.
Для удобства необходимо отрегулировать высоту кровати.
Ход выполнения
1. Размещение лежа на спине выполняет один медработник
При перемещении пациента необходимо использовать принципы механики, соблюдая биомеханику тела.
Следует опустить изголовье кровати, придать постели горизонтальное положение, убрать ненужные подушки.
Пациент должен лежать посередине кровати.
Необходимо положить подушку под голову, руки должны находиться вдоль туловища ладонями вниз.
Нижние конечности следует расположить на одной линии с тазобедренными суставами.
Под верхнюю часть плеч и шею положить небольшую подушку или валик.
Свернутое валиком полотенце подложить под поясницу.
Валики из скатанной простыни уложить вдоль наружной поверхности бедер, начиная от области большого вертела бедренной кости.
Под голень в области ее нижней трети также подложить валик.
Подложить под предплечья подушки.
Следует обеспечить упор для поддерживания стоп под углом 90 градусов.
2. Размещение с гемиплегией в положении на спине выполняет один медработник
Необходимо опустить изголовье кровати (убрать лишние подушки), придать постели горизонтальное положение. Убедиться, что пациент лежит посередине кровати.
Под парализованное плечо положить сложенное полотенце или подушку.
Затем парализованную руку отодвинуть от туловища, разогнуть ее в локте и развернуть ладонью вверх.
Можно также отвести парализованную руку от туловища, подняв ее, согнуть в локте, положить кисть к изголовью кровати.
Расслабленная кисть должна быть несколько разогнута и лежать ладонью вниз, ее свод должен сохраняться, пальцы следует немного согнуть.
Можно положить кисть на половинку резинового мячика, который предварительно следует разрезать на две равные части.
Спастической кисти необходимо придать естественное положение.
Следует немного разогнуть пальцы, если кисть лежит ладонью вниз.
Если ладонь обращена вверх, пальцы должны лежать свободно.
Под парализованное бедро следует положить подушку.
Затем согнуть парализованное колено под углом 30 градусов и положить его на подушку.
Обеспечить упор для стоп под углом 90 градусов.
3. Размещение в положении Фаулера выполняет один медработник
Убрать подушки, убедившись, что пациент лежит на спине посередине кровати.
Следует поднять изголовье кровати под углом 45–60 градусов (или подложить 3 подушки).
Пациент, прямо сидящий на кровати, таким образом, находится в положении Фаулера.
Положить под голову подушку, если изголовье поднято.
Под голени пациента необходимо положить подушки или одеяло.
Если пациент не может двигать руками, положить подушку под его предплечья и кисти.
Предплечья и запястья следует приподнять и положить ладонями вниз.
Под поясницу, колени и пятки пациента следует положить подушки или валики.
Следует при этом обеспечить упор для стоп под углом 90 градусов.
4. Размещение с гемиплегией в положении Фаулера
Следует поднять изголовье кровати под углом 45–60 градусов (или подложить 3 подушки).
Как можно выше усадить пациента. Если изголовье поднято, подложить под голову подушку.
Подбородок пациента немного приподнять вверх.
Следует обеспечить пациенту опору для парализованной кисти и предплечья на прикроватном столике, отодвинув плечо от тела, подложив под локоть подушку.
Расслабленная кисть должна быть немного разогнута, ладонью лежать вниз, ее свод должен сохраняться, пальцы должны быть несколько согнуты.
Можно положить кисть на половинку резинового мячика, который предварительно следует разрезать на две равные части.
Спастическая кисть должна лежать ладонью вниз, пальцы необходимо несколько разогнуть. Если ладонь обращена вверх, пальцы должны лежать свободно.
Пациенту следует согнуть ноги в коленях и бедрах, положив под колени подушку или одеяло и обеспечив упор для стоп под углом 90 градусов.
5. Размещение в положении на боку (выполняется одним медицинским работником, пациент может помочь)
Следует убрать лишние подушки, опустить изголовье кровати, придав постели горизонтальное положение.
Убедиться, что пациент лежит горизонтально.
Затем необходимо переложить пациента ближе к краю, противоположному стороне поворота.
При этом пациент может помочь, скрестив на груди руки.
Если его переворачивают на правый бок, он должен положить левую ногу на правую или согнуть левую ногу пациента.
При этом одной рукой охватить нижнюю треть голени, другой – подколенную впадину.
В результате левая стопа должна оказаться в подколенной ямке.
Следует стать с той стороны кровати, куда разворачивают пациента.
Положить рядом с ним на кровать протектор.
Следует стать максимально близко к кровати, согнув одну ногу в колене и поставив ее на протектор.
Вторая нога служит опорой.
Положить одну руку на плечо, что находится дальше от медсестры, вторую – на дальнее бедро.
Таким образом, если пациент поворачивается на правый бок по направлению к медсестре, положить левую руку на его левое плечо, а правую – на левое бедро.
Перенести свой вес на ногу, стоящую на полу, повернув пациента на бок.
Затем следует подложить под голову и шею пациента подушку.
Чтобы пациент не лежал на своей руке, выдвинуть вперед его плечо, которое оказалось при этом внизу.
Обе руки пациента немного согнуть.
Рука, которая находится сверху, должна лежать на подушке на уровне плеча.
Подложить пациенту под спину подушку, подсунув ее под спину пациента, а затем сложив по длине.
Под согнутую ногу пациента, лежащую сверху, немного впереди нижней, от паховой области до стопы проложить подушку.
Поместить мешок с песком у подошвы ноги, которая находится ниже, расправ при этом пеленку.
6. Размещение в положении лежа на животе (выполняют один или два медработника, когда пациент не может помочь)
Следует убрать лишние подушки, опустить изголовье кровати, придав постели горизонтальное положение. Убедиться, что пациент лежит горизонтально.
Осторожно приподнять его голову, заменив подушку на маленькую.
Затем необходимо аккуратно переместить пациента к краю кровати.
Разогнув руку пациента в локте, прижать ее к туловищу по всей длине.
Подложив кисть под бедро или подняв ее вверх, вытянуть ее вдоль головы.
Следует перейти на противоположную сторону кровати, став коленом на кровать.
Подложить одеяло или подушку под верхнюю часть живота пациента.
Положить руку на плечо пациента, которое находится дальше от медсестры, другую – на дальнее бедро.
Перевернуть пациента на живот, в сторону медицинской сестры.
Голову пациента следует повернуть при этом набок.
Необходимо подложить подушку под голени, пальцами не касаясь постели.
Согнуть руку, к которой обращена голова пациента, в локтевом суставе под углом 90 градусов, другую вытянуть вдоль туловища.
Положить подушки под локти, предплечья и кисти.
С наружной стороны рядом со стопами положить валики, как следует, расправив простыню и пеленку.
7. Размещение с гемиплегией в положении лежа на животе (выполняют один или два медработника, когда пациент не может помочь)
Следует убрать лишние подушки, опустить изголовье кровати, придав постели горизонтальное положение.
Убедиться, что пациент лежит горизонтально.
Передвинуть его к краю кровати в направлении той части тела, которая не парализована.
Перейти на противоположную сторону.
Поставив колено на край кровати, повернуть пациента на боковую часть, которая не парализована.
Под живот пациента подложить подушку.
Выпрямив локоть парализованной руки, прижать ее по всей длине к туловищу.
Подложить кисть под бедро или поднять вверх параллельно туловищу.
Аккуратно переложить пациента через парализованную руку на живот.
Повернуть его голову набок в сторону парализованной части тела.
Согнутую в локте руку отвести в сторону кистью к изголовью кровати.
При этом по возможности пальцы руки следует разогнуть.
Немного согнув оба колена пациента, подложить подушку от колен до лодыжек под обе его ноги.
С помощью большой подушки приподнять пальцы стоп над матрасом.
При этом угол между стопой и голенью должен быть 90 градусов.
8. Размещение в положении Симса (промежуточное положение между положением на животе и на боку)
Следует убрать лишние подушки опустить изголовье кровати. Придать постели горизонтальное положение.
Убедиться, что пациент лежит горизонтально.
Затем переместив пациента к краю кровати, положить его на спину.
После чего переместить пациента в положении лежа на боку и частично на животе, положив под его голову подушку.
Под находящуюся сверху согнутую руку на уровне плеча поместить подушку.
Другую руку пациента положить на простыню.
Под согнутую ногу, которая при этом находится наверху, подложить подушку, чтобы нога находилась на уровне бедра.
Поместить мешок с песком у подошвы ноги.
Завершающий этап
Следует убедиться, что пациент лежит удобно.
Поднять боковые поручни кровати.
Подвинуть прикроватный столик к постели и положить на него вещи, которые необходимы пациенту.
Сняв перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.
Затем гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Справиться у пациента о его состоянии.
Кожа его должна быть теплой и сухой.
Не должно быть повреждений и изменения цвета в точках давления.
Пациент должен чувствовать себя комфортно.
В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.
Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения
Материалы и инструменты
Каталка или носилки или кресло-каталка, одеяло, подушка, простыня, клеенка, пеленка.
Алгоритм транспортировки тяжелобольного на каталке (носилках)
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить, как ему необходимо себя вести при транспортировке.
Если пациент без сознания, информацию предоставляют его доверенному лицу.
Должно быть добровольное информированное согласие.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
В соответствующее отделение следует сообщить о транспортировке, состоянии пациента, справиться о номере палаты для пациента.
Подготовить историю болезни.
Проверить готовность каталки к транспортировке, ее техническое состояние.
При необходимости постелить на каталку простыню, положить подушку, клеенку и пеленку.
На каталке транспортировку осуществляют не менее двух медицинских работников. На носилках – не менее четырех.
Способ транспортировки тяжелобольного определяет врач.
Все перемещения следует проводить, соблюдая правила биомеханики тела.
Находящегося в бессознательном состоянии пациента дополнительно фиксируют при помощи специальных ремней или поручней каталки.
Если их нет, при передвижении его придерживает кто-то из персонала.
Если нет каталки или невозможности, четыре человека вручную переносят пациента.
Когда медработник устал, он должен сообщить об этом участникам транспортировки, так как его пальцы могут расслабиться.
В случае транспортировки тяжелобольного из операционной ее контролирует медсестра-анестезист.
Ход выполнения
1. Перемещение на каталку (должны осуществлять три медработника)
Необходимо поставить каталку ножной частью под углом к изголовью кровать или другим удобным способом, а также отрегулировать высоту каталки по высоте кровати.
Следует приподнять пациента. При этом один медработник должен подвести руки под голову и лопатки пациента, второй – под таз и верхнюю часть бедер, третий – под середину бедер и голени.
Необходимо при этом поднять пациента, вместе с ним повернуться к каталке.
Затем уложить его на каталку, положив руки пациента на его грудь или живот и укрыв его одеялом.
2. Транспортировка на каталке
Необходимо стать рядом с каталкой. При этом один медработник становится спереди носилок, другой – сзади, лицом к пациенту.
Во время транспортировки следует непрерывно наблюдать за состоянием пациента.
3. Транспортировка на носилках
Следует стать рядом с носилками. Два медработника должны стать спереди каталки, два других – сзади, лицом к пациенту.
При этом передвижение должно осуществляться короткими шагами, не в ногу, слегка сгибая ноги в коленях, удерживая носилки.
Пациента следует нести вниз по лестнице в горизонтальном положении ногами вперед.
При перемещении вверх по лестнице – в горизонтальном положении головным концом носилок вперед.
Во время транспортировки следует непрерывно наблюдать за состоянием пациента.
Завершающий этап
В завершении перемещения следует удобно расположить каталку в палате.
Убрав одеяло, раскрыть пациента и на руках или на простыне переложить его на кровать.
Затем следует вновь укрыть пациента.
Удостовериться, что он чувствует себя комфортно, если пациент находится в сознании.
Следует справиться у пациента о его самочувствии.
Передать историю болезни дежурной палатной медсестре, которая должна срочно доложить дежурному или лечащему врачу о поступлении тяжелобольного.
Алгоритм транспортировки тяжелобольного на функциональном кресле-каталке
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить, как следует себя вести при транспортировке.
Сообщить о транспортировке пациента в соответствующее отделение, о его состоянии, справиться о номере палаты для пациента. Подготовить историю болезни.
Определить готовность к транспортировке кресла-каталки.
Ход выполнения
1. Перемещение на кресло-каталку (выполняет одна медсестра, если пациент может помочь)
Следует поставить кресло-каталку рядом с кроватью, закрепить тормоза. Опустить кровать до уровня кресла.
Во время транспортировки следует непрерывно наблюдать за состоянием пациента.
Необходимо помочь пациенту занять на кровати сидячее положение.
Далее стать напротив пациента: ноги должны быть расставлены на ширину 30 см, согнуты в коленях.
Одну ногу следует при этом выдвинуть вперед.
Следует поставить ногу, которая находится дальше от кресла-каталки, между коленями пациента коленом к нему, а другую ногу – по направлению движения.
Необходимо поднять пациента, прижав его к себе.
Делать это следует плавно, не дергая и не поворачивая.
Необходимо держать свою голову с той стороны головы пациента, где находится кресло-каталка.
Поставив пациента на ноги, поворачиваться одновременно с ним, пока он не разместится спиной к креслу-каталке.
Затем следует опустить пациента в кресло-каталку, согнув при этом колени и придерживая ими колени пациента.
Необходимо держать спину прямо. Пациент может помочь, он должен положить свои руки на подлокотники кресла-каталки.
Отпускать пациента следует, лишь убедившись в том, что он надежно сидит в кресле.
Пациенту следует поставить ноги на подставку.
2. Транспортировка на кресле-каталке
Следует снять кресло-каталку с тормозов.
Во время транспортировки необходимо непрерывно наблюдать за состоянием пациента.
Завершающий этап
В завершении транспортировки следует поставить кресло-каталку у кровати, закрепив тормоза.
Затем стать напротив пациента.
Ноги должны быть расставлены на ширину 30 см, согнуты в коленях.
Одну ногу при этом следует выдвинуть вперед.
Как следует прижав пациента к себе, не дергая и не поворачивая, аккуратно плавно поднять его.
Необходимо держать свою голову с той стороны головы пациента, где находится кровать.
Затем поставив пациента на ноги, поворачиваться одновременно с ним до тех пор, пока он задней поверхностью бедер не почувствует край кровати.
Далее следует сначала посадить пациента на кровать, потом уложить его, укрыв одеялом.
Необходимо при этом убедиться, что он чувствует себя комфортно.
Передать историю болезни дежурной палатной медсестре, которая должна срочно доложить дежурному или лечащему врачу о поступлении тяжелобольного.
Затем следует дезинфицировать средства, использованные при транспортировке.
Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд
Материалы и инструменты
Фонендоскоп, система для непрерывного режима зондового кормления, шприц (20–50 мл), зажим, изотонический раствор хлорида натрия, салфетка, лейкопластырь, перчатки нестерильные, воронка, комплект столовой посуды, часы.
Алгоритм кормления
Подготовительный этап
Если при зондовом питании используются инфузионные насосы, настройка и порядок работы определяются инструкцией к ним.
Используемый инвентарь, посуда и ортопедические протезные приспособления могут варьироваться в зависимости от назначений специалиста по восстановительной медицине.
Недоношенным детям, выхаживаемым в кювезе, а также травмированным вертикальное положение не придается.
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, если он находится в сознании.
Проинформировать о кормлении, составе и объеме пищи, методе кормления.
Должно быть добровольное информированное согласие.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Необходимо гигиеническим способом обработать руки, осушить, надеть перчатки, если кормление будет осуществляться через назогастральный зонд.
Подготовить питательный раствор; подогреть его до температуры 30–35 °C.
Ход выполнения
1. При кормлении через рот
Следует помочь пациенту занять в постели полусидячее положение, положение с опущенными ногами, или помочь пересесть на стул.
Необходимо помочь ему вымыть руки, расчесаться. Если у него съемные зубные протезы, помочь установить их, закрыв грудь салфеткой.
Придвинув прикроватный столик к кровати, сервировать его.
В соответствии с пожеланиями пациента разместить тарелки с едой. Если у него нарушена моторика, подложить нескользящие салфетки.
Если нарушена координация, следует предложить посуду с бортиком или другую, которую рекомендуют специалисты.
Затем предложить пациенту столовые приборы.
2. Если пациент может есть самостоятельно
В случае необходимости использовать приспособления для предплечья, облегчающие подъем руки до уровня рта (подвижные подставки, поддерживающие ремни, которые одеваются через голову), а также протезы и ортопедические приспособления.
При этом следует обязательно наблюдать за процессом пережевывания и глотания.
При необходимости менять тарелки.
После окончания приема пищи помочь пациенту прополоскать рот, занять в постели удобное положение.
3. Если пациент нуждается в активном кормлении
Следует немного приподнять головной конец кровати.
Убедиться, что пища имеет гомогенную консистенцию.
Затем придвинуть прикроватный столик к кровати, сервировать стол.
Одной рукой следует несколько приподнять голову пациента, другой поднести к его рту ложку, придерживая его голову во время жевания и глотания.
При гемипарезе пищу подносят с той стороны, которая является здоровой.
Следует поить пациента по требованию или после того, как он съест 3–5 ложек пищи.
Жидкость необходимо давать при помощи ложки или поильника.
После окончания кормления необходимо помочь пациенту прополоскать рот или обработать его в соответствии с протоколом 14.07.002 «Уход за полостью рта тяжелобольного».
После окончания еды на 30 минут следует придать пациенту полусидячее положение.
4. При кормлении через назогастральный зонд
Следует уточнить предписанный пациенту непрерывный или перемежающийся (фракционный) режим кормления.
Необходимо вымыть и осушить руки, используя при этом мыло или антисептик.
Головной конец кровати следует приподнять на 30–45 градусов.
При этом следует обязательно проверить правильность положения зонда.
К дистальному участку зонда необходимо присоединить шприц (20 см3) и аспирировать содержимое желудка, оценив его характер.
При появлении кровотечения и признаков нарушения эвакуации желудочного содержимого кормление следует прекратить.
Затем к дистальному участку зонда следует присоединить шприц, заполненный 20 см3 воздуха и ввести воздух внутрь, одновременно аускультируя область эпигастрия.
Осмотреть кожу и слизистые носа, исключив инфицирование и трофические нарушения, связанные с процессом постановки назогастрального зонда.
Проверить фиксацию зонда, при необходимости следует заменить пластырную повязку.
5. При непрерывном режиме зондового кормления
Сначала следует промыть емкость для питательной смеси и соединительную канюлю.
Затем заполнить емкость назначенной питательной смесью.
К дистальному участку назогастрального зонда или приемному штуцеру инфузионного насоса следует присоединить канюлю.
При этом необходимо установить необходимую скорость введения раствора при помощи дозатора канюли или блока управления.
Через каждый 1 ч следует обязательно контролировать скорость введения раствора и объем смеси, которая вводится, а также аускультировать перистальтические шумы во всех квадрантах живота.
Каждые 3 ч необходимо проверять остаточный объем желудочного содержимого.
Если объем показателя, который указан в назначении врача, превышен, необходимо прекратить кормление.
После окончания процедуры следует промыть зонд физиологическим или другим раствором (20–30 мл) в соответствии с назначенной схемой.
6. При перемежающимся (фракционном) режиме зондового кормления
Следует подготовить объем питательной смеси, который назначен, перелив его в чистую посуду.
Заполнив питательным раствором шприц (20–50 мл) или воронку вести активно медленно (с помощью шприца) или пассивно (с помощью воронки) объем питательной смеси в желудок пациента.
Введение следует производить дробно по 20–30 мл с интервалом между порциями 1–3 мин.
После введения очередной порции пережимать дистальный участок зонда, препятствуя его опустошению.
После окончания процедуры ввести назначенный пациенту объем воды.
Если не предусмотрено введение жидкости, промыть зонд физиологическим раствором (30 мл).
Завершающий этап
В завершении необходимо во всех квадрантах живота аускультировать перистальтические шумы.
Следует обработать ротовую полость, вытереть лицо пациента.
Затем необходимо продезинфицировать использованный материал.
Сняв перчатки, гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Смена белья тяжелобольному
Материалы и инструменты
Комплект чистого белья, мешок для грязного белья, пеленка, перчатки нестерильные.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру. Письменного подтверждения согласия не требуется.
Гигиеническим способом обработать руки, осушить.
Необходимо заранее подготовить комплект чистого белья (простынь, наволочка, пододеяльник).
Удостовериться, что в кровати нет каких-либо вещей пациента.
Надеть перчатки.
Ход выполнения
Следует сначала опустить поручни, оценить положение и состояние пациента.
Аккуратно вынуть из-под головы пациента подушку, сменив наволочку. Грязную положить в мешок для белья.
Снять пододеяльник, убрать одеяло.
На время смены белья следует накрыть пациента пододеяльником. Необходимо повернуть пациента на бок по направлению к себе.
Скатав валиком грязную простыню, положить этот валик под его спину. Если белье очень загрязнено, следует положить на валик пеленку.
Затем сложенную вдвое чистую простыню необходимо положить на свободную сторону постели, с противоположной от пациента стороны заправить ее под матрас. Далее помочь перекатиться через валик на чистую сторону. Скатанную грязную простыню положить в мешок для белья.
Чистую простыню следует расправить и заправить ее под матрас с другой стороны постели. Надеть чистый пододеяльник на одеяло. Накрыв пациента одеялом, убрать грязный пододеяльник, положив его в мешок для белья.
В ходе процедуры необходимо контролировать состояние дренажных трубок, катетеров, повязок.
При выполнении услуги может использоваться помощник из числа медперсонала или родственников пациента. Если пациент не может двигаться в постели, необходимо выполнять процедуру вместе с одним-двумя помощниками.
При этом головной конец и таз пациента следует держать «на весу» и грязную простыню необходимо скатывать под ним сверху вниз.
Завершающий этап
Удобно расположить пациента в постели, обратно поместив подушку.
Сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции. Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному
Материалы и инструменты
Перчатки нестерильные, комплект чистого нательного белья и одежды, непромокаемый мешок для грязного белья, клеенчатый фартук.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Приготовить полный комплект чистого нательного белья и одежды.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Затем надеть перчатки.
Ход выполнения
Сначала следует оценить положение и состояние пациента.
Опустить поручни. При необходимости – установить ширму. Помочь пациенту сесть на край кровати.
Помочь пациенту снять одежду. При этом если одна рука повреждена или производится инфузия, необходимо начать с другой. Следует аккуратно проносить рукав над поврежденной рукой (иглой, катетером).
При внутривенном вливании флакон с раствором необходимо снимать со штатива и проносить через рукав.
Затем следует помочь пациенту снять нижнее белье, укрыть его простыней.
Далее помочь надеть чистую одежду сначала на поврежденную конечность.
Помочь пациенту снять носки.
Помочь ему лечь в постель, поправив простыню.
Далее помочь снять брюки, нижнее белье.
А затем помочь пациенту надеть чистое белье, носки и брюки.
При смене нательного белья и одежды не нужно обнажать пациента, следует прикрывать его простыней.
Необходимо обеспечивать пациенту безопасность, постоянно страховать его от падения.
Следует поощрять пациента участвовать в процедуре, разговаривать с ним, восполняя его потребность в общении.
Если он не может двигаться в постели, один помощник должен аккуратно поднимать его голову и плечи, в это время медсестра одна или со вторым помощником должна снять через голову рубашку, затем с рук пациента и надеть ему в обратном порядке чистую одежду.
Завершающий этап
Удобно расположить пациента в постели, накрыть его одеялом.
Поместить грязную одежду в мешок для грязного белья. Протереть влажной тряпкой стул или тумбочку, где лежало грязное белье и одежда. Снять перчатки и положить их в емкость для дезинфекции. Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных
Материалы и инструменты
Судно, зажим (корнцанг или пинцет), водный термометр, нестерильные перчатки, клеенка, салфетки марлевые или тампоны, фартук клеенчатый, емкость для воды, мыльный раствор, ширма.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При необходимости отгородить пациента ширмой.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Надеть клеенчатый фартук и перчатки.
В подготовленную емкость следует налить теплую воду (35–37 °C).
Положить пациента на спину, подложив под него клеенку.
По возможности согнуть ему ноги в коленях и несколько развести тазобедренные суставы.
Процедура выполняется тяжелобольным пациентам, находящимся на строгом постельном режиме.
Подмывание проводят 2 раза в сутки, а также после каждого акта дефекации всем больным, женщинам после каждого мочеиспускания.
При увлажнении естественные складки у полных людей следует обработать присыпкой, при сухости кожи необходимо использовать крем.
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Ход выполнения
а) Для женщин
Под крестец пациентки необходимо подставить судно.
Следует стать сбоку, в одну руку взять емкость с теплой водой, в другую – зажим с марлевым тампоном (салфеткой).
Поливая на половые органы женщины из емкости, обработать наружные половые органы по направлению к анальному отверстию (лобок, наружные (большие) половые губы, паховые складки, промежность, затем анальное отверстие и межягодичную складку). Салфетки следует менять после их загрязнения.
Затем просушить половые органы марлевыми салфетками (тампонами), не меняя последовательности.
Использованные салфетки положить в контейнер для дезинфекции.
б) Для мужчин
Сначала следует поставить судно.
Затем, став сбоку, смочить салфетку (варежку) водой.
Пальцами левой руки осторожно отодвинуть крайнюю плоть, обнажить головку полового члена.
Следует обработать ее и кожу полового члена, мошонку, паховые складки, задний проход, межягодичную складку, меняя салфетки после их загрязнения.
Далее необходимо все просушить, не меняя последовательности.
Положить салфетки в контейнер для дезинфекции.
Завершающий этап
В завершении процедуры следует убрать судно и клеенку.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Затем следует удобно уложить пациента, накрыв простыней и одеялом.
Справиться о его самочувствии.
Кожа промежности и наружных половых органов должна быть чистой, не должно быть опрелостей.
Пациент и его родственники должны быть удовлетворены качеством ухода.
Следует продезинфицировать использованный материал и перчатки.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Уход за пупочной ранкой новорожденного
Материалы и инструменты
Стерильная пипетка, стерильный пинцет, лоток, 3 %-ный раствор перекиси водорода (50 мл), 70 %-ный этиловый спирт (10 мл), антисептик для обработки пупочной ранки, дезинфицирующее средство, стерильные ватные палочки, мыло, стерильные ватные шарики, нестерильные перчатки, стерильные перчатки, стерильный халат, стерильные марлевые салфетки, ветошь.
Алгоритм выполнения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать младенца и его мать, представиться ей (или другим родственникам новорожденного), объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При отсутствии справиться у врача о действиях.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Подготовить все необходимое для процедуры.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их, надеть перчатки.
Распеленать ребенка в кроватке или на нестерильном пеленальном столе.
Внутреннюю пеленку развернуть, не касаясь при этом руками кожи ребенка.
Ход выполнения
Указательным и большим пальцами левой руки, как следует, растянуть края пупочной ранки.
При помощи пипетки или взятого пинцетом ватного тампона обильно покрыть пупочную ранку 3 %-ным раствором перекиси водорода.
Через 20–30 с, тушируя ее сухим стерильным ватным шариком при помощи пинцета, осушить ранку.
Использованные шарики (тампоны) положить в лоток.
Пинцетом с ватным тампоном, смоченным 70 %-ным этиловым спиртом, движением изнутри кнаружи обработать ранку и кожу вокруг.
Еще одним ватным тампоном, который смочен в антисептике, не касаясь кожи, обработать только ранку.
При обработке пупочной ранки обязательно растягивать ее края, даже если образовалась корочка.
Завершающий этап
На завершающем этапе следует продезинфицировать использованные материалы и перчатки.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Запеленать ребенка.
Затем дезинфектантом обработать рабочую поверхность столика.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Пеленание новорожденного
Материалы и инструменты
Пеленальный столик с матрацем, комплект стерильных пеленок и распашонок, обеззараженный водонепроницаемый фартук.
Алгоритм пеленания
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Следует идентифицировать мать новорожденного, представиться ей (или родственникам новорожденного), объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Подготовить все необходимое.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их, надеть перчатки.
Сначала следует распеленать ребенка в кроватке или на нестерильном пеленальном столе.
Не касаясь руками кожи ребенка, необходимо развернуть внутреннюю пеленку.
1. Пеленание новорожденного в родовспомогательном учреждении
Подготовительный этап
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их, надеть фартук.
Обязательно проверить дату стерилизации пеленок, затем открыть стерильный мешок для пеленания.
На предварительно продезинфицированом пеленальном столе следует расстелить четыре пеленки. Первая пеленка – фланелевая.
Вторую пеленку необходимо сложить по диагонали (для косынки) и положить сгибом вверх выше уровня первой пеленки на 15 см или сложить вдвое по длине и положить выше уровня первой пеленки (для шапочки).
Третья пеленка должна быть ситцевой.
Четвертую тоже ситцевую пеленку следует сложить вчетверо длинным прямоугольником (для подгузника).
Вместо нее можно использовать обычные подгузники.
Для того чтобы получилась шапочка, сложенный край необходимо подвернуть кзади на 15 см.
Углы верхнего края пеленки необходимо подвинуть к центру, соединив их.
Нижний край до нижнего края шапочки следует несколько раз сложить.
Затем положить на уровне верхнего края первой пеленки.
Ход выполнения
Сначала следует распеленать новорожденного в кроватке или на нестерильном столе.
Не касаясь руками кожи ребенка, необходимо развернуть внутреннюю пеленку.
Взяв младенца на руки, уложить на пеленальный стол на пеленки, которые приготовлены заранее.
Следует завести подгузник, который был сделан из четвертой пеленки, между ног ребенка.
При этом ее верхний край разместить лишь с одной стороны в подмышечной области.
Затем с той же стороны краем третьей пеленки накрыть и зафиксировать плечо.
Переднюю часть туловища ребенка и подмышечную область следует зафиксировать с другой стороны.
Второе плечо младенца требуется зафиксировать и накрыть противоположным краем пеленки.
Далее нижним краем пеленки необходимо отделить стопы одну от другой.
Оставшуюся часть пеленки, немного скомкав снизу, свернуть и проложить между стоп ребенка.
Надеть шапочку или косынку, которая была сделана из второй пеленки.
Затем первой пеленкой следует непременно зафиксировать предыдущие слои и шапочку.
Нижний конец ее завернуть вверх и обвести вокруг туловища ребенка на 3–4 см ниже сосков, закрепив сбоку и подвернув угол пеленки за туго натянутый край.
2. Широкое пеленание (закрытый способ)
Подготовительный этап
С самого начала следует вымыть руки, используя мыло или антисептик, осушить их и надеть фартук.
Необходимо обязательно проверить дату стерилизации пеленок.
Затем открыть стерильный мешок для пеленания.
Расстелить на пеленальном столе 4 пеленки: на одном уровне первую фланелевую и вторую ситцевую пеленки, третью, ситцевую пеленку, следует постелить ниже на 10 см.
Далее следует сложить вчетверо четвертую пеленку (ситцевую) длинным прямоугольником (для подгузника).
Вместо нее можно использовать обычные подгузники.
Ход выполнения
Сначала следует распеленать новорожденного в кроватке или на «нестерильном» столе. Не касаясь руками кожи ребенка, необходимо развернуть внутреннюю пеленку.
Затем следует взять младенца на руки, уложить на пеленальном столе на пеленки, которые были ранее специально приготовлены.
Подгузник, сделанный из четвертой пеленки, необходимо провести между ног младенца.
При этом верхний край разместить лишь с одной стороны в подмышечной области.
Нижнюю часть следует запеленать третьей пеленкой.
С этой целью верхний край третьей пеленки следует провести на уровне подмышечных впадин.
При этом ноги младенца должны быть открытыми выше колен.
Плотно прижав подгузник к ягодицам младенца и, как следует, закрепив вокруг его туловища, нижний край необходимо провести между ног.
Краем второй пеленки необходимо укрыть и с обеих сторон зафиксировать плечи.
Далее нижний край пеленки следует проложить между стоп младенца, отделив стопы и голени друг от друга.
После этого все предыдущие слои требуется зафиксировать первой пеленкой, закрепив, таким образом, пеленание.
3. Широкое пеленание (открытый способ)
Подготовительный этап
Сначала следует вымыть руки, используя мыло или антисептик, осушить их и надеть фартук.
Обязательно проверить дату стерилизации пеленок. Затем открыть стерильный мешок для пеленания.
На пеленальном столе следует разложить на одном уровне 4 пеленки: первую – фланелевую, вторую – ситцевую, третью – ситцевую, четвертую пеленку-подгузник и фланелевую распашонку. Положить на стол ситцевую распашонку.
Ход выполнения
Сначала следует распеленать новорожденного в кроватке или на столе.
Не касаясь руками кожи ребенка, необходимо развернуть внутреннюю пеленку.
Затем следует взять младенца на руки, уложить на пеленальном столе на пеленки, которые были ранее специально приготовлены.
Необходимо надеть на младенца разрезом назад ситцевую распашонку.
Далее разрезом вперед следует надеть фланелевую распашонку.
При этом необходимо на уровне пупочного кольца подвернуть край распашонок вверх.
Следует провести между ног ребенка подгузник, который был сделан из четвертой пеленки.
При этом верхний край пеленки разместить лишь с одной стороны в подмышечной области.
Из третьей пеленки сделать «штанишки».
Для этого провести верхний край третьей пеленки на уровне подмышечных впадин, чтобы ноги ребенка были открытыми выше уровня колен.
Нижний край провести между ног, плотно прижать им подгузник к ягодицам ребенка и закрепить вокруг туловища.
Краем второй пеленки необходимо укрыть и с обеих сторон зафиксировать плечи.
Вторую пеленку необходимо, как следует, закрепить сверху, как третью.
Далее нижний край пеленки следует проложить между стоп младенца, отделив стопы и голени друг от друга.
Первой пеленкой следует зафиксировать все предыдущие слои, таким образом закрепив пеленание.
Если в палате прохладно, необходимо дополнительно использовать 1–2 пеленки.
Сложив вчетверо, их следует разместить в виде ромба после второй или третьей пеленки.
Завершающий этап
Чтобы во время кормления исключить контакт пеленок младенца с постельным бельем матери следует использовать еще одну пеленку. Ее необходимо расстелить в виде ромба.
При этом младенца, завернутого в пеленки, необходимо положить по диагонали. Боковые углы ромба завернуть под спину в области живота. Нижний конец пеленки должен проходить по средней линии под углом, образованным боковыми частями пеленки.
На завершающем этапе следует положить ребенка в кроватку.
Необходимо обработать и дезинфицировать использованное оснащение.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Уход за дренажом
Материалы и инструменты
Стол перевязочный при выполнении в положении лежа, стул при выполнении в положении сидя, фонендоскоп, система для дренирования грудной клетки, настенный или портативный аппарат для отсоса, фильтр-пробка (мини-спайк) для флакона, пластырь (шириной 5 см), емкость для сбора жидкости (аппарат Боброва), одноразовый контейнер, система по Бюлау, зажим, пинцет, стерильные ножницы, стерильный шпатель, лоток, патентованная клеевая повязка, антисептик для промывки дренажа, 70 %-ный этиловый спирт (5 мл), 0,9 %-ный стерильный физиологический раствор (500 мл), стерильный гипертонический раствор, повидон-йод, 3 %-ный раствор перекиси водорода, перчатки нестерильные, пластырь (шириной 5 см), стерильные перчатки, салфетки стерильные, бинт, маска, фартук, полотенце, часы с секундомером, шпатель.
Алгоритм плеврального дренажа
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Во время процедуры необходимо использовать перчатки.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях. Следует определить необходимость изменений.
Справиться, испытывает ли пациент дискомфорт от дренажа, если находится в сознании.
На выполнение процедуры следует получить письменное подтверждение согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) в связи с тем, что этот метод потенциально опасен для жизни и здоровья пациента.
Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.
Необходимо подготовить к процедуре все необходимое.
Затем открыть емкость с физиологическим раствором или с дистиллированной водой.
Затем подготовить систему дренирования (стерильные резиновые трубки с контрольным стеклом).
Ход выполнения
В емкости для сбора содержимого плевральной полости следует налить раствор антисептика.
При использовании системы дренирования по Бюлау объем раствора указан в назначении врача или до линии, которая обозначена на емкости.
Затем необходимо надеть перчатки и присоединить к системе для дренирования свободный конец трубки дренажа, выходящий из плевральной полости.
В случае смены дренажной системы перед ее отсоединением в целях профилактики пневмоторакса следует наложить зажим на конец дренажа или попросить пациента вдохнуть и задержать дыхание.
За это время необходимо очень быстро заменить дренажную систему.
Затем следует отрегулировать скорость эвакуации содержимого плевральной полости в соответствии с частотой выделяемых пузырьков в емкости для сбора жидкости.
Завершающий этап
В завершении, сняв перчатки, следует положить их в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Следует придать пациенту удобное положение.
Кнопка вызова должна обязательно находиться у него в пределах досягаемости.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Сделать запись в медицинской документации о манипуляции.
Алгоритм ухода за плевральной дренажной трубкой
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Справиться, испытывает ли пациент какой-либо дискомфорт от дренажа, если он находится в сознании, и определить необходимость изменений.
Помочь пациенту лечь на перевозочный стол.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Подготовить все необходимое для манипуляции.
Затем надеть перчатки.
Ход выполнения
Повязку вокруг дренажа следует снять пинцетом, положив ее в емкость для отработанного материала.
Антисептиком салфеткой на пинцете в направлении от дренажа необходимо обработать кожу вокруг дренажа.
Вокруг дренажа следует наложить не менее трех слоев стерильных салфеток, зафиксировав их пластырем или клеевой повязкой.
Каждые 1–2 ч или по указанию врача необходимо контролировать работу дренажной системы, скорость выхода пузырьков из плеврального дренажа в емкость, колебание жидкости в гидравлической емкости при дыхании, объем извлекаемой жидкости.
Данные следует записывать в медицинской документации.
Следует также следить за состоянием основных физиологических параметров пациента: АД, пульс, ЧДД, качество фиксации и степень загрязнения повязки вокруг дренажа.
Если дренирование прекращается или замедляется его скорость, необходимо использовать следующие процедуры.
«Сдаивание»
При этом правая рука должна прижимать дренаж пальцами к ладони у места выхода его из плевральной полости.
Левая рука должна сжать дренаж чуть ниже правой руки.
Затем следует отпустить правую руку и зажать дренаж немного ниже левой руки.
Таким образом необходимо передвигать руки по дренажу до емкости для сбора жидкости.
«Скользящее сдавление»
При этом левой рукой необходимо сжать дренаж у места выхода его из плевральной полости.
Пальцы правой кисти следует смазать мазью или вазелиновым маслом и зажать дренаж немного ниже левой руки.
Скользящим движением пальцев правой кисти провести вниз по дренажу к емкости дренажной системы.
Затем следует разжать пальцы левой кисти, а потом и правой.
Эти движения необходимо 2–3 раза повторить.
Если эффект от проводимых действий отсутствует, о нарушениях работы дренажной системы следует проинформировать врача.
Завершающий этап
За завершающем этапе, сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Придать пациенту удобное положение.
Кнопка вызова должна обязательно находиться у него в пределах досягаемости.
Справиться у пациента о его самочувствии.
В медицинской документации сделать запись о процедуре.
Алгоритм ухода за дренажом и раной
Подготовительный этап
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Справиться, испытывает ли пациент какой-либо дискомфорт от дренажа, если он находится в сознании, определить необходимость изменений.
Необходимо помочь пациенту лечь на стол для перевязки.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Подготовить для процедуры все необходимое.
Затем надеть перчатки.
Ход выполнения
Сначала пинцетом следует снять повязку.
Если это трудно сделать, немного смочить ее в растворе антисептика.
Нижний слой повязки необходимо снять стерильным пинцетом, не нарушив положение дренажа.
Положить использованный материал в емкость для дезинфекции.
Оценить состояние раны: наличие воспаления, характер отделяемого, его запах, как соприкасаются края раны.
Сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции или пластиковый, если процедура делается в палате.
Затем антисептиком следует обработать руки.
Далее необходимо подготовить упаковку с новыми салфетками.
Для промывания раны налить стерильный раствор в емкость для растворов.
Надеть стерильные перчатки.
Антисептиком следует обработать края раны и кожу вокруг, при помощи тампона на пинцете в направлении от раны, периодически меняя тампоны.
При обработке кожи под дренажом при помощи зажима поддерживать дренаж в вертикальном положении.
В плевральную область следует ввести антибиотик.
Шприцем Жанэ необходимо отсосать содержимое, при этом удалить дренаж, друг к другу прижимая края раны и накладывая шов.
Сначала необходимо снять швы, которые расположены рядом с дренажом, лишь после этого выдвинуть его наружу или целиком извлечь при помощи зажима.
Дренаж необходимо положить в емкость для дезинфекции.
Стерильными салфетками следует осушить рану.
В соответствии с предписанием врача стерильным шпателем необходимо нанести на рану мазь или другое лекарственное средство.
Стерильную повязку следует наложить слоями под дренаж или вокруг него.
Далее пластырем или бинтом необходимо зафиксировать повязку.
Завершающий этап
На завершающем этапе, сняв перчатки, положить использованные материалы в емкость для дезинфекции.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.
Придать пациенту удобное положение.
Кнопка вызова обязательно должна находиться у него в пределах досягаемости.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Самостоятельное дыхание пациента не должно быть затруднено.
Частота дыхания должна находиться в пределах нормы (20–21 движений в мин). (Если частота составляет менее 17 движений в мин, это свидетельствует о брадипнэ, более 22 – о тахипнэ).
Болевые ощущения должны отсутствовать.
При этом должна сохраниться способность делать гигиенические процедуры, принимать пищу, совершать физиологические отправления.
Также должно наблюдаться заживание раны и восстановление функции поврежденной части.
В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.
Оценка интенсивности боли
Материалы
Визуально-аналоговая шкала оценки боли, вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома, вербально-рейтинговая шкала оценки боли, числовая шкала оценки боли, комбинированная шкала оценки боли.
Алгоритм оценки
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Удостовериться, что пациент в сознании.
При диагностировании сознания, отличного от ясного, следует использовать шкалу комы Глазго для диагностики уровня угнетения сознания.
Удостовериться в том, что возможен речевой контакт с пациентом, учитывая при этом тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие языкового барьера.
При невозможности речевого контакта с пациентом необходимо диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).
Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.
Ход оценки
Если у пациента ясное сознания и с ним существует речевой контакт, спросить у него о наличии боли.
При подтверждении болевого синдрома предложить пациенту оценить интенсивность боли по пятибальной шкале, выявить локализацию и иррадиацию боли, ее продолжительность и характер.
Результаты необходимо документировать.
Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении.
Если пациент отрицает наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.
При проведении повторного исследования уровня боли (динамического мониторинга боли) на динамическом уровне оценить уровень боли.
Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на десятибальной шкале визуально-аналогового контроля.
Попросить отметить также на шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.
Следует оценить положительную или отрицательную динамику субъективной оценки боли в абсолютных или относительных показателях.
Задокументировать результаты.
При проведении первичной оценки уровня боли и изменении ее характера провести описательную оценку уровня боли.
Проинструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла, определения выраженности болевого синдрома.
Дать пациенту ручку и бланк вопросника Мак-Гилла.
После заполнения рассчитать ранговые индексы по основным группам (сенсорные и ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, которые отражают общие характеристики боли). На их основании рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).
Далее необходимо заполнить расчетные поля вопросника. В соответствии с теми данными, которые были получены, следует заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ).
Завершающий этап
На завершающем этапе следует познакомить пациента с результатами.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их. В медицинской документации сделать запись о процедуре.
При отказе пациента от проведения оценки и подозрениях в истинности данных, которые предоставляются (симуляция, аггравация, диссимуляция), диагностировать и документировать невербальные признаки боли (маркеры боли).
При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл следует попросить пациента отметить слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых и отнюдь не обязательно во всех классах оценочной шкалы.
Когда проведение оценки уровня боли затруднено из-за языкового барьера, можно использовать пиктографическую шкалу, которая схематично изображает выражения лица человека.
К невербальным признакам боли относятся:
– влажная кожа, тахикардия и тахипноэ, не связанные с болезнью, слезы, влажные глаза, расширение зрачков, вынужденная поза, характерная мимика;
– сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы).
– прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его;
– нарушение глазного контакта (бегающие глаза);
– изменение речи (темпа, связности, стиля);
– поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость);
– эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии;
– нарушения сна;
– потеря аппетита;
– стремление к одиночеству;
– пациент стонет во сне, или когда у него возникает чувство одиночества;
– частые жалобы, которые не связаны с наличием боли.
Формулы, расчеты, номограммы, бланки
1. Образец визуально-аналоговой шкалы
2. Образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике
3. Схематическое изображение мужского тела для графического обозначения зон болевого синдрома.
4. Схематическое изображение женского тела для графического обозначения зон болевого синдрома.
