Так когда же мы начнем лечить, спросит нетерпеливый читатель. Сколько можно рассуждать?

Рассуждать не только можно, но и нужно много. И если научиться делать это правильно, то от момента встречи с пациентом до момента назначения лечения у доктора будет проходить совсем немного времени. Примерно столько, сколько нужно для того, чтобы прочитать несколько страничек этой книги.

Однако если алгоритм мышления неверный, если доктор будет подменять причину болезни симптомом, то есть причину — реакцией, и вместо поиска причины будет искать подходящий диагноз, то довольно сложно будет не совершить ошибку в диагностике, а значит, и в лечении.

Итак, предположим, что мы поставили наконец диагноз и приступаем к лечению. Какую схему, какие лекарства выбрать?

А какие они бывают, если посмотреть на них с точки зрения этой книги?

Как вы уже догадались, рассматривать лекарства с точки зрения общепринятых фармакологических групп мы в этой книге не будем. Но сколь бы новыми ни выглядели подача и рассказ о таблетках на этих страницах, все, что вы здесь прочитаете, взято из Машковского, Видаля, Вульфа и других совершенно обычных руководств.

Отличаются лишь взгляд, угол зрения, акценты.

Но вы легко сможете освоить подобный взгляд и алгоритм для повышения эффективности вашей терапии.

Итак, какие же лекарства есть в нашем арсенале?

Есть старые, проверенные, привычные лекарства, например анальгин или аспирин.

Есть модные лекарства, например пробиотики, биологически активные добавки (БАД), иные лекарства, активно рекламируемые в данный момент в СМИ и Интернете. Перечислять их в данном случае не имеет смысла, ибо мода, что на одежку, что на лекарства, весьма переменчива и зависит и от рекламного бюджета, и от ежеминутных пристрастий людей.

Есть новые лекарства, недавно появившиеся на рынке. Конечно, новое лекарство, как и старое, может попасть в разряд модных, в зависимости от желания фармкомпании влиять на его продажи с помощью рекламной кампании. Конечно, через какое-то время лекарства из группы «новые» перейдут в разряд «привычные» — это вопрос времени. Однако какими же лекарствами мы будем лечить данную болезнь у данного пациента?

Конечно, мы будем применять те лекарства, которые лучше всего повлияют на патологические процессы, возникающие у данного конкретного больного приданном конкретном заболевании, обладая при этом минимальными побочными эффектами, минимальным риском для пациента.

И это могут быть лекарства любой из этих групп.

Так зачем же мы тогда создали эти три виртуальные группы?

Все очень просто. У каждой группы есть свои плюсы и минусы, исходя из которых отдельные препараты можно объединить в эти группы.

Начнем с привычных лекарств. Применение этих препаратов, давно изобретенных, давно проверенных и перепроверенных, имеет большое преимущество — об их действии и достоинствах, об их дефектах и недостатках мы знаем максимально много. Не все, но больше, чем о лекарствах из других групп.

Так давайте тогда лечить только этими лекарствами, скажете вы. Но мы еще не обсудили их минусы. А минусы тоже есть, и довольно серьезные.

Во-первых, лекарства этой группы могут обладать меньшим лечебным эффектом, чем лекарства из другой группы.

Во-вторых, эти лекарства в большинстве случаев имеют серьезные побочные эффекты, и далеко за примером ходить не нужно. Возьмем димедрол, который обладает меньшим антигистаминным эффектом, чем супрастин, и более выраженным побочным, в данном случае седативным, эффектом. А можно продолжить и сравнить супрастин с зиртеком. Кстати, совсем еще недавно зиртек относился к группе новых препаратов, но вот уже несколько лет как покинул ее, перейдя в группу привычных.

В-третьих, старые лекарства в большинстве своем менее избирательны, то есть будут действовать не только на то, что нам нужно, но и на то, что нам совсем не нужно. Вот для чего полезно понимать механизм, патогенез болезни!

В-четвертых, у части старых препаратов по мере использования и применения, по мере появления более совершенных лекарств обнаруживаются совершенно неприемлемые побочные действия, и тут можно привести популярный исторический пример, когда давно-давно сифилис лечили препаратами ртути. А теперь — антибиотиками.

Но не только столь далекие от нас препараты, бывшие ранее привычными, теперь вышли из употребления, как, например, ртуть, стрихнин или опий.

Например, анальгин, олететрин, тетрациклин или левамицетин, очень популярные у старшего поколения, сейчас заслуженно забыты, ибо обладают гораздо меньшим лечебным эффектом и гораздо большими побочными действиями, чем лекарства, пришедшие им на смену.

В США есть специальные институты, следящие за фармакологическими исследованиями, за появлением новых лекарств и углублением знаний о привычных. Есть специальные руководства, ежегодно обновляемые и содержащие рекомендации относительно новых и старых препаратов.

 

Модные лекарства

Подобная «слежка» и рекомендации противостоят, с одной стороны, врачебной привычке, когда доктор «на автомате» прописывает привычное лекарство, и, с другой стороны, — рекламному давлению фармкомпаний.

Особенно важны такие предупреждения относительно модных лекарств.

Сейчас одни из самых модных препаратов — это БАДы, биологические добавки, пищевые добавки. В описании этих препаратов указано, что побочных эффектов нет, а спектр применения и эффективность, если ориентироваться на рекламу и описание, — огромны.

Однако в реальности БАД — это вообще не лекарство. Отсутствие в описании побочных эффектов объясняется банальным отсутствием клинических (и не только) испытаний препарата. Пусть вас не успокаивает, что концентрация действующего вещества в БАД, как правило, значительно меньше терапевтической.

В принципе, все, что нужно знать про БАД, — то, что это не лекарство, а нечто, что никто не проверял и неизвестно кто и как составлял. Результат применения БАД предсказать невозможно.

Еще один недостаток БАД, как и некоторых многокомпонентных лекарств, — чем больше компонентов, составных частей, действуюших веществ, тем сложнее предвидеть результат их действия. Каждый компонент, взаимодействуя с организмом, может ослабить или усилить действие другого компонента. Подчас непредсказуемо. К тому же каждое действующее вещество имеет свои побочные негативные эффекты. И если веществ несколько, то количество негативных эффектов суммируется.

Среди модных лекарств есть, вне всякого сомнения, настоящие, хорошие препараты. Иногда даже весьма хорошие. Так в чем же дело?

Дело в том, что врач должен быть насторожен не только относительно онкологии, туберкулеза или иных заболеваний. Доктор должен также иметь иммунитет к рекламе.

Мало ли что пишут или показывают! «А вы дайте аннотацию, а покажите результаты клинических испытаний, а где прочитать про применение данного препарата при такой-то нозологии в авторитетной клинике?» Не только на основании этих данных, а уже по реакции на эти вопросы часто можно понять, проверен ли препарат в достаточной мере, что в нем приукрашено и что реально от него можно ожидать.

 

Новые лекарства (опасности и надежды)

Чаще всего, конечно, рекламируются не только БАДы, о которых мы и говорить больше не будем, но и новые лекарства.

И это как раз хорошо. Откуда же доктору еще узнать о новом препарате, как не из рекламы. Порядочный производитель, представляя врачу новый препарат, обязательно предоставит информацию об обнаруженных у него побочных действиях, о клинических исследованиях. И такая информация крайне важна. Иначе бы мы до сих пор лечили кашель наркотическими средствами, а сифилис ртутью.

В принципе, все, что доктору нужно знать относительно группы «новые лекарства», емко и четко изложено в книге Sidney М. Wolf «Worst pills Best pills»׳.

По соображениям безопасности следует избегать применения всех новых лекарственных средств. Новые препараты а priori являются самыми опасными, поскольку очень мало известно о том, насколько они безопасны.

Перед выпуском на рынок новые лекарственные средства испытываются на сравнительно небольшом числе людей, и информация об эффективности этих средств является гораздо более полной, чем информация о безопасности их применения.

Хотя информация об эффективности новых лекарственных средств и является достаточно полной, очень редко известно, насколько они более или менее эффективны, чем ранее существовавшие препараты.

Опасные побочные эффекты или представляющие угрозу для жизни пациента взаимодействия нового препарата с другими лекарственными средствами могут не быть выявлены до тех пор, пока не будет накоплен достаточный опыт применения препарата; речь может идти о сотнях тысяч случаев использования.

Выявление опасных побочных эффектов или даже изъятие препарата из продажи обычно осуществляется в пределах пяти лет после выпуска препарата на рынок». Давайте запомним эту цифру — пять лет, и немножко подождем. Особенно если у нас есть более старое, проверенное и пока устраивающее нас лекарство. А за пять лет врачи и фармацевты проведут достаточно много исследований не на наших пациентах (побудем немножко эгоистами) и выявят максимальное количество как плюсов, так и минусов нового препарата.

В принципе, такого подхода следует придерживаться и при решении о применении новых методов исследования, и при трактовке их результатов. Аналогично и с методами лечения. Новый аппарат, новый метод, новый подход в хирургии требуют накопления статистики, перепроверки. На этапе новизны — это эксперимент. Если у больного нет иных вариантов, то экспериментирование оправдано. Если есть что-то надежное и проверенное, то, вероятно, не стоит гнаться за модой или новизной и желательно критичнее относиться к рекламе.

 

Тактика

Давайте теперь, владея всеми эти знаниями, а также информацией из лекций, учебников и руководств, определим нашу тактику на примере самой частой болезни — простуды, ОРЗ.

Возможно, интереснее было бы разбирать тактику при гастрите, пиелонефрите или атеросклерозе. Но с этими заболеваниями, как минимум в своей профессиональной практике, сталкивается не каждый доктор. Педиатры, например, в атеросклерозе явно не сильны — это болезнь не их возрастного контингента.

А лор может ни разу не столкнуться с необходимостью терапии гастрита. Что же касается простуды, то на работе ли, дома ли, на себе ли врач обязательно столкнется с этим состоянием.

Также нам важно, что это состояние вроде бы простое и известное со всех сторон. Вроде совершенно, на первый взгляд, понятно, что нужно делать при простуде. Однако в этой простоте и заложена масса ошибок, заблуждений, опрометчивых назначений или несвоевременного назначения лечения. На примере ОРЗ очень легко понять свои ошибки и поймать себя на автоматизме, пристрастии к модным лекарствам, избыточным назначениям и прочим огрехам, которые мы разбирали выше.

Давайте же представим себе простуду… Высокая температура, насморк, возможно, кашель, слабость-вялость. Эти симптомы будут у большинства больных. Значит, с них и начнем, В процессе, говоря об осложнениях, мы обсудим и пневмонию, и отит, и синуситы.

Конечно, в первую очередь мы должны понять, что же произошло. Вероятно, предположим мы, что в организм попал некий агент, с которым борется иммунная система, который вызывает воспаление, что сопровождается температурной реакцией. Кашель и насморк необходимы организму, чтобы выводить из тела как сам инфекционный агент, так и продукты его метаболизма, а также и результаты борьбы иммунной системы с этим агентом. Ну а слабость и вялость достаточно естественны, так как организм занят не производством энергии для жизни, а тратит все свои силы на борьбу с агентом.

А что же это за агент?

Мы знаем, что в восьмидесяти процентах случаев ОРЗ вызвано вирусом. С одной стороны, это хорошо, так как более-менее понятно, что делать.

Риск связан с тем, что в остальных двадцати процентах случаев ОРЗ может быть вызвано бактериями. А это прямая дорога к развитию всех возможных осложнений. И перед нами встает первый выбор — если вирус, то антибиотики не нужны, а если бактерия, то назначение антибактериальных препаратов абсолютно оправданно — чем раньше, тем лучше, тем меньше риск осложнений, тем быстрее выздоровление, тем меньше итоговая лекарственная нагрузка.

Но если это вирус, а мы назначим антибиотик, то мы не только не ускорим выздоровление, не только увеличим лекарственную нагрузку, не только дадим лишнее лекарство, но и поставим пациента, и не только его, перед риском последующей резиетентности бактерий к этому антибиотику.

Посмотрите. Мы еще толком не начали разбирать заболевание, а уже оказались перед весьма сложным выбором. И это в случае такой банальной и распространенной болезни, как простуда. И, кстати, хорошо, если заболевание вызвано риносинцитиальным вирусом или аденовирусом, а если это продром кори? А если этот продром у взрослого? А если корь будет протекать атипично? А в этом случае возможен, между прочим, летальный исход. Не правда ли, простое и понятное заболевание — простуда?

А кроме кори? Есть ли заболевания, которые начинаются с насморка, кашля и температуры? А давайте вы откроете руководство по дифференциальной диагностике и попробуете сами себе ответить на этот вопрос…

А кроме вирусов и бактерий… Есть ли состояния, сопровождающиеся кашлем, насморком, гипертермией? Одно из таких состояний мы рассматривали в этой книге. Помните?

Вот так простейшая болезнь превращается в сложную загадку с большой вариабельностью подходов.

И мы не будем на этих страницах решать, как нам поступить, что случилось с нашим виртуальным пациентом и как его лечить. Каждый больной индивидуален, и обдумывать его нужно каждый раз конкретно и максимально индивидуально. Иначе мы просто сменим один автоматизм на другой. То есть одни ошибки на другие.

Предположим, что мы определились с агентом. Решили, что это типичный для простуды вирус. Упростилась ли наша ситуация?

Если честно, не очень. Теперь мы будем двигаться вперед, при этом постоянно помня о том, что могли совершить ошибку выбора, помня обо всех дорожках, состояниях, заболеваниях, которые временно исключили. Но не только память об иных заболеваниях будет «осложнять нам жизнь». Впереди, на выбранной нами дорожке, тоже не все так уж ясно.

У пациента температура, насморк и кашель. Что это? Надо ли нам воздействовать медикаментозно на эту симптоматику? Являются ли температура, насморк и кашель чем-то, что вредит организму? Или это его защитная реакция? Если вирус — это агент, то гипертермия, ринит и кашель — реакция на агент. Стоит ли уменьшать эту реакцию? Поможет ли это выздоровлению? Если температура 38, а самочувствие больного нормальное — стоит ли ее сбивать? А если температура 40?

Возвращаемся «к печке». Что происходит с организмом, если температура 38? В организме идет борьба, активное уничтожение вируса, активная продукция защитных молекул. Жарко на этом «поле боя».

Если мы сейчас вмешаемся жаропонижающим средством, «успокаивая» воспалительные процессы, не обманем ли мы иммунную систему, которая решит, что «дело сделано» и можно отдохнуть? А вирусы тем временем займут новые позиции. А может, и бактерии подтянутся…

А если температура 40? Бой очень жаркий. Есть ли разница с предыдущим случаем? Ведь, как вы понимаете, в этом случае наш пациент уже точно не бегает бодрячком. Вероятно, он лежит пластом, а может быть, у него даже немного спутанное со״ знание. Почему? Бой слишком жарок, и его жар начал опалять командный центр — мозг. Нужно отвести командование немного подальше от поля боя, иначе могут возникнуть осложнения уже от гипертермии.

А что делать с насморком? Если из носа непрерывно течет, и это очень огорчает пациента? Ведь есть у нас в арсенале капли, позволяющие значительно снизить интенсивность насморка. Может, применим?

А зачем нужен насморк? Чтобы выводить из организма вирус, продукты метаболизма, разрушенные клетки и их содержимое. Полезен ли пациенту в этом случае насморк? Конечно, полезен.

А если мы назначим лекарства, уменьшающие интенсивность насморка, мы поможем пациенту или навредим? Сиюминутно, возможно, и поможем. И пациент будет благодарен. А на самом деле, что мы сделаем? Конечно, навредим. И не только лечение будет длительнее, но и вероятность осложнений увеличится, А если нос заложен? И не дышит, и соплей нет. В чем будет заключаться наша задача? Разумеется, нужно помочь организму начать выводить продукты метаболизма и вирус. И мы можем это сделать.

Для этого нам нужно понять, что происходит внутри. До какой степени мы можем уменьшить воспаление, какими лекарствами сделать отделяемое менее вязким.

И важно не только подобрать препарат, но и определиться с его применением. Когда можно прекратить прием, какие дозировки нужны. Ведь если мы передозируем, то реакция может быть прямо противоположная — застой увеличится. И как объяснить все это пациенту, чтобы он смог понять и вовремя прекратить терапию, предоставив организму дальше справляться самому?

С кашлем, в принципе, ситуация аналогичная. Если есть мокрота, то организм эффективно выводит из себя результат битвы с вирусом. Если же кашель сухой, то организму нужно помочь с продукцией мокроты.

Конечно, если мы имеем дело с ОРЗ. Ибо в случае некоторых других болезней, например коклюша, сухой кашель остается у пациента уже после того, как организм справился с агентом, и тогда пациенту нужно помочь, «успокоив» его кашлевой рефлекс. Точно так же как мы успокаиваем процесс в деснах при прорезывании зубов или используем рукавички для предупреждения расчесывания у грудничков.

Давайте посмотрим. А что же мы только что делали? Мы лечили простуду, убивали вирус? Нет. Мы влияли на реакцию организма. А часто ли на практике происходит подобное, когда мы не можем влиять на причину, а влияем на реакцию организма? Очень часто. И не всегда оправданно. На то, чтобы сломать руку, нужны секунды. На то, чтобы перелом сросся, — недели и месяцы. Лечит ли гипс перелом? Нет, конечно. Он лишь не позволяет костям сместиться относительно друг друга. Это как когда нужно что-то приклеить. Вы прижимаете. Но склеивает не ваше действие, не нажатие, а клей. Так и здесь, не гипс лечит перелом, а сам организм. И не за секунду, а за много дней.

«Ломать — не строить» — это целиком относится к медицине: «заболеть — не выздоравливать». Заболеть можно за мгновение, выздоравливать придется гораздо дольше. И, к сожалению, не всегда успешно.

Какой же вывод мы можем сделать из этого сравнения? Когда мы не можем влиять непосредственно на агент болезни, ускорить выздоровление мы не можем.

К счастью, в нашем арсенале есть антимикотики, антибактериальные средства, которые могут влиять непосредственно на причину заболевания, на инфекционный агент. Тем не менее в большинстве случаев единственное, что мы можем, — это облегчить больному состояние, улучшить его качество жизни на время болезни, незначительно помочь организму выздоравливать, предупреждать чрезмерные реакции, способные нанести повреждения самому же организму (подобно тому как родители надевают на кисти новорожденных варежки, чтобы ребенок сам себя не царапал).

Вернемся к пациенту с простудой. Прошло несколько дней. Мы пытались ему помочь, облегчить жизнь, при этом не помешав организму бороться с болезнью.

Если мы «переусердствовали» в помощи, то у больного мог начаться отит. Как? Мы хотели остановить обильный насморк и преуспели в этом. В итоге все результаты борьбы - слизь, микробы — остались в организме. Возникли отек, закупорка евстахиевых труб. В результате — катаральный отит.

Механизм подобного осложнения рассматривается в институтском курсе, поэтому будем надеяться, что вы сами его вспомните. Теперь можно смело утверждать, что мы создали у пациента с простудой ятрогенный отит.

А давайте не будем этого делать. Ведь назначая лечение, мы всегда должны помнить о возможных осложнениях. И о тех, которые могут произойти независимо от наших действий, и о тех, которые могут возникнуть в результате того, что мы «недоглядели» или переусердствовали.

А давайте вспомним, сколько лекарств мы назначаем или сами пьем при простуде? Прописывая эти препараты себе или пациенту, всегда ли мы задумываемся о механизме воздействия лекарственного средства? А о побочных действиях? А о том, может ли назначение тех или иных препаратов привести к негативным последствиям, спровоцировать осложнения?

Если наша задача где-то помочь, а где-то не мешать организму, нужно ли столько назначений? Давайте откроем карту и поймем, без чего можно обойтись. Подозреваю, что в некоторых случаях вы, обдумав патогенез заболевания и механизм действия лекарства, вычеркнете абсолютно все назначения.

И это нормально. Правда, совершенно не согласуется ни с вашей внутренней потребностью помочь, назначить, ни с потребностью пациента что-то делать, получить назначения, начать влиять на болезнь. Суммирование этих усилий может создать схему лечения, которая будет мешать организму справиться с болезнью, вместо того чтобы помогать. Иногда нужно удержать и себя, и пациента от подобных действий, лишних назначений.

Опять вернемся к нашему больному с ОРЗ. На третий день болезни. Мы опять встретились (а это бывает не так часто, если пациент находится дома, а не в поликлинике). Во время осмотра мы отметили, что дыхание пациента не очень хорошо слышно.

То ли фонендоскоп барахлит, то ли наши уши, а то ли и правда имеет место быть приглушенность звука. Нам нужно, в первую очередь, решить, какая из трех причин наиболее вероятна. Предположим, что мы решили, что и уши у нас, и фонендоскоп в порядке. А больной все три дня температурил. То есть в каждый из дней у него были подъемы температуры выше 38 градусов.

Что делать?

Мы знаем, что приглушенный легочный звук может возникнуть незадолго до появления других симптомов пневмонии, и теперь нам предстоит решить — ждать ли еще сутки-двое в надежде, что организм не допустит развития воспаления легких, последовать ли инструкции, которая позволяет назначить антибактериальную терапию при гипертермии более трех дней, посетить ли больного на следующий день.

А давайте все это обсудим с пациентом. Или с его родителями. Ведь это его жизнь и здоровье.

Давайте скажем, что согласно инструкции можно назначить антибиотик. Согласно вашему обследованию, вашему субъективному ощущению, то есть тому, что вы услышали при аускультации, лучше назначить антибактериальный препарат (или вы решите иначе, решите подождать?).

Давайте скажем, что возможна ошибка, что симптомов пока мало, выражены они неярко. Пациент имеет право это знать.

Как имеет право получить назначение антибактериального лечения, чтобы заранее купить антибиотик и быть готовым к его применению, если вы с пациентом решите еще подождать. Ибо есть доля вероятности, причем не такая ужи маленькая, что организм справится сам, криз заболевания благополучно разрешится и назавтра состояние значительно улучшится, уменьшится воспаление, а вместе с ним и температурная реакция.

Предположим, что мы удачно избежали всех «подводных камней» и организм пациента был достаточно силен, чтобы справиться с вирусной инфекцией и не допустить бактериального осложнения. Что же дальше? На работу, в школу, в детский сад?

И каков будет результат?

Что сейчас происходит с организмом? Устал ли он от борьбы с заболеванием, ослаблен ли? Разумеется. Так же как нам после тяжелой работы хочется отдохнуть, так и организму необходимо время для восстановления сил. И не только время, но и строительный материал — питание, витамины, сон, шадяший режим.

Получает ли он его? Или мы выписываем ребенка в школу сразу после окончания заболевания? А потом удивляемся появлению часто болеющих детей, когда ослабленный ребенок идет в школу, «цепляет» новый вирус и опять заболевает.

Мы же не отправляем футболиста на поле сразу, как только сняли гипс? Мы проводим некоторые реабилитационные мероприятия — массаж, ЛФК, физиотерапию.

А после простуды не даем организму даже пары дней для восстановления сил. Довольно жестоко по отношению к нему. Значит, нужно пожалеть пациента, дать ему время на восстановление сил, реабилитацию. И значит, деятельность врача, даже обычного терапевта, должна охватывать не только весь период болезни, но и период реабилитации, необходимый и для восстановления организма, и для профилактики новых заболеваний.

 

Инструкции. Полезные и устаревшие

Уже много раз выше мы говорили об инструкциях, и, как правило, в негативном аспекте.

Давайте же разберемся, так ли плохи инструкции, как это могло показаться. И зачем они вообще-то нужны. И нужны ли.

Что такое инструкция? Набор неких правил, алгоритм действий, утвержденный на некотором уровне. Например, методичка института утверждена на уровне института, инструкция Минздрава — на уровне министерства, рекомендации ВОЗ — на уровне Всемирной организации здравоохранения.

Инструкции есть весьма полезные, более того, без них невозможно представить нормальную и безопасную жизнь. Примером такой инструкции являются… правила дорожного движения. И эта инструкция полезна абсолютно всем. Пешеходам, которые, следуя инструкции, безопасно переходят дорогу по зебре, на зеленый сигнал пешеходного светофора или по подземному переходу. Водителю, который использует знаки для безопасной езды, в первую очередь для безопасной езды, ибо зная, по какой стороне дороги ему ехать, он поедет в потоке, а не заедет на встречку. Знак крутого поворота предупредит об опасном участке, и водитель избежит кювета.

Возможно, не все знаки, не все правила дорожного движения столь очевидно полезны, нехороший преподаватель в автошколе с легкостью объяснит их необходимость и полезность. Но бывает так, что из-за нерадивости дорожных служб знаки вредят водителю, а не помогают. Вот только вины инструкции, правил, знаков в этом нет.

Ведь если стоял знак ограничения скорости во время ремонта дороги, то его нужно было просто убрать по окончании, а не оставлять, создавая неудобство водителям и позволяя нерадивым контролерам, дорожной полиции притаиться вблизи знака и штрафовать нарушителей.

Или представим ситуацию, когда дорога перестроена, создана новая развязка, эстакада, а знаки оставлены прежние… и водитель, ориентируясь на знаки, уезжает совсем в другую сторону, чем ему было нужно. Не правда ли, это очень похоже на историю с вакутейнерами (вакуэтами), когда старая инструкция мешала врачам и пациентам делать безопасный и удобный анализ крови.

Инструкции очень часто запаздывают. Хорошо, если они носят характер рекомендаций, как инструкции ВОЗ, и за их нарушение никто не наказывает. И выше приведен пример «признания» хеликобактера.

Однако за нарушение инструкций Минздрава наказывают. А эти инструкции тоже довольно часто опаздывают. Достаточно вспомнить пример с профессором, который лечил «бронхиальную астму» антибиотиками.

Можно привести и еще один пример. Раньше, по инструкции, прикормы начинали вводить с месяца, и с месяца же отправляли на молочную кухню. Все это приводило к многочисленным срывам адаптации и диагнозу «атопический дерматит». А этот «дерматит» позднее перерастал в астму и другие заболевания. Почему это происходило, мы рассмотрели выше, разбирая пример с атопическим дерматитом у грудничка. Инструкцию наконец изменили. Прикормы теперь вводят гораздо позже. И атопического дерматита стало гораздо меньше.

Несколько лет назад, при участии В.П. Немсадзе, была разработана инструкция, позволяющая проводить профилактику аппендицита. И после ее принятия количество аппендицитов снизилось на пятьдесят процентов.

Таким образом, инструкция может как заниматься профилактикой болезней, создавая условия, чтобы болезней было меньше, так и создавать «инструкциогенные» заболевания (по аналогии с ятрогенными).

Кроме этого, инструкции в медицине, да и не только в ней, обеспечивают «защиту от дурака», говоря языком программистов. То есть в некоторых случаях инструкции, диктуя алгоритм действий, позволяют избегать врачебной ошибки. Подобными инструкциями наполнена медицина ЕС и Северной Америки, страховая медицина Запада. В нашей стране также эти инструкции внедряются, например для лечения язвенной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний. Ярким примером полезных инструкций является календарь вакцинации.

Как же отличить полезную инструкцию от опасной? Только с помощью анализа. У врача всегда есть выбор — слепо следовать инструкции или подвергнуть ее подробному изучению и анализу. Первым путем идет большинство. Вторым — единицы. Но именно эти единицы улучшают качество медицинской помощи, находя ошибки в инструкциях, схемах лечения, обнаруживая более удачные диагностические, терапевтические или хирургические ходы, и если бы этих единиц не было, то мы до сих пор лечили бы сифилис ртутью, а депрессию кровопусканием.

Ведь И правила дорожного движения менялись с течением времени, появлялись новые знаки, например движение по полосам, скоростные ограничения, предупреждающие или информационные знаки.

Хотелось бы, конечно, чтобы всевозможные медицинские контролеры меньше напоминали дорожных полицейских в засаде, никоим образом не обеспечивающих дорожной безопасности. И больше походили на регулировщиков, позволяющих безопасно и максимально быстро проехать перекресток. Но эта книга все-таки для врачей, а не для контролеров.

Как же анализировать инструкцию?

Большинство инструкций, какими бы нелепыми они сейчас ни казались, в момент своей разработки были актуальны и необходимы. Например, когда не было эффективных средств для лечения педикулеза, требование инструкции о состригании волос было актуальным. Однако сейчас есть средства, которые позволяют этого избежать, охраняя качество жизни пациента.

Когда инструкция требовала переносить стеклянные пробирки в штативе, а штатив в биксе, это было оправданно — тогда еще не было пластиковых пробирок с завинчивающимися крышками. Стеклянная пробирка могла разбиться, что привело бы не только к потере пробы, но и к вероятному инфицированию или травме. То есть двадцать-тридцать лет назад инструкция работала на пациента, способствовала безопасности. Сейчас же она, как забытый знак, портит жизнь всем, кроме контролеров.

Почему же контролерам удобна старая инструкция?

Если мы вспомним историю медицины, то поймем, что первыми контролерами, которые вводили понятие гигиены, санэпиднорм, санитарных правил, были практикующие врачи. Эффективность своих требований они оценивали по количеству осложнений (чем меньше, тем лучше правило), по количеству выживших (чем больше, тем вернее инструкция).

Деятельность же современных контролеров оценивается не по отсутствию вспышек заболеваний, а по количеству штрафов, замечаний и выявленных нарушений. Если нарушение выявлено — контролер работал. Не выявлено — не работал.

Есть, конечно, и другие причины. Но… за руку не хватал, свечку не держал… Уже только одной вышеозвученной причины достаточно, чтобы свести деятельность контролеров к профанации и помехе для врача, а иногда и к прямой опасности для пациента. И это, конечно, очень похоже на работу дорожных контролеров: есть штраф — есть работа. Нет штрафа — значит, спал на посту.

Если нам важно качество лечения, количество выздоровевших, уменьшение случаев осложнений, уменьшение количества заболеваний, то подобную систему контроля и оценки качества, конечно, надо менять. Нет проблем — все работают. Есть проблема — все контролеры потеряли работу, ибо проспали. Тогда контролеры сами будут помогать врачам, своевременно изменять инструкции и т. д.

Пока же врач, проанализировав инструкцию и поняв, где ее недостаток, может попытаться обойти это узкое место, используя врачебные хитрости, которые были описаны выше.

Когда мы говорим об оценке врачом действующей инструкции, следует помнить, что не только инструкция может быть ошибочной. Ошибаться может и врач.

Например, инструкция утверждает, что 2 + 2 = 4. А врач считает, что 3 или 5. До сих пор мы говорили о ситуациях, когда все наоборот, когда в инструкции 2 + 2 = 5. Поговорим теперь об обратной ситуации.

Ведь когда мы говорим, что есть врачи, которые доказали ошибочность предыдущих инструкций, мы забываем, что, кроме врачей, которые оказались правы, были сотни, которые сделали неверные выводы. Это называется «ошибка выживших».

Классический пример «ошибки выживших» — случай из истории Второй мировой войны. Английские самолеты необходимо было бронировать. Авиационные специалисты и военные, исследовав фюзеляжи вернувшихся самолетов, сосчитав пробоины, решили, что нужно бронировать там, где пробоин было больше всего.

Однако математик Абрахам Вальд выдвинул теорию про «ошибку выживших» и рекомендовал бронировать совсем иные участки. Те, где пробоин было меньше. Он сказал, что самолет выдержал большое количество дефектов в одном месте, но не выдержал в другом. И те, кто не выдержал, — не вернулись, (А вероятность попадания-то одинаковая.) Математику поверили и бронировали рекомендованные им участки, которые не были особо повреждены у вернувшихся самолетов. Итог — потери английской авиации значительно уменьшились.

Итак, ошибаться может и врач, и инструкция. Инструкции Аристотеля и Галена гласили, что кровообращение в человеке не замкнутое. И все врачи следовали этой инструкции. Вплоть до Гарвея. А Гарвей осмелился предположить, что кровообращение замкнутое. И оказался прав.

Но мы не знаем огромного количества примеров, когда врач, нарушая инструкцию, ошибался, что приводило к проблемам у пациента, потере клиентуры у врача, наказанию врача.

Зачем все это написано? Дело в том, что инструкции, как правило, пишут довольно умные люди, основываясь на авторитетных мнениях специалистов. Да, инструкции устаревают, да, их необходимо корректировать, обновлять, уточнять, а иногда и отменять, если знания и технический прогресс, условия жизни изменились.

Мы не можем предсказать, предположение какого врача окажется верным, кто будет прав, кто будет тем гением, который изменит устаревшую инструкцию. Им может оказаться каждый.

Задача врача — непрерывно анализировать инструкции, чтобы не «подгонять свои действия» под инструкцию, как подгоняют симптомы под диагноз, а понимать, почему правило таково, почему инструкция такая, а не иная. Понимать логику правила, инструкции, алгоритма.

Если подобный анализ войдет в привычку, то рано или поздно врач обнаружит инструкцию, мешающую больному выздоравливать. И сможет изменить ее. В принципе, алгоритм анализа, понимания инструкции аналогичен алгоритму диагностики. Важно все время, по каждому пункту задавать себе вопросы: почему, зачем? Важно «плясать от печки».

Как школьник разбивает математическую задачу на несколько действий, так и анализ инструкции можно разбить на мелкие части, анализируя каждую в отдельности, а потом осуществляя проверку. Подобные логические упражнения очень полезны для врача.

 

Результат лечения

От оценки качества инструкций и работы контролеров необходимо перейти к оценке качества работы врача. По каким же критериям оценивать работу врача? Как и кем она оценивается?

Инстанции

Не будем даже перечислять все инстанции, которые могут проверить врача, ибо их довольно много. Достаточно упомянуть прокуратуру и суд, вмешательство которых иногда происходит по воле пациента, а иногда и помимо его воли. Не будем мы рассматривать и вопрос о том, насколько качественной будет такая проверка, осуществленная неспециалистами.

Однако врач постоянно находится под контролем главврача, заведующего, Департамента здравоохранения, Минздрава. И эти инстанции, не чуждые практической медицине, будут проверять деятельность врача.

По каким же критериям? Конечно, как и СЭС, по инструкциям, рекомендациям, методическим указаниям и прочим бумажкам. И насущным, современным, разумным, а также по устаревшим, ошибочным, неактуальным. Будут, короче говоря, проверять бумажки по бумажкам. Сверять, соответствуют ли бумаги, написанные врачом — рецепты, статталоны, карта, история болезни, — имеющимся у контролеров инструкциям.

Значит, для минимизации риска нареканий бумаги врача должны соответствовать бумагам контролеров.

Есть ли здесь пациент? Нет. Бумажки проверяют бумажками. Насколько это полезно для пациента, эффективно для здравоохранения  — предмет дискуссии. Однако к нашему конкретному пациенту с гастритом, аллергией или простудой это имеет минимальное отношение.

Подобную ситуацию можно иллюстрировать околомедицинским примером.

Однажды, еще в медицинском институте, на экзамене студент рассказал преподавателю современную схему лечения язвы желудка. Не ту, которая в тот момент была описана в учебнике, а учитывающую новые препараты, новые знания о патогенезе.

В данном случае учебник выполняет роль инструкции, а преподаватель — контролера.

Итог. За нарушение инструкции пациент был наказан тройкой, что повлекло материальные потери — лишение стипендии.

Однако… студент оказался прав. Через два года на лекции этот же преподаватель рассказывал студентам именно схему «студента» как единственно верную. Ту схему, за которую раньше влепил студенту трояк. Это совершенно типично для контролеров, в глазах студента данный преподаватель, разумеется, потерял всякий авторитет.

Мог ли студент избежать проблем? Мог. Он мог рассказать преподавателю-контролеру «правильную», устаревшую схему из учебника-инструкции, а лечить, когда потребуется, по новой схеме. Это сохранило бы студенту стипендию.

Коллеги

Кто такие коллеги? Это врачи, обладающие примерно одинаковым с вами запасом знаний. Однако это люди. И им, как любому человеку, свойственны осторожность и риск, благородство и зависть, щедрость и жадность, альтруизм и эгоизм. Оценка коллег, хотя и имеет довольно большое значение для практики, остается довольно субъективной. Однако если врач и может с кем-то поговорить, обсудить пациента, то именно с коллегами. Для того чтобы это было возможным и эффективным, необходимы бережные, уважительные, внимательные взаимоотношения. Каким бы гениальным ни был врач, он может ошибаться. Но вряд ли кто-то захочет помочь и посоветовать грубияну. Да и направить к нему пациентов тоже не захочет.

Важно помнить, что к выздоровлению могут вести разные подходы, разные схемы. И в то же время любой подход, в том числе и ваш, может быть ошибочным.

Вспомним только что рассмотренный пример с преподавателем и студентом. Если бы преподаватель послушал студента как коллегу, проанализировал бы ответ, критически отнесся бы к своим знаниям, то студент мог бы получить вместо тройки пятерку, а преподаватель заслужил бы уважение коллеги (пусть и будущего).

Сам врач

Оценивать свою работу самостоятельно, с одной стороны, довольно сложно, а с другой стороны, не имеет смысла, если врач ориентируется на оценку контролеров, коллег или пациентов. Самооценка не влияет ни на зарплату, ни на поощрения и взыскания, ни на количество и уважение пациентов. Однако это единственная точка опоры, которая может удерживать врача на верном пути.

Мнения коллег, контролеров, пациентов — это мнения извне. Представьте себе, что инструкция, то есть контролер, рекомендует отечественную вакцину от гепатита В, коллегам нравится импортная вакцина, а пациент вообще не хочет делать прививку, считая это злом. А если учесть, что импортных вакцин несколько…

Как в этом случае поступать врачу? Прививать отечественной, как говорит контролер, рискуя мнением коллег и потерей пациента? Прививать импортной, рискуя получить взыскание и вызвать недовольство пациента? Не прививать, потакая пациенту и навлекая на себя осуждение коллег и санкции контролеров?

Очевидно, что в любом из вариантов врач оказывается в неустойчивом положении.

Хорошо ли это для врача? Должен ли врач быть уверен в своих действиях, когда лечит пациента? Приведет ли отсутствие точки опоры к шараханью из одной крайности в другую? Будет ли врач, ориентирующийся на инструкции, слыть бездумным солдафоном и коновалом? Будет ли врач, ориентирующийся на мнения коллег, в милости у контролеров? А если мнений у коллег несколько?

Будет ли врач, потакая пациенту, приносить пользу здоровью этого пациента, или его деятельность будет сродни работе официанта «чего изволите?»…

Для того чтобы не впасть в одну из этих крайностей, необходимо иметь свое мнение. А свое мнение — это и самооценка. Это самостоятельная, и только для себя, оценка качества работы. Ведь врач становится врачом для того, чтобы здоровых людей было больше. Ведь цель любого врача — вылечить всех, от всего и остаться без работы. Недостижимая, конечно. Но иначе не стоит и начинать.

Помните профессора, который лечил детей с диагнозом «бронхиальная астма» антибиотиком? Ему было очень обидно, что контролеры подвергли его подход грубой критике. Но… пациенты вышли в запредельно длительную ремиссию, а значит, доктор был прав. И ориентировался он, выбирая путь, только на себя. И была польза. Контролеры придут и уйдут. А выздоровевший пациент останется в жизни врача навсегда.

Пациент

Однако пациенты тоже оценивают работу врача. Выше мы говорили о том, как завоевать авторитет у пациента, то есть положительную оценку.

Важно помнить, что иногда можно пойти навстречу желанию пациента, как пошла навстречу пациентке гинеколог в вопросе о фитотерапии, рассмотренном выше. А иногда необходимо настоятельно убеждать пациента в необходимости выполнить назначения. Чаще всего это приходится делать в педиатрии в случае вакцинации ребенка. Хирургу иногда необходимо убедить пациента в необходимости операции. Ведь задача врача — сделать так, чтобы пациент был здоров.

Ведь родители предостерегают детей от перехода дороги на красный сигнал светофора, для того чтобы сохранить их жизнь и здоровье. Предостерегают, потому что у них есть знания, информация о рисках.

У врача тоже есть информация о рисках. И важно, чтобы доктор рассказал пациенту об этих рисках. Доходчиво, понятно, полно.

Если пациент получил информацию, понял ее, осознал полностью, можно предоставить ему право выбора. Ибо здоровье и жизнь пациента принадлежат именно пациенту, а не врачу или кому-то еще.

Иногда врачу приходится отступать, если он не смог убедить пациента. Однако иногда врач фактически не имеет права отступать. Происходит это в том случае, когда отказ от лечения, карантина, эпидемиологических мероприятий представляет угрозу жизни и здоровья уже не самого пациента, а многих людей. То есть когда действия пациента подвергают риску право других людей на здоровье.

Наиболее ярко это проявляется в случае инфекционных заболеваний. Врач обязан убедить пациента лечиться, соблюдать определенные правила, дабы избежать заражения окружающих.

Менее ярким примером является отказ от прививок. Однако врач должен помнить, что если он не смог убедить пациента сделать прививку, то он подверг риску людей, которые могут встретиться пациенту в его жизни. Каждый непривитый ребенок — это риск эпидемии, риск редкой (теперь) болезни. Риск, что «детской» инфекцией будет заражен взрослый, риск, что диагноз не будет поставлен своевременно, лечение начнется с опозданием. Результат — болезнь, инвалидность, смерть. А врач же пришел в медицину, чтобы люди были здоровыми…

 

Что такое клиническое мышление?

Клиническое мышление — это умение использовать весь комплекс медицинских знаний, полученных в институте, в результате опыта, в результате дополнительного обучения.

Вроде бы все просто. Но посмотрим, есть ли у начинающего врача возможность научиться подобной интеграции знаний.

На первом курсе студент изучает анатомию. В итоге он знает, где расположены органы, мышцы, что иннервируют нервы и прочее. Однако изучая анатомию, он не получает никаких представлений о том, что происходит с органами и системами при каком-либо заболевании. Вероятно, эти знания он получит на уроках патологической анатомии, на втором курсе. И правда, на втором курсе начинается изучение патологических изменений в макроструктурах организма. Студент получает знания, с помощью которых сможет общаться с патологоанатомом на одном языке. Но это все, что выносит студент из курса патологической анатомии.

Параллельно он изучает биохимию, всевозможные молекулы, изнывая от бессмысленности этих знаний. И знания проходят мимо. Ведь студент пришел в институт научиться лечить больного.

Возможно, преподаватель и понимает, как приложить к пациенту биохимию, анатомию, гистологию. Но до студента этого не доносит. А может быть, не понимает?

Однажды на экзамене по анатомии профессор спросил студента, указывая на препарированный труп: нормальное ли это сердце? Все, что знал студент на тот момент, — это где расположено сердце, каковы его границы в проекции, из каких частей оно состоит. Вопрос явно выходил за рамки курса анатомии.

И явно был не к месту на экзамене.

Однако этот вопрос был гораздо интереснее, чем то, куда крепится мышца стернокляидомастоидеус. Студент посмотрел, куда проецируется сердце, и предположил, что оно увеличено. Объяснил профессору ход своих рассуждений.

Обрадованный преподаватель попросил студента точно так же оценить желудочки мозга. Студент, зная нормальный размер желудочков, также предположил, что у трупа желудочки расширены.

Возможно, рассуждения студента были ошибочны. Но студент вышел с экзамена с пятеркой. И это была не оценка его знаний, а оценка его умения мыслить, умения использовать знания применительно к конкретной ситуации, достраивая, додумывая неизвестное.

На следующий год профессор, который оказался завкафедрой патанатомии, приводил этого студента в пример всему курсу.

И студент, конечно, на всю жизнь запомнил этот урок — первый опыт применения медицинских знаний к конкретной ситуации. Пусть пока с трупом. Но это был первый урок клинического мышления.

к сожалению, подобные случаи в институте крайне редки. Все, что требуется от студента, — выучить инструкцию, выучить учебник. А задача преподавателя — проверить, выучил ли студент нужный параграф.

К инструкциям это отношение имеет. К пациенту — нет.

Даже на циклах по инфекционным или нервным болезням задача студента сводится не к анализу общего состояния больного, анализу, что же на самом деле происходит с пациентом, а к подгонке пациента к изучаемой главе учебника.

Так чему же учат таким образом студента? Следовать инструкции, учебнику, подгонять симптомы под удобный диагноз — сейчас удобен диагноз из главы про сальмонеллез, завтра — про шигеллез. Бывают, конечно, исключения. Но они редки.

На одной из кафедр судебной медицины практиковали следующий принцип приема зачетов.

Студент получал задачу — описание реальной ситуации, реального случая. И должен был разгадать загадку. Понять, как, каким предметом, например, была нанесена травма. Студенты, усиленно штудировавшие учебник, заучивавшие его наизусть, как правило, выходили с трояками. Они не могли применить полученные знания, изученные инструкции к конкретной ситуации. Не могли «подогнать» задачку под тот или иной параграф. А студенты, которые могли синтезировать свои знания об анатомии, судебной медицине, физике и даже геометрии, успешно сдавали этот зачет.

Важно в этом примере, что в практике, как правило, встречаются именно такие задачки, требующие использования знаний из многих областей, учебников, параграфов, требующие от врача понимания, в каких условиях находится пациент, что в нем происходит и даже как он думает.

Утрируя, можно сказать, что назначать инъекции пожилому одинокому инвалиду не имеет никакого смысла — он не сможет сделать себе укол сам, он даже не сможет открыть дверь медсестре. И все лечение пойдет насмарку. Вероятно, такого пациента необходимо госпитализировать, А может быть, у вас есть иной вариант?

Учат ли этому в институте? Нет. Все, что вынесет будущий врач из стен альма-матер, — это схема терапии некого заболевания. Остается только надеяться, что он не будет тупо следовать полученным инструкциям, а будет учитывать ситуацию конкретного клинического случая, учитывать возможности и состояние конкретного больного, решать реальную клиническую задачу, а не подгонять больного под диагноз. К сожалению, подобные надежды далеко не всегда оправдываются.

Стоит ли винить в этом врача? Конечно, стоит. Если он решил лечить, стать доктором, то должен был найти возможность,

Учителей, собственные силы, дабы научиться клиническому мышлению.

Есть ли вина института в том, что врачи подменяют размышления инструкцией, а индивидуальный подход — параграфом учебника? Конечно. Ведь для того, чтобы этого не произошло, достаточно всего лишь несколькими словами привязывать свой предмет к клинической ситуации: «Сейчас вы видите нормальную эпителиальную клетку слизистой носа, но когда в клетку попадает вирус, она будет выглядеть иначе, ее функции изменятся». Как будет выглядеть, как изменятся функции — можно показать в течение минуты. И подобный пример, картинку, рассуждения преподавателя студент запомнит надолго. Важно, что студент увидит, услышит рассуждения преподавателя. Преподаватель научит студента размышлять, «видеть» процесс, возникающий при заболевании.

В тоже время это будет стимулировать любопытство студента, желание посмотреть чуть шире учебника. Впрочем, если бы и учебники приводили примеры практического использования изложенных знаний, то обучение было бы и интересней, и эффективней.

Только представьте, что в конце главы учебника биохимии мелким шрифтом будет написано, что левоориентированная молекула в организме делает то-то и это приводит к тому-то, а правоориентированная — совсем другое. Что лекарство с дополнительным атомом лечит, а без этого атома неэффективно или калечит. И пример. Уверен, что этот мелкий шрифт остался быв памяти будущих врачей навсегда, а главное, научил бы их использовать все полученные знания для помощи конкретному пациенту.

Давайте на типичном примере гипертермии разберем, как интегрируются, в идеале, знания, полученные в институте. Как из них получаются диагноз и представление о заболевании.

Давайте предположим, что кроме гипертермии у нас пока ничего больше нет. Например, это начало ОРЗ (мы еще этого, конечно, не знаем и делаем данное допущение для упрощения).

Однако при гипертермии возникают боли. А у болей есть локализация. А что значит локализация болей применительно к институтским знаниям — это анатомия.

Но ведь у боли есть причина, мышца болит не потому, что она — бицепс и располагается на плече, а потому, что в ней происходят некие процессы, и раз есть боль, то эти процессы относятся к области патфизиологии. Но мы не можем ничего сказать про патологию, пока не будем знать норму, а значит, физиологию.

А ведь если рассмотреть боль поближе, то мы поймем, что дело не только в анатомическом расположении нервов, не только в реакции нервов на процессы, отличные от нормальных, то есть патофизиологические процессы, а не физиологических, а еще и в клетках и молекулах, а значит, в гистологии и биохимии.

А как мы будем воздействовать на температуру, если сочтем, что ее необходимо уменьшить для улучшения качества жизни пациента и облегчения его страданий? Будем использовать физические и химические методы снижения температуры. То есть задействуем знания по физике, химии и фармакологии, а также опять-таки по физиологии и анатомии.

В идеале, конечно. На практике мы редко задумываемся об этом, используя шаблонный подход.

В этом нет большого греха. Если бы мы раздумывали над каждым шагом, когда идем в магазин, то далеко от дома мы бы не ушли.

Однако сейчас речь идет об использовании совокупности знаний, полученных в институте. Да и случай у нас, в действительности, не простой пока. Гипертермия, и все. А гипертермия может быть при огромном количестве патологических процессов, заболеваний.

Мы начинаем осмотр пациента, используя знания из курсов пропедевтики, неврологии, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, дерматологии и пр., ибо нам нужно оценить состояние всех систем организма, выявить отклонения,

В то же время мы начинаем собирать анамнез, используя знания и по уже перечисленным предметам, и по урологии, нефрологии, паразитологии, инфекционным заболеваниям. А если анамнез собирать хорошо, то необходимо использовать и аллергологические знания, и медицинскую генетику.

Ничего не найдя, мы направляем пациента на анализы, допустим, банальный клинический анализ крови и мочи. И нам необходимо трактовать ответ. А для этого нам необходимо вспомнить, как минимум, гематологию, цитологию и гистологию.

А если нам потребуется ПЦР-анализ, то нам придется вспомнить не только микробиологию, инфекционные заболевания, но и первый курс института — биологию, генетику.

А когда мы будем анализировать ситуацию, то нам потребуются знания и по онкологии, и по гематологии, и по внутренним болезням, и по хирургическим заболеваниям, и т. д., и т, д.

А если необходимо анализировать в том числе и образ жизни пациента (а подобный анализ требуется не только при диагностике профзаболеваний, но и при банальных аллергиях, простудах, травмах), то нам потребуются знания гораздо более широкие, чем все, чему нас учат в институте. Знания по большому количеству смежных областей и наук. А иногда даже совсем и не смежных, а весьма далеких.

И вот, имея всего один простейший, распространеннейший симптом, мы задействовали почти весь комплекс знаний, полученных в институте.

Пока за исключением судебной медицины, психиатрии и гинекологии. Впрочем, вы прекрасно можете представить ситуацию, когда при данном симптоме нам может потребоваться знание и этих дисциплин.

Откройте руководство по дифференциальной диагностике. Перечень заболеваний, которые необходимо держать в голове при банальном симптоме повышенной температуры, огромен.

Однако если держать в голове не диагнозы, а процессы, то окажется, что необходимо гораздо меньше «места».

На самом деле хороший опытный врач, как быстродействующий компьютер, моментально обсчитывает ситуацию с гипертермией. Вот только научился он обсчитывать не в институте, а уже на практике.