В книге в доступной форме раскрываются современные принципы предохранения от нежелательной беременности.
Для широкого круга читательниц.
© Дмитрий Александрович Спиридонов, 2015
© Дмитрий Александрович Спиридонов, дизайн обложки, 2015
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero.ru
Дорогие девушки, женщины, пациентки и просто интересующиеся своим здоровьем разумные люди! Эта книга для Вас. Работая врачом нередко сталкиваешься с проблемой острого недостатка времени на беседу с пациентами. Ну не предусмотрены в отечественной бесплатной медицине длительные разговоры с женщиной в женской консультации. Да и на платном приеме нередко поток клиентуры такой, что времени обсудить со всеми тонкости отдельных вопросов, к сожалению, нет. Вот и приходится нашим милым дамам добирать необходимую информацию на просторах интернета, из книг или в беседах со «сведущими» подругами. Нередко информация эта оказывается искаженной и грозит не помочь вам, а наоборот – попортить здоровье. Как говорится, «если занимаешься самолечением по учебникам и справочникам, рискуешь однажды умереть от опечатки».
Надеюсь эта книга, от практикующего врача акушера-гинеколога с многолетним стажем, кандидата медицинских наук, поможет Вам в полной мере разобраться в вопросах предохранения от нежеланной беременности. Консультацию врача она, конечно, заменит частично, но времени для беседы с ним после ее прочтения Вам понадобится в разы меньше – прояснить непонятные вопросы, обсудить совместно медицинскую тактику и находиться под врачебным наблюдением. Книга – это не заочная консультация, а необходимые теоретические основы, помогающие вам лучше ориентироваться в вашем же собственном организме. Не пренебрегайте походом к врачу и у Вас все будет хорошо. Итак, начнем…
Одной из основных задач современной медицины является сохранение здоровья женщины и обеспечение безопасного материнства. В свете этого остро встает вопрос о профилактике незапланированной беременности, снижении числа медицинских и криминальных абортов. Статья 27, пункт 1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит: «граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья». Таким образом, поддержание собственного здоровья становится не только делом медицинской общественности, но обязанностью каждого более-менее разумного человека нашей страны. Профилактика абортов – как раз и есть одно из проявлений этой ответственности.
Последствия абортов общеизвестны – это высокие материнская и младенческая заболеваемость и смертность, невынашивание беременности, бесплодие, осложненное течение последующей беременности и родов, ухудшение здоровья потомства и нации в целом. Звучит это несколько высокопарно, зато в полной мере отражает современные тенденции. Основным методом предупреждения абортов является использование эффективных средств контрацепции.
Что такое контрацепция, думаю, в наше время разъяснять никому не надо. Практически всем известно, что так называют комплекс методов по предохранению от нежеланной беременности. А вот понятие планирования семьи, частью которой является контрацепция, известно и понятно далеко не всем. Внесем в эту тему некоторую ясность.
Что это такое и почему это понятие так важно для каждого из нас, для каждой семьи? Многие годы планирование семьи ошибочно понималось как ограничение рождаемости. Но на самом деле планирование семьи – это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей. Другими словами, планирование семьи – это появление детей по желанию, а не по случаю. Действительно сам термин «планирование семьи» не может считаться удачным. Понятие «планирование» ошибочно ассоциируется со строгой регламентацией, ограничением и, вообще, носит несколько экономически-техногенный оттенок, чуждый российской ментальности. Вокруг этого термина происходят споры, недоразумения, но пока он имеет официальное хождение, поэтому и мы будем пользоваться именно им. Вам ведь не понравится замена его, например, на альтернативное понятие «управление деторождением»?
Высокие показатели абортов во многом обусловлены недостаточным использованием современных высокоэффективных средств контрацепции. В связи с этим на федеральном уровне в 1992 году была разработана программа «Планирование семьи», которая ставит своей целью обеспечить рождение только желанных и здоровых детей, снизить количество абортов.
Программой предусмотрены создание государственных и общественных структур службы планирования семьи, обеспечение информированности и повышение сексуальной культуры населения, подготовка и издание популярной литературы. Особо важным разделом является организация службы планирования семьи и полового воспитания молодежи. Девушки-подростки из-за раннего начала половой жизни и плохой осведомленности о методах и средствах контрацепции имеют большое число незапланированных беременностей и абортов.
Чувствую как в рядах читателей заерзали на месте всяческие противники сексуального образования, сектанты – иеговисты и глубоко убежденные верующие личности. Дескать, освещение этих вопросов противоречит морали, этике, христианским заповедям и тому подобным «тормозам» на пути прогресса цивилизации. Даже слушать Вас, извините, не хочу. Лучше грамотно планировать свою беременность (или не менее грамотно ее избегать), чем потом плестись на аборт, подвергая здоровье и жизнь угрозе, или пытаться поставить на ноги незапланированного ребенка. И не нужно мне рассказывать, что дети всегда в радость, сколько бы их ни было, что все они от бога… По статистике, в половине случаев второй незапланированный ребенок способствует «падению» уровня жизни семьи ниже среднего, а третий незапланированный в 70 процентах случаев ставит семью на грань бедности…
В Центрах планирования семьи осуществляются приемы по вопросам контрацепции, гинекологии детского и подросткового возраста, сексопатологии, бесплодию в браке, работают медико-генетические консультации.
Право на планирование рождения детей, на свободное и ответственное родительство является признанным во всем мире правом каждого человека. Что достигается планированием семьи? Основные его цели таковы:
– рождение желанных и здоровых детей
– сохранение здоровья женщины
– достижение гармонии психосексуальных отношений
– реализация профессиональных планов.
Поговорим обо всем этом подробнее. Естественно, каждая семья рано или поздно хочет иметь детей, ведь, собственно, смысл создания и существования семьи – в продолжении рода, в том, чтобы в ней были дети. Но бывают ситуации, когда по ряду причин (желание получить образование, материальные и карьерные соображения, медицинские показания и пр.) супруги считают необходимым отложить рождение ребенка. В большинстве случаев такое решение действительно позволяет получить образование, достигнуть того материального уровня, когда ребенок уже не будет восприниматься как «лишний рот». Стремление супругов по каким-либо причинам повременить с рождением ребенка в наши дни стало довольно распространенным, это явление получило название «отложенной рождаемости».
Но если одни женщины хочет реализоваться профессионально, то другие, наоборот, считают, что их предназначение – в рождении и воспитании детей. Насчет последней категории женщин может создаться ошибочное мнение, что планирование семьи – проблема от них далекая. Ведь женщина, решившая посвятить себя воспитанию детей, меньше думает о предохранении от беременности. Тем не менее, и эта женщина должна знать, что существуют определенные, установленные мировой наукой оптимальные интервалы между родами, которые, по рекомендации всемирной организации здравоохранения, не должны быть меньше 2 лет. Именно за такой промежуток времени организм женщины полностью восстанавливается и подготавливается к новой беременности и родам. Более частые беременности могут привести к развитию у матери гормональных нарушений, заболеваний половых органов, нарушений эмоциональной сферы и т. д. Все это не только губительно для здоровья матери, но и не способствует рождению здоровых детей. Поэтому для соблюдения рекомендованного интервала между родами этим женщинам также стоит задуматься о возможности контрацепции.
Если говорить о будущем детей, то пусть далеко не всегда нежеланная беременность заканчивается рождением нежеланного ребенка (ведь изначально нежеланный ребенок может стать любимым, когда появится на свет), но негативное эмоциональное состояние женщины во время беременности, несомненно, влияет на здоровье будущего ребенка. Недаром сейчас так много говорится о том, что беременная женщина должна находиться в оптимальном эмоциональном состоянии, быть счастливой и уверенной в будущем.
Для большинства молодых семей гармоничная сексуальная жизнь является тем «цементом», который удерживает двух людей вместе, пока еще довольно зыбки другие укрепляющие семью факторы. Контрацепция дает паре возможность жить полноценной сексуальной жизнью, потому что при незащищенном сексуальном контакте доминантой как для женщины, так зачастую и для мужчины, является страх нежелательной беременности. В наибольшей степени это сказывается на женщинах, поскольку именно они не получают полного удовлетворения от интимной жизни.
Таким образом, планирование семьи и рождаемости методом контрацепции является необходимым условием развития цивилизованного общества, сохранения здоровья женщины и экологического равновесия.
I. Процесс размножения человека. Немного теории
Предлагаю для начала коснуться одного немаловажного вопроса – откуда берутся дети. Все мы проходили классе в девятом курс биологии, где сравнительно подробно повествуется об анатомических особенностях мужчин и женщин. Да и жизнь сама по себе многому нас научила – в своем большинстве мы прекрасно понимаем как именно мужчины и женщины вступают в интимные отношения и к чему это может привести. Многие неоднократно пробовали заниматься этим весьма приятным делом – кто-то еще со школы, кто-то с института, а кто-то даже несколько запоздало. Безусловно, среди читателей есть и состоящие в законном браке, и в гражданском браке, и имеющие детей, и беременные, и прочие-прочие люди. Словом, я не собираюсь учить вас заниматься любовью – в современном обществе это тема широко известная и не содержит никаких секретов. Но то, как, собственно, происходит оплодотворение и дальнейшее развитие зародыша, а также способы предотвращения оплодотворения известны, к сожалению, весьма малому числу людей. Многие используют широкодоступные средства контрацепции совершенно бездумно, зачастую даже не представляя, какие именно процессы они запускают в организме. Возможно, большинству людей это и не нужно. Проще прийти к врачу, по-быстрому получить рекомендации, совет или рецепт и заниматься своими проблемами дальше. Эта книга не для них. Не для людей, ставящих сиюминутную выгоду выше собственного здоровья. Тогда и не нужно требовать от врача каких-то европейских стандартов, качества или сервиса. Далеко не всегда в женской консультации есть возможность быстро и доступно объяснить элементарные для каждого школьника, но подзабытые взрослыми вещи и порекомендовать метод контрацепции, исходя из ваших индивидуальных особенностей. Удивляет, что большинство людей просто не в курсе о собственной физиологии и анатомии. Либо современное образование, пришедшее на смену «устаревшей» советской школьной системе, не дает азов анатомии и физиологии, либо люди настолько поверхностно касаются при обучении этих вопросов, что сами же умножают собственное невежество. Как бы то ни было, но современное общество требует осмысленного подхода к собственному здоровью. Тогда можно что-то спрашивать с системы здравоохранения. Если же вы не знаете о себе ничего, а лишь приходите к врачу со словами «я плачу, а ты, доктор, обеспечь мне здоровье» – эффекта не будет. Здоровье – это нечто, что нужно приобретать и тщательно пестовать. Недаром наилучшей считается профилактическая медицина.
Очень странно, но в наше время находятся женщины, абсолютно не представляющие строение своих внешних и внутренних половых органов. А ведь в девятом классе средней школы нам всем преподают азы анатомии! Однако вся информация проваливается в какую-то клоаку мозга, где благополучно бесследно исчезает, и нередко приходится сталкиваться с совсем уж идиотскими вопросами пациентов. Поэтому давайте коротко остановимся на теме строения женской половой системы.
Итак, женские половые органы разделяются на внутренние и наружные. К внутренним половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка и влагалище. Яичники – это своего рода хранилище яйцеклеток. Здесь внутри фолликулов, которые имеются у плода женского пола ещё во время его внутриутробного развития, находятся в «спящем» состоянии предшественники яйцеклеток. Каждый месяц в одном из яичников начинается созревание фолликула (и, соответственно, яйцеклетки внутри него) – ежемесячно, как правило, полностью созревает только одна яйцеклетка. В процессе такого созревания фолликул увеличивается в размерах, стенка его истончается и на 14-й день менструального цикла он лопается. Яйцеклетка выходит наружу в брюшную полость. Все! Она готова к оплодотворению!
Над яичниками нависают бахромчатые концы маточных труб, внутренний канал которых очень узкий. С помощью этих самых бахромок (называются они фимбриями) происходит захват «освобожденной» из фолликула яйцеклетки. Затем яйцеклетка проталкивается дальше по трубе с помощью мельчайших ворсинок, находящихся на внутренней поверхности трубы. Ворсинки постоянно сокращаются, создавая по трубе ток жидкости. Маточные трубы соединяются с маткой. Это мышечный орган (основа её стенок – особые гладкие мышцы), который способен очень сильно увеличиваться во время беременности. При этом мышечных клеток становится больше, размеры их также нарастают, что необходимо для развития мышечных усилий, достаточных для «выталкивания» плода из матки во время родов. Матка «подвешена» на связках к стенкам таза, чтобы не препятствовать её смещению во время беременности. Матка состоит из тела, шейки и перешейка. Шейка матки выступает приблизительно на 3 см во влагалище, где ее можно прощупать.
Канал шейки матки соединяет её внутреннюю полость с влагалищем, которое, в свою очередь, переходит в наружные половые органы.
Наружные половые органы – половые губы и клитор – прикрывают вход во влагалище. Различают большие половые губы (те, которые прикрывают вход во влагалище снаружи) и малые (их можно увидеть, если большие пальцами развести в стороны). Пространство между большими и малыми половыми губами называют преддверием влагалища. Туда открываются протоки специальных желез (бартолиновых желез), которые выделяют жидкость, увлажняющую влагалище во время сексуального контакта, а также мочеиспускательный канал.
Итак, откуда же берется беременность? Начиная с периода полового созревания, в Вашем организме происходят уникальные циклические явления. Каждый месяц весь Ваш организм готовится к беременности. Целых четыре недели в определенном ритме, в определенной очередности и концентрации вырабатываются гормоны, в матке нарастает толстый слой слизистой оболочки, он вырабатывает секрет, становится сочным и рыхлым. Матка ждет оплодотворенную яйцеклетку. Основная, главная функция Вашей матки – вынашивание беременности. Нет, конечно, еще в матке есть специальные рецепторы к женским гормонам – эстрогенам, которые отвечают за стабильности выработки этих гормонов. Но и эти все процессы нужны для того, чтобы обеспечить нормальное «возникновение» и течение беременности. Яйцеклетка созревает в одном из двух Ваших яичников к середине цикла (11 – 16-й день). Созрев, она покидает яичник (это называется овуляция) и попадает в маточную трубу, а затем – в матку. Пока она проделывает этот путь, ее должны оплодотворить мужские половые клетки – сперматозоиды. Если этого не происходит (допустим, Вы в этот период не жили половой жизнью или использовали презерватив), яйцеклетка гибнет. А слизистая матки, так и не получив желанную беременность, отторгается и выходит через шейку матки наружу – наступает менструация. Как сказал один из великих русских акушеров-гинекологов прошлого века: «Матка плачет кровавыми слезами о несостоявшейся беременности».
Каковы же параметры нормального менструального цикла.
Продолжительность цикла. Она рассчитывается от первого дня одного кровотечения до первого дня следующего. Нормальным считается продолжительность от 21 до 35 дней. Наиболее часто встречается длительность 28 дней, поэтому такой цикл называют «идеальным». Однако если продолжительность регул у Вас лежит в пределах 21–35 дней, – повода для беспокойства нет.
Длительность кровотечения. Этот параметр лежит в пределах 3–7 дней. Если у Вас он менее 3 – это называется олигоменорея. Если более 7 – полименорея.
Регулярность. Это значит, что менструации приходят через равные промежутки времени (зависящие от индивидуальной продолжительности вашего цикла). Если регулы наступают хаотично, без определенного ритма (то через 25 дней, то через 28, то через 32) – это повод обратиться к врачу с жалобой.
Объем кровопотери. При отсутствии патологии он составляет не более 100 мл в сутки. Если объем более 100 мл (месячные в этом случае обильные, приходится менять несколько прокладок в день) – это гиперменорея, если менее 40 мл – гипоменорея (которая нередко сопровождается олигоменореей). Чрезмерное и длительное кровотечение говорит о наличии какой-то органической патологии (не обязательно онкологической, но требующей не меньшего внимания) или функционального расстройства, которое, возможно, потребует медикаментозного лечения.
Каким образом лучше учитывать свой цикл? Для этого можно использовать либо простой карманный календарик, в котором отмечаются начало и конец каждой менструации. Либо же специальные менструальные календарики, которые Вы можете получить у своего гинеколога. Таким образом, отмечая свой цикл, можно с уверенностью делать выводы о состоянии своего здоровья, ответить на многие вопросы доктора и проводить контрацепцию естественным методом.
А вот теперь, освоив подзабытые азы анатомии и физиологии, нетрудно образно представить себе процесс оплодотворения. Полчища сперматозоидов, попав во влагалище после эякуляции, устремляются через канал шейки матки в ее полость. В канале густая слизь, преодолеть которую первыми смогут самые подвижные и активные. Правда, если женщина тоже испытала оргазм, слизь выходит из канала, облегчая «живчикам» продвижение. Отсюда правило: хочешь, чтобы супруга забеременела – обеспечь ей качественный акт и оргазм. Но это лирика… Затем наши герои, слегка прогулявшись по полости матки, должны выбрать одну из маточных труб, которая ведет к вожделенной яйцеклетке наикратчайшим путем. Созревает-то обычно только одна яйцеклетка, так что выбор правильного пути играет ключевую роль. Тут им помогает химическая чувствительность – они в прямом смысле чувствуют, куда надо идти. Если сперматозоид такой чувствительностью не обладает – он слабак, генетически и морфологически неполноценный. От такого может развиться неполноценное плодное яйцо. Но такой и путь правильный не найдет – заплутает в двух соснах (точнее, маточных трубах), потеряет время и пропустит вперед более «сообразительных», быстрых и сильных собратьев. Маточные трубы – тоже страшное препятствие для сперматозоидов. Там огромные ворсинки, которые непрерывно, 24 часа в сутки пульсируют и создают ток в сторону матки, то есть навстречу несущимся на встречу со своей избранницей «живчикам». Ворсинкам глубоко плевать на то, что сперматозоидам приходится нестись против течения – они обеспечивают продвижение яйцеклетки в полость матки. Сама яйцеклетка – дама капризная, – собственных органов передвижения у нее нет, и она требует, чтобы ее, как принцессу, носили практически на руках. А уж там уже, в полости матки, она сама разберется как себя вести. Вот маточные трубы и заняты тем, чтобы доставить клеточку в матку. Ну а нашим «пацанам» приходится пробиваться против течения и в обход этого жуткого скопища ворсин. Ну и вот, наконец, наступает кульминационный момент – оплодотворение! Сперматозоид с помощью специального фермента, имеющегося в контейнере на своей головке, растворяет стенку яйцеклетки, проникает в нее и сливается. Но и тут не все просто. Чтобы растворить стенку, нужно определенное количество и качество фермента. Если «живчик» его не имеет или он «разбазарил» свое добро по пути (например, по глупости используя фермент для преодоления препятствия – ворсинок маточной трубы), внутрь он не попадет – силенок не хватит. Проникнуть может только один сперматозоид. Как только он оказывается внутри, яйцеклетка мгновенно создает специальную преграду, укрепляя свою стенку. Это препятствие не преодолеет больше ни один «живчик», будь у него с собой хоть цистерна фермента. Закон природы – первый получает все! Это будет самый быстрый, самый ловкий и самый «сообразительный» генетический материал. Так что радуйтесь, читатели, – вы абсолютно все когда-то уже выиграли забег и миллионов конкурентов. Вы – тот самый качественный генетический материал, изначально обреченный на успех и победу во всем…
II. Аборт и его последствия
Что такое аборт и чем плоха эта манипуляция? Казалось бы, что такого особенного в этой манипуляции. Ну «залетела» женщина, ну не нужна ей эта беременность, будь она не ладна! Пошла – и избавилась себе спокойненько от «продукта зачатия» (так это у нас, врачей, называется). Ушла домой на следующий день (или даже через несколько часов), посидела на больничном три дня и – снова как огурчик!
Однако, не все так просто. Давайте подробнее разберемся в чем заключается суть этой манипуляции и чем она чревата. Заранее приношу извинения за некоторые интимные и кровавые подробности. Может это кому-то и придется не по вкусу, но знать о себе такие тонкости женщина должна.
Аборт – это хирургическая операция. Именно операция, пусть даже и короткая, и не всегда выполняемая под общим наркозом. В ходе выскабливания (или вакуумного отсасывания содержимого полости матки при «мини-аборте»), плодное яйцо отрывается от того места, где оно прикреплено в вашей матке. Место это начинает кровоточить, превращается в открытую раневую поверхность. Кроме того, соскабливается практически вся слизистая (поверхностный слой ткани), выстилающая полость матки! Это дополнительная раневая поверхность.
И пусть Вам сколько угодно говорят, что, мол, аппендэктомия, или аборт, или удаление зуба – все это простенькие хирургические операции, стандартные, доступные даже начинающему врачу. Да, технически они не сложные. Но при любой хирургической операции могут возникнуть очень серьезные осложнения, не только приводящие к ухудшению здоровья и качества жизни, но и к инвалидности и к смерти… Дело даже не в опыте врача и его регалиях. Осложнения одинаково часто
Не напугал? Тогда давайте разберемся, что же мы с Вами в результате аборта имеем? Итак, полость матки после манипуляции представляет собой раневую поверхность. Это, во-первых, источник кровотечения, а, во-вторых, «входные ворота» для инфекции.
По идее, в результате сокращения матки, кровотечение должно остановиться уже после выскабливания. Да, небольшие кровянистые выделения у Вас сохранятся около недели. Однако, значительного кровотечения не будет. У многих так и происходит. Но вот беда – матка может нормально не сократиться – не готова она к этому, гормональный баланс организма «настроен» на вынашивание беременности. Организму-то наплевать на наши социальные и финансовые проблемы. Матка просто счастлива принять в себя зародыш и бережно пестовать его до состояния доношенного плода. Это смысл ее существования! И весь гормональный фон, соответственно, выстраивается в организме так, чтобы поддержать это маленькое чудо и дать ему возможность со временем стать человеком. А мы в него вмешиваемся, удаляем зародыш, стимулируем мышцу матки… Колоссальный удар!
Недостаточная сократительная активность матки вследствие самых разных причин (прежние воспалительные заболевания женских органов, гормональные нарушения и другие) может привести к кровотечению. И довольно приличному, особенно если присоединяется нарушение свертываемости крови (ДВС-синдром)! У некоторых женщин кровотечение не удается остановить даже современными препаратами и приходится прибегать к удалению матки! То есть «простенькая» десятиминутная операция может не только избавить вас от нежеланной беременности, но из-за осложнений лишить матки и, как следствие, вообще возможности еще иметь детей. Не говоря уже о том, что удаление матки считается инвалидизирующей операцией… И это не врачебная ошибка, а нередко следствие банальных особенностей организма, «не готового» расстаться с беременностью.
Еще одно состояние, связанное с нарушением сократимости матки, развивается, когда повышается тонус шейки матки – при этом раньше времени происходит ее закрытие и нарушается отток крови из полости – развивается гематометра (так называется скопление крови в полости матки). Кровь скапливается в матке (как в мешке, не имея оттока), растягивает ее, служит отличнейшей питательной средой для микробов. Очень быстро присоединяется инфекция, развивается воспаление.
Воспаление может развиться и без описанного выше состояния – просто в результате попадания инфекции во время самого аборта (из-за недолеченного воспаления во влагалище, например) или же после него (не забывайте – полость матки в этот период является огромными «входными воротами»). А любые воспалительные осложнения после аборта вдвойне опасны – возможна и хронизация процесса, и распространение на другие органы, и попадание в кровь (сепсис). Результат – частые обострения, проблемы в интимной жизни, бесплодие, иногда – потеря матки или угроза жизни.
Вы спросите, а можно ли избежать всех этих проблем – нарушений сократимости матки, воспалений, гематометры. Разве врачи не должны проводить профилактику, стараться предусмотреть эти осложнения. Недаром же они столько учатся и так много знают о возможных последствиях?! Должны. И делают! Причем, вполне успешно в большинстве случаев. Только организм женский – не машина. Нельзя даже с учетом современных препаратов и методов диагностики на все сто процентов гарантировать отсутствие осложнений. Особенно, если пациентки не выполняют врачебных предписаний, а это случается чаще, чем хотелось бы…
Уже было сказано, что аборт – это мощнейшее вторжение в гормональный баланс. Ваш организм настроился вынашивать беременность, начал вырабатывать гормоны, отвечающие за ее сохранение. А мы берем и нагло заставляем его снова функционировать в циклическом режиме. Далеко не у всех женщин цикл после операции устанавливается сразу – слишком грубые нарушения возникают в регуляторных центрах, слишком трудно адаптироваться к новым условиям. Нарушение цикла может продлиться несколько месяцев, прежде чем гормональный уровень придет в норму. Это заставляет использовать гормональные контрацептивы у женщин, перенесших аборт, для формирования цикла. Но об этом поговорим позже. Нарушение же цикла после перенесенного аборта не только доставляет физический и эмоциональный дискомфорт, но и не позволяет Вам понять, когда будет следующая овуляция. То есть возрастает риск снова забеременеть после аборта, даже при соблюдении месячного перерыва в половой жизни. Такой уж он коварный, этот женский организм…
Еще одно серьезное осложнение во время выполнения аборта – перфорация матки, то есть, проще говоря, ее повреждение. Инструменты у доктора достаточно острые. Работает он практически вслепую, ориентируясь лишь на собственные тактильные ощущения, опыт и интуицию. Если матка здоровая, стенка ее достаточно эластичная, травмы не будет. А вот когда Вы перенесли несколько абортов, операции на матке или частые воспалительные ее заболевания, риск повредить такую истонченную, дряблую и рыхлую стенку резко возрастает. И не поможет никакой опыт или осторожность – даже у «матерых» гинекологов с многолетним стажем такие осложнения возможны. Риск огромный! Перфорация матки может стать причиной опасного кровотечения, травмы внутренних органов. Как результат – операция, осмотр внутренних органов, устранение повреждений, ушивание матки. И это в лучшем случае! Например, повреждение сосудистых пучков при перфорации может привести к необходимости удалить матку. Повреждение кишечника может закончиться удалением его участка… Вам нужны такие проблемы? Конечно, нет! Как и доктору, выполнявшему манипуляцию! Поэтому он крайне осторожен, внимателен и нетороплив. И, тем не менее, в ряде случаев стенка матки настолько хрупкая, что подобное осложнение имеет место быть…
Еще одна проблема, которая, хоть и значительно реже, но может осложнить аборт. Это бесплодие. Само по себе бесплодие – это не болезнь. Это состояние, невозможность забеременеть на фоне той или иной патологии. А вот причин бесплодия после аборта может быть несколько. Это и «истощение» эндометрия (слизистой оболочки матки) после множества абортов, когда зигота просто не может нормально в матке закрепиться. И непроходимость труб после присоединившихся воспалительных заболеваний. И гормональные нарушения, не позволяющие создать нормальный гормональный фон, поддерживающий беременность. И несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность), не позволяющая плодному яйцу удержаться в полости матки. Причин масса. И все они могут сформироваться на фоне прерывания нежеланной беременности.
Описанные выше осложнения – лишь часть возможных проблем, развивающихся после аборта. Для более подробных разъяснений потребовалось бы наличие медицинских знаний у читательниц. Однако всего сказанного должно хватить для того, чтобы каждая из Вас задумалась о необходимости выполнения этой операции. Нет, я вовсе не являюсь противником абортов! Как раз напротив – я считаю, что лучше избавиться от нежеланной беременности, чем растить неполноценного, ненужного ребенка, особенно если он «нарушает» финансовую стабильность семьи. В нашей стране, учитывая современные социально-экономические проблемы, среднестатистической семье просто невозможно содержать несколько детей (особенно, если кто-то из детей появился «случайно», незапланированно).
Просто я за то, чтобы нормально предохраняться (благо, возможностей сейчас для этого – хоть отбавляй!) или же идти на прием к «своему» врачу для выбора рационального способа и времени прерывания беременности, для подготовки к этой операции и для грамотной реабилитации после нее. Все в жизни надо делать с умом.
Когда можно делать аборт и что для этого нужно?
Итак, нотации по поводу того, что «аборт – это плохо» прочитаны выше. Но что же делать, если Вы все-таки залетели и идти на экзекуцию просто НАДО?!
Прежде всего, идите в женскую консультацию к врачу-гинекологу, который осмотрит Вас, подтвердит наличие беременности, назначит необходимое обследование и направит на аборт. Желательно, чтобы это был Ваш «личный» доктор, который хорошо знает Ваш организм, наблюдает его и, при необходимости, назначает лечение.
Во-вторых, помните, что аборт по желанию женщины делается до 12 недель, поскольку в более позднем сроке риск осложнений резко возрастает. Так что если у Вас обнаружится какое-то инфекционное заболевание или просто плохой мазок – поспешите начать лечение как можно быстрее, дабы не пропустить срок.
Вот перечень необходимых анализов, которые Вам порекомендуют сдать перед абортом:
1) Флюорография;
2) Мазок из влагалища;
3) Кровь на HBsAg («австралийский антиген»);
4) Кровь на ВИЧ;
5) Кровь на RW (реакция Вассермана);
6) Группа крови, резус-фактор;
7) Желательно УЗИ (особенно на малом сроке, при задержке месячных до 20 дней).
Четко выполняйте все назначения врача! Если Вам говорят пить таблетки после операции – не думайте, что врач просто отрабатывает деньги! Профилактический курс антибиотиков пропить необходимо! Иначе Вы рискуете попасть в гинекологическое отделение на более длительный срок. Если Вам говорят пить гормональный контрацептив, не надо думать о том, что он может неблагоприятно повлиять на Ваш организм. Не может! Он лишь скорректирует Ваш менструальный цикл и быстро вернет его к норме! Если Вам сказано месяц не жить половой жизнью, не думайте, что это шутка! Месяц!!! Именно за этот период раневая поверхность слизистой вашей матки полностью восстановится!
Не рискуйте своим здоровьем! Слушайтесь доктора, и вероятность избежать осложнений после операции у Вас будет намного выше.
Я не даю конкретных рекомендаций по применению медикаментозных препаратов, поскольку их, все-таки, должен назначать ВАШ врач с учетом конкретной ситуации и собственного опыта. А делать назначения «за глаза» – по телефону, через журнал, книгу и т. п. – это не просто отсутствие профессионализма. Это глупость и безответственность.
Когда нельзя делать аборт и почему?
Бывают ситуации, когда выполнение аборта даже на маленьком сроке противопоказано. Мы с Вами уже условились, что аборт является достаточно сложной операцией и может привести к серьезным осложнениям. Так вот при определенных ситуациях риск этих осложнений крайне высок. И любой гинеколог посоветует Вам отказаться от прерывания беременности до тех пор, пока состояние здоровья не нормализуется.
Итак, что же это за ситуации?
В большинстве случаев противопоказанием для аборта (как и для любой плановой операции) служат разнообразные воспалительные заболевания, поскольку врачи боятся присоединения инфекции в послеоперационном периоде. К ним относятся:
1) Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов (вагиниты, сальпингоофориты, венерические заболевания и т. п.);
2) Наличие любых очагов инфекции в организме (ОРЗ, грипп, тонзиллит, даже кариес);
3) Инфекционные заболевания.
Кроме того, медицинский аборт по желанию женщины может быть выполнен до 12 недель беременность, поскольку в более позднем сроке резко возрастает риск осложнений, о которых я говорил выше. Это закон! Срок в 12 недель установлен приказом Министерства здравоохранения и прерывание беременности в более поздние сроки выполняются уже не по желанию пациентки, а лишь при наличии медицинских или социальных показаний.
Ну и, разумеется, перед этой операцией женщина должна быть соответствующим образом обследована. Отсутствие какого-либо анализа также может служить поводом для отказа Вам в аборте.
Так что, если врач отказывается выполнять Вам эту операцию, не спешите вспыхивать праведным гневом – не исключено, что это не показатель его мерзкого характера, а забота о Вашем здоровье и собственной, извините, заднице…
Вот мы и пришли с Вами к тому, что профилактика абортов, как и планирование семьи в целом, в последние годы рассматриваются как важнейшие составляющие комплекса проблем охраны репродуктивного здоровья.
III. Современный взгляд на проблему контрацепции
Одно из самых древних упоминаний о контрацепции можно найти в Книге Бытия, где говорится о прерванном половом акте. В различных цивилизациях мы находим разнообразные виды предохранения от беременности, вместе с тем в этих методах и много общего.
В Древнем Китае использовались шарики из серебра и других металлов. В Африке использовались растительные вещества в форме кокона, которые вводились во влагалище, американские индейцы для спринцевания использовали отвар из коры красного дерева. В контрацептивных целях в древности широко использовали губки, пропитанные уксусом или другими веществами, создающими кислую среду. В Древнем Риме, при дворе императоров, где зачастую устраивались оргии, искусству контрацепции уделяли большое внимание. В ход шли смеси из экстракта петрушки, смеси из квасцов, кедра, смолы и гранатового яблока. Японские гейши, стремясь предупредить нежелательную беременность, использовали пропитанный маслом бамбуковый листок, препятствующий проникновению сперматозоидов в полость матки.
К сожалению, в России альтернативой рождению ребенка практически всегда был аборт. В 30-е годы аборты были официально запрещены. Это привело к всплеску рождаемости и… к огромному количеству подпольных абортов. В 50-е, когда запрет на искусственное прерывание беременности был снят и количество криминальных абортов значительно уменьшилось, у женщин все равно не было альтернативы – аборт оставался единственным действенным способом контролирования рождаемости.
До появления гормональных контрацептивов жители нашей страны традиционно предохранялись прерванным половым актом, спринцеванием уксусом и многими другими примитивным средствами. Об их эффективности говорит следующая цифра: если сегодня одна женщина делает за жизнь в среднем 2–3 аборта, то еще 10 лет назад эта цифра достигала 5–6 абортов на одну женщину фертильного возраста. Более того, население нашей страны было весьма скудно информировано о контрацепции. Плоды этого мы пожинаем и по сей день в виде устоявшегося негативного отношения к гормональным противозачаточным средствам. Для сравнения: сегодня в России процент женщин, выбравших для себя гормональные препараты, в 4 раза ниже, чем в странах Западной Европы, и это притом, что состояние репродуктивного здоровья европейских женщин несравнимо лучше, чем у россиянок.
Несмотря на неуклонный прогресс в репродуктивной медицине, в настоящее время остаются вопросы, касающиеся планирования семьи, которые до сих пор не решены, и не известно, будут ли решены в будущем.
1. Не существует идеального метода контрацепции. Безусловно, все доступные в настоящее время средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежеланной беременности. Однако, невозможно создать контрацептив, который обладал бы 100 % эффективностью, был прост в использовании, обеспечивал полноценный возврат репродуктивной функции и не обладал побочными эффектами. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а так же как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования. Так самым безопасным методом контрацепции является диафрагма и презерватив.
Для эффективного предохранения от беременности и защиты от инфекций, передающихся половым путем, наиболее удачным методом для не курящих женщин моложе 40 лет и не имеющих нарушений свертываемости крови является комбинация оральных контрацептивов с презервативом.
2. Женщины, использующие контрацепцию, должны посещать гинеколога не реже одного раза в год. Использование контрацепции может послужить прямой или косвенной причиной проблем со здоровьем. А возросшая частота половых контактов или более частая смена половых партнеров может обусловить необходимость изменения метода контрацепции.
3. Эффективность большинства методов контрацепции зависит от мотивации использующего этот метод. Например, у женщин, не желающих ежедневно принимать таблетки, могут возникнуть ошибки в их приеме и снижение контрацептивных свойств метода. Для них более адекватным методом контрацепции может быть ВМС. Эффективность так называемого календарного метода во многом зависит от желания пары высчитывать и соблюдать дни воздержания от половых контактов.
4. Большинство женщин задаются вопросом необходимости контрацепции, уже перенеся один или несколько абортов. Нередко начало половой жизни не сопровождается должной заботой о контрацепции, видимо, по причине сильного эмоционального переживания. Как результат – последующее прерывание нежеланной беременности. Таким образом, назначение контрацепции носит «добровольно-принудительный» характер после аборта вместо «разъяснительно-рекомендательного» с целью недопущения возникновения этой беременности. Недостаток информированности молодежи в вопросах контрацепции необходимо компенсировать полноценным половым воспитанием.
Проблемы контрацепции в России, как и в других странах, имеют свои особенности. Прежде всего это негативное отношение к гормональным противозачаточным средствам вследствие недостаточной информированности в данной области. Правда, надо отдать должное, в последние годы появилась стойкая положительная тенденция – народ стал больше доверять и охотнее использовать гормональные контрацептивы. Это, безусловно, связано как и хорошей пропагандой данных средств, так и неуклонным ростом числа независимых активных женщин, стремящихся брать все в своей жизни под контроль.
В немалой степени росту популярности оральных гормональных контрацептивов способствуют модные женские глянцевые журналы, которые достаточно компетентно рассказывают о всевозможных аспектах здорового образа жизни и гигиены, уделяя большое внимание проблемам контрацепции. Эти печатные издания, судя по всему, помогли развенчать миф о вредности «гормональных таблеток».
Условно методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные и низкоэффективные. Мировой опыт свидетельствует о том, что только использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к уменьшению числа нежеланных беременностей (а, следовательно, и абортов).
К высокоэффективным методам относятся:
– гормональные;
– внутриматочные;
– добровольная хирургическая стерилизация (ДХС);
Низкоэффективные «традиционные» методы контрацепции:
– барьерные (механические);
– с использованием спермицидов (химические);
– ритмические (биологические);
– прерванный половой акт.
IV. Современные методы контрацепции
1. Предупреждение беременности естественным путем
(«календарный метод»)
Данный способ предохранения от беременности далек от идеала. Если у Вас стабильный цикл, рассчитать «безопасное» время легко. Однако, от случайностей никто не застрахован – один из циклов может сбиться, овуляция наступит не в срок, Вы промахнетесь с подсчетом. Словом, «залететь» можете элементарно. Ну и, разумеется, ни о какой защите от инфекций, передающихся половым путем речи нет. Да и спаривание по расписанию мало кому может понравиться. Зато Вы можете прикинуть опасна ли (в отношении беременности) окажется случившаяся случайная связь. Делается это очень просто. Середина Вашего цикла – это овуляция. Сперматозоид живет до 7–8 дней. Значит за 7–8 дней до «среднестатистической» овуляции – «опасный» период. Выскочившая из яичника яйцеклетка живет до 20 часов, но сама овуляция может варьировать в пределах 3 дней. Значит и 3 дня после предполагаемой, рассчитанной в среднем овуляции – тоже «опасный» период. Остальное время безопасно. Отнимите отсюда еще месячные (Вы же не будете заниматься любовью в это время, правда?). Остается дней 11–12 полноценной половой жизни в месяц.
Более сложные методы, основанные на измерении ректальной температуры, оценке состояния шеечной слизи, даже не будем разбирать – вряд ли современная женщина будет с этим заморачиваться.
Пару слов о прерванном половом акте. Это традиционный естественный метод планирования семьи, основным принципом которого является то, что мужчина во время полового акта извлекает половой член из влагалища до того, как произойдет семяизвержение, в результате чего сперма не попадает во влагалище и оплодотворение не происходит. Каковы его преимущества? Возможность использования в любое время, отсутствие необходимости какой-либо подготовки, активное вовлечение мужчины в процесс планирования семьи. Недостатки метода очевидны. Это необходимость высокой мотивации обоих партнеров к его использованию, возможность попадания спермы во влагалище до эякуляции (особенно при повторных половых актах), вероятность снижения остроты и ощущения незавершенности сексуальных ощущений, незащищенность от инфекций, передающихся половым путем, невысокая эффективность (70–75 %).
2. Барьерные методы контрацепции
Барьерная контрацепция может быть механической и химической. Принцип этого метода простой и следует из названия – препятствие на пути сперматозоида к яйцеклетке.
К барьерным методам относятся:
– презервативы;
– диафрагмы;
– шеечные колпачки;
– фемидоны.
Презервативы
На данный момент из барьерных методов используются преимущественно презервативы. Данное средство знакомо, пожалуй, всем людям, ведущим половую жизнь. Ничего заумного в их применении нет – натягиваем латексный мешочек на возбужденное мужское достоинство и – вперед!
История презерватива уходит корнями во времена Римской империи, где для предохранения от беременности и венерических заболеваний использовали мочевой пузырь рыб и животных. Позднее его стали изготавливать из льна, шелка, кожи, кишок животных. Современные презервативы производятся из тонкой резины (толщиной менее 1 мм), латекса, винила, или из натуральных материалов (например, слепой кишки ягнят). Презервативы различаются по размеру, форме, толщине, рельефу наружной поверхности, цвету. Они могут быть обработаны специальными спермицидами и любрикантами.
Преимущества метода:
– участие мужчины в планировании семьи;
– простота использования;
– удобство применения при нерегулярных контактах;
– доступность;
– отсутствие системного влияния на организм партнеров;
– предупреждение преждевременной эякуляции;
– предохранение от инфекций, передающихся половым путем, в том числе от СПИДа (за исключением презервативов из естественных материалов);
– профилактика рака шейки матки;
– возможность использования при аллергии на сперму.
Популярность презервативов в последнее время неуклонно растет, в первую очередь из-за опасности заражения СПИДом и инфекциями, передающимися половым путем, а также в силу относительно высокой (по сравнению с другими барьерными средствами) контрацептивной эффективностью и удобством применения.
Показания:
– предупреждение большинства инфекций, передающихся половым путем при отсутствии постоянного полового партнера или наличии нескольких партнеров. В данном случае целесообразно использование «двойного голландского метода» (комбинированный оральный контрацептив + латексный или виниловый презерватив), обеспечивающего высокую контрацептивную эффективность и защиту от инфекций, передающихся половым путем;
– пониженный риск наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст);
– временный метод контрацепции во время перерыва при использовании комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочных контрацептивов;
– использование в комбинации с другими методами контрацепции (например, с ритмическим методом).
Ограничения метода:
– сравнительно низкий контрацептивный эффект по причине возможности повреждения целостности кондома;
– уменьшение чувствительности при половом акте;
– нежелание партнера принимать участие в планировании семьи;
– невозможность полного исчезновения страха перед нежелательной беременностью (из-за сравнительно низкой эффективности).
Противопоказания:
– аллергия на резину, латекс, любрикант и/или спермицид;
– уменьшение чувствительности и/или нарушение эрекции.
Диафрагмы
Показания:
– местная контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые сношения или поздний репродуктивный период);
– в комбинации с ритмическим методом контрацепции;
– временный метод контрацепции во время перерыва в применении комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочных контрацептивов;
– нежелание или невозможность применения других, более надежных методов контрацепции, например комбинированные оральные контрацептивы.
Ограничения метода:
– возможность затруднений при введении и/или извлечении диафрагмы;
– необходимость тщательного ухода за диафрагмой затрудняет сохранение в тайне ее применение;
– сравнительно низкая контрацептивная эффективность;
– необходимость одновременного использования спермицидов;
– необходимость совершать перед половым актом и после него специальные манипуляции во влагалище;
– возможность инфицирования мочевыводящих путей;
– невозможность полного исключения чувства страха перед нежелательной беременностью вследствие низкой контрацептивной эффективности метода. При этом следует отметить, что наиболее низкая его эффективность отмечается в периоды высокой фертильности (25–35 лет) и/или половой активности (более 4 половых сношений в неделю).
Противопоказания:
– аллергия на резину, латекс;
– заболевания шейки матки;
– кольпит (воспаление во влагалище);
– рецидивирующие инфекции мочевого тракта;
– аномалии развития или сужение влагалища;
– пороки развития наружных половых органов;
– опущение стенок влагалища (исключение составляет диафрагма шарнирной конструкции).
Осложнения и побочные эффекты:
1) аллергическая реакция;
2) задержка мочеиспускания;
3) чувство дискомфорта у пациентки и/или полового партнера вследствие давления ободка диафрагмы;
4) рецидивы вагинального кандидоза;
5) обострения воспалительных заболеваний внутренних половых органов;
6) инфекции мочевого тракта (причина возникновения их в данном случае окончательно не установлена – возможно, их провоцирует давление ободка диафрагмы на уретру при неправильном подборе контрацептива).
При появлении жалоб и симптомов, перечисленных в пунктах 2, 3, 6, рекомендуется подобрать диафрагму меньшего размера или другого вида – с менее ригидным типом ободка.
Если после замены диафрагмы указанные жалобы сохраняются, следует перейти на другой метод контрацепции.
Спермициды
Спермициды относятся к классу химических контрацептивов.
Механизм действия спермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки буквально через несколько секунд после эякуляции, а через 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб.
В качестве активного ингредиента современных спермицидов используются:
– сурфактанты – ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хлорид бензалкония. Самым эффективным из них является хлорид бензалкония, вызывая при концентрации 0,005 % тотальное разрушение сперматозоидов в течение 20 сек. Кроме того, он обладает бактерицидным и вирусоцидным действием против вирусов герпеса типов 1 и 2, цитомегаловируса и ВИЧ;
– ингибиторы активных ферментов – А-ген 53 (А-gеn 53) и Cин-а-ген (Syn-a-gen).
Помимо активного вещества в состав спермицидов входит его носитель – средство, обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект активного вещества во влагалище. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки матки создается своеобразный барьер, препятствующий проникновению сперматозоидов в верхние отделы женской репродуктивной системы.
Контрацептивный эффект спермицидов невысокий – 25–30 беременностей на 100 женщин/лет.
Основные виды современных спермицидов:
1. Кремы, желе – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора в положении лежа на спине. К ним относятся: Делфин, Концептрол (спермицидный агент – ноноксинол—9); Коромекс, Орто, Орто – Гинол, Рамзес, Ренделл (спермицидный агент – октоксинол); Алпагель, Фарматекс (спермицидный агент – хлористый бензалконий). Все вышеперечисленные средства (кроме Алпагеля и Фарматекса) обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в течение 1 часа. Защита Алпагеля и Фарматекса длится 10 ч.
2. Свечи и таблетки – вводятся во влагалище в положении лежа на спине за 10–20 мин до полового акта. К ним относятся: Нео-сампун (спермицидный агент – менфегол), Фарматекс (спермицидный агент – хлористый бензалконий), Патентекс Оваль, Семицид, Стерилин (спермицидный агент – ноноксинол-9), А-ген 53, Син-а-ген (полисахаридный эфир + ноноксинол-9). Вышеперечисленные свечи и таблетки обеспечивают защиту в течение 1 часа (Фарматекс – 3–4 ч). Их действие начинается через 10–15 мин после введения.
3. Пленки – имеют вид тонких маленьких листочков длиною 5 см, которые вводятся глубоко во влагалище до соприкосновения с шейкой матки за 15 мин до полового акта. К ним относятся вагинальные контрацептивные пленки АБФ, ВКП (спермицидное вещество – ноноксинол-9). Их действие начинается через 15 мин после введения и сохраняется в течение 1–2 ч.
4. Пены – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора. К ним относятся Делфин и Патентекс (спермицидный агент – ноноксинол-9). Их действие начинается немедленно и сохраняется в течение 1 ч.
Показания:
– местная контрацепция при сниженном риске наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст) в комбинации с барьерными контрацептивами;
– применение в комбинации с ритмическим методом при невозможности использования комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочных контрацептивов;
– временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС.
Ограничения метода:
– относительно низкий контрацептивный эффект;
– возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившей беременности;
– вероятность отрицательного влияния на биоценоз влагалища;
– невозможность полного устранения чувства страха перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).
Противопоказания:
– аллергия на спермицид;
– высокий риск в случае наступления нежелательной беременности.
Побочные эффекты:
– аллергическая реакция;
– зуд, жжение в области наружных половых органов.
Правила использования спермицидов:
– для повышения контрацептивной эффективности спермициды необходимо применять одновременно с барьерными методами;
– при повторном половом сношении необходимо использовать новую дозу спермицида;
– после полового акта с использованием спермицида не спринцеваться в течение 6–8 ч;
– после употребления аппликатор промыть водой с мылом.
3. Комбинированные оральные контрацептивы
В настоящее время гормональная контрацепция является наиболее эффективным обратимым методом предупреждения нежеланной беременности.
Оральные контрацептивы – один из наиболее изученных классов лекарственных препаратов. Во всем мире более 150 миллионов женщин принимают их ежедневно, и у большинства не наблюдается серьезных побочных эффектов. Этот метод контрацепции обратим (полное восстановление фертильности в течение 1—12 месяцев после прекращения приема) и безопасен для большинства соматически здоровых женщин. Эти препараты имеют лечебные и профилактические эффекты.
Гормональная контрацепция пользуется большой популярностью в странах Западной Европы. Например, в Англии данный вид контрацепции используют 22 % женщин, во Франции – 36 %, в Германии – 48 %, в Италии – 23 %. Как обстоит дело в России? На просторах нашей многострадальной родины гормональной контрацепцией пользуется лишь 8,6 % женщин репродуктивного возраста.
Наиболее популярны и удобны в применении комбинированные оральные контрацептивы (КОК). К ним относятся «Микрогинон», «Ригевидон», «Минизистон», «Фемоден», «Марвелон», «Регулон», «Силест», «Диане-35», «Жанин», «Ярина», «Белара», «Мерсилон», «Новинет», «Логест», «Мирелль». Эти препараты являются однофазными, то есть во всех таблетках содержат одинаковое количество гормонов. Они высоконадежны, хорошо переносятся, просты в применении, безопасны для большинства здоровых женщин, их действие обратимо, с их помощью легко контролировать цикл. Отдельно можно выделить двухфазные («Антеовин») и трехфазные («Триквилар», «Три-регол», «Тризистон», «Три-Мерси») препараты.
За счет чего КОК обеспечивают контрацептивный эффект? Они подавляют овуляцию, способствуют сгущению слизи в шейке матки, препятствуют имплантации плодного яйца в матке.
Помимо контрацептивного действия, комбинированные оральные контрацептивы оказывают благоприятное действие на репродуктивную систему, а именно:
– снижается на 50 % и более частота рака эндометрия;
– снижается на 40 % частота рака яичников, при приеме КОК в течение более 5 лет частота рака яичников снижается на 80 %;
– снижается интенсивность доброкачественных заболеваний молочных желез, фиброзно-кистозной мастопатии и мастодинии;
– снижается частота миом матки;
– уменьшается интенсивность болей при первичной альгодисменорее;
– снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза, передающихся половым путем.
Некоторые лекарственные средства вступают с пероральными контрацептивами во взаимодействие. Это аскорбиновая кислота (витамин С), антибиотики (особенно гризеовульфин и рифампицин), противосудорожные препараты (кроме вальпроевой кислоты), варфарин, пероральные сахароснижающие препараты.
Если вы опоздали с приемом таблетки менее чем на 12 часов, срочно примите забытую таблетку, следующую таблетку примите в обычное время, даже если придется в один день принять их сразу две; далее продолжайте по схеме.
Если же вы опоздали с приемом таблетки более чем на 12 часов, то в течение 7 дней используйте другие методы контрацепции (например, презерватив). Если до конца упаковки осталось менее 7 таблеток (не считая «пустых»), то пропустите все «пустые» таблетки (или не делайте семидневный перерыв) и, когда закончится старая упаковка, сразу переходите к первым таблеткам из новой. Менструации при этом может не наступить.
Какие побочные эффекты могут возникать у Вас при приеме КОК? Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, повышение давления, прибавка массы тела, раздражительность, нервозность, судороги в ногах, межменструальные мажущие кровянистые выделения. В случае их появления лучше проконсультироваться с врачом.
Перед началом приема гормональных препаратов также необходимо проконсультироваться с врачом. Дело в том, что в ряде случаев при некоторых заболеваниях прием КОК противопоказан. Это тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, курение более 15 сигарет в день, возраст более 35 лет, острый вирусный гепатит, сахарный диабет, цирроз печени и некоторые другие. В ряде случаев за состоянием здоровья женщины требуется дополнительный, повышенный контроль. Словом, не стоит бездумно нестись в аптеку и приниматься за гормональную контрацепцию. Нужно позаботиться о своей безопасности.
Если Вы спросите какой конкретно препарат КОК я бы порекомендовал, однозначного ответа Вы не получите. Контрацептив подбирается индивидуально с учетом особенностей состояния Вашего здоровья, перенесенных заболеваний. Подбор препарата Вам осуществит Ваш гинеколог. Обычно препаратом первого выбора является монофазный контрацептив содержанием эстрогена не более 35 мкг и низкоандрогенным гестагеном. К таковым относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест». Кроме того, при выборе препарата учитывается состояние здоровья женщины (наличие у нее акне, нарушений цикла, эндометриоза, сахарного диабета, курения, контроль цикла при предыдущих приемах контрацептива).
Низкодозированные трехфазные КОК рекомендуется молодым нерожавшим женщинам. При наличии предменструальных болей и болезненного нагрубания молочных желез рекомендуются однофазные КОК с относительно высоким содержанием прогестинов, например силест. Эффективно применение прожестожеля – геля, содержащего натуральный прогестерон, который наносится на поверхность молочных желез 1–2 раза в день.
При появлении гиперандрогении (гипертрихоз, угревая сыпь, сухая себорея, пористая жирная кожа) рекомендуются КОК, содержащие антиандрогенные прогестины (Диане, марвелон).
Правила забытых и пропущенных таблеток.
Как уже говорилось, комбинированные оральные контрацептивы принимаются по 1 таблетке ежедневно примерно в одно и то же время. На случаи пропуска приема таблетки существуют специальные правила.
1. Если пропущена 1 таблетка.
В случае опоздания в приеме менее 12 часов – принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме. В случае опоздания в приеме более 12 часов – те же действия, что и в предыдущем пункте, но, кроме того, если у Вас идет первая неделя приема таблеток, последующие 7 дней используйте презерватив (на 2-ой и 3-ей недели необходимости в дополнительной защите нет).
2. Если пропущено 2 таблетки и более, принимайте по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график (то есть, по количеству таблеток Вы «догоните» пропущенный период), одновременно используя дополнительную защиту (презерватив) в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки прекращаем и через 7 дней начинаем новую упаковку.
Какие рекомендации необходимо иметь ввиду пациенткам, принимающих комбинированные оральные контрацептивы.
1. Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или (лучше) вообще отказаться от курения.
2. Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
3. Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.
4. Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток» (оно всегда есть в аннотации к Вашему препарату).
5. В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
6. При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
7. После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
8. Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
9. При появлении рвоты (в течение 3 часов после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
10. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
11. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении давления выше 160/100 мм. рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
Преимущества оральных контрацептивов
1. Практически 100 %-ная надежность и почти немедленный эффект.
2. Обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля фертильности.
3. Достаточная изученность метода.
4. Низкая частота побочных эффектов.
5. Сравнительная простота применения.
6. Не влияет на полового партнера и течение полового акта.
7. Невозможность отравления из-за передозировки.
8. Снижение частоты внематочной беременности на 90 %.
9. Снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза на 50–70 % после 1 года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также за счет меньшего расширения канала шейки матки при менструации. Слизь цервикального канала становится более густой и труднопроходимой для патогенных микроорганизмов.
Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Для здоровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал – ниже, чем при беременности.
Неконтрацептивные эффекты оральных контрацептивов
Правильное применение гормональных противозачаточных таблеток способно обеспечить как контрацептивные, так и неконтрацептивные преимущества данного метода. С лечебными целями КОК используются для регуляции менструального цикла, для устранения или уменьшения дисменореи, уменьшения менструальной кровопотери, устранения овуляторных болей, уменьшения частоты воспалительных заболеваний женских половых органов, лечения предменструального синдрома. Профилактическое действие заключается в снижении риска доброкачественных заболеваний молочной железы, рака эндометрия и колоректального рака.
Применение комбинированных оральных контрацептивов оказывает также и благотворное психологическое влияние, снимая «страх нежеланной беременности», что позволяет женщине в полной мере реализовать свои сексуальные желания.
4. Внутриматочные средства
Внутриматочная контрацепция – метод предохранения от беременности с помощью устройств, введенных в полость матки, называемых внутриматочными контрацептивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). ВМК препятствуют процессу оплодотворения (уменьшают выживаемость сперматозоидов и яйцеклеток, задерживают передвижение яйцеклеток по маточным трубам) и нарушают имплантацию (изменяют сократительную активность матки, местный иммунитет, метаболические процессы в эндометрии и т. п.). В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает первое место (до 15 % женщин репродуктивного возраста используют различные виды ВМК).
Развитие внутриматочной контрацепции связано с именем ученого Рихтера, предложившего в 1909 г. с целью предохранения от беременности вводить в полость матки кольцо, изготовленное из шелковичного червя. Предшественником сегодняшних ВМС стало простое серебряное кольцо, которое было предложено доктором Эрнстом Грефенбергом (Германия). Серебро используемое в Германии в это время, содержало немного меди, которая вероятно помогала улучшить устойчивость и эффективность кольца. В 1940 г. доктор Грефенберг эмигрировал в США, где получил враждебный прием от медиков за продолжение клинических изучений спиралей. В 1960 г. была смоделирована еще одна модель подобная кольцу Грефенберга, соединившая в себе его форму с использованием нержавеющей стали. 20 лет спустя китайцы разработали свой вариант ВМС. Их версия представляла собой 7 колец из нержавеющей стали. Из них выбиралось одно, наиболее оптимально подходящее к размеру маточной полости. Около 80 миллионов внутриматочных средств было поставлено женщинам этой страны.
В США большую популярность приобрела спираль под названием «Петля Липса». Эта спираль была разработана Джеком Липсом в 1960 г. «Петля Липса» представляла собой кольцо с привязанной нитью. Нить должна была облегчить удаление спирали. К сожалению, круглое кольцо вращалось в полости матки, и нить наматывало на кольцо, что затрудняло удаление спирали. Тогда доктор Липс усовершенствовал спираль, придав ей треугольную форму, соответствующую полости матки. Это препятствовало вращению, спирали и гарантировало, что нить останется в просвете шейки матки. В итоге треугольная спираль явилась стандартом для создания многих других ВМС. Таким образом, спирали приобрели Т-образную форму, которая является эталоном и по сей день.
Приблизительно в 1965 году было открыто, что путем покрытия спирали слоем меди можно значительно увеличить ее надежность. Содержащие медь спирали высокоэффективны при значительно меньшем объеме, чем внутриматочные средства без медного покрытия, поэтому, медь содержащие спирали имеют небольшие размеры и их легче вводить в матку.
Последнее усовершенствование формы спирали – это придание ей анатомичной формы, что намного снижает риск возникновения осложнений.
В настоящее время наиболее эффективными и приемлемыми являются медьсодержание ВМС – «T Cu-380 A» (эта спираль считается «золотым стандартом» контрацепция, одно из наиболее эффективных когда-либо разработанных средств контрацепции), «Multiload Cu-375», «T Cu-200», «Nova-T»; содержание медь и серебро – «T de Plata 380 NOVAPLUS» (кроме достаточно высокого контрацептивного эффекта обладает еще и противовоспалительным действием).
Преимущества метода: высокая эффективность (2 на 100 женщин/лет), длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода. Срок использования одного внутриматочного средства составляет 3–5 лет. Внутриматочное средство может ввести по желанию женщины только врач акушер-гинеколог.
Есть ли противопоказания для введения ВМС? Да, есть:
– беременность;
– острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х месяцев);
– после септического аборта и послеродового сепсиса;
– наличие инфекций, передающихся половым путем, или высокий риск их возникновения;
– маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии;
– аномалии развития половой системы;
– миома матки, деформирующая полость матки;
– злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь);
– генитальный туберкулез;
– аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).
В любом случае, решение о применении внутриматочных контрацептивов должно приниматься совместно с Вашим гинекологом – он поможет определить показания и выбрать момент введения средства.
Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения метода превышает теоретический или доказанный риск), использование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за повышенного риска инфекций, передающихся половым путем (и связанных с ними инфекционных воспалительных заболеваний малого таза) в подростковом возрасте и экспульсий (самопроизвольная потеря ВМС) у нерожавших женщин более старшего возраста.
Побочные эффекты и осложнения:
1. Боли (встречаются у 3,6 % женщин). Их причинами могут быть: повышенная секреция гормонов простагландинов (в данном случае боли, как правило, незначительные; их появление совпадает с первой после введения ВМС менструацией); экспульсия ВМС (в данном случае боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей); воспалительные процессы в матке и/или ее придатках (в этом случае боли имеют различную интенсивность, возможна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промежность, болевой синдром сочетается с повышением температуры тела, появлением выделений различного характера, симптомами интоксикации); самопроизвольный аборт (в данном случае наблюдаются боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные и сопровождаемые кровянистыми выделениями из половых путей); внематочная беременность (в этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, «отдавая» в прямую кишку);
2. Нарушения менструального цикла;
3. Воспалительные заболевания матки и ее придатков. Встречаются у 1,6—10 % женщин;
4. Экспульсия ВМС. Встречается у 2—16 % женщин. Может быть как неполной, так и полной. При неполной экспульсии ВМС определяется в цервикальном канале (в шейке матки), при полной – во влагалище. Неполная экспульсия является показанием для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введено непосредственно после удаления «изгнанного» или во время очередной менструации. В случае повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции;
5. Беременность. Наступает у 0,1–1,8 % женщин, использующих медьсодержащие ВМС. Если женщина решает прервать беременность, ВМС извлекают во время искусственного аборта;
6. Перфорация (повреждение стенки) матки. Встречается у 0,04—1,2 % женщин. Различают полную перфорацию – с перемещением ВМС в брюшную полость, и частичную – ВМС повреждает только мышечную оболочку матки.
Следует подчеркнуть, что частота таких осложнений, как эктопическая беременность, воспалительные заболевания внутренних половых органов достоверно ниже при использовании ТСu—380А, Мультилоуд—375 и Мирена по сравнению с использованием других типов ВМС.
Основные принципы применения ВМС.
Контрацептив вводится:
– на 4—6-й день менструального цикла (или в последние 2 дня менструации при ее меньшей продолжительности);
– после неосложненных родов (при исключении беременности) – через 6 недель после родов;
– после искусственного аборта – оптимально дождаться очередной менструации.
5. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы
Важным этапом в развитии методов контрацепции стало появление в середине 70-х гг. ХХ века гормонсодержащих ВМС, которые объединили в себе преимущества внутриматочной контрацепции (удобство использования и длительность действия) и гормональных препаратов (уменьшение менструальной кровопотери и болезненности менструаций, снижение риска развития воспалительных заболеваний).
Первым внутриматочным контрацептивом данного типа стала прогестерон-рилизинговая-система Прогестасерт-Т, разработанная Alza Corporation (CША). При введении данного контрацептива в полость матки из резервуара, расположенного в вертикальном стержне ВМС, начинал выделяться прогестерон в количестве 65 мкг в сутки.
Данное ВМС не нашло широкого применения из-за непродолжительности действия (12 мес) и высокой степени риска внематочной беременности. В настоящее время довольно широко используется качественно новое внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия).
Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки. Мирена сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМС.
Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет.
Механизм действия Мирены основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых:
– подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации;
– происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;
– уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
Преимущества метода:
1. надежный контрацептивный эффект, который сопоставим с показателями после хирургической стерилизации;
2. высокая безопасность;
3. обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6 – 24 мес после окончания действия средства);
4. отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля («поставь и забудь»);
5. способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82–96 % пациенток);
6. лечебный эффект при идиопатической меноррагии (ничем органически не вызванные обильные месячные);
7. возможно применение при миоме матки небольших размеров.
Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью.
Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.
Противопоказания к применению Мирены:
– острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;
– рак молочной железы;
– острый гепатит;
– цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;
– ишемическая болезнь сердца;
– другие противопоказания к применению ВМС (см. в соответствующей главе).
При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160 / 100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.
Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:
1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне.
2. Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12 % пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50 %).
3. Возможны нарушения менструального цикла:
– ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 месяца использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо обратиться к врачу и провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом внематочной беременностью, органической патологией матки. Сами вы должны понимать, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются;
– олиго– и аменорея развиваются в 20 % случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность.
Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.
Ограничения метода:
– нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;
– возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:
– уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;
– облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);
– возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;
– альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);
– профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;
– профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
1. в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;
2. повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев;
3. следует обучиться осуществлять после каждой менструации самообследованию – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное УЗИ;
4. следует знать, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей (бели), изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.
6. Другие методы гормональной контрацепции
Альтернативой пероральным препаратам является трансдермальная контрацептивная система «Евра» Ortho Evra™/Evra™ (производитель Johnson & Johnson Pharmaceutical), довольно активно используемая современными женщинами. По сути, это точно такой же контрацептив, как и КОК, только «Евра» представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета площадью 20 квадратных сантиметров, из которого гормоны через кожу всасываются в кровь. Клеится пластырь на одну из четырех зон – ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота. Каждый пластырь наклеивается на 7 дней. В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Преимущества пластыря: отсутствие необходимости ежедневного приема (однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря); отсутствие прохождения через печень и в связи с этим отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также метаболических эффектов, обусловленных влиянием половых гормонов на синтез белков и обмен липопротеинов и углеводов в печени. Недостатки пластыря: неудобство использования: пластырь может отклеиться, его можно смыть и т. д.; если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 часов – возможно наступление беременности; ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь; возможность местных побочных реакций.
Еще один принципиально новый метод гормональной контрацепции – влагалищное контрацептивное кольцо «НоваРинг» NuvaRing (ORGANON, Нидерланды). Его диаметр равен 54 см. Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет «НоваРинг». Кольцо вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение трех недель оно находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции. Возможны побочные реакции: усиление вагинальных выделений; присоединение инфекции; раздражение; увеличение риска развития тромбообразования, инфаркта и инсульта. Противопоказания к его применению те же самые, что и к комбинированным оральным контрацептивам.
Гормональные инъекции. Эффективность этого метода достигает 99 %. Гормональные инъекции – это гестагенные гормональные инъекционные препараты (такие, как Депо-Провера или Нористерат), т. е. растворы, содержащие только один женский половой гормон гестаген. Преимуществами этого метода являются длительное действие (одна инъекция обеспечивает защиту на срок от 8 до 12 недель в зависимости от вида препарата), удобство использования, высокая надежность (грубо говоря, надежность обусловлена тем, что Вы не сможете допустить ошибку в приеме препарата, как это может быть с таблетированными контрацептивами). Препараты не оказывают отрицательного влияния на здоровье женщины и ребенка (если Вы используете его после родов и кормите грудью).
Каковы недостатки гормональных инъекций? Во-первых, это необходимость регулярных обращений в клинику (каждые 2–3 месяца) для повторных инъекций. Во-вторых, Вы не сможете в любой момент прекратить контрацептивную защиту, так как для восстановления фертильности (способности забеременеть) необходимо прекращение действия последней сделанной инъекции. Способность к зачатию после отмены препарата восстанавливается в течение года. Неприятно также и то, что на фоне использования инъекционных контрацептивов могут возникать межменструальные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы использования. Таково уж действие специфического входящего в их состав гормона. Как правило, со временем они прекращаются без какого-либо лечения.
Когда начинать применять инъекционные препараты? С 1-го по 7-й день менструального цикла. После аборта – сразу или в течение первых 7 дней. После родов – если Вы не кормите грудью, то в течение первых 4 недель, если кормите – через 6 недель после родов.
Настораживающие симптомы при использовании гормональных инъекций: боли в нижней части живота (могут быть признаком внематочной беременности); обильное (в 2 раза больше обычного) или продолжительное (более 8 дней) кровотечение; инфекция или кровотечение в месте инъекции; мигрени, повторные сильные головные боли или нарушение зрения. При возникновении этих осложнения срочно обратитесь к врачу для осмотра.
Подкожные импланты (капсулы). Представителем этого метода гормональной контрацепции является подкожная система «Норплант». Она состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гормон гестаген. Капсулы устанавливают подкожно на внутренней поверхности левого плеча в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм. Гормон поступает в кровь с постоянной скоростью. Длительность действия до 5 лет. Так же, как и при использовании инъекционных препаратов, в первые месяцы могут возникать межменструальные кровянистые выделения. Со временем они исчезают. Устанавливает капсулы под кожу врач. Извлекать их оттуда тоже должен врач. Ни в коем случае не делайте это самостоятельно. После извлечения капсул способность к зачатию восстанавливается в течение года.
Место введения капсул требует после манипуляции определенного ухода: область введения имплантов нужно держать сухой и чистой в течение 48 часов, на это время следует оставить давящую повязку, а пластырь лучше оставить дня на 3–5 до заживления разреза. Учтите, что наличие на месте разреза кровоподтека, отека или уплотнения в течение первых нескольких дней является нормальным состоянием. Первое время избегайте травм области разреза и не поднимайте тяжестей.
Определенные лекарственные препараты (рифампицин и большинство противосудорожных препаратов) могут снизить эффективность имплантов, поэтому Вы должны сообщить врачу, если начинаете прием любого нового лекарства.
Врач, проводящий введение «Норпланта», должен выдать пациентке документ, в котором будут указаны дата введения имплантов, название клиники, где это было сделано, и фамилия врача.
Всем пациенткам рекомендуется приходить в клинику для регулярного профилактического гинекологического осмотра. Однако, если проблемы отсутствуют и пациентка не желает удалять капсулы, то никаких медицинских показаний для обязательного обращения к врачу раньше, чем через 5 лет после введения, нет. Поводом обращения к врачу должны послужить те же осложнения, что и при применении инъекционных контрацептивов, а также отторжение капсулы.
7. Мини-пили
В состав этих гормональных контрацептивных таблетированных препаратов входят микродозы женского полового гормона прогестагена. В последнее время принято считать, что мини-пили являются надежным методом контрацепции только у кормящих женщин. В других случаях следует использовать их только в том случае, если невозможно (например, противопоказано) использовать более надежные методы, такие как комбинированные оральные контрацептивы.
К основным препаратам класса мини – пили относятся:
1. Микролют (Microlut) – SCHERING (Германия). Самый низкодозированный препарат из данной группы контрацептивов – в каждом драже содержится 30 мкг левоноргестрела. В упаковке 35 драже (5 недель приема).
2. Экслютон (Exluton) – ORGANON (Нидерланды). Один из первых препаратов этой группы. В каждом драже содержится относительно высокая доза гормона (500 мкг линестренола), которая обусловлена тем, что линестренол требует метаболической активации в печени, при которой происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 недели приема).
3. Чарозетта (Cerazette) – ORGANON (Нидерланды). Низкодозированный препарат – в одном драже содержится 75 мкг дезогестрела. В связи с этим требует тщательного соблюдения режима приема, поскольку дезогестрел метаболизируется при первичном прохождении через печень. Это может привести к снижению контрацептивной надежности препарата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 недели приема).
Препараты принимаются в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с первого дня менструального цикла. Надежная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приема препарата (отклонение во времени приема не должно быть более 2 часов!), что делает их весьма неудобным средством. Следует также отметить, что при использовании мини-пили, как и в случае с инъекционными препаратами и подкожными имплантами, возможны межменструальные кровянистые выделения в первые месяцы, что может создавать дополнительные неудобства.
Однако должен сказать, что несмотря на указанные неудобства использование мини-пили, имплантов или инъекций может быть неплохим выходом для женщин, которым комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны. Дело в том, что противопоказания к КОК обусловлены наличием в них эстрогенов, а вышеназванные препараты эстрогенов не содержат.
Показания к применению мини-пили:
– период кормления грудью (спустя 6 недель после родов) – мини-пили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока;
– наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе;
– репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза;
– ожирение.
Противопоказания:
– высокий риск для здоровья женщины в случае наступления нежелательной беременности;
– беременность;
– злокачественные опухоли молочных желез;
– одновременный прием рифампицина, гризеофульвина или антиконвульсантов;
– кровотечения из половых путей неясной этиологии;
– наличие в анамнезе идиопатической желтухи во время беременности;
– нарушения функции печени, цирроз печени в тяжелой форме, синдромы Dubin – Johnson, Rotor;
– вирусный гепатит в активной стадии;
– злокачественные и доброкачественные опухоли печени;
– тяжелые головные боли, включая мигрень, с проявлением фокальных неврологических нарушений;
– тромбоэмболические заболевания;
– поражение сосудов головного мозга и сердца.
Возможные побочные эффекты: нарушения менструального цикла; тошнота, рвота; депрессия; увеличение массы тела; снижение либидо; головная боль, головокружение; нагрубание молочных желез.
Рекомендации пациенткам, принимающим мини-пили:
1. В течение первых 7 дней приема препарата следует использовать дополнительный метод контрацепции (презерватив).
2. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 часа необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.
3. Если была пропущена 1 таблетка, ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую – в обычное время.
4. При пропуске 2 таблеток следует прибегнуть к методу экстренной контрацепции.
5. При задержке менструации свыше 45 дней на фоне приема мини-пили следует обратиться к врачу для определения беременности.
6. В первые месяцы приема мини-пили возможны межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей, при их усилении необходимо обратиться к врачу.
7. При диарее рекомендуется пользоваться дополнительными методами контрацепции.
8. При планировании беременности прием мини-пили прекращается непосредственно перед возможным зачатием.
8. Хирургическая контрацепция (стерилизация)
Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в вопросах планирования семьи, поскольку, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством, а во-вторых, он носит необратимый характер. В настоящее время ДХС является распространенным методом регулирования рождаемости во многих странах мира. По мнению большинства исследователей, ДХС представляет собой наиболее эффективный и экономичный метод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что для женщин ДХС далеко не самый безопасный способ предохранения.
Это операция, решение о которой должно приниматься женщиной обдуманно, ответственно, после консультации непосредственно с лечащим врачом. В России эту операцию проводят только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина – независимо от возраста и наличия детей.
Что такое «медицинские показания» для стерилизации? Сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II – III стадии или легочной гипертензией, дыхательная недостаточность, хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности, повторное кесарево сечение при наличии детей.
Медицинскую стерилизацию проводят в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.
Хирургическую стерилизацию относят к необратимым методам контрацепции. После ее проведения исключается наступление беременности. В ряде случаев возможно восстановление фертильности после проведения микрохирургических операций, но рассчитывать на это, право, не стоит. Подобные эксперименты чреваты осложнениями, такими как внематочная беременность.
Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современных условиях наиболее предпочтительным является лапароскопический метод – как наименее травматичный. Поэтому в настоящее время хирургическую стерилизацию выполняют чаще всего при помощи лапароскопии. Процедура не требует разреза (делаются небольшие отверстия на животе), практически не оставляет рубцов на коже, хорошо переносится, имеет короткий период реабилитации. Существует 2 способа лапароскопической стерилизации: электрокоагуляция и механическая окклюзия маточных труб. При электрокоагуляции трубы пересекаются и запаиваются с помощью электрического тока. Механическая стерилизация выполняется с помощью специальных зажимов-колец и клипсов, которые накладывают на трубу.
Стерилизация с рассечением передней брюшной стенки выполняется, как правило, в качестве дополнения к какой-то другой операции (например, во время кесарева сечения или при операциях в связи с внематочной беременностью).
Перед операцией ДХС проводится традиционное обследование, в результате которого выявляются все возможные противопоказания. В случае их выявления делается заключение о возможности и/или целесообразности применения другого надежного метода контрацепции.
Противопоказания:
– абсолютные (могут быть временными) – острые воспалительные заболевания органов малого таза;
– относительные: генерализованная или очаговая инфекция; сердечно-сосудистые заболевания; аритмия; респираторные заболевания; артериальная гипертония; опухоли, локализованные в малом тазу; диабет; кровотечения (неясной этиологии); выраженная кахексия; спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза; ожирение; пупочная грыжа.
Побочные эффекты и осложнения:
– инфицирование послеоперационной раны;
– гематома (подкожная);
– повышение температуры;
– ранение органов брюшной полости (редко);
– газовая эмболия (крайне редко);
– внутрибрюшное кровотечение;
– кровотечение из кожных и подкожных сосудов;
– боли, иррадиирующие в плечо, ключицу, нижний край лопатки (обусловлены наличием газа под диафрагмой);
– риск наступления внематочной беременности вследствие неполной окклюзии, реканализации маточных труб или формирования маточно-перитонеальной фистулы.
– осложнения в результате анестезии.
При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть проинформирована об особенностях хирургического вмешательства, необратимости процесса, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. Повторюсь еще раз, что юридическая сторона вопроса требует обязательного документального оформления согласия гражданина на добровольную хирургическую стерилизацию.
9. Мужская контрацепция
В последнее время значительно возрос интерес к мужской контрацепции. Готовность мужчин применять те или иные методы контрацепции зависит от национальных обычаев и доступности других средств контрацепции. Возможностями эффективной и обратимой контрацепции обладают лишь женские методы. Методами контрацепции для мужчин остаются такие способы, как периодическое воздержание, презерватив, прерванный половой акт, вазэктомия.
Нет нужды касаться темы прерванного полового акта. О его минусах сказано более чем достаточно. Это и возможные проблемы с потенцией, и значительное снижение удовлетворенности как парнера, так и парнерши, и банальное «не успел извлечь» и психологическая напряженность от, по сути, незащищенного полового акта…
Поэтому сразу переключимся на тему вазэктомии.
Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в пересечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и является сравнительно распространенным методом необратимой мужской контрацепции в силу своей надежности и простоте выполнения.
Вазэктомия – недорогая операция. Она выполняется без использования сложного инструментария, специальной аппаратуры и общей анестезии.
Цель операции заключается в создании непроходимости семявыносящих протоков. Вмешательство проводится в амбулаторных условиях, госпитализации в стационар не требуется – мужчине под местной анестезией делают маленький разрез на мошонке, удаляют участки семявыносящих протоков до 1 см длинной, перевязывают и прижигают коагулятором. Все – свободен! Процедура безопасна, быстра в выполнении, сопряжена лишь с небольшими неудобствами для пациента. Согласитесь, эта операция однозначно предпочтительна аналогичных методов женской хирургической контрацепции. Это один из самых надежных методов контрацепции.
Противопоказания: заболевания, передаваемые половым путем; паховая грыжа; тяжелый сахарный диабет.
Осложнения: гематома (1,6 %); воспалительные процессы (1,5 %); эпидидимит (1,4 %); гранулема (0,3 %).
Несмотря на то, что частота осложнений после вазэктомии сравнительно низкая, перед ее проведением необходимо пациент обязательно должен быть проинформирован о возможности их возникновения. Кроме того, как до, так и после операции необходимо провести профилактические мероприятия, обеспечивающие минимальный риск развития вышеперечисленных осложнений (тщательное соблюдение правил асептики, контроль гемостаза, исключение у пациента физической нагрузки в течение 1–2 суток после вазэктомии). На сегодняшний день отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий для мужчин вследствие ДХС.
А вот уже вопрос готовности наших мужчин выполнить вазэктомию – это проблема серьезная. Большинство почему-то категорически против операции. Они готовы женщину отправить на полостную операцию стерилизации, лишь бы самим не подпустить никого к своему драгоценному достоинству. Да и шутка ли – доктор возьмет его за причиндалы не для эротического удовлетворения, а ради страшной манипуляции. И называется она жутко как – вазэктомия! Кошмар! Будет там ковыряться какими-то острыми предметами! Как себя вообще после этого можно ощущать полноценным мужчиной?!
Как врач скажу, что в подобных переживаниях мужчин нет ничего необычного. Подсознательно потенциальная способность к размножению у мужчин ассоциируется с понятием мужественности как таковой. Это у них выражено сильнее, чем у женщин восприяние женственности как способности к деторождению. Но разумные люди вполне могут перебороть свои подсознательные страхи. И тут важную роль играет женщина, которая находится рядом и может поддержать своего мужчину.
В настоящее время на этапе экспериментальных исследований находятся такие новейшие методы мужской контрацепции, как использование ультразвука, теплового воздействия, гормональная мужская контрацепции (кстати, весьма перспективное направление), иммунологическая контрацепция. Но говорить о них пока еще рановато.
10. Экстренная контрацепция
Экстренная контрацепция (ее еще называют посткоитальной и аварийной контрацепцией) – это метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасилования. В этих и подобных случаях экстренную контрацепцию можно рассматривать как реальную альтернативу аборту. Однако совершенно недопустимо применять экстренную контрацепцию как регулярный метод предупреждения беременности. Даже однократное применение методов экстренной контрацепции сильно нарушает менструальный цикл. Если Вы будете регулярно вторгаться в нормальный цикл подобным жестоким образом, могут начать весьма серьезные проблемы и гормональные нарушения.
В настоящее время для экстренной контрацепции используют комбинированные оральные контрацептивы (в особом дозированном режиме), прогестагены, медьсодержащие ВМС.
Я намеренно не даю здесь схемы экстренной контрацепции препаратами КОК. Подобные мероприятия должны проводиться под контролем врача. Вам нужно всего лишь в первые 72 часа после незащищенного полового акта обратиться в женскую консультацию и получить рекомендации.
В свободной продаже в аптеках имеется препарат «Постинор», СПЕЦИАЛЬНО предназначенный для экстренной контрацепции. Эстрогенов он не содержит, в нем только гестаген. Для защиты используют 2 таблетки «Постинора»: первую таблетку необходимо принять в течение 48 часов после незащищенного полового акта, вторую – через 12 часов после первой.
Также есть новый препарат «Эскапел». Он тоже содержит только гестаген (левоноргестрел) и применяется однократно не позднее 72 часов после незащищенного полового акта.
Еще одна группа препаратов для экстренной контрацепции включает «Гинепристон» и «Женале». Гинепристон принимается внутрь в течение 72 часов после незащищенного контрацепцией полового сношения, по 1 таблетке 10 мг. Для сохранения контрацептивного эффекта следует воздержаться от приема пищи за 2 часа до применения препарата и в течение 2 часов после него. Гинепристон может применяться в любую фазу менструального цикла.
Женале принимают по 1 таблетке внутрь за 2 часа до или через 2 часа после приема пищи (в ближайшие 72 часа после незащищенного контрацепцией полового акта), вне зависимости от фазы менструального цикла.
Убедительная просьба – не используйте эти методы регулярно! Применяйте их только в экстренных, безвыходных ситуациях! Для регулярной контрацепции все эти препараты не применяются и могут провоцировать нарушения менструального цикла.
V. Итоги
Книга эта короткая, но достаточно емкая. Я постарался рассказать вам об основных существующих методах предохранения от нежеланной беременности. На эту тему можно рассуждать еще долго и много, рассказывать о разных комбинациях, об использовании методов в разных жизненных ситуациях. «Золотым стандартом» сейчас считается гормональная контрацепция, а именно комбинированные оральные контрацептивы.
Коротко подведу итог именно по ним. Итак, КОК:
– эффективны, действие их быстро обратимо;
– для обеспечения максимальной эффективности необходимо правильно принимать препарат – по одной таблетке в день, прием новой упаковки вовремя;
– после нескольких месяцев применения менструации становятся регулярными и менее обильными; в первое время могут наблюдаться небольшие нерегулярные мажущие кровянистые выделения, что не опасно и быстро прекратится;
– в ряде случаев наблюдается слабая головная боль, увеличение веса, расстройство желудка; эти симптомы обычно через несколько циклов исчезают;
– безопасны практически для всех женщин; серьезные осложнения встречаются крайне редко при соблюдении рекомендаций и противопоказаний для приема контрацептивов;
– могут использоваться в любом возрасте, как рожавшими, так и нерожавшими женщинами.
В любом случае – выбор всегда и во всем за Вами, дорогие читатели. Не забывайте консультироваться и наблюдаться у своего гинеколога. Здоровья, успехов и счастья!
Copyright © Спиридонов Дмитрий Александрович
Проект "Здоровые женщины России"
Официальный сайт проекта:
Электронная почта: