Система здравоохранения имеет ряд уровней, на нижнем из которых происходит непосредственный контакт между больными и системой здравоохранения, и именно на этом уровне и осуществляется первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).
ПМСП – это первый уровень контакта отдельных лиц, семьи, населения с системой здравоохранения. Это ядро, центр, звено системы здравоохранения. ПМСП составляет основу, вокруг которой группируются все программы здравоохранения. В документах ВОЗ подчеркивается, что ПМСП должна быть положена в основу любой формы здравоохранения, так как эффективность медпомощи в решающей степени определяется деятельностью первичного звена.
Другие звенья системы здравоохранения обеспечивают выполнение специализированных функций, все более усложняющихся по мере централизации.
В республике ПМСП оказывается:
1. поликлиническими учреждениями больниц и роддомов;
2. самостоятельными поликлиниками и врачебными амбулаториями;
3. врачебными здравпунктами;
4. стоматологическими поликлиниками;
5. станциями скорой медицинской помощи;
6. фельдшерскими здравпунктами;
7. фельдшерско-акушерскими пунктами.
Основные функции ПМСП:
1. общедоступность;
2. динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельного человека и населения в целом;
3. непрерывность наблюдения за пациентом в течение его жизни;
4. высокое качество и эффективность медицинской помощи.
В РБ система оказания амбулаторно-поликлинической помощи организована по территориально-участковому принципу. Участковый врач являлся центральной фигурой, обеспечивающей эту помощь. Однако в последние десятилетия обозначились перекосы в амбулаторно-поликлиническом звене в сторону роста удельного веса специалистов узкого профиля, в значительной степени подменяющих работу участковых врачей. Престиж последних стал падать. Участковый врач в большинстве своем стал выполнять диспетчерские функции, направляя пациентов к узким специалистам или на госпитальное лечение. Фактически участковый врач не несет ответственности за состояние здоровья населения, проживающего на его участке, не заинтересован в конечном результате своего труда. По этой причине каждый второй пациент из первично обратившихся направляется на консультацию к узким специалистам, что в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах и, соответственно, приводит к значительным материальным затратам. В немалой степени это обусловлено и существующими диспропорциями в соотношении врачей различных специальностей. Если в западных странах врачи специалисты составляют 25,0% от всех врачей, то в РБ наоборот: каждый четвертый врач занят в первичном звене.
Таким образом, опыт большинства зарубежных стран и возникшие проблемы в обеспечении качественной и эффективной медицинской помощи ставят задачу реформирования здравоохранения в стране по типу врача общей практики (ВОП).
Врач общей практики
ВОП – специалист, имеющий высшее базовое медицинское образование по специальности «лечебное дело», прошедший дополнительно профессиональное обучение, ориентированное на ПМСП, который обеспечивает первичную медицинскую помощь отдельным лицам, семьям, населению, независимо от возраста, пола и вида заболевания.
Основная задача ВОП – самостоятельное решение большинства проблем, касающихся здоровья обслуживаемого населения.
Примерно каждое третье обращение к специалисту необоснованное. ВОП может взять на себя от невропатолога около половины посещений, 2/5 – от оториноларинголога, треть – от офтальмолога, каждое четвертое – от хирурга, около трети от других специалистов.
Преимущества общей врачебной практики
По мнению зарубежных ученых преимущество общей врачебной практики заключается в следующем:
1. имеет дело с недифференцированными болезнями и диагнозами на ранней стадии симптомов;
2. использует простую технологию;
3. имеет профилактическую направленность;
4. несет ответственность за здоровье обслуживаемого населения;
5. определяет проблемы только при обоюдном согласии врача и пациента;
6. заставляет тщательно планировать своё время;
7. вынуждает избирательно использовать ресурсы.
Мотивы выбора врача
Пациентам предоставляется право выбора врача.
Социологический опрос свидетельствует, что основными мотивами при выборе являются:
1. место жительства пациента,
2. привлекательность методов работы врача,
3. мнение родственников или друзей,
4. доброе отношение врача к детям,
5. привычка лечиться у данного врача с детства,
6. ВОП является доктором мужа/жены,
7. неудовлетворенность предыдущим врачом,
8. невозможность найти другого.
Количество прикрепленных пациентов к ВОП может колебаться от 1000 до 2500 и обусловлено местными условиями, системой оплаты труда, количеством и характером предоставленных услуг. (Одна должность на 1200–1300 человек).
Порядок работы ВОП
Существует одиночная практика (один врач) и групповая практика (от 2-х до 4-х и более).
В настоящее время превалирует групповая практика, имеющая некоторые преимущества:
1. возможность кооперации средств для приобретения дорогостоящего оборудования;
2. сокращение числа дежурств каждым врачом;
3. возможность консультаций друг друга в сложных ситуациях;
4. увеличение времени для отпуска.
Количество принимаемых пациентов колеблется от 25 до 225 в неделю, посещений на дому от 3 до 33 выездов в неделю.
Среднее время, затрачиваемое на прием одного пациента колеблется в пределах от 5 до 9 минут.
Число направлений на консультацию к специалисту или госпитализацию не превышает 10%, с остальными ВОП справляется самостоятельно.
Оплата деятельности врача первичного звена должна зависеть от:
1. от состояния здоровья обслуживаемого населения, от снижения уровня и тяжести обострений хронических заболеваний;
2. от снижения числа направлений на госпитализацию; уменьшения вызовов скорой медицинской помощи;
3. оптимального использования финансовых ресурсов (при расчете заработной платы ВОП может использоваться повышающий коэффициент 1,8).
Финансирование ПМСП
Проведенная оценка финансирования участковых служб в городах, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов свидетельствуют, что эта доля составляет примерно четверть расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь. В перспективе необходима переориентация финансовых потоков: на ВОП – 45,0%, врачей-специалистов – 15,0%, скорую медицинскую помощь – 5,0%, на стационары – 35,0%.
Подготовка ВОП
Подготовка ВОП должна осуществляться на додипломном этапе, а также путем постепенной переподготовки действующих врачей (участковой службы и врачей-специалистов) с учетом их возраста, возможностей переобучения, местных условий и других факторов.
Преподавательский состав, занятый подготовкой и переподготовкой врачей, должен иметь сертификат ВОП.
Основными направлениями внедрения общей врачебной практики могут являться:
1. материальное стимулирование труда с учетом достигнутых результатов деятельности;
2. повышение квалификации врачей первичного звена по смежным специаль-ностям узких специалистов;
3. ориентирование участковых врачей как специалистов, ответственных за здоровье прикрепленных пациентов с учетом их медико-социального статуса;
4. возможность бесплатной консультации врачами-специалистами только по направлению участковых врачей;
5. снижение уровня госпитализации и обращений за скорой медицинской по-мощью;
6. выполнение участковых врачом координирующей функции сопровождения пациента на всех этапах медицинской помощи.