Формы организации медицинской помощи работающим на промышленных предприятиях, в строительстве и на транспорте
Работающие могут получить медицинскую помощь:
1. В специальных медучреждениях, организуемых непосредственно на предприятиях: МСЧ, заводские (цеховые) поликлиники, врачебные и фельдшерские здравпункты);
2. В «цеховых терапевтических участках» поликлиник общей сети;
3. В общей лечебной территориальной сети по месту жительства (поликлиники, стационары, диспансеры и т.д.);
4. При выезде в командировки, отпуск и т.д. – в медучреждениях по месту нахождения.
Медико-санитарное обслуживание рабочих с момента зарождения службы промышленного здравоохранения строится по производственному принципу. Организация медицинской помощи является мощным фактором подъема производительности труда, снижение потерь рабочего времени в связи с нетрудоспособностью.
Дифференцированное обслуживание работающих заключается в том, что организационные формы медицинской помощи зависят от мощности и специфики промпредприятия. Так, МСЧ и цеховые поликлиники предназначены для крупных предприятий ведущих отраслей промышленности, имеющих особое народнохозяйственное значение. Они обеспечивают наиболее высокий уровень обслуживания рабочих. Цеховые терапевтические участки в поликлиниках общей сети обслуживают предприятия средней и малой мощности. Организация непосредственно на промпредприятии того или иного медучреждения зависит от численности работающих, отрасли производства и финансово-экономических возможностей предприятия.
В состав МСЧ входят 6 основных структурных подразделений: поликлиника, стационар, здравпункты (врачебные и фельдшерские), диетстоловая, профилакторий, детские ясли. Кроме того, в состав МСЧ могут входить другие подразделения, например физкультурно-оздоровительные комплексы, санатории, детские сады, физиотерапевтическая и бальнеологическая лечебницы и др.
МСЧ бывают двух типов: закрытого (обслуживающие только рабочих своего предприятия) и открытого (обслуживающие, кроме своих работающих, их семьи, а также близко проживающее население).
Закрытые МСЧ создают наиболее благоприятные условия для максимального усиления профилактической работы, изучении врачами условий труда и специфики производства, совместной работы с администрацией и общественными организациями. Однако в них часто нет всех видов специализированной медицинской помощи, их мощность не всегда полностью используется, потому крупные МСЧ не экономичны.
В качестве одной из организационных форм, сочетающей в себе преимущества закрытой МСЧ и лишенной ее недостатков, рекомендуются заводские (цеховые) поликлиники. Входя в состав крупных многопрофильных больниц, они дают возможность цеховым врачам широко пользоваться консультативной помощью, в том числе узких специалистов, повышать свою квалификацию на базе этих учреждений.
С переходом на новые формы хозяйствования все более широкое распространение получает организация поликлиник, которые строятся и содержатся на средства предприятия. Промпредприятия за свой счет возводят и стационарные медучреждения, способствуя госпитализации своих работников в плановом порядке, с профилактической целью.
За счет средств предприятий оснащаются лечебно-диагностические комплексы, приобретается оборудование и аппаратура для физкабинетов, ингаляториев, водолечебницы и др., обслуживающих работающих
При отсутствии своих медучреждений в настоящее время промпредприятия заключают договоры с территориальными поликлиниками для организации цеховых терапевтических участков, обслуживающих работающих одного или нескольких родственных по профилю предприятий, непосредственно в поликлинике. Небольшие предприятия, не имеющие экономических возможностей иметь своего цехового врача, заключают договоры на проведение профилактических осмотров в ближайшей территориальной поликлинике. Медицинские работники, обслуживающие только работающих на предприятиях, включаются в штаты этих предприятий. В зависимости от специфики производства в штат предприятия принимаются узкие специалисты, средние медработники.
Основными задачами медучреждений на предприятиях являются: максимальное приближение к месту работы квалифицированной и специализированной медпомощи, разработка и проведение мероприятий, направленных на оздоровление условий труда и быта, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости, травматизма, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности.
Главной фигурой в обслуживании работающих является цеховой терапевт. В положении о цеховом терапевте говорится, что цеховой врач является специалистом – терапевтом, знающим особенности производства, условия труда и профессиональную патологию рабочих и служащих обслуживаемого цехового участка.
Цеховой терапевтический участок является основным и начальным звеном в системе оказания лечебно-профилактической помощи работающим. Поэтому его формированию следует уделять серьезное внимание. При этом в основу должен быть положен принцип однородности цехов по технологии производства и принцип их территориального размещения.
Основные функции цехового терапевта
Успешная работа цехового врача немыслима без систематического и детального изучения технологии производства, санитарно-гигиенических условий и организации труда в целом на предприятии и отдельных профессиональных групп работающих, учета наличия определенных вредностей. Без достаточных знаний в этой области нельзя граммотно анализировать заболеваемость, своевременно выявлять причины профпатологии, правильно оценить степень трудоспособности работающего.
Цеховой врач должен составить профессиограмму своего цеха. Профессиограмма – это таблица, в которой по вертикали перечисляются все имеющиеся в цехе вредности, а по горизонтали – однотипные рабочие места (или цеха, если профессиограмма составлена для всего предприятия). На пересечении вертикального и горизонтального столбцов пишется число работающих, соприкасающихся с указанной вредностью. В этой же таблице следует отметить, какими специалистами и с какой частотой работающий с данной вредностью должен быть осмотрен, какие обследования и с какой частотой ему должны быть проведены.
Профессиограмма дает возможность ориентироваться в имеющейся нагрузке врачей-специалистов и лаборатории по проведению периодических медосмотров работающих с вредными условиями труда.
Одной из важнейших функций цехового врача является составление отчета и анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и разработка мероприятий по их снижению.
Отчет о причинах заболеваемости населения с временной утратой нетрудоспособности (ф. 16 – ВН) составляется ежеквартально, за полгода, 9 месяцев и за год непосредственно по листкам нетрудоспособности (ЛН), которые хранятся в бухгалтерии предприятия в течение трех лет. Ф – 16-ВН представляет собой перечень заболеваний и состояний, наиболее часто приводящих к ВН. Каждой группе причин присваивается номер строки, в которой она записана. Например, строка 1 – туберкулез органов дыхания, 4 – злокачественные новообразования и т.д. Для определения, к какой строке отнести то или иное заболевание имеется код заболевания по МСКБ.
Все ЛН алфавитизируются для подбора их на одно лицо и определяется число случаев ВН. Случай ВН – непрерывная ВН по одному или разным заболеваниям вне зависимости от места выдачи ЛН; случай считают законченным, если работающий приступил к работе и проработал хотя бы один полный рабочий день. По каждому случаю ВН определяется основное заболевание, по которому он вносится в определенную строку. По каждой строке определяется число случаев (в абсолютных величинах) и число календарных дней ВН.
Затем, учитывая среднее число работающих за соответствующий период, рассчитывают показатели ЗВУТ:
1. частоту ВН в случаях (на 100 работающих);
2. частоту ВН в календарных днях (на 100 работающих);
3. среднюю продолжительность одного случая (контрольное число по строке).
Для детального анализа ЗВУТ аналогичные показатели рассчитываются в зависимости от условий труда, наличия вредностей, стажа работы и др.
На уровень ВН влияют возрастно-половой состав работающих, условия труда, стаж работы, ритмичность работы предприятия, текучесть кадров, материально-бытовые условия (жилье, питание, доход семьи и др.), качество оказания медицинской помощи и др.
Углубленное изучение причин заболеваемости, определение степени влияния социальных и производственно -профессиональных факторов на ее уровень и структуру рекомендуется проводить по контингенту, проработавшему на данном предприятии полный год.
Известно, что у вновь принятых на работу показатели ВН обычно ниже. Причины – меньший непрерывный стаж, ниже обращаемость, психологический фактор. Наоборот, заболеваемость у уволившихся в 2 раза выше, чем за предшествующий год. Интересно, что при этом не увеличивается длительность нетрудоспособности, а лишь частота случаев.
Учет и анализ причин общей и профессиональной заболеваемости и травматизма.
Уровень и структура заболеваемости по обращаемости в ряде отраслей отличается от показателей у взрослого населения. Например, в химической промышленности более высокие показатели, достигающие 1500‰, выше уровень посещаемости врачей (среднее число посещений за год составляет 11,3 против 8,7 у всего населения). Специфика производства накладывает отпечаток на структуру заболеваемости: например, на кожзаводе частота болезней кожи и подкожной клетчатки превышает аналогичный показатель у всего населения в 2,5 – 3 раза. В целом у работающих на предприятиях выше заболеваемость органов дыхания, болезней костно-мышечной системы.
Особо выделяют профессиональную заболеваемость, т.е. такую, которая зависит от производственных факторов, и производственного травматизма. Обязательно изучение причин каждого случая производственного травматизма, для чего заполняется акт о несчастном случае, связанном с производством.
На первом листе индивидуальной карты амбулаторного пациента указывается профессиональный маршрут, т.е. указывается по годам, по какой профессии работал пациент и с какими производственными вредностями он соприкасался, а также длительность этого контакта. Врач, осуществляющий прием пациента, просматривая профмаршрут, сразу видит, какую патологию следует искать.
Очень важна совместная работа цехового врача и врачей других специальностей для выявления причин повышенной заболеваемости и травматизма. С этой целью цеховой врач должен работать непосредственно в цехе: из бюджета рабочего времени ему выделяется 9 часов в неделю для профилактической работы
Организация и проведение своевременных и качественных профосмотров.
Цель предварительных профосмотров (при поступлении на работу) – это недопущение на работу лиц, имеющих такие нарушения здоровья, которые могут усилиться под влиянием неблагоприятных факторов производства. В зависимости от конкретных условий в профосмотре участвуют различные специалисты. Заключение о состоянии здоровья, пригодности к работе делает цеховой терапевт.
Цель периодических профосмотров – уловить начальные симптомы профессиональных заболеваний и на основе этого принять меры к предотвращению патологии.При этих осмотрах контингент обследуемых является постоянным, поэтому их можно рассматривать как диспансеризацию здоровых.
Цеховой врач должен работать в тесном контакте со специалистами по гигиене труда для разработки и проведения мероприятий по улучшению санитарно-гигиенических условий труда, уточнений и определений профессий, подлежащих предварительным и периодическим профилактическим осмотрам. Важным разделом деятельности цехового врача является диспансеризация работающих.
Диспансерному наблюдению подлежат следующие контингенты:
1. здоровые (рабочие-подростки, беременные женщины, рабочие цехов и профессий с производственными вредностями, инвалиды войны, ведущие группы рабочих и служащих);
2. больные с хроническими заболеваниями – в соответствии с утвержденной инструкцией;
3. длительно и часто болеющие (ДЧБ).
Отбор и диспансеризация больных.
После проведения профилактического осмотра выявляется опреде-ленная группа больных, подлежащих диспансерному наблюдению (согласно 770 приказа). В зависимости от выявленного заболевания диспансеризацию проводит цеховой терапевт 3–4 раза в год, в том числе их осматривают до 2–3 раз врачи-специалисты по профилю. У диспансеризуемых до 2 раз снижается ЗВУТ.
Кроме того, из контингента диспансерных больных выделяют особую группу, которая состоит под наблюдением только у цеховых терапевтов, – это длительно и часто болеющие (ДЧБ).
Наиболее распространен следующий критерий. Длительно и часто болеющим является тот, кто имеет за год 4 этиологически однородных заболевания и более, 40 дней нетрудоспособности и более; или 6 этиологически разнородных заболеваний и более, 60 дней нетрудоспособности по поводу разных заболеваний и более. Чтобы своевременно выявить длительно и часто болеющих цеховому врачу следует 1 раз в месяц просматривать карты полицевого учета временной нетрудоспособности рабочих своего цехового участка и брать на заметку тех, у кого встречаются повторные заболевания.
Каждый ЛН до того, как он будет оплачен бухгалтерией предприятия, должен быть зарегистрирован медработниками в карте полицевого учета (иначе называемой персональной карте).Она заводится на каждого рабочего, получившего за время работы хотя бы один ЛН, т.е. практически на всех работающих. В персональную карту кроме подробных паспортных данных и места работы, заносятся сведения о каждом ЛН: с какого и по какое число выдан ЛН, его продолжительность в календарных днях, диагноз заболевания (или его код по МСКБ), кем выдан ЛН (фамилия врача, если он обслуживает работающих данного предприятия или учреждение, где выдан ЛН).
Персональные карты хранятся отдельно от всей другой медицинской документации и разложены по цехам. Периодически цеховой терапевт просматривает их и выявляет не только тех ДЧБ, которых он должен лечить сам, но и подлежащих диспансерному наблюдению у других специалистов.
Группа ДЧБ составляет около 3–5% всех работающих (или 10–12% всех имевших ЛН в течение года), однако на их долю приходится до 20 % и более всех случаев и до 30–40% всех дней ВН. На ДЧБ экономически падает более 40% всех потерь вследствие ВН, из чего следует, что оздоровление этого контингента имеет особое значение для предприятия в целом. Оздоровление ДЧБ является важной задачей промышленных медиков.
За группой больных на предприятиях ведется диспансерное наблюдение в таком же объеме, как и в обычной территориальной поликлинике, т.е. используются все средства и элементы диспансерного метода.
Диспансеризация здоровых.
Как указано выше, периодические медосмотры являются первым элементом диспансеризации здоровых. Подлежат обязательной диспансеризации работающие подростки, работающие с вредными условиями труда, руководители крупных подразделений и руководители предприятия, передовики производства, спортсмены, беременные женщины.
Участие в работе врачебно-инженерной бригады (ВИБ).
В связи с постоянным внедрением новых технологических процессов возросла необходимость в тесном контакте инженера и врача. Создание оптимальных и безопасных условий труда, снижение общей и профессиональной заболеваемости работающих обеспечивается комплексным подходом к проблеме охраны труда рабочих, что стало возможным при создании ВИБ. Основная роль в их организации принадлежит главврачам МСЧ, центру гигиены и эпидемиологии.
О создании ВИБ директор предприятия издает специальный приказ. Состав бригады утверждается главврачом МСЧ.
В ВИБ включаются:
1. главный инженер завода или его заместители;
2. зав. отделениями цеховой поликлиники;
3. санитарный врач по промышленной санитарии ЦГиЭ;
4. представитель профкома;
5. инженер по НОТ, технике безопасности;
6. главные специалисты предприятия: по энергохозяйству, производст-венной эстетике, по механизации и интенсификации труда, конструкторы, технологи и др.;
7. цеховые терапевты;
8. начальники цехов.
Руководителем ВИБ назначается главный инженер завода или его заме-ститель, а его заместителями – зав. отделениями поликлиники. Цеховые врачи и начальники цехов не являются постоянными членами бригады, а вводятся в ее состав во время работы бригады в их цехе. По мере необходимости к работе ВИБ привлекаются специалисты узкого профиля.
Цель создания ВИБ – это изучение условий труда, заболеваемости и травматизма разработка и контроль за осуществлением санитарно-оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий на предпри-ятии.
Задачи ВИБ:
1. Комплексные исследования условий труда на производственных уча-стках, изучение новых технологических процессов.
2. Детальное изучение общей заболеваемости и травматизма и ЗВУТ в цехе в связи с условиями труда, быта, отдыха, питания рабочих и слу-жащих.
3. Разработка оздоровительных мероприятий как непосредственно в цехах, так и вне рабочего места и времени.
4. Углубленный анализ заболеваемости ДЧБ, потерь рабочего времени по уходу за больными детьми, разработка мероприятий по их снижению.
5. Организация и проведение мед. профилактических осмотров рабо-тающих, при этом особое внимание уделяется комплексному обследованию состояния здоровья работающих во вредных условиях (согласно приказу №555).
6. Изучение производственного травматизма, состояния техники безопасности. Анализ производственных микротравм без утраты трудоспособности.
7. Рациональное трудоустройство больных, работающих инвалидов. Трудовая реабилитация лиц с ограниченной трудоспособностью.
8. Разработка технических рекомендаций и автоматизации производствен-ных процессов, НОТ.
9. Проверка общественного питания, диетпитания, обследование сансостояния пищеболока.
10. Исследование состояния производственной эстетики, разработка предложений по ее совершенствованию.
11. Проверка занятий производственной гимнастикой, соответствия ком-плекса упражнений характеру деятельности, организация физкультурно-массовой работы и отдыха работающих.
12. Анализ проводимой работы по пропаганде здорового образа жизни, проведение лекций, бесед, выставок и т.д. специалистами.
Работа ВИБ ведется в соответствии с положением о ВИБ, которое разрабатывается индивидуально на каждом предприятии и утверждается приказом по заводу. План – график составляется на год и включает санитар-но-гигиенические и лабораторные исследования воздушной среды, физических факторов (освещенности, шума и др.), влияние новой технологии на здоровье и работоспособность. Каждое обследование цеха ВИБ заканчивается разбором результатов у начальника цеха с участием главных специалистов и представителей общественных организаций. На основании предложений членов ВИБ администрацией цеха разрабатываются оздоровительные мероприятия, которые утверждаются главным инженером. Отдельные вопросы выносятся на рассмотрение фабзавкомов с принятием соответствующих решений. Администрация завода при разработке перспективных планов по оздоровлению условий труда учитываются рекомендации ВИБ.
Участие в составлении единого комплексного плана оздоровительных мероприятий на промпредприятии.
Ежегодно между администрацией предприятия и работающими в лице профсоюзной организации заключается коллективный договор, в котором медицинскому обслуживанию и социальному страхованию отводится целый раздел. Составной частью последнего и является комплексный план.
В составлении комплексного плана участвуют медицинские работники предприятия, представители администрации, профсоюзной организации и санитарный врач по гигиене труда Центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья.
Все мероприятия комплексного плана можно отнести к одному из 4 разделов:
1. санитарно-технические мероприятия;
2. санитарно-гигиенические мероприятия;
3. лечебно-профилактические мероприятия;
4. массово-оздоровительные мероприятия.
Очень важен контроль за исполнением всего комплекса намеченных мер, поэтому за каждым мероприятием закрепляется ответственный испол-нитель и срок исполнения. Медработники должны строго контролировать выполнение мероприятий комплексного плана.
Лечебная функция цехового врача.
1. Ведение приема больных.
2. Своевременное, полное и качественное проведение консультативной по-мощи и диагностических исследований.
3. Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении.
4. Назначение лечения выявленных заболеваний, наблюдение за больны-ми после госпитального лечения.
5. Организация и проведение высококвалифицированной специализированной и цехоспециализированной помощи.
6. Оказание первой и неотложной помощи больным при внезапных заболеваниях, отравлениях, травмах.
7. Проведение экспертизы временной утраты трудоспособности и при необходимости направление больных и инвалидов на ВКК, оформление документов на МРЭК.
8. Отбор больных и здоровых на санаторно-курортное лечение, в сана-тории-профилактории, дома отдыха, на диетпитание.