Болезни системы кровообращения как медико-социальная проблема. Организация кардиологической помощи населению

В мире среди причин смерти БСК занимают первое место – уровень смертности составляет более 980 случаев на 100000 жителей, и второе место – в структуре общей заболеваемости (около 16%). Увеличение показателей смертности от этих заболеваний происходит на фоне роста общей смертности населения. Установлено, что число больных с этой патологией особенно интенсивно увеличивается среди мужчин в возрасте 40-50 лет.

С возрастом отмечается повышение уровня заболеваемости БСК (кроме ревматизма). У женщин показатели заболеваемости (кроме инфаркта миокарда) выше, чем у мужчин. Увеличение показателей смертности от БСК обусловлено такими факторами, как постарение населения, улучшение диагностики, более точная формулировка причин смерти.

По данным ВОЗ, продолжительность жизни, как в развитых странах, так и в странах с переходной экономикой, на 50% определяется наличием БСК. Наибольшее количество жизней уносит ИБС.

БСК занимают сегодня первое место среди причин инвалидности населения нашей страны. При этом 4% мужчин получают I группу, 60% – II группу инвалидности. Среди женщин эти показатели несколько ниже. Среди причин инвалидности превалируют ИБС и АГ, сосудистые поражения мозга, ревматизм.

БСК – АГ, острые (инфаркт, инсульт) и хронические (ИБС, хроническое нарушение мозгового кровообращения) заболевания сосудов сердца и мозга, поражение артерий нижних конечностей, расслаивающаяся аневризма аорты – это далеко не полный перечень заболеваний, развитие которых неразрывно взаимосвязано с атеросклеротическим процессом в стенке соответствующих сосудов.

Из большого числа факторов «риска» возникновения ИБС выделены две основные группы:

1. социально-культурные факторы риска;

2. «внутренние» факторы риска.

К 1-й группе отнесены: потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищи, курение, сидячий (малоактивный) образ жизни, нервный стресс; ко 2-й группе – АГ, гиперхолестеринемия, нарушенная толерантность к углеводам, ожирение (избыточная масса тела), наследственность. Степень влияния каждого из названных факторов и их комбинаций различна.

Связь БСК с ухудшением демографической ситуации в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 1960-х годов повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом, результат реализации которых оказался положительным. Уже с начала 1970-х годов в большинстве экономически развитых стран Европы, США уровень общей смертности и смертности от БСК стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время.

Значительные результаты дала реализация государственной программы профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений в США и Финляндии. В течение 20 лет смертность от ИБС и других БСК в этих странах снижалась на 2-3% в год, что обеспечило падение данного показателя за истекший период более чем на 50%. При этом четко прослеживался параллелизм между снижением смертности и среднего уровня холестерина у взрослого (20 лет и старше) населения. Даже относительно небольшое (на 6,8%) снижение среднего уровня холестерина сопровождалось значительным снижением смертности от БСК.

В зависимости от характера заболевания и состояния больного врачи намечают ряд лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозное лечение, стационарное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение и др.

Высокая распространенность БСК, тяжесть клинических проявлений и ведущая роль в трудопотерях населения определяют приоритетность вопросов профилактики БСК и развития специализированной кардиологической помощи. Влияние последствий аварии на ЧАЭС, социальной и экономической нестабильности общества, как факторов постоянного стрессогенного воздействия, позволяет прогнозировать рост заболеваемости БСК, что определяет необходимость дальнейшего развития и укрепления кардиологической службы.

Основным стратегическим направлением в борьбе с БСК в настоящее время признана первичная профилактика, направленная на снижении распространенности БСК во всей популяции, а также организация лечения больных с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений.

Оказание медицинской помощи больным БСК основано на приказах МЗ РБ от 24.03.2008 года «О мерах по совершенствованию кардиологической помощи населению Республики Беларусь» и от 03.09.2001 года №225 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с АГ».

Структура кардиологической службы Республики Беларусь следующая:

1. Республиканский уровень:

• Головное учреждение – РНПЦ «Кардиология».

• Кафедра кардиологии БелМАПО.

2. г.Минск:

• Минский городской кардиологический диспансер.

• Кардиологические (инфарктные) стационары.

3.Областной уровень:

• Областные кардиологические диспансеры, выполняющие также функции городских кардиологических центров.

• Кардиологические стационары областных, городских больниц.

• Кардиологические кабинеты поликлиник в городах областного подчинения.

4. Районный уровень:

• Кардиологические кабинеты ЦРБ.

Кардиологический диспансер (диспансерное отделение) является организационно-методическим и специализированным лечебно- профилактическим центром по борьбе с БСК населения области (города).

Основными задачами кардиологического диспансера (диспансерного отделения) являются:

1. Оказание населению высококвалифицированной лечебно- диагностической, консультативной и реабилитационной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях неревматической этиологии; диспансерное наблюдение за больными трудоспособного возраста, перенесшими инфаркт миокарда и операцию на сердце (в течение 2 лет), больными АГ, ИБС, стенокардией напряжения с осложненным течением, со сложными нарушениями ритма из закрепленных районов обслуживания.

2. Организация, проведение и контроль повышения квалификации кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, врачей первичного звена здравоохранения и среднего медперсонала в области кардиологии.

3. Организация профилактической и оздоровительной работы в регионе, пропаганды ЗОЖ.

4. Организационно-методическая помощь и контроль за работой кардиологических кабинетов поликлиник, кардиологических стационаров, общетерапевтической сети по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с БСК; отделений восстановительного лечения – по вопросам реабилитации сердечно-сосудистых больных. Обобщение передового опыта ЛПО по организации выявления, лечения и реабилитации больных БСК его пропаганда.

5. Анализ динамики показателей здоровья населения (заболеваемости основными БСК, ВН, инвалидности и смертности от них).

6. Постоянный анализ и экспертная оценка уровня диагностики, качества диспансеризации, адекватности и эффективности лечения, мероприятий по первичной и вторичной профилактике и реабилитации в ЛПО.

7. Составление комплексных планов мероприятий по совершенствованию кардиологической помощи населению области (города) и предложений для формирования социального заказа на проведение научных исследований.

8. Организация и контроль внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения в ЛПО.

Кардиологический кабинет является специализированным структурным подразделением поликлиники или кардиологического диспансера, обеспечивающим квалифицированную лечебно- диагностическую помощь, мероприятия по реабилитации населения при БСК неревматической этиологии, а также организационно-методическую работу по профилактике сердечно-сосудистой патологии в районе деятельности учреждения.

Основными задачами кабинета являются:

1. Оказание квалифицированной лечебно-диагностической помощи больным с БСК.

2. Разработка и проведение организационных и методических мероприятий по профилактике БСК, раннему выявлению, оздоровлению и улучшению качества медицинского обслуживания больных с БСК.

В соответствии с поставленными задачами кабинет осуществляет:

1. проведение консультаций больным с БСК;

2. диспансерное наблюдение и лечение больных трудоспособного возраста:

• ИБС с частыми приступами стенокардии, а также нарушениями ритма;

• АГ с преимущественным поражением сердца (II-а стадии);

• перенесших инфаркт миокарда, аортально-коронарное шунтирование;

• больных с имплантированными кардиостимуляторами.

3. организационно-методическое руководство и контроль за мероприятиями, проводимыми в поликлинике по первичной профилактике БСК; раннему выявлению больных с сердечно-сосудистой патологией; диспансеризации, динамическому наблюдению в группах высокого «риска»;

4. проведение экспертной оценки качества диспансеризации, лечебно-диагностического процесса, в том числе у лиц, впервые вышедших на инвалидность и умерших в трудоспособном возрасте;

5. анализ динамики ВН и стойкой утраты трудоспособности и смертности у больных с БСК;

6. контроль за правильностью выдачи свидетельств о смерти от БСК, соответствием посмертного диагноза и истинной причины смерти;

7. организация и проведение мероприятий по повышению квалификации терапевтов, врачей других специальностей и среднего медицинского персонала ЛПО в области кардиологии;

8. внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с БСК;

9. организация и проведение пропаганды медицинских знаний по профилактике БСК, ЗОЖ.

На должность врача кардиологического кабинета назначается квалифицированный терапевт, имеющий специальную подготовку по кардиологии.

Кардиологическое отделение является структурным подразделением многопрофильной больницы, кардиологического диспансера. Предназначено для оказания специализированной лечебно-диагностической помощи больным с БСК неревматической этиологии как в случае плановой, так и экстренной госпитализации.

Кардиологическое отделение в своей деятельности использует все лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения больницы и диспансера, в составе которого оно организовано. В отделении должно быть обеспечено экстренное проведение лабораторных исследований.

Основными задачами кардиологического отделения являются:

1. Оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи больным с ИБС, инфарктом миокарда, стенокардией, АГ и другими БСК, проведение комплекса мероприятий по медицинской реабилитации данной категории больных.

2. Оказание консультативной помощи врачам других отделений больницы в вопросах диагностики и лечения больных с БСК.

В соответствии с основными задачами в отделении:

1. Осуществляется обследование, лечение и медицинская реабилитация больных указанного профиля.

2. Систематически осваиваются и внедряются новые эффективные методы диагностики, лечения и реабилитации больных.

3. Обеспечивается работа по повышению квалификации врачей и среднего медперсонала по вопросам медицинской помощи при БСК.

4. Проводится анализ эффективности работы отделения по конечным результатам, экспертиза качества. Разрабатываются мероприятия по улучшению качества лечебно-диагностической помощи и снижению больничной летальности при БСК.

5. Ведется медицинская документация, учет по утвержденным формам и в установленные сроки.

 

Злокачественные новообразования как медико-социальная проблема. Организация онкологической помощи населению

На протяжении последних десятилетий в большинстве развитых стран мира отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин общей смертности (с 40-50-х годов XX века). Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований.

В нашей стране злокачественные заболевания составляют примерно 17% от всех причин смерти. За последние 10 лет количество умерших увеличилось на 30%.

Смертность существенно различается по возрастным группам у мужчин и женщин. В возрасте 25-34 года смертность выше у мужчин, с 35 лет – у женщин, с 55 до 64 лет – значительно превалирует у мужчин. В целом смертность мужчин превышает смертность женщин.

В разных возрастных группах мужчин и женщин имеются и различия в локализации злокачественных новообразований: в возрасте 25-40 лет у женщин преобладает рак половых органов, у мужчин – рак легких и рак желудка.

Стремительно возросла за последние 25-30 лет смертность от рака органов дыхания, и, прежде всего, у мужчин старших возрастных групп.

Смертность от злокачественных новообразований сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 3 года, а у женщин на 2.5 года. Главная причина смертности у мужчин – это рак легкого, рак желудка и гемобластозы. У женщин – рак молочной железы, рак желудка, рак ободочной кишки.

Наряду с ростом смертности от злокачественных новообразований растет заболеваемость этими заболеваниями. Мужчины чаще болеют злокачественными новообразованиями чем женщины.

Структура заболеваемости у мужчин:

1. рак легкого – 29% всех случаев;

2. рак желудка – 16%;

3. рак кожи – 8%;

4. гемобластозы – 5%.

Структура заболеваемости у женщин:

1. рак молочной железы – 17%;

2. рак желудка – 12%;

3. рак кожи – 12%;

4. рак ободочной кишки – 6%.

В целом заболеваемость злокачественными новообразованиями с возрастом увеличивается, однако увеличивается она не равномерно. Отмечается два пика заболеваемости: в возрасте от 0 до 4 лет и в возрасте 7074 лет.

Вероятность заболеть злокачественными новообразованиями на протяжении предстоящей жизни для родившегося в 1993 году мальчика выше и составляет примерно 20%, для девочки такая вероятность составляет 16%. Вероятность умереть у мальчиков – 16,5%, у девочек – 10%.

Наряду со значительным ростом первичной заболеваемости населения злокачественными новообразованиями увеличивается и численность контингента больных, состоящих на учете по поводу данной патологии в ЛПО. Рост численности больных со злокачественными новообразованиями способствует увеличению потребностей населения в онкологической помощи, являющейся одним из наиболее дорогостоящих видов специализированной медицинской помощи. Высокая затратность онкологической помощи связана с тем, что многие больные со злокачественными новообразованиями нуждаются в комплексном лечении, включающем хирургическое лечение, лучевую и медикаментозную терапию. Расходы на лекарственное обеспечение больных со злокачественными новообразованиями могут быть весьма значительными, так как больным проводится не только химиотерапия, но и гормонотерапия, медикаментозное обезболивание, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и т. д. В связи с высокой стоимостью некоторых лекарственных препаратов, используемых при проведении химиотерапии, и ограниченностью финансовых ресурсов системы здравоохранения, в ряде случаев пациенты вынуждены принимать участие в «софинансировании» лечения.

В свою очередь, нерациональная медикаментозная терапия с использованием дешевых, но неэффективных препаратов, несоблюдение рекомендуемой кратности проведения курсов химиотерапии, в конечном итоге, снижает качество лечения, ухудшает его результаты и способствует значительному росту случаев повторной госпитализации.

Принципы профилактики злокачественных новообразований:

1. раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний;

2. обнаружение канцерогенных веществ и разработка эффективных мер по предотвращению контакта человека с этими веществами.

Выявление заболеваний на ранних стадиях обусловливает эффективное лечение и предотвращение метастазов и рецидивов.

Принципы организации онкологической службы Республики Беларусь определены приказом МЗ РБ от 02.06.1994 г. №125 «О совершенствовании онкологической службы и улучшении онкологической помощи населению (в ред. приказа МЗ РБ от 13.07.1994 №163, постановления МЗ РБ от 14.11.2007 №108).

Онкологическая служба Республики Беларусь является специализированной медицинской помощью населению и обеспечивает лечение, а также диспансеризацию больных со злокачественными новообразованиями. В своей деятельности она тесно связана с общелечебной сетью, которая осуществляет выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями IV-й клинической группы.

В настоящее время в республике функционируют 6 областных онкологических диспансеров (Брестский, Вилейский, Витебский, Гомельский, Гродненский, Могилевский), 6 городских и межрайонных диспансеров (Барановичский, Бобруйский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий). Во многих сельских районах имеются онкологические кабинеты. Возглавляет и координирует организационно-методическую, лечебную и научную работу онкослужбы НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ РБ.

Онкологический диспансер (областной, городской, межрайонный) является основным специализированной ЛПО, обеспечивающей организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.

Основными задачами онкологического диспансера являются:

1. организация онкологической помощи в районе деятельности диспансера;

2. оказание квалифицированной консультативно-диагностической и специализированной лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) больным со злокачественными новообразованиями, рядом доброкачественных опухолей и некоторыми предопухолевыми заболеваниями;

3. диспансеризация больных со злокачественными и предопухолевыми заболеваниями, организация диспансеризации в онкологических кабинетах и ЛПО;

4. методическое руководство организации онкологической помощи в территориальных больницах и поликлиниках, ЖК и ведомственных ЛПО;

5. осуществление полного учета больных злокачественными новообразованиями на закрепленной территории и составление отчетов об онкологической заболеваемости;

6. проведение систематического анализа состояния онкологической заболеваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных новообразований на закрепленной территории;

7. разработка планов и мероприятий по улучшению организации онкологической помощи в районе и снижению уровня запущенности и смертности;

8. организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети и среднего медперсонала по повышению онкологической грамотности и организации онкологической помощи на местах;

9. проведение анализа эффективности и качества лечебной помощи онкологическим больным в неспециализированных ЛПО и оказание им консультативной помощи;

10. осуществление проверки обоснованности установления диагноза злокачественного новообразования в свидетельствах о смерти, выдаваемых медработниками, в учреждениях ЗАГСа;

11. организация и проведение работы по формированию ЗОЖ и противораковой пропаганды среди населения совместно с центрами здоровья;

12. разработка, освоение и внедрение в практику современных методов и средств организации, диагностики к лечения онкологических больных;

13. составление отчетов о своей деятельности и состоянии онкологической заболеваемости и смертности на закрепленной территории по утвержденным формам и в установленные законом сроки.

Организационно-методический кабинет является структурным подразделением онкологического диспансера, на который возлагается организационно-методическая, координирующая и аналитическая функция по онкологической помощи населению, проживающему на закрепленной за диспансером территории.

В функции организационно-методического кабинета входит выполнение следующих задач:

1. осуществление полного учета всех онкологических больных (взрослых и детей), проживающих на закрепленной за диспансером территории;

2. организация и систематический контроль за диспансеризацией больных злокачественными новообразованиями, отдельными локализациями доброкачественных опухолей и предопухолевых заболеваний;

3. осуществление контроля за полнотой учета и правильностью оформления учетных документов на онкологических больных в других ЛПО региона независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности;

4. систематическая сверка учетных данных на умерших от злокачественных новообразование с данными ЦСУ и анализ расхождения в диагнозах;

5. организационно-методическая работа в ЛПО общей лечебной сети по проведению профилактических осмотров, ранней диагностики злокачественных новообразований и организации онкологической помощи на местах;

6. анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий, состояния ВН и ВТЭ у онкологических больных, уровня их инвалидности;

7. проведение анализа онкологической заболеваемости и смертности населения на закрепленной территории, выяснение причин отклонения этих показателей;

8. разбор протоколов на случай выявления запущенных форм злокачественных новообразований и анализ причин запущенности, контроль за своевременностью и качеством разборов протоколов в ЛПО общелечебной сети;

9. систематический контроль организации онкологической помощи в территориальных поликлиниках, ЖК и больницах, анализ работы онкологических кабинетов;

10. организация выездов онкологов-кураторов онкологического диспансера в закрепленные ЛПО, районы;

11. организация и проведение методической помощи и учебы врачей и средних медработников общей лечебной сети по организации онкологической помощи и повышению уровня их онкологической грамотности;

12. анализ состояния онкологической помощи населению закрепленного района, подготовка информационно-методических писем для ЛПО общей лечебной сети по насущным вопросам онкологической помощи;

13. организация работы по формированию ЗОЖ и противораковой пропаганды;

14. статистический анализ деятельности онкодиспансера и подчиненных ему служб и подразделений и составление статистической отчетности по утвержденным формам и в установленные нормативными актами сроки;

15. подготовка руководству диспансера и главному специалисту по подчиненности информации для планирования работы онкологического диспансера и разработки плановых мероприятий по совершенствованию онкологической помощи населению.

Детский онкологический кабинет организуется в составе территориального онкологического диспансера и является структурной частью его поликлинического отделения.

Основными задачами детского онкологического кабинета являются:

1. осуществление первичного приема и оказание консультативной и диагностической помощи детям с наличием доброкачественного и злокачественного новообразования или подозрением на него, а также с предопухолевыми заболеваниями;

2. своевременное направление выявленных больных детей на дообследование и лечение в специализированное онкологическое учреждение (отделение);

3. проведение амбулаторных видов лечения детям со злокачественными новообразованиями;

4. осуществление диспансерного наблюдения за детьми со злокачественными и доброкачественными новообразованиями после проведенного им специального лечения;

5. ведение медицинской документации, обеспечение полного учета детей с онкологической патологией на территории обслуживания;

6. проведение систематического анализа причин выявления детей с распространенными и запущенными формами злокачественных новообразований;

7. организация мероприятий по повышению онкологической грамотности врачей-педиатров на обслуживаемой территории;

8. проведение работы по вопросам профилактики детской онкологии среди населения.

Онкологический кабинет создается при всех ЦРБ (поликлиниках) и центральных городских больницах при отсутствии на территории города онкологического диспансера.

На должность врача-онколога назначается врач, имеющий специальную подготовку по онкологии. Назначение и освобождение от занимаемой должности врача-онколога осуществляется главным врачом ЛПО по согласованию с главным врачом территориального онкологического диспансера или главным специалистом.

Врач-онколог координирует свою работу с онкологическим диспансером.

Врач-онколог организует и осуществляет методическую помощь по противораковым мероприятиям, в том числе и по санитарно-просветительной работе в районе деятельности онкологического кабинета.

Врач-онколог обязан:

1. вести прием больных, обращающихся по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований и с подозрением на эти заболевания, а также больных с предопухолевыми заболеваниями; оказывать консультативную помощь врачам ЛПО;

2. проводить (организовывать через ЛПО) лечение больных злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических учреждений;

3. организовывать госпитализацию в онкологические ЛПО больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение;

4. осуществлять диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями;

5. проводить консультацию и патронаж на дому нуждающимся в этом онкологических больных;

6. проводить анализ причин отказов больных злокачественными новообразованиями от лечения, принимать неотложные меры по их госпитализации для специального или симптоматического лечения;

7. осуществлять учет всех больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории деятельности учреждения, а также вести на этих больных контрольные карты с отметками о диспансерных осмотрах, стационарном лечении и характере лечебных мероприятий;

8. осуществлять ежемесячно сверку с ЗАГСом статистических данных об умерших онкологических больных и, в случае их недостоверности, принимать меры к уточнению истинного диагноза и внесения необходимых исправлений в свидетельство о смерти и отчет;

9. готовить материалы по вопросам онкологической службы для обсуждения на МСС.

Врач-онколог имеет право проверять работу ЛПО по вопросам состояния онкологической помощи населению, давать предложения по устранению имеющихся недостатков и контролировать выполнение предложений.

Онкохимиотерапевтическое отделение организуется в составе онкологического диспансера или крупной многопрофильной больницы и является их структурным подразделением.

Основными задачами онкохимиотерапевтического отделения являются:

1. проведение онкологическим больным всех современных методов химиотерапии злокачественных новообразований в стационаре;

2. осуществление лечебной (химиотерапевтической) помощи больным злокачественными новообразованиями, проживающим на прикрепленной территории обслуживания;

3. осуществление строгой преемственности в проведении химиотерапии больным злокачественными новообразованиями между стационаром и кабинетом для амбулаторной химиотерапии онкологического диспансера;

4. оказание методической помощи и осуществление контроля за качеством проводимой химиотерапии в других отделениях диспансера (больницы), в том числе как этапа (компонента) комбинированного и комплексного методов лечения;

5. клиническое изучение новых противоопухолевых препаратов (II-я фаза) в онкологических диспансерах, являющихся клиническими базами, в порядке, определенном по каждому препарату приказом МЗ РБ;

6. осуществление функции методического и организационного центра по химиотерапии злокачественных новообразований на обслуживаемой территории.

Кабинет для амбулаторной химиотерапии организуется в составе поликлинического отделения онкологического учреждения.

Основными задачами кабинета для амбулаторной химиотерапии являются:

1. оказание консультативной помощи по химиотерапии онкологическим больным, обращающимся в поликлиническое отделение онкологического учреждения;

2. проведение современных методов химиотерапии, доступных в амбулаторных условиях;

3. осуществление преемственности в проведении химиотерапии с онкологическим стационаром.

В обязанности врача кабинета для амбулаторной химиотерапии онкологического учреждения входит:

1. проведение консультативного приема больных, нуждающихся в лечении противоопухолевыми препаратами;

2. отбор больных для амбулаторной и стационарной химиотерапии;

3. осуществление амбулаторной химиотерапии больным злокачественными новообразованиями;

4. проведение амбулаторного обследования больных (в том числе постоянный контроль за показателями периферической крови) в процессе лечения противоопухолевыми препаратами;

5. анализ результатов амбулаторной химиотерапии онкологических больных (эффективность лечения, побочные действия противоопухолевых препаратов);

6. госпитализация больных, у которых в процессе амбулаторной химиотерапии развились осложнения, требующие стационарного лечения.

Отделение лучевой терапии организуется в составе онкологического учреждения (диспансера) и является его структурным подразделением.

Основной задачей отделения лучевой терапии является проведение больным всех современных методов лечения лучевой терапии в стационарных и амбулаторных условиях.

Централизованная цитологическая лаборатория создается в составе онкологического диспансера, больницы, поликлиники и является их структурным диагностическим подразделением.

Централизованная цитологическая лаборатория обеспечивает проведение диагностических и профилактических цитологических исследований по направлениям территориальных ЛПО.

Задачами централизованной цитологической лаборатории являются:

1. проведение всех видов диагностических цитологических исследований по выявлению злокачественных новообразований и других заболеваний;

2. проведение цитологических исследований материала, взятого при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации населения;

3. осуществление регистрации, окраски, микроскопического изучения присланного для цитологического исследования материала;

4. использование прогрессивных методов окраски мазков, проведение мероприятий по повышению производительности труда врачей и лаборантов, экономии красителей, спирта, реактивов;

5. своевременное направление заключений по проведенным цитологическим исследованиям в соответствующие ЛПО (не позднее 4-го дня с момента поступления материала);

6. четкое ведение медицинской документации по цитологическим исследованиям;

7. организация и поддержание архива цитологических препаратов больных с выявленной предопухолевой и опухолевой патологией;

8. проведение систематического анализа деятельности лаборатории с ежегодной информацией по итогам работы ЛПО зоны обслуживания;

9. участие в инструктаже медицинского персонале, осуществляющего взятие цитологического материала, по методике получения и доставки материала в лабораторию;

10. подготовка кадров лаборантов для цитологических исследований.

Противораковая комиссия создается приказом главного врача ЛПО.

В состав противораковых комиссий включаются руководитель или его заместитель, курирующий онкологическую службу (председатель комиссии), ведущие специалисты ЛПО и онкологической службы района, города, области, руководители структурных подразделений ЛПО.

Противораковые комиссии осуществляют:

1. разбор запущенных случаев (III-й стадии визуальных форм и всех случаев IV-й стадии) онкологических заболеваний с использованием данных протоколов запущенности, амбулаторных карт, историй болезни и другой медицинской документации;

2. анализ причин диагностических ошибок, повлекших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей, и выносят предложения по их недопущению;

3. проводят заседания не реже 1 раза в месяц с приглашением врачей, допустивших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей. Материалы заседания комиссии протоколируются. Результаты обсуждения доводятся территориальным диспансерам и руководителям ЛПО, в которых имела место запущенность;

4. организуют и проводят врачебные конференции по разбору наиболее демонстративных случаев запущенности;

5. докладывают руководству здравоохранения административной территории обо всех случаях необъективного установления причин поздней диагностики, а в отдельных случаях ходатайствуют о привлечении виновных к персональной ответственности.

В целях повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики злокачественных новообразований и своевременного их лечения необходим систематический контроль и изучение всех случаев позднего выявления злокачественных опухолей в сети ЛПО.

Контролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики злокачественных опухолей III-й стадии визуальных форы и IV-й стадии всех локализаций, а также рака шейки матки II-й стадии.

Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя ЛПО, в которой имелся факт поздней диагностики.

Протокол ф.027-2/у составляется всеми врачами ЛПО, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественных опухолей, а также когда диагноз запущенной злокачественной опухоли был установлен посмертно врачами-патоморфологами.

На каждый случай запущенной злокачественной опухоли составляется протокол, который после разбора в ЛПО общелечебной сети высылается в онкологический диспансер и в онкологический кабинет по месту постоянного жительства больного.

В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в ЛПО со дня первичного обращения за медицинской помощью, указываются лица и ЛПО, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала лечения, а также указываются практические предложения и организационные выводы.

Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по получении протоколов запущенности берет больных на учет и организует разбор случаев в ЛПО, допустивших запущенность онкологического заболевания.

Главный врач ЛПО, в которой допущены факты поздней диагностики, проводит разбор их на врачебной конференции или противораковой комиссии и передает результаты обсуждения в онкологический диспансер.

Руководство ЛПО по результатам разбора протокола запущенности за неправильное, неполное оформление протокола и врачебные ошибки может привлекать к моральной, материальной и дисциплинарной ответственности врачей, по вине которых допущены дефекты.

Контроль за изучением случаев запущенности в ЛПО осуществляется органами здравоохранения через онкологический диспансер или онкологический кабинет с привлечением к этому мероприятию главных специалистов.

На основании изучения материалов по запущенности органы здравоохранения разрабатывают мероприятия по улучшению онкологической помощи населению.

Принципы диспансеризации онкологических больных определены приказом МЗ РБ от 28.01.2006 г. №48 «О диспансеризации больных с онкологическими заболеваниями».

Диспансерный учет больных со злокачественными новообразованиями, находящихся под наблюдением онколога, дает возможность судить об общей их численности, так как эти больные находятся под наблюдением онкологических учреждений пожизненно.

К специальным показателям работы онкологических диспансеров, кабинетов и отделений относятся:

1. объем и эффективность массовых и индивидуальных профилактических осмотров населения, проводимых в целях раннего выявления злокачественных новообразований и предопухолевых состояний;

2. удельный вес больных с запущенными формами онкологических заболеваний среди впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями;

3. осведомленность населения о ранних признаках рака и других опухолей, их излечимости при своевременном обращении за медицинской помощью (метод анкетирования и др.);

4. отдаленные результаты лечения. 

 

Травматизм как медико-социальная проблема. Организация травматологической помощи населению

Под травматизмом понимают социальное явление, характеризующееся совокупностью травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах, возникших у одинаковых групп населения или всего населения на определенной территории, за какой-то отрезок времени.

Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира и является одной из трех основных причин снижения «человеческого капитала» в обществе в целом, и основной причиной – среди трудоспособного населения.

Травматизм является важной социально-гигиенической проблемой, решение ее неразрывно связано с улучшением состояния здоровья населения, со снижением уровня ВН, инвалидности, смертности, с увеличением средней продолжительности предстоящей жизни. Травматизм наносит огромный экономический ущерб национальному хозяйству страны.

На протяжении всего XX века актуальность проблемы травматизма росла, при этом отмечался рост травматизма со смертельным исходом, с ВН и переходом на инвалидность. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста. Темпы прироста уровня смертности от травм гораздо выше, чем от БСК, новообразований и других заболеваний.

Особенности травматизма среди других патологических состояний человека:

1. Внезапность наступления травм.

2. Быстрое установление причинно-следственных связей.

Эпидемиологическая ситуация с травматизмом крайне напряженная. Перенаселенность городов, загрязнение внешней среды, ускорение общего ритма жизни, увеличение количества транспортных средств и повышение скорости их передвижения, распространение новых технологических процессов на производстве и в сельском хозяйстве, широкое использование техники в быту – все это определяет уровень травматизма.

Для разработки комплексных программ предупреждения травматизма большое значение приобретает изучение его медико-социальных характеристик. Более ценную и достоверную информацию можно получить из первичной учетной документации.

Первичными документами при изучении частоты и причин травматизма, а так же источниками информации о травматизме взрослого населения являются медицинская карта амбулаторного больного (Ф.025/у), медицинская карта стационарного больного (Ф.003/у), акт о несчастном случае на производстве (Ф.Н-1), статистический талон для регистрации заключительного уточненного диагноза (Ф.025-2/у), талон амбулаторного пациента (Ф.025-10/у-97).

Среди всех случаев травм и отравлений, собственно травмы составляют 93%, отравления – 1 %, другие несчастные случаи – 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120-130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще – в трудоспособном.

Одной из наиболее важных особенностей травматизма является сезонность возникновения травматологической патологии. Наибольшее количество обращений приходится на зимние и летние месяцы, что составляет от общего количества обращений 26,7% и 25,4% соответственно.

По уровню первичной заболеваемости взрослого населения травматизм занимает второе место после болезней органов дыхания и составляет от 80 до 90%о.

В заболеваемости с ВН по среднему числу дней нетрудоспособности травматизму принадлежит второе место (15-16 дней на 100 работающих), а по числу случаев на 100 работающих – третье место (10-11 случаев на 100 работающих).

Наибольшее количество случаев и дней ВН от общего количества всех травм приходится на переломы костей верхних и нижних конечностей. Как правило, основная доля травм приходится на мужчин трудоспособного возраста, что составляет 57-62%.

Особенностью травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. Последствия травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре первичной инвалидности занимают третье место (6,5%).

Удельный вес смертности от несчастных случаев к настоящему времени возрос на 8-10%. Особенно интенсивно смертность увеличивалась в последние 20-25 лет (в 1,5-2 раза). Несчастные случаи – главная причина смерти детей, подростков, молодых лиц. В развитых странах смертность от них занимает первое место среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет. В последние годы увеличивается удельный вес транспортного травматизма, составляющий 30-40% от всех несчастных случаев. Большое число случаев смерти связано с производственными и бытовыми травмами, особенно с падениями (в быту, на производстве). Увеличилось число травм среди спортсменов.

Медико-социальный анализ травматизма осуществляется с учетом:

1. обстоятельств несчастных случаев (производственные, бытовые, при пешеходном движении, при повреждении транспортом, спортивные, убийства, самоубийства и др.);

2. возрастно-половых особенностей, профессии;

3. характера травм (ушиб, перелом, ранение);

4. локализации травм;

5. места оказания медицинской помощи;

6. последствий травм (без потери трудоспособности, инвалидность, смерть).

Среди причин травматизма выделяют технические, организационные, санитарно-гигиенические, индивидуально-поведенческие.

В зависимости от условий возникновения сходных повреждений выделяют следующие виды травматизма.

1. Транспортный травматизм – объединяет повреждения, встречающиеся у людей, работающих или пользующихся транспортными средствами. В зависимости от вида транспорта различают автомобильный травматизм, железнодорожный травматизм, травматизм на воздушном и водном транспорте. Около 40 % умерших от травм погибают в результате ДТП. Важно, что гибель при ДТП является одной из основных причин смерти молодежи, особенно юношей, – около трети всех умирающих в возрасте от 15 до 25 лет погибают в ДТП.

2. Производственный травматизм – совокупность повреждений, встречающихся у людей в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. В зависимости от вида производственной деятельности выделяют промышленный травматизм и сельскохозяйственный травматизм.

Основные причины производственного травматизма:

• технические причины – не зависящие от уровня организации труда на предприятии, например: несовершенство технологических процессов, конструктивные недостатки оборудования; недостаточная механизация тяжелых работ, несовершенство предохранительных устройств и т.п.;

• организационные причины, которые зависят от уровня организации труда на предприятии, например: недостатки в содержании территории; нарушение правил эксплуатации оборудования, транспортных средств, инструмента; недостатки в организации рабочих мест; нарушение технологического регламента;

• cанитарно-гигиенические причины, например: содержание в воздухе рабочих зон вредных веществ, превышающих ПДК; недостаточное или нерациональное освещение; повышенные уровни шума, вибрации; наличие различных излучений выше допустимых значений и т.п.

• личностные (психофизиологические) причины, к которым относят физические и нервно-психические перегрузки работающего.

3. Уличный травматизм объединяет обширную группу повреждений, возникающих у людей на улице.

4. Бытовой травматизм – очень разнообразные по своему происхождению повреждения, встречающиеся в бытовых условиях.

5. Спортивный травматизм наблюдается у людей, занимающихся спортом, во время тренировок или спортивных состязаний.

Спортивный травматизм редко приводит к летальным исходам, однако спортивные травмы оказывают существенное влияние на здоровье спортсменов, как непосредственно после травмы, так и в отдаленном будущем.

Среди всех заболеваний спортсменов около 45% приходится на травмы и травматические заболевания опорно-двигательного аппарата.

В спорте наибольшее количество травм обусловлено воздействием физических (механических и температурных) факторов, а среди них наиболее часто встречаются именно механические.

Все причины спортивного травматизма можно разделить на следующие группы:

• причины организационного характера;

• причины, обусловленные индивидуальными особенностями спортсмена;

• недостаточная физическая и техническая подготовка спортсмена;

• плохая психологическая подготовка спортсмена;

• нарушение спортсменами дисциплины и установленных правил во время тренировок и соревнований.

6. Военный травматизм – совокупность повреждений у лиц, находящихся на воинской службе.

Снижение уровня травматизма тесно связано с его профилактикой.

Профилактика транспортного травматизма. Во многих странах проводятся мероприятия, связанные с повышением безопасности дорожно-транспортного движения, включающие: улучшение дорожной сети, установление ограничений скорости, введение правил, требующих использования ремней безопасности и др. Особое значение имеет принятие жестких по выявлению и запрещению вождения в алкогольном и наркотическом опьянении.

Интенсивность нарастания автомобильного травматизма дает право причислить его к тем проблемам, которые имеют важное социальное значение во всех странах мира.

В предотвращении ДТП заинтересованы все, кто участвует в уличном и дорожном движении, но особое внимание следует обратить на водителей автомототранспорта.

Профилактика производственного травматизма. Для разработки профилактических мероприятий по борьбе с производственным травматизмом проводится расследование, учет и анализ несчастных случаев на производстве.

Расследование и учет несчастных случаев проводятся в соответствии с «Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденным Постановлением- приказом Министерства труда и МЗ РБ от 17.05.1999 года №60/170 (в ред. постановления Минтрудсоцзащиты, МЗ РБ от 27.12.2002 года №159/96).

В соответствии с Положением расследуются как несчастные случаи на производстве: травмы, полученные в результате нанесения телесных повреждений другим лицом или животными, острым отравлением, тепловым ударом, ожогом, обморожением, утоплением, поражением электрическим током, молнией, излучением, укусами насекомых и пресмыкающихся, а также повреждения, полученные в результате взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, повлекшие за собой необходимость перевода работника или другого лица, указанного в пункте 3 Положения (далее – работники), на другую работу, ВН или стойкую утрату трудоспособности либо его смерть, если они произошли в течение рабочего времени, во время дополнительных специальных перерывов и перерывов для отдыха и питания, в периоды времени до начала и после окончания работ, при выполнении работ в сверхурочное время, в выходные дни и государственные праздники:

• на территории нанимателя или в ином месте работы, в том числе в командировке, а также в любом другом месте, где потерпевший находился в связи с работой или совершал действия в интересах нанимателя;

• при следовании к месту работы или с работы на транспорте, предоставленном нанимателем;

• на личном транспорте, используемом в интересах нанимателя с его согласия или по его распоряжению (поручению);

• на транспорте общего пользования или ином транспорте, а также при следовании пешком при передвижении между объектами обслуживания либо выполнении поручения нанимателя;

• при следовании на транспортном средстве в качестве сменщика во время междусменного отдыха (водитель-сменщик, проводник и тому подобное);

• при работе вахтовым (экспедиционным) методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне в свободное от вахты и судовых работ время;

• при выполнении работ по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий;

• при участии в общественных работах безработных граждан, зарегистрированных в государственной службе занятости.

Расследованию и учету в соответствии с Положением подлежат все впервые выявленные случаи острых профессиональных заболеваний и хронических профессиональных заболеваний (отравлений) согласно Списку профессиональных заболеваний, утверждаемому МЗ РБ (далее – профессиональное заболевание).

Профессиональный характер заболевания устанавливается на основании клинических данных и санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника, составленной территориальным центром гигиены и эпидемиологии:

1. в случаях острых профессиональных заболеваний – в амбулаторно- поликлинических и больничных ЛПО всех типов на ВКК, при наличии заключения врача-гигиениста, который провел расследование обстоятельств острого профзаболевания;

2. в случаях хронических профессиональных заболеваний – в республиканском и областных центрах профессиональной патологии, клиниках НИИ, занимающихся вопросами профессиональной патологии, в областных и городских кожно-венерологических диспансерах, а также ВКК других ЛПО, где имеется врач-профпатолог, прошедший соответствующую подготовку. При необходимости на заседание комиссии приглашаются врач- гигиенист и представитель нанимателя.

ЛПО информируют в течение суток нанимателей и ежемесячно письменно соответствующие территориальные структурные подразделения (межрайонная инспекция, областное или Минское городское управление) департамента государственной инспекции труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь (далее – департамент государственной инспекции труда) о лицах, которым была оказана медицинская помощь в связи с травмами на производстве.

Контроль за правильным и своевременным расследованием, оформлением и учетом несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также выполнением мероприятий по устранению их причин осуществляют республиканские органы государственного управления и иные государственные организации, подчиненные Правительству Республики Беларусь, местные исполнительные и распорядительные органы, департамент государственной инспекции труда, органы государственного специализированного надзора и контроля, вышестоящие организации, профсоюзы (иные представительные органы работников).

К несчастным случаям, обусловленным исключительно состоянием здоровья потерпевшего, на основании заключения ЛПО, судебно- медицинской экспертизы могут быть отнесены случаи, вызванные судорожными расстройствами сознания, острым психическим расстройством (реактивный невроз, стресс, острый психоз) потерпевшего, эпилепсией, инфарктом миокарда, инсультами и другими внезапно возникшими состояниями, связанными с расстройством координации движения и отсутствием способности контролировать свое поведение.

Решение об оформлении таких несчастных случаев (происшествий) актом формы НП принимается в том случае, если в ходе расследования не будут выявлены организационные, технические, санитарно-гигиенические, психофизиологические и иные причины, а также факторы производственной среды и трудового процесса, оказавшие влияние на состояние здоровья потерпевшего.

Специальному расследованию подлежат:

1. групповые несчастные случаи, происшедшие одновременно с двумя и более работниками, независимо от тяжести полученных травм;

2. несчастные случаи со смертельным исходом;

3. несчастные случаи с тяжелым исходом.

Тяжесть производственных травм определяется ЛПО в соответствии с нормативными правовыми актами МЗ РБ.

Если происшедший несчастный случай с тяжелым или смертельным исходом обусловлен исключительно состоянием здоровья потерпевшего (кроме несчастных случаев, происшедших с работниками, находящимися в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения), то решение о проведении специального расследования данного происшествия принимает руководитель территориального структурного подразделения (межрайонной инспекции, областного или Минского городского управления) департамента государственной инспекции труда (если несчастный случай произошел в организации (на объекте), подконтрольной органу государственного специализированного надзора совместно с соответствующим руководителем данного органа).

МЗ РБ и его органы осуществляют анализ состояния профессиональной заболеваемости в соответствии с картами учета профессионального заболевания (отравления), разрабатывают меры по профилактике профессиональных заболеваний, улучшению их выявления на ранних стадиях, лечению и медицинской реабилитации заболевших, совершенствованию надзора и контроля за состоянием санитарно- гигиенических условий труда на производстве.

Классификация видов происшествий, приведших к несчастному случаю (по кодам):

1. 0100 – ДТП, в том числе:

• 0101 – на транспорте организации;

• 0102 – на общественном транспорте;

• 0103 – на личном транспорте;

• 0104 – наезд на потерпевшего транспортного средства;

2. 0200 – падение потерпевшего, в том числе:

• 0201 – c высоты;

• 0202 – во время передвижения;

• 0203- в колодцы, ямы, траншеи, емкости и тому подобное;

3. 0300 – падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы предметов, материалов, грунта и тому подобное;

4. 0400 – воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей и тому подобное;

5. 0500 – поражение электрическим током;

6. 0600 – воздействие экстремальных температур;

7. 0700 – воздействие вредных веществ;

8. 0800 – воздействие ионизирующих излучений;

9. 0900 – физические перегрузки;

10. 1000 – нервно-психические нагрузки;

11. 1100 – повреждения в результате контакта с представителями флоры и фауны (животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и тому подобное);

12. 1200 – утопление;

13. 1300 – асфиксия;

14. 1400 – отравление;

15. 1500 – нанесение травмы другим лицом;

16. 1600 – стихийные бедствия;

17. 1700 – взрыв;

18. 1800 – пожар;

19. 1900 – прочие.

Важную роль в профилактике производственного травматизма играют организационные мероприятия, выполнение требований ГОСТа по обучению и проведению инструктажа работающих, а также технические мероприятия.

Профилактика спортивного травматизма основывается, в первую очередь, на устранении причин, которые приводят к спортивной травме.

Для профилактики травматизма, возникающего из-за неправильной организации учебно-тренировочного процесса и соревнований, необходимо правильное планирование учебно-тренировочного процесса, разработка индивидуальных планов спортсменов, обеспечение надежной страховки спортсменов и др.

Для предупреждения травм, связанных со скученностью и перегрузкой мест занятий, необходимо следить за выполнением установленных санитарных норм на каждого занимающегося.

Для профилактики травматизма, обусловленного отсутствием врачебного контроля, его нарушениями или недостаточностью, необходимо обязательное проведение предварительного врачебного контроля; проведение повторных (не реже 1 раза в год) медицинских осмотров спортсменов и др.

Важной проблемой является детский травматизм. В последние десятилетия от травм и других несчастных случаев погибает во много раз больше детей, чем от инфекционных заболеваний. Травмы являются одной из основных причин детской инвалидности. Поэтому детский травматизм и его предупреждение являются важной социальной проблемой.

Причины и структура детского травматизма изменяются в зависимости от возраста, психического и физического развития ребенка.

В общей структуре травматизма у детей на долю поверхностных травм приходится 36%, раны составляют 18%, переломы костей конечностей – 19%.

Важной предпосылкой профилактики повреждений у детей является изучение причин травм.

На долю бытового травматизма у детей приходится 39% всех травм. Они же являются основной причиной гибели детей. Ведущими повреждениями при бытовых травмах являются ушибы, гематомы, ссадины – 32%, раны – 21 %; переломы – 17%.

Основные факторы, определяющие бытовой травматизм детей:

1. отсутствие надзора за детьми;

2. недостаток оборудованных мест для игр детей и др.

Уличные травмы составляют 35% всех травм. Сюда же относятся все случаи утоплений. В профилактике уличного травматизма ведущую роль играют организация детского досуга под наблюдением родителей и педагогов, воспитательная работа среди детей, приведение в должное техническое состояние домовладений и подсобных построек, уборка улиц, особенно в период гололеда и листопада.

Школьный травматизм составляет 16%. Большинство травм происходит во внеучебное время. Иногда причиной таких травм являются административно-хозяйственные неполадки. Около 30% травм в школе происходит в учебное время на уроках физкультуры и труда.

На транспортный травматизм у детей приходится всего 1%, однако этот вид является наиболее тяжелым. При этом погибают от полученных травм 30-35% пострадавших. Наибольшее количество травм приходится на школьный возраст, особенно на 1-4-й классы.

Организация медицинской помощи при травматизме требует определенной специфики, и должна отличаться от организации помощи при большинстве заболеваний.

Одним из основных принципов правильной организации помощи при травмах считается приближение первой помощи к месту происшествия.

Вторым принципом можно считать этапность оказания помощи при многих травмах.

Выделяют 4 этапа:

1. первая медицинская помощь;

2. врачебная добольничная помощь;

3. стационарная помощь;

4. восстановительное лечение.

Из общего числа пострадавших 90-95% нуждаются только в амбулаторной помощи, а из числа лиц с травмами, получивших стационарную помощь практически все после выписки из больницы направляются на амбулаторную ЛПО.

Принципы организация травматологической помощи определены приказом МЗ РБ от 12.05. 1993 года №80 «Об оказании травматолого- ортопедической помощи населению республики».

В зависимости от численности населения территориальная амбулаторная травматологическая помощь может быть организована по- разному. В городах с небольшой численностью населения пострадавшие для получения амбулаторной помощи обращаются в хирургические кабинеты поликлиники или в часы, когда поликлиника не работает, в приемное отделение стационара. Такая организация по целому ряду причин не является оптимальной. Поэтому при наличии возможности в поликлинике выделяют отдельные травматологические приемы – травматологические кабинеты.

Наиболее оптимальной формой организации амбулаторной травматологической помощи является организация травматолого- ортопедических отделений (кабинетов) или травматологических пунктов, которые организуется в составе поликлиники для оказания специализированной амбулаторной травматологической и ортопедической помощи.

Важно, чтобы такой пункт работал круглосуточно и круглосуточно при нем действовал рентгеновский кабинет. Часто больные получают там первую помощь и направляются в стационар, а подавляющее число пострадавших получают в травматологическом пункте не только первую квалифицированную помощь, но и полное лечение – до выздоровления.

Организация травматологических пунктов является наиболее оптимальной формой амбулаторной помощи пострадавшим с травмами.

Задачами травматолого-ортопедического отделения (кабинета) являются:

1. проведение амбулаторного приема населения и оказание ему медицинской помощи по графику, утвержденному администрацией поликлиники, для травмпункта (в ночное время) – оказание экстренной травматологической помощи прикрепленному населению;

2. динамическое наблюдение и активное лечение больных до их полного выздоровления (или госпитализации) с использованием методов восстановительного лечения;

3. своевременное выявление лиц с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями, подлежащих диспансерному учету и наблюдению;

4. контроль за своевременностью выполнения диагностических и лечебных процедур больным;

5. своевременное, при показаниях, направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на МРЭК;

6. оказание экстренной травматологической помощи при обращении пострадавших и своевременная их госпитализация при наличии показаний;

7. обеспечение преемственности в работе между поликлиникой и стационаром;

8. консультация больных по направлению других врачей-специалистов;

9. проведение экспертизы ВН с выдачей больничных листков в соответствии с действующим законодательством;

10. анализ заболеваемости обслуживаемого населения;

11. участие в проведении мероприятий по профилактике всех видов травматизма;

12. проведение санитарно-просветительной работы и гигиенического воспитания населения;

13. организация и проведение антирабических прививок.

Круглосуточная экстренная травматологическая помощь населению, в том числе самостоятельно обращающемуся за ней, организуется в больницах городов (городских административных районов) с населением не менее 150 (в республиканском и областных центрах – не менее 100) тыс.человек, имеющих в своем составе отделение травматологии-ортопедии или в крупных многопрофильных городских поликлиниках областных центров и в г.Минске при прикреплении к ней не менее 400 тыс. населения.

Круглосуточная экстренная травматологическая помощь организуется в больницах или поликлиниках с обязательным выделением отдельного входа для самостоятельно обращающихся лиц и помещений для ожидания, кабинетов врачей, гипсовой перевязочной, малой перевязочной, перевязочной, туалета для посетителей.

Должности медицинского персонала устанавливаются в штате травматологического или травматолого-ортопедического отделения в соответствии с действующими штатными нормативами медицинского персонала больниц или поликлиник для оказания экстренной травматологической помощи. Работа медицинского персонала по оказанию экстренной амбулаторной травматологической помощи по графику сменности.

После оказания необходимой экстренной травматологической помощи больных, не нуждающихся в госпитализации, направляют для дальнейшего наблюдения и лечения к травматологу-ортопеду в поликлинику по месту жительства с соответствующим медицинским документом.

В соответствии с приказом МЗ РБ от 13.05.2003 года №86 «Об утверждении Положения о порядке направления больных на консультацию и лечение в государственное учреждение «Белорусский НИИ травматологии и ортопедии» больные, требующие травматолого-ортопедического, нейрохирургического вмешательства, направляются на консультацию и лечение в ГУ БелНИИТО после проведения обследования лечащим врачом и в соответствии с перечнем медицинских показаний для направления больных на консультацию и лечение (в настоящее время – РНПЦ травматологии и ортопедии).

Основанием для направления больных на консультацию и лечение в РНПЦ травматологии и ортопедии является:

1. необходимость уточнения диагноза;

2. отсутствие возможностей для диагностики предполагаемой патологии в ЛПО по месту лечения (жительства);

3. отсутствие эффекта от применяемых методов лечения в ЛПО по месту лечения (жительства);

4. отсутствие возможностей и соответствующей квалификации у специалистов для выполнения оперативных вмешательств повышенной сложности в ЛПО по месту лечения (жительства);

5. экстренные показания.

Результаты проведенного лечения или консультации оформляются соответствующей медицинской документацией, в которой отражаются все данные о проведенных исследованиях (лечении) и конкретные рекомендации по дальнейшему лечению, диспансерному наблюдению и трудоспособности больного, а при необходимости прохождения повторных консультаций – указывается срок прибытия больного.

Выданные рекомендации выполняются специалистами ЛПО, в которой осуществляется дальнейшее лечение или диспансерное наблюдение больного.

Заполняемая учетно-отчетная медицинская документация утверждена приказом МЗ РБ от 04.09. 2006 года №679:

1. форма №071-1/у «Сводная ведомость учета впервые выявленных травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин у лиц 18 лет и старше»,

2. форма №071-2/у «Сводная ведомость учета впервые выявленных травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин у детей от 0 до 17 лет включительно».

Около 5-10% пострадавших с травмами нуждаются в госпитализации. Причем в последние годы отмечается четкая тенденция к заметному увеличению этого показателя. Это, как правило, наиболее тяжелые травмы.

Наиболее оптимальной организацией стационарной помощи травматологическим больным является госпитализация их в специализированные травматологические отделения, поскольку в таких отделениях работают специалисты-травматологи и они лучше оснащены необходимой аппаратурой и медицинской техникой.

При планировании сети больничных учреждений следует исходить из следующих нормативов обеспеченности:

1. травматологическими койками – 0,5 койки на 1000 городского и 0,3 койки на 1000 сельского населения;

2. ортопедическими койками – 0,15 койки на 1000 городских и сельских жителей;

3. детскими травматолого-ортопедическими койками – 0,4 койки на 1000 детей;

4. детскими санаторными койками – 0,25 койки на 1000 детей в специализированных санаториях для детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата.

Важной медико-социальной задачей является организация восстановительного лечения и реабилитация больных и инвалидов вследствие несчастных случаев, осуществляемая в отделениях медицинской реабилитации стационарных и амбулаторно-поликлинических ЛПО.

 

Туберкулез как медико-социальная проблема. Организация фтизиатрической помощи населению

В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения.

Туберкулез – одно из заболеваний, с которым человечество соприкасается очень давно. Гиппократ, Авиценна имели определенные воззрения на этиологию и патогенез туберкулеза. В 1819 году Рене ввел понятие «туберкулез».

Возбудитель этого заболевания широко распространен в природе. Туберкулезом болеют домашние и дикие животные и птицы. Заболевание может исходить микобактерий человеческого, бычьего и птичьего типов. Поэтому люди могут заражаться как от больных людей, так и от больных животных и птиц.

Как социальная проблема туберкулез обусловлен неблагоприятными социально-экономическими условиями. В настоящее время, по данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована туберкулезом.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире неблагоприятна. Ежегодно в мире заболевает не менее 3 млн. человек. Общая заболеваемость составляет 15-20 млн. больных. Уровень заболеваемости в благополучных странах составляет 10 на 100000 населения, в неблагополучных – 250 на 100000 населения. Наиболее высокие показатели заболеваемости в странах Африки, Латинской Америки, Индии, Турции.

В последние годы отмечается смещение заболеваемости к более старшим возрастам. Более высокий уровень заболеваемости регистрируется у мужчин, что обусловлено условиями труда, вредными привычками, генетическими особенностями.

Если раньше туберкулез считали болезнью асоциальных лиц, злоупотребляющих алкоголем и отбывавших срок заключения в исправительно-трудовых учреждениях, то сейчас туберкулезом чаще болеют лица молодого трудоспособного возраста, служащие, лица, имеющие постоянную работу. Критерием социального благополучия является инфицированность детей. В развитых странах она составляет 6-7% (Норвегия – 3%, Африка – 40-60%).

Известно, что в течение трех лет заболевают 30% лиц из окружения больного туберкулезом. Один больной – бацилловыделитель – способен в течение года заразить от 20 до 100 человек. Ухудшению ситуации способствует позднее обращение больных и несвоевременно начатое лечение, следствием которого могут явиться хронизация процесса, развитие множественной лекарственной устойчивости, инвалидизация больного.

Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. Из всех смертей которых можно было бы избежать, 25% составляет смертность от туберкулеза. В апреле 2000 года ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности».

В Беларуси отмечается рост первичной заболеваемости активными формами туберкулеза. В 2006 году этот показатель составил 52,8 на 100 тыс. населения. Если в конце 1980-х и начале 1990-х годах смертность от туберкулеза составляла около 4-5 случаев на 100 тыс. населения, то в 2006 г. она составила 10,0 на 100 тыс. населения.

В ЛПО в 2007 году было выявлено 4547 больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза всех форм, что составляет 46,9 на 100 тысяч населения (таблица 4.1).

Таблица 4.1.

На конец 2007 года на учете противотуберкулезных организаций МЗ РБ состояло 12847 больных активным туберкулезом, что составляет 133 на 100 тысяч населения (таблица 4.2).

Таблица 4.2. Число состоящих на учете в противотуберкулезных организациях на 100 тысяч населения в 2002-2007 гг. на 100 тысяч населения

На конец 2007 года среди контингентов больных туберкулезом числилось 5735 бацилловыделителей, или 59 на 100 тысяч населения, в том числе по областям: Брестская область – 46, Витебская – 62, Гомельская – 70, Гродненская – 59, Минская – 67, Могилевская – 78, г. Минск – 42.

Особую эпидемиологическую опасность представляет высокое распространение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

В республике осуществляется комплекс противотуберкулезных мероприятий, направленных на раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом в соответствии Инструкцией об организации выявления туберкулеза среди взрослого населения, утвержденной приказом МЗ РБ от 04.07.2002 года №106 «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в Республике Беларусь».

Инструкция устанавливает основные требования к проведению профилактических медицинских осмотров граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства в целях выявление туберкулеза.

Выявление (обнаружение) больных туберкулезом среди населения осуществляется медицинским персоналом всех ЛПО системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания.

При профилактических медицинских осмотрах населения с целью выявления туберкулеза используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утвержденные МЗ РБ.

Основными методами выявления туберкулеза являются:

1. лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследование);

2. микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала);

3. туберкулинодиагностика.

Все эти методы, каждый в отдельности или комбинации, применяются у разных групп населения.

В современных эпидемиологических и экономических условиях приоритетным направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является своевременное выявление, прежде всего, заразных форм туберкулеза.

Рентгенофлюорографическое исследование остается на сегодняшний день одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полости среди взрослого населения.

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям.

Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контингентов.

«Обязательные» контингенты – это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного РФО подлежат следующие «обязательные» контингенты:

1. Работники родильных домов (отделений), детских лечебно- профилактических, спортивно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений.

2. Работники ЛПО, санаторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью.

3. Работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

4. Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности).

5. Учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗов, достигшие 17-летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат ежегодным профилактическим обследованиям.

6. Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением.

7. Работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью.

8. Работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом.

9. Работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек.

10. Работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети.

11. Обслуживающий персонал гостиниц и общежитий.

12. Проводники пассажирских вагонов, водители такси.

Контроль за обследованием «обязательных» контингентов осуществляют ЦГиЭ.

«Угрожаемые» контингенты – это группы повышенного (в 3 и более раза) риска заболевания туберкулезом.

В число данных контингентов входят группы:

1. социального риска:

• лица БОМЖ;

• беженцы, мигранты;

• лица, освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства;

• лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.);

• лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями;

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

2. медицинского риска:

• ВИЧ-инфицированные и больные синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);

• больные сахарным диабетом;

• больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких;

• больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в т. ч. оперированные;

• больные хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года;

• пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

• лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;

• лица с выраженной кахексией;

• лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний;

• лица с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгенположительные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах);

• женщины в послеродовом периоде;

• лица, пострадавшие от аварии на ЧАЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, проживающие в зонах с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем);

3. лица, находящиеся (находившиеся) в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контингенты):

• подростки и взрослые, проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза;

• животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;

• работники ИТУ и СИЗО, непосредственно контактирующие с заключенными;

• лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, – в течение первых 2 лет после освобождения.

Вышеперечисленные «угрожаемые» контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год.

2 раза в год обследуются рентгенофлюорографически:

1. заключенные ИТУ и СИЗО;

2. ВИЧ-инфицированные лица и больные СПИДом с наличием отягощающих факторов, в том числе:

• заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3 лет;

• мигранты;

• лица, контактирующие или контактировавшие с больными туберкулезом;

• внутривенные наркоманы;

• больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию.

При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследования может быть увеличена по решению противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.

Лица, угрожаемые по заболеванию туберкулезом, должны учитываться на каждом терапевтическом участке.

Во внеочередном порядке РФО подлежат:

1. лица, обратившиеся в ЛПО за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

2. лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

3. граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу;

4. лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

Организационно-методическое руководство РФО населения осуществляется противотуберкулезными диспансерами. Ответственность за организацию привлечения населения к РФО возлагается на главных врачей ЦРБ, поликлиник, МСЧ, участковых больниц, фельдшеров ФАПов.

Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов – по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно-профилактических учреждениях.

Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится РФО в соответствии с Постановлением МЗ РБ от 08.08.2000 года №33 «О порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников». Данные этих исследований могут быть использованы в течение 6 месяцев с момента проведения.

Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии не позднее 48 часов после проведения РФО направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико- лабораторных методик (в т. ч. по показаниям рентгенографии, томографии и компьютерно-томографического исследования).

Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в специализированную противотуберкулезную ЛПО для завершения обследования.

Для учета прохождения РФО населения создается картотека профилактических осмотров или компьютерная база данных (на основе компьютерной программы «Флюорография» или регистра «Туберкулез») по территориальному признаку в поликлиниках, на сельских врачебных участках и по производственному – в МСЧ. На каждого обследуемого заполняется карта профилактических РФО.

Занесению в рентгенофлюорографическую картотеку подлежат «угрожаемые» и «обязательные» контингенты. Кроме того, необходимо регистрировать лиц, вызванных, но не явившихся по вызову, и направленных на дополнительное обследование.

Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранят 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, с патологией – 10 лет.

За создание картотеки и ее ведение несет ответственность общелечебная сеть.

Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди «угрожаемых» или «обязательных» контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причин.

Методическим центром по организации выявления туберкулеза, в том числе с применением бактериоскопического метода, является противотуберкулезный диспансер (тубкабинет), на который возлагаются следующие обязанности:

1. оказание организационно-методической помощи специалистам общелечебной сети;

2. организация обучения принципам ранней диагностики с целью повышения настороженности врачей различных специальностей в отношении туберкулеза;

3. контроль за правильностью формирования групп риска по туберкулезу и полнотой их профилактического обследования;

4. обучение персонала клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) методу прямой бактериоскопии мокроты по Цилю-Нильсену с регулярным тренингом и обеспечением демонстрационным материалом;

5. осуществление контроля за организацией обследования на туберкулез и проведение межлабораторного контроля качества бактериоскопических исследований мокроты, выполняемых в КДЛ не реже 2 раз в году;

6. ежеквартальный анализ работы по выявлению туберкулеза;

7. анализ всех случаев несвоевременно выявленного и недиагностированного при жизни туберкулеза, организация обсуждения данных случаев на МСС и конференциях с разработкой мер по устранению недостатков.

Инструкция по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных учреждений утверждена приказом МЗ РБ от 04.07.2002 года №106 «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в Республике Беларусь».

Постановлением МЗ РБ от 14.03.2006 года №12 «Об утверждении примерных нормативов медицинских и педагогических работников туберкулезных (детских туберкулезных) больниц, противотуберкулезных диспансеров» утверждены штатные нормативы противотуберкулезных ЛПО.

Должности врачей-фтизиатров в стационарных ЛПО устанавливаются из расчета 1 должность на следующее количество коек в отделениях (палатах):

1. туберкулезное (легочное) для взрослых – 30 коек;

2. туберкулезное (легочное) для детей – 20 коек;

3. туберкулезное (лекарственно устойчивых форм туберкулеза) – 15 коек.

Должности врачей-фтизиатров, врачей-хирургов, врачей-травматологов-ортопедов, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-офтальмологов (суммарно) устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек в туберкулезном (внелегочных форм туберкулеза) отделении.

Должность врача-физиотерапевта устанавливается в больницах на 400 и более коек.

Должности врачей-рентгенологов устанавливаются исходя из объема работы и расчетных норм времени из расчета 1 должность на 7500 условных рентгенологических единиц в год.

Должности заведующих отделениями устанавливаются в зависимости от объема работы вместо 0,5 (1) должности врачей, предусмотренных пунктами 1 – 3 настоящих примерных штатных нормативов.

Должность заведующего приемным отделением устанавливается в больницах на 300 и более коек.

Должности врачей-фтизиатров для обеспечения работы приемного отделения и оказания экстренной медицинской помощи больным в государственные праздники, праздничные и выходные дни, являющиеся для работников больницы выходными днями, устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост в больнице до 200 коек и дополнительно 4 должности на каждые последующие 200 коек сверх 200 коек.

Должности врачей-фтизиатров для оказания амбулаторно- поликлинической медицинской помощи устанавливаются из расчета:

1. 0,046 должности на 1000 человек населения (взрослые и дети) г.Минска;

2. 0,04 должности на 1000 человек населения (взрослые и дети) областей, но не менее 1 должности на район области.

Должности врачей-фтизиатров для обеспечения консультативной и организационно-методической работы устанавливаются в штате одного из противотуберкулезных диспансеров области и г.Минска из расчета 0,003 должности на 1000 человек населения (взрослые и дети).

Должности врачей-рентгенологов устанавливаются исходя из объема работы и расчетных норм времени из расчета 1 должность на 7500 условных рентгенологических единиц в год.

Должности заведующих отделениями устанавливаются в зависимости от объема работы вместо 0,5 (1) должности врача-фтизиатра, предусмотренных пунктами 1 и 3 настоящих примерных штатных нормативов.

 

Алкоголизм и наркомания как медико-социальная проблема. Организация наркологической помощи населению

Важнейшей составляющей здоровья нации является психическое и духовное здоровье. Значительный материальный и нравственный ущерб обществу причиняют пьянство, алкоголизм и наркомания.

Динамика распространения пьянства и алкоголизма в отдельных странах существенно различается. Есть страны, где уровень потребления алкоголя стал снижаться, – это Франция, Великобритания, Япония, Норвегия и др. Тенденция к росту потребления алкоголя отмечается в Венгрии, Бельгии, Австрии, Чехии, Канаде, США, Ирландии.

ВОЗ установлено, что в настоящее время в мире живут 140 млн. лиц, страдающих алкогольной зависимостью, и 400 млн. людей злоупотребляют алкоголем, причем 78% алкоголиков не лечатся.

Под алкоголизмом следует понимать хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологической (вне ремиссии) потребностью организма человека в алкоголе.

Пьянство – систематическое чрезмерное употребление алкоголя, характеризующееся не болезненным пристрастием человека к нему.

Алкоголизм – один из наиболее грозных факторов риска развития различных заболеваний. Алкоголизм рассматривается как медико-социальная проблема, влияющая на показатели состояния здоровья, заболеваемости и смертности. Борьба с алкоголизмом – это проблема медицинская. Борьба с пьянством – это проблема в большей степени социальная.

Уровень общей заболеваемости среди злоупотребляющих алкоголем в 1,5 раза выше, преимущественно за счет БСК, органов пищеварения, отравлений и травм. В структуре общей заболеваемости после болезней органов дыхания у пьющих занимают травмы.

В стране уровень алкогольных психозов составляет 10,5 случая на 100000, а частота распространенности алкоголизма – 115,3 случая на 100000 жителей.

С 1995 по 2006 годы контингент больных хроническим алкоголизмом и алкогольным психозом увеличился на 56,5 % (с 1187,4 до 1858,9 на 100 тыс. населения). Из числа больных алкоголизмом 14,4 % составляют женщины.

Ежегодно увеличивается уровень смертности, обусловленной потреблением алкоголя: с 1990 года этот показатель возрос почти в 2,6 раза.

В 2006 году было зарегистрировано 2 932 случаев смерти в состоянии алкогольного опьянения – 30,1 на 100 тыс. населения, из них 77% приходится на мужское население.

Уровень смертности среди систематически пьющих в 3 раза выше, чем среди непьющих. В структуре смертности первое место занимают травмы и отравления, второе – БСК, третье – онкологические заболевания. Злоупотребление алкоголем сокращает среднюю продолжительность жизни на 20 лет.

Рост алкоголизации населения с 1990-х годов обусловлен следующими причинами:

1.социально-экономической нестабильностью в обществе;

2.повышением доступности и наличием относительно низких цен на спиртные напитки;

3.реорганизацией наркологической службы (ликвидацией лечебно – трудовых профилакториев и наркологических кабинетов на предприятиях, т. е. учреждений, деятельность которых была основана на принудительном привлечении больных алкоголизмом к лечению);

4.снижением интереса государства к решению проблем, порождаемых пьянством и алкоголизмом.

На фоне роста распространенности пьянства и алкоголизма среди населения наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Число детей с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма и поставленных на диспансерный учет за период с 1995 по 2000 гг. возросло в 1,5 раза, подростков – в 1,3 раза.

Злоупотребление алкоголем может вызвать:

1. нарушения здоровья, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и алкогольные психозы т. д.

2. социальные проблемы, включая преступность, жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т. д.

Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем можно объединить в три группы.

1. Проблемы для пьющего:

•последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля, агрессивность, несчастные случаи и т. д.);

• отравления алкоголем;

• последствия длительного употребления алкоголя (риск ряда заболеваний, снижение умственных способностей, преждевременная смерть).

2. Проблемы для семьи пьющего: ухудшение взаимоотношений в семье; педагогическая запущенность детей и т. д.

3. Проблемы для общества: нарушения общественного порядка; преступность; рост числа заболеваний с ВН; инвалидизация; экономический ущерб.

При осуществлении антиалкогольной политики предпочтение должно отдаваться мерам профилактического, культурно-воспитательного и образовательного характера, направленным на разумное и осознанное ограничение потребления алкоголя. Успех может быть обеспечен созданием в стране широкой социально-экономической и правовой системы профилактики пьянства и алкоголизма, эффективного механизма управления этой системой и координации антиалкогольных усилий различных госу-дарственных органов, социальных институтов и общественных организаций

При этом профилактику следует понимать не только как антиалкогольное воспитание и образование, но и как систему политических, экономических, образовательных, оздоровительных, организационных и административных мер и программ, направленных на создание в обществе условий, способствующих достижению оптимально приемлемого уровня потребления алкоголя и минимизации негативных последствий его потребления.

Профилактика включает в себя:

1. антиалкогольное воспитание;

2. контроль за оборотом алкоголя;

3. помощь всем проблемным потребителям спиртного.

Приоритетные направления профилактики:

1. Усиление государственного контроля в области производства и оборота алкогольных напитков.

2. Формирование атмосферы общественного осуждения пьянства.

3. Усиление социального контроля за лицами, чье поведение ведет к нарушениям норм морали и права.

4. Создание эффективной, материально обеспеченной системы наркологической помощи населению.

Проблема наркомании является одной из самых актуальных проблем для большинства стран мира. В Беларуси эта проблема приобрела особую остроту с начала 1990-х годов, когда наркомания стала распространяться по законам эпидемии.

Начало и продолжение употребления наркотиков может быть связано с рядом причин: удовлетворение любопытства, чувство протеста, вызов обществу, уход от проблем и т. д. Наркотик часто используется как форма индивидуального или коллективного бегства от общества, воспринимаемого как источник опасности.

Поведение человека находится в прямой зависимости от благосостояния общества. Условия общественной жизни в значительной мере определяют систему взглядов, нравственных убеждений. Кризис порождает различные формы девиантного поведения, в том числе и наркоманию.

К провоцирующим факторам можно отнести и доступность наркотических веществ, причем как чисто физическую доступность, так и эмоциональную (т. е. отсутствие установки на неприменение наркотиков).

Уровень заболеваемости наркоманией несовершеннолетних почти в 2 раза выше, чем взрослых. Этот показатель по сравнению с 1991 г. увеличился в 14 раз.

Растет доля больных наркоманией женщин. Только за 1999 г. показатель их заболеваемости увеличился на 41,5 %.

Средний возраст первой пробы наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречаются 7-8-летние наркоманы. Распространенность наркомании и токсикомании среди детей и подростков постоянно возрастает.

В 2006 году на учете в диспансерах состояли 6 427 больных наркоманией. С 1995 года контингент больных увеличился с 14,8 до 66,2 на 100 тыс. населения.

Наркомания, как и алкоголизм, ведет к таким же последствиям для самого больного, его семьи и общества.

Наркомания приводит к преждевременной гибели. Известно, что наркоманы в среднем умирают в 21 год, а после начала регулярного употребления наркотиков живут в среднем не более 4 лет. Половина наркоманов умирает в возрасте 17-18 лет от передозировки, не будучи еще наркозависимыми.

Наркомания приводит к высокой инвалидизации населения, к суициду, совершению противоправных поступков.

Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков приводит к распространению ВИЧ-инфекции, гепатита.

Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что приводит к низкой выявляемости данной патологии, и, следовательно, и отсутствию лечения (при его малой эффективности).

Таким образом, распространение и употребление наркотиков является острейшей межведомственной социальной и медицинской проблемой, требующей привлечения всех государственных институтов и общества в целом для ее решения.

Профилактика наркомании:

1. Разработка и внедрение более эффективных методов оценки и контроля наркологической ситуации в различных территориях и среди разных групп населения.

2. Создание специальных социально-оздоровительных программ, которые предусматривали бы организацию служб социально- психологической помощи населению.

3. Создание центров консультативной и лечебно-реабилитационной помощи лицам с наркотической зависимостью и их семьям с участием врачей, юристов, педагогов, психологов и социальных работников.

4. Разработка и реализация комплекса мер по социальной поддержке лиц, страдающих наркотической зависимость, и членов их семей.

В стране действует четкая система оказания наркологической помощи, основанная на приказе МЗ РБ от 28.12.2006 года №989 «Об организации медицинской помощи лицам с сочетанной соматической, психической и наркологической патологией».

С целью обеспечения оказания квалифицированной медицинской помощи лицам с сочетанными соматическими, психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями) при оказании медицинской помощи лицам с сочетанными соматическими, психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями) обеспечивается выполнение следующего алгоритма действий:

1. при превалировании в клинической картине у больных соматической патологии над психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями), требующей интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий, осуществляется их направление на стационарное лечение в ЛПО соматического профиля;

2. в период такого стационарного лечения обеспечена по показаниям консультирование данной категории пациентов врачами психиатрами и наркологами в соответствии с протоколами диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств;

3. при компенсации острых соматических нарушений, исключении показаний для проведения интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий, но при сохранении показаний для стационарного лечения психических и наркологических расстройств (заболеваний), в установленном порядке и в соответствии с законодательством пациенты переводятся в психиатрические или наркологические стационары для дальнейшего лечения и реабилитации;

4. при превалировании в клинической картине лиц с сочетанными соматическими, психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями) острых психических или наркологических расстройств, не обусловленных соматическими заболеваниями и требующих интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий, осуществляется направление больных на стационарное лечение в психиатрические или наркологические стационарные ЛПО с обязательной организацией медицинской помощи в палатах интенсивной терапии;

• в период стационарного лечения данной категории пациентов осуществляются по показаниям консультации врачей соматического профиля психиатрических и наркологических стационаров, при необходимости – специалистами-консультантами закрепленной общесоматической ЛПО, обеспечивается лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения соответствующей соматической патологии;

• при купировании острых психических или наркологических расстройств в психиатрическом или наркологическом стационаре и при сохранении показаний для стационарного лечения имеющихся соматических расстройств (заболеваний), в установленном порядке осуществляется перевод пациентов в соответствующие стационарные ЛПО соматического профиля для дальнейшего лечения и реабилитации;

• в сельских районах стационарное лечение лиц с сочетанными соматическими, психическими и наркологическими расстройствами (заболеваниями) осуществляется в ЦРБ, имеющих реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии;

В соответствии с пунктом 8 Плана мероприятий по реализации Концепции развития психиатрической помощи в Республике Беларусь на 2007 – 2010 годы отделений (палат) интенсивной терапии и реанимации в психиатрических и наркологических стационарных ЛПО предусмотрено:

1. наличие специалистов соматического профиля, должности которых предусмотрены примерными штатными нормативами, утвержденными постановлением МЗ РБ от 11.10.2006 года №85 «Об утверждении примерных штатных нормативов медицинских, педагогических и других работников психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров», и их своевременное последипломное образование;

2. закрепление за стационарными психиатрическими и наркологическими ЛПО специалистов соматического профиля ЦРБ и областных организаций здравоохранения для курации и оказания при необходимости консультативной медицинской помощи по соматическим показаниям;

3. наличие необходимой медицинской техники и оборудования, а также лекарственных средств, обеспечивающих проведение предусмотренных протоколами диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств, диагностических и терапевтических мероприятий;

4. проведение анализа и рассмотрение показателей больничной летальности в стационарных психиатрических и наркологических ЛПО на ЛКС УЗО (комитета по здравоохранению) и медицинских советах стационарных психиатрических и наркологических ЛПО.

Штатные нормативы наркологической службы утверждены приказом МЗ РБ от 11.07.2001 года №199 «О мерах по совершенствованию наркологической помощи населению Республики Беларусь».

Должности врачей психиатров-наркологов для оказания амбулаторной помощи по месту жительства, в том числе для обеспечения диспансеризации, устанавливаются из расчета:

1 должность на 850 больных взрослых, страдающих хроническим алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете, в том числе лиц, находящихся на профилактическом наблюдении, но не менее 1 должности на каждый район области (город областного подчинения);

1 должность на 400 больных взрослых, страдающих наркоманией, токсикоманией, состоящих на диспансерном учете, в том числе лиц, находящихся на профилактическом наблюдении;

1 должность на 400 детей (в возрасте до 17 лет 11 мес 29 дней), состоящих на диспансерном учете и профилактическом наблюдении, но не менее 1 должности на каждый район области (город областного подчинения) и район города (в городах с районным делением) на оказание медицинской помощи и профилактическую работу с детьми;

1 должность для организации на предприятиях антиалкогольной пропаганды и оказания профилактической медицинской помощи лицам, злоупотребляющим алкоголем и страдающим хроническим алкоголизмом;

1 должность для оказания медицинской помощи (анонимно) лицам, злоупотребляющим алкоголем и страдающим хроническим алкоголизмом.

Должности врачей психиатров-наркологов отделений (палат) стационара диспансера устанавливаются из расчета 1 должность на следующее количество коек:

1. для больных, страдающих алкоголизмом – на 30 коек;

2. для больных, страдающих наркоманией (токсикоманией) – на 20 коек;

3. для детей, страдающих наркоманией (токсикоманией) – на 20 коек;

4. для принудительного лечения больных, страдающих наркоманией (токсикоманией) и алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями – на 35 коек;

5. для больных, страдающих алкоголизмом, наркоманией (токсикоманией), отделения реабилитации – на 40 коек;

6. для больных с острыми психотическими состояниями (отделение (палата) неотложной помощи) – на 25 коек.

Должности заведующих наркологическими отделениями в стационаре диспансера устанавливаются:

1. для больных, страдающих алкоголизмом:

• от 50 до 60 коек – 1 должность вместо 0,5 должности врача;

• на 60 и более коек – 1 должность сверх должностей врачей;

2. для больных, страдающих наркоманией (токсикоманией), – 1 должность от 25 до 60 коек вместо 0,5 должности врача.

Должности заведующих диспансерным отделением вводятся при наличии не менее 7 должностей врачей вместо 0,5 должности врача.

В штате наркологического диспансера областного подчинения и в г.Минске устанавливаются:

1. должность заведующего организационно-методическим консультативным отделом;

2. должность врача психиатра-нарколога по контролю и организации наркологических экспертиз – в штате организационно-методического консультативного отдела. Кроме того, для организации организационно- методического отдела по наркологии, выполняющего функции республиканского центра, вводится дополнительно 1 должность врача- методиста;

3. должности врачей психиатров-наркологов для проведения экспертизы алкогольного опьянения устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост в каждом диспансере и дополнительно 1 круглосуточный пост в диспансере г. Минска;

4. 1 должность врача психиатра-нарколога по профилактике наркомании в штате организационно-методического консультативного отдела;

5. по 1 должности врачей: психиатра-нарколога, терапевта и невропатолога для организации специальной медицинской комиссии по проведению наркологических экспертиз;

6. при наличии в штате наркологического диспансера 7 и более должностей психиатров-наркологов, выполняющих экспертную работу (экспертиза опьянения, участие в работе специальных медицинских комиссий по проведению наркологических экспертиз), устанавливается 1 должность заведующего отделением вместо 0,5 должности врача психиатра- нарколога.

Положение о порядке проведения медицинского освидетельствования иных лиц для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения утверждено Постановлением МЗ РБ от 18.02.2003 года (в редакции Постановлений МЗ РБ от 02.12.2005 года №51, от 27.06.2006 года №51).

Освидетельствование производится в специальных кабинетах наркологических диспансеров, в наркологических кабинетах районных территориально-медицинских объединений, в приемных отделениях ЛПО и в госпиталях, в МСЧ, в медицинских НИИ, в РНПЦ, в клинике ГМУ, в передвижных наркологических пунктах врачами-психиатрами-наркологами и врачами других специальностей, имеющими специальную подготовку по диагностике алкогольного, наркотического и токсикоманического опьянения, в течение суток.

Освидетельствование производится по письменным направлениям работников Государственной автомобильной инспекции МВД РБ, правоохранительных органов, суда, ЛПО, должностных лиц организаций по месту работы освидетельствуемого или без направления при наличии лица, сопровождающего освидетельствуемого. Во всех случаях врачу, проводящему освидетельствование, должны быть сообщены причины, вызвавшие необходимость освидетельствования, и его цели.

Допускается проведение освидетельствования по личному обращению без официального направления. При этом освидетельствуемый обязан представить документ, удостоверяющий личность, и письменное заявление с подробным изложением его просьбы о проведении освидетельствования.

Результаты освидетельствования сообщаются освидетельствуемому, обратившемуся без официального направления, устно, протокол освидетельствования может быть выдан (выслан) по официальному письменному запросу заинтересованных органов или организаций.

Лица, подлежащие освидетельствованию, должны быть доставлены к месту освидетельствования или явиться самостоятельно не позднее 2 часов с момента возникновения обстоятельств, требующих его проведения.

Освидетельствуемый должен иметь документ, удостоверяющий личность (паспорт, водительское удостоверение или иной заменяющий их документ).

Отсутствие документов, удостоверяющих личность, не служит основанием к тому, чтобы не проводить освидетельствование. При отсутствии документов в протоколе освидетельствования фиксируются существенные приметы освидетельствуемого (шрамы, татуировки и другие приметы), а также указывается, что данные о его личности записаны со слов освидетельствуемого или сопровождающего его лица.

Врач, производящий освидетельствование, составляет протокол освидетельствования по форме, утвержденной МЗ РБ, в двух экземплярах.

В протоколе освидетельствования излагаются данные, послужившие основанием к вынесению соответствующего заключения. Протокол подписывается врачом и заверяется печатью ЛПО.

Освидетельствование осуществляется в том объеме, который позволяет определить состояние освидетельствуемого. Если проведение освидетельствования в полном объеме не представляется возможным в силу сложившихся обстоятельств (из-за тяжести состояния освидетельствуемого, отказа от освидетельствования и других фактов), в протоколе освидетельствования указываются причины, не позволившие выполнить то или иное исследование.

При освидетельствовании в приемных отделениях больных, поступивших в ЛПО в коматозном состоянии или с тяжелыми соматическими заболеваниями, травмами, отравлениями и другими заболеваниями, протокол освидетельствования может не заполняться, а заключение о наличии алкогольного (наркотического и токсикоманического) опьянения выносится на основании клинических симптомов, описанных в истории болезни стационарного (амбулаторного) больного, и результатов полученных лабораторных исследований, подтверждающих наличие алкоголя, наркотических и токсикоманических средств в биосредах (кровь, слюна, моча, а при гашишном наркотическом опьянении – смывы с рук и губ). Результаты освидетельствования и вынесенное заключение вносятся в историю болезни данного больного.

Характер и последовательность проведения освидетельствования определяются врачом в зависимости от особенностей клинического состояния освидетельствуемого. В случаях сомнительной картины алкогольного опьянения необходимо применять не менее 2 биологических реакций на алкоголь в выдыхаемом воздухе (повторное проведение через 10 – 15 минут после первого) и обязательно производить забор биосред (кровь, или слюна, или моча) для определения концентрации алкоголя.

Данные о взятии биосред заносятся в журнал регистрации анализов и их результатов. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью и подписью главного врача ЛПО. Заполненный журнал хранится в течение 5 лет.

Передача биосред по смене дежурными медицинскими сестрами должна фиксироваться в журнале хранения и передачи анализов, в котором указываются количество передаваемых биосред и их порядковые номера по журналу регистрации анализов и их результатов. Журнал хранения и передачи анализов должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью и подписью главного врача ЛПО. Заполненный журнал хранится в течение одного года.

В химико-токсикологическую лабораторию отобранные биосреды передаются с направлением, в котором указываются: название ЛПО, направившей биосреды; фамилия, имя, отчество и год рождения освидетельствуемого, порядковый номер биосреды (по журналу регистрации анализов и их результатов); вид биосреды (кровь, слюна, моча); ее количество в миллилитрах; время и дата взятия биосреды; условия хранения; цель исследования; фамилия, имя, отчество врача, проводившего освидетельствование, его подпись и личная печать.

Сведения о доставленных биосредах медицинский регистратор химико- токсикологической лаборатории фиксирует в журнале регистрации результатов химико-токсикологического исследования. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью и подписью главного врача ЛПО, в которой расположена химико-токсикологическая лаборатория. Заполненный журнал хранится в течение 5 лет.

В обязательном порядке забор биосред (кровь, моча или слюна, а при гашишном наркотическом опьянении – смывы с рук и губ) и их химико- токсикологический анализ производятся:

1. в случаях, связанных с употреблением наркотических и токсикоманических средств;

2. при ДТП, авариях и несчастных случаях на производстве;

3. при травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения;

4. в конфликтных ситуациях, связанных с ограничением прав и свобод граждан;

5. при личном обращении граждан без официального направления;

6. при проведении повторной экспертизы в течение 1 – 2 суток (первичное освидетельствование на ФАПе или передвижном наркологическом пункте, после проведения предрейсовых и иных медицинских осмотров водителей или трактористов-машинистов на предприятиях, освидетельствование в других ЛПО).

В случаях, когда при проведении освидетельствования необходимо решать экспертные вопросы (ориентировочное время приема алкоголя, получения травмы и других) или эти вопросы могут возникнуть в будущем, обязательно проводить забор на исследование и крови, и мочи.

На основании проведенного освидетельствования составляется заключение, в котором характеризуется состояние освидетельствуемого на момент обследования.

Выносятся следующие варианты заключения:

1. трезв – заключение выносится при отсутствии данных о приеме алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и отсутствии клинических признаков их потребления и опьянения;

2. установлен факт употребления алкоголя, признаков алкогольного опьянения нет – заключение устанавливается при наличии данных, подтверждающих потребление алкоголя при отсутствии четкой клинической картины опьянения. Такие состояния могут наблюдаться при употреблении алкоголя в незначительных дозах, а также через некоторое время после исчезновения синдрома опьянения в фазе элиминации. Заключение основывается на констатации отдельных признаков действия алкоголя (покраснение склер глаз, запах алкоголя или перегара изо рта, положительная реакция на алкоголь в выдыхаемом воздухе, обнаружение алкоголя в моче, а в крови или слюне – менее 0,5 промилле или его отсутствие). Вопросы трудоспособности решаются в общем порядке. Вынесение такой формулировки заключения правомочно и для водителей транспортных средств;

3. алкогольное опьянение – заключение устанавливается при наличии клинического синдрома алкогольного опьянения (изменения психических процессов и поведения, вегетососудистые расстройства, нарушение координации движений, положительная проба Ташена и иные нервно- мышечные нарушения, запах алкоголя изо рта, положительные пробы на алкоголь в выдыхаемом воздухе, концентрация алкоголя в крови (слюне) 0,5 промилле и выше);

4. алкогольная кома – заключение устанавливается при отсутствии явных признаков психической деятельности, тяжелых нарушениях вегетативной и сердечно-сосудистой регуляции, тяжелых нервно-мышечных нарушениях, запахе алкоголя изо рта, концентрации алкоголя в крови свыше 3 – 4 промилле;

5. установлен факт употребления наркотических или токсикоманическихсредств,признаковнаркотического (токсикоманического) опьянения нет – заключение устанавливается при наличии лабораторных данных, подтверждающих потребление конкретного наркотического или токсикоманического средства, и при отсутствии четкой клинической картины наркотического или токсикоманического опьянения;

6. наркотическое или токсикоманическое опьянение – заключение устанавливается при наличии синдрома опьянения вследствие приема конкретного наркотического или токсикоманического средства (специфические психические, вегетососудистые и неврологические нарушения) и при достоверном лабораторном определении конкретного наркотического или токсикоманического средства;

7. осложненное наркотическое (токсикоманическое) опьянение – заключение выносится тогда, когда имеется факт одновременного приема алкоголя и наркотического (токсикоманического) средства;

8. трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья, – заключение устанавливается при выявлении расстройств здоровья, не обусловленных на момент освидетельствования нетрезвым состоянием, но повышающих риск возникновения несчастных случаев при работе с источником повышенной опасности или на пожаровзрывоопасных производствах. Такие расстройства здоровья диагностируются при острых или обострении хронических соматических заболеваниях, переутомлении, а также обусловленные предшествующей алкогольной интоксикацией, когда этиловый спирт в организме не обнаруживается. Вопросы трудоспособности в этом случае решаются в общем порядке;

9. отказ от медицинского освидетельствования – заключение устанавливается в случаях отказа освидетельствуемого от выполнения инструкций врача, направленных на выявление признаков опьянения, а также при отказе сдачи биологических объектов для их лабораторного исследования.

При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения, основой заключения об алкогольном, наркотическом или токсикоманическом опьянении являются результаты количественного определения алкоголя в крови или обнаружение в биосредах наркотических или токсикоманических средств.

После завершения освидетельствования и заполнения протокола врач обязан сообщить о его результатах освидетельствованному и сопровождаемому его лицу. Первый экземпляр протокола выдается сопровождающему лицу, второй – хранится в ЛПО, где проведено освидетельствование.

Протокол освидетельствования может выдаваться освидетельствуемому в порядке, установленном Указом Президента Республики Беларусь от 16 марта 2006 года №152 «Об утверждении перечня административных процедур, выполняемых государственными органами и иными государственными организациями по обращениям граждан за выдачей справок или других документов».

Каждый случай освидетельствования фиксируется в журнале регистрации результатов медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения по форме, утвержденной МЗ РБ. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью и подписью главного врача ЛПО. Заполненный журнал и копии протоколов хранятся в течение 5 лет.

Освидетельствование проводится на бесплатной основе:

1. по направлению работников Государственной автомобильной инспекции МВД РБ и правоохранительных органов, суда;

2. по направлению ЛПО;

3. в экстремальных ситуациях (ДТП, аварии на производстве и при других чрезвычайных обстоятельствах).

Инструкция о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительную изоляцию больных наркоманией утверждена совместным приказом МВД РБ и МЗ РБ от 16.02.1998 года №27/40 (в ред. постановлений МВД РБ, МЗ РБ от 19.09.2005 года №293/33; от 25.09.2007 года № 233/85; от 14.11.2007 года №296/107).

Лица, допускающие немедицинское потребление наркотических средств, направляются органами внутренних дел и ЛПО на медицинское обследование в ЛПО.

Основанием для постановки на учет лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, является заключение врача психиатра- нарколога ЛПО, подтверждающее диагноз «наркомания», «токсикомания» или установление факта немедицинского потребления наркотических средств с целью одурманивания (опьянения).

Основаниями направления граждан на медицинское обследование в ЛПО являются:

1. письменные сообщения работников ЛПО о выявленном факте немедицинского потребления конкретным лицом наркотических средств либо о поступлении в токсикологические, реанимационные и другие отделения, травматологические пункты лиц, находящихся в состоянии наркотического опьянения (одурманивания) от потребления наркотических средств. Сообщения оформляются на бланке ЛПО с указанием даты, времени доставления лица, его анкетных данных и признаков, подтверждающих факт потребления им наркотических средств. Сообщения заверяются подписью и личной печатью врача, установившего факт потребления лицом наркотических средств, и в течение трех суток направляются в управление, отдел внутренних дел городского, районного исполнительного комитета (местной администрации) и главному врачу наркологического диспансера (врачу психиатру-наркологу) по месту жительства лица, в отношении которого составлено сообщение;

2. добровольные обращения граждан в ЛПО за профилактической помощью в связи с немедицинским потреблением наркотических средств;

3. сообщения прокурора, следователя, органа дознания о лицах, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, выявленных в процессе расследования уголовного дела;

4. материалы проверки обращений граждан, общественных объединений, сообщений сотрудников органов МВД РБ, иных правоохранительных органов, организаций, средств массовой информации в отношении лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств.

При поступлении в органы МВД РБ сообщений (заявлений, обращений), начальник органа внутренних дел (его заместитель) дает письменное указание о направлении лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, на медицинское обследование (далее – письменное указание).

На основании письменного указания сотрудники подразделения профилактики милиции общественной безопасности либо подразделения криминальной милиции органа внутренних дел выдают таким лицам под расписку направление на медицинское обследование и сообщают об этом в соответствующие ЛПО путем направления контрольного сообщения о направлении на медицинское обследование. В отношении несовершеннолетних такие направления выдаются родителям (лицам, их заменяющим).

При доставлении в оперативно-дежурную службу органа внутренних дел лиц, находящихся в состоянии одурманивания (наркотического опьянения), оперативный дежурный или сотрудник, на которого возложена организация работы по наркоконтролю, выдает направление на их обследование и обеспечивает незамедлительное доставление данных лиц в соответствующие ЛПО.

В случае доставления таких лиц непосредственно в ЛПО они обследуются без направления.

По результатам обследования составляется уведомление о лице, обследованном на предмет установления факта немедицинского потребления наркотических средств, которое направляется в орган внутренних дел по месту жительства указанных лиц.

На основании осмотра лица, проведения лабораторных исследований и изучения материалов врач психиатр-нарколог ЛПО устанавливает факт немедицинского потребления наркотических средств и направляет данное лицо на стационарное обследование в специализированное отделение ЛПО для диагностики наркомании на срок до десяти суток.

При установлении диагноза «наркомания», «токсикомания» лицу выдается листок ВН. В случае подтверждения (установления) факта потребления наркотических средств либо его неподтверждения лицу выдается медицинская справка по форме, установленной МЗ РБ.

При установлении лицу диагноза «наркомания», «токсикомания» либо факта немедицинского потребления лицом наркотических средств на него врачом заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения в соответствии с требованиями, установленными МЗ РБ. При этом в установленном порядке заполняется извещение о больном с впервые установленным диагнозом на больного наркоманией или токсикоманией. О взятом на учет лице в трехдневный срок уведомляется орган внутренних дел по месту жительства этого лица.

Лица, больные наркоманией, токсикоманией, обязаны проходить полный курс лечения в ЛПО, о чем они предупреждаются письменно.

Лица, добровольно обратившиеся в ЛПО за профилактической помощью в связи с немедицинским потреблением наркотических средств либо для лечения наркомании или токсикомании, ставятся на учет только в ЛПО, а сведения о них сообщаются в органы внутренних дел только с согласия самих граждан. Общее количество лиц, лечащихся анонимно, сообщается в органы внутренних дел ежеквартально. При нарушении этой категорией лиц режима лечения о них незамедлительно сообщается в орган внутренних дел по месту жительства для постановки на учет.

Решение вопроса о постановке на учет врачом психиатром-наркологом лица, допускающего немедицинское потребление наркотических средств, зависит от всей совокупности данных обследования и имеющихся материалов.

Лица, больные наркоманией, токсикоманией либо допускающие немедицинское потребление наркотических средств и одновременно страдающие психическими заболеваниями, подлежат учету как у врачей- психиатров, так и у врачей-наркологов. При этом на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного делается отметка о психическом заболевании.

В случае, когда наркомания, токсикомания либо немедицинское потребление наркотических средств сопутствуют психическому заболеванию, наблюдение и лечение таких больных осуществляются в психоневрологических ЛПО.

На лиц, поставленных на учет, ведется картотека динамического наблюдения, состоящая из четырех разделов:

1. в первом разделе (диспансерный учет) содержатся карты на лиц с установленным диагнозом «наркомания»;

2. во втором разделе (диспансерный учет) содержатся карты на лиц с установленным диагнозом «токсикомания»;

3. в третьем разделе (профилактический учет) содержатся карты на лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, у которых еще не сформировалось заболевание «наркомания»;

4. в четвертом разделе содержатся карты на лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание (опьянение), у которых еще не сформировалось заболевание «токсикомания».

Контрольные карты на лиц, добровольно обратившихся в организацию здравоохранения за профилактической помощью в связи с немедицинским потреблением наркотических средств либо для лечения по поводу наркомании, токсикомании и состоящих на учете только в ЛПО, выделяются в картотеке отдельным подразделом.

Контрольные карты на несовершеннолетних выделяются в соответствующих разделах картотек самостоятельными подразделами (массивами).

При изменении категории учета либо снятии с учета указанных лиц врач психиатр-нарколог ЛПО в трехдневный срок направляет в орган внутренних дел сообщение.

В контрольных картах на лиц, снятых с учета в ЛПО, указываются дата и причина снятия с учета. Карты на этих лиц хранятся отдельно в соответствующих разделах картотеки динамического наблюдения и используются при составлении статистических отчетов. По истечении календарного года они передаются в архив ЛПО, где хранятся в общем порядке, установленном для медицинской документации.

Основанием для снятия с учета в органах внутренних дел и ЛПО лиц, больных наркоманией, токсикоманией либо допускающих немедицинское потребление наркотических средств, является:

1. выздоровление (стойкая ремиссия) или воздержание от потребления наркотических средств. Лица, состоящие на учете с диагнозом «наркомания», «токсикомания», снимаются с учета по истечении трех лет с момента воздержания от потребления наркотических средств, а допускающие немедицинское потребление наркотических средств без наличия указанных диагнозов – по истечении одного года после воздержания;

2. смерть лица, состоящего на учете;

3. осуждение к лишению свободы за совершенное преступление;

4. направление на принудительную изоляцию, медико-социальную реадаптацию с обязательным привлечением к труду в ЛТП. Больные наркоманией, направленные в ЛТП, снимаются с учета по месту прежнего жительства после получения органом внутренних дел уведомления о прибытии в указанное учреждение;

5. изменение постоянного места жительства.

Уклонение от лечения лиц, больных наркоманией, обязанных проходить его, может выражаться в отказе пройти курс лечения в ЛПО, а также в иных действиях лица, свидетельствующих о наличии умысла препятствовать такому лечению (неявка два и более раза без уважительных причин на лечение, самовольное приостановление лечебных процедур, в том числе и в связи с возобновлением потребления наркотических средств, отказ от обследования в стационаре, нарушения больничного режима лечения).

Если лица, больные наркоманией, прерывают курс лечения или не являются в указанный срок в ЛПО по неуважительной причине, врач составляет заключение об уклонении лица от обязательного лечения, которое утверждается главным врачом (заведующим) ЛПО и вместе с ходатайством о необходимости применения принудительной изоляции направляется в орган внутренних дел по месту жительства лица.

По результатам обследования специальной медицинской комиссией ЛПО в течение трех суток составляется заключение об установлении диагноза «наркомания» и отсутствии противопоказаний для лечения в ЛПО указанных лиц в четырех экземплярах.