Глава 1. ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В современной химиотерапии бактериальных инфекций ведущее место занимают антибиотики, их полусинтетические и синтетические аналоги и производные, синтетические лекарственные средства (сульфаниламиды, хинолоны и др.); ограниченно применяют также препараты из лекарственных растений и животных тканей.

АНТИБИОТИКИ. Группа антибиотиков объединяет химиотерапевтические вещества, образующиеся при биосинтезе микроорганизмов, их производные и аналоги, вещества, полученные путем химического синтеза или выделенные из природных источников (ткани животных и растений), обладающие способностью избирательно подавлять в организме возбудителей заболеваний (бактерии, грибы, простейшие, вирусы) или задерживать развитие злокачественных новообразований. Помимо прямого действия на возбудителей заболеваний, многие антибиотики оказывают иммуномодулирующий эффект. Например, циклоспорин обладает выраженной способностью подавлять иммунитет, что используется при трансплантации органов и тканей, лечении аутоиммунных заболеваний.

В настоящее время в России применяют около 200 антибиотиков, относящихся к 30 различным группам. Наиболее широко используют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др.), хинолоны и фторхинолоны, макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), гликопептиды (ванкомицин), ансамакролиды (рифампицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) и др.

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие такими ценными свойствами, как кислото– и ферментоустойчивость, расширенный спектр антимикробного действия, лучшее распределение в тканях и жидкостях организма, меньшее число побочных эффектов.

По типу антимикробного действия антибиотики разделяют на бактериостатические и бактерицидные. Бактерицидные антибиотики необратимо подавляют рост микроорганизмов, действуя на пролиферирующую клетку (бета-лактамы, рифампицин) или на клетку в покое (аминогликозиды, полимиксины). Антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины, левомицетин, макролиды, линкомицин) только временно останавливают рост бактерий, а эрадикация (удаление из организма) микробов осуществляется за счет иммунной системы макроорганизма. Это разделение имеет практическое значение при выборе наиболее эффективного средства терапии. Например, при нарушениях иммунитета, тяжелых септических процессах обязательно применение антибиотиков с выраженным бактерицидным типом действия.

Значение механизма действия антибиотиков на клеточном и молекулярном уровнях позволяет судить не только о направленности химиотерапевтического эффекта («мишень»), но и о степени его специфичности. Так, например, бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) воздействуют на специфические белки клеточной стенки бактерий, отсутствующие у животных и человека. Поэтому избирательность действия бета-лактамов является их уникальным свойством, определяющим высокий химиотерапевтический индекс (выраженный разрыв между лечебными и токсическими дозами) и низкий уровень токсичности, что позволяет вводить эти препараты в больших дозах без опасности развития побочных эффектов.

При сравнительном анализе антибиотиков их оценивают по показателям эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости у микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Важными свойствами являются также стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Лечебное действие антибиотика определяется активностью в отношении возбудителя заболевания. При этом антибиотикотерапия в каждом случае является компромиссом между опасностью развития побочных реакций и ожидаемым терапевтическим эффектом.

Спектр антибактериального действия – основная характеристика при выборе антибиотика, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации. По спектру противомикробного действия различают антибиотики, действующие преимущественно на грамположительную микрофлору (бензилпенициллины, макролиды, ванкомицин), на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), преимущественно на грамотрицательную микрофлору (аминогликозиды, полимиксины); противогрибковые антибиотики (амфотерицин, нистатин). Это разделение достаточно условно, поскольку в результате приобретенной резистентности многие антибиотики широкого спектра действия утратили активность в отношении ряда микроорганизмов, например тетрациклины в настоящее время малоэффективны в отношении пневмо-, стафило– и гонококков, энтеробактерий. При тяжелом течении заболеваний антибиотикотерапию обычно начинают и проводят до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). Для эмпирической антибиотикотерапии выбирают препарат, наиболее эффективный при инфекции определенной органной локализации. После уточнения микробиологического диагноза первоначальную терапию корректируют с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.

В большинстве случаев врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата из числа средств, близких по спектру действия. Например, при инфекциях, вызываемых пневмококками (пневмония, менингит и др.), возможно применение ряда антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и др.). В таких случаях необходимо привлекать дополнительные характеристики антибиотика для обоснования целесообразности выбора (переносимость, степень проникновения в очаг инфекции через клеточные и тканевые барьеры, наличие или отсутствие перекрестной аллергии и др.). При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение всегда следует отдавать антибиотикам, действующим бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды); бактериостатики (тетрациклины, левомицетин, макролиды, сульфаниламиды и др.) следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания. В зависимости от особенностей течения заболевания (степень тяжести, острое или хроническое течение), переносимости антибиотика, вида возбудителя и его антибиотикочувствительности назначают препараты первой очереди или второй очереди (альтернативные). Перечень основных антибиотиков, эффективных при инфекционных воспалительных заболеваниях, суточные дозы для взрослых и детей, способы введения этих препаратов приведены в табл. 1, рекомендуемые комбинации антибиотиков – в табл. 2.

Таблица 1. Суточные дозы и способы введения антибиотиков 1

Задачей антибиотикотерапии является достижение терапевтической концентрации препарата в крови и тканях и поддержание ее на необходимом уровне. Эффективные концентрации в очаге инфекции обеспечиваются не только применением препарата в терапевтической дозе, но и способом введения (внутрь, парентерально, местно и т. д.). В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, например внутривенно, а затем внутрь, а также сочетание местного и общего назначения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.

В группу бета-лактамных антибиотиков (бета-лактамов) входят пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы. Общим фрагментом в химической структуре бета-лактамных антибиотиков является бета-лактамное кольцо, позволяющее этим препаратам инактивировать ферменты, участвующие в синтезе наружной мембраны микроорганизмов. Антибиотики этой группы обладают бактерицидным типом действия, высокой активностью в отношении прежде всего грамположительных бактерий, быстрым наступлением антибактериального эффекта и преимущественным влиянием на бактерии в стадии пролиферации. Бета-лактамы способны проникать в клетку и воздействовать на находящихся внутри нее возбудителей; в процессе лечения к ним медленно развивается устойчивость микроорганизмов. Бета-лактамные антибиотики имеют низкую токсичность и хорошо переносятся даже при длительном применении в больших дозах.

Пенициллины. Пенициллинам свойственны высокая химиотерапевтическая эффективность и избирательность антимикробного эффекта. Действие направлено на «мишени» в клетках микроорганизмов, отсутствующие у животных клеток; эффект этих антибиотиков высокоизбирательный, что приближает их к идеальным препаратам. Антимикробный эффект пенициллинов сходен с действием физиологически активных веществ, обеспечивающих иммунные реакции организма, например лизоцима.

К недостаткам пенициллинов следует отнести возможность сенсибилизации и развития аллергических реакций, быстрое выведение из организма, преимущественный эффект лишь в стадии деления микробной клетки. Благодаря созданию полусинтетических пенициллинов сохранены положительные качества природного антибиотика и приобретены существенные преимущества по спектру действия, фармакокинетике и другим важным для практики свойствам.

Пенициллины включают следующие основные группы: 1) биосинтетические (бензилпенициллин, его соли и эфиры, феноксиметилпенициллин); 2) полу синтетические: а) активные преимущественно в отношении грамположительных бактерий (оксациллин и др.); б) широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин и др.).

Таблица 2. Рекомендуемые комбинации антибиотиков 1

Биосинтетические пенициллины. Бензилпенициллин, препараты на его основе и феноксиметилпенициллин остаются высокоэффективными антибиотиками при лечении инфекций, вызванных чувствительными стафило-, пневмо-, стрепто-, гонококкоками, палочкой сибирской язвы, анаэробными бактериями, коринебактериями дифтерии, актиномицетами, трепонемами. Распространение устойчивых к пенициллину стафилококков (60–80 % резистентных штаммов) связано с селекцией микробов, образующих разрушающий пенициллин фермент – бета-лактамазу (пенициллиназу). Как правило, подавляющее число стрепто-, пневмо– и гонококков сохраняют чувствительность к пенициллину. Благодаря внедрению полусинтетических пенициллинов и других резервных антибиотиков удается получить хорошие терапевтические результаты и при инфекциях, вызванных пенициллиноустойчивыми стафилококками. На другие микроорганизмы, умеренно устойчивые к пенициллину, эффективно действуют полу синтетические пенициллины и цефалоспорины, а также антибиотики других групп, назначаемые на основе изучения их чувствительности.

Бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин обладают практически однозначной антибактериальной активностью. Преимуществом феноксиметилпенициллина является возможность приема внутрь, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде желудка.

Природные пенициллины назначают главным образом при стрептококковых инфекциях – при лечении ангины, рожи, скарлатины, инфекций мягких тканей, а также внебольничной пневмонии, сепсиса, раневых инфекций, подострого септического эндокардита (в сочетании с гентамицином), отита, острого и хронического остеомиелита, сифилиса, гонореи, инфекций почек и мочевыводящих путей, при лечении инфекций в акушерско-гинекологической практике, в клинике болезней уха, горла и носа, глазных инфекций. Пенициллин является наиболее широко показанным антибиотиком в лечении детей различных возрастных групп.

Несмотря на широкое распространение устойчивых микроорганизмов, природные пенициллины остаются антибиотиками выбора при лечении инфекций, вызываемых чувствительными штаммами стафило-, пневмо-, стрептококков и других возбудителей. Пенициллины рекомендуют назначать без определения антибиотикограммы при скарлатине, роже, карбункуле, сифилисе. Подтверждение чувствительности возбудителя обязательно при менингите, эндокардите, сепсисе и других тяжело протекающих гнойных процессах и крайне желательно при заболеваниях легких и дыхательного тракта, мочевыводящих путей.

Пенициллины длительного действия называют депопенициллинами. Из них наибольшее значение имеют бензатинпенициллины (бициллины); применяют также новокаиновые (прокаиновые) соли. Бициллины обеспечивают длительную концентрацию антибиотика в крови, однако на низком уровне. Наибольшая продолжительность обнаружения депопенициллинов в сыворотке крови – 10–14 сут после однократного введения; предложены сочетания различных солей и производных пенициллина, обеспечивающих высокую концентрацию антибиотика в течение первых суток после введения, а затем – длительное ее поддержание на низком уровне. Бициллины находят наиболее широкое применение при профилактике ревматизма, терапии сифилиса по соответствующим схемам. Специфические побочные эффекты – местные инфильтраты, сосудистые осложнения при случайном введении препарата в артерию или вену.

Пенициллиназоустойчивые полусинтетические (антистафилококковые) пенициллины – в частности, оксациллин – по спектру и механизму антимикробного действия и низкой токсичности близки к бензилпенициллину, однако в отличие от него активны в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Оксациллин и другие полу синтетические пенициллины эффективны при лечении тяжелых инфекций различной локализации, вызванных множественно-устойчивыми стафилококками (инфекции кожи, мягких тканей, пневмония, инфекционный эндокардит, менингит, сепсис). Устойчивые к оксациллину штаммы стафилококка (метициллинорезистентные штаммы – по названию первого антистафилококкового пенициллина – метициллина) устойчивы и к другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, макролидам и многим другим антибиотикам.

Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия – ампициллин, амоксициллин – существенно расширяют возможности лечения процессов, вызванных грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к таким традиционным антибиотикам, как тетрациклины, левомицетин, стрептомицин и др.

Ампициллин менее, чем бензилпенициллин, активен в отношении грамположительных кокков (стафило-, пневмо-, стрептококки). К ампициллину чувствительны большинство менингококков и гонококков. Антибиотик высокоактивен в отношении многих грамотрицательных бактерий (протей, сальмонеллы, шигеллы, многие штаммы кишечной и гемофильной палочек, клебсиелл). Однако ампициллин, как и бензилпенициллин, разрушается беталактамазой и поэтому неэффективен при инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими штаммами стафилококков, грамотрицательных бактерий (кишечные палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер). Синегнойные палочки устойчивы к ампициллину.

Ампициллин кислотоустойчив и поэтому активен как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. В то же время его биодоступность при приеме внутрь невелика (20–40 %), поэтому препарат применяется главным образом парентерально при неосложненных внебольничных инфекциях дыхательных, мочевых, желчных путей, в комбинации с аминогликозидами – при сепсисе, эндокардите, менингите. Расширенный антимикробный спектр действия ампициллина и антистафилококковая активность оксациллина использованы в комбинированном препарате ампициллин/оксациллин (ампиокс).

Амоксициллин – аналог ампициллина со схожим спектром антимикробного действия. Более эффективен в отношении пневмококков, активен при инфицировании Helicobacter pylori. Устойчив в кислой среде, эффективен при приеме внутрь. Применяется при заболеваниях дыхательных путей (острый бронхит, внебольничная пневмония), мочевыводящих путей (острый цистит, пиелонефрит), некоторых кишечных инфекциях (брюшной тиф, сальмонеллез), при стоматологических вмешательствах, для профилактики инфекционного эндокардита, а также для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эффективность антибиотиков, содержащих бета-лактамное кольцо, существенно повышается при использовании их в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом) – препаратами, блокирующими выработку микроорганизмами ферментов, разрушающих беталактамное кольцо. Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам имеют более широкий спектр действия и применяются главным образом при лечении острых и хронических внебольничных инфекций дыхательных путей, мочевыводящих путей, а также при инфекциях кожи и мягких тканей, костей, суставов, органов брюшной полости, малого таза и др.

Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) обладают более широким антимикробным спектром, чем ампициллин; они действуют на синегнойные палочки, индолположительные штаммы протеев, серратии. Однако они менее активны, чем ампициллин, в отношении кишечных палочек, клебсиелл и стафилококков. Карбенициллин чувствителен к действию кислоты желудочного сока и его вводят лишь парентерально (в/в или в/м). Имеются производные карбенициллина для приема внутрь (карфециллин), которые обеспечивают меньшие концентрации в крови, чем при парентеральном введении, и применяются при инфекциях средней тяжести (в основном при поражении мочевыводящих путей). Возможные побочные эффекты карбоксипенициллинов: гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость. В настоящее время карбоксипенициллины в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами применяются главным образом при внутрибольничных инфекциях, вызванных чувствительными штаммами синегнойной палочки. Эффективность карбоксипенициллинов повышается при комбинировании их с ингибиторами бета-лактамаз, примером может служить ингибиторзащищенный препарат тикарциллин/ клавуланат, применяемый при внутрибольничных инфекциях дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры), осложненных инфекциях мочевыводящих путей, органов брюшной полости и малого таза, сепсисе и др.

Ацилуреидопенициллины значительно превышают по спектру действия и эффективности рассмотренные выше классические производные пенициллинов. К этой группе относят азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Эти антибиотики сохранили все достоинства пенициллинов широкого спектра (ампициллин) – высокую бактерицидность, избирательность действия, благоприятные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность. По сравнению с карбоксипенициллинами более активны, лучше переносятся. Азлоциллин является препаратом с направленным действием на псевдомонады (спнегнойные палочки), в 4–8 раз превышая активность карбенициллина; препарат активен в отношении клебсиеллы, серратии. Еще более широким спектром действия обладают мезлоциллин и пиперациллин. В то же время препараты этой группы разрушаются под воздействием беталактамаз стафилококков и грамотрицательных бактерий; наиболее широким спектром и высоким уровнем антибактериальной активности среди пенициллинов обладает ингибиторзащищенный препарат пиперациллин/ тазобактам. Ацилуреидопенициллины в комбинации с аминогликозидами применяются главным образом при синегнойной инфекции; пиперациллин/тазобактам используется при лечении внутрибольничной инфекции различной локализации (включая инфекции нижних дыхательных путей, кожи, органов брюшной полости и малого таза, желчных, мочевыводящих путей и др.), сепсисе.

Цефалоспорины – бактерицидные антибиотики, обладающие широким спектром антимикробного действия, охватывающим большое число так называемых проблемных возбудителей, в том числе пенициллиназообразующие стафилококки, энтеробактерии, в частности клебсиеллы. Как правило, цефалоспорины хорошо переносятся, их аллергизирующее действие выражено относительно мало (нет полной перекрестной аллергии с пенициллинами).

Цефалоспорины объединяют в следующие основные группы. 1. Препараты I поколения (классические): а) для парентерального введения (цефалотин, цефазолин); б) для перорального применения (цефалексин); в) цефалоспорины с более выраженной устойчивостью к бета-лактамазам (цефазолин). 2. Препараты II поколения: а) для парентерального применения (цефуроксим и др.); б) для перорального введения (цефуроксим аксетил, цефаклор). 3. Цефалоспорины III поколения: цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др. 4. Цефалоспорины IV поколения: цефепим и др.

Общие показания к применению цефалоспоринов: 1) инфекции, вызываемые возбудителями, нечувствительными к пенициллинам, как, например, клебсиеллы и другие энтеробактерии (в соответствии с антибиотикограммой); 2) в случае аллергии к пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиком резерва первой очереди; 3) при тяжелом течении инфекции и эмпирическом начале лечения до установления этиологического фактора в комбинации с аминогликозидами или полусинтетическими пенициллинами, особенно ацилуреидопенициллинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Применение цефалоспоринов не показано при инфекциях, вызванных стрепто-, пневмо-, энтеро– и менингококками, шигеллами, сальмонеллами.

Препараты I поколения активны главным образом в отношении грамположительных кокков; устойчивы к бета-лактамазам, продуцируемым стафилококками, но разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Самым старым цефалоспорином является цефалотин. Основным показанием к его назначению служат инфекции, вызванные стафилококками, при аллергических явлениях у больного на препараты пенициллина. Цефалотин превосходит препараты пенициллина при инфекциях мочевых и дыхательных путей и других локализаций (сепсисе, инфекционном эндокардите и др.) средней тяжести. Цефалотин превосходит препараты группы оксациллина по способности проникать в лимфатические узлы, легко инактивируется в организме.

Цефалексин эффективен при приеме внутрь, быстро и полно всасывается (независимо от приема пищи). Максимальная концентрация достигается через 1–1,5 ч. По спектру действия цефалексин близок к цефалотину, однако эффективность цефалотина, применяемого парентерально, превосходит цефалексин. Препарат хорошо переносится, тяжелые побочные явления не зарегистрированы. Легкие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта возможны, но они носят преходящий характер.

Препарат активен в отношении стафилококков, гемолитических стрептококков, пневмококков, нейссерий, коринебактерий и клостридий, не действует на энтеробактерии; используется главным образом при тонзиллофарингите, внебольничных инфекциях кожи и мягких тканей. Цефалексин можно сочетать с аминогликозидами и пенициллинами широкого спектра (ампициллин).

Цефазолин (кефзол, цефамезин) обладает устойчивостью к бета-лактамазам стафилококков, широким спектром действия и активностью в отношении кишечных палочек и клебсиелл. Особенно успешно применяется короткими курсами для профилактики инфекции при хирургических вмешательствах. Хорошо переносится при в/м введении, создает высокие концентрации в желчных путях и желчном пузыре.

Цефалоспорины II поколения отличаются более широким спектром действия, эффективны в отношении энтеробактерий. Основные представители этой группы – цефаклор, цефуроксим.

Цефаклор используется для перорального применения (принимается каждые 8 ч) при инфекциях дыхательных, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей и др. По сравнению с цефаклором, цефуроксим устойчивее к бета-лактамазам, активнее в отношении стафилококков, гемофильной палочки, в более высоких концентрациях накапливается в бронхах и мокроте. Цефуроксим не всасывается при приеме внутрь; для перорального приема используется этерифицированное производное этого препарата – цефуроксим аксетил (расщепляется в кишечнике с освобождением цефуроксима).

К цефалоспоринам III поколения относят многие антибиотики, часть из которых действительно обладает серьезными клиническими преимуществами.

Цефоперазон показан при инфекциях, вызванных синегнойными палочками, при заболеваниях желчных путей благодаря высокой концентрации в желчном пузыре. Комбинированный препарат цефоперазон/сульбактам может применяться при различных внутрибольничных инфекциях.

Цефотаксим (клафоран) – важнейший представитель цефалоспоринов III поколения. Характеризуется высокой антимикробной активностью, широким спектром действия, включая клебсиеллы, энтеробактеры, индолположительные протеи, провиденсии и серратии. В организме до 30 % антибиотика инактивируется, чем объясняет наблюдаемое иногда несоответствие между высокой активностью in vitro и эффективностью в клинике. Это особенно относится к бактероидам, псевдомонадам, энтеро– и стафилококкам. Применяется при тяжелых внутри– и внебольничных инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, сепсисе, инфекционном эндокардите, менингите, острой гонорее и др.

Цефтриаксон (роцефин) отличается от цефотаксима длительностью достигаемых в организме больного концентраций (8 ч и более после однократного введения), что позволяет вводить его 1–2 раза в сутки. Препарат отличается высокой стабильностью при хранении; 40–60 % антибиотика выводится с желчью и мочой.

Цефтазидим эффективен в отношении синегнойной палочки, используется при подтвержденной или вероятной синегнойной инфекции (в реанимации, онкологии, гематологии), при инфекциях на фоне иммунодефицита и нейтропении.

Цефалоспорины IV поколения (цефепим) характеризуются высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий (включая синегнойную палочку), применяются при внутрибольничных инфекциях дыхательных, мочевыводящих путей, сепсисе, перитоните и др., а также при инфекциях на фоне нейтропении.

Побочные явления при применении цефалоспоринов: аллергические реакции, обратимые лейко– и тромбоцитопения; боль в месте введения (особенно при в/м введении цефалотина), тромбофлебит в месте в/в введения; передозирование цефалоридина (а иногда и цефалотина) и комбинация с потенциально нефротоксическими веществами может приводить к поражению почек; желудочно-кишечные расстройства при пероральном введении (наблюдаются редко и носят преходящий характер); ложноположительные реакции на сахар в моче; при одновременном введении цефалоспоринов и приеме алкоголя наблюдаются антабусподобные реакции.

Монобактамы. Азтреонам активен в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу, практически неэффективен в отношении грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. Применяется только парентерально в первую очередь для лечения инфекций мочевыводящих путей (пиелонефрит, уретрит, цистит, простатит), вызванных грамотрицательными микроорганизмами, особенно при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. При использовании в качестве эмпирической терапии для расширения спектра действия может комбинироваться с антибиотиками, влияющими на грамположительную флору (оксациллин, цефалоспорины, ванкомицин) и аэробы (метронидазол).

Карбапенемы (имипенем, меропенем) – антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении большинства грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробов, некоторых грамположительных кокков (стрепто-, стафило-, гоно-, менингококки), актиномицетов. Используются только парентерально для лечения тяжелых внутрибольничных инфекций различной локализации (пневмония, инфекция органов брюшной полости и малого таза, кожи, мягких тканей, костей и суставов), инфекционного эндокардита и сепсиса; при угрожающих жизни инфекциях неустановленной этиологии могут применяться в качестве средств первого ряда. Побочные явления – аллергические реакции, флебиты, диспепсия, головокружение, судороги и др. По сравнению с имипенемом, меропенем лучше переносится. Карбапенемы не комбинируются с другими беталактамами.

Аминогликозиды. В эту группу входит большое число как природных, так и полусинтетических антибиотиков с близкой структурой, антимикробным спектром, механизмом действия, характером побочных явлений. Аминогликозиды ингибируют синтез белка рибосомами, действуют бактерицидно. Основные показания для назначения: внутрибольничные тяжелые инфекции различной локализации, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, в том числе устойчивыми к другим антибиотикам, и инфекции мочевых путей. Основные побочные эффекты – ототоксическое, нефротоксическое действие, аллергические реакции; при быстром в/в введении возможно развитие нейромышечной блокады с остановкой дыхания.

Как и при лечении другими антибиотиками, при назначении аминогликозидов следует стремиться к предварительному определению чувствительности к антибиотикам (антибиотикограммы).

Аминогликозиды объединяют в следующие основные группы. Препараты I поколения: стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин. Препараты II поколения: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин. Препараты III поколения: амикацин.

Стрептомицин активен в отношении микобактерий туберкулеза и многих других возбудителей. Однако в связи с быстрым развитием устойчивости, высокой ототоксичностью и созданием более эффективных препаратов этой группы применение стрептомицина ограничивается очень узкими показаниями и лишь в комбинации с другими антибиотиками. Монотерапия стрептомицином в настоящее время считается бессмысленной. Возможно включение его в различные схемы комбинированной терапии туберкулеза. При таких инфекционных заболеваниях, как бруцеллез, чума, туляремия, мелиоидоз, стрептомицин можно назначать в комбинации с препаратами тетрациклинов.

Противопоказания к назначению стрептомицина: аллергия, поражения VIII пары черепных нервов, тяжелые нарушения выделительной функции почек, сочетания с другими ото– или нефротоксичными препаратами, беременность, стрептомицин не применяют новорожденным и детям раннего возраста. Основное побочное явление при лечении стрептомицином – ототоксичность; нарушение слуха нередко носит необратимый характер, поэтому при применении стрептомицина каждые 4 нед необходима аудиометрия. Вестибулярным нарушениям предшествуют головная боль, тошнота, нистагм и др.

Неомицин. Ввиду высокой ото– и нефротоксичности неомицин применяют лишь внутрь в качестве орального антисептика (при энтеритах, для предоперационной санации кишечника) и в виде лекарственных форм для местного применения (мази, присыпки, аэрозоли, используемые при гнойных заболеваниях кожи, инфицированных ранах) в комбинации с другими препаратами (бацитрацин, полимиксин) и с кортикостероидами. Неомицин действует главным образом на инфекции, вызванные грамотрицательными возбудителями, а тсисзке стафилококками, малоактивен в отношении синегнойных палочек, стрептококков, энтерококков. Микроорганизмы, нечувствительные к неомицину, обладают полной перекрестной устойчивостью к канамицину, паромомицину (мономицину), частичной – к стрептомицину и гентамицину.

Мономицин по спектру антимикробного действия близок к неомицину и канамицину, высокоэффективен в отношении большинства грамотрицательных, грамположительных и кислотоустойчивых бактерий, малоактивен в отношении стрепто-, пневмо– и энтерококков. Кумулятивное ото– и нефротоксическое действие мономицина более выражено, чем у других аминогликозидов. Мономицин показан для лечения кожного лейшманиоза, при котором препарат дает некоторый эффект (0,25 г 3 раза в сутки в/м). Может применяться внутрь в качестве кишечного антисептика. Препарат растворяют в воде и назначают взрослым в дозе 0,25 г 4–6 раз в сутки, детям по 10–25 мг/кг в сутки.

Канамицин обладает широким спектром действия, охватывающим большое число грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая протеи, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки. Активен в отношении микобактерий туберкулеза; неэффективен при синегнойной инфекции. В связи с широким распространением микроорганизмов, образующих инактивирующие канамицин ферменты, применение канамицина целесообразно лишь при установлении чувствительности к нему выделенного возбудителя. Сохраняет свое значение как препарат II ряда в схемах комбинированной химиотерапии туберкулеза. Местно (в виде таблеток) применяется в качестве кишечного антисептика. На основе канамицина выпускается полусинтетический антибиотик амикацин, один из наиболее эффективных в настоящее время препаратов этой группы (см. ниже).

Гентамицин – основной и наиболее широко применяемый из современных аминогликозидов препарат широкого спектра антимикробного действия. К гентамицину высокочувствительны энтеробактерии, кишечные палочки, клебсиеллы, гемофильные палочки, индолположительные протеи, синегнойные палочки, шигеллы, серратии, грамположительные кокки, в том числе стафилококки. Умеренная или штаммозависимая активность отмечается к стрепто-, пневмо– и гонококкам, сальмонеллам. Энтерококки, менингококки и клостридии относительно устойчивы к гентамицину. Перекрестная устойчивость (обычно неполная) наблюдается к неомицину, стрептомицину (мономицину), тобрамицину. Активность гентамицина в организме снижается в присутствии ионов Na, К, Mg, Са, а также различных солей – карбонатов, сульфатов, хлоридов, фосфатов, нитратов. В анаэробных условиях антимикробный эффект гентамицина резко снижается. Действие гентамицина зависит от рН среды; его оптимум – в щелочной среде (рН 7,8). Несмотря на незначительное проникновение в желчные пути, антибиотик активируется в щелочной среде желчи и может оказывать эффект при соответствующей локализации инфекционного процесса.

Гентамицин практически не всасывается при введении внутрь, вводится в/в или в/м. Не проникает внутрь клеток, в организме практически не метаболизируется, почти полностью выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения гентамицина при в/м введении составляет: у новорожденных – 3,3 ч, грудных детей – 2 ч, детей до 15 лет – 1,6 ч, взрослых – 2 ч. Гентамицин обладает низким химиотерапевтическим индексом, поэтому во избежание токсических явлений нельзя превосходить концентрации 10 мкг/мл. Рекомендуется, особенно у больных с пониженной выделительной функцией почек, проводить лечение под контролем концентрации препарата в крови.

Основные показания к применению гентамицина: тяжелые септические инфекции, вызванные чувствительными штаммами (инфекционный эндокардит, сепсис, внутрибольничная пневмония, перитонит и др.); возможно сочетание с синергидно действующими полусинтетическими пенициллинами широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) или цефалоспоринами. Эффективность комбинации основана на том, что гентамицин действует на микробы, находящиеся в состоянии как пролиферации, так и покоя. Кроме того, препарат назначают при тяжелых инфекциях почек и мочевых путей.

На основе гентамицина выпускают различные лекарственные формы для местного применения (мази, кремы, аэрозоли и др.). Местное назначение гентамицина высокоэффективно при тяжелых инфекциях кожи и мягких тканей, особенно вызванных синегнойной палочкой. Основным методом назначения гентамицина является в/в введение в суточных дозах для взрослых в среднем 2–3 мг/кг; обычно дозу делят на 3 введения. Продолжительность курса лечения не должна превышать 7-10 дней, повторные курсы возможны через 7-10 дней. Вследствие опасности нейромышечной блокады и высоких концентраций в перилимфе внутреннего уха при необходимости в/в введения следует применять медленные инфузии, используя концентрации антибиотика не выше 1 мг на 1 мл раствора. Разработана методика однократного введения всей суточной дозы гентамицина и других аминогликозидов, позволяющая уменьшить ото– и нефротоксичность препарата при сохранении эффективности лечения. Этот режим дозирования более удобен для пациента и медицинского персонала и выгоден экономически.

При нарушенной выделительной функции почек может наблюдаться кумуляция гентамицина, поэтому для предупреждения токсических явлений необходимо корректировать индивидуальные дозы. Как правило, лечение у взрослых начинают с нагрузочной дозы 80 мг, а затем в зависимости от клиренса креатинина снижают дозы на 50 % и меняют режим введения.

Побочные явления при лечении гентамицином носят общий для аминогликозидов характер и проявляются ото– и нефротоксичностью. Особая осторожность требуется у больных с поражением почек, у престарелых, при сочетании с другими нефротоксическим веществами – цефалоридином, диуретиками. Опасность нейромышечной блокады может возрастать при сочетании с веществами, обладающими курареподобным действием.

Сизомицин – природный антибиотик из группы гентамицина. По спектру действия близок к гентамицину и тобрамицину, однако превосходит гентамицин по антимикробному действию на протеи, серратии, клебсиеллы, энтеробактер, псевдомонады. У микроорганизмов, нечувствительных к другим аминогликозидам, не наблюдается полной перекрестной устойчивости с сизомицином. Препарат обладает устойчивостью к большинству ферментов, образуемых гентамицинорезистентными микроорганизмами, что обеспечивает неполную перекрестную устойчивость и возможность получения хорошего эффекта при инфекциях, вызванных резистентными к гентамицину возбудителями. Терапевтическая концентрация сизомицина (4–6 мкг/мл) достигается при введении средних суточных доз антибиотика (3 мг/кг) и охватывает широкий круг грамотрицательных микроорганизмов и стафилококков, устойчивых к другим антибиотикам. В сочетании с полу синтетическими пенициллинами широкого спектра и цефалоспоринами антимикробный эффект сизомицина усиливается.

При в/м введении сизомицин быстро всасывается, максимальная концентрация его в сыворотке крови достигается через 30 мин. Период полувыведения 2–2,5 ч. При нарушении выделительной функции почек возможна кумуляция препарата. Наиболее высокие концентрации сизомицина обнаруживаются в почках; в плевральных и брюшной полости создаются концентрации, близкие к обнаруживаемым в крови. Сизомицин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, выводится из организма в неизмененном виде с мочой (в течение 24 ч 80–84 % введенной дозы). Концентрация антибиотика в моче после введения 1 мг/кг в течение первых 8 ч составляет около 100 мкг/мл.

Сизомицин назначают при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, устойчивыми к другим антибиотикам, а также стафилококками, устойчивыми к полу синтетическим пенициллинам.

Препарат эффективен при лечении сепсиса, септического эндокардита, перитонита, инфекций мочевыводящих и желчных путей, органов дыхания (пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции кожи и мягких тканей, инфицированных ожогов. Показаниями к применению сизомицина являются также гнойно-септические заболевания у больных с лейкозами, злокачественными новообразованиями, на фоне лечения цитостатиками и лучевой терапии, при других иммунодефицитных состояниях. По данным ряда авторов, сизомицин в меньшей степени, чем другие аминогликозиды, влияет на иммунную систему организма, что является основанием для преимущественного применения его (в сравнении с другими аминогликозидами) в педиатрии, в том числе у новорожденных.

Назначают в/м или в/в. При инфекциях почек и мочевыводящих путей разовая доза сизомицина составляет 1 мг/кг, суточная 2 мг/кг. В отличие от гентамицина и других аминогликозидов сизомицин вводят не 3, а 2 раза в сутки. При тяжелых инфекциях (сепсис, перитонит, деструктивная пневмония) суточную дозу увеличивают до 3 мг/кг. При угрожающих жизни состояниях в первые 2–3 дня суточная доза может быть увеличена до максимальной – 4 мг/кг.

Суточная доза сизомицина у новорожденных и детей до 1 года составляет 4 мг/кг (максимальная 5 мг/кг), от 1 года до 14 лет – 3 мг/кг (максимальная 4 мг/кг), старше 14 лет – доза взрослых. Продолжительность курса лечения 7-10 дней. При нарушении выделительной функции почек необходимо снижение доз и увеличение интервалов между введениями.

Тобрамицин – природный аминогликозид, по спектру антимикробного действия и фармакокинетике близкий к гентамицину. По влиянию на синегнойные палочки превосходит активность гентамицина; нет и полной перекрестной устойчивости в отношении этого микроорганизма с гентамицином.

Показания к применению тобрамицина близки к гентамицину и сизомицину; дозы и интервалы между введениями, а также токсичность соответствуют гентамицину.

Нетилмицин – производное сизомицина. По спектру действия близок к гентамицину, но активен в отношении некоторых гентамицинорезистентных возбудителей. Нетилмицин, как и гентамицин, оказывает активное действие на большинство грамотрицательных бактерий; гентамицин более активен в отношении серратий, синегнойных палочек.

Наиболее важным свойством нетилмицина является активность при инфекциях, вызванных штаммами энтеробактерий и синегнойных палочек, устойчивых к гентамицину и тобрамицину. К таким возбудителям относятся синегнойные палочки, протеи, энтеробактер, клебсиеллы; устойчивые к гентамицину протеи, морганеллы и провиденсии обычно устойчивы и к нетилмицину. При сочетании с пенициллинами и цефалоспоринами наблюдается усиление антимикробного эффекта. К нетилмицину чувствительны множественно-устойчивые (в том числе к полусинтетическим пенициллинам) стафилококки.

Максимальная концентрация нетилмицина после в/м введения (около 4 мкг/мл) достигается через 30–40 мин, период полувыведения составляет 2–2,5 ч. При в/в введении концентрация препарата снижается быстрее, чем у гентамицина. Как и другие аминогликозиды, нетилмицин выделяется почками в неизмененном виде. Плохо связывается белками сыворотки крови, проникает в ткани и жидкости, кроме цереброспинальной.

Нетилмицин как в виде монотерапии, так и в сочетании с беталактамными антибиотиками является высокоэффективным средством лечения инфекций почек, мочевыводящих и желчных путей, легких и плевры, перитонита. В ряде случаев нетилмицин эффективнее гентамицина; по данным некоторых авторов, его действие близко к действию амикацина при устойчивых к гентамицину инфекциях. Ототоксичность препарата меньше, чем у гентамицина и тобрамицина.

Амикацин – полусинтетическое производное канамицина; по сравнению с другими аминогликозидами в наибольшей степени защищен от инактивирующих ферментов, образуемых устойчивыми к аминогликозидам возбудителями. Спектр его действия шире, чем у гентамицина и тобрамицина; эффективен в отношении большинства устойчивых не только к традиционным аминогликозидам, но и к гентамицину или тобрамицину микроорганизмов. Спектр действия амикацина охватывает большое число «проблемных» возбудителей: синегнойные палочки, кишечные палочки, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серратии, провиденсии, а также менингококки, гонококки, гемофильные палочки. Наиболее важное свойство амикацина – его активность в отношении большинства устойчивых к гентамицину энтеробактерий (более 80 %), синегнойных палочек (более 25–85 %). Устойчивость к амикацину у грамотрицательных микроорганизмов даже на фоне широкого применения этого антибиотика наблюдается крайне редко (до 1 % штаммов). Стафилококки, в том числе устойчивые к пенициллину и гентамицину, как правило, чувствительны к амикацину.

Амикацин в сочетании с иенициллинами и цефалосиоринами (карбенициллин, мезлоциллин, азлоциллин, цефотаксим, цефалотин, цефазолин, цефтазидим) обладает синергидным действием. Имеются данные о синергидности амикацина и триметоприма в отношении клебсиелл, серратий, кишечных, но не синегнойных палочек.

По фармакокинетике амикацин близок к канамицину. После в/м введения 0,5 г амикацина пик его концентрации достигается через 1 ч. Период полувыведения – 2,3 ч. При в/в введении быстро достигается высокий уровень амикацина в крови. Выделяется почти полностью с мочой в неизменном виде. В случаях нарушения выделительной функции почек выведение препарата значительно задерживается. Амикацин слабо связывается с белками сыворотки крови, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Основные показания к применению: тяжелые инфекции различной локализации, вызванные возбудителями, устойчивыми к другим аминогликозидам.

Левомицетин (хлорамфеникол) – антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов, риккетсий, спирохет, хламидий. Среди энтеробактерий чувствительны кишечная палочка, энтеробактеры, клебсиеллы, возбудители чумы, сальмонеллы, шигеллы. Многие микроорганизмы, устойчивые к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам и другим антибиотикам, как правило, устойчивы и к левомицетину. В обычных дозах действует бактериостатически, нарушая синтез белка микроорганизмов. Левомицетин быстро и полно (до 90 %) всасывается при приеме внутрь. Время снижения концентрации наполовину – 3,5 ч. Наибольшая концентрация достигается в печени, почках; антибиотик проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживается в цереброспинальной жидкости в концентрациях, составляющих 30–50 % его уровня в крови. Назначают в дозе 0,25-0,5 г на прием 3–4 раза в сутки.

Ввиду возможности развития тяжелых гематотоксических явлений – апластической анемии, панцитопении, носящей необратимый характер, и наличия не менее эффективных, но хорошо переносимых антибиотиков показания к применению левомицетина ограничены. Это брюшной тиф, паратифы, генерализованные формы сальмонеллеза, бруцеллез, туляремия, риккетсиозы, хламидиозы, менингиты, вызванные чувствительными возбудителями. Категорически не рекомендуется применение левомицетина в амбулаторной практике. Местно левомицетин используют в виде водных растворов и мазей для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз.

Тетрациклины. В эту группу входит ряд природных и полу синтетических антибиотиков бактериостатического действия (нарушают синтез белка микроорганизма). Из природных тетрациклинов применяют тетрациклин и окситетрациклин, обладающие близкими свойствами. После внедрения более эффективных антибиотиков (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и др.) и широкого распространения устойчивых форм микроорганизмов применение тетрациклинов резко ограничено. Из-за побочных явлений (накопление в костях и зубах) применение всех тетрациклинов запрещено у детей до 8 лет.

Показаниями к применению тетрациклинов в настоящее время являются инфекции кожи, в особенности акне, дыхательных путей (хронические бронхиты, внебольничная пневмония); микоплазмозы, бруцеллез (в сочетании со стрептомицином), холера, возвратный тиф, мелиоидоз (в сочетании со стрептомицином), орнитоз, риккетсиозы, туляремия, трахома, неспецифические уретриты. Показаниями к применению препаратов II ряда служат: актиномикоз, сибирская язва, балантидиаз, эризипелоид, гонорея, лептоспирозы, листериозы, сифилис, нокардиоз, чума, мягкий шанкр и др. Тетрациклины не показаны к применению при инфекциях, вызванных стафилококками, пневмококками, менингитах, для профилактических целей в хирургии. Противопоказания к применению тетрациклинов: аллергия к антибиотикам этой группы, миастении, беременность, возраст до 8 лет, тяжелые поражения печени и почек.

Побочные явления: поражение желудочно-кишечного тракта, суперинфекции, микозы, поражение печени (при передозировке), отложение в костях и тканях, фотодерматозы, кумуляция при недостаточности почек, развитие кандидозов.

Распространенные ранее фиксированные комбинации на основе тетрациклинов, например олететрин (тетраолеан), по современным представлениям являются нерациональными с точки зрения как эффективности, так и побочных явлений.

Доксициклин (вибрамицин) – полусинтетическое производное окситетрациклина, наиболее широко применяемый препарат этой группы. Обладает рядом преимуществ по сравнению с природными тетрациклинами – более активен в отношении пневмококков, лучше переносится. Всасывается в значительно больших количествах, чем природные тетрациклины; его применяют обычно в дозе 0,1 г 1 раз в сутки (таблетки или капсулы).

Доксициклин необходимо принимать после еды, при вертикальном положении пациента, запивая большим объемом жидкости; при приеме в положении лежа или сидя препарат может задержаться на слизистой оболочке пищевода и вызвать ее поражение (вплоть до язв).

Ансамакролиды. Рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, относящийся к группе ансамицинов. До настоящего времени остается одним из наиболее эффективных антибиотиков для лечения туберкулезной инфекции, в том числе вызванной атипичными формами микобактерий. Кроме того, рифампицин активен в отношении множественно-устойчивых стафило-, стрепто-, энтеро-, гоно– и менингококков, гемофильных палочек. К рифампицину, особенно при монотерапии, быстро возникает устойчивость. Для ее преодоления необходимо использовать короткие курсы или применять антибиотик в комбинациях. Рифампицин – единственный антимикробный препарат, который проникает внутрь клеток макроорганизма и бактерицидно действует на фагоцитированные и персистирующие возбудители. При приеме внутрь быстро и полно всасывается, максимальная концентрация в крови наступает через 2 ч, при в/в введении – через 30 мин.

Хорошо диффундирует в ткани и жидкости макроорганизма и органы, где создаются концентрации, соответствующие или превышающие достигаемые в сыворотке крови. В желчном пузыре обнаруживаются очень высокие концентрации, в почках – незначительные, в плевральной, асцитической, синовиальной жидкостях, в мокроте – терапевтические концентрации. Рифампицин проникает через гематоэнцефалический барьер. Многие комбинации рифампицина с другими антимикробными агентами являются синергидными. Как правило, рифампицин назначают в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами – ПАСК и этамбутолом. Синергизм обычно имеет место также в сочетаниях с эритромицином, линкомицином, тетрациклином, аминогликозидами, нитрофуранами, триметопримом. Антагонистический эффект установлен при сочетании с пенициллином, цефалоспоринами, сульфаниламидами.

Основные показания к применению: комбинированная химиотерапия различных форм туберкулеза и лепры; инфекции легких и дыхательных путей, отоларингологические инфекции; инфекции почек, мочевыводящих и желчных путей; инфекции, вызванные неспорообразующими анаэробами (бактероиды, фузобактерии, стрептококки); как препарат выбора при борьбе с носительством менингококков; при инфекциях желудочно-кишечного тракта как альтернатива левомицетину; при лечении гонореи, вызванной пенициллиноустойчивыми возбудителями, остеомиелитов, листериоза.

Противопоказанием к применению рифампицина является склонность к гиперергическим реакциям немедленного типа. В случае нарушения функции почек рифампицин следует применять с осторожностью. Возможно развитие гепатопатии, особенно у страдающих алкоголизмом или при сочетании с другими гепатотоксичными препаратами. При беременности назначение рифампицина противопоказано. Иногда наблюдаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, редко – признаки аллергии.

Макролиды – ряд антибиотиков близкой структуры и механизма действия, активных главным образом в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде всего кокков. В обычных дозах оказывают бактериостатическое действие, нарушая синтез белка рибосомами микробной клетки. Различают природные (эритромицин) и полусинтетические (рокситромицин, азитромицин и др.) макролиды.

Эритромицин – высокоактивный антибиотик узкого спектра действия, широко использующийся в амбулаторной практике, особенно в педиатрии. Действует на инфекции, вызванные стафило-, стрепто– и пневмококками. Кроме того, к нему чувствительны актиномицеты, возбудитель сибирской язвы, бактероиды, возбудители коклюша, кампилобактеры, коринебактерии, легионеллы, микоплазмы, гонококки, менингококки, трепонемы. Большинство грамотрицательных микроорганизмов не обладает чувствительностью к эритромицину. Фармакокинетика препарата зависит от многих факторов (лекарственной формы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и т. д.). Эритромицин рекомендуют назначать в начале приема пищи. При приеме 0,5 г достигаются невысокие его концентрации в сыворотке крови, которые при многократном введении препарата несколько повышаются. Эритромицин проникает в ткани, органы и обнаруживается внутриклеточно, особенно интенсивно накапливается в печени, желчном пузыре, предстательной железе; не проникает через неповрежденные мозговые оболочки, но при менингитах может проникать в цереброспинальную жидкость. Эритромицин связывается на 60–90 % с белками сыворотки крови. Время полу-выведения – 1,2 ч. Выделяется главным образом с желчью, в печени метаболизируется; с почками выделяется не более 5 % количества введенного антибиотика.

Эритромицин относится к наиболее хорошо переносимым антибиотикам, обладающим минимальными побочными явлениями. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдают у 2–3% больных, аллергические явления – у 6,5 %. Эритромицин в меньшей степени влияет на нормальную микрофлору кишечника, чем препараты широкого спектра. Нет противопоказаний для назначения эритромицина во время беременности. Основными показаниями к его применению служат инфекционные процессы средней тяжести: бронхиты, внебольничные пневмонии, отиты, тонзиллиты, фарингиты. Эритромицин эффективен при акне, пиодермиях, простатите, вызванных чувствительными возбудителями; в качестве альтернативного препарата при аллергии к пенициллину; эритромицин применяют для профилактики ревматизма, при коклюше, дифтерии, лечении сифилиса, а также для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни. Препарат является одним из наиболее эффективных средств лечения легионеллезов и инфекций, вызванных микоплазмами.

Новые макролиды – рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. – по клинической эффективности незначительно отличаются от эритромицина, однако обладают большей продолжительностью действия (что позволяет принимать препарат 1–2 раза в сутки) и лучше переносятся пациентами.

Линкосамиды. В эту группу входят линкомицин и его полу синтетический аналог клиндамицин – препараты бактериостатического действия с узким спектром антимикробной активности. Хотя по химическому строению линкомицин не связан с эритромицином, его биологические свойства близки к макролидам (часто они рассматриваются вместе). Линкомицин активен в отношении большинства грамположительных микроорганизмов – стафилококков (в том числе устойчивых к пенициллину), стрептококков. В отличие от эритромицина действует на фекальные стрептококки, а также на возбудителей сибирской язвы и нокардиоза. Наблюдается синергизм линкомицина с гентамицином и другими аминогликозидами в отношении перечисленных микроорганизмов. В отличие от эритромицина линкомицин не действует на менингококки, гонококки и гемофильные палочки и менее активен в отношении микоплазм. Клиндамицин – полусинтетическое производное линкомицина, обладает определенными преимуществами в сравнении с исходным природным антибиотиком (в частности, обладает несколько большей антимикробной активностью in vitro). Важными свойствами линкомицина и особенно клиндамицина является их действие на неспорообразующие грамотрицательные бактерии (бактероиды).

После приема 0,5 г линкомицина внутрь пик концентрации в сыворотке крови достигается в течение 2–4 ч. При парентеральном введении достигаются более высокие концентрации. Клиндамицин полнее всасывается при приеме внутрь и обеспечивает более высокие (иногда вдвое большие) концентрации в сыворотке крови. В отличие от клиндамицина на всасывание линкомицина оказывает влияние пища (резкое снижение концентрации после еды).

Линкомицин и клиндамицин проникают в различные ткани и жидкости организма. При менингите концентрация линкомицина в цереброспинальной жидкости достигает 40 % обнаруживаемой в сыворотке крови; препарат проникает в абсцессы мозга; при парентеральном введении обнаруживается в высоких концентрациях в желчи, асцитической жидкости, проникает через плацентарный барьер, в костную ткань.

Основные показания к применению: стафилококковые инфекции различной локализации (хорошие результаты отмечаются при остеомиелитах и септических артритах этой этиологии), стрептококковые и пневмококковые инфекции, дифтерия, актиномикоз, хронические бронхиты, пневмонии, вызванные микоплазмой, акне, острые абсцессы. Линкомицин и особенно клиндамицин эффективны при лечении тяжелых анаэробных инфекций, вызванных бактероидами.

Линкомицин и клиндамицин вызывают поражения желудочно-кишечного тракта различной выраженности (тошнота, рвота, боль в животе). Возможно развитие диареи и язвенных колитов при применении линкомицина и особенно клиндамицина. После отмены препаратов эти симптомы могут наблюдаться в течение 1–2 нед. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является псевдомембранозный колит, возникающий независимо от продолжительности курса чаще при назначении препаратов внутрь, чем при парентеральном введении. Этиологию этого опасного синдрома, возникающего и помимо антибиотикотерапии, связывают с токсичным микроорганизмом клостридиум диффициле, который усиленно размножается при нарушении нормальной микрофлоры под влиянием антибиотика. Для борьбы с этим осложнением применяют метронизадол, сульфаниламиды, ванкомицин, фузидин.

Гликопептиды. Ванкомицин и другие антибиотики группы гликопептидов обладают узким спектром бактерицидного действия в отношении стафило-, стрепто– и пневмококков (включая штаммы, резистентные к пенициллину), коринебактерий и некоторых других грамположительных возбудителей. Грамотрицательные микроорганизмы полностью резистентны. Помимо ванкомицина в эту группу входят тейкопланин и другие антибиотики, в России выпускают ристомицин. Ванкомицин в меньшей степени, чем другие антибиотики этой группы, но также может вызывать флебиты, озноб, повышение температуры тела, экзантемы, нефротоксические и ототоксические явления. В последние годы возрос интерес к ванкомицину как средству борьбы с тяжелыми инфекциями, вызванными множественноустойчивыми стафилококками (в том числе устойчивыми к полусинтетическим пенициллинам – так называемыми метициллинорезистентными). Ванкомицин применяют у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, и с сопутствующими инфекциями; как препарат выбора при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам; при энтерококковых эндокардитах; как препарат выбора при инфекциях, вызванных группой коринебактерий, после хирургических вмешательств на сердце, на фоне иммунодефицита; при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками.

В будущем значение ванкомицина и других гликопептидов может возрастать как альтернативных резервных антибиотиков.

Ванкомицин высокоэффективен при приеме внутрь (в отличие от обычного в/в пути введения) для борьбы с псевдомембранозными энтероколитами, вызванными клостридиями или энтерококками.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам – аллергические, токсические и связанные с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни – кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические эффекты при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым пациентам (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромышечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотики интралюмбально из-за возможности прямого нейротоксического действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении антибиотиков различных групп: полимиксинов, амфотерицина А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (цефалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в животе и др. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо– и апластической анемии при применении левомицетина и амфотерицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие возможно при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внутрибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линкомицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении лекарственных препаратов других групп.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Сульфаниламиды – химиотерапевтические средства бактериостатического типа действия, являющиеся производными сульфаниловой кислоты. Сульфаниламиды – препараты относительно широкого спектра активности; инактивируются в сыворотке крови, гнойном экссудате, продуктами распада белков, плохо проникают в очаг воспаления. Обладают бактериостатическим типом действия; как правило, эффект на бактериальную клетку выражен слабее, чем у антибиотиков.

Различают: 1) сульфаниламиды с хорошей всасываемостью, применяющиеся для системного лечения бактериальных (ангины, отиты, синуситы, инфекции дыхательных и мочевых путей и др.) и протозойных инфекций, вызванных чувствительными к сульфаниламидам микроорганизмами (в том числе препараты короткого действия – сульфадимезин, этазол и др.; средней длительности действия – сульфазин и др.; длительного действия – сульфадиметоксин и др.; сверхдлительного действия – сульфален); 2) сульфаниламиды, плохо всасывающиеся из желудочнокишечного тракта и применяющиеся при острой диарее (при бактериальных энтероколитах, дизентерии) – сульгин, фталазол и др.

Преимуществом сульфаниламидов для массового применения в амбулаторной практике стала их низкая цена. Однако их использование ограничено рядом недостатков – быстрым развитием лекарственной устойчивости бактерий, перекрестной устойчивостью в пределах данной группы препаратов, побочными эффектами (диспептические расстройства, аллергические реакции, камнеобразование в почках, изменения состава крови). Сульфаниламиды противопоказаны при тяжелых заболеваниях органов кроветворения и почек, аллергической реакции в анамнезе на какой-либо препарат из этой группы. Низкая эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми микроорганизмами, длительность лечения, непостоянство результатов сводят на нет преимущество сульфаниламидов, которые сохраняют свое значение как компоненты комбинированных препаратов (главным образом с триметопримом).

Котримоксазол – общее наименование для сочетаний сульфаниламидов с триметопримом (синонимы: бисептол, септрин, бактрим и др.). Комбинация триметоприма с сульфаниламидом среднего срока действия – сульфометоксазолом – обладает потенцированным влиянием в отношении многих возбудителей.

Сочетание двух различных по механизму действия бактериостатических веществ приводит к значительному усилению активности в отношении многих возбудителей: стафило-, стрепто– и энтерококков, нейссерий, протеев, кишечных палочек, гемофильных палочек, сальмонелл, шигелл, клостридий, трепонем, псевдомонад, анаэробов. В отношении ряда инфекций средней тяжести сочетания сульфаниламидов и триметоприма являются альтернативными по отношению к антибиотикам. Оба компонента сочетания после введения внутрь быстро и полно всасываются и создают оптимальные концентрации, позволяющие вводить котримоксазол 2 раза в сутки. Высокие концентрации обнаруживаются в почках, легких, предстательной железе. Выводится препарат главным образом с мочой (50 %), лишь некоторая часть инактивируется. Побочные явления те же, что при терапии сульфаниламидами: аллергические реакции, экзантемы, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта; гематотоксические явления – тромбоцитопения, лейкопения – обусловлены триметопримом. Как правило, побочные явления наблюдаются в среднем у 5 % больных и носят обратимый характер. Препарат противопоказан беременным. Хорошие результаты наблюдаются при острых и хронических инфекциях почек и мочевых путей, легких и дыхательных путей, желчных путей, желудочно-кишечного тракта. При сальмонеллезах котримоксазол действует не слабее левомицетина, однако без опасности тяжелых гематотоксических явлений. При тяжелых процессах, вызванных множественно-устойчивыми грамоотрицательными микроорганизмами, возможно сочетание с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, сизомицин).

Триметоприм в качестве монотерапии, особенно при инфекциях мочевых и дыхательных путей, является почти столь же эффективным, что и котримоксазол. Возможно сочетание триметоприма с рифампицином (в том числе рифаприм), что обеспечивает сверхширокий спектр антимикробного действия.

Хинолоны. Эта группа объединяет синтетические антибактериальные вещества двух поколений: 1) хинолон-карбоновые кислоты (налидиксовая и оксолиниевая кислоты, хиноксацин, пипемидиновая кислота и др.) и 2) фторсодержащие хинолон-карбоновые кислоты.

Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) является основным представителем первого поколения хинолонов узкого спектра действия. Препарат активен в отношении многих энтеробактерий – кишечных палочек, клебсиелл, протеев, цитробактеров, провиденсий, серратий и др. Налидиксовую кислоту назначают внутрь в среднесуточной дозе 4 г (для взрослых). Метаболизируется в печени. Достигаемые в организме концентрации сильно варьируют у разных больных; продукт метаболизма выводится почками, где и достигаются терапевтические концентрации.

Налидиксовая кислота используется главным образом для лечения инфекций мочевых путей. При применении препарата могут возникать побочные явления: нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, повышение внутричерепного давления, гематотоксичность и др. С созданием новых препаратов значение налидиксовой кислоты резко уменьшилось.

Фторсодержащие хинолоны. В эту группу входит большое число препаратов широкого антимикробного спектра, высокоактивных в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, микоплазм, легионелл, хламидий и других возбудителей. Наиболее важные для практики представители хинолонов – ципрофлоксацин, эноксацин, норфлоксацин, офлоксацин, нефлоксацин и др. Фторхинолоны действуют бактерицидно (ингибируют ключевой фермент бактериальной клетки, ответственный за синтез ДНК). При приеме внутрь обеспечиваются высокие концентрации в тканях и органах, имеются и формы для парентерального применения; хинолоны практически не метаболизируются в организме, хорошо проникают в органы и ткани (легкие, печень, почки). Применяются в качестве эмпирической терапии (до установления микробиологического диагноза) при различных инфекциях – мочевыводящих, дыхательных путей, ЦНС (вторичные бактериальные менингиты), инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиозы), кишечных инфекциях (сальмонеллез, дизентерия), в хирургической и гинекологической практике, при сепсисе. При назначении хинолонов требуется осторожность, особенно у детей до 18 мес, ввиду возможности развития побочных явлений, иногда тяжелых. Возможные побочные эффекты – поражение желудочно-кишечного тракта и ЦНС, аллергические реакции. По ряду показателей эффект хинолонов близок к тому, который оказывают антибиотики широкого спектра действия, а иногда и превосходят их.

Нитрофураны. Синтетические антибактериальные вещества, применяемые лишь для лечения острых инфекций мочевых путей, профилактики рецидивов при хронических инфекциях. Нитрофураны обладают выраженным побочным действием (на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, вызывают аллергию, гематотоксичны). При наличии высокоэффективных и менее токсичных химиотерапевтических средств применение нитрофуранов нецелесообразно.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Амфотерицин В. Антибиотик группы полиенов, вводится парентерально, активен при бластомикозах, гистоплазмозах, криптококкозах, кандидозах, кокцидиозах.

Нистатин. Полиеновый антибиотик, применяется местно и внутрь, преимущественно для лечения кандидозных поражений кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта.

Гризеофульвин. Антибиотик, применяемый перорально при дерматофии; неактивен при системных микозах.

Кетоконазол (низорал) применяют внутрь при дерматофитии. В процессе длительной терапии при бластомикозе, гистоплазмозе, кокцидиомикозах могут быть рецидивы. Побочные эффекты возможны со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, бессонница и др.), желудочно-кишечного тракта (диспепсия) и др.

Миконазол – препарат группы имидазола. Выпускается для парентерального, местного и вагинального применения. Эффективен при многих дерматофитах и кандидозах.

Флуконазол (дифлюкан) – противогрибковый препарат широкого спектра действия, применяется при криптококкозе, системном кандидозах кожи и слизистых оболочек, для профилактики грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом. Возможны гепатотоксическое действие, аллергические реакции.

Итраконазол (орунгал) – противогрибковый препарат широкого спектра действия, применяется при грибковых поражениях кожи и слизистых оболочек, системных микозах, в том числе при аспергиллезе, кандидозе, криптококкозе, гистоплазмозе и др. Возможные побочные эффекты: диспепсия, головная боль, головокружение, иногда – кожная сыпь, рвота, повышение уровня печеночных ферментов и др.

Тербинафин (ламизил) – фунгицидный препарат широкого спектра действия, применяется при дерматомикозах, кандидозах кожи и слизистых оболочек. Препарат хорошо переносится, диспептические явления или аллергические реакции встречаются редко.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Среди природных и синтети ческих химиотерапевтических веществ пока не найдено высокоэффективных средств лечения важнейших заболеваний вирусной этиологии.

Интерферон – эндогенный низкомолекулярный белок, получаемый из донорской крови. Применяют интраназально для профилактики, лечения гриппа и других ОРВИ.

Интрон А – рекомбинантный альфа-интерферон, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое действие. Применяют при онкологических заболеваниях, хроническом вирусном гепатите, синдроме приобретенного иммунодефицита.

Полудан – индуктор интерферона. Применяют у взрослых при вирусных заболеваниях глаз.

Ацикловир (зовиракс). Аналог нуклеозида, активный в отношении вирусов простого и опоясывающего герпеса. Применяют внутривенно, местно и перорально.

Фамцикловир – препарат для приема внутрь, применяют при опоясывающем герпесе, рецидивах урогенитального герпеса.

Ганцикловир – по сравнению с ацикловиром более эффективен в отношении цитомегаловируса; применяется при цитомегаловирусной инфекции у больных с иммунодефицитными состояниями.

Амантадин (ремантадин). Синтетический препарат, применяемый внутрь при гриппе типа А. При раннем приеме (в течение 48 ч с момента развития заболевания) облегчает течение гриппа А.

 

Глава 2. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике, все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т. д., что связано как с высокой распространенностью психической патологии, так и с интегративным подходом к больному, учитывающим роль психического состояния в течение соматического заболевания.

При существующем многообразии соотношения и взаимодействия психической и соматической патологии можно выделить 3 основных варианта: 1) соматопсихические расстройства, при которых психическая патология вторична и возникает, как правило, при тяжелых, хронически протекающих соматических заболеваниях или обусловлена действием лекарственных агентов («резерпиновая депрессия»); 2) психосоматические расстройства, когда психические нарушения являются причиной развития соматической патологии; 3) сочетание психических и соматических нарушений, независимых по происхождению. Такое подразделение и дифференциация данных состояний позволяют выбрать наиболее адекватную тактику ведения больных. Например, при психосоматических расстройствах активная соматическая терапия является не только бесполезной, но и опасной для пациента. Однако, несмотря на некоторые особенности терапевтического подхода, при каждом из перечисленных вариантов основные принципы психофармакотерапии при сочетании психической и соматической патологии остаются неизменными и строятся на непременном учете психического и соматоневрологического состояния больного, а также особенностей фармакологического действия психотропных средств.

Квалифицированный психиатрический анализ состояния больного является важнейшим условием психофармакотерапии. Всегда желательна консультация психиатра, поскольку чем профессиональнее и тоньше произведена оценка психического статуса, тем адекватнее может быть осуществлен подбор терапии. Характеристика психического состояния больного в значительной степени сужает круг препаратов, показанных к применению. Так, например, при симптомах депрессии требуется известная осторожность при назначении транквилизаторов, облегчающих проведение суицидальных действий; наличие возбуждения, тревоги, как правило, требует применения психотропных средств с седативным эффектом и исключает назначение препаратов со стимулирующим действием и т. д.

Существенное значение имеет анализ соматического состояния больного с психофармакологических позиций. Известно, что при заболеваниях внутренних органов нередко повышается чувствительность к психотропным средствам, что касается не только их побочного, но и основного действия. В наибольшей степени это проявляется при соматопсихических нарушениях, что, по-видимому, связано с тем, что соматогенные психические расстройства возникают на фоне острой и тяжелой соматической патологии (например, инфаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, патология печени и др.). Необходимо учитывать особенности соматической патологии при подборе наиболее щадящего для пораженной системы организма средства, обладающего минимумом побочных эффектов и незначительным взаимодействием с соматотропными препаратами. Так, применение трициклических антидепрессантов противопоказано при сердечной недостаточности, глаукоме, хронической задержке мочи.

При выборе препарата, наиболее адекватного задачам психофармакотерапии, заметную роль играет возраст больного. У пациентов преклонного возраста важными клиническими факторами, видоизменяющими ответ на терапию, являются изменение скорости метаболизма, рецепторной чувствительности и относительное повышение содержания жира в тканях. Следует помнить, что у таких больных как ожидаемое лечебное, так и нежелательные побочные действия могут развиваться на более низких дозах лекарственных средств, поэтому в геронтологической практике лечение психотропными средствами начинают с малых доз, составляющих примерно половину обычных. Доза увеличивается постепенно до появления желательного клинического эффекта или побочных действий. Реакция на препарат в этом возрасте является строго индивидуальной и часто непредсказуемой: у некоторых пациентов стойкий клинический эффект развивается на минимальных дозах, у других отмечается толерантность к лечению несмотря на применение максимальных терапевтических доз лекарственных средств. У больных пожилого возраста проявляется повышенная чувствительность к антихолинергическим эффектам психотропных препаратов, повышается вероятность задержки мочи (особенно у мужчин с аденомой предстательной железы). Широко применяемые в терапевтической практике бензодиазепины вызывают у пожилых пациентов выраженную миорелаксацию, нередко приводящую к падениям и связанным с ними травмам, ухудшают когнитивные процессы (память, внимание) и могут даже вызвать спутанность сознания и симулировать острое нарушение мозгового кровообращения. Особенно это относится к препаратам с длительным периодом полувыведения (диазепам, клоназепам и др.). Парентеральное применение бензодиазепинов может вызвать у таких больных апноэ, гипотензию, острую сердечную недостаточность, брадикардию или остановку сердца.

Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых психофармакологических средств. Препараты даже одной и той же группы могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен) подвергаются N-деметилированию в печени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение уменьшается. Период полужизни диазепама (седуксена, реланиума) у лиц в возрасте 20 и 80 лет может отличаться в 4 раза (1: 4). В пожилом возрасте замедляются и всасывание, и метаболизм элениума, возможна его кумуляция. В то же время тазепам подвергается глюкуронизации, его фармакокинетика с возрастом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофармакотерапии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической патологии в особенности.

В детском возрасте лечение также необходимо начинать с малых доз, расчет которых определяется более точно (в мг на кг массы тела) и всегда дополнительно оговаривается. Однако, учитывая высокую скорость метаболизма и выведения лекарственных препаратов, порой приходится применять «взрослые» дозы у детей, если они эффективны и не имеют побочного действия.

Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщины детородного возраста при выборе препарата необходимо выяснить, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами. Такие антидепрессанты, как мелипрамин и анафранил, усиливают токсическое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилизаторы – бензодиазепины (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.) и мепробамат – выполняют в отношении их роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и повышая тем самым риск наступления беременности. В свою очередь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных и побочных эффектов.

Характеристика основных психотропных препаратов, применяемых в общесоматической медицине. Абсолютно безопасных фармакологических средств в медицине не существует, в большинстве клинических испытаний побочные эффекты отмечаются даже у плацебо. Между тем в практике врачаинтерниста применение психотропных препаратов нередко ограничивается транквилизаторами, т. к. бытует мнение, что психотропные препараты применяются только для лечения психозов и их использование в общесоматической медицине нецелесообразно и сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов. Это мнение не только приводит к неоправданному ограничению использования высокоэффективных средств для курации большого количества заболеваний, но и значительно ограничивает возможности врача в оказании квалифицированной помощи больному, принимающему психотропные препараты. Кроме того, клинический опыт показывает, что большинству психотропных препаратов свойственна более чем одна область применения. Классическим разделением психофармакологических средств является следующее: транквилизаторы и тесно примыкающие к ним седативные средства, снотворные, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы.

Наиболее часто назначаемыми психотропными препаратами в клинике внутренних болезней являются транквилизаторы, обладающие широким спектром психотропной активности, включающим анксиолитическое (противотревожное), гипотоническое, вегетостабилизирующее и противосудорожное действие. Необходимо также отметить их относительно высокую безопасность, обусловленную отсутствием неблагоприятных влияний на ряд функциональных систем организма и минимальным взаимодействием с лекарственными средствами, применяемыми при соматической патологии. К наиболее распространенным побочным эффектам этих препаратов относят чрезмерную седацию, сонливость в дневные часы, миорелаксацию, нарушение внимания и координации движений. Наибольшее распространение в клинической практике получили бензодиазепины, хотя препараты другой химической структуры (атаракс, бушпирон, мебикар) обладают сходным профилем терапевтического действия. Для активно работающих людей используют дневные транквилизаторы, обладающие наименьшей «поведенческой токсичностью»: оксазепам (нозепам, тазепам) 30-120 мг в сутки, медазепам (рудотель) 10–40 мг в сутки, бромазепам (лексотан) 1,5–6 мг в сутки, клоразепат (транксен) 7,5-60 мг в сутки. Бензодиазепины в общесоматической медицине следует назначать короткими курсами (не более 2 нед) во избежание развития привыкания и лекарственной зависимости; при необходимости проведения длительной терапии их можно чередовать с транквилизаторами другой химической структуры, седативными средствами или нейролептиками.

Седативные средства также широко используют в медицине, учитывая простоту их применения, доступность и практически полное отсутствие побочных эффектов. Эти препараты применяют при соматических проявлениях неглубоких невротических депрессий и астенических состояниях, сопровождающихся раздражительностью, тревожностью, беспокойством, нарушениями сна; их часто используют в качестве средств «первой помощи» при различных бытовых стрессах. К ним относятся хорошо известные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, хмель и др.) в виде отваров, настоек, экстрактов; более эффективны комбинированные препараты, например ново-пассит, саносон, персен форте, нервофлукс, лайкан.

Снотворные средства (гипнотики) делят на три большие группы в зависимости от времени их полувыведения. Препараты короткого действия с минимальным остаточным эффектом в течение последующего дня применяют при трудностях засыпания: триазолам (халцион) 0,125-0,25 мг в сутки, мидазолам (дормикум) 7,5-15 мг в сутки, зопиклон (имован) 7,5-15 мг в сутки, золпидем (ивадал) 10–20 мг в сутки. Последние два препарата не вызывают привыкания и зависимости, не обладают эффектом последействия, высокоэффективны и безопасны, могут рекомендоваться как препараты выбора для лечения бессонницы в преклонном возрасте. Препараты средней продолжительности действия применяют при трудностях засыпания и прерывистом поверхностном сне, например темазепам (эугипнол) 15–30 мг в сутки. Препараты длительного действия, обладающие наиболее выраженным эффектом последействия, применяют для увеличения длительности сна и предупреждения ранних пробуждений: нитразепам (радедорм, эуноктин) 5-10 мг в сутки, флунитразепам (рогипнол) 1–2 мг в сутки, флуразепам 15–30 мг в сутки, фенобарбитал 0,1–0,2 г в сутки. Необходимо помнить, что при длительном применении бензодиазепиновые гипнотики вызывают привыкание и лекарственную зависимость, нередко изменяют структуру сна, для них характерен синдром отмены. Поэтому, как и транквилизаторы, они должны применяться короткими курсами или чередоваться с препаратами других фармакологических групп. Бензодиазепиновые гипнотики противопоказаны при синдроме апноэ во сне. Барбитураты для лечения бессонницы используются редко, что обусловлено неблагоприятным действием на структуру сна, быстро формирующимися привыканием и тяжелой физической зависимостью, рядом серьезных побочных эффектов (угнетение дыхания, взаимодействие с широким спектром лекарственных средств вследствие индукции микросомальных ферментов печени).

В связи с высокой распространенностью и выявляемостью депрессий в соматической медицине большую актуальность в курации таких состояний приобретают антидепрессанты. Условно их можно разделить на 2 группы: антидепрессанты I поколения (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и II поколения (прозак, коаксил, леривон и др). Антидепрессанты I поколения обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но и наиболее широким и выраженным спектром побочных действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом), что часто приводит к отказу от терапии или препятствует достижению достаточной терапевтической дозы. Помимо собственно антидепрессивного действия, эти препараты имеют ряд дополнительных показаний к применению, наиболее важных в общей практике. Их используют для лечения боли неврогенного характера у больных с нормальным или пониженным настроением, для устранения постоянных сильных болей при мигрени, ревматических заболеваниях, у некурабельных онкологических больных. Положительный эффект при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивается за счет блокады Н2-гистаминовых и М-холинорецепторов. Эффективность амитриптилина и имипрамина при ночном недержании мочи связана с повышением растяжимости мочевого пузыря и тонуса сфинктера. При использовании трициклических антидепрессантов следует учитывать возможность провоцирования нарушений сердечного ритма; ввиду выраженного холинолитического действия возможны запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации).

Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами, высокой безопасностью и простотой применения. К ним относят: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия – тианептин (коаксил), миансерин (леривон), аурорикс, бупропион и др. СИОЗС применяются, как правило, однократно в сутки, тианептин – в фиксированной дозе 12,5 мг 3 раза в сутки. Доза и кратность применения остальных препаратов могут варьировать и подбираются индивидуально. Подробнее о принципах антидепрессивной терапии – см. ниже.

Нейролептики используются в общемедицинской практике реже. Предпочтение отдается так называемым малым нейролептикам, обладающим, с одной стороны, слабым антипсихотическим действием, а с другой – невыраженными побочными действиями. Нейролептики седативного типа действия применяются для купирования возбуждения, тревоги, реакций истерического типа, в качестве снотворных средств для непродолжительного приема. В некоторых случаях они вполне могут составить альтернативу транквилизаторам (особенно в геронтологической практике), при необходимости комбинируются с последними или чередуются курсами при длительном лечении тревожных расстройств, нарушений сна. К ним относят сонапакс (меллерил) до 200 мг в сутки, хлорпротиксен до 200 мг в сутки, тизерцин до 200 мг в сутки (последний обладает наиболее выраженным седативным эффектом). Некоторые нейролептики в небольших дозах обладают активирующим действием, могут применяться для лечения неглубоких депрессий с вялостью, анергией, апатией, изолированно или в сочетании с антидепрессантами. Достаточно часто используются: флюанксол и этаперазин – до 10 мг в сутки, сульпирид (эглонил) до 200 мг в сутки. Необходимость применения нейролептиков возникает также и при наличии в статусе больного ипохондрических идей, нередко сочетающихся с сенестопатиями. Для лечения таких состояний хорошо зарекомендовал себя алимемазин (терален), диапазон доз которого достаточно велик – от 10 до 200 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально). Эти препараты не вызывают лекарственной зависимости и в большинстве случаев хорошо переносятся. Однако необходимо помнить, что они все же могут вызывать специфические побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств, особенно при длительном применении или индивидуальной повышенной чувствительности, чаще на фоне органического поражения ЦНС (например, посттравматического или сосудистого генеза).

Ноотропные препараты способствуют облегчению процесса обучения, улучшению памяти, снижению чувствительности мозга к гипоксии, токсическому и судорожному воздействию. Выделяют собственно ноотропы и препараты с ноотропными свойствами (цереброваскулярные, нейропептиды и др.). Основные свойства ноотропов: психостимулирующий, антиастенический, транквилизирующий, антидепрессивный, противоэпилептический, адаптогенный эффекты и др. Каждый препарат обладает уникальным сочетанием перечисленных свойств, совокупность которых определяет его психофармакологическое действие. Ноотропы широко используют в неврологической, а. также в общесоматической практике для лечения астенических состояний. Пирацетам (ноотропил) – хорошо известный и эффективный препарат с мягким психостимулирующим эффектом. Используется при неврастенических расстройствах, соматогенных астениях, переутомлении, органических поражениях ЦНС различного генеза, а также у здоровых людей в целях повышения умственной трудоспособности, в начальных дозах от 1,2–2,4 до 20–30 г в сутки в зависимости от характера заболевания. Его не следует назначать в вечерние часы ввиду возможности развития нарушений сна. Церебролизин также обладает выраженным ноотропным и мягким активирующим действием. Показания к применению включают широкий круг неврологических заболеваний, деменцию различного происхождения; он также используется для преодоления рефрактерности при депрессиях и для борьбы с побочными действиями терапии нейролептиками. Наиболее эффективен внутривенный капельный способ введения по 5-10 мл в течение 10–30 дней. В той же дозе препарат может применяться и в/м; дозировка по 1 мл используется в нейропедиатрической практике.

Оригинальный отечественный препарат фенибут обладает, напротив, мягким анксиолитическим действием, уменьшает чувство напряженности, тревоги и страха, улучшает сон, дает противорвотный эффект. Применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях, бессоннице у людей пожилого возраста, головокружениях, связанных с дисфункцией вестибулярного аппарата различного генеза, для профилактики укачивания, при алкогольной абстиненции. Суточная доза составляет 0,75-2,5 г в 3 приема. Похожим мягким седативным и антистрессорным эффектом обладает глицин, применяемый сублингвально по 100 мг 2–3 раза в сутки в течение 14–30 дней; курсовая доза составляет 4,2–9 г.

При использовании психотропных средств весьма существенное значение имеет выбор метода введения, от которого зависит не только фармакокинетика, но и фармакодинамика препаратов. Следует учитывать, что при застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной системы и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингвального, ректального или парентерального пути введения нередко наиболее предпочтительно при острых и хронических заболеваниях желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Внутривенное введение нейролептиков и антидепрессантов в большинстве случаев требует участия психиатра; в соматической медицине препараты из этих групп, как правило, назначают внутрь.

Некоторые особенности применения психотропных средств в общесоматической практике у больных с патологией психической сферы и вегетативной нервной системы.

В практике врача-интерниста все большее распространение получает различная психическая патология, протекающая под маской того или иного соматического заболевания. Так, например, по данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечится у врачей общей практики и не попадает в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии атипичны и скрыты под этой маской, что нередко приводит к ошибкам в диагностике, изнурительным дополнительным обследованиям и длительному неэффективному лечению. Проявления этих соматовегетативных эквивалентов крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (головные боли, невралгии, кардиалгии и др.), нередко имитирующие серьезную патологию, диспепсию, снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку веса, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств. Нет четких признаков, позволяющих однозначно диагностировать депрессию, однако тщательный анализ всех болезненных проявлений в совокупности позволяет более определенно высказаться в отношении депрессии. Врач должен обратить внимание на неопределенность, расплывчатость жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма, чаще пищеварительной и сердечно-сосудистой, несоответствие многочисленных жалоб скудным объективным данным. При активном расспросе у таких больных часто удается выявить подавленность настроения с ощущением грусти, тоски, уныния и безразличия преимущественно по утрам. Нередко эти больные не склонны рассматривать свои жалобы как симптомы психического заболевания и настаивают на активном обследовании и лечении у терапевта, невропатолога, вопреки исчерпывающим данным об отсутствии у них соматического заболевания. Такие ипохондрические депрессии наиболее сложны в плане курации; кроме того, эти больные весьма болезненно реагируют на малейшие проявления побочных эффектов психотропной терапии.

Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики обусловлена, с одной стороны, их большой распространенностью, а с другой – часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Желательно все же совместное с психиатрами ведение таких больных, что позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с психиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квалификацию в области психической и психосоматической патологии. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указание на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.

После тщательного соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяющие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно и адекватно реагировать на его изменения в сторону как улучшения, так и ухудшения. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная и поддерживающая беседа позволит не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии. Применение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии, физиотерапевтических мероприятий, создания адекватных условий труда и отдыха, санаторно-курортного лечения.

Существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр неуклонно расширяется. В этих условиях выбор конкретного препарата становится задачей сложной и важной, хотя и не исчерпывающей. Необходимо знать основные принципы антидепрессивной терапии, при несоблюдении которых применение даже самого мощного препарата может оказаться неэффективным, а иногда и вредным для больного. Эти принципы применимы как для классических, так и для новых антидепрессантов.

1. Необходимо использовать адекватные терапевтические дозы, которые для классических (трициклических, четырехциклических) антидепрессантов составляют до 150–300 мг в сутки. Лечение этими антидепрессантами начинают с малых доз (25–50 мг в сутки), при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают до появления положительного или побочного эффекта. В общесоматической практике не рекомендуется превышение дозы 75-100 мг в сутки, т. к. с последующим увеличением дозы возрастает риск различных осложнений – как соматических, так и психоневрологических (например, опасность холинолитического делирия у лиц пожилого возраста). При неэффективности лечения указанной дозой необходима консультация психиатра. Для современных антидепрессантов дозы, как правило, фиксированы и различаются в зависимости от вида препарата.

2. Эффект антидепрессивной терапии развивается не сразу, а в течение 1–3 нед применения.

3. При неэффективности терапии к 4-й нед лечения в первую очередь необходимо убедиться, что достигнута терапевтическая доза, и только в этом случае можно считать, что препарат неэффективен и, следовательно, должен быть заменен на другой (в данном случае необходима консультация психиатра).

4. Лечение депрессии должно осуществляться длительно, от 4–6 мес до нескольких лет, в зависимости от особенностей течения заболевания; ранняя отмена препарата даже на фоне клинического благополучия может привести к рецидиву болезни. Доза препарата при этом должна сохраняться на прежнем уровне и только в случае необходимости (побочные действия) может быть уменьшена, но не более чем на 25–30 %.

Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки. При тревожной депрессии используют препараты с седативным эффектом: амитриптилин в дозе до 75-100 мг в сутки, коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин в дозе 100 мг в сутки или сбалансированные: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, ципрамил в дозе 20 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки. При сочетании депрессии с тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками) антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин + хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначают при наличии у больного суицидальных мыслей, т. к. это способствует облегчению проведения суицида. В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления эффективным является присоединение ноотропов. При неглубоких депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или соматизированными расстройствами, ипохондрическими идеями достаточно эффективными оказываются препараты других фармакологических групп, например нейролептики. Эглонил не только обладает психотропной активностью, но и положительно влияет на патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, эффективен в комплексной терапии псориаза и экземы.

В практике врача терапевта нередко приходится встречаться с пароксизмальными состояниями, сопровождающимися тревогой, страхом смерти, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Прежде всего, необходимо четко определить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бронхиальная астма, симпатоадреналовый криз и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы. В первом случае акцент, безусловно, делается на терапии основного заболевания. Психотропным средствам отводится вспомогательная роль, поскольку нестабильный эмоциональный, тревожный фон нередко может провоцировать эти приступы. В то же время в поле зрения врача общей практики достаточно часто попадают пациенты, при обследовании которых не выявляются никакие признаки органической или функциональной патологии либо они минимальны и не могут вызывать таких состояний. В этом случае следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов, для которых характерны периоды сильного страха или дискомфорта, внезапно возникающие и сочетающиеся со следующими симптомами: тахикардия, потливость, дрожание тела, ощущение нехватки воздуха или удушье, боль или дискомфорт за грудиной, тошнота или желудочный дискомфорт, головокружение, неустойчивость или слабость, ощущение нереальности, страх потери контроля над собой, страх умереть или сойти с ума, жар или озноб. Такие панические приступы редко встречаются самостоятельно и изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными специфическими фобиями – выраженными и устойчивыми или неразумными страхами, например боязнь открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств, страх социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др. Приступы паники имеют тенденцию к повторениям 2–3 раза в неделю, хотя могут возникать и значительно реже в строго определенных условиях. Течение хроническое, с ремиссиями и обострениями, при лечении прогноз благоприятный. В начальных стадиях заболевания и при изолированных панических приступах фармакотерапия таких больных может осуществляться только транквилизаторами: диазепам (по 2-10 мг 2–4 раза в сутки, для купирования приступа 5-10 мг сублингвально), алпразолам (начиная с 0,25 мг 3 раза в сутки и до 6–8 мг в сутки), клоназепам (начиная с 0,5 мг 2 раза в сутки и до 80 мг в сутки) и др. Инъекций при вегетативных кризах следует по возможности избегать, чтобы не сформировать у пациента «зависимость от укола». В лечении панических приступов, особенно при их развитии на фоне депрессии, сочетании с фобиями, большое значение придается применению антидепрессантов, таких как золофт, феварин, прозак, анафранил, аурорикс и др. Лечение этих расстройств осуществляется длительно, наиболее эффективным является его сочетание с психотерапией. Для выбора наиболее правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра.

Некоторые особенности применения психотропных средств в различных областях соматической медицины.

Психотропные средства широко применяются в кардиологии – не только при функциональных нарушениях (например, у пациентов с вегетативными кризами, обращающихся за помощью в связи с кардиалгиями), но и при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. При ишемической болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект в тех случаях, когда эти приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс. При рецидивировании стенокардии развивается тревога, кардиофобия, в последующем нередко формируется вторичная депрессия. По данным ряда исследований, распространенность депрессии при ИБС в среднем составляет около 20 %, что осложняет течение заболевания и увеличивает риск летального исхода. Особенно часто (по данным некоторых авторов, в половине случаев) депрессия развивается в связи с операцией аортокоронарного шунтирования. На фоне терапии психотропными средствами за счет седативного, транквилизирующего и антидепрессивного действия снижается неадекватно повышенная психовегетативная реактивность, урежаются приступы. Для длительной терапии при коронарной недостаточности наиболее подходят транквилизаторы. Оптимальные дозы препаратов, сроки лечения, длительность перерывов, необходимость комбинаций с другими средствами устанавливают строго индивидуально. Основными показаниями к назначению нейролептиков при ИБС являются сочетание стенокардии с неврозоподобной симптоматикой, ипохондрической фиксацией на болезни и недостаточная эффективность транквилизаторов, а также сочетание ИБС с вегетососудистыми нарушениями климактерического периода. Нейролептики используют в малых дозах, учитывая нередко низкую толерантность к ним при соматической патологии. При хорошей переносимости постепенно повышают суточные дозы в 2–4 раза. Из антидепрессантов применяют тианептин, леривон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (аурорикс), а также, во вторую очередь, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в дозе до 50100 мг в сутки. Индивидуальную дозу подбирают с учетом не только антидепрессивных, но и седативных и активирующих свойств препаратов.

В постинфарктном периоде при астеноневротическом синдроме с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными расстройствами лечение проводят главным образом с помощью транквилизаторов, нейролептиков мягкого действия (сонапакс) и ноотропов седативного действия (фенибут). Заметно возрастает роль антидепрессантов, так как у больных нередко проявляется депрессивная симптоматика – пониженное настроение, пессимистическая оценка социальных и бытовых перспектив, чувство неуверенности в себе, тревожное ожидание новых приступов. В большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных расстройствах и т. д. Диагностика депрессивного синдрома требует специального целенаправленного опроса и, при необходимости, консультации психиатра. Для лечения в этих случаях используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тианептин, миансерин. Мелипрамин и амитриптилин в больших дозах могут вызывать нарушения сердечного ритма и проводимости, поэтому при ИБС их применяют обычно в небольших дозах (по 0,025-0,05 г в сутки).

В рамках комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии, особенно на ранних стадиях заболевания без поражения почек, отмечают благоприятное действие транквилизаторов и седативных средств. Нередко при гипертонической болезни возникает необходимость в назначении антидепрессантов и нейролептиков. При совместном назначении психотропных и гипотензивных средств важно учитывать особенности их взаимодействия. В частности, трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие альфа-адреноблокаторов (празозина), вызывая резкое снижение АД.

При климактерической кардиопатии, протекающей с нарушением функционального состояния подкорковых структур, также успешно используют транквилизаторы (диазепам, элениум и др.), нейролептики (сонапакс) и антидепрессанты (амитриптилин), обычно в комбинации с бета-адреноб локаторами.

Помимо особенностей психотропного эффекта, при выборе препарата для терапии кардиологических больных приходится учитывать его влияние на сердечный ритм и сосудистый тонус, сократительную способность миокарда (диазепам при парентеральном введении), отрицательное воздействие на сердечную проводимость (амитриптилин, мелипрамин), трофику миокарда (терален) и такие потенциально позитивные свойства, как антипароксизмальный (диазепам), антиаритмический (мелипрамин, феназепам, диазепам), гипотензивный (аминазин, тизерцин), обезболивающий (тизерцин) эффекты, что можно использовать в процессе терапии. С учетом сердечно-сосудистой патологии необходимо оценить и некоторые психотропные свойства, например психостимулирующее, а иногда эйфоризирующее действие (мелипрамин), что может повлечь за собой неправильную оценку больным своего состояния и неоправданно высокую физическую и умственную активность.

Некоторые психотропные препараты способны угнетать дыхание (например, диазепам), снижать кашлевой рефлекс или за счет антихолинергического эффекта уменьшать секрецию мокроты (аминазин, амизил и др.). В пульмонологии психотропные средства используют при лечении бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности, тревожное ожидание приступа может спровоцировать его начало. При этом имеется определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений – с другой. В отдельных случаях психические расстройства при бронхиальной астме принимают даже форму психоза. Психофармакотерапию проводят небольшими дозами препаратов с учетом особенностей личности и психического состояния больного, а также нежелательных побочных эффектов. Как правило, психотропные средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны вопросы лекарственной совместимости. Важное значение в терапии этих больных придается мягким нейролептикам (сонапакс, терален, эглонил), которые не угнетают дыхательный центр, обладают антигистаминным эффектом и хорошо переносятся больными. Бензодиазепины в качестве стабилизирующей терапии в ремиссии назначают осторожно, они противопоказаны во время приступа, парентеральное применение может вызвать паралич диафрагмы.

Психотропные средства широко применяются в гастроэнтерологии. Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармакотерапии весьма многофакторна. Известно, что в этиологии и патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводится длительным психическим перенапряжениям и отрицательным эффектам; в известной степени это относится к функциональной диспепсии, синдрому раздраженной толстой кишки, дискинезиям желчных путей. Наряду с собственно психотропным действием имеют значение обезболивающий, противотошнотный эффект ряда психотропных препаратов, их расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желудочно-кишечного тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции. Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства могут раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).

Нейролептический препарат сульпирид (догматил, эглонил) иногда используют для лечения язвенной болезни, гастритов, геморрагического проктосигмоидита, болезни Крона в дозах до 200–300 мг в сутки. Другие психотропные средства применяют как составную часть комплексной терапии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не отличаются от приведенных выше при других видах соматической патологии, а выбор препарата определяется адекватностью его фармакологических свойств психическому состоянию больного и показателям желудочно-кишечной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначении с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалюгель) и ионообменными смолами дозу психотропных средств приходится увеличивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и омепразол увеличивают содержание в крови бензодиазепиновых транквилизаторов за счет конкурентной блокады ферментов печени, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание избыточного седативного и побочного действия.

При длительно текущем хроническом панкреатите нервно-психические расстройства развиваются почти в каждом третьем случае, что связывают с повторяющимися болевыми приступами, повышенной концентрацией ферментов в крови, недостаточным всасыванием витаминов и др. С учетом психического статуса пациента используют антидепрессанты (амитриптилин, сульпирид, гептрал, золофт и др.) и транквилизаторы (диазепам, рудотель и др.).

Состояние печени привлекает внимание с позиций психофармакотерапии прежде всего потому, что при острой печеночной патологии психотропные средства обычно противопоказаны. Кроме того, при хронических гепатитах и циррозах печени с нарушением печеночных функций заметно замедляется метаболизм некоторых средств, увеличивается период их полувыведения, повышается концентрация в крови. Это диктует необходимость большой осторожности при терапии и корректировки дозы с уменьшением ее в некоторых случаях на 50 % (при назначении диазепама). В то же время метаболизм других психотропных препаратов, сходных по спектру основного действия, не зависит от функционального состояния печени; в этих случаях они могут являться препаратами выбора. Например, биотрансформация тазепама, подвергающегося в отличие от диазепама глюкуронизации, не связана с печеночной функцией. При заболеваниях печени с внутрипеченочным холестазом успешно используется адеметионин (гептрал) – препарат, обладающий антидепрессивной и гепатопротекторной активностью, при длительном применении улучшающий показатели функции печени. В начале лечения гептрал вводится в/в или в/м в дозе 400–800 мг, поддерживающая терапия включает прием препарата внутрь (400 мг 2–4 раза/сут).

При тошноте и рвоте нейролептики из группы фенотиазина можно использовать в качестве средств симптоматической терапии, например при лекарственной непереносимости и передозировке лекарств (дигиталис, антибиотики, наркотические анальгетики, аминофиллин и др.), инфекциях и интоксикациях, в послеоперационном периоде (в том числе при неукротимой икоте) и т. п. Эффективны аминазин, этаперазин и др. Лечебные дозы аминазина 0,025-0,05 г, этаперазина 0,006-0,012 г. При сильной рвоте препараты назначают парентерально, а в дальнейшем переходят на прием внутрь. В то же время эти препараты, устраняя тошноту и рвоту, могут осложнить распознавание таких серьезных заболеваний и осложнений, как кишечная непроходимость, дигиталисная интоксикация, диабетический ацидоз, опухоль мозга и т. д. Исчезновение тошноты и рвоты может создавать видимость благополучия, что приводит к запоздалой диагностике и терапии.

Патология эндокринной сферы также может накладывать отпечаток на активность психотропных средств. Первоначально обращали внимание на невысокую эффективность тазепама при астеноневротических проявлениях, сопровождающих гипертиреоз. В дальнейшем было установлено, что у больных с повышенной функцией щитовидной железы в 2,5–3 раза укорачивается время достижения максимальной концентрации тазепама в крови, препарат инактивируется и выводится из организма в 3 раза быстрее. Это заставляет при гипертиреозе либо увеличивать дозу тазепама в 2–3 раза по сравнению с обычной, либо использовать другие препараты, обладающие седативными свойствами. Помимо изменения биотрансформации и, соответственно, активности психотропных средств под влиянием патологических процессов в эндокринных органах, возможно и обратное воздействие психотропных препаратов на эндокринные функции. Так, например, назначение солей лития требует контроля состояния щитовидной железы из-за возможности развития гипотиреоза. При сочетании психических нарушений, требующих терапии солями лития, с повышенной функцией щитовидной железы препараты лития могут оказывать как психотропный, так и тиреостатический эффект. Если больной получает при этом другие тиреотропные препараты, приходится корректировать их дозы во избежание избыточного тиреостатического действия.

Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные фенотиазина (аминазин, тизерцин и др.) в связи со способностью потенцировать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами. В составе нейролептических смесей фенотиазины снижают в крови активность холинэстеразы, содержание ацетилхолина, гистамина и гистаминазы. Уменьшение функциональной активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы сохраняет резервные возможности организма для послеоперационных восстановительных процессов. Однако существенным недостатком этих препаратов является выраженное адренолитическое действие. В качестве дополнительного средства в дооперационной подготовке больных, во время наркоза и в послеоперационном периоде чаще других применяют дроперидол, который позволяет снизить дозу наркотических средств во время операции и уменьшить частоту послеоперационной рвоты. Препарат заметно превосходит галоперидол и аминазин по противорвотному и противошоковому действию, активнее их уменьшает токсические эффекты адреналина и норадреналина. В анестезиологии наиболее широко для предоперационной подготовки, непосредственной премедикации, вводного и основного наркоза, а также в сочетании с местной анестезией в общей хирургии, нейрохирургии, акушерстве, глазной хирургии, отоларингологии применяют транквилизаторы. К достоинствам этих препаратов следует отнести потенцирование седативных и обезболивающих свойств, мышечнорасслабляющее действие и редко наблюдающийся побочный эффект; к недостаткам – значительную вариабельность доз, необходимых для достижения наркотического эффекта, снижение легочной вентиляции (диазепам). Эффект транквилизаторов в виде уменьшения напряженности и страха, расслабления гладкой мускулатуры наблюдается при их назначении перед малыми операциями и сложными инструментальными исследованиями в стоматологии (экстракция и лечение зубов), урологии (цистоскопия с катетеризацией мочеточников) и т. д. Внутривенное введение диазепама нередко вызывает последующую кратковременную амнезию, что используется при проведении болезненных и неприятных для больного процедур. В реаниматологии транквилизаторы иногда используют в целях искусственной остановки дыхания или уменьшения его частоты при проведении искусственной вентиляции легких у больных с дыхательной недостаточностью.

Из-за отрицательного воздействия на детский организм наркоз в чистом виде не может стать универсальным методом обезболивания в хирургии детского возраста. Подавление эмоциональной сферы ребенка перед операцией в ряде случаев успешно осуществляют с помощью лекарственных смесей, в которые включают, помимо промедола, атропина и димедрола, диазепам (седуксен). Подобный способ оправдывает себя и перед выполнением сложных инструментальных исследований.

Психотропные средства используют в дерматологии – включение их в комплексную терапию зудящих дерматозов и дисгидроза приносит больным существенное облегчение. При выборе препарата важна правильная оценка психического и соматического состояния больного и сведение к минимуму возможности развития побочных эффектов. При повышенной возбудимости, раздражительности терапию целесообразно начинать с седативных средств (при отсутствии аллергии к их составляющим) или мягких нейролептиков (некоторые из них обладают отчетливым антигистаминным и противозудным действием). К числу последних относятся, например, алимемазин (терален), сульпирид (эглонил) и др.

Применение любого лекарственного средства в акушерской практике лимитировано его влиянием на сократительную функцию матки, способностью проникать через плацентарный барьер и отрицательно воздействовать на организм матери и плода. Проницаемость плаценты для нейролептиков фенотиазинового ряда, бензодиазепиновых транквилизаторов, некоторых антидепрессантов доказана. В период беременности, особенно в ее первой трети, прием большинства психотропных препаратов нежелателен; их использование возможно только при крайней необходимости. Особенно это относится к литию; его прием во время беременности представляет определенный риск из-за возможности возникновения у детей пороков развития, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Тератогенным действием обладают также некоторые трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и транквилизаторы (альпрозалам, диазепам и др.); наиболее безопасным в этом отношении можно считать использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В поздние сроки беременности важно учитывать, что психотропные препараты достаточно легко проникают через плацентарный барьер, в результате чего плод подвергается воздействию лекарственного средства. Весьма нежелательными могут быть миорелаксирующий эффект и угнетение дыхания под влиянием транквилизаторов, а также прямое токсическое действие нейролептиков, проявляющееся у новорожденных двигательным беспокойством, тремором, повышением мышечного тонуса и дискинезиями. Следует также иметь в виду, что многие психотропные средства легко проникают в материнское молоко во время лактации (аминазин, соли лития). В то же время в родовспоможении психофармакотерапия находит применение, что объясняется ее воздействием на ЦНС (уменьшение тревоги, страха и болевых ощущений), координацию сокращений матки в родах, а также расслаблением мускулатуры и уменьшением сопротивления родовых путей. В результате сокращается время родов и снижается кровопотеря. Чаще других психотропных средств при родах используют транквилизаторы – производные бензодиазепина. Учитывая вызываемую ими миорелаксацию, введение начинают дробными дозами при отсутствии подозрений на слабость родовой деятельности и при достаточном раскрытии шейки матки. При патологическом климаксе, протекающем с пароксизмальными вегетососудистыми нарушениями (потливость, чувство жара, лабильность пульса и АД, гиперемия кожи и др.) и климактерической кардиопатией, хорошее действие оказывает терапия диазепамом (0,01-0,02 г в сутки).

Безопасность психотропных средств при их использовании в рациональных дозах и при адекватных показаниях обусловила их применение в педиатрии: при токсической диспепсии, дизентерии, брюшном тифе и паратифах, пневмонии. Они способствуют устранению психомоторного возбуждения ребенка, аффективной напряженности, тревоги, судорог, рвоты и гипертермии. Упорядочиваются сон и аппетит, уменьшается выраженность инфекционного делирия. Транквилизаторы оказываются полезными в лечении аффективной неустойчивости, тревоги, страха и бессонницы при астенических состояниях.

В связи с многосторонней фармакологической активностью психотропные средства с успехом применяют в клинике инфекционных болезней, в первую очередь при лечении столбняка. Одним из первых для этой цели начали использовать аминазин; препарат вызывает ослабление психического напряжения, некоторое успокоение больных без угнетения сознания, уменьшает ригидность и повышенную электрическую активность мышц. Миорелаксация и ослабление тризма благоприятно сказываются на общем состоянии больных, облегчают дыхание, прием пищи (уменьшаются болевые раздражения, связанные с приемом пищи). Аминазин способствует снижению температуры тела, потенцирует действие седативных средств и мышечных релаксантов. Важную роль может играть наступающее под влиянием аминазина повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (большинство лекарственных средств и противостолбнячная сыворотка в отличие от столбнячного токсина с трудом проникает в головной мозг). Сам по себе аминазин не снимает судорожного синдрома и в терапии столбняка уступает место другим психотропным средствам. При столбняке назначают мепробамат, ослабляющий судороги, вызываемые внешними раздражителями (свет, звук). Это свойство мепробамата особенно ценно в тех случаях, когда трудно обеспечить строгую изоляцию, а также при транспортировке больных. Вместе с тем мепробамат почти неэффективен в отношении судорог, вызываемых интероцептивными и проприоцептивными раздражениями. Особую ценность в терапии столбняка представляют хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен), способные вызвать мышечную релаксацию даже при тяжелых судорогах. Препараты назначают преимущественно парентерально в дробных дозах по 0,1–0,2 г в сутки, иногда в более высоких дозах. В случаях столбняка средней тяжести эти средства могут оказать вполне достаточное лечебное воздействие без помощи курареподобных препаратов. Их терапевтические возможности особенно ценны в условиях, когда нельзя перевести больного на аппаратное искусственное дыхание. Терапия нейролептиками и транквилизаторами, направленная на борьбу с судорожным синдромом и вегетативными расстройствами, не заменяет тщательного ухода, назначения противостолбнячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков, хирургической обработки раны и т. д.

Рассмотренные основные аспекты применения психотропных средств у больных с соматической патологией не исчерпывают всего многообразия ситуаций и являются лишь принципиальной схемой дифференцированной лекарственной терапии.

 

Глава 3. СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При медикаментозном лечении часто используют сочетания лекарственных средств для усиления действия одного препарата другим, ограничения дозы каждого из них, ослабления побочных эффектов; при полисиндромных проявлениях заболевания – для воздействия на ряд механизмов патогенеза, корригирования возникших сдвигов, облегчения всех имеющихся жалоб; при наличии нескольких заболеваний – для одновременного лечения каждого из них. Поскольку известны побочные эффекты, свойственные тем или другим лечебным препаратам, существует возможность профилактики этих нежелательных последствий лечения путем назначения защитных препаратов: лечение глюкокортикоидами следует проводить под защитой антибиотиков, антацидов; противомикробные антибиотики ввиду опасности развития дисбактериоза сочетать с нистатином или другими противогрибковыми препаратами. Успехи дифференцированной фармакотерапии все более увеличивают перечень возможных и желательных направлений лечения. Но терапевтическая активность угрожает обернуться полипрагмазией с ее многочисленными опасностями, наиболее очевидной из которых является несовместимость препаратов.

Различают три рода несовместимости лекарственных прописей: физическую (или физико-химическую), химическую и фармакологическую. К числу физических несовместимостей относят те, которые зависят от разной степени растворимости препаратов, коагуляции коллоидных систем и расслоения эмульсий, отсыревания и расплавления порошков, адсорбционных явлений (табл. 3).

Химическая несовместимость возникает в результате реакций, которые происходят при соединении растворов в одном объеме. Они предотвращаются раздельным введением препаратов (табл. 4).

Таблица 3. Образование осадка при совмещении алкалоидных препаратов (в 1 %-ном растворе) с другими лекарственными веществами [И. А. Муравьев, В. Д. Казьмин, А. Н. Кудрин, 1978]

Таблица 4. Несовместимые сочетания препаратов

Значительно многообразнее и сложнее варианты фармакологической несовместимости, обусловленной взаимодействием эффектов лекарств при одновременном их применении.

Сведения по поводу физической и химической несовместимости включены в рецептурные справочники, бюллетени, таблицы. Прописи контролируют при оформлении рецептом в аптеках. Тем не менее в повседневной практике из-за недостаточной осведомленности врачей и медицинского персонала нередко допускаются отклонения от утвержденных рекомендаций с отрицательными последствиями для больного.

При одновременном приеме больным нескольких таблеток возможна не только их фармакологическая несовместимость, но и химическое взаимодействие в желудочно-кишечном тракте в условиях, когда пищеварительные соки и иные ингредиенты химуса становятся биологическими катализаторами возникающих реакций.

Фармакологическая несовместимость имеет различные причины и формы. Антагонистическая (или абсолютная) несовместимость возможна в тех случаях, когда препараты имеют разнонаправленное влияние на процессы, протекающие в клетке, ткани, органе или целом организме, и эффект одного подавляется эффектом другого. Этот вид несовместимости с успехом используется при лечении отравлений, когда препарат вводят в качестве антидота: например, атропин при отравлении ингибиторами холинэстеразы, фосфорорганическими веществами, мухомором (мускарин), пилокарпином; наоборот, пилокарпин, прозерин, физостигмин – при отравлении атропином.

Несовместимость возникает и между синергистами в связи с тем, что непропорционально возрастает опасность передозировки или умножения побочного действия. Одновременное назначение бета-адреноблокатора и дигоксина вызывает брадикардию, нарушения проводимости; введение строфантина на фоне лечения другими препаратами сердечных гликозидов может вызвать асистолию или фибрилляцию желудочков сердца; комбинация двух аминогликозидов приводит к поражению VIII пары черепных нервов, безвозвратной потере слуха, иногда к развитию почечной недостаточности (относительная несовместимость, сходная с эффектом передозировки).

Фармакокинетическая несовместимость возникает в связи с теми изменениями, которые один из препаратов вносит в условия всасывания, выведения или циркуляции в организме другого (других) препарата. Например, назначение петлевых диуретиков (фуросемид, урегит) отрицательно сказывается на терапии аминогликозидами: быстрее снижается их концентрация в крови и в тканях, возрастают ототоксический и нефротоксический эффекты.

Выделяют также метаболическую (всегда дозозависимую, относительную) несовместимость лекарств, которая изучена на примере сочетанного применения фенобарбитала и антикоагулянтов: фенобарбитал способствует ускоренному метаболизму последних и резкому ослаблению их действия.

В других случаях в основе метаболической несовместимости лежат угнетение процессов разрушения лекарственного вещества, снижение клиренса, повышение концентрации в плазме крови, сопровождающееся развитием признаков передозировки. Так, ингибитор моноаминоксидазы ниаламид тормозит метаболизм катехоламинов, тирамина, серотонина, вызывая гипертензивные реакции.

Большую остроту приобрела проблема сочетанной антибактериальной терапии. Получены, в том числе полусинтетически, десятки тысяч антибиотиков, различающихся по своим лечебным характеристикам. Показания к сочетанной противомикробной терапии определяются многими соображениями:

1) возможностью повышения терапевтической эффективности;

2) расширением спектра антибактериального действия при неуточненном возбудителе;

3) уменьшением побочного действия по сравнению с адекватной монотерапией;

4) снижением опасности возникновения резистентных штаммов микробов.

Однако при применении одновременно двух или нескольких препаратов возможны четыре формы взаимодействия: индифференция, суммарное действие, потенцирование и антагонизм.

Индифференция состоит в том, что один препарат не оказывает отчетливого влияния на антибактериальное действие другого.

Суммарное (или аддитивное) действие имеет место тогда, когда результат является суммой монотерапевтических эффектов. Если степень антибактериальной активности сочетания препаратов оказывается большей, чем суммарное действие компонентов, говорят о потенцировании (или синергизме). Но нередко эффект комплексного применения антибиотиков оказывается меньшим, чем одного из ингредиентов: имеет место антагонизм действия препаратов. Одновременное применение антибиотиков, между которыми возможен антагонизм, является прямой ошибкой врача.

Таблица 5. Классификация антибактериальных средств (по Manten-Wisse)

Уже в 1950-е гг. был сформулирован принцип сочетания антибиотиков в зависимости от типа их действия на возбудителя – бактерицидного или бактериостатического (см. табл. 5). При сочетании антибиотиков, оказывающих бактерицидное действие, как правило, достигается эффект синергизма или аддитивное действие. Сочетание бактериостатических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции.

Сочетание же бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими препаратами чаще всего нежелательно. Летальность от менингококкового сепсиса у детей при попытках единовременного применения пенициллина и левомицетина возрастала по сравнению с результатами, получаемыми при лечении тем или другим из этих препаратов в отдельности.

Если микроорганизм более чувствителен к компоненту с бактериостатическим действием, может появиться синергизм, но, когда он чувствителен к бактерицидному действию, как правило, наступает антагонизм, бактериостатический препарат снижает эффективность бактерицидного. И в венерологии, и при лечении острых пневмоний одновременное применение сульфаниламидов и пенициллина сопровождалось неблагоприятными результатами по сравнению с эффектом, полученным при энергичном лечении одними пенициллинами: «обрывающего» действия при применении бактерицидного антибиотика (абортивное течение пневмонии при раннем назначении пенициллина) не наступает.

При моноинфекциях сочетанное лечение антибиотиками редко бывает обоснованным, при смешанных заражениях оно может быть ценным, но только если соблюдаются условия рационального сочетания антибиотиков и учтены все показания и противопоказания.

К настоящему времени установлено, что ни широкий спектр активности антибиотика, ни мегадозы, ни комбинации антибиотиков или последовательная замена одних другими проблемы успешного лечения бактериальных заболеваний не решают, пока за этим скрывается попытка лечить вслепую, методом проб и ошибок. Необходимо точное, прицельное, узконаправленное лечение на основе определения видовой и индивидуальной чувствительности возбудителя к лечебному агенту, надежной и своевременной этиологической диагностики заболевания.

Антибиотики не следует без необходимости совмещать с жаропонижающими, снотворными, глюкокортикоидными препаратами (это противоречит рекомендации применять глюкокортикоиды «под защитой» антибиотиков, что находит объяснение в приоритетном значении в одних случаях задач антибактериальной, в других – глюкокортикоидной терапии).

Хорошо изученная на моделях антибиотиков проблема сочетанного лечения касается и других разделов химиотерапии внутренних болезней. С одной стороны, приобретает все большее значение полихимиотерапия. Она необходима при онкологических заболеваниях, гемобластозах, где отход от комплексной программы чаще всего означает нарушение системы лечения, срыв лекарственно-обусловленной ремиссии и гибель больного. Тщательно разрабатывается комплексный подход к терапии хронических заболеваний. С другой стороны, нарастает необходимость все более настойчивой борьбы со случайными, произвольными комбинациями фармакологических препаратов. Опасным считают одновременное применение морфина и анаприлина, но последствия зависят от суммарной дозы и ее адекватности состоянию больного. Избегают назначения бета-адреноблокаторов одновременно с верапамилом, ингибиторами моноаминоксидазы, релаксантов на фоне приема хинидина. Просчеты в применении медикаментозной терапии, несмотря на попытки ее индивидуализации, а часто именно из-за некритичного варьирования приводят к многочисленным осложнениям.

Тем не менее лучшие из сложных, многокомпонентных лекарственных прописей не без оснований получили распространение и апробированы лечебной практикой. Они характеризуются сбалансированностью ингредиентов, и их «упрощение» не всегда бывает безвозмездным. Примерами комбинированных лекарственных средств могут служить длительно действующие гипотензивные препараты теноретик (комбинация бета-адреноблокатора тенормина и мочегонного средства хлорталидона), коренитек (комбинация ингибитора АПФ эналаприла и мочегонного средства гидрохлортиазида), гизаар (комбинация лосартана и гидрохлортиазида) и др., применяющиеся при бронхиальной астме ингаляционные препараты беродуал (комбинация фенотерола и ипратропиума бромида), серетид мультидиск (комбинация сальметерола и флутиказона пропионата). Преимуществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько); иногда это оказывается более выгодным и экономически.

Монотерапия даже наиболее современными препаратами часто оказывается лишь первой ступенью лечения. Ей на смену затем приходит более эффективное всесторонне рассчитанное комплексное лечение больного. Иногда эта комплексность достигается включением физиотерапевтических и иных немедикаментозных средств лечения, но чаще в первую очередь речь идет о комбинации фармакологических препаратов. Широкое распространение получила система ступенчатого подхода к лечению больных артериальной гипертензии. При неэффективности монотерапии салуретиками тиазидового ряда или бета-адреноблокаторами применяется их комбинация, при необходимости добавляются вазодилататоры и т. д.

Следует различать комплексные препараты, включающие набор тех или иных ингредиентов преимущественно в целях восполнения возникающего в организме дефицита или заместительной терапии, и сочетанное применение фармакодинамически активных препаратов. К числу первых относятся инфузионные растворы сложного электролитного состава, поливитаминные и полиаминокислотные рецептуры. К числу вторых – сложные рецептуры синергично действующих препаратов. Рациональный подбор комплексного препарата во втором случае значительно сложнее, но и прописи первого рода требуют строгого соблюдения оптимальных соотношений (табл. 6). При поддерживающем, длительном лечении значение приобретают развитие толерантности к тому или иному препарату, снижение его эффективности. Наряду с другими методами преодоления этого феномена (прерывистый курс, ритм приемов) большое значение имеет правильное использование политерапии.

Таблица 6. Фармакологическая несовместимость витаминов при длительном их введении в повышенных дозах [Я. Б. Максимович, Е. А. Легеда]

Для проведения поддерживающей терапии создаются специальные лекарственные формы, отвечающие ряду условий, в том числе комплексные, обладающие достаточной длительностью действия, допускающие прием в течение дня одной таблетки. Иногда полиингредиентные таблетки делают по необходимости многослойными (панзинорм).

Одна из задач создания официальных комплексных фармакологических форм – предупреждение произвольного, ограниченного лишь прямыми противопоказаниями использования случайных комплексов лекарств. Конечный результат полипрагмазии всегда отличается от ожидаемой суммы искомых эффектов, поскольку многообразны формы взаимодействия этих эффектов в организме и труднопредсказуемы побочные действия.

Крайняя сложность учета всех сторон взаимодействия медикаментов вынуждает придерживаться апробированных, выверенных сочетаний. Заслуженное распространение получают поэтому такие оправдавшие себя прописи, как капли Вотчала, фиксированные программы в гематологии, обычно обозначаемые буквенными или цифровыми аббревиатурами, и др.

Импровизация в составлении индивидуальных схем лечения больного, произвольный выбор сочетаний лекарств не позволяют предотвратить неожиданных осложнений терапевтического вмешательства, нередко создают фармакологическую какофонию.

Не только сочетание отдельных медикаментов между собой, но даже их взаимодействие с рядом широко распространенных пищевых продуктов требует осведомленного учета. Применение мочегонных тиазидового ряда вынуждает обогащать диету солями калия, прием тетрациклина – воздерживаться от молока и молочных продуктов, а также фруктов, так как содержащийся в них кальций образует с этим антибиотиком нерастворимые комплексы. При назначении ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида) из рациона питания исключают сыр, сливки, пиво, вино, так как содержащиеся в них амины (тирамин) при подавлении МАО оказывают выраженное гипертензивное действие («сырный синдром»),

В геронтологической практике применяют более осторожные, уменьшенные дозы многих лекарственных средств. Ряд препаратов, например дизопирамид из числа антиаритмических средств, переносится пожилыми лицами особенно плохо. Но в связи с нередким наличием у престарелых нескольких заболеваний, по поводу которых может проводиться поддерживающее лечение, встает и другая проблема: выбор наиболее необходимых направлений лечения, а при возникновении острого заболевания – оценка целесообразности продолжения поддерживающей терапии или временного ее прекращения на период проведения актуального лечения по поводу интеркуррентной болезни. Между тем в практике чаще происходит нечто прямо противоположное: при врачебном осмотре, тем более при стационарном обследовании, выявляется весь комплекс имеющихся у пациента нарушений и заболеваний, и лечащий врач, не умея определить разумные приоритеты, начинает лечение по всем обнаружившимся линиям. Терапевту способствуют в этом консультанты других медицинских специальностей, у каждого из которых могут оказаться достаточные основания для назначения лечения. Фармакологическое вмешательство происходит нарастающим итогом, несбалансированно. За один прием такой пациент получает из рук медсестры 10–15 таблеток и более. Результат такой полипрагмазии можно предвидеть только в том смысле, что отрицательные последствия ее более вероятны, чем искомые.

Повышенная осторожность необходима при лечении детей, беременных женщин, а также при включении в комплекс внутривенных, капельных, внутримышечных и иных парентеральных введений.

 

Глава 4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

При терминальных состояниях, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного. Первичные реанимационные мероприятия называют сердечно-легочной реанимацией, они включают искусственную вентиляцию легких и массаж сердца.

Предагональным называют период, предшествующий развитию агонии, с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длительность предагонального периода и особенности клинической картины в значительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться несколько часов при нарастающей дыхательной недостаточности и практически отсутствовать при острой «сердечной» смерти.

Атональный период характеризуется отсутствием уловимой пульсации крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резким цианозом кожных покровов.

Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма. Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или, при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания.

При оказании медицинской помощи в первую очередь определяется наличие сознания – больного необходимо позвать, задать вопрос типа «Как вы себя чувствуете?» – оценивается реакция пациента на обращение. Визуально определяется, нет ли травмы, в первую очередь головы или шеи, при наличии травмы перемещать больного следует только при абсолютной необходимости.

Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение 5 с. Пульс на сонной артерии определяют следующим образом: указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и, легко прижимая, продвигают их вбок, пульс определяется в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи.

Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе, в этот период обычно определяется фибрилляция желудочков, т. е. электрокардиографическое проявление сокращений отдельных мышечных пучков миокарда либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии. В случаях фибрилляции желудочков и терминальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т. е. имеется остановка кровообращения.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется следующим образом: если за 10 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений грудной клетки, нет шума выдыхаемого воздуха и ощущения движения воздуха, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим. Агональные судорожные вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4–6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред– и агонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предшествующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает длительность клинической смерти до 1–2 мин.

Все реанимационные мероприятия направлены на выведение больного из терминального состояния, восстановление нарушенных жизненно важных функций. Выбор метода и тактика реанимации определяются механизмом наступления смерти и часто не зависят от характера основного заболевания. Наиболее важное значение в повседневной врачебной практике имеют вопросы лечения таких критических состояний, как дыхательная недостаточность, критическая недостаточность кровообращения и остановка сердца.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Наиболее частые причины: травмы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся переломами ребер, пневмо– или гемотораксом, нарушением положения и подвижности диафрагмы; расстройства центральных механизмов регуляции дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей поверхности легких при пневмонии или ателектазе легкого; расстройства кровообращения в малом круге (шунтирование, развитие так называемого шокового легкого, тромбоэмболия ветвей легочных артерий, отек легких).

Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов, багровый оттенок их, движения крыльев носа, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развиваются брадикардия, аритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть. Реанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН.

В целях диагностики причины возникновения ОДН проводят физикальное и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (выявление пневмо-, гидроторакса, переломов ребер, пневмонии и других нарушений). Целесообразно также произвести исследование газового состава крови для определения степени гипоксии и гиперкапнии. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики.

При выявлении пневмоторакса для лечения ОДН следует дренировать плевральную полость путем введения во второе межреберье по парастернальной линии резинового или силиконового дренажа, который подсоединяют к отсосу или подводному клапану. При скоплении большого количества жидкости в плевральной полости (гемо– или гидроторакс, эмпиема плевры) ее удаляют путем пункции через иглу или троакар.

Обструкция верхних дыхательных путей при отсутствии сознания чаще всего обусловлена западением языка и прилеганием его к задней стенке глотки. Отгибание головы назад за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывает гортань и обеспечивает свободный доступ воздуха через нее в трахею. Для восстановления проходимости дыхательных путей голову больного запрокидывают максимально кзади, положив ладонь одной руки на лоб пациента, другая рука при этом подкладывается под его шею (запрокидывание головы противопоказано при травмах шеи). При отсутствии эффекта выполняют следующий прием – выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы были впереди передних верхних и рот был открыт. Для этого одну руку кладут на лоб пациента, указательный и средний пальцы другой руки при этом помещают под подбородок. Восстановления проходимости дыхательных путей иногда достаточно, чтобы восстановились самостоятельное дыхание и кровообращение.

При наличии инородного тела и невозможности удалить его пальцем, для устранения обструкции дыхательных путей используют прием Геймлиха. Врач двумя руками надавливает на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и производит резкий толчок вверх. Если пациент в сознании, его обхватывают руками сзади, если больной без сознания – его укладывают на спину и производят толчки спереди. Если при этом из легких выталкивается достаточное количество воздуха, обструкция может разрешиться; прием можно повторять до 5 раз. У беременных женщин и тучных пациентов производят толчки в переднюю стенку грудной клетки, располагая руки над грудиной так же, как при непрямом массаже сердца.

В условиях стационара нарушения проходимости верхних дыхательных путей требуют немедленного осмотра ротовой полости и входа в гортань с помощью ларингоскопа. Если препятствие располагается ниже входа в гортань, для устранения обтурации необходима бронхоскопия (желательно с помощью фибробронхоскопа), во время которой удаляют твердые инородные тела из трахеи и бронхов, а при наличии в бронхиальной системе патологического содержимого (кровь, гной, пищевые массы) производят санацию, т. е. промывание (лаваж) бронхов. Использование современных фибробронхоскопов, позволяющих проводить под контролем зрения очищение отдельных сегментов бронхиального дерева, дает наилучший лечебный эффект на фоне инжекционной вентиляции легких. Промывание бронхов (лаваж) применяют при невозможности простого отсасывания содержимого бронхов, когда в их просвете находятся плотные слизисто-гнойные массы (например, при тяжелых астматических состояниях). Очищение трахео-бронхиального дерева от жидких слизисто-гнойных масс можно осуществить путем отсасывания их с помощью стерильного катетера, вводимого поочередно в правый и левый бронх через интубационную или трахеостомическую трубку или через нос (вслепую). При невозможности применить вышеописанные мероприятия для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения санации бронхов производят трахеостомию.

Борьба с ОДН при парезе или параличе желудочно-кишечного тракта, нарушении положения и подвижности диафрагмы заключается во введении зонда для эвакуации содержимого желудка и придании больному возвышенного положения.

Лечение ОДН при отеке легких подробно см. в главе «Болезни органов кровообращения». Кроме медикаментозной терапии, необходимы кислородотерапия и создание постоянного повышенного давления в дыхательных путях (ППД), повышенного сопротивления в конце выдоха (ПДКВ), что часто оказывается эффективным. Разработаны соответствующие клапаны и устройства, при отсутствии которых применяют простейшее приспособление к кислородному ингалятору или наркозно-дыхательному аппарату. Для этого шланг выдоха помещают в сосуд с водой на глубину 5–6 см, вдох больной делает через маску из дыхательного мешка аппарата. Дыхание проводят по полуоткрытой системе (вдох из аппарата, выдох наружу), для чего требуется поток газовой смеси, несколько превышающий минутный объем дыхания.

Если острую дыхательную недостаточность вызывает или усугубляет резкая боль при дыхании (травма грудной клетки, острый процесс в брюшной полости), анальгезирующие препараты можно применить только после установления диагноза. Должна быть произведена блокада межреберных нервов. При переломах ребер осуществляют новокаиновую блокаду места перелома, паравертебральную блокаду, при повреждении более 2 ребер – вагосимпатическую блокаду.

При кислородотерапии больного с ОДН необходимо следить за глубиной и частотой дыхания. Остановка дыхания или гиповентиляция при ингаляции кислорода свидетельствует о наличии тяжелого гипоксического состояния, требующего искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

ИВЛ должна быть начата при грубых нарушениях дыхания, признаках тяжелой гипоксии и гиперкапнии (спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, багрово– или бледно-цианотичный цвет кожи, тахикардия или брадикардия, артериальная гипертензия, иногда, наоборот, гипотензия, одышка свыше 40 дыхательных движений в 1 мин, влажность кожных покровов).

Лечение больных с развившейся ОДН должно проводиться анестезиологом-реаниматологом в отделении реанимации и интенсивной терапии. На догоспитальном этапе, включая транспортировку больного в лечебное учреждение, необходимо проводить интенсивные лечебные мероприятия, при наличии показаний – ИВЛ. Такими показаниями являются остановка дыхания, клиническая смерть, критические формы ОДН.

Наиболее простым и доступным способом проведения ИВЛ, применяемым при клинической смерти при отсутствии необходимого технического оснащения, является экспираторный, т. е. вдувание воздуха, выдыхаемого оказывающим помощь, в легкие больного. Для улучшения проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают, приподнимая подбородок кверху и выводя вперед нижнюю челюсть (запрокидывание головы противопоказано при травмах шеи). Открыв рот больного, убеждаются в том, что в полости рта нет пищевых масс, скопления крови и др. Если они есть, их удаляют и полость рта протирают. Затем через платок, салфетку или непосредственно обхватывают своим ртом приоткрытый рот больного, зажимают рукой его нос и делают выдох в легкие больного, наблюдая за движением грудной клетки. При эффективном искусственном дыхании видно, как во время «вдоха» расширяется грудная клетка, во время выдоха она опускается, определяется шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения. Пассивный выдох должен быть полным, следующее вдувание воздуха производится только тогда, когда грудная клетка опустилась. При травме рта, невозможности открыть рот (например, при судорожном сокращении мышц), невозможности его герметично охватить можно проводить дыхание изо рта в нос, зажимая рот больного и делая выдох в нос. Искусственное дыхание выполняют с частотой 10–12 раз в 1 мин (один раз каждые 5–6 с).

Более эффективна ИВЛ с помощью специальных аппаратов, наиболее простым из которых является мешок Амбу с маской и нереверсивным клапаном. Могут быть также применены любые аппараты для ИВЛ, имеющиеся в распоряжении врача.

Наиболее эффективным способом поддержания проходимости дыхательных путей при ИВЛ является интубация трахеи, для проведения которой необходимы: ларингоскоп с осветительным устройством, набор интубационных трубок с надувными манжетами, соединительный элемент для подключения интубационной трубки к аппарату для ИВЛ. Через интубационную трубку можно проводить искусственную вентиляцию легких экспираторным способом (ртом в трубку).

Техника интубации трахеи: больного укладывают на спину, вводят клинок ларингоскопа в рот (оставляя язык слева от клинка) и под контролем зрения подвигают его до основания надгортанника (изогнутый клинок концом вводят между корнем языка и надгортанником, прямым клинком захватывают и приподнимают надгортанник). Затем, стараясь не давить на зубы больного, отводят надгортанник кверху, смещая клинок ларингоскопа в направлении вверх к ногам больного, при этом в поле зрения оказывается голосовая щель. Под контролем зрения в голосовую щель вводят интубационную трубку, продвигая ее конец в трахею на 5–7 см, следя, чтобы надувная манжета скрылась за голосовыми связками. Ларингоскоп удаляют, в трубку делают пробный экспираторный вдох, чтобы убедиться в правильном ее положении, затем подсоединяют ее к аппарату. Признаком попадания интубационной трубки в пищевод является отсутствие видимых движений грудной клетки и дыхательных шумов при вдохе, раздувание желудка при продолжающихся попытках искусственной вентиляции легких.

Убедившись в правильном стоянии трубки, ее фиксируют к голове больного во избежание выпадения или проскальзывания в дыхательные пути, что приводит к перекрытию просвета бронха (обычно левого). Во избежание пережатия больным трубки зубами в рот вводят распорку (свернутая марлевая салфетка диаметром 3–4 см, воздуховод), которую фиксируют к интубационной трубке.

ИВЛ проводят одним из доступных способов. Оптимально использовать специальные аппараты для автоматической или ручной ИВЛ (пригодны аппараты для наркоза, все виды респираторов, в том числе портативные). При отсутствии аппаратов ИВЛ проводят экспираторным способом.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ОСТАНОВКА СЕРДЦА

При остановке сердца крайне важно немедленно начать реанимацию, так как период обратимости при наступлении клинической смерти длится не более 4–5 мин.

Чрезвычайно важно освоение всеми медицинскими работниками и населением практических навыков первичной реанимации. Только тогда оказавшиеся на месте происшествия люди могут еще до приезда медицинского работника начать реанимацию. Тем более важно для каждого медицинского работника освоить методы реанимации.

Массаж сердца направлен на восстановление кровообращения в условиях неработающего сердца. Восстановление насосной работы сердца и тем самым кровообращения при проведении массажа происходит в результате толчкового сдавления сердца между передней и задней поверхностью грудной клетки. Это приводит к уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочный ствол (искусственная систола). В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.

Показаниями к массажу сердца являются отсутствие пульса на периферических и сонных артериях, расширение зрачков, отсутствие дыхания или агональный его тип, резкое побледнение кожных покровов, бессознательное состояние. В условиях стационара не следует дожидаться исчезновения электрической активности сердца, если больной находится на мониторном наблюдении. Электрические комплексы на ЭКГ и даже ослабленные тоны сердца могут сохраняться, в то время как периферическое кровообращение уже прекратилось.

Больной должен быть уложен на твердую поверхность – на пол, землю, твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати малоэффективен. Реаниматор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежит на полу или на земле, реаниматор становится на колени, если больной лежит на кровати со щитом – встает на какую-либо подставку. В противном случае реаниматор не сможет использовать силу тяжести верхней половины своего тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет достичь эффективного массажа сердца.

Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Проксимальную часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками делают толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5–6 см. Не следует давить на ребра во избежание их перелома. Толчки делают с частотой 80-100 в 1 мин, не допуская перерывов в массаже более чем на 5 с. Надавливание и прекращение сдавления грудной клетки должны занимать одинаковое время, при прекращении сдавления руки от грудной клетки реанимируемого не отрывают. Одновременно начинают ИВЛ. Соотношение массажных толчков и искусственных вдохов зависит от числа оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12–15 массажных толчков, затем быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять делает массаж сердца (12–15 толчков) и т. д. до прихода второго реаниматора. Если реанимацию проводят два человека, то ритм работы другой: после каждых 5–6 толчков массажа проводят один вдох, прекращая непрямой массаж сердца на 1–2 с.

В течение первых 30–60 с реанимации следует установить эффективность массажа сердца, о чем свидетельствуют синхронная с массажными толчками пульсация сонных и периферических артерий, при измерении АД – исчезновение такой пульсации при систолическом давлении не ниже 60 мм рт. ст., сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие признаки восстановления периферического кровообращения. Свидетельством высокой эффективности массажа сердца является восстановление сознания и дыхания.

Эффективный массаж сердца и ИВЛ позволяют поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности достаточно длительное время, необходимое для приезда бригады скорой помощи и доставки больного в стационар, не допустив развития необратимых изменений в организме, прежде всего в коре головного мозга. Не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, хотя длительный массаж сердца – тяжелая физическая работа, быстро утомляющая реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно силами 2–3 медицинских работников, что обеспечивает оптимальные условия эффективности массажа при необходимости длительного его проведения (существуют специальные аппараты для автоматического наружного массажа сердца). Если закрытым массажем сердца не удается быстро восстановить периферическое кровообращение, то должны быть немедленно выяснены причины его неэффективности, что проще всего сделать с помощью электрокардиографии. Частой причиной неэффективности массажа сердца является фибрилляция желудочков. В первые 30 с после возникновения фибрилляции может быть эффективен резкий и сильный удар кулаком по прекордиальной области («прекордиальный удар»), однако основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция, и прекордиальный удар наносится один раз в ожидании зарядки дефибриллятора.

Электрический заряд пропускается через тело путем плотного прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах располагают на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца; полярность электродов при этом не имеет значения. Электроды не следует располагать рядом с постоянным искусственным водителем ритма. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфеткой, смоченной в солевом растворе, либо смазаны специальным гелем, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов, однако необходимо следить, чтобы дорожка из жидкости или геля не соединила два электрода.

Порядок действий при дефибрилляции должен быть примерно следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно прижать электроды к больному, дать команду: «Отойти от больного!», нанести разряд (синхронизация с электрической активностью сердца при этом не требуется), оценить результаты дефибрилляции по ЭКГ. Начальная величина разряда должна быть 200 Дж. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефибрилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить до 300 Дж. При отсутствии эффекта наносят третий разряд 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом и вся серия из трех разрядов в совокупности должна занимать по времени около 3045 с. В промежутке между разрядами непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких не проводятся. При отсутствии эффекта в/в вводят 1 мг адреналина (1 мл 0,1 %-ного раствора на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), после этого, при необходимости, проводятся повторные дефибрилляции разрядами 200, 300 и 360 Дж. Адреналин увеличивает амплитуду волн фибрилляции и повышает эффективность дефибрилляции. Описанный цикл повторяют при сохраняющейся фибрилляции трижды (адреналин вводят каждые 2–5 мин), после чего решают вопрос о целесообразности применения антиаритмиков – лидокаина или новокаинамида, а также сульфата магния.

Другой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является асистолия. Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности сердца в двух отведениях на ЭКГ требует внутривенного введения адреналина (0,5–1 мг вводятся струйно каждые 5 мин), при неэффективности к терапии добавляют атропин (0,5–1 мг каждые 5 мин). При неэффективности лечения решается вопрос об электрокардиостимуляции. Лекарственная терапия проводится на фоне непрекращающихся непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

При наличии венозного доступа лекарства вводят в/в – при условии эффективного непрямого массажа сердца внутрисердечный путь введения не имеет преимуществ. Более того, в настоящее время внутрисердечное введение лекарств вообще не рекомендуется, так как мешает проведению реанимационных мероприятий и дефибрилляции и связано с риском развития тяжелых осложнений (пневмоторакса, разрыва коронарной артерии, тампонады сердца).

Рекомендуется введение препаратов в локтевую вену, после быстрого струйного введения лекарственного средства периферический катетер промывают сильной струей жидкости (не менее 20 мл изотонического раствора хлорида натрия), руку поднимают. Для обеспечения постоянного венозного доступа осуществляется постоянное медленное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия. Пункция центральных вен (например, подключичной) требует от врача определенного опыта и сопряжена с большим риском развития осложнений (например, пневмоторакса, перфорации подключичной артерии), мешает проведению в последующем тромболизиса при инфаркте миокарда. Она рекомендуется при неэффективности введения лекарственных средств через локтевую вену.

Альтернативный путь введения – эндотрахеальный – целесообразен, если больной был заинтубирован до того, как налажен венозный доступ, дозы препаратов при этом должны быть в 2–3 раза больше, чем при внутривенном введении. Препарат разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится через катетер за наружный край интубационной трубки; после этого реанимирующий делает 5 вдохов. При эндотрахеальном пути введения всасывание лекарственных средств менее предсказуемо, чем при внутривенном.

Внутрисердечное введение препаратов применяется при отсутствии венозного доступа и в дыхательные пути. Иглой длиной 10–12 см, надетой на шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см от края грудины. Направление вкола иглы строго вертикальное. Следует установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда. Только после этого внутрисердечно вводят 0,3–1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина или норадреналина, разведенного в 10–15 мл изотонического раствора хлорида натрия, и 5-10 мл 10 %-ного раствора хлорида или глюконата кальция.

Открытый массаж сердца эффективен при тяжелой травме грудной клетки и множественных переломах ребер, тампонаде сердца, иногда при атонии миокарда, если внутрисердечное введение указанных выше препаратов не привело к восстановлению периферического кровообращения, его проведение целесообразно также при остановке кровообращения на операционном столе у пациента с открытой грудной клеткой. Производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье. Сердце сжимают между ладонными поверхностями двух рук или ладонью и ладонной поверхностью 1 пальца одной руки. Надо избегать сжатия сердца концами пальцев, так как при этом травмируется миокард. Открытый массаж сердца требует от врача определенных навыков и выполняется лишь в исключительных случаях.

Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь с помощью массажа сердца восстановления периферического кровообращения в течение 2030 мин. Если при правильно осуществляемых массаже сердца и ИВЛ пульсация сонных и периферических артерий отсутствует, зрачки остаются расширенными, дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, кожные покровы больного остаются резко бледными или цианотичными, может быть констатирована биологическая смерть и реанимационные мероприятия прекращают.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА

Шок представляет собой синдром, характеризующийся гипотонией (систолическое АД не превышает 90 мм рт. ст.) и недостаточным кровоснабжением тканей (уменьшением тканевой перфузии) с нарушением функции жизненно важных органов. В зависимости от причины, вызвавшей шок, различают болевой, геморрагический (после кровопотери), гемолитический (при переливании иногруппной крови), кардиогенный (вследствие поражения миокарда), травматический (после тяжелых повреждений), ожоговый (после обширных ожогов), инфекционно-токсический, анафилактический шок и др. С учетом основополагающего патогенетического механизма развития шока классификация может быть представлена следующим образом: гиповолемический (обусловленный снижением объема циркулирующей крови), сосудистый (вызванный снижением тонуса сосудов), кардиогенный (вызванный нарушением функции сердца и снижением сердечного выброса).

Причиной гиповолемического шока может быть внешняя потеря (острое кровотечение в результате травмы или заболевания, ожоги, через желудочнокишечный тракт с рвотой или при диарее, через почки при сахарном и несахарном диабете, а также при избыточном приеме мочегонных, через кожу при отеках) или внутренняя секвестрация жидкости (при переломах, кишечной непроходимости и перитоните, гемотораксе, гемоперитонеуме), а также при недостаточном потреблении жидкости. В патогенезе гиповолемического шока важное значение имеют компенсаторные реакции на кровопотерю, гиповолемию. К ним относятся повышение тонуса сосудов венозной системы и тонуса артериол, развитие так называемой централизации кровообращения, при которой кровообращение в головном мозге и сердце не нарушается. В других органах и тканях кровообращение уменьшается, что приводит к кислородному голоданию почек, печени, кишечника периферических тканей. Гиповолемия компенсируется за счет гемодилюции – притока в сосудистое русло жидкости из внесосудистого пространства. Это состояние определяется как стадия относительной компенсации. Оно наблюдается при снижении ОЦК на 20–25 % (кровопотеря 800-1200 мл). Если лечение не проводится, то на фоне вазоконстрикции начинается шунтирование кровотока из артериол в венулы, минуя капилляры. Вследствие гипоксии расширяются емкостные микрососуды. Клинически это проявляется тяжелым общим состоянием: АД снижается ниже 80 мм рт. ст., усиливается тахикардия, уменьшается сердечный выброс, снижается мочеотделение, прогрессирует похолодание и побледнение кожных покровов, цианоз. При уменьшении ОЦК на 30–40 % (кровопотеря 1500–2000 мл) наступает начальная декомпенсация, однако при правильном лечении процесс еще обратим.

В стадии декомпенсации, развивающейся при уменьшении ОЦК на 50 % и более (при кровотечении – потеря 2500 мл), наблюдается ослабление тонуса артериол, дальнейшее расширение венул и капилляров, замедление кровотока, а затем полный стаз крови в результате агрегации форменных элементов крови, увеличения вязкости крови, прижизненного образования микротромбов. Возникающая вследствие этого усиленная кровоточивость тканей заставляет заподозрить диссеминированное внутрисосудистое тромбообразование, часто являющееся симптомом развития необратимых изменений в организме. Клиническая картина в этой стадии шока характеризуется ухудшением состояния больного, прогрессирующим снижением АД, усилением тахикардии, дальнейшим уменьшением ОЦК, сердечного выброса, центрального венозного давления. Кожные покровы приобретают мраморную окраску, иногда с застойными пятнами типа трупных, мочеотделение прекращается. Это состояние редко поддается лечению. Однако интенсивная терапия должна проводиться в полном объеме, так как точно диагностировать состояние необратимого шока невозможно.

Состояние, сходное с гиповолемическим шоком, может наблюдаться без наружной и внутренней потери жидкости в результате резкого расширения сосудистого русла, при котором развивается относительная гиповолемия (несоответствие нормального ОЦК резко возросшему объему сосудистого русла). Такой патогенез характерен для некоторых форм нейрогенного (при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях), инфекционно-токсического, анафилактического шока. При инфекционно-токсическом (септическом) шоке под влиянием бактериальных токсинов уменьшается усвоение кислорода тканями и открываются артериовенозные шунты, периферическое сопротивление уменьшается, вследствие чего падает АД. В целях поддержания нормального уровня АД организм реагирует повышением ударного объема и частоты сердечных сокращений (ЧСС). В дальнейшем повышение проницаемости капиллярной стенки и нарастающее снижение объема циркулирующей крови с уменьшением венозного возврата к сердцу, а также развитие сердечной недостаточности приводят к развитию гиподинамической стадии инфекционно-токсического шока.

При анафилактическом шоке относительная гиповолемия обусловлена вазодилатирующим эффектом гистамина и других медиаторов аллергии, а также увеличением проницаемости капилляров под их влиянием. Скопление крови в капиллярах и венах приводит к уменьшению венозного возврата и снижению ударного объема сердца, падению АД и уменьшению капиллярной перфузии.

Кардиогенный шок развивается за счет снижения сократимости миокарда (чаще всего при остром инфаркте миокарда), при выраженной тахи– и брадикардии, а также при морфологических нарушениях (разрыв межжелудочковой перегородки, острая клапанная недостаточность, критический аортальный стеноз).

В основе недостаточного наполнения полостей сердца может лежать тампонада перикарда, эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс (обтурационный шок). Все эти факторы приводят к уменьшению минутного объема сердца, зависящего от его механической насосной функции, ЧСС, наполнения полостей сердца и функции сердечных клапанов. Снижение минутного объема сердца и падение АД приводят к активации симпатоадреналовой системы и централизации кровотока.

В клинической картине всех этих шоковых состояний много общих черт: бледность кожи и слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойство, одышка, частый малый пульс, снижение АД, уменьшение ОЦК, сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей.

При гиповолемическом и кардиогенном шоке достаточно выражены все описанные признаки. При гиповолемическом шоке, в отличие от кардиогенного, нет набухших, пульсирующих шейных вен. Наоборот, вены пустые, спавшиеся, получить кровь при пункции локтевой вены трудно, а иногда невозможно. Если поднять руку больного, видно, как сразу опадают подкожные вены. Если потом опустить руку так, чтобы она свешивалась с постели вниз, вены заполняются очень медленно. При кардиогенном шоке шейные вены наполнены кровью, выявляются признаки застоя в малом круге кровообращения. При инфекционно-токсическом шоке особенностью клиники являются лихорадка с потрясающими ознобами, теплая, сухая кожа, а в далеко зашедших случаях – строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей, петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи. При анафилактическом шоке, помимо циркуляторных симптомов, отмечаются другие проявления анафилаксии, в частности кожные и респираторные симптомы (зуд, эритема, уртикарная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, стридор), боль в животе. Отличительная особенность анафилактического шока, развивающегося вследствие тотального расширения артерий, в том числе кожи – теплая кожа.

Неотложные медицинские мероприятия при лечении различных форм шока в принципе аналогичны и должны включать меры по устранению острых нарушений кровообращения и дыхания. Прочие методы интенсивной терапии проводят с учетом причин шока, особенностей его патогенеза и сопутствующих расстройств.

Лечение шока должно включать: интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию; при необходимости остановку кровотечения; устранение острой дыхательной недостаточности (в тяжелых стадиях шока или при наличии повреждений и заболеваний, вызывающих острые нарушения дыхания); ликвидацию или блокирование болевой и другой патологической импульсации; проведение патогенетической медикаментозной терапии, применение современных методов внеорганной детоксикации, в частности плазмаферез.

Интенсивная комплексная терапия при условии раннего ее начала позволяет не допустить развития необратимого шока.

Порядок действий врача, оказывающего помощь больному в состоянии шока, следующий.

1. Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (ИИТТ) при критических нарушениях гемодинамики является ведущим методом коррекции острой гиповолемии. Больного укладывают горизонтально или со слегка опущенной головой, при низком АД следует приподнять его ноги. Пунктируют или катетеризируют периферическую вену и начинают инфузию плазмозамещающего раствора в быстром темпе. В стационаре методом выбора является катетеризация центральных вен (внутренняя яремная, подключичная, бедренная), позволяющая контролировать центральное венозное давление (ЦВД) и быстро проводить массивные инфузии жидкости. На догоспитальном этапе этот метод применяют редко в связи с его сложностью и опасностью осложнений. Кроме того, при остром инфаркте миокарда, осложненном развитием кардиогенного шока пункция центральной вены вообще нежелательна, поскольку может в дальнейшем затруднить проведение системного тромболизиса.

Объем инфузируемой жидкости и скорость ее введения при шоке (за исключением кардиогенного) должны быть значительными. Капельные инфузии при лечении критических расстройств кровообращения при шоке практически бесполезны. Объем инфузии должен быть значительно больше дефицита ОЦК, поскольку надо восполнить не только дефицит внутрисосудистой жидкости, но и потери воды тканями, так как вода перемещается в сосудистое русло в результате компенсаторной реакции на гиповолемию. В первые часы лечения, особенно если оно было начато с запозданием, при тяжелом шоке может потребоваться инфузия со скоростью 2–4 л/ч. Такой объем следует вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), быстрое повышение которого служит признаком развивающейся сердечной недостаточности.

Если АД и ЦВД остаются низкими, то увеличивают скорость инфузии, проводя ее в 2–3 вены одновременно.

Эффективным противошоковым действием обладают все плазмозамещающие растворы, среди которых выделяют: кристаллоидные растворы (5 %-ный раствор глюкозы, 0,85 %-ный раствор хлорида натрия, электролитные смеси типа раствора Рингера, Рингера – Локка и др.); коллоидные растворы полисахаров (полиглюкин, реополиглюкин), желатина (желатиноль), белковые препараты крови (свежезамороженная плазма, альбумин).

При проведении интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе следует использовать как кристаллоидные, так и коллоидные растворы. Изотонический раствор хлорида натрия вполне пригоден в качестве начальной неотложной терапии, однако следует учитывать, что при переливании очень больших его объемов возможно развитие отека легких. Одновременное переливание коллоидных растворов в объеме более 1,6 л не рекомендуется, поскольку может привести к нарушениям свертывания крови. Целесообразно сочетать кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1: 1, 2: 1, в том числе у больных с тяжелой кровопотерей. В стационаре больным продолжают инфузии плазмозаменителей, в случае кровопотери сочетая их с переливанием эритроцитов. При этом переливаемые эритроциты должны составлять не более 40–50 % вливаемой жидкости, а общее количество консервированных эритроцитов не должно превышать 1000 мл для взрослого во избежание развития осложнений (синдрома массивных трансфузий, интоксикации цитратом). Переливание цельной крови показано только при отсутствии одногруппных эритроцитов, снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. Следует включать в инфузионную терапию препараты, повышающие онкотическое давление крови, среди которых высокой эффективностью обладает альбумин. Количество полиглюкина не должно превышать 10 мл/кг, так как большие количества могут нарушить гемокоагуляцию.

При ожоговом шоке инфузионная терапия должна включать компоненты плазмы и крови, так как при нем развивается значительная плазмопотеря. Кроме того, необходимы полноценное длительное обезболивание и мероприятия, уменьшающие плазмопотерю ожоговой поверхностью.

В процессе проведения инфузионной терапии необходимо:

– постоянно контролировать ЦВД, АД, частоту пульса, состояние легких (угрожающий отек легких);

– тщательно измерять наружные потери жидкостей (кровопотеря, мочеотделение, желудочные потери при рвоте, кишечные потери при поносе);

– учитывать внутренние потери объема внутрисосудистой жидкости при следующих наиболее часто встречающихся состояниях: политравме (образование гематом в мягких тканях), гемоперитонеуме, гемотораксе, желудочно-кишечных кровотечениях, остром панкреатите (плазмопотеря в забрюшинном пространстве), кишечной непроходимости (плазмопотеря в просвет кишечника).

Инфузионную терапию проводят до стабилизации систолического давления на цифрах 90-100 мм рт. ст. и ЦВД – на цифрах 50-100 мм вод. ст. Достижение удовлетворительной скорости мочеотделения (свыше 20 мл/ч) также является показателем восстановления периферического кровообращения.

2. Если при проведении инфузионной терапии, несмотря на удовлетворительные показатели АД, больной остается резко бледным, кожа холодной на ощупь, мочеотделение меньше 20 мл/ч или отсутствует, то после восполнения дефицита внутрисосудистой жидкости начинают комплекс мероприятий по нормализации кровообращения в периферических тканях и микроциркуляторном русле. Он включает введение сосудорасширяющих средств на фоне продолжающихся инфузий при продолжающемся контроле показателей гемодинамики. Снятие явлений централизации кровообращения и спазма сосудов можно проводить после восполнения дефицита ОЦК, медленно вводя один из нейролептических, спазмолитических препаратов. Быстрый и управляемый эффект дает введение 0,25 %-ного раствора новокаина. Сосудорасширяющим действием обладают дроперидол и диазепам (седуксен). В стационаре применяют также нитроглицерин, нитропруссид натрия. Все сосудорасширяющие и спазмолитические вещества вводят медленно (капельно в большом разведении) при непрерывном контроле показателей гемодинамики. При усугублении гипотензии увеличивают темп инфузии, замедляя одновременно скорость введения сосудорасширяющих средств. Проводимую терапию можно считать эффективной, если у больного при стабильном систолическом давлении 90-100 мм рт. ст. происходит порозовение и потепление кожи, начинается мочеотделение со скоростью более 20 мл/ч.

3. Если на фоне интенсивной инфузионной терапии не происходит стабилизация АД, возможно использование вазопрессоров – допамина, норадреналина. При кардиогенном шоке введение прессорных аминов начинают при сохранении гипотонии после переливания 250–500 мл жидкости.

Альфа-адреномиметик норадреналин действует не только на сосуды, но и на сердце, обладая положительным ино– и хронотропным эффектами (усиливает и учащает сердечные сокращения). Норадреналин вводят в/в капельно со скоростью 1–8 мкг/кг/мин (1–2 мл 0,2 %-ного раствора норадреналина разводят в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, начальная скорость введения 10–15 капель в 1 мин). Проверяя АД каждые 10–15 мин, при необходимости увеличивают скорость введения до 20–60 капель в 1 мин. Если прекращение введения препарата на 2–3 мин не вызывает повторного падения давления, можно закончить вливание, продолжая контролировать АД.

Допамин обладает селективным сосудистым воздействием. При скорости введения 1–2 мкг/кг/мин он оказывает прямое возбуждающее действие на дофаминовые рецепторы, отмечаются дилатация сосудов, усиление работы сердца без увеличения ЧСС. При скорости введения 3–5 мкг/кг/мин стимулируются дофаминовые и бета-адренергические рецепторы, усиливаются частота и сила сердечных сокращений, вазодилатация, проявляется бронходилатирующее действие. При скорости введения 8-10 мкг/кг/мин присоединяется альфа-адреностимулирующее действие, суживаются сосуды (в том числе почек), повышается общее периферическое сопротивление и АД. 200 мг допамина разводят в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1–5 мкг/кг в минуту (2-11 капель 0,05 %-ного раствора).

При анафилактическом шоке препаратом выбора является адреналин, который вызывает сужение сосудов кожи, органов брюшной полости, скелетной мускулатуры, расслабляет мускулатуру бронхов. Адреналин вводят п/к или в/м в дозе 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора, при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно в/в введение адреналина: 1 мл 0,1 %-ного раствора разводят в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, начальная скорость инфузии 1 мкг/мин (1 мл в 1 мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводят под контролем ЧСС, дыхательных движений, уровня АД (систолическое давление необходимо поддерживать на уровне более 10 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

4. Лечение ОДН проводят по вышеизложенным рекомендациям. Особую роль играет своевременная диагностика пневмоторакса (особенно напряженного), при котором ОДН невозможно устранить без немедленного дренирования плевральной полости. На догоспитальном этапе проще всего выполнить такое дренирование путем пункции плевральной полости толстой иглой (типа Дюфо), что сразу же переводит напряженный пневмоторакс в открытый и создает условия для проведения эффективной ИВЛ. При нарастающей асфиксии могут возникнуть показания к незамедлительной трахеостомии.

5. Широкое применение при лечении острой циркуляторной недостаточности при шоке имеют глюкокортикоиды. Их вводят внутривенно фракционно или капельно главным образом в целях повышения чувствительности адренорецепторов к эндо– и экзогенным катехоламинам. Применение глюкокортикоидов особенно показано при подозрении на надпочечниковую недостаточность, сепсис, а также при анафилактическом шоке, поскольку они подавляют развитие иммунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продуцирование антител, предупреждают дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии и оказывают действие, противоположное эффектам медиаторов аллергии – уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД и др.

6. В терапии шока в целях профилактики прогрессирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания иногда назначается гепарин (под кожу живота или в/в) под контролем показателей коатулограммы. Бесконтрольное назначение гепарина опасно.

7. Обезболивание в состоянии шока необходимо при наличии болевых ощущений. При этом следует помнить, что регионарная или общая анальгезия при низких цифрах АД и невосполненной гиповолемии может привести к усилению гипотензии и ухудшению состояния больного. Поэтому на ранних этапах лечения проводниковую, местную анестезию, общую анальгезию, введение нейролептических препаратов следует проводить только под защитой инфузионной терапии. При этом целесообразно отдавать предпочтение местной или проводниковой анестезии (введение местного анестетика в область перелома, блокады нервов и сплетений, футлярные блокады, эпидуральная анестезия).

Общую анальгезию проводят наркотическими анальгетиками (морфин, промедол, фентанил) при обязательном контроле состояния дыхания и гемодинамики. При кардиогенном шоке вследствие острого инфаркта миокарда с болевым синдромом показано в/в дробное введение морфина; применение наркотических анальгетиков противопоказано при подозрении на повреждение внутренних органов, внутреннее кровотечение. Хороший обезболивающий эффект дает также внутривенное введение анальгина, ингаляционная общая анальгезия закисью азота (с кислородом).

8. Большое значение в лечении шоковых состояний имеют детоксикационные мероприятия. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ, ультрагемофильтрация) эффективна как при экзотоксикозах (отравлениях ядовитыми веществами), так и при эндотоксикозах (инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность). Методы экстракорпоральной детоксикации должны быть своевременно применены у больных с тяжелыми инфекционно-воспалительными процессами, сепсисом наряду с общими неспецифическими мероприятиями по восстановлению нарушенного кровообращения и дыхания. Проведение детоксикационной терапии желательно осуществлять в отделении интенсивной терапии (реанимации). При тяжелых отравлениях, сопровождающихся типичными для шока расстройствами, проводят интенсивную общую противошоковую терапию в сочетании со специфическими мерами, включающими введение антидотов, применение гемосорбции и др. (см. главу «Отравления»).

9. Поскольку шок может быть вызван различными причинами, наряду с введением жидкостей и вазоактивных средств необходимы меры против дальнейшего воздействия этих причинных факторов и развития патогенетических механизмов шока.

При геморрагическом шоке на первый план выходят мероприятия по остановке кровотечения. При наружном кровотечении его останавливают путем тампонирования раны, накладывания давящей повязки или зажима на кровоточащий сосуд, а также прижатием его на протяжении вне раны. Применение жгута допустимо лишь в случае невозможности остановить артериальное кровотечение перечисленными методами.

При септическом шоке необходимы антибиотикотерапия, дренирование очагов инфекции. При тахиаритмиях средство выбора – электроимпульсная терапия, при брадикардии – электрическая стимуляция сердца. При кардиогенном шоке улучшить прогноз иногда удается своевременным проведением системного тромболизиса.

Патогенетическим лечением является перикардиоцентез при тампонаде сердца. Пункция перикарда может осложниться повреждением миокарда или венечных артерий с развитием гемоперикарда и фатальными нарушениями ритма, поэтому при наличии абсолютных показаний эту процедуру может выполнять только квалифицированный специалист в условиях стационара.

Транспортировку больного, находящегося в состоянии шока, осуществляют только на носилках при продолжающейся инфузионной терапии, которую при тяжелом шоке проводят в две вены, общем обезболивании (оптимально – путем ингаляции смесью закиси азота с кислородом в соотношениях 1: 1, 2: 1) и обязательной иммобилизации конечности при переломах; при нарушениях дыхания проводят ИВЛ.

 

Глава 5. СЕПСИС

СЕПСИС (заражение крови) – острое или хроническое заболевание, представляющее собой генерализованную инфекцию, сочетающуюся с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. Возбудителями заболевания могут быть бактерии, вирусы или грибковая флора. Заражение крови на фоне агранулоцитоза называется септицемией; ее клиническая картина по ряду признаков отличается от сепсиса. Сепсис может быть результатом бактериального обсеменения организма из известного очага воспаления (нагноения), но достаточно часто входные ворота инфекции остаются невыясненными. Он может протекать остро, иногда почти молниеносно (когда при отсутствии правильного лечения смерть наступает в течение нескольких часов или суток), либо хронически. Характер течения сепсиса в значительной мере меняется в результате ранней антибактериальной терапии.

Этиология. Возбудителями сепсиса могут быть патогенные, условнопатогенные микроорганизмы: грамположительные бактерии (стафило-, пневмо-, энтерококки, и др.), грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), микобактерии туберкулеза, герпесвирусы (вирус простого герпеса, герпес зостер), грибы рода кандида, из плесневых грибов – фузарии. Аспергиллы крайне редко вызывают сепсис, в основном это Aspergillus terreus.

Патогенез. Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате массивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, при попытке выдавить фурункул, из инфицированной тромбоцитной массы и т. п.) либо врожденного или приобретенного снижения иммунитета. Как правило, сепсис возникает не в результате нарушений иммунитета вообще, а вследствие срыва в каком-то одном из его звеньев, ведущего к нарушению выработки антител, снижению фагоцитарной активности или активности выработки лимфоцитов и т. д. Поэтому в большинстве случаев сепсис обусловлен одним возбудителем, размножению которого в норме препятствует этот иммунный ответ; смена возбудителей в течение одного заболевания представляет исключение, а не правило. Одновременное сосуществование нескольких возбудителей, их смена наблюдаются при септицемии на фоне иммунодепрессии, вызванной применением цитостатиков, депрессией кроветворения в результате аплазии костного мозга или его лейкемического поражения, действием интенсивной инсоляции и загара, грубо подавляющих иммунный ответ в нескольких звеньях. При грубых дефектах иммунитета часто возникают так называемые оппортунистические инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой, сапрофитами. Примерно около 10 % септических состояний обусловлены сочетанием возбудителей. Полимикробный сепсис встречается при нарушениях клеточного (Т-хелперного) звена иммунитета при СПИДе.

У взрослых и детей без очевидных причин иммунодефицита (цитостатическая, кортикостероидная терапия и т. п.) чаще всего возбудителем сепсиса является стафилококк или пневмококк, реже менингококк. На фоне цитостатической терапии (особенно в условиях внутрибольничного инфицирования) важную роль играет грамотрицательная микрофлора: микроорганизмы из семейства энтеробактерий (кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла), нередко продуцирующие бета-лактамазы широкого спектра действия, и неферментирующие грамотрицательные бациллы – синегнойная палочка, ацинетобактерии и др. Возбудителем сепсиса из инфицированного тромба аневризмы аорты, системы нижней полой вены (дистальнее установленного в ней фильтра), подключичной вены (при нахождении в ней катетера) чаще всего является стафилококк или пневмококк, но могут быть и грамотрицательные бактерии, дрожжевые, а иногда и плесневые грибы. Лимфопролиферативные опухоли и лимфогранулематоз сопровождаются нарушением противовирусного иммунитета, что ведет к генерализованным герпетическим инфекциям (ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес), а при нарушениях нейтрофилопоэза в результате наследственных нейтропений встречаются рецидивирующие стафилококковые (золотистый стафилококк) и кандидозные инфекции, иногда с развитием сепсиса. При длительном приеме кортикостероидных гормонов возможны хронический или острый бактериальный и грибковый септический процесс, туберкулезный сепсис. После удаления селезенки (по любому поводу) возникает предрасположение к септическим состояниям, чаще менингококковой или пневмококковой этиологии. Селезенка способна фагоцитировать неопсонизированные, не связанные с антителами бактерии, инкапсулированные бактерии (в частности, пневмококки и менингококки), тогда как в печени фагоцитируются хорошо опсонизированные бактерии. Для того чтобы печень взяла на себя функцию уничтожения инкапсулированных, неопсонизированных бактерий после удаления селезенки, необходимо ввести большие объемы свежей плазмы, содержащей опсонины.

Важную роль в распространении инфекции играет диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Массивная инфекция служит основой тканевого распада, выхода в кровь кининов и протеолитических ферментов, способствующих нарушению проницаемости сосудов, стазу, тромбообразованию в системе микроциркуляции. Множественные тромбозы становятся средой для роста микрофлоры. В развитии ДВС-синдрома при сепсисе существенную роль играют эндотоксин – капсулярный полисахарид пневмококка, коагулаза, продуцируемая капсулой стафилококка, и другие продукты бактериальной клетки. Один из наиболее изученных путей запуска ДВС-синдрома при инфекции – активация XII фактора свертывания (фактора Хагемана). Влияя на сосудистую стенку, эндотоксин активирует XII фактор, что ведет к повышению свертывания, образованию калликреина и его предшественников, а вместе с тем – к активации фибринолиза (превращению плазминогена в плазмин), образованию кининов, активации системы комплемента. Накопление брадикинина приводит к развитию шока – падению АД, повышению проницаемости сосудов и расстройствам микроциркуляции, диссеминированному микротромбированию. ДВС-синдром является составной частью патогенеза сепсиса. Активирующийся в начале ДВС-синдрома фибринолиз затем резко снижается вследствие истощения фактора Хагемана, калликреина, собственно плазминогена. Истощение фибринолиза – характерный признак ДВС-синдрома, осложняющего сепсис. При инфицированности микротромбов ДВС-синдром неизбежно приводит к выраженной полиорганной патологии, в патогенезе которой важнейшую роль играет вначале сама инфекция, а по прошествии 2–3 нед – патология иммунных комплексов. Иммунокомплексные синдромы (пурпура Шенлейна – Геноха, ревматоидный артрит, гломерулонефрит и др.) возникают после ликвидации основного бактериального и микротромботического процессов и нормализации температуры, исчезновения ознобов, палочкоядерного сдвига, нормализации или улучшения коагулограммы. Инактивированные, но не фагированные бактерии в тромбах могут сохранять свою активность и вызывать рецидивы болезни, способствовать ее переходу в хронический, чаще моноорганный процесс. Исчезновение лабораторных и клинических признаков ДВСсиндрома свидетельствует об успешном лечении сепсиса.

Тромбоцитопения и снижение свертывания могут быть обусловлены не только потреблением тромбоцитов и факторов свертывания в тромбах. В связи с инфекцией, образованием антител, иммунных комплексов активируется фагоцитоз (в частности, фагоцитоз нейтрофилов); при этом из нейтрофилов высвобождаются ферменты эластаза, хемотрипсин. Избыток этих протеолитических ферментов способствует повреждению тканей (в частности, сосудистой стенки), лизису тромбоцитов и некоторых факторов свертывания, что ведет, в свою очередь, к развитию геморрагического синдрома и острого респираторного дистресс-синдрома.

Клиническая картина сепсиса зависит от возбудителя, источника проникновения инфекции и состояния иммунитета, но решающим признаком болезни, обусловленным ДВС-синдромом, является полиорганная недостаточность. Начало заболевания может быть бурным, с потрясающим ознобом, гипертермией, миалгиями, геморрагической или папулезной сыпью, либо постепенным, с медленно нарастающими интоксикацией и повышением температуры тела. К частым, но неспецифическим признакам сепсиса относятся увеличение селезенки и печени, выраженная потливость после озноба, резкая слабость, гиподинамия, анорексия, запор. При отсутствии антибактериальной терапии сепсис, как правило, заканчивается смертью от нарушений деятельности всех органов и систем. Характерен тромбоз (особенно вен нижних конечностей) в сочетании с геморрагическим синдромом.

При адекватной антибактериальной терапии на фоне снижения температуры, уменьшения интоксикации через 2–4 нед от начала болезни появляются артралгии (вплоть до развития полиартрита), признаки гломерулонефрита (белок, эритроциты, цилиндры в моче), симптомы полисерозита (шум трения плевры, шум трения перикарда) и миокардита (тахикардия, ритм галопа, преходящий систолический шум на верхушке или на легочной артерии, расширение границ относительной тупости сердца, снижение или даже негативизация зубца Т и смещение вниз сегмента ST преимущественно в передних грудных отведениях). Эту симптоматику, возникающую на фоне улучшения основных показателей септического процесса и относящуюся к патологии иммунных комплексов, не следует путать с признаками собственно септической (бактериальной природы) патологии. Основные проявления последней приходятся на первые дни болезни и характеризуются всеми признаками гнойно-септического процесса в том или ином органе (гнойный миокардит, септический эндокардит, варианты септического поражения легких и почек).

При тяжелом ДВС-синдроме, респираторном дистресс-синдроме отмечаются множественные дисковидные ателектазы и нестойкие полиморфные тени в легких, обусловленные интерстициальным отеком. Подобные изменения наблюдаются при тяжелом течении сепсиса независимо от возбудителя и на единичных рентгенограммах почти неотличимы от пневмонии. Однако для теней воспалительной природы характерна стойкость, а для теней интерстициального отека – эфемерность. При аускультации легких об интерстициальном отеке могут свидетельствовать незвучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, зоны бронхиального дыхания.

Диагноз. Начало любого тяжелого инфекционного воспалительного процесса, сопровождающегося ознобом, высокой температурой тела, на первый взгляд, нелегко отличить от начала сепсиса. Однако быстрый подъем температуры до 39–40 °C, потрясающий озноб, общее тяжелое состояние, признаки полиорганной патологии, высокий лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом до 20–30 %, клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома отличают сепсис от любой тяжелой инфекции и являются достаточным основанием для проведения соответствующей интенсивной терапии. Диагноз сепсиса крайне важно связывать с конкретным возбудителем, так как бактериостатическая, противовирусная или противогрибковая терапия носит строго специфический характер. Однако установление этиологического диагноза представляет большие трудности и не всегда возможно. При посевах крови возбудитель сепсиса удается выявить менее чем у 25 % больных. Обнаружение бактериальных или грибковых антигенов в крови позволяет лишь предположить этиологию сепсиса в соответствии с выявленным антигеном. Диагноз сепсиса сплошь и рядом ставит дежурный врач, начатое лечение может сделать этот диагноз неопровержимым.

Диагностика сепсиса с выявлением природы возбудителя предполагает обязательное проведение бактериологических исследований – в первый день проводится 2–3 забора крови для посева в объеме не менее 10 мл с интервалом в 1 ч, при возможности на среду для аэробов и анаэробов. Далее, при сохраняющейся лихорадке и отрицательных ответах, посевы повторяют ежедневно, забор крови при этом необходимо проводить (при сохраняющейся температуре) еще на одну дополнительную селективную среду (среда Сабуро) для грибов. Важную роль в установлении возбудителя сепсиса играют особенности клинической картины болезни и ее первых симптомов.

Сепсис, вызванный золотистым стафилококком, характеризуется потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, появлением болезненности в мышцах и костях. При сдавлении боль в мышцах может быть почти «морфийной» интенсивности и отсутствовать в покое. Обычно при этом на коже можно увидеть единичные папулы негеморрагической природы иногда с образованием мельчайших пузырьков на вершине папулы. Состояние больных тяжелое, но глубокого общего угнетения нет, сознание ясное, больные четко рассказывают о своих ощущениях. На рентгенограммах легких нередко выявляются множественные почти одинакового размера и плотности облаковидные тени, которые в дальнейшем сливаются, образуя неравномерные фокусы и зоны распада. В начале процесса отмечается сухой кашель, затем он становится влажным с отхождением обильной желтоватого цвета мокроты. Образующийся абсцесс легкого может прорваться в плевру с развитием эмпиемы. Миалгии нередко являются следствием микро-абсцессов в мышцах. В дальнейшем возможно образование множественных флегмон, очагов остеомиелита, абсцессов печени, почек и других органов.

Сепсис, обусловленный коагулазо-негативным стафилококком, характеризуется значительно меньшей вирулентностью, по сравнению с сепсисом, вызванным золотистым стафилококком. При септицемии из группы коагулазо-негативных стафилококков прежде всего выделяют St. epidermidis, но часто выявляются и иные виды – St. xylosis, St. lentis, St. capitis, St. warneri, St. simulans, St. hominis, St. haemolyticus, St. lugdunensis, St. cohnii cohnii.

Инфекционный процесс, вызванный любым видом коагулазо-негативного стафилококка, сходен по клинической картине. Однако нельзя исключить, что у иммунокомпрометированных больных отдельные виды коагулазо-негативных стафилококков различаются большей или меньшей агрессивностью в течение инфекционного процесса. Так, при сепсисе, обусловленном St. warneri, были выявлены «отсевы» в толще кожи (подтверждены биопсией), отмечалось тяжелое течение пневмонии.

Коагулазо-негативные стафилококки вызывают сепсис прежде всего у иммунокомпрометированных больных, проходящих лечение в стационаре; у пациентов отделений интенсивной терапии. Частота септицемий, обусловленных эпидермальным стафилококком, в отделениях гематологии достигает 55–65 %, причем около 50 % из них проявляют резистентность к оксациллину.

Для сепсиса, обусловленного коагулазо-негативным стафилококком характерна лихорадка, нередко с потрясающими ознобами, которая возникает на фоне лечения цефалоспоринами III поколения, иногда в сочетании с аминогликозидами. В части случаев озноб возникает непосредственно после введения растворов в центральный венозный катетер. В этих случаях источником инфекции бывает непосредственно катетер, и удаление его может привести к нормализации температуры, даже без дополнительного назначения антибиотиков.

При сепсисе, вызванном эпидермальным стафилококком, всегда есть время для ожидания результатов гемокультур и дополнительное назначение антибиотиков проводится в соответствии с результатами бактериологического исследования. Вовлечение в септический процесс паренхиматозных органов наблюдается крайне редко, так же редко возникают «отсевы» на коже. Поскольку эпидермальный стафилококк относится к нормальным обитателям микрофлоры человека, всегда необходимо исключать контаминацию им образцов крови при исследовании гемокультуры. При истинной септицемии выделение эпидермального стафилококка должно определяться в двух флаконах крови, взятой для посева. Для истинной септицемии характерен также быстрый рост бактерий, резистентность их ко многим антибиотикам. Летальность при сепсисе, вызванном коагулазо-негативными стафилококками невысокая, не более 5 %, однако к лечению часто приходится присоединять ванкомицин, отмечается резистентность их ко многим антибиотикам, а в 30 % случаев приходится удалять, переставлять центральный венозный катетер.

Менингококковый сепсис отличается бурным началом с очень тяжелой интоксикацией, которая в течение нескольких часов может привести к развитию шока. Характерны прогрессирующая загруженность, быстро наступающая потеря сознания. У ряда больных на коже, кончиках пальцев, крестце появляются обильные полиморфные или мономорфные папулезные геморрагические высыпания. Констатация этой сыпи становится основанием для предположения о менингококковой природе сепсиса и немедленного назначения больших доз пенициллина внутривенно, или цефотаксима (клафоран по 2 г каждые 6 ч), или цефтриаксона (роцефин по 2 г 2 раза в сутки). Геморрагические высыпания свидетельствуют о тяжелом ДВСсиндроме; они захватывают не только кожу, но и под-кожную клетчатку, поэтому развивающийся на их месте некроз может оказаться достаточно глубоким. Тяжелый микротромботический процесс способствует быстрому образованию глубоких пролежней; он же лежит в основе клинической картины гломерулонефрита (вплоть до развития анурии) и гепатита (умеренный подъем уровня билирубина, гипертранс-аминаземия на фоне увеличения печени). Тяжелое осложнение менингококкового сепсиса – кровоизлияние в оба надпочечника (вследствие ДВС-синдрома), обусловливающее клиническую картину шока. На фоне улучшения состояния больного и нормализации температуры менингококковый сепсис может осложняться симметричной гангреной (сухой или влажной) пальцев ног, а при недостаточно активной терапии ДВС-синдрома – и более обширной гангреной, требующей ампутации конечностей. В гемограмме часто определяется гиперлейкоцитоз при палочкоядерном сдвиге до 20–40 %. Клиническое улучшение и динамика картины крови могут не совпадать: лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг порой сохраняются на фоне нормальной температуры тела, которая под влиянием мощной антибактериальной терапии снижается в течение нескольких дней, а множественная органная патология и глубокие некрозы остаются на несколько недель. Наряду с высоким лейкоцитозом встречается и тромбоцитоз (иногда до 1 млн и более тромбоцитов в 1 мкл крови), в частности за счет активации колониестимулирующих факторов гемопоэза под влиянием интерлейкина I, продуцируемого макрофагами, перерабатывающими антиген возбудителя. С повышением уровня интерлейкина I (как эндогенного пирогена) связаны лихорадка, нейтрофилез, пролиферация Т-хелперов, выработка антител.

Пневмококковый сепсис начинается потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39–40 °C. Возникает выраженная интоксикация с адинамией, но без потери сознания и шока. Больные односложно отвечают на вопросы, быстро истощаются. Высыпания на коже, миалгии, флегмоны и другие проявления септикопиемии пневмококковому сепсису не свойственны. Показательно отсутствие выраженной органной патологии на фоне крайне тяжелого общего состояния. Отличительной особенностью заболевания является нередко сохранение небольшого процента эозинофилов в крови, тогда как другим видам бактериального сепсиса свойственна анэозинофилия. Лейкоцитоз при пневмококковом сепсисе умеренный, но палочкоядерный сдвиг может быть выраженным. Геморрагический синдром обычно отсутствует. Течение сепсиса, как правило, не столь бурное, как менингококкового, но улучшение состояния под влиянием антибактериальной терапии также наступает не столь быстро, как при менингококковом сепсисе.

Первыми признаками адекватности лечения оказываются уменьшение слабости, исчезновение ознобов, появление аппетита, хотя температура тела еще на протяжении нескольких дней может оставаться повышенной, лишь обнаруживая тенденцию к снижению. Недооценка субъективного показателя улучшения весьма опасна, так как отсутствие лабораторных признаков улучшения на фоне сохраняющейся фебрильной температуры может создать ошибочное представление о неэффективности антибактериальной терапии. Лечение пневмококкового сепсиса проводится пенициллином, если выделенные штаммы пневмококка чувствительны к нему. В тех же случаях, когда пневмококковый сепсис заподозрен лишь на основании клинической картины, назначать пенициллин можно лишь в клиниках, в которых нет штаммов пенициллин-резистентного пневмококка или частота их крайне мала. В противном случае следует назначать цефотаксим (клафоран), или цефтриаксон (роцефин, лендацин), или ванкомицин. Продолжительность лечения составляет несколько недель, а иногда и месяцев (например, при инфицированном тромбе в крупном сосуде). О преждевременности отмены пенициллина или иного антибиотика свидетельствует рецидив лихорадки, ухудшение общего состояния, возобновление озноба. Все это требует не смены антибактериального препарата, а возращения к лечению пенициллином (или иным антибиотиком) в больших дозах (обычные при пневмококковом и менингококковом сепсисе дозы пенициллина для взрослых, составляющие 24 млн ЕД, не следует существенно увеличивать, так как при дозах 30–40 млн ЕД/сут может развиться тяжелый гемолиз, панцитолиз или геморрагический синдром, вызванный дезагрегацией тромбоцитов). Особенностью пневмококкового сепсиса является малая выраженность органных проявлений болезни, хотя этот вид сепсиса, как и другие, может осложниться иммунокомплексным синдромом того или иного характера.

Сепсис, обусловленный зеленящим стрептококком, также регистрируется прежде всего у иммунокомпрометированных больных, причем частота его увеличивается в течение последних лет. Основные факторы риска развития стрептококкового сепсиса – тяжелый мукозит (после химиотерапии высокими дозами цитозара, метотрексата, циклофосфана), прием фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) в целях деконтаминации желудочно-кишечного тракта. Для сепсиса, вызванного зеленящим стрептококком, характерна быстрая прогрессия инфекционного процесса, по течению напоминающая инфекцию, вызванную грамотрицательными бактериями.

В 10 % случаев при стрептококковом сепсисе (зеленящий стрептококк) развиваются тяжелые осложнения: септический шок, пневмонии, респираторный дистресс-синдром. Поражение легочной ткани носит диффузный характер. В последнее время отмечается появление и распространение пенициллин-резистентных штаммов зеленящего стрептококка, снижается чувствительность их ко многим b-лактамным антибиотикам, в том числе и к макролидам, создавая тем самым проблемы в лечении. Стрептококковые инфекции, по сравнению с вызванными коагулазо-негативным стафилококком, характеризуются более агрессивным и быстрым течением; в тех случаях, когда имеются поражение легочной ткани и септицемия, летальность может достигать 70 %.

Сепсис, вызываемый грамотрицательными микроорганизмами (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), встречается либо при наличии крупных входных ворот (послеоперационные абсцессы в брюшной полости, абсцессы в малом тазу после гинекологических вмешательств, инфицированный тромб в аневризматически расширенной аорте), либо при резком подавлении иммунитета (цитостатическая терапия, лимфопролиферативные опухоли системы крови, острые лейкозы). В диагностике этих форм сепсиса важнейшую роль играет бактериологический анализ – посев крови, мочи, мокроты, бактериоскопия выделений из ран и отпечатков раневых поверхностей. Одним из проявлений синегнойного сепсиса (иногда стафилококкового) становится некротическое кровоизлияние – ekchyma gangrenosa: высыпания (порой единичные) насыщенного темнокрасного, почти черного цвета, окруженные темно-красным валом и приподнимающиеся над кожной поверхностью. Эти иногда болезненные (особенно вначале) образования постепенно растут; температура тела остается фебрильной; возникают дочерние «отсевы» на других участках кожи и во внутренних органах (обнаруживаются при патологоанатомическом исследовании). Некротические кровоизлияния практически не поддаются обычным видам антибактериальной терапии из-за окружающего их плотного тромботического вала, внутри этих образований существует активная патогенная флора. Механизм формирования некротических кровоизлияний, по-видимому, близок патогенезу комы и гангрены, при которых решающую роль играет очаг некроза, окруженный постепенно расширяющейся зоной тромбоза: инфекция провоцирует тромбообразование, тромбы составляют питательную среду для роста микроорганизмов и блокируют поступление антибиотиков в некротический очаг. Процесс оказывается самоподдерживающимся вследствие истощения системы фибринолиза. Основным средством разрыва этого порочного круга является местное применение диметилсульфоксида с антибиотиком на фоне обычной антибактериальной терапии и повышения фибринолитической активности крови с помощью массивных переливаний свежезамороженной плазмы и гепарина.

Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, на фоне иммунодепрессии (при цитостатической терапии, опухолях системы крови) отличается крайней тяжестью и быстро развивающимся шоком. Тот же сепсис, возникший при нормальных показателях крови в результате прорыва инфекции из инфицированного тромба, может протекать торпидно; состояние больных ухудшается постепенно; антибактериальная терапия оказывает некоторый положительный, но нестойкий эффект. Вообще сепсис, обусловленный грамотрицательной микрофлорой, без входных ворот, при нормальном составе лейкоцитов и без приема иммунодепрессантов весьма маловероятен. Для сепсиса, вызываемого кишечной палочкой, характерны отсутствие органной патологии и септикопиемии, быстрое развитие шока (иногда буквально в течение 2–3 ч с момента появления фебрильной температуры).

Диагностика сепсиса, обусловленного грамотрицательной микрофлорой, в гематологических и онкологических стационарах нередко ложится на плечи дежурного врача, который тем не менее до начала антибактериальной терапии (перед первым введением антибиотика) должен взять кровь на посев в любую стерильную закрывающуюся посуду и поставить в термостат при 37 °C. В диагностике сепсиса не следует пренебрегать любым признаком, позволяющим оценить характер патогенной флоры. Так, если источником сепсиса стала какая-то нагноившаяся полость (эмпиема плевры, межкишечный абсцесс и т. п.), то характер микрофлоры пытаются определить в известной мере по запаху.

Клиническим признаком смены возбудителя на фоне текущего септического процесса служит изменение клинической картины болезни: на фоне прогрессирующего улучшения состояния внезапно поднимается температура тела, появляется озноб, нарастает лейкоцитоз и вновь обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг. Подобные изменения возможны и вследствие образования септикопиемической полости. Поэтому одновременно с поисками нового возбудителя необходимо всеми доступными средствами исключить наличие абсцесса внутренних органов (внутрипеченочный абсцесс, карбункул почки и т. п.).

Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается почти исключительно на фоне тяжелой иммунодепрессии при лимфопролиферативных заболеваниях (включая острый лимфобластный Т-клеточный лейкоз), лимфогранулематозе. Диагностика генерализации вируса опоясывающего лишая не представляет труда, когда процесс начинается с небольшого характерного сегментарного высыпания. Затем высыпания распространяются по всей коже и возникают на слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов, пищевода, голосовых связок. Точно так же может протекать и сепсис, вызванный вирусом простого герпеса. В развернутой картине все три процесса практически неразличимы. Повреждение поверхности высыпаний, снятие корочек (этого делать нельзя!) может сопровождаться вторичным инфицированием элементов сыпи и развитием обычно стафилококкового сепсиса. Вирусы Herpes simplex, Herpes zoster, кори могут вызвать энцефалиты, менингоэнцефалиты.

Кандидозный сепсис диагностируется прежде всего у иммунокомпрометированных больных, в раннем детском возрасте (группу риска составляют недоношенные дети), в отделениях интенсивной терапии, особенно у пациентов, подвергшихся неоднократной релапаротомии. Для кандиозного сепсиса характерна лихорадка, которая сохраняется или повторно возникает на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, могут возникать ознобы.

У 10–15 % больных выявляется поражение кожи в виде дискретных, мелких, размерами 0,3–0,6 см папулезных образований розовато-красноватого цвета. Характерный, но не обязательный признак – довольно выраженные боли в мышцах, которые беспокоят больных в покое. Кандидозный сепсис может осложниться развитием эндофтальмита, иногда с полной потерей зрения. У всех больных, у которых был диагностирован кандидозный сепсис, необходимо осматривать глазное дно.

Кандидемия – выделение грибов рода кандида хотя бы в одном посеве крови – всегда принимается во внимание и является основанием для проведения адекватной антимикотический терапии. Во всех случаях подозрения на кандидозный сепсис необходимо удалить внутривенный катетер. В части случаев обнаружение кандид в крови клинически может никак не проявляться. Подобное течение инфекции может быть у больных с выраженной иммуносупрессией, с уремией, при лечении глюкокортикоидными гормонами. В неонаталогии следствием кандиемии бывают кандидозные менингиты, приводящие к гидроцефалии.

Инвазия кандидами любого органа или органов может происходить гематогенным путем. Пневмонии при гематогенной диссеминации возникают в 40 % случаев. Диагностика кандидозной пневмонии трудна. На рентгенограммах отмечается понижение прозрачности легочной ткани, создается впечатление наличия мелких множественных очагов. В этих случаях необходимо проведение компьютерной томографии легких, выявляющей наличие мелких множественных очагов, расположенных по периферии. Лечение кандидозной пневмонии длительное, используется амфотерицин В, итраконазол, возможно применение флуконазола в случае выделения Candida albicans. После регрессии всех рентгенологических проявлений в легких, лечение антимикотическими средствами необходимо продолжить еще в течение 2 нед. Более ранняя отмена препаратов (непосредственно после нормализации рентгенологической картины) может привести к рецидиву пневмонии.

Частота инвазии дрожжевыми грибами центральной нервной системы в виде поражения оболочек, вещества и сосудов головного мозга достигает 40 %. Клинически может проявляться менингитом, диффузным энцефалитом, абсцессами головного мозга, микотической аневризмой сосудов. Наиболее распространенной формой является диффузный энцефалит, выражающийся главным образом нарушениями сознания различной степени выраженности, вплоть до комы. Исследование цереброспинальной жидкости (посев, исследование на антигены кандид, аспергилл, криптококков) необходимо, а при отрицательных результатах – неоднократное, поскольку вероятность выявления дрожжевых грибов из ликвора составляет лишь 50 %.

Сепсис, вызванный аспергиллами, диагностируется крайне редко. Аспергиллемии обусловлены грибами вида Aspergillus terreus и возникают лишь у иммунокомпрометированных больных, в основном пациентов с гемобластозами. Как правило, при этом имеется и поражение легочной ткани. Выявление аспергилл иного вида в посевах крови или обнаружение их у иммунокомпетентных больных свидетельствует, скорее всего, лишь о контаминации сред во время забора крови.

Лечение сепсиса должно быть прежде всего патогенетическим. Поскольку решающую роль в его развитии (в отличие от любой другой инфекции) играют массивность инфекции, присутствие микроорганизмов в крови и во всех тканях в сочетании с выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, то и терапия направлена против двух составных частей процесса – инфекции и ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо госпитализировать немедленно при подозрении на него в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходимо катетеризировать две вены, одну из них – центральную. Кровоизлияния в надпочечники, гангрена конечностей, необратимые изменения внутренних органов являются следствием запоздалой патогенетической терапии больного сепсисом.

При подозрении на сепсис из вены берут кровь на посев, для биохимических исследований (билирубин, протромбин, трансаминазы, ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибринолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продукты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соответственно характеру предполагаемой инфекции, но в максимально возможных дозах. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности, обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болезненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной диссеминации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен быть немедленно начат плазмаферез. Удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя ее примерно на 2/3 соответствующим объемом свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении сепсиса объем переливаемой свежезамороженной плазмы может превышать объем удаляемой плазмы; вводить при этом надо не менее 2 л свежезамороженной плазмы. Помимо перечисленных признаков ДВС-синдрома, следует учитывать и симптом тромбирования иглы при венепункции, а также быстрое тромбирование после прокола пальца для анализа крови.

Вслед за плазмаферезом, а при необходимости и во время его проведения вводят в/в гепарин в дозе 20 000-24 000 ЕД/сут для взрослых. Гепарин вводят в/в капельно либо непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать промежутки между введениями доз гепарина, по крайней мере в первые сутки лечения, не следует. Наличие геморрагического синдрома – не противопоказание, а показание для лечения гепарином. Если плазмаферез неосуществим, необходимо введение свежезамороженной плазмы в таком же объеме, как и при плазмаферезе. Весьма нежелательны подкожные и внутримышечные инъекции каких бы то ни было лекарств.

При артериальной гипотензии применяют симпатомиметики; при стойком снижении артериального давления внутривенно вводят допамин в дозе, достаточной для стабилизации состояния больного. Сама по себе артериальная гипотензия не служит противопоказанием к плазмаферезу, который следует в этом случае начинать с в/в введения 500-1000 мл свежезамороженной плазмы и проводить в малом объеме (500–800 мл удаляемой плазмы). Использование кортикостероидных гормонов, антипиретиков (анальгин, баралгин) в лечении сепсиса отчетливо ухудшают прогноз.

Антибактериальная терапия определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. Если ни клинические признаки, ни бактериологические исследования не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпирической антибактериальной терапии. Применяют цефалоспорины III–IV поколения – цефоперазон (цефобид по 2,0–3,0 г 2 раза в сутки), или цефтазидим (фортум по 2,0 г 3 раза в сутки), или цефепим (максипим по 2,0 г 2–3 раза в сутки) изолированно или в сочетании с аминогликозидами амикацин по 0,5 г 3 раза, или гентамицин по 80 мг 3 раза, или нетромицин по 200 мг 2 раза в сутки). Сочетание с аминогликозидами необходимо прежде всего пациентам с нейтропенией, при возникновении сепсиса в отделении интенсивной терапии. Также могут быть использованы пенициллины широкого спектра действия: пиперациллин/тазобактам (тазоцин по 4,5 г 3 раза в сутки) или тикарциллин/клавуланат (тиментин по 3,1 г – 4–6 раз в сутки) в сочетании с аминогликозидами. В случае стремительной прогрессии сепсиса, особенно при массивном поражении легочной ткани, развитии дыхательной недостаточности, когда инфекция возникает в условиях стационара, в отделении интенсивной терапии, оправдано назначение сразу же карбапенемов – тиенама (по 0,5 г 4 раза в сутки) или меронема (по 1 г 3 раза в сутки). После достижения стабилизации в состоянии этих пациентов можно перейти на терапию цефалоспоринами III–IV поколений.

Оценивать эффективность антибактериальной терапии на фоне остальных лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчезновению озноба, уменьшению числа старых или отсутствию новых высыпаний на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови. Отчетливое утяжеление состояния по всем перечисленным показателям в течение 24–48 ч и ухудшение самочувствия больных на следующие сутки после начала антибактериальной терапии свидетельствует о неэффективности выбранных антибиотиков и необходимости их замены.

Назначают антибиотики в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры. При синегнойном сепсисе применяют цефтазидим (фортум по 2 г 3 раза в сутки), или азтреонам (по 2 г 3 раза в сутки), или цефепим (максипим по 2 г 2–3 раза в сутки) с аминогликозидом, меропенем (один или с аминогликозидом); тиенам (один или с аминогликозидом), карбокси– или уреидопенициллины (карбенициллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, азлоциллин, мезлоциллин) обязательно с аминогликозидом. Сочетание антибиотиков с пентаглобином (человеческий иммуноглобулин, обогащенный иммуноглобулинами класса М) повышает выживаемость при грамотрицательном септическом шоке. Пентаглобин вводят в/в по 100 мл через каждые 6 ч со скоростью не более 28 мл/ч (100 мл в течение 3,5 ч). Применяется пентаглобин в течение 72 ч, на курс лечения – 12 введений (1200 мл препарата). В тяжелых ситуациях, не контролируемых антибактериальными препаратами, может назначаться иммуноглобулин G в дозе 0,5–1 г/кг в сутки. Такая доза применяется в течение от 1 до 3 дней.

При стафилококковом сепсисе, вызванном оксациллин-чувствительными штаммами, вводят оксациллин (по 2 г 3 раза), ампициллин/сульбактам (уназин по 1,5 г 4 раза), амоксициллин/клавуланат (аугментин 1,2 г 3 раза), цефалоспорины I или II поколений, клиндамицин или линкомицин (0,6 г 3 раза); в случае обнаружения оксациллинрезистентных штаммов – гликопептиды: ванкомицин (по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза) или тейкопланин (таргоцид, 1-й день 400 мг, далее 200 мг 1 раз), линезолид (зивокс – по 600 мг 2 раза, в/в). Лечение стрептококкового сепсиса проводят пенициллином (около 20 млн ЕД), эритромицином, ампициллин/сульбактамом, цефалоспоринами I–II поколений, пиперациллин/тазобактамом, гликопептидами, оксазолидонами (линезолид). Выбор антибиотика определяется во всех случаях чувствительностью микрофлоры в каждом конкретном стационаре. При энтерококковой инфекции – ампициллин, ампициллин/сульбактам – уназин (3 г каждые 6 ч), хлорамфеникол (левомицетин), ванкомицин, линезолид.

При выявлении кандид в крови следует у всех пациентов удалять центральный венозный катетер, даже если в крови, взятой из катетера, грибы не были выявлены. Катетер Хикмана, иные венозные катетеры, имплантируемые с помощью хирургического вмешательства, удаляют при повторном выявлении грибов (посев) из крови. При стабильном состоянии пациента препаратом выбора в лечении кандидозного сепсиса, за исключением обнаружения С. krusei и С. glabrata, является флуконазол. Его назначают по 400 мг в/в каждые 24 ч в течение 30–40 мин. Токсичность препарата минимальная и эффективность от лечения может быть повышена за счет увеличения суточной дозы. Введения флуконазола возможны в дозе 8001600 мг без побочных эффектов. При нестабильном состоянии больного или при кандидемии, вызванной грибами С. krusei или С. glabrata, назначается амфотерицин В в дозе 1 мг/кг. В иных случаях кандидемии амфотерицин В назначается в дозе 0,7–0,8 мг/кг. При повышении уровня креатинина или тяжелых реакциях на фоне введения обычного амфотерицина В, особенно при нестабильном состоянии больного, лечение проводят липосомальным амфотерицином В в дозе 1–3 мг/кг. При лечении амфотерицином возможно падение уровня калия в крови, появление аритмий. Необходимы контроль уровня калия, его применение внутрь или внутривенно.

Лечение кандидемии проводят в течение 2 нед с момента эрадикации грибов в крови (отрицательные посевы крови). После прекращения лечения пациент должен наблюдаться, по крайней мере, в течение 6 нед. Возможны осложнения имевшей место кандидемии – эндофтальмит, остеомиелит, хронический диссеминированный кандидоз. Подобные проявления регистрируются и в более поздние сроки, через 12 нед после кандидемии. При хроническом диссеминированном кандидозе лечение проводят амфотерицином В или флуконазолом длительно (до 6 мес). Флуконазол может быть применен как на первом этапе лечения, так и после терапии амфотерицином В.

При аспергиллемии лечение проводят амфотерицином В (фунгизон) в дозе 1–5 мг/кг или липосомальным амфотерицином В (амбизом 3–5 мг/кг). Длительность лечения составляет 1–2 мес до стойкой нормальной температуры, исчезновения очагов в легочной ткани (контрольная копьютерная томография). Суммарная доза амфотерицина В при лечении не должна превышать 4–5 г, в противном случае возникают повреждения в канальцевом аппарате почек.

Ухудшение функции почек, требующее либо отмены антибиотиков данного ряда, либо уменьшения их дозы, просчитываемой по клиренсу креатинина, проявляется уменьшением диуреза (вплоть до анурии, когда необходим массивный немедленный плазмаферез) и нарастанием уровня креатинина за пределы верхней границы нормы. Длительность антибактериальной терапии при сепсисе определяется существованием основных проявлений болезни (в том числе иммунокомплексных); обычно отрицательные результаты посевов крови не имеют значения в качестве критерия отмены антибиотиков. Антибактериальную терапию следует продолжать не менее 2–3 нед при самом благоприятном течении болезни и быстрой нормализации температуры. При затянувшемся процессе, появлении признаков септического эндокардита, септикопиемических очагов, остеомиелита антибактериальную терапию продолжают много месяцев.

Таким образом, длительная направленная антибактериальная терапия, гепарин, свежезамороженная плазма, плазмаферез – основные способы лечения сепсиса, направленные на уничтожение возбудителя, активацию фагоцитоза в селезенке и факторов гуморального иммунитета, опсонизацию бактерий, подавление кининов, введение антиагрегантного фактора плазмы и плазминогена, необходимого для активации фибринолиза. Плазмаферез усиливает выведение разрушенных клеток, бактерий, активирует фагоцитарную функцию селезенки, которая при сепсисе, как правило, оказывается заблокированной.

 

Глава 6. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови представляет собой один из самых распространенных патологических процессов, развертывающихся в организме при его тяжелых повреждениях. Острая массивная кровопотеря любого происхождения, любое обширное повреждение тканей, любая тяжелая инфекция могут привести к падению артериального давления или выбросу в кровь больших количеств тканевого тромбопластина. Как только произойдет остановка кровотока, немедленно начинается процесс тромбообразования. При местной остановке кровотока происходит местный тромбоз, а при шоке, когда периферический кровоток останавливается повсеместно, развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – ДВС-синдром. Он обязательно сопровождается развитием полиорганной патологии. Именно полиорганная недостаточность, возникающая на фоне тяжелых заболеваний, повреждений, позволяет врачу, даже лишенному какой-либо лабораторной помощи, с большой долей вероятности подозревать развитие ДВС-синдрома и, главное, проводить необходимые трансфузиологические лечебные действия.

Этиология и патогенез. В норме в сосудах постоянно происходят два противоположных, но уравновешенных процесса: пристеночное микротромбирование и растворение (фибринолиз) образующихся сгустков. Свертывание крови и фибринолиз регулируются естественными антикоагулянтами и антипротеазами (антитромбином III, кофактором гепарина II, ингибитором внешнего пути активации свертывания крови, протеинами S и С, С1-ингибитором, α1-антитрипсином, α2-макроглоблулином, α2-антиплазмином, ингибитором тканевого активатора плазминогена).

При повреждении сосудистой стенки процесс свертывания крови локализован и ограничен. Он протекает в следующей последовательности: повреждение – кровотечение – тромбоз – фибринолиз – элиминация мишеней фагоцитоза (продукты деградации фибрина, осколки клеточных мембран и др.) – заживление – восстановление целостности и сосудистой стенки и жизнеспособности сосуда.

При чрезмерно большом поступлении в кровоток активаторов свертывания крови (в большинстве случаев – тканевого тромбопластина) равновесие между тромбообразованием и фибринолизом нарушается. Активируется свертывание крови. Процесс микротромбирования становится диссеминированным, не связанным непосредственно с местом повреждения тканей, развивается гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. В это время взятая в пробирку кровь быстро свертывается, но образуется рыхлый, легко сокращающийся сгусток. В картине болезни – только общая тяжесть состояния и полиорганная патология. Если диссеминированное микротромбирование не будет остановлено переливанием свежезамороженной плазмы, гепарином, процесс приведет к истощению факторов свертывания, возникнет геморрагический синдром, появятся петехии на коже, кровотечение из раневой поверхности. При этом кровь в пробирке, на простыне не свертывается. Описанная картина свидетельствует о переходе гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома в гипокоагуляционную, требующую немедленного восполнения истощенных факторов свертывания – переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), тромбоцитов и, как правило, проведения ряда реанимационных мероприятий.

Способствует развитию ДВС-синдрома целый ряд патологических состояний: выброс тканевых факторов (активируют внешний путь свертывания); акушерская патология: преждевременная отслойка, разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, кесарево сечение, пузырный занос, аборт во II триместре беременности; внутрисосудистый гемолиз, несовместимые трансфузии компонентов крови, отравление гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром; онкологические заболевания: муцинпродуцирующие аденокарциномы, диссеминированные формы рака, острый промиелоцитарный лейкоз; массивные повреждения тканей – ожоги, отморожения, электротравма, синдром длительного сдавливания, огнестрельные ранения, переломы трубчатых костей, осложненные жировой эмболией, оперативные вмешательства, связанные с массивным повреждением тканей, острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы: панкреонекроз, перитонит. Предрасполагают к развитию ДВС-синдрома: повреждение эндотелия сосудов (запускает внутренний механизм свертывания), аневризма аорты, ангиоматоз, прогрессирующий атеросклероз сосудов, васкулиты. Развитию ДВС-синдрома могут способствовать тяжелые инфекции: продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также воспалительные изменения органов, выброс медиаторов воспаления активируют тканевые факторы свертывания. Сепсис сам по себе является сочетанием генерализованной инфекции и ДВС-синдрома.

Хронический ДВС-синдром развивается при умеренной, но продолжительной активации гемостаза. При этом регуляторные механизмы работают на пределе своих возможностей и при небольшой дополнительной нагрузке возможен их срыв. Тогда хронический ДВС-синдром переходит в острый. Хронический ДВС-синдром характерен для больных злокачественными опухолями, иммунокомплексной патологией, коллагенозами, хроническими воспалительными процессами. Граница между острым и хроническим ДВСсиндромом нечеткая, нередко эти процессы сменяют друг друга. Определяет остроту течения ДВС-синдрома динамика основного заболевания.

Хронический ДВС-синдром надо отличать от гиперкоагуляционного синдрома, который способствует развитию ДВС-синдрома, но принципиально отличается от него как патогенетически, так и по клиническим и лабораторным данным. Гиперкоагуляционный синдром есть повышенная готовность к свертыванию крови, компенсированная противосвертывающими механизмами. Поэтому при нем нет ни локальных, ни диссеминированных тромбов в сосудистой системе, в то же время быстро формируется сгусток крови в пробирке, при этом он рыхлый, укорочено время свертывания крови по Ли – Уайту, повышены агрегационные показатели тромбоцитов в ответ на добавление различных агонистов (ристоцетин, АДФ, коллаген, арахидоновая кислота), удлинен фибринолиз. Самочувствие при гиперкоагуляционном синдроме чаще всего может оставаться хорошим, хотя иногда появляются некоторые отклонения: «тяжесть в голове» и головные боли, быстрая утомляемость, кровь при взятии из вены сворачивается в игле; в местах пункции вены легко тромбируются – выходят «из строя». Причинами формирования и поддержания в определенных временных рамках гиперкоагуляционного синдрома являются, с одной стороны, стимуляция и активация механизмов, направленных на усиление свертывания крови, а с другой стороны, активация противосвертывающих систем.

По патофизиологическим механизмам и патогенетическим особенностям в гиперкоагуляционном синдроме можно выделить ряд основных форм: а) гиперкоагуляционный синдром при полиглобулии характеризуется наличием избытка клеток в циркуляторном русле (эритроцитозы и гипертромбоцитозы), что приводит к стазам крови преимущественно в системе микроциркуляции; дальнейшее сгущение крови, например спровоцированное диуретиками, может привести к тромбозам и ДВС-синдрому; б) гиперкоагуляционный синдром при гематогенных тромбофилиях, т. е. при определенных дефектах клеточных и плазменных элементов свертывания крови, может наблюдаться при дефиците AT III, аномалии системы протеина С, мутантном V факторе Leiden, гипергомоцистеинемии, мутантном протромбине 20210A, наличии волчаночного антикоагулянта – аутоантител к фосфолипидам, синдроме «липких тромбоцитов», резком повышении уровня фактора Виллебранда и активности VIII фактора; в) гиперкоагуляционный синдром при травматизации или нарушении целостности сосудистой стенки сопровождается формированием тромба, однако он строго локализован, и в системе гемостаза при этом может наблюдаться развитие гиперкоагуляционного синдрома, а не только активный местный тромбоз; именно поэтому в этой группе больных может осуществляться быстрый переход гиперкоагуляционного синдрома через короткую фазу гиперкоагуляции диссеминированного внутрисосудистого свертывания в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома; кроме того, при наличии длительного локального кровотечения, развивающегося при неполноценной остановке кровоточивости – неполноценном тромбозе (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и другие формы патологии), «зияющие сосуды» с кровоточивостью всегда будут сопровождаться гиперкоагуляционным синдромом и, как следствие, при этих формах патологии легко осуществляется переход гиперкоагуляционного синдрома в острый ДВС-синдром; г) гиперкоагуляционный синдром вследствие изменений гемостаза при различного рода тромбоцитопенических состояниях (апластическая анемия); д) гиперкоагуляционный синдром при опухолях, которые, являясь по площади поражения небольшими, сопровождаются формированием выраженных признаков гиперкоагуляционнного синдрома вследствие клеточного распада и выброса в кровь тканевого тромбопластина.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина складывается из симптомов основной патологии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При остром течении гиперкоагуляционная фаза может быть затяжной, но может протекать быстро и в считаные минуты смениться гипокоагуляцией. При гиперкоагуляционной фазе острого ДВС-синдрома выявляется повышенное потребление факторов свертывания, тромбоцитов, адгезивных молекул (фибриногена, фибронектина), первичных антикоагулянтов-антипротеаз (антитромбина III, протеина С) и компонентов системы фибринолиза (плазминогена, тканевого активатора плазминогена и др.). Принципиальное отличие гиперкоагуляционного синдрома от гиперкоагуляционной фазы ДВС заключается в отсутствии признаков полиорганной патологии и потребления факторов свертывания; фибринолитическая активность снижена и повышена агрегация тромбоцитов, визуально образование сгустка крови в пробирке ускорено. Гипокоагуляционная фаза острого ДВС-синдрома характеризуется лабораторными маркерами потребления (сгусток в пробирке либо не образуется, либо он рыхлый и быстро растворяется). Выражен диффузный геморрагический диатез (кровоточивость гематомно-петехиального типа): появляются петехии и экхимозы в местах инъекций, наложения манжетки тонометра, в местах механического трения, кровотечение из операционной раны, метроррагии (при акушерскогинекологической патологии), носовое и желудочно-кишечное кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в надпочечники возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.

При массивной кровопотере ДВС-синдром развивается вследствие уменьшения объема циркулирующей крови, падения артериального давления с последующим развитием стойкой гипотонии, гипоксии, появлением признаков полиорганной недостаточности и метаболического ацидоза. Организм отвечает на массивную кровопотерю спазмом периферических сосудов (развивается централизация кровообращения), выбросом в сосудистое русло эритроцитов из депо (селезенка, кожа, мышечные капилляры) и увеличением объема циркулирующей плазмы. Вследствие гемодилюции улучшается текучесть крови, снижается ее вязкость. Если при этом значительно уменьшается мышечная активность, то сокращается потребность организма в объеме циркулирующей крови и потребность в кислороде. Увеличиваются частота дыхания, сердечный выброс, улучшается отдача кислорода в тканях и его утилизация, происходит перераспределение органного кровотока, в результате которого доставка кислорода обеспечивается в «порядке важности»: сердце, легкие, головной мозг, печень, почки. Кроме того, очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных, исходно имеющих нарушения в системе свертывания, обусловленные наличием опухоли, инфекции, дефектов в клеточном или плазменном составе крови или сосудистой стенки. Нередко эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, наличие которого определяет тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома. Необходимо подчеркнуть, что причиной гибели больных при острой массивной кровопотере является не столько потеря кислородоносителя – гемоглобина, компенсируемая обездвиженностью и подключением кислорода в носовые катетеры, сколько развитие ДВС-синдрома. В табл. 7 приведены основные дифференциальнодиагностические признаки гиперкоагуляционного синдрома и обеих фаз ДВС-синдрома.

Дифференцировать гиперкоагуляционный синдром и гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома можно клинически. Если у больного появляются признаки полиорганной патологии, даже не очень резко выраженные, – заторможенность, односложность и быстрая истощаемость в ответах на вопросы, глухость тонов сердца, участки бронхиального дыхания в легких, небольшое увеличение печени, снижение диуреза и появление протеинурии и цилиндрурии, снижение перистальтики кишечника, – все вместе взятое неопровержимо свидетельствует о развитии гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС крови. Эта фаза в отличие от гиперкоагуляционного синдрома является смертельно опасной патологией, которую необходимо интенсивно лечить прежде всего переливанием свежезамороженной плазмы.

Таблица 7. Признаки гиперкоагуляционного синдрома и различных фаз ДВС-синдрома

Следует еще раз подчеркнуть, что незамеченный вовремя гиперкоагуляционный синдром, который не имеет специфической клинической картины, очень быстро может перейти в гиперкоагуляционную фазу синдрома ДВС, а затем, в достаточно короткий срок, в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома с ее неуправляемым потреблением в многочисленных микротромбах тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, нарушением равновесного состояния между системами свертывания и фибринолиза, что клинически проявляется тотальной кровоточивостью и рецидивами органных кровотечений.

Лечение. При полиглобулии, характеризующейся наличием избытка эритроцитов и/или тромбоцитов в циркуляторном русле, проводится непосредственная терапия основного заболевания. При эритремии необходимо проводить эритроцитаферез. Гиперагрегабельность тромбоцитов требует назначения антиагрегантов (аспирин, тиклид, плавикс), при наличии гиперкоагуляции (укорочено АЧТВ, удлинение фибринолиза) проводят лечение низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан или фрагмин). По показаниям (прогрессия опухолевого роста) назначаются цитостатики. При проведении эритроцитафереза пациенту вводится гепарин и назначаются антиагреганты (преимущественно аспирин).

При патологии иммунных комплексов эффективны антиагреганты, низкомолекулярные гепарины и различные варианты плазмафереза. При аутоиммунной агрессии (системная красная волчанка и др.) наряду с использованием стероидных гормонов эффективна терапия гепарином, антиагрегантами, плазмаферезом. Гиперкоагуляционный синдром при аутоиммунном веновенулите удается нивелировать путем сочетания внутривенного введения нефракционированного гепарина, антиагрегантов (тиклид или плавикс), стероидных гормонов (дексаметазона) и цитостатиков (винкристин, циклофосфан).

Гиперкоагуляционный синдром при атеросклеротическом повреждении сосудов (часто коронарных артерий) наряду с традиционной терапией ишемической болезни сердца (нитраты, (3-блокаторы, антагонисты кальция и др.) требует применения антиагрегантов (аспирин, тиклид, плавикс), иногда их комбинаций (аспирин + плавикс) в адекватных дозах. Исследование агрегационных показателей тромбоцитов должно показать заблокированность агрегации тромбоцитов (отсутствие второй волны агрегации и наличие феномена дезагрегации тромбоцитов). Кроме того, пациенты должны получать антикоагулянтную терапию; предпочтение отдается пероральным препаратам – синкумар (непрямой антикоагулянт) или сулодексид (комплекс глюкозаминог ликанов). При лечении антиагрегантами и антикоагулянтами необходимо добиться исчезновения признаков гиперкоагуляции (нормализация АЧТВ, тромбинового времени, протробиновый индекс должен быть снижен до 60–75 %).

Терапия гиперкоагуляционного синдрома при гематогенных тромбофилиях: при тромбозах на фоне дефицита антитромбина III назначают в/в введение очищенных препаратов антитромбина III, а при их отсутствии – большие объемы свежезамороженной плазмы (1–1,5 л); проводится терапия антиагрегантами и непрямыми антикоагулянтами (синкумар, кумадин); при дефиците протеина С показаны переливания больным препаратов протеина С. В терапии гиперкоагуляционного синдрома при гетерозиготном дефиците протеина С необходимо избегать назначения непрямых антикоагулянтов (синкумара, кумадина), так как они снижают концентрацию протеина С в крови и могут усилить тромбогенность. В этих ситуациях предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины, комбинации антиагрегантов (например, аспирин + тиклид или аспирин + плавикс). При наличии V фактора Leiden широко используют непрямые антикоагулянты.

Гипергомоцистеинемический гиперкоагуляционный синдром лечится небольшими дозами витаминов В12, В6, фолиевой кислоты. В терапии гиперкоагуляционного синдрома при антифосфолипидном синдроме и наличии аутоантител волчаночного типа предпочтение отдается аспирину, низкомолекулярным гепаринам и повторным процедурам лечебного плазмафереза. При синдроме «липких тромбоцитов» необходимо добиться блокады агрегации тромбоцитов. С этой целью применяют антиагреганты, часто их комбинации: аспирин + тиклид, аспирин + плавикс. При проведении агрегатометрии в целях контроля эффективности терапии необходимо зафиксировать феномен дезагрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина и АДФ. При повышении уровня фактора VIII и фактора Виллебранда гиперкоагуляционный синдром купируется путем сочетания медикаментозных и экстракорпоральных методов терапии. Часто назначаются низкомолекулярные гепарины или непрямые антикоагулянты (синкумар, кумадин), антиагреганты в сочетании с обычными или селективными методами плазмафереза.

Гиперкоагуляционный синдром при травматизации и разрыве целостности сосудистой стенки в первую очередь требует остановки кровотечения и местного гемостаза. Так как этот тип гиперкоагуляционного синдрома легко переходит в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, то в его терапии преимущество отдается внутривенным трансфузиям достаточных объемов свежезамороженной плазмы. Терапия гиперкоагуляционного синдрома при различных вариантах тромбоцитопений проводится дифференцированно, с учетом генеза тромбоцитопенического синдрома. При апластической анемии часто гиперкоагуляционный синдром не требует никакой коррекции. Однако при появлении кровоточивости или локальных кровотечений трансфузии концентрата тромбоцитов должны сочетаться с переливаниями свежезамороженной плазмы.

Гиперкоагуляционный синдром при опухолях отличается интенсивностью и устойчивостью к проводимой терапии. Зачастую прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты дают слабый и кратковременный эффект. Этот вариант гиперкоагуляционного синдрома, как правило, купируется только после ликвидации опухолевого процесса в сочетании с антикоагулянтной и дезагрегантной терапией. Нередко таким пациентам показаны трансфузии свежезамороженной плазмы.

Гиперкоагуляционный синдром при гемолизе требует адекватной терапии гемолитического процесса (стероидные гормоны, цитостатики, спленэктомия и др.). Иногда определенной эффективностью обладают дезагреганты – курантил, трентал.

Поскольку гиперкоагуляционные синдромы могут длиться часы, дни, недели, месяцы и даже годы, продолжительность и варианты их терапии определяются в каждом конкретном случае индивидуально и иногда носят пожизненный характер. При выявлении ДВС-синдрома показан перевод больного в реанимационное отделение, при необходимости – подключение ИВЛ. Необходимо воздействовать на причины возникновения ДВС (антибактериальная терапия при сепсисе).

Коррекция гемостаза. В фазе гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения вводят гепарин в/в медленно в изотоническом растворе хлорида натрия 1000 ЕД в час. Свежезамороженная плазма – минимум 1000 мл в/в быстрой инфузией под контролем центрального венозного давления. В стадии гипокоагуляции – трансфузии свежезамороженной плазмы 1000 мл и более до достижения нормокоагуляции, повторяя трансфузии каждые 6–8 ч. При геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, показано введение тромбоцитной массы. При восстановлении объема крови физиологическим раствором следует опасаться перегрузки системы кровообращения, отека легкого. Коррекция газового состава крови: подача кислорода, введение растворов гидрокарбоната натрия. Для улучшения почечного кровотока при гипотонии – субинотропные дозы допамина; растворенный в 5 %-ном растворе глюкозы до 0,05 %-ной концентрации препарат вводят с начальной скоростью 1–5 мкг/кг/мин. При развитии почечной недостаточности – гемодиализ. Для снижения концентрации иммунных комплексов, продуктов фибринолиза, бактериальных токсинов показан плазмаферез.

Профилактика повторного возникновения ДВС состоит в ликвидации или предупреждении возникновения условий, которые провоцируют ДВС (лечение основного заболевания, введение гепарина при гиперкоагуляции, повторные трансфузии СЗП).

Лечение острой массивной кровопотери. Стратегическими принципами трансфузионной терапии острой массивной кровопотери, как правило сочетающейся с ДВС-синдромом, являются восстановление органного кровотока (перфузии) путем достижения необходимого объема циркулирующей крови, поддержание уровня факторов свертывания в количествах, достаточных для гемостаза, с одной стороны, и противостояния избыточному диссеминированному свертыванию – с другой, восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточное потребление кислорода в тканях. Используются солевые растворы, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтил-крахмала, желатины и декстраны), компоненты крови – СЗП, эритроциты, тромбоциты, криопреципитат.

Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание СЗП необходимо для восполнения или предупреждения дефицита плазменных факторов свертывания при остром ДВС-синдроме – развившемся или неминуемо ожидаемом вследствие планируемой обширной операции. Эритроциты переливают при появлении признаков кислородной недостаточности (одышка, тахикардия). Тромбоциты назначают при необходимости восполнения развившейся тромбоцитопении потребления или дилюционной тромбоцитопении, когда их уровень нерезко снижен (менее 100 · 109/л), но их агрегационная способность нарушена из-за ДВС-синдрома и имеет место тромбоцитопеническая петехиальная кровоточивость.

Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед трансфузиологом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопотери, не существует. Каждая среда имеет свой адрес. Тип и количество переливаемой жидкости определяется сочетанием многих факторов: тяжестью травмы или операции, длительностью кровотечения до достижения гемостаза, объемом кровопотери, наличием сопутствующих заболеваний, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности трансфузионными средами и местом проведения (догоспитальный или госпитальный этап). Переливание цельной крови в плановой хирургической деятельности в целях восполнения острой массивной кровопотери противопоказано из-за возможности углубления тяжести ДВС-синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Цельная консервированная кровь, прошедшая весь необходимый предтрансфузионный контроль, переливается лишь в исключительных случаях – только при отсутствии у трансфузиолога эритроцитной массы.

Действия трансфузиолога во многом зависят от причины острой массивной кровопотери и исходного состояния пациента. Можно рекомендовать следующую принципиальную схему действий.

1. При наружном кровотечении осуществить временную остановку кровотечения сдавлением или наложением жгута. Следует помнить, что активное трансфузиологическое пособие до остановки кровотечения ухудшает прогноз.

2. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная неинвазивная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную искусственную вентиляцию легких).

3. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула крови, в дальнейшем – ретикулоциты).

4. Отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-основное состояние, общий белок, альбумин, билирубин, трансаминазы) и на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания, в отдельную пробирку берется кровь для характеристики образующегося сгустка).

5. Приступить к переливанию солевого раствора в объеме 1–2 л со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст.

6. Катетеризировать мочевой пузырь.

7. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, для контроля центрального венозного давления (ЦВД) и получения второго венозного доступа, начав переливание коллоидных растворов (наиболее оптимально переливание СЗП).

8. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов группы 0(I)Rh отрицательной, но не более 500 мл).

9. Предельно сократить время транспортировки больного в госпиталь.

10. Все растворы переливаются теплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациента около 37 °C.

11. Критерием адекватности восполнения дефицита циркулирующей жидкости являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 8-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, больной нуждается в проведении инфузионной терапии с достаточно высокой объемной скоростью введения (до 100 мл/мин), после достижения этих показателей можно переходить на более медленное переливание (20–40 мл/мин).

12. Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов, если их назначение показано, должно составлять, как правило, 3:1. Адекватная доставка кислорода и обеспечение систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях компенсированного ОЦК, отсутствия гипотермии и прекращения активного кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии (при сохранении контроля за показателями гемодинамики, коагулограммы и транспорта кислорода).

13. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100 · 109/л, но только при появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической дозой является переливание 4–6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов).

14. Если пациент до развития острой массивной кровопотери имел дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

15. Периодический контроль показателей коагулограммы (1–2 раза в сутки), в том числе качественная оценка сгустка в пробирке, количества тромбоцитов (раз в сутки), концентрационных показателей красной крови (каждые 6–8 ч), ЭКГ-мониторинга, кислотно-основного состояния, транспорта кислорода и гемодинамики, необходим для корректировки трансфузионной терапии.

16. При переливании эритроцитной массы или СЗП со скоростью более 1-й дозы (200–250 мл) за 5 мин показано введение 5-10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция на каждые две дозы эритроцитной массы или СЗП для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Течение и прогноз зависят от эффективности лечения основного заболевания, своевременности диагностики, своевременности и правильности лечения ДВС-синдрома. Причины смерти – острая почечная недостаточность; дыхательная недостаточность; кровоизлияние в головной мозг, надпочечники; острая кровопотеря, приводящая к развитию шока.

 

Глава 7. БОЛЕЗНИ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

БОЛЕЗНИ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (авитаминозы, гииовитаминозы и др.) – группа заболеваний, вызванных недостаточностью в организме одного или многих витаминов.

Витамины – незаменимые биологически активные вещества, выполняющие роль катализаторов различных ферментных систем или входящие в состав многих ферментов. Витамины необходимы для нормального обмена веществ, роста и обновления тканей, биохимического обеспечения всех функций организма. Недостаточное поступление витаминов ведет к нарушению ферментативных реакций, гипо– и авитаминозу с соответствующей картиной заболевания. Значительный дефицит тех или иных витаминов в организме (авитаминоз) в настоящее время довольно редок. Значительно чаще встречается субнормальная обеспеченность витаминами, что не сопровождается яркой клинической картиной авитаминоза, но все же отрицательно сказывается на общем состоянии: ухудшается самочувствие, уменьшается сопротивляемость организма возбудителям инфекционных болезней, снижается работоспособность. Субнормальная обеспеченность витаминами, выявляемая специальными ферментными и радионуклидным методами исследования, отражается на общем физическом развитии ребенка или подростка. Доказано, что рациональный пищевой рацион не во всех случаях обеспечивает должное поступление витаминов в организм человека; нередко требуется периодическое дополнительное их введение путем приема поливитаминных препаратов («Гексавит», «Ундевит» и др.).

Этиология, патогенез. Различают гиповитаминозы первичные (экзогенные, обусловленные дефицитом поступления витаминов в организм с пищей) и вторичные (эндогенные, связанные с нарушением всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте или их усвоением, избыточной потребностью в витаминах при лечении некоторыми антибиотиками). Способствуют возникновению витаминной недостаточности чрезмерно низкая или высокая температура окружающей среды, длительное физическое или нервно-психическое напряжение, заболевание эндокринных желез, некоторые профессиональные вредности и другие факторы. Особое значение имеют ограниченность рациона питания (при недостаточном содержании витаминов в продуктах, например в консервах), некоторые гельминтозы (потребление большого количества витаминов гельминтами), беременность и период лактации у женщин. Недостаточность витаминов при алкоголизме обусловлена сниженным их потреблением, нарушением их всасывания, генетической предрасположенностью. Полигиповитаминозы часто наблюдались в различных странах в период социальных и стихийных бедствий (войны, неурожаи), при нерациональном (несбалансированном) питании как групп людей (во время длительных походов, путешествий и т. п.), так и отдельных лиц (питание консервами, сушеными продуктами, длительное однообразное питание). В некоторых развивающихся странах болезни витаминной недостаточности все еще встречаются очень часто. Многие заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся синдромами недостаточности пищеварения и недостаточности всасывания, ведут к витаминной недостаточности.

Заболевания печени и нарушение проходимости внепеченочных желчных ходов (опухоль, закупорка камнем и др.), сопровождающиеся прекращением поступления желчи в кишечник, приводят к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Кишечный дисбактериоз (при острых и хронических заболеваниях кишечника, длительном лечении антибиотиками) нарушает эндогенный синтез некоторых витаминов бактериальной флорой кишечника (особенно В1, В2, В6 и РР). В детском возрасте (вследствие повышенной потребности растущего организма) и старческом возрасте (вследствие нарушения усвоения) витаминная недостаточность встречается чаще и имеет свои особенности. При тяжелых инфекционных заболеваниях повышается потребность в некоторых витаминах. Следует учитывать синергизм ряда витаминов, задерживающий развитие витаминной недостаточности (аскорбиновой кислоты с тиамином, фолиевой кислотой, тиамина – с рибофлавином и пиридоксином и др.), а также их антагонизм (токоферола с пиридоксином, никотиновой кислоты с тиамином, холином и т. д.).

Клинические проявления болезней витаминной недостаточности возникают постепенно, по мере расходования витаминов, депонированных в различных органах и тканях (запасы большинства витаминов, за исключением А и В12, в организме невелики). Различают 3 стадии развития болезней витаминной недостаточности. Стадия I – прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витаминами) – проявляется малоспецифическими общими изменениями некоторых функций внутренних органов, снижением тонуса, общей сопротивляемости организма, работоспособности. Наличие витаминной недостаточности на этой стадии подтверждается лишь специальными лабораторными исследованиями. Стадия II – гиповитаминоз – является следствием относительного дефицита витамина (витаминов). Характеризуется явными клиническими проявлениями, зависящими от преимущественного дефицита того или иного витамина; последнее подтверждается лабораторными исследованиями (определением содержания витамина в сыворотке крови, выделения его или продуктов метаболизма с мочой и др.). Стадия III – авитаминоз – крайняя степень витаминной недостаточности вследствие полного (или почти полного) отсутствия поступления витаминов в организм. Проявляется характерной яркой клинической картиной и значительным снижением содержания витаминов в организме (при лабораторных исследованиях).

Различают также моногипо– и моноавитаминоз, развивающийся при недостаточности в организме какого-то одного витамина, и полигипо– и поливитаминоз, развивающийся при недостаточности нескольких или многих витаминов. Изолированная недостаточность некоторых витаминов (например, пантотеновой кислоты) у человека не встречается. Следует особо отметить, что стертые эндогенные формы гиповитаминозов, особенно наблюдающиеся при хронических заболеваниях органов пищеварения и нарушениях процессов всасывания кишечной стенкой, встречаются достаточно часто и представляют известные трудности для ранней диагностики. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся болезни витаминной недостаточности.

Недостаточность витамина А (ксерофтальмия, недостаточность ретинола) возникает при недостатке витамина А и каротина в пище, нарушении его всасывания в кишечнике и синтеза витамина А из каротина в организме.

Витамин А содержится во многих продуктах животного происхождения (сливочное масло, яичный желток, печень, особенно некоторых рыб и морских животных); в растительных пищевых продуктах содержится каротин, являющийся провитамином А, из которого в организме человека синтезируется этот витамин. Витамин А жирорастворимый. Суточная потребность для взрослого человека – около 1000 мкг (при беременности, лактации увеличивается). Витамин способствует нормальному обмену веществ, росту и развитию организма, играет важную роль в процессах репродукции, обеспечивает физиологические функции эпителия кожных покровов и слизистых оболочек, потовых, сальных и слезных желез, органа зрения.

Клиническая картина. Характерны гемералопия (ночная, или «куриная», слепота вследствие дистрофических изменений сетчатки и зрительных нервов), ксерофтальмия (сухость конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрачных бляшек), кератомаляция (изъязвление роговицы), гиперкератоз (дистрофические изменения эпителия кожи, слизистых оболочек и кожных желез – сухость, шелушение и бледность кожи, ороговение волосяных фолликулов; атрофия потовых и сальных желез и др.), склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, инфекционным поражениям системы дыхания, мочеотделения, пищеварительного тракта, общее недомогание, слабость; у детей – задержка роста и развития, неврологические нарушения.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и характерной клинической картины. Для уточнения диагноза определяют время темновой адаптации, проводят скотометрию и электроретинографию.

Лечение. Полноценное питание с включением продуктов, богатых ретинолом и каротином, препараты ретинола. При гемералопии и незначительных изменениях конъюнктивы достаточен ежедневный прием 30 000 ME ретинола в сутки, при поражениях роговицы – 50 000–100 000 ME в сутки под тщательным врачебным контролем (большие дозы и бесконтрольное лечение могут вызвать гипервитаминоз А). При гемералопии, ксерофтальмии и пигментном ретините одновременно назначают рибофлавин до 0,02 г в сутки.

Профилактика. Разнообразное питание с включением в пищу продуктов, богатых ретинолом и каротином; в условиях вынужденного однообразного питания – дополнительное назначение ретинола по 1–2 драже (3300–6600 ME).

Недостаточность витамина В 1 (тиамина). Гиповитаминоз и авитаминоз B1 (бери-бери, алиментарный полиневрит) возникают при недостатке в пище этого витамина (преимущественное питание полированным рисом в странах Восточной и Юго-Восточной Азии), нарушении его всасывания в кишечнике и усвоения (при тяжелых поражениях кишечника, протекающих с нарушением всасывания, упорной рвоте, длительном поносе и т. д.). Предрасполагают к развитию заболевания алкоголизм, повышенное потребление углеводов, беременность и лактация, тяжелый физический труд, лихорадочные заболевания, тиреотоксикоз, сахарный диабет. Суточная потребность взрослого человека в витамине B1 составляет около 1–1,5 мг. Витамин B1 входит в состав ряда ферментов, участвующих в углеводном обмене; в организме превращается в кокарбоксилазу, являющуюся простетической группой ферментов, участвующих в углеводном обмене. Кроме того, витамин B1 влияет на проведение нервного возбуждения в синапсах. В развитии полной клинической картины авитаминоза B1 имеет значение также сопутствующий дефицит других витаминов группы В.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется распространенным поражением периферических нервов (полиневрит), сердечно-сосудистой системы и отеками. Первыми жалобами являются общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Затем присоединяются явления полиневрита: парестезии и симметричное понижение кожной чувствительности нижних конечностей, а позднее и других участков тела, ощущение тяжести и слабости в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы становятся твердыми, болезненными при пальпации. Характерна походка больных: они наступают на пятку и затем наружный край стопы, щадя пальцы. Далее угасают сухожильные рефлексы, возникают мышечные атрофии. Возможно развитие энцефалопатии Вернике (нистагм, офтальмоплегия, спутанность сознания, кома). Нарушение деятельности сердечнососудистой системы проявляется тахикардией, дистрофическими изменениями в миокарде с недостаточностью кровообращения, понижением АД, в основном диастолического. Наблюдаются также симптомы дистрофических поражений и нарушений функций органов пищеварительной системы, расстройства зрения. Соответственно, преобладающим симптомам выделяют влажную форму (с более выраженным поражением сердечно-сосудистой системы и отеками) и сухую (с преобладающим поражением нервной системы), а также острую, злокачественную «молниеносную» форму, часто заканчивающуюся смертью. Трудно распознать бери-бери у детей раннего детского возраста.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (характер питания, наличие заболеваний, способствующих проявлению тиаминной недостаточности), характерных изменений сердечно-сосудистой и нервной систем. Диагноз подтверждается результатами биохимических исследований: доказательным считают снижение активности транскетолазы эритроцитов и повышение ее более чем на 15 % после введения тиамина.

Дифференциальный диагноз с инфекционными (при полиомиелите, дифтерии и др.) и токсическими полиневритами (отравление ртутью, метиловым спиртом, фосфором и т. д.) основывается на учете эпидемической обстановки, анамнеза заболевания, а также на результатах биохимических исследований. Дифференциальный диагноз отечной формы бери-бери с миокардитами, миокардиодистрофиями облегчается наличием симптомов полиневрита.

Лечение в тяжелых и средней тяжести случаях стационарное. Режим постельный. Назначают витамин B1 по 50 мг в сутки в/м в течение нескольких дней с последующим переходом на прием препарата внутрь в суточной дозе 2,5–5 мг; одновременно назначают никотиновую кислоту (25 мг), рибофлавин (10–20 мг), витамин B1. Симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые средства, диуретики. При эндогенной недостаточности витамина B1; вызванной хроническими заболеваниями кишечника, – их лечение.

Профилактика. Полноценное, богатое витамином B1 питание, своевременная диагностика и лечение заболеваний, при которых нарушается всасывание витамина В1.

Недостаточность витамина В 2 (рибофлавина). Гипо– или арибофлавиноз возникает при недостатке витамина В2 в пище (при соблюдении диеты с низким содержанием белков животного происхождения), нарушении его всасывания в кишечнике, усвоения или при повышенном разрушении его в организме. Рибофлавин содержится во многих продуктах животного и растительного происхождения. Суточная потребность взрослого человека составляет 1,2–1,8 мг. В организме рибофлавин, взаимодействуя с АТФ, образует флавинмоно– и флавиндинуклеотиды, участвующие в регулировании окислительно-восстановительных процессов. При арибофлавинозе возникает клеточная гипоксия. Рибофлавин принимает участие в осуществлении зрительной функции глаза и синтезе гемоглобина. В патогенезе арибофлавиноза имеет значение и недостаток других витаминов группы В.

Клиническая картина. Характерны понижение аппетита, похудание, слабость, головная боль, нарушение сумеречного зрения, дистрофические изменения кожи и слизистых оболочек: ощущение жжения кожи, резь в глазах, появление конъюнктивита, ангулярного стоматита (трещин и мацерации эпителия и корочек в углах рта), афтозного стоматита, глоссита (язык ярко-красный, сухой), себорейного дерматита, особенно выраженного в области носогубных складок, на крыльях носа, ушных раковинах, сухого зудящего дерматита на кистях рук. При длительном течении наблюдаются парестезии, повышение сухожильных рефлексов, атаксия и др., а также гипохромная анемия. Течение хроническое, с обострениями в весеннелетние месяцы.

Диагноз основан на характерных клинических признаках, биохимических исследованиях (экскреции рибофлавина с мочой, его содержания в сыворотке крови и в эритроцитах). Имеет значение снижение темновой адаптации. Дифференциальный диагноз проводят с пеллагрой, авитаминозом А, рассеянным склерозом.

Лечение. Полноценное питание, рибофлавин внутрь по 10–30 мг в течение 2–4 нед. Одновременно назначают другие витамины группы В. При эндогенной недостаточности – лечение заболеваний кишечника, сопровождающихся нарушениями всасывания.

Недостаточность никотиновой кислоты (витаминов РР, В 3 и др.). Никотиновая кислота не является истинным витамином, поскольку возможен ее синтез из незаменимой аминокислоты триптофана. Дефицит никотиновой кислоты может быть обусловлен недостаточным ее поступлением с пищей (например, при преимущественном питании кукурузой), недостаточным всасыванием в кишечнике (различные заболевания желудка и тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом недостаточности всасывания) или повышенной потребностью при беременности, тяжелой физической работе и др. Кроме того, недостаточность никотиновой кислоты может быть проявлением карциноидного синдрома (при котором меняется метаболизм триптофана), болезни Хартнапа (наследственного дефекта транспортной функции клеток слизистой оболочки кишечника с нарушением всасывания ряда аминокислот, в том числе триптофана). Тяжелая степень недостаточности никотиновой кислоты проявляется клиническими симптомами пеллагры.

Никотиновая кислота и ее амид являются действенными антипеллагрическими средствами, участвуют во многих окислительно-восстановительных реакциях, являясь простетическими группами ферментов кодегидразы I и II (НАД и НАДФ). При их дефиците в организме возникают значительные нарушения обмена веществ и функций многих органов, дистрофические и дегенеративные изменения в органах и тканях, наиболее выраженные в коже, нервной и пищеварительной системах. Обычно при пеллагре наблюдаются признаки дефицита других витаминов группы В, а также триптофана.

Во многих продуктах питания животного и растительного происхождения никотиновая кислота имеется в достаточном количестве. Суточная потребность взрослых в никотиновой кислоте и ее амиде составляет 13–20 мг в зависимости от возраста и пола.

Клиническая картина обусловлена преимущественным поражением пищеварительной, нервной систем и кожи. Отмечаются потеря аппетита, сухость и жжение во рту, рвота, понос, чередующийся с запором, общая прогрессирующая слабость. Язык ярко-красный, отечный с болезненными изъязвлениями, позднее – лаковый. Атрофические и эрозивные изменения обнаруживаются и в других отделах пищеварительного тракта, подавляется секреция пищеварительных желез, возникает ахилия. Поражение нервной системы проявляется общей раздражительностью, симптомами полиневрита, иногда признаками поражения спинного мозга (чаще заднебоковых столбов). В тяжелых случаях возникают судороги, атаксия, иногда развивается слабоумие. Поражение кожи проявляется пеллагрической эритемой, сопровождающейся кожным зудом, гиперпигментацией (преимущественно на открытых участках тела и конечностях), шелушением кожи, появлением фолликулярных папул. Нарушаются функции эндокринной системы, развивается гипопротеинемия.

Диагноз основан на характерных клинических проявлениях заболевания, данных биохимических исследований (характерно снижение содержания метаболитов никотиновой кислоты и триптофана в моче, триптофана в плазме, НАД и НАДФ в эритроцитах). Снижается содержание в крови и моче других витаминов группы В.

Лечение в среднетяжелых и тяжелых случаях стационарное: полноценное дробное питание с постепенным увеличением калорийности, никотиновая кислота или никотинамид внутрь (по 10 мг в сутки при лечении пеллагры, по 20–40 мг в сутки при лечении болезни Хартнапа и карциноидного синдрома) в сочетании с другими витаминами группы В.

Профилактика: разнообразное сбалансированное питание с достаточным содержанием в пищевом рационе продуктов, богатых никотиновой кислотой. При эндогенной форме – своевременная диагностика и лечение заболеваний кишечника, профилактическое введение никотиновой кислоты и ее амида; дополнительное введение витамина РР лицам с повышенной потребностью в нем.

Недостаточность витамина В 6 (пиридоксина). У взрослых наблюдается только эндогенная форма при подавлении бактериальной флоры кишечника (синтезирующей пиридоксин в достаточном для организма количестве) длительным приемом антибиотиков, сульфаниламидных и противотуберкулезных препаратов, особенно при одновременной повышенной потребности в этом витамине (значительные физические нагрузки, беременность и т. д.). Витамин В6 в достаточном количестве содержится во многих продуктах растительного и животного происхождения, особенно в дрожжах. В организме он превращается в пиридоксаль-5-фосфат и входит в состав ферментов, участвующих в метаболизме аминокислот (триптофана, глицина, серина, глутамина и др.), обмене гистамина, жировом обмене. Суточная потребность в пиридоксине взрослых 1,6–2 мг. При недостаточности витамина В6 возникают дистрофические изменения в клетках различных органов, особенно пищеварительной и нервной систем, кожи; у детей раннего возраста наблюдается задержка роста.

Клиническая картина. Раздражительность либо заторможенность, бессонница, полиневриты верхних и нижних конечностей, парестезии, диспептические расстройства, анорексия, стоматит, глоссит, себорейный и десквамативный дерматит лица, волосистой части головы, шеи, гипохромная анемия.

Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов и данных биохимических исследований (определение экскреции с мочой пиридоксина и его метаболитов, метаболитов триптофана после нагрузки триптофаном, измерение активности различных аминотрансфераз в крови).

Лечение. Препараты пиридоксина 10-50-100 мг в день в течение 2–3 нед внутрь, при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта – парентерально; устранение этиологических факторов.

Профилактика. При длительном лечении антибиотиками, сульфаниламидами и противотуберкулезными препаратами, а также при состояниях, сопровождающихся повышенной потребностью в пиридоксине (беременность, резко повышенная физическая нагрузка и т. д.), – профилактическое назначение пиридоксина.

Недостаточность витамина В 12 – см. в главе «Болезни системы крови, Анемии» (пернициозная анемия).

Недостаточность витамина С (недостаточность аскорбиновой кислоты, скорбут, цинга и др.)Витамин С играет большую роль в окислительновосстановительных процессах, углеводном обмене, синтезе коллагена и проколлагена, нормализации проницаемости сосудов. Суточная потребность в витамине – 50–60 мг, она увеличивается при беременности, лактации, тиреотоксиозе, ахлоргидрии, диарее.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется общей слабостью, повышенной ломкостью капилляров с образованием петехий, кровотечений из десен, геморрагических выпотов в суставы и плевру, дистрофическими изменениями слизистых оболочек, анемизацией, нарушениями нервной системы. При обследовании часто выявляется нормохромная анемия, гипербилирубинемия. Для уточнения диагноза определяется содержание аскорбиновой кислоты в тромбоцитах.

Лечение. Аскорбиновая кислота (100 мг 3–5 раз в сутки в течение месяца, затем – 100 мг в сутки), препараты, содержащие витамин С (настой, сироп из плодов шиповника, чай витаминный).

Профилактика. Полноценное сбалансированное питание, содержащее достаточное количество овощей, ягод, фруктов; профилактический прием аскорбиновой кислоты в условиях возможного возникновения ее недостаточности (в длительных походах с преимущественным питанием консервированными и высушенными продуктами, женщинам в период беременности и лактации и т. д.); правильное приготовление пищи, предотвращающее значительные потери аскорбиновой кислоты при кулинарной обработке продуктов.

Недостаточность витамина D. Наибольшее значение имеет недостаточность витаминов D2 (эргокальциферола) и D3 (холекальциферола). Основное количество витамина D образуется в коже при действии на нее света (ультрафиолетового излучения), меньшая часть поступает с продуктами питания. Витамин D жирорастворимый, содержится в небольших количествах в сливочном масле, молоке, яичном желтке; особенно высоко его содержание в печени и жировой ткани трески, некоторых других рыб и морских животных. В организме участвует в регуляции кальциевого и фосфорного обмена. При недостатке в пище продуктов, содержащих витамин D, а также недостаточном действии солнечных лучей на кожу возникает клиническая картина дефицита этого витамина. Дополнительные факторы: недоношенность ребенка, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза (в частности, при некоторых инфекционных заболеваниях). Суточная потребность взрослого человека в витамине D составляет 100 ME, ребенка – 500-1000 ME.

Клиническая картина. Симптомы у детей – см. Рахит, у взрослых – немотивированная слабость, утомляемость, деминерализация зубов с быстрым прогрессированием кариеса (особенно у беременных женщин), остеопороз, боли в костях, мышцах, парестезии.

Для диагноза у взрослых основное значение имеют данные биохимических исследований (снижение содержания неорганического фосфора в крови, повышение активности щелочной фосфатазы).

Лечение. Препараты витаминов D2 и D3 в комбинации с препаратами кальция и ультрафиолетовым облучением. В дальнейшем – диспансерное наблюдение и повторные курсы лечения (передозировка витамина D может вызвать интоксикацию). При недостаточности витамина D у взрослых, вызванной заболеваниями пищеварительного тракта и нарушением желчеотделения, помимо назначения препаратов витамина D, проводят лечение основного заболевания.

Недостаточность витамина К встречается у взрослых редко. Обусловлена прекращением поступления в кишечник желчи, необходимой для всасывания филохинонов (при обтурации и сдавлении желчных путей), а также хроническими заболеваниями кишечника, сопровождающимися синдромом мальабсорбции. Наблюдается также при передозировке непрямых антикоагулянтов, длительной антибиотикотерапии с развитием кишечного дисбактериоза. Витамин К поступает в организм с пищей и частично образуется микрофлорой кишечника.

Клиническая картина: геморрагический синдром (кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечные, внутрикожные и подкожные кровоизлияния).

Диагноз подтверждается данными клинического наблюдения (заболевания, способствующие возникновению недостаточности витамина К), а также биохимического исследования: характерны гипопротромбинемия, дефицит проконвертина, а также IX и X факторов.

Лечение проводят в стационаре витамином К (викасолом) под контролем уровня протромбина и коагулограммы.

Гипополивитаминозы, полиавитаминозы встречаются чаще, чем изолированная относительная или полная недостаточность одного из витаминов. В патогенезе гиповитаминозов и полиавитаминозов следует учитывать взаимное влияние некоторых витаминов, их синергизм и антагонизм.

Клиническая картина полиморфна, но в основном проявляется симптомами недостаточности тех витаминов, поступление которых в организм и утилизация наиболее нарушены. Особенно часты слабость, снижение памяти, трудоспособности, нарушения сна, понижение аппетита, одышка при обычной физической нагрузке.

Лечение. Проводят лечение основного заболевания, ведущего к синдрому нарушения всасывания; назначают витаминные препараты, парентеральное введение витамина.

Профилактика: своевременная диагностика и лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается всасывание пищевых веществ и витаминов; включение витаминотерапии в курс лечения хронических заболеваний пищеварительной системы.

 

Глава 8. ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Алкогольная болезнь определяется как комплекс психических и (или) соматоневрологических расстройств здоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах. Хроническая интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма и сопровождается соответствующей клинической симптоматикой. Наиболее часто наблюдаются поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварительной системы (желудка, поджелудочной железы, печени), почек, нарушения кроветворения.

Сердечно-сосудистая система. Поражение сердечно-сосудистой системы – наиболее частая причина обращения больных алкоголизмом к врачутерапевту. Клинически распознаваемая патология сердца встречается у 50 % больных алкоголизмом; кардиальная патология является причиной смерти 15 % больных алкоголизмом; у 10 % больных, особенно молодого возраста, алкогольное поражение сердца является причиной внезапной смерти.

Основные клинические формы сердечно-сосудистых нарушений при алкоголизме – алкогольная артериальная гипертензия и алкогольная кардиомиопатия.

Алкогольная гипертензия. В патогенезе ведущую роль играет нарушение регуляции сосудистого тонуса, обусловленное токсическим влиянием этанола на различные отделы нервной системы, адренергическое действие алкоголя и вызываемые им симпатико-тонические реакции. Определенная роль принадлежит преходящей гиперфункции коры и мозгового вещества надпочечников с повышением уровня гормонов, наблюдаемой у больных алкоголизмом I и II стадии в ближайшие после алкогольных эксцессов дни. Указанные факторы являются причиной повторных вазоспастических реакций преимущественно мелких артерий и повышения периферического сопротивления. Выявляемая не столь уж редко у больных алкоголизмом токсическая алкогольная нефропатия с поражением гломерулярного аппарата также может осложняться синдромом артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия с умеренным повышением давления до 180–160/110-90 мм рт. ст. выявляется обычно у больных алкоголизмом I и особенно II стадии в ближайшие после алкогольных эксцессов дни, чаще в 1-5-е сутки.

При объективном обследовании, помимо артериальной гипертензии, выявляются почти постоянно тахикардия до 100–110 в 1 мин в покое, гиперемия лица, гипергидроз, тремор рук, языка, век, нарушение координационных проб. На глазном дне – расширение вен и иногда незначительное сужение артерий. Границы сердечной тупости чаще всего не расширены, усиления верхушечного толчка нет.

Подобная алкогольная гипертензия носит нестойкий характер; при условии воздержания и под влиянием седативной терапии АД обычно в течение 5-10 дней нормализуется. Одновременно или через 3–5 дней после нормализации АД исчезают вегетативные расстройства, характерные для раннего периода абстиненции.

Особенно характерно повышение АД, иногда весьма значительное (200–220/110-130 мм рт. ст.) в пределириозном периоде. Сочетание высокой артериальной гипертензии с жалобами на головную боль, чувство тяжести в голове, нарушение сна, мелькание мушек перед глазами, тошноту служит основанием для ошибочной диагностики гипертонического криза. Вегетативные расстройства (гиперемия лица, тремор, гипергидроз, тахикардия), характерные, помимо всего прочего, для пределириозного состояния, и нередкие нарушения настроения, напоминающие таковые при гипертоническом кризе, также способствуют неправильной оценке синдрома артериальной гипертензии. В подобных случаях развернутая картина острого алкогольного делирия (белой горячки) с устрашающими галлюцинациями, психомоторным возбуждением развивается у больного в терапевтическом отделении, не приспособленном и не имеющем достаточного персонала для наблюдения за беспокойными больными.

Выявление алкогольной этиологии артериальной гипертензии требует от врача определенной наркологической настороженности, направленного проведения обследования и особенно расспроса больного. Диагноз устанавливают на основании сочетания характерных для раннего периода абстиненции вегетативных расстройств с артериальной гипертензией, не сопровождающейся признаками существенной гипертрофии левого желудочка сердца. Следует также правильно оценивать достаточно типичный внешний вид лиц, злоупотребляющих алкоголем, и наличие у них других косвенных признаков алкоголизма («печеночные» ладони, увеличенная печень без указаний на желтуху в прошлом, обложенный серым налетом язык в первые после запоя дни и др.). Нормализация АД в ближайшие дни параллельно исчезновению вегетативных знаков раннего периода абстиненции под влиянием воздержания или в сочетании с терапией седативными средствами группы бензодиазепина (седуксен, тазепам, радедорм) подтверждает алкогольную этиологию артериальной гипертензии. Основным лечебным и профилактическим мероприятием является полный отказ от приема любых алкогольных напитков.

Имеется четкая зависимость степени повышения АД от тяжести течения синдрома отмены (абстинентного). Длительное злоупотребление алкоголем постоянно создает краткие эпизоды отмены, что ведет к стойкой артериальной гипертензии с последующей гипертрофией левого желудочка сердца, изменениям глазного дна. Для этого типа артериальной гипертензии характерна связь кризоподобных обострений с предыдущими алкогольными эксцессами.

Алкогольная кардиомиопатия. Поражение сердца, обусловленное злоупотреблением алкоголем, – наиболее частая среди других алкогольных висцеропатий патология, наблюдаемая в терапевтической клинике.

Алкогольная кардиомиопатия считается основной формой так называемых вторичных кардиомиопатий (с установленной этиологией). Основным в патогенезе алкогольной кардиомиопатии является прямое токсическое воздействие этанола на миокард в сочетании с характерными для алкоголизма изменениями нервной регуляции и микроциркуляции. Возникающие при этом нарушения метаболизма ведут к очаговой или диффузной дистрофии миокарда, которая может проявляться соответствующими изменениями на ЭКГ, различными нарушениями ритма сердца, симптомами сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть, что алкогольное поражение сердца имеет достаточно четкую стадийность развития клинических проявлений.

Патологоанатомическое исследование алкогольного сердца выявляет увеличение его размеров с неравномерной гипертрофией стенок желудочков, утолщение отдельных участков эндокарда по типу фиброэластоза, интерстициальный и периваскулярный фиброз, необильную клеточную инфильтрацию, характерную для хронического воспаления, дистрофические и атрофические изменения мышечных волокон с вакуолизацией, исчезновением поперечной исчерченности и пикнозом ядер.

При гистохимических исследованиях отмечается скопление нейтральных липидов в мышечных волокнах; содержание дегидрогеназ и оксидаз уменьшено. Электронная микроскопия выявляет дегенеративные изменения митохондрий мышечных волокон.

Разнообразные болевые ощущения в области сердца – частая жалоба больных алкоголизмом и одно из основных субъективных проявлений алкогольной кардиомиопатии. Боль обычно появляется на следующий день после алкогольного эксцесса, а чаще после нескольких дней злоупотребления алкоголем, на выходе больного из запоя. Боль при этом локализуется в области соска, верхушки сердца, иногда захватывает всю предсердечную область. Обычно боль проявляется постепенно, исподволь, бывает ноющей, тянущей, колющей; иногда больные жалуются на ощущения жжения в этой области. Появление боли не связано с физической нагрузкой. Боль лишена характерной для стенокардии приступообразности, т. е. четкости появления и исчезновения, почти никогда не располагается за грудиной и не носит характер сжимающей, сдавливающей. В отличие от стенокардии нитроглицерин не купирует боль, которая может длиться часами и сутками и обычно сочетается с жалобами больного на чувство нехватки воздуха, неполноты и неудовлетворенности вдохом, сердцебиение, похолодание конечностей. Таким образом, расспрос позволяет уточнить характер болевого синдрома, исключить его ангинозный характер (стенокардию, инфаркт миокарда) и отнести боль к разряду кардиалгий.

Больной часто суетлив, многословно излагает разнообразные жалобы, что существенно отличается от скупых описаний, которые дают больные в отношении истинного приступа стенокардии. Лицо обычно гиперемировано, кожа лица, туловища, конечностей влажная. Характерны крупный тремор рук, иногда ознобоподобный гиперкинез.

Кардиалгия как основное проявление алкогольного поражения сердца чаще встречается при I стадии алкоголизма и на этапе бытового пьянства. Хотя вся симптоматика носит функциональный характер, эхокардиографическое исследование выявляет у этих больных начальные признаки гипертрофии желудочков сердца. Подобные начальные изменения сердца следует отнести к I стадии алкогольной кардиомиопатии. Прекращение пьянства на этой стадии ведет к полному выздоровлению.

Болевые ощущения при алкогольной кардиопатии обычно сочетаются с изменениями, выявляемыми на ЭКГ – важнейшем диагностическом критерии заболевания. Изменения на ЭКГ при алкогольной кардиомиопатии касаются как предсердного, так и желудочкового комплекса. Кроме того, электрокардиография позволяет уточнить характер нарушения ритма и является единственным методом обнаружения нарушения проводимости.

Изменения предсердного комплекса чаще всего заключаются в появлении расширенных расщепленных зубцов РI,II или высоких РII,III типа Р – pulmonale, т. е. изменения предсердного комплекса аналогичны наблюдаемым при перегрузке левого или правого предсердия. Последний вариант изменений должен оцениваться с учетом нередкого наличия у больных хроническим алкоголизмом легочной патологии (хронического бронхита, эмфиземы легких, пневмосклероза).

Для алкогольной кардиомиопатии особенно характерны изменения конечной части желудочкового комплекса, сегмента ST, и зубца Т в виде депрессии сегмента ST ниже изолинии, появления патологического высокого, двухфазного, изоэлектрического или отрицательного зубца Т. Изменения на ЭКГ, касающиеся предсердного комплекса и высоты зубца Т, очень изменчивы и нередко регистрируются только в первые дни, а иногда и в первые сутки после алкогольных эксцессов. Высокий зубец Т в грудных отведениях – обычно наименее стойкий электрокардиографический признак, высота зубца обычно соответствует величине синусовой тахикардии и нормализуется вместе с исчезновением последней. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т сохраняются дольше, иногда в течение нескольких недель или месяцев.

Изменения на ЭКГ требуют очень осторожной оценки, так как аналогичные электрокардиографические сдвиги наблюдаются при ишемической болезни сердца (ИБС). Формулируют электрокардиографическое заключение с учетом клинической картины болезни, иногда заключение может быть дано только после повторного электрокардиографического исследования в динамике. Однако достаточно яркая картина алкогольной кардиопатии с соответствующими вегетативными расстройствами, анамнестические данные, отсутствие клиники ИБС с приступами стенокардии позволяют правильно распознавать характер патологии сердца.

Алкогольная кардиомиопатия может проявляться острыми нарушениями ритма, пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии. Пароксизмы аритмии развиваются всегда после алкогольных эксцессов, при этом приступы нарушений ритма нередко повторяются неоднократно. Связь аритмии со злоупотреблением алкоголем обычно четко прослеживается и самими больными. Аритмии у практически здоровых лиц после одномоментного употребления большого количества алкоголя иногда обозначают термином «праздничное сердце». В генезе пароксизмальных нарушений ритма при алкогольной кардиопатии, помимо токсического воздействия этанола на миокард, следует учитывать симпатико-тоническое действие алкоголя.

Пароксизмы аритмии у этих больных требуют проведения прежде всего дезинтоксикационной терапии, так как обычно после выведения метаболитов этанола восстанавливается правильный ритм сердца и только у части больных возникает необходимость активной антиаритмической терапии. Иногда пароксизмы мерцания сопровождаются острой левожелудочковой недостаточностью с типичной клинической картиной сердечной астмы. У некоторых больных алкогольная кардиомиопатия осложняется постоянной формой мерцания предсердий.

Следует подчеркнуть, что выявление нарушений ритма, особенно у молодых мужчин при отсутствии иной патологии сердца (порок, тиреотоксическая дистрофия, постинфарктный кардиосклероз), требует включения в дифференциально-диагностический ряд алкогольной кардиомиопатии. Целенаправленный расспрос в этих случаях позволяет уточнить связь нарушения ритма со злоупотреблением алкоголем.

У больных с преходящими изменениями на ЭКГ, быстрым в течение 5–7 дней восстановлением нормального ее рисунка и с пароксизмами нарушений ритма без выраженных признаков сердечной недостаточности можно диагностировать II стадию алкогольной кардиомиопатии. При эхокардиографии могут выявляться признаки гипертрофии левого желудочка, незначительная дилатация полостей сердца, умеренное снижение сократительной способности сердца. Прекращение пьянства и на этой стадии болезни ведет к практическому выздоровлению.

Дистрофия миокарда и кардиосклероз, развивающиеся при алкогольной кардиомиопатии и составляющие ее морфологическую основу, могут сопровождаться нарушением сократительной способности миокарда и появлением симптомов сердечной недостаточности. Более того, исследование гемодинамических показателей у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом без явных симптомов поражения сердца, выявляет достоверное уменьшение минутного объема сердца, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке, снижение сократительной функции миокарда. Эти данные позволяют говорить о доклинических нарушениях сердечной деятельности при хроническом алкоголизме.

Ранними проявлениями сердечной недостаточности при алкогольной кардиомиопатии служат стойкая тахикардия и одышка при физической нагрузке, не соответствующая возрасту больного и не объяснимая легочной патологией. О вероятной алкогольной кардиомиопатии и начальной сердечной недостаточности следует думать уже в тех случаях, когда после 7-10-дневного воздержания у больного сохраняется тахикардия свыше 90-100 в 1 мин. Если при этом небольшая физическая нагрузка вызывает появление заметной одышки, то наличие сердечной недостаточности становится очевидным.

Раннее выявление алкогольной кардиомиопатии, осложненной сердечной недостаточностью, имеет очень важное значение, так как на первых этапах простое длительное воздержание, отказ от пьянства ведут к улучшению сократительной функции сердца. Однако чаще в этих случаях приходится прибегать к медикаментозной терапии, которая обычно дает хороший компенсирующий эффект. У больных с сердечной недостаточностью при алкогольной кардиомиопатии, как правило, выявляются стойкие изменения ЭКГ и нередко постоянная форма мерцания предсердий. У этих больных можно диагностировать III стадию алкогольной кардиомиопатии.

Продолжающееся пьянство, как правило, ведет к постепенному нарастанию сердечной недостаточности, усилению одышки при физической нагрузке, появлению одышки в покое и приступов удушья, стойкой тахикардии, развитию отеков, а иногда и водянки полостей. Размеры сердца увеличиваются, появляется ритм галопа, нередко из-за дилатации сердца и относительной недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке сердца. При сердечной недостаточности обычно пульсовое давление снижается в основном за счет повышения диастолического давления. Рентгенологически выявляют увеличение желудочков сердца, расширение сосудистых теней корней легкого, сердце нередко принимает шарообразную форму. При эхокардиографии обнаруживают выраженную дилатацию всех полостей сердца, преобладающую над степенью гипертрофии миокарда, и значительное снижение сократительной способности миокарда. Больные в этот период имеют типичный вид тяжелых декомпенсированных пациентов с отеками, нередко асцитом, цианозом, принимают вынужденное возвышенное положение.

В подобных случаях необходима энергичная кардиотоническая и диуретическая терапия по всем правилам лечения больных с тяжелой сердечной недостаточностью при обязательном условии категорического отказа от приема любых доз алкоголя. Применяют мочегонные средства, ингибиторы АПФ, при мерцательной тахиаритмии – сердечные гликозиды. Следует учитывать, что у этих больных чувствительность к сердечным гликозидам нередко повышена, а терапевтический диапазон последних, соответственно, сужен. Учитывая частое поражение печени, высокую вероятность вторичного гиперальдостеронизма, целесообразно применение спиронолактона (верошпирона). Наличие гиповитаминоза В требует включения в комплексную терапию соответствующих витаминов. Эти больные с дистрофической, по существу, застойной сердечной недостаточностью находятся в IV стадии алкогольной кардиомиопатии.

Органы дыхания. Специфическое алкогольное поражение органов дыхания, дыхательных путей и легочной ткани проявляется трахеобронхитом, развитием пневмосклероза и эмфиземы легких. Поражение бронхолегочной системы обусловлено непосредственным токсическим влиянием выделяющегося через дыхательные пути алкоголя и продуктов его распада на эпителий бронхов и альвеолярную стенку, а также сопутствующими хроническому алкоголизму нарушениями сосудистой проницаемости и сосудистого тонуса. Поражение легких у алкоголиков встречается в 3–4 раза чаще, чем у людей, не злоупотребляющих алкоголем. Кроме того, токсический алкогольный трахеобронхит на фоне угнетения защитных свойств организма способствует вторичной микробной и вирусной инфекции дыхательных путей и легких.

Патоморфо логически при хронической алкогольной интоксикации в легких обнаруживаются утолщение и склероз стенок сосудов, периваскулярная клеточная инфильтрация с разрастанием соединительной ткани. Весьма характерно переполнение кровью капилляров и мелких вен, нередко сочетающееся с кровоизлияниями в ткань легких, слизистую оболочку бронхов и трахеи, висцеральную плевру. Сосудистые нарушения неизменно сочетаются со склеротическими процессами в интерстициальной ткани легких и атрофией легочной паренхимы. Параллельно развивается токсический алкогольный трахеобронхит, для которого типично повреждение эпителия слизистой оболочки бронхов с атрофическими и деструктивными процессами, вовлечением перибронхиальной ткани.

Наиболее частая жалоба больных с алкогольным поражением органов дыхания – кашель; особенно мучителен утренний кашель после алкогольных эксцессов накануне. Кашель чаще сопровождается выделением скудной, довольно вязкой мокроты. Нередко кашель сочетается с экспираторной одышкой, усиливающейся при физической нагрузке. Присоединение одышки свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности, обусловленной нарушением бронхиальной проходимости, эмфиземой легких и пневмосклерозом.

При объективном исследовании больных обнаруживаются характерные для хронических неспецифических заболеваний легких симптомы: цилиндрическая или бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук над легкими, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Бронхит у алкоголиков обычно сочетается с хроническими атрофическими фарингитом и ларингитом, что обусловливает характерную охриплость голоса.

Указанная совокупность симптомов у больных с изменениями психики, настораживающими в отношении алкоголизма, требует учета возможности алкогольного происхождения легочной патологии.

Изучение функции внешнего дыхания у больных хроническим алкоголизмом позволило установить достоверное снижение максимальной вентиляции легких и коэффициента использования кислорода при увеличенном минутном объеме дыхания.

Связывать легочную патологию у алкоголиков только с токсическим воздействием алкоголя и продуктов его распада трудно в связи с тем, что большинство больных еще много курят, и, следовательно, бронхит может рассматриваться отчасти как бронхит курильщиков. Кроме того, большое значение имеет подверженность алкоголиков простудным заболеваниям как вследствие снижения сопротивляемости организма при алкоголизме, так и потому, что в состоянии опьянения больные плохо одеваются, нередко лежат на земле. Указанные сочетания – предпосылки частых обострений бронхита, нарастания дыхательной недостаточности и формирования хронического неспецифического заболевания легких.

Следует учитывать также, что лица, страдающие алкоголизмом, в 4–5 раз чаще других болеют воспалением легких, причем пневмонии протекают у них очень тяжело, нередко с абсцедированием, часто осложняются коллапсом и отеком легких. У этих больных высока вероятность развития аспирационной пневмонии вследствие аспирации желудочного содержимого. Пневмония у алкоголиков всегда опасна возможностью возникновения на высоте болезни белой горячки, что еще больше утяжеляет состояние больного.

Нередко даже при условии своевременно начатого энергичного лечения не удается добиться полного разрешения пневмонии у больных алкоголизмом. В некоторых случаях длительная терапия с ранним применением физиотерапевтических методов не предупреждает исхода пневмонии в очаговый пневмосклероз. Острые пневмонии, крупозные и очаговые, наряду с множественными геморрагиями в легких («апоплектическими» очагами) являются наиболее частой соматической патологией, обнаруживаемой на вскрытии в случае смерти при остром алкогольном делирии.

Желудок. Хронический алкоголизм неизменно сопровождается поражением слизистой оболочки желудка, нарушением его секреторной и моторной функции, проявляющимися картиной алкогольного гастрита. Патоморфологические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка выявили различные формы и стадии хронического гастрита вплоть до атрофического с метаплазией эпителия, причем глубина поражения железистого аппарата и эпителия слизистой оболочки желудка зависит в основном от давности злоупотребления алкоголем.

На ранних стадиях алкоголизма возможны повышение кислотности желудочного сока и изжога, однако в дальнейшем снижается как кислотообразующая, так и переваривающая функция желудка, причем выработка пепсина нарушается при алкоголизме раньше и в большей степени.

Вместе с секреторной обычно нарушается и моторная функция желудка. При повышении кислотности желудочного сока замедляется эвакуация из желудка. Понижение секреторной способности сочетается, а отчасти и является причиной ускоренной эвакуации содержимого из желудка.

Нарушение моторной функции проявляется, помимо того, несостоятельностью кардии, что ведет к рефлюкс-эзофагиту, который усугубляется непосредственным воздействием алкоголя на слизистую оболочку пищевода.

Очень важно, что после прекращения приема алкоголя восстанавливаются строение слизистой оболочки желудка и его секреторная функция.

Разнообразные ощущения диспептического характера, в том числе обусловленные хроническим алкогольным гастритом, – весьма частая причина обращения лиц, страдающих алкоголизмом, к терапевту.

Наиболее часто у больных алкогольным гастритом наблюдается утренняя рвота, мучительная, повторная, обычно скудным содержимым, слизью, иногда не приносящая облегчения. Для алкоголизма вообще характерно исчезновение рвотного рефлекса на прием больших, зачастую токсических доз алкоголя и в то же время появление утренней рвоты натощак – важнейшего симптома алкогольного гастрита. Утренняя рвота обычно сочетается с тупой болью в подложечной области, чувством распирания в ней, отрыжкой, неприятным вкусом во рту. Упорная рвота при измененной слизистой оболочке желудка и нарушении его моторной функции может явиться причиной развития синдрома Маллори – Вейсса – разрывов слизистой оболочки кардии с обильным желудочным кровотечением.

Болевая симптоматика при алкогольном гастрите редко выступает на первый план среди разнообразных жалоб больного на диспептические расстройства. Довольно типично для этих больных отсутствие аппетита, особенно утренняя анорексия при довольно сильной жажде. При осмотре язык обычно суховат, обложен грязным серовато-коричневым налетом. Пальпация живота нередко умеренно болезненна в подложечной области.

Следует учитывать ульцерогенный эффект алкоголя: однократный прием больших доз этанола – одна из причин развития геморрагического и эрозивного гастрита.

Многолетнее злоупотребление алкоголем является фактором, провоцирующим обострение и тяжелое течение язвенной болезни.

Нарушение пищеварительной функции желудка у больных алкогольным гастритом сопровождается обычно расстройством стула, чаще поносом в период запоя и после него, реже запорами, иногда чередованием поносов и запоров. Расстройства стула, кроме того, связаны с развивающимся обычно у этих больных энтероколитом и нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Поджелудочная железа. Значение алкоголя в происхождении острого и хронического панкреатита хорошо установлено. Злоупотребление алкоголем как причина острого панкреатита наблюдается примерно в 50 % всех случаев панкреатита. Этот показатель у больных острым панкреатитом молодого возраста (до 39 лет) еще выше. Более того, развитие панкреатита у молодого мужчины, не страдающего патологией желчных путей, должно наводить в первую очередь на мысль о вероятной алкогольной этиологии поражения поджелудочной железы.

В происхождении острого и хронического панкреатита при алкоголизме, помимо токсического действия алкоголя на паренхиму железы и нарушения нервной регуляции, имеют значение нарушение проходимости панкреатического протока и повышение внутрипанкреатического давления вследствие отека слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и антиперистальтических движений с забросом содержимого кишки в панкреатический проток. Определенную роль играет повышение сосудистой проницаемости с периваскулярной плазмо– и геморрагией, характерное для алкоголизма.

Для острого панкреатита алкогольной этиологии типичны приступы резчайшей боли в подложечной области; боль настолько интенсивна, что, несмотря на алкогольное опьянение и снижение болевой чувствительности, больные кричат, стонут, пытаются изменить положение тела. Боль иногда сразу приобретает опоясывающий характер и обычно сопровождается повторной многократной рвотой. Пальпация живота в верхних отделах резко болезненна, хотя живот в первые часы болезни остается мягким. Лабораторные исследования: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, высокая активность амилазы (диастазы) мочи. Иногда при деструктивных формах панкреатита, панкреонекрозе довольно быстро развивается глубокий коллапс.

Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение; наличие хронического алкоголизма и состояние опьянения у больных не должны помешать выявлению такой грозной абдоминальной катастрофы, как острый панкреатит. Наоборот, приступ острой боли в подложечной области у алкоголика должен всегда заставлять думать о возможности панкреатита.

Нередко у больных алкоголизмом при остром панкреатите возникает алкогольный делирий, что должно учитываться при госпитализации. В то же время необходимо иметь в виду, что делирий может развиться при остром панкреатите до помещения больного в психиатрический стационар. Распознавание любой патологии у больного с делирием крайне трудно, а панкреатита – особенно. Поэтому нужно тщательно пальпировать живот у этих больных и обязательно определять активность амилазы (диастазы) мочи в разных порциях.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии проявляется болевой и диспептической симптоматикой, выраженной в разной степени. Основная жалоба больных – болевые ощущения в подложечной и околопупочной областях. Чаще это тупая постоянная боль, ощущение распирания и дискомфорта в верхнем отделе живота. Боль обычно усиливается после алкогольных эксцессов, погрешностей в диете, при приеме жирной пищи, переедании. При рецидивирующей форме хронического панкреатита на фоне постоянной тупой боли возникают приступы острой боли в подложечной области, принимающей нередко опоясывающий характер. По интенсивности боль во время приступа существенно не отличается от боли при остром панкреатите. Обычно она сочетается с выраженной в разной степени болезненностью при пальпации в подложечной и мезогастральной областях. Больных хроническим алкогольным панкреатитом обычно беспокоят понижение аппетита, тошнота, расстройство стула.

Микроскопическое исследование кала выявляет значительное количество жира и непереваренных мышечных волокон. Диспептические расстройства у этих больных связаны в первую очередь с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии чаще встречается у лиц, длительно страдающих алкоголизмом. Обычно хронический панкреатит развивается после 10 лет злоупотребления алкоголем, у женщин этот срок сокращается в 1,5 раза.

Разновидностью хронического алкогольного панкреатита является кальцифицирующий панкреатит, происхождение которого объясняется тем, что алкоголь повышает содержание белка в панкреатическом соке и преципитацию его в протоках поджелудочной железы. Белковые пробки в ряде случаев задерживаются в протоке и кальцифицируются, образуя камни. Локальное закрытие протоков вызывает повреждение долек железы вплоть до лобулярных некрозов и формирование множественного псевдокистозного перерождения поджелудочной железы. При этом пальпируемые бугристые образования требуют исключения их опухолевого происхождения. Большую помощь в распознавании этой патологии оказывает УЗИ поджелудочной железы, четко демонстрирующее кистозный характер патологических образований.

Лечение хронического панкреатита алкогольной природы требует прежде всего отказа от приема алкоголя. Необходимо соблюдать диету, полноценную по белковому и витаминному составу, с исключением жирных и острых блюд. Питание должно быть дробным, 5–6 раз в сутки. Показаны витамины группы В, никотиновая кислота. При недостаточности внешнесекреторной функции железы необходимо заместительное назначение ферментов (креона, панцитрата, фестала, панкреатина и др.).

Поражение поджелудочной железы при алкоголизме иногда приводит к нарушению функции островкового аппарата – инсулярной недостаточности. Чаще эта недостаточность носит скрытый характер и выявляется при проведении проб с сахарной нагрузкой. Иногда наблюдается клиническая картина сахарного диабета, по поводу которого требуется инсулинотерапия.

Печень. К развитию алкогольной болезни печени предрасполагают женский пол, генетическая предрасположенность; играет роль количество и длительность употребления алкоголя.

В патогенезе поражения печени при алкоголизме основное значение имеет прямое токсическое действие этанола на гепатоциты, вызывающее их функциональную метаболическую перегрузку, дистрофию и некроз. Биопсия печени (чрескожная или при лапароскопии) позволила подробно изучить морфологию алкогольной гепатопатии и динамику процесса.

Алкогольный цирроз печени развивается у 15–20 % лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (злоупотребление алкоголем – основной этиологический фактор цирроза неинфекционной природы). Другими формами алкогольной болезни печени являются алкогольная жировая дистрофия и алкогольный гепатит. Следует также учитывать, что хроническое поражение печени у больных, злоупотребляющих алкоголем, часто сопровождается присоединением вирусного гепатита В или С; предполагается, что алкоголь может способствовать проникновению, репликации и персистированию вируса.

Алкогольная жировая дистрофия печени характеризуется образованием капель нейтрального жира в цитоплазме гепатоцитов и проявляется умеренным увеличением печени без существенных нарушений функции. Алкогольная дистрофия обратима, отказ от приема алкоголя ведет к полному восстановлению нормальной структуры гепатоцитов. При сочетании жировой дистрофии печени с признаками воспалительного поражения печени говорят об алкогольном стеатогепатите.

Алкогольный гепатит развивается у половины лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Он может протекать латентно по типу хронического персистирующего с постепенным формированием цирроза либо по типу острого алкогольного гепатита с некрозами печеночной ткани. Хотя в большинстве случаев алкогольный гепатит развивается на фоне дистрофии печени, являясь стадией, предшествующей формированию цирроза, в некоторых случаях он может развиваться как на фоне интактной ранее печени, так и на фоне сформировавшегося цирроза.

Клиническая картина хронического алкогольного гепатита в большинстве случаев отличается доброкачественностью течения, характерной для персистирующих гепатитов вообще. Отмечаются гепатомегалия, иногда незначительная преходящая гипербилирубинемия, гипоальбуминемия при увеличенном содержании гаммаглобулинов. Такие признаки, как эритема ладоней, сосудистые звездочки на коже, чаще свидетельствуют о формировании цирроза печени. Важно подчеркнуть, что длительное воздержание от приема алкоголя, как правило, ведет к регрессу заболевания.

Острый алкогольный гепатит развивается чаще у больных с длительным алкогольным анамнезом вскоре после употребления значительной дозы алкоголя. Начало заболевания острое: исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, боль в подложечной области и правом верхнем квадранте живота. Боль в животе иногда столь интенсивна, что у больных подозревают острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Одновременно отмечаются ломота в теле, боль в мышцах, поясничной области, повышается температура до 38–38,5 °C. Вскоре, через 1–2 дня, появляются желтуха, имеющая все признаки паренхиматозной, кожный зуд. Печень обычно увеличена, нередко плотной консистенции, пальпация ее болезненна при мягком животе. Иногда увеличивается селезенка и появляются ранние признаки портальной гипертензии, включая асцит. Последние симптомы чаще наблюдаются в случаях острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени. В крови обычно обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз вплоть до лейкемоидной реакции, повышение СОЭ, иногда анемия. Весьма характерна гипербилирубинемия, причем длительное и особенно нарастающее повышение уровня билирубина считается обычно неблагоприятным прогностическим признаком. Активность аланин– и аспартатаминотрансферазы (АлАт и АсАТ) обычно значительно повышена. У больных постоянно обнаруживаются гипоальбуминемия и повышение содержания гамма-глобулинов сыворотки.

Морфологически острый алкогольный гепатит выражается центролобулярным некрозом, характерно появление алкогольного гиалина; в зоне некроза и перипортальных пространствах обычно выражена лейкоцитарная инфильтрация. Воспалительная инфильтрация обычно ведет к развитию фиброзной ткани вокруг зоны некроза.

В дифференциальной диагностике алкогольного гепатита существенное значение имеют анамнестические сведения о многолетнем злоупотреблении алкоголем и алкогольном эксцессе незадолго до заболевания. Кроме того, обычно у больных имеются и другие висцеропатии или неврологические проявления алкоголизма. Нередко острый алкогольный гепатит, особенно осложненный нарастающей печеночной недостаточностью, сопровождается психотическим состоянием по типу делирия, при этом имеется большая опасность последующего развития комы.

Течение острого алкогольного гепатита определяется распространенностью некрозов печеночной ткани и варьирует от легких стертых форм, протекающих без выраженной интоксикации и желтухи, до тяжелых с клинической картиной подострой желтой дистрофии печени, заканчивающихся смертью от печеночной недостаточности. В значительной степени прогноз зависит от соблюдения больным режима полного отказа от приема алкоголя. Продолжающаяся алкоголизация обычно ведет к прогрессированию болезни и смерти от гепатаргии.

Динамическое лапароскопическое наблюдение за больными, перенесшими острый алкогольный гепатит, и повторные биопсии печени обнаруживают формирование на месте некрозов мелких рубцов, массивные некрозы ведут к развитию через несколько месяцев постнекротического цирроза печени.

Алкогольный цирроз – заключительная стадия поражения печени при хроническом алкоголизме. Морфологически алкогольный цирроз может иметь черты портального. В этих случаях он обычно формируется через стадию дистрофии, и нередко при изучении биопсийного материала хорошо прослеживаются варианты сочетаний дистрофии с различными стадиями цирротического процесса. Цирроз как исход острого алкогольного гепатита, особенно повторного, носит характер постнекротического. Нередко цирроз бывает смешанным, т. е. для него могут быть характерны черты портального и постнекротического.

В последние годы установлено, что «циррогенной» дозой является ежедневное употребление 80 г и более этанола в день в среднем в течение 10 лет. Доказано, что риск развития цирроза печени у злоупотребляющих алкоголем в течение 15 лет в 8 раз выше, чем у лиц с алкогольным анамнезом в течение 5 лет.

Клиническая картина цирроза печени достаточно характерна. Больные жалуются на постоянную тупую боль в правом верхнем квадранте живота, чувство распирания, нередко ощущение горечи во рту. Обычно отмечаются типичные симптомы цирроза: умеренная иктеричность склер, сосудистые звездочки на коже, эритема ладоней, гинекомастия, кровоточивость, макроцитарная анемия. Печень обычно увеличена, плотная; увеличение селезенки менее характерно. Нередко имеются выраженные признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.

Большинство больных – мужчины с многолетним алкогольным анамнезом. Обострения болезни и ухудшение состояния, рецидивы желтухи по времени обычно совпадают с алкогольными эксцессами и развиваются после периода запоя.

Лабораторное исследование выявляет ряд грубых функциональных нарушений, обусловленных поражением печеночной паренхимы. У больных может обнаруживаться умеренное повышение уровня билирубина сыворотки, изменение белкового профиля: гипоальбуминемия и гиперглобулинемия; страдает антитоксическая функция печени, закономерно снижается уровень протромбина крови. Нередко нарушается образование гликогена в печени, что в сочетании с поражением инсулярного аппарата поджелудочной железы может приводить к значительным сдвигам в углеводном обмене диабетического характера.

Цирроз печени при продолжающемся злоупотреблении алкоголем течет обычно неблагоприятно, быстро нарастает функциональная недостаточность печени, развиваются портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, рано появляется печеночная энцефалопатия. Алкогольные эксцессы – одна из частых причин обострения болезни, декомпенсации процесса, нарастания печеночной недостаточности и при циррозах печени первично неалкогольного происхождения (после гепатита, малярии, бруцеллеза и др.).

У больных хроническим алкоголизмом и циррозом печени в период нарастающей печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией нередко возникают психозы с психомоторным возбуждением, галлюцинациями. Развитие психоза у больного с циррозом – неблагоприятный симптом, предвестник надвигающейся печеночной комы. Подобные больные по своему соматическому статусу слишком тяжелы для психиатрических больниц, а по психическому состоянию не соответствуют возможностям терапевтического стационара. Они подлежат переводу в специализированные психосоматические отделения.

Лечение поражения печени при алкоголизме требует категорического отказа от употребления алкоголя. При этих условиях дистрофия печени подвергается обратному развитию. Полное воздержание от приема спиртных напитков и постельный режим больного с нетяжелым алкогольным гепатитом также ведут к выздоровлению. Питание должно быть полноценным по составу белков, углеводов и витаминов. При наличии печеночной недостаточности количество белков должно быть ограничено. В период обострения гепатита, при развитии печеночной энцефалопатии в комплексе лечебных мероприятий показана интенсивная терапия глюкокортикоидами (преднизолон 40 мг в сутки в течение 4 нед). Эффективно применение адеметионина (гептрала), способствующего нормализации метаболических процессов в печени. Нарастающая печеночная недостаточность с симптомами энцефалопатии требует энергичной дезинтоксикационной терапии. При сопутствующем хроническом вирусном гепатите применение препаратов альфа-интерферона возможно только при условии полного отказа пациента от приема алкоголя.

Почки. Поражение почек при алкоголизме относится к токсическим нефропатиям; ведущее звено патогенеза – поражение клеток почечной паренхимы этанолом и продуктами его метаболизма. Ранней формой поражения почек является острая токсическая нефропатия (токсический некронефроз), возникающая обычно вслед за значительным алкогольным эксцессом и проявляющаяся небольшой протеинурией и микрогематурией. Морфологические изменения минимальны и заключаются в дистрофии эпителия канальцев. Течение этой формы благоприятное, обычно на 5-6-й день воздержания от приема алкоголя состав мочи нормализуется. Развитие почечной недостаточности при острой токсической нефропатии наблюдается крайне редко. Рецидивирующее течение алкогольной нефропатии может осложниться присоединением мочевой инфекции и развитием хронического пиелонефрита с соответствующей клинической картиной.

Кроме этих форм, у больных с длительным алкогольным анамнезом поражение почек нередко приобретает характер хронического гломерулонефрита с прогрессирующим течением и развитием почечной недостаточности. Морфологически алкогольный нефрит чаще является мезангиопролиферативным.

Клиническая картина алкогольного гломерулонефрита зависит от его формы, могут наблюдаться значительная протеинурия с нефротическим синдромом, безболевая гематурия, реже артериальная гипертензия. Следует подчеркнуть, что алкогольный гломерулонефрит обычно выявляется у больных наряду с другими висцеропатиями, циррозом печени, алкогольной кардиомиопатией, поражением нервной системы.

Кровь. Нарушение кроветворения при алкоголизме имеет сложный патогенез. Токсическое воздействие этанола на эритроидные клетки ведет к мегалобластозу, который выявляется у 29–37 % больных алкоголизмом с анемией. При этом у большинства больных уровень фолатов в эритроидных клетках не понижен. Одним из вариантов мегалобластной анемии у алкоголиков является сидеробластная анемия, при которой в периферической крови обнаруживаются макроциты и гипохромные микроциты, анизо– и пойкилоцитоз.

Другой причиной анемии у больных алкоголизмом являются обусловленные циррозом печени укорочение срока жизни эритроцитов и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Токсическое воздействие алкоголя на гемопоэз может проявиться развитием нейтропении, которая наблюдается у 5 % больных алкоголизмом. Лейкопения служит одной из причин снижения сопротивляемости организма и тяжелого течения инфекций, в частности пневмоний, у больных алкоголизмом, нередкого развития у них септических осложнений.

 

Глава 9. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

Медицинская визуализация – совокупность методов, позволяющих сделать видимыми анатомические структуры в глубине тела и происходящие в них патологические изменения, – основана на применении различных видов волновой энергии, взаимодействие которой с тканями тела порождает диагностическую информацию, преобразуемую в видимые (диагностические) изображения. Хотя медицинская визуализация ведет свое начало с открытия рентгеновского излучения, сам термин вошел в медицину в 1980-е гг., когда появились новые способы получения диагностических изображений. В современной диагностике широко используются рентгенологические исследования (РИ), ультразвуковые исследования (УЗИ; синонимы – эхография, ультрасонография), рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), радионуклидная визуализация.

Успехи медицинской визуализации стали возможными на базе технического прогресса. Одно из знамений времени – внедрение в визуализацию цифровых технологий, без которых немыслимы новые высокоинформативные методы, – КТ и МРТ. На цифровую основу переходят и более старые методы визуализации: рентгенодиагностика, УЗИ и сцинтиграфия. Все шире применяются и стремительно совершенствуются за счет отображения более мелких морфологических деталей и быстродействия послойные изображения (УЗИ, КТ, МРТ). Новые возможности открывают трехмерные изображения. На цифровой основе развиваются беспленочные технологии получения изображений. Успехи искусственного контрастировавания – создание гораздо более безопасных неионных йодсодержащих контрастных средств для рентгенодиагностики, появление контрастных средств для МРТ и УЗИ способствуют выявлению и истолкованию патологических изменений.

Современные диагностические изображения все более информативны. Стала возможной визуализация всех анатомических структур и практически всех патоморфологических изменений. Все это резко повысило роль визуализации в современной медицине. Одновременно все больше заявляют о себе факторы, ограничивающие применение диагностических изображений. Первый фактор – экономический: современная визуализация обходится очень дорого в связи с высокой стоимостью аппаратуры, контрастных средств и т. д. Второй фактор – потенциальный риск инвазивных исследований (с внедрением в ткани путем нарушения внешних покровов или глубоким проникновением в него по естественным путям с опасностью кровотечения, инфекции и повреждения глубоких структур тела) и исследований с использованием ионизирующего (рентгеновского и гамма-) излучения, которое вследствие возрастающего применения все больше превращается в серьезную экологическую опасность. Так, за несколько лет тотальная доза рентгеновского излучения в Европе выросла в 1,5 раза, преимущественно за счет применения КТ. Поэтому при проведении того или иного диагностического исследования следует исходить из соотношения польза/риск.

С учетом этих фактов наметилась тенденция к пересмотру концепции применения диагностических изображений. Первостепенное значение приобретает выбор наиболее адекватного метода (или последовательности методов) визуализации в конкретной клинической ситуации, а такой выбор требует специальных знаний. Не следует сбрасывать со счета более дешевые, но тем не менее достаточно информативные рентгенодиагностику и УЗИ. Опыт показывает, что значительная часть их ограничений обусловлена не пределами этих методов, а недостаточно квалифицированным использованием. Они продолжают оставаться первичными и чаще всего единственно необходимыми методами визуализации во многих областях медицины. Дорогостоящие высокоинформативные методы визуализации и исследования с применением ионизирующего излучения должны использоваться по строго обоснованным показаниям с учетом их возможностей и пределов, а также исходя из того, насколько их результаты способны изменить тактику лечения пациента. Только улучшение исходов заболеваний, снижение смертности, восстановление трудоспособности, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов могут оправдать те огромные затраты, которые несет общество, приобретая и эксплуатируя современную аппаратуру для получения диагностических изображений.

Нужно также иметь в виду недостаточную специфичность диагностических изображений в установлении нозологического (патогистологического) диагноза. Никакая визуализация не в состоянии заменить, например, бактериологического, биохимических или радионуклидных in vitro исследований. Например, диагноз гормонально-активной опухоли устанавливается на основании клинической картины и определения уровня гормонов, а диагностические изображения используют для морфологического подтверждения и уточнения ее локализации. Для постановки окончательного диагноза часто требуется патоморфологическая верификация. Главными задачами визуализации остаются выявление патологических изменений, уточнение их локализации и распространенности, ограничение круга дифференциальной диагностики, оценка динамики прогрессирования или регрессии, нацеливание биопсии, облегчающее ее выполнение и повышающее точность результатов. В то же время специфичность визуализации значительно повышают изображения, основанные на картировании метаболизма: радионуклидные, особенно позитронно-эмиссионная томография, в меньшей степени однофотонная эмиссионная компьютерная томография, а также магнитно-резонансная спектроскопия. Эти изображения называют метаболическими, противопоставляя их остальным (морфологическим) изображениям.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Рентгенодиагностика остается наиболее распространенным методом визуализации. Преимущества рентгенологического исследования (РН): широкий обзор исследуемой области, высокое пространственное разрешение – возможность воспроизведения более мелких деталей, чем при других видах диагностических изображений (рентгенография); возможность исследований в режиме реального времени (рентгенотелевизионное просвечивание), обеспечивающем выбор оптимальных проекций и исследования двигательной функции; относительно низкая стоимость.

Недостатки рентгенодиагностики: суммационный характер изображения с перекрытием структур, расположенных на различной глубине; использование ионизирующего излучения, что следует учитывать прежде всего при широких и многократных рентгенологических исследованиях, особенно с применением рентгеноскопии; зависимость контраста (дифференцированного изображения различных тканей) только от плотности и в соответствии с этим возможность различать всего лишь несколько градаций тканей: обызвествления и костную ткань, мягкие ткани и жидкости, жировую ткань и воздух. Вместе с тем в силу этой зависимости РИ наиболее информативно и является первичным и часто единственным необходимым методом визуализации в ряде областей: при болезнях легких (контраст между воздушной легочной тканью и ее патологическими уплотнениями позволяет выявить и охарактеризовать большинство поражений); при болезнях костей, поскольку нормальная костная ткань отличается по содержанию кальция и потому по плотности от замещающих ее патологических тканей и склерозированной костной ткани; при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух и среднего уха благодаря контрасту между костными стенками, содержащимся в полостях воздухом и патологически измененными мягкими тканями; при острых заболеваниях органов брюшной полости за счет выявления свободного газа в ней при перфорациях полых органов, горизонтальных уровней жидкости при кишечной непроходимости и учета распределения газа в кишечнике; при выявлении металлических инородных тел и обызвествленных образований, например мочевых камней.

Флюорография (фотография рентгеновского изображения со светящегося экрана) переживает определенный подъем благодаря внедрению цифровых технологий, позволивших существенно снизить лучевую нагрузку на пациента. Вывод на экран монитора изображений органов грудной клетки с возможностью их компьютерной обработки и изучения деталей как в светлых, так и в темных участках, беспленочная технология – все это дает новую жизнь флюорографии.

При РИ изображение мягких тканей характеризуется только очень слабыми контрастами, обусловленными жировой тканью. Для визуализации мягких тканей используют специальную технику рентгенографии рентгеновским излучением с низкой энергией, особенно в диагностике болезней молочных желез (маммография). Однако главный путь преодоления этого недостатка рентгенодиагностики – искусственное контрастирование. Используемые для этого контрастные средства (КС) ослабляют рентгеновское излучение в большей степени, чем мягкие ткани (например, йодсодержащие КС), или в меньшей степени (например, воздух). Из числа контрастных РИ в полной мере сохранили свое значение РИ желудочно-кишечного тракта с взвесью сульфата бария и экскреторная урография. Большинство инвазивных контрастных рентгенологических методов вытеснено послойными изображениями; некоторые, например ангиография, продолжают применяться, хотя и в ограниченных масштабах.

Ультразвуковое исследование – второй по распространенности метод визуализации. Изображения создаются благодаря отражению ультразвуковых волн от поверхностей раздела между тканями с разными акустическими свойствами (плотность и эластичность). При исследовании мягких тканей получают их богато дифференцированное изображение, в котором жидкостные образования отличимы от солидных, тогда как обызвествленные структуры и воздух не проводят ультразвук. Таким образом, УЗИ хорошо дополняет рентгенодиагностику. Важное преимущество – проведение исследования в режиме реального времени. УЗИ может быть выполнено у постели больного.

Недостатки УЗИ: ограничения, связанные с очень большим объемом тканей (массивные пациенты) или очень глубоким расположением интересующих структур; ограничения акустического доступа из-за наличия костных структур или газа на пути ультразвукового пучка (например, при острых заболеваниях брюшной полости, сопровождающихся вздутием кишечника); наличие повреждений кожи и повязок, препятствующих контакту между ультразвуковым датчиком и кожей; недостаточное воспроизведение мелких деталей в зависимости от используемой частоты ультразвуковых волн; повышенная зависимость результатов исследования от квалификации врача.

Часть ограничений преодолена с появлением новых техник УЗИ: УЗИ по второй гармонике дополнительно улучшает контраст, УЗИ в режиме повышенной частоты (7-10 МГц и выше) позволяет представить более мелкие детали при изображении поверхностно расположенных структур. Посредством специальных датчиков с повышенной частотой, которые могут быть введены в те или иные полые органы или полости тела, осуществляется внутриполостное и внутрипросветное УЗИ (например, трансуретральное, трансвагинальное, трансректальное, трансэзофагеальное). Такими датчиками оснащают и эндоскопы, что позволяет сочетать непосредственный осмотр глазом внутренней поверхности органа с ультразвуковой визуализацией стенок органов и прилежащих тканей (эндоскопическое УЗИ пищевода и желудка, лапароскопическое УЗИ).

Важным развитием и дополнением УЗИ является допплерография, которая позволяет провести анализ скоростного спектра кровотока и определить его направление, а также визуализировать кровоток в цвете в зависимости от направления и скорости (цветовое допплеровское картирование – ЦДК). Особенно чувствительно к кровотоку энергетическое допплеровское картирование (ЭДК). Возможности допплеровского метода определяются особенностями аппаратуры. Дуплексное УЗИ позволяет представить помимо изображения в серой шкале (В-режим) допплеровский спектр или ЦДК, триплексное УЗИ обеспечивает все три режима. ЦДК не только играет важную роль в диагностике заболеваний сердца и сосудов, но и вносит все больший вклад в оценку опухолей и острых воспалительных процессов: аппендицита, холецистита, воспалительных заболеваний малого таза, артритов, теносиновитов и др., демонстрируя воспалительную гиперваскуляризацию.

Эхоконтрастные средства (эхо-КС) с преимущественно интраваскулярным распределением позволяют визуализировать мелкие сосуды и благодаря этому отображать особенности кровотока в злокачественных опухолях, способствуя диагностике некоторых локализаций рака. Большой интерес вызывает трехмерное УЗИ, особенно его кардиологические применения, хотя этот метод еще несовершенен.

Вследствие отсутствия ионизирующего излучения УЗИ практически безвредно. Нагревание тканей под действием ультразвуковых волн представляет опасность главным образом для быстро размножающихся клеток и поэтому ограничения касаются допплерографии плода в I и III триместрах беременности.

Стандартное УЗИ в В-режиме относительно недорогое. Стоимость возрастает за счет внутриполостных датчиков. Значительно дороже современные ультразвуковые сканеры высокого класса с триплексным УЗИ. Дороги и контрастные средства для УЗИ.

Рентгеновская аксиальная компьютерная томография позволила получать изображения поперечных слоев тела с применением рентгеновского излучения. Это достигается благодаря сканированию, в процессе которого рентгеновская трубка обходит по кругу тело пациента. Специальные детекторы регистрируют при этом интенсивность излучения, прошедшего сквозь тело пациента, преобразуя его в электрический сигнал. На основе таких первичных данных, полученных в сотнях проекций, компьютер воссоздает изолированное изображение слоя тканей. Возможности КТ в значительной мере определяются классом аппаратуры; современные томографы обеспечивают возможность спирального сканирования, т. е. непрерывного сканирования не одиночного слоя, а большего или меньшего объема тканей. Однако в лечебной сети еще преобладают более старые модели для последовательного сканирования одиночных слоев.

Преимущества КТ: устранение суммационного эффекта и связанных с ним ограничений; значительно более высокий тканевой контраст по плотности, чем в обычном рентгеновском изображении, включая разграничение солидных образований от жидкостных и очень высокую чувствительность к очагам обызвествления и скоплениям газа.

Внутривенное контрастирование йодсодержащими контрастными средствами улучшает выявление ряда патологических изменений, способствует их распознаванию в кровеносных сосудах (например аневризм), позволяет отличать сосуды от лимфатических узлов и т. д. Чтобы создать градиент концентраций между сосудистым руслом и тканями или между патологическими очагами и нормальными тканями (за счет отличий их васкуляризации или динамики кровотока в них), необходимо очень быстрое введение контрастного средства с помощью автоматического шприца (болюсное контрастирование).

Динамическая КТ с контрастированием, т. е. повторные сканирования одного и того же слоя с короткими интервалами времени после болюсного введения КС, позволяет получить изображения в различные фазы контрастирования (артериальную, венозную, паренхиматозную); визуализировать патологические очаги в период максимального контраста с окружающими тканями, изучать быстротекущие процессы и оценить перфузию.

Недостатки КТ:

1) ориентация выделяемых слоев за некоторыми исключениями ограничена аксиальной плоскостью, что не обеспечивает оптимального представления многих образований. Частично это восполняется благодаря компьютерному преобразованию в изображения в других плоскостях, хотя качество преобразованных изображений хуже, чем исходных;

2) по пространственному разрешению КТ существенно уступает рентгенографии, даже при использовании режима повышенного разрешения;

3) продолжительность сканирования слоя варьирует от нескольких секунд на более старых моделях до субсекундного времени на современных мощных томографах, что требует соответствующей задержки дыхания;

4) распознаванию деталей мешают артефакты от костей, газа, металлических включений, а также от движений, в том числе пульсации, перистальтики и т. д.

Спиральное сканирование дает возможность резко сократить продолжительность исследования и увеличить пропускную способность, а при исследовании грудной и брюшной полости в полной мере использовать преимущества тонких слоев, улучшить качество реформаций изображения в других плоскостях благодаря сканированию объема тканей за одну дыхательную паузу, осуществлять трехмерную реконструкцию изображений (при последовательном сканировании одиночных слоев возможна только для неподвижных объектов); распространить преимущества динамической КТ с контрастированием на большой объем тканей. Благодаря этим преимуществам спиральная КТ стала предпочтительной при заболеваниях грудной и брюшной полости, в то время как КТ с одиночными слоями сохранила свое значение при визуализации головного мозга, позвоночника и костей. В целом же КТ предоставляет возможность изображения различных областей тела от головного мозга до мягких тканей опорно-двигательной системы.

Спиральная КТ послужила основой для ряда приложений. КТангиография (КТА) представляет собой трехмерную визуализацию контрастированных сосудов на большом протяжении независимо от их направления. Виртуальная эндоскопия позволяет как бы осмотреть изнутри околоносовые пазухи, трахеобронхиальное дерево, толстую кишку, сосуды, создавая иллюзию продвижения по ним, как при эндоскопии, и с большой наглядностью выявить патологические образования в полостях и просветах органов и их сужения. Не заменяя обычную эндоскопию, такая имитация может быть полезной в случаях, когда обычная эндоскопия неосуществима. Одно из реализуемых применений – скрининг опухолей прямой и сигмовидной кишки.

Замена вращения рентгеновской трубки вращением пучка электронов (электронно-лучевая КТ) сократило время сканирования до 50-100 мс (против 0,5 с на самых скоростных спиральных томографах), обеспечив тем самым важные преимущества главным образом в кардиологической диагностике. Такие томографы очень дороги и в обозримом будущем останутся привилегией отдельных медицинских учреждений. Более дешевый путь увеличения скорости КТ – многослойное сканирование, или одновременное изображение 2–4 слоев тела на специальных томографах.

Учитывая экономические соображения (КТ – дорогое исследование), недостаточную обеспеченность аппаратурой и значительную лучевую нагрузку, КТ должна проводиться строго по показаниям и по возможно более точному «адресу», т. е. уровню для КТ-сканирования.

Магнитно-резонансная томография – высокоинформативный метод визуализации на основе ядерно-магнитного резонанса (физический феномен, возникающий при воздействии двух магнитных полей – сильного статического и слабого радиочастотного с частотой, специфической для каждого вида атомных ядер). Возбужденные радиочастотным воздействием ядра после его прекращения выделяют поглощенную энергию в виде радиоволн с той же частотой. Этот радиоволновой сигнал (MP-сигнал), который получают от атомных ядер водорода, входящих в состав тканей тела, воздействуя на них радиочастотным импульсом, регистрируется с помощью специальных (приемных) катушек и преобразуется в изображение. Таким образом, физические основы магнитно-резонансного (MP) изображения в корне отличаются от рентгеновского и КТ-изображений.

В отличие от них MP-изображение различных тканей определяется не разной плотностью, а целым комплексом физических и химических характеристик тканей, включая размеры молекул, агрегатное состояние вещества и др. Поэтому МРТ позволяет выявить изменения, которые не визуализируются при УЗИ и КТ. Контрастом при МРТ можно управлять, ставя его в зависимость то от одного, то от другого параметра. Фактически MP-изображение – это несколько видов изображений с отличающимся контрастом, полученных в разных режимах: если в одном из них ткань выглядит темной, то в другом может дать яркий сигнал. Сравнение изображений с различным типом контраста позволяет уточнить наличие и характер патологических изменений. По яркостному выражению контраста MP-изображение существенно отличается от рентгеновского и КТизображений: обызвествленные образования выглядят не светлыми, а так же, как воздух, темными, а жировая ткань в одном из режимов МРТ выглядит яркой. МРТ специфичнее КТ в опознавании кровотока, излившейся крови, начиная с 3-4-го дня; фиброзной ткани, меланом и др., но уступает ей в выявлении обызвествлений и костной ткани.

Важное преимущество МРТ – свободный выбор ориентации слоев (мультипланарность), что облегчает анатомическую ориентировку, обеспечивает отображение патологических изменений в оптимальной плоскости и точное определение границ анатомических и патологических образований при любой их пространственной ориентации. Эти возможности еще возрастают при использовании трехмерных реконструкций МР-изображений. Отсутствие артефактов от костей, нередко перекрывающих мягкотанные контрасты при КТ, позволяет без помех визуализировать поражения спинного и базальных отделов головного мозга. Диагностические возможности МРТ расширяются благодаря внутривенному контрастированию с помощью специальных (очень дорогих) КС, содержащих парамагнитные атомы гадолиния, которые усиливают MP-сигнал многих патологических тканей.

Важным достоинством МРТ является возможность визуализировать без искусственного контрастирования субарахноидальное пространство головного мозга (МР-цистернография), спинного мозга (МР-миелография), мочевыводящих путей (МР-урография), системы желчных и панкреатического протоков (МР-холангиопанкреатография) и заменить соответствующие контрастные и в том числе инвазивные исследования.

Особенности MP-сигнала движущихся частиц крови по сравнению с неподвижными окружающими тканями позволяют отличить кровоток в сосудах от таких тканей без искусственного контрастирования. На этой основе специальные ангиопрограммы обеспечивают отображение кровотока с отличным контрастом, сходным с рентгеновской АГ (магнитно-резонансная ангиография – МРА). Более информативна и шире используется МРА с внутривенным контрастированием (КМРА).

При МРТ нет ионизирующего излучения и радиационной вредности. Для подавляющего большинства пациентов метод не представляет опасности. Однако МРТ противопоказана: пациентам с установленным водителем ритма или с внутриглазничными, внутричерепными и внутрипозвоночными ферромагнитными инородными телами и с сосудистыми клипсами из ферромагнитных материалов (абсолютное противопоказание); реанимационным больным из-за воздействия магнитных полей MP-томографов на системы жизнеобеспечения (оно минимально в случае низкопольных MP-томографов); пациентам с клаустрофобией (составляют примерно 1 %), хотя она нередко уступает седативным средствам (реланиум); женщинам в I триместре беременности.

МРТ остается наименее доступным методом визуализации из-за очень высокой стоимости аппаратуры. С повышением интенсивности используемого магнитного поля увеличиваются возможности томографов и улучшается качество изображений, но одновременно растут закупочная цена и с переходом к магнитному полю средней и высокой интенсивности – также эксплуатационные расходы.

Главные применения МРТ: диагностика болезней головного и спинного мозга (для последнего МРТ – единственный неинвазивный метод визуализации), органов малого таза, костномозговых поражений, суставов и мягких тканей опорно-двигательной системы. В этих областях в 80–90 % случаев эффективны MP-томографы с низкой интенсивностью магнитного поля, которые в 2 раза дешевле и экономичнее в эксплуатации. Однако на большинстве томографов исследования невозможны при задержке дыхания. Это порождает артефакты от дыхательных и других движений и ограничивает применение МРТ в распознавании болезней органов брюшной полости, средостения и особенно сердца, а также МРА и функциональных МРисследований, требующих быстродействия. MP-томографы высокого класса необходимы также для визуализации мелких деталей, например при исследованиях гипофиза. МРТ в реальном времени, используемая для контроля за интервенционными процедурами и некоторых функциональных исследований, пока еще достигается ценой сниженного пространственного разрешения.

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) определение in vivo химического состава того или иного объема тканей и концентрации в нем различных метаболитов по радиочастотному спектру, полученному с помощью ядерно-магнитного резонанса. Осуществима только на очень дорогих МРтомографах с силой магнитного поля от 1,5 Т. Информация представлена в виде частотных спектров, которые могут быть преобразованы в карты метаболизма, отображающие концентрации некоторых метаболитов в анатомическом срезе органа. Имеются данные о возможности использовать метод в дифференциальной диагностике патологических образований головного мозга и других органов.

Радионуклидная визуализация основана на использовании ионизирующего излучения, испускаемого нестабильными атомными ядрами – радионуклидами. Введенные в организм радионуклиды подвергаются радиоактивному распаду с излучением гамма-квантов, обладающих различной энерией. Применение короткоживущих радионуклидов – технеция 99mТс (период полураспада – 6 ч) или индия (113mIn) делает процедуру практически радиационно безопасной, позволяя в десятки раз снизить лучевую нагрузку на пациента. В клинической практике часто используют также галлий – 67Ga, таллий – 201Тl, ксенон – 133Хе, йод – 123I и др. Для радионуклидной визуализации применяют радиофармакологические препараты (РФП) – меченные этими радионуклидами метаболически активные соединения (молекулы-носители). Благодаря свойствам радионуклидов или молекулносителей РФП включаются в специфические для каждого из них метаболические процессы, что определяет их объемное распределение в организме с концентрацией в определенных органах и образованием очагов гиперфиксации. Это распределение РФП в тканях тела отображается посредством регистрации их гамма-излучения.

Измерения радиоактивности с построением графиков ее в зависимости от времени (радиография) используют, например, для оценки сократительной функции левого желудочка сердца (радиовентрикулография), функции почек (радиоренография) и т. д.

Наиболее распространенный метод радионуклидной визуализации – сцинтиграфия с помощью сцинтилляционных гамма-камер, которые регистрируют гамма-излучение введенных в организм пациента РФП и отображают на экране монитора их объемное распределение в теле. Используют однократное изображение (статический режим) или серию последовательных изображений в различные моменты времени (динамический режим).

Сцинтиграфия – наиболее дешевый метод исследований перфузии, которые проводятся в ранние сроки после введения РФП, пока он не покинул микроциркуляторное русло. Они используются в диагностике эмболий легочной артерии (с внутривенным введением меченых макроагрегатов альбумина сыворотки человека), показывая в 1/3 случаев локальный дефект перфузии легких при нормальной вентиляции, ишемии миокарда.

Оценку перераспределения РФП между нормальными и патологически измененными тканями выполняют при визуализации костей через 3–4 ч, а для РФП, содержащих 67Ga или 123I, – через 24 или 48 ч. Отображение патологических изменений основано на разнице концентраций РФП между нормальными тканями и тканями с патологически измененными функциями. Если РФП накапливается в какой-либо ткани, то патологические очаги, не содержащие этой ткани, выглядят как дефекты накопления («холодные» очаги). Например, для визуализации печени используют захват коллоидной серы купферовскими клетками, тогда как метастатические очаги, не содержащие этих клеток, выглядят как «холодные». Наоборот, препараты, меченные 99mТс, фиксируются в патологических очагах в печени (очаги гиперфиксации, или «горячие»), Сцинтиграфия значительно уступает другим методам визуализации в изображении морфологических деталей, а послойным – также в выявлении очаговых изменений в паренхиматозных органах. Однако ни один из них не способен конкурировать с ней в отображении специфических метаболических изменений.

Иммуносцинтиграфия – визуализация с помощью меченных радионуклидами антител, которые, соединяясь с соответствующим антигеном, накапливают в местах его локализации. Так, скрытые очаги воспаления обнаруживаются с помощью меченных антител к антигену, имеющемуся в нейтрофилах, или меченых иммуноглобулинов. Меченные 99mТс и 111In моноклональные антитела к антигенам раковых опухолей (например, мелкоклеточного рака легкого) используют для их выявления, дифференцирования от доброкачественных процессов, определения стадии, прослеживания эффекта терапии, распознавания рецидивов и метастазов. Широкая визуализация в пределах всего тела с 67Ga или лейкоцитами, меченными 111In, создает удобства выявления множественных очагов поражения в процессе одного исследования. При сцинтиграфии с 67Ga визуализируются как опухоли, так и воспалительные фокусы. Этот РФП непригоден в неотложной диагностике: сканирование осуществляется через 48 ч после введения.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) – послойное изображение распределения радионуклидов в теле – позволяет детализировать картину, точнее локализовать очаги гиперфиксации и провести количественные определения, например с высокой точностью определить количество функционирующих гепатоцитов в слое и тем самым объем функционирующей печеночной ткани в целом.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) дает возможность благодаря метке метаболически активных веществ радионуклидами с позитронной эмиссией (выделение позитронов при распаде ядер) определять концентрации этих веществ в тканях и благодаря этому получать карты метаболических нарушений при различных заболеваниях. В качестве РФП чаще всего используют деоксиглюкозу, меченную позитрон-эмитирующим фтором – 18F (FDG), которая накапливается в ткани раковой опухоли в гораздо больших концентрациях, чем в нормальных тканях. Метод позволяет картировать и другие специфические особенности метаболизма злокачественных опухолей. ПЭТ чувствительнее и специфичнее КТ и МРТ в распознавании злокачественных опухолей и метастазов в лимфатические узлы размером даже меньше 1 см и вносит важный вклад в их дифференциальную диагностику. Чаще всего ПЭТ применяют для характеристики солитарных узлов в легких, определения стадии рака легкого, оценки рака прямой и толстой кишки у пациентов с повышенным уровнем эмбрионального антигена, для диагностики лимфом и меланом. Используется визуализация метаболизма головного мозга, сердца и т. д.

Радионуклидные исследования производятся только в специальных радиологических центрах, что ограничивает их доступность. Они значительно дороже рентгенологических исследований и УЗИ прежде всего за счет закупочной стоимости аппаратуры и некоторых РФП и в то же время, включая ОФЭКТ, дешевле КТ. ПЭТ – самый дорогой и у нас пока практически недоступный метод визуализации. В табл. 8 суммированы возможности методов визуализации в распознавании различных тканей и сред тела пациента.

Таблица 8. Возможности распознавания тканей и сред различными послойными методами

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПО ОРГАНАМ, АНАТОМИЧЕСКИМ ОБЛАСТЯМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

Болезни легких. КТ является методом второй очереди после рентгенографии, отображая внутрилегочные уплотнения, не выявляющиеся рентгенологически, в том числе скрытые плевральным экссудатом, и позволяя отличать их от скоплений жидкости в плевральной полости, а также улучшая выявление и характеристику полостных изменений в легких, в том числе туберкулезных каверн. Благодаря этому точнее оценивается распространенность поражений легких. КТ также лучше отображает структуру уплотнений (просветы бронхов в них, полости деструкции, обызвествления) и предоставляет возможность более детального рентгеноморфологического анализа патологических изменений в легких, что позволяет в ряде случаев установить диагноз или хотя бы сузить круг дифференциальной диагностики.

КТ показана для выяснения природы неразрешившейся пневмонии и для динамического наблюдения при туберкулезе легких, уточняя стабильность изменений и дополняя исследование мокроты на микобактерии туберкулеза при оценке эффективности терапии. С помощью КТ можно оценить состояние крупных бронхов вплоть до сегментарных и распознать 85–90 % бронхостенозов, дополняя бронхоскопию визуализацией перибронхиальных изменений. При шаровидных образованиях легких обосновывается диагноз кист, нередко – туберкул ем, гамартом и артериовенозных мальформаций, а также осуществляется отбор образований для пункционной биопсии, с тем чтобы подвергнуть остальные динамическому наблюдению. Этим методом оценивают распространенность рака легкого и, несмотря на некоторые ограничения КТ, ее широко используют при выборе тактики его лечения.

КТ в режиме повышенного разрешения используют для диагностики бронхоэктазов (бронхографию применяют для оценки их распространенности в случае предстоящего хирургического лечения). При диффузных (диссеминированных) заболеваниях легких эта техника позволяет отличить очаговые уплотнения альвеолярной паренхимы от поражений легочной стромы, оценить распределение изменений по субплевральной и центральной зонам легких, выяснить их отношение к анатомическим элементам легочной структуры. С помощью КТ в этом режиме на вдохе и выдохе раньше, чем при РИ и даже чем при функциональных пробах, устанавливается диагноз эмфиземы легких и точнее распознаются эмфизематозные буллы.

Посредством УЗИ может быть выявлена жидкость в плевральных полостях в гораздо меньшем количестве, чем рентгенологически. Его используют и в распознавании пневмоторакса.

КТ – обязательный метод визуализации при клиническом подозрении на поражение средостения или при выявленных на рентгенограммах изменениях в нем. Без КТ нельзя отвергнуть патологические изменения в средостении. КТ помогает уточнить, из каких органов они исходят, их распространение и взаимоотношения с анатомическими структурами, и судить об их доброкачественности или злокачественности. КТ с болюсным контрастированием исключает или подтверждает сосудистую природу патологических образований средостения (аневризмы, аномалии развития крупных сосудов, которые при РИ можно принять за опухоли). КТ гораздо чувствительнее, чем РИ, в определении медиастинальных лимфоаденопатий и близка по чувствительности к медиастиноскопии, позволяя визуализировать также недоступные для нее лимфатические узлы, например переднего средостения, выбрать оптимальный метод биопсии и нацелить медиастиноскопию.

Главные показания к МРТ грудной полости – определение стадии рака легких (точнее, чем при КТ, распознаются прорастание в средостение, грудную стенку и шею, вовлечение в процесс подключичной артерии и плечевого сплетения, инвазия сердца и крупных сосудов). МРТ может внести решающий вклад в диагностику заболеваний средостения за счет визуализации сосудистых образований без введения контрастных средств, лучшей пространственной оценки патологических образований и их взаимоотношений с анатомическими структурами средостения или специфических изменений MP-сигнала (при гематомах).

Болезни сердца. РИ ценно как метод визуализации сердца при клапанных пороках, главным образом приобретенных, оценки малого круга кровобращения и распознавания внутрисердечных обызвествлений.

Эхокардиография (эхо-КГ) – УЗИ сердца – высокоинформативный неинвазивный радиационно безопасный и относительно недорогой метод визуализации; может выполняться у постели больного. Обеспечивая морфологическую и гемодинамическую информацию, применяется как первичный при широком круге болезней сердца. В отличие от рентгенографии позволяет раздельно визуализировать камеры сердца, дифференцированно отображает кровоток в полостях сердца и их стенки, морфологию сердечных клапанов и подклапанных структур и др. Это дает возможность оценить размеры полостей, толщину и массу миокарда и распознать его гипертрофию или истончение стенок, судить о соотношении давления в предсердиях по положению межпредсердной перегородки. Выявляются утолщение перикарда при констриктивном перикардите, жидкость в полости перикарда и ее гемодинамические эффекты, тромбы в полостях сердца и опухоли сердца и т. д. Эхо-КГ принадлежит главная роль в распознавании непенетрирующих ранений сердца, а при пенетрирующих ранениях с ее помощью распознаются инородные тела в полости сердца. В М-режиме с высоким временным разрешением регистрируются быстрые движения створок клапанов, их нарушенные смыкание и раскрытие.

Допплероэхо-КГ позволяет оценить скорость и направление внутрисердечного кровотока посредством спектрального анализа, выявить стенотический тип кровотока и клапанную регургитацию, а ЦДК прямо визуализирует кровоток и наглядно демонстрирует эти и другие функциональные феномены. Важное достоинство – определение максимального систолического давления в легочной артерии (на основе измерения максимальной скорости потока трикуспидальной регургитации) и оценка степени легочной гипертензии.

Эхо-КГ позволяет рассчитать показатели как систолической (ударный и минутный объемы, фракцию выброса и др.), так и – с помощью спектрального анализа трансмитрального кровотока – диастолической функции (кровенаполнение в диастолу) миокарда левого желудочка и различить типы нарушения последней. Эхокардиографическая оценка правого желудочка, особенно количественная, труднее, чем левого.

Чреспищеводная эхо-КГ предпочтительна там, где важны улучшенная видимость и тонкие детали, например при распознавании тромбов в левом предсердии или вегетаций на клапанах при бактериальном эндокардите, и обеспечивает более точные расчеты объемов левого желудочка и фракции выброса. Визуализация сердца – одна из наиболее перспективных областей применения трехмерной эхо-КГ, которая должна облегчить понимание динамической морфологии сердца и уточнить объемные измерения.

Выявляемые при эхо-КГ морфологические изменения клапанов и нарушения кровотока удостоверяют диагноз клапанного порока, дают возможность определить на основании вторичных (косвенных) симптомов его гемодинамическое значение и оценить количественно тяжесть стеноза (расчет площади отверстий) и регургитации. Большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки прямо визуализируются при эхо-КГ, с уменьшением объема шунтирования возрастает роль допплерографии. Для визуализации низкоскоростных потоков через шунты используют внутривенное контрастирование эховистом или перекисью водорода: выявляется сброс справа налево (иногда и слева направо). Благодаря перечисленным возможностям эхо-КГ вместе с допплерографией и РИ нередко позволяет обойтись без ангиокардиографии. Она играет главную роль в отборе больных для кардиохирургических вмешательств по поводу клапанных пороков и врожденных заболеваний сердца и в визуализации протезов клапанов.

Этим методом также определяют снижение сократимости миокарда в участках преходящей ишемии, инфаркта миокарда, постинфарктных рубцов и аневризм или гибернирующего миокарда и подтверждают диагноз стенокардии (во время приступа) или инфаркта миокарда. В период между приступами с этой целью прибегают к стресс-эхо-КГ с провокацией повышенной нагрузкой (например посредством велоэргометрии или добутаминовой пробы), которая дешевле и безопаснее, чем перфузионная сцинтиграфия с нагрузкой. Однако обратимые нарушения сократимости миокарда определяются только у 2/3 пациентов с обратимыми дефектами перфузии. Новые эхо-контрастные средства, по-видимому, предоставят возможность эхокардиографических исследований перфузии миокарда. С помощью эхо-КГ распознаются также осложнения инфаркта миокарда, а после лечебных вмешательств оценивается эффективность реперфузии.

Эффективный метод выявления нарушений перфузии миокарда в зонах, кровоснабжаемых стенозированными коронарными артериями, определения лечебной тактики и прогноза – сцинтиграфия с 201ТI. Нарушения перфузии отображаются в виде «холодных» очагов на фоне накопления РФП миокардом уже через 5-10 мин. Подтверждая ишемическую природу болей в грудной клетке и других симптомов, метод так же, как эхо-КГ, неинформативен в диагностике ИБС вне ишемических приступов. В качестве скринингового метода используют сцинтиграфию с провокацией ишемии повышенной функциональной нагрузкой на миокард. Посредством фармакопробы с дипиридамолом определяют отставание обусловленного нагрузкой роста перфузии миокарда в зонах коронаростеноза по сравнению с нормально кровоснабжаемым миокардом.

Уже с первых часов можно подтвердить или исключить диагноз инфаркта миокарда, локализовать его и определить размеры «горячего» очага с помощью сцинтиграфии с меченными 99mТс пирофосфатом и сестамиби; однако между введением РФП и получением изображений проходит не менее 12 ч. Поэтому в повседневной практике используется эхо-КГ, которая доступнее и может быть выполнена у постели больного.

Ангиокардиография – визуализация камер сердца посредством серийной рентгеновской съемки или рентгенокинематографии после заполнения их КС – неразрывно связана с его катетеризацией и применяется в специализированных хирургических учреждениях. Ангиокардиография остается золотым стандартом визуализации сердца, детально отображая морфологию сердечных камер и клапанов и движения последних, позволяя измерить функциональные параметры сердечной деятельности, визуализируя функциональные нарушения. Коронарная ангиография – окончательный метод выявления коронаростеноза, определения его локализации и степени тяжести у больных стенокардией или инфарктом миокарда.

Главные показания к ангиокардиографии: расхождения между результатами эхо-КГ и клиникой; некоторые пороки, например трехстворчатого клапана (рентгенодиагностика и эхокардиографическая оценка труднее, чем митрального, тогда как ангиокардиография информативна даже при ее выполнении на обычных рентгенодиагностических аппаратах и с внутривенным контрастированием); выяснение состояния коронарных артерий; распознавание сочетанных и многоклапанных, а также врожденных пороков сердца, при которых важен комплексный анализ клинических симптомов, результатов всех методов визуализации и измерения давления в полостях сердца.

Роль нативной КТ в диагностике болезней сердца ограничена главным образом уточнением обызвествлений в сердце и распознаванием болезней перикарда. При КТ с болюсным контрастированием дифференцированно отображаются полости сердца, сердечная мышца и клапаны. Применяется главным образом для распознавания морфологических изменений: аневризм сердца, тромбов в его полостях, пара– и интракардиальных опухолей размером не меньше 1 см, аномалий развития крупных сосудов и аневризм аорты. КТ и МРТ приобретают дополнительные возможности при использовании новых томографов с высоким быстродействием, которое важно при визуализации сердца, как ни в какой другой области. Важное применение скоростной КТ при скрининге ИБС – выявление обызвествлений коронарных артерий как признака их атеросклероза. Для подсчета индекса коронарной кальцификации, позволяющего с большой вероятностью отвергнуть тяжелый коронаростеноз и, по-видимому, выделить группы высокого риска, наиболее пригодны многослойная и электронно-лучевая КТ. Скоростная КТ в режиме кино также может предоставить информацию о быстротекущих гемодинамических процессах, включая оценку систолической функции и перфузии миокарда.

Из всех альтернатив эхо-КГ только МРТ лишена радиационной вредности и не требует введения в организм йодсодержащих КС или РФП, отображая кровоток в полостях сердца без искусственного контрастирования и в любой плоскости. Поэтому МРТ претендует на роль метода визуализации сердца второй очереди. Обычная МРТ, помимо показаний общих с КТ, полезна в диагностике врожденных пороков сердца, позволяет лучше, чем эхо-КГ, оценить морфологию и функцию правого желудочка и используется в ограниченном объеме при инфарктах миокарда для определения размеров зоны инфаркта и в диагностике его осложнений (отличительное распознавание истинных аневризм от ложных, тромбов в полостях сердца от опухолей и острого тромбоза от хронического).

При МРТ возможно получение изображения всего сердца, слой за слоем, в одной и той же фазе сердечного цикла; либо одного и того же слоя в последовательные фазы сердечного цикла с выведением на экран в режиме кино, что дает возможность рассчитать параметры систолической функции более точно, чем при эхо-КГ.

Появление новых томографов высокого класса, обеспечивающих изображение за дыхательную паузу, повысило точность всех измерений при МРТ и открыло новые возможности, обеспечив всестороннюю оценку морфологии и функции сердца за одно исследование. Однако применение высокоскоростных КТ и МРТ в практике ограничено из-за их высокой стоимости. Они неприменимы, в отличие от эхо-КГ, у постели больного и в кабинетах кардиологов, а МРТ непригодна для исследования тяжело больных из-за того, что в магнитном поле нарушается функционирование систем жизнеобеспечения. Эти ограничения часто определяют выбор метода изображения в кардиологии в пользу эхо-КГ.

Для морфологической оценки проксимальных отделов коронарных артерий используются малоинвазивные КТА и КМРА. Хотя они пока не заменяют коронарографию, чувствительность многослойной КТА в определении гемодинамически значимого коронаростеноза достигает 89 %, специфичность – 91 %. Оба метода перспективны как скрининговые у пациентов с болями в грудной клетке, для мониторинга прогрессирования ИБС при установленном диагнозе и для выбора метода лечения. Посредством МРА можно измерять коронарный кровоток и его резерв.

Последние достижения МРТ, реализованные в новых томографах, обеспечивают широкий диапазон возможностей при ИБС и инфаркте миокарда: исследования сократительной функции миокарда, после внутривенного контрастирования – его перфузии, функциональную оценку коронарного кровотока с дипиридамоловой пробой, определение жизнеспособности миокарда.

Болезни желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Контрастное РИ с взвесью сульфата бария незаменимо как метод визуализации, отображая деформацию органов, патологические образования, выступающие в их просвет, и изъязвления вплоть до тонких деталей его внутренней поверхности; ригидность их стенок за счет опухолевой инфильтрации. В диагностике морфологических изменений желудка и толстой кишки наиболее информативно РИ с двойным контрастированием (барием и воздухом). В ряде отношений (непосредственный осмотр глазом внутренней поверхности органов желудочно-кишечного тракта с распознаванием мелких и поверхностных изменений слизистой оболочки: мелких полипов, поверхностных изъязвлений, ограниченных плоских инфильтраций, а также возможность взять биопсию) эндоскопия превосходит РИ. Эндоскопия в целом эффективнее в диагностике воспалительных изменений слизистой оболочки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ранних форм рака. Зато она уступает РИ в распознавании подслизистых инфильтраций стенок (отличить их от рубцовых и спастических изменений при РИ помогают фармакологические пробы, стимулирующие перистальтику, например с морфином), и функциональных изменений, особенно нарушений моторики пищевода и причин дисфагии (с этой целью применяют РИ только с сульфатом бария) и в некоторых других случаях. Для анализа быстротекущей ротоглоточной фазы глотания оптимальны, но малодоступны видеозапись на магнитную пленку или рентгенокинематография акта глотания. Сцинтиграфия после введения внутрь меченой коллоидной серы более чувствительна, чем РИ, при распознавании гастроэзофагеального рефлюкса.

УЗИ и КТ прямо отображают опухолевое или воспалительное утолщение стенки желудка (кишки), а эндоскопическое УЗИ – даже дифференцировку ее на анатомические слои. Этими методами визуализируются также экстрагастральный (экстраинтестинальный) компонент рака, неэпителиальных опухолей и лимфом, инфильтраты и свищи, например при болезни Крона, перидивертикулярные абсцессы при дивертикулите толстой кишки, вовлечение в процесс лимфатических узлов при злокачественных опухолях и ряде воспалительных заболеваний кишки. В то же время послойные методы не решают главной задачи – распознавания ранних форм рака. Выбор эндоскопии или контрастного РИ, а при необходимости их сочетание с УЗИ и КТ в соответствии с указанными возможностями этих методов – залог эффективной и рентабельной диагностики болезней желудочно-кишечного тракта.

Контрастное РИ – ведущий метод диагностики болезней тонкой кишки. Обычное прослеживание пассажа взвести сульфата бария по тонкой кишке недостаточно информативно. В последние годы разработаны новые методики. При специальном РИ тонкой кишки после приема внутрь разведенного бария поддерживается его непрерывная эвакуация из желудка с помощью фармакологических средств, ускоряющих пассаж по кишечнику. Наиболее информативна энтероклизма – введение контрастного вещества непосредственно в тонкую кишку через кишечный зонд в целях максимального растяжения кишки, что создает оптимальные условия изучения слизистой оболочки (инвазивный метод).

Основной метод визуализации толстой кишки – контрастная клизма, которая вследствие высокой лучевой нагрузки должна проводиться по обоснованным показаниям, особенно у лиц детородного возраста, так как в сферу прямого действия рентгеновского излучения попадают половые органы. Контрастную клизму с двойным контрастированием (условие эффективности последнего – хорошо очищенная кишка) используют наряду с эндоскопией как метод скрининга и диагностики опухолей. Для скрининга перспективна также виртуальная колоноскопия.

При хронических запорах с помощью контрастной клизмы исключают стенозирующие поражения и мегаколон, а РИ с приемом бария внутрь позволяет оценить пассаж бария по кишечнику. Для аноректальной визуализации используется эвакуационная проктография – контрастное РИ анального канала в положении сидя с функциональными пробами (чиханье, натуживание без дефекации и в процессе дефекации), требующее специального оборудования. Посредством радионуклидного теста с мечеными микросферами можно измерить сегментарный пассаж по кишечнику, а с помощью радионуклидной проктографии провести количественные измерения эффективности эвакуации из прямой кишки.

УЗИ превосходит РИ в распознавании жидкости в брюшной полости. Его предпочтительно использовать как первичный метод при подозрении на ряд острых заболеваний: аппендицит, холецистит, панкреатит, внутрибрюшные абсцессы; оно может дополнять РИ в диагностике тонкокишечной непроходимости. Однако возможности УЗИ часто ограничивает газ, скапливающийся в кишечнике вследствие его пареза.

КТ может дополнять рентгенографию в распознавании язвенных перфораций даже в отсутствие свободного газа и в 3/4 случаев позволяет установить причину неязвенных перфораций. С помощью КТ распознаются свежие внутрибрюшные кровоизлияния, ее рекомендуют как первичный метод визуализации при травме брюшной полости. Она чувствительнее для выявления мочевых камней, превосходит УЗИ в диагностике острого аппендицита, панкреатита, показана при осложнениях острого холецистита (перфорация стенки пузыря, пенетрация камня в соседние полые органы или вклинение в шейке пузыря), если УЗИ недостаточно информативно. Чувствительность КТ при внутрибрюшных абсцессах близка к 100 % (на 10 % выше, чем УЗИ). КТ позволяет лучше других методов установить их множественность, локализовать их и наметить наиболее безопасный путь иглы для чрескожного дренирования, а также нередко определить причину абсцесса (аппендицит, дивертикулит и др). КТ помогает распознать рентгенонегативную кишечную непроходимость, показана для быстрой уточненной диагностики при нарастающей клинике тонкокишечной непроходимости и является лучшим методом определения ее причины.

При кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ведущая роль принадлежит эндоскопии. Ангиографию применяют гораздо реже, главным образом в случаях кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При локализации источника кровотечения ниже трейтцевой связки ангиография является ведущим методом диагностики и остановки кровотечения (при негативных данных контрастной клизмы). У больных с необильными и рецивирующими кровотечениями в качестве предварительного метода подтверждения текущего кровотечения и локализации его источника полезна сцинтиграфия с коллоидной серой или более чувствительная и позволяющая выявлять также перемежающиеся кровотечения – с мечеными эритроцитами.

При клиническом подозрении на инородные тела брюшной полости и отрицательных (сомнительных) результатах рентгенографии показаны УЗИ и КТ. Методы распознавания наружных свищей: фистулография (КТ-фистулография), внутренних – УЗИ, РКИ полых органов, КТ с контрастированием просвета полых органов водорастворимыми КС, МРТ, кисто– или абсцессография (РИ с инъекцией КС в патологическую полость после ее дренирования).

УЗИ является первичным и чаще всего единственным методом визуализации при болезнях желчного пузыря, особенно камнях (точность их распознавания 95–98 %), и первичным – при механической желтухе. Холесцинтиграфия с холетропными РФП (броммезида или ХИДА), позволяющая изучать динамику оттока желчи (замедление при обструкции желчных путей, незаполнение желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока, утечку желчи), высоко чувствительна при остром холецистите (90 %), но недостаточно специфична. Возможности УЗИ при хроническом холецистите ограничены, наиболее показательна картина сморщенного пузыря с заполнением его камнями. КТ используют при осложнениях острого холецистита и в диагностике рака желчного пузыря (точность достигает 90 %), хотя картина более ранних форм рака неспецифична.

КТ чувствительнее, чем УЗИ, при обструкции желчных путей и точнее в определении ее уровня. Однако причина обструкции распознается не всегда. Детали морфологии нередко лучше отображается благодаря инвазивным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Перспективна магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), отображающая желчное дерево и панкреатический проток без контрастирования (чувствительность и специфичность при холелитиазе превышает 90 %). Эти методы также помогают выбрать способ дренирования (чреспеченочный или через общий желчный проток) и предоставляет информацию о состоянии панкреатических протоков.

Эхографией чаще всего ограничивается визуализация при диффузных поражениях паренхиматозных органов брюшной полости. Ее используют как начальный метод при очаговых поражениях, позволяющий выявить более 2/3 патологических очагов в печени и отличить солидные очаги от кист и фокального жирового гепатоза. При хроническом панкреатите этот метод превосходит КТ в определении калибра панкреатического протока и отображает псевдокисты. Визуализируется большинство опухолей головки поджелудочной железы. Распознаются неорганные опухоли брюшной полости, в том числе диссеминации опухолей по брюшине, особенно у худых больных и при осложнении асцитом (в остальных случаях предпочтительнее КТ).

КТ с контрастированием вручную нередко недостаточно чувствительна для обнаружения очаговых поражений паренхиматозных органов. Она превосходит УЗИ при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы и специфичнее, чем УЗИ, при гемангиомах печени. При КТ не обнаруживаются очаговые поражения печени размером меньше 1 см и большинство их размером 1–2 см, тогда как при УЗИ визуализируются некоторые очаги размерами 2–3 мм. При спиральной КТ в венозной фазе болюсного контрастирования распознается 90 % очагов размером более 1 см и 50 % очагов меньше 1 см, а в артериальной фазе дополнительно выявляются гиперваскулярные метастазы ряда опухолей в печень и опухоли поджелудочной железы размером 1–2 см. С этим методом сравнима по чувствительности МРТ с внутривенным контрастированием на томографах высокого класса. Общая чувствительность этих двух методов в распознавании метастазов рака в печень 80–85 %. Специфические для печени МР-контрастные средства на основе ферритов обещают еще улучшить выявление очаговых изменений в печени. Динамическая КТ с контрастированием и МРТ демонстрируют ряд характерных особенностей, отличающих гепатому от гиперваскулярных доброкачественных образований печени. Диагноз крупных гепатом устанавливается с большой вероятностью при УЗИ и КТ, а при размерах меньше 2 см и в целях дифференцирования от узлов регенераторной гиперплазии и предраковых аденоматозных узелков в цирротической печени используется МРТ с контрастированием.

МРТ является альтернативой КТ в распознавании острого панкреатита, а динамическая МРТ с контрастированием конкурирует с КТ в диагностике опухолей поджелудочной железы, включая их дифференциальную диагностику с опухолевидным панкреатитом. При использовании КТ и МРТ с контрастированием, дополненных КТА, МРА, ЭРХПГ и МРХПГ, точность распознавания рака поджелудочной железы, определения его стадии и резектабельности приблизилась к 100 %.

УЗИ и стандартная КТ позволяют визуализировать эндокринные опухоли поджелудочной железы размером больше 2 см. Наилучшие результаты при распознавании инсулом (обычно меньше 2 см) среди неинвазивных методов обеспечивают спиральная КТ и особенно скоростная динамическая МРТ с контрастированием (обе с болюсным контрастированием в артериальной фазе).

Болезни мочевой системы, органов забрюшинного пространства, малого таза и яичек. Обзорная рентгенография используется главным образом для выявления камней в мочевых путях. УЗИ демонстрирует большинство камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и мочевом пузыре (в мочеточниках – только в случае их расширения) и дополняет РИ, визуализируя рентгенонегативные (уратные и др.) камни ЧЛС размером от 4 мм. Этим методом выявляется расширение ЧЛС, можно оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения, а причина обструкции обнаруживается только в 50 % случаев. В случае немой почки УЗИ используют для подтверждения обструкции верхних мочевых путей.

Экскреторная урография обладает рядом преимуществ перед другими методами визуализации мочевой системы: обзор всего мочевого тракта, включая мочеточники и мочевой пузырь; возможность оценить выделительную функцию почек; распознавание мочевых камней, не выявляющихся при УЗИ, особенно в мочеточниках; подтверждение или исключение обструкции, в том числе в случае обнаруженного при УЗИ расширения ЧЛС; определение уровня обструкции; уточненная характеристика ЧЛС, особенно при папиллярном некрозе, туберкулезе, небольших папиллярных опухолях лоханки.

При сниженной выделительной функции почек используют фармакоурографию с лазиксом, фармко-УЗИ, инфузионную экскреторную урографию (ЭУ). В будущем место ЭУ, очевидно, займет полностью безопасная (без контрастирования и использования ионизирующего излучения) магнитнорезонансная урография. Допплерография помогает распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек и отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.

Главные показания к прямой пиелографии – детальная характеристика ЧЛС и выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии при немой почке, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ (важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы). Ретроградную пиелографию в большинстве случаев заменила КТ, тогда как антеградную, с введением контрастного вещества непосредственно в лоханку, используют шире, когда по тем или иным показаниям производится пункция ЧЛС или наложена нефростома. Визуализация помогает выбрать вид лечения уролитиаза в зависимости от вида камней, оценить его эффект и осложнения.

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНС) более чувствительна, чем ЭУ, к снижению функции почек и обепечивает ее количественную оценку. Объединяет в себе исследование перфузии в ранние сроки после введения РФП, позже – клубочковой фильтрации и, наконец, оттока мочи из ЧЛС. ДНС позволяет распознать обструктивный тип поражения в случае выявленной при ЭУ «немой» почки и с РФП, меченным 99mТс (пентатек), изучать функцию почек у больных в тех случаях, когда высок риск осложнений при введении йодсодержащих КС и РФП. Посредством ДНС оценивается степень утраты функции почки при различных патологических изменениях, что помогает определить объем и характер операции.

КТ наиболее чувствительна при выявлении мочевых камней, даже если они не содержат солей кальция. Она помогает установить уровень обструкции мочевых путей при неинформативности других методов, в том числе при немой почке, и в 2/3 случаев – ее причину даже без внутривенного контрастирования (ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС). Дополненная контрастированием КТ облегчает оценку ЧЛС, показывая ее слабое контрастирование в случае «немой» почки.

УЗИ является первичным методом визуализации объемных образований почек и единственно необходимым при типичной ультразвуковой картине кисты почки. Оно позволяет выявить солидные образования размером от 1 см. Определению злокачественности может способствовать ЦДК (ЭДК), особенно с эхо-КС, демонстрируя неопластическую васкуляризацию с патологическим кровотоком. Однако всеми методами визуализации трудно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли размером до 3 см, за исключением ангиомиолипом, которые дают специфичную картину при КТ и МРТ. КТ с контрастированием чувствительнее, чем УЗИ, в диагностике абсцессов почек, специфичнее в их отличительном распознавании от опухолей и лучше показывает экстраренальное распространение процесса. Она позволяет выяснить природу большинства атипичных кистозных образований и точнее в распознавании рака почки, чем УЗИ. Возможности УЗИ и КТ без контрастирования сближаются.

Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом диагностики рака почки. При МРТ с контрастированием визуализируются маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, и уточняется природа большинства атипичных кистозных образований, оставшаяся неопределенной после УЗИ и КТ. Визуализация опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах при КТ требует болюсного контрастирования. Нативная МРТ не менее точна в их распознавании, чем АГ, и уточняет уровень их распространения по венам.

Диффузные заболевания почек, первично поражающие паренхиму почек и мезангиум, сходны в диагностических изображениях. Главная задача визуализации – исключить обструкцию мочевых путей. Ориентироваться в характере почечной патологии можно по результатам ДНС с РФП, меченными 99mТс. Отдельные формы проявляются более или менее характерной картиной при УЗИ (острый тубулярный некроз), на рентгенограммах и при КТ (медуллярная губчатая почка, нефрокальциноз) или при ЭУ (папиллярный некроз). При инфаркте почки ДНС и допплерография подтверждают отсутствие (снижение) кровотока в почке, ЦДК показывает место артериальной окклюзии. При сегментарных инфарктах используют КТ в сочетании с ЦДК. При остром тромбозе почечных вен с помощью дуплекс– или триплекс-УЗИ выявляют отсутствие венозного кровотока в вене и в паренхиме почки. Для скрининга реноваскулярной гипертензии используют нефросцинтиграфию с катоприловой (эналаприловой) пробой, УЗИ с ЦДК, КТА, МРА, а как окончательный метод – АГ.

При опухолях и воспалительных заболеваниях забрюшинного пространства часто информативно УЗИ, которое могут дополнять КТ и МРТ.

КТ гораздо точнее УЗИ при опухолях надпочечников, позволяя подтвердить или отвергнуть диагноз, но неспецифична для отдельных форм гормонально-активных аденом. Для поисков экстраадреналовых или множественных и метастазирующих гормонально-активных опухолей применяют сцинтиграфию с меченными радионуклидами йода метилгуанидином (при феохромоцитомах) или холестеролом (при альдостеромах). При КТ визуализируются также гормонально-неактивные аденомы – так называемые инсиденталомы. В их дифференциальной диагностике от метастазов рака в надпочечники более специфична МРТ. Визуализация малоинформативна в распознавании гиперплазии надпочечников.

Как скрининговый метод при заболеваниях органов малого таза применяют трансабдоминальное УЗИ, обеспечивающее полный обзор таза. Определяются камни и опухоли мочевого пузыря, остаточная моча и др., визуализируются мочеиспускательный канал, предстательная железа и др. Более чувствительный метод при раке мочевого пузыря – трансуретральное УЗИ. При гинекологических заболеваниях оптимально сочетание трансабдоминального и трансвагинального УЗИ, обеспечивающего их более детальную характеристику. ЦДК помогает распознать перекрут яичника, отличить кисты от кистозных опухолей и оценить вероятность их злокачественности, показывает гиперемию при воспалительных заболеваниях женских гениталий. Для уточнения причин бесплодия и при некоторых аномалиях развития матки применяют метросальпингографию. Ультразвуковая метросальпингография с введением в полость матки 10 %-ного раствора глюкозы или эховиста не менее точна, чем рентгеновская, в распознавании изменений эндометрия и маточных труб, минимально инвазивна и безопасна. В перспективе преимущества трехмерного УЗИ – изображения в плоскостях, недоступных при обычном УЗИ, точность измерений и экономическая выгода по сравнению с МРТ – могут сделать его золотым стандартом визуализации женских половых органов.

Главная задача послойных методов визуализации при опухолях прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, доступных прямому осмотру, – определение стадии рака для выбора метода лечения, хирургической тактики и зоны облучения. Установить глубину прорастания стенки и начального распространения на прилежащие ткани рака мочевого пузыря и прямой кишки позволяют трансуретральное и трансректальное УЗИ; последнее дает возможность также выбрать мишени для биопсии при подозрении на рак предстательной железы; при отрицательных результатах у больных с высоким риском рака его дополняют трансректальным УЗИ с ЦДК. УЗИ, предпочтительно в режиме повышенной частоты, – первичный и в большинстве случаев единственно необходимый метод визуализации яичек.

Методом второго выбора после УЗИ при болезнях органов малого таза является МРТ. Лучше, чем при КТ, отображаются стенки мочевого пузыря и прямой кишки, дифференцируются слои тела матки, легче отличать увеличенные лимфатические узлы таза от поперечных сечений сосудов. МРТ специфичнее других методов при миомах матки и эквивалентна трансвагинальному УЗИ в определении распространенности рака эндометрия в пределах органа. МРТ с высоким разрешением и эндоректальную МРТ используют как дополнение внутриполостного УЗИ при опухолях полых органов и у пациентов с высоким риском рака предстательной железы. МРТ – оптимальный метод оценки распространенности инвазивных опухолей органов малого таза. При ее недоступности с этой целью прибегают к КТ, предпочтительно спиральной с болюсным контрастированием.

МРТ также наиболее информативна в распознавании патологических изменений придатков, особенно эндометриом. В диагностике дермоидных кист яичников более специфична КТ. КТ и МРТ (обе с контрастированием) точнее УЗИ в дифференциальной диагностике и определении стадии опухолей яичника. МРТ дополняет УЗИ в визуализации яичек, особенно при опухолях.

В комплексной диагностике заболеваний молочной железы ведущим методом является маммография, выполняемая на специальных аппаратах и обладающая широким спектром возможностей, в том числе визуализацией непальпируемых образований. На основе маммографии осуществляются неинвазивные и инвазивные методики: пневмокистография, дуктография, контролируемая диагностическая пункция солидных образований и кист, предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образований. Однако метод связан с лучевой нагрузкой, что особенно следует учитывать при многократных исследованиях, а также при обследовании молодых женщин.

Радиационно безопасное УЗИ показано как дополнительный метод визуализации молочной железы у беременных и лактируютцих женщин, с профилактической целью – у женщин в возрасте до 30 лет; для дифференциальной диагностики между солидными и полостными образованиями, прослеживания воспалительных процессов в динамике и оценки подмышечных лимфатических узлов, для контролируемой пункции визуализируемых образований. В то же время УЗИ малоинформативно при жировой инволюции железы и не всегда позволяет визуализировать непальпируемый рак, что ограничивает его возможности как метода скрининга и диагностики заболеваний молочной железы. При сомнительных результатах рентгенографии, УЗИ в В-режиме и пункции и при расхождениях между этими методами используют УЗИ с ЦДК. Возможности УЗИ возрастают при использовании повышенного разрешения и ЦДК с эхо-КС.

МРТ позволяет выявлять различные заболевания, в том числе и непальпируемые образования в железе. МРТ с контрастированием чувствительнее маммографии при мультицентрическом раке, демонстрируя до 80 % неопластических фокусов. Динамическую МРТ с контрастированием используют как дополнительный метод для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями в случаях, остающихся сомнительными после применения других методов. Однако место МРТ в комплексе методов исследования молочной железы окончательно еще не определено. МРТ, как и УЗИ, не отменяет необходимости маммографии.

С пневмокистографией как диагностическим и лечебным методом конкурирует УЗИ. Дуктография – искусственное контрастирование млечных протоков – показана при выделениях из соска, особенно кровянистого и серозного характера, и является основным методом диагностики внутрипротоковых изменений (точность определения причин патологической секреции 96 %). Однако она противопоказана при острых воспалительных процессах и в случае несомненного рака в силу опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков.

Головной мозг. Рентгенография черепа малоинформативна, позволяя лишь иногда выявлять косвенные симптомы болезней головного мозга. При транскраниальном УЗИ с наиболее распространенным трансорбитальным доступом (через верхнюю глазничную щель) определяется только смещение срединных структур. Посредством транскраниального дуплекс-УЗИ распознаются поверхностно расположенные очаговые интракраниальные поражения, в режиме ЦДК визуализируются патологические изменения крупных базальных сосудов. Этот метод используется как ориентирующий при недоступности КТ и МРТ или дополняет их в оценке интракраниального кровотока. Особенно перспективно применение при этом эхо-КС. Сосудистую природу церебральной симптоматики можно подтвердить посредством допплерографии сонных и позвоночных артерий.

Как методы первичной и чаще всего окончательной визуализации используют КТ и МРТ. КТ предпочтительнее МРТ при острой черепномозговой травме и при внутричерепных кровоизлияниях различной природы вследствие более специфичного отображения острых кровоизлияний. В остальных случаях информативнее МРТ, особенно при очаговых поражениях задней черепной ямы, срединных структур, включая область турецкого седла, а также субкортикальных очагах. Наиболее чувствительна при опухолях головного мозга, особенно метастатических, МРТ с контрастированием. Однако при КТ с контрастированием также распознается до 95 % опухолей мозга, а в некоторых случаях, например при менингиомах, она специфичнее МРТ за счет выявления обызвествлений и реактивных костных изменений. Макроаденомы гипофиза хорошо выявляются как при КТ, так и при МРТ. Диагностика микроаденом гораздо труднее и часто требует динамической КТ и МРТ с контрастированием.

КТ является методом выбора при острых нарушениях мозгового кровообращения, демонстрируя внутричерепные гематомы при геморрагических инсультах, субарахноидальные кровоизлияния в 1–3 сутки, например при разрывах артериальных аневризм, и позволяя заподозрить ишемический инфаркт мозга в 50 % случаев с первых часов. Однако при ишемических инфарктах предпочтительнее МРТ. Еще недоступные у нас специальные техники МРТ (с диффузионным взвешиванием, перфузионная) отображают ишемические повреждения мозга в обратимой стадии, позволяют отличить их от необратимых и проследить их обратное развитие. МРА может демонстрировать эмбол, но в случае планируемой эмболэктомии и тромболиза показана ангиография. Важную роль КТ и МРТ играют в дифференциальной диагностике между острыми нарушениями мозгового кровообращения, опухолями мозга и хроническими субдуральными гематомами. КТ предваряет ангиографию при подозрении на разрыв артериальной аневризмы, отображая субарахноидальные и паренхиматозные кровоизлияния. Только более крупные аневризмы визуализируются посредством КТ и МРТ. Для диагностики аневризм размером 3–5 мм могут использоваться КТА и МРА. КТ и МРТ позволяют распознать артериовенозные мальформации, в случае хирургического лечения необходима ангиография. МРТ является наиболее надежным методом диагностики кавернозных ангиом.

МРТ более информативна, чем КТ, в диагностике энцефалитов, рассеянного склероза и других демиелинизирующих процессов. Для распознавания абсцессов мозга КТ дополняют внутривенным контрастированием. МРТ несколько более специфична, однако для диагноза асбцесса важны клинические данные и результаты исследования цереброспинальной жидкости. При ликворее используют КТ-цистернографию или неинвазивную МР-цистернографию.

КТ и МРТ объективизируют диагноз гидроцефалии и способствуют разграничению ее различных форм, позволяют распознать окклюзионную гидроцефалию, определить уровень окклюзии и стеноза в желудочковой системе и их причину. Локальные поражения головного мозга как причина эпилепсии обнаруживаются при КТ в 15–20 % случаев. Главное ее преимущество – выявление обызвествлений. МРТ чувствительнее КТ в распознавании склероза аммонова рога (эпилепсия височной доли) и является единственным методом визуализации корковых дисплазий. В 5-15 % случаев причина эпилепсии остается невыясненной и после МРТ. При планируемой операции по поводу височной эпилепсии с помощью МРТ определяют сторону поражения у 80 % больных.

Гораздо меньше роль диагностических изображений при дегенеративных и метаболических заболеваниях головного мозга. КТ и МРТ показывают в основном атрофию ткани мозга. Главная задача – исключить курабельные заболевания: опухоль мозга, хроническую гематому, окклюзионную гидроцефалию и др. МРТ и здесь более информативна, чем КТ. МРТ и исследования перфузии послужили опорой в диагностике болезни Альцгеймера. МРТ помогает отличить от нее деменции сосудистой природы. Изменения MP-сигнала базальных ганглиев, выявляемые при ряде первичных дистрофических заболеваний глубокого серого вещества, недостаточно специфичны. Изображения используют, чтобы подтвердить клинический диагноз, исключить симптоматические формы (например, симптоматический синдром Паркинсона при ишемии, опухолях), сопутствующие и неподозреваемые нарушения. С помощью КТ исключают обызвествления базальных ганглиев.

Все шире применяются в диагностике этой группы заболеваний головного мозга метаболические изображения. Например, ПЭТ обещает возможность диагностики болезни Альцгеймера в доклинической стадии. При паркинсонизме высоко чувствительна радионуклидная визуализация с меченным 123I допосканом, который связывается с допаминергическими нервными окончаниями. Функциональную МРТ головного мозга, позволяющую точно локализовать в нем центры различных видов активности, применяют для определения объема резекции мозговой ткани.

Голова и шея. Роль визуализации заключается главным образом в оценке глубоких тканей и полостей, недоступных непосредственному осмотру, эндоскопии и пальпации, а также «слепых пятен» на поверхности слизистой оболочки (носоглотка, грушевидные синусы, корень языка). Рентгенография и обычная томография отображают более грубые костные изменения, обызвествления, замещение воздуха в полостях экссудатом и патологическими тканями, деформацию полостей мягкотканным патологическим образованием. Для выбора хирургического или лучевого лечения, планирования их объема, определения резектабельности опухоли, выбора хирургического доступа к ней, оценки ее кровоснабжения и т. д. необходима детальная визуализация с помощью КТ и МРТ.

КТ – метод второй очереди при неопухолевых заболеваниях околоносовых пазух, воспалениях, травме и пороках развития пирамид височной кости, абсцессах шеи и первичный метод при травме и опухолях гортани. Показана в диагностике агрессивных острых синуситов, распространяющихся за пределы пазух, для уточненной характеристики путей аэрации и дренажа при хронических синуситах перед реконструктивными операциями. Поражения костного лабиринта, холестеатомы и их осложнения, отосклероз хорошо отображаются посредством КТ, тогда как для визуализации мембранозного лабиринта применяют МРТ, а внутриканальных неврином VIII нерва, невритов лицевого нерва и гломусных ангиом – МРТ с контрастированием.

При опухолях головы и шеи КТ отображает в большинстве случаев глубокую опухолевую инвазию, вовлечение в процесс костей основания черепа и интракраниальное распространение опухоли. МРТ, особенно с контрастированием, лучше отображает мягкотканные опухоли, особенно маленькие, прилежащие к основанию черепа, превосходит КТ в отображении глубокой инвазии; точнее показывает замещение костного мозга опухолью, прорастание соседних анатомических полостей и пространств, выясняет отношение опухоли к крупным сосудам и нервам. Посредством МРТ точнее визуализируется краниальное и каудальное распространение опухоли. Она предпочтительнее для выявления распространения опухолей и агрессивных воспалительных процессов на основание и в полость черепа и их интракраниальных осложнений. КТ и МРТ помогают установить, из каких анатомических структур исходит опухоль, ограничивая тем самым круг дифференциальной диагностики.

Ангиография показана главным образом в целях диагностики гломусных ангиом и предваряет предоперационную эмболизацию, уменьшающую кровотечения при операциях по поводу этих опухолей и особенно юношеских ангиофибром носоглотки. Выяснить отношение опухоли к сосудам помогают КТА или МРА.

С помощью УЗИ отображаются передние отделы полости глазницы и глазное яблоко и распознаются их поражения. При неинформативной офтальмоскопии УЗИ с ЦДК помогает дифференцировать отслойку сетчатки и субретинальные кровоизлияния от опухолей. КТ и МРТ дают возможность изучить все анатомические компоненты глазницы и существенно превосходят УЗИ в распознавании ретробульбарных поражений. УЗИ обычно достаточно для визуализации экстраокулярных мышц. КТ дополняет его в диагностике псевдоопухолей глазниц, является методом выбора при травме глазницы, предпочтительнее других методов в диагностике воспалительных процессов в ней и деструкции костных стенок. Посредством КТ распознается 95 % внутриглазничных опухолей. МРТ используют как первичный метод или в дополнение к КТ при визуализации опухолей глазного яблока, особенно небольших размеров, и меланом, при сосудистых поражениях глазниц, поражениях зрительного нерва, в том числе невритах. За МРТ остаются преимущества в диагностике внутричерепного распространения патологических процессов. Однако применять МРТ можно только после исключения металлических инородных тел глаза.

УЗИ – ведущий метод визуализации щитовидной железы, позволяющий быстрее и дешевле, чем сцинтиграфия, и без ионизирующего излучения определить наличие или отсутствие тиреоидной ткани и точно локализовать ее, подтвердить, что пальпируемое образование относится к щитовидной железе, точнее и объективнее, чем пальпация, определить размеры железы, выявить или исключить узлы в увеличенной железе, определить их количество, размеры и локализацию. УЗИ помогает отобрать подозрительные на озлокачествление узлы или участки узла для прицельной биопсии. При тиреоидитах УЗИ подтверждает увеличение размеров щитовидной железы и демонстрирует изменения структуры, характерные для обострений процесса. УЗИ принадлежит ведущая роль и в распознавании опухолей околощитовидных желез.

Сцинтиграфию с радионуклидами йода и 99mТс дополняют при выявлении нефункционирующих «холодных» узлов в железе исследованием с 201Тl для дифференциальной диагностики злокачественных узлов от доброкачественных и для поиска метастазов и рецидивов рака щитовидной железы В– и С-клеточного генеза, а также недифференцированного рака А-клеточного генеза.

Поверхностное расположение тканей шеи благоприятствует применению УЗИ в режиме повышенной частоты, которое в большинстве случаев является единственным методом визуализации этой области. УЗИ в этом режиме отображает шейные лимфатические узлы диаметром всего несколько миллиметров и помогает выбрать узлы для биопсии. Методом выбора при оценке шейных лимфатических узлов становится УЗИ с ЦДК, повышающей точность распознавания их метастатических поражений благодаря выявляемым признакам неопластического ангиогенеза. Ангиоархитектоника лимфатических узлов лучше отображается благодаря эхо-КС, особенно в сочетании с трехмерным сбором данных.

Костный скелет и спинной мозг. Принципы визуализации позвоночника не отличаются от остального костного скелета. КТ используется для оценки позвонков и каудальных поясничных межпозвоночных дисков на небольших отрезках позвоночника (3–4 вертебральных сегмента). МРТ свободна от таких ограничений и позволяет визуализировать любой отдел позвоночничка со всеми анатомическими элементами (позвоночный канал, дуральный мешок, субарахноидальное пространство, спинномозговые корешки и спинной мозг). Следует иметь в виду, что при МРТ часто выявляются маленькие гемангиомы позвонков, которые не имеют существенного клинического значения. Поскольку МРТ представляет собой единственный неинвазивный метод визуализации спинного мозга, при наличии соответствующей симптоматики ее следует применять первично. К миелографии прибегают главным образом при недоступности МРТ и иногда в дополнение к ней. Она обладает некоторыми преимуществами перед МРТ (отображение дуральных сращений, демонстрация сообщения полостей с субарах ноидальным пространством, визуализация корешковых субарахноидальных воронок и др.). Информативность миелографии повышается при сочетании ее с КТ (КТ-миелография), однако структуру спинного мозга отображает только МРТ.

Первичные методы визуализации костного скелета – рентгенография и остеосцинтиграфия с меченным 133Тс бифосфонатом. Последняя более чувствительна при многих патологических изменениях, особенно начинающихся с костного мозга, например остеомиелите в первые 2–3 нед, асептическом некрозе костей, позволяя обнаружить их раньше, чем рентгенография. Кроме того, предоставляя широкий обзор скелета, она предпочтительнее при его системных (например, метаболических) и множественных поражениях. В то же время позитивные результаты остеосцинтиграфии не всегда клинически значимы и часто требуют уточнения другими методами визуализации. Рентгенография при меньшей чувствительности более специфична, так как отображает, хотя и приближенно, макроморфологию патологических процессов в костях. Посредством этих двух методов можно обнаружить и оценить большинство заболеваний костного скелета.

КТ используют главным образом для уточнения природы уже обнаруженных или заподозренных патологических изменений, особенно при трудностях интерпретации рентгенологической картины. Она полезна для исключения или подтверждения злокачественных опухолей, а также при исследовании грудины, крестца, костей таза. Однако, демонстрируя скрытые на рентгенограммах патологические изменения, обусловленные убылью или приростом минерализованной костной ткани, КТ неэффективна в ранних стадиях ряда заболеваний, когда макроскопические изменения еще отсутствуют.

Отображая костную ткань хуже, чем КТ, МРТ высоко чувствительна к патологическим изменениям костного мозга. Поэтому посредством МРТ лучше, чем другими методами, распознаются метастатические поражения костей, асептические некрозы, остеомиелит начиная с первых дней заболевания, повреждения костей от статико-динамической перегрузки в рентгенонегативной стадии и др. Обнаруживается локальный отек костного мозга, например при ушибах. КТ и МРТ мало улучшают нозологическую диагностику опухолей костей. В то же время МРТ наиболее точна в определении распространенности злокачественных опухолей (как интра-, так и экстраоссально).

Для оценки степени потери костной ткани, особенно губчатой, и ее динамики используют измерения костной минеральной плотности – денситометрию, которая позволяет выделить группу лиц, особенно женщин, с низкой костной массой и риском переломов позвонков и шейки бедренной кости в инволютивном периоде (остеопороз). Чаще всего примененяют рентгеновскую денситометрию, хотя дешевле ультразвуковая. Для определения минеральной костной плотности тел позвонков используют также количественную компьютерную томографию. Однако надо иметь в виду, что результаты денситометрии неспецифичны и не позволяют отличить остеопороз от других метаболических заболеваний скелета или его поражений при генерализованной миеломе и диффузных метастазах.

Патология суставов. Комплекс первичных методов визуализации включает УЗИ, сцинтиграфию и рентгенографию. Сцинтиграфия значительно чувствительнее рентгенографии в распознавании острых и подострых артритов и полиартритов. С помощью УЗИ визуализируются утолщенная синовиальная оболочка и скопления жидкости внутри суставов и в синовиальных сумках, отображается большинство разрывов вращательной сухожильной манжетки плеча, выявляются суставные мыши в заворотах суставов и их сметцаемость в суставной полости. УЗИ – идеальный метод контроля при аспирации небольших суставных выпотов.

В ранней диагностике ревматоидного артрита УЗИ в режиме повышенной частоты превосходит рентгенографию, раньше визуализируя мягкотканные изменения и даже костные эрозии в мелких суставах. УЗИ с ЦДК (ЭДК) вносит вклад в оценку активности процесса. В развитой стадии болезни при УЗИ визуализируются паннус, выпот в суставах, тендовагинит и ревматоидные узелки. Важную роль УЗИ может играть в распознавании периферических тендинопатий при серонегативных спондилоартритах. Одно из преимуществ УЗИ перед рентгенографией при полиартритах – отсутствие накладываемых радиационной вредностью ограничений продолжительности исследований, частоты их повторений и количества визуализируемых суставов. Тем самым УЗИ становится скрининговым методом в ревматологической клинике. В то же время сакроилеиты и спондилоартриты распознаются в ранней стадии посредством сцинтиграфии или МРТ, позже – при рентгенографии.

Роль рентгенографии ограничивается главным образом визуализацией изменений суставных поверхностей костей. МРТ – единственный метод, отображающий все анатомические структуры суставов, часто незаменимый и существенно дополняющий артроскопию; особенно ценен при внутренних повреждениях коленного сустава и при некоторых поражениях плечевого сустава.

Инвазивный метод визуализации – артрография с введением в сустав йодсодержащего КС или воздуха позволяет оценить величину полости сустава, толщину суставных хрящей, распознать суставные мыши, синовиальный хондроматоз, разрывы сухожилий вращательной манжетки плеча и некоторых связок. Используется при неинформативности УЗИ, недоступности или неинформативности МРТ. Сочетание с КТ (КТ-артрография) обеспечивает более детальное изображение контрастируемых структур и в ряде случаев, например при передней нестабильности плечевого сустава, превосходит МРТ. Особенно показательна МРТ с парамагнитным контрастированием полости сустава (МР-артрография).

Патология мягких тканей опорно-двигательной системы. Информативность УЗИ, особенно с повышенной частотой, и экономичность в большинстве случаев оправдывают его применение как первичного метода визуализации, часто достаточного для получения необходимой диагностической информации. Прямо визуализируются повреждения мышц, сухожилий и части связок, можно дифференцировать частичные разрывы от полных. Выявляются прямые симптомы тендинопатий, например подошвенного апоневроза, косвенным признаком которой являются «пяточные шпоры». УЗИ с компрессией датчиком позволяет проводить дифференциальный диагноз тендинозом, пролиферативным и экссудативным тендовагинитом. Чувствительность функционального УЗИ при распознавании повреждений связок, например при нестабильности кистевого сустава, выше, чем функциональной рентгенографии. Распознается подколенная киста Бейкера, редко подозреваемая клинически, определяются симптомы ее разрыва.

УЗИ позволяет дифференцировать глубокие подкожные абсцессы от простого целлюлита и обеспечивает точное пред– и внутриоперационное распознавание рентгенонеконтрастных инородных тел в подкожной клетчатке конечностей. УЗИ является первичным методом визуализации пальпируемых опухолей мягких тканей и позволяет выявить также непальпируемые опухоли подкожной клетчатки, например метастазы. В связи с возможностями УЗИ сократилось применение мягкотканной рентгенографии, которая дополняет его при липомах и гемангиомах мягких тканей. Нередко полезна комбинация УЗИ, визуализирующего изменения мягких тканей, с рентгенографией, отображающей обызвествления в них, костные изменения и рентгеноконтрастные инородные тела. УЗИ используют в случае недоступности КТ и МРТ для визуализации вторичных изменений пароссальных мягких тканей при болезнях костей.

Возможности КТ ограничены главным образом распознаванием жидкостных образований, опухолей, особенно липом и липосарком, и уточнением вторичных костных изменений или обызвествлений. МРТ используется при недостаточной информативности УЗИ как метод второй очереди и показана во всех случаях опухолей мягких тканей кроме липом, так как она точнее УЗИ и КТ в определении их тканевого состава и распространенности. Дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей способствуют динамическая МРТ с контрастированием и УЗИ с ЦДК.

Визуализация кровеносных сосудов. Ангиография (АГ) остается золотым стандартом ангиовизуализации. Водорастворимое КС вводят в артериальное русло путем прямой пункции артерий (сонной, бедренной) или чаще – через катетер, продвинутый после пункции артерии, обычно бедренной, в нужное место артериального русла под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Изображение регистрируют посредством серийной съемки, осуществляемой на ангиографических установках, или – при дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) – на экране монитора и в памяти компьютера.

АГ отображает артериальное русло вплоть до мелких сосудов, позволяет визуализировать быстротекущие процессы и выполнить вторым этапом лечебные вмешательства: ангиопластику, эмболизацию артерий и др. Ее применение ограничивают инвазивность и риск осложнений, высокая стоимость, значительная лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодержащих КС, нередко в большом количестве, с опасностью токсических и аллергических реакций. ДСА, несколько уступая обычной АГ в отображении деталей, может выполняться с в/в введением КС, требует меньшего их количества и обеспечивает компьютерную обработку изображений, включая субтракцию – вычитание фона из картины контрастирования сосудов с устранением проекционного наложения плотных костных структур, например основания черепа.

Рентгенологическое исследование вен выполняют в венозной фазе АГ или – для некоторых областей венозной системы – путем введения контрастных средств в вены (вено– или флебография). Наиболее часто применяют восходящую флебографию нижних конечностей от уровня стоп до нижней полой вены, флебографию верхних конечностей для диагностики тромбоза и сдавления подмышечной и подключичной вен (обе можно выполнять на обычных рентгенодиагностических аппаратах с введением КС вручную), кавографию – контрастирование нижней полой вены через катетер с серийной съемкой.

С АГ конкурируют неинвазивные (малоинвазивные), лишенные ее недостатков методы: УЗИ с ЦДК и ЭДК; КТ с болюсным контрастированием, МРТ, КТА, МРА. Из них УЗИ с ЦДК и МРТ (МРА) обеспечивают изображение кровотока без искусственного контрастирования, позволяя легко распознать кровеносные сосуды и отличить их от несосудистых образований.

УЗИ дает возможность оценить морфологию сосудов брюшной полости, таза, конечностей и шеи, допплерографический спектральный анализ – определить гемодинамические показатели, ЦДК – легче и быстрее выявить участки патологического кровотока. Одно из преимуществ УЗИ – отображение сосудов не только в продольных проекциях, но и в поперечных срезах на нужном уровне. Ограничения – общие для УЗИ, особенно зависимость результатов от квалификации исследующего врача и класса аппаратуры. Эхо-КС, усиливающие допплеровские эхо-сигналы, обещают еще расширить применение УЗИ в диагностике заболеваний сосудов.

УЗИ используется как метод скрининга при атеросклеротических стенозах и окклюзиях артерий и как окончательный метод – при стенозах сонных артерий, превосходя в этом случае АГ. Расчет степени стеноза позволяет определить его гемодинамическую значимость. При ЦДК благодаря прокрашиванию цветом легче и быстрее выявляются участки патологического кровотока и деформация просвета. Однако для количественной оценки гемодинамических сдвигов необходимы спектральные допплеровские измерения. ЦДК – единственный метод выявления «мягких» атеросклеротических бляшек. Оно обеспечивает более точные прямые измерения стеноза высокой степени; дифференцировать его от окклюзии помогают ЭДК и эхоКС. Хотя определить морфологию бляшек не всегда возможно, морфологические признаки дополняют оценку сужения просвета артерий. Так, выявление явно изъязвленной бляшки делает клинически значимым даже поражение с небольшой степенью стеноза.

Посредством УЗИ с повышенной частотой оценивают морфологию периферических артерий нижних конечностей, а морфологическая и гемодинамическая информация, обеспечиваемая триплексным УЗИ, значительно сократила применение АГ в этой области. Ее еще используют первично для определения протяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей и периферического кровотока, особенно если планируется операция или интраваскулярная интервенционная терапия. УЗИ как единственный метод визуализации применяют главным образом для прослеживания больных с клинически подозреваемой прогрессирующей окклюзией артерий в целях исключения сосудистого генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости (псевдоаневризмы, гематомы, артериовенозные фистулы, эмболии), для выявления осложнений протезирования сосудов, оценки эффективности интраваскулярных вмешательств, например ангиопластики, и т. п. Послойные методы позволяют распознать компрессию сосудов опухолью или гематомой.

Интраваскулярное УЗИ, главным образом коронарных и периферических артерий нижних конечностей, лучше других методов отображает артериальную стенку, чувствительнее в распознавании атеросклероза, позволяет дифференцировать мягкие бляшки от фиброзных, обнаружить обызвествления, изъязвления. Показания: интраоперационное применение при эндоваскулярных вмешательствах, выбор диаметра стента (баллона) для ангиопластики, оценка прилегания стентов к стенке сосуда.

КТ с болюсным контрастированием используют в диагностике аневризм, тромбоза, сдавления извне крупных сосудов грудной и брюшной полости. МРТ незаменима при сомнительных данных КТ и АГ или непереносимости йодсодержащих КС.

РИ ненадежно в дифференцировании аневризм грудной аорты от опухолей средостения. Эхо-КГ применяют для скрининга аневризм восходящей аорты и расслаивающих аневризм. Нативная КТ позволяет определить степень и протяженность расширения аорты, форму аневризмы, воздействие на прилежащие структуры и заподозрить разрыв. Соотношения перфузируемой и тромбированной части просвета, состояние стенки, отношение к ветвям аорты уточняют посредством КТ с болюсным контрастированием или МРТ. Оба этих метода используют для определения прогноза, необходимости и срочности операции и для динамического наблюдения. Они и особенно КТА обеспечивают достаточную информацию при расслаивании аорты дистальнее левой подключичной артерии.

При УЗИ, особенно с ЦДК, различимы перфузируемый просвет и тромбированная часть аневризм брюшной аорты и обнаруживаются косвенные симптомы их разрыва. КТ точнее в распознавании и определении локализации разрыва. Однако при угрожающем разрыве аневризм, травматических псевдоаневризмах и расслаивающих аневризмах восходящей аорты краниальнее правой коронарной артерии методом выбора остается аортография. Главная ее задача: получить информацию, необходимую для планирования операции визуализировать шейку аневризмы, отношение аневризмы к начальным отделам шейных, почечных и висцеральных артерий. КТА и МРА уже конкурируют с аортографией в окончательной диагностике стенозов и аневризм грудной и брюшной аорты.

УЗИ с ЦДК также используют для выявления и характеристики аневризм и расслаивающих аневризм периферических артерий и как первичный метод визуализации сосудистых мальформаций. КТ с контрастированием и еще лучше МРТ позволяют отличить мальформации с высоким и низким кровотоком, установить их протяженность, количество, вовлечение в процесс костей и мышц. АГ обеспечивает распознавание капиллярных и венозных мальформаций и решающую информацию для планирования операции: выраженность артериовенозного сброса крови, локализацию «нидуса» и дренирующих вен.

УЗИ с ЦДК – метод скрининга и в большинстве случаев окончательный метод визуализации при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. В объем УЗИ включают вены от подвздошных до подколенных, а в случае двустороннего поражения – также нижнюю полую вену для исключения ее тромбоза, сдавления извне и оценки проходимости. Визуализация вен голени существенно увеличивает продолжительность УЗИ при меньшей точности, чем для более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническом значении. Для поверхностных вен применяют УЗИ в режиме повышенной частоты. Показания: боль и отек ног, эмболия легочной артерии с неизвестным источником, заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза. По точности распознавании тромбоза глубоких вен выше коленного сустава УЗИ эквивалентно флебографии при меньшем риске и расходах, отсутствии радиационной нагрузки, возможности динамического наблюдения.

К свежим тромбам особенно чувствителен радионуклидный тест с меченым фибриногеном. Учитывая трудности дифференциальной диагностики от хронического тромбоза и возможность рецидивов, важно проследить с помощью УЗИ динамику до завершения терапии. Изменения просвета вен, ретроградный и коллатеральный кровоток при посттромботическом синдроме предпочтительнее визуализировать флебографией или флебосцинтиграфией. Визуализация венозных клапанов и перфорирующих вен при УЗИ с ЦДК ненадежна. Этим методом распознают венозный рефлюкс, локализуют несостоятельные клапаны, оценивают степень несостоятельности и отличают первичную несостоятельность от присоединяющейся к тромбозу глубоких вен. При исследовании вен используют функциональные тесты, например спектральную допплерографию и ЦДК в условиях пробы Вальсальвы, дистального сжатия и др.

Одно из преимуществ КТА перед АГ – визуализация не только перфузируемого просвета сосудов, но и его тромбированной части и окружающих тканей. Применение полностью неинвазивной МРА ограничено главным образом визуализацией церебральных сосудов. МРА с контрастированием (КМРА) позволила устранить или уменьшить недостатки бесконтрастной МРА. КМРА с трехмерным сбором данных хотя и уступает АГ, тем не менее используется для изображения всех областей сосудистого дерева. Клинические результаты КТА и КМРА в большинстве применений почти идентичны. С их помощью распознаются аневризмы и окклюзии церебральных артерий. Они находят применение в оценке и других сосудистых поражений головного мозга, для скрининга стенозов почечных, висцеральных, подвздошных артерий, используются в качестве первичного и в большинстве случаев окончательного метода диагностики эмболий легочной артерии, а при специальном техническом оснащении – взамен и в дополнение к АГ артерий нижних конечностей. КМРА предпочтительнее у пациентов молодого возраста (при КТА значительная лучевая нагрузка) и с почечной недостаточностью. При острых состояниях (разрыв аневризмы, расслаивание и др.) более пригодна КТА. Важное достоинство КТА – возможность дифференцировать «твердые» бляшки от «мягких» и благодаря этому отобрать пациентов для ангиопластики. КМРА дороже, чем КТА, за счет более высокой цены КС.

НЕКОТОРЫЕ УЗЛОВЫЕ ВОПРОСЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Опухоли обычно распознаются в диагностических изображениях по их отличиям в плотности, эхогенности, интенсивности MP-сигнала и степени контрастирования от окружающих тканей, а также по оказываемому ими объемному воздействию – смещению и сдавлению анатомических структур. Морфологические изображения далеко не всегда позволяют отличить опухоли от неопухолевых поражений, например от воспалительных фокусов, и злокачественные опухоли от доброкачественных. Для злокачественных опухолей значительных размеров характерны негомогенная структура и неравномерное контрастирование за счет некроза, хотя сходную картину могут давать абсцессы. Однако нет ни одного абсолютно достоверного признака злокачественности, особенно если опухоль ограничена пределами первично пораженного органа.

Этой дифференциальной диагностике могут способствовать выявление признаков опухолевого ангиогенеза при ЦДК, особенно с эхо-КС, особенности динамики контрастного усиления при КТ и МРТ, а в поздних стадиях злокачественных опухолей – инвазия окружающей жировой ткани, прорастание соседних анатомических структур и метастазы в локальные или регионарные лимфатические узлы. Ценность послойных методов в диагностике опухолей дополняет более высокая достоверность биопсий, проводимых под их контролем.

Особенно важную роль играют метаболические изображения: сцинтиграфия с РФП, избирательно фиксирующимися в воспалительных очагах, магнитно-резонансная спектроскопия, ПЭТ и в меньшей степени ОФЭКТ, отображающие специфические метаболические нарушения. Например, при раке легкого чувствительность ПЭТ достигает 95 %, а специфичность – 8085 % (за счет ложноположительных результатов при некоторых гранулемах). Поэтому негативные данные ПЭТ считают достаточным основанием для отказа от активных вмешательств и других исследований в пользу выжидания и наблюдения.

Послойные изображения отображают распространенность опухоли и используются для определения ее стадии, резектабельности, объема и вида хирургического вмешательства или лучевого лечения. Наилучший результат дает МРТ. Для поисков отдаленных метастазов предпочтительны методы тотальной визуализации – главным образом радионуклидные. По мере роста возможностей диагностических изображений нарастает тенденция к более строгому отбору больных для хирургических операций на этой основе, с тем чтобы повысить их эффективность и избежать тяжелых последствий неоправданных операций. Однако существует немало ограничений, которые ведут как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам оценки глубины инвазии первично пораженного органа, прорастания опухоли за его пределы, инвазии соседних органов и метастазов в лимфатические узлы. Поэтому точность морфологической визуализации в этом отношении часто недостаточна (ниже 70–80 %), чтобы полностью полагаться на нее в терапевтических решениях.

Визуализация дает хирургу только предварительную ориентировку относительно резектабельности опухоли. Операбельность нередко окончательно устанавливает хирург во время операции. И все же применение послойных методов с этой целью может иметь важное практическое значение, заставляя прибегать к более адекватным методам лечения, если обнаруживается явно неоперабельная опухоль. Роль визуализации возрастет, когда станут доступнее уточненные методы такой оценки – ПЭТ с ее высокой чувствительностью к метастатическим поражениям, по крайней мере, при ряде локализаций рака, лапароскопическое УЗИ.

Лимфоаденопатии. Визуализацию используют в целях обнаружения патологических изменений лимфатических узлов, недоступных физикальному исследованию, определения их распространенности и локализации, контроля за игловой биопсией. Основной критерий поражения лимфатических узлов в послойных изображениях – их увеличение (пороговый размер их чаще всего принимают равным 10 мм) – недостаточно чувствителен, так как патологическую ткань могут содержать и неувеличенные узлы. Визуализируемые множественные лимфатические узлы, даже не достигшие критического размера, особенно в полости таза, также расценивают как признак лимфоаденопатии.

Внутренняя структура лимфатических узлов обычно не определяется. По чувствительности послойные изображения уступают лимфографии, которая может показывать изменения структуры неувеличенных узлов, хотя отображает только узлы по ходу магистральных сосудов таза и брюшной полости. Этот инвазивный и небезопасный метод практически вытеснен послойными изображениями. Однако они не избавляют от необходимости пред– или интраоперационной патогистологической верификации лимфоаденопатий.

С другой стороны, послойные изображения неспецифичны в оценке природы увеличения лимфатических узлов. Узлы, увеличенные за счет реактивной гиперплазии, гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т. д., выглядят одинаково. Как правило, с нарастанием их размеров у больных раком увеличивается вероятность метастатического поражения. Выявляемые при КТ обызвествления в лимфатических узлах наиболее характерны для гранулематозов (чаще всего туберкулеза), но наблюдаются и при метастазах преимущественно аденокарциномы. Низкая плотность обусловлена жиром, например при болезни Уиппла, или центральным некрозом (туберкулез, метастазы опухолей), более отчетливо выявляющимся в центре узлов после внутривенного контрастирования.

УЗИ информативно при выявлении лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях, уступая КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. При УЗИ с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируется ангиоархитектоника капсулы и ворот в лимфатических узлах. Это лучший метод определения злокачественных лимфоаденопатий на шее. При КТ отображаются некоторые нормальные и большинство увеличенных лимфатических узлов во всех областях тела. Однако визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, а для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи, таза и в корнях легких, необходимо болюсное контрастирование. При МРТ дифференцировать лимфатические узлы от сосудов часто удается и без контрастирования, фиброзные лимфатические узлы можно отличать от воспалительных и неопластических, но не всегда выявляются обызвествления в них. МРТ предпочтительнее КТ в случае повышенного риска применения йодсодержащих КС и трудностей дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования. Перспективна магнитно-резонансная лимфография, основанная на захвате мельчайших частиц окиси железа клетками системы мононуклеарных фагоцитов лимфатических узлов.

Лимфомы. После установленного по результатам биопсии лимфатического узла диагноза лимфомы к визуализации прибегают с целью выявить поражения в местах, трудно доступных физикальному исследованию, и отличить локальные поражения от распространенных. Методами визуализации невозможно отличить лимфомы от метастазов рака в лимфатические узлы и определить патогистологические типы лимфом и степень злокачественности.

КТ – главный метод определения стадии лимфомы. КТ грудной полости становится обязательной при обследовании больных лимфогранулематозом (ходжкинской лимфомой; в 60 % случаев к моменту установления диагноза имеется медиастинальная лимфоаденопатия), помогая установить стадию болезни, планировать лучевую терапию и выбрать место биопсии, а также проследить регресс лимфоаденопатии в ходе лечения и обнаружить рецидивы. Поскольку поражение часто локализовано и распространяется на соседние лимфатические узлы, редко перепрыгивая их, исследование обычно завершается на том уровне, где их увеличение больше не выявляется. Для определения стадии неходжкинских лимфом из-за преимущественного вовлечения периферических лимфатических узлов и частых мультифокальных или диффузных поражений, которые могут «перепрыгивать» на отдаленные лимфатические узлы, необходима визуализация как грудной, так и брюшной полости. Большинство пораженных лимфомами, особенно неходжкинской, узлов увеличено и обнаруживается при КТ (точность определения стадии 80–90 %) или УЗИ. УЗИ лучше, чем КТ, показывает гепатоспленомегалию и очаговые изменения в печени и селезенке размером от 4–6 мм. Диффузные поражения этих органов и микроскопические изменения в лимфатических узлах не распознаются ни одним методом. У больных лимфомами нормальная картина селезенки при УЗИ и КТ не исключает ее специфического поражения, а спленомегалия не обязательно свидетельствует о нем. Крупные фокусы поражения этих органов при доказанной лимфоме почти всегда представляют собой ее проявления, но в увеличенной селезенке они могут отображать осложняющие спленомегалию инфаркты. Как КТ, так и МРТ, даже с органоспецифическими КС, редко дополняют УЗИ в распознавании лимфоматозных поражений селезенки. Но МРТ в отличие от КТ чувствительна к поражениям костного мозга.

Послойные методы помогают оценить эффективность терапии и рецидивы опухоли. Для распознавания рецидивов рекомендуется получить базисные изображения через 8-12 нед после хирургического или лучевого лечения, когда обычно завершаются связанные с ним процессы. Без этого при КТ трудно отличить рецидив опухоли от послеоперационных Рубцовых изменений и пострадиационного фиброза. Более информативна при этом МРТ благодаря характерному MP-сигналу фиброзной ткани. Однако в части случаев вопрос о рецидиве окончательно решается только в динамике. ПЭТ гораздо чувствительнее и точнее в диагностике рецидивов на фоне рубцов и фиброза. При неоперабельном раке с помощью ПЭТ можно определить ответ на лечение по снижению накопления FD-глюкозы в опухоли. Для оценки эффекта противоопухолевой терапии, по-видимому, найдет применение ЦДК с эхо-КС, которая позволяет раньше оценить ответ на лечение по снижению васкуляризации опухоли, которое предшествует уменьшению ее размеров.

Главный критерий эффективности лечения лимфом в диагностических изображениях – уменьшение размеров лимфатических узлов. В случае частичной регрессии изменений лимфатических узлов приходится дифференцировать неполностью излеченную лимфому от неактивных остаточных изменений. Так как современное лечение значительно увеличило продолжительность жизни, у многих больных требуется динамическое наблюдение на протяжении ряда лет, для чего целесообразно использовать УЗИ. Однако при сомнениях или расхождениях данных УЗИ с клиникой его дополняют КТ и МРТ. Поскольку при УЗИ и КТ невозможно отличить фиброзные лимфатические узлы от узлов, содержащих активную опухоль, остаточные изменения условно расцениваются как фиброзные и подвергаются динамическому наблюдению. В случае увеличения или изменения морфологии лимфатических узлов показаны биопсия или дальнейшая визуализация. Высокая интенсивность MP-сигнала через 6 мес от начала лечения расценивается как показатель остаточной активной болезни, а появление новых фокусов яркого сигнала в фиброзных лимфатических узлах – как надежный признак рецидива. Если МРТ указывает на возможное сохранение опухоли в лимфатических узлах, рекомендуются тщательное наблюдение и биопсия. В силу отсутствия лучевой вредности МРТ особенно привлекательна для длительной многократной визуализации у больных с лимфомами. С той же целью применяют сцинтиграфию с И при МРТ и при сцинтиграфии возможны ложноположительные результаты в первые полгода терапии из-за некроза и воспалительной реакции.

В табл. 9 суммированы данные о методах визуализации различных органов и систем.

Таблица 9. Методы визуализации, применяемые при заболеваниях различных органов и систем