Как роды стали медицинской процедурой?

Около ста лет назад большинство женщин рожали дома. Сегодня в большинстве индустриальных стран почти все рожают в роддомах или в акушерских отделениях больниц. Вне всякого сомнения, роды стали гораздо безопаснее, чем они были в прошлом. В США в начале 1900-х годов от 600 до 900 женщин из 100 000 ежегодно погибали от осложнений, связанных с беременностью и родами [57]. К 1987 году уровень смертности снизился до 8 женщин на 100 000 родов [58]. Стоит отметить, что США находятся в группе из восьми стран в мире, где уровень материнской смертности вырос за последние годы и составил в 2013 году, согласно данным статистики, 18 женщин на 100 000 родов.

Профессор Ханна Дален считает, что не только перемещение в стены медицинских учреждений сделало роды безопаснее. Возможно, в значительной степени это стало результатом улучшенных гигиенических условий, применения медицинских препаратов и повышения общего уровня здоровья. Одним из решающих факторов стало применение антибиотиков. «Женщины стали рожать в больницах в то же время, когда мы совершили прорыв в гигиене, женщины стали рожать меньшее количество детей, использовать средства контрацепции, стали доступными компоненты крови для переливания, а также антибиотики. Люди немедленно подумали, что более успешный исход родов стал возможен благодаря больничным условиям, однако на самом деле это стало результатом всего комплекса факторов».

 

Что представляют собой типичные больничные роды?

Врачи, акушерки и другие медицинские работники оценивают процесс родов с точки зрения его прогрессирования. Скорость продвижения ребенка по родовому каналу, скорость раскрытия шейки матки, а также частота и продолжительность схваток представляют собой критерии оценивания прогресса родов.

Таким образом, медики оценивают рожающую женщину по уровню скорости различных родовых маркеров. Если организм женщины работает недостаточно быстро (в соответствии с параметрами, установленными больницей или местными стандартами, и по оценке присутствующих на родах команды медиков), врачи могут принять решение вмешаться в процесс и ускорить появление ребенка на свет. Есть несколько способов вмешательства. Во-первых, врач или акушерка может нарушить целостность плодных оболочек (прокол плодного пузыря) для стимулирования схваток. Как мы узнали во второй главе, в результате этого ребенок немедленно получает воздействие целого потока микроорганизмов, и это становится основным событием в посеве микробиома новорожденного.

Если после этого вмешательства роды не прогрессируют, женщине могут начать внутривенное введение синтетического окситоцина. По словам профессора Ханны Дален, под воздействием синтетического окситоцина «схватки становятся более болезненными, женщина может не выделять того количества эндорфинов, которые она выделила бы без вмешательства».

При болезненных схватках по рекомендации акушерки (или желанию самой роженицы) может быть применена эпидуральная анестезия. Профессор Дален продолжает: «После применения эпидуральной анестезии женщина не может двигаться. Ребенок перестает получать помощь в продвижении по родовому каналу, которую обеспечивает подвижность матери. Ритм сердечных сокращений ребенка падает, и появляются два варианта дальнейшего развития событий: либо операционная, либо применение щипцов, то есть происходит каскад вмешательств».

В рамках современной практики родовспоможения происходит как минимум одно, а чаще несколько медицинских вмешательств. По словам профессора Ханны Дален, «основными видами вмешательства являются стимулирование и ускорение родовой деятельности, эпидуральная анестезия, применение антибиотиков, щипцов для извлечения ребенка и кесарево сечение. Сегодня в обществе такие роды считаются почти такими же нормальными, как роды без вмешательств. Это предметы нашей торговли, процедуры, создающие видимость нашей деятельности».

Чтобы дать более подробное представление, насколько обыденными стали вышеупомянутые процедуры, обратимся к статистике родов в Великобритании за 2013–2014 годы: 26,2 % родов были с помощью кесарева сечения (13,2 % из них запланированные, 13 % экстренные), 25 % родов были стимулированы, а 12,9 % прошли с применением инструментов – щипцов или вакуума [59].

Анализ потенциального влияния на микробиом ребенка всех вмешательств в родовой процесс не укладывается в рамки данной главы. Мы рассмотрим лишь две наиболее частые процедуры: применение синтетического окситоцина и операцию кесарева сечения.

 

Каково влияние синтетического окситоцина на микробиом ребенка?

Профессор Сью Картер, биолог и поведенческий нейробиолог в университете Алабамы (Блумингтон), является одним из основных мировых экспертов по окситоцину. Она раскрывает полную историческую перспективу применения искусственного аналога окситоцина (в США он называется питоцин, в Великобритании – синтоцинон): «Первоначально считалось, что питоцин запускает роды. Но очень скоро стало понятно, что его действия недостаточно для этого. Что происходило на самом деле, так это то, что шейка матки сокращалась, и головка ребенка, если он находился в головном предлежании, упиралась в шейку. По замыслу создателей препарата, это приводило бы к выбросу других гормонов, и в теории после этого происходили бы роды. Но у многих женщин, получавших питоцин, шейка матки и таз были не готовы. И вместо появления на свет дети застревали в родовом канале. Это приводило к необходимости дополнительных вмешательств, таких как применение щипцов, эпизиотомия или кесарево сечение».

При правильном использовании синтетический окситоцин действительно может помочь стимулировать родовую деятельность. После родов он также может сократить объем кровопотери. В связи с эффективностью в этих двух случаях искусственный аналог окситоцина на сегодняшний день очень широко используется в роддомах по всему миру.

Чтобы быть по-настоящему эффективным, синтетический окситоцин должен применяться в правильной пропорции и в нужное время. Профессор Сью Картер говорит: «Я считаю, что при правильном использовании питоцин может помочь стимулировать родовую деятельность. Но если его вводят слишком быстро и слишком много в начале родов, он не включается в естественный процесс, и роды могут, напротив, остановиться».

Если родовая деятельность прекращается из-за неподходящей дозы синтетического окситоцина или по какой-то иной причине, женщине может потребоваться кесарево сечение, чтобы обеспечить безопасное появление ребенка на свет. Как мы убедимся далее в этой главе, такой поворот событий может помешать оптимальному посеву микробиома новорожденного.

Отсутствие качественных долгосрочных исследований не позволяет пока узнать, имеет ли применение в родах искусственных аналогов окситоцина другие долгосрочные последствия для здоровья ребенка. Учитывая большой процент женщин, получивших в определенный момент родов питоцин или синтоцинон, остается очень немного рожениц для исследования, которые рожали без этого препарата.

По словам Сью Картер, есть и другие причины отсутствия полноценных исследований: «Исторически вмешательства в роды были редки, но сегодня они широко распространены. Проводить долгосрочные исследования на людях очень дорого, так как мы относимся к медленно развивающемуся виду. Необходимо ждать двадцать лет, прежде чем поколение полностью вырастет. Но я боюсь, есть и третья проблема. Не уверена, что мы хотим знать о негативных последствиях, которые могут привнести наши вмешательства».

Быстро растущее число оперативных родоразрешений вызывает опасение многих ученых, в том числе доктора Мартина Блейзера: «Двадцать лет назад в США процент кесаревых сечений составлял 18 %, сегодня это 32 %. Возникает вопрос, что именно вызвало такой рост? У всех ли тех женщин была строгая необходимость в операции? В некоторых сообществах в Швеции уровень кесаревых сечений составляет лишь 5 %. Но в других частях света речь идет о 50 % и выше».

К моменту написания книги статистика ВОЗ давала следующие цифры:

• в Великобритании на долю кесарева сечения приходится около четверти всех родов;

• в США и Австралии около трети детей рождаются в результате операции;

• в Бразилии более половины (55 %) родов составляет кесарево сечение.

В частных роддомах Бразилии цифры еще выше. По данным министра здравоохранения страны Артуса Хиоро, в 2015 году 84 % родов в частных больницах пришлось на кесарево сечение [62]. В своем докладе Хиоро завил: «Эпидемия кесаревых сечений, которую мы наблюдаем сегодня в нашей стране, неприемлема, и ее стоит рассматривать как общественную проблему здравоохранения».

Конечно, в других частях света проблема не достигает уровня эпидемии. В странах Африки, территориально расположенных ниже Сахары, к примеру, возможность оперативного родоразрешения ограничена, и женщины, которым операция необходима по жизненным показаниям, не могут получить ее. Этот фактор может играть роль в высоком уровне материнской и детской смертности в некоторых развивающихся странах.

 

Почему кесарево сечение стало настолько широко распространено?

Прогресс в медицинских технологиях и лекарственных препаратах – обезболивание, хирургические техники и процедуры, переливание крови, антибиотики и шовные материалы – обеспечил оперативному родоразрешению большую безопасность, улучшил исход операций.

Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах, когда выполняется прямой горизонтальный надрез от края до края живота прямо над линией бикини, обеспечил (согласно научному отчету 1999 года) «более быстрое восстановление, сокращение применения антибиотиков, жаропонижающих и обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Время действия наркоза и выполнения операции стало короче. Процедура пригодна как для экстренных, так и для плановых случаев» [63].

Кесарево сечение на сегодняшний день в целом воспринимается как относительно безопасная альтернатива вагинальным родам. Профессор Филип Стир, почетный профессор акушерства и гинекологии, размышляет: «На мой взгляд, частота кесаревых сечений увеличивается, потому что процедура становится все более безопасной. И в связи с этим уровень риска в родах, при котором мы решаемся на операцию, становится все ниже, ниже и ниже».

Многие операции кесарева сечения в развитых странах проводят еще до начала родовой деятельности. Данные статистики Великобритании показывают, что более половины всех операций были запланированы заранее. (см. стр. 78) Некоторые из них необходимы, потому что у матери или ребенка существуют серьезные проблемы со здоровьем, другие случаются по выбору женщины, решившей родить ребенка оперативным путем.

Многие женщины испытывают непреодолимый страх перед вагинальными родами. Система поддержки материнства Великобритании продвигает идею, что женщина имеет право самостоятельно выбрать способ родов. В соответствии с новым британским руководством NICE от 2011 года, «женщинам, выбравшим кесарево сечение, после консультации и предложения поддержки (включая перинатальную психолого-медицинскую помощь женщинам со страхом вагинальных родов), если вагинальные роды все так же останутся неприемлемыми, необходимо предоставить возможность оперативного родоразрешения»[64].

Выбравшей однажды кесарево сечение женщине врач может предложить повторные роды тем же способом, основываясь на расчете рисков по отношению к возможным осложнениям. С медицинской точки зрения вагинальные роды после кесарева сечения возможны, но доступны не во всех медицинских учреждениях. Рост числа беременных из группы риска, а также возможность пациента обратиться в суд с жалобой на медицинского работника за недостаточно быстрое решение об операции, также влияют на увеличение числа кесаревых сечений в наши дни [65].

 

Каковы долгосрочные последствия влияния кесарева сечения на здоровье ребенка?

Согласно статистике, операция кесарева сечения может быть относительно безопасной процедурой как для матери, так и для ребенка, однако клиницистам, таким как доктор Филип Стир, все больше становятся очевидными возможные долгосрочные проблемы, связанные с оперативным родоразрешением: «До недавнего времени основной задачей родов посредством кесарева сечения было избежать повреждений, связанных со сложными родами, таких как гипоксия. Целью было лишь безопасное извлечение ребенка, и акушеры в основном говорили: «Моя работа выполнена», передавая новорожденного в руки врача-неонатолога. Однако сегодня известно, что существуют определенные риски для ребенка, не прошедшего по родовым путям».

Некоторые из рисков связаны с изменениями в посеве микробиома. Чтобы лучше проиллюстрировать, каким образом рожденный в результате кесарева сечения новорожденный может недополучить жизненно важные микробы, будет полезным познакомиться с ходом типичной операции кесарева сечения.

 

Какова процедура кесарева сечения?

Обычно женщина лежит на операционном столе, вертикально расположенная шторка обеспечивает заслон между ней и местом надреза на брюшной полости. Довольно часто этой шторкой служит непосредственно хирургический халат самой женщины. Для обезболивания обычно применяют эпидуральную анестезию, инъекцию анестетика в позвоночный столб, который отключает нижнюю часть тела. При определенных показаниях применяют общий наркоз.

Врач делает хирургический надрез в нижней части живота и рассекает все слои брюшной стенки вплоть до нижней части матки. Далее производится еще один надрез на стенке матки. Обычно этот надрез горизонтальный (от края до края), но при определенных условиях может быть вертикальным (снизу вверх).

Если это плановое кесарево сечение, ребенок появляется на свет внутри плодного пузыря. В случае экстренной операции, если были осложнения в процессе вагинальных родов и если воды уже отошли, плод находится в матке, но плодные оболочки разорваны и не обеспечивают ему стерильности.

Затем плодный пузырь разрывают, и врач вытягивает ребенка из матки или руками, или используя шипцы. (По словам Тони, по ощущениям это похоже на то, как тюк влажного белья достают из переполненной стиральной машины.) Пуповина пережимается и перерезается, и ребенка отсоединяют от матери. В этот момент обычной практикой является быстро показать новорожденного матери, прежде чем неонатолог или медицинская сестра унесет его на осмотр и измерение. Иногда малыша уносят на стол для реанимации на другом конце операционной. Затем ребенка очищают от первородной смазки, взвешивают и измеряют рост, привязывают метрики и запеленывают.

В то же время хирург отсоединяет и удаляет из матки плаценту. Надрез на матке зашивают нитками или скобками, затем зашивают разрез на брюшной стенке.

«Родовая» часть процесса длится недолго: с момента первого надреза и до появления ребенка на свет проходит в среднем пять минут. Еще от сорока минут до часа может занять у хирурга зашивание надрезов.

Во время зашивания матери обычно на некоторое время дают подержать малыша, примерно первые десять минут после рождения. В некоторых странах после этого ребенка уносят в детское отделение, пока мама восстанавливается после операции.

 

Как происходит посев микробиома ребенка, рожденного в результате кесарева сечения?

Так как ребенка, появившегося на свет в результате кесарева сечения, вытаскивают из матки через брюшную полость матери, он не проходит весь путь по родовому каналу и не получает полный комплект богатой лактобактериями микробиоты, которую получает рожденный вагинально малыш.

Доктор Мария Глория Домингез Белло, микробиолог, участвующая в современных исследованиях, изучающих воздействие способа рождения на формирование микробиома, рассказывает: «Традиционно считается, что дети, появившиеся на свет в результате кесарева сечения, ничем не отличаются от детей, рожденных вагинально. Но сегодня, располагая молекулярными методами секвенирования, мы можем увидеть, что у первых отсутствует микробиота из влагалища матери, так как они не проходили по естественным родовым путям».

Но это еще не все. Оперативно рожденные дети также не получают кишечных бактерий матери (через контакт с фекалиями во время рождения). Таким образом, им недостает как влагалищных, так и кишечных материнских микробов, которые в идеале должны стать первыми поселенцами на «празднике колонизации» в кишечнике. Как мы узнаем из следующей главы, такая ситуация может негативно сказаться на оптимальном развитии иммунной системы новорожденного.

Пока плодные оболочки в целости, ребенок находится в почти стерильных условиях. Как только хирург разрывает плодный пузырь, на ребенка обрушивается множество микробов. Во время кесарева сечения этими первыми микробами оказываются обитатели воздуха в операционной (а не родового канала): «Когда мы обследуем новорожденных в считанные минуты после рождения, мы обнаруживаем, что на них находятся микроорганизмы из воздуха операционной», – рассказывает доктор Домингез Белло.

Именно так происходит основное событие в посеве микробиома у детей после кесарева сечения: как только надрывается плодный пузырь, их тела (кожу, глаза, уши, нос и рот) начинают колонизировать микробы, живущие в воздухе.

В процессе своих исследований доктор Домингез Белло выяснила, что эти микробы попадают в воздух с кожи присутствующих в операционной людей. По ее словам, «эти кожные бактерии не от матери; судя по всему, мать – последний по значимости источник. Они обычно от другого человека или других людей, находящихся в операционной».

С каждым следующим физическим контактом ребенок приобретает все новых обитателей: его держат на руках, обследуют с помощью медицинских инструментов, вытирают полотенцем, он находится в контакте кожа к коже с матерью или отцом. Все это происходит и с малышом, рожденным вагинально. Но у рожденного оперативно малыша в «празднике колонизации» в кишечнике не участвуют влагалищные и кишечные бактерии матери, их место заняли микробы из окружающей среды.

Доктор Домингез Белло подводит итог: «Кесарята не приобретают мамины вагинальные микробы в родах, потому что не проходят через естественные родовые пути. Вместо них они получают набор кожных бактерий человека, попадающий на них и в них из воздуха операционной».

 

Есть ли разница в составе микробиома у детей, рожденных в результате планового и экстренного кесарева сечения?

Вероятно, ответ на этот вопрос будет положительным. Однако на данный момент количество исследований, посвященных сравнению микробного воздействия на ребенка планового и экстренного кесарева, ограничено. Произойдет ли взаимодействие ребенка с материнскими влагалищными микроорганизмами, зависит от того, произошел ли разрыв плодных оболочек и начал ли ребенок опускаться в родовой канал перед операцией.

Если воды отошли, если у женщины произошло полное раскрытие, и она некоторое время была в потужном периоде, прежде чем потребовалась экстренная операция, ребенок успевает начать взаимодействие с бактериями в родовом канале, даже если затем приходится срочно менять сценарий родов.

Вот два примера, иллюстрирующих, как может отличаться микробное воздействие на детей, рожденных в результате кесарева сечения, в зависимости от того, предшествовали ему схватки или нет.

Для начала рассмотрим кесарево сечение после начала естественных родов. Плодный пузырь роженицы разрывается, роды прогрессируют до полного раскрытия шейки матки. Женщина чувствует необходимость тужиться, и ребенок начинает движение по родовым путям. Представим, что это первые роды, и потужной период затягивается, скажем, на час. Роженица занимает разные позы, чтобы способствовать прогрессу родов. Ведущий роды врач обеспокоен, что ребенок может оказаться в дистрессе, и предлагает экстренное кесарево сечение. В данном случае есть все основания полагать, что ребенок успел получить определенное воздействие влагалищных микробов матери до того, как был оперативно извлечен из матки.

Второй пример иллюстрирует элективное кесарево сечение (это кесарево сечение без медицинских показаний, по запросу матери), выполняемое до начала родовой деятельности. Обычно его проводят, не дожидаясь предполагаемой даты родов. К тому моменту, как женщина отправляется в операционную, воды у нее не отошли, плодный пузырь цел. В этом случае можно предполагать, что ребенок будет находиться в практически стерильных условиях внутри плодного пузыря до самого момента рождения и не получит воздействия материнских вагинальных и кишечных микробов.

Есть, конечно, и третий сценарий, когда женщина отправляется на операцию в родах, но до разрыва оболочек. Научных данных по этому вопросу пока недостаточно, но, скорее всего, при таком развитии событий ребенок не получит материнских бактерий.

Требуется более тщательное исследование, но имеющиеся на момент написания книги данные говорят о том, что все дети, родившиеся в результате кесарева сечения, имеют микробиом, отличный от микробиома вагинально рожденных детей. При любом сценарии кесарева сечения ребенок не получает того объема материнских вагинальных и кишечных микроорганизмов, который можно получить при прохождении через естественные родовые пути. Тот факт, что первыми поселенцами в кишечнике ребенка в случае кесарева сечения оказываются не обитатели влагалища и кишечника его матери, может сказываться на качестве тренировки иммунной системы и таким образом оказывать негативное влияние на будущее здоровье.

 

Чем отличаются бактерии ребенка, родившегося при помощи кесарева сечения, от бактерий ребенка, родившегося вагинально?

Основной массив опубликованных исследований фокусируется на отличиях микробиома детей, рожденных через естественные родовые пути, и детей, рожденных в результате кесарева сечения, без различения сценариев оперативного вмешательства. Роды обычно подразделяются на две большие категории: вагинальные и кесарево сечение. Помимо способа рождения, также изучают тип вскармливания – грудное или искусственное.

Так формируются четыре основных сценария:

• вагинальные роды + грудное вскармливание;

• вагинальные роды + искусственное вскармливание;

• кесарево сечение + грудное вскармливание;

• кесарево сечение + искусственное вскармливание.

В большинстве доступных современных исследований редко упоминаются более детальные обстоятельства рождения. В случае вагинальных родов мы не располагаем информацией, был ли ребенок рожден дома, в родовом центре или крупной больнице. Не знаем, когда произошло излитие вод (и произошло ли вообще), как долго продолжались роды до излития вод, были ли роды водными (и когда роженица была в воде, а когда нет), получала ли женщина антибиотики непосредственно перед родами (например, в случае, если у нее был диагностирован стрептококк группы В). В случае кесарева сечения мы редко знаем, было ли оно элективным или экстренным, давали ли матери антибиотики перед операцией, когда произошло излитие вод и произошло ли вообще, была ли женщина в активной фазе родов перед операцией, какие медицинские вмешательства были произведены до начала родовой деятельности. Все эти факторы как в случае вагинальных родов, так и при кесаревом сечении могут оказывать воздействие на посев микробиома ребенка.

В будущем исследования сконцентрируются на более мелких деталях процесса рождения, и мы сможем нарисовать более точную картину того, как именно способ рождения определяет формирование микробиома ребенка, но на данный момент мы обладаем лишь ограниченным полем исследований. Доктор Домингез Белло рассказывает, что, анализируя микробиом новорожденных, они обнаружили, что «у детей, рожденных вагинально, преобладают лактобактерии и бифидобактерии», принадлежащие к виду анаэробных бактерий (такие бактерии могут существовать в бескислородных условиях) [66]. С другой стороны, дети, рожденные кесаревым сечением, в основном являются носителями «стрептококков и стафилококков. Это по большей части аэробные бактерии (живущие в присутствии кислорода), обычно с кожных покровов человека, сильно отличающиеся от вагинальных бактерий». Вот наша интерпретация передового исследования доктора Домингез Белло, представленная в виде таблицы, состоящей из двух столбцов:

Вагинальные роды

преобладание лактобактерий и бифидобактерий

Кесарево сечение

преобладание cтрептококков и стафилококков

В рамках Канадского долгосрочного исследования развития здоровых детей (CHILD, Canadian Healthy Infant Longitudinal Development Study) группа исследователей, работающих на всей территории Канады, в том числе Анита Козирски, также обнаружили, что бактериальные «отпечатки пальцев» детей зависят от способа рождения [67]. По словам Козирски, «в нашем пилотном исследовании, когда мы сравнили детей, появившихся на свет разными способами, в возрасте трех и четырех месяцев, оказалось, что у детей после кесарева сечения было существенно меньшее число вида Bacteroides. В возрасте одного года их число было все еще сниженным, но не настолько сильно».

 

Какое влияние на микробиом ребенка оказывают антибиотики?

Ситуация с потенциальными изменениями в микробиоме новорожденного становится еще сложнее, если будущая мать получает антибиотики во время беременности или родов. Чаще всего в этот период антибиотики назначаются для предотвращения заражения ребенка инфекцией, вызываемой стрептококком группы В.

 

Что такое стрептококк группы В?

Стрептококк группы В – часто встречающаяся бактерия. В Великобритании он встречается в микробиоме 20–30 % взрослого населения (как мужчин, так и женщин), 22 % беременных женщин являются носителем стрептококка группы В во влагалище [68].

Большинство детей встречает эту бактерию, проходя по родовому каналу, и существует риск, что у новорожденного может развиться инфекция, вызываемая стрептококком группы В; к таким опасным инфекциям относится менингит, пневмония и сепсис (заражение крови). В Великобритании ежегодно один из двух тысяч детей заражается стрептококковой инфекцией вскоре после рождения, один из десяти таких детей погибает [69].

Министерство здравоохранения Великобритании применяет риск-ориентированный подход в отношении стрептококка группы В. Это означает, что специального анализа на этот возбудитель среди беременных женщин не проводится, однако он может обнаружиться в стандартном анализе мочи или посеве из влагалища. Есть определенные факторы риска, на которые обращают внимание акушерки и врачи при выявлении потенциальной опасности заражения. К ним относятся: предыдущие роды, если ребенок родился со стрептококковой инфекцией, преждевременные роды, подъем температуры выше 37,8 градусов, излитие околоплодных вод более чем за 18 часов до начала схваток [73]. Если присутствуют два и более фактора риска, врач может назначить антибиотик, который необходимо применять или после разрыва плодных оболочек, или в начале схваток, в зависимости от того, что произойдет сначала.

С другой стороны, врачи в США применяют универсальный подход, то есть все беременные женщины проходят скрининг на стрептококк группы В на сроке беременности 35–37 недель, и те, у кого тест окажется положительным, получают антибиотики во время родов [70].

 

Каковы последствия применения антибиотиков во время кесарева сечения?

Каждое хирургическое вмешательство сопряжено с риском инфекции. Для снижения риска возникновения инфекции обычной практикой стало делать инъекцию антибиотика женщине перед кесаревым сечением. Доктор Мария Глория Домингез Белло раскрывает эту тему в своем исследовании, посвященном влиянию кесарева сечения на микробиом ребенка: «Во время кесарева сечения также применяется антибиотик. Женщина перед операцией получает один грамм пенициллина, и это оказывает влияние на ее микробиоту. Во время родов ребенок получит микробы, которые подверглись воздействию антибиотика».

 

Что мы узнаем, анализируя эффект?

В рамках проекта CHILD профессор Козирски и ее коллеги [71] недавно опубликовали новое исследование, касающееся влияния антибиотиков, получаемых матерью, на микробиом младенца. Исследование рассматривает двести канадских новорожденных, появившихся на свет в период между 2010 и 2012 годами. Исследователи установили, что 21 % матерей получали антибиотик в связи с повышенным риском развития стрептококковой инфекции у детей, а также в случае преждевременного излития околоплодных вод. Еще 23 % женщин получали антибиотик в связи с проведением планового или экстренного кесарева сечения. Эти данные означают, что в период с 2010 по 2012 годы существенная часть беременных женщин в Канаде получила антибиотик до или в ходе родов.

Исследователи пришли к выводу, что микробиом детей изменился в ответ на применение антибиотика до родов или во время родов. Все дети, вне зависимости от способа рождения, имели видоизмененный микробиом в возрасте трех месяцев по сравнению с детьми, чьи матери не получали антибиотик. Микробиом первой группы детей в возрасте трех месяцев содержал меньшее количество бактероидов (Bacteroides) ипарабактероидов (Parabacteroides), ответственных за многочисленные метаболические процессы и защищающие от распространения патогенных бактерий [72]. При этом было отмечено большее количество энтерококков (Enterococcus), молочнокислых бактерий, относящихся к патогенным для человека и проявляющих устойчивость к антибиотикам [73], а также клостридий (Clostridium). Исследователи установили, что отличия в составе сохранялись до двенадцатимесячного возраста у детей, рожденных кесаревым сечением, в особенности у тех, кого не кормили грудным молоком.

Профессор Козирски и коллеги сделали вывод, что «применение антибиотиков непосредственно перед родами или во время родов (как вагинальных, так и методом кесарева сечения) связано с дисбиозом кишечной микробиоты новорожденных, и грудное вскармливание сглаживает часть эффекта. Для изучения дальнейшего влияния этих изменения на здоровье необходимы дополнительные исследования».

Дисбиоз в кишечнике новорожденного в связи с приемом матерью антибиотиков означает, что микробиом ребенка не находится в балансе. Другими словами, виды бактерий, которые бы присутствовали там без антибиотика, отсутствуют или находятся в недостаточном количестве, в то время как другие виды, напротив, представлены слишком большим числом.

Замечание для будущих мам: всегда обсуждайте с лечащим врачом преимущества и риски, связанные с приемом антибиотиков во время беременности и родов.

 

Почему видоизменение микробиома имеет значение?

В свете того, что с течением времени микробиомы разных групп детей (рожденных вагинально или с помощью кесарева сечения, с применением в родах антибиотиков и без применения, на грудном или искусственном вскармливании) становятся все более схожими, скептический наблюдатель может решить: «Раз бактериальные профили взрослых мало отличаются друг от друга, так в чем же проблема?»

Это хороший вопрос. Почему ученые так пристально изучают микробиом в первые двенадцать месяцев жизни ребенка? Почему это имеет значение?

Доктор Козирски предполагает, что микробные «отпечатки» меняются с течением времени: микробный профиль новорожденного отличается от профиля того же ребенка в возрасте нескольких недель, через несколько месяцев появляются новые отличия, и в год жизни он снова другой. Далее профессор Козирски заявляет, что микробиом младенца развивается в четкой последовательности: «Развитие кишечной микробиоты детей происходит последовательно. Первые бактерии, колонизировавшие кишечник, закладывают основу для следующих видов. Этими следующими видами становятся бактерии, живущие в кишечнике взрослых людей. Таким образом, вид бактероидов (Bacteroides) – это тот вид, который колонизирует кишечник во вторую очередь».

То есть ключевой момент – это не присутствие или отсутствие какого-либо вида микроорганизмов в определенный момент времени в течение раннего детства, а последовательность заселения кишечника ребенка в первый год жизни. Доктор Козирски говорит: «Мне видится некорректным говорить о важности бактериального отпечатка в три месяца или важности отпечатка в год. На наш взгляд, мой и моих коллег, следует рассматривать последовательность колонизации кишечника в течение первого года жизни».

В соответствии с подобным взглядом на вещи определенные бактерии должны появиться в кишечнике в определенной последовательности в строго отведенное время, представляя собой часть целостного колонизационного паттерна, происходящего в первые двенадцать месяцев после появления на свет. Говоря «должны», мы подразумеваем, что именно так задумано природой. Известно, что первые бактерии, заселившие кишечник, становятся определяющими для оптимального развития иммунной системы ребенка.

Кесарево сечение, применение матерью антибиотиков и даже искусственное вскармливание могут нарушать последовательность заселения кишечника прямо с момента рождения.

Следующим закономерным вопросом должен стать вопрос, может ли такое положение вещей иметь долгосрочные последствия для здоровья человека? Доктор Козирски и ее коллеги в настоящее время занимаются изучением вопроса о существовании потенциальной связи между вмешательствами в естественный процесс последовательной кишечной колонизации в первый год жизни и развитием определенных состояний, в том числе аллергии. Некоторое время назад они опубликовали работу, рассматривающую связь межу паттерном колонизации кишечника ребенка и развитием пищевых непереносимостей в первый год жизни [74]. Исследователи пришли к заключению, что «пониженный общий объем микробиоты и повышенное соотношение между энтеробактериями и бактероидами в раннем детстве связаны с последующим развитием пищевых непереносимостей: предполагается, что особенности раннего заселения кишечника определенными видами бактерий могут вносить вклад в формирование атопических состояний, включая пищевые аллергии».

Таким образом, данное исследование предполагает существование связи между ранними вмешательствами в формирование микробиома и последующими проблемами со здоровьем. Если конкретные виды бактерий должны заселить кишечник в определенной последовательности в определенное время как часть общего колонизационного паттерна, то любое препятствие в этом процессе может сделать ребенка более подверженным пищевым аллергиям. (Если вы хотели бы более подробно узнать об исследованиях доктора Козирски и ее команды в рамках проекта CHILD, предлагаем вам ознакомиться с полным текстом ее интервью на стр. 165).

 

Что делать, если кесарево сечение необходимо?

Как только нам стало известно, что у детей, рожденных при помощи кесарева сечения, существует нехватка важных микробов, которые могут быть получены только в процессе вагинальных родов, а также о том, что такое положение вещей может оказывать влияние на иммунную систему в течение всей последующей жизни, мы мысленно вернулись к обстоятельствам рождения нашей дочери, появившейся на свет в результате операции.

После четырех неудачных попыток стимуляции родовой деятельности Тони сделали кесарево сечение. С каждой серией стимуляции у Тони начинались схватки, но без прогресса. Шейка матки начала раскрываться, но родовая деятельность остановилась. Воды так и не отошли, на основании чего мы сделали вывод, что ребенок не получил взаимодействия с вагинальными бактериями Тони.

Мы ни разу не проводили секвенирование микробиома нашей дочери, поэтому не знаем, отражает ли ее нынешний «микробный отпечаток» обстоятельства ее появления на сет.

Если бы мы тогда знали то, что знаем теперь, мы бы обязательно включили в наш план родов раздел об обеспечении контакта ребенка с бактериями матери в случае кесарева сечения. Этот раздел включал бы в себя просьбу опустить перегородку между матерью и ребенком сразу после рождения, чтобы ребенок незамедлительно был выложен на грудь матери для установления раннего контакта кожа к коже и начала грудного вскармливания. Если бы влагалищный микробиом Тони был исследован во время беременности и результат исследования показал бы отсутствие патогенных бактерий, мы бы также рассмотрели возможность тампонного посева. Данная процедура в настоящее время исследуется доктором Домингез Белло для случаев элективного (планового) кесарева сечения.

Многие пункты нашего плана стали бы возможны благодаря ориентированному на женщину кесареву сечению, доступному в настоящее время в некоторых прогрессивных роддомах в Великобритании и некоторых других странах мира, в том числе в США [75].

Иногда называемая естественным кесаревым, или мягким кесаревым, эта техника подразумевает небольшие, но существенные изменения по сравнению с традиционной процедурой. Например, техника исполнения операции немного отличается от классической, присутствует дополнительный член медицинской команды (еще одна медсестра или неонатолог), а внутривенный катетер располагается не на доминирующей руке женщины, чтобы ей легче было держать ребенка.

 

Каковы преимущества контакта кожа к коже после кесарева сечения?

По словам Филипа Стира, почетного профессора акушерства, «в проверенной компетентной акушерской практике нормальной является незамедлительная передача ребенка матери для установления контакта кожа к коже сразу же после извлечения новорожденного через брюшную стенку».

Наряду с установлением связи между матерью и малышом, кожный контакт обеспечивает передачу ребенку микроорганизмов с кожи матери, а также помогает запустить процесс грудного вскармливания. Если ни у матери, ни у ребенка нет необходимости в неотложной медицинской помощи, нецелесообразно разделять их. Присутствующие на операции медработники могут дать пуповине отпульсировать, прежде чем пережимать ее, и все это время ребенок будет находиться на груди матери. Конечно, такая практика применяется для детей, рожденных как вагинально, так и в результате кесарева сечения.

Если незамедлительное установление контакта кожа к коже с матерью невозможно в связи с состоянием женщины (при любом способе родов), для установления кожного контакта малыша можно передать отцу или другому близкому родственнику. Мы не обладаем достаточным объемом исследований, касающихся передачи микробов при таком сценарии, но предполагаем, что это может оказаться полезным для новорожденного. Микробы с кожи биологического отца или другого близкого родственника ребенка – это именно те микробы, которыми малыш будет окружен, как только семья окажется дома.

У контакта кожа к коже между новорожденным и кем-то другим, кроме матери, могут быть и другие эмоциональные и физиологические преимущества. Профессор Лесли Пейдж рассказывает очень трогательную историю: «Я помню по-настоящему милую молодую пару. Они были выходцами из Индии, жившими в Великобритании. Женщина была вынуждена отправиться на экстренное кесарево сечение. После операции она пребывала в тяжелом состоянии. Я смотрел на отца, который тоже не понимал, что делать, и сказал ему: «Разрешите нам положить ребенка вам на кожу?» Он поднял халат, мы положили ребенка ему на грудь, и я попросила его приложить ребенка к своему сердцу. Лицо отца засияло. И я почувствовал, что это действие определило будущие отношения между отцом и ребенком».

 

Каковы преимущества грудного вскармливания после кесарева сечения?

В третьей главе мы выяснили, что грудное вскармливание – это система доставки ребенку питательных веществ, антител, противовоспалительных и иммунных компонентов, гормонов, пребиотиков и специфических штаммов бактерий. Эти преимущества могут быть особенно ценными для детей, рожденных при помощи кесарева сечения.

В докладе о влиянии антибиотиков, принимаемых беременной женщиной, на микробиом ребенка, сделанном в рамках исследования CHILD, ученые выдвигают предположение, что грудное вскармливание в состоянии частично нивелировать дисбиоз, возникающий в кишечнике ребенка в случае, если его мать получала антибиотики во время родов [71]. «Наши результаты демонстрируют преимущества продолжительного грудного вскармливания после экстренного кесарева сечения для обеспечения после отлучения от груди кишечного микробного профиля, сходного с таковым у детей, рожденных через естественные родовые пути без профилактического применения антибиотиков в родах». Исследование отчетливо указывает на преимущества грудного вскармливания для микробиома детей, в особенности рожденных в результате экстренного кесарева сечения.

По словам профессора Сью Картер, «один из механизмов защиты ребенка – это кормление грудным молоком. На мой взгляд, грудное вскармливание – своеобразная страховка, предусмотренная после любого способа родов. Наладить его бывает сложнее после кесарева сечения. В результате с ростом числа кесаревых сечений все большему количеству женщин трудно дается грудное вскармливание. И это вызывает сожаление, потому как лактация – дополнительная страховка для здоровья новорожденного».

Если бы для всех малышей, мам и пап создавались бы условия для контакта кожа к коже, а затем они получали бы поддержку в налаживании грудного вскармливания, если бы такая система работала в случае всех родов, вне зависимости от того, произошли они вагинально или кесаревым сечением, мы, вероятно, смогли бы наблюдать всплеск числа женщин, кормящих грудью, и это принесло бы пользу микробиому младенцев. Сбалансированный микробиом, в свою очередь, потенциально мог бы внести значительный вклад в укрепление здоровья на всю последующую жизнь.

 

Что такое тампонный посев?

Доктор Мария Глория Домингез Белло в настоящий момент занимается разработкой и применением перспективной техники тампонного посева. Эта техника могла бы быть использована на родах Тони (если бы уже существовала в то время), особенно в случае, если бы влагалищные посевы Тони во время беременности показали бы отсутствие патогенных бактерий, и если бы Тони соответствовала строгим критериям протокола доктора Белло для участников проекта. Данная техника служит решением проблемы, о которой говорит Филип Стир, почетный профессор акушерства в Имперском колледже Лондона и бывший редактор «Международного журнала акушерства и гинекологии»: «Я часто читаю лекции о кесаревом сечении и то и дело поднимаю вопрос о микробиоме и его роли для будущего развития ребенка. Мне кажется, мы в скором времени создадим технику, воссоздающую естественный процесс заселения организма новорожденного материнскими бактериями, например с помощью сбора микробного материала женщины и его искусственной передачи новорожденному».

Техника тампонного посева призвана искусственно заселить микробиом младенца, рожденного в результате кесарева сечения, материнскими влагалищными бактериями. Процедура заключается в том, что медицинский работник протирает лицо ребенка тампоном, пропитанным микробами из влагалища матери. Доктор Домингез Белло рассказывает: «Понимая, что женщине предстоит кесарево сечение, мы задумались: как можно было бы обеспечить ребенка необходимым микробным воздействием? Ответ оказался вполне логичным. Если есть такая необходимость, малыш рождается при помощи кесарева сечения, а затем мы передаем ему микробное содержимое влагалища матери».

К настоящему времени доктор Домингез Белло уже внедрила свой проект в Пуэрто-Рико, Эквадоре, Боливии и Чили. Недавно она получила разрешение на дальнейшие разработки в других странах, включая Швецию и США, с участием местных ученых, которые могли бы в будущем самостоятельно продолжать работу.

Пока, однако, мы находимся на ранней стадии отслеживания эффекта тампонного посева, и в экспериментальную группу входят только дети, рожденные элективным кесаревым сечением, и только после предварительного тщательного исследования микробного состояния влагалища женщин.

 

Как работает тампонный посев? Каковы результаты его применения?

Исследователи вводят стерильный бинт в виде тампона во влагалище женщины непосредственно перед началом операции, затем, во время операции, удаляют его из влагалища и помещают на стерильный лоток. Как только ребенок появляется на свет, исследователи протирают тампоном сначала рот новорожденного, а затем остальные части его лица и тела.

Доктор Домингез Белло анализирует первые результаты: «Мы наблюдаем за участвовавшими детьми в течение года и собираемся продолжить наблюдение. На данный момент ни у кого из детей не было обнаружено никаких проблем со здоровьем. Через два или три года мы опубликуем расширенное исследование, показывающее большее количество данных, в том числе о здоровье этих детей».

Мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что пока проект находится в самом начале своего развития, но предварительные результаты выглядят впечатляюще. Вот цитата из статьи в журнале Nature от 1 февраля 2016 года о докторе Домингез Белло и ее работе: «У четверых малышей, обработанных бактериальными тампонами, микробиом кожи, кишечника и ротовой полости был более приближен к микробиому детей, рожденных вагинально, чем кесаревым сечением без процедуры тампонного посева» [76]. Это означает, что процедура позволила хотя бы частично гармонизировать микробиом детей после кесарева сечения и приблизить его по составу к микробиому детей, родившихся через естественные родовые пути. Доктор Домингез Белло называет детей, получивших тампонный посев, инокулированными.

Она рассказывает: «Пока мы проанализировали результаты на уровне бактериальных сообществ, и оказалось, что у инокулированных детей присутствуют кластеры микробов, близких к таковым у вагинально рожденных детей. Другими словами, есть доказательства того, что нам удалось хотя бы частично приблизить микробиом детей, рожденных операционно, к микробиому детей после вагинальных родов. Их микробный профиль больше соответствует естественникам, чем кесарятам».

Работа доктора Домингез Белло продолжается, и на момент написания книги неизвестно, принесла ли техника тампонного посева действительный положительный вклад в укрепление здоровья детей. Но если дальнейшие исследования докажут эффективность этой техники, она могла бы стать настоящим спасением, по крайней мере для матерей, которые соответствуют строгим критериям, необходимым для участия в проекте. Но, конечно, применение тампонного посева никогда не сможет воспроизвести все преимущества рождения через естественные родовые пути, а также с ее помощью невозможно передать ребенку кишечные бактерии матери.

Возможно, однажды техника тампонного посева как частично восстановительная микробная техника станет возможна для детей, появляющихся на свет в результате кесарева сечения, во всем мире. Пока же мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что на сегодняшний день она не является рекомендованной стандартной медицинской процедурой, а представляет собой экспериментальную процедуру, проводимую под наблюдением исследователей и по строгому протоколу. В случае применения техники без наблюдения и без соблюдения протокола существует риск заражения ребенка патогенными бактериями, обитающими во влагалище женщины, в особенности, если во время беременности влагалищный микробиом женщины не был тщательно исследован. Мы надеемся, что не потребуется ждать слишком долго, прежде чем появятся более точные ответы на вопросы о данной технике, которая, вне всякого сомнения, окажется многообещающей как для будущих матерей, так и для медицинских работников.

Вот основные мысли, рассмотренные в данной главе:

1. За последние сто лет роды стали медицинской процедурой. Типичными вмешательствами стали стимуляция родовой деятельности, искусственный разрыв плодных оболочек, применение искусственного окситоцина, эпидуральная анестезия и кесарево сечение.

2. К настоящему времени нет достаточного количества исследований о возможных долгосрочных последствиях этих вмешательств для здоровья ребенка.

3. В случае кесарева сечения, проведенного до излития околоплодных вод, ребенок не получает воздействия материнских влагалищных и кишечных бактерий, которое происходит в случае вагинальных родов.

4. Напротив, при таком сценарии кесарева сечения основное микробное воздействие на ребенка происходит бактериями из воздуха операционной и с кожи кого-либо из присутствующих, часто не матери.

5. Если экстренное кесарево сечение проводится в активной фазе родов и после разрыва плодных оболочек, ребенок, скорее всего, получает часть влагалищных бактерий матери в родовом канале.

6. Ребенок, рожденный как вагинально, так и операционно (в случае и планового, и экстренного кесарева сечения), вскоре оказывается под воздействием новых бактерий, когда его держат на руках или кормят. Эти новые поселенцы присоединяются к «празднику колонизации» в кишечнике малыша.

7. Ни плановое, ни экстренное кесарево сечение не позволяет ребенку получить весь объем влагалищных и кишечных бактерий матери. Это означает, что у ребенка будет видоизмененный микробиом по сравнению с микробиомом ребенка, рожденного через родовые пути. Это может оказать влияние на тренировку иммунной системы.

8. Данные современных исследований показывают, что для ребенка после кесарева сечения может оказаться особенно полезным незамедлительно оказаться на руках у матери (что в настоящее время все чаще становится возможным в операционной) и получать грудное молоко.

9. Доктор Домингез Белло из университета Нью-Йорка в настоящее время исследует технику «тампонного посева», когда микробное содержимое влагалища матери с помощью тампона наносится на лицо и тело ребенка, рожденного кесаревым сечением. Цель процедуры заключается в том, чтобы заселить кожу и кишечник новорожденного бактериями, которые получает ребенок, проходя через естественные родовые пути. Предварительные результаты процедуры, производящейся в соответствии со строгим протоколом, указывают, что с помощью данной техники можно частично модифицировать микробиом новорожденного.

Предупреждение: описание процедуры тампонного посева в видеоклипе от профессора Марии Глории Домингез Белло носит исключительно ознакомительный характер. Беременной женщине следует консультироваться с лечащим врачом о целесообразности каждой процедуры, связанной с беременностью. В случае опасений, связанных со своим здоровьем или здоровьем ребенка, необходимо обратиться к врачу.

Кесарево сечение и микробиом