Развитие полиартритов – одно из основных проявлений многих тяжелых инфекционных заболеваний. Однако именно потому, что артралгии встречаются достаточно часто и при этом являются неспецифическим симптомом, их диагностика бывает затруднительной. В настоящей главе, в основном, рассматриваются инфекционные заболевания, при которых возникают воспаления суставов. Для сравнения в ходе дифференциальной диагностики указываются также некоторые неинфекционные причины развития полиартритов.
Поскольку развитие полиартрита может начинаться с поражения одного сустава, материал данной и предыдущей главы, посвященной моноартритам, следует использовать одновременно при постановке диагноза у больного с предполагаемой инфекционной этиологией заболевания.
Наиболее частыми причинами развития полиартрита инфекционной природы являются бактериальные заболевания (любые бактериемии, но чаще гонококкемия или бактериальный эндокардит) и вирусные, особенно краснуха, гепатиты и эпидемический паротит (табл. 8.1).
Гонококковый артрит
У взрослых именно гонококки являются наиболее распространенной причиной моно– и полиартрита. При этом гонококковый артрит становится значительным фактором, определяющим развитие полиартрита, особенно у молодых, активных в сексуальном отношении женщин. Диссеминация возбудителя из первичного очага в половых органах часто происходит во время беременности или менструации. Клинические проявления локализованной гонококковой инфекции при этом могут отсутствовать, поскольку процесс в шейке матки обычно протекает бессимптомно. Поэтому рекомендуется тщательное выявление возможных очагов гонококковой инфекции в уретре, шейке матки, прямой кишке и глотке. Кожные высыпания могут иметь различный внешний вид (чаще это бывают везикулопустулы) и локализуются, как правило, на наружной поверхности конечностей вокруг воспаленных суставов. В мазках содержимого пустул выявляются грамотрицательные Диплококки. Поскольку результаты посевов обычно отрицательные, то важными Диагностическими признаками служат обнаружение тендосиновита и воспалительной процесса в самих суставах. Часто на фоне полиартрита с положительными результатами посевов крови через несколько дней развивается моноартрит, который характеризуется отрицательными результатами посева крови, но положительными – синовиальной жидкости.
Таблица 8.1. Полиартриты.
| Распространенная этиология | Редкая этиология |
| Бактериальные инфекции | |
| Гонококкемия 1 | Брюшной тиф |
| Подострый бактериальный эндокардит 1 | Бруцеллез |
| Менингококкемия | Болезнь кошачьей царапины |
| S moniliformis | |
| Большинство других бактериемий | |
| Вирусные инфекции | |
| Продромальная стадия гепатита | Инфекционный мононуклеоз |
| Краснуха 1 | Грипп |
| Эпидемический паротит | Арбовирус |
| Парвовирус В 19 | Гепатит А |
| ВИЧ–инфекция | |
| Инфекции, вызываемые спирохетами | |
| Вторичный сифилис | |
| S. minus (болезнь укуса крысы) | |
| Болезнь Лайма | |
| Грибковые инфекции | |
| Кокцидиоидомикоз | |
| Хламидийные инфекции | |
| Венерическая лимфогранулема | |
| Прочие заболевания | |
| Синдром Рейтера | Инфекции, вызванные |
| Болезнь Уиппла | М. pneumoniae |
| "Реактивный" артрит | Филяриатоз |
| Ревматическая лихорадка | |
1 – Наиболее частые причины
Менингококкемия
Как и гонококкемия, менингококкемия также может явиться причиной развития полиартрита. В редких случаях хроническая форма менингококкемии, протекающая с периодическими рецидивами лихорадки, высыпаний в виде петехий и экхимоза, может ошибочно приниматься за гонококкемию. Выздоровление больного без лечения в таких случаях возможно, но, для того чтобы предотвратить вероятность развития тяжелой молниеносной формы менингококкемии, необходимо назначать антибиотики. Менингококковый менингит также иногда осложняется асептическим полиартритом крупных суставов, который выявляется существенно позже того, как лечение начато.
Синдром Рейтера
Еще одним заболеванием инфекционной этиологии, сходным с гонококковым артритом, является синдром Рейтера. Для данного заболевания характерна триада симптомов – конъюнктивит, уретрит и артрит, которые могут возникнуть в результате половых контактов или приступа диареи. Однако часто проявляются только один или два симптома. В отличие от гонококкового артрита, синдром Рейтера наблюдается исключительно у мужчин. Классическим кожным повреждением при данном заболевании является бленнорейный кератоз, связанный с гиперкератозом и проявляющийся в виде папул фиолетового цвета на подошвах и ладонях, что является достаточно характерным, хотя и не патогномоничным признаком синдрома Рейтера В редких случаях заболевание осложняется развитием клапанной недостаточности, по своим проявлениям сходной с бактериальным эндокардитом, что может привести к постановке ошибочного диагноза.
Если синдром Рейтера переходит в хроническую форму, а антибиотикотерапия не дает положительного результата, то именно это позволяет четко дифференцировать заболевание от гонококкового артрита. Хотя этиология синдрома Рейтера в значительной степени остается невыясненной, начальные стадии заболевания часто связаны со многими возбудителями кишечных болезней (сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями), а также патогенными микроорганизмами, вызывающими инфекции мочеполовой системы (хламидиями и уреаплазмами). Основным критерием для выявления индивидов группы риска при данном заболевании является типирование лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимосги (HLA–антигенов). Данный синдром часто сопровождается развитием у больных “реактивных” артритов, в основе которых лежит асептический синовит. Позже в суставах может начаться инфекционный процесс, вызываемый возбудителями бактериальной, вирусной, микобактериальной и паразитарной природы, но наиболее распространенными возбудителями являются стрептококки групп А и G, стафилококки, Clostridium difficile, стронгилоиды, криптоспоридии, лямблии, вирус иммунодефицита человека, М. tuberculosis и комплекс М. Avium. При артрите обычно поражаются несимметричные суставы нижних конечностей (особенно коленные суставы). При этом иногда отмечаются дактилит и энтезопатия (боль в области прикрепления сухожилий к костям или капсуле сустава).
Бактериальный эндокардит
Бактериальный эндокардит часто сопровождается лихорадкой и полиартритом. Патогенез воспалительного процесса в суставах может быть связан с прямой бактериальной инвазией или иметь в основе иммунный механизм. У данной группы больных в истории болезни обычно содержатся сведения о поражениях клапанов сердца, о недавних ухудшениях в состоянии сердечно–сосудистой, нервной систем, а также работе почек. Такие симптомы, как лихорадка и уменьшение массы тела, могли появиться задолго до визита больного к врачу. Другими важными сведениями, содержащимися в истории болезни, могут быть упоминания об инвазивных процедурах, каковыми являются, например, лечение зубов или операции на ЖКТ. Осмотр больного может выявить дополнительные данные (наличие петехий, пятен Рота, спленомегалии, микрогематурии), на основании которых предполагается диагноз бактериального эндокардита. Клинические проявления вновь развившейся или усилившейся аортальной или митральной регургитации – важнейший показатель наличия у больного бактериального эндокардита. В отдельных случаях у больных с таким диагнозом посевы крови оказываются отрицательными. Следует предполагать наличие миксомы предсердия или марантического эндокардита; исключить наличие инфекционного эндокардита, характеризующегося отрицательными результатами посевов крови, все же нельзя.
Острая ревматическая лихорадка
Сочетание шумов в сердце, лихорадки и полиартрита позволяет предполагать наличие у больного острой ревматической лихорадки. Подтверждению диагноза способствует наличие у больного подкожных узелков на костных выступах, хореи или ревматической эритемы, однако эти проявления отмечаются не всегда Развивающийся при данном заболевании мигрирующий артрит часто поражает несимметричные крупные суставы. Его характерной особенностью является постоянное вовлечение в инфекционный процесс новых суставов в течение короткого срока (от нескольких часов до нескольких дней). Боль хорошо снимается аспирином. Ревматическая лихорадка гораздо чаще поражает детей, чем взрослых, особенно в период от двух до шести недель после стрептококкового фарингита, который мог клинически не проявляться. Возможны рецидивы заболевания.
Инфекционный гепатит
В ранней продромальной фазе инфекционный гепатит также часто сопровождается развитием полиартрита. На данной стадии заболевания, когда артрит уже отмечается, у больного имеются только неспецифические клинические проявления гепатита, такие как лихорадка, тошнота, рвота и вялость, но желтуха не выражена. Поскольку многие, болеющие гепатитом, – молодые люди, то ключом в постановке диагноза могут быть: сведения о недавнем путешествии в области с высокой эндемичностью, о возможных контактах с “желтушными” индивидами, повторном использовании иглы наркоманами, а также скученность людей при плохих санитарных условиях, например в домах для умственно отсталых.
Печень при гепатите бывает болезненна при перкуссии или пальпации, отмечается спленомегалия. Часто на ранних стадиях заболевания количество лейкоцитов в периферической крови уменьшается, в то время как содержание лимфоцитов, в том числе и атипичных, относительно увеличивается. Поэтому если у больного не предполагается ранняя стадия гепатита, то наличие полиартрита, лейкопении, спленомегалии, а также лихорадки может послужить основанием для постановки диагноза системной красной волчанки или других заболеваний соединительных тканей. Однако болезненность печени при перкуссии или пальпации и результаты серологических реакций на присутствие вирусов гепатита помогут дифференцировать данное заболевание от классической волчанки. Хотя развитие артритного синдрома может проявиться при любой форме гепатита, он отмечается обычно при гепатите В.
Инфекция, вызываемая парвовирусом
Парвовирус, являющийся причиной детской пятой болезни (инфекционной эритемы), может инфицировать и взрослых, особенно женщин. При этом заболевании поражаются симметричные мелкие суставы, а одним из признаков полиартрита, наблюдающимся также при ревматоидном артрите, является ощущение скованности по утрам. У некоторых больных на коже отмечаются высыпания в виде макул или эритематозных повреждений с последующей десквамацией.
Краснуха и эпидемический паротит
Иногда при выявлении этиологии полиартрита упускается из виду возможный контакт больного с возбудителем краснухи (в том числе, при вакцинации). Классической экзантемой при краснухе является розовая макулопапулезная сыпь, бледнеющая при надавливании, которая появляется в первую очередь на лице и спине. Увеличенные заднешейные и затылочные лимфатические узлы обычно имеют петехиальные повреждения. В отдельных случаях у больных отмечается тромбоцитопения. Артрит, вызванный краснухой, проходит без специфического лечения.
Эпидемиологический анамнез является решающим при диагностике артрита, вызванного эпидемическим паротитом, поскольку воспалительный процесс в суставах обычно начинается спустя одну–две недели после исчезновения симптомов паротита.
ВИЧ–инфекция
У ВИЧ–инфицированных больных в развитии полиартрита определенную роль играют лимфоциты популяции CD8, что также наблюдается у большинства больных с положительной реакцией на HLA В27. Полиартрит у данной группы больных протекает в тяжелой хронической форме с несимметричным поражением мелких суставов. Менее тяжелая форма артрита возможна у тех больных, у которых HLA В27 отсутствует.
Кокцидиоидомикоз
Данный микоз наиболее часто сопровождается развитием артрита. Первичная легочная форма кокцидиоидоза по своим симптомам (лихорадка, озноб, кашель, бляшкообразная инфильтрация легких) похожа на грипп. На этой стадии обычно отмечаются узловатая эритема и боль в суставах (вероятно, иммунного происхождения) и положительный кокцидиоидиновый кожный тест. Наличие именно этого заболевания следует предполагать у людей, живущих в засушливых юго–западных районах США либо недавно вернувшихся оттуда. Тщательно собранный эпидемиологический анамнез может оказаться решающим для постановки диагноза, например в ситуации, когда больной из неэндемичного района потреблял поступающие из юго–западных штатов сырые продукты питания, зараженные артроспорами патогенных грибов.
Обычно заболевание проходит без лечения. В редких случаях болезнь прогрессирует и принимает диссеминированную форму. При диссеминированной форме кокцидиоидомикоза острый полиартрит переходит в хронический, а возбудители выявляются в синовиальной жидкости и оболочке. При диссеминированной форме отмечаются также изменение положительного кожного теста на отрицательный, постоянно высокий титр антител и неснижающаяся СОЭ.
Саркоидоз
Наличие данного заболевания, как правило, предполагают у больных с узловатой эритемой и полиартритом. Артрит обычно развивается на ранних стадиях болезни, транзиторно и симметрично затрагивает крупные суставы, сопровождаясь при этом лихорадкой, узловатой эритемой и билатеральной воротной лимфаденопатией (синдром Лефгрена). Наиболее часто эти проявления отмечаются у молодых женщин шведского, ирландского и пуэрториканского происхождения (хотя, разумеется, могут встречаться и в других этнических группах). Прогноз заболевания обычно благоприятный. Диагностическими критериями являются отсутствие эритемы в области болезненных суставов и положительная динамика артрита в ответ на применение колхицина, но не аспирина. Узловатая эритема, кроме того, может развиваться после приема сульфаниламидных препаратов или при гиперчувствительности к другим лекарствам, а также сопровождать многие инфекционные болезни. Этиология саркоидоза остается до настоящего времени невыясненной.
Инфекции, вызываемые арбовирусами
Как и в случае постановки диагноза кокцидиоидомикоза, знание географических особенностей очень важно при выявлении заболеваний, вызванных арбовирусами, лихорадки чикунгунья и О’нионг–нионг (O’nyong–nyong). Эти типы лихорадок встречаются в Африке и Юго–Восточной Азии. Симптомами заболеваний являются лихорадка, головная боль, кожные высыпания и артрит в тяжелой форме “Чикунгунья” дословно переводится как “скрючивающая”, что описывает страдания, испытываемые ее жертвой.
Болезнь укуса крысы
Данная форма инфекционного артрита встречается достаточно редко, но ее следует иметь в виду при наличии у больного таких симптомов, как лихорадка, высыпания и воспаление суставов. Возбудителями болезни укуса крысы являются либо Spirillum minus, либо Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, развивается спустя несколько недель после укуса и может приобретать рецидивирующее течение. Ее острый период обусловлен с воспалительным процессом в месте укуса, при этом у половины больных могут быть ложноположительные результаты анализов на выявление сифилиса. Развитие артрита при инфицировании S. moniliformis отмечается чаще. Само заболевание практически неотличимо от инфекции, вызванной S. minus, но его инкубационный период короче и составляет менее 10 дней с момента укуса. Если заражение больного произошло при употреблении им контаминированной пищи, заболевание иногда называют лихорадкой Хаверхилла. Особую группу риска в отношении инфицирования S. moniliformis составляют работники вивариев.
Сифилис
При вторичном сифилисе полиартрит сопровождается лихорадкой, аденопатией, экзантемой и энантемой. Признаками сифилитического артрита третьей стадии (третичный сифилис) считаются гуммозные или невропатологические изменения в суставах (суставы Шарко), а характерным проявлением врожденного сифилиса является возвратный гидрартроз (суставы Клуттона).
Болезнь Лайма
Болезнь Лайма, вызываемая Borrelia burgdorferi, передается человеку при укусе клеща. После начальной стадии заболевания, характеризуемой симптомами, сходными с таковыми при гриппе, и появлением на месте укуса эритемы, у больного могут развиться осложнения со стороны нервной, сердечно–сосудистой систем и суставов. Хронический артрит проявляется самое раннее через две недели после начала заболевания, но может выявиться и в более поздние сроки – в течение двух лет. Больные при этом страдают от повторяющихся приступов артрита, при котором воспаляются асимметричные крупные суставы, чаще всего коленные. У некоторых больных при этом может сформироваться киста Бейкера, а у незначительного количества заболевших развивается хроническое ревматоидноподобное воспаление, характеризуемое образованием паннуса и эрозиями кости и хряща.
Венерическая лимфогранулема
Венерическая лимфогранулема, называемая также четвертой венерической болезнью, характеризуется развитием гнойной паховой аденопатии с вовлечением нескольких лимфатических узлов и папулезными высыпаниями на половых органах, причем последние часто остаются незамеченными. Узлы могут прорываться, образуя множественные дренирующие синусы, что у женщин вызывает стриктуру прямой кишки. Обнаружение клинических проявлений настоящей или ранее протекавшей венерической лимфогранулемы позволяет установить этиологию полиартрита. Серологические реакции способствуют постановке диагноза.
Болезнь Уиппла
При болезни Уиппла полиартрит может в течение нескольких лет предшествовать другим проявлениям данного заболевания, таким как боли в животе, диарея с нарушением всасывания в ЖКТ, стеаторея, гиперпигментация и лимфаденопатия. Для постановки диагноза данного заболевания важными являются результаты биопсии тонкого кишечника, при которой выявляется большое количество ШИК–положительных макрофагов, При электронно–микроскопическом исследовании на электронограммах слизистой оболочки тонкого кишечника и лимфатических узлов хорошо видны бациллы. Метод полимеразной цепной реакции позволяет их идентифицировать как Tropheryma whippeli. После антибиотикотерапии симптомы со стороны ЖКТ существенно смягчаются, а микроорганизмы не выявляются.
Кроме указанных выше ревматической лихорадки и саркоидоза, некоторые неинфекционные заболевания, сопровождающиеся полиартритом и также способные имитировать признаки инфекционных болезней, представлены в табл. 8.2.
Таблица 8.2. Полиартриты неинфекционной природы
■ Заболевания соединительных тканей1, особенно системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит.
■ Опухоли: лейкоз, лимфома, реже другие.
■ Саркоидоз
■ Воспалительные заболевания кишечника
■ Заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ: подагра кальциевая подагра1.
■ Сывороточная болезнь.
■ Гемоглобинопатии.
■ Псориаз
■ Гипо–, гипергаммаглобулинемия.
■ Амилоидоз
■ Состояние после кишечного шунтирования при лечении ожирения.
■ Синдром Бехчета
■ Семейная средиземноморская лихорадка
■ Рецидивирующий ревматизм.
1 – Наиболее частые причины.
Таблица 8.3. Этиология полиартритов.
| Заболевание | Этиология, эпидемиология и(или) патогенез | Клинические проявления | Диагностика 1 | Начальная терапия (альтернативная – в скобках) |
| Бактериальные инфекции 2 | ||||
| 1. Диссеминированная гонококковая инфекция | Распространяется половым путем. Причиной развития бактериемии является первичный очаг, локализованный в органах половой системы, в прямой кишке или в глотке | В некоторых случаях отмечается лейкоцитоз, лихорадка Больные обычно находятся в состоянии средней степени тяжести Ранний полиартрит затрагивает только один–два сустава. Часто наблюдаются петехии, папулы или пузырьки, особенно на конечностях вокруг воспаленных суставов Их количество обычно невелико. Также характерен тендосиновит, в частности лодыжек и запястий | Мазки и посевы синовиальной жидкости, содержимого петехий и (только у мужчин) выделений уретры Посевы крови, синовиальной жидкости, соскобов из шейки матки, прямой кишки, уретры, глотки. Синовиальная жидкость – группа III | Цефтриаксон (ципрофлоксацин) |
| 2. Менингококкемия | Возбудитель передается при контакте с бессимптомным носителем с контаминированной носоглоткой Менингит развивается как результат бактериемии, возникшей в результате инфицирования носоглотки | Часто болезнь развивается стремительно с лихорадкой, шоком, высыпаниями в виде петехий и экхимоз Возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания В некоторых случаях количество лейкоцитов в периферической крови достигает экстремальной величины (30.000–40.000), но может быть нормальным или даже низким Если у больного преобладают признаки менингита, то заболевание принимает менее стремительный характер. В редких случаях отмечается хроническая форма менингококкемии, сопровождающаяся артралгиями или артритом | Мазки и посевы синовиальной жидкости, содержимого кожных повреждений Посевы крови Окрашивание по Граму лейкоцитарной пленки. Анализы ЦСЖ могут подтвердить наличие менингита Синовиальная жидкость: группа III | Пенициллин G (цефалоспорины третьего поколения) |
| 1. Подострый бактериальный эндокардит | Обычно возникает при наличии у больного предшествующего ревматизма, атеросклероза или врожденных заболеваний сердца, а также при наличии искусственных клапанов, идиопатического субаортального гипертрофического стеноза или пролапса митрального клапана | Лихорадка обычно выражена и сопровождается полиартралгией или полиартритом, моноартритом, болями в спине, петехиями, анемией, гематурией и(или) нарушениями в состоянии сердечно–сосудистой и нервной систем, а также в функционировании почек | Посевы крови положительны в 85% случаев при пяти независимых посевах взятых образцов: посевы более пяти образцов не увеличивают результативность анализа. Ревматоидный фактор положителен в 50% случаев у тех больных, у которых заболевание длится более 6 нед. При наличии нефрита отмечается низкое содержание комплемента в сыворотке. СОЭ, как правило, увеличена. Если производили эмболэктомию, мазок и посев обязательны. При отрицательных результатах посевов крови рекомендуется проведение серологических тестов на наличие грибов и возбудителя лихорадки Ку Для этого небольшое количество крови вводится в среду выращивания микроорганизмов с последующим титрованием сывороточных антител. Мазок лейкоцитарной пленки, посев на среды для выявления микроорганизмов с неполной клеточной стенкой, а также .консультация микробиолога об использовании дополнительных методов идентификации возбудителя. Посевы сохранять в течение трех недель. Эхокардиография полезна для выявления осложнений, но практически ничем не помогает при установлении или исключении диагноза. Анализ синовиальной жидкости не информативен | При лечении до получения результатов тестов по идентификации чувствительности возбудителя обычно применяют: ампициллин в сочетании с гентамицином (ванкомицин + гентамицин). Для больных с искусственным клапаном сердца: ванкомицин с гентамицином, и рифампицин |
| 4. Болезнь укуса крысы (S. moniliformis) | Укус крысы или употребление зараженных продуктов питания | Лихорадка, полиартрит, на конечностях, особенно вокруг суставов, высыпания в виде петехий или макулопапул | Посевы крови, отделяемого из раны, синовиальной жидкости. Серологические реакции | Симптоматическое лечение |
| Вирусные инфекции | ||||
| 1. Эпидемический паротит | Респираторный путь распространения заболевания | Лихорадка, паротит, панкреатит, энцефалит, орхит, через 1–2 нед развивается артрит | Количество лейкоцитов колеблется от нормальных до низких значений. Уровень активности амилазы может быть увеличен. Поскольку другие вирусные инфекции (например, энтеровирусные) могут имитировать паротит, рекомендуется проведение серологических тестов. Синовиальная жидкость: группа II | Симптоматическое лечение |
| 2. Краснуха | Полиартритный синдром может возникнуть либо после вакцинации, либо после инфекционного процесса у молодых людей, особенно у женщин. Воздушно–капельный путь распространения | Лихорадка, розовая макулезная сыпь (особенно за ушами и на затылке). Болезненность суставов может сохраняться в течение нескольких недель после исчезновения лихорадки и сыпи. Количество лейкоцитов в норме или снижено. | Серологические тесты: выделение вируса из смывов носоглотки. Синовиальная жидкость: группа II | Специфическая терапия отсутствует |
| 3. Гепатиты (особенно гепатит В) | Парентеральный или непарентеральный путь передачи от инфицированных индивидов | Симметричный мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов, а также уртикарная сыпь могут быть признаками продромального периода. Прочие симптомы увеличенная болезненная печень, анорексия, повышенная активность аспартатаминотрансаминазы, нормальное или пониженное содержание лейкоцитов с атипичными формами лимфоцитов, нормальная или пониженная СОЭ | Серологические тесты Чаще всего артриты развиваются при гепатите В. При полиартрите отмечается низкое содержание комплемента в сыворотке и присутствие HBsAg. В синовиальной жидкости также снижено содержание комплемента. Информативна биопсия печени. Синовиальная жидкость: группа I или II | Специфическое лечение отсутствует |
| 4. Инфекция, вызываемая парвовирусом | Респираторный путь распространения | Лихорадка, высыпания, поражение коленных и мелких суставов рук. Симметричный полиартрит с признаками утренней тугоподвижности суставов. Сыпь может шелушиться. Часто болезнь имеет две фазы, и через 1–2 нед после появления артрита и сыпи развивается гриппоподобное состояние | Серологические тесты. Синовиальная жидкость: группа! или II | Специфическое лечение отсутствует |
| 5. ВИЧ–инфекция | Заражение тканевых жидкостей | Может наблюдаться как полиартрит средней тяжести, так и тяжелая хроническая форма полиартрита, вызывающая деформацию суставов | Серологические реакции. Синовиальная жидкость группа I или II | Специфическое лечение отсутствует |
| Инфекции, вызванные грибами | ||||
| Кокцидиоидомикоз | В США, в основном, наблюдается у пациентов, проживающих в засушливых юго–западных районах или подвергшихся воздействию артроспор из контаминированных продуктов, привозимых из эндемичных зон | Первичное заболевание, вызывающее симптомы острого респираторного процесса, артралгию, эозинофилию, узловатую эритему и высокую СОЭ, как правило, достаточно быстро проходит без лечения. Но может развиться хронический артрит | При первичной инфекции рекомендуются посевы мокроты, серологические тесты, кожная проба. При диссеминированной форме делают мазки и посевы мокроты, а также синовиальной жидкости и биоптата. Также показательны серологические реакции и кожная проба | При неосложненной первичной форме специфическое лечение не проводится. В случае прогрессирования или диссеминирования инфекционного процесса назначают амфотерицин В (итраконазол) |
| IV. Инфекции, вызываемые спирохетами | ||||
| 1. Вторичный сифилис | Половой путь передачи | Лихорадка, лимфаденопатия, макулопапулезные высыпания, особенно на подошвах и ладонях, появляющиеся в период от двух недель до шести месяцев, могут сопровождаться полиартралгией или полиартритом | Выявление возбудителя во влажном препарате при микроскопировании в темном поле, серологические тесты. Анализ синовиальной жидкости для диагностики не информативен | Пенициллин (доксициклин) |
| 2. Болезнь укуса крысы(Spirillum minus) | Укус крысы | Лихорадка, гиперемия вокруг места укуса при развитии заболевания. Макулопапулезная сыпь, переходящая с живота на конечности, становится петехиальной. Может распространяться на ладони и ступни. При данной форме болезни укуса крысы поражения суставов отмечаются реже, чем при описанном выше заболевании, вызываемом S. moniliformis | Заражение мышей или морских свинок кровью или тканевой жидкостью из раны. Микроскопирование в темном поле материала из места укуса, кожных повреждений, крови и узлов. Серологические тесты. Часто ложноположительные результаты теста на сифилис | Пенициллин G, доксициклин |
| 3. Болезнь Лайма | Укус клеща {часто незамеченный) | В месте укуса развивается хроническая мигрирующая эритема, представляющая собой красное пятно со светлым центром. Болезнь протекает в гриппоподобной форме с осложнениями со стороны нервной и сердечно–сосудистой систем. Воспалительный процесс затрагивает асимметрично крупные суставы (обычно коленные) с частым формированием кист Бейкера и развитием ревматоидного артритоподобного состояния. | Серологические тесты. Полимеразная цепная реакция выявляет последовательности ДНК возбудителя в крови, ЦСЖ, синовиальной жидкости, моче и коже | Цефтриаксон (доксициклин) |
| V. Хламидийные инфекции | ||||
| Половой путь передачи | Ранним признаком заболевания являются безболезненные быстро проходящие папуловезикулы на наружных половых органах с последующим развитием в течение месяца паховой аденопатии. У женщин и мужчин–гомосексуалистов воспалительный процесс с диареей может затрагивать прямую кишку. Возможно развитие полиартралгии, полиартрита и миалгии | Серологические тесты. При биопсии лимфатических узлов выявляются характерные патологические изменения. Этот анализ, как правило, не проводят, поскольку частым его осложнением является образование свищей | Доксициклин | |
| VI. Прочие болезни | ||||
| 1. Болезнь Уиппла | Возбудителем являются бактерии Tropheryma whippeli. В основном встречается у мужчин | Боль в животе, нарушение всасывания в ЖКТ, диарея, полиартрит, сопровождающиеся иногда нейрологическими и офтальмологическими осложнениями Симптомы, связанные с воспалением суставов, могут в течение нескольких лет предшествовать проявлениям со стороны ЖКТ | Специальное окрашивание биоптатов тонкого кишечника, лимфатических узлов, прямой кишки. Электронно–микроскопический анализ выявляет в собственной пластинке слизистой оболочки тонкого кишечника присутствие бактерий Тест с применением полимеразной цепной реакции полезен для идентификации возбудителя | Доксициклин |
| 2. Болезнь Рейтера | Предполагается половой путь распространения, поэтому может наблюдаться с некоторыми вариациями у половых партнеров. Болезнь может осложняться хламидийной инфекцией, а также диареей, вызванной шигеллами или иерсиниями. Наиболее часто поражаются мужчины с антигенами HLA W 27 | Классическую тетраду симптомов составляют артрит, конъюнктивит, уретрит и поражения слизистой оболочки и кожи (язвенный и бленнорейный кератоз соответственно). Однако часто у больных наблюдаются только один или два проявления заболевания Течение болезни часто рецидивирующее, без выраженного ответа на лечение | На рентгенологических снимках выявляются шпора на пяточной кости и воспаление крестцово–подвздошного сочленения. Синовиальная жидкость группа II, содержание комплемента увеличено. Типирование антигенов HLA способствует выявлению группы индивидов с повышенным риском заболевания | Специфическое лечение отсутствует |
| 3. Острая ревматическая лихорадка | Позднее негнойное осложнение фарингита, вызываемого стрептококками группы А | Наблюдаются лихорадка мигрирующий асимметричный полиартрит, мигрирующая эритема, подкожные узлы, хорея и кардиты с вовлечением пери–, мио– и эндокарда. Считается заболеванием детей. У взрослых часто допускаются первоначально диагностические ошибки Длительность артрита при данном заболевании не превышает трех недель, при большей продолжительности следует искать другую причину болезни | Важными показателями являются клинические симптомы. Рекомендуются стрептококковые серологические тесты. Синовиальная жидкость, группа II. Существенное снижение боли в суставах при использовании аспирина в больших концентрациях. На ЭКГ могут быть признаки пери– или миокардита | Аспирин, при тяжелых формах кардита – кортикостероиды |
| 4. Системная красная волчанка | Этиология неизвестна. Чаще всего наблюдается у молодых женщин | Отмечаются лихорадка, полиартрит, нефрит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, спленомегалия, полисерозит, а также могут присутствовать другие симптомы васкулитов по отдельности или в различных комбинациях | Увеличение СОЭ. Тест на антиядерные антитела положителен в 95%, на антитела к ДНК – положителен в 60%, на сифилис – ложноположителен в 15%. Синовиальная жидкость: группа I или II | Аспирин, кортикостероиды, иммуносупрессивные препараты |
| 5. Сывороточная болезнь | Реакция на введение гетерологичной сыворотки, лекарственных препаратов или на укусы насекомых. Может развиваться как составная часть ответа на внедрение инфекционного агента. Связана с состоянием избытка антигенов | Лихорадка, полиартрит, нефрит, уртикарные высыпания, а также другие аллергические проявления, неврит | СОЭ в норме или увеличена. Отмечается эозинофилия, уменьшение содержания комплемента в сыворотке. Синовиальная жидкость: группа I или II | Симптоматическое лечение, рекомендуются кортикостероиды |
| 6. Саркоидоз | Этиология неизвестна. В США заболевание наиболее распространено в юго–восточных штатах, причем чернокожие поражаются чаще, чем белое население | Легочные инфильтраты, полиартрит, аденопатия, кожные высыпания, гиперкальциемия, ирит, остановка сердца | Биопсия лимфатических узлов, легких, кожи, печени, конъюнктивы, кожный тест Квейма при наличии антигенов У многих больных отмечается анэргия при постановке кожного теста. Синовиальная жидкость: группа 1 | Артрит поддается лечению колхицином, но, как правило, без применения аспирина положительная динамика отсутствует. При развитии тяжелой формы заболевания с поражениями ЦНС, глаз, легких или миокарда показано применение кортикостероидов |
| 7. Ревматоидный артрит | Этиология неизвестна. Заболевают преимущественно женщины. Средний возраст, при котором наблюдается начало заболевания, составляет 30–40 лет. В США до 2–3% взрослого населения страдают этим заболеванием | Генерализованное системное заболевание характеризуется симметричным поражением многих суставов, сопровождающимся околосуставным набуханием и утренней ригидностью. Течение может принимать рецидивирующий характер или прогрессировать и приводить к сильной деформации суставов, а также сопровождаться мышечной атрофией, развитием подкожных узлов | Недомогание, лихорадка, анемия. Положительные результаты тестов на антиядерные антитела, ревматоидный фактор как в сыворотке, так и синовиальной жидкости. Информативны рентгеноскопия, анализ синовиальной жидкости, биопсия подкожных узлов. При наличии в синовиальной жидкости ревматоидного фактора содержание комплемента в ней может быть уменьшено. Синовиальная жидкость: группа II | Симптоматическое лечение, включающее противовоспалительные средства, делагил, препараты золота, цитотоксические агенты |
| 8. Ювенильный ревматоидный артрит | Этиология неизвестна. Наиболее часто отмечается у детей, но может встречаться и у молодых людей, преимущественно у мужчин | Начинается, как правило, до периода полового созревания. Чаще проявляется в виде лихорадки, сыпи и ирита, чем в виде ревматоидного артрита. Может сопровождаться отклонениями в развитии и росте. У молодых людей данное заболевание может сопровождаться длительной гектической лихорадкой, высокой СОЭ и быстро проходящей сыпью, значительно (от недель до месяцев) предшествующими проявлению воспаления суставов, что и вызывает трудности при постановке диагноза | Обычно ревматоидный фактор отсутствует. Демонстративны рентгеноскопия и биопсия сустава. Синовиальная жидкость: группа II | Симптоматическое лечение, включающее противовоспалительную терапию |
1 – Типы синовиальной жидкости – при наличии соответствующих данных (см. табл. 8.3 1, с 171).
2 – Бактериемия, вызываемая практически любыми микроорганизмами, может стать причиной развития моно– и полиартрита, однако приведенные в данной таблице примеры следует рассмотреть отдельно.
Таблица 8.3.1. Типы синовиальной жидкости.
| В пределах нормы | Без признаков воспаления (группа I) | С признаками воспаления (группа II) | Гнойный (группа III) | |
| Количество лейкоцитов в 1 мкл | <50 | <3000 | 3.000–50.000 | 50.000–300.000 |
| ПМЯЛ,% | <25 | <25 | >70 | >90 |
| Объем, мл | <4 | >4 | >4 | >4 |
| Цвет | Светло–желтый | Желтый | Желто–белый | Белый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | Слегка мутная | Непрозрачная |
| Вязкость | Высокая | Средняя | Низкая | Очень низкая |
| Глюкоза | Равно содержанию в сыворотке | Равно содержанию в сыворотке | Равно содержанию в сыворотке | <50% от содержания в сыворотке |
Поданным McCarty, Lea & Febiger, ed., №12, p. 65.