Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Шлоссберг Дэвид

Шульман Ионас

Глава 12. Нарушения иммунного статуса

 

В результате длительной эволюции у людей сформировалась сложная система защиты от микробной агрессии. Инфекция часто развивается именно вследствие нарушения этой защиты. Иногда врач фактически может предсказать тип инфекции, который с наибольшей вероятностью может поразить конкретного больного в зависимости от того, какой именно компонент системы антимикробной защиты нарушен.

Наиболее изученные аспекты защиты организма от инфекции это:

■ механические барьеры кожи и слизистых оболочек.

■ ингибирование роста бактерий нормальной микрофлорой.

■ гуморальный иммунитет, являющийся результатом координации активности фагоцитов, сывороточного комплемента и иммуноглобулинов.

■ система клеточного иммунитета, ликвидирующая преимущественно внутриклеточных возбудителей путем сложного взаимодействия Т–лимфоцитов, макрофагов и цитокинов.

 

Нарушения иммунной защиты

Нарушения любого из описанных выше компонентов системы иммунной защиты могут быть следствием первичного заболевания или ятрогенных факторов.

Механические барьеры. Барьеры могут быть разрушены при катетеризации мочевыводящих путей или вен, при введении трубок в полые органы, хирургических вмешательствах и ожогах. Эти манипуляции и травмы открывают доступ микроорганизмам в стерильные в норме полости: в мочевой пузырь, нижние отделы респираторного пути и кровеносное русло.

Подавление нормальной микрофлоры. Нормальная бактериальная микрофлора может быть подавлена в результате приема антибиотиков или перенесенного тяжелого заболевания. Так, у больных обструктивной болезнью легких существует повышенная вероятность колонизации глотки грамотрицательными паучками.

Нарушения гуморального иммунитета или фагоцитоза. Нарушения фагоцитоза могут произойти в результате изменений в одном из взаимосвязанных Звеньев этого сложного процесса, например в сывороточных факторах, таких как специфические антитела или термолабильные опсонины, или в функционировании ПМЯЛ. В этих обстоятельствах больные становятся чувствительными к пиогенной инфекции, особенно к грамположительным коккам, грамотрицательным энтеробациллам и гемофилюсу. Дефицит иммуноглобулинов может быть врожденным, как, например, при гипогаммаглобулинемии Брютона, или приобретенным. Некоторые приобретенные патологические состояния, при которых наблюдаются недостаточность или отклонения в строении иммуноглобулинов, включают ожоги, гипопротеинемические состояния (нефротический синдром, кишечная лимфангиэктазия и т. п.), множественную миелому и хронический лимфоцитарный лейкоз. Уровни иммуноглобулинов могут снижаться под действием иммуносупрессивных лекарств (например, цитотоксических препаратов) и определенных антибиотиков.

Роль опсонинов, отличающихся от специфических антител, также велика в процессе “подготовки" бактерий к фагоцитозу. Опсонины запускают каскад системы комплемента, дефицит отдельных компонентов которой уменьшает способность индивида к отражению микробной атаки. Дефекты в ранних компонентах каскада комплемента (С1, С2, С4) не всегда приводят к увеличению чувствительности к инфекциям, поскольку компонент С3 может в таких условиях быть активирован альтернативным (пропердиновым) путем. Дефект альтернативного пути описан при обсуждении серповидно–клеточной анемии, заболевания, при котором часто возникают тяжелые легочные инфекции. Этот путь наиболее активен на ранних этапах инфекции, т. е. до того момента, как появляются специфические антитела, необходимые для запуска так называемого классического пути.

Дефицит комплемента может быть как врожденным, так и приобретенным Возможно, что уменьшение количества компонентов комплемента, наблюдаемое при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, играет существенную роль в повышенной чувствительности к инфекциям. Некоторые индивиды с врожденными дефектами по третьему и пятому компонентам системы комплемента становятся жертвами многих инфекций. Было замечено, что больные с дефектами поздних компонентов системы комплемента (С5, C6, C7, С8) склонны к возвратным приступам диссеминированных инфекций, вызванных нейссериями. Кроме опсонизации, комплемент участвует в активации кинина, нейтрализации вирусов, хемотаксисе, цитолизе, активации нейтрофилов и анафилотоксина.

Поскольку опсонизированные бактерии должны поглощаться нормально функционирующими ПМЯЛ, дисфункция последних может приводить к развитию серьезной инфекции. Число ПМЯЛ уменьшается под действием токсинов, облучения, химиотерапевтических препаратов или опухоли, поражающей костный мозг Хотя число ПМЯЛ в других ситуациях может оставаться нормальным, их физиологические функции могут быть существенно нарушены.

Так, в частности, описаны нарушения;

■ адгезии к сосудистому эндотелию.

■ хемотаксиса.

■ поглощения бактерий и

■ их уничтожения внутри клетки. Примеры функциональных нарушений ПМЯЛ представлены в табл. 12.1.

Дефицит системы клеточного иммунитета. Нарушения компонентов этой системы отмечаются при целой группе расстройств. Врожденным прототипом для данной группы является синдром ДиГеорге, или гипоплазия тимуса.

Приобретенный дефицит системы клеточного иммунитета наблюдается в следующих случаях:

■ болезнь Ходжкина и другие лимфомы.

■ саркоидоз.

■ кандидоз кожи и слизистых оболочек.

■ запущенный туберкулез.

■ лепроматозная лепра.

■ почечная недостаточность.

■ системная красная волчанка.

■ недоедание или неполноценное питание.

■ метастатическая карцинома.

■ вирусные инфекции, особенно корь, инфекционный мононуклеоз, грипп, цитомегаловирусная инфекция.

■ интестинальная лимфангиэктазия.

■ беременность.

■ СПИД.

Таблица 12.1. Причины функциональных нарушений лейкоцитов

■ Адгезия к сосудам

• Расстройства функции адгезии лейкоцитов

• Кортикостероиды

• Салицилаты

• Алкоголь

■ Хемотаксис (сывороточные и(или) клеточные факторы)

• Системная красная волчанка.

• Цирроз

• Тяжелая инфекция

• Гипофосфатемия (особенно в сочетании с избыточным питанием)

• Сахарный диабет.

• Данная функция еще не сформирована у новорожденных

• Синдром Хедиак–Хигаши

• Ревматоидный артрит

• Ежедневный прием кортикостероидов

• Болезнь Ходжкина

• Дефицит компонентов С3 и С5 комплемента

• Колхицин

• Болезнь почек

• Саркоидоз

• Проказа

• Ожоги

• Хронический алкоголизм.

• Избыток иммуноглобулина Е.

• Синдром "ленивых лейкоцитов"

■ Поглощение чужеродных частиц (сывороточные и(или) клеточные факторы)

• Дефектная опсонизация: пониженный уровень С3, гипогаммаглобулинемия любой этиологии, у новорожденных с дефицитом массы тела, цирроз, системная красная волчанка, острый гломерулонефрит, серповидно–клеточная анемия.

• Состояния, сопровождающиеся повышением осмотического давления (например, гипергликемия)

• Тяжелая инфекция

• Гипофосфатемия, особенно в сочетании с избыточным питанием.

• Колхицин.

• Циклофосфамид.

• Тетрациклин.

• Ревматоидный артрит.

■ Внутриклеточная инактивация поглощенных микроорганизмов.

• Дисфункция актина–миозина.

• Хлорамфеникол

• Фенилбутазон.

• Синдром Фелти.

• Малакоплакия.

• Ожоги

• Хроническая гранулематозная болезнь.

• Дефицит миелопероксидазы.

• Тяжелая инфекция.

• Синдром Дауна

• Краниоспинальное облучение.

• Гипофосфатемия

• Выраженная недостаточность глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы нейтрофилов.

• У некоторых больных с синдромом Джоба.

Кроме того, различные виды терапии, к которым, например, относятся облучение, введение кортикостероидов и цитотоксических препаратов, могут также воздействовать на систему клеточного иммунитета.

Изредка некоторые врожденные заболевания могут быть связаны со смешанным дефицитом систем клеточного и гуморального иммунитета.

К ним относятся:

■ тяжелый комбинированный иммунодефицит.

■ синдром Вискотта–Олдрича и

■ атаксия–телеангиэктазия.

 

Оппортунистические микроорганизмы

Больные с нарушениями иммунного статуса часто становятся жертвами инфекций со стороны микроорганизмов, которые достаточно редко способны вызвать заболевание у нормального индивида. Эта группа бактерий, известная как “оппортунистические микроорганизмы”, широко распространена, а многие ее представители, как, например, кандида, являются составной частью постоянной нормальной микрофлоры. Кроме того, некоторые классические возбудители, такие как микобактерии, также чаще инфицируют больных с нарушениями иммунного статуса Исходя из конкретного звена, которое является дефектным в системе иммунной защиты, можно с известной степенью вероятности предсказать, какие микроорганизмы способны вызвать заболевание (см. табл. 12.2).

У больных с дефектами отдельных звеньев системы гуморального иммунитета (фагоцитоза, комплемента, иммуноглобулинов) часто развиваются инфекции, вызванные внеклеточными пиогенными возбудителями: пневмококками, стафилококками, псевдомонадами и, сравнительно редко, грибами, например Candida и Aspergillus. С другой стороны, больные с нарушениями системы клеточного иммунитета с наибольшей вероятностью поражаются внутриклеточными бактериями (листериями, сальмонеллами, микобактериями), грибами, например криптококками, паразитами и вирусами из семейства вирусов герпеса (Н. simplex, Varicella zoster и цитомегаловирусом).

Существует определенная взаимосвязь между наличием у больного некоторых неинфекционных заболеваний и патологических состояний, с одной стороны, и чувствительностью больных к бактериальным инфекциям, с другой стороны. Эти взаимоотношения представлены в табл. 12.3.

Ранняя диагностика особенно важна для лечения инфекционных заболеваний у больных с иммунодефицитами. Эта задача является достаточно непростой, поскольку инфекция в этом случае часто развивается не по “классической схеме”, без явных симптомов и проявляется, когда патологическое состояние оказывается уже значительно выраженным. Именно поэтому врач, ведущий таких больных, должен постоянно предвидеть все возможные неблагоприятные ситуации. Когда у больного с иммунодефицитом обнаруживается инфекция, первые шаги лечащего врач» обычно бывают такими же, как и при лечении пациента с нормальным иммунитетом Однако у больного с иммунодефицитом необходимо предпринять и дополнительные меры против оппортунистических микроорганизмов, тем более что существуют надежные средства борьбы со многими микроорганизмами этой группы.

Таблица 12.2. Типичные возбудители, инфицирующие больных с дефектами гуморального или клеточного звеньев иммунитета

Дефект гуморального звена иммунитета (ПМЯЛ, комплемент, антитела) Дефект клеточного звена иммунитета (связанного с Т–клетками)
Бактерии Pseudomonas Legionella
Staphylococcus Salmonella
Enterobacteriaceae Listeria
Streptococcus pneumoniae Nocardia
Mycobacteria
Вирусы Вирус гепатита Цитомегаловирус
Энтеровирус Herpes simplex
Varicella zoster
Грибы Candida Cryptococcus
Aspergillus Histoplasma
Mucormycosis
Простейшие Toxoplasma
P. carinii
Strongyloides
Cryptosporidium)
Isospora
Cyclospora
Microsporidium

 

Легочный инфильтрат у больных с иммунодефицитами

Проиллюстрируем общую проблему, касающуюся больных с иммунодефицитами, а именно, сочетание у них лихорадки и инфильтратов в легких. В этой ситуации необходимо помнить о наиболее вероятных причинах данного синдрома.

Обычно ими оказываются четыре этиологии:

■ бактериальная инфекция (пневмококки, грамотрицательные палочки, стафилококки, легионеллы).

■ оппортунистические инфекции (грибы, P. carinii, вирусы, микобактерии, токсоплазмы).

■ болезни, на фоне которых разворачивается инфекция (например, лимфома, лейкоз).

■ реакция на лекарственные препараты (например, цитоксан, бусульфан, блеомицин, метотрексат).

 

Больной с иммунодефицитом

Если состояние больного критическое, необходимо выбрать методику, которая бы позволила бы как можно быстрее установить диагноз.

К сожалению, анализ мокроты не всегда может дать убедительные результаты, и поэтому возникает необходимость быстро решиться на проведение:

■ бронхоскопии, с тем, чтобы получить бронхиальные смывы и биоптаты или

■ биопсии легкого (либо чрескожной, либо путем ограниченной торакотомии).

Таблица 12.3. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию у больных с конкретными нарушениями иммунного статуса.

Заболевание или клиническое состояние, обусловленное нарушением иммунного статуса Возбудитель, преимущественно инфицирующий таких больных
Альвеолярный протеиноз Nocardia asteroides
Ожог S. aureus, стрептококки, псевдомонады аспергиллез, кандида, фикомицеты Herpes simplex
Хроническое гранулематозное заболевание S. aureus, грамотрицательные энтеробациллы (отрицательные по каталазе микроорганизмы, например пневмококки стрептококки не вызывают рецидивирующих инфекций у этой группы больных)
Цирроз Пневмококки и грамотрицательные энтерические палочки
Муковисцидоз Псевдомонады, S. aureus
Диабетический кетоацидоз Фикомицеты (назофарингеальные)
Эндокринопатии (особенно гипопаратиреоидизм) Кандида
Операция на ЖКТ Грамотрицательные энтерические аэробы, бактероиды, кандида, кишечные стрептококки
Состояния, вызывающие Гемолиз Сальмонелла
Лимфома Криптококк, вирус ветряной оспы, P. carinii
Пониженная кислотность желудочного сока М. tuberculosis, сальмонелла
Лейкоз Псевдомонады, другие грамотрицательные палочки, аспергиллез, легочные фикомицеты, P. carinii
Множественная миелома Пневмококки и другие пиогенные бактерии
Нефротический синдром Пневмококки
Нейтропения Псевдомонады, другие грамотрицательные палочки
Серповидно–клеточная анемия Сальмонеллы, пневмококки, микоплазмоз
Спленэктомия Пневмококки, Н. influenzae
реципиент трансплантированного органа, получающий иммуносупрессивные средства P. carinii, Candida albicans, токсоплазма, цитомегаловирус, аспергиллез
СПИД P. carinii, токсоплазма, М. tuberculosis, криптококки (см. плаву “СПИД”)

Все образцы, полученные от больного с нарушениями иммунного статуса, будь то мокрота, моча, кровь, другие биологические жидкости или биоптаты, следует обрабатывать таким образом, чтобы наряду с рутинными возбудителями инфекционных болезней можно было также выявить и идентифицировать оппортунистические микроорганизмы. Это требует координированного подхода клинициста, патолога и микробиолога. Необходимо отослать все полученные образцы в микробиологическую лабораторию для их окраски и посевов на выявление предполагаемых возбудителей (бактерий, грибов, паразитов и вирусов). Если есть возможность, то необходимо воспользоваться иммунофлюоресцентными методами окрашивания и недавно разработанными молекулярно–биологическими методиками, такими как полимеразная цепная реакция. Эти методы могут дать особенно точные сведения о природе этиологического агента.

Другая часть полученного биологического материала посылается в лабораторию патологии, где проводятся экспрессные исследования. Так, биоптат легкого можно окрасить серебром на наличие грибов или P. carinii. Большинство вирусных включений обнаруживаются при окраске по Гимзе, хотя более точную информацию дают иммунофлюоресцентный или иммунопероксидазный методы окраски. Грибы выявляются окраской по Граму, Гомори ШИК–реакцией, а окраска муцикармином особенно подходит для выявления криптококков. Окраска на выявление кислотоустойчивых микроорганизмов может помочь в идентификации нокардий и микобактерий. Токсоплазмы наилучшим образом выявляются при окраске по Гимзе или Райту. Легионелла может быть обнаружена при окраске серебром или флюоресцентными антителами. Непоправимая ошибка, которая слишком распространена, состоит в том, что образцы, полученные при биопсии, не отсылаются для посева до того, как их фиксируют в формалине. Если подходящая обработка образца затруднительна - проконсультироваться с микробиологом!), материал для посевов следует посылать в стерильном сухом контейнере, а жидкости – в закрытом шприце.

 

Общие терапевтические рекомендации

Лечение инфекции у больного с иммунодефицитом должно быть направлено, по возможности, против конкретного возбудителя, вызвавшего данную инфекцию. Иногда требуется начать терапию против наиболее вероятных возбудителей до того момента, как будут получены данные соответствующих исследований. В отдельных случаях, к сожалению, материал для посевов или мазка по лучить практически невозможно. Так, больного лейкозом с тяжелой тромбоцитопенией, имеющего прогрессирующий инфильтрат легкого, тяжелую гипоксии и не выделяющего мокроту, нельзя подвергнуть транстрахеальной аспирант бронхоскопии или легочной биопсии без серьезного риска. Иногда биопсия может быть проведена у таких больных после трансфузии тромбоцитов. Для тяжелых больных с дефектом того или иного звена иммунной системы, когда биопсия; невозможна, может быть рекомендован терапевтический режим, включающий в себя одновременно лечение от P. carinii и грибов и применение антибиотиков против наиболее распространенных бактериальных и небактериальных возбудителей. Типичный режим лечения в такой крайней ситуации может состоять из триметоприм–сульфаметоксазола, амфотерицина В, гентамицина, эритромицина и цефалоспорина.

Хотя целевая антимикробная терапия крайне важна, инфекция может остаться непобежденной, если при этом не удается справиться с факторами, лежащими в основе иммунодефицита. Так, при лечении инфекций у больных с тяжелой гранулоцитопенией можно рекомендовать трансфузии нейтрофилов и назначение раз личных средств, стимулирующих лейкоциты.

Необходимо также устранить ятрогенные причины сниженной сопротивляемости организма больного. Нужно пытаться, когда это возможно, либо пре рвать, либо уменьшить дозу кортикостероидных или цитотоксических препаратов. Тем не менее больным, проходящим длительный курс лечения кортикостероидами, доза препаратов должна существенно повышаться на период стресса, иначе может развиться недостаточность надпочечников. В отдельных случаях тяжелой инфекции у реципиентов пересаженной почки следует прервать иммуносупрессорную терапию даже ценой развития реакции отторжения, с тем что бы позволить организму адекватно реагировать на инфекцию. С другой стороны, именно назначение или продолжение химиотерапии с целью вызова ремиссии у больных с лейкозом, остается единственной надеждой на борьбу с инфекцией. Решения такого рода сложны и должны приниматься сугубо индивидуально для каждого пациента.

 

Меры профилактики

Профилактические мероприятия чрезвычайно важны при уходе за больными с нарушениями иммунного статуса.

Следует уделять тщательнейшее внимание даже таким простым процедурам, как:

■ мытье рук.

■ аккуратное введение и поддержание катетеров мочеиспускательного канала и внутривенных катетеров.

■ отказ от использования антибиотиков, кроме самых необходимых.

■ адекватные меры изоляции, если они показаны.

■ стерилизация оборудования и инструментов для респираторной терапии.

■ помощь со стороны специалиста по инфекционным болезням в больнице с целью уменьшить распространение инфекции.

Более специфической мерой защиты является использование определенных вакцин (например, противогриппозной или противопневмококковой вакцин) или антисывороток, таких как ЗИГ (зостер иммуноглобулин). В то же время больной с дефектами иммунитета не должен ни при каких обстоятельствах получать живые вакцины Можно отметить также, что ни ламинарные системы, ни профилактические антибиотики, ни различные изощренные методы изоляции не имеют сколь бы то ни было заметной эффективности, и шесть перечисленных профилактических мер остаются наиболее надежными.

Таблица 12.4 Дифференциальная диагностика инфекций у больных с нарушениями иммунного статуса

Инфекция Предрасположенность Клинические проявления Диагностика Первоначальная терапия
I. Микотическая инфекция
В целом, больные с нарушениями иммунного статуса особенно чувствительны к рассмотренным ниже микотическим инфекциям, при этом особую чувствительность проявляют больные с нарушениями клеточного звена иммунитета или проходившие курс лечения антибиотиками, кортикостероидами или иммуносупрессорами Посев мокроты может выявить нормальную микрофлору или загрязнители Довольно частыми лабораторными загрязнителями являются фикомицеты
1. Кандидоз Кандида является наиболее распространенным возбудителем из всех прочих, вызывающих микотические инфекции Связана с онкологическими заболеваниями, хирургическими вмешательствами (особенно на ЖКТ), внутривенными катетерами, ожогами, нарушением гомеостаза крови, избыточным питанием, использованием антибиотиков, кортикостероидов и цитотоксических препаратов Фунгемия, пиелонефрит, эндофтальмит, поражения кожи, широкая инвазия в ткани При распространении возбудителя с кровью или при вдыхании может развиться пневмония Посевы информативны, если ткань не содержит других микроорганизмов Присутствие кандиды в мокроте не доказывает этиологию инфекции нижних отделов дыхательного тракта, микроорганизм может контаминировать его верхние отделы Для морфологического исследования, мазков и посевов необходима биопсия легкого Рекомендуются посевы крови и мочи, метод лейкоцитарной пленки Для диагностики показательно появление эндофтальмита Отсутствие возбудителя в моче является сильным аргументом против диссеминированного кандидоза Амфотерицин В, если доказана чувствительность микроорганизма, можно добавить 5–фтороцитозин Как альтернативная терапия применяется флуцитозин
2. Криптококкоз СПИД, болезни, обусловленные пролиферацией лимфоцитов (болезнь Ходжкина), диабет, реципиенты трансплантатов или больные, получающие кортикостероиды или цитотоксические препараты Диссеминированная болезнь, часто проявляющаяся как менингит Иногда наблюдается только в виде легочной или другой метастатической инфекции Посевы крови, мокроты, ЦСЖ, мочи Окраска биоптатов тканей Окраска индийскими чернилами ЦСЖ, мокроты, мочи Амфотерицин В и 5–фторцитозин, флуцитозин
3. Инвазивный аспергиллез Больные с подавленным иммунитетом, особенно больные острым лейкозом, а также подвергшиеся иммуносупрессии реципиенты трансплантированных органов Рентгеноскопия грудной клетки может дать картину, сходную с картиной пневмонии или абсцесса легких Может происходить гематогенная диссеминация Наиболее надежны посевы из биоптата легочной ткани, но, у тяжелобольных, посевы мокроты или носового соскоба дают удовлетворительные результаты (при аспергиллезной пневмонии) В отдельных случаях верхние дыхательные пути могут быть контаминированы данным микроорганизмом, и, наоборот, посев мокроты может дать ложноотрицательные результаты, несмотря на пневмонию Биопсия информативна (выявляет ветвящиеся септированные гифы) Посевы крови обычно не дают результатов Амфотерицин В
4. Фикомикоз К числу предрасполагающих факторов относятся метаболический ацидоз (особенно диабетического происхождения), лимфома и(или) лейкоз и недоедание Ацидоз, обусловленный риноцеребральной инфекцией, глазничным целлюлитом, синуситом, кровянистыми выделениями из носа, некрозом носовой раковины, распространением инфекции в ЦНС. Лейкоз или лимфома, обусловленные пневмонией. Нарушения, связанные с инфекцией ЖКТ, вызывающей расстройства, варьирующие от гастроэнтерита с кровавой диареей до прободения Рекомендуются соскобы для приготовления препаратов с использованием едкого кали или ШИК–окраска. Посевы обычно не дают результатов. По возможности, рекомендуется биопсия доступных пораженных участков. Окраска биоптатов выявляет характерные широкие несептированные гифы и подтверждает их инвазивность в ткани и сосуды Обычно требуется как амфотерицин В, так и радикальная хирургическая обработка пораженных участков, а также нейтрализация ацидоза, если он присутствует
II. Бактериальные инфекции
1. Нокардиоз Иммуносупрессивная терапия или введение кортикостероидов, злокачественные новообразования, альвеолярный протеиноз Рентгенограмма грудной клетки может дать картину, имитирующую туберкулез, бактериальную пневмонию или множественные абсцессы легкого. Инфекция может затрагивать ЦНС или скелетные ткани Окраска по Граму демонстрирует тонкие грамположительные ветвящиеся палочки. При селективном окрашивании выявляются кислотоустойчивые микроорганизмы со слабым обесцвечиванием Рекомендуются посевы на выявление бактерий и грибов Следует иметь в виду, что данный возбудитель растет очень медленно – от нескольких дней до недель в аэробных условиях Материал можно также окрашивать солями серебра Основным средством терапии остаются сульфаниламиды, но можно рекомендовать также триметоприм–сульфаметоксазол или миноциклин
2. Листериоз Больные с нарушением иммунного статуса, особенно с лимфомой, или получающие кортикостероиды или цитотоксические препараты Лихорадка, бактериемия, менингит Окраска по Граму ЦСЖ дает положительные результаты только в половине случаев Рекомендуются посевы крови и ЦСЖ Обычно удовлетворительные результаты дает ампициллин, однако чувствительность к нему возбудителей может варьировать
III. Паразитарные инвазии
1. Р. carinii Больные с нарушением иммунного статуса, особенно страдающие СПИДом, лейкозом (лимфомой) и(или) получающие кортикостероиды Пневмония, диффузные бляшковидные инфильтраты, интерстициальный рисунок или множественные узелки. Тяжелая прогрессирующая одышка Данная инфекция часто сопровождается цитомегаловирусной инфекцией легкого Характерная картина рентгенограммы грудной клетки и прогрессирующая гипоксия Информативны как бронхиальные смывы, так и трансбронхиальная биопсия. Показателен метод полимеразной цепной реакции Триметоприм–сульфаметоксазол
2. Токсоплазмоз Больные с подавленной иммунной системой, особенно при СПИДе Диссеминированное заболевание, которое может захватывать ЦНС, сердце, печень и легкие При СПИДе возможны множественные абсцессы головного мозга Серология Биопсия пораженных тканей с окраской по Гимзе или Райту на трофозоиты или ШИК (PAS)–реакция на цисты Хорошими источниками для биопсии могут служить лимфатические узлы и мышцы Можно предпринять культивирование возбудителя на мышах Перспективным методом является полимеразная цепная реакция Пириметамин и сульфадиазин
3. Синдром гиперинфекции стронгилоидами Кишечный стронгилоидоз (обычно асимптоматический) плюс иммуносупрессия Лихорадка, спутанность сознания, диффузные легочные инфильтраты. Исследовать мокроту на наличие личинок Изредка возможна эозинофилия Лечение стронгилоидоза тиобендазолом. У многих больных наблюдаются также вторичная грамотрицательная бактериемия или менингит
IV. Вирусные инфекции
1. Инфекция вирусом ветряной оспы Больные с нарушением иммунного статуса, главным образом с лимфомой или лейкозом Пневмония, временами с геморрагией, диссеминированное висцеральное поражение или заболевание почек Тяжелые и длительные кожные повреждения Окраска по Гимзе или Райту соскоба основания свежего пузырька (мазок Цанка) выявляет многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения при инфекции как вирусом ветряной оспы, таки вир/сом простого герпеса Анализ мокроты может также выявить типичные внутриядерные включения Можно попытаться выделить вирусы из зараженного материала или обнаружить вирусный антиген в везикулах сыпи с помощью метода флюоресцентных антител Информативны серологические тесты Ацикловир
2 Инфекция, вызываемая цитомегаловирусом Злокачественные новообразования, особенно лейкоз или лимфома, введение кортикостероидов или цитотоксических средств, например после трансплантации почки или костного мозга Интерстициальная пневмония, гепатит, колит Посевы мочи и соскоба глотки, серология Следует искать вирусные включения в ядрах и цитоплазме клеток мочи, хотя у взрослых с приобретенной болезнью они обнаруживаются редко Вирусные включения можно увидеть в бронхиальных смывах, взятых у пациентов с пневмонией В биоптате легкого или печени выявляются характерные гигантские клетки, образовавшиеся под воздействием вируса Ганцикловир
3. Инфекция вирусом простого герпеса Иммуносупрессия, особенно при пересадке почки, болезнь Ходжкина; синдром Вискотта–Олдрича; ожоги; атопическая экзема Тяжелое локализованное заболевание или диссеминированная инфекция Выделение вируса при посевах жидкости из пузырьков или пораженной ткани, характерные гистологические изменения тканей. Рекомендуются серологические тесты В ткани мозга сходные изменения возникают при инфекции вирусом ветряной оспы и кори. Мазки по Цанку из пораженных участков кожи выявляют многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, сходные с таковыми при инфекции вирусом ветряной оспы Ацикловир