Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) представляет собой клинически выраженную стадию заболевания, возникшего в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ распространяется путем прямого заражения инфицированной кровью или биологическими жидкостями. Заражение происходит через слизистые оболочки или поврежденную кожу. Основными группами риска являются наркоманы, использующие для внутривенного введения общие иглы и(или) те, кто имел половые контакты с зараженными партнерами. Небольшое количество больных заражается при переливаниях крови или при использовании контаминированных предметов гигиены, таких как зубные щетки и бритвы.

После инкубационного периода, длящегося от двух до четырех недель, у большинства зараженных проявляется ранняя стадия заболевания, напоминающая инфекционный мононуклеоз. На этой стадии часто наблюдаются лихорадка, миалгия, боль в горле и лимфаденопатия. У многих больных появляется макулопапулезная сыпь с характерным розово–оранжевым (“лососевым”) цветом, которая может распространяться на ладони и подошвы. Иногда имеют место уртикарные или везикулезные высыпания. На слизистых оболочках могут появляться изъязвления, характерные для вторичного сифилиса. Появление антител в крови отмечается через несколько недель после проявления первичного синдрома, однако антиген Р24 обнаруживается в сыворотке крови и в ЦСЖ уже через 24 ч после начала острой стадии заболевания. Наиболее ранняя диагностика производится с помощью метода полимеразной цепной реакции, которая выявляет вирусную нуклеиновую кислоту в моноцитах и сыворотке.

Клинические особенности, отличающие острую ВИЧ–инфекцию от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барра, состоят в том, что начало ВИЧ–инфекции протекает более вяло, тогда как при инфицировании вирусом Эпштейн–Барра наблюдается более тяжелый экссудативный фаринготонзиллит.

На рис 13.1 показано течение ВИЧ–инфекции, обозначено количество клеток CD4 и титров вируса во время первичной инфекции, латентной стадии и стадии клинического ухудшения. По мере уменьшения количества клеток CD4 больной становится все более чувствителен к оппортунистическим инфекциям и новообразованиям. Так, больные с количеством CD4 лимфоцитов от 200 до 500 кл/мкл становятся жертвами туберкулеза, кандидоза ротовой полости и пищевода, а также саркомы Капоши. Когда количество CD4 лимфоцитов падает ниже 200 кл/мкл, у больных развивается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, криптококковая инфекция и деменция, а при падении CD4 клеток ниже 50 в 1 мкл появляются токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и заболевание, вызванное Mycobacterium avium. Смерть вследствие истощения иммунной системы обычно наступает на этой стадии.

Рис. 13.1. Типичное течение ВИЧ–инфекции В раннем периоде после первичного заражения проходит широкое распространение вируса и резкое падение числа клеток CD4 в периферической крови. Затем развивается иммунный ответ на ВИЧ, в результате чего уменьшается виремия и начинается период клинической латентности. Количество лимфоцитов CD4 продолжает снижаться па протяжении последующих лет, пока оно не достигнет критического уровня, ниже которого отмечается возрастание риска оппортунистических заболеваний.

В основе классификации ВИЧ–инфекции лежат следующие параметры:

■ клиническое состояние больного.

■ абсолютное число или процент от первоначального количества лимфоцитов CD4 (количество клеток этой подгруппы лимфоцитов уменьшается по мере прогрессирования заболевания и хорошо коррелирует с инфекционными и опухолевыми осложнениями ВИЧ–инфекции).

Согласно классификации Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США, больные по клиническому состоянию подразделяются на три категории – А, В и С (табл. 13.1). Категория А охватывает больных с острой первичной ВИЧ–инфекцией, асимптоматической ВИЧ–инфекцией или персистирующей генерализованной лимфаденопатией. Категория В включает такие симптоматические состояния, как бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный или вульвовагинальный кандидоз, волосистую лейкоплакию, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и некоторые другие. Категория С объединяет клинические состояния, которые подпадают под определение собственно СПИДа и перечислены в табл. 13.2 Система, предложенная Центром по контролю над инфекционными заболеваниями США, также причисляет больных к одной из трех категорий в зависимости от числа CD4 Т–лимфоцитов в периферической крови – более 500 кл/мкл, 200–499 кл/мкл и менее 200 кл/мкл. Все больные, относящиеся по клиническим признакам к категории С, и те, у которых количество CD4–лимфоцитов в крови не достигает 200 кл/мкл (т. е. А3, В3, C1, С2, С3), считаются в США больными СПИДом.

Диагноз и лечение при СПИДе представляют огромную сложность не только потому, что многие инфекции рецидивируют и плохо поддаются лечению, но и по причине возможности одновременного развития нескольких инфекции. Кроме того, при СПИДе нередки побочные эффекты терапии, которые могут имитировать признаки инфекционных заболеваний. Например, сыпь может проявиться как реакция на лечение триметоприм–сульфаметоксазолом, клиндамицином, флуконазолом или пириметамин–сульфадиазином, изониазидом, рифампицином, диданозином (дидезоксиинозином). Панкреатит может развиться вследствие применения диданозина, зальцитабина (дидезоксицитидина), ставудина (дезокси–4–тимидина) и пентамидина. Диарея, являющаяся еще одним распространенным симптомом, может быть побочным эффектом лечения клиндамицином, флуконазолом, диданозином и ципрофлоксацином. Периферическая нейропатия часто осложняет лечение диданозином, зальцитабином и ставудином. Таким образом, симптомы могут явиться результатом инфекции, лечения или того и другого.

Таблица 13.1. Классификация ВИЧ–инфекции Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США.

1 – Стадия собственно СПИДа.

По Morbidity Mortality Weekly Report (USA), Vol. 41, No RR–17, Dec. 18,1992.

Таблица 13.2. Заболевания, относимые к сопровождающим СПИД, согласно заключению Комиссии по контролю _над инфекционными заболеваниями (1993 г.)

■ Кандидоз бронхов, трахеи или легких.

■ Кандидоз пищевода Инвазивный рак шейки матки

■ Кокцидоидомикоз, диссеминированный или внелегочный.

■ Внелегочный криптококкоз

■ Хронический кишечный криптоспоридиоз (длительность больше одного месяца).

■ Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)

■ Связанная с ВИЧ–инфекцией энцефалопатия

■ Инфекция вирусом простого герпеса в следующих случаях: хроническая язва (продолжительность больше одного месяца), бронхит, пневмония или поражение пищевода

■ Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный

■ Хронический кишечный изоспориаз (длительность больше одного месяца)

■ Саркома Капоши

■ Лимфома Беркитта

■ Иммунобластическая лимфома

■ Первичная лимфома мозга

■ Инфекция, вызванная Mycobacterium avium или М. kansasii, диссеминированная или внелегочная

■ Поражение Mycobacterium tuberculosis любой локализации (легочной или внелегочной)

■ Поражение микобактериями других видов или неидентифицированных видов, диссеминированное или внелегочное.

■ Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

■ Возвратная пневмония

■ Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

■ Возвратная сальмонеллезная септицемия.

■ Токсоплазмоз мозга.

■ Синдром Вастинга ВИЧ–этиологии.

СПИД обычно сопровождается несколькими инфекционными заболеваниями (см. табл. 13.3). Инфекционные осложнения при СПИДе метут быть следствием как самой ВИЧ–инфекции, так и оппортунистических инфекций, которые дополнительно осложняют уже развившийся иммунодефицит, поэтому терапия должна быть направлена как против ВИЧ (антиретровирусная терапия), так и против конкретных оппортунистических возбудителей. Антиретровирусная терапия сдерживает развитие заболевания и продлевает жизнь в случае клинически выраженной стадии болезни. На момент написания этой книги, антиретровирусная терапия прописывалась больным с числом CD4 лимфоцитов ниже 500 кл/мкл, если у чих были выраженные симптомы заболевания, или ниже 200 кл/мкл даже у бессимптомных больных. Терапия назначается также при конкретных клинических осложнениях, а именно: при деменции, периферической невропатии, миелопатии, иммунной тромбоцитопении, псориазе, лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, и, для предотвращения развития инфекции у новорожденных, ВИЧ–положительным матерям во время беременности, а затем новорожденному. Спорной является необходимость терапии ВИЧ–положительным больным с числом CD4 лимфоцитов более 200, но не имеющим симптомов заболевания, а также в качестве профилактической меры медицинским работникам, контактирующим с ВИЧ и ВИЧ–инфицированными. Антиретровирусным препаратом выбора остается зидовудин. Если он не переносится пациентом или неэффективен, его можно заменить другими препаратами – диданозином, зальцитабином или ставудином.

Таблица 13.3. СПИЛ: основные инфекционные осложнения по системам органов

■ Системные поражения (синдромы)

• Комплекс М. avium, туберкулез, гистоплазмоз, бактериемия, криптококкоз, опухоли

■ Желудочно–кишечный тракт

• Ротовая полость: кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гистоплазма, вирус Эпштейна–Барра, вирус папилломы человека, бактериальная инфекция

• Пищевод: кандида, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, идиопатическая инфекция

• Диарея: криптоспоридий, изоспора, микроспоридий, цианобактерии, комплекс М. avium, сальмонелла, С. difficile, цитомегаловирус, шигелла, кампилобактер, лямблии, амебы, вирус простого герпеса, стронгилоиды

• Гепатобилиарная система: криптоспоридий, цитомегаловирус, кандида, бартонелла, комплекс М. avium

■ Нервная система

• Менингоэнцефалит: токсоплазма, криптоспоридий, туберкулез, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ВИЧ, сифилис, бактерии

• Миелит: ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, токсоплазма, цитомегаловирус, туберкулез, сифилис, вирус лейкоза человека I типа, идиопатическая инфекция

• Черепная невропатия

• Периферическая невропатия

■ Кожа

• Узелки: бартонелла, контагиозный моллюск, грибы, микобактерии

• Везикулы (пустулы): вирус ветряной оспы, стафилококк, вирус простого герпеса, грибы, кислотоустойчивые бациллы

• Гиперкератозные струпья: S. scabiei

• Изъязвления: вирус простого герпеса, кислотоустойчивые бациллы, грибы

■ Легкие

• P. carinii, туберкулез, комплекс М. avium, гистоплазма, кокки, криптоспоридий, бактерии, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы

■ Сердце

• Миокардит: неспецифический, вирусы, криптококк, токсоплазма, туберкулез

• Эндокардит: стафилококк, общая атрофия

• Перикардит: туберкулез, комплекс М. avium, криптококк

■ Миозит: стафилококк

■ Синусит: Н. influenzae, пневмококк, псевдомонады

■ Глаз

• Ретинит: цитомегаловирус, токсоплазма, идиопатическая

• Эндофтальмит: кандида

• Неврит зрительного нерва: сифилис, криптококк

 

Основные клинические проявления

Конституциональные признаки или симптомы, преимущественно лихорадка и потеря массы тела, могут служить указанием на генерализованную инфекцию, вызванную комплексом М. avium, М. tuberculosis, гистоплазмой или криптококком. В этом случае необходимо произвести посевы крови, мокроты и соскобов кожных поражений. Кроме того, бактериемии могут осложнять пневмонию, инфекцию ЖКТ, инфекцию, связанную с внутривенным катетером, или быть первичными. Также, у некоторых больных могут развиться изнурительные заболевания в результате появления саркомы Капоши или неходжкинской лимфомы.

ЖКТ может поражаться различными инфекциями целиком, начиная с ротовой полости, где поражения варьируют от фибринозной пленки, характерной для кандидоза, до изъязвлений в результате инфицирования вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и гистоплазмой. Волосистая лейкоплакия, которую связывают с инфекцией вирусом Эпштейна–Барра, а также неспецифический гингивит весьма распространены при ВИЧ–инфекции. Причиной воспаления слизистой оболочки пищевода часто является кандидоз, поэтому нередко применяется эмпирическая терапия против данного возбудителя. Однако если назначенное лечение не дает положительного результата, следует предположить наличие других возбудителей и произвести биопсию. Энтероколит могут вызывать различные возбудители, включая бактерии, вирусы, грибы, паразиты и микобактерии На основании конкретных симптомов невозможно поставить точный диагноз. Он в значительной степени зависит от результатов анализов мазков и посевов кала и биоптатов слизистой оболочки кишечника. В дополнение к рутинным посевам для выявления бактерий, присутствующих в кале, и к окраске на наличие яиц и взрослых паразитов необходимы дополнительные тесты, которые должны включать в себя пробу на токсин С. difficile, окраску по Граму на микроспоридии и окраску на кислотоустойчивые микроорганизмы, выявляющую криптоспоридий, изоспору, М. tuberculosis, М. avium и цианобактерии. Псевдоаппендицит при СПИДе может быть следствием инфекции, вызванной традиционными возбудителями этой нозологической формы – сальмонеллами, иерсиниями и кампилобактером, но также может обусловливаться процессами, специфическими для больных СПИДом, а именно, тифлитом бактериальной природы, цитомегаловирусной инфекцией слепой кишки и туберкулезом.

Гепатобилиарные синдромы проявляются в форме папиллярного стеноза, холангита или холецистита и являются следствием инфицирования такими возбудителями, как цитомегаловирус, криптоспоридий, микроспоридий, М. avium и кандида. Наконец, такую нозологическую форму, как печеночная пурпура, в настоящее время относят к инфекции, вызванной Bartonella (ранее Rochalimea).

Наиболее распространенным неврологическим синдромом при СПИДе является комплекс деменции – хронический энцефалит, вызванный, вероятно, самим вирусом. Он неспецифичен, и диагноз устанавливается методом исключения. ВИЧ способен также вызывать острый менингит во время первичного синдрома, подобного мононуклеозу. У некоторых больных по мере прогрессирования заболевания наблюдаются многочисленные рецидивы острого менингита. Другой распространенный тип менингоэнцефалита, особенно на поздних стадиях иммунодефицитного состояния, вызван криптококковой инфекцией. Менингоэнцефалит могут также вызвать МТ, ВИЧ, вирус ветряной оспы, трепонема и другие бактериальные возбудители. Токсоплазменная инфекция сопровождается очаговым или диффузным поражением головного мозга с характерным проявлением в виде расходящихся колец, выявляемых при исследовании методами магнитного резонанса или компьютерной томографии. Инфекционное заболевание спинного мозга (миелит) может осложнять инфекцию, причиной которой становится ряд вирусов (ВИЧ, вирусы ветряной оспы и простого герпеса, цитомегаловирус), а также токсоплазмы. Сходный синдром, называемый спастическим парапарезом, как полагают, вызывает лимфотропный ретровирус человека I типа. Описан целый ряд периферических невропатий, за которые ответственны сам ВИЧ, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, а также аутоиммунный сосудистый процесс. К сожалению, как уже отмечалось выше, многие препараты, используемые в лечении СПИДа, могут вызвать периферическую нейропатию. Кроме того, автономная нейропатия часто имеет место на клинически выраженной стадии заболевания. При всех этих неврологических инфекциях важно правильно поставить диагноз с использованием специфических тестов, таких как посевы и определение антигенов, поскольку многие ВИЧ–положительные пациенты имеют неспецифический плеоцитоз и увеличение содержания белка в ЦСЖ, несмотря на то, что симптомы заболевания у них отсутствуют.

Дерматологические проявления ВИЧ–инфекции многочисленны. Бациллярный ангиоматоз приводит к появлению сосудистых узелков, которые поддаются лечению эритромицином. Папулезные сыпи наблюдаются при кожной или диссеминированной микотической инфекции, инфицировании микобактериями или контагиозным моллюском. Болезненные везикулы могут свидетельствовать о наличии опоясывающего лишая, а пустулы часто являются результатом стафилококковой инфекции. Вирус простого герпеса вызывает типичную везикулезную сыпь, прогрессирующую до образования язв и некроза пораженных участков. Изъязвления также наблюдаются при микобактериальной или микотической инфекциях. Гиперкератозные поражения со струпьями возникают вследствие чесотки.

Очень распространены при СПИДе пневмонии. Прежде всего это могут быть обычные формы бактериальной пневмонии, вызванные такими распространенными возбудителями, как пневмококк или гемофилюс, и протекающие так же, как и У больных с нормальным статусом иммунной системы. С другой стороны, у ВИЧ–положительных пациентов чаще наблюдаются диффузные инфильтраты, обычно вызванные Pneumocystis carinii. Диффузные инфильтраты могут быть результатом инфицирования гистоплазмой, кокцидиями и криптококком. На поздних стадиях заболевания причиной появления интерстициальных диффузных инфильтратов в легких может оказаться комплекс М. avium. Следствием инфицирования больных МТ на ранних этапах СПИДа являются характерные для туберкулеза изменения, тогда как на поздних стадиях СПИДа наблюдаются атипичные проявления туберкулеза, включающие аденопатию, абсцессы, диффузные или локализованные инфильтраты. Тем не менее пневмоцисты являются достаточно частой причиной пневмонии при ВИЧ–инфекции, поэтому большинство клиницисте эмпирически назначают лечение против данного возбудителя, если обнаружены диффузные интерстициальные инфильтраты, а количество CD4 лимфоцитов меньше 200 кл/мкл.

Поражения сердца при СПИДе принимают формы миокардита (неспецифического или специфического, вызванного вирусами, криптококком, токсоплазмой и МТ), эндокардита и перикардита, причинами которых становится микобактериальная или микотическая инфекция. При пониженном содержании CD4–клеток может наблюдаться также тяжелый синусит, захватывающий многие синусы и переходящий в хроническую форму. При этом этиологическими агентами могут являться как бактерии, так и грибы.

К офтальмологическим осложнениям относятся ретинит, который может быть как неспецифическим, так и вызванным цитомегаловирусом (на поздних стадиях заболевания), или, реже, осложнения токсоплазмоза. Осложнением бактериемии или фунгемии может явиться эндофтальмит, а следствием сифилиса и криптококкового менингита часто оказывается неврит зрительного нерва.

Ведение таких больных требует не только своевременного выявления и лечения конкретных инфекций, но и их профилактики. В частности, рекомендуется первичная профилактика (до начала первых проявлений заболевания) против Р. carinii, туберкулеза, комплекса М. avium и токсоплазмоза. Вторичная профилактика или поддерживающая терапия после лечения острой инфекции рекомендуется в отношении пневмоцистоза, токсоплазмоза, криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидоидомикоза, сальмонеллезной бактериемии и цитомегаловирусной инфекции. Она также показана отдельным больным с частыми тяжелыми рецидивами кандидоза, а также герпеса кожи и слизистых оболочек. Рекомендуется вакцинация против пневмококка, гриппа и гепатита В. Наконец, профилактические стоматологические вмешательства помогают предотвратить некоторые инфекционные осложнения полости рта, в частности гингивит.

Таблица 13.4. Дифференциальная диагностика инфекционных осложнении при СПИДе

Синдром	Этиология	Клинические проявления	Диагностика	Лечение
Конституциональный
	Комплекс М. avium	Системные (лихорадка, потеря массы тела), диарея, нарушение всасывания в тонком кишечнике, обструкция желчевыводящих путей	Посевы крови и тесты на чувствительность Посевы кала, мочи или мокроты не результативны!	Кларитромицин в сочетании с этамбутолом, возможно также применение рифампицина и ципрофлоксацина. Первичная профилактика (при количестве CD 4 лимфоцитов меньше 75 кл/ мкл): рифабутин
	МТ	Поражение легких, аденопатия	Посевы крови, мокроты, биоптатов костного мозга. Тесты на чувствительность возбудителя к противомикробным препаратам	Профилактика при диаметре кожного покраснения (туберкулиновая проба) 5 мм или контакте. изониазид. В качестве первичного лечения: изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом Если подозревается форма с МЛУ, то в ожидании результатов посева назначают амикацин, офлоксацин, этионамид и PZA. Возможны дополнительные препараты. Для профилактики форм, обладающих МЛУ: РТА, офлоксацин Для профилактики инфекции, устойчивой к изониазиду – рифампицин в сочетании с этионамидом
	Гистоплазмоз	“Диссеминированный гистоплазмоз” – респираторные симптомы в половине случаев Язвы слизистых оболочек и кожи, аденопатия, гепатоспленомегалия	Посевы мокроты и крови, тесты на чувствительность выявленных возбудителей, биопсия язв и костного мозга	Амфотерицин В Вторичная профилактика итраконазол
	Бактериемия	Причинами выступают пневмония (пневмококк, Н influenzae), инфекции ЖКТ (Salmonella, Shigella, Campylobacter), применение катетеров (стафилококки) и “первичная” инфекция (Pseudomonas, Е coli, Klebsiella, Rochalimea)	Посевы	По результатам теста на чувствительность
ЖКТ
Эзофагит	Кандида	Дисфагия. Следует подозревать при присутствии оральной молочницы	Глотание бария; биопсия бляшек	Кетоконазол, флуконазол. Вторичная профилактика: флуконазол
	Цитомегаловирус	Дисфагия: следует подозревать в случае, когда препараты против кандидоза неэффективны	Эндоскопия выявляет большие неглубокие язвы; биопсия	Ганцикловир (частые рецидивы)
	Идиопатическая инфекция	Дисфагия	Результаты применяемых исследований отрицательны. Наличие язв	Стероиды
	Вирус простого герпеса	Дисфагия: следует подозревать в случае, когда препараты против кандидоза неэффективны	Эндоскопия выявляет маленькие глубокие язвы; биопсия	Ацикловир. Вторичная профилактика – ацикловир
Диарея	Криптоспоридии	Длительная диарея, холецистит, холангит	Окраска кала на наличие кислотоустойчивых бактерий. При отрицательном результате рекомендуется биопсия тонкого кишечника	Паромомицин (октреотид)
	Изоспора	Длительная диарея	Окраска на выявление кислотоустойчивых бактерий в кале. Биопсия тонкого кишечника	Триметоприм–сульфаметоксазол
	Микроспоридии	Длительная диарея. Может также присутствовать холецистит, холангит, гепатит, миозит	Электронная микроскопия биоптатов тонкого кишечника. Окраска по методам Грама и Гимзы	Метронидазол, альбендазол
	Цианобактерии циклоспора	Длительная диарея	Окраска на выявление кислотоустойчивых бактерий в кале	Возможно, триметоприм–сульфаметоксазол
	Комплекс М. avium	Диарея, лихорадка, потеря массы тела, нарушение процесса всасывания	Биопсия. Посевы кала не показательны для выявления инвазии ЖКТ	Назначают комбинацию из нескольких препаратов: кларитромицин, этамбутол, возможно, рифампицин и ципрофлоксацин. Первичная профилактика (при количестве лимфоцитов CD 4 меньше 75 кл/мкл): рифабутин
	Сальмонеллез	Рецидивирующая бактериемия	Посевы крови и кала, тесты на выявление чувствительности возбудителей	Ампициллин, триметоприм–сульфаметоксазол. Вторичная профилактика: ципрофлоксацин
	С. difficile	Диарея, лихорадка, боли в животе	Проба на токсин, посев, эндоскопия	Перорально: ванкомицин (метронидазол)
	Цитомегаловирус	Диарея, язвы, прободение стенки кишечника	Биопсия	Ганцикловир, хотя его эффективность небезусловна
	Шигелла, кампилобактер	Диарея, лихорадка, боли в животе	Посевы и определение чувствительности возбудителей	Ципрофлоксацин
	Лямблии	Диарея	Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц	Метронидазол
	Амебы	Диарея, лихорадка, боли в животе	Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц. Биопсия	Метронидазол
	Вирус простого герпеса	Диарея	Биопсия	Ацикловир
	Стронгилоиды	Диарея, лихорадка	Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц	Тиобендазол
Печень и желчный пузырь
Папиллярный стеноз. Склерозирующий холангит	Криптоспоридии, цитомегаловирус, комплекс М. avium	Лихорадка, боль, болезненность при пальпации, повышение уровня щелочной фосфатазы	Ультразвуковое обследование, томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	Паромомицин. Ганцикловир. Кларитромицин в сочетании с этамбутолом, возможно, рифампицином и ципрофлоксацином
Гангренозный холецистит	Цитомегаловирус. Криптоспоридии. Кандида	Лихорадка и боль	Ультразвуковое обследование, исследование методом ВИЧ–антигена	Ганцикловир при одновременном хирургическом вмешательстве. Паромицин, хирургическое вмешательство. Амфотерицин В, хирургическое вмешательство
Печеночная пурпура	Бартонелла	Лихорадка и боль	Биопсия	Эритромицин
Нервная система
Менингоэнцефалит	Криптококк	Симптомы менингоэнцефалита	ЦСЖ: Посевы и выявление чувствительности возбудителя. Окраска индийскими чернилами	Амфотерицин В, в сочетании, возможно, с 5–фтороцитозином (флуконазол). Вторичная профилактика: флуконазол
	Токсоплазма	Очаговые или диффузные симптомы. Диагностически значимый симптом – хорея	Множественные поражения, которые выявляются при обследовании методами томографии или магнитного резонанса в виде расширяющихся колец. Информативна полимеразная цепная реакция	Пириметамин и сульфадиазин (пириметамин и клиндамицин). Первичная профилактика (при положительном серологическом тесте и если количество лимфоцитов CD 4 <100 кл/мкл): триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон и пириметамин). Вторичная профилактика: пириметамин и сульфадиазин (пириметамин и клиндамицин)
	МТ	Менингит, туберкулема или абсцесс. Повышение в ЦСЖ белка и снижение глюкозы	Обнаружение МТ во многих других органах. Лимфоцитоз ЦСЖ	Изониазид в сочетании с рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом. При тяжелом течении болезни назначают стероиды При подозрениях на МЛУ необходимо использовать амикацин в сочетании с офлоксацином, этионамидом PZA. Возможно применение других препаратов до получения результатов посева
	Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавирус– JC)	Очаговые поражения: слабость конечностей, потеря зрения, нарушение походки и когнитивных функций, головная боль	Метод магнитного резонанса выявляет в белом веществе гиперинтенсивные зоны зубчатой конфигурации без эффекта массы. Информативна биопсия	По усмотрению лечащего врача
	ВИЧ	Асептический менингит, который может быть асимптоматическим. Прямое внедрение ВИЧ в ЦНС на стадии сероконверсии или позднее. “Деменция, обусловленная СПИДом”' нарушения когнитивных, моторных, а затем и поведенческих функций	Повышение числа лимфоцитов и содержания белка в ЦСЖ	Зидовудин
	Сифилис	Острый менингит или менинговаскулярный сифилис	Экспресс–методы тестирования на сифилис, наличие лимфоцитов в ЦСЖ, повышение содержания белка. Серологические методы могут давать ложноотрицательные результаты, содержание глюкозы может быть пониженным	Пенициллин
	Бактериальные инфекции (листерия, менингококк, пневмококк, гемофилюс)	Лихорадка, ухудшение психического статуса, головная боль, менингизм	Окраска по Граму и посевы крови и ЦСЖ	В зависимости от результатов посева
Миелит	ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса II типа, токсоплазма, туберкулез, сифилис	Слабость, атаксия, гиперрефлексия, дефект пигментации, ухудшение сенсорных функций, расстройство походки	Обнаружение лимфоцитов в ЦСЖ, повышение содержания белка. При биопсии выявляется микровакуолизация белого вещества спинного мозга. Необходимо исключить сдавливание спинного мозга	В зависимости от результатов посева
	Вирус Т–клеточного лейкоза человека	Спастический парапарез, боль в спине	Клиническая картина; необходимо исключить сдавление спинного мозга	Отсутствует
Миелопатия	Идиопатическая	Гиперрефлексия, спастичность, дефект пигментации	Изменения в ЦСЖ незначительны. При биопсии выявляется демиелинизация и вакуолизация спинного мозга Необходимо исключить сдавление спинного мозга	Отсутствует
Невропатия черепно–мозговых нервов	Идиопатическая	Поражается черепно–мозговой нерв VII. Обычно проходит самопроизвольно, но может рецидивировать	Диагностика по клиническим проявлениям	Неизвестно
Периферическая невропатия	Острая и хроническая воспалительная полиневропатия Мононевритный мультиплекс Дистальная симметрическая периферическая невропатия	Ослабление глубоких сухожильных рефлексов, слабость, парестезии	Диагностика по клиническим симптомам Исключить медикаменты (диданозин, зальцитабин и изониазид)	Возможно, плазмаферез
	Автономная невропатия	Ортостатическая гипотензия	Диагностика по клиническим симптомам
Кожа
Бациллярный ангиоматоз	Bartonella henselae, Bartonella quintana	Папулы, узелки, бляшки Могут вовлекаться внутренние органы с соответствующими клиническими симптомами	Необходима биопсия Материал биоптата окрашивают серебром, производят посев на специальных средах и, по возможности, рекомендуется исследование методом полимеразной цепной реакции	Эритромицин
Опоясывающий лишай	Вирус ветряной оспы – опоясывающего лишая	Пузырьки на красном основании Могут вовлекаться несколько соприкасающихся дерматомов	Диагностика по клиническим проявлениям, в случае необходимости – биопсия Приготовление препаратов по Цанку	Ацикловир
Контагиозный моллюск	Вирус	Папулы телесного цвета с центральным углублением	По клиническим симптомам	Кантаридин, электро– и криохирургия
Фолликулит	Стафилококк	Пустулы на лице и туловище	По клиническим проявлениям	Диклоксациллин
Кожный герпес	Вирус простого герпеса	Везикулы, собранные в группы, которые могут прогрессировать до язвочек и участков некроза	По клиническим симптомам, биопсия в случае необходимости	Ацикловир
Микобактериальная инфекция	МТ, комплекс М. avium, М. marinum, М. hemophilum, М. kansasii	Папулы, пустулы, бляшки, которые могут изъязвляться	Биопсия, посевы, исследование на чувствительность	В зависимости от результатов посева и определения чувствительности
Микотические инфекции	Гистоплазмоз, криптококкоз, кокцидоидомикоз, бластомикоз, споротрихоз, паракокцидоидомикоз	Комбинации пустул, бляшек, узелков, язв. Клинические проявления криптококкоза могут напоминать таковые при поражении контагиозным моллюском	Биопсия и посевы	Гистоплазмоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика: итраконазол. Криптококкоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика: флуконазол. Кокцидоидомикоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика – флуконазол. Бластомикоз: итраконазол. Споротрихоз: итраконазол, насыщенный раствор калия иодида. Паракокцидоидомикоз: итраконазол
Чесотка	S. scabiei	Гиперкератозные струпья	Биопсия	Квеллюракс
Легкие
	Пневмония, вызванная пневмоцистами	Диффузные интерстициальные инфильтраты, может приводить к абсцессу, плевральному выпоту или очаговым изменениям	Мазки бронхоальвеолярного лаважа (в первую очередь), а также мокроты. Окраска методом флюоресцентных антител. Окраска по Гимзе. Исследование функционального состояния легкого. Позитронная томография. По возможности, полимеразная цепная реакция	Если парциальное давление кислорода в легких меньше 70 мм рт. ст., назначают кортикостероиды. Триметоприм–сульфаметоксазол (триметоприм–дапсон или внутримышечно пентамидин, атовакон или клиндамицин–примакин) Первичная профилактика (при отсутствии симптомов пневмоцистной пневмонии, количестве лимфоцитов CD 4 <200 кл/мкл, но наличии молочницы, ЛНП): триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон или пентамидин в аэрозольной форме). Вторичная профилактика: триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон или пентамидин в аэрозольной форме)
	МТ	Обычная форма аденопатии, но может наблюдаться также прикорневая или медиастинальная аденопатия, выпот, абсцесс. Атипичные симптомы отражают значительное снижение содержания клеток CD 4	Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя	Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом. При подозрении на МЛУ и до получения результатов посева: амикацин, офлоксацин, этионамид и PZA. Возможно использовать и другие препараты. Профилактика при туберкулиновой пробе 5 мм или контакте: изониазид. Для профилактики форм, обладающих МЛУ: PZA c офлоксацином. Для профилактики инфекции, устойчивой к изониазиду, – рифампицин с этионамидом
	Комплекс М. avium	Составная часть изнурительной диссеминированной инфекции; интерстициальные инфильтраты	Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя. Посевы крови	Кларитромицин в сочетании с этамбутолом и, возможно, с рифампицином и ципрофлоксацином. Первичная профилактика при количестве клеток CD 4 меньше 75 кл/мкл: рифабутин
	Гистоплазма	Диффузные инфильтраты, возможна прикорневая или медиастинальная аденопатия	Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя. Можно обнаружить или выделить при посевах из костного мозга или периферической крови	Амфотерицин В. Вторичная профилактика – итраконазол
	Кокцидии	Диффузные инфильтраты; возможна прикорневая или медиастинальная аденопатия	Посев или окраска мазка мокроты	Амфотерицин В. Вторичная профилактика: флуконазол
	Криптококк	Диффузные инфильтраты или узлы; может вызвать аденопатию	Окраска и посев мокроты, определение чувствительности. CRAG сыворотки	Амфотерицин В, флуконазол. Вторичная профилактика: флуконазол
	Пневмококк (Н. influenzae)	Те же симптомы, что и у больных с нормальным иммунным статусом. Изредка выявляются диффузные инфильтраты	Окраска мазков по Граму, посевы мокроты, определение чувствительности возбудителя. Посевы крови	Цефалоспорины третьего поколения
	Цитомегаловирус	Диффузные интерстициальные инфильтраты	Биопсия Посева мокроты или смывов обычно оказывается недостаточно для постановки диагноза	Ганцикловир (эффективность спорна) Определенную пользу может принести введение иммуноглобулина
	Вирус ветряной оспы	Диффузные интерстициальные или узелковые инфильтраты	Посевы биоптата и тесты на чувствительность	Ацикловир
Сердце
Миокардит	Неспецифическая этиология Изредка, вирусы, криптококк, токсоплазма, МТ	Хроническая сердечная недостаточность, аритмии, боль в груди	По клиническим симптомам	Назначение в зависимости от выявления конкретных возбудителей; кортикостероиды
Эндокардит	Общая атрофия	Лихорадка, петехии, шумы	Результаты посевов отрицательны
	При внутривенном введении препаратов, например у наркоманов, возбудителем выступает стафилококк	Лихорадка, петехии, шумы	Посевы позволяют выявить возбудителя	Ванкомицин
Выпот или тампонада	МТ, комплекс М. avium, криптококк	Падение кровяного давления, ослабление пульса, признаки недостаточности в работе правого предсердия и желудочка	Эхокардиограмма. Пункция перикарда с биопсией	В зависимости от конкретного возбудителя; дренаж
Миозит
Особенно абсцесс подвздошно–поясничной мышцы	Стафилококк	Боль и болезненность при пальпации	Аспирация, биопсия	Антибиотик в зависимости от результатов посевов и окраски мазков. Хирургическое вмешательство
Синусит
	Н. influenzae, Pneumococcus, Pseudomonas	Лихорадка, головная боль При количестве CD 4 <200 кл/мкл часто возникает множественное хроническое поражение синусов, обычно поражение заднего синуса	Аспирация	Антибиотик в зависимости от результатов посева, противоотечные средства
Глаз
Ретинит	Неспецифическая природа (в 50% случаев)	Появление на сетчатке белых фокусов, напоминающих вату	По клиническим симптомам	Проходит самопроизвольно и не требует лечения
	Цитомегаловирус (25%) Количество клеток CD 4 <50	Геморрагии и экссудаты	По клиническим симптомам	Фоскарнет Ганцикловир (азатимидин или зидовудин) непрерывно в течение всей жизни
	Токсоплазма (редко)	Геморрагии и экссудаты, обусловленные воспалением стекловидного тела и радужной оболочки (отличается от клиники цитомегаловирусной инфекции)	По клиническим симптомам, серологические тесты, полимеразная цепная реакция	Пириметамин и сульфадиазин
Эндофтальмит	Кандида и другие грибы	Воль ухудшение зрения	Вытяжка для посевов и определения чувствительности	Амфотерицин В
Неврит оптического нерва	Сифилис	Ухудшение зрения, может проявляться одновременно с неврологическими формами сифилиса	Серология, поясничная пункция	Пенициллин
	Криптококк	Осложняет криптококковый менингит	Серология, поясничная пункция, исследование методом магнитного резонанса.	Амфотерицин В. Стероиды и декомпрессия (эффект спорный)