Большинство инфекционных заболеваний сопровождаются отклонениями от нормы показателей периферической крови. Несмотря на то, что данные изменения не являются патогномоничными, их анализ может оказаться полезным при дифференциальной диагностике инфекционных болезней.
Изменения лейкоцитарной формулы
Увеличение количества лейкоцитов
Лейкоцитозом называется увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. Это отклонение носит неспецифический характер и наблюдается при многих инфекционных и воспалительных заболеваниях. Увеличение может касаться количества зрелых полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов (ПМЯЛ) – и обусловливать нейтрофилию или числа незрелых ПМЯЛ в периферической крови – и характеризоваться выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Эти изменения также имеют неспецифическую природу и сопровождают большинство бактериальных инфекций, некоторые вирусные заболевания, а также выявляются при многих неинфекционных болезнях. Однако выраженная нейтрофилия, при которой в клетках отмечаются гиперсегментированные ядра, многочисленные вакуоли, токсические гранулы и тельца Деле, может стать ключом к выявлению тяжелой бактериальной инфекции. Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, сопровождающийся падением, а Не Увеличением количества лейкоцитов, служит особенно неблагоприятным прогностическим признаком при бактериальных инфекциях, таких, например, пневмококковая пневмония.
Хотя лейкоцитоз обычно связан с нейтрофилией, в некоторых случаях уверение количества лейкоцитов в периферической крови вызвано прежде всего лимфоцитозом. Примерами заболеваний, при которых очень высокий лейкоцитоз связан именно со значительным увеличением количества лимфоцитов, является коклюш, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция.
Нормальное или незначительно сниженное содержание лейкоцитов
Часто лейкоцитоз является отличительным признаком инфекционного процесса, однако существуют инфекционные заболевания, при которых количество лейкоцитов в периферической крови остается нормальным или лишь незначительно снижается. В отдельных случаях отклонения могут быть выражены только сдвигом формулы влево, но не изменением общего количества клеток крови. Нейтрофилия без существенного увеличения общего числа лейкоцитов отмечается при лептоспирозе и риккетсиозных инфекциях. При многих вирусных заболеваниях и отдельных бактериальных (например, брюшном тифе и бруцеллезе) наблюдается нормальное или незначительно сниженное количество лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. Для малярии характерно как нормальное общее число лейкоцитов, так и нормальная лейкоцитарная формула.
Резко сниженное количество лейкоцитов
Причинами резкого снижения количества лейкоцитов в периферической крови могут быть следующие заболевания:
■ выраженная бактериальная инфекция любой этиологии (например, тяжелая форма пневмонии, вызванная клебсиеллами или пневмококками).
■ эндотоксемия (например, бактериемия, вызванная грамотрицательной микрофлорой).
■ милиарный туберкулез.
■ некоторые вирусные инфекции, особенно такие, как колорадская клещевая лихорадка, лимфоцитарный хориоменингит и лихорадка денге.
■ диссеминированный гистоплазмоз.
■ диссеминированный висцеральный лейшманиоз.
Безусловно, у больного в ходе инфекционного заболевания могут отмечаться и другие причины, также вызывающие резкое падение числа лейкоцитов. Среди этих причин следует указать первичные гематологические нарушения (например, лейкоз) или лейкопению, вызванную применением некоторых лекарственных препаратов, или воздействие токсичных веществ, в том числе алкоголя.
Лимфоцитоз
Хотя относительный лимфоцитоз достаточно часто отмечается при снижении количества ПМЯЛ в периферической крови, существует группа заболевании, при которых развивается абсолютный лимфоцитоз:
■ инфекционный мононуклеоз.
■ цитомегаловирусная инфекция.
■ токсоплазмоз.
■ вирусный гепатит.
■ многие другие вирусные инфекции.
■ коклюш.
■ бруцеллез.
■ туберкулез.
■ сифилис.
Все перечисленные выше заболевания могут стать также причиной атипического лимфоцитоза, который наиболее ярко выражен при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции и вирусном гепатите. Не следует, однако, забывать, что кроме вирусных заболеваний атипический лимфоцитоз сопровождает некоторые паразитарные инвазии, особенно токсоплазмоз и малярию, а также характерен при аллергических реакциях.
Моноцитоз
Моноцитоз является отличительной чертой многих хронических форм инфекционных заболеваний, а также характерен для периода выздоровления при острых бактериальных инфекциях. Моноцитоз в качестве специфического компонента наблюдается при туберкулезе или других заболеваниях, сопровождающихся формированием гранулем, а также при подостром бактериальном эндокардите или сифилисе.
Эозинофилия
Эозинофилия часто является важным клиническим признаком для выявления паразитарной инвазии. Такие заболевания, как трихиноз и висцеральный синдром “блуждающей личинки”, практически всегда сопровождаются эозинофилией. С другой стороны, некоторые паразитарные заболевания, включая заражение острицами, власоглавом или амебами, не вызывают выраженной эозинофилии. Более того, при выраженной эозинофилии на фоне инвазирования этими паразитами, следует искать дополнительную ее причину также паразитарной природы.
Эозинофилия является симптомом многих хронических инфекционных заболеваний или проявляется в период выздоровления при бактериальных инфекциях. Глубокие микозы, особенно кокцидоидомикоз, часто также вызывают увеличение количества эозинофильных лейкоцитов в периферической крови. Многочисленные инфекционные процессы, а также применение антимикробных препаратов связаны с развитием эозинофилии и узловатой эритемы. Эозинофилия, причиной которой являются инфильтраты легкого, может сопровождать заболевания как инфекционной природы (паразитарные инвазии, туберкулез, аллергический аспергиллез), так и неинфекционной этиологии (астма, васкулиты, саркоид, лимфома, лекарственная аллергия) (см. главу 2).
Эозинопения
Тяжелые формы острых бактериальных инфекций почти всегда вызывают Развитие эозинопении. Действительно, присутствие в мазке периферической крови больного более 1–2% эозинофилов является серьезным предостережением против поспешного отнесения заболевания к числу бактериальных инфекций. Необходимо помнить, что при постановке окончательного диагноза следует учитывать возможность дополнительного источника эозинофилии в виде одновременен аллергической реакции или паразитарной инфекции.
Изменения количества тромбоцитов
Тромбоцитопения
Тромбоцитопения может быть обусловлена диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, но иногда развивается и независимо от него. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание сопровождает многие тяжелые инфекционные заболевания, включающие прежде всего бактериемии, вызванные грамотрицательными палочками, менингококкемию, пятнистую лихорадку Скалистых гор. Наиболее часто синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания отмечается у больных с аспленией и пневмококковой бактериемией.
При данном синдроме снижается количество тромбоцитов и истощается содержание свертывающих факторов крови.
Последовательными стадиями развития заболевания являются:
■ геморрагический диатез.
■ отложения фибрина в мелких сосудах, приводящие к ишемии и повреждению окружающих тканей.
■ микроангиопатическая гемолитическая анемия, развивающаяся при сдавливании и разрушении эритроцитов в мелких сосудах, просвет которых сужен за счет отложений фибрина.
При постановке диагноза диссеминированного внутрисосудистого свертывания определяются такие гематологические параметры, как лейкоцитарная формула и количество тромбоцитов, протромбиновое время и индекс, уровень фибриногена, фибринолитическая активность и факторы V и VIII свертывания крови.
Наиболее характерными примерами заболеваний, при которых тромбоцитопения не сопровождается синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, являются пятнистая лихорадка Скалистых гор и краснуха, хотя снижение количества тромбоцитов отмечается и при некоторых других инфекционных болезнях.
Тромбоцитоз
Увеличение абсолютного количества тромбоцитов характерно для многих инфекционных процессов, особенно для туберкулеза, для стадии выздоровления при острых инфекциях, для некоторых хронических заболеваний, например для трудноизлечимой пневмонии.
Изменения содержания эритроцитов
Причинами часто развивающейся при инфекционных заболеваниях анемии являются неэффективный эритропоэз и гемолиз. Многие бактериальные инфекции вызывают умеренный гемолиз, который клинически не проявляется В то же время существуют инфекционные заболевания, при которых гемолиз становится серьезным клиническим симптомом.
К ним относятся:
■ токсемия, вызванная С. perfringens, особенно обусловленная послеабортным сепсисом.
■ малярия.
■ бабешиоз.
■ бартонеллез.
■ микоплазменная пневмония (редко) в период реконвалесценции.
■ инфекционный мононуклеоз (редко).
■ сифилис.
Кроме того, выраженный гемолиз сопровождает некоторые вирусные заболевания, отдельные виды бактериемий, в частности вызванную стафилококками.
Инфекции могут также вызывать гемолитическую анемию, усугубляя существующие дефекты строения и функции эритроцитов. Например, кризис, связанный с наличием у больного серповидно–клеточной анемии, часто отмечается на фоне инфекционного заболевания. Причиной гемолиза у больных с недостаточностью. фермента глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы являются либо сама инфекция, либо принимаемые лекарственные препараты. Известно, что сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, хлорамфеникол, примахин и аспирин, применяемые для лечения инфекционных заболеваний, усиливают гемолиз у больных с недостаточностью указанного фермента.
Парвовирус В19 может стать причиной временной аплазии эритроцитарного ростка у пациентов с хроническим гемолизом (в частности, при серповидно–клеточной анемии). Изредка парвовирус В19 может вызывать аплазию у здоровых индивидов. У больных с иммунодефицитами, инфицированных данным вирусом или ВИЧ, может развиться сильная эритроцитарная аплазия в ответ на иммуноглобулиновую терапию.
Пангемоцитопения является результатом инфекций (например, туберкулеза или диссеминированного микоза), вызывающих миелофтиз, что приводит к замещению кроветворной ткани костного мозга. Кроме того, пангемоцитопения часто является осложнением при гепатитах В и С. Синдром пролиферации гистиоцитов с последующим фагоцитированием клеток крови, приводящий к пангемоцитопении, связывают с присутствием в организме самых разнообразных инфекционных агентов, включая вирусы (парвовирус В19, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, Эпштейна–Барра, цитомегаловирус, аденовирус), МТ, возбудителей лейшманиоза, бабешиоза, а также многие другие микроорганизмы.
Скорость оседания эритроцитов
Несмотря на то, что СОЭ является неспецифической реакцией форменных элементов крови, ее используют в качестве показателя, определяющего как наличие острого инфекционного процесса, так и эффективность лечения заболевания. Острые заболевания без увеличения СОЭ являются исключениями из общего правила. Поэтому наличие у больного с острой формой болезни нормальной или сниженной СОЭ является также диагностическим признаком, чаще всего связанным с выраженным гемолизом, вызванным инфекционным заболеванием, а также диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или застойной недостаточностью сердца Кроме того, отсутствие увеличения СОЭ имеет особое значение для диагностики некоторых инфекционных заболеваний, таких как трихиноз или вирусный гепатит.