ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1
Основные сведения об инфекционных болезнях
Инфекционные болезни сопровождают человека с момента его становления как вида. По мере возникновения общества и развития социального образа жизни человека многие инфекции получили массовое распространение.
Сведения о заразных болезнях можно найти в древнейших памятниках письменности: в индийских ведах, иероглифическом письме Древнего Китая и Древнего Египта, Библии, а затем и в русских летописях, где они описаны под названием поветрий, повальных, моровых болезней. Опустошительные эпидемии и пандемии инфекционных болезней были свойственны всем историческим периодам жизни человека. Так, в средние века от чумы («черной смерти») вымерла треть населения Европы, а всего на земном шаре в XIV в. от этого заболевания погибли более 50 млн человек. В XVII—XVIII вв. ежегодно только в европейских странах натуральной оспой болели около 10 млн человек.
Эпидемии сыпного тифа были постоянными спутниками всех прошлых войн. От этого заболевания погибло больше людей, чем от всех видов оружия, вместе взятых. Пандемия гриппа во время первой мировой войны («испанка») поразила 500 млн человек, 20 млн из них умерли.
Широчайшее распространение инфекционных болезней во все времена не только приводило к гибели многие миллионы людей, но и было основной причиной малой продолжительности жизни человека, которая в прошлом не превышала 20—30 лет, а в некоторых районах Африки и сейчас составляет 35—40 лет.
Долгое время о природе заразных болезней практически ничего не было известно. Их связывали с особыми «миазмами» – ядовитыми испарениями воздуха. Представление о «миазмах» как о причине повальных болезней сменилось учением о «контагиях» (Фракасторо, XVI в.). Учение о контагиозных болезнях, передающихся от больного человека здоровому, получило дальнейшее развитие в трудах Д.С.Самойловича (1784), который полагал, что возбудителями инфекционных болезней, в частности чумы, являются мельчайшие живые существа.
Однако подлинно научную основу учение об инфекционных болезнях получило лишь в первой половине XIX в., со времени бурного расцвета бактериологии, и особенно в XX в., в период становления иммунологии (Л.Пастер, Р.Кох, И.И.Мечников, П.Эрлих, Г.Н.Минх, Г.Н.Габричевский, Д.И.Ивановский, Д.К.Заболотный, Л.А.Зильбер и др.).
Большую роль в развитии учения об инфекциях сыграла созданная в 1896 г. первая в России кафедра инфекционных болезней Медико-хирургической (ныне Военно-медицинской) академии. Труды С.П.Боткина, Е.И.Марциновского, И.Я.Чистовича, Н.К.Розенберга, Н.И.Рогозы и многих других клиницистов явились значительным вкладом в учение о клинике и патогенезе инфекционных болезней.
Существенное значение в развитии инфектологии и основ ее преподавания имели кафедры инфекционных болезней, научно-исследовательские институты, Академия медицинских наук и ее подразделения.
Представители московской, петербургской, киевской и других школ инфекционистов (Г.П.Руднев, А.Ф.Билибин, К.В.Бунин, В.И.Покровский, Е.П.Шувалова, И.Л.Богданов, И.К.Мусабаев и др.), их ученики и последователи осуществляют большую и плодотворную работу по изучению инфекционных болезней и совместно со специалистами различного профиля разрабатывают комплексные программы борьбы с этими заболеваниями.
В изучение вопросов инфекционной патологии детского возраста и преподавание их в медицинских вузах существенный вклад внесли М.Г.Данилевич; А. И. Доброхотова, Н.И.Нисевич, С.Д.Носов, Г.А.Тимофеева. Больших успехов в развитии патогенетического, клинического и профилактического направлений, изучении и преподавании инфекционной патологии, особенно кишечных инфекций, вирусного гепатита, респираторных и риккетсиозных заболеваний, добились ученые, работавшие в I Ленинградском (ныне Санкт-Петербургский) медицинском институте им. акад. И.П.Павлова (С.С.Златогоров, Г.А.Ивашенцов, М.Д.Тушинский, К.Т.Глухов, Н.В.Чернов, Б.Л.Итциксон) и выполнявшие в разные годы обязанности заведующего кафедрой инфекционных болезней этого института. В последующие годы на изучение именно этих инфекций в плане развития идей проф. Г.А.Ивашенцова и проф. К.Т.Глухова направлены усилия коллектива кафедры.
Инфекционные болезни – обширная группа заболеваний человека, вызванных патогенными вирусами, бактериями (в том числе риккетсиями и хламидиями) и простейшими. Сущность инфекционных болезней состоит в том, что они развиваются вследствие взаимодействия двух самостоятельных биосистем – макроорганизма и микроорганизма, каждый из которых обладает собственной биологической активностью.
Инфекция – сложный комплекс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и социальной среды, включающий динамически развивающиеся патологические, защитно-приспособительные, компенсаторные реакции (объединяющиеся под названием «инфекционный процесс»),
Инфекционный процесс может проявляться на всех уровнях организации биологической системы (организма человека) – субмолекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, организменном и составляет сущность инфекционной болезни. Собственно инфекционная болезнь – это частное проявление инфекционного процесса, крайняя степень его развития.
Из сказанного ясно, что взаимодействие возбудителя и макроорганизма не обязательно и далеко не всегда приводит к заболеванию. Инфицированность еще не означает развития болезни. С другой стороны, инфекционная болезнь является лишь фазой «экологического конфликта» – одной из форм инфекционного процесса.
Формы взаимодействия инфекционного агента с организмом человека могут быть различными и зависят от условий инфицирования, биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень неспецифической и специфической реактивности). Описано несколько форм указанного взаимодействия, не все из них изучены в достаточной мере, относительно некоторых в литературе еще не сформировалось окончательное мнение.
Наиболее изучены клинически проявляющиеся (манифестные) острые и хронические формы. При этом различают типично и атипично протекающие инфекции и молниеносные (фульминантные), в большинстве случаев заканчивающиеся летально. Манифестная инфекция может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
Общими свойствами острой формы манифестной инфекции являются непродолжительность пребывания возбудителя в организме больного и формирование той или иной степени невосприимчивости к повторному заражению соответствующим микроорганизмом. Эпидемиологическое значение острой формы манифестной инфекции очень велико, что связано с большой интенсивностью выделения больными микроорганизмов возбудителей в окружающую среду и, следовательно, с высокой заразностью больных. Некоторые инфекционные болезни протекают всегда только в острой форме (скарлатина, чума, оспа), другие – в острой и хронической (бруцеллез, вирусный гепатит, дизентерия).
Как с теоретической, так и с практической точек зрения особое место занимает хроническая форма инфекции. Она характеризуется длительным пребыванием возбудителя в организме, ремиссиями, рецидивами и обострениями патологического процесса, благоприятным прогнозом в случае своевременной и рациональной терапии и может закончиться, как и острая форма, полным выздоровлением.
Повторное заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем, именуют реинфекцией. Если она наступает до ликвидации первичной болезни, говорят о суперинфекции.
В последние годы по-новому освещается особая форма взаимодействия микро– и макроорганизма – носительство инфекции (паразите-, бактерио-, вирусоносительство). Современное представление о носительстве состоит в том, что оно рассматривается как инфекционный процесс, протекающий бессимптомно, на субклиническом уровне либо в острой, либо в хронической форме. Это подтверждается выявлением иммунологических сдвигов в организме человека при носительстве возбудителей, а также функциональных и морфологических изменений в органах и тканях, типичных для соответствующего заболевания. Выраженные в малой степени, они не приводят к манифестации патологического процесса, и внешне человек остается здоровым. Установлены значительная склонность к формированию носительства возбудителей при одних инфекциях (брюшной тиф, сальмонеллез, дифтерия, вирусный гепатит В и т.д.) и отсутствие этой формы инфекционного процесса при других (натуральная оспа, сап).
Субклиническая форма инфекции имеет очень важное эпидемиологическое значение. С одной стороны, больные с субклинически протекающей инфекцией являются резервуаром и источником возбудителя и при сохраненной трудоспособности, мобильности и социальной активности могут существенно осложнять эпидемиологическую обстановку. С другой стороны, большая частота субклинических форм многих инфекций (менингококковая инфекция, дизентерия, дифтерия, грипп, полиомиелит) способствует формированию массивной иммунной прослойки среди населения, что в определенной мере ограничивает распространение этих инфекций.
Латентная форма инфекции представляет собой длительное бессимптомное взаимодействие организма с инфекционным агентом; при этом возбудитель находится либо в дефектной форме, либо в особой стадии своего существования. Например, при латентной вирусной инфекции вирус определяется в виде дефектных интерферирующих частиц, бактерии – в виде L-форм. Описаны и латентные формы, вызванные простейшими (малярия).
Возбудители латентной инфекции поддерживают свою жизнедеятельность, находясь внутри клеток хозяина (внутриклеточный паразитизм), и в окружающую среду не поступают. Под влиянием некоторых факторов (термические воздействия, интеркуррентные болезни, травмы, в том числе психическая, гемотрансфузия, трансплантация) латентная инфекция может трансформироваться в острую; при этом возбудитель вновь приобретает свои обычные свойства. Классическим примером латентной инфекции является герпетическая.
Крайне своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека является медленная (slow) инфекция. Определяющими чертами медленной инфекции являются продолжительный (многомесячный, многолетний) инкубационный период, ациклическое неуклонно прогрессирующее течение с развитием патологических изменений преимущественно в одном органе или в одной системе (главным образом в нервной), всегда смертельный исход заболевания. К медленным относят инфекции, вызванные некоторыми вирионами (обычными вирусами): СПИД, врожденная краснуха, прогрессирующий краснушный панэнцефалит, подострый коревой склерозирующий панэнцефалит и др., и инфекции, вызванные так называемыми прионами (необычными вирусами, или инфекционными безнуклеиновыми белками): антропонозы куру, болезнь Крейтцфельда– Якоба, синдром Герстманна—Страусслера, амиотрофический лейкоспонгиоз и зоонозы овец и коз, трансмиссивная энцефалопатия норок и др.
Инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, получили название моноинфекций; вызванные одновременно несколькими видами (микробные ассоциации) – смешанных, или микстинфекций. Вариантом смешанной инфекции является вторичная инфекция, когда к уже развивающейся инфекционной болезни присоединяется новая. Как правило, вторичная инфекция возникает при нарушении нормального симбиоза аутофлоры и макроорганизма, вследствие чего происходит активизация условно-патогенных видов микроорганизмов (стафилококки, протей, кишечные палочки и др.). В настоящее время инфекции, при которых происходит сочетанное (одновременное или последовательное) воздействие нескольких патогенных агентов на организм, предложено обозначать общим термином «ассоциированные инфекции». Известно, что воздействие на организм человека двух и более возбудителей является сложным и неоднозначным процессом и никогда не исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей микробных ассоциаций. Таким образом, ассоциированную (смешанную) инфекцию следует рассматривать как особую форму инфекционного процесса, частота которой повсеместно нарастает.
Компонентом ассоциированной инфекции является эндогенная, или аутоинфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой организма. Эндогенная инфекция может приобретать значение первичной, самостоятельной формы заболевания. Нередко в основе аутоинфекции лежит дисбактериоз, возникающий (наряду с другими причинами) вследствие длительной антибиотикотерапии. С наибольшей частотой аутоинфекция развивается в миндалинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящей системе, на кожных покровах. Эпидемиологическую опасность могут представлять больные со стафилококковыми и другими поражениями кожи и верхних дыхательных путей, так как, рассеивая возбудителей в окружающей среде, они могут инфицировать предметы и людей.
Как уже указывалось, основными факторами инфекционного процесса являются возбудитель, макроорганизм и окружающая среда.
Возбудитель. Он определяет возникновение инфекционного процесса, его специфичность, а также оказывает влияние на его течение и исход. К важнейшим свойствам микроорганизмов, способных вызывать инфекционный процесс, относят патогенность, вирулентность, адгезивность, инвазивность, токсигенность.
Патогенность, или болезнетворность, является видовым признаком и представляет собой потенциальную, закрепленную генетически способность микроорганизма данного вида вызывать заболевание. Наличие или отсутствие этого признака позволяет подразделять микроорганизмы на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Вирулентность – степень патогенности. Это свойство является индивидуальным признаком каждого штамма патогенного микроорганизма. В эксперименте она измеряется минимальной смертельной дозой (DLМ). Высоковирулентные микроорганизмы даже в очень малых дозах могут вызывать летальную инфекцию. Вирулентность не является абсолютно стабильным свойством. Она может существенно колебаться у различных штаммов одного вида и даже у одного и того же штамма, например, в ходе инфекционного процесса и в условиях антибактериальной терапии.
Вирулентность микроорганизмов связана с адгезивностью и инвазивностью, т.е. способностью к прикреплению и проникновению в ткани и органы и распространению в них. Эта способность объясняется наличием у микроорганизмов факторов распространения, к которым относятся фибринолизин, ферменты гиалуронидаза и муциназа, а также ДНКаза, коллагеназа, нейраминидаза. Они обнаружены у многих микроорганизмов – возбудителей кишечных инфекций, дифтерии, газовой гангрены, у пневмококков, стафилококков и др. В последние годы показано, что патогенность (вирулентность) шигелл определяется не только проникновением в эпителиальные клетки кишечника, но и способностью к внутриклеточному паразитированию. Факторы распространения усиливают первичное местное действие микроорганизмов, обеспечивают дальнейшее развитие инфекционного процесса.
Токсигенность микроорганизмов обусловлена способностью синтезировать и выделять токсины. Различают два вида токсинов: белковые (экзотоксины) и небелковые (эндотоксины). Экзотоксины продуцируются в основном грамположительными микроорганизмами, например возбудителями дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, и выделяются живыми микроорганизмами во внешнюю среду. Они обладают ферментативными свойствами, отличаются высокой специфичностью действия, избирательно поражают отдельные органы и ткани, что находит отражение в клинических симптомах заболевания. Например, экзотоксин возбудителя столбняка избирательно воздействует на моторные центры спинного и продолговатого мозга, экзотоксин шигелл Григорьева—Шига – на эпителиальные клетки кишечника. Эндотоксины тесно связаны с микробной клеткой и освобождаются только при ее разрушении. Содержатся они преимущественно в грамотрицательных микроорганизмах. По химической природе относятся к глюцидо-липидно-протеиновым комплексам или к липополисахаридным соединениям и обладают значительно меньшей специфичностью и избирательностью действия.
В настоящее время к факторам патогенности микроорганизмов относят также «антигенную мимикрию», т.е. наличие у возбудителей перекрестно реагирующих антигенов (ПРА) с антигенами человека. Она встречается у возбудителей кишечных инфекций, чумы, гриппа. Наличие этого свойства у возбудителя приводит к снижению иммунного ответа макроорганизма на его внедрение и, следовательно, к неблагоприятному течению заболевания.
Факторы вирулентности представляют собой биологически активные вещества с разнообразными функциями. Кроме уже упомянутых микробных ферментов, к ним относятся капсулярные факторы (полипептид D-глутаминовой кислоты капсулы возбудителя сибирской язвы, типоспецифические капсульные полисахариды пневмококков, М-протеин гемолитических стрептококков группы А, А-протеин стафилококков, корд-фактор возбудителя туберкулеза, NW-антигены и фракции F-1 чумных микробов, К-, Q-, Vi антигены, энтеробактерии и др.), подавляющие защитные механизмы макроорганизма, и экскретируемые продукты.
В процессе эволюции патогенные микроорганизмы выработали способность проникать в организм хозяина через определенные ткани. Место их проникновения получило название входных ворот инфекции. Входными воротами для одних микроорганизмов являются кожные покровы (при малярии, сыпном тифе, роже, фелинозе, кожном лейшманиозе), для других – слизистые оболочки дыхательных путей (при гриппе, кори, скарлатине), пищеварительного тракта (при дизентерии, брюшном тифе) или половых органов (при гонорее, сифилисе). Некоторые микроорганизмы могут проникать в организм различными путями (возбудители вирусного гепатита, СП ИД а, чумы).
Нередко от места входных ворот зависит клиническая картина инфекционного заболевания. Так, если чумной микроорганизм проникает через кожу, развивается бубонная или кожно-бубонная форма, через дыхательные органы – легочная.
Из входных ворот возбудитель распространяется в организме различными путями. Иногда он попадает в лимфатические сосуды и током лимфы разносится по органам и тканям (лимфогенный путь распространения). В других случаях возбудитель проникает в органы и ткани по кровяному руслу (гематогенный путь распространения). Проникновение и циркуляция микроорганизмов в крови называются бактериемией (брюшной тиф), вирусемией (грипп), риккетсиемией (эпидемический сыпной тиф), паразитемией (малярия).
Микроорганизм при внедрении в макроорганизм может оставаться в месте входных ворот, и тогда на макроорганизм действуют преимущественно продуцируемые токсины. В этих случаях возникает токсинемия, наблюдаемая, например, при дифтерии, скарлатине, столбняке, газовой гангрене, ботулизме и других инфекциях. Места проникновения и пути распространения возбудителей, особенности их действия на ткани, органы и макроорганизм в целом и ответные его реакции составляют основу патогенеза инфекционного процесса и заболевания.
Важной характеристикой возбудителя инфекции является его тропность к определенным системам, тканям и даже клеткам. Например, возбудитель гриппа тропен главным образом к эпителию дыхательных путей, эпидемического паротита – к железистой ткани, бешенства – к нервным клеткам аммонова рога, оспы – к клеткам эктодермального происхождения (кожа и слизистые оболочки), дизентерии – к энтероцитам, сыпного тифа – к эндотелиоцитам, СПИДа – к Т-лимфоцитам.
Свойства микроорганизмов, влияющие на ход инфекционного процесса, нельзя рассматривать в отрыве от свойств макроорганизма. Доказательством этого является, например, антигенность возбудителя – свойство вызывать в макроорганизме специфический иммунологический ответ.
Макроорганизм. Важнейшей движущей силой инфекционного процесса наряду с микроорганизмом-возбудителем является макроорганизм. Факторы организма, защищающие его от агрессии микроорганизма и препятствующие размножению и жизнедеятельности возбудителей, можно разделить на две большие группы – неспецифические и специфические, которые в сумме составляют комплекс полученных по наследству или индивидуально приобретенных механизмов.
Спектр неспецифических защитных механизмов весьма широк. К ним относятся: 1) непроницаемость кожи для большинства микроорганизмов, обеспеченная не только ее механическими барьерными функциями, но и бактерицидными свойствами кожных секретов; 2) высокая кислотность и ферментативная активность желудочного содержимого, губительно действующие на попавшие в желудок микроорганизмы; 3) нормальная микрофлора организма, препятствующая колонизации слизистых оболочек патогенными микробами; 4) двигательная активность ресничек респираторного эпителия, механически удаляющих возбудителей из дыхательных путей; 5) наличие в крови и других жидких средах организма (слюна, отделяемое из носа и глотки, слезы, сперма и др.) таких ферментных систем, как лизоцим, пропердин и др.
Неспецифическими ингибиторами микроорганизмов являются также система комплемента, интерфероны, лимфокины, многочисленные бактерицидные субстанции тканей, гидролазы и др. Важную роль в сопротивляемости инфекциям играют сбалансированное питание и витаминная обеспеченность организма человека. Существенное неблагоприятное влияние на неспецифическую резистентность к инфекциям оказывают переутомление, физические и психические травмы, хроническая алкогольная интоксикация, наркомания и т.д.
Исключительное значение в защите организма от патогенных микроорганизмов имеют фагоциты и система комплемента. По сути своей они относятся к неспецифическим факторам защиты, но занимают среди них особое место из-за своей причастности к системе иммунитета. В частности, циркулирующие в крови гранулоциты и особенно тканевые макрофаги (две популяции фагоцитирующих клеток) принимают участие в подготовке микробных антигенов и их переработке в иммуногенную форму. Они же участвуют в обеспечении кооперации Т– и В-лимфоцитов, которая необходима для инициации иммунного ответа. Иными словами, они, будучи неспецифическими факторами сопротивляемости инфекциям, безусловно, участвуют в специфических реакциях на антигенный стимул.
Вышеизложенное относится к системе комплемента: синтез компонентов этой системы происходит вне зависимости от наличия специфических антигенов, но во время антителогенеза один из компонентов комплемента присоединяется к молекулам антител, и только в его присутствии происходит лизис клеток, содержащих антигены, против которых эти антитела выработаны.
Неспецифическая защита организма в значительной мере контролируется генетическими механизмами. Так, доказано, что отсутствием в организме генетически детерминированного синтеза нормального полипептида цепи β-гемоглобина обусловливается устойчивость человека к возбудителю малярии. Имеются также убедительные данные, свидетельствующие об определенной роли генетических факторов в устойчивости и восприимчивости человека к туберкулезу, кори, полиомиелиту, натуральной оспе и другим инфекционным заболеваниям.
Особое место в защите человека от инфекций занимает также генетически контролируемый механизм, вследствие которого исключается возможность размножения того или иного возбудителя в организме любого представителя данного вида в связи с неспособностью утилизации его метаболитов. Примером может служить невосприимчивость человека к собачьей чуме, животных – к брюшному тифу.
Формирование иммунитета является важнейшим, часто решающим событием в защите макроорганизма от инфекционных агентов. Глубокая вовлеченность иммунной системы в инфекционный процесс существенно отражается на важнейших проявлениях и особенностях инфекционных болезней, отличающих их от всех других форм патологии человека.
Защита от инфекций – лишь одна, хотя и принципиально важная для существования вида, функция иммунитета. В настоящее время роль иммунитета рассматривается необозримо более широко и включает также функцию обеспечения стабильности антигенной структуры организма, которая достигается благодаря способности лимфоидных клеток узнавать постоянно возникающее в организме чужое и элиминировать его. Это означает, что в конечном счете иммунитет является одним из главнейших механизмов поддержания гомеостаза организма человека.
У человека описано 6 форм специфических реакций, из которых складывается иммунологическая реактивность (или иммунный ответ, что одно и то же): 1) выработка антител; 2) гиперчувствительность немедленного типа; 3) гиперчувствительность замедленного типа; 4) иммунологическая память; 5) иммунологическая толерантность; 6) идиотип-антиидиотипическое взаимодействие.
В обеспечении иммунного ответа главное участие принимают взаимодействующие системы клеток: Т-лимфоциты (55—60 % всех лимфоцитов периферической крови), В-лимфоциты (25—30 %) и макрофаги.
Определяющая роль в иммунитете принадлежит Т-системе иммунитета. Среди Т-клеток различают 3 количественно и функционально обособленные субпопуляции: Т-эффекторы (осуществляют реакции клеточного иммунитета), Т-хелперы, или помощники (включают В-лимфоциты в антителопродукцию), и Т-супрессоры (регулируют деятельность Т– и В-эффекторов путем торможения их активности). Среди В-клеток различают субпопуляции, синтезирующие иммуноглобулины различных классов (IgG, IgМ, IgА и др.). Взаимоотношения осуществляются с помощью прямых контактов и многочисленных гуморальных медиаторов.
Функция макрофагов в иммунном ответе состоит в захвате, переработке и накоплении антигена, его распознавании и передаче информации на Т– и В-лимфоциты.
Роль Т– и В-лимфоцитов при инфекциях многообразна. От их количественных и качественных изменений могут зависеть направленность и исход инфекционного процесса. Кроме того, в некоторых случаях они могут быть эффекторами иммунопатологических процессов (аутоиммунные реакции, аллергия), т.е. повреждений тканей организма, обусловленных иммунными механизмами.
Универсальным ответом системы иммунитета на внедрение инфекционных антигенов является антителообразование, которое осуществляется потомками В-лимфоцитов – плазматическими клетками. Под действием антигенов микроорганизмов непосредственно (Т-независимые антигены) или после кооперативных взаимоотношений Т– и В-лимфоцитов (Т-зависимые антигены) В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, способные к активному синтезу и секреции антител. Продуцируемые антитела отличаются специфичностью, которая состоит в том, что антитела к одному виду микроорганизмов не взаимодействуют с другими микроорганизмами, если те и другие возбудители не имеют общих антигенных детерминант.
Носителями активности антител являются иммуноглобулины пяти классов: IgА, IgМ, IgG, IgD, IgЕ, из них первые три выполняют наибольшую роль. Иммуноглобулины разных классов имеют особенности. Антитела, относящиеся к IgМ, появляются в самой ранней стадии первичной реакции организма на внедрение антигена (ранние антитела) и наиболее активны в отношении многих бактерий; в частности, в составе иммуноглобулинов класса М содержится основная часть антител против энтеротоксинов грамотрицательных бактерий. Иммуноглобулины класса М составляют 5—10 % от общего количества иммуноглобулинов человека; они особенно активны в реакциях агглютинации и лизиса. Антитела класса IgG (70—80 %) образуются на 2-й неделе от начала первичного антигенного воздействия. При повторной инфекции (повторном антигенном воздействии того же вида) антитела вырабатываются значительно раньше (в силу иммунологической памяти в отношении соответствующего антигена), что может служить указанием на вторичное инфицирование. Антитела этого класса проявляют наибольшую активность в реакциях преципитации и связывания комплемента. Во фракции IgА (около 15 % всех иммуноглобулинов) также найдены антитела против некоторых бактерий, вирусов, токсинов, но их основная роль заключается в формировании местного иммунитета. Если IgМ и IgG определяются в основном в сыворотке крови (сывороточные иммуноглобулины, сывороточные антитела), то IgА в значительно большей, чем в сыворотке, концентрации содержится в секретах респираторного, желудочно-кишечного, полового трактов, в молозиве и др. (секреторные антитела). Их роль особенно важна при кишечных инфекциях, гриппе и ОРЗ, при которых они местно нейтрализуют вирусы, бактерии, токсины. Значение антител классов IgD и IgЕ окончательно не выяснено. Предполагают, что они являются сывороточными и также могут выполнять защитные функции. Антитела класса IgЕ участвуют и в аллергических реакциях.
При многих инфекционных болезнях большое значение имеет формирование специфического клеточного иммунитета, вследствие которого данный возбудитель не может размножаться в клетках иммунизированного организма.
Регуляция иммунного ответа осуществляется на трех уровнях – внутриклеточном, межклеточном и организменном. Активность иммунного ответа организма и особенности реакций на один и тот же антиген разных индивидуумов определяются его генотипом. В настоящее время известно, что сила иммунного ответа на конкретные антигены кодируется соответствующими генами, получившими название генов иммунореактивности, – Ir-генами.
Окружающая среда. Третий фактор инфекционного процесса – условия внешней среды – оказывает влияние как на возбудителей инфекций, так и на реактивность макроорганизма.
Окружающая среда (физические, химические, биологические факторы), как правило, губительно влияет на большинство микроорганизмов. Главными среди факторов окружающей среды являются температура, высушивание, радиация, дезинфицирующие средства, антагонизм других микроорганизмов.
На реактивность макроорганизма также влияют многочисленные факторы окружающей среды. Так, низкая температура и высокая влажность воздуха снижают устойчивость человека ко многим инфекциям, а более всего – к гриппу и ОРЗ, низкая кислотность желудочного содержимого делает человека менее защищенным от заражения кишечными инфекциями и т.д. В человеческой популяции чрезвычайно важными являются социальные факторы среды. Следует иметь в виду и тот факт, что из года в год нарастает неблагоприятное воздействие повсеместно ухудшающейся экологической обстановки в стране, особенно вредных факторов промышленного и сельскохозяйственного производства и еще больше – факторов городской среды (урбанизация).
Как уже указывалось, инфекционные болезни отличаются от неинфекционных такими фундаментальными особенностями, как контагиозность (заразность), специфичность этиологического агента и формирование в процессе заболевания иммунитета. Закономерности иммуногенеза при инфекционных болезнях обусловливают еще одно кардинальное их отличие – цикличность течения, которая выражается в наличии последовательно сменяющихся периодов.
Периоды инфекционного заболевания. С момента проникновения возбудителя в организм до клинического проявления симптомов заболевания проходит определенное время, получившее название инкубационного (скрытого) периода. Длительность его различна. При одних заболеваниях (грипп, ботулизм) он исчисляется часами, при других (бешенство, вирусный гепатит В) – неделями и даже месяцами, при медленных инфекциях – месяцами и годами. Для большинства инфекционных болезней длительность инкубационного периода составляет 1—3 нед.
Продолжительность инкубационного периода обусловлена несколькими факторами. До некоторой степени она связана с вирулентностью и инфицирующей дозой возбудителя. Инкубационный период тем короче, чем выше вирулентность и больше доза возбудителя. Для распространения микроорганизма, его размножения, выработки им токсичных веществ необходимо определенное время. Однако главная роль принадлежит реактивности макроорганизма, от которой зависят не только возможность возникновения инфекционной болезни, но также интенсивность и темпы ее развития.
С начала инкубационного периода в организме меняются физиологические функции. Достигнув определенного уровня, они выражаются в виде клинических симптомов. С появлением первых клинических признаков болезни начинается продромальный период, или период предвестников заболевания. Симптомы его (недомогание, головная боль, разбитость, расстройства сна, снижение аппетита, иногда небольшое повышение температуры тела) свойственны многим инфекционным заболеваниям, в связи с чем установление диагноза в этот период вызывает большие трудности. Исключение составляет корь: обнаружение в продромальном периоде патогномоничного симптома (пятна Бельского – Филатова – Коплика) позволяет установить точный и окончательный нозологический диагноз.
Длительность периода нарастания симптомов обычно не превышает 2—4 дней. Период разгара имеет различную продолжительность – от нескольких дней (при кори, гриппе) до нескольких недель (при брюшном тифе, вирусных гепатитах, бруцеллезе). В период разгара наиболее ярко проявляются характерные для данной инфекционной формы симптомы.
Разгар болезни сменяется периодом угасания клинических проявлений, на смену которому приходит период выздоровления (реконвалесценция). Длительность периода реконвалесценции широко варьирует и находится в зависимости от формы болезни, тяжести течения, эффективности терапии и многих других причин. Выздоровление может быть полным, когда все нарушенные в результате заболевания функции восстанавливаются, или неполным, если сохраняются остаточные (резидуальные) явления.
Осложнения инфекционного процесса. В любой период болезни возможны осложнения – специфические и неспецифические. К специфическим относят осложнения, вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием необычной выраженности типичной клинической картины и морфофункциональных проявлений инфекции (перфорация язвы кишечника при брюшном тифе, печеночная кома при вирусном гепатите) или атипичной локализации тканевых повреждений (сальмонеллезный эндокардит). Осложнения, вызванные микроорганизмами другого вида, являются не специфическими для данного заболевания.
Исключительное значение в клинике инфекционных болезней имеют опасные для жизни осложнения, требующие неотложного вмешательства, интенсивного наблюдения и интенсивной терапии. К ним относятся печеночная кома (вирусный гепатит), острая почечная недостаточность (малярия, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, менингококковая инфекция), отек легких (грипп), отек головного мозга (фульминантный гепатит, менингиты), а также шок. В инфекционной практике встречаются следующие виды шока: циркуляторный (инфекционно-токсический, токсико-инфекционный), гиповолемический, геморрагический, анафилактический.
Классификация инфекционных болезней. Классификация инфекционных болезней – важнейшая часть учения об инфекциях, во многом определяющая общие представления о направлениях и мерах борьбы с обширной группой патологии человека – инфекционными заболеваниями. Предложено много классификаций инфекционных болезней, основанных на различных принципах.
Классификация по этиологическому принципу. Инфекционные болезни можно подразделять на вирусные, микоплазменные (микоплазмозы), хламидийные (хламидиозы), риккетсиозные (риккетсиозы), бактериальные (бактериозы), спирохетозные (спирохетозы) инфекции. Болезни, вызванные грибами, называют микозами, простейшими – протозойными, или протозоонозами. Гельминтозы (болезни, вызванные паразитическими червями) и инфестации (болезни, вызванные членистоногими), строго говоря, к инфекционным болезням не относятся. Исторически и организационно сложилось, однако, так, что обязанности по диагностике гельминтозов и дегельминтизация значительной части инвазированных возложена на инфекционную службу и частично на участковую амбулаторную сеть. Инфестации находятся в сфере компетенции врачей-дерматологов.
В основу экологической классификации, особенно важной с практической точки зрения при планировании и выполнении противоэпидемических мероприятий, положен принцип специфической, главной для возбудителя среды обитания, без которой он не может существовать (поддерживать себя) как биологический вид. Различают три главные среды обитания возбудителей заболеваний человека (они же – резервуары возбудителей): 1) организм человека (популяция людей); 1) организм животных; 3) абиотическая (неживая) среда – почва, водоемы, некоторые растения и пр. Соответственно все инфекции можно разделить на три группы: 1) антропонозы (ОРЗ, брюшной тиф, корь, дифтерия); 2) зоонозы (сальмонеллезы, бешенство, клещевой энцефалит); 3) сапронозы (легионеллез, мелиоидоз, холера, НАГ-инфекция, клостридиозы). Эксперты ФАО/ВОЗ (1969) рекомендуют в рамках сапронозов выделять еще и сапрозоонозы, возбудители которых имеют две среды обитания – организм животных и внешнюю среду, а их периодическая смена и обеспечивает нормальную жизнедеятельность этих возбудителей как биологического вида. Некоторые авторы предпочитают называть сапрозоонозы зоофильными сапронозами. К этой группе инфекций в настоящее время относят сибирскую язву, синегнойную инфекцию, лептоспироз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, листериоз и др.
Для клинической практики наиболее удобной была и остается классификация инфекционных болезней Л.В.Громашевского (1941). Ее создание – выдающееся событие в отечественной и мировой науке, в ней автору удалось теоретически обобщить достижения эпидемиологии и инфектологии, общей патологии и нозологии.
Критериями классификации Л.В.Громашевского служат механизм передачи возбудителя и его локализация в организме хозяина (что удачно перекликается с патогенезом и, следовательно, клинической картиной заболевания). По этим признакам инфекционные болезни можно разделить на 4 группы: 1) кишечные инфекции (с фекально-оральным механизмом передачи); 2) инфекции дыхательных путей (с аэрозольным механизмом передачи); 3) кровяные, или трансмиссивные, инфекции (с трансмиссивным механизмом передачи с помощью переносчиков-членистоногих); 4) инфекции наружных покровов (с контактным механизмом передачи). Такое деление инфекций почти идеально подходит к антропонозам. Однако в отношении зоонозов и сапронозов классификация Л.В.Громашевского теряет свою безупречность с точки зрения принципа, положенного в ее основу. Для зоонозов характерно, как правило, несколько механизмов передачи, причем главный из них выделить не всегда просто. То же наблюдается и у некоторых антропонозов, например у вирусных гепатитов. Локализация возбудителей зоонозов может быть множественной. У сапронозов вообще может не быть закономерного механизма передачи возбудителя.
В настоящее время для зоонозов предложены свои эколого-эпидемиологические классификации, в частности наиболее приемлемая для врачей-клиницистов (при сборе эпидемиологического анамнеза в первую очередь): 1) болезни домашних (сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома) и синантропных (грызуны) животных; 2) болезни диких животных (природно-очаговые).
В классификации Л.В.Громашевского отсутствует также указание на наличие у некоторых возбудителей антропонозов и зоонозов наряду с горизонтальными механизмами передачи вертикального механизма (от матери к плоду). Этот механизм создатель классификации трактовал как «трансмиссивный без специфического переносчика».
Таким образом, классификация Л.В.Громашевского уже не вмещает всех новых достижений эпидемиологии, учения о патогенезе инфекций и в целом инфектологии. Однако она имеет непреходящие достоинства и остается самым удобным педагогическим «инструментом», с помощью которого появляется возможность сформировать ассоциативное мышление у врача, особенно молодого, только приступающего к изучению инфекционной патологии.
Глава 2
Принципы и методы диагностики инфекционных болезней
В современных условиях диагностика инфекционных болезней сохраняет все свои традиционные черты, сформировавшиеся за последние десятилетия. В то же время диагностика характеризуется непрерывным совершенствованием уже найденных приемов и методов распознавания болезней и поисками новых, более эффективных, в том числе экспрессных. Необходимость дальнейшей разработки методов диагностики инфекционных болезней во многом обусловлена тем, что происходит заметное изменение патоморфоза и клинической картины инфекций.
Отмечаются тенденция к повышению удельного веса стертых и, напротив, тяжелых, а также атипичных, затяжных форм инфекционных болезней, нарастание частоты смешанных (микст) инфекций бактериальной и бактериально-вирусной этиологии. Эти особенности связаны с изменением всех взаимозависимых факторов, участвующих в развитии инфекционной болезни. Иным стал микроорганизм-возбудитель, изменился макроорганизм, значительно изменились и условия внешней среды. Причинами этих трансформаций в первую очередь являются изменения общей и специфической реактивности организма, массовая вакцинация и ревакцинация населения, профилактическое и лечебное применение гамма-глобулинов, широкое внедрение в практику антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, повышающих неспецифическую аллергизацию организма, и др.
Значение диагностики как процесса распознавания болезней состоит в том, что ранний, точный, исчерпывающий и максимально конкретный диагноз является основой для проведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в большинстве случаев предсказать возможные варианты дальнейшего течения и исходов заболевания, а в инфекционной патологии служит еще и исходным моментом в проведении своевременных и направленных противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Диагностика инфекционных болезней базируется на всестороннем и систематическом изучении больного, которое включает сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), объективное динамическое обследование органов и систем, анализ результатов лабораторного и инструментального исследования больного.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi) должен быть собран подробно и активно. Нельзя ограничиваться рассказом больного – необходимо его расспросить. При опросе следует установить особенности начала заболевания (острое или постепенное), наличие озноба и лихорадки, степень повышения температуры тела, ее колебания, характер диспепсических явлений, локализацию и интенсивность болей (головных, абдоминальных, в мышцах, суставах), нарушение сна и др.
При распознавании инфекционной болезни особое значение имеет эпидемиологический анамнез– полноправный и в определенной степени специфический метод обследования. Он позволяет получить данные о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам. Особую ценность имеют анамнестические указания на контакт заболевшего с больным той или иной инфекцией, общение (в том числе профессиональное) с животными – возможными источниками возбудителя, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге. Не менее необходимо выяснение вопросов, связанных с условиями быта, отдыха и питания больного, образа жизни, а также получение указаний на укусы насекомых и животных, ранения, травмы, операции, гемо– и серотрансфузии и другие лечебные вмешательства, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов.
Исключительно важны сведения о перенесенных в прошлом инфекциях, проведенных профилактических прививках, возможных поствакцинальных осложнениях и данные о применении больным сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, антибактериальных средств и т.п.
Клиническое обследование больного следует проводить в определенном порядке. В первую очередь необходимо оценить состояние больного (сохранение сознания и психического равновесия, затемнение и степень потери сознания, заторможенность или возбуждение, эйфория, адекватность поведения).
При осмотре кожных покровов учитывают окраску кожи (бледность, гиперемия, желтушность), влажность, характер и выраженность дермографизма, наличие или отсутствие сыпи (экзантемы). Если обнаружена сыпь, нужно выяснить сроки ее появления, обратить внимание на локализацию, распространение, характер высыпных элементов (розеолы, петехии, папулы, везикулы, пустулы), скопление их на определенных участках тела.
Очень важно осмотреть конъюнктивы, слизистые оболочки рта и зева. При этом можно обнаружить инъецирование сосудов склер, гиперемию слизистых оболочек, энантему. Обычно энантема предшествует экзантеме, поэтому ее выявление способствует более ранней диагностике заболевания.
При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз и др.) закономерно развиваются изменения слизистой оболочки зева и миндалин. В этих случаях обращают внимание на степень гиперемии и отека слизистой оболочки, характер их границ, а при наличии налетов – на их локализацию, распространенность, цвет, консистенцию, характер поверхности.
Для распознавания некоторых инфекционных болезней большое значение имеет обнаружение увеличенных лимфатических узлов: возможно увеличение отдельных узлов (при туляремии) или множественное увеличение их (при бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, краснухе, СПИДе). Для диагностики важна оценка величины узлов, их консистенции, болезненности, смещаемости.
Объективное обследование внутренних органов также проводится в определенном порядке (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, система крови, иммунная, мочевыделительная, нервная система, опорно-двигательный аппарат).
Большое значение в диагностике инфекционных болезней имеет правильная оценка картины периферической крови – гемограммы. Совокупность всех показателей гемограммы, рассмотренная в связи с клинической картиной заболевания, – важное подспорье в распознавании многих инфекций (инфекционный мононуклеоз, коклюш, брюшной тиф, вирусный гепатит и пр.). Это касается и урограммы, которая часто помогает установлению диагноза (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).
Симптом – любой признак болезни, доступный определению независимо от метода, который для этого применяется. Существенные для диагностики признаки болезни выявляются как при непосредственном обследовании больного, так и с помощью лабораторно-инструментальных методов.
В инфекционной патологии большая часть симптомов относится к так называемым неспецифическим, или общим: повышение температуры тела, озноб, рвота, нарушение сна, снижение аппетита, слабость и т.д. Все они в той или иной мере встречаются почти при всех инфекционных болезнях, поэтому не могут иметь решающего значения в установлении диагноза.
Очень велика ценность патогномоничных симптомов, т.е. симптомов, свойственных только одной нозологической форме и не встречающихся ни при каких других болезнях. Классическими примерами служат пятна Вольского – Филатова —Коплика на слизистой оболочке рта при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбняке, звездчатая геморрагическая экзантема при менингококковой инфекции (менингококкемия), везикулезная сыпь по ходу нервных стволов при herpes zoster, «водобоязнь» при бешенстве и др. Выделение того или иного возбудителя из крови или экскретов и экскрементов больного также можно считать патогномоничным симптомом заболевания, как и выявление специфических антигенов возбудителя в биологических средах.
Патогномоничны и такие симптомы, как выявление диагностического титра антител при постановке различных серологических реакций и особенно нарастание титра антител в динамике инфекционного процесса. В ряде случаев установление точного нозологического диагноза базируется почти исключительно на выявлении симптома нарастания титра антител в парных сыворотках. В первую очередь это касается гриппа, клиническое отграничение которого от других острых респираторных заболеваний бывает крайне затруднительным, а вирусологическое распознавание в любом случае слишком трудоемким и длительным.
Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных симптомов, существует обширная группа признаков, по своему диагностическому значению занимающая между ними как бы промежуточное положение. Они встречаются при многих, в том числе неинфекционных, болезнях. Например, увеличение размеров печени может быть симптомом острого вирусного гепатита, хронических гепатитов, цирроза, стеатоза и рака печени, брюшного тифа, малярии, болезней крови, острой и хронической сердечной недостаточности и т.д. Спленомегалия – частый симптом инфекционных болезней. Увеличение селезенки с большим постоянством выявляется при брюшном тифе, малярии, висцеральном лейшманиозе, сепсисе, реже при вирусном гепатите и инфекционном мононуклеозе и почти никогда не встречается при гриппе. Наряду с этим спленомегалия может указывать на патологию системы крови, реже на новообразование в самой селезенке и тромбоз или эмболию селезеночных сосудов и т.д. К этой же группе симптомов можно отнести судороги, различные боли в животе, тенезмы, диарею, изменение гемо– и урограммы, биохимические сдвиги в сыворотке крови и т.п.
Важным моментом при установлении полного нозологического диагноза следует считать выявление синдрома – сочетания признаков, обусловленных единым патогенезом (интоксикационный, геморрагический, менингеальный, колитический, энтеральный, гепатолиенальный, синдром желтухи, холестаза и пр.). Помимо диагностической ценности, выделение некоторых синдромов имеет большое значение для обоснования патогенетической терапии. В этом смысле различные синдромы имеют неодинаковую значимость. Например, интоксикационный синдром в той или иной степени выраженности встречается при всех инфекционных болезнях. Большую роль выявление синдрома интоксикации играет не в диагностике, а в оценке тяжести течения и прогноза заболевания. Но особенно велико значение правильной оценки этого синдрома в проведении комплексной патогенетической терапии (вплоть до неотложных, интенсивных и реанимационных мероприятий).
Иногда синдром представляет собой сочетание не только клинических симптомов друг с другом, но и лабораторных (биохимических) данных. Примером может служить желтуха, представляющая собой сочетание гипербилирубинемии и связанного с ней прокрашивания кожи и слизистых оболочек, экссудатов и транссудатов. Вместе с тем иктеричность кожи, не сочетающаяся с одновременным прокрашиванием слизистых оболочек и гипербилирубинемией, остается не более чем симптомом («ложная желтуха»), который встречается при гиперкаротинемии, может быть связан с применением риванола, пикриновой кислоты и т.д.
Современной медицине известно около 1500 синдромов и более 5000 болезней. Иными словами, одни и те же синдромы могут быть представлены в клинической картине самых разных заболеваний. Действительно, менингеальный синдром встречается при некоторых формах геморрагического инсульта (чаще всего при субарахноидальном кровоизлиянии), серозных и гнойных менингитах, менингизме; геморрагический синдром – при вирусном гепатите, лептоспирозе, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадках, болезни Шенлейна – Геноха, авитаминозе С и др. Следовательно, синдром никогда не может полностью определять клиническую картину заболевания. Обычно можно выделить несколько наиболее постоянных и характерных для данной нозологической формы синдромов, которые и обусловливают симптомокомплекс болезни. Например, классическая клиническая картина дизентерии характеризуется симптомокомплексом, состоящим из проявлений колитического синдрома на фоне синдрома интоксикации.
Симптомокомплекс – это сочетание патогенетически взаимосвязанных синдромов и симптомов, которое встречается при данной нозологической форме в абсолютном большинстве случаев. Несмотря на высокую специфичность, симптомокомплекс данной болезни может быть различным в разные периоды заболевания. Например, при вирусном гепатите симптомокомплекс продромального периода представляет собой сочетание интоксикации, диспепсического, артралгического и некоторых других синдромов, а в желтушном периоде главные проявления болезни обнаруживаются в форме симптомокомплекса, включающего синдром желтухи, гепатолиенальный синдром, иногда синдром холестаза и др.
В диагностике инфекционных болезней используются и многочисленные лабораторно-инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцентный, паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического (нозологического) диагноза.
Материал для специфических методов исследования в зависимости от характера, формы и периода болезни может быть самым разнообразным: кровь, спинномозговая жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.
Паразитологическое обследование основано на микроскопии толстой капли и мазков крови (малярии), мазков крови и костного мозга (лейшманиоз), мазков крови и пунктатов лимфатических узлов (трипаносомоз, токсоплазмоз), кала (амебиаз, балантидиаз), испражнений и дуоденального содержимого (лямблиоз).
Бактериологическое исследование включает посев материала, взятого у больного, на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и его идентификацию. Определение типовой принадлежности микроорганизма-возбудителя имеет эпидемиологическое значение при выявлении источника инфекции.
Вирусологическая диагностика по сравнению с бактериологической более сложна и трудоемка, что связано с особенностями биологии вирусов. Среди них наиболее важной является облигатный внутриклеточный паразитизм вирусов, что и накладывает отпечаток на методы их выделения с использованием тканевых культур или куриных эмбрионов.
Как бактериологические, так и вирусологические исследования могут быть полными, ускоренными и экспрессными в зависимости от конкретной ситуации.
Практически важным представляется экспрессный метод диагностики инфекционных болезней с использованием иммунофлюоресценции (метод Кунса). Иммунофлюоресцентная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген—антитело, позволяет получить ответ через несколько минут после обработки препарата из первичного материала специфической флюоресцирующей сывороткой.
В последние годы разрабатываются и внедряются способы обнаружения антигенов возбудителей в крови, моче, слюне и других биологических средах организма, в том числе с помощью реакций коагглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа, моноклональных антител, что существенно расширяет возможности ранней специфической диагностики инфекций.
Для некоторых инфекций, вызываемых вирусами (герпес-вирус I и II типа, цитомегаловирус,ВИЧ, вирус гепатита В) и бактериями (энтеротоксигенные Е. coli, возбудитель гонореи, (Chlamydia trachomatis), разработаны молекулярно-биологические методы диагностики: ДНК-ДНК-гибридизации и(или) полимеразной цепной реакции (амплификации). Эта группа методов отличается исключительной, практически предельной чувствительностью, с их помощью можно обнаружить одну бактериальную клетку или вирус, если они присутствуют в материале.
К специфическим лабораторным методам диагностики, как указывалось выше, относятся и серологические исследования. В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. В сыворотке крови инфицированного или иммунизированного организма антитела находятся в глобулиновой фракции и относятся к различным классам иммуноглобулинов.
С диагностической целью серологические реакции применяют для обнаружения антител в сыворотке крови обследуемого больного, поэтому исследование проводится с заведомо известными антигенами.
При серологической диагностике бактериальных и протозойных инфекций в качестве антигенов применяют взвеси живых и убитых бактерий и простейших, экстракты или изолированные химические фракции из них. Для диагностики вирусных инфекций в качестве антигена используют аллантоисную, амниотическую жидкость, суспензию хорионаллантоисных оболочек и желточных мешков куриных эмбрионов, жидкую фракцию и клетки тканевых культур, суспензии из органов животных, зараженных определенными вирусами, и т.д.
Достоверные результаты серологической диагностики получают при изучении «парных» сывороток крови больных, взятой в первые дни болезни и через разные промежутки от начала заболевания. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания титров антител. При вирусных инфекциях лишь повышение титра антител во второй порции сыворотки в 4 раза и более имеет диагностическое значение.
При бактериальных инфекциях наибольшее распространение получили реакции агглютинации, пассивной (непрямой) гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента, при вирусных – реакции торможения гемагглютинации, связывания комплемента, задержки гемабсорбции, нейтрализации.
Широко используется иммуноферментный анализ (ИФА), который предложен главным образом для специфической диагностики паразитарных и вирусных болезней. Высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость одного исследования, простота и доступность метода, объективность учета результатов реакции и быстрота получения ответа делают ИФА одним из лучших и надежных методов серологической диагностики многих инфекций. Разработаны и другие иммунологические методы диагностики инфекционных болезней: встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА) и др. Определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgА и др.) позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, уточнить фазу инфекционного процесса.
Диагностике ряда инфекционных болезней способствуют кожные пробы с аллергенами, полученными при соответствующей обработке культуры микроорганизма-возбудителя. Аллерген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду микроорганизма, на месте введения специфического аллергена через 24—48 ч развивается воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные внутрикожные реакции на тулярин (туляремия), туберкулин (туберкулез), бруцеллин (бруцеллез, проба Бюрне), малеин (сап), дизентерии (дизентерия, проба Цуверкалова), токсоплазмин (токсоплазмоз).
Значительное место в диагностике инфекционных болезней занимают хорошо известные и апробированные лабораторно-инструментальные методы неспецифического характера (биохимические, эндоскопические, гистологические, радиоизотопные, ультразвуковые).
Глава 3
Принципы и методы лечения инфекционных больных
Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным и индивидуализированным с учетом состояния организма больного, тяжести и фазы болезни.
При проведении комплексной терапии принимают во внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в развитии инфекционного заболевания. Используют различные лечебные средства, действие которых направлено на снижение активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.
Воздействие на возбудителя заключается в применении антибактериальных препаратов (химиотерапия, антибиотикотерапия), бактериофагов (фаготерапия), иммунных сывороток, специфических иммуно– или гамма-глобулинов (серотерапия), интерферонов.
При воздействии на организм используют препараты иммуномодулирующего действия, в качестве специфических – вакцины (вакцинотерапия), а в качестве неспецифических – витамины, препараты крови (гемотерапия), пиримидиновые производные, цитомидины, глюкокортикостероидные гормоны и др.
Широко применяется в клинике инфекционных болезней патогенетическая терапия, направленная на коррекцию нарушений внутренней среды организма (восстановление водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного равновесия, устранение печеночной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, снижение и ликвидация аллергических проявлений и др.).
Комплексная этиологическая и патогенетическая терапия требует рационального и обдуманного подхода к выбору и назначению адекватных доз лечебных препаратов, которые лишь помогают больному организму и его собственным защитным силам (физиологическим приспособлениям, по С.П.Боткину) в ликвидации инфекционного процесса. Во избежание осложнений, применяя различные терапевтические приемы, необходимо учитывать «предел вмешательства в природу» (А.Ф.Билибин).
Лечение конкретного больного в каждом случае требует учета периода, формы, тяжести течения болезни, развернутого патогенетического диагноза и оценки особенностей организма данного больного (возраст, реактивность, сопутствующие и перенесенные заболевания и др.). Тем самым современная медицина подтверждает и усиливает тезис о том, что «врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного» (М.Я.Мудров). Важными факторами в лечении инфекционных больных являются соблюдение режима, диетическое питание, гигиена тела, безупречное содержание предметов ухода, нательного и постельного белья, поддержание необходимого санитарного уровня помещения, где находится больной.
Своеобразие многих инфекционных заболеваний, заключающееся в наклонности к затяжному, рецидивирующему течению, обусловливает принцип преемственного лечения, который предусматривает период диспансерного наблюдения врачом общей практики и(или) врачом-инфекционистом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники с целью предупреждения, раннего выявления и терапии рецидивов и осложнений, медицинской и социальной реабилитации перенесших инфекционное заболевание.
В лечении инфекционных больных и особенно в их долечивании, реабилитации реконвалесцентов инфекций сохраняют свое значение так называемые нетрадиционные методы терапии: траволечение (при острых кишечных инфекциях, гриппе, ОРЗ), игло– и лазерорефлексотерапия (при синдроме холестаза, последствиях нейроинфекций), магнитотерапия (при затяжной реконвалесценции вирусного гепатита) и пр. Широко используется и богатейший арсенал физиотерапевтических средств.
Этиотропная терапия инфекционных больных. Из средств этиотропной терапии следует выделять препараты специфического действия, т.е. действия, направленного на один-единственный вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, бактериофаги, химиопрепараты.
Серотерапия. Применение иммунных сывороток в терапии инфекционных заболеваний было связано с открытием в 1 884 г. возбудителей дифтерии и столбняка и разработкой технологии получения противодифтерийной и противостолбнячной сывороток. В дальнейшем стали широко использовать иммуноглобулины, полученные из сывороток крови переболевших или вакцинированных доноров или из плацентарной крови, а также гетерологичные гамма-глобулины, полученные из сыворотки крови гипериммунизированных животных.
Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.
Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1—3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.
В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины — только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).
В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции и других заболеваний.
Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов – анафилактический шок и сывороточная болезнь.
Шок развивается сразу после введения сыворотки или гамма-глобулина.
Сывороточная болезнь развивается спустя 5—12 дней после введения препарата. Клинически она проявляется лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной сыпью и зудом в местах экзантемы; возможны радикулиты, невриты, синовиты. Заболевание длится около 6—12 дней, прогноз обычно благоприятный. Иногда реакция на сыворотку может быть только в месте ее введения в виде отека, гиперемии без повышения температуры тела. В последние годы в связи с использованием высокоочищенных сывороток и полученных из них иммуноглобулинов и гамма-глобулинов это осложнение встречается редко.
Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соответствующих правил.
Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.
Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.
При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.
При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15—20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.
Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.
Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.
Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных гамма-глобулинов.
Бактериофаготерапия. С использованием бактериофагов в терапии инфекционных болезней связывали большие надежды. В пробирке бактериофаги обладают ярко выраженной способностью разрушать бактерии. Однако в клинике их использование пока не дает ожидаемых результатов. Это связано с наличием большого числа фаготипов одного и того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение бактериофага организм отвечает выработкой антифаговых антител. Тем не менее в ряде случаев фаготерапия является ценным подспорьем в комплексной терапии некоторых инфекций, в первую очередь кишечных.
Бактериофаги выпускают в сухом, таблетированном виде (брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный) с кислотоустойчивым покрытием и в форме свечей (дизентерийный), а также в жидком виде – брюшнотифозный (во флаконах), стафилококковый, колипротейный, стрептококковый и др. (в ампулах). Жидкие бактериофаги можно вводить перорально, в клизмах, подкожно и внутримышечно, применять для обкалывания гнойных очагов, введения в гнойные полости, в виде полосканий, орошений, примочек, для смачивания тампонов и т.п.
Все бактериофаги используются как одновременно с антибактериальными препаратами, так и самостоятельно, в частности для долечивания и санации бактериовыделителей. Длительность фаготерапии составляет 5—7 дней, при необходимости курс лечения повторяют. Противопоказаний к назначению фагов нет. Применяется фаготерапия в основном в педиатрической практике.
Интерферонотерапия. Интерфероны рассматриваются в настоящее время как факторы неспецифической резистентности и как факторы, обладающие регуляторным воздействием на иммунную систему организма. Интерфероны как препараты характеризуются универсальной противовирусной активностью и, будучи этиотропными средствами, специфическими они считаться не могут. Тем не менее они с большим или меньшим успехом используются в лечении больных некоторыми вирусными инфекциями (грипп, герпетическая инфекция, вирусные энцефалиты, аденовирусные болезни и др.). Кроме естественных интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фибробластов, в последние годы широкое применение нашли (генофероны, или клональные) интерфероны, получаемые методом генной инженерии. Наряду с местным использованием нативного или частичного очищенного интерферона все шире применяется внутримышечное, внутривенное введение, введение особо очищенных препаратов в спинномозговой канал (реоферон). К интерферонотерапии примыкает способ терапии (и профилактики) вирусных инфекций путем индукции собственных интерферонов организма человека. Среди интерфероногенов следует назвать хорошо известные препараты из группы стимуляторов ЦНС, адаптогенов – настойки заманихи, аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника. Созданы также синтетические интерфероногены, которые в настоящее время проходят клинические испытания.
Вакцинотерапия. В основе лечебного действия вакцин лежит принцип специфической стимуляции защитных сил организма. Введение антигенного раздражителя усиливает фагоцитоз, способствует выработке специфических антител. Для вакцинотерапии используются убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Наиболее эффективны аутовакцины, приготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного. Вакцинотерапия показана в период затихания острых проявлений болезни, при затяжном или хроническом течении заболевания (бруцеллез, туляремия, дизентерия) и реже в разгар инфекции (брюшной тиф), обычно в сочетании с антибиотикотерапией. У лиц, получающих в остром периоде болезни антигенные препараты, наблюдается нарастание титров антител и уровня иммуноглобулинов. Вакцины оказывают и гипосенсибилизирующее действие. В последние годы интерес к вакцинотерапии падает, что связано главным образом с созданием современных иммуномодулирующих средств и препаратов иммунокорригирующего действия.
Химиотерапия. Химиотерапия играет в большинстве случаев решающую роль в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий в инфекционной практике. Нельзя не согласиться с тем, что достигнутые успехи в борьбе с массовыми инфекционными болезнями были во многом связаны с использованием химиотерапевтических препаратов, в частности антибиотиков. Именно благодаря их применению стали возможными случаи выздоровления больных легочной чумой, резко снизилась летальность при таких заболеваниях, как брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция и др.
Число известных химиотерапевтических средств, включая антибиотики, нарастает с каждым годом. Описано более 2000 антибиотиков, у 200 из них детально изучен механизм действия. В повседневной практике врачи общей практики и врачи стационаров применяют не более 50 препаратов с антибактериальным действием. Широкое их использование выявило ряд нежелательных последствий: повсеместное нарастание антибиотикорезистентности и полирезистентности микроорганизмов и их селекцию, повреждение некоторых органов и систем при химиотерапевтическом вмешательстве (например, угнетение в ряде случаев функции иммунной системы), развитие неспецифической сенсибилизации, нарушение сложных экологических отношений в биоценозе больного и увеличение частоты эндогенных, смешанных инфекций, а также суперинфекций. Проблема преодоления отрицательных последствий антибиотикотерапии решается путем создания новых, более совершенных, высокоэффективных и нетоксичных препаратов и разработки способов коррекции побочных эффектов лучших из имеющихся антибактериальных средств с последующим рациональным их использованием в соответствии с основными принципами химиотерапии.
Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней сводятся к следующему.
1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.
2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.
4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.
5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.
6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.
Эти принципы антибиотикотерапии, безусловно, могут применяться и в противовирусной, противопаразитарной терапии (исключая определение чувствительности возбудителей к препаратам).
Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина, бициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин) высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир.
К пенициллинам близки по строению и механизму действия цефалоспорины (цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая соль. Они обладают более широким спектром действия: эффективны преимущественно в отношении кокков, но оказывают выраженное воздействие на большинство грамотрицательных бактерий.
Препараты группы стрептомицина в прошлом были высокоэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В настоящее время указанные микроорганизмы частично утратили чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем применение этих антибиотиков, к сожалению, ограничено.
Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спектра действия, широко используется в инфекционной практике, а в лечении больных брюшным тифом остается препаратом выбора.
Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, доксациклина гидрохлорид, или вибрамицин, метациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин также обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий.
Аминогликозиды — антибиотики неомициновой группы (неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат) – действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.
Антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицина фосфат) эффективны в отношении большой группы бактерий, но преимущественно грамположительных. Их применение ограничено главным образом тяжелыми формами заболевания; в первую очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями. С этой же целью используют и другие антибиотики (цепорин, кефзол, ристомицин).
Полимиксины оказывают губительное действие на грамотрицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).
Широкое применение в клинической практике находят антибиотики и других групп, в частности линкомицина гидрохлорид. Он активен главным образом в отношении грамположительных кокков, микоплазм и, следовательно, особенно показан для терапии осложненного гриппа, пневмоний, рожи, гнойных поражений костной и мышечной тканей, Фузидин-натрий обладает узким спектром действия (стафилококки, менингококк, гонококк); полимиксина В сульфат (аэроспорин) используется почти исключительно при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.
Противогрибковые антибиотики и другие препараты для лечения грибковых заболеваний (нистатин, леворин, монистат, клотримазол, микосептин, микозолон, нитрофунгин и др.) эффективны в отношении многих грибов – возбудителей микозов. Некоторые из них применяются не только с целью лечения, но и для профилактики кандидозов у иммуноскомпрометированных лиц и у больных, получивших длительные курсы массивной антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия.
В последние годы на смену многим традиционным, природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, тикарциллин, циклоциллин, карбенициллин), цефалоспоринами (цефалотин, цефалоридин), аминогликозидами (амикацин, нетилмецин, дибекацин, тобрамицин), тетрациклинами (метациклин, доксициклин, моноциклин), рифампицинами (рифампицин, рифадин). По сравнению с природными антибиотиками они обладают многими преимуществами: кислотно– и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов.
Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антибиотиками используют и другие химиотерапевтические препараты. Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе резистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).
В последние годы широкое распространение получили препараты широкого спектра действия – производные хинолона (офлоксацин, или таривид, ципрофлоксацин, или ципробай, ципрофлюксазин и др.). Они остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.
Преимуществами антибактериальных средств неантибиотического происхождения являются более медленное развитие резистентности к ним микроорганизмов и отсутствие перекрестной устойчивости к антибиотикам.
Не утратили своего значения и сульфаниламидные препараты. Отмечаемое в последнее время снижение интереса к ним со стороны практических врачей надо признать неоправданным. При лечении больных с острыми кишечными инфекциями можно с успехом использовать препараты, отличающиеся медленным всасыванием из кишечника (сульгин, фталазол), что позволяет поддерживать их высокую концентрацию в кишечнике при пероральном применении. Терапевтический интерес представляют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, или мадрибон), применяемые самостоятельно и в сочетании с салициловой кислотой (салазосульфапиридин) и триметопримом (бактрим, или бисептол, сульфатен, гросептол). Эти препараты используют для лечения широкого круга заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями – от ангин и пневмоний до кишечных инфекций. К побочным явлениям, вызываемым сульфаниламидами, относятся раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, образование камней в мочевыводящей системе и др. Обильное щелочное питье отчасти предотвращает эти побочные эффекты, особенно нарушение функции почек.
Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов нередко ведет к повышению терапевтической эффективности. Однако следует учитывать возможность не только синергизма, но и антагонизма комбинируемых средств, а также кумуляцию побочных эффектов каждого из компонентов сочетания (подавление нормальной микрофлоры, нарастание риска вторичной инфекции, увеличение частоты и тяжести побочных реакций).
Весьма широк спектр противопаразитарных (противопротозойных) средств (противомалярийные – хингамин, хлоридин, хинин, примахин; противотрихомонадные, противоамебные – метронидазол, тинидазол, эметина гидрохлорид и др.). Из этого ряда (далеко не полного) следует выделить производные нитроимидазолов – метронидазол (трихопол, клион, флагил), тинидазол (фасижин) и т.д., которые обладают одновременно определенной антибактериальной активностью, в том числе в отношении анаэробных бактерий.
Применяющиеся в клинической практике противовирусные препараты оказывают избирательное действие на ограниченное число видов вирусов; в большинстве случаев их эффективность недостаточно высока. Например, амантадин и его производное ремантадин действуют лишь на вирус гриппа А. При герпетической инфекции дают некоторый эффект идоксуридин (Herplex, IDU, Stoxil), видарабин (Вира-А, аденинарабинозид), ацикловир (зовиракс), трифлюридин (вироптик). Рибамидил, или рибовирин, считают перспективным для терапии вирусного гепатита В, гриппа и герпеса. Для профилактики натуральной оспы в прежние годы, а для лечения осповакцинальных осложнений и в наши дни используют метисазон (Marboran). Препаратом выбора, «надежды и отчаяния» при ВИЧ-инфекции является противовирусный препарат азидотимидин. Историческое значение имеют оксолин, флореналь, бонафтон, госсипол, которые ранее использовали для лечения и профилактики гриппа, герпетической инфекции, вирусных гепатитов.
Осложнения, возникающие при химиотерапии инфекционных больных. По данным А.Ф. Билибина, в процессе лечения инфекционных больных химиопрепаратами могут возникать три вида осложнений – аллергические реакции, эндотоксические реакции и дисбактериоз.
Аллергические реакции, наблюдаемые наиболее часто, проявляются капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитами, отечным синдромом. Возможно поражение сердца (аллергический миокардит), легких и бронхов (бронхиты и пневмонии, инфильтраты Леффлера), печени (гепатиты). Иногда в ответ на введение лекарств возникает анафилактический шок. Он может развиться в ответ на введение антибиотиков (как и на введение других лекарственных средств) вследствие образования комплекса препарат – протеин. Аллергические реакции развиваются независимо от дозы и длительности применения препарата.
Эндотоксические реакции возникают, как правило, после введения ударных доз антибиотиков и зависят от массивного распада бактериальных клеток с освобождением эндотоксинов. Впервые подобные реакции были описаны при антибиотикотерапии сифилиса, брюшного тифа, бруцеллеза, сепсиса.
Для смягчения и предотвращения таких реакций в комплексе с антибиотиками следует назначать дезинтоксикационные и антигистаминные препараты, а иногда и глюкокортикостероиды.
Дисбактериоз заслуживает серьезного внимания, так как в результате его возможно развитие аутоинфекции из-за селекции микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Большое значение среди них имеют представители кокковой группы бактерий, в первую очередь стафилококки, некоторые грамотрицательные бактерии и дрожжеподобные грибы рода Саndida.
Возможность развития различных форм лекарственной болезни требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета показаний и противопоказаний к их применению, индивидуальной пеерносимости.
Несмотря на исключительную, нередко решающую роль химиотерапии в лечении инфекционных больных, следует иметь в виду, что «химиотерапия со всеми ее достижениями – это только часть лечения, а не все лечение» (А.Ф.Билибин).
Патогенетическая терапия инфекционных больных. Методы и средства патогенетической терапии играют очень важную роль в лечении инфекционных больных, а при холере, например, именно они определяют исход заболевания.
Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т.д.
Среди препаратов патогенетической направленности первое место занимают дезинтоксикационные и корригирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных растворов. К коллоидным относятся растворы поливинилового спирта (полидез, поливинол), поливинилпирролидона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т.д. Среди кристаллоидных растворов наибольшее применение находят растворы Рингера, «Дисоль», «Трисоль» (раствор Филлипса № 1), «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол». Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные полиионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь) для регидратации и реминерализации – оралит, регидрон, цитроглюкосолан.
В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят энтеросорбенты – энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, активированные угли, ионообменные смолы. В особо тяжелых случаях (вирусные гепатиты, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис и т.д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации применяют и другие методы искусственного внепочечного очищения организма от токсинов (диффузионные, конвекционные, адсорбционные).
Значительное место в лечении инфекционных больных занимают средства неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Показания к их назначению определяются особенностями патогенеза инфекционного заболевания, зависят от фазы и тяжести течения болезни, преморбидного фона, состояния специфических и неспецифических защитных факторов, выраженности аллергического и иммунопатологического компонента в патогенезе. Большинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции, относятся к иммуностимуляторам (различные пирогены, производные пиримидина, левамизол, природные и синтетические полимеры) и иммуносупрессорам (антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприн, или имуран, циклофосфан и т.п.). Все иммунотропные препараты могут быть использованы только под динамическим контролем показателей иммунитета и состояния неспецифической реактивности организма.
Широкое применение в патогенетической терапии инфекционных больных нашли глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обменных процессов, они предотвращают развитие чрезмерных воспалительных и аллергических реакций организма. Абсолютным показанием к глюкокортикостероидотерапии являются острая надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться при многих инфекционных заболеваниях и прежде всего при менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса—Фридериксена), дифтерии, брюшном тифе, вирусном гепатите (печеночной коме). Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинеллез, инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых поствакцинальных реакциях, осложнениях серотерапии и т.д.
В лечении инфекционных больных нашли свое место средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, сердечно-сосудистые, спазмолитические, противосудорожные, гемостатические и другие средства патогенетического действия. Для долечивания больных с кишечными инфекциями, для коррекции дисбактериоза (в том числе лекарственного) широко используют бактерийные препараты (коли-бактерин, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, бактисубтил и т.д.).
Методы интенсивной терапии и реанимации включают комплекс экстренных мероприятий, направленных на восстановление острых нарушений жизненно важных функций организма и проводимых под контролем экспрессных лабораторных и инструментальных исследований.
Эффективность интенсивной терапии определяется не только лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением за больным. Интенсивное наблюдение состоит в непрерывном фиксировании физиологических параметров, характеризующих течение заболевания. Этим целям служат мониторные установки и приборы, регистрирующие пульс, дыхание, артериальное давление, ЭЭГ, ЭКГ и другие показатели состояния больного. В структуру отделения интенсивной терапии инфекционного стационара включается круглосуточно работающая экспресс-лаборатория, в которой проводится определение показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови и других тестов, позволяющих оценить состояние больного.
Методами интенсивной терапии являются инфузионная терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, различные способы экстракорпорального гемодиализа, заменные переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с помощью аппарата «искусственная почка» и др.
В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных больных по показаниям необходимо включать иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, антитоксины, анатоксины. Использование химиотерапевтических препаратов при интенсивной терапии является непременным условием ее успеха при абсолютном большинстве инфекций (особенно демонстративно при менингококковой инфекции, малярии, брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибирской язве и др.).
Глава 4
Профилактика инфекционных болезней
Инфекционные болезни – не случайные эпизоды, а закономерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе с ним. На смену одним инфекциям приходят другие, а с ними – новые проблемы их профилактики.
В последние десятилетия в результате глубоких социальных преобразований в мире, в связи с прогрессом экономики и развитием науки положение существенным образом изменилось. В значительной мере это связано с успехами в борьбе с самыми массовыми и опасными инфекционными болезнями.
В России ликвидированы эпидемии сыпного тифа, уже почти полвека не регистрируется возвратный тиф, нет натуральной оспы, практически ликвидированы чума, трахома и др. Сибирская язва выявляется лишь в единичных случаях, на территории России локализованы очаги малярии. Планомерно осуществляется борьба с дифтерией, корью, полиомиелитом, коклюшем, многими зоонозами.
Большие достижения в борьбе с инфекционными болезнями имеются и в других странах. Осуществлено успешное выполнение программы по ликвидации оспы, предложенной советским правительством на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1958 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). 1980 год был объявлен годом ликвидации натуральной оспы во всем мире.
Несомненные успехи достигнуты и в осуществлении Международной программы борьбы с малярией, однако для избавления человечества от этой инфекции необходимы еще время, значительные усилия и большие средства.
С 1977 г. вступила в силу расширенная программа иммунизации ВОЗ, в которой принимают участие Россия и другие страны бывшего СССР. Целью программы является обеспечение условий для иммунизации каждого ребенка на земном шаре прививками от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулеза и тем самым снижение заболеваемости этими инфекциями и смертности от них.
Вместе с тем заболеваемость многими инфекциями и инвазиями остается очень высокой, а их распространенность – глобальной. До сих пор в мире ежегодно регистрируется свыше 1 млрд случаев инфекционных болезней желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Например, гриппом в отдельные годы болеет 10—15 % населения только в странах Европы и Америки. Еще 75 млн человек переносят другие острые респираторные инфекции (ОРЗ). Во время пандемий грипп приобретает характер стихийного бедствия, нанося странам огромный экономический ущерб.
Каждый год в мире регистрируется несколько десятков миллионов случаев заболеваний, вызванных стрептококками (ангины, скарлатина, рожа и др.). Широко распространена холера, которая в последние годы проникла более чем в 30 стран мира. В мире насчитывается более 400 млн больных трахомой, 11 млн человек болеют проказой. Пораженность людей гельминтами исчисляется в мире сотнями миллионов человек и, возможно, даже превышает 1 млрд. Продолжает нарастать заболеваемость вирусными гепатитами.
К сожалению, в последние годы уменьшились темпы снижения заболеваемости некоторыми инфекциями, в том числе управляемыми средствами вакцинопрофилактики, а заболеваемость дифтерией, корью, коклюшем, туберкулезом даже повысилась. Это связано в первую очередь с необоснованным отказом от прививок, нарушением сроков вакцинации и ревакцинации, несовершенством других организационных принципов практической прививочной работы. В частности, не удается обеспечить должного охвата населения прививками. Мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о том, что только охват 90—95 % восприимчивого населения в декретированные сроки может обеспечить заметный профилактический успех и стойкие результаты. Именно такой охват населения Земли прививками против оспы привел к ликвидации этого заболевания у человека.
В России и других странах СНГ удается привить не более 40 % населения, подлежащего вакцинации против коклюша, кори, полиомиелита и др.
В условиях, когда отступили самые массовые и тяжелые инфекции, в структуре инфекционной патологии стали более заметными болезни, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и даже обычными, «нормальными» обитателями организма человека.
В последние годы в разряд инфекционных перешли болезни, ранее к таковым не относившиеся. Имеется в виду почти неизвестная ранее группа очень своеобразных «медленных» инфекций. Так, отечественными исследователями М.С.Маргулисом, В.Д.Соловьевым, А.К.Шубладзе, Е.Н.Бычковой была доказана вирусная природа тяжелых болезней центральной нервной системы – острого энцефаломиелита человека и рассеянного склероза.
Все сказанное свидетельствует о том, что на современном этапе дальнейшее совершенствование профилактики инфекционных болезней сохраняет актуальность.
В разработке комплекса профилактических мероприятий, направленных на борьбу с инфекционными болезнями, важную роль сыграли отечественные ученые П.Н.Бургасов, В.А.Башенин, В.Д.Беляков, Л.В.Громашевский, И.И.Рагозин, К.Н.Токаревич. Учение Е.Н.Павловского о природной очаговости имеет большое значение в организации профилактических мероприятий по снижению заболеваемости трансмиссивными болезнями. Крупные успехи в изучении вирусов (В.М.Жданов, Л.А.Зильбер, В.Д.Соловьев, А.А.Смородинцев, В.Д.Тимаков, М.П.Чумаков) способствовали совершенствованию системы мероприятий по борьбе с вирусными инфекциями.
Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний можно условно разделить на две большие группы – общие и специальные.
К общим относятся государственные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехнические, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональная планировка и застройка населенных пунктов и многое другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации инфекционных болезней.
Специальными являются профилактические мероприятия, проводимые специалистами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. В осуществлении этих мероприятий наряду с органами здравоохранения нередко участвуют другие министерства и ведомства, а также широкие слои населения. Например, в профилактике зоонозных заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.) принимают участие органы управления сельским хозяйством, ветеринарная служба, предприятия по обработке кожевенного сырья и шерсти. Планирование профилактических мероприятий и контроль за их выполнением осуществляют органы здравоохранения. Система профилактических мероприятий включает и международные меры, когда речь идет об особо опасных (карантинных) инфекциях.
Содержание и масштаб профилактических мероприятий могут быть различными в зависимости от особенностей инфекции, поражаемого контингента и характера объекта. Они могут относиться непосредственно к очагу инфекции или касаться целого района, города, области. Успехи в организации и проведении предупредительных мер в отношении инфекционных заболеваний зависят от тщательности обследования наблюдаемого объекта.
Как известно, для развития эпидемического процесса необходимо наличие трех основных звеньев: источника инфекции, механизма передачи инфекции и восприимчивого населения. Отсутствие (или разрыв) любого из них приводит к прекращению эпидемического процесса. При планировании и проведении профилактических мероприятий теоретически и практически обоснованным является их разделение на три группы: 1) мероприятия в отношении источника инфекции, направленные на его обезвреживание (или устранение); 2) мероприятия в отношении механизма передачи, проводимые с целью разрыва путей передачи; 3) мероприятия по повышению невосприимчивости населения. Соответственно этой эпидемиологической триаде выделяют три группы профилактических (противоэпидемических) мероприятий.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПЕРВОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА – ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
Существенную роль играют профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции, которым при антропонозных заболеваниях является человек – больной или выделитель возбудителя, а при зоонозных заболеваниях – инфицированные животные.
Антропонозы. К этой группе профилактических мероприятий при антропонозах относятся диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия. Активное и полное выявление больных осуществляется на основе комплексной диагностики, включающей клинические, анамнестические, лабораторные и инструментальные исследования. При одних инфекциях (особо опасные инфекции, брюшной тиф, вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявленных больных обязательна, при других (дизентерия, эшерихиоз, корь, ветряная оспа и др.) – в случаях отсутствия эпидемиологических и клинических противопоказаний допускается изоляция больных на дому.
Организационная структура медицинской помощи инфекционным больным включает три основных звена: 1) общую лечебную сеть, представленную главным образом участковыми терапевтами и педиатрами; 2) районную инфекционную службу, объединяющую врачей-инфекционистов центральных районных и кустовых больниц, врачей кабинетов инфекционных заболеваний поликлиники; 3) городскую и областную инфекционную службу, представленную городскими и областными инфекционными больницами, а также стационарами при некоторых научно-исследовательских институтах.
Первым специализированным звеном инфекционной службы в нашей стране являются кабинеты инфекционных заболеваний. Они организуют противоэпидемическую работу на врачебных участках, осуществляют методическое руководство ею и контроль за мероприятиями в очагах инфекционных заболеваний. Большое значение в раннем и полном выявлении инфекционных больных, особенно со стертыми, атипичными формами заболевания, имеет диагностическая (консультативная) работа врача кабинета инфекционных заболеваний. Значительный удельный вес в деятельности кабинетов имеют терапия и диспансеризация реконвалесцентов и больных хроническими инфекционными заболеваниями. Врач указанного кабинета организует выявление и лечение больных гельминтозами на врачебном участке, контроль за их лечением и диспансерное наблюдение. Он осуществляет также организацию и проведение профилактических прививок населению. Наряду с этим в содержание работы кабинета инфекционных заболеваний входят повышение квалификации участковых врачей по вопросам инфекционной патологии, организация и контроль противоэпидемического режима в поликлинике, анализ инфекционной заболеваемости населения, обслуживаемого поликлиниками, и др.
Наиболее крупными центрами специализированной медицинской помощи инфекционным больным являются городские и областные инфекционные больницы, а также некоторые научно-исследовательские институты. Работа инфекционного стационара имеет специфические черты по сравнению с больницами другого профиля; она проводится в противоэпидемическом режиме. При госпитализации больных особо опасными (карантинными) инфекциями работа инфекционного стационара проводится в строгом противоэпидемическом режиме. Основным содержанием противоэпидемического режима являются неукоснительное соблюдение мер по предупреждению внутрибольничных заражений больных и медицинского персонала, а также обеспечение мероприятий, направленных на пресечение распространения инфекции за пределы больницы. Практическая реализация всех этих требований обеспечивается широким комплексом мероприятий от планирования помещений инфекционного стационара и размещения больных до специальной подготовки персонала.
Лечебно-диагностическая часть инфекционной больницы имеет следующие структурные подразделения: 1) боксированное приемное отделение; 2) специализированные отделения для госпитализации больных одним видом инфекции; 3) боксированное отделение (диагностическое), в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными инфекциями; 4) отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации; 5) хирургическое отделение; 6) рентгенодиагностическое и физиотерапевтическое отделение; 7) клиническую, бактериологическую, серологическую, вирусологическую, биохимическую лаборатории; 8) центральную стерилизационную; 9) патологоанатомическое отделение с моргом.
В комплекс режимных мероприятий входит, занимая важное место, дезинфекция посуды, белья, помещений и инструментария. Рациональная комплексная терапия госпитализированных больных также является одной из профилактических мер в отношении инфекционных болезней.
Выписка больных из стационара производится после полного клинического выздоровления и по истечении определенного для каждой инфекции срока, исключающего возможность заражения. Если болезни свойственно бактерионосительство, то выписка реконвалесцентов осуществляется лишь при получении отрицательных результатов бактериологического исследования.
К важным профилактическим мероприятиям относятся активное выявление бактериовыделителей и их санация. Выявление бактериовыделителей проводится в очаге инфекции, среди реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки после нее, а также среди лиц декретированных профессий (пищеблок, водопроводные станции, детские учреждения). Выявленных бактериовыделителей временно отстраняют от работы, берут на учет и в плановом порядке проводят их бактериологическое обследование.
Предупреждению дальнейшего распространения возникших в коллективе инфекционных заболеваний служат режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в отношении лиц, контактировавших с больными и подвергшихся риску заражения. Контактных лиц следует рассматривать как потенциальный источник инфекции, поскольку они могут быть заражены и находиться в периоде инкубации или являться выделителями возбудителей. Содержание режимно-ограничительных мероприятий зависит от характера инфекции, профессиональной принадлежности контактных лиц и др. Они включают медицинское наблюдение, разобщение и изоляцию.
Медицинское наблюдение проводится в течение срока, определяемого максимальной длительностью инкубационного периода при данной болезни. Оно включает опрос, осмотр, термометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Медицинское наблюдение позволяет выявить первые симптомы заболевания и своевременно изолировать больных.
Дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие в детских учреждениях, а в некоторых случаях на пищевых предприятиях (например, контактные по брюшному тифу), подлежат разобщению, т.е. им запрещают посещать учреждения, где они работают, в течение срока, установленного инструкцией для каждого инфекционного заболевания.
При особо опасных инфекциях (чума, холера) все контактировавшие с больными подлежат изоляции и медицинскому наблюдению в изоляторе. Это мероприятие носит название обсервации и является составной частью карантинных мероприятий, проводимых при названных заболеваниях. Продолжительность изоляции соответствует периоду инкубации – при чуме 6 сут, при холере 5 сут. В те исторические времена, когда еще не были известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц при чуме и некоторых других инфекциях продолжалась 40 дней, откуда и произошло название «карантин» (итал. quarantena, qaranta giorni– 40 дней).
Большое значение имеют мероприятия по санитарной охране территории страны, осуществляемые санитарно-эпидемиологическими и специализированными противоэпидемическими учреждениями, дислоцированными в морских и речных портах, аэропортах, на шоссейных и железных дорогах.
Объем мероприятий и порядок их проведения определены «Правилами по санитарной охране территории» нашей страны, при составлении которых учтены требования «Международных санитарных правил», принятых ВОЗ. В 1969 г. на XXII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения приняты новые «Международные медико-санитарные правила». В новых правилах вместо термина «карантинные болезни» введено понятие «болезни, на которые распространяются правила». Инфекции, имеющие международное значение, подразделяются на две группы; болезни,.на которые распространяются правила (чума, холера, желтая лихорадка и натуральная оспа), и заболевания, подлежащие международному надзору (сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия).
Страны – члены ВОЗ обязаны своевременно информировать эту организацию о всех случаях возникновения заболеваний, на которые распространяются медико-санитарные правила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических мероприятиях.
Зоонозы. Профилактические мероприятия в отношении источника инфекции при зоонозах имеют некоторые особенности. Если источником инфекции являются домашние животные, то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприятия по их оздоровлению. В тех случаях, когда источником инфекции служат синантропные животные — грызуны (мыши, крысы), проводится дератизация. В природных очагах, где источником инфекции являются дикие животные, при необходимости численность их популяции уменьшают путем истребления до безопасного уровня, предотвращающего заражение человека.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВТОРОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА – МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ
В профилактике инфекционных болезней воздействие на механизм передачи возбудителя является важным мероприятием. Передача заразного начала от больного к здоровому происходит через внешнюю среду с помощью различных факторов (вода, пища, воздух, пыль, почва, предметы домашнего обихода), что и определяет многообразие профилактических мер воздействия.
В настоящее время все профилактические мероприятия, направленные на второе звено эпидемического процесса, разделяют на три основные группы – санитарно-гигиенические, дезинфекционные и дезинсекционные.
При кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом заражения (брюшной тиф, дизентерия, холера) основными факторами передачи возбудителя служат пища и вода, реже – мухи, грязные руки, предметы обихода. В профилактике этих инфекций наибольшее значение имеют мероприятия общесанитарного и гигиенического плана и различные способы дезинфекции. Общесанитарными являются коммунально-санитарные мероприятия, пищевой, школьный, промышленный санитарный надзор, повышение уровня общей и санитарно-гигиенической культуры населения.
К профилактическим мероприятиям, воздействующим на пути передачи инфекционного начала, относится также дезинфекция, которая проводится в очагах инфекционных заболеваний, а также в общественных местах (вокзалы, транспорт, общежития, общественные туалеты) независимо от наличия вспышки или эпидемии инфекционной болезни.
При инфекциях дыхательных путей (корь, краснуха, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп и др.) по сравнению с кишечными инфекциями проведение мероприятий для пресечения путей передачи возбудителя представляет большие трудности. Передаче этих инфекций по воздуху способствуют микробные аэрозоли (капельная и ядерная фазы) и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мерами являются санация воздушной среды помещений и применение респираторов. Что касается дезинфекции, то она почти не применяется при тех инфекциях дыхательных путей, возбудители которых малоустойчивы во внешней среде (корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит). Дезинфекция проводится при скарлатине и дифтерии.
Большое значение для предупреждения трансмиссивных инфекций приобретают средства дезинсекции, направленные на уничтожение переносчиков возбудителей – кровососущих клещей, насекомых. Применяют также коллективные и индивидуальные меры защиты от нападения и укусов переносчиков.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТРЕТЬЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА – ВОСПРИИМЧИВОЕ НАСЕЛЕНИЕ
Самостоятельным направлением борьбы с инфекционными болезнями является разработка мероприятий в отношении третьего звена эпидемической цепи – восприимчивого населения.
Наряду с повышением общей неспецифической резистентности организма к таким мероприятиям относится специфическая профилактика, заключающаяся в создании искусственного иммунитета (активного и пассивного) против инфекционных болезней.
Для выработки искусственного активного иммунитета применяют вакцины и анатоксины (вакцинопрофилактика). Для создания искусственного пассивного иммунитета пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, или гамма-глобулинами (серопрофилактика).
Искусственный активный иммунитет. В арсенале современной иммунопрофилактики насчитывается несколько десятков иммунопрофилактических средств.
Вакцины. В настоящее время выделяют два вида вакцин: традиционные (первого и второго поколения) и вакцины третьего поколения, сконструированные на основе методов биотехнологии. Среди вакцин первого и второго поколения различают живые, инактивированные (убитые) и химические вакцины.
Для создания живых вакцин используют микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсии) с ослабленной вирулентностью, возникшей в естественных условиях или искусственно в процессе селекционирования штаммов. Эффективность живой вакцины впервые была показана английским ученым Э.Дженнером (1798), предложившим для иммунизации против натуральной оспы вакцину, содержащую маловирулентный для людей возбудитель коровьей оспы, от латинского слова vасса – корова и произошло название «вакцина». В 1885 г. Л.Пастер предложил против бешенства живую вакцину из ослабленного (аттенуированного) вакцинного штамма. Французские исследователи А.Кальметт и Ш.Герен для ослабления вирулентности длительно культивировали на неблагоприятной для микроба среде туберкулезные микобактерии бычьего типа, которые и применяются для получения живой вакцины БЦЖ.
В России используются как отечественные, так и зарубежные живые аттенуированные вакцины. К ним относятся вакцины против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза, вошедшие в календарь профилактических прививок.
Применяются также вакцины против туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, чумы, желтой лихорадки, гриппа. Живые вакцины создают напряженный и длительный иммунитет.
Инактивированные (убитые) вакцины представляют собой препараты, приготовленные с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и сохранением корпускулярной структуры микроорганизма. (Штаммы обладают полноценными антигенными свойствами.) Существуют различные методы инактивации, основными требованиями к которым являются надежность инактивации и минимальное повреждающее действие на антигены бактерий и вирусов.
Исторически первым методом инактивации считают нагревание («гретые вакцины»).
Идея «гретых вакцин» принадлежит В.Колле и Р.Пфейфферу. Инактивация микроорганизмов также достигается под действием формалина, формальдегида, фенола, феноксиэтанола, спирта и др.
В календарь прививок России включена вакцинация убитой вакциной против коклюша. В настоящее время в стране применяют (наряду с живой) инактивированную вакцину против полиомиелита.
В практике здравоохранения наряду с живыми также используют убитые вакцины против гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, паратифов, бруцеллеза, бешенства, гепатита А, менингококковой инфекции, герпетической инфекции, Ку-лихорадки, холеры и других инфекций.
Химические вакцины содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из бактериальных клеток или токсинов различными способами (экстрагирование трихлоруксусной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание). Наиболее высокий иммуногенный эффект наблюдается при введении антигенных комплексов, полученных из оболочечных структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюшного тифа и паратифов, капсульного антигена чумного микроорганизма, антигенов из оболочек возбудителей коклюша, туляремии и др. Химические вакцины оказывают менее выраженное побочное действие, они ареактогенны, длительно сохраняют свою активность. Среди препаратов этой группы в медицинской практике используют холероген – анатоксин, высокоочищенные антигены менингококков и пневмококков.
Для создания искусственного активного иммунитета против инфекционных болезней, которые вызываются микроорганизмами, продуцирующими экзотоксин, применяют анатоксины. Они представляют собой обезвреженные токсины, сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Обезвреживание токсина достигается путем воздействия формалина и длительного выдерживания в термостате при температуре 39—40 °С. Идея обезвреживания токсина формалином принадлежит Г.Рамону (1923), предложившему для иммунизации дифтерийный анатоксин. В настоящее время применяют дифтерийный, столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатоксины. В Японии создана и изучается бесклеточная преципитированная очищенная коклюшная вакцина. Она содержит лимфоцитозстимулирующий фактор и гемагглютинин в виде анатоксинов и обладает существенно более низкой реактогенностью и как минимум такой же эффективностью, как и корпускулярная убитая вакцина против коклюша (которая представляет собой наиболее реактогенную часть широко используемой АКДС-вакцины).
Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких возбудителей. Вакцины, содержащие антигены возбудителя одной инфекции, называются моновакцинами (холерная, коревая моновакцина).
Широкое применение получили ассоциированные вакцины, состоящие из нескольких антигенов и позволяющие вакцинировать одновременно против нескольких инфекций, ди- и тривакцины. К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина, тифо-паратифозно-столбнячная вакцина. Используется адсорбированная дифтерийностолбнячная (АДС) дивакцина, которой прививают детей после 6 лет жизни и взрослых (вместо прививки АКДС).
К живым ассоциированным вакцинам относится вакцина против кори, краснухи и паротита (ТТК). Готовится к регистрации комбинированная вакцина ТТК и против ветряной оспы.
Идеология создания комбинированных вакцин заложена в программу Всемирной вакцинной инициативы, конечная цель которой – создание вакцины, которая могла бы защитить от 25—30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений.
Существуют различные способы введения вакцин.
Вакцины и анатоксины вводят в организм накожно или внутрикожно (против туберкулеза), подкожно (против кишечных инфекций, столбняка, коклюша, дифтерии), интраназально (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Среди современных методов используются безыгольный и аэрогенный методы вакцинации.
Для усиления иммунного ответа на введение вакцин используют иммуноадъюванты, к которым относятся гидроокись алюминия, фосфат кальция и др.
В настоящее время продолжается совершенствование традиционных технологий изготовления вакцин и успешно разрабатываются вакцины с учетом достижений молекулярной биологии и генной инженерии.
Стимулом к разработке и созданию вакцин третьего поколения послужили причины, обусловленные ограниченностью использования традиционных вакцин для профилактики ряда инфекционных заболеваний. Прежде всего это связано с возбудителями, которые плохо культивируются в системах in vitro и in vivo (вирусы гепатита,ВИЧ, возбудители малярии) или обладают выраженной антигенной изменчивостью (грипп).
К вакцинам третьего поколения относятся синтетические вакцины, генно-инженерные и антиидиотипические вакцины.
Искусственные (синтетические) вакцины представляют собой комплекс макромолекул, несущих несколько антигенных детерминант различных микроорганизмов и способных иммунизировать против нескольких инфекций, и полимерный носитель – иммуностимулятор. Применение синтетических полиэлектролитов в качестве иммуностимулятора позволяет существенно повысить иммуногенный эффект вакцины, в том числе и у лиц, несущих Ir-гены низкого ответа и Is-гены сильной супрессии, т.е. в случаях, когда традиционные вакцины неэффективны.
Генно-инженерные вакцины разрабатываются на основе антигенов, синтезированных в рекомбинантных бактериальных системах (Е. соli), дрожжах (Саndida) или вирусах (вирус осповакцины). Такого типа вакцины могут оказаться эффективными при иммунопрофилактике вирусного гепатита В, гриппа, герпетической инфекции, малярии, холеры, менингококковой инфекции, оппортунистических инфекций.
Принципиально новым направлением в иммунопрофилактике является разработка антиидиотипических вакцин. Имитируя протективные антигены микроорганизмов, антиидиотипические антитела могут быть использованы в качестве вакцины против некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных агентов, в частности против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
Среди инфекций, для борьбы с которыми уже существуют вакцины или планируется применение вакцин нового поколения, прежде всего следует отметить гепатит В (вакцинация введена в соответствии с приказом МЗРФ № 226 от 08.06.96 г. в календарь прививок).
К перспективным вакцинам следует отнести вакцины против пневмококковой инфекции, малярии, ВИЧ-инфекции, геморрагических лихорадок, острых респираторных вирусных инфекций (аденовирусная, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция), кишечных инфекций (ротавирусная, хеликобактериоз) и др.
Важное значение для успеха вакцинопрофилактики, помимо совершенствования качества иммунопрофилактических средств, имеет организация иммунопрофилактических мероприятий.
В частности, правильный порядок организации прививочной работы может служить в определенной мере гарантией профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.
Под поствакцинальной (прививочной) реакцией следует понимать состояние организма, характеризующееся кратковременным, часто лишь субъективно оцениваемым изменением характера его функционирования.
Поствакцинальные реакции, развивающиеся в ответ на парентеральное введение вакцины, подразделяются на местные и общие. Местная реакция развивается в области введения препарата и проявляется в виде воспалительного процесса (гиперемия, инфильтрация). К общей реакции относятся повышение температуры тела, головная боль, недомогание, расстройство сна, болезненность суставов, диспепсические явления. Интенсивность ответной реакции на введение вакцины широко варьирует в зависимости от индивидуальной реактивности организма и реактогенности вакцин. В соответствии с имеющимися инструкциями по прививкам развитие резко выраженных ответных реакций у 7 % привитых является основанием для изъятия применяемой серии вакцины.
Согласно правилам организации прививочной работы, прививки должны проводиться только в медицинских учреждениях – прививочных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов. Чрезвычайно важное значение имеет правильный порядок учета профилактических прививок. С 1995 г. в целях совершенствования системы организации вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний введен сертификат о профилактических прививках.
Для правильной организации работы также обязательными условиями являются четкая дифференцировка видов профилактических прививок, противопоказаний к их проведению и оценка поствакцинальных реакций и осложнений.
Прививки разделяют на плановые, которые проводят в обязательном порядке независимо от наличия тех или иных инфекционных болезней в данной местности, и прививки по эпидемическим показаниям – при угрозе вспышки инфекции или наличии эндемического очага (против сибирской язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или отъезжающим в эндемические очаги той или иной инфекции (против желтой лихорадки).
Прививки могут быть общими, проводимыми всему населению в определенном возрасте (против туберкулеза, полиомиелита, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В, дифтерии, кори, столбняка, коклюша), и выборочными, которые делаются лицам профессиональных групп (против тифопаратифозных заболеваний, туляремии, лептоспироза и др.).
Плановая вакцинопрофилактика у детей и подростков регламентируется условиями национального календаря прививок, в котором строго определены сроки, схемы прививок, их последовательность и сочетания.
С 1998 г. в России действует новый календарь прививок, утвержденный Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г.
Основным отличием нового календаря прививок от предыдущего (1980) с модификациями (1988, 1994) служит включение прививок против краснухи и двух разных схем прививок против гепатита В, а также ревакцинации против кори, краснухи и паротита.
Вышеприведенный приказ также включает список противопоказаний к вакцинации, который по сравнению с таковым 1997 г. существенно сокращен и фактически соответствует рекомендациям ВОЗ.
Согласно данному перечню, абсолютным противопоказанием ко всем прививкам календаря является сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу вакцины (температура выше 40 °С, отек, гиперемия > 8 см в диаметре в месте введения вакцины).
Противопоказаниями для введения всех живых вакцин являются первичный иммунодефицит, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность.
По отдельным прививкам выделяют следующие противопоказания: для введения БЦЖ-вакцины – масса ребенка менее 2000 г, коллоидный рубец после предыдущей дозы; для введенияАКДС – прогрессивное заболевание нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе (в этом случае вводят АДС); для введения живой коревой вакцины – тяжелые реакции на аминогликозиды, а для паротитной и краснушной вакцины, а также ревакцины ММК. – анафилактические реакции на яичный белок.
Указанные выше противопоказания относятся к постоянным, и их доля не превышает 1 %.
При других состояниях (например, при острых заболеваниях) необходима лишь отсрочка к проведению вакцинации.
Выделяют также условия вакцинации особых групп по медицинским и социальным показаниям. Примером особых медицинских состояний может служить вакцинация лиц с ВИЧ-инфекцией, для которых живую вакцину против полиомиелита заменяют на инактивированную. Детям – носителям ВИЧ-инфекции вводят БЦЖ, делают прививки против кори, коклюша и краснухи; больным СПИД-ом не рекомендуется вакцинация против туберкулеза.
Предметом особого внимания служб должна являться вакцинация подростков, беременных, кормящих матерей, беженцев, медицинских работников и лиц, выезжающих за рубеж.
Помимо возможностей создания активного иммунитета, достигаемого путем вакцинации, как уже указывалось, существует возможность создания пассивного иммунитета.
Искусственный пассивный иммунитет создается введением в организм препаратов, содержащих готовые антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины). Это позволяет использовать иммунные сыворотки для профилактики инфекционных болезней в очаге инфекции (экстренная или постэкспозиционная специфическая профилактика), а также для лечения уже развившихся болезней.
По направленности действия сывороточные препараты можно разделить на три группы – антибактериальные, антитоксические и антивирусные.
В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для предупреждения столбняка и газовой гангрены при загрязненных почвой ранениях вводят антитоксические антистолбнячную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори у детей, бывших в контакте с больными, применяют противокоревой иммуноглобулин. При укусе клещами используют специфический противоклещевой иммуноглобулин в целях предупреждения развития клещевого энцефалита.
В некоторых случаях для профилактики инфекционной болезни наряду с вакциной применяют сыворотку или иммуноглобулин. Примером может служить одновременное применение для профилактики столбняка противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.
К экстренной специфической профилактике относится и назначение лицам, находившимся в контакте с больными и пребывавшим в очаге инфекции, бактериофагов (фагопрофилактика). Впервые эффективность бактериофагов для профилактики холеры была показана Ф. д'Эреллем и Д.Морисоном в 1927—1933 г. В нашей стране используют сухие дизентерийные и брюшнотифозные фаги в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием, жидкие сальмонеллезные фаги групп А, В, С, D, Е.
Значение всех видов иммунопрофилактики заключается в снижении заболеваемости, а в случае развившейся инфекции – в более легком ее течении и тем самым улучшении прогноза и снижении летальности.
Успех иммунопрофилактики зависит от качества используемых препаратов, согласованности в действиях всех звеньев эпидемиологической службы, от подготовленности в этой области врачей-педиатров и врачей общей практики, в обязанности которых входят оказание консультативной помощи по вопросам плановых прививок детям и участие в определении противопоказаний к вакцинации и ревакцинации лиц всех возрастов.
