Клиническая гастроэнтерология

Якубчик Тамара Николаевна

В пособии изложены современные данные об эпидемиологии, этиологии и патогенезе заболеваний органов пищеварения. Приведены современные классификации основных гастроэнтерологических заболеваний. Отмечены особенности клиники, диагностики и дифференциального диагноза. В пособии описаны современные методы лечения заболеваний органов пищеварения. Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов и врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-гастроэнтерологов и терапевтов.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеалъной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дисталъного отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

МКБ-10:

• К21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

• К22 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

 

Эпидемиология

Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявляются при тщательном опросе почти у 50 % взрослого населения, а эндоскопические признаки — более чем у 10 % лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Барретта развивается у 20 % больных рефлюкс-эзофагитом и встречается с частотой 376 на 100 тыс. (0,4 %) населения. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «XX век — век язвенной болезни, XXI век — век ГЭРБ». 

 

Этиология

ГЭРБ — многофакторное заболевание. Выделяют следующие предрасполагающие факторы:

1. стресс;

2. поза;

3. ожирение;

4. беременность;

5. курение;

6. хиатальная грыжа;

7. лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, Р-блокаторы и др.).

Развитие заболевания связывают с рядом причин:

1. с недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;

2. с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

3. со снижением пищеводного клиренса;

4. с уменьшением резистентности слизистой пищевода.

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.

 

Патогенез

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин.) и вследствие этого не рассматривается как патология.

Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, превышает 4,2 % всего времени записи.

Ряд факторов способствуют развитию патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:

1. несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;

2. преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;

3. недостаточность пищеводного клиренса;

4. патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.

Группа факторов, формирующих несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера Защитная «антирефлюксная» функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной протяженности сфинктерной зоны и расположению части сфинктерной зоны в брюшной полости.

Давление в НПС в состоянии покоя в норме составляет 10–35 мм рт. ст., что превышает базальное давление в пищеводе и полости желудка. Тонус сфинктера находится под влиянием фаз дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в ночное время тонус нижнего пищеводного сфинктера наиболее высокий; он снижается при приеме пищи.

У достаточно большой части пациентов, страдающих ГЭРБ, выявляется снижение базального давления в НПС; в других случаях наблюдаются эпизоды преходящего расслабления его мускулатуры.

Установлено, что в поддержании тонуса НПС играют роль гормональные факторы. Считается, что релаксирующее влияние прогестерона вносит существенный вклад в развитие симптомов ГЭРБ у беременных женщин.

Ряд медикаментов и некоторые продукты питания способствуют снижению базального давления в НПС и развитию или поддержанию патологического рефлюкса.

Лекарственные препараты, компоненты пищи и «другие вредные воздействия, снижающие давление в нижнем пищеводном сфинктере

Лекарственные средства Компоненты пищи, вредные привычки
Антихолинергические препараты Алкоголь
Агонисты бета-андренорецепторов (изопреналин) Содержащие жиры
Теофиллин Содержащие кофеин
Бензодиазепины Шоколад
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) Мята
Опиоиды Никотин

Достаточная протяженность сфинктерной зоны и внутрибрюшного отрезка НПС также служит важным антирефлюксным фактором. Общая протяженность сфинктерной зоны составляет от 2 до 5 см. При уменьшении этой величины и/или уменьшении длины внутрибрюшного отрезка сфинктера, подверженного влиянию положительного внутрибрюшного давления, возрастает вероятность развития патологического рефлюкса.

Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости, ниже диафрагмы, служит мудрым приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях происходит «пережатие» нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше диафрагмы. «Пережатие» верхнего отдела желудка ножками диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого содержимого.

Преходящие расслабления НПС — это эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Причины развития преходящего расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции этого нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным фактором может быть растяжение тела желудка после приема пищи. Представляется, что именно преходящие расслабления НПС служат причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ, имеющих нормальное давление в НПС.

Группа факторов, способствующих снижению пищеводного клиренса. Благодаря перистальтике пищевода и секреции бикарбонатов пищеводными железами поддерживается естественный клиренс («очищение») пищевода от кислого содержимого, и в норме показатель внутрипищеводного рН не превышает.

Естественные механизмы, благодаря которым осуществляется клиренс, следующие:

1. гравитация;

2. двигательная активность пищевода:

• первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая глотанием большая перистальтическая волна);

• вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений;

• саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты нейтрализуют кислое содержимое.

Нарушения со стороны этих звеньев способствуют снижению «очищения» пищевода от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.

Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.

Растяжение желудка сопровождается уменьшением протяженности НПС, увеличением частоты эпизодов преходящего расслабления НПС. Наиболее часто встречаются состояния, при которых отмечается растяжение желудка на фоне (или без) нарушения эвакуации его содержимого:

1. механическая обструкция (наиболее часто наблюдающееся на фоне рубцово-язвенного стеноза привратника, луковицы 12-перстной кишки, опухолевого поражения) способствует возрастанию внутрижелудочного давления, растяжению желудка и развитию патологического рефлюкса в пищевод;

2. нарушения нервной регуляции и расслабления тела желудка во время приема пищи (наиболее часто как последствие ваготомии, проявление диабетической нейропатии; при идиопатическом гастропарезе, наблюдающемся после вирусных инфекций);

3. чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии.

 

Клиника

Клинические проявления ГЭРБ достаточно разнообразны. Основные симптомы заболевания ассоциируются с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и повышенной чувствительностью желудка к растяжению. Также выделяют внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ.

Основные симптомы ГЭРБ:

1. Изжога (жжение) является наиболее характерным симптомом, встречается у 83 % больных. Характерным для данного симптома является усиление изжоги при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

2. Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается часто, обнаруживается у половины больных; усиливается после еды, приема газированных напитков.

3. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

4. Дисфагия появляется по мере прогрессирования заболевания. Характерен перемежающийся характер дисфагии. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

5. Одинофагия — боль при прохождении пищи по пищеводу наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Она, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.

6. Боли в эпигастральной области являются одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Боли локализуются в проекции мечевидного отростка, появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонных движениях.

7. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим. У 10 % больных ГЭРБ это заболевание проявляется только болями в грудной клетке, напоминающими стенокардию. Кроме того, боли в грудной клетке при ГЭРБ, так же как и при стенокардии, могут провоцироваться физической нагрузкой.

К симптомам, ассоциируемым с нарушением моторики пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению, относят:

1. чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия;

2. чувство переполнения желудка, возникающие во время или сразу после приема пищи.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относят:

1. дисфонию,

2. грубый хронический кашель,

3. чувство кома в горле,

4. охриплость голоса,

5. диспноэ,

6. хрипы,

7. заложенность и выделения из носа,

8. давления в пазухах,

9. «лицевая» головная боль.

Существуют 2 основных механизма, которые помогают объяснить вовлечение в патологический процесс органов, расположенных рядом с пищеводом:

1. прямой контакт, связанный с попаданием содержимого желудка в соседние органы, вызывающего их раздражение,

2. вагусный рефлекс между пищеводом и легкими.

Для возникновения бронхолегочных осложнений большое значение имеют:

1. предохранительные рефлексы дыхательных путей (кашлевые, глотательные, рвотные, небные),

2. очистительная способность бронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс).

Поэтому все аспирационные осложнения при гастроэзофагеальном рефлюксе чаще всего развиваются ночью, когда больной спит. Аспирации способствует прием снотворных, алкоголя, наркотиков.

К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85 % случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями.

 

Осложнения

1. Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2–7% больных ГЭРБ, у 15 % из них они осложняются перфорацией, чаще всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени отмечаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем у половины из них — сильные.

2. Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10 % больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

3. К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Барретта, поскольку при этом резко повышается (в 30–40 раз) риск развития наиболее серьезного осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — аденокарциномы. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Барретта обнаруживается при эндоскопии у 8–20 % больных ГЭРБ. Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями. Диагноз пищевода Барретта должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).

4. У 2 % больных ГЭРБ может развиваться умеренно выраженное кровотечение с периодическими рецидивами, может продолжаться несколько дней и привести к тяжелой анемии. Значительные кровотечения с появлением кровавой рвоты или мелены встречаются нечасто. Венозное кровотечение может возникнуть в том случае, если эрозии развились на фоне варикозного расширения вен пищевода у гепатологических больных.

5. Перфорация пищевода при ГЭРБ наблюдается редко.

 

Диагностика

Для постановки диагноза используются различные тесты и методы диагностики.

1. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса (ИПН) выполняется в течение 7–14 дней с назначением препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. Терапевтический тест с ИПН можно использовать для уточнения состояния больных при бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся болями за грудиной. Исчезновение или ослабление данного симптома на фоне приема ИПН может исключить заболевание сердца и/или выявить сопутствующую ГЭРБ. В ряде случаев терапевтический тест с ИПН позволяет выявить эндоскопически «негативную» ГЭРБ, которая нередко имеет место у больных с внепищеводной симптоматикой этого заболевания.

2. Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является 24-часовая рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. Таким образом, 24-часовая рН-метрия является «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов.

3. Манометрическое исследование. Среди больных ГЭРБ в 43 % случаев давление НПС находится в нормальных пределах, в 35 % случаев — оно понижено, а в 22 % случаев — повышено. При изучении двигательной функции грудного отдела (тела) пищевода в 45 % случаев она оказывается нормальной, в 27 % случаев выявляется гипомоторная, а в 28 % случаев — гипермоторная дискинезия. При проведении корреляционного анализа между данными эндоскопического исследования (стадиями эзофагита) и показателями манометрии выявляется положительная корреляция между сниженным давлением НПС и эндоскопическими данными (стадиями эзофагита).

4. Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

В соответствии с эндоскопической классификацией ГЭРБ, принятой в 2004 г., различают 4 стадии эзофагита:

• I стадия — без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т. е. эндоскопически «негативная» ГЭРБ;

• II стадия-эзофагит (при наличии диффузных изменений слизистой оболочки пищевода);

• III стадия- эрозивный эзофагит;

• IV стадия — пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).

Согласно этой классификации, кровотечение, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома рассматриваются в качестве осложнений ГЭРБ.

Помимо этого может отмечаться:

• пролапс слизистой желудка в пищевод, особенно при рвотных движениях,

• истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы,

• заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.

5. Проведение рентгенографического исследования пищевода наиболее целесообразно, с точки зрения диагностики осложнений ГЭРБ (пептическая стриктура, укорочение пищевода, пептическая язва), сопутствующих поражений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной кишки), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса.

6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточной pH и нищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

 

Дифференциальный диагноз

ГЭРБ включается в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что, в отличие от стенокардических, боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов.

ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

 

Лечение

Цель лечения — купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение.

Консервативное лечение включает в себя:

1. рекомендацию больному определенного образа жизни и диеты;

2. прием антацидов и производных альгиновой кислоты;

3. антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина);

4. прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).

Общие рекомендации по режиму и диете

Основные правила, которые должен соблюдать больной:

1. после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;

2. спать с приподнятой головой;

3. не носить тесную одежду и тугие пояса;

4. избегать обильных приемов пищи;

5. не есть на ночь;

6. ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

7. отказаться от курения;

8. избегать накопления избыточной массы тела;

9. избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Антациды и альгинаты

Антацидная терапия преследует цель снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40–60 мин. после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.

В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие.

Антисекреторные препараты

Цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Наиболее широкое применение при рефлюкс-эзофагите нашли ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол). Ингибируя протонную помпу, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление желудочной секреции. Ингибиторы протонной помпы особенно эффективны при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4–5 нед. лечения рубцевание пораженных участков в 90–96 % случаев. Сегодня препараты группы ИПП названы основными в лечении ГЭРБ на любой стадии.

У части пациентов при назначении ИПН не удается добиться полного контроля над кислотопродуцирующей функцией желудка — при 2-кратном приеме ИПН ночью продолжается желудочная секреция со снижением рН‹4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Необходимо подчеркнуть, что антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.

Прокинетики

Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклоирамид. Метоклопрамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие.

В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность домперидона как прокинетического агента, не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий, назначают по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день за 15–20 мин. до еды.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсодезоксихолиевой желчной кислоты.

В настоящее время основными проблемами лечения ГЭРБ являются следующие:

1. ГЭРБ — это заболевание «всей жизни», при котором наблюдается очень низкий уровень самоизлечения.

2. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций.

3. Высокий процент рецидивирования.

Хирургическое лечение

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению (антирефлюксным операциям):

1. Неэффективность консервативного лечения.

2. Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения).

3. Частые аспирационные пневмонии.

4. Пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы лапароскопической фундопликации.

Выбор метода лечения связан с особенностью течения и причиной ГЭРБ. В 2008 г. опубликован Азиатско-Тихоокеанский Консенсус по лечению больных с ГЭРБ, основные положения которого используются в настоящее время.

Основные положения Азиатско-Тихоокеанского Консенсуса по лечению больных с ГЭРБ (2008):

1. Снижение массы тела и подъем головного конца кровати могут уменьшить клиническую симптоматику у пациента с ГЭРБ. Убедительных данных в пользу других рекомендаций по изменению образа жизни не имеется (28: II-2, В)

2. Наиболее эффективным методом лечения пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ является применение ингибиторов протонной помпы (29:1, А)

3. Н2-блокаторы и антациды показаны преимущественно для лечения эпизодически возникающей изжоги (30:1, А)

4. Использование прокинетиков в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии вместе с ингибиторами протонной помпы может оказаться полезным для лечения ГЭРБ в странах Азии (31: Н-З, С)

5. У пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4 недель (32: III, С)

6. У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4–8 недель (33: III, С)

7. В дальнейшем у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ адекватной является терапия «по требованию» (34:1, А)

8. Пациентам с ГЭРБ, которые хотели бы прекратить постоянное медикаментозное лечение, показана фундопликация при условии наличия достаточного опыта у оперирующего хирурга (35:1, А)

9. Антирефлюксное хирургическое лечение не уменьшает риск развития злокачественного новообразования при эзофагите Барретта (36:1, А)

10. Эндоскопическое лечение ГЭРБ не должно рекомендоваться вне клинических исследований с правильно организованным дизайном (37:1, А)

11. Пациенты с хроническим кашлем и ларингитом на фоне типичных симптомов ГЭРБ должны получать ингибиторы протонной помпы 2 раза в день после исключения не связанной с ГЭРБ этиологии (38:1, В)_

Примечание: после каждой рекомендации в скобках представлена следующая информация: (номер положения в консенсусе: уровень доказанности, степень рекомендации).

 

Профилактика

Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по:

1. здоровому образу жизни (исключение курения, приема крепких алкогольных напитков);

2. правильному питанию (исключение торопливого приема пищи, большого объема пиши, особенно на ночь, очень горячей и острой пищи);

3. воздержанию от приема ряда лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой оболочки, прежде всего НПС.

Цель вторичной профилактики ГЭРБ: снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Первым и обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению данного заболевания.

Кроме того, вторичная профилактика ГЭРБ предполагает следующие мероприятия с учетом степени тяжести заболевания:

1. диспансерное наблюдение всех больных ГЭРБ с эзофагитом;

2. своевременная адекватная фармакотерапия при обострении ГЭРБ;

3. предупреждение развития цилиндрической метаплазии (пищевода Барретта);

4. предупреждение развития рака пищевода при пищеводе Баррета;

5. предупреждение развития рака пищевода при эзофагите;

6. своевременное осуществление оперативного лечения.

При уверенности в наличии тяжелой дисплазии необходимо осуществлять оперативное лечение.

 

Хронический гастрит

Хронический гастрит (ХГ), как самостоятельная, отдельно взятая нозологическая единица, большого прямого клинического значения не имеет. ХГ в большинстве своем протекает бессимптомно, а если и появляются клинические симптомы, то они, как правило, связаны с сопутствующими функциональными гастродуоденальными нарушениями. Течение ХГ, несмотря на неуклонное прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка, само по себе не приводит к каким-либо серьезным осложнениям и ухудшению общего состояния, но может явиться фоном, на котором развиваются другие заболевания (рак, лимфома желудка, пернициозная анемия). Изучение морфогенеза гастритических изменений слизистой оболочки желудка, прогрессирования этих изменений, развитие кишечной метаплазии и дисплазии являются ключом к пониманию таких серьезных проблем, как рак желудка и лимфопролиферативные процессы в желудке.

Последние годы внесли много нового в проблему ХГ. Открытие H. pylori позволило раскрыть многие стороны патогенеза ХГ и связи его с язвенной болезнью, а также создать практически важную патогенетическую классификацию.

Хронический гастрит — понятие собирательное, объединяющее различные по морфологическому строению, этиологии и патогенезу воспалительные, дистрофические и дисрегенераторные поражения слизистой оболочки желудка. ХГ — понятие клинико-морфологическое, но окончательный диагноз становится правомочным лишь при гистологическом подтверждении. Морфологические изменения могут сопровождаться различными секреторными, сенсорными, моторно-эвакуаторными нарушениями и клинически проявляться неспецифическим болевым и диспепсическим синдромами.

МКБ-10:

• К29 — гастрит и дуоденит

• К29.3 — Хронический поверхностный гастрит

• К29.4 — Хронический атрофический гастрит

• К29.5 — Хронический гастрит неуточненной этиологии 

 

Эпидемиология

Хронический гастрит относится к широко распространенным заболеваниям, поражает более 40–50 % взрослого населения земного шара. ХГ является наиболее распространенным заболеванием внутренних органов. По данным разных авторов, частота ХГ составляет примерно 50 % всех заболеваний органов пищеварения и 85 % заболеваний желудка. Распространенность гастрита увеличивается с возрастом, так что некоторые авторы рассматривают это состояние как сопутствующее старению.

 

Этиология

ХГ является полиэтиологическим заболеванием:

1. Вероятные причины:

• Аутоантитела к обкладочным клеткам (гастрит тела).

• Инфицирование слизистой оболочки желудка Н. pylori (Нр) и другими (гораздо реже) микроорганизмами [Gastrospirillum hominis, вирусом герпеса, цитомегаловирусом, грибковой флорой] (антральный гастрит).

• Повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина) на слизистую желудка при его рефлюксе.

2. Внешние факторы (не являясь причинами, способствуют обострению ХГ и прогрессированию заболевания):

• Нарушение режима питания.

• Пища.

• Курение.

• Алкоголь.

3. Внутренние факторы (вторичный гастрит):

• Железодефицитные анемии.

• Сахарный диабет.

• Диффузный токсический зоб.

• Ожирение.

• Подагра и др.

 

Патогенез

По патогенезу различают 4 основных типов ХГ: А, В, С (рефлюкс-гастрит) и особые формы, включающие полипозный, лимфоцитарный, гранулематозный, гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) и др.

1. Гастрит типа А — аутоиммунный атрофический фундальный гастрит, который встречается в несколько раз реже, чем гастрит типа В. Гастрит типа А характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией, гипергастринемией, образованием антипариетальных антител и развитием В12-дефицитной анемии. При этом гастрите в желудочном соке выявляются антитела к внутреннему фактору. Отмечаются низкий уровень IgA и IgG, ускоренная гибель эпителиальных клеток вследствие проникновения активированных лимфоцитов через базальную мембрану желез.

ХГ типа А выявляется у ближайших родственников, у лиц с наследственно измененным иммунным фоном. Он иногда сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом, витилиго.

2. Гастрит типа В — антральный гастрит, ассоциированный с Н. pylori (бактериальный гастрит). Н. pylori — микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия, открытая в 1985 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом и Д. Уорреном. Описано 9 видов и 2 штамма. Сегодня доказана роль Нр в патогенезе острого и хронического гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и даже рака желудка.

Н. pylori — это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека, причем у многих инфицированных хронический гастрит, гастродуоденит многие годы протекают латентно, бессимптомно. Человек в этом случае выступает в качестве естественного резервуара инфекции, передавая ее окружающим лицам фекально-оральным или орально-оральным путем. По данным разных авторов, на Западе примерно 30–50 % взрослого населения инфицированы Нр.

Большинство людей инфицируются Нр в раннем детском возрасте через поцелуи родителей, родственников и через грязные руки. Причем в развивающихся странах к 10-му году жизни 90 % населения инфицированы Нр.

У взрослых инфицирование происходит через плохо обработанные эндоскопы и зонды — контактный механизм инфицирования.

Инфекция может распространяться через источники водоснабжения, поскольку Нр удалось культивировать из кала, слюны, налета на зубах инфицированных лиц.

Нр защищает себя от агрессивного кислого желудочного сока с помощью уреазы — фермента, расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако и, тем самым, нейтрализуя ионы водорода. Нр колонизируют антральный отдел желудка, поскольку только здесь имеются рецепторы адгезии для этой бактерии.

Воспаление при хеликобактерном гастрите имеет комплексный характер, основными компонентами которого являются: инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка и эпителия нейтрофилами, инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, формирование несвойственной желудку в норме организованной лимфоидной ткани (лимфоидных фолликулов), а также дегенерация эпителиоцитов и повреждение эпителия различной степени.

Инфильтрация слизистой оболочки желудка нейтрофилами при хеликобактериозе возникает по двум причинам: во-первых, в результате продукции Н. pylori специализированного белка NapA; во-вторых, вследствие адгезии Н. pylori на эпителиоциты слизистой желудка и стимуляции ими синтеза ИЛ-8.

При хеликобактерном гастрите секреция НС1 обычно повышена. Морфологическим субстратом гиперсекреции является двукратное увеличение массы париетальных клеток и повышение их функциональной активности. Обычно это генетически обусловленный феномен, но допустим и активный процесс — гиперплазия париетальных клеток в результате свойственной Нр-инфекции гипергастринемии, а также действия факторов внешней среды, социально-экономических условий и характера питания.

Хроническая инфекция, вызванная Нр, со временем приводит к многоочаговому (мультифокальному) атрофическому гастриту и метаплазии желудочного эпителия. Процесс атрофии формируется при длительном и прогрессирующем нарушении пролиферации эпителиоцитов при хеликобактериозе. Длительные наблюдения за больными с хеликобактерным гастритом

показали, что необходим значительный период времени, чтобы сформировался атрофический гастрит. Более того, при лечении, направленном на подавление секреции соляной кислоты (Н2-блокаторы, ингибиторы Н+, К*-АТФ-азы), чаще развивается атрофия слизистой, и поэтому возрастает риск развития рака желудка.

3. Гастрит типа С — это рефлюкс-гастрит, возникновению которого способствует дуоденогастральный рефлюкс.

При дуоденогастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение гастрина, увеличивается количество гастринпродуцирующих клеток в области антрума. Желчные кислоты, являясь мощным детергентом, в присутствии панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные свойства слизистого барьера желудка, вызывают солюбилизацию липидов мембран; происходит повреждение слизистой оболочки желудка с интенсивной обратной диффузией ионов водорода.

Истинный рефлюкс-гастрит развивается после операций на желудке.

 

Морфология

Морфологические изменения, ХГ встречающиеся при всех типах гастрита, представляют собой стереотипные реакции слизистой оболочки в ответ на различные патогенные факторы. К основным изменениям, из которых складывается морфологическая картина хронического гастрита, относятся воспаление, атрофия, нарушение клеточного обновления, в том числе метаплазия и дисплазия.

Хроническое воспаление. О наличии воспаления свидетельствует инфильтрация собственной пластинки и эпителия мононуклеарными элементами. В настоящее время считается, что в норме слизистая оболочка желудка содержит не более 2–5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения (объектив х 40) или 2–3 мононуклеара в одном валике. Наличие даже 1–2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении.

Лимфатические узелки (фолликулы). Мелкие лимфоидные агрегаты без герминативных центров в базальной части слизистой оболочки желудка могут встречаться и в норме.

Наличие герминативных центров — всегда свидетельство патологии и, прежде всего, при Нр-ассоциированном гастрите.

Инфильтрация нейтрофилами — основной показатель активности хронического гастрита. Обычно лейкоцитарная инфильтрация коррелирует с выраженностью повреждения слизистой оболочки.

Атрофия слизистой оболочки характеризуется уменьшением количества нормальных желез. Большую роль в этом процессе отводят Н. pylori. При атрофии, наряду с необратимой утратой желез желудка, происходит замещение их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью.

Кишечная метаплазия (замещение желудочного эпителия кишечным) встречается достаточно часто. В пожилом возрасте ее находят и у практически здоровых людей, но особенно часто — при хроническом гастрите. Так, при атрофическом гастрите кишечная метаплазия наблюдается почти у 100 %.

Принято выделять два типа метаплазии — полную, напоминающую тонкую кишку, и неполную — толстую.

Наиболее часто при ХГ встречается полная метаплазия, неполную метаплазию находят всего у 11 % больных доброкачественными заболеваниями желудка. В то же время при раке желудка она наблюдается у 94 % больных. Это позволяет причислить ее к предраковым изменениям и требует непременной дифференцированной оценки кишечных метаплазий.

Дисплазия, которую также следует рассматривать как предраковые изменения, разграничивают на две степени:

1. Дисплазия низкой степени характеризуется удлинением ямок, увеличением диаметра и гиперхроматозом ядер, увеличением ядерно-цитоплазматических отношений, преобладанием диплоидных клеток.

2. При дисплазии высокой степени слизистая утолщается, и фокусы дисплазии могут возвышаться над поверхностью слизистой оболочки. Наблюдается клеточная атипия, с анизокариозом, гиперхроматозом ядер. Среднее содержание ДНК и число клеток в фазе синтеза ДНК резко повышены. Клеточная анаплазия может быть настолько выраженной, что дифференциальная диагностика с карциномой становится очень трудной. Наиболее важным признаком карциномы в этом случае является мутация гена р53 (Л. И. Аруин с соавт., 1998).

Хеликобактерный гастрит тесно связан с развитием неходжкинской лимфомы желудка. Под воздействием H.pilori в желудке, наряду с антральным гастритом, появляется несвойственная ему лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT) с образованием лимфоидных узелков (фолликулов), содержащих терминальные (светлые) центры. В настоящее время эту пограничную форму гиперплазии и неоплазии лимфоидной ткани выделяют в отдельную нозологическую единицу — мальтому желудка.

 

Классификация

На протяжении длительного периода изучения ХГ предложено множество классификаций. Большинство из них основывалось на морфологических критериях.

В 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Австралии, была представлена классификация гастрита, получившая название «Сиднейская система». Классификация состоит из трех разделов.

Первый раздел — этиология (H.pylori ассоциированный, аутоиммунный, химический гастриты и др.)

Второй очень важный раздел этой классификации — топография. Нет диагноза просто «хронический гастрит». ХГ должен быть непременно «привязан» преимущественно к какому-либо отделу желудка, например, атрофический гастрит антрального или фундального отдела или гастрит всех отделов желудка — пангастрит. Топография гастрита особо важна при определении прогноза. Установлено, что выраженный изолированный антральный гастрит, в том числе атрофический, при сохраненной структуре и функции фундального отдела является прогностическим признаком развития у больного дуоденальной язвы. Если слизистая оболочка тела желудка поражена, а антрального отдела сохранена, это свидетельствует об аутоиммунном гастрите.

Третий раздел — это морфологические изменения (воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение H.pylori). Морфологические изменения рекомендовалось оценить по степени их выраженности — слабые (1+), умеренно выраженные (2+) и тяжелые (3+).

В 1994 г. в Хьюстоне «Сиднейская система» была модифицирована. Новая международная классификация гастрита опубликована в конце 1996 г. Она представляет собой модификацию Сиднейской системы, принятой в 1990 г., и сохраняет ее основной принцип — сочетание в диагнозе этиологии, топографии и гистологической характеристики.

Международная классификация гастритов

Тип гастрита Синонимы Этиологические факторы
Неатрофический Поверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В H.pylori, другие факторы
Атрофический: Аутоиммунный Мультифокальный Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией Аутоиммунный Н. pylori, особенности питания, факторы среды
Особые формы
Химический Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С Химические раздражители, желчь, НПВП
Радиационный - Лучевые поражения
Лимфоцитарный Вариоломорфный, ассоциированный с целиакией Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, H.pylori
Неинфекционный. Гранулематозный Изолированный гранулематоз Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный Пищевая аллергия, другие аллергены Аллергический
Другие инфекции - Бактерии (кроме H.pylori), вирусы, грибы, паразиты
 

ХГ подразделяются на три типа: неатрофические, атрофические и особые формы.

Неатрофический, поверхностный гастрит с преимущественным поражением антрального отдела желудка наиболее часто ассоциированный с хеликобактерной инфекцией гастрит (гастрит типа В), при котором длительное время сохраняется нормальная или даже повышенная секреция НС1 желудком.

Атрофический гастрит делится на аутоиммунный и мультифокальный. Аутоиммунный фундальный гастрит (гастрит типа А), в формировании которого участвуют аутоиммунные механизмы. О мультифокальном атрофическом гастрите можно судить только при гистотопографическом исследовании секционного или операционного материала.

В особую форму ХГ включен химический, реактивный рефлюкс-гастрит (гастрит типа С), возникающий вследствие цитотоксического воздействия на слизистую оболочку желудка содержимого двенадцатиперстной кишки при дуодено-гастральном рефлюксе. Близким к этому типу гастрита является гастрит, обусловленный медикаментозным повреждением слизистой оболочки желудка.

К особым формам гастрита относят также радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные гастриты.

Важным разделом Хьюстенской классификации является визуально-аналоговая шкала, по которой приведены эталоны полуколичественной оценки морфологических изменений, в связи с чем значительно уменьшается влияние субъективного фактора на оценку степени выраженности того или иного признака.

 

Клиника

Хронический гастрит не имеет специфической картины и часто протекает бессимптомно. ХГ типа А встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а ХГ типа В — чаще в молодом возрасте (до 80 % больных ХГ).

Клинические проявления необязательны и неспецифичны. При ХГ типа А могут быть признаки «вялого желудка», а при ХГ типа В — «раздраженного желудка», причем нередко характер и ритм болевых ощущений не отличается от таковых при язвенной болезни. Эту форму ХГ рассматривают как предъязвенное состояние. Она диагностируется в большинстве случаев антральных и дуоденальных язв при язвенной болезни. У части больных выражены симптомы кишечной диспепсии (метеоризм, урчание и переливание в животе, поносы, запоры, неустойчивый стул) и астеноневротический синдром. Признаки В12-дефицитной анемии в тяжелых случаях ХГ типа А — бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.

При осмотре больных обычно отсутствуют признаки заболевания. Похудание, бледность кожных покровов, признаки гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос) могут встречаться только у больных аутоиммунным гастритом. Язык часто обложен белым или желто-белым налетом, с отпечатками зубов на боковой поверхности, при аутоиммунном гастрите обнаруживается лакированный язык.

Живот мягкий, при глубокой пальпации может определяться болезненность в эпигастрии. При пальпации живота в фазу обострения заболевания определяется нерезкая разлитая болезненность в подложечной области при ХГ типа А или локальная болезненность в правой половине эпигастрия в зоне проекции привратника в случаях ХГ типа В.

Особые формы гастрита:

1. Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит. Синдромы стеноза привратника из-за деформации и сужения антрума.

2. Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит). Гигантские извитые складки слизистой желудка, нередко с множественными эрозиями и обильным скоплением слизи; боли в подложечной области, тошнота, рвота, отеки (из-за потери белка через измененную слизистую), кахексия, анемия. Нормальная или пониженная секреция соляной кислоты. Названные формы ХГ отличает значительная вероятность малигнизации. Для их выявления обязательно проведение гастроскопии и морфологического исследования.

3. Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, микозы).

Диагностика этих вариантов ХГ основана на морфологических методах исследования, выявляющих инфильтрацию слизистой оболочки желудка определенными клетками или эпителиоидно-клеточные гранулемы в ее собственной пластинке.

Для эозинофильного гастрита характерна связь с аллергическими заболеваниями и коллагенозами, а при лимфоцитарном гастрите почти всегда отмечаются эрозии слизистой оболочки желудка.

4. При гастрите от действия лекарств, алкоголя, экзогенных токсинов или вызванном дуоденогастральном рефлюксе (но не в случаях рефлюкс-гастрита после резекции желудка или ХГ типа С) допускается употребление термина «реактивный гастрит».

 

Течение хронического гастрита.

Появление атрофических изменений слизистой оболочки желудка прямо зависит от возраста больных и продолжительности заболевания. Атрофический гастрит распространяется проксимально от антрального отдела к телу желудка, т. е. постепенно развивается диффузная форма ХГ типа В. Слабость, понижение аппетита, симптомы «вялого желудка», признаки полигиповитаминоза, секреторной недостаточности и В12-дефицитной анемии отличают ее от описанного выше антрального варианта ХГ этого типа и сближают с ХГ типа А+В. Последний формируется при сочетании ХГ типа А и типа В.

 

Диагностика

Лабораторные методы исследования

1. Для диагностики хронического гастрита определенное значение имеет исследование желудочной секреции методом фракционного зондирования или методом интрагастральной рН-метрии. При исследовании желудочной секреции выявляется гипоацидность, вплоть до анацидности (ахлоргидрии) при ХГ типа А; гиперацидность или нормацидность в большинстве случаев ХГ типа В.

Показатели внутрижелудочной рН-метрии

Состояние рН базальной фазы секреции рН стимулированной фазы секреции
гиперацидность 1,5 и ниже 1,2 и ниже
нормоацидность 1,6–2 1,21–2
гипоацидность 2,1–3 2,1 и выше
выраженная гипацидность - 3,1–5,0
анацидность 6,0 и выше 6,0 и выше

2. Высокий уровень гастрина крови (норма до 100 нг/л) у больных ХГ типа А (атрофия обкладочных клеток и уменьшение продукции соляной кислоты стимулируют секрецию гастрина).

3. Антитела к обкладочным клеткам и внутреннему фактору при ХГ типа А и к Нр при гастрите типа В.

4. Признаки В12-дефицитной анемии при исследовании периферической крови (высокий цветовой показатель, макроанизоцитоз с наличием мегалоцитов и мегалобластов, пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов) и пунктатов костного мозга (резкая гиперплазия красного ростка с преобладанием мегалобластов) у больных ХГ типа А, А+В и диффузной формой ХГ типа В (в случаях резкой атрофии слизистой тела желудка).

5. Диагностика инфекции Н. pylori:

 Первичная диагностика Н. pylori. Диагностика инфекции Н. pylori осуществляется методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного.

 Диагностика эрадикации. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение бактерии Н. pylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4–6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии либо окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний. Диагностика эрадикации проводится с помощью дыхательного теста, в случае невозможности его выполнения рекомендуется исследование антигена Н. pylori в кале.

Подробное описание диагностики инфекции Н. pylori изложено в главе по язвенной болезни.

Инструментальные и морфологические методы

Рентгенологическое исследование:

1. Метод не позволяет выявить основные формы ХГ. Но с его помощью возможны диагностика болезни Менетрие и антрального ригидного гастрита, исключение язвы, полипов, рака и других заболеваний желудка, выявление нарушений моторной функции органа.

2. Гастроскопия:

• Определяет локализацию поражения желудка (антральный отдел и/или тело желудка) и признаки, присущие поверхностному (гиперемия слизистой) и атрофическому (истончение слизистой) гастриту. Однако это только приближение к окончательному диагнозу ХГ.

3. Морфологическое исследование гастробиоптатов (имеет решающее значение в диагностике различных форм ХГ):

• Гистологические типы ХГ: поверхностный, с поражением желез без атрофии, атрофический, атрофически-гиперпластический.

• При гастрите типа В преобладают воспалительные изменения. Для гастрита типа А характерен первично-атрофический процесс.

• К предраковым изменениям слизистой желудка относят кишечную метаплазию и дисплазию (атипию) ее эпителия.

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ХГ проводят со следующими заболеваниями:

1. функциональная желудочная диспепсия,

2. язвенная болезнь,

3. доброкачественные опухоли и рак желудка.

Дифференциально-диагностическая характеристика хронического гастрита с сохраненной и сниженной секреторной функцией

Показатели Хронический гастрит с сохраненной секреторной функцией Хронический гастрит со сниженной секреторной функцией
Возраст Преимущественно молодой Чаще старше 40 лет
Болевой синдром Выражен, возникает непосредственно после еды или спустя 20–30 мин. Непосредственно после приема пищи
Диспепсические явления Упорные изжога, отрыжка кислым, рвота с примесью пищи Отрыжка воздухом, иногда с запахом тухлых яиц, тошнота, изредка рвота и изжога
Интолерантность к молоку Редко Часто
Аппетит Сохранен Обычно снижен
Стул Часто запор Часто понос
Базальная кислотная продукция (дебит/час) Нормальная или повышена (более 2 ммоль/ч) Снижена (менее 1,5 ммоль/ч
Субмаксимальная кислотная продукция (дебит/ час) после введения гистамина в дозе 0,08–0,1 мг/кг Нормальная или повышена (более 8 ммоль/ч) Снижена (менее 6 ммоль/ч)
Отношение базальной — и субмаксимальной кислотной продукции 1:3; 1:4 1:2; 1:1,5
Базальная общая кислотность Более 40 ммоль/л Менее 40 ммоль/л
Показатели Хронический гастрит с сохраненной секреторной функцией Хронический гастрит со сниженной секреторной функцией
Базальная свободная соляная кислота Более 20 ммоль/л Менее 20 ммоль/л
Базальная секреция пепсина (дебит/час) Нормальная или повышена (больше 10 мг/ч) Снижена (менее 10 мг/ч)
Субмаксимальная секреция пепсина (дебит/час) Нормальная или повышена (более 50 мг/ч) Снижена (менее 50 мг/ч)
Содержание гастромукопротеида в желудочном соке Нормальное Снижено
Данные рН-метрии фундального отдела Норма (рН меньше 2,0) рН больше 3,0
Гастроскопия Поверхностные, часто пятнообразные изменения слизистой оболочки, иногда в сочетании с гиперплазией слизистой оболочки фундального отдела, изредка эрозии и кровоизлияния Складки слизистой оболочки истончены, слизистая сероватого цвета, просвечиваются кровеносные сосуды
Морфологическая характеристика (данные пункционной биопсии) Поверхностный гастрит Атрофия слизистой оболочки или гастрит с поражением желез без атрофии

 

Характеристика отдельных форм хронического гастрита

 

Гастрит типа В

Хронический неатрофический преимущественно антральный гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией

Этиология и патогенез.

Характерная морфологическая особенность данной формы ХГ — выявление на слизистой оболочке антрального отдела желудка бактерий Н. pylori. Преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации эпителия является основным фактором в патогенезе хронического хеликобактерного гастрита. В конечном итоге формируется группа больных атрофическим гастритом с кишечной метаплазией, у которой затем может развиться рак.

Эпидемиология.

Н.pylori ассоциированный гастрит (гастрит типа В) является самой частой формой среди ХГ. Он занимает 85 % в структуре различных типов ХГ, что определяется эпидемиологией инфекции H.pylori.

Клиническая картина проявляться симптомами, характерными для язвенной болезни: голодными и ночными болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой, отрыжкой кислым и изжогой. Характерна склонность к запорам. Эти симптомы обусловлены повышением кислотообразующей функции в ответ на поражение антрального отдела желудка. Заболевание может протекать и бессимптомно.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания; эндоскопического исследования, позволяющего уточнить локализацию, характер изменений слизистой оболочки желудка. Абсолютным диагностическим критерием заболевания служит обнаружение самой бактерии, продуктов ее жизнедеятельности — Н. pylori, а также морфологических признаков хронического гастрита в биоптатах.

Основные критерии антральной и диффузной форм хронического активного гастрита, ассоциированного с Hр

Критерии Формы ХГ
Возраст Чаще молодой Чаще пожилой
Субъективные проявления при обострении Нередко диспепсия: периодические боли, в т.ч. голодные, изжога, иногда отрыжка кислым, запоры "Желудочная" диспепсия, чувство тяжести, полноты, тупая боль в подложечной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул
Результаты пальпации живота Локальное напряжение брюшной стенки в пилородуоденальной зоне Диффузное напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии
Результаты эндоскопического исследования На фоне гиперемии и отека СО антрального отдела нередко видны подслизистые кровоизлияния и эрозии (плоские, приподнятые), гиперплазия складок, экссудация, антральный стаз, спазм привратника Бледность, сглаженность, истончение, иногда пятнистая гиперемия в теле и антруме желудка, просвечивание сосудов, повышенная ранимость. Гипотония, гипокинезия, рефлюкс желчи
Результаты гистологического исследования биоптатов Выраженный активный антральный гастрит (инфильтрация собственной пластинки СО и эпителия лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами). Очаги кишечной метаплазии. Множество Hр на поверхности и в глубине ямок Атрофия железистого эпителия, кишечная метаплазия, незначительное количество Hр в СО антрума и в теле желудка, минимальная активность воспаления

 

Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит (гастрит типа А)

Этиология и патогенез.

Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит — аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла. Характерной особенностью гастрита А является локализация поражения в фундальном отделе желудка, в то время как антральная слизистая оболочка при этом типе гастрита, как правило, сохраняет свое строение, в ней наблюдаются лишь картины поверхностного гастрита. Атрофия фундальных желез, свойственная аутоиммунному гастриту, ведет к ахлоргидрии, и за счет этого — к постоянной стимуляции G-клеток, их гиперплазии в зоне пилорических желез, что проявляется гипергастринемией, достигающей почти таких же значений, как при синдроме Золлингера-Эллисона.

Эпидемиология.

Аутоиммунный атрофический фундальный гастрит встречается редко — 5 % от всех больных ХГ. Среди больных с макроцитарной гиперхромной анемией его диагностируют в 16 % случаев.

Клиническая картина.

Чаще всего гастрит типа А протекает бессимптомно до тех пор, пока не разовьется В12-дефицитная мегалобластная (пернициозная) анемия. Иногда клиническая картина характеризуется симптомами желудочной диспепсии (тупая боль и тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, тошнота, неприятный вкус во рту); признаками кишечной диспепсии (метеоризм, диарея). При осмотре обнаруживают лакированный язык, бледность кожи и субиктеричность склер; признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга (утрата вибрационной чувствительности, пассивной подвижности суставов, нарушения походки и др.). Гастрит типа А нередко сочетается с рядом известных аутоиммунных заболеваний: тиреоидитом Хашимото, болезнью Аддисона, гипопаратиреоидизмом и др.

Диагноз. Предположительный диагноз устанавливают на основании перечисленных клинических признаков и характерной эндоскопической картины (бледная слизистая оболочка тела и дна желудка, через которую хорошо виден сосудистый рисунок).

При морфологическом изучении гастробиоптатов слизистой оболочки атрофия и метаплазия ограничены фундальным отделом желудка. Наиболее характерный признак аутоиммунного гастрита — наличие антител против париетальных клеток и против внутреннего фактора. В сыворотке крови определяется гипергастринемия. Диагноз пернициозной анемии устанавливается при исследовании костного мозга и выявлении признаков мегалобластного кроветворения.

 

Химический (реактивный) рефлюкс-гастрит (гастрит типа С)

Этиология и патогенез.

Рефлюкс-гастрит — хроническое состояние, при котором постоянный заброс (рефлюкс) кишечного содержимого, включающего желчные кислоты, лизолецитин, вызывает повреждение слизистой оболочки желудка и приводит к развитию дистрофических и некробиотических изменений. Истинный рефлюкс-гастрит развивается практически у всех больных после резекции желудка, пилоропластики и частичной резекции желудка.

Аналогичные изменения слизистой оболочки наблюдаются при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), алкоголя, препаратов железа и калия.

Эпидемиология данной формы гастрита обусловлена рядом причин: частой резекцией желудка, применением НПВП, распространенностью алкогольной болезни и др.

Морфология.

Гастрит типа С характеризуется такими отличительными морфологическими проявлениями, как гиперплазия ямочного эпителия, отек, некробиоз и некроз клеток эпителия, их вакуолизация, отсутствие муцина в вакуолях клеток, отек и полнокровие собственной пластинки с увеличением в ней количества гладкомышечных волокон без признаков выраженного и распространенного воспаления. Ямочки приобретают штопорообразный извилистый вид (фовеолярная гиперплазия). Атрофия и метаплазия при химическом гастрите появляется при длительных многократных повреждениях слизистой оболочки.

Клиническая картина.

Выраженность клинических проявлений рефлюкс-гастрита не всегда соответствует степени поражения желудка, наблюдаемого при эндоскопии и при гистологическом исследовании. Нередко выраженные признаки тяжелого антрального атрофического рефлюкс-гастрита протекают бессимптомно.

Диагноз можно предположить на основании появления болей и чувства тяжести в эпигастрии во время или сразу после еды, развития тошноты, рвоты, изжоги. Необходимо уточнить причину, вызвавшую рефлюкс-гастрит или химический гастрит. Верифицировать данную форму гастрита позволяет морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка. При химическом гастрите, или рефлюкс-гастрите, поражается преимущественно антральный отдел желудка, при этом морфологические признаки воспаления выражены минимально.

 

Радиационный гастрит

Применение лучевой терапии может привести к умеренным или тяжелым коагуляционным некрозам слизистой оболочки желудка с вторичной воспалительной инфильтрацией. Тяжесть поражения желудка зависит от дозы радиоактивного излучения. Умеренные изменения, как правило, обратимы и регрессируют с восстановлением слизистой до нормы на протяжении 4 мес. Тяжелое радиационное поражение сопровождается образованием язв, фиброзом и облитерирующим гиалинозом сосудов.

 

Лимфоцитарный гастрит

Лимфоцитарный гастрит имеет четкую гистологическую характеристику — наблюдается преимущественная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами. В норме их количество составляет 3–5 на 100 эпителиоцитов. Если оно увеличивается до 30–50, то такая картина рассматривается как особая форма гастрита. Возможно, имеется связь лимфоцитарного гастрита с H.pylori. Морфологическая картина лимфоцитарного гастрита часто наблюдается при глютеновой энтеропатии. При эндоскопическом исследовании у таких больных выявляются узелки, утолщенные складки и эрозии. На долю лимфоцитарного гастрита приходится около 4,5 % всех гастритов.

 

Гранулематозный гастрит

Еще одна особая форма — гранулематозный гастрит, который чаще встречается как проявление болезни Крона и саркоидоза, паразитарных инвазий, при попадании в слизистую инородного тела (например, лекарственных средств), но может развиваться и как идиопатический гранулематозный гастрит. Морфологическим субстратом гранулематозного гастрита являются эпителиоидно-клеточные гранулемы, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток.

 

Эозинофильный (аллергический) гастрит

Характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами, причем не только слизистой оболочки, но и других слоев стенки желудка. Наряду с эозинофилами, встречаются полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, IgE плазматические клетки. При эозинофильном гастрите поражается главным образом антральный отдел.

Этиология неизвестна. У 25 % больных в анамнезе отмечается аллергия, бронхиальная астма или экзема. У части больных устанавливается гиперчувствительность к пищевым белкам.

 

Другие неинфекционные гастриты

Другие инфекционные гастриты (не H.pylori ассоциированные), вызванные вирусами, микробами, грибами и паразитами, в практике гастроэнтеролога встречаются редко. Особенности их эпидемиологии, морфологии, диагностики и лечения зависят от этиологического фактора и описываются в специальной литературе и руководствах по инфекционным болезням.

 

Гипертрофическая гастропатия

К хроническим гастритам нередко относят гипертрофическую гастропатию — болезнь Менетрие. Основной морфологический признак заболевания — гигантские складки, напоминающие извилины головного мозга, чаще наблюдается локальное скопление складок в области тела и дна желудка. При гистологическом исследовании находят резко утолщенную за счет удлинения ямок слизистую оболочку. Ямки выглядят извитыми, часто с расширенным проездом, заполненным слизью, ямки могут достигать основания слизистой оболочки. Встречаются участки полной кишечной метаплазии, а также кисты разных размеров. У части больных отсутствуют париетальные и главные клетки, что проявляется ахлоргидрией.

Клинически болезнь Менетрие проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, гастроинтестинальными кровотечениями, диареей, потерей массы тела до 25 кг, эпигастральными болями, гипохлоргидрией и потерей белка, вплоть до развития гипоальбуминемических (безбелковых) отеков у 20–100 % больных.

 

Лечение

Лечебно-профилактические мероприятия проводят дифференцированно с учетом типа гастрита, клинических проявлений, особенности секреции и фазы заболевания.

Общие принципы лечения.

Обычно лечение больных проводят в амбулаторных условиях. Необходимость госпитализации возникает лишь при выраженных обострениях болезни или при затруднениях в дифференциальной диагностике.

Лечение болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом должно быть комплексным, включающим в себя нормализацию образа жизни, соблюдение диетических рекомендаций, прием лекарственных препаратов.

Режим.

Нормализация образа жизни предполагает устранение стрессорных факторов (отрицательных эмоций, нервных перегрузок, физического перенапряжения и др.), неблагоприятно воздействующих на весь организм, в том числе и отрицательно влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, способствуя тем самым появлению диспепсических жалоб. В необходимых случаях — желательно после дополнительной консультации психотерапевта — возможно применение седативньгх препаратов и антидепрессантов (диазепама, амитриптилина), проведение рациональной психотерапии.

Фармакотерапия ХГ определяется характером нарушений моторной и секреторной функций желудка.

1. При гиперсекреции назначают антацидные и антисекреторные препараты, в частности Н2-блокаторы, блокаторы протонного насоса, хотя их эффективность у таких пациентов оказывается не столь высокой, как при язвенной болезни.

2. Препараты для заместительной терапии при секреторной недостаточности:

• Соляная кислота, разведенная по 10–15 капель на 1/4 стакана воды во время еды;

• лимонная кислота на кончике ножа в 1/4 стакана воды или с чаем; сок желудочный натуральный по 1–2 столовой ложки во время еды;

• ацидин-пепсин (бетацид, аципепсол) по 0,25–0,5 г в 1/4–1/2 стакана воды во время еды. Однако применение этих препаратов на фоне гиперсекреции может вызвать обострение хронического гастрита.

3. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм, фестал, полизим, трифермент и другие средства этого ряда по 1–3 табл. во время еды. Одним из распространенных заблуждений при лечении больных ХГ, протекающим с диспепсическими расстройствами, является назначение ферментных препаратов (часто длительное, в высоких дозах). Ферментные препараты дают клинический эффект лишь при наличии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (в частности, стеатореи). У больных ХГ без признаков панкреатической недостаточности плацдарм для действия ферментных препаратов отсутствует.

4. С учетом важной роли нарушения гастродуоденальной моторки в возникновении диспепсических жалоб у больных хроническим гастритом большой интерес в последние годы вызывает возможность применения в лечении таких пациентов прокинетиков — препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся, в частности, блокаторы допаминовых рецепторов. Метокопрамид, домперидон по 10 мг внутрь за 30 мин. до еды. Препараты, усиливая тонус и перистальтику желудка, устраняют тошноту, отрыжку и прочие диспептические проявления. Эглонил (50 мг 3 раза в день) к тому же обладает антидепрессивным действием.

5. При болях используют спазмолитические препараты: миотропные средства — нош-па, галидор, феникаберан.

6. Препараты, возбуждающие аппетит (горечи): настои полыни, трилистника, корня одуванчика, корневища аира и др.

7. Седативные препараты (настойки пустырника, валерианы, боярышника) и транквилизаторы (диазепам, медазепам и др.).

8. Средства для лечения Нр-инфекции (минимум 14 дней) при гастрите типа В. Основой лечения является Маастрихтское соглашение-III, 2005 год (схемы эрадикации изложены в разделе лечения язвенной болезни).

9. Противовоспалительные препараты: Сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день до еды, который образует защитный слой на слизистой оболочке желудка и не влияет на процессы пищеварения. Плантаглюцид внутрь в виде гранул по 1/2–1 чайной ложке в 1/4 стакана теплой воды за 30 мин. до еды 3 раза в день или настой подорожника, мяты, ромашки, трилистника, зверобоя по 1/2 стакана за 30 мин. до еды в течение 4 нед.

Оперативное лечение показано больным с антральным регидным гастритом.

 

Фармакотерапия в зависимости от типа хронического гастрита

Лечение различных типов ХГ требует специального терапевтического подхода.

Фармакотерапия хронического хеликобактер ассоциированного гастрита (гастрита типа В)

В настоящее время имеется реальная возможность лечения ХГ, ассоциированного с H.pylori, предупреждая его прогрессирование, а в ряде случаев можно добиться обратного развития процесса. Проводится эрадикация H.pylori.

Фармакотерапия аутоиммунного фундального атрофического гастрита (гастрита типа А)

Специального лечения при гастрите типа А нет. При появлении диспепсических расстройств целесообразно назначение прокинетиков. В период обострения для защиты слизистой оболочки и с противовоспалительной целью можно использовать сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день за 30 мин. до еды и на ночь в течение 4 нед.

Коррекция нарушенной желудочной секреции требует дифференцированного подхода. При сохраненной, но несколько сниженной секреторной функции назначается стимулирующая терапия. Однако эффективность терапии, стимулирующей секреторную функцию желудка, невелика, и в настоящее время редко используется. При нарушениях функции пищеварения ранее широко назначалась заместительная терапия препаратами соляной кислоты, абомином, ацидин-пепсином и др. Однако эта терапия в связи с малой эффективностью все реже используется последнее время. При сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, которая обычно проявляется стеатореей, проводится лечение панкреатическими ферментами.

При аутоиммунном атрофическом гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга, лекарственная терапия включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1 % раствора оксикобаламина (1000 мкг витамина В12,) в течение 6 дней, далее в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в нед., а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в два месяца.

Фармакотерапия хронического химического рефлюкс-гастрита

Медикаментозное лечение рефлюкс-гастрита должно быть направлено на нормализацию моторики пищеварительного тракта и связывание желчных кислот.

Для нейтрализации повреждающего действия желчных кислот на слизистую оболочку желудка используют препараты урсодезоксихолевой кислоты по 250–500 мг на ночь в течение 6–8 нед. В случае, когда дуоденогастральньй рефлюкс является следствием органической непроходимости двенадцатиперстной кишки, должен решаться вопрос о хирургическом лечении. При тяжелом рефлюкс-гастрите, развившемся у больного после резекции желудка, пилоропластики или частичной резекции желудка, также стоит вопрос об оперативном вмешательстве.

При НПВП-индуцированном гастрите желательно отменить НПВП, при невозможности отмены — использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 типа. В настоящее время шире стали применяться ИПП, которые могут применяться одновременно с НПВП, при невозможности их отмены.

 

Профилактика и диспансеризация

К сожалению, радикальных методов первичной профилактики ХГ не существует. Первичная профилактика ХГ, как и профилактика его обострений, должна быть направлена на нормализацию образа жизни, организацию рационального питания, исключением вредных воздействий на желудок (НПВП, курение, крепкие алкогольные напитки), на устранение профессиональных вредностей. Важную роль играет своевременное выявление и систематическое лечение заболеваний, на почве которых может возникнуть гастрит. Больше внимание должно быть уделено выявлению и эффективному лечению острого гастрита, кишечных инфекций, гельминтозов, хронических заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы.

В соответствии с современными взглядами, логично считать, что первичная профилактика антрального гастрита и атрофического (не аутоиммунного) гастрита предполагает устранение H.pylori. Здоровым людям нецелесообразно осуществлять профилактически эрадикацию даже при обнаружении у них H.pylori. Первичная профилактика аутоиммунного гастрита и особых форм ХГ не разработана.

Вторичная профилактика хронического гастрита заключается в проведении успешного курса эрадикации H.pylori. Это касается всех Kpyhri-позитивных больных ХГ. Успешная антихеликобактерная терапия обеспечивает большинству больных выздоровление или существенное улучшение клинической картины и морфологических характеристик слизистой оболочки желудка. Эрадикация H.pylori позволяет прервать трагическую последовательность прогрессирования изменений слизистой оболочки желудка (воспаление — › атрофия — › метаплазия — › дисплазия — › рак).

С целью профилактики обострения рефлюкс-гастрита больным рекомендуют частое (4–5 раз в день) питание, избегать обильной еды, устранять причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (запор, метеоризм, тугие пояса, физические нагрузки, связанные с напряжением брюшного пресса).

Вторичная профилактика НПВП-индуцированного ХГ предполагает отказ от приема этих препаратов или использование селективных ингибиторов ЦОГ-2, или применение НПВП совместно с мизопростолом или ингибиторами протонного насоса.

Для профилактики клинического проявления обострения ХГ рационально использовать терапию «по требованию»: при первом появлении знакомых пациенту симптомов тут же принять внутрь антацид, прокинетик или другие препараты, положительный эффект которых ему уже известен. Такое самолечение может продолжаться 2–3 дня, при отсутствии улучшения следует обратиться к врачу.

Важную роль в профилактике играет санаторно-курортное лечение. Санаторное лечение включает питье минеральных вод, лечебное питание, бальнео- и климатолечение, физиотерапию. Питье минеральных вод — эффективный лечебный фактор.

Диспансеризация. Лица, страдающие ХГ, должны находиться под диспансерным наблюдением с профилактическими осмотрами 2 раза в год для коррекции лечения и выработки плана обследования.

 

Прогноз

ХГ существенно не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Возможны длительные спонтанные ремиссии заболевания. Прогноз ухудшается при гигантском гипертрофическом гастрите, у больных ХГ типа А и атрофическим пангастритом из-за повышенного риска развития в этих случаях рака желудка.

 

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, проникающего, в отличие от эрозий, в подслизистый слой.

В странах Европы и Америки более распространен термин пептическая язва. В Росийской федерации, странах СНГ — термин язвенная болезнь.

МКБ-10:

• К25 — язва желудка

• К26 — язва двенадцатиперстной кишки

• К27 — пептическая язва неуточненной этиологии

• К28 — гастроеюнальная язва. 

 

Эпидемиология

Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира, этой болезнью страдает 8 % взрослого населения. Городское население страдает ЯБ чаще, чем сельское, мужчины болеют в 6–7 раз чаще женщин (особенно ЯБ двенадцатиперстной кишки). В возрастной группе до 50 лет чаще болеют мужчины. Соотношение язв желудка и 12-перстной кишки составляет 1:4, а у лиц молодого возраста более существенное — 1:13.

Кроме того, удельный вес язв желудка и 12-перстной кишки зависит от географического положения страны. Так, если в Северной Америке и Европе соотношение желудочных и дуоденальных язв составляет 1:4, то в Индии 1:19, а в Японии 2:1. Причины этих различий не совсем ясны.

В последние годы происходит глобальное уменьшение заболеваемости и смертности от язвенной болезни в развитых странах. Оно началось в конце 60-х гг., продолжается по настоящее время и связано с уменьшением распространенности хеликобактериоза, с одной стороны, и с активным внедрением антихеликобактерной терапии язвенной болезни, с другой.

 

Этиология

«История причин возникновения простой язвы окутана глубоким мраком, и скорее эта болезнь показывает все признаки гастрита. Но почему одна точка, одна единственная точка желудка, глубоко поражается, в то время как все другие точки органа находятся в состоянии прекрасной целостности?» — Крювелье (Cruveilhier), 1835 г. Вот что оказывается достаточно трудным для объяснения и в настоящее время.

Предложено множество теорий развития язвенной болезни (механическая — Ашофа, 1912 г., кислотно-пептическая — Bernard, 1856, воспалительная — Palmer, 1926, сосудистая — Вирхов, 1852 г., нервно-гормональная — Рысс С. М. и др.,1963). Однако ни одна из них не смогла полностью объяснить происхождение болезни и особенности клинического течения. Lemaire и Aussanaire (1948) писали: «Патогенез гастродуоденальной язвы и, лучше сказать язвенной болезни, остается таинственным (mystere)».

Поэтому в настоящее время ЯБ принято рассматривать как полиэтиологическое заболевание с различными звеньями ульцерогенеза.

Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ или ее обострению, выделяют (факторы риска):

1. Стрессовые влияния, длительно или часто повторяющиеся нервно-эмоциональные напряжения.

2. Конституционально-наследственные особенности, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционного характера.

3. Наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и 12-перстной кишки гиперстенического типа (предъязвенное состояние).

4. Нарушение режима питания.

5. Курение.

6. Употребление крепких алкогольных напитков.

7. Лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, глюко-кортикостероиды).

8. Инфекцию — Helicobacter pylori (Hp).

9. Другие редкие этиологические факторы ЯБ (химикаты, гастринома и др.).

Значение психоэмоциональных нагрузок подтверждается частотой заболевания у лиц, чья профессия связана с нервно-психическим перенапряжением. Признание решающей роли нервно-психических факторов нашло свое отражение в кортико-висцеральной теории, предложенной К. М. Быковым и И. Т. Курциным в 1949 г. Согласно этой теории, под воздействием выраженных эмоциональных нагрузок ослабевает тормозящее влияние коры на подкорковые центры, в которых образуются очаги «застойного» возбуждения, что приводит к дезорганизации секреторной и двигательной функции, трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и в итоге — язвообразованию. Однако в настоящее время роль психологических факторов в патогенезе ЯБ остается спорной. Вопреки прежним взглядам, не существует типичного склада личности «язвенника». Однако длительное тревожное состояние и эмоциональное перенапряжение могут способствовать обострению ЯБ.

Генетическая (наследственная) предрасположенность занимает важное место среди этиологических факторов. Так, распространенность ЯБ среди родственников больных в 5–10 раз выше, чем у родственников здоровых людей. У белых мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще обнаруживается HLA-B5.

Установлен ряд генетических факторов, которые реализуются в тех или иных звеньях патогенеза. Это:

1. наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток,

2. их гиперчувствительность к гастрину,

3. повышение пепсиногена — I,

4. дефицит выработки JgA,

5. наличие HLA — антигенов B5, В15, В35 и др.,

6. О (I) группы крови (риск заболевания увеличивается на 30–40 %),

7. положительный резус-фактор (риск заболевания увеличивается на 10 %),

8. статус «несекретора» (т. е. отсутствие способности организма секретировать антигены системы АВН),

9.  характерная дерматоглифическая картина.

Однако предрасположенность к ЯБ реализуется при воздействии других дополнительных факторов.

Хронический гастрит. Гастрит в зависимости от его топографии и выраженности может как увеличивать, так и уменьшать риск возникновения язвенной болезни. Так, антральный гастрит увеличивает риск возникновения ЯБ (язвенный фенотип хронического гастрита), в то время как фундальный гастрит с атрофией (раковый фенотип хронического гастрита) — уменьшает.

Нарушению характера питания в настоящее время стали уделять меньше внимания. Однако повседневный опыт учит, что начало и рецидивы ЯБ возникают после погрешностей в еде и что особенно важно, при нарушении ритма приема пищи. Из элементарных факторов можно указать на злоупотребление рафинированными углеводами, пристрастие к кофе, «Лечебное голодание».

Никотин усиливает секрецию и моторику желудка, нивелирует тормозное влияние секретина на желудочное сокоотделение, снижает внутридуоденальное поступление щелочных панкреатических ферментов, вызывает парез пилорического сфинктера, усиливает процессы обратной диффузии ионов водорода. Курение увеличивает риск ЯБ, снижает эффект лечения и увеличивает смертность. Непосредственно на выработку соляной кислоты в желудке курение не влияет.

Крепкие растворы алкоголя приводят к угнетению слизеообразования, слущиванию поверхностных эпителиальных клеток, повышению обратной диффузии ионов водорода, нарушению кровообращения в слизистой оболочке, торможению синтеза бикарбонатов в желудке и поджелудочной железе и подавлению регенерации эпителиальных клеток (Алкоголь используют для вызывания в эксперименте язв у животных).

Многие лекарственные средства, особенно НПВП и глюкокортикоиды подавляют выработку слизи и простагландинов, а другие (кофеин и др.) усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, а третьи (атофан и др.) реализуют свой ульцерогенный эффект путем освобождения гистамина, серотонита, катехоламинов, лизосомальных, гидролаз, что приводит к гиперсекреции и трофическим изменениям слизистой оболочки.

При поражении НПВП используется термин «НПВП — гастропатия». Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (сопровождающиеся диспепсией или бессимптомные) обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40 % больных, длительно принимающих НПВП. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП вызвано снижением синтеза простагландинов, имеющих цитопротективное значение, за счет ингибирования ЦОГ-1. Такие простагландины, как PGE2 и PGE1, синтезируемые благодаря ЦОГ-1, экспрессируемой слизистой оболочкой, снижают секрецию кислоты париетальными клетками желудка, увеличивают местный кровоток, стимулируют слизеобразование и секрецию бикарбонатов.

НПВП вызывают повреждение слизистой в несколько раз:

1. во время всасывания (через рот или per rectum);

2. вследствие системного воздействия после всасывания;

3. после экскреции печенью при попадании НПВП с желчью в кишечник;

4. при повторном попадании в желудок вследствие дуоденогастрального рефлюкса;

5. при повторном попадании в кишечник в процессе энтерогепатической циркуляции.

Известно, что Hp является возбудителем хронического антрального гастрита. Непосредственно сам HP не вызывает язвенную болезнь. Роль Hp в развитии ЯБ подтверждается тем, что успешная эрадикация этих микроорганизмов обусловливает резкое снижение частоты рецидивов (не более 5 %), тогда как при отсутствии успешной эрадикации рецидивы ЯБ в течение года возникают в 50–80 % случаев. Эта бактерия выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в 100 % случаев и в 70 % случаев — при язве тела желудка. С другой стороны, язва развивается только у 15–20 % носителей Hp, что свидетельствует об участии и других факторов.

Редкие этиологические факторы ЯБ:

1. Химикаты.

2. Гастринома, синдром Золлингер-Эллисона.

3. Мастоцитоз.

4. Гиперпаратиреоз.

5. Некоторые инфекции (вирус простого герпеса тип I).

 

Патогенез

ЯБ сложен и неоднороден. Не касаясь предложенных в разное время теорий патогенеза ЯБ, необходимо остановиться на наиболее известной и признаваемой в настоящее время теории, согласно которой развитие ЯБ обусловлено нарушением равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Эта теория нашла свое отражение в знаменитых «весах H. Shay» (1961 г.), где на одной чаше весов находятся "агрессивные" факторы, способствующие язвообразованию, а на другой — «защитные» факторы, препятствующие этому процессу. За прошедшие годы конкретные механизмы «агрессии» и «защиты», претерпели существенные изменения, но сама концепция осталась неизмененной.

К факторам «агрессии» в настоящее время относят:

1. Высокий уровень соляной кислоты и пепсина, что может быть связано с увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающими нервами и гастрином. Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого в нормальных (обычных) концентрациях.

2. Желудочно-дуоденальную дискинезию. При задержке содержимого в желудке вследствие пилороспазма создаются условия для образования гастральных язв. При интенсивном поступлении кислого содержимого в 12-перстную кишку («кислотный» удар) образуются язвы 12-перстной кишки. Возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за счет антиперистальтики дуоденум и «зияния» привратника с нарушением барьерной функции желудка, что способствует образованию медиогастральных язв.

3. В качестве факторов «агрессии» обсуждается также роль активации процессов свободнорадикального окисления липидов (ПОЛ).

На другой чаше «весов» помечены факторы «защиты».

1. Слизистые оболочки образуют 2 «линии защиты».

• Первой из них является слизисто-бикарбонатный барьер, который состоит из видимой (нерастворимой) слизи, имеющий гельную структуру и состоящей из белково-углеводных комплексов. Под слоем слизи располагается слой бикарбонатов, образуя единый барьер. В просвете 12-перстной кишки кислое содержимое желудка ощелачивается также бикарбонатами сока поджелудочной железы.

• Вторую «линию защиты» составляет однослойный поверхностный эпителий.

2. Важнейшим фактором «защиты» следует считать должный кровоток. При ЯБ в сосудах наблюдаются интраваскулярные, васкулярные, периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушением свертывающей и противосвертывающей системы крови.

3. В обеспечении процессов обновления слизистого бикарбонатного барьера крови и регенерации принимают участие и простагландины.

4. Иммунная защита. У больных ЯБ отмечены разнообразные отклонения в уровне Т- и В-лимфоцитов (уменьшаются Т-лимфоциты и увеличиваются В-лимфоциты).

5. Равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается нейроэндокринной регуляцией. В нейроэндокринную систему, регулирующую деятельность органов пищеварения, включают парасимпатическое звено вегетативной нервной системы:

• симпатоадреналовая система;

• система гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы.

• Гастроинтестинальные гормоны.

Таким образом, нарушение равновесия в пользу преобладания факторов «агрессии» ведет к образованию язвы. При этом в генезе дуоденальных язв и язв пилорического отдела желудка имеет большее значение усиление агрессивных факторов, а в генезе медиогастральных язв — ослабление факторов защиты.

В последние годы выяснена роль инфекции Hp в патогенезе ЯБ. Hp может усиливать факторы агрессии и ослабевать факторы защиты слизистой.

Прежде всего, Hp приводит к существенному уменьшению факторов защиты. Попадая в организм, Hp расселяется преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к развитию активного хронического воспаления (нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки), а также мононуклеарной инфильтрации. При адгезии Hp к эпителиальным клеткам, последние отвечают продукцией целого ряда цитокинов, в первую очередь ИЛ-8. В очаг воспаления мигрируют лейкоциты и макрофаги, секретирующие ФНО-a и y-интерферон, что привлекает очередные клетки, участвующие в воспалении. Метаболиты активных форм кислорода, вырабатываемого нейтрофилами, также повреждают слизистую оболочку. Заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию.

Hp тесно связан с факторами агрессии при ЯБ. К настоящему времени изучены многочисленные факторы вирулентности Hp. Основные среди них — жгутики, продукция ряда энзимов (уреазы, супероксиддисмутазы) и молекул клеточной адгезии. Кроме этих факторов, свойственных всем штаммам Hp, ряд факторов вирулентности продуцируется лишь некоторыми из них. К ним относятся, в частности, вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитотоксина-ссоциированный антиген CagA. Пациенты, инфицированные цитотоксичными штаммами и/или имеющие анти-CagA сывороточные антитела, более подвержены риску развития активного хронического гастрита с последующей атрофией, изъязвлениями и малигнизацией. В тоже время, штаммы Hp, продуцирующие VacA-цитотоксин, выделяются чаще у пациентов с язвенной болезнью, чем у больных хроническим гастритом. Следовательно, цитотоксические штаммы Hp более ульцерогенны, чем нецитотоксические. Предполагают, что Hp непосредственно, а также опосредованно через цитокины воспалительного инфильтрата приводят к дисгармонии взаимоотношений G-клеток (продуцирующих гастрин) и D-клеток (продуцирующих соматостатин и играющих роль в функционировании париетальных клеток). Гипергастринемия сопровождается увеличением числа париетальных клеток и повышением продукции соляной кислоты. Одновременно развивается своеобразное нарушение моторики желудка, при котором происходит ранний сброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что приводит к «закислению» содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, Hp являются главной причиной, поддерживающей обострение в гастродуоденальной области. Однако, благодаря особенностям строения и функционирования слизистой оболочки желудка часть людей генетически невосприимчивы к Hp. У этой категории людей Hp, попадая в организм, не способны к адгезии (прилипанию) на эпителий и поэтому не повреждают его.

Выделяют для понимания патогенеза ЯБ стадии (фазы) язвы

1. Продолжительность начальной стадии составляет 48–72 часа. Происходит прорыв защитного барьера на ограниченном участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, обусловливающих распространение язвенного дефекта в глубину и ширину.

2. Стадия быстрой регенерации (или раннего заживления). Продолжительность ее около 2 недель. Возникает вновь равновесие между факторами агрессии и защиты. Эта стадия характеризуется повреждением сосудов, наличием большого количества некротических масс, выраженным отеком слизистой оболочки с лимфо- и капилляростазом. В зону повреждения привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, а также факторы роста (эпидермальный, трансформирующие и др.); происходит образование различных антител, очищение язвы от продуктов распада; идут интенсивные процессы коллагенообразования и регенерации эпителия, требующие значительных энергозатрат. Через 12 ч от начала формирования язвы определяется интенсивный синтез ДНК.

3. Стадия медленной регенерации (или позднее заживление). Продолжительность данной стадии составляет 3–4 недели. Продолжается действие факторов роста, иммунных механизмов, которые берут на себя основную роль защиты, более интенсивно функционируют ферментно-гормональные факторы. Все эти механизмы приводят к завершению эпителизации язвы, реконструкции микроциркуляции, дифференциации клеток и их созреванию.

4. Восстановление функциональной активности слизистой оболочки. Эта стадия может завершиться полным восстановлением функциональной активности клеток (выздоровление или продолжительная ремиссия) или не завершиться; в последнем случае ремиссия будет короткой, заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном действуют гормонально-ферментные факторы.

 

Морфология

Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастрит, гастродуоденит, а, нередко, рефлюкс-эзофагит, а в фазу ремиссии — постъязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический процесс.

 

Классификация

Подразделяют ЯБ по форме, локализации, течению.

По этиологии

1. Ассоциированная с Helicobacter pylori

2. Не ассоциированная с Helicobacter pylori_

По локализации

1. Язвы желудка: 

• кардиального и субкардиального отделов

• тела

• антрального отдела

• пилорического канала

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

• луковицы

• залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв:

1. Одиночные

2. Множественные

По размеру (диаметру) язв

1. Малые, диаметр до 0,5 см

2. Средние, диаметр 0,5–1 см

3. Большие, диаметр 1,1–2,9 см

4. Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

1. Типичные

2. Атипичные:

• с атипичным болевым синдромом

• безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

• бессимптомные

По уровню желудочной секреции

1. С повышенной секрецией

2. С нормальной секрецией

3. С пониженной секрецией

По характеру течения

1. Впервые выявленная язвенная болезнь

2. Рецидивирующее течение:

• с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже)

• с ежегодными обострениями

• с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)_

По стадии заболевания

1. Обострение

2. Ремиссия:

• клиническая

• анатомическая:

© эпителизация

© рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца)

• функциональная_

По наличию осложнений

1. Кровотечение

2. Пенетрация

3. Перфорация

4. Стенозирование

5. Малигнизация

 

Клиника

Распознавание ЯБ начинается с изучения клинической картины заболевания.

Ведущим симптомом в фазу обострения является боль. Ее отличительными особенностями следует считать:

1. периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии),

2. ритмичность (связь боли с приемом пищи),

3. сезонность (обострение болей весной и осенью),

4. исчезновение болей после приема пищи, медикаментов (антацидов, холинолитиков).

По времени появления болей они делятся на ранние, возникающие спустя V — 1 час после еды, поздние (через 1V -2 часа) и «голодные», появляющиеся через значительный промежуток времени (через 6–7 часов), т. е. натощак, и исчезающие после приема пищи. Близки к «голодным» ночные боли. Ранняя боль более характерна для желудочных, а поздняя, ночная и голодная — для дуоденальных язв.

«Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25 % больных. Возможны различные варианты болевого синдрома:

1. появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой;

2. отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями;

3. постоянные, приступообразные или эпизодические боли.

К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого течения с преобладанием в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.

Кроме болевого синдрома, клиническая картина ЯБ проявляется различными диспепсическими явлениями:

1. Изжога встречается у 30–80 % больных. Она может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

2. Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.

3. Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи.

4. Аппетит при не осложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

5. У большинства больных ЯБ имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки вагусного происхождения.

6. Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

7. Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

При физикальном исследовании определяются симптомы вегетативной дисфункции, локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положительный синдром Менделя — локальная перкуторная болезненность в месте локализации язвы.

Типичное проявление ЯБ встречается при пилородуоденальной локализации язвы и реже — при язве медиогастральной зоны.

Выделяют клинические формы язвенной болезни:

1. Клинические варианты ЯБ в зависимости от локализации язвы

• Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка составляют приблизительно 3 % от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–60 лет. Боль локализуется в эпигастральной области или за мечевидным отростком, возникает сразу или через 15–20 минут после еды, длится 1,5–2 часа, иногда иррадиирует в область сердца. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей, т. к. у больных часто имеет место недостаточность кардиального жома и желудочно-пищеводный рефлюкс. Снимается боль антацидами. Средние значения кислотообразующей функции желудка более нижние, чем у больных с другой локализацией язв.

• Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка, встречаются приблизительно в 14 %. Болеют лица среднего и пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через 1–1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный характер. Часты отрыжки, изжога, реже рвота. Кислотная продукция в норме или несколько снижена.

• Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют 2 % чаще у мужчин 40–70 лет с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто малигнизируются и иногда сразу носят характер первично-язвенной формы рака.

• Язвы антрального отдела встречаются у 3 %, и в 75 % случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне. Ведущий синдром — боль, обычно поздняя. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием. Характерно упорное, рецидивирующее течение. Отмечается сезонность обострений. При локализации на большой кривизне или задней стенке чаще озлокачествляются.

• Язвы пилорического канала составляют «5 %. Локализуются чаще по малой кривизне (60 %). Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота, резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие больные резистентны к проводимой терапии. После прекращения лечения быстро наступает рецидив.

• Язвы луковицы 12-перстной кишки характеризуются типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех язв. Характерны поздние «голодные» боли.

• Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже — 7 %, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15–20 минут. Иррадиация боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. У 4/5 больных возникает кровотечение, часто перипроцесс, стенозирование 12-перстной кишки, реже — прободение. Часто локализуются по задней или внутренней стенке кишки.

• Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки наблюдаются у 12 % больных. Выделяют 3 варианта сочетанных язв:

© 1 вариант — наиболее частый, у 75 % больных — это развитие ЯБ 12-перстной кишки с последующим присоединением язв тела, антрального или пилорического канала. Выражен сезонный характер обострений. Поздний болевой синдром. Желудочная секреция сохранена. Протекает не тяжелее, чем при изолированной локализации.

© 2 вариант — первоначально язва в желудке, затем в 12-перстной кишке. Встречается в 14 % случаев. Течение более тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений. Чередуются обострения ЯБ различной локализации и реже одновременно.

© 3 вариант — одновременное развитие язв желудка и 12-перстной кишки — 11 % всех случаев. Чаще в молодом возрасте, язва локализуется в антральном или пилорическом отделах. Обычно одновременное обострение язв. Тяжелое течение. Часто желудочно-кишечное кровотечение, у 1/3 больных формируется рубцово-язвенный стеноз.

2. Клинические проявления ЯБ в зависимости от возраста и пола

• Язвенная болезнь у подростков протекает в виде 2 форм: латентной и болевой.

© Латентная форма характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Иногда единственным синдромом болезни служит изжога, а также типичны рвота, саливация, повышенная возбудимость. На фоне хорошего самочувствия (длительность которого от 3 до 7 лет) возникает внезапно кровотечение (у 17 % больных). В период обострения повышена кислотная продукция, в период ремиссии нормальная.

© Болевая форма с самого начала возникновения обнаруживает закономерности ЯБ. У подростков выявляется снижение минералокортикоидной функции надпочечников.

• ЯБ у больных пожилого и старческого возраста наблюдается в 3 вариантах:

© 1 вариант — длительно протекающая ЯБ. Возникает в молодом и среднем возрасте. Напоминает таковую у молодых, но отличается более тяжелым течением, с более частыми рецидивами, но с менее выраженным болевым синдромом. Наблюдается снижение аппетита, похудение, часто миграция язвы из 12-перстной кишки в желудок.

© 2 вариант — ЯБ, начавшаяся в пожилом старческом возрасте («поздняя» ЯБ). Характерно преобладание диспепсических явлений, но у 1/3 больных протекает как типичная ЯБ. В патогенезе преобладает снижение факторов защиты.

© 3 вариант — «старческая язва», которую с большим основанием можно рассматривать как симптоматическую. Это своего рода «инфаркт» желудочной стенки, «склеротическая язва».

• ЯБ у женщин зависит от возраста и функций половых желез.

© 1 вариант — в молодом возрасте с нормальной функциональной деятельностью половых желез характерна легкость течения и маловыраженный болевой синдром при типичности картины ЯБ. Обострение ЯБ наступает в большинстве случаев в пред- и менструальный период. Беременность сопровождается ремиссией (в 80 % случаев). Обострение заболевания в 1/3 случаев ведет к прерыванию беременности.

© 2 вариант — в климактерическом периоде ЯБ протекает тяжело: периоды обострений удлинены, лечение дает незначительный эффект.

© 3 вариант — тяжелое течение наблюдается у женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

3. Отмечается ряд особенностей течения ЯБ в военное время

• В военное время болевой синдром утрачивает свою периодичность, боли носят постоянный характер, отличаясь упорством к проводимому лечению. Сроки заживления удлиняются вдвое. Учащаются случаи кровотечений, перфораций. Это характерно для ЯБ, возникшей в военное время.

• Лица, страдающие ЯБ в предвоенный период, попадая в трудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей не ощущали. По-видимому, действовал Павловский закон запредельного торможения, описано на примере ВОВ.

 

Течение.

Для ЯБ характерно чередование обострений и ремиссий, сезонность (обострение чаще весной и осенью, и редко зимой и летом).

В фазу обострения имеется язва с активными изменениями слизистой (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от выраженности клинической картины.

Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием обострения, свежими постъязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки (обычно антральный гастрит, бульбит). То есть это состояние неполной ремиссии.

Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических, эндоскопических (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой) проявлений обострения болезни и колонизации НР слизистой оболочки.

При легкой форме болезни — обострения не чаще одного раза в год, малосимптомные.

При средней тяжести — 2 раза в год, болевой синдром купируется медикаментами.

Тяжелая форма ЯБ характеризуется рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, с присоединением осложнений, вовлечением в процесс других органов.

В среднем заживление язвы желудка до «красного» рубца происходит за 5–6 недель, 12-перстной кишки — за 3–4 недели. Формирование «белого» рубца заканчивается за 2–3 месяца. Острые язвы могут заживать за 7–14 дней.

 

Осложнения

Все осложнения ЯБ можно разделить на 2 группы

1.  осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация);

2. осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стеноз привратника и 12-перстной кишки, малигнизация, перивисцериты, вовлечение в процесс других органов — реактивный панкреатит и др.).

Кровотечение — это наиболее частое осложнение ЯБ (15–20 % больных ЯБ), с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Чаще кровоточат язвы задней стенки желудка, симптоматические, постбульбарные. Обычно диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения.

Кровотечение проявляется:

1. Кровавой рвотой (гематомезис). При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Контакт крови с HCL меняет цвет до кофейного в связи с образованием солянокислого гематина.

2. Дегтеобразным стулом (мелена). Стул кашицеобразный, липкий с угольным блеском, как деготь. Мелена возникает при потере больше 200 мл крови. А псевдомеленовый стул (после приема препаратов железа, висмута, черники и т. д.) имеет нормальную консистенцию и форму.

3. Симптомами острой кровопотери, которые зависят от скорости и объема кровотечения. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД.

Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией Грегерсена. Кровотечения, не превышающие 500 мл, обычно не вызывают ярких симптомов. А при массивных кровотечениях, когда теряется больше 1500 мл крови (или 25 % ОЦК), развивается коллапс, а при продолжении кровотечения — гиповолемический шок.

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ. Это осложнение встречается у 5–20 % больных, чаще у мужчин (в 1020 раз). У 25 % больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, в двенадцатиперстной кишке. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Наиболее характерными симптомами перфорации являются: резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита. Через 6–8 часов от начала развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явление динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофильный). В первые часы возможен стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, присоединяется задержка стула и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз становится несомненным, если обнаруживается газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве по типу полулуний.

У стариков перфорация протекает без выраженного болевого синдрома.

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Пенетрируют чаще язвы задней стенки. Так, язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку. Язва желудка — в малый сальник и тело поджелудочной железы. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления — субфебрильная t°, лейкоцитоз, повышается СОЭ.

В 6–15 % случаев ЯБ осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз при локализации язв в привратнике, луковице и реже при постбульбарных язвах. Различают органический стеноз, обусловленный постъязвленными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических явлений.

Органический стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При функциональном сужении клиническая картина стеноза исчезает по мере заживления язвы и уменьшениям отека.

Клиническая картина органического стеноза зависит от степени его выраженности.

В компенсированную стадию общее состояние больного не нарушается, хотя наблюдаются чувство тяжести после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.

В субкомпенсированную стадию преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания после приема небольшого количества пищи, отрыжка тухлым (с запахом сероводорода), обильная рвота, приносящая облегчение. В рвотных масса пища, съеденная накануне.

В декомпенсированную стадию возникает учащение рвоты, обезвоживание больного, кожа становится сухой, дряблой, резкое похудание, поздний «шум плеска», общее состояние становится тяжелым, антиперистальтика при осмотре эпигастральной области.

Мнения о частоте малигнизации язв резко расходятся. Одни считают, что малигнизация типична для язв желудка, чаще при их локализации на большой кривизне, задней стенке и высоко расположенных, а язвы 12-перстной кишки практически не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 210 % случаев. Однако в настоящее время более распространена точка зрения, что речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома — это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы. Но абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного и доброкачественного изъязвления нет. И поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как потенциально злокачественную, и даже при контрольных фиброгастроскопиях проводить прицельную биопсию (не менее 5–6 биоптатов с краев язв) с последующим гистологическим исследованием.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии. Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С-реактивный белок и другие показатели воспаления.

 

Диагностика

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным.

Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение базального кислотного выброса (basal acid output, BAO) к максимальному кислотному выбросу (maximal acid output, МАО) — ВАО/ МАО › 0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключения синдрома Золлингера-Элисона (гастриномы). Однако ВАО может быть повышен и при дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения дополнительных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25 % случаев).

Распространенным методом диагностики ЯБ является R-логическое исследование. Однако в 15–30 % случаев язва R-логически не выявляется. Прямым R-логическим признаком ЯБ является «ниша». К косвенным признакам ЯБ относятся:

1. «депо» контрастного вещества;

2. воспалительный вал;

3. конвергенция складок, «пальцевое» втяжение;

4. проявления гиперсекреции;

5. локальная болезненность при пальпации во время исследования;

6. спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики;

7. задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема;

8. признаки стеноза пилородуоденального отдела.

Инструментальные методы исследования.

Самым надежным в диагностике ЯБ является эндоскопический метод (ФГДС). Точность эндоскопической диагностики язвы (95 %) значительно выше рентгенологической (60–75 %). При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования предпочтительнее рентгенологического.

Эндоскопический метод (ФГДС), который позволяет:

1. подтвердить диагноз заболевания и

2. уточнить характер изъязвления с помощью биопсии,

3. проследить за темпами заживления язвы,

4. выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Однако и при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазу заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. И окончательное суждение о ЯБ можно в таких случаях вынести только при динамическом наблюдении.

Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей функции желудка (рН метрия).

Диагностика Helicobacter pylori. Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

1. Бактериологический — посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.

2. Морфологический:

• гистологический — окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартину-Старри, Генте, толуидиновым синим;

• цитологический — окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.

3. Уреазный — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

4. Дыхательный — определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Hp.

5. Иммуноферментный метод определения антител к Нр.

6. Определение Нр с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.

Гистологический метод является "золотым" стандартом диагностики Нр. Оценка проводится по следующим критериям:

0 - бактерии в препарате отсутствуют;

1 - слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);

2 - умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);

3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения).

Бактериоскопия мазка-отпечатка является высокочувствительным методом диагностики Нр, который значительно сокращает время исследования (до 15–20 мин. вместо 5–7 дней при гистологическом исследовании). К недостатку метода можно отнести невозможность определять степень обсеменения.

Наиболее перспективным для определения жизнедеятельности Нр считается дыхательный тест, поскольку он неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие бактерии, что особенно важно для оценки эффективности проведенной эрадикации. Однако метод требует специального оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое применение. Поэтому для определения жизнедеятельности Нр чаще используется уреазный тест.

Для практических целей наиболее удобен метод бактериоскопии для быстрой диагностики Нр-инфекции и уреазный тест для оценки эффективности проведенной эрадикации.

Рекомендации «Консенсуса Маастрихт-3», касающиеся современных подходов к диагностике инфекции Нр:

1. Если больному не проводится ФГДС, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Нр в кале или серологический тест.

2. Если больному проводится гастродуоденоскопия, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест. Для оценки степени эрадикации Нр необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела

3. Для контроля эффективности эрадикации лучше всего применять дыхательный тест, в случае невозможности рекомендуется исследование антигена Нр в кале.

4. Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена Нр в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.

5. Определение тех или иных штаммов Нр (например, CagA) не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения больных.

6. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение Нр (как вегетативной, так и кокковой форм в желудке и двенадцатиперстной кишке).

Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии при дуоденальной язве, и 6 недель при желудочной язве; диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя диагностическими методами.

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Стрессовые - после обширных операций, тяжелых ранений и множественных травм, при распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), шоке и других острых состояниях.

• Эндокринные - синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко — Кушинга.

• Лекарственные - препараты с вероятным ульцерогенным действием, включая НПВП-гастропатии: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.

• Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов:

© панкреатогенные;

© гепатогенные;

© при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения.

• Язвы при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме.

• Симптоматические гастродуоденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое осложнение.

2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).

3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного состояния»).

4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы.

5. Болезнь Крона с поражением гастродуоденальной зоны.

6. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.

7. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»).

 

Лечение

Лечение больных язвенной болезнью может быть консервативным и хирургическим. Подавляющее большинство больных лечится консервативно.

В консервативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 основных этапа:

1. Лечение в фазе обострения заболевания. Целью этого этапа является купирование клинических проявлений, улучшение или нормализация качества жизни, заживление язвы.

2. Период реабилитации, который начинается уже во время лечения в активной фазе заболевания и продолжается до полного устраненияструктурно-функциональныхнарушений гастродуоденальной зоны.

3. Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и обострений в периоде стойкой ремиссии и диспансерное наблюдение.

Показания к госпитализации больных ЯБ:

1. осложненное и часто рецидивирующее заболевание;

2. наличие выраженного болевого синдрома, особенно если он продолжается более 6–7 дней при амбулаторном лечении;

3. отсутствие возможности получить специализированную гастроэнтерологическую помощь амбулаторно;

4. язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, развившаяся у значительно ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;

5. невозможность организовать лечение больного (нередко в связи с определенными социальными условиями) и контроль заживления язвы в амбулаторно-поликлинических условиях;

6. наличие множественных язв (3 и более) в гастродуоденальной зоне;

7. отсутствие полной или частичной репарации язвы при лечении в амбулаторных условиях;

8. большие размеры язвы желудка (более 1,5 см) или двенадцатиперстной кишки (более 1,0 см);

9. необходимость выбора консервативной тактики ведения больного, проходившего лечение в хирургическом стационаре по поводу язвенного кровотечения.

Продолжительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения и составляет при язве желудка 20–30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки -10 дней. Терапия неосложненной язвенной болезни в основном должна проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Диета, как фактор лечения ЯБ, применяется давно. Основная идея диетотерапии состоит в том, что специфические изменения в питании могут ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока, торможения моторики предохранения слизистой. В питании больных язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120–125 г) в целях удовлетворения потребностей организма в пластическом материале и усиления процессов регенерации. Кроме того, полноценный белок, поступающий в достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для желудка и приводит к исчезновению боли.

Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты.

Принимать пищу рекомендуется 5–6 раз в день. В период ремиссии больших ограничений в диете нет, однако рекомендуется сохранять частый прием пищи.

В последние годы подвергается сомнению необходимость специального питания при ЯБ, так как не доказано влияние диетотерапии на сроки заживления язвы, кроме того, современные фармакотерапевтические средства позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.

Медикаментозная терапия.

Основными целями фармакотерапии ЯБ являются:

1. эрадикация Нр;

2. купирование боли и устранение диспепсических проявлений;

3. достижение рубцевания язвы;

4. предупреждение рецидивов и обострений заболевания.

Этиологическое лечение ЯБ включает в себя:

1. подавление Нр — инфекции

2. устранение нарушений хр. дуоденальной проходимости;

3. прекращение курения и злоупотребление алкоголем;

4. устранение факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки (лекарственные препараты, профессиональные вредности.

Лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, можно подразделить на следующие группы:

1. Средства для эрадикации хеликобактерной инфекции.

2. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).

3. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и защищающие ее).

4. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Репаранты.

6. Средства центрального действия, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функций гастродуоденальной зоны.

Эрадикация Нр. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Нр, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе 3-й конференции «Консенсус Маастрихт-3», которая проходила во Флоренции 1718 марта 2005 г. Положения этого документа являются основным руководством по проблеме Нр в странах Европейского Союза.

Согласно «Консенсусу Маастрихт-3», обязательными показаниями для проведения эрадикационной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от стадии ее течения), включая осложненные формы; МЛЬТома; атрофический гастрит. Сюда же вошли больные, перенесшие резекцию желудка по поводу рака; лица, являющиеся для больных раком желудка родственниками первой степени родства; пациенты, изъявившие желание провести эрадикацию (после подробной консультации со своим лечащим врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, включающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения Нр — второй линии.

Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается на 14 дней. При определении оптимальной продолжительности курса эрадикационной терапии в «Консенсусе Маастрихт З» делается вывод о том, что эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9–12 % выше, чем 7-дневного. Применение 7-дневного (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Сочетание кларитромицина с амоксициллином является основной схемой эрадикации. «Консенсус Маастрихт-3» указывает, что эта схема не должна назначаться, если устойчивость НР к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15–20 %.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии — квадротерапия: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается на 14 дней.

В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линий «Консенсус Маастрихт-3» предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии.

Первый вариант: Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Нр, возможно назначение его высоких доз: амоксициллин (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса.

Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100–200 мг 2 раза в сутки).

Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нр.

Итальянские исследователи показали высокую эффективность так называемого «последовательного» (sequential) курса эрадикации: в течение первых 5 дней ИПП (2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином (1,0 г 2 раза в сутки), с подключением к этой комбинации в течение последующих 5 дней еще и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки).

Анализ схем эрадикации показал, что среди различных ИПП, включаемых в схемы эрадикации, предпочтение отдается рабепразолу и эзомепразолу.

«Консенсус Маастрихт-3» установил, что схемы с препаратами висмута (Де-нол) всегда обеспечивают более высокий процент эрадикации по сравнению со схемами, включающими те же антибиотики, но без висмута. Данный препарат рекомендуется использовать при любых схемах эрадикационной терапии с целью повышения их эффективности за счет преодоления резистентности в сутки Нр к антибиотикам, включая тройную схему первой лини.

Правила антихеликобактерной терапии:

1. если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует;

2. если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения;

3. если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру используемых антибиотиков;

4. появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии.

Антисекреторные средства. Антисекреторными средствами называются препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин. К антисекреторным средствам относятся М-холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антагонисты гастриновых рецепторов, антациды и адсорбенты.

Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью селективных м-холиноблокаторов — пирензепин (гастроцепин) в суточной дозе 75–100 мг (по 25–50 мг утром за 30 мин. до завтрака и 50 мг перед сном).

Для снижения секреции используют также блокаторы Н2-рецепторы (фамотидин, ранитидин). Эти препараты, блокируя Н2-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастрином секрецию соляной кислоты. Применяют чаще Н2-блаторы третьего поколения — фамоцидин по 20 мг 2 раза в день.

Используют также блокаторы «протонового насоса» — ИПП - омепразол, применяют 2 раза в день по 20 мг. С данной целью используют и новые препараты этой группы (рабепразол, ланзопразол, пантопразол и эзомепразол).

При лечении антисекреторными препаратами (блокаторами Н2-рецепторов и в меньшей степени омепразолом и гастроцепином) в слизистой оболочке желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с этим необходимы постепенная отмена этих препаратов после рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с нерастворимыми антацидами (алмагель, фосфалюгель, гелюсил лак), которые принимают только в промежутке между приемом пищи (через 1,5–2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии.

Следует отметить, что в настоящее время базисными антисекреторными препаратами, применяемыми для репарации язвенного дефекта, являются ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, особенно важная роль принадлежит ингибиторам протонной помпы. Антациды поддерживают уровень внутрижелудочного рН выше 3,0 в течение 4–6 часов, блокаторы Н2-рецепторов — 10–12 часов, а ингибиторы протонной помпы в течение 18 часов (поэтому они наиболее эффективны при лечении язвенной болезни).

В настоящее время ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами.

Антагонисты гастриновых рецепторов. Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка. Проглумид — дериват глютаминовой кислоты. Однако при клинических испытаниях гастриновых рецепторов оказались малоэффективными.

Антациды и адсорбенты. Антациды и адсорбенты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию, тормозят обратную диффузию водородных ионов, способствуют адсорбции пепсина. Антациды делятся на три группы:

1. всасывающиеся (легко растворимые, короткого, но быстрого действия);

2. невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);

3. адсорбирующие.

Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат — и в воде), обладают большой кислотосвязывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5–10 до 30 мин.). Всасывающиеся антациды применяются для купирования боли, изжоги и эти препараты не применяются длительно.

Невсасывающиеся антациды обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия. Особенно целесообразно применение комбинированных препаратов, содержащих гидроксид магния и гидроксид алюминия, так как в этом случае антацидный эффект наступает быстро (через несколько минут) и сохраняется достаточно долго (до 2–3 часов). К данной группе относятся — алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, магнагель, гавискон. Их назначают через 1–11/5 часа после еды и перед сном.

К адсорбирующим антацидам относятся висмута нитрат основной, висмута субсалицилат и смекта. Название этой подгруппы (адсорбирующие антациды) в определенной мере условное, так как действие висмута выходит за пределы только адсорбирующего эффекта, кроме того, невсасывающиеся антациды также обладают в определенной степени адсорбирующими свойствами.

Антациды обладают значительно меньшей антисекреторной активностью, чем препараты I ряда — ингибиторы протонной помпы и препараты II ряда — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Однако в связи с тем, что антациды могут оказать быстрый болеутоляющий эффект, быстро устранить изжогу, они широко назначаются как вспомогательные лекарственные средства для купирования боли и изжоги обычно на непродолжительный период.

Антациды могут быть назначены в двух случаях:

1. при отмене блокаторов секреции с целью предотвращения феномена «рикошета»;

2. в виде комбинированной терапии с базисными антисекреторными средствами, особенно при длительно незаживающей язве.

Гастроцитопротекторы обладают способностью повышать резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока и даже стимулирующим заживление язвы действием. К этим препаратам относятся мизопростол, коллоидные препараты висмута — де-нол, сукралфат, мелатонин (мелаксен). Гастроцитопротекторы (прежде всего, де-нол и сукралфат) чаще применяются для лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, при этом у некоторых больных монотерапия де-нолом или сукралфатом может вызвать заживление язвы. Кроме того, лечение этими препаратами может быть эффективным в купировании обострения язвы как после проведенной эрадикационной антихеликобактерной терапии, так и при обострении язвы, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Принято считать, что эффективность де-нола и сукралфата при язвенной болезни сопоставима с эффективностью Н2-гистаминоблокаторов. Де-нол включен также в схему квадротерапии для эрадикации хеликобактерной инфекции, так как обладает антибактериальным бактерицидным действием в отношении Hp, проявляющимся местно, в гастродуоденальной зоне.

Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в комплексном лечении прокинетики (метоклопрамид, домперидон) и спазмолитики (дротаверин, папаверин).

Репаранты — группа лекарственных препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и ускорить, таким образом, заживление язвы. К ним относят солкосерил, масло облепихи, гастрофарм, анаболические стероиды. В настоящее время в связи с наличием высокоэффективных антисскреторных (прежде всего, ингибиторов протонной помпы) и антихеликобактерных препаратов значение репарантов резко снизилось, они отошли на задний план и почти не применяются.

Средства центрального действия. Седативные средства и транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли кортиковисцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а также с учетом того обстоятельства, что у многих больных обострение болезни наступает после воздействия психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в заживлении язвы эти препараты не играют.

Даларгин — опиоидный гексапептид, обладает обезболивающим эффектом, ингибирует продукцию соляной кислоты, оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, В последние годы доказано, что препарат увеличивает количество клеток, продуцирующих соматостатин, который ингибирует продукцию соляной кислоты.

При лечении целесообразно ставить вопрос о дифференцированном назначении лекарственных препаратов различных групп больным язвенной болезнью. Это объясняется особенностями клинического течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наличием или отсутствием связи язвы с хеликобактерной инфекцией, локализацией язвенного дефекта, наличием или отсутствием осложнений, нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, частотой рецидивов.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр. Терапия выбора ЯБ — это эрадикация инфекции Нр, которая позволяет добиться успешного заживления язвы, предотвратить рецидивы заболевания, избежать развития осложнений. «Консенсус Маастрихт-3» подчеркивает, что при неосложненной ЯБ нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии.

Проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии обеспечивает развитие стойкой ремиссии (у 90–95 % пациентов), а если лечение начато в ранней стадии заболевания, то наступает выздоровление и надобность в поддерживающей терапии отпадает. Однако приблизительно у 5–10 % больных после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции заболевание продолжает рецидивировать, и больные нуждаются в профилактической антисекреторной терапии.

Нр и НПВП-гастропатия. Оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что риск развития эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП у Нр-положительных больных выше, чем у Нр-отрицательных. Эрадикация снижает риск развития язв и эрозии у больных, получающих НПВП, в связи, с чем перед началом приема указанных препаратов необходимо исследование инфицированности Нр и в случае ее подтверждения — проведение эрадикационной терапии. Однако только эрадикации недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатии, поэтому больным с высоким риском ее возникновения показано назначение блокаторов протонного насоса.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Нр. ЯБ, не ассоциированная с Нр, встречается редко. При такой форме заболевания эрадикационная антихеликобактерная терапия не проводится, а основой медикаментозной терапии является антисекреторная терапия, при этом наиболее часто используются ингибиторы протонной помпы. Лечение антисекреторными препаратами проводится в течение 4-х недель. Затем выполняется ФГДС и если рубцевание язвы не достигнуто, курс лечения следует продолжить, при этом возможно включение в курс терапии репарантов. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического исследования, которое рекомендуется проводить с интервалами в 2 недели (т. е. через 4, 6, 8 недель). При частых и длительных рецидивах ЯБ терапия антисекреторными и гастропротективными препаратами может назначаться на длительный срок (в течение нескольких месяцев). Целесообразно рассмотреть вопрос о возможности комбинированного применения лекарственных препаратов. Рекомендуется сочетание ингибиторов протонной помпы и антацидов (при этом уменьшается вероятность разрушения кислотонеустойчивых ингибиторов протонной помпы в желудке).

Рецидивы ЯБ, не ассоциированной с Нр, довольно часто возникают после проведенного курсового лечения.

Противорецидивная медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является вторичной профилактикой ЯБ и проводится у больных, находящихся на диспансерном наблюдении с отсутствием полной клинико-эндоскопической ремиссии и может выполняться в двух режимах: непрерывная терапия и терапия «по требованию».

Для профилактики обострений используются 2 вида терапии:

1. Длительная, месяцами и даже годами поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Показания к длительной поддерживающей терапии:

• тяжелое течение ЯБ;

• неэффективность проведенной эрадикационной антихеликобактерной терапии;

• наличие в анамнезе осложнений ЯБ;

• больные со среднетяжелым течением заболевания, если характер их работы (геологи и вахтовики и др.) связан с длительными разъездами, командировками в далекие регионы, где может не быть условий для оказания экстренной хирургической помощи (при перфорации язвы, тяжелом желудочном кровотечении);

• наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема НПВП;

• сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

• больные в возрасте старше 60 лет, особенно с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию;

• наличие сопутствующих заболеваний — цирроза печени, ХОБЛ, ХПН.

2. Терапия «по требованию» («on demand») предусматривает купирование симптомов обострения и не является такой продолжительной, как непрерывная противорецидивная терапия. При появлении характерных для обострения ЯБ синдромов больной сразу же самостоятельно возобновляет прием одного из антисекреторных препаратов («поддерживающее самолечение», «yourself treatment»), в течение первых 3–4 дней в полной суточной дозе, затем, если субъективные симптомы купируются, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию и через 2–3 недели прекращает лечение. При неэффективности — больной должен обратиться к врачу.

Показания к терапии «по требованию»:

• впервые выявленая ЯБ 12-перстной кишки;

• неосложненное течение ЯБ 12-перстной кишки с коротким анамнезом (не › 4 лет);

• частота рецидивов не › 2 в год;

• наличие при последнем обострении типичных болей и язвенного дефекта без грубых деформаций с быстрым наступлением ремиссии под влиянием курсового лечения;

• согласие больного выполнять рекомендации врача;

• отсутствие активного гастродуоденита и Нр.

Лечение «по требованию» может предписываться до 2–3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при затяжном обострении, особенно если оно возникло в первые три месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.

При хронических, долго не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, прибегают к местному интрагастральному лечению. Для этого ранее использовали прицельное обкалывание периульцерозной зоны раствором новокаина, солкосерилом, орошение маслом облепихи, раствором серебра нитрата, хлористым этилом. Последнее время используют нанесение пленкообразующих средств (гастрозоль, лифузоль), низкоэнергетическое лазерное излучение. При использовании местной терапии импульсно-периодическим желто-зеленым излучением лазера, как вариантом интрагастральной лазерной терапии, наблюдается заживление язвы желудка через 1–8 сеансов, язвы двенадцатиперстной кишки — через 1–4 сеанса.

Реабилитация больного (восстановительное лечение) начинается практически с момента выявления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и начала лечения и продолжается до полного клинико-эндоскопического выздоровления. Комплекс реабилитационных мероприятий включает здоровый образ жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, психотерапевтические мероприятия. Большую роль играет также и проведение поддерживающей медикаментозной терапии.

Эффективность консервативных методов лечения в настоящее время очень велика, заживление язвы наступает в подавляющем большинстве случаев, и хирургическое лечение язвенной болезни проводится строго по определенным показаниям.

Показания к хирургическому лечению подразделяются на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям для хирургического лечения относятся осложнения ЯБ:

1. пенетрация язвы;

2. перфорация язвы;

3. массивное желудочно-кишечное кровотечение;

4. декомпенсированный пилородуоденальный стеноз;

5. подозрение на малигнизацию.

Относительными показаниями к хирургическому лечению ЯБ являются:

1. повторные желудочно-кишечные кровотечения;

2. компенсированный пилородуоденальный стеноз;

3. длительно не рубцующиеся хронические каллезные язвы;

 4. неэффективностьнеоднократнопроводимой консервативной терапии.

 

Прогноз

Для неосложненных форм ЯБ прогноз благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6–7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.

 

Функциональные заболевания желчевыводящих путей

При изложении данного раздела напомним самые основные данные об анатомии и физиологии желчеотделения. Билиарный тракт включает в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь (ЖП) со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и билиарно-панкреатическую ампулу со сфинктером Одди (СО). Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).