Если ваш ребенок заболел. Что должны знать и уметь родители

Яловчук Андрей Викторович

Часть 1

Простудные заболевания

 

 

Ребенок начал кашлять, у него может повышаться температура тела, заложен нос. Мама и остальные домочадцы понимают, что у ребенка простудное заболевание. Возникшая ситуация сразу же формирует у родственников мысль о существовании нескольких проблем.

1. Нужно лечить высокую температуру тела!

2. Нужно лечить кашель!

3. Нужно лечить насморк!

4. Кто будет находиться дома с ребенком, если все работают?

5. Нужно вызвать врача!

6. Если ребенок посещает детский сад или школу, нужна справка о том, что он болел (тогда тем более нужен врач).

Стресс у матери и бабушки из-за внезапно возникших проблем может усиливаться от дополнительных факторов:

✓ если прошло всего несколько дней с тех пор, как ребенок выздоровел от предыдущей простуды (т. е. от предыдущего кашля);

✓ если «сейчас какая-то инфекция ходит»;

✓ если завтра нужно уезжать и пр.

Воспитанная современным телевидением и отечественной медициной (по принципу «куда-нибудь послать или что-нибудь назначить») мама заболевшего ребенка еще не сразу понимает, что проблемы только начинаются и, благодаря ее эмоциям, они могут только множиться.

Так, например, проблема № 1 из отмеченных выше: «Нужно лечить высокую температуру тела!»

Мама, конечно, понимает, что лихорадка – это защитная реакция организма. Но если температура тела не снижается до нормальных значений в течение ближайшего часа, у нее усиливается волнение и появляется первая паника (реклама лекарственных препаратов ее убеждает, что лечение должно быть быстрым, легким и приятным). Современные родители не обучены разумным действиям по оказанию помощи ребенку при повышении у него температуры тела. Поэтому отсутствие быстрого эффекта от проводимых мероприятий, неумение адекватно оценить эффективность применяемых жаропонижающих препаратов быстро приводят родителей заболевшего ребенка к мысли о развитии у него «тяжелой болезни», т. е. проблема № 1 («Нужно лечить высокую температуру тела!») порождает новые заботы:

1.1. нужно вызвать еще одного врача;

1.2. нужно вызвать бригаду «скорой медицинской помощи»;

1.3. все идет к тому, что придется ехать с ребенком в больницу;

1.4. лечим неправильно, нужно купить другие лекарства и т. д.

Так может продолжаться достаточно долго…

Попробуем посмотреть на простудные заболевания или ОРЗ у детей с другой стороны, с позиции родителей, которые хотят разобраться в том, что происходит, и действительно хотят помочь своему врачу помочь их ребенку, а не слепо ждать, что за них все сделают другие люди.

 

Общие сведения

Что такое простудные заболевания и ОРЗ? В различной литературе такие понятия, как «острые респираторные заболевания, или ОРЗ» (т. е. инфекционные заболевания дыхательных путей, полученные вследствие контактов с инфекционными больными) и «простудные заболевания» (т. е. заболевания, полученные вследствие переохлаждения организма и характеризующиеся теми же признаками, что и ОРЗ – насморк, кашель, лихорадка и пр.), различают и часто разделяют.

Однако это может вносить некоторую путаницу как для родителей без медицинского образования, так и при изложении материала для читателей.

Поэтому для удобства мы под этими терминами будем понимать одно и то же, а именно: простудные заболевания – это инфекционные заболевания органов дыхания или, как называют врачи, острые респираторные заболевания (ОРЗ).

ОРЗ занимают первое место среди болезней детского возраста и являются одной из самых частых причин обращения детей за помощью к врачу.

Обычно для ОРЗ характерно следующее:

✓ инфекция передается ребенку преимущественно от больного человека воздушным путем через кашель, чихание и вследствие переохлаждения организма вызывает развитие заболевания (в большом числе случаев);

✓ у заболевшего ребенка при ОРЗ преимущественно поражаются верхние дыхательные пути: нос, горло, глотка, трахея и крупные бронхи (появляются насморк, чихание, кашель, дискомфорт или боли в горле);

✓ ОРЗ больше подвержены дети младшего возраста, особенно посещающие детские коллективы.

В случае агрессивной инфекции, общей слабости ребенка или неэффективного очищения дыхательных путей от слизи заболевание может расширить свои границы за счет развития бактериальных осложнений (отит, тонзиллит, или ангина, синусит, воспаление легких). Осложнения, как правило, развиваются не сразу, а со временем, вместе с повторным ухудшением общего состояния и, возможно, повышением температуры тела ребенка.

Проявления простудных заболеваний у детей достаточно разнообразны, что зависит как от свойств инфекции, так и от индивидуальных особенностей организма ребенка, его возраста, наличия или отсутствия у него других заболеваний.

Приблизительно 80–90 % ОРЗ вызываются вирусами (на которые антибиотики не действуют), среди которых выделяют риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирус инфекционного мононуклеоза, вирусы гриппа, парагриппа и т. д. Поэтому ОРЗ в первые дни врачи часто называют ОРВИ – острой респираторной вирусной инфекцией.

Однако далеко не всегда удается определить, какая именно инфекция вызвала простудное заболевание. Да и не всегда это нужно, так как с подавляющим большинством вирусов простуды организм ребенка, как и взрослого, умеет успешно бороться, если ему при этом, конечно, не мешать (фармацевтические компании об этом знают, но им выгодно рекламировать свою продукцию). Обратите внимание, что фармацевтами разработаны противовирусные препараты только для вирусов гриппа (эффективность препаратов зависит от чувствительности к ним данного вида вируса гриппа), вируса простого герпеса и ВИЧ. То есть производить препараты против вирусов простуды (кроме гриппа) смысла нет: организм человека справится с простудой сам, если ему, конечно, помогать, а не мешать.

Распространенность ОРЗ обусловлена значительным разнообразием инфекций, при этом каждый вирус или бактерия имеет несколько типов. Так, переболев, например, гриппом типа А, ребенок остается не застрахованным от гриппа типа В.

Вирусное инфицирование (ОРВИ) обычно является только первой фазой ОРЗ: вирусы «прокладывают путь» для дальнейшей бактериальной инфекции. Бактериальная (микробная) инфекция попадает в верхние дыхательные пути человека воздушным путем от больного человека (или носителя инфекции) или путем активного роста из безобидного количества бактерий полости рта и миндалин, имеющегося у всех здоровых людей, в случае их ослабленности.

У здорового человека на слизистых оболочках носа и ротовой полости, глотки и миндалин постоянно находится небольшое количество различных бактерий (стафилококк, стрептококк и др.) – так называемый микробный пейзаж (так же, как в кишечнике и на коже). Определенный микробный пейзаж характерен для каждого биологического вида и у разных людей может незначительно различаться в зависимости от характера питания, состояния здоровья, наличия хронических очагов инфекции в полости рта (кариес, тонзиллит) или острой инфекции (стоматит, ОРЗ), влияния лекарственных препаратов. При проникновении острой вирусной инфекции или переохлаждении происходит ослабление местных защитных барьеров, что может привести (но не обязательно) к размножению уже имеющихся в носу или ротоглотке бактерий и приобретению ими болезнетворных свойств.

Напомним, что источником инфекции является больной человек, который выделяет вирусы или бактерии в окружающую среду. Максимальное выделение инфекции больным человеком обычно длится 2–4 дня. Тем не менее, как правило, больной остается опасным для окружающих в плане заражения вплоть до 7-го дня неосложненного течения ОРЗ и до 14-го – в осложненных случаях.

Простудные заболевания и иммунитет. Простуда, или ОРЗ, – это результат взаимодействия между инфекциями, с которыми человек сосуществует на Земле тысячи лет, и иммунной системой ребенка, которая все-таки умеет что-то делать с любой инфекцией, но бессильна перед воздействием радиации или электромагнитных волн.

Ребенок рождается с очень сильной иммунной системой Homo sapiens, которая постепенно начинает «тренироваться» при встрече с разными новыми для него инфекциями и аллергенами. Просто подобная «тренировка» для иммунной системы не должна быть избыточной (но люди часто сами себе создают проблемы). Поэтому, если ребенок уже заболел ОРЗ, не нужно спешить мешать природному процессу отработки техники противоинфекционной защиты и тем самым нарушать работу его иммунной системы. Лекарства необходимы только для более комфортного переживания болезни, а не для борьбы с ней.

Ведь болезнь – это состояние, при котором организм борется с чем-то чужим и нехорошим. Вмешиваясь лекарствами в этот достаточно непростой процесс, мы где-то помогаем организму, а где-то мешаем. Главный лозунг лечения – «Не навреди!». Поэтому в организации помощи ребенку при простудном заболевании нужно не «прятать» проявления болезни (температура, кашель и пр.), а следовать соответственно поведению заболевшего, т. е. «идти за ним», создавая условия организму ребенка для более эффективной борьбы с инфекцией (оптимизировать микроклимат в помещении, предлагать чаще пить, способствовать облегчению и очищению от слизи носовых ходов). Лекарствами необходимо вмешиваться только в случаях тяжелого течения болезни или при ярких проявлениях простуды, что будет обсуждаться ниже.

Если ребенок заболел ОРЗ, это не означает, что у него «снизился иммунитет» (заинтересованные фармацевтические компании убеждают в противоположном). Ребенок лихорадит, чихает, кашляет – таким способом он борется с инфекцией. Иммунная система, наоборот, в такой ситуации находится в очень активном состоянии (нужно не мешать ей разрекламированными лекарствами, а только помочь улучшить самочувствие ребенка или ликвидировать развивающиеся бактериальные осложнения).

У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ возникают в среднем до восьми раз на первом году посещения, пять-шесть раз на втором, четыре-пять раз на третьем году. Особенно часто ОРЗ болеют дети в возрасте 1–6 лет. Детской иммунной системе просто требуется время для того, чтобы встретиться со многими окружающими инфекциями и выработать невосприимчивость к ним. Впоследствии у детей в крови появляются антитела к значительному числу возбудителей, они реже болеют, но это длительный процесс. Поэтому родителям важно понимать, что простудные инфекции, если они встречаются не слишком часто и протекают легко, являются частью «здорового детства».

Тактика создания оптимальных для организма условий борьбы с инфекцией (микроклимат в помещении, одежда, питье и питание), мероприятия по очищению носовых ходов от слизи, а также разумное выжидание и внимательное наблюдение (чтобы вовремя вмешаться с антибиотиком) позволяет иммунитету ребенка постепенно научиться адекватно справляться с инфекционным окружением (в 80–90 % случаев без антибиотиков), особенно в условиях большого города.

В отечественной медицине часто болеющими считаются:

✓ дети до 1 года, если случаи ОРЗ у них отмечаются 4 раза в год и более;

✓ дети от 1 до 3 лет, если случаи ОРЗ у них отмечаются 6 раз в год и более;

✓ дети от 3 до 5 лет, если случаи ОРЗ у них отмечаются 5 раз в год и более;

✓ дети старше 5 лет, если случаи ОРЗ у них отмечаются 4 раза в год и более.

Длительно (более 3–4 недель) болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.

Дети, часто болеющие простудой, в подавляющем большинстве случаев не имеют иммунодефицитных состояний (они все-таки выздоравливают и часто без продолжительных курсов антибиотиков, отсутствуют множественные затяжные гнойничково-воспалительные заболевания, да и анализы можно объяснять по-разному).

К наиболее распространенным причинам частой заболеваемости ОРЗ (и затяжного их течения) относят следующее:

✓ невыполнение или нарушение отмеченных правил профилактики возникновения простудных заболеваний;

✓ наличие у ребенка железодефицитного состояния или анемии (низкий гемоглобин в крови);

✓ наличие у ребенка хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, увеличение аденоидов до III степени, кариес);

✓ неблагоприятные условия жизни;

✓ загрязненная окружающая среда;

✓ наличие тяжелых хронических заболеваний, сопровождающихся нарушением обмена веществ;

✓ анатомические особенности строения дыхательных путей (например, искривление носовой перегородки);

✓ неадекватное лечение заболеваний (в том числе простудных).

Поэтому подозревать у ребенка наличие такой нераспространенной и очень серьезной проблемы, как иммунодефицитное состояние (а значит, и предполагать продолжительное совместное применение иммуностимулирующих препаратов и антибиотиков, так как организм неэффективно борется с бактериями), возможно только после исключения всех вышеперечисленных причин.

Хотя, конечно, «откупиться» от сложившейся проблемы путем приема препаратов для «улучшения иммунитета» выглядит понятнее и проще: делать-то практически ничего не нужно (фармацевтические компании общество в этом вопросе уже «подготовили»).

Простуда и кашель. Вне зависимости от того, какие формы принимает простудное заболевание у ребенка, его родителей на протяжении всей болезни может беспокоить продолжительность и характер кашля. При этом основную суть лечения простуженного ребенка они видят в лечении кашля, поэтому все лечат кашель. И в этом основная ошибка, которая просто увеличивает продолжительность заболевания.

Кашель не лечат, лечат заболевшего ребенка.

Кашель – нормальная защитная реакция организма на проникшие в дыхательные пути инфекцию (при простудном заболевании или ОРЗ), аллерген, слюну, мелкие предметы, сухой или слишком влажный воздух. Кашель – всего лишь косвенное отражение или следствие воспалительного процесса в дыхательных путях (аллергического или, чаще всего, инфекционного).

Главное правило: не лечите следствие – кашель, а лечите причину – воспалительный процесс в дыхательных путях ребенка (ринит – в первую очередь, фарингит, ангину, трахеит, бронхит).

При ОРЗ, как правило, с первых дней у ребенка может появиться сухой мучительный кашель. Переход сухого кашля во влажный (продуктивный, отхаркивающий) может сигнализировать о том, что начинается более эффективное очищение дыхательных путей от инфекции, кризис миновал и начинается путь к выздоровлению. Чем дольше сохраняется у ребенка сухой и мучительный кашель (больше 5–7 дней), тем выше риск развития осложнений (воспаление легких) и больше шансов назначения ему антибиотика. Отсюда вывод: чем быстрее сухой кашель сменится продуктивным влажным, тем быстрее ребенок может выздороветь.

Однако в ряде случаев (ранний возраст ребенка, некоторые инфекции, незначительные воспалительные процессы в верхних дыхательных путях – при фарингитах, синуситах, воспалительных процессах вокруг аденоидов, трахеитах) влажный отхаркивающий кашель может и не отмечаться.

В любом случае, для того чтобы кашель стал более влажным и скорее закончился (т. е. чтобы скорее закончился сам инфекционно-воспалительный процесс в дыхательных путях как причина кашля), необходимо одновременно выполнять следующие условия:

✓ поддерживать оптимальную температуру и влажность воздуха в помещении (проветривать, расстелить на стульях и столе влажные полотенца), при хорошем самочувствии и нормальных значениях температуры тела ребенок должен гулять на улице (при условии отсутствия сильного ветра или мороза);

✓ обеспечить достаточное выпаивание ребенка (чтобы сухой кашель скорее перешел во влажный и продуктивный);

✓ обеспечить адекватное носовое дыхание путем увлажнения слизистой оболочки носа физиологическим раствором и удаления избытка слизи (у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа).

Применение лекарственных препаратов или средств растительного происхождения необходимо только в случаях, когда кашель ухудшает самочувствие и общее состояние ребенка (частый сухой и мучительный кашель). То есть лекарство «от кашля» не лечит, а только улучшает самочувствие заболевшего путем повышения эффективности способности дыхательных путей к очищению от слизи (вот почему необходимо хорошо поить ребенка при наличии сухого кашля). Таким образом, целью помощи при кашле является его перевод из сухого непродуктивного во влажный и продуктивный. Это, в конечном итоге, и приводит к устранению раздражения слизистой дыхательных путей, прекращению кашля.

Лекарственные средства «от кашля» при продуктивном и влажном кашле применяют у детей только в случае очень интенсивного и изнурительного кашля, который может сопровождаться рвотой и нарушениями сна у ребенка.

В случае ночного кашля рекомендуется укладывать ребенка спать с немного поднятым головным концом кровати (но не матраца или подушки): мокрота стекает по глотке вниз и меньше раздражает слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

Таким образом, лекарства «от кашля» должны применяться достаточно редко и далеко не при каждом кашле (фармацевтические компании хотят только того, чтобы вы чаще покупали их продукцию, не задумываясь при этом, действительно ли вам это нужно), применяться в зависимости от характера кашля (сухой или влажный), стадии заболевания и особенностей его течения. Применяя лекарство «от кашля», вы изменяете картину простудного заболевания (характер и частота кашля изменяется, при этом далеко не всегда в лучшую сторону), чем обманываете себя и врача, а также попросту (достаточно часто) увеличиваете продолжительность простудного заболевания, т. е. продолжительность самого кашля. Ведь, вне зависимости от того, как организм вашего ребенка планировал удалять со слизистой дыхательных путей (преимущественно носоглотки) болезнетворную инфекцию, параллельно реагируя на сухой и теплый воздух в помещении, где находится ребенок, – применяемое лекарство «от кашля» все равно будет работать на выделение, разжижение и удаление уже никому не нужной слизи, т. е. стимулировать откашливание, даже если оно уже и не нужно. Таким образом, лекарством «от кашля» мы сначала меняем природную картину простудного заболевания, вмешиваясь во взаимоотношения между организмом человека и болезнетворной инфекцией, а затем навязываем продолжительную работу «вхолостую» – откашливать, откашливать и откашливать. Что откашливать? Мокроту, выделение которой стимулирует лекарство «от кашля». При этом очень часто забывается причина кашля при простуде – инфекционно-воспалительный процесс в дыхательных путях (чаще всего в носоглотке) и особенности микроклимата (неадекватные показатели температуры воздуха и влажности способствуют продолжительному «неоткашливающемуся» кашлю). Улучшение характеристик воздуха, который проникает в пораженные дыхательные пути заболевшего ребенка, и адекватный сложившимся проблемам уход за носовыми ходами способствуют более результативному и быстрому выздоровлению – очищению дыхательных путей от инфекции и слизи. Лекарства «от кашля» не влияют ни на виновника простудного заболевания – инфекцию, ни на противоинфекционные защитные возможности самого заболевшего организма. Действие лекарств «от кашля» направлено только на улучшение деятельности дыхательных путей (чаще всего нижних дыхательных путей – трахеи и бронхов) по удалению болезнетворной инфекции и тем самым на улучшение самочувствия ребенка. Нужно это при данном заболевании или нет, пусть лучше решает врач, а то он часто видит заболевшего ребенка, уже принимающего лекарства «от кашля», т. е. оценивает тяжесть простуды и характер кашля не природные, а «смазанные» действием лекарств.

Существенно мешать выздоровлению ребенка и прекращению самого кашля могут нерациональные схемы лечения (два, а то и три лекарства «от кашля», которые часто оказывают противоположные эффекты и мешают естественной эволюции развития кашля) или шаблонное применение средств от кашля для разных детей без учета характера кашля у каждого.

Кроме того, необходимо помнить, что противоаллергические (антигистаминные) препараты могут способствовать «подсушиванию» слизистой оболочки бронхов, усиливая тем самым сухой и непродуктивный кашель, что ухудшает и без того вязкий характер мокроты и приводит к более длительному течению заболевания.

Как протекает ОРЗ? Любое инфекционное заболевание, а тем более простуда или ОРЗ, характеризуется природной эволюцией своего развития (например, наиболее тяжелый период – первые 2–4 дня, особенно ночью и утром; сухой кашель переходит во влажный и т. д.), т. е. эволюцией взаимоотношений между инфекцией и организмом заболевшего. Поэтому некоторые признаки болезни могут появиться не сразу, а через 2–4 дня.

Проявления простуды (кашель, насморк, лихорадка и пр.) в течение заболевания могут со временем изменяться (появляться, исчезать, изменять характер и выраженность). При этом самым важным являются изменения в общем состоянии ребенка (активен или остается вялым, сонливым), продолжительность и выраженность лихорадки, эффективность жаропонижающих мероприятий.

Максимальная продолжительность простудного заболевания – 2–3 недели (но может пройти и за 5—10 дней). Простуда, длящаяся больше 3–4 недель, считается затяжным заболеванием с риском возникновения бактериальных осложнений (отит – воспаление уха, синусит – воспаление околоносовых пазух, тонзиллит, или ангина, воспаление легких).

Напомним, что главная задача при лечении ОРВИ и ОРЗ – не мешать детскому организму бороться с инфекцией природным путем. А необходимые лекарства или народные средства (если они нужны, конечно) должны только помочь перенести болезнь более комфортно, в разумные сроки и без осложнений, не запутывая своим влиянием организм ребенка, а также родителей и врача. То есть главное в лечении ребенка с простудой – не лекарства, а созданные родителями условия для борьбы с инфекцией (температура и влажность воздуха в помещении, свежий воздух, оптимальная одежда, адекватные объемы питья и пищи, эффективное очищение от слизи носовых ходов).

Спрашивайте у врача диагноз. Простудные заболевания различают не только по виду инфекции (грипп, аденовирусная инфекция и пр.), но и по анатомическому месту поражения. То есть, называя диагноз ОРЗ или ОРВИ, врач также должен уточнить место инфекционно-воспалительного процесса на момент осмотра (уточните у своего врача диагноз, который он ставит вашему ребенку: «красное горло» или лихорадку не лечат!).

Например:

✓ ОРЗ, острый ринофарингит – воспалительный процесс локализуется в носовых ходах и горле;

✓ ОРЗ, острый ринофарингобронхит – воспалительный процесс локализуется в носовых ходах, горле и бронхах;

✓ ОРЗ, острый ринофарингит, острая правосторонняя очаговая пневмония – воспалительный процесс первоначально локализовался в носовых ходах и горле, но затем ОРЗ осложнилось развитием бактериального осложнения – воспалением легких справа.

Таким образом, далеко не всегда нужно знать по имени инфекцию, которая вызвала у ребенка простудное заболевание или ОРЗ, так как специального лечения против подавляющего числа вирусных инфекций попросту не разработано (нет смысла разрабатывать, ведь организм человека с ними справляется и так, если он не ослаблен или если ему не мешать), а против болезнетворных бактерий не всегда нужны антибиотики. Антибиотики (к современным антибиотикам чувствительно подавляющее число бактерий, вызывающих ОРЗ и их осложнения) назначаются только при тяжелом течении простудного заболевания, в случае риска развития или возникновения бактериальных осложнений (отит, тонзиллит, синусит, воспаление легких).

Принципиально важной при оценке состояния заболевшего ребенка является степень тяжести болезни. Врач оценивает, как ребенок переносит болезнь: сколько раз в течение дня повышается у него температура тела, эффективность жаропонижающих мероприятий, сколько дней отмечается лихорадка, поведение ребенка вне высоких значений температуры тела, выраженность и продолжительность общей слабости, наличие одышки, нарушения сознания, выраженность кашля и многое-многое другое, а также определяет локализацию воспалительного процесса. Это важно для прогнозирования течения простудного заболевания на ближайшие часы и дни.

После осмотра заболевшего и оценки степени тяжести его состояния врач должен назвать для себя (в первую очередь) и для родителей диагноз, а также предполагаемые возможные сценарии развития заболевания, что будет определять алгоритмы действий родителей в лечении ребенка на ближайшие дни. В первые часы или дни заболевания, когда еще не видна вся болезнь, постановка диагноза и прогноз его развития (а отсюда часто и объем лечебных мероприятий) могут быть достаточно затруднительными для любого врача. Ведь множество факторов влияет на особенности течения простудного заболевания у каждого конкретного ребенка. Это болезнетворные особенности самой инфекции, особенности организма заболевшего, наличие других заболеваний у ребенка, условия микроклимата в помещении и ухода, адекватность мероприятий по выпаиванию и уходу за носовыми ходами ребенка, время, прошедшее после предыдущего простудного заболевания, исходное состояние дыхательных путей, «просто не везет» и многое другое.

Поэтому после первичного осмотра заболевшего ребенка, постановки диагноза и определения первичного объема лечебных мероприятий необходима организация врачебного контроля дальнейшей динамики развития заболевания. Лучше иметь адекватный врачебный контроль над течением заболевания с тем, чтобы при минимальном адекватном объеме лечения добиться эффективного самостоятельного выздоровления. А врач нужен только для того, чтобы профессионально оценить состояние ребенка, спрогнозировать течение болезни и вовремя вмешаться с тем же антибиотиком.

На практике же часто при первичном врачебном осмотре назначается максимальный объем разнообразных лекарственных препаратов с доказанной и недоказанной эффективностью и полезностью – как говорится, на все случаи жизни. При этом чем ближе выходные дни и праздники, тем краснее становится у ребенка «красное горло» и тем длиннее будет список лекарств, тем больше шансов для назначения антибиотика.

Однако кто будет контролировать течение заболевания у ребенка в выходные дни и на праздники? У инфекции выходных нет. У врача выходные должны быть, врач – не машина, а обычный человек. К чему это приводит? К тому, что на фоне большого количества лекарств (часто даваемых ребенку еще до консультации врача) заболевание приобретает неестественное течение, родители и врач наблюдают проявления болезни (лихорадка, кашель и пр.), замаскированные, смазанные или, наоборот, вызванные прямым или побочным действием назначаемого ассорти лекарств. Что лечим? Болезнь. А нужно лечить ребенка. Что делать? Может быть, постараться не лениться и самим разобраться в проблеме, а в сложных, настораживающих и непонятных ситуациях найти врача, поддерживать с ним партнерские отношения, понимая, что врач вам во внерабочее время лично ничего не должен, а пациентов у хорошего врача всегда много.

Поэтому наряду с условиями по уходу за заболевшим важной составляющей лечения является не дополнительная нагрузка на организм ребенка «перевариванием и выведением» лекарственных коктейлей, а родительское наблюдение и профессиональный врачебный контроль. В домашних условиях это происходит с помощью телефона, СМС-сообщений, онлайн в Интернете и пр. Повторные непосредственные врачебные консультации необходимы в случае ухудшения состояния ребенка, отсутствия положительной динамики в течении заболевания за определенный временной интервал, для оценки адекватности течения заболевания (в случае необходимости принятия решения об изменениях в лечении).

Ведь каждому диагнозу соответствует определенный минимальный объем лечения. Так, например:

✓ при ОРЗ, остром ринофарингите (воспалительный процесс локализуется в носовых ходах и горле) необходимо ограничиться лечебными мероприятиями, направленными на улучшение носового дыхания, очищение носовых ходов от слизи (объем мероприятий изменяется в зависимости от степени выраженности изменений в носоглотке), уничтожение инфекции в носоглотке, дополняя их при необходимости применением жаропонижающих препаратов;

✓ при ОРЗ, остром ринофарингобронхите (воспалительный процесс локализуется в носовых ходах, горле и бронхах) лечебные мероприятия направлены соответственно на улучшение носового дыхания, очищение носовых ходов от слизи, уничтожение инфекции в носоглотке с дополняющими жаропонижающими препаратами (при необходимости). В этом случае главными в лечении должны быть мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания («верхний этаж держит нижний»: при затруднениях в носовых ходах нижние дыхательные пути – бронхи – эффективно «выздоравливать» не будут), а также снижение выраженности воспалительного процесса в самих бронхах, т. е. устранение их сужения (так называемой обструкции) и улучшение их очищения от слизи, мокроты, т. е. от хрипов. Антибиотик при бронхите обычно назначается с целью предупреждения развития такого бактериального осложнения, как воспаление легких. При бронхите риск возникновения воспаления легких выше у детей раннего возраста, у детей с хроническими заболеваниями, если в течение последнего полугодия отмечалось несколько случаев бронхита, если отмечается тяжелое или затяжное течение бронхита.

Таким образом, знание диагноза заболевшего простудой ребенка для родителей очень важно, так как это, напомним еще раз, определяет лечебную тактику на ближайшее время. По окончании врачебного осмотра уточните у врача диагноз и его предположения о возможных сценариях развития болезни на ближайшие дни с соответствующим обсуждением направленности действий родителей в каждом отдельном случае.

 

Острый ринит, или насморк

Ринит (от греч. rhinos – нос), или насморк, – инфекционное воспаление слизистой оболочки носа, наблюдающееся при большинстве ОРВИ или ОРЗ изолированно или в сочетании с другими формами простуды (вместе с поражением горла – ринофарингит, вместе с поражением горла и трахеи – ринофаринготрахеит и пр.).

В повседневной практике под диагнозом «острый ринит» и распространенным в быту понятием «насморк» врачи понимают одно и то же заболевание (ринит и насморк – синонимы), независимо от происхождения проблемы (инфекционное, аллергическое и пр.).

При этом острый ринит с яркими проявлениями или с затяжным течением врачи часто называют острым риносинуситом, так как в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка не только носовых ходов, но и околоносовых пазух.

Банальные простудные заболевания, или ОРВИ, ОРЗ (а также многие инфекционные заболевания, передающиеся воздушным путем, т. е. через чихание, кашель – корь, грипп и пр.), начинаются с воспалительного поражения носовых путей – с проявлений острого ринита (одной из форм проявлений простудного заболевания).

Напомним, что для ОРВИ или ОРЗ, а значит, и для острого ринита характерна определенная сезонность: наибольшая заболеваемость отмечается в осенне-зимний и ранний весенний периоды, при переохлаждении возможна также заболеваемость простудными заболеваниями и жарким летом.

Отмечено, что у детей острый ринит встречается чаще, чем у взрослых.

Полость носа играет наиболее значительную роль в функционировании дыхательных путей. Согревая, увлажняя и фильтруя вдыхаемый воздух, носовая полость выполняет защитную функцию.

Немного о полости носа и носовых ходах. Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе, костная часть полости носа разделяется на две половины костной перегородкой. Через задние отверстия полости носа (хоаны) полость носа сообщается с полостью глотки.

Носовые ходы у детей в первые годы жизни относительно узкие, и даже небольшая отечность слизистой оболочки может приводить к существенному затруднению носового дыхания, нарушению сосания, сна, общему беспокойству.

Что вызывает насморк? Острый ринит, являясь одним из проявлений простудного заболевания или ОРВИ, развивается под влиянием тех же причин, что и основное заболевание. При этом простудное заболевание, проявляющееся также острым ринитом, может вызывать следующее.

✓ Вирусы (до 90 % случаев острого ринита), а именно: риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы, бокавирусы и пр. При этом риновирусы (их существует более 100 видов) являются причиной острого ринита более чем в 80 % случаев всех простудных заболеваний.

✓ Бактерии играют меньшую роль в развитии острого ринита, но, как правило, приводят к более продолжительному и яркому его течению (к развитию риносинусита: в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка не только носовых ходов, но и околоносовых пазух). Бактерии могут проникать на слизистую оболочку носовых ходов и вызывать заболевание как от больного человека (при кашле), так и активизировавшись: находясь ранее в носоглотке в неактивной форме, под воздействием вирусов, переохлаждения, воздействие пыли и пр. Наиболее часто виновниками развития острого бактериального ринита у детей являются бактерии стафилококка, стрептококка, пневмококка и пр.

Среди неблагоприятных факторов, снижающих защитные функции слизистой оболочки носа (что «открывает дорогу» для инфекции), имеют значение следующие:

✓ переохлаждение – основной из всех предрасполагающих факторов (зависит от устойчивости организма к воздействию низких и контрастных температур), вследствие которого активизируется и приобретает болезнетворные свойства бактериальная флора, находящаяся в полости носа и носоглотке;

✓ загрязненный или запыленный воздух;

✓ аллергические заболевания у ребенка;

✓ очаги инфекции в носоглотке и в полости рта (аденоиды, синусит, хронический тонзиллит, кариес зубов);

✓ анатомические особенности (искривление носовой перегородки и пр.).

Что происходит? В первые часы заболевания (редко в первые 1–3 дня, что зависит от вида инфекции, исходного состояния слизистой оболочки носовых ходов, температуры и влажности воздуха в помещении, наличия у ребенка лихорадки) слизистая оболочка носа в ответ на проникновение инфекции отвечает воспалительной реакцией, характеризующейся покраснением и некоторой сухостью, повышенной ранимостью. Последнее достаточно быстро сменяется выделением в просвет носовых ходов обильной воспалительной слизи (вначале прозрачно-белого цвета, затем – желто-зеленого оттенка), слизистая оболочка становится влажной и отечной.

Итак, кроме совсем необязательных в каждом отдельном случае общих признаков простудного заболевания (кашель, першение в горле, лихорадка, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность, бледность кожных покровов и пр.), к возможным признакам острого инфекционного ринита при простуде относятся: чихание, заложенность носа, слизистые выделениия из носа.

При этом для инфекционного острого ринита характерно внезапное начало, двустороннее проявление вышеотмеченных признаков, а также последовательное развитие трех стадий течения. Для каждой из этих стадий характерны свои отличия в вышеотмеченных проявлениях, что обусловливает и различные подходы к лечению.

Сухая стадия острого ринита: возникновение ощущений сухости, жжения, щекотания и раздражения в носовых ходах, часто беспокоит чихание. На этой стадии заболевания выделения из носа отсутствуют, носовое дыхание затруднено (нос значительно или умеренно заложен). Может отмечаться ухудшение обоняния, ослабление вкусовых ощущений, появляется гнусавость голоса.

Длительность сухой стадии острого ринита обычно составляет от нескольких часов до 1–3 дней, что зависит от вида инфекции, исходного состояния слизистой оболочки носовых ходов, температуры и влажности воздуха в помещении, наличия у ребенка лихорадки.

Стадия прозрачно-белых выделений из носа: нарастают воспалительные проявления в носовых ходах, в носу появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, которая постепенно становится более густой и слизистой. Может отмечаться слезотечение, иногда развиваются проявления конъюнктивита. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель (чаще ночью).

Дыхание через нос становится еще более затрудненным, продолжается чихание, периодически может беспокоить ощущение закладывания ушей. У некоторых детей в этой стадии развития острого ринита отмечаются покраснение и припухлость кожи в области входа в нос и верхней губы (вследствие частого раздражения кожи слизистым отделяемым из носа).

В стадии прозрачно-белых выделений отмечается наиболее выраженная отечность слизистой оболочки носовых ходов. Воспаление слизистой оболочки носа может распространяться и на другие отделы верхних дыхательных путей (горло – возникает фарингит, трахею – возникает трахеит и пр.). Эта стадия острого ринита наиболее склонна к затяжному течению (зависит от вида инфекции, исходного состояния слизистой оболочки носовых ходов, температуры и влажности воздуха в помещении, адекватности лечебных мероприятий и пр.) и к возникновению осложнений – острого синусита (воспаления околоносовых пазух) и острого среднего отита (воспаления среднего уха).

Стадия слизисто-гнойных выделений: из носа появляется отделяемое слизисто-гнойного характера (вначале сероватого, затем желтовато-зеленоватого оттенка, при нарушении целостности мелких кровеносных сосудов – иногда кровянистое), что обусловлено наличием в отделяемом большего количества воспалительных клеток – лейкоцитов, слизи и отторгшихся клеток слизистой оболочки. При этом постепенно отечность слизистой оболочки носовых ходов проходит, дыхание носом и обоняние восстанавливаются.

Стадия слизисто-гнойных выделений – это период начинающегося выздоровления, ее признаки появляются обычно на 4—7-й день от начала острого ринита (при условии, что предыдущая стадия острого ринита не приняла затяжного течения), и примерно через 8—14 дней от начала заболевания насморк проходит.

Сохранение слизистого отделяемого из носа более 14 дней может указывать на развитие синусита (воспаление околоносовых полостей).

Любой острый ринит у ребенка раннего возраста является ринофарингитом (одновременное поражение слизистых оболочек носа и горла), так как воспалительный процесс отмечается одновременно и в носу, и в носоглотке, а иногда и в гортани, трахее. Поэтому при насморке всегда можно найти признаки острого фарингита – «красное горло» (и не нужно делать открытий, «красное горло» при простуде – это нормально).

Вместе с тем острый ринит у детей первого года жизни может протекать достаточно тяжело (особенно в первые дни заболевания) вследствие относительно узких носовых ходов и возрастной незрелости управления дыханием. В 1-й и 2-й стадиях развития острого ринита нос может быть заложен настолько, что ребенок практически не может дышать им и сосать грудь.

Ребенок берет сосок, начинает сосать и быстро бросает. Недоедание может приводить к уменьшению массы тела, отмечаются нарушение сна, проявления повышенного беспокойства и капризность. Могут отмечаться однократная рвота, учащенный и обводненный стул, усиливаются проявления детских колик (последнее – у детей первых месяцев жизни). При дыхании ртом ребенок может заглатывать воздух, что также усиливает беспокойство.

Со временем отделяемое из носа становится более густым, количество его уменьшается, ребенок выздоравливает.

Таким образом, основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка острый ринит (или инфекционный насморк), являются:

✓ признаки простудного заболевания (общее недомогание, насморк, возможны повышение температуры тела и пр.), кашель (чаще поверхностный, больше проявляющийся ночью и по утрам после пробуждения);

✓ жалобы ребенка или его родителей на наличие чихания, заложенности носа, отделяемого из носа слизистого характера;

✓ отсутствие признаков, характерных:

✓ для аллергического насморка;

✓ медикаментозного насморка (т. е. вызванного действием лекарств, наиболее часто продолжительным применением сосудосуживающих препаратов),

✓ вазомоторного насморка (т. е. вызванного расстройствами нервной системы локального или общего характера),

✓ острого синусита или обострения хронического синусита. Каждое из инфекционных заболеваний имеет характерную клиническую картину, на которую и следует опираться в диагностике.

Прогноз при остром рините, как правило, благоприятный, выздоровление обычно наступает через 7—14 дней.

Если проявления острого ринита не исчезают через 10–14 дней после начала заболевания (или отмечается ухудшение общего состояния ребенка либо его носового дыхания), необходимо исключить развитие острого синусита (воспаление околоносовых пазух) или других осложнений и, возможно, изменить лечебные мероприятия.

К возможным бактериальным осложнениям острого ринита, как и при любом простудном заболевании или ОРЗ, относят развитие воспаления околоносовых пазух (синусит – наиболее часто), воспаления среднего уха (отит – достаточно часто у детей первых трех лет жизни), острого тонзиллита (ангины) или обострения хронического тонзиллита, воспаления легких.

Хронический ринит формируется вследствие часто повторяющихся острых ринитов с затяжным течением.

Возникновению хронического ринита могут способствовать различные факторы:

✓ частые простудные заболевания с проявлениями острого ринита;

✓ воспаление околоносовых пазух (синусит);

✓ увеличение аденоидов и небных миндалин (или гланд);

✓ загрязненность и запыленность воздуха;

✓ частое и продолжительное применение сосудосуживающих препаратов в нос;

✓ железодефицитное состояние (железодефицитная анемия);

✓ аллергические заболевания.

Проявления обострений хронического ринита похожи на признаки острого ринита, но, как правило, менее выражены. У ребенка отмечается частая (больше 7–8 раз в течение года) и продолжительная (более 2–3 недель каждый эпизод) заложенность носа с густым слизистым отделяемым. Носовое дыхание часто затрудненное в положении лежа на спине и во время сна. Общее состояние при этом обычно не страдает.

Что делать? Обратитесь к ЛОР-врачу за помощью, если вы отмечаете у ребенка хотя бы один из следующих признаков:

✓ насморк продолжается более 2 недель;

✓ ребенок тяжело дышит носом;

✓ ребенок жалуется на головные боли;

✓ выраженное беспокойство ребенка, жалобы на боли в ухе;

✓ нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения.

Эти признаки могут отмечаться не только при остром рините, но и при некоторых возможных его осложнениях (синусит, отит), что может потребовать изменений в лечении или дополнительного обследования.

Основными направлениями в лечении детей с острым ринитом являются соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями и восстановление проходимости носовых ходов, что достигается следующими мероприятиями:

✓ улучшение микроклимата в помещении, где находится ребенок;

✓ восстановление носового дыхания;

✓ очищение носовых ходов от воспалительной слизи;

✓ ликвидация инфекции и явлений воспаления.

Лечение детей с острым ринитом проводят в домашних условиях.

При этом объем лечебных мероприятий может отличаться при разных стадиях течения острого ринита.

Принципы лечения в 1-й, или «сухой», стадии ринита. Основными задачами лечения в 1-й стадии развития острого ринита считаются уничтожение проникших в организм вирусов, ограничение их распространения в слизистой оболочке носа и улучшение самочувствия ребенка.

Поэтому лечебные мероприятия в 1-й, или так называемой «сухой», стадии развития ринита могут быть следующими:

✓ применение противовирусных препаратов (обычно препараты интерферона в виде капель в нос: внутрь противовирусные противогриппозные препараты применяют только при гриппе);

✓ частое увлажнение воспаленной слизистой оболочки носа физиологическим солевым раствором;

✓ применение сосудосуживающих препаратов (капли в нос или аэрозоли) – только в случае значительной заложенности носа.

Принципы лечения во 2-й стадии ринита, или в стадии прозрачно-слизистых выделений. Основными задачами лечения в стадии прозрачно-белых выделений из носа считаются уменьшение и постепенное устранение воспалительных изменений в носовых ходах путем восстановления носового дыхания и очищения носовых ходов от воспалительной слизи.

Лечебные мероприятия во 2-й стадии развития ринита, или «стадии прозрачно-белых выделений», следующие:

✓ очищение носовых ходов от воспалительной слизи (путем регулярного и правильного сморкания, применения аспиратора для носа и редкого, только для удаления слизи, применения капель или, лучше, аэрозолей физиологического солевого раствора);

✓ применение сосудосуживающих препаратов (капли в нос или аэрозоли) – только в случае значительной заложенности носа (но не более 5–7 дней).

✓ при тенденциях к затяжному течению острого ринита (с 5—7-го дня стадии прозрачно-белых выделений из носа) добавляются мероприятия по уничтожению активизировавшихся в носоглотке болезнетворных бактерий – лечебные препараты (капли в нос или аэрозоли для носа) с противомикробным или антибактериальным эффектом.

Принципы лечения в 3-й стадии ринита, или в стадии слизисто-гнойных выделений. Основными задачами лечения на стадии слизисто-гнойных выделений из носа считаются очищение носовых ходов от воспалительной слизи и уничтожение активизировавшихся в носоглотке болезнетворных бактерий.

Лечебные мероприятия в 3-й стадии развития ринита, или «стадии слизисто-гнойных выделений», следующие:

✓ очищение носовых ходов от воспалительной слизи (путем регулярного и правильного сморкания, применения аспиратора для носа и редкого, только для удаления слизи, применения капель или, лучше, аэрозолей физиологического солевого раствора);

✓ введение в нос лечебных препаратов (в виде капель или аэрозолей для носа) с противомикробным или антибактериальным эффектом.

Восстановление носового дыхания. Одним из основных направлений лечения острых ринитов считается восстановление проходимости отечных носовых ходов. Восстановление нормальной проходимости носовых ходов обеспечит очищение носа от воспалительной слизи и предотвратит развитие таких осложнений, как синусит и средний отит, назначение антибиотиков также предотвратит затяжное течение острого ринита и ускорит выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания при остром рините относят применение сосудосуживающих препаратов (не более 5–7 дней), позволяющих быстро (но достаточно кратковременно) уменьшить отек слизистой оболочки носовых ходов и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость. Сосудосуживающие лекарственные средства при остром рините обычно назначают местно (в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази).

Очищение носа от слизи. С целью очищения носовых ходов от воспалительной слизи при остром рините рекомендовано проведение следующих мероприятий (по необходимости, в зависимости от выраженности отделяемого).

Обязательное регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей первых 3–4 лет – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»). При необходимости слизь предварительно разжижают, закапывая в каждую ноздрю по 2–3 капли слабого солевого раствора промышленного изготовления или приготовленного самостоятельно (1 чайная ложка поваренной соли на стакан воды комнатной температуры).

Так называемые промывания носовых ходов в домашних условиях самостоятельно (без рекомендаций врача) проводить не рекомендуется (риск совершения ошибок при проведении манипуляции, что может привести к усложнению течения заболевания). Необходимость промывания носа в вашем случае, а также технику его проведения лучше обсудить с лечащим ЛОР-врачом.

В некоторых случаях при наличии очень густого отделяемого из носа врач может порекомендовать применение препаратов с разжижающими мокроту свойствами (обычно в виде капель в нос), что позволяет уменьшить вязкость воспалительной слизи, способствует ее разжижению и более эффективному удалению.

Большое значение имеет уход за воспаленной слизистой оболочкой полости носа, основными задачами которого являются:

✓ увлажнение воспаленной поверхности в случае ощущения ее сухости, частого чихания и заложенности носа;

✓ активное «смывание» (перемещение слизи) по носоглотке вниз.

Эти меры способствуют удалению вирусов и бактерий, а также улучшают самочувствие больного.

Промывание носа солевым физиологическим раствором проводится в положении ребенка лежа на спине с запрокинутой головой, что обеспечивает орошение всех носовых ходов. Солевой раствор вводят без давления от 1–2 капель до одной или нескольких пипеток в каждую ноздрю. Лучше использовать солевой раствор в виде аэрозоля (с учетом возрастных рекомендаций от изготовителя). Частота применения солевого раствора определяется выраженностью отделяемой слизи из носа: 2–5 раз в день, обязательно перед сном и после (у детей первого года жизни – перед кормлением).

Кроме того, чтобы ребенку первых 1,5 лет было удобнее спать и его меньше беспокоил кашель ночью, необходимо приподнять изголовье его детской кровати до 40–45° (подложив под ножки кровати, но не под матрац, например книги).

Уничтожение бактериальной инфекции. С целью уничтожения бактериальной инфекции в носоглотке при наличии признаков бактериального ринита (слизь желто-зеленого цвета) или на 5—7-й день любого инфекционного ринита закапывают в носовые ходы капли с антисептическими или антибактериальными препаратами (или применяют их в виде аэрозоля), иногда совмещая их с противовоспалительными средствами (сложные капли).

При воспалительном покраснении кожи у входа в нос используют антибактериальные мази (при отсутствии покраснения кожи, а только при ее сухости достаточно и обычного детского крема).

Антибактериальные препараты внутрь могут быть назначены врачом при остром рините только в случае развития или высокого риска возникновения бактериальных осложнений простудного заболевания (бактериальная ангина или обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, отит, синусит) с учетом общих принципов применения антибиотиков при ОРЗ (например, высокая температура тела больше 3–4 дней).

Обратите внимание! Применение лекарственных капель в нос на масляной основе может приводить к более затяжному течению острого ринита с риском возникновения риносинусита.

✓ Доказано, что применение с целью профилактики ОРЗ и, в частности, острого ринита витаминов и различных общеукрепляющих или иммуностимулирующих препаратов смысла не имеет (простудные заболевания возникают вследствие контакта ребенка с носителями инфекции и его переохлаждения).

✓ Необходимо помнить, что у детей, слишком долго применяющих назальные аэрозоли или капли в нос, более продолжительно могут отмечаться проявления ринита или насморка (в частности, заложенность носа).

✓ Не давайте ребенку антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять врачу задачу: адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

✓ При лечении острого ринита стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

✓ Не рекомендуется применять одновременно несколько сосудосуживающих препаратов. Принципиальных различий в механизме действия они, как правило, не имеют, однако при совместном их применении существует большая вероятность развития побочных эффектов (жжение, раздражение и сухость слизистых оболочек, головные боли).

 

Фарингит («красное горло»)

Острый фарингит (от лат. pharynx – «глотка» + суффикс – it, означающий «воспаление») – острое воспаление слизистой оболочки глотки (обычно задней стенки глотки), которое может сопровождаться (но не обязательно) болью, першением или дискомфортом в горле.

Такое состояние, о котором родители часто говорят – «красное горло», врачи и называют «фарингит» – инфекционно-воспалительное заболевание глотки.

Острый фарингит редко бывает самостоятельным заболеванием, чаще всего он сочетается с простудным или острым инфекционным воспалением верхних дыхательных путей (любое ОРЗ, грипп, корь и пр.). Поэтому понятие «фарингит» достаточно условно, особенно при простудном заболевании или ОРЗ, так как острые вирусные и бактериальные инфекции, повреждая слизистую оболочку глотки, часто опускаются ниже: возникает ларингит, трахеит или бронхит (фаринголарингит, фаринготрахеит или фарингобронхит соответственно).

По характеру течения различают следующие варианты воспаления глотки:

✓ острый фарингит – воспалительный процесс в области глотки, начавшийся недавно и протекающий в течение месяца;

✓ затяжное течение острого фарингита – воспалительный процесс в области глотки, протекающий более месяца;

✓ хронический фарингит – воспалительный процесс в области глотки, который отмечается у человека более полугода и характеризуется частыми затяжными обострениями признаков фарингита (покраснение, дискомфорт и боли в области горла).

Что такое «красное горло»? «Красное горло» – одна из страшилок для мам и бабушек. Ребенок простудился, кашляет, у него заложен нос, может повышаться температура тела. Вы думаете, что это и все проблемы на сегодня? Нет, конечно же. При осмотре рта и горла заболевшего ребенка можно отметить покраснение задней и боковых стенок горла (от слабо заметного покраснения до ярко пылающего горла с точечными кровянистыми элементами). Какой ужас!

Вокруг только и слышно «страшные истории», которые обычно начинаются с таких слов: «пришел врач и сказал, что у ребенка красное горло…», «у нас нашли красное горло», «врач осмотрел ребенка второй раз и сказал, что горло стало еще краснее», «у нас очень красное горло». Родители часто сами выпрашивают у врача: «А у ребенка – красное горло?». При этом констатация факта наличия у заболевшего ребенка «красного горла» просто приводит к смещению акцентов при оценке его состояния здоровья и в предположениях о тяжести инфекции, вызвавшей болезнь. Теперь будут лечить «красное горло». А на самом-то деле лечить этого не требуется, так как красное горло для любого простудного заболевания – это нормально.

Начнем с того, что в классификации диагнозов, как в международной, так и в отечественной, такого диагноза, как «красное горло», нет. Более того, в медицинском лексиконе не существует даже такого признака (симптома, синдрома). То есть объяснения врача при осмотре ребенка, что у заболевшего имеет место «красное горло», означают только то, что у ребенка отмечается покраснение слизистой глотки, и не более того. При этом не имеет принципиального значения, насколько краснее стало горло заболевшего, так как о степени тяжести простудного заболевания больше свидетельствуют продолжительность и выраженность лихорадки, поведение или самочувствие ребенка вне подъемов температуры тела, наличие одышки и пр. По аналогии можно сказать, что небо вечером темнее, чем днем. И не более. Для вечера более темные тона окраски неба – это нормально, как и красное горло у заболевшего человека, особенно если у него отмечается повышение температуры тела.

Так что же означает «красное горло» для врача? Для врача покраснение слизистой оболочки глотки при простудном заболевании означает только факт наличия воспалительного процесса (в случае простудного заболевания – инфекционно-воспалительного процесса) в области глотки, что называется одним медицинским термином – фарингит (от лат. pharynx – «глотка» + суффикс – it, означающий «воспаление»).

То есть когда врач говорит, что у ребенка отмечается «красное горло», он имеет в виду только тот факт, что данное простудное заболевание протекает с поражением слизистой оболочки глотки ребенка – протекает в виде фарингита. И это нормально для простуженного человека.

Ведь инфекция (вирусы, бактерии) проникает в организм через верхние дыхательные пути: нос и открытый рот. Что должно поражаться инфекцией при этом в первую очередь? Слизистые оболочки носовых ходов (острый ринит, или насморк) и глотки (фарингит, по-нашему – «красное горло»). Поэтому «красное горло» при простудном заболевании (причем любой «красности») – это нормально.

Более того, считается, что у детей первых 5–6 лет простудное заболевание практически всегда протекает с поражением слизистой оболочки глотки (той или иной степени тяжести). Изолированного насморка (острого ринита) в этом возрасте не бывает: насморк всегда сопровождается «красным горлом», т. е. воспалением слизистой глотки. Значит, любой признак (насморк, чихание, кашель, повышение температуры тела и пр.) или недомогание, объясняемое простудным заболеванием (ОРЗ, ОРВИ) у людей (а тем более у детей раннего и дошкольного возраста) всегда будет сопровождаться «красным горлом» – воспалительным процессом, локализующимся в области глотки (фарингит). То есть констатация факта наличия у заболевшего простудой ребенка «красного горла» может только свидетельствовать о наличии простудного заболевания, но не более того.

Получается, что смещение акцентов при оценке состояния здоровья заболевшего ребенка в сторону диагностики и лечения «красного горла» важно только для фармацевтических компаний. В «дофармацевтическую» эру (т. е. во времена, когда еще не было назойливой и лживой рекламы) не обращали принципиального внимания на «красное горло». Искать и лечить «красное горло» нужно только как аргумент для реализации большого множества ненужных лекарственных препаратов «от красного горла»: леденцы, таблетки внутрь и для рассасывания, аэрозоли, средства для полоскания и просто различного рода укрепляющие, повышающие и исцеляющие.

Ведь на самом деле «красное горло», или острый фарингит (неосложненный и незатяжной), лечить смысла нет. Доказано, что проявления острого фарингита при обычном простудном заболевании проходят самостоятельно и без какого-либо лечения в течение 2–3 недель. Проявление признаков фарингита (покраснение слизистой оболочки горла, дискомфорт в горле, першение) затягивается обычно в случае длительного или осложненного течения простудного заболевания (например, воспалительные изменения в носовых ходах принимают затяжное течение, т. е. более 3–4 недель, значит инфекционно-воспалительный процесс распространился от носовых ходов на слизистую оболочку околоносовых ходов и развился синусит), при систематических переохлаждениях ребенка или обострениях хронического фарингита.

Врач при осмотре заболевшего ребенка обязательно обследует полость рта и глотку ребенка. Для чего? Принципиальные вопросы, которые интересуют врача во время осмотра ребенка при простудном заболевании: есть или нет ангина (обычно у детей в возрасте старше 1,3–1,5 года, при бактериальной ангине нужно назначить антибиотик продолжительным курсом) и есть или нет стоматит (нужно обрабатывать полость рта ребенка противомикробными средствами или не нужно). Остальные выявленные признаки при осмотре полости рта заболевшего ребенка (краснота горла, увеличение миндалин или гланд, красные точки на слизистой глотки, обложенный налетом язык и пр.) принципиального значения для решения самого важного вопроса при простуде (давать или не давать антибиотик?) не имеют и в подавляющем большинстве случаев проходят самостоятельно, не требуя специального лечения.

Острый фарингит чаще всего возникает в холодное время года, в осенне-зимне-весенний период, одновременно при поражении носовых ходов, околоносовых пазух (синусов), гортани, являясь одним из проявлений простудного заболевания или ОРЗ. Также проявления фарингита (острого или обострения хронического) могут часто отмечаться и жарким летом вследствие переохлаждения незакаленного ребенка (сквозняки, ветреная погода) или употребления излишне холодной воды, мороженого.

Острый фарингит отмечается у детей всех возрастов, наибольшая заболеваемость отмечается в раннем и дошкольном возрасте (в возрасте, когда дети наиболее часто болеют простудными заболеваниями). При этом считается, что у детей первых 6–7 лет жизни при простуде практически не отмечается изолированного насморка (острого ринита), острый ринит всегда сопровождается красным горлом, т. е. острым фарингитом.

Также отмечается, что дети, проживающие в сельской местности, болеют простудными заболеваниями, особенно с проявлениями фарингита, реже, чем дети в городах, где больше неблагоприятных факторов (недостаточная закаленность и неблагоприятная экологическая обстановка: запыленность воздуха, выхлопные газы и пр.).

Немного о глотке. Глотка – орган в виде трубки воронкообразной формы, расположенный в области головы и шеи и являющийся одновременно частью и пищеварительной, и дыхательной систем (внизу глотка переходит в пищевод). Длина глотки у взрослого человека составляет около 12–15 см.

Глотка делится на три отдела – верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и нижний (гортаноглотка). Воспалительные процессы, развивающиеся в глотке, врачи часто также подразделяют в соответствии с их преимущественной локализацией (назофарингит, фарингит и фаринголарингит соответственно).

Глотка у новорожденного имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой узкой нижней частью. Длина глотки у новорожденного около 3 см, поперечный размер в пределах 2,1–2,5 см. С дальнейшим ростом ребенка происходит и развитие глотки (так, к 2 годам жизни ребенка носовая часть глотки увеличивается в 2 раза).

Что вызывает фарингит? Острый фарингит, являясь обычно одним из проявлений простудного заболевания или ОРЗ, развивается под влиянием тех же причин, что и основное заболевание. При этом простудное заболевание, проявляющееся также фарингитом («красным горлом»), может быть вызвано следующим.

✓ Вирусы (до 70 % случаев), а именно: риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др. Считается, что в период осенних эпидемий ОРЗ (особенно распространенных в детских коллективах) риновирусы ответственны более чем за 80 % случаев простудных заболеваний. Вместе с тем вирусное инфицирование может быть лишь первой фазой заболевания: вирусы прокладывают путь для последующей бактериальной инфекции, при которой заболевание может приобретать более затяжное течение.

✓ Бактерии, из которых при фарингите основную роль играют бактерии стрептококка (до 30 % всех случаев заболевания), а также бактерии пневмококка, гемофильной палочки, микоплазмы, стафилококка, клебсиеллы и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке и в неболезнетворной форме (бактерии, населяющие ротовую полость у здорового человека).

✓ Грибы (обычно Candida) – достаточно редко, обычно при хроническом фарингите, фаринготонзиллите, у ослабленного ребенка.

Кроме контакта с болезнетворной инфекцией (вирусы, бактерии), попадающей к ребенку от уже заболевших людей (через чихание, кашель), возникновению простудного заболевания, протекающего в форме острого фарингита, способствуют также различные неблагоприятные факторы:

✓ переохлаждение организма;

✓ острая, горячая или холодная пища;

✓ повышенная загазованность и запыленность воздуха;

✓ курение, в том числе пассивное;

✓ общая ослабленность организма или иммунодефицитные состояния;

✓ железодефицитная анемия;

✓ наличие в носоглотке и ротовой полости хронических очагов инфекции (кариес, синусит);

✓ вдыхание раздражающих химических веществ.

Что происходит? Попав на слизистую оболочку глотки, вирусы (реже – болезнетворные бактерии) вызывают ее повреждение, что сопровождается раздражением, болью и воспалением, проявляющимися, в частности, покраснением и кашлем. Воспалительная реакция (покраснение) обычно более выражена на задней и боковых стенках глотки.

В ответ на проникшую инфекцию слизистая оболочка глотки выделяет воспалительную слизь (мокроту) с целью удаления виновников заболевания наружу с помощью кашля (или при заглатывании слизи). В начале заболевания слизи немного (большей частью слизь, раздражающая слизистую оболочку глотки, стекает вниз из носовых ходов, особенно у детей первого года жизни), но этого достаточно для частого поперхивания и кашля.

К возможным признакам острого фарингита относится следующее (диагноз может поставить только врач).

✓ Дискомфорт в горле. Ребенок, как правило, уже примерно с 2–3 лет может жаловаться (но совсем не обязательно) на такие неприятные ощущения, как першение и сухость в области горла, которые в большинстве случаев незначительны, но иногда бывают достаточно яркими и отмечаются больше по утрам в первые дни болезни и на фоне подъемов температуры тела. Ощущения першения и сухости в горле объясняются остротой воспалительного процесса в слизистой оболочке глотки, в основе которого лежит отечность слизистой и ее раздражимость (повышенная чувствительность даже к незначительным количествам выделяемой слизи или к излишне сухому или холодному воздуху) со скудным выделением воспалительной слизи (мокроты).

✓ Боли в горле (как более яркая степень дискомфорта, ощущаемого больным в горле), беспокоящие не только во время проглатывания пищи, но и в покое (особенно по утрам и при повышении температуры тела).

✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность и пр.). В некоторых случаях может также отмечаться заложенность и кратковременная боль в ушах (при распространении воспаления на слизистую оболочку слуховой трубы), головные боли, увеличение подчелюстных, шейных и других региональных лимфатических узлов.

✓ Кашель, как правило, поверхностный, в начале заболевания частый и сухой, в дальнейшем более редкий и влажный, вплоть до поперхивания. Как правило, после стихания ярких проявлений простудного заболевания или ОРЗ при фарингите может отмечаться кашель, беспокоящий ребенка достаточно продолжительное время – от нескольких дней до нескольких месяцев. Днем кашель проявляется в виде поперхивания, легкого покашливания, а в ночное время усиливается, становясь практически непрерывным, нарушающим сон. Чаще всего длительный кашель (при затяжном фарингите) может поддерживаться вялотекущим и неярким воспалением в верхних отделах носоглотки, а именно вокруг увеличенных аденоидов (аденоидит), развитием воспаления околоносовых пазух (синусит).

Вместе с тем в случае затяжного кашля (при затяжном течении фарингита) необходимо исключить инфекционно-воспалительные заболевания нижних дыхательных путей (бронхит, воспаление легких).

✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом наличие лихорадки, ее выраженность и продолжительность при фарингите у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

✓ При осмотре ребенка врач отмечает покраснение и отечность задней и боковых стенок глотки, покраснение часто захватывает миндалины (или гланды) и мягкое небо, но при этом отсутствуют характерные для бактериальной ангины признаки воспаления миндалин. Иногда на слизистой оболочке глотки и неба появляются красные точки (точечные кровоизлияния) или пузырьки.

Проявления острого фарингита обычно отмечаются уже в первые дни простуды или ОРЗ. Появляется насморк и сухой, болезненный, «неоткашливающийся» кашель. Ребенок жалуется на общую слабость, головные боли или боли в горле, ощущения першения, сухости, появление болезненности при глотании. Температура тела поднимается до 38–39 °C и может держаться два-три дня (при некоторых инфекциях температура тела может сохранять нормальные значения или кратковременно повышаться до 37,5—38,0 °C).

Продолжительность острого фарингита, как правило, составляет одну-две недели, иногда до 4 недель.

Вместе с тем признаки острого фарингита могут быть первыми проявлениями некоторых инфекционных болезней, характеризующимися своими специфическими признаками: кори, скарлатины, коревой краснухи.

Таким образом, основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка фарингит, являются:

✓ признаки простудного заболевания (общее недомогание, насморк, возможны повышение температуры тела и пр.), кашель (чаще поверхностный, больше проявляющийся ночью и по утрам после пробуждения), поперхивание;

✓ при осмотре ребенка врач отмечает покраснение и отечность задней и/или боковых стенок глотки, но при этом отсутствуют характерные для бактериальной ангины признаки воспаления миндалин (или гланд);

✓ отсутствие признаков, характерных для бронхита или воспаления легких.

В общем анализе крови независимо от вида инфекции, вызвавшей фарингит (вирусы или бактерии), отсутствуют какие-либо специфические или диагностические изменения. Возможны как повышение количества лейкоцитов, СОЭ, изменения пропорций нейтрофилов или лимфоцитов, так и их значения, которые практически не отличаются от указанной на бланке анализа нормы. Доказано, что изменения в общем анализе крови не должны служить единственным основанием для назначения антибиотиков или любого другого лечения. При назначении лечения врач, как правило, руководствуется данными оценки общего состояния заболевшего ребенка (динамикой его изменений) и поставленным диагнозом как критерием прогноза течения болезни на ближайшие дни и аргументом для назначения лечения.

При необходимости (обычно в случаях возникновения трудностей при подборе антибиотика) врач может рекомендовать проведение бактериологического исследования смыва со слизистой оболочки глотки (у ребенка берется мазок со слизистой горла).

Вместе с тем родителям желательно помочь врачу обеспечить качественный осмотр полости рта и горла у ребенка, так как родители в первую очередь заинтересованы в объективных результатах качественного осмотра. Хотя детям первых 3–4 лет эта процедура может совсем не нравиться.

Прежде всего, необходимо достаточно хорошее освещение комнаты, где будет проводиться осмотр (можно помочь настольной лампой или фонариком). Также взрослому необходимо очень уверенно и крепко держать сопротивляющегося ребенка. Задача осмотра – оценить состояние полости рта, горла, миндалин, диагностировать или исключить наличие бактериальной ангины, тонзиллита (в этом случае нужно назначить продолжительный курс антибиотиков) или стоматита (нужно будет обрабатывать пораженные участки противомикробными средствами), увидеть или исключить что-то необычное (посторонний предмет, высыпания и пр.).

Обратите внимание: за время осмотра нужно не только что-либо увидеть, но и оценить, чтобы потом подумать. Ведь любые изменения в полости рта или глотки у ребенка могут иметь яркий и сразу понятный врачу характер, а могут быть и мало выражены (соответственно мало понятны), особенно в первые часы или дни болезни.

Что увидит врач за доли секунды на слизистой глотке ребенка, ерзающего и кричащего на коленях у матери? Или у ребенка, сцепившего зубы и не открывающего рот полностью? А если у уставшего к концу дня врача это далеко не первый пациент? Помогите своему врачу помочь вашему ребенку: держите крепко ребенка во время осмотра, старайтесь его отвлечь и не сердитесь на врача за то, что он так долго осматривает ребенка (может, ему непросто оценить ситуацию и принять решение о назначении лечения, в частности антибиотика).

Фарингит имеет благоприятный прогноз, выздоровление обычно наступает через 7—14 дней, иногда в течение месяца.

Если у ребенка больше месяца сохраняется покашливание или кашель (больше ночью или по утрам после просыпания), необходима повторная консультация врача (лучше ЛОР-врача) с целью исключения воспаления околоносовых пазух (синусита, у детей старше 2–3 лет), или воспаления аденоидов (аденоидита), или других причин (например, излишне сухой воздух или наличие грибков плесени в помещении) и определения дальнейшей тактики лечения.

К возможным бактериальным осложнениям острого фарингита, как и при любом простудном заболевании или ОРЗ, относят развитие острого тонзиллита (ангины) или обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, гнойное воспаление среднего уха (отит), воспаление околоносовых пазух (синусит).

Хронический фарингит – хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое формируется вследствие частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки глотки или недостаточного их лечения.

Признаки обострения хронического фарингита могут несколько отличаться от острой формы заболевания. Как правило, отсутствует общее недомогание, и температура тела чаще всего остается нормальной. Заболевание проявляется болью в горле, сухостью и ощущением комка в горле, вследствие чего возникает желание откашляться. Отмечается сухой, настойчивый кашель. Хронический фарингит нарушает спокойный сон, так как воспалительная слизь, стекающая по задней стенке глотки, раздражает воспаленную слизистую верхних дыхательных путей.

Возможные причины развития хронического фарингита:

✓ повторные острые воспаления глотки, хронический тонзиллит, длительно текущие воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух;

✓ особенности строения слизистой оболочки глотки;

✓ продолжительное действие внешних неблагоприятных факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические вещества, плесень в помещении);

✓ затрудненное носовое дыхание (дыхание через рот, злоупотребление сосудосуживающими каплями);

✓ хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (например, попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может являться скрытой причиной развития хронического фарингита, в этом случае без устранения основной причины заболевания любые методы местного лечения дают недостаточный и временный эффект);

✓ курение (в том числе пассивное);

✓ аллергия;

✓ нарушения в эндокринной или гормональной системе;

✓ дефицит витаминов в организме (чаще всего недостаток витамина А);

✓ кариес зубов;

✓ употребление острой, горячей или холодной пищи.

Что делать? Немедленно обратитесь к врачу за помощью, если вы отмечаете хотя бы один из следующих признаков:

✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток;

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальной температуре тела); малоподвижный; сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

✓ температура тела повышается до высоких значений более чем 3–4 раза в течение суток или больше 3–4 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков;

✓ кашель при простудном заболевании не проходит у ребенка в течение 2–3 недель;

✓ отсутствует положительная динамика в переходе кашля от сухого и частого в более влажный или «мокротный» и более редкий в течение 3–5 дней;

✓ нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения;

✓ отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или характере кашля.

Эти признаки могут отмечаться при осложненном течении фарингита, что может потребовать назначения врачом антибиотика. Только врач может поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и, возможно, необходимость назначения антибиотика, так как, например, далеко не при каждом фарингите нужен антибиотик.

Основными направлениями в лечении детей с фарингитом являются соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями, динамическое врачебное наблюдение за заболевшим с целью своевременного изменения лечения при необходимости, а также:

✓ улучшение микроклимата в помещении;

✓ изменения в питании;

✓ помощь при дискомфорте и болях в горле;

✓ ликвидация воспалительного процесса в глотке;

✓ улучшение носового дыхания;

✓ помощь при кашле (при необходимости).

В большинстве случаев на фоне мероприятий по оптимизации микроклимата в помещении и улучшению носового дыхания проявления острого фарингита, вызванного вирусами, обычно проходят в течение 7—14 дней. О бактериальной причине возникшего острого фарингита, как правило, говорят в случае ухудшения в течении заболевания (например, повышенная температура тела до 38,0—38,5 °C и выше отмечается больше 3–4 дней) или при затяжном течении фарингита.

Обычно лечить ребенка с ОРЗ, проявляющимся в виде острого фарингита, врач рекомендует в домашних условиях. При любом ухудшении в общем состоянии ребенка возможна госпитализация для постоянного врачебного наблюдения и, возможно, проведение изменений в лечении.

Об изменениях в питании. С целью уменьшения болезненности и дискомфорта в области горла при фарингите из рациона исключают раздражающую пищу (горячую, холодную, кислую, острую, соленую), фрукты с повышенной кислотностью (яблоки, груши, персик и пр.), а также предлагают ребенку теплое питье частыми и небольшими порциями (чай с лимоном и пр.).

Активное выпаивание ребенка способствует увлажнению пересохшей слизистой оболочки глотки, при этом желательно учитывать следующее:

✓ молоко и молочные напитки могут вызывать дополнительное образование слизи в верхних дыхательных путях, что способствует усилению кашля;

✓ сок любого происхождения может еще больше раздражать уже воспаленное горло.

Помощь при болях в горле. Боль в горле (а также ощущение першения, дискомфорта) является одним из признаков воспалительного процесса в области горла, т. е. указывает на развитие фарингита или ангины (тонзиллита). Поэтому лечить нужно причину – саму болезнь (диагноз устанавливает врач), а не боль, что требует только иногда разовых применений обезболивающих средств (препараты парацетамола или ибупрофена в обычных возрастных дозировках).

Просто красное горло не лечат (не доставляйте удовольствие фармацевтическим компаниям), так как при банальном ОРЗ ситуация с красным горлом и сама нормализуется в течение 1–2 недель (иногда в течение 3–4 недель).

Кроме того, при жалобах ребенка на дискомфорт или боль в горле применяют обычные карамели или таблетки, леденцы для рассасывания с целью увлажнения слизистой горла и улучшения общего самочувствия (только в возрасте, когда ребенок умеет это делать качественно, т. е. старше 4 лет). Обычно через 3–5 дней жалобы на дискомфорт в горле исчезают, и дальнейшее применение вышеотмеченных средств не требуется.

Ликвидация воспалительного процесса в глотке. Неосложненный фарингит обычно не требует назначения антибиотиков внутрь. В этой ситуации становится обоснованным проведение так называемого местного противомикробного и/или противовоспалительного лечения, при котором лечебные мероприятия направлены только на место воспалительного процесса (при фарингите это пораженная слизистая оболочка глотки), а применяемые лекарственные средства практически не проникают внутрь организма (малые дозировки, особенности применения).

В состав препаратов для местного лечения могут входить следующие компоненты:

✓ одно или несколько противомикробных или антисептических средств фармацевтического происхождения (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, тимол, фурацилин, спирты, препараты йода и др.);

✓ эфирные масла, обладающие противовоспалительным эффектом;

✓ обезболивающие средства (лидокаин, ментол);

✓ антибиотики (достаточно редко), предназначенные для местного применения (т. е. применяемые дозы данных антибиотиков недостаточны для проникновения внутрь организма, но вполне эффективны при непосредственном воздействии на воспаленное место – пораженную бактериями слизистую оболочку глотки);

✓ противомикробные средства природного происхождения (продукты пчеловодства, морская вода, экстракты растений: цветков календулы, листьев подорожника, листьев шалфея, цветков ромашки, травы зверобоя и пр.);

✓ синтезированные факторы естественной защиты слизистых оболочек (лизоцим, интерферон и пр.).

К мероприятиям местного противомикробного и/или противовоспалительного лечения при фарингите относят следующее.

✓ Полоскание горла растворами, обладающими противомикробными или противовоспалительными эффектами (фармацевтического или природного происхождения). Полоскания горла обычно проводят 3–4 раза в день теплыми растворами или приготовленными настоями лекарственных трав, как правило, после приема пищи (рекомендовано детям старше 4–5 лет, которые уже умеют полоскать горло).

Методика полоскания горла: взять один глоток приготовленного раствора, проговаривая, например, букву «О», прополоскать горло, после этого раствор выплюнуть.

✓ Орошение горла антисептическими или содержащими антибиотики аэрозолями 2–4 раза в день (не рекомендуется детям младше 3 лет, чтобы исключить риск возникновения приступа ложного крупа как возможной реакции в этом возрасте на орошение глотки из аэрозоля).

✓ Обработка слизистой глотки противомикробными средствами, например с помощью смоченной ими ваты, намотанной на карандаш (раствор Люголя, раствор гексидина и пр.) обычно у детей старше 3–4 лет, которые могут переносить эту процедуру.

✓ Рассасывание таблеток или леденцов с противомикробными и смягчающими компонентами (рекомендовано для детей старше 3–4 лет, которые уже умеют правильно рассасывать).

Улучшение носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) верхних дыхательных путей – носоглотки. Ведь в большинстве случаев степень тяжести воспалительного поражения в глотке является косвенным отражением воспалительного процесса, локализующегося выше: в носовых ходах и околоносовых пазухах (синусах). Чем более выражено и продолжительно протекает воспалительный процесс в носовых ходах и околоносовых пазухах, тем продолжительнее и фарингит (и кашель соответственно). Не убрав воспалительные изменения в носовых ходах, околоносовых пазухах и вокруг аденоидов (отечность, наличие слизи), добиться исчезновения кашля и эффективного излечения при фарингите практически невозможно. Исчезнут нарушения в носовом дыхании – уменьшатся или исчезнут проявления фарингита.

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить затяжное течение фарингита путем уменьшения количества выделяемой в верхних дыхательных путях воспалительной слизи, предотвратить назначение антибиотиков (при возникновении вероятности развития бактериальных осложнений) и ускорят выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри) или с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса») у детей раннего возраста.

✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней.

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Помощь при кашле (при необходимости). Лекарствами «от кашля» при фарингите не лечат, а только помогают, при необходимости, улучшить самочувствие ребенка в случае болезненности и приступообразности сухого кашля (при более редком влажном или «мокротном» кашле применять лекарства «от кашля» смысла, как правило, нет).

Задачу по улучшению самочувствия больного при частом и мучительном кашле при фарингите врач обычно решает путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют. Исключением является более длительное применение противокашлевых препаратов при коклюше.

Дополнительные мероприятия в лечении. В некоторых случаях при фарингите у детей могут быть эффективными следующие мероприятия:

✓ приподнимание изголовья детской кровати путем подкладывания под ножки кровати нескольких книг, так чтобы головной конец был примерно на 10–15 см выше ножного (но не путем подкладывания высокой подушки под голову или под матрац из-за вероятности нефизиологических изгибов позвоночника и давления на пищевод). Во время болезни данное мероприятие может уменьшить раздражение воспаленной слизистой оболочки глотки от стекающей из носовых ходов слизи (во время сна ребенка меньше будет беспокоить кашель). У детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта приподнимание изголовья кровати может уменьшить частоту и продолжительность проявлений фарингита;

✓ укутывание шеи теплым шарфом у детей старшего возраста в качестве согревающей процедуры может уменьшить степень дискомфорта в горле и тем самым улучшить самочувствие больного (у детей раннего возраста мероприятие не рекомендуется из-за риска случайного удушения).

Антибиотики при фарингите. При остром фарингите антибиотики внутрь, как правило, не применяются потому, что большинство случаев фарингита вызвано вирусами.

Антибактериальные препараты могут быть назначены только в случае развития или высокого риска возникновения бактериальных осложнений (бактериальная ангина или обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, отит, синусит) с учетом общих принципов применения антибиотиков при ОРЗ (например, высокая температура тела больше 3–4 дней).

Вместе с тем предположить, что данный острый фарингит у ребенка вызвали именно бактерии, а не вирусы, врачу достаточно сложно (тем более прогнозировать дальнейшее развитие заболевания на ближайшие дни) вследствие банального сходства многих проявлений как бактериальных, так и вирусных простудных заболеваний (повышение температуры тела, кашель, боли в горле и пр.).

Однако поспешное применение антибиотиков при нетяжелом течении фарингита может нарушать природный состав бактериальной флоры верхних и нижних дыхательных путей (по аналогии с полезной флорой кишечника), что способствует заселению их несвойственной бактериальной флорой и снижением чувствительности бактерий к антибиотикам в целом (вероятность возникновения трудностей в случае необходимости подбора эффективного антибиотика при тяжелых заболеваниях в будущем).

С целью предупреждения развития бактериальных осложнений (обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, гнойное воспаление среднего уха, гнойный синусит) антибиотики при остром фарингите у детей назначаются (обычно внутрь в виде таблеток или сиропов) в таких случаях:

✓ признаки развития у ребенка ангины или обострения хронического тонзиллита;

✓ подозрение врача на развитие у ребенка воспаления легких;

✓ признаки развития у ребенка тяжелого течения бронхита (особенно обструктивного бронхита);

✓ признаки развития у ребенка гнойного воспаления среднего уха (гнойного среднего отита);

✓ признаки развития у ребенка гнойного синусита;

✓ высокая температура тела (выше 38,0—38,5 °C) отмечается у заболевшего ребенка больше чем 3–4 дня (высокий риск развития бактериальных осложнений);

✓ в некоторых случаях выраженной лихорадки в первые дни простудного заболевания (отмечаются подозрения на тяжелое течение болезни с большой вероятностью возникновения бактериальных осложнений);

✓ на 6—8-й день простудного заболевания при условии сохраняющейся у ребенка все эти дни умеренно повышенной температуры тела в пределах 37,4—37,9 °C (вероятность развития бактериальных осложнений);

✓ в некоторых случаях при затяжном течении простудного заболевания (больше 4 недель заболевания).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, нормализация температуры тела, устранение оснований для развития бактериальных осложнений – основные критерии отмены антибиотика при фарингите, если препарат был назначен с целью предупреждения развития бактериальных осложнений (при высоком риске их развития). В этом случае антибиотики обычно применяются в течение 3–7 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в носоглотке пациента).

Если же, несмотря на проводимое лечение, бактериальные осложнения ОРЗ, проявившегося вначале в форме фарингита, все-таки развились (бактериальная ангина или обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, отит, гнойный синусит), то курс лечения антибиотиками проводится соответственно принципам применения антибактериальных препаратов при данном осложнении.

В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику на фоне проводимого лечения наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.

В случае отсутствия положительной динамики в течении заболевания на фоне назначенного антибиотика в течение первых 2–3 дней необходима повторная консультация у лечащего врача, так как, вероятно, понадобится замена антибактериального препарата на антибиотик из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие ОРЗ, не чувствительны к антибиотику, отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить лечение в условиях детской больницы.

Лечение хронического фарингита. Лечение хронического фарингита в период обострения заболевания проводят аналогично лечению острого фарингита по рекомендациям лечащего врача. При стихании признаков воспаления в глотке, т. е. признаков обострения хронического фарингита, лечебные мероприятия направляют на исключение и устранение причин, вызвавших заболевание (лечение воспалительных процессов в носовых ходах и вокруг аденоидов, лечение кариеса или хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и пр.).

Обратите внимание! Помните, что методы народной медицины далеко не всегда могут полностью заменить методы классической или традиционной медицины.

✓ Не давайте антибиотик или другие лекарства (особенно лекарства «от кашля»), не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять врачу задачу адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

✓ При лечении фарингита, как и при лечении любой формы простудного заболевания или ОРЗ, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

✓ Нежелателен одновременный прием нескольких (больше одного-двух) лекарственных препаратов «от горла», поскольку они могут как обладать взаимообратными эффектами, так и затруднять оценку эффективности каждого из применяемых лекарственных средств или способов лечения.

✓ Препараты, выпускаемые в виде таблеток и леденцов для рассасывания, имеют сравнительно низкую противомикробную (а тем более противовирусную) и противовоспалительную активность, и их назначение обычно ограничено (цель применения – помочь более комфортно перенести сухой кашель и першение в горле, т. е. смягчить дискомфорт при фарингите, а не лечение собственно заболевания).

Основной их лечебный эффект (уменьшение дискомфорта или боли в горле в легких случаях течения болезни) достигается благодаря наличию в них сладкого компонента. В ответ на сладкое слизистая оболочка глотки выделяет больше слизи, что временно увлажняет воспаленную слизистую и тем самым уменьшает проявления дискомфорта и боли в горле. Один раз помогли сладким леденцом или таблеткой, два раза – и в течение 5–7 дней болезненность в горле при вирусном фарингите постепенно будет уменьшаться и пройдет самостоятельно (организм человека обычно с большинством инфекций справляется, если ему при этом не мешать, но за несколько большее время, чем рекламный ролик по телевидению).

В случае бактериального фарингита болезненность может сохраняться более продолжительно, что может требовать систематического применения методов местного противомикробного лечения (полоскание горла, орошение горла противомикробными средствами) с целью уничтожения причины болей в горле – болезнетворных бактерий.

Поэтому в качестве прекрасной альтернативы лекарственным таблеткам или леденцам для рассасывания в большинстве случаев острого фарингита, вызванного вирусами, зарубежные детские врачи часто рекомендуют обычные проверенные карамели или леденцы (для уменьшения выраженности дискомфорта и болей в горле).

✓ Применение раздавленных лекарственных таблеток для рассасывания у детей раннего возраста (в возрасте первых трех лет, когда они еще не могут эффективно их рассасывать) в виде порошков для подсыпаний в рот или для намазывания на соску пустышки создает только видимость лечения. Средство, не обладающее достаточным противомикробным эффектом (таблетки и леденцы для рассасывания), вряд ли достигнет лечебной дозировкой при таком нетрадиционном для него способе применения больного места (пораженная слизистая оболочка глотки), а если и достигнет, то сразу же смоется с поверхности языка слюной.

✓ Необходимо также напомнить, что лекарственные средства в виде аэрозолей (для орошения слизистой горла), содержащие противомикробные вещества растительного или фармацевтического происхождения, а также увлажняющие и обезболивающие эфирные масла, достаточно эффективны и безвредны, но их назначение ограничено и не рекомендовано для детей до трех лет (из-за риска возникновения приступа ложного крупа как реакции на проведение ингаляции), а также для детей, страдающих аллергическими заболеваниями (применяются только по рекомендации лечащего врача).

Как предупредить?

✓ Исключение переохлаждения ребенка и воздействия сквозняков.

✓ Систематическое проведение закаливающих мероприятий.

✓ Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, болезней зубов и десен.

✓ Необходимо исключать воздействие возможных раздражающих факторов, таких как курение (в том числе пассивное), запыленность и загазованность воздуха, раздражающая пища и пр.

✓ Адекватное лечение хронических заболеваний, в том числе заболеваний желудочно-кишечного тракта и пр.

✓ Регулярная смена зубной щетки (бактерии накапливаются на ее щетине, и при любом повреждении десен во время чистки они могут попадать в организм).

 

Ангина, или тонзиллит

Острый тонзиллит, или ангина, – общее острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, преимущественно в небных миндалинах, проявляющееся болями в горле, лихорадкой и интоксикацией.

Острый тонзиллит может быть или самостоятельным инфекционно-воспалительным заболеванием (различается формами течения и инфекционным возбудителем болезни), или одним из проявлений других инфекционных заболеваний (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, дифтерия и пр.).

В повседневной практике под диагнозами «ангина» (от лат. angere – «сжимать, сдавливать») и «тонзиллит» (от лат. tonsillae – «миндалины» + суффикс – it, означающий «воспаление») врачи понимают одно и то же заболевание (ангина и тонзиллит – диагнозы-синонимы).

В настоящее время врачи различают тонзиллиты по происхождению, продолжительности и тяжести течения болезни, а также по распространенности воспалительного процесса. Определение диагноза тонзиллита по этим характеристикам помогает врачу прогнозировать течение заболевания, планировать возможный объем обследования, лечения и реабилитации ребенка.

По условиям происхождения различают следующее.

✓ Обычные (или неспецифические) тонзиллиты – наиболее распространенные тонзиллиты, которые не имеют характерных отличий и, как правило, вызываются достаточно распространенными бактериями (стрептококк, стафилококк и пр.). Эти ангины врачи, в свою очередь, часто дополнительно различают по распространенности воспалительного процесса на самих небных миндалинах, а именно:

✓ катаральная ангина;

✓ фолликулярная ангина;

✓ лакунарная ангина;

✓ флегмонозная ангина.

✓ Атипичные ангины, которые вызваны нетипичной для ангины инфекцией (например, вирусами и пр.):

✓ вирусная ангина;

✓ грибковая ангина;

✓ ангины, вызванные неболезнетворными в обычных условиях бактериями.

✓ Ангины при некоторых инфекционных заболеваниях – ангины, которые могут развиваться (но совсем не обязательно в каждом конкретном случае) при некоторых инфекционных заболеваниях, имеющих свои характерные особенности:

✓ ангина при дифтерии;

✓ ангина при инфекционном мононуклеозе;

✓ ангина при скарлатине;

✓ ангина при кори;

✓ ангина при ВИЧ-инфекции и пр.

✓ Ангины при заболеваниях крови – ангины, которые могут развиваться (но совсем не обязательно в каждом конкретном случае) при некоторых заболеваниях крови, имеющие свои характерные особенности:

✓ ангина при лейкозах и пр.

По степени тяжести выделяют:

✓ ангина легкой степени тяжести,

✓ ангина средней степени тяжести,

✓ ангина тяжелой степени тяжести.

По продолжительности течения заболевания различают:

✓ острый тонзиллит (ангина) – воспалительный процесс, начавшийся недавно и протекающий в течение 1–3 недель;

✓ затяжное течение острого тонзиллита – воспалительный процесс, протекающий дольше 3–4 недель;

✓ хронический тонзиллит – воспалительный процесс, который характеризуется частыми и затяжными обострениями тонзиллита.

Немного о небных миндалинах, или гландах. Миндалины – скопления лимфоидной ткани, расположенные в области носоглотки и ротовой полости. Миндалины выполняют защитную иммунную функцию, являются первой линией защиты на пути вдыхаемой или поступающей с пищей в рот инфекции.

Миндалины разделяют:

✓ на парные небные миндалины, или гланды, которые расположены у боковых стенок глотки в углублении между мягким небом и языком;

✓ парные трубные миндалины (по размерам самые маленькие из всех миндалин), которые находятся в области глоточного отверстия слуховой (евстахиевой) трубы;

✓ глоточную (или носоглоточную) миндалину, которая расположена в области свода и задней части стенки глотки; увеличение этой миндалины называется аденоидами;

✓ язычную миндалину, расположенную под поверхностью задней части языка.

Все вместе миндалины образуют так называемое лимфоидное глоточное кольцо, обеспечивающее функцию первичной защиты от проникающей через верхние дыхательные пути инфекции.

Поверхность небных миндалин неровная, состоит из складок слизистой оболочки, в которых лежат многочисленные скопления лимфатических клеток – фолликулы. Также на поверхности миндалин есть углубления (так называемые лакуны) – до 10–20 лакун на каждой миндалине. Эти углубления значительно увеличивают площадь свободной поверхности миндалин. В норме в лакунах миндалин присутствуют обычные для полости рта неболезнетворные бактерии (бактерии стафилококка и пр.), при простудном заболевании в углублениях миндалин (лакунах) можно обнаружить большое количество болезнетворных микроорганизмов, скопления воспалительной слизи и гноя (так называемые «пробки»).

У новорожденных детей миндалины анатомически и функционально развиты недостаточно и практически не выполняют свои функции. Только к 2–3 месяцам жизни лимфоидная защитная ткань в миндалинах начинает понемногу функционировать. При этом небные миндалины, или гланды, практически полностью развиваются только к двум годам (поэтому ангины обычно отмечаются начиная с возраста 1,5 года).

Наибольших размеров небные миндалины достигают в 8—13 лет, а в возрасте 14–30 лет происходит их постепенное возрастное уменьшение.

Об увеличении гланд, или небных миндалин. Увеличение небных миндалин, аналогично увеличенным аденоидам, достаточно часто отмечается у детей как проявление возрастных особенностей их конституции. При этом в увеличенных миндалинах в большинстве случаев отсутствуют воспалительные изменения. То есть увеличенные миндалины вне простудных заболеваний совсем не обязательно могут быть признаком хронического тонзиллита.

Обычно (при умеренно выраженном увеличении) небные миндалины после 12-летнего возраста подвергаются обратному развитию, т. е. уменьшаются в размерах. Иногда это обратное развитие может задерживаться, тогда и у взрослых отмечаются сравнительно большие миндалины без воспалительных изменений (или, наоборот, с признаками хронического тонзиллита).

Выделяют три степени увеличения небных миндалин:

✓ при I степени увеличения небные миндалины занимают около трети расстояния от боковой стенки глотки до средней линии зева;

✓ при II степени занимают примерно 2/3 этого расстояния;

✓ при III степени миндалины соприкасаются друг с другом.

Возможные причины увеличения небных миндалин:

✓ особенности конституции ребенка;

✓ увеличенные аденоиды;

✓ продолжительное дыхание преимущественно ртом;

✓ частые и с затяжным течением простудные заболевания или ОРЗ;

✓ частые обострения хронического тонзиллита;

✓ нерациональное питание;

✓ неблагоприятные бытовые и экологические факторы в местности проживания или в жилище ребенка (повышенная сухость воздуха, наличие грибков плесени на стенах помещения и пр.).

Наличие в течение продолжительного времени значительно увеличенных небных миндалин у ребенка может сопровождаться у него следующим:

✓ затруднения в формировании речи, гнусавость и неразборчивость речи, неправильное произношение некоторых согласных;

✓ беспокойный сон;

✓ храп во сне;

✓ ночной кашель;

✓ возможные нарушения слуха.

Лечение увеличенных небных миндалин :

✓ санаторно-курортное и климатическое лечение;

✓ физиопроцедуры (применение методов лечения ультразвуком, вакуум-гидротерапия небных миндалин и пр.);

✓ полоскание горла морской или минеральной водой, противовоспалительными препаратами растительного или фармацевтического происхождения и пр.;

✓ хирургическое лечение (показания для хирургического частичного удаления миндалин аналогичны таковым при хроническом тонзиллите, например, если увеличенные гланды способствуют затруднению дыхания, особенно во время сна).

Профилактика увеличения небных миндалин :

✓ поддержание оптимальной температуры и влажности воздуха в помещении;

✓ регулярные прогулки на улице;

✓ адекватное лечение воспалительных заболеваний в носоглотке и ротоглотке;

✓ своевременное удаление увеличенных аденоидов.

Что вызывает тонзиллит ? Ангину (или тонзиллит), которая может развиваться и как отдельное заболевание (инфекционное воспаление ограничивается только небными миндалинами), и как одно из проявлений простудного заболевания (в сочетании с другими признаками ОРЗ – насморк, кашель и пр.), может вызывать следующее.

Бактерии. При этом чаще всего (в 80–90 % случаев) ангину вызывают бактерии гемолитического стрептококка, реже – бактерии стафилококка, пневмококка, хламидии, микоплазмы и пр.

Вирусы (в 30–40 % случаев), а именно: аденовирусы, коронавирусы, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус инфекционного мононуклеоза и пр. При этом вирусное инфицирование может быть лишь первой фазой заболевания: вирусы прокладывают путь для последующей бактериальной инфекции, при которой заболевание может приобретать более тяжелое и затяжное течение.

Грибы (обычно Candida) – достаточно редко, обычно при хроническом тонзиллите, у ослабленных детей.

Кроме контакта с болезнетворной инфекцией, попадающей к ребенку от уже заболевших людей (через чихание, кашель), возникновению ангины способствуют также различные неблагоприятные факторы:

✓ переохлаждение организма;

✓ холодные питье и пища;

✓ ослабленность организма или иммунодефицитные состояния;

✓ железодефицитная анемия;

✓ наличие в носоглотке и ротовой полости хронических очагов инфекции (кариес, синусит);

✓ затяжное течение инфекционно-воспалительных заболеваний в носоглотке.

Ангина чаще всего возникает в холодное время года, в зимне-весенний период вследствие переохлаждения организма и контактов ребенка с простуженными людьми. Также проявления тонзиллита могут часто отмечаться и жарким летом вследствие переохлаждения незакаленного ребенка (сквозняки, ветреная погода) или употребления излишне холодной воды либо молока, мороженого.

Ангина обычно отмечается у детей начиная с 15-го месяца жизни (так как миндалины на первом году жизни у детей еще не развиты), наибольшая заболеваемость отмечается в дошкольном возрасте (в возрасте, когда дети наиболее часто болеют простудными заболеваниями), но ангины достаточно часто встречаются и у детей школьного возраста.

Дети, проживающие в сельской местности, ангиной болеют реже, чем дети в городах, где больше неблагоприятных факторов (недостаточная закаленность детей и неблагоприятная экологическая обстановка: запыленность воздуха, выхлопные газы и пр.).

Считается, что примерно каждый пятый ребенок, перенесший ангину, в последующем страдает хроническим тонзиллитом (вследствие неадекватного курса лечения антибиотиками, неблагоприятных экологических факторов, частых переохлаждений и пр.).

Что происходит? Основная причина заболевания ангиной – заражение инфекцией от больного человека (через чихание, кашель, реже – контактным путем через загрязненные руки, игрушки и пр.). Наибольшая опасность заражения существует в первые дни болезни, однако человек, перенесший ангину, может быть источником инфекции (хотя и в меньшей степени) в течение первых 7—10 дней после ангины, а иногда в течение месяца.

Также ангина может развиться у ребенка путем активизации бактериальной флоры (например, того же самого стафилококка), находящейся в носоглотке ранее в неактивной (т. е. в неболезнетворной) форме, под воздействием неблагоприятных условий внешней среды, чаще всего после местного (употребление холодной воды) или общего переохлаждения.

В случае имеющегося хронического тонзиллита его обострение может произойти также вследствие активизации бактерий, уже находящихся в миндалинах, под воздействием банальной ОРВИ или того же переохлаждения ребенка.

Возбудители болезни (бактерии, реже вирусы) попадают на миндалины и начинают там размножаться. При этом бактерии выделяют яд (токсин), вызывающий повреждение тканей миндалин. Часть токсинов попадает в кровь, разносится по всему организму, вызывая проявления интоксикации (общая слабость, отказ от еды, тошнота и пр.), повышение температуры тела и другие расстройства.

Местное воспаление миндалин может иметь различные степени выраженности. Наиболее легкой считается катаральная ангина, при которой гнойных налетов не отмечается. Более тяжелыми являются такие формы ангины, как фолликулярная (на миндалинах видны точки-пузырьки, наполненные гноем) и лакунарная (гноем заполнены лакуны – углубления-бороздки на миндалинах, т. е. на покрасневших миндалинах отмечаются гнойные «пробки», способные сливаться между собой и образовывать сплошные налеты).

Ангины, развивающиеся при заболеваниях, которые имеют свои специфические особенности, могут характеризоваться некоторыми отличиями. Например, при герпетической инфекции на покрасневших воспаленных миндалинах отмечаются характерные герпетические пузырьки, наполненные воспалительной жидкостью, которые, лопаясь, оставляют временные небольшие дефекты слизистой оболочки миндалин. Одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке полости рта, боковых стенках (дужках) глотки, мягкого неба.

Наиболее частые виновники ангины – бактерии гемолитического стрептококка – очень любят жить в небных миндалинах, так как данные микробы достаточно легко могут снижать местную барьерную защиту и тем самым способствовать повышению восприимчивости детей к заболеванию острым тонзиллитом, к формированию хронического тонзиллита и частых его обострений.

Кроме того, болезнетворное действие бактерий стрептококков не ограничивается только местным повреждением небных миндалин, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (токсины), попадая в кровь, могут вызывать выраженную лихорадку, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут приводить к развитию таких серьезных заболеваний, как ревматизм или гломерулонефрит (обычно при неадекватном или несвоевременном лечении антибиотиками).

Считается, что у больного, перенесшего ангину, не формируется стойкого иммунитета к инфекции – виновнику заболевания (особенно если ангину вызвали бактерии стрептококка). Это означает, что ангина может открывать путь (вследствие ослабления защитной барьерной роли миндалин) для внедрения в организм и активизации различных болезнетворных микроорганизмов, что приводит к частой заболеваемости всего организма инфекционными и даже аллергическими заболеваниями, способствует неблагоприятному течению многих хронических болезней.

К возможным признакам ангины (тонзиллита) относится следующее (диагноз может поставить только врач).

✓ Боли и дискомфорт в горле. Ребенок, как правило, уже примерно с двух-трех лет может жаловаться на боли в горле и такие неприятные ощущения, как першение и сухость в области горла, которые при ангине бывают достаточно яркими и отмечаются больше по утрам в первые дни болезни. Боли и ощущения першения и сухости в горле объясняются остротой воспалительного процесса в слизистой оболочке миндалин и рядом расположенных участков слизистой глотки (тонзиллофарингит или фаринготонзиллит), в основе которого лежит отечность слизистой миндалин и ее повышенная раздражимость даже к незначительным количествам выделяемой слизи либо к излишне сухому или холодному воздуху. При этом боли в горле при ангине могут беспокоить больных не только во время проглатывания пищи, но и в покое.

✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, кашель или поперхивание, общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность и пр.). Также могут отмечаться головные боли, увеличение подчелюстных, шейных и других региональных лимфатических узлов.

✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом наличие лихорадки, ее выраженность и продолжительность при ангине у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

✓ При осмотре ребенка врач отмечает покраснение, отечность и увеличение размеров небных миндалин, покраснение часто захватывает слизистую задней и боковых стенок глотки. При любой форме бактериальной ангины (кроме катаральной) врач при осмотре наблюдает на небных миндалинах гнойные налеты (беловато-грязно-желтые, грязно-серые, грязно-зеленые) соответственно в виде точек, отдельных гнойников или сплошных пластов.

Аналогично всем простудным заболеваниям, или ОРЗ, вышеперечисленные проявления обычных острых ангин (вызванных распространенными бактериями или ассоциациями «вирусы + бактерии», включая и бактерии гемолитического стрептококка) обычно отмечаются уже в первые дни болезни. При этом специфические различия между вирусным или бактериальным началом ангины в первые дни заболевания, как правило, отсутствуют, что затрудняет диагностику и откладывает назначение врачом антибиотиков (необходимо динамическое наблюдение за состоянием заболевшего ребенка).

Для острой банальной ангины характерно острое начало с повышением температуры тела до 38,5—40 °C, ознобом, общей слабостью, головной болью, болью в горле, болями в животе и пр. Вместе с тем для вирусного тонзиллита в первые дни заболевания, кроме покраснения, увеличения и болезненности небных миндалин, более типично и проявления других признаков ОРВИ: частый кашель, насморк, охриплость голоса, конъюнктивит, лихорадка и пр., тогда как для бактериального острого тонзиллита характерны признаки преимущественного поражения миндалин и выраженная, продолжительная лихорадка. С другой стороны, первоначально вирусный тонзиллит может достаточно быстро трансформироваться в бактериальную ангину, активизировав находящиеся ранее в неболезнетворной форме бактерии носоглотки (особенно при хроническом тонзиллите).

Среди различных форм ангины чаще других встречаются банальные, или обычные, ангины (вызванные преимущественно распространенными бактериями, включая и бактерии гемолитического стрептококка), среди которых выделяют:

✓ катаральную ангину;

✓ фолликулярную ангину;

✓ лакунарную ангину.

Разделение этих форм достаточно условно, так как ангина – это единый воспалительный процесс в области миндалин, который может быстро прогрессировать (например, катаральная ангина может трансформироваться в лакунарную ангину) или остановиться на одной из стадий своего развития (вирусная катаральная ангина может закончиться выздоровлением без применения антибиотиков, фолликулярная ангина совсем не обязательно может трансформироваться в лакунарную ангину и т. д.).

Катаральная ангина – наиболее легкая форма заболевания, при которой воспалительный процесс ограничен поражением слизистой оболочки небных миндалин.

Катаральная ангина достаточно часто является лишь начальной стадией последующих фолликулярной или лакунарной ангин, хотя заболевание может ограничиться и только этой формой (например, при остром тонзиллите, вызванном аденовирусной инфекцией, но без активизации вторичной бактериальной флоры).

Катаральная ангина по сравнению с другими формами ангины отличается относительно легким течением, однако и после катаральной ангины также могут развиваться тяжелые осложнения.

Заболевание начинается внезапно, его проявления быстро нарастают. Больной жалуется на общую слабость, головные боли. У детей раннего возраста отмечаются капризность и отказ от еды. Повышение температуры тела может колебаться от небольших значений (37,5—38,0 °C) до более высоких (до 39,0 °C и выше).

К ощущениям сухости и першения в горле достаточно быстро присоединяются боли в горле при глотании, может отмечаться болезненность при дотрагивании пальцами до увеличенных подчелюстных или шейных лимфатических узлов. Боли при глотании быстро усиливаются и обычно достигают максимума на 2—3-й день от начала заболевания.

При осмотре полости рта и горла при катаральной ангине отмечается покраснение слизистой оболочки боковых стенок горла (или зева), мягкого неба, небольшое увеличение небных миндалин (всегда с обеих сторон), иногда покрытых тонкой воспалительной пленкой, однако ни гнойных налетов, ни каких-либо изъязвлений, ни других изменений на миндалинах не наблюдается.

Покраснение и отечность миндалин, очень яркие в первые 2–3 дня болезни, постепенно уменьшаются и к 5—7-му дню полностью исчезают. Покраснение в области боковых стенок глотки (в области дужек зева) может сохраняться еще в течение 2–3 недель. Заболевание длится обычно 7—10 дней.

Фолликулярная ангина – более тяжелая форма ангины, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов – долей миндалин.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38–40 °C. Появляется выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании. Выражены проявления интоксикации, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боль в пояснице и суставах, может отмечаться повышенное слюноотделение. Заболевание имеет выраженное течение с нарастанием симптомов в течение первых двух суток. Ребенок отказывается от еды.

Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные и шейные лимфоузлы.

При осмотре горла отмечается выраженное покраснение боковых стенок горла (или зева), значительное увеличение и покраснение небных миндалин, на поверхности которых выявляются маленькие и возвышающиеся над поверхностью миндалин желтовато-белые пузырьки – пораженные инфекцией фолликулы, напоминающие картину «звездного неба». Эти пузырьки, сливаясь между собой, образуют серовато-беловатый воспалительный налет. На 2—4-й день болезни желтовато-белые пузырьки вскрываются, оставляя после себя довольно быстро заживающие эрозии. При вскрытии этих гнойничков у детей часто происходит нормализация температуры тела и некоторое улучшение общего состояния, однако боли в горле могут сохраняться еще в течение двух-трех дней.

Продолжительность заболевания на фоне проводимого лечения антибиотиками обычно 7—10 дней, иногда до двух недель.

Лакунарная ангина отличается более тяжелым течением, чем катаральная и фолликулярная ангины, с развитием гнойно-воспалительного процесса в лакунах с дальнейшим распространением по всей поверхности миндалины.

Вместе с тем считается, что деление ангин на фолликулярную и лакунарную достаточно условно и не имеет практического значения (курс лечения антибиотиками назначают и при фолликулярной, и при лакунарной форме ангины). При этом иногда на одной миндалине наблюдаются признаки лакунарной ангины, на другой – фолликулярной ангины.

Начало заболевания характеризуется внезапным началом, молниеносным нарастанием тяжести лихорадки и интоксикации. Резко страдает общее состояние больного. В этот период больные жалуются на сильную головную боль, тошноту, болезненность в глазных яблоках.

Одновременно с повышением температуры тела появляется боль в горле, голос может становиться хриплым и даже невнятным, с гнусавым оттенком.

Увеличиваются и становятся болезненными шейные и подчелюстные лимфатические узлы, что вызывает болезненность при поворотах головы. Язык обложен, аппетит снижен, больные ощущают неприятный вкус во рту, имеется запах изо рта. Появляется обильное слюнотечение, однако глотательные движения из-за резких болей в горле затруднительны.

При осмотре горла отмечается значительное покраснение, увеличение и отечность миндалин. На поверхности миндалин – рыхлый воспалительный налет в виде мелких очагов или пленки. Налет не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не оставляя кровоточащего дефекта.

Продолжительность заболевания на фоне проводимого лечения антибиотиками – обычно 10–14 дней.

Флегмонозная ангина наблюдается очень редко и представляет собой абсцесс (или полость с гноем в теле миндалины), вызванный гнойным воспалительным процессом в ткани лимфатического узла.

Причина развития флегмонозной ангины – травматическое повреждение миндалины различными мелкими инородными предметами (например, рыбной костью), после чего происходит бактериальное инфицирование (нагноение) места повреждения.

Местные проявления флегмонозной ангины могут напоминать обычную лакунарную ангину (поражение обычно одностороннее), редко сопровождаются выраженными лихорадкой и признаками интоксикации. Пораженная миндалина увеличена в размерах, поверхность ее покрасневшая, отечная. Даже при нагноении абсцесс в миндалине может достаточно длительное время протекать практически незаметно и обнаруживается только при случайном осмотре глотки ЛОР-врачом.

Вместе с тем серьезную опасность может представлять такое осложнение флегмонозной ангины, как прорыв гнойного абсцесса в окологлоточное пространство, расположенное в глубине шеи, что подчеркивает важность своевременной квалифицированной диагностики, необходимой для проведения адекватного лечения.

Таким образом, основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка обычную ангину или тонзиллит, являются:

✓ признаки простудного заболевания (общее недомогание, возможно повышение температуры тела и пр.), вероятно, кашель (чаще поверхностный, больше проявляющийся ночью и по утрам после пробуждения) и жалобы на боли в горле;

✓ при осмотре ребенка врач отмечает покраснение, отечность и увеличение размеров небных миндалин, при фолликулярной и лакунарной ангине – характерные гнойные налеты (точечные или сплошные).

Вместе с тем в первые дни заболевания при многих общих и инфекционных болезнях могут отмечаться болезненные изменения в глотке, характерные для ангины. Для уточнения диагноза необходимо динамическое врачебное наблюдение за больным и иногда проведение дополнительных лабораторных исследований (бактериологическое исследование мазка из зева).

Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование мазка с горла (из зева), а именно с поверхности миндалин или задней стенки глотки с целью подтверждения или исключения стрептококковой природы настоящей ангины (лабораторное подтверждение присутствия бактерий гемолитического стрептококка в горле у ребенка с ангиной обосновывает 10-дневный курс применения антибиотика), а также исключения дифтерии зева.

В общем или клиническом анализе крови независимо от вида инфекции, вызвавшей ангину, отсутствуют какие-либо диагностические изменения, характерные для той или иной инфекции (исключение – инфекционный мононуклеоз, онкогематологические заболевания). Возможны как повышение количества лейкоцитов, СОЭ, изменения пропорций нейтрофилов или лимфоцитов, так и их значения, которые практически не отличаются от указанной на бланке анализа нормы. Результаты клинического анализа крови при ангине могут только свидетельствовать о напряженности воспалительного процесса в организме в целом, дать основания (или исключить их) для предположений о развитии инфекционного мононуклеоза или серьезных заболеваний крови.

Доказано, что изменения в общем анализе крови не должны служить единственным основанием для назначения антибиотиков или любого другого лечения при ангине. При назначении лечения врач, как правило, руководствуется данными оценки общего состояния заболевшего ребенка (динамикой его изменений) и поставленным диагнозом как критерием прогноза течения болезни на ближайшие дни и аргументом для назначения лечения.

При условии своевременно начатого и адекватного лечения антибиотиком (имеет значение выбор препарата, его дозы и продолжительность курса) прогноз при ангине благоприятный (при катаральной ангине антибиотик нужен далеко не всегда). В противном случае возможно развитое местных или общих осложнений ангины, формирование хронического тонзиллита.

При неблагоприятном течении ангины (несвоевременность и неадекватность назначения антибиотиков) возможно развитие местных и общих осложнений ангины.

Так называемые ранние осложнения возникают во время болезни и обычно обусловлены распространением воспаления на близлежащие органы и ткани, т. е. ранние по срокам развития осложнения являются, как правило, локальными или местными. К ним относят следующее:

✓ шейный гнойный лимфаденит – воспаление лимфатических узлов в области шеи;

✓ паратонзиллит, парафарингит и заглоточный абсцесс – воспалительные гнойные заболевания в области небных миндалин и тканей окологлоточного пространства;

✓ средний гнойный отит – гнойное воспаление среднего уха;

✓ сиалоаденит – воспалительное поражение слюнных желез.

Более поздние по срокам развития осложнения (развивающиеся чаще через 3–4 недели после перенесенной ангины, обычно вызванной бактериями гемолитического стрептококка) относятся к общим осложнениям, наиболее тяжелым, так как они характеризуются серьезными иммунопатологическими нарушениями, затрагивающими уже весь организм. К общим осложнениям относится следующее:

✓ острая ревматическая лихорадка (или ревматизм) с последующим ревматическим поражением сердца и суставов;

✓ гломерулонефрит – тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с преимущественным поражением почек;

✓ сепсис – тяжелое иммунопатологическое состояние с высокой вероятностью летального исхода (в настоящее время встречается достаточно редко), вызываемое попаданием в кровь и ткани организма гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, токсинов, и характеризуемое измененной активностью иммунной системы человека.

Хронический тонзиллит – хроническое заболевание небных миндалин, распространенное среди детей (хроническим тонзиллитом страдает до 3 % детей раннего возраста, до 9 % дошкольников и школьников) и некоторых их родителей.

Под влиянием различных инфекций и неблагоприятных факторов (частые острые тонзиллиты, неадекватное их лечение, повторные ОРЗ, общая ослабленность организма и пр.) в миндалинах происходит не только разрастание, но и гибель лимфоидной защитной ткани с последовательной заменой ее соединительной тканью. Этот процесс может протекать с увеличением объема миндалин, а иногда, наоборот, с уменьшением его.

В результате формируется хронический очаг инфекции, обострение которой происходит при вирусных ОРЗ, переохлаждении всего организма или при употреблении холодной воды, мороженого. При этом далеко не всегда могут отмечаться характерные для острого тонзиллита налеты на миндалинах.

То есть в результате неадекватного лечения острой ангины или обострений хронического тонзиллита ребенок может стать часто болеющим ОРЗ вследствие ослабленности природных защитных барьеров (миндалин). Более того, бактерии (чаще всего стрептококк), находящиеся практически постоянно в миндалинах при хроническом тонзиллите, являются сильным аллергеном, который может быть виновным как в частых простудных заболеваниях, так и в развитии продолжительных аллергических или других заболеваний ребенка (например, гломерулонефрита, миокардита – воспалительного заболевания мышечной оболочки сердца, артрита – воспалительного заболевания суставов и пр.).

Хронический тонзиллит как длительно протекающий воспалительный процесс характеризуется общими проявлениями интоксикации и воспалительными изменениями в миндалинах (покраснение, увеличение в размерах), сопровождаемыми болями или дискомфортом в горле. В периоды обострений заболевания в миндалинах могут отмечаться воспалительные пробки, иногда появляется неприятный запах изо рта, вызываемый наличием пробок.

Вирусная ангина . Ангину (или острый тонзиллит), которая может развиваться и как отдельное заболевание (инфекционное воспаление ограничивается только небными миндалинами), и как одно из проявлений простудного заболевания (в сочетании с другими признаками ОРЗ – насморком, кашлем и пр.), в 30–40 % всех случаев могут вызывать вирусы – виновники многих ОРВИ у детей и взрослых. Наиболее часто вызывают ангину аденовирусы, коронавирусы, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, вирус инфекционного мононуклеоза и пр.

При этом вирусное инфицирование может быть лишь первой фазой заболевания: вирусы прокладывают путь для последующей бактериальной инфекции, при которой заболевание может приобретать более тяжелое и затяжное течение. Проявления ангины (покраснение, отечность и болезненность небных миндалин), вызванной вышеотмеченными вирусами, обычно сочетаются с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и сопровождаются насморком, кашлем, охриплостью голоса, иногда при этом наблюдаются конъюнктивит, стоматит, расстройства стула.

Вместе с тем среди вирусных ангин выделяют так называемую герпетическую ангину, имеющую характерные только для нее признаки, хотя не только вирус герпеса может приводить к ее возникновению.

Герпетическая ангина – ангина (или острый тонзиллит), которую вызывают вирусы простого герпеса человека, энтеровирусы, пикорнавирусы. Заболевание чаще наблюдается у детей младшего возраста, отличается высокой заразностью для окружающих, передается воздушно-капельным путем (т. е. через чихание, кашель), редко – через немытые руки или игрушки.

Для герпетической ангины характерно внезапное начало с повышением температуры тела до 39–40 ºС, появляются затрудненное глотание, боли в горле, головные боли, иногда расстройство стула. Вместе с исчезновением воспалительных пузырьков со слизистой миндалин и горла, обычно на 3—4-й день заболевания, нормализуется температура тела, уменьшается болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Грибковая ангина . У ослабленных детей (часто у детей раннего возраста) на фоне затяжного или тяжелого течения простудного заболевания, частых ОРЗ, в результате частого применения антибиотиков может появляться грибковая ангина, вызванная дрожжеподобными грибками Candida.

На фоне обычных проявлений ОРЗ, чаще всего маловыраженных (насморка, кашля, повышения температуры тела и умеренных проявлений интоксикации), у ребенка на покрасневшей небной миндалине (или на обеих миндалинах) появляются точечные беловатые налеты, часто напоминающие манную крупу.

Обычно проявления грибковой ангины протекают относительно легко и полностью исчезают через 5—10 дней.

Ангина при дифтерии . Дифтерия глотки с поражением небных миндалин, т. е. с проявлениями ангины, отмечается в 70–90 % всех случаев дифтерии.

По характеру изменений в глотке различают следующие формы дифтерии зева:

✓ катаральная форма;

✓ островчатая форма;

✓ пленчатая форма.

Легкие формы дифтерии наблюдаются обычно у привитых от дифтерии детей, тяжелые – у невакцинированных или у вакцинированных с нарушением рекомендаций по технологии вакцинации, т. е. тех, у кого иммунная защита отсутствует.

При катаральной форме дифтерии глотки на фоне умеренных общих проявлений простудного заболевания (общая слабость, лихорадка, покашливание и пр.) у больного отмечается неяркое покраснение и умеренная отечность небных миндалин и боковых стенок глотки. Признаки интоксикации при этой форме дифтерии глотки практически отсутствуют, температура тела нормальная или имеет невысокие значения.

Диагностика катаральной формы дифтерии глотки достаточно трудна, так как отсутствует характерный признак дифтерии – воспалительные дифтерийные налеты на миндалинах. Распознавание этой формы болезни возможно только по результатам бактериологического исследования.

При катаральной форме дифтерии глотки может самостоятельно наступить выздоровление, но через две-три недели достаточно часто могут отмечаться нарушения со стороны нервной и/или сердечно-сосудистой систем. Такие больные могут заражать других людей, не зная настоящего виновника заболевания.

Островчатая форма дифтерии глотки характеризуется появлением единичных или множественных островков воспалительных дифтерийных налетов серовато-белого цвета на покрасневшем фоне миндалин. Налеты на фоне проводимого противодифтерийного лечения обычно сохраняются на миндалинах в течение 2–5 дней.

Пленчатая форма дифтерии глотки сопровождается более глубоким поражением ткани миндалин. Небные миндалины увеличены, ярко-красного цвета, умеренно отечны. Hа их поверхности образуются сплошные налеты в виде пленок с характерным покраснением вокруг. Вначале дифтерийный налет может иметь вид полупрозрачной пленки или паутинообразной сетки. Достаточно быстро (к концу первых – началу вторых суток) первоначально нежная дифтерийная пленка на миндалинах становится плотной, беловато-серого цвета с характерным блеском, ее практически невозможно снять.

Островчатая и тем более пленчатая формы дифтерии глотки являются тяжелыми вариантами течения заболевания. Начало болезни обычно острое, практически сразу отмечаются и достаточно быстро прогрессируют проявления выраженной интоксикации, лихорадки (до 39–42 °C), отека глотки, увеличиваются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы, выражены боли в горле и головные боли. Отмечаются слюнотечение, затруднение дыхания, приторно-сладковатый запах изо рта, гнусавость голоса.

Ангина при скарлатине – достаточно распространенная форма проявления скарлатины. Ангина при скарлатине протекает как одно из проявлений этого острого инфекционного заболевания и сопровождается лихорадкой, проявлениями интоксикации, характерными для скарлатины высыпаниями на коже и воспалительными изменениями в миндалинах в виде катаральной, фолликулярной или лакунарной ангины.

Заболевание начинается остро с подъема температуры, общей слабости, головной боли и болей в горле, особенно при глотании. При этом характерные для ангины воспалительные изменения в глотке (поражение небных миндалин) развиваются обычно еще до появления высыпаний на коже.

Ангина при скарлатине отличается ярким покраснением слизистой оболочки глотки (малиновый или ярко-алый оттенок покраснения), распространяющимся на твердое небо, где иногда отмечается четкая граница между зоной воспаления и более бледной остальной слизистой оболочкой неба. Язык к 3—4-му дню заболевания становится ярко-красным (так называемый «малиновый язык»), с выступающими на поверхности точками – сосочками языка. Небные миндалины отечны, увеличены, покрыты серовато-грязным налетом, который, в отличие от подобного налета при дифтерии, не носит сплошного характера и легко снимается. Налеты могут распространяться на боковые стенки глотки, мягкое небо, в полости рта.

Ангина при кори . Фолликулярная или лакунарная ангина при таком вирусном заболевании, как корь, – это бактериальная ангина, являющаяся вторичным бактериальным осложнением вирусного заболевания, вызванная активизацией бактериальной флоры носоглотки (бактерии стафилококка, стрептококка и пр.).

Корь начинается обычно остро с подъема температуры, общей слабости и других проявлений интоксикации, головной боли и болей в горле при глотании. На фоне лихорадки развиваются воспалительные явления в верхних дыхательных путях в виде острого ринита, фарингита, ларингита и трахеита, а также в некоторых случаях – острого конъюнктивита.

Вначале воспалительные изменения появляются в виде красных пятен разнообразной величины на слизистой оболочке твердого неба, а затем быстро распространяются на мягкое небо, миндалины, боковые и заднюю стенку глотки. Сливаясь, эти красные пятна образовывают сплошное яркое покраснение слизистой оболочки рта и глотки, в частности, с покраснением увеличенных миндалин.

В период высыпаний на коже на фоне усиления проявлений воспалительных изменений в верхних дыхательных путях (насморк, кашель и пр.) отмечается и большее увеличение небных миндалин и шейных лимфатических узлов, на миндалинах появляются слизисто-гнойные пробки, что обычно сопровождается новым повышением температуры.

Ангина при инфекционном мононуклеозе . Проявления фолликулярной или лакунарной ангины при инфекционном мононуклеозе, вызываемом вирусом Эпштейна – Барр из семейства герпесвирусов, – это бактериальная ангина, являющаяся вторичным бактериальным осложнением вирусного заболевания, вызванная активизацией бактериальной флоры носоглотки (бактерии стафилококка, стрептококка и пр.).

Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры тела, насморка, кашля и проявлений интоксикации (общая слабость, отказ от еды, нарушение сна, тошнота и пр.). Отмечается увеличение регионарных (затылочных, шейных, подчелюстных), а затем и отдаленных (подмышечных, паховых) лимфатических узлов. В некоторых случаях одновременно с увеличением лимфатических узлов на 2—4-й день заболевания может отмечаться увеличение селезенки и печени. Постепенное обратное уменьшение размеров лимфатических узлов, печени и селезенки наступает обычно на 12—14-й день, к концу лихорадочного периода болезни.

Бактериальная ангина при инфекционном мононуклеозе может протекать в форме фолликулярной или лакунарной ангины. Миндалины увеличенные, отечные и ярко-красные. Налеты грязно-серого цвета на миндалинах могут оставаться достаточно длительное время, иногда распространяются на боковые и заднюю стенки глотки, напоминая проявления дифтерийной ангины.

Напомним, что диагностически характерным лабораторным признаком, подтверждающим, что именно инфекционный мононуклеоз является пусковым началом развившейся ангины, считается появление в крови (по данным общего или клинического анализа крови) так называемых атипичных клеток моноцитов, отличающихся большими размерами, формой и структурой. Эти изменения в анализе крови, как правило, достигают максимума к 6—10-му дню заболевания. В период выздоровления содержание атипичных моноцитов в крови постепенно уменьшается, они исчезают, однако этот процесс достаточно медленный и иногда затягивается на месяцы.

Что делать? Основными направлениями в лечении детей с ангиной является следующее:

✓ соблюдение общих принципов лечения больных с простудными заболеваниями;

✓ продолжительное применение антибиотиков (основной и безальтернативный методы лечения ангины, вызванной бактериями, особенно бактериями гемолитического стрептококка).

Лечение ангины у детей должно проводиться под наблюдением врача. Не занимайтесь самолечением!

Как правило, лечение ангины у детей приводят в домашних условиях с изоляцией больного от здоровых детей. При тяжелых, угрожаемых или диагностически сложных формах ангины лечение больного проводят в инфекционном отделении больницы.

Показания для лечения ребенка с ангиной в условиях больницы:

✓ тяжелое течение ангины, требующее постоянного врачебного наблюдения;

✓ подозрение на дифтерию;

✓ подозрение или развитие осложнений;

✓ дети из социально неблагополучных семей или из семей, в которых не гарантировано выполнение в домашних условиях врачебных рекомендаций (например, по религиозным убеждениям родителей);

✓ дети, проживающие в социально-бытовых условиях недостаточной комфортности (общежития, ремонт в квартире, перенаселенность в комнате проживания и пр.).

Антибиотики при ангине . Продолжительное применение антибиотиков является обязательным и основным в лечении ангины, вызванной бактериями (особенно бактериями гемолитического стрептококка). Применение антибиотиков в лечении детей с ангиной направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание, и предупреждение развитие осложнений.

О бактериальной природе ангины обычно могут свидетельствовать следующие признаки:

✓ признаки фолликулярной, лакунарной или флегмонозной формы ангины;

✓ признаки обострения хронического тонзиллита;

✓ выраженная и/или продолжительная (более 3–4 дней) лихорадка при катаральной ангине, тяжелое течение ангины;

✓ положительные результаты бактериологического исследования смыва (мазка) с горла у ребенка с ангиной (особенно при выявлении бактерий гемолитического стрептококка).

Выбор антибиотика при ангине обычно определяется следующими положениями:

✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительными наиболее вероятные возбудители настоящего заболевания, в первую очередь бактерии гемолитического стрептококка (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром, однако при обострениях хронического тонзиллита достаточно трудно выбрать антибиотик для лечения в связи с высокой устойчивостью бактерий, находящихся в миндалинах, к антибактериальным препаратам);

✓ эффективность (или неэффективность) применявшихся ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях обострений хронического тонзиллита;

✓ предполагаемая переносимость ребенком назначаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.).

В случае же отсутствия положительной динамики в уменьшении выраженности лихорадки и улучшения в общем состоянии ребенка на фоне назначенного антибиотика в течение ближайших 2–3 дней, а также при развитии его побочных эффектов врач может заменить назначенный антибиотик другим (из другой группы). Возможно, бактерии, вызвавшие ангину, не чувствительны к антибиотику.

Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.

При лечении детей в домашних условиях врачи отдают предпочтение антибиотикам, принимаемым внутрь в виде таблеток или сиропов (суспензий).

При лечении детей с ангиной в условиях больницы (тяжелое течение заболевания, развитие осложнений) или при невозможности приема антибиотика внутрь применяют антибиотики, назначаемые внутримышечно. При этом, даже если лечение было начато с внутримышечного введения антибиотика, после нормализации температуры тела и улучшении состояния больного врачи часто рекомендуют смену внутримышечного пути введения антибиотика на прием того же самого антибиотика внутрь (в виде таблеток или сиропов).

Обычно при ангине или обострении хронического тонзиллита антибиотики применяются в течение 7—10 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в небных миндалинах пациента) или к формированию хронического тонзиллита.

В случае подозрений врача на то, что ангину вызвали бактерии гемолитического стрептококка (подтверждение результатами бактериологического исследования, яркое течение заболевания, ангина при скарлатине), необходим 10-дневный курс лечения антибиотиком. Исследования последних лет показали, что для максимального очищения пораженных миндалин от бактерий стрептококка, а значит, и предупреждения формирования хронического тонзиллита, необходим 10-дневный курс антибактериального лечения (исключение составляет антибиотик азитромицин, который, благодаря его особенностям, можно применять при ангине в течение 5–7 дней).

Об изменениях в питании . С целью уменьшения болезненности и дискомфорта в области горла при ангине из рациона исключают раздражающую пищу (горячую, холодную, кислую, острую, соленую), фрукты с повышенной кислотностью (яблоки, груши, персик и пр.), а также предлагают ребенку теплое питье частыми и небольшими порциями (чай и пр.).

Молочные продукты при желании ребенка в питании оставляют, но после их употребления, как и после любого приема пищи во время болезни, желательно предложить больному немного воды (запить или прополоскать рот и горло) с целью более тщательного удаления остатков пищи (как потенциальной среды для размножения бактерий) с полости рта и горла.

Активное выпаивание ребенка способствует увлажнению пересохшей слизистой оболочки глотки. При этом желательно учитывать следующее:

✓ молоко и молочные напитки могут вызывать дополнительное образование слизи в верхних дыхательных путях, что способствует усилению кашля;

✓ сок любого происхождения может еще больше раздражать и без того воспаленное горло.

Помощь при болях в горле . Боль в горле (а также ощущение першения, дискомфорта) является одним из признаков воспалительного процесса в области горла и миндалин. Поэтому лечить нужно причину – саму болезнь (диагноз устанавливает врач), а не боль, что требует только иногда разовых применений обезболивающих средств (препараты парацетамола или ибупрофена в обычных возрастных дозировках).

Кроме жаропонижающих препаратов, при жалобах ребенка на дискомфорт или боль в горле применяют обычные карамели или таблетки, леденцы для рассасывания с целью увлажнения слизистой горла и улучшения общего самочувствия (только в возрасте, когда ребенок уже умеет это делать, т. е. старше 4 лет). Обычно через 3–5 дней жалобы на дискомфорт в горле исчезают, и дальнейшего применения вышеотмеченных средств не требуется.

Противовоспалительное лечение . Несмотря на назначение основного лечения – антибиотиков, применение при фолликулярной и лакунарной формах ангины противомикробных и противовоспалительных средств местного действия оправданно и считается дополнительным методом лечения.

При катаральной же ангине обычно не применяют антибиотики (внутрь или внутримышечно). В этой случае становится обоснованным проведение так называемого местного противомикробного и/или противовоспалительного лечения, при котором лечебные мероприятия направлены только на место воспалительного процесса (при ангине это пораженные воспалительным процессом миндалины), а применяемые лекарственные средства практически не проникают внутрь организма (из-за малых дозировок, особенностей применения).

В состав препаратов для местного лечения могут входить следующие компоненты:

✓ одно или несколько противомикробных или антисептических средств фармацевтического происхождения (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, тимол, фурацилин, спирты, препараты йода и др.);

✓ эфирные масла, обладающие противовоспалительным эффектом;

✓ обезболивающие средства (лидокаин, ментол);

✓ антибиотики, предназначенные для местного применения (т. е. применяемые дозы данных антибиотиков недостаточны для проникновения внутрь организма, но вполне эффективны при непосредственном воздействии на воспаленное место – пораженную бактериями слизистую оболочку миндалин и глотки);

✓ противомикробные средства природного происхождения (продукты пчеловодства, морская вода, экстракты растений: цветков календулы, листьев подорожника, листьев шалфея, цветков ромашки, травы зверобоя и пр.);

✓ синтезированные факторы естественной защиты слизистых оболочек (лизоцим, интерферон и пр.).

К мероприятиям местного противомикробного и/или противовоспалительного лечения при ангине относят следующее.

✓ Полоскание горла растворами, обладающими противомикробными или противовоспалительными эффектами (фармацевтического или природного происхождения). Полоскания горла обычно проводят 3–4 раза в день теплыми растворами или приготовленными настоями лекарственных трав, как правило, после приема пищи (рекомендовано детям старше 4–5 лет, которые уже умеют полоскать горло).

✓ Орошение горла антисептическими или содержащими антибиотики аэрозолями 3–4 раза в день (не рекомендуется у детей младше трех лет, для того чтобы исключить риск возникновения приступа ложного крупа как возможной реакции в этом возрасте на орошение глотки из аэрозоля).

✓ Обработка слизистой глотки противомикробными средствами, например, с помощью смоченной ими ваты, намотанной на карандаш (раствор Люголя, раствор гексидина и пр.), обычно у детей старше 3–4 лет, которые могут переносить эту процедуру.

✓ Рассасывание таблеток или леденцов с противомикробными и смягчающими компонентами (рекомендуется для детей старше 3–4 лет, которые уже умеют правильно рассасывать).

Улучшение носового дыхания . При сочетании ангины с воспалительными изменениями в носовых ходах (насморк, заложенность носа) основное лечение дополняется мероприятиями, направленными на улучшение носового дыхания.

Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очистить от воспалительной слизи (мокроты) верхние дыхательные пути – носоглотку. Ведь в большинстве случаев степень тяжести воспалительного поражения в глотке является косвенным отражением воспалительного процесса, локализующегося выше: в носовых ходах и околоносовых пазухах (синусах). Чем более выражен и продолжителен воспалительный процесс в носовых ходах и околоносовых пазухах, тем продолжительнее и фарингит, сопровождающий ангину (и кашель соответственно). Если исчезнут нарушения в носовом дыхании, то уменьшатся или исчезнут проявления воспалительных изменений в глотке.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри) или с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса») у детей раннего возраста.

✓ Введение сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней.

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Помощь при кашле (при необходимости). Иногда ангину может сопровождать кашель (особенно в первые дни заболевания) как ответная реакция воспаленной слизистой оболочки носоглотки на появляющуюся воспалительную слизь. Вместе с тем лекарствами «от кашля» при ангине не лечат, а только помогают, при необходимости, улучшить самочувствие ребенка в случае болезненности и приступообразности сухого кашля (при более редком влажном или «мокротном» кашле применять лекарства «от кашля» смысла, как правило, нет).

Задачу по улучшению самочувствия больного при частом и мучительном кашле при ангине врач обычно решает путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.

Лечение вирусной ангины . При ангинах, предположительно вызванных вирусами (обычно при катаральной ангине), основным в лечении является применение методов местного противовоспалительного и противомикробного действия (т. е. применение полосканий и орошения горла и миндалин антисептическими средствами).

Единственным показанием для назначения противовирусных препаратов (противогриппозных или противогерпетических) при ангине является только уверенность врача в том, что данное заболевание вызвано соответственно или вирусом гриппа (признаки гриппа у ребенка или в данное время в местности проживания заболевшего отмечается значительно повышенная заболеваемость гриппом, т. е. эпидемия), или вирусом простого герпеса.

Доказано, что назначение в течение первых двух дней от начала заболевания гриппом препаратов, непосредственно обладающих противогриппозной активностью (разработаны только для уничтожения вируса гриппа), уменьшает выраженность и длительность проявлений гриппозной инфекции, в частности, катаральной ангины, вызванной вирусом гриппа (при условии чувствительности настоящего вида вируса гриппа к назначенному препарату).

Эффективность других якобы «противовирусных» препаратов или лекарственных средств, «повышающих иммунитет», при ангине не изучалась или не доказана (не верьте минутным рекламным видеороликам).

Антибиотики при первоначально вирусных ангинах обычно назначаются врачом в случае вторичного инфицирования болезнетворными бактериями, т. е. при трансформации заболевания в бактериальную ангину (признаки фолликулярной или лакунарной ангины, выраженная и/или продолжительная лихорадка при ангине – более 3–4 дней, тяжелое течение ангины).

Лечение грибковой ангины . При грибковой ангине не назначаются антибиотики (могут провоцировать и поддерживать размножений грибков Candida) или их необходимо отменить, если они применяются внутрь или в качестве местного лечения в виде аэрозолей. Естественно, антибиотики отменяются только врачом и только при условии отсутствия показаний для их назначения (тяжелое течение заболевания с высоким риском развития бактериальных осложнений).

При грибковых ангинах основным в лечении является применение методов местного противовоспалительного действия (т. е. применение полосканий и орошения горла и миндалин антисептическими средствами, не содержащими антибиотики). Дополнительно врач может рекомендовать лекарственные препараты (обычно в виде таблеток), обладающие противогрибковой активностью, для рассасывания или употребления внутрь.

Противоаллергические препараты . Противоаллергические, или антигистаминные, препараты при ангине не применяют ввиду отсутствия необходимости (ангина – инфекционно-воспалительное заболевание, а не аллергическое).

Лечение хронического тонзиллита . Лечение хронического тонзиллита в период обострения заболевания проводят аналогично лечению острого тонзиллита по рекомендациям лечащего врача.

При стихании признаков воспаления в глотке, т. е. признаков обострения хронического тонзиллита, лечебные мероприятия направляют на устранение причин, вызвавших заболевание:

✓ проведение мероприятий, направленных на укрепление защитной функции миндалин (промывание лакун миндалин с целью удаления воспалительных пробок, проведение физиопроцедур и пр.);

✓ лечение воспалительных процессов в носовых ходах и вокруг аденоидов;

✓ лечение кариеса;

✓ общеукрепляющие мероприятия и санаторно-курортное лечение.

Вместе с тем в некоторых случаях, несмотря на проводимое лечение, миндалины не восстанавливают свою защитную функцию и остаются источником инфекции (наиболее часто – стрептококковой инфекции) в организме, что обусловливает частую заболеваемость ОРЗ и повторные обострения самого хронического тонзиллита, а также сохраняет вероятность развития осложнений. Последнее требует принятия решения о хирургическом способе лечения заболевания (обычно – частичного удаления миндалин).

Возможные показания для оперативного лечения хронического тонзиллита:

✓ частые обострения хронического тонзиллита (особенно вызванного бактериями стрептококка), как правило, более 4–5 раз в течение года;

✓ развитие осложнений или заболеваний, вызванных или связанных с тонзиллитом;

✓ затруднения дыхания или дискомфорт при глотании из-за увеличенных миндалин.

В настоящее время не имеется достаточно убедительных доказательств снижения каких-либо показателей иммунитета после тонзиллэктомии (операции по удалению небных миндалин). Считается, что функцию удаленных небных миндалин берут на себя другие миндалины и лимфоидная ткань слизистой оболочки глотки.

Детям с хроническим тонзиллитом врач может рекомендовать (в спокойный период заболевания) санаторно-курортное лечение, для того чтобы выиграть время и дать отдохнуть воспаленной слизистой оболочке глотки и миндалин. Это возможно при смене климата, особенно в случае неблагополучной экологической обстановки в местности проживания ребенка (например, загрязнение воздуха промышленными предприятиями) или в его доме (например, зараженность стен квартиры грибками плесени).

При хроническом тонзиллите санаторно-курортное или климатическое лечение детей обычно рекомендуют проводить на морском побережье или в горных районах (в условиях теплого влажного климата).

Обратите внимание! Применение методов местного противовоспалительного и противомикробного действия (полоскание горла, орошение или обрабатывание горла и миндалин лекарственными растворами, включая и антибактериальные средства) оказывает только вспомогательное действие и не может заменить лечения антибиотиками (внутрь или внутримышечно) ангины, вызванной бактериями, или обострений хронического тонзиллита.

✓ Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять врачу задачу адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

✓ При лечении ангины стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

✓ Нежелателен одновременный прием нескольких (больше одного-двух) лекарственных препаратов «от горла» для местного лечения, поскольку они могут как обладать взаимообратными эффектами, так и затруднять оценку эффективности каждого из применяемых лекарственных средств или способов лечения.

✓ Препараты, выпускаемые в виде таблеток и леденцов для рассасывания, имеют сравнительно низкую противомикробную и противовоспалительную активность, и их назначение обычно ограничено (цель применения – помочь более комфортно перенести сухой кашель и першение в горле, т. е. смягчить дискомфорт при ангине, а не лечение собственно заболевания).

Основной их лечебный эффект (уменьшение дискомфорта или боли в горле в легких случаях течения болезни) достигается благодаря наличию в них сладкого компонента. В ответ на сладкое слизистая оболочка глотки выделяет больше слизи, что временно увлажняет воспаленную слизистую и тем самым уменьшает проявления дискомфорта и боли в горле. Один раз помогли сладким леденцом или таблеткой, два раза – и в течение 5–7 дней болезненность в горле при ангине на фоне проводимого лечения постепенно пройдет.

Поэтому в качестве альтернативы лекарственным таблеткам или леденцам для рассасывания в большинстве случаев ангины зарубежные детские врачи часто рекомендуют обычные проверенные карамели или леденцы (для уменьшения выраженности дискомфорта и болей в горле).

✓ Применение раздавленных лекарственных таблеток для рассасывания у детей раннего возраста (в возрасте первых трех лет, когда они еще не могут эффективно их рассасывать) в виде порошков для подсыпаний в рот или для намазывания на соску пустышки создает только видимость лечения. Средство, не обладающее достаточным противомикробным эффектом (таблетки и леденцы для рассасывания), вряд ли достигнет лечебной дозировкой при таком нетрадиционном для него способе применения больного места (пораженная слизистая оболочка глотки и миндалин), а если и достигнет, то сразу же смоется с поверхности языка слюной.

✓ Лекарственные средства в виде аэрозолей (для орошения слизистой горла), содержащие противомикробные вещества растительного или фармацевтического происхождения, а также увлажняющие и обезболивающие эфирные масла, достаточно эффективны и безвредны, но их назначение ограничено и не рекомендуется у детей до 3 лет (из-за риска возникновения приступа ложного крупа как реакции на проведение ингаляции), а также у детей, страдающих аллергическими заболеваниями (применяются только по рекомендации лечащего врача).

✓ Положительные результаты лабораторных исследований, подтверждающие наличие бактерий (даже бактерий гемолитического стрептококка) на слизистой оболочке горла или миндалин (или в организме человека в целом), при условии отсутствия на момент обследования признаков ангины (острого тонзиллита) или обострения хронического тонзиллита не могут являться аргументами для назначения лечения (особенно лечения антибиотиками). Нужно лечить не микробы, а заболевшего человека.

✓ Доказано, что согревающие компрессы на шею лечебным эффектом при ангине не обладают, а только создают видимость лечения.

✓ Категорически не рекомендовано проведение каких-либо согревающих компрессов на область лимфатических узлов (риск спровоцировать развитие тяжелых заболеваний системы крови).

✓ Методы народной медицины далеко не всегда могут полностью заменить методы классической или традиционной медицины (тем более антибиотики при бактериальной ангине).

Как предупредить? Необходимо придерживаться следующих принципов.

✓ Адекватное лечение ангины и обострений хронического тонзиллита.

✓ Исключение переохлаждения ребенка.

✓ Систематическое проведение закаливающих мероприятий.

✓ Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, болезней зубов и десен.

✓ Необходимо исключить воздействие возможных раздражающих факторов, таких как курение (в том числе пассивное), запыленность и загазованность воздуха, раздражающая пища и пр.

✓ Регулярная смена зубной щетки (бактерии накапливаются на щетине щетки и при любом повреждении десен во время чистки могут попадать в организм).

 

Ларингит и ложный круп

Ларингит (от лат. larynx – «гортань» + суффикс – it, означающий «воспаление») – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся сужением просвета гортани, которое характеризуется появлением грубого «лающего» кашля, хриплым или сиплым голосом, а при тяжелом течении – одышкой.

Острый ларингит – одна из форм простудного заболевания или ОРВИ, чаще всего сочетается с инфекционно-воспалительными процессами в носоглотке (острый ринит, фарингит) и в расположенных ниже дыхательных путях (трахеит, бронхит). У детей в основном отмечаются проявления острого ларинготрахеита – острое воспаление слизистой оболочки одновременно гортани и трахеи.

В быту ларингит по-прежнему называют крупом.

Круп (от англ. croup – каркать) – более тяжелая форма течения острого ларингита у детей с преимущественной локализацией воспалительного процесса в подсвязочном пространстве гортани, проявляющаяся приступами тяжелого дыхания и беспокойства ребенка вследствие сужения просвета гортани (из-за спазма мышц гортани).

Различают:

✓ истинный (дифтерийный) круп – острый ларингит, возникающий в результате поражения слизистой гортани и голосовых складок при дифтерии;

✓ ложный круп (или спастический ларингит, или подсвязочный ларингит) – более тяжелая форма течения острого ларингита, возникающая в результате поражения слизистой гортани и голосовых складок при любом ОРВИ или ОРЗ (воспалительный процесс локализуется в подсвязочном пространстве гортани) вследствие воздействия вирусов (чаще всего) или бактерий.

Таким образом, острый ларингит может протекать:

✓ без развития ложного крупа (отмечается только осиплость голоса и сухой кашель);

✓ в виде ложного крупа.

В настоящее время врачи различают острые ларингиты по происхождению и по характеру течения болезни. Определение диагноза острого ларингита по вышеотмеченным характеристикам помогает врачу прогнозировать течение заболевания, планировать и проводить определенный объем лечения ребенка.

Острый ларингит разделяют по происхождению на вирусный и бактериальный.

Острый ларингит также разделяют по характеру течения:

✓ неосложненное течение заболевания;

✓ осложненное течение заболевания, при котором отмечается активизация вторичной бактериальной инфекции с высокой вероятностью развития бактериальных осложнений (например, воспаления легких).

Проявления ложного крупа (как формы течения острого ларингита), в свою очередь, дополнительно различают по степени стеноза гортани (см. ниже «Что такое стеноз гортани?»).

Острый ларингит чаще всего возникает в холодное время года, в осенне-зимний период, одновременно при поражении носовых ходов, глотки и трахеи, являясь одним из проявлений простудного заболевания или ОРВИ.

При этом наиболее высокая вероятность развития ложного крупа практически при любом простудном заболевании отмечена у детей в возрасте от 6 месяцев до 3–3,5 года в связи с анатомическими особенностями строения гортани в этом возрасте.

Немного о гортани. Гортань – часть так называемой дыхательной трубки (дыхательной системы), являющаяся продолжением гортанной части глотки и переходящая в трахею. Гортань напоминает трубку неправильной формы, расширенную вверху и суженную внизу. Гортань располагается в передней области шеи (впереди глотки, открывающейся в гортань, и пищевода), вверху гортань прикреплена к подъязычной кости, внизу продолжается в трахею.

Стенка гортани состоит из внутренней слизистой оболочки (выстилающей просвет гортани), подслизистой основы, хрящей (соединенных связками, суставами и мышцами), волокнисто-хрящевой и наружной оболочек. Внутри гортани расположены голосовые связки.

Гортань выполняет дыхательную и голосообразовательную функции, защищает нижние дыхательные пути от попадания в них чужеродных частиц.

Что вызывает ларингит или ложный круп? Острый ларингит (соответственно и ложный круп), являясь обычно одним из проявлений простудного заболевания или ОРВИ, развивается под влиянием тех же причин, что и основное заболевание. При этом простудное заболевание, проявляющееся также острым ларингитом или ложным крупом, может вызывать следующее.

✓ Вирусы (до 90 % случаев острого ларингита), а именно: вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы и пр.

✓ Бактерии играют меньшую роль в развитии острого ларингита (и ложного крупа также), но, как правило, приводят к более тяжелому его течению. Бактерии могут проникать на слизистую оболочку глотки и гортани (и вызывать заболевание) от больного человека (при кашле); бактерии, находившиеся ранее в глотке в неактивной форме, могут активизироваться под воздействием вирусов, переохлаждения, употребления очень горячей или очень холодной пищи, перенапряжения голосового аппарата, воздействия пыли, пара и пр. Наиболее часто виновниками развития острого бактериального ларингита у детей являются бактерии стафилококка, стрептококка, пневмококка, хламидии, гемофильная инфекция и пр.

Развитие ложного крупа у детей раннего возраста связано с возрастными анатомо-физиологическими особенностями строения их дыхательных путей (а не аллергической реакцией организма), а именно:

✓ относительно узкий просвет гортани,

✓ воронкообразная форма гортани,

✓ достаточно рыхлая структура соединительной и жировой тканей подсвязочного аппарата гортани, что обусловливает склонность к развитию отека ее слизистой оболочки;

✓ относительная функциональная слабость мышц гортани, что способствует быстрому развитию их спазма, приводящего к сужению просвета гортани, т. е. к стенозу гортани.

Кроме этого, предрасполагающими факторами для развития острого ларингита и ложного крупа у детей могут являться следующие факторы:

✓ переохлаждение ребенка;

✓ излишне теплый и сухой воздух в помещении, где находится ребенок;

✓ перенапряжение голоса, сильный и продолжительный крик;

✓ очень горячее или холодное питье;

✓ загрязненный воздух;

✓ нарушения носового дыхания.

Что происходит? Острый ларингит (и ложный круп) не являются самостоятельными заболеваниями, а возникают на фоне ОРЗ, вызванного преимущественно вирусной инфекцией, усиливая тем самым тяжесть течения болезни.

На проникновение инфекции (преимущественно вирусов) на слизистую оболочку верхних дыхательных путей слизистая гортани и трахеи отвечает отечностью и выделением небольшого количества густой воспалительной слизи (мокроты).

Последнее приводит к сужению просвета гортани, что и обусловливает появление осиплости голоса и сухого (или «лающего») кашля у ребенка. Осиплость голоса (вследствие вовлечения в воспалительный процесс голосовых складок гортани) в некоторых случаях может достигать степени временной потери голоса.

При ложном крупе (как при более тяжелой форме течения острого ларингита) воспалительный процесс распространяется в подсвязочное пространство гортани, при этом дополнительно к вышеотмеченным проявлениям присоединяются следующие факторы, усиливающие и без того суженный отеком слизистой оболочки просвет гортани:

✓ рефлекторный спазм мышц гортани, приводящий к так называемому стенозу гортани;

✓ относительная закупорка просвета гортани воспалительной слизью (мокротой).

Появление приступов ложного крупа у детей чаще ночью (под утро) объясняется тем, что при горизонтальном положении ребенка усиливается отек в подсвязочном пространстве гортани и ухудшаются условия откашливания мокроты.

К возможным признакам острого ларингита относится следующее (диагноз может поставить только врач).

✓ Осиплость голоса – характерный признак вовлечения в воспалительный процесс голосовых складок гортани (который, в принципе, и дает основание предполагать развитие ларингита). В некоторых случаях осиплость голоса может быть выраженной вплоть до временной его потери.

✓ Кашель при ларингите является рефлекторным ответом на появление на слизистой оболочке гортани и трахеи выделяющейся и стекающей с верхних отделов дыхательных путей (с носоглотки) мокроты. Кашель при остром ларингите в начале заболевания сухой, навязчивый, приступообразный и охриплый (называют еще «лающий»). В дальнейшем кашель трансформируется в более влажный и «мокротный», становится более глубоким и редким, меньше беспокоит ребенка и родителей.

✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, першение в горле, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность, бледность кожных покровов и пр.).

✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом наличие лихорадки, ее выраженность и продолжительность при остром ларингите у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

✓ При осмотре ребенка врач иногда может выслушивать над бронхами непостоянные и редкие проводные сухие свистящие хрипы: они выслушиваются преимущественно на вдохе.

На фоне простудного заболевания у ребенка появляется осиплость голоса, сохраняющаяся в течение нескольких дней, в сочетании с частым сухим и поверхностным кашлем, отличающимся ярким охриплым оттенком («лающий» кашель).

Проявления острого ларингита (осиплость голоса, «лающий» характер кашля) чаще всего начинаются на первые-вторые сутки простудного заболевания или ОРВИ (реже на 3—5-й день болезни) и могут сохраняться от 2–3 до 5–8 дней (теплый и сухой воздух в помещении способствует более продолжительному течения ларингита). В дальнейшем острый ларингит трансформируется в острый трахеит или бронхит: кашель становится более влажным или «мокротным» и более редким (родителям кажется, что кашель стал более глубоким), самочувствие ребенка улучшается и голос нормализуется.

У детей в возрасте первых 3–4 лет существует достаточно высокая вероятность того, что острый ларингит может протекать в форме ложного крупа (особенно если ребенок проживает в душном помещении) вследствие анатомических особенностей строения гортани в этом возрасте.

Ложный круп у детей первых 3–4 лет жизни относится к числу наиболее тяжелых форм течения простудного заболевания или ОРВИ, что часто обусловлено как неожиданным началом приступа ложного крупа (обычно ночью), так и выраженностью его проявлений. При этом ложный круп не относится к собственно осложнениям ОРВИ.

К возможным признакам ложного крупа относится следующее (диагноз может поставить только врач).

✓ Шумное дыхание, или одышка, – приступы частого поверхностного дыхания, при котором на фоне сильного беспокойства испуганного ребенка в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы шеи и грудной клетки. В течение суток выраженность шумного дыхания (одышки) может меняться от почти полного исчезновения до выраженных угрожаемых проявлений, но они, как правило, максимально выражены ночью.

✓ Осиплость голоса – характерный признак вовлечения в воспалительный процесс голосовых складок гортани (по которому, в принципе, и предполагают о развитии ларингита и ложного крупа). В некоторых случаях осиплость голоса может быть выраженной вплоть до временной его потери.

✓ Кашель при ложном крупе является рефлекторным ответом на появление на слизистой оболочке гортани и трахеи выделяющейся и стекающей с верхних отделов дыхательных путей (с носоглотки) мокроты (воспалительной слизи). Кашель при ложном крупе в начале заболевания сухой, навязчивый, приступообразный и охриплый (называют еще «лающий»). В дальнейшем кашель трансформируется в более влажный и «мокротный», становится более «глубоким» и редким, меньше беспокоит ребенка и родителей.

✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, першение в горле, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность, бледность кожных покровов и пр.).

✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом наличие лихорадки, ее выраженность и продолжительность при ложном крупе у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

✓ При осмотре ребенка врач иногда может выслушивать проводные сухие свистящие хрипы, выслушиваются они преимущественно на вдохе.

Ложный круп чаще всего начинается на 1—2-й день простудного заболевания или ОРВИ, реже на 3—5-й день. Общее состояние ребенка днем практически удовлетворительное.

Ночью внезапно начинается приступ удушья. Ребенок просыпается, мечется в постели. Его губы имеют синюшный оттенок, он бледен, плачет, хватается руками за рот, его беспокоят приступы сухого «лающего» кашля, дыхание затруднено, вдох и выдох становятся шумными. Появляется нарастающая одышка с затрудненным вдохом, раздуваются крылья носа, становятся заметными втяжения межреберных промежутков при дыхании, в дыхании дополнительно участвуют мышцы шеи и грудной клетки. Ребенок предпочитает сидеть в кровати или находиться в вертикальном положении.

Приступы ложного крупа могут длиться от нескольких минут до получаса, после чего (при условии адекватной помощи) может появляться обильная потливость, дыхание постепенно нормализуется, ребенок засыпает. Приступы ложного крупа могут повторяться еще 2–3 дня (в основном ночью).

В большинстве случаев проявления ложного крупа ограничиваются Ι или ΙΙ степенью стеноза гортани с постепенным улучшением общего состояния ребенка через 1–3 дня (при условии адекватной помощи), реже наблюдается развитие ΙΙΙ—ΙV степени стеноза гортани. При этом первоначальное возбуждение ребенка с криком при отсутствии своевременной и адекватной помощи может смениться выраженной общей слабостью, на фоне которой ребенок может погибнуть.

Что такое стеноз гортани? Стеноз гортани при ложном крупе – это сужение просвета гортани, вызванное отеком внутренней слизистой оболочки гортани, спазмом мышц гортани и частичной закупоркой просвета гортани мокротой.

В зависимости от выраженности сужения просвета гортани при ложном крупе выделяют четыре степени стеноза, что важно для прогноза дальнейшего течения заболевания и определения врачом тактики лечения (диагноз и степень тяжести заболевания может определить только врач).

Возможные признаки I, или компенсированной, степени стеноза гортани:

✓ осиплость голоса;

✓ «лающий» сухой кашель;

✓ учащенное дыхание при беспокойстве ребенка.

Возможные признаки II степени стеноза гортани:

✓ осиплость голоса;

✓ «лающий» сухой кашель;

✓ учащенное и шумное дыхание при беспокойстве ребенка и в покое, дополнительное участие в дыхании мышц грудной клетки и шеи, характерно появление синюшного оттенка кожи под носом и вокруг рта, учащенное сердцебиение.

Возможные признаки III степени стеноза гортани:

✓ осиплость голоса;

✓ грубый «лающий» кашель;

✓ учащенное и шумное дыхание при беспокойстве возбужденного ребенка, дополнительное участие в дыхании мышц грудной клетки и шеи, выраженная одышка в покое, выраженный синюшный оттенок кожных покровов, учащенное сердцебиение;

✓ появление неритмичного дыхания;

✓ спутанность сознания.

Возможные признаки IV степени стеноза гортани:

✓ исчезают голос и грубый «лающий» кашель;

✓ нарушения сознания, развитие комы, судороги;

✓ дыхание поверхностное, неритмичное.

Появление выраженных нарушений дыхания (проявления ложного крупа ΙΙ и особенно ΙΙΙ—ΙV степени) считается тяжелым состоянием, требующим проведения неотложных интенсивных лечебных мероприятий (необходимо вызвать бригаду «скорой медицинской помощи»).

Таким образом, основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка острый ларингит или ложный круп, являются:

✓ признаки простудного заболевания (общее недомогание, насморк, возможно повышение температуры тела и пр.);

✓ осиплость голоса;

✓ сухой «лающий» кашель;

✓ приступы шумного дыхания (одышка), как правило, на фоне значительного беспокойства ребенка (при ложном крупе);

✓ отсутствие признаков, характерных для обструктивного бронхита, воспаления легких, аллергического отека гортани, дифтерии, попадания постороннего предмета в дыхательные пути (семечка, комочка хлеба, части ореха и пр.).

В общем анализе крови независимо от вида инфекции, вызвавшей острый ларингит или ложный круп, отсутствуют какие-либо специфические или диагностические изменения. Возможны как повышение количества лейкоцитов, СОЭ, изменения пропорций нейтрофилов или лимфоцитов, так и их значения, которые практически не отличаются от указанной на бланке анализа нормы. Доказано, что изменения в общем анализе крови не должны служить единственным основанием для назначения антибиотиков или любого другого лечения.

При назначении лечения врач, как правило, руководствуется данными оценки общего состояния заболевшего ребенка (динамикой изменений) и поставленным диагнозом как критерием прогноза течения болезни на ближайшие дни и аргументом для назначения лечения.

Прогноз при остром ларингите (а также при остром ларинготрахеите) благоприятный.

Прогноз при ложном крупе также благоприятный при условии своевременно начатого адекватного лечения. При поздно начатом лечении, особенно при тяжелых степенях стеноза гортани, возможен летальный исход.

Кроме того, прогноз при остром ларингите и ложном крупе зависит:

✓ от возраста ребенка (чем младше ребенок, тем тяжелее может протекать заболевание);

✓ степени тяжести заболевания, степени стеноза, или сужения просвета гортани;

✓ наличия возникших бактериальных осложнений (воспаление легких и пр.) или сопутствующих заболеваний.

Обычно проявления острого ларингита могут наблюдаться на протяжении 5–8 дней, проявления ложного крупа – 2–4 дня. Наиболее тяжелые проявления острого ларингита и ложного крупа обычно отмечаются в первые два дня заболевания (при ложном крупе – в первые две ночи заболевания).

К возможным бактериальным осложнениям острого ларингита и ложного крупа, как и при любом простудном заболевании или ОРЗ, относят развитие воспаления легких, острого тонзиллита (или ангины) или обострения хронического тонзиллита, гнойного воспаления среднего уха (отит).

Развитию повторных случаев острого ларингита или ложного крупа у детей могут способствовать следующие неблагоприятные факторы:

✓ повторные простудные заболевания, особенно у детей раннего возраста;

✓ особенности строения слизистой оболочки глотки и гортани (у детей раннего возраста);

✓ продолжительное действие внешних неблагоприятных факторов (излишне теплый и сухой воздух в помещении, запыленность, задымленность и загрязненность воздуха химическими веществами, краской и пр., грибки плесени в помещении);

✓ затрудненное носовое дыхание (преимущественное дыхание через рот);

✓ курение (в том числе пассивное);

✓ аллергия.

Что делать? Если вы отмечаете у ребенка хотя бы один из нижеотмеченных признаков, немедленно обратитесь к врачу за помощью.

✓ Хриплый «лающий» кашель или осиплость голоса.

✓ Свистящее дыхание (родители слышат хрипы на расстоянии во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка).

✓ Одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки и шеи).

✓ Изнуряющий, мучительный кашель в течение суток.

✓ Тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела), малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота.

✓ Отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или в характере кашля.

✓ Нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения.

Эти признаки могут отмечаться при остром ларингите или ложном крупе, что может потребовать назначения врачом более интенсивного лечения.

Если признаки острого ларингита или ложного крупа нарастают и появились первые признаки одышки, безотлагательно вызывайте бригаду «скорой медицинской помощи»!

Основными направлениями в лечении детей с острым ларингитом и ложным крупом является соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями и восстановление проходимости дыхательных путей за счет уменьшения и ликвидации спазма мышц и отека слизистой оболочки гортани, освобождения просвета гортани от мокроты, что достигается следующими мероприятиями:

✓ улучшение микроклимата в помещении, где находится ребенок;

✓ сохранение спокойствия, необходимость щадить голос;

✓ применение препаратов глюкокортикоидных гормонов (при условии наличия показаний для их применения).

Кроме того, для эффективного лечения ребенка с острым ларингитом или ложным крупом дополнительно необходимо:

✓ динамическое врачебное наблюдение за заболевшим с целью своевременного изменения лечения при необходимости;

✓ обеспечение эффективного очищения носовых ходов (при необходимости);

✓ помощь при навязчивом и сухом кашле.

В большинстве случаев на фоне мероприятий по улучшению микроклимата в помещении, уменьшению отечности слизистой оболочки гортани (и исчезновению спазма мышц гортани при ложном крупе), улучшению носового дыхания и очищению от мокроты верхних дыхательных путей проявления ложного крупа проходят в течение 2–4 дней, признаки острого ларингита – в течение 5–8 дней.

В случае ухудшения в проявлениях заболевания или при более затяжном его течении (с целью предупреждения развития бактериальных осложнений, например воспаления легких и пр.) врач может добавить в лечение антибиотик.

Лечение острого ларингита и тем более ложного крупа обязательно должно проводиться под динамическим наблюдением врача (заболевание может осложниться развитием воспаления легких, а ложный круп тяжелой степени тяжести при отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи – привести к летальному исходу). Не занимайтесь самолечением!

Обычно лечить ребенка с ОРЗ, проявляющимся в виде острого ларингита или ложного крупа Ι степени тяжести, врач рекомендует в домашних условиях.

Вместе с тем достаточно часто детям с проявлениями ложного крупа или с признаками острого ларингита, угрожаемым по развитию ложного крупа, необходима госпитализация в инфекционное отделение детской больницы для проведения более интенсивного лечения и постоянного врачебного наблюдения (при тяжелом течении заболевания ребенка госпитализируют в отделение реанимации). При этом лечебные мероприятия детям с ложным крупом необходимо начинать уже в домашних условиях (в ожидании врача или бригады «скорой медицинской помощи»).

Показания для лечения в условиях больницы:

✓ выраженные нарушения в дыхании и проявления интоксикации, лихорадки;

✓ признаки стеноза гортани;

✓ ранний возраст ребенка (первые три года жизни);

✓ невозможность выполнения родителями врачебных рекомендаций;

✓ невозможность организации динамического врачебного наблюдения за больным;

✓ любое ухудшение в общем состоянии ребенка.

Сохранение спокойствия, щажение голоса. В случае возникновения острого ларингита и тем более ложного крупа необходимо, в первую очередь, сохранять спокойствие и стремиться к уменьшению эмоционального перевозбуждения ребенка, так как его волнение приводит:

✓ к учащению дыхания;

✓ дополнительному напряжению голосовых связок (что способствует более продолжительной и выраженной осиплости голоса);

✓ более выраженному спазму мышц гортани (при ложном крупе) – усиливаются проявления стеноза гортани.

Больным желательно щадить голос, рекомендуется не разговаривать вообще. При необходимости лучше разговаривать как можно тише, но не шепотом. При разговоре шепотом разговаривать становится еще труднее, осиплость голоса проявляется сильнее (при шепоте нагрузка на голосовой аппарат гортани в 2–3 раза больше, чем при разговорной речи). Обычно при правильном лечении голос восстанавливается за 5—10 дней.

Препараты гормонов. Лечение острого ларингита направлено на предупреждение стеноза гортани, при возникновении стеноза гортани (т. е. при ложном крупе) – на устранение стеноза и восстановление проходимости гортани.

Основу медикаментозного лечения ложного крупа (а также его предупреждения в условиях высокой вероятности его возникновения – угрожаемое течение острого ларингита, особенно у детей раннего возраста, проявления острого ларингита у детей в душном помещении) составляют препараты глюкокортикоидных гормонов.

Цель применения препаратов глюкокортикоидных гормонов – снять спазм мышц гортани и значительно уменьшить выраженность воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (в частности, в гортани), оборвать развитие стеноза гортани; часто это является жизненно необходимым мероприятием.

Показания для применения препаратов глюкокортикоидных гормонов при остром ларингите у детей:

✓ II, III и IV степени стеноза гортани (т. е. при тяжелом течении ложного крупа);

✓ угрожаемое течение острого ларингита или ложного крупа с Ι степенью стеноза гортани, особенно у детей раннего возраста (душное помещение, наличие сопутствующих серьезных заболеваний у ребенка) – препарат дается перед ночным сном, так как приступы ложного крупа со стенозом гортани обычно случаются ночью.

Препараты глюкокортикоидных гормонов у детей при ложном крупе или угрожаемом течении острого ларингита применяют в виде:

✓ ректальные свечи, таблетки, ингаляции через небулайзер (в домашних условиях – не более 1–2 разовых приемов, в противном случае необходимо продолжить лечение в условиях больницы);

✓ ингаляции через ингалятор или небулайзер, внутримышечное или внутривенное введение препарата (в условиях больницы).

Об изменениях в питании. С целью уменьшения болезненности и дискомфорта в области горла при остром ларингите и ложном крупе из рациона исключают раздражающую пищу (горячую, холодную, кислую, острую, соленую), фрукты с повышенной кислотностью (яблоки, груши, персик и пр.), а также предлагают ребенку питье частыми и небольшими порциями (чай, компот и пр.).

Улучшение носового дыхания. При сочетании проявлений острого ларингита или ложного крупа, с воспалительными изменениями в носовых ходах (насморк, заложенность носа) основное лечение дополняется мероприятиями, направленными на улучшение носового дыхания.

Целью этих лечебных мероприятий является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) носоглотки, гортани и трахеи.

Ведь достаточно часто степень тяжести воспалительного поражения гортани является косвенным отражением воспалительного процесса, локализующегося выше – в носоглотке. Чем более выражен и продолжителен воспалительный процесс в носовых ходах (и околоносовых пазухах), тем продолжительнее и проявления острого ларингита и тяжелее признаки ложного крупа.

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить затяжное течение острого ларингита путем уменьшения количества выделяемой в верхних дыхательных путях воспалительной слизи, предотвратить назначение антибиотиков (при возникновении вероятности развития бактериальных осложнений) и ускорят выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри) или с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса») у детей раннего возраста.

✓ Введение сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Помощь при кашле (при необходимости). Лекарствами «от кашля» при остром ларингите и ложном крупе не лечат, а только помогают улучшить самочувствие ребенка в случае болезненности и приступообразности сухого кашля (при более редком влажном или «мокротном» кашле применять лекарства «от кашля» смысла, как правило, нет).

Задачу по улучшению самочувствия больного при частом и мучительном кашле при остром ларингите или ложном крупе врач обычно решает путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При уменьшении интенсивности кашля или его переходе во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.

Подобные препараты применяются только в случае убедительной уверенности в том, что исключено попадание постороннего предмета (комочек хлеба, конфеты, часть ореха и пр.) в дыхательные пути ребенка. Не занимайтесь самолечением!

Противовирусные препараты. Единственным показанием для назначения соответствующих противовирусных (противогриппозных) препаратов при остром ларингите или ложном крупе является только уверенность врача в том, что данное заболевание вызвано вирусом гриппа (признаки гриппа у ребенка или в данное время в местности проживания заболевшего отмечается значительно повышенная заболеваемость гриппом, т. е. эпидемия).

Доказано, что назначение в течение первых двух дней от начала заболевания гриппом препаратов, непосредственно обладающих противогриппозной активностью (т. е. разработанных только для уничтожения вируса гриппа), уменьшает выраженность и длительность проявлений гриппозной инфекции, в частности, острого ларингита или ложного крупа, вызванного вирусом гриппа (при условии чувствительности настоящего вида вируса гриппа к назначенному препарату).

Эффективность других якобы «противовирусных» препаратов или лекарственных средств, «повышающих иммунитет», при остром ларингите или ложном крупе не изучалась или же не доказана (не верьте минутным рекламным видеороликам).

Антибиотики. При неосложненном и нетяжелом течении острого ларингита или ложного крупа антибиотики, как правило, не применяются, потому что большинство случаев этого заболевания вызвано вирусами.

Антибактериальные препараты могут быть назначены только в случае развития или значительного риска возникновения бактериальных осложнений простудного заболевания (воспаление легких, отит, синусит, ангина или обострение хронического тонзиллита) с учетом общих принципов применения антибиотиков при ОРЗ (например, высокая температура тела больше 3–4 дней).

Острые ларингиты или ложные крупы, вызванные бактериями, встречаются достаточно редко, но, с другой стороны, именно они представляют наибольшую угрозу развития таких серьезных осложнений, как воспаление легких.

Предположить, что данный острый ларингит или ложный круп у ребенка вызвали именно бактерии, а не вирусы, врачу достаточно сложно (тем более прогнозировать дальнейшее развитие заболевания на ближайшие дни) вследствие банального сходства многих проявлений как бактериальных, так и вирусных простудных заболеваний (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле и пр.).

Однако бесконтрольное или неаргументированное (поспешное) применение антибиотиков при нетяжелом течении острого ларингита (или ларинготрахеита) может нарушать природный состав бактериальной флоры верхних и нижних дыхательных путей (по аналогии с полезной флорой кишечника), что способствует заселению их несвойственной бактериальной флорой и снижением чувствительности бактерий к антибиотикам в целом (вероятность возникновения трудностей в случае необходимости подбора эффективного антибиотика при тяжелых заболеваниях в будущем).

С целью предупреждения развития бактериальных осложнений антибиотики обычно при остром ларингите или ложном крупе у детей назначаются в таких случаях:

✓ тяжелое течение ложного крупа (признаки II, III и IV степени стеноза гортани);

✓ предположение врача о развитии у ребенка воспаления легких;

✓ признаки развития у ребенка первых двух лет жизни тяжелого течения бронхита (особенно обструктивного бронхита);

✓ признаки развития у ребенка гнойного воспаления среднего уха (гнойного среднего отита);

✓ признаки развития ангины или обострения хронического тонзиллита;

✓ признаки развития у ребенка гнойного синусита;

✓ высокая температура тела (выше 38,0—38,5 °C) отмечается у заболевшего ребенка дольше, чем 3–4 дня (высокий риск развития бактериальных осложнений);

✓ в некоторых случаях выраженной лихорадки в первые дни простудного заболевания (отмечаются подозрения на тяжелое течение болезни с большой вероятностью возникновения бактериальных осложнений);

✓ на 6—8-й день простудного заболевания при условии сохраняющейся у ребенка все эти дни умеренно повышенной температуры тела в пределах 37,4—37,9 °C (вероятность развития бактериальных осложнений).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, нормализация температуры тела, устранение оснований для развития бактериальных осложнений и отсутствие признаков ложного крупа – основные критерии отмены антибиотика при остром ларингите, если антибиотик был назначен с целью предупреждения развития осложнений (при высоком риске их развития). В этом случае антибиотики обычно применяются в течение 3–7 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).

Если же, несмотря на проводимое лечение, бактериальные осложнения ОРЗ, которые проявлялись вначале в форме острого ларингита или ложного крупа, все-таки развились (воспаление легких, отит, гнойный синусит или обострение хронического тонзиллита), то курс лечения антибиотиками проводится соответственно принципам применения антибактериальных препаратов при данном осложнении.

В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику на фоне проводимого лечения наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.

В случае отсутствия положительной динамики в течении заболевания на фоне назначенного антибиотика в течение первых 2–3 дней необходима повторная консультация у лечащего врача, так как, вероятно, понадобится замена антибактериального препарата антибиотиком из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие ОРЗ, не чувствительны к антибиотику; отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить лечение в условиях детской больницы.

Противоаллергические препараты. Противоаллергические, или антигистаминные, препараты при такой форме простудного заболевания, как острый ларингит или ложный круп, не применяют ввиду отсутствия необходимости.

Доказано, что отек слизистой оболочки и спазм мышц гортани при ложном крупе (т. е. при стенозе гортани) эффективно устраняет применение препаратов глюкокортикоидных гормонов (чаще всего 1—2-кратное применение) – вв сравнении с противоаллергическими (антигистаминными) лекарственными средства. Противоаллергические препараты серьезную проблему (II, III и IV степени стеноза гортани) не устранят, развитие ложного крупа при инфекционном заболевании (ОРВИ или ОРЗ) не предупредят, поэтому и смысла в их назначении при простуде нет.

То есть, если при ложном крупе необходимо применение препаратов глюкокортикоидных гормонов, зачем тогда нужны противоаллергические лекарственные средства? А если в применении препаратов глюкокортикоидных гормонов необходимости нет, тогда зачем нужны противоаллергические средства?

Более того, в ряде случаев применение антигистаминных препаратов Ι поколения может приводить к сгущению мокроты в дыхательных путях, что способствует болезненному и затяжному течению заболевания.

В случае возникновения приступа ложного крупа необходимо, в первую очередь, сохранять спокойствие, так как страх, который исходит от родителей и бабушек, а также неуверенность в их поведении усиливают возбуждение ребенка и тем самым еще больше увеличивают спазм мышц гортани – усиливаются проявления стеноза гортани.

В начале приступа:

✓ Ребенка необходимо успокоить, взять на руки (лучше матери).

✓ Остальные члены семьи, стремясь излишне не волновать ребенка, должны выйти в другую комнату или помочь матери успокоить малыша (убрать яркий свет, открыть окно с целью доступа свежего и прохладного воздуха, при необходимости вызвать по телефону бригаду «скорой медицинской помощи» или приготовить лекарства для ребенка).

✓ Нужно обеспечить ребенку доступ свежего и более прохладного воздуха (поднесите его к открытому окну или вынесите на открытый балкон, улицу, предварительно закутав его в теплое одеяло и надев шапку – не тратьте время на одевание).

✓ В случае повышения температуры тела до высоких значений (38,0 °C и выше) нужно дать ребенку жаропонижающий препарат парацетамола или ибупрофена в возрастных дозировках (лучше в виде ректальной свечи).

✓ Попробуйте остановить приступ удушья (только во время приступа ложного крупа!) следующим способом (однократно; при отсутствии эффекта не повторяйте попытку):

♦ легко пощекочите чем-нибудь в носу ребенка (фитилек из ваты, кусочек бумаги) – чихание может остановить приступ удушья;

♦ несильно нажмите железным черенком ложки на корень языка – рвотный рефлекс может остановить приступ удушья.

✓ Предложите ребенку немного теплой воды с целью его успокоить и уменьшить приступ кашля.

✓ При необходимости вызовите бригаду «скорой медицинской помощи» и дайте ребенку препарат глюкокортикоидного гормона, если вы предварительно согласовали со своим врачом необходимость и дозу его применения (не занимайтесь самолечением!).

✓ При достижении улучшения в общем состоянии ребенка ожидайте врача (бригада «скорой медицинской помощи» или участковый, семейный или лечащий врач) в проветренном и не душном помещении.

Обратите внимание! Во время приступов ложного крупа не пугайте ребенка своим страхом. Крик и беспокойство усиливают стеноз гортани, и ребенку становится тяжелее дышать.

✓ С позиций доказательной медицины эффективность противоаллергических (антигистаминных) препаратов, отхаркивающих и других лекарств «от кашля», а также препаратов, снимающих спазм мышц (спазмолитиков), не доказана.

✓ Положительный лечебный эффект паровых ингаляций (включая ингаляции с отварами или экстрактами лекарственных растений) у детей с острым ларингитом и ложным крупом не доказан. Более того, паровые ингаляции могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей, чем способствуют усилению кашля и ухудшению общего состояния ребенка с вероятностью развития ларингоспазма – спазма мышц гортани (стеноз гортани).

✓ При остром ларингите у детей раннего возраста (и тем более при ложном крупе) не рекомендован прием лекарственных средств «от кашля» (растительного или фармацевтического происхождения), действие которых направлено на стимуляцию выделения мокроты, ее разжижения и откашливания, в связи с достаточно большим риском усиления проявления воспалительных изменений в гортани (отек слизистой оболочки, увеличение количества мокроты, спазм мышц гортани) и ухудшения степени стеноза гортани, утяжеления течения болезни.

✓ Не давайте антибиотик, препарат глюкокортикоидных гормонов или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять задачу врача: адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

✓ При лечении острого ларингита и ложного крупа, как и при лечении любой формы простудного заболевания или ОРЗ, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

✓ Эффективность применения при остром ларингите и ложном крупе горчичников, лечебных пластырей, лечебных мазей и жиров для втирания в кожу грудной клетки, лечебных компрессов, других физиопроцедур (какие-либо процедуры «прогревания», УВЧ– или УФО-процедуры) у детей не доказана и в ряде случаев может вредить самочувствию ребенка.

 

Трахеит

Острый трахеит – инфекционно-воспалительное заболевание трахеи, обычно является одним из проявлений простудных заболеваний (ОРВИ или ОРЗ). Как самостоятельное заболевание трахеит у детей встречается редко.

Трахеит – это не осложнение простудного заболевания, а одна из его форм течения (подобно риниту, фарингиту или ларингиту, как правило, трахеит отмечается совместно с упомянутыми проявлениями простуды).

При этом достаточно часто на практике существенных различий между проявлениями яркого и продолжительного острого трахеита и острого простого бронхита не отмечается. В этом случае врачи часто говорят о трахеобронхите (принципы лечения все равно одни и те же).

Трахеит чаще всего возникает в холодное время года, в осенне-зимне-весенний период, при поражении одновременно носоглотки и гортани, являясь одним из проявлений простудного заболевания или ОРЗ.

В ряде случаев острый трахеит является продолжением такой формы ОРЗ (или лучше говорить ОРВИ), как острый ларингит (ложный круп), что может свидетельствовать о положительном течении заболевания (сиплость голоса постепенно проходит, сухой и частый кашель сменяется более редким, влажным или «мокротным», что приносит ребенку некоторое облегчение).

Трахеитом болеют дети всех возрастов, наибольшая заболеваемость отмечается в раннем и дошкольном возрасте (в возрасте, когда дети наиболее часто болеют простудными заболеваниями).

Наиболее распространенной причиной острого трахеита у детей могут являться любые вирусы, вызывающие ОРЗ или ОРВИ. Чаще всего трахеит вызывают вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и риновирусы.

Значительно реже встречаются трахеиты, вызванные бактериями (наиболее часто бактериями пневмококка, стрептококка и гемофильной палочкой). Наиболее сложно и продолжительно протекают трахеиты, вызванные бактериями хламидий, микоплазмы и коклюша.

К факторам, способствующим развитию острого трахеита, относят следующее:

✓ сухой (или, наоборот, очень влажный) и холодный воздух, особенно в помещении, где продолжительно находится ребенок;

✓ повышенная запыленность воздуха в помещении, где продолжительно находится ребенок;

✓ промышленное загрязнение атмосферного воздуха;

✓ курение, в том числе пассивное;

✓ наличие хронической инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, хронический синусит, значительно и длительно увеличенные аденоиды, множественный кариес);

✓ наследственные или приобретенные нарушения в состоятельности защитных барьеров слизистой оболочки верхних дыхательных путей (носоглотка, трахея) и факторов местной защиты;

✓ нарушения в иммунной системе.

Что происходит? Попав на слизистую оболочку трахеи, вирусы (реже – болезнетворные бактерии) вызывают ее повреждение, что сопровождается раздражением, болью и воспалением. В ответ на проникшую инфекцию слизистая оболочка верхних дыхательных путей (носоглотка) и трахеи выделяет воспалительную слизь (мокроту) с целью удаления виновников заболевания наружу с помощью кашля.

В начале заболевания слизи немного (большей частью слизь в трахею попадает из носоглотки, особенно у детей первого года жизни), но этого достаточно для болезненного и частого раздражения воспаленной слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что и вызывает кашель. Смена сухого и частого кашля более влажным или «мокротным» при трахеите (при условии улучшения в общем состоянии ребенка и уменьшения выраженности лихорадки) может считаться благоприятным поворотом в развитии заболевания.

Болезненность сухого и частого, приступообразного кашля при трахеите объясняется анатомическими особенностями строения самой трахеи, в которой между внутренней слизистой оболочкой и хрящами трахеи расположен очень тонкий мышечный слой, что и приводит к значительной болезненности кашля (и достаточно – часто к затяжному течению самого трахеита).

К возможным признакам острого трахеита относится следующее (диагноз может поставить только врач).

✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, першение в горле и пр.).

✓ Кашель различного характера и интенсивности. Ведущим признаком трахеита является кашель, частый, сухой и навязчивый в начале заболевания, влажный и «мокротный» в дальнейшем, редкий при выздоровлении.

✓ Невыраженные признаки интоксикации, основными из которых являются следующие: общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность, бледность кожных покровов.

✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом наличие лихорадки, ее выраженность и продолжительность при трахеите у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

✓ При осмотре ребенка врач может выслушивать через фонендоскоп (далеко не в каждом случае) так называемое жесткое дыхание и редкие хрипы над трахеей и бронхами (чаще всего и слева, и справа), которые при откашливании исчезают.

Заболевание начинается как обычная простуда или ОРЗ. Появляется насморк и сухой, болезненный, «неоткашливающийся» кашель. Ребенок жалуется на общую слабость, головные боли или боли в горле. Температура тела поднимается до 38–39 °C и может держаться два-три дня (при некоторых инфекциях температура тела может сохраняться на нормальных значениях или кратковременно повышаться до 37,5—38,0 °C).

Наиболее ярким признаком трахеита являются приступы сухого и болезненного кашля, особенно ночью и утром после пробуждения, при глубоком вдохе, плаче, при смене температуры воздуха (например, во время прогулки на улице). Во время и после приступа кашля могут отмечаться саднящая боль в глотке и дискомфорт за грудиной, вследствие чего больные стараются избегать глубоких вдохов, вызывающих кашель, стараются меньше кашлять. При трахеите даже небольшое скопление мокроты в области трахеи вызывает очередной приступ сильного мучительного кашля.

В первые дни заболевания у детей раннего возраста при остром трахеите могут быть на расстоянии слышны хрипы (особенно по утрам). Однако если ребенок откашляется, эти хрипы исчезают. При трахеите одышка не отмечается.

Таким образом, основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка трахеит, являются следующие.

✓ Признаки простудного заболевания (общее недомогание, насморк, возможны повышение температуры тела и пр.) и, особенно, кашель. Кашель при трахеите болезненный и приступообразный, особенно ночью и утром после пробуждения, при глубоком вдохе, смене температуры воздуха (например, во время прогулки на улице). Кашель при миновании кризиса и улучшении общего состояния ребенка постепенно переходит из сухого, частого и «неоткашливающегося» во влажный или «мокротный», более редкий.

✓ При осмотре ребенка врач выслушивает над трахеей и бронхами (вверху, справа и слева) хрипы (на фоне ослабленного или так называемого жесткого дыхания), которые исчезают при откашливании.

✓ Отсутствие признаков, характерных для бронхита или воспаления легких.

В общем анализе крови независимо от вида инфекции, вызвавшей трахеит (вирусы или бактерии), отсутствуют какие-либо специфические или диагностические изменения. Возможны как повышение количества лейкоцитов, СОЭ, изменения пропорций нейтрофилов или лимфоцитов, так и их значения, которые практически не отличаются от указанной на бланке анализа нормы. Доказано, что изменения в общем анализе крови не должны служить единственным основанием для назначения антибиотиков или любого другого лечения. При назначении лечения врач, как правило, руководствуется данными оценки общего состояния заболевшего ребенка (динамикой его изменений) и поставленным диагнозом как критерием прогноза течения болезни на ближайшие дни и аргументом для назначения лечения.

Рентгенологическое исследование грудной клетки при трахеите проводится только с целью исключения у ребенка воспаления легких (в случае тяжелого течения заболевания или при неуверенности врача в диагнозе, а значит, и в дальнейшей тактике лечения).

Прогноз течения острого трахеита при адекватном лечении обычно благоприятный: через 1–2 недели наступает выздоровление.

Если кашель сохраняется на протяжении нескольких недель после излечения от трахеита, необходимы повторная консультация врача и, возможно, дополнительное обследование с целью уточнения его причины и определения дальнейшей тактики лечения.

К возможным бактериальным осложнениям острого трахеита, как и при любом простудном заболевании или ОРЗ, относят воспаление легких (распространение инфекционно-воспалительного процесса на нижележащие отделы дыхательных путей), гнойное воспаление среднего уха (отит), воспаление околоносовых пазух (синусит).

Что делать? Немедленно обратитесь к врачу за помощью, если вы отмечаете хотя бы один из следующих признаков:

✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток.

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальной температуре тела), малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

✓ свистящее дыхание (во время кашля родители слышат хрипы на расстоянии или хрипы внутри грудной клетки ребенка);

✓ одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки – «ребра ходят»);

✓ температура тела повышается до высоких значений более 3–4 раз в течение суток или больше 3 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков;

✓ кашель при простудном заболевании не проходит у ребенка в течение 2–3 недель;

✓ отсутствует положительная динамика в трансформации кашля от сухого и частого в более влажный или «мокротный» и более редкий в течение 3–5 дней;

✓ нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения;

✓ отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или в характере кашля.

Эти признаки могут отмечаться при тяжелом течении бронхита или при воспалении легких, что может потребовать назначения врачом антибиотика. Только врач может поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и, возможно, необходимость назначения антибиотика, так как, например, далеко не при каждом бронхите нужен антибиотик.

Основными направлениями в лечении детей с трахеитом является соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями (специфического лечения острого трахеита не существует), динамическое врачебное наблюдение за заболевшим с целью своевременного изменения лечения при необходимости, а также:

✓ улучшение носового дыхания;

✓ помощь при кашле и улучшение очищения верхних дыхательных путей (носоглотка) и трахеи от воспалительной слизи (мокроты).

В большинстве случаев на фоне мероприятий по оптимизации микроклимата в помещении, улучшению носового дыхания и очищения от мокроты верхних дыхательных путей трахеит проходит в течение 1–2 недель. В случае ухудшения в течении заболевания или при затяжном течении (с целью предупреждения развития бактериальных осложнений – пневмонии, отита, обострения хронического тонзиллита, синусита) – или при развитии осложнений врач может дополнить лечение антибиотиком.

Лечение трахеита обязательно должно проводиться под динамическим наблюдением врача (трахеит может осложниться развитием воспаления легких). Не занимайтесь самолечением!

Обычно лечить ребенка с ОРЗ, проявляющимся в виде острого трахеита, врач рекомендует в домашних условиях. В случае раннего возраста ребенка (первые месяцы жизни), выраженных проявлений интоксикации, лихорадки, при любом ухудшении в общем состоянии ребенка необходима госпитализация в детскую больницу для проведения более интенсивного лечения и постоянного врачебного наблюдения.

Улучшение носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) верхних дыхательных путей (носоглотка) и трахеи. Ведь в большинстве случаев степень тяжести воспалительного поражения трахеи является косвенным отражением воспалительного процесса, локализующегося выше – в носоглотке. Чем более выраженно и продолжительно отмечается воспалительный процесс в носовых ходах и околоносовых пазухах, тем продолжительнее и трахеит (и кашель соответственно). Не убрав воспалительные изменения в носоглотке и околоносовых пазухах (отечность, наличие слизи), добиться исчезновения кашля и эффективного излечения при трахеите практически невозможно. Когда исчезнут нарушения в носовом дыхании, сразу уменьшатся или исчезнут проявления трахеита.

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить затяжное течение трахеита путем уменьшения количества выделяемой в верхних дыхательных путях воспалительной слизи (мокроты), предотвратить назначение антибиотиков (при возникновении вероятности развития бактериальных осложнений) и ускорят выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания или – у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»).

✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней.

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Помощь при кашле. Лекарствами «от кашля» при трахеите не лечат, а только помогают улучшить самочувствие ребенка в случае болезненности и приступообразности сухого кашля (при более редком влажном или «мокротном» кашле применять лекарства «от кашля» смысла, как правило, нет).

Задачу по обеспечению эффективного очищения верхних дыхательных путей (носоглотка) и трахеи от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов «от кашля»).

1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют. Исключением является более длительное применение противокашлевых препаратов при коклюше.

2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный (кроме опять же достаточного выпаивания ребенка и улучшения микроклимата в помещении) с помощью стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).

Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать ухудшение в общем состоянии вследствие появления большого количества мокроты.

3. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.

Антибиотики. При остром трахеите антибиотики не применяются, потому что большинство случаев трахеита вызвано вирусами. Ни в одном из проведенных исследований не удалось доказать преимущества назначения антибиотика при остром трахеите.

Антибактериальные препараты могут быть назначены только в случае развития или риска возникновения бактериальных осложнений (воспаление легких, отит, синусит, обострение хронического тонзиллита) с учетом общих принципов применения антибиотиков при ОРЗ (например, высокая температура тела больше 3–4 дней).

Трахеиты, вызванные бактериями, относительно немногочисленны, но, с другой стороны, именно они представляют наибольшую угрозу развития таких серьезных осложнений, как, например, воспаление легких.

Предположить, что данный острый трахеит у ребенка вызвали именно бактерии, а не вирусы, врачу достаточно сложно (тем более прогнозировать дальнейшее развитие заболевания на ближайшие дни) вследствие банального сходства многих проявлений как бактериальных, так и вирусных простудных заболеваний (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле и пр.).

Бесконтрольное или неаргументированное (поспешное) применение антибиотиков при нетяжелом течении трахеита (или трахеобронхита) может нарушать природный состав бактериальной флоры верхних и нижних дыхательных путей (по аналогии с полезной флорой кишечника), что способствует заселению их несвойственной бактериальной флорой и снижением чувствительности бактерий к антибиотикам в целом (вероятность возникновения трудностей в случае необходимости подбора эффективного антибиотика при тяжелых заболеваниях в будущем).

С целью предупреждения развития бактериальных осложнений (воспаление легких, гнойное воспаление среднего уха, гнойный синусит, обострение хронического тонзиллита) антибиотики обычно при остром трахеите у детей назначаются в таких случаях:

✓ подозрение врача на развитие у ребенка воспаления легких;

✓ признаки развития у ребенка в возрасте первых двух лет жизни тяжелого течения бронхита (особенно обструктивного бронхита);

✓ признаки развития у ребенка гнойного воспаления среднего уха (гнойного среднего отита);

✓ признаки развития у ребенка ангины или обострения хронического тонзиллита;

✓ признаки развития у ребенка гнойного синусита;

✓ высокая температура тела (выше 38,0—38,5 °C) отмечается у заболевшего ребенка больше чем 3–4 дня (высокий риск развития бактериальных осложнений);

✓ в некоторых случаях выраженной лихорадки в первые дни простудного заболевания (отмечаются подозрения на тяжелое течение болезни с большой вероятностью возникновения бактериальных осложнений);

✓ на 6—8-й день простудного заболевания при условии сохраняющейся у ребенка все эти дни умеренно повышенной температуры тела в пределах 37,4—37,9 °C (вероятность развития бактериальных осложнений);

✓ при затяжном течении простудного заболевания (больше 4 недель заболевания).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, нормализация температуры тела, устранение оснований для развития бактериальных осложнений и отсутствие хрипов над трахеей при выслушивании врачом во время осмотра – основные критерии отмены антибиотика при трахеите, если препарат был назначен с целью предупреждения развития бактериальных осложнений (при высоком риске их развития). В этом случае антибиотики обычно применяются в течение 3–7 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).

Если же, несмотря на проводимое лечение, бактериальные осложнения ОРЗ, которые проявлялись вначале в форме трахеита, все-таки развились (воспаление легких, отит, гнойный синусит или обострение хронического тонзиллита), то курс лечения антибиотиками проводится соответственно принципам применения антибактериальных препаратов при данном осложнении.

В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику на фоне проводимого лечения наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.

В случае отсутствия положительной динамики в течении заболевания на фоне назначенного антибиотика в течение первых 2–3 дней необходима повторная консультация у лечащего врача, так как, вероятно, понадобится замена антибактериального препарата на антибиотик из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие ОРЗ, не чувствительны к антибиотику, отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить лечение в условиях детской больницы.

О массаже. Проведение любых видов массажа при такой форме простудного заболевания, как трахеит, нежелательно ввиду отсутствия доказанной необходимости. Воспалительная слизь, или мокрота, при трахеите выделяется и накапливается в верхних дыхательных путях и трахее (мокрота удаляется с помощью кашля), над которыми массаж не делается.

Более того, проведение массажа при трахеите, характеризующимся мучительным и частым кашлем, может просто привести к ухудшению состояния ребенка (особенно в раннем возрасте).

Об ингаляциях. Ингаляции при трахеите у детей рекомендуется применять только после консультации с врачом, который определит необходимость проведения ингаляций ребенку, порекомендует способ ингаляции (при трахеите обычно применяют обычные паровые ингаляции, иногда с использованием эфирных масел или настоев лекарственных трав) и лекарственное средство для проведения ингаляций.

Вместе с тем проведение ингаляций при трахеите может дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей и тем самым усиливать кашель, что объясняет осторожное отношение большинства врачей к ингаляциям при трахеите и далеко не обязательное их назначение в каждом случае.

Обратите внимание! Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять адекватную оценку врачом состояния ребенка, а также определение тактики лечения.

При лечении трахеита, как и при лечении любой формы простудного заболевания или ОРЗ, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

Нежелателен одновременный прием нескольких лекарственных препаратов «от кашля», поскольку они могут как обладать взаимообратными эффектами, так и маскировать течение болезни, изменяя характеристики кашля, утяжеляя лекарственную нагрузку на организм.

Эффективность применения при трахеите горчичников, лечебных пластырей, лечебных мазей и жиров для втирания в кожу грудной клетки, лечебных компрессов, других физиопроцедур (прогревания, УВЧ– или УФО-процедуры) у детей не доказана и в ряде случаев может вредить самочувствию ребенка.

 

Бронхит

Бронхит (при простуде или ОРЗ) – инфекционно-воспалительное заболевание бронхов (мелких, средних или крупных) без поражения легких.

Как самостоятельное заболевание бронхиты у детей встречаются редко и являются большей частью одним из проявлений простудных заболеваний или ОРЗ. То есть бронхит – это не осложнение простудного заболевания, а одна из форм его течения (аналогично фарингиту или трахеиту). Понятно, что это не самая простая форма течения болезни, но, опять же, – не осложнение. С другой стороны, бронхит, как правило, протекает тяжелее, чем, к примеру, трахеит, а также бронхит всегда рассматривается в качестве возможного риска для развития такого бактериального осложнения ОРЗ, как воспаление легких (особенно в раннем возрасте или у ослабленных детей).

По продолжительности заболевания различают:

✓ острый бронхит;

✓ рецидивирующий (повторяющийся), или хронический, бронхит.

По характеру поражения и по месту преимущественной локализации воспалительного процесса (в крупных бронхах, в средних или в мелких бронхах) острый бронхит соответственно разделяется:

✓ на острый простой бронхит;

✓ острый обструктивный бронхит,

✓ острый бронхиолит.

Острый бронхит (простой или обструктивный) – одно из самых распространенных заболеваний в раннем детском возрасте и редко встречается у детей как самостоятельное заболевание. Чаще он возникает при поражении одновременно носоглотки, гортани, трахеи, являясь одним из проявлений ОРЗ. Поэтому острый бронхит носит сезонный характер и наблюдается чаще в осенне-зимний период. В ряде случаев бронхит предшествует воспалению легких или сопутствует ему.

Бронхитом болеют дети всех возрастов, наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 1,5–2 до 6–7 лет, наиболее тяжелое течение заболевания – у детей первого года жизни. В подростковом возрасте бронхит встречается достаточно редко, а обструктивный бронхит практически не наблюдается.

К сожалению, и до настоящего времени в быту еще используется устаревшая терминология бронхитов. Так, например, не существует диагноза «астматический бронхит» или «бронхит с астматическим компонентом».

«Астматический бронхит», или «бронхит с астматическим компонентом», – это на сегодня и есть обструктивный бронхит, т. е. бронхит, протекающий с обструкцией, или сужением просвета, бронхов и проявляющийся частым и сухим кашлем, свистящим дыханием, наличием свистящих хрипов над бронхами и легкими при выслушивании врачом заболевшего, и, достаточно часто, одышкой.

В основе обструкции бронхов у разных пациентов и при различных заболеваниях могут лежать совсем непохожие механизмы, проявляющиеся в ответ на разные раздражители (инфекции, аллергены, изменения влажности воздуха и пр.).

Что такое обструкция бронхов? Обструкция бронхов – сужение или перекрытие чем-либо просвета бронхов изнутри (наиболее часто воспалительной слизью или мокротой).

В основе обструкции при обструктивном бронхите (а также при обострении бронхиальной астмы, бронхиолите) лежат следующие механизмы:

✓ воспалительный отек внутренней слизистой оболочки бронхов (инфекционно-воспалительный, аллергический);

✓ спазм (или сильное сокращение) мышц стенки бронхов;

✓ обильное выделение внутри просвета бронхов слизистой воспалительной мокроты.

В каждом отдельном случае заболевания и у каждого заболевшего индивидуально может преобладать тот или другой механизм сужения просвета бронхов (обструкции). Так, считается, что при обструктивном бронхите основным механизмом сужения просвета бронхов является воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, в меньшей степени – обильное выделение слизистой мокроты и крайне редко – спазм мышц стенки бронхов как ответная реакция на развитие воспалительного процесса в бронхах. При бронхиальной астме в основе обструкции бронхов ведущим может быть любой из трех вышеотмеченных механизмов, но наиболее часто преобладает спазм мышц стенки бронхов в ответ на уже знакомый раздражитель (аллерген, инфекционно-воспалительный процесс в дыхательных путях, изменение влажности воздуха, повышенная физическая нагрузка, стресс и пр.).

Потенциальными виновниками бронхита у детей могут являться любые вирусы, вызывающие ОРЗ или ОРВИ. Но чаще всего бронхит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и риновирусы.

Значительно реже встречаются бронхиты, вызванные бактериями. При этом наиболее сложно и продолжительно протекают бронхиты, вызванные бактериями хламидий, микоплазмы и коклюша. Встречаются также бронхиты, вызванные бактериями пневмококка, стрептококка и гемофильной палочки.

Практически у 30–50 % заболевших ОРЗ детей (а также у многих здоровых детей без видимых признаков болезни) при взятии мазков из зева или мокроты на бактериологическое исследование выделяют вышеотмеченные бактерии пневмококков, стрептококков, стафилококков и пр., а также грибов. Полученные результаты исследований не могут указывать на то, что эти бактерии вызвали у данного ребенка бронхит, и ни в коем случае не являются поводом для назначения антибиотиков (назначение антибиотика определяется не наличием в анализах бактерий, а степенью тяжести болезни).

Данные бактерии часто являются обычной нормальной флорой ротоглотки. Под влиянием проникших в носоглотку вирусов, вызвавших ОРЗ, и других факторов (переохлаждение или общая ослабленность организма, вдыхание паров лакокрасочных веществ и пр.) вышеотмеченные бактерии, ранее мирно существовавшие на слизистой носовых ходов и в полости рта (ведь ничего стерильного не бывает, да и не нужно), начинают активно размножаться и могут способствовать развитию бактериальных осложнений: в среднем ухе (отит), околоносовых синусах (синусит, гайморит), миндалинах (тонзиллит), легких (пневмония), но в бронхах (бронхит) – значительно реже.

К факторам, способствующим развитию острого бронхита, относят следующее:

✓ сухой (или, наоборот, очень влажный) и холодный воздух (особенно в помещении, где продолжительно находится ребенок);

✓ повышенная запыленность воздуха в помещении, где продолжительно находится ребенок;

✓ промышленное загрязнение атмосферного воздуха;

✓ курение, в том числе пассивное;

✓ наличие хронической инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, хронический синусит, значительно и длительно увеличенные аденоиды, множественный кариес);

✓ наследственные или приобретенные нарушения в состоятельности защитных барьеров слизистой оболочки бронхов и факторов местной защиты;

✓ анатомические особенности строения дыхательных путей;

✓ наличие посторонних предметов в бронхах (кусочки ореха, комочки хлеба и пр.);

✓ нарушения в иммунной системе.

Считается, что частая и продолжительная заболеваемость детей бронхитом является ярким индикатором неблагополучия в состоянии воздуха, которым они дышат (в помещении или в местности проживания в целом).

К возможным признакам острого бронхита относится следующее (диагноз может поставить только врач).

✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, першение в горле, конъюнктивит и пр.).

✓ Кашель различного характера и интенсивности. Ведущим признаком бронхита является кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, влажный и «мокротный» в дальнейшем, редкий при выздоровлении.

✓ Невыраженные признаки интоксикации, основными из которых являются следующие: общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность, бледность кожных покровов.

✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом наличие лихорадки, ее выраженность и продолжительность при бронхитах у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

✓ Одышка (частое и тяжелое дыхание, участие в акте дыхания ребер) является признаком тяжелых нарушений в дыхательной системе и может указывать на значительное поражение бронхов (обструктивный бронхит).

✓ При осмотре ребенка врач выслушивает через фонендоскоп над бронхами хрипы (чаще всего и слева, и справа), которые при откашливании практически не исчезают или достаточно быстро появляются снова. При этом данные, характерные для воспаления легких, на момент осмотра ребенка не отмечаются.

✓ На рентгеновском снимке, который делается только по четким показаниям (подозрение врача на развитие у ребенка воспаления легких), отсутствуют признаки пневмонии.

Острый простой бронхит – инфекционно-воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов без признаков обструкции. При остром простом бронхите воспалительный процесс локализуется на внутренних слизистых оболочках крупных (преимущественно) и средних бронхов.

Заболевание начинается как обычная простуда или ОРЗ. Появляются насморк и сухой, «неоткашливающийся» кашель, который практически постоянно в течение суток беспокоит ребенка. Ребенок жалуется на общую слабость, головные боли или боли в горле. Температура тела поднимается до 38–39 °C и может держаться два-три дня (при некоторых инфекциях температура тела может сохраняться на нормальных значениях или кратковременно повышаться до 37,5—38,0 °C).

Через два-три дня после начала заболевания общее состояние ребенка постепенно улучшается, выраженность лихорадки уменьшается, характер кашля меняется (но если в квартире душно и воздух пониженной влажности, кашель еще долго может сохраняться сухим, заболевание может приобрести затяжной характер). Кашель перестает быть сухим и частым, кашель приобретает более влажный, «мокротный» характер, становится реже. Мамам и бабушкам в этом случае он может казаться более глубоким. Но на самом деле, если высокая температура тела понижается, в общем состоянии и поведении ребенка присутствует убедительная положительная динамика, а кашель стал меньше и реже его беспокоить, значит, в течении острого простого бронхита и в течении данного простудного заболевания в целом отмечается положительная динамика, «кризис первых дней» проходит. Но если вы сомневаетесь, обсудите с лечащим врачом произошедшие изменения (возможно, врачу необходимо осмотреть ребенка повторно).

В первые дни заболевания у детей раннего и дошкольного возраста при простом бронхите могут быть на расстоянии слышны хрипы (особенно по утрам). Однако если ребенок откашляется, эти хрипы исчезают. При остром простом бронхите одышка не отмечается, дыхательная недостаточность не выражена.

При осмотре ребенка врач выслушивает над легкими в бронхах сухие или влажные хрипы, которые в первые дни болезни могут при откашливании ребенка полностью и не исчезать.

Таким образом, для острого простого бронхита характерно следующее:

✓ общее состояние ребенка относительно удовлетворительное, признаки интоксикации выражены умеренно, лихорадка не выражена и непродолжительная, дыхательная недостаточность не отмечается;

✓ кашель сначала со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты (сначала сухой, затем – влажный, «мокротный»);

✓ при осмотре ребенка врач выслушивает над легкими в бронхах (справа и слева, реже – только с одной стороны) сухие или влажные хрипы.

Продолжительность острого простого бронхита в неосложненных случаях, как правило, составляет одну-две недели. Более затяжным течением отличаются бронхиты, вызванные аденовирусной, микоплазменной или хламидиозной инфекцией.

Острый обструктивный бронхит представляет собой острый бронхит, протекающий с признаками обструкции бронхов (сужение просвета бронхов, сопровождающееся тяжелым дыханием, наличием свистящих хрипов и часто одышкой). При обструктивном бронхите воспалительный процесс локализуется на внутренних слизистых оболочках средних и мелких бронхов. Заболевание обычно развивается у детей на 2—4-м году жизни.

Признаки бронхиальной обструкции могут развиваться уже в первый день простудного заболевания или ОРЗ, в некоторых случаях – на 2—4-й день болезни.

У ребенка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом (хрипы слышны на расстоянии). Затруднения в дыхании обусловлены сужением просвета пораженных бронхов (бронхообструкция), на фоне которого врач при осмотре ребенка выслушивает свистящие хрипы, слышимые иногда на расстоянии.

Для обструктивного бронхита характерен сухой и приступообразный, редкий или, наоборот, частый и мучительный кашель, возможна одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в дыхании участвуют мышцы грудной клетки и ребра – «ребра часто ходят»). Частота дыхательных движений – до 50, реже 60–70 в 1 минуту.

Общее состояние ребенка при обструктивном бронхите, несмотря на выраженность нарушений в дыхательной системе, может оставаться некоторое время относительно удовлетворительным. Однако в случае тяжелого течения заболевания или при отсутствии своевременного и адекватного лечения степень тяжести обструктивного бронхита достаточно быстро утяжеляется, общее состояние ребенка значительно ухудшается. Он становится вялым, сонливым, нарастает одышка, что требует проведения интенсивных лечебных мероприятий в условиях больницы.

Высокие значения температуры тела для обструктивного бронхита не характерны (но возможны), температура тела чаще нормальная или в пределах до 38,0 °C.

Таким образом, для острого обструктивного бронхита характерно следующее:

✓ сухой, приступообразный и частый кашель, который при миновании кризиса и улучшении в общем состоянии ребенка постепенно переходит во влажный или «мокротный» кашель;

✓ наличие одышки, особенно у детей раннего возраста (ребенок тяжело и часто дышит, в дыхании участвуют мышцы грудной клетки и ребра – «ребра часто ходят»);

✓ при осмотре ребенка врач выслушивает над легкими в бронхах (справа и слева) сухие свистящие хрипы (на фоне ослабленного или так называемого жесткого дыхания).

Продолжительность острого обструктивного бронхита в неосложненных случаях, как правило, составляет полторы-две недели. Более затяжным течением отличаются бронхиты, вызванные микоплазменной или хламидиозной инфекцией.

Острый бронхиолит – тяжелая форма обструктивного бронхита, свойственная раннему возрасту (обычно в первые 2 года жизни), которая характеризуется поражением мелких бронхов с выраженной дыхательной недостаточностью. У детей старшего возраста бронхиолит встречается очень редко.

Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже – аденовирусы, еще реже – микоплазмы и хламидии.

Острый бронхиолит часто развивается на 3—4-й день простудного заболевания или ОРЗ, протекающего в первые дни как нетяжелое заболевание (насморк, кашель, общее состояние ребенка сначала нарушено незначительно).

Общее состояние достаточно быстро ухудшается и становится тяжелым, ребенок малоподвижен, сонлив, отказывается от еды.

Выражены признаки дыхательной недостаточности: синюшность кожи вокруг рта и под носом, значительная одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в дыхании участвуют мышцы грудной клетки и ребра: ребенок делает до 70 дыхательных движений в 1 минуту и более). Отмечается затруднение выдоха, раздувание крыльев носа.

В зависимости от вида инфекции, вызвавшей заболевание, значения температуры тела могут колебаться от крайне высоких (до 39–40 °C) до умеренных (до 38 °C). Обычно лихорадка продолжается 2–3 дня, иногда дольше.

При осмотре ребенка врач выслушивает над легкими в бронхах (справа и слева) большое количество мелких хрипов (на фоне ослабленного дыхания), количество которых изменяется после откашливания.

Острый бронхиолит – тяжелое заболевание, требующее интенсивного и продолжительного лечения в больнице (иногда лечение начинают в реанимационном отделении с временным подключением аппарата искусственной вентиляции легких). Продолжительность острого бронхиолита может отмечаться от 2 до 4 недель, иногда больше. При бронхиолите отмечается высокая вероятность развития такого бактериального осложнения, как воспаление легких.

Таким образом, для острого бронхиолита обычно характерно следующее:

✓ чаще всего болеют дети первых лет жизни;

✓ тяжелое и продолжительное течение заболевания;

✓ выраженная одышка до 70 и больше дыхательных движений в 1 минуту;

✓ преобладание признаков дыхательной недостаточности (синюшность кожи вокруг рта и под носом, затруднение выдоха, раздувание крыльев носа, частый кашель);

✓ при осмотре ребенка врач выслушивает над легкими в бронхах (справа и слева) большое количество мелких хрипов (на фоне ослабленного дыхания), количество которых изменяется после откашливания.

О повторяющихся бронхитах обычно говорят, когда бронхит (простой или обструктивный) диагностируется врачом не реже чем 3–4 раза в год в течение 2 лет и имеет, как правило, тенденции к затяжному течению каждого обострения (дольше 2–3 недель).

Повторяющиеся или частые эпизоды заболевания ребенка бронхитом врачи называют рецидивирующим (повторяющимся) бронхитом или хроническим бронхитом.

Предрасполагающие факторы для развития повторных случаев бронхита:

✓ наследственная предрасположенность к частым заболеваниям бронхитом;

✓ затяжные и хронические заболевания ЛОР-органов (синуситы, тонзиллит);

✓ неблагоприятная экология жилища (наличие плесени, повышенная сухость или запыленность воздуха в помещении, малая площадь квартиры) или местности проживания (загрязнение окружающей среды промышленными предприятиями);

✓ неадекватное лечение предыдущих случаев бронхита;

✓ анатомические особенности строения дыхательных путей (врожденные или вследствие интенсивного роста ребенка);

✓ инородные тела в нижних дыхательных путях (семечка, часть ореха, комочек хлеба и пр.);

✓ врожденные болезни и хронические заболевания нижних дыхательных путей (муковисцидоз, хронические заболевания легких и пр.);

✓ иммунодефицитные состояния;

✓ аллергия.

Проявления повторяющегося (рецидивирующего или хронического) простого или обструктивного бронхита аналогичны острому простому или, соответственно, острому обструктивному бронхиту. Вместе с тем течение повторных случаев бронхита достаточно часто может приобретать затяжное течение – до 4–8 недель.

В период обострения повторных случаев бронхита (рецидивирующего или хронического) проводят такое же лечение, как и при остром бронхите, и, как правило, с применением антибиотика (с учетом эффективности предыдущих курсов применения антибиотиков при бронхите). В спокойный период между обострениями бронхита (период ремиссии) проводят курсы лечения хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях (синусит, тонзиллит, аденоидит) и в полости рта (кариес), применяют витамины и общеукрепляющие лечебные мероприятия (закаливание, дыхательная гимнастика и пр.).

Таким образом, основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка бронхит, являются следующие.

✓ Признаки простудного заболевания (общее недомогание, насморк, возможны повышение температуры тела и одышка) и особенно кашель. Кашель при миновании кризиса и улучшении в общем состоянии ребенка постепенно переходит из сухого, частого и «неоткашливающегося» во влажный или «мокротный».

✓ При осмотре ребенка врач выслушивает над бронхами (справа и слева) сухие свистящие или так называемые «влажные» хрипы (на фоне ослабленного или так называемого жесткого дыхания). Обычно при бронхите в первые дни заболевания преобладают сухие хрипы, которые в дальнейшем трансформируются во влажные или «мокротные», быстрее и легче исчезающие при откашливании.

В общем анализе крови независимо от вида инфекции, вызвавшей бронхит (вирусы или бактерии), отсутствуют какие-либо специфические или диагностические изменения. Возможны как повышение количества лейкоцитов, СОЭ, изменения пропорций нейтрофилов или лимфоцитов, так и их значения, которые практически не отличаются от указанной на бланке анализа нормы. Доказано, что изменения в общем анализе крови не должны служить единственным основанием для назначения антибиотиков или любого другого лечения. При назначении лечения врач, как правило, руководствуется данными оценки общего состояния заболевшего ребенка (динамикой его изменений) и поставленным диагнозом как критерием прогноза течения болезни на ближайшие дни и аргументом для назначения лечения.

Доказано, что выделение при бактериологическом исследовании мокроты, получаемой при откашливании больного бронхитом, бактерий (например, бактерий стрептококка, пневмококка, стафилококка и пр.) указывает только на присутствие данных бактерий в ротоглотке, но не на то, что они вызвали у ребенка развитие бронхита. Гнойный характер мокроты (желто-зеленый цвет) также не является достоверным признаком того, что острый бронхит вызвали бактерии.

При подозрении на острый бронхит (простой или обструктивный) врач должен исключить у ребенка развитие воспаления легких (пневмонии), при повторяющихся случаях обструктивного бронхита – бронхиальную астму (при условии более трех случаев острого обструктивного бронхита в течение одного года).

Рентгенологическое исследование грудной клетки с целью диагностики острого бронхита (простого или обструктивного) не проводится, так как при бронхите на рентгеновском снимке не отмечается каких-либо специфических или ярких признаков (отмечается только умеренное усиление легочного рисунка, которое часто может иметь место при любом простудном заболевании верхних дыхательных путей).

Проведение рентгенологического исследования грудной клетки при бронхите оправдано только при подозрении на воспаление легких, т. е. далеко не при каждом бронхите. При пневмонии же на рентгеновском снимке выявляются специфические для воспаления легких изменения.

Таким образом, если в заключении рентгенологического исследования легких отмечается, что у ребенка бронхит, это только означает, что у заболевшего на момент обследования не выявлено воспаление легких, и не более того. Ведь в направлении на исследование лечащий врач написал предполагаемый диагноз «пневмония?» – это означает, что он уже как минимум отмечает у заболевшего бронхит.

Ведь основополагающими для постановки диагноза, а значит, и назначения соответствующего лечения служат только данные осмотра ребенка врачом и его наблюдение в динамике, а результаты любого дополнительного обследования (рентгенологического или другого) имеют только вспомогательный и уточняющий характер в случаях, когда врач не уверен в предполагаемом диагнозе или курсе лечения.

В большинстве случаев прогноз при бронхите благоприятный. Обычно бронхит при адекватном лечении проходит за 1,5–3 недели, иногда продолжается до 4 недель.

Если кашель сохраняется на протяжении нескольких недель после излечения от бронхита, необходима повторная консультация врача и, возможно, дополнительное обследование с целью уточнения его причины и определения дальнейшей тактики лечения.

Ребенок с бронхитом требует динамического наблюдения врача вследствие возможной необходимости проведения коррекции лечения и риска развития бактериального осложнения – воспаления легких.

Что делать? Немедленно обратитесь к врачу за помощью, если вы отмечаете хотя бы один из следующих признаков:

✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток;

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела), малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

✓ свистящее дыхание (родители слышат на расстоянии хрипы во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка);

✓ одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки – «ребра ходят»);

✓ температура тела повышается до высоких значений более 3–4 раз в течение суток или больше 3–4 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков (следует отметить, что некоторые виды бактерий могут вызывать бронхит, проявляющийся нормальными или невысокими значениями температуры тела);

✓ кашель при простудном заболевании не проходит у ребенка в течение 2–3 недель;

✓ отсутствует положительная динамика в перемене кашля от сухого и частого в более влажный или «мокротный» и более редкий в течение 3–5 дней;

✓ нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения;

✓ отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или в характере кашля.

Эти признаки могут отмечаться при бронхите, а также при некоторых других заболеваниях. Только врач может поставить диагноз, определить степень тяжести бронхита и, возможно, необходимость назначения антибиотика, так как далеко не при каждом бронхите нужен антибиотик.

Основными направлениями в лечении детей с бронхитом являются соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями (специфическое лечение острого простого бронхита отсутствует), динамическое врачебное наблюдение за заболевшим с целью своевременного изменения лечения при необходимости, а также:

✓ улучшение носового дыхания;

✓ улучшение очищения нижних дыхательных путей (бронхов) от воспалительной слизи (мокроты);

✓ уничтожение инфекции (возможно применение антибиотиков).

В большинстве случаев на фоне мероприятий по оптимизации микроклимата в помещении, улучшению носового дыхания и очищения от слизи бронхов острый бронхит (простой или обструктивный) проходит в течение 2–3 недель. При тяжелом течении бронхита, ухудшении его течения или при затяжном течении в лечение добавляют антибиотик (с целью предупреждения развития бактериального осложнения – воспаления легких).

Лечение бронхита обязательно должно проводиться под динамическим наблюдением врача (бронхит может осложниться развитием воспалением легких). Не занимайтесь самолечением!

Лечить у ребенка бронхит врач может рекомендовать и в домашних условиях. При условии раннего возраста ребенка (первые 3 года жизни) выраженных проявлений интоксикации, лихорадки, появления одышки (ребенок тяжело и часто дышит, в дыхании участвуют мышцы грудной клетки и ребра), синюшности кожи вокруг рта и под носом, затруднения выдоха, раздувания крыльев носа, при любом ухудшении в общем состоянии ребенка – необходима госпитализация в детскую больницу для проведения более интенсивного лечения, дообследования и постоянного врачебного наблюдения.

Улучшение носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) бронхов. Ведь в большинстве случаев степень тяжести воспалительного поражения бронхов является косвенным отражением воспалительного процесса в верхних дыхательных путях – в носоглотке. Чем более выражен и продолжителен воспалительный процесс в носовых ходах и околоносовых ходах, тем продолжительнее и бронхит (и кашель соответственно). Не убрав воспалительные изменения в носоглотке и околоносовых пазухах (отечность, наличие слизи), добиться исчезновения кашля и эффективного излечения при бронхите (уменьшив при этом вероятность возникновения эпизода повторного развития бронхита) практически невозможно.

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить затяжное течение бронхита путем уменьшения количества выделяемой воспалительной слизи (мокроты) и восстановления очистительной функции бронхов, предотвратить назначение антибиотиков (или уменьшить продолжительность применения антибиотика при бронхите) и ускорят выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри) или – у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»).

✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Улучшение очищения дыхательных путей от мокроты. Задачу по обеспечению эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов) от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом вида бронхита (простой или обструктивный), стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов «от кашля»).

1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструктивный бронхит являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов (вот еще одна причина важности врачебного осмотра заболевшего)! При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют. Исключением является более длительное применение противокашлевых препаратов при коклюше.

2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный путем стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).

Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать рвоту и ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты. Назначение этих лекарственных препаратов – укоренившаяся нехорошая традиция (родители или сами дают эти препараты заболевшему ребенку, или активно выпрашивают их у врача: а чем же кашель лечить?), не имеющая доказательной базы. То есть если ребенок кашляет, значит, нужно ему дать что-нибудь от кашля; чем лекарство дороже и «волшебнее», тем лучше.

3. Путем снятия обструкции (сужения просвета бронхов) при обструктивном бронхите: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов надпочечников) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).

4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.

Антибиотики при бронхите. Своевременное и адекватное применение антибиотиков (при условии, конечно, убедительных показаний к их назначению) является важным фактором эффективного лечения тяжелого или затяжного течения острого бронхита (простого или обструктивного) у детей.

Применение антибиотиков в лечении острого бронхита направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание, что должно привести:

✓ к уменьшению и исчезновению воспалительной слизи (мокроты) в верхних и нижних дыхательных путях и, соответственно, к быстрому исчезновению признаков заболевания;

✓ предупреждению развития воспаления легких или других бактериальных осложнений простудного заболевания (воспаление уха, воспаление околоносовых пазух, обострение тонзиллита).

Назначение антибактериальной терапии при остром бронхите в целом не показано, потому что большинство случаев острого бронхита вызвано вирусами. Ни в одном из проведенных исследований не удалось доказать преимущества назначения антибиотика при остром бронхите. Бронхиты, вызванные бактериями, относительно немногочисленны, но, с другой стороны, именно они представляют наибольшую угрозу развития таких серьезных осложнений, как, например, воспаление легких.

Вместе с тем предположить, что данный бронхит у ребенка вызвали именно бактерии, а не вирусы, врачу достаточно сложно вследствие банального сходства многих проявлений как бактериальных, так и вирусных простудных заболеваний (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле и пр.).

Трудности диагностики утяжеляются еще и тем, что экспресс-методы определения возбудителя заболевания в настоящее время на практике недоступны или малообъективны, а выявление бактерий в мазках из носа или зева заболевшего (или из его мокроты) при бронхите, как правило, ни о чем не говорит (большинство бактериальных бронхитов вызывается бактериями, постоянно находящимися в неактивном состоянии в дыхательных путях, но активизирующихся при переохлаждении или вследствие агрессивности вирусной простудной инфекции).

При этом частое бесконтрольное или неаргументированное (поспешное) применение антибиотиков при нетяжелом течении бронхита может нарушать природный состав бактериальной флоры верхних и нижних дыхательных путей (по аналогии с полезной флорой кишечника), что способствует заселению их несвойственной бактериальной флорой и снижением чувствительности бактерий к антибиотикам в целом (вероятность возникновения трудностей в случае необходимости подбора эффективного антибиотика при тяжелых заболеваниях в будущем).

С целью предупреждения осложнения бронхита воспалением легких или в случае предположении врача о бактериальной природе данного бронхита антибиотики обычно при остром бронхите у детей назначаются в таких случаях:

✓ возраст ребенка до 1,5 года;

✓ тяжелое течение бронхита (выраженная интоксикация, одышка, ацетонемическая рвота и пр.);

✓ прогрессивное ухудшение в общем состоянии ребенка или в течении бронхита;

✓ отсутствие убедительной положительной динамики в течении заболевания за 5–7 дней;

✓ наличие других показаний для назначения антибиотика (например, лихорадка до высоких значений больше 3–4 дней, наличие ангины, воспаления уха или гнойного синусита и пр.);

✓ повторные случаи бронхита в течение последних месяцев.

Выбор антибиотика при бронхите обычно определяется следующими положениями:

✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительны наиболее вероятные возбудители настоящего бронхита (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);

✓ эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях бронхита;

✓ предполагаемая переносимость ребенком назначаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.).

Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.

В подавляющем большинстве случаев антибиотики при бронхите (простом или обструктивном) назначают внутрь в виде таблеток или сиропов (при лечении в домашних условиях). Исключение составляют пациенты с тяжелым течением бронхита, требующие интенсивного лечения в условиях детской больницы или при невозможности приема антибиотика внутрь (непереносимость сиропов или таблеток).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка и отсутствие хрипов над бронхами и легкими при выслушивании врачом во время осмотра – основные критерии отмены антибиотика при бронхите (в некоторых случаях врач учитывает и другие критерии, например лечение сопутствующих бактериальных заболеваний и др.).

Обычно при неосложненном остром бронхите (простом или обструктивном) антибиотики применяются в течение 7—10 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).

В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику на фоне проводимого лечения наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.

В случае отсутствия положительной динамики в течении острого бронхита на фоне назначенного антибиотика в течение первых 2–3 дней необходима повторная консультация у лечащего врача, так как, вероятно, понадобится замена антибактериального препарата на антибиотик из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие бронхит, не чувствительны к антибиотику, отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить лечение в условиях детской больницы.

О массаже. В периоде начала выздоровления при бронхите, как правило, расширяют двигательный режим ребенка (увеличивают продолжительность прогулок соответственно общему состоянию ребенка и погоде) и рекомендуют родителям проведение простых приемов постурального, или вибрационного, массажа грудной клетки с целью улучшения очищения нижних дыхательных путей (бронхов) от воспалительной слизи (мокроты) – в случае обильного отхождении мокроты.

В начальный или острый период бронхита массаж противопоказан и категорически не рекомендован, так как может просто тяжело переноситься ребенком (особенно при обструктивном бронхите), а также, как правило, не имеет смысла вследствие отсутствия в начале болезни значительного количества мокроты в бронхах.

Поэтому проведение массажа при бронхите обычно рекомендуют в периоде выздоровления (чаще детям раннего возраста, дети в возрасте старше 5–7 лет при адекватной двигательной активности и напоминании взрослых в большинстве случаев эффективно откашливают мокроту и без массажа), ориентируясь на следующие признаки:

✓ отмечается убедительная нормализация температуры тела;

✓ практически удовлетворительное общее состояние ребенка;

✓ отсутствие частого и сухого кашля;

✓ отсутствие одышки;

✓ отсутствие признаков обструкции бронхов (сужение просвета бронхов), при которой слышны свистящие хрипы на расстоянии, врач при осмотре ребенка выслушивает сухие или свистящие хрипы над легкими и бронхами;

✓ врач при осмотре ребенка выслушивает большое количество влажных хрипов над легкими и бронхами.

Постуральный, или вибрационный, массаж грудной клетки обычно проводят дважды в день (обязательно утром после пробуждения, так как за ночь в дыхательных путях может скапливаться достаточно много мокроты).

Ребенка раннего возраста кладут на живот таким образом, чтобы его голова находилась немного ниже уровня всего туловища. Для этого под живот и таз ребенка подкладывают плотную подушку или мягкий валик. Ребенка старшего возраста просят немного свеситься с кровати, упираясь руками в пол, и находиться в таком положении до 10 мин. Массаж делают периодическим и несильным похлопыванием ладонью по спине ребенка.

Об ингаляциях. Ингаляции при бронхите у детей рекомендуется применять только после консультации с врачом, который определит необходимость проведения ингаляций ребенку (обычно ингаляции рекомендуют при обструктивном бронхите, да и не всегда нужно сразу же бежать покупать небулайзер), порекомендует лекарство, наиболее подходящее ребенку, его дозировку.

Проводить ингаляции с помощью парового ингалятора не рекомендовано ввиду его неэффективности при бронхите (особенно у детей раннего возраста) – пар не в состоянии доставить в бронхи лечебный объем жидкости или лекарства. Кроме того, ингаляции с помощью парового ингалятора могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей и тем самым усиливать кашель.

При обструктивном бронхите лучше использовать (по назначению врача) лекарственные препараты или в виде аэрозолей (для детей старшего возраста), или с помощью специальных ингаляторов – небулайзеров, которые бывают двух видов: компрессорные и ультразвуковые. Ультразвуковые и компрессорные небулайзеры дают возможность проникать лекарственным препаратам глубоко в дыхательные пути, вплоть до альвеол легких (при правильном применении), поэтому они считаются достаточно эффективными при лечении обструктивного бронхита.

Ингаляции с помощью аэрозолей или небулайзера – наиболее быстрый метод доставки лекарственных препаратов в бронхи и легкие. Лекарственные аэрозоли при ингаляции действуют только на очаг болезни – бронхи и легкие, что позволяет сократить количество препарата и повысить его эффективность. Ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных воздействий на организм ребенка, отмечающихся при приеме таблеток.

Обычно при обструктивном бронхите с помощью аэрозолей или небулайзера используют растворы лекарственных средств, обладающих следующими свойствами:

✓ противовоспалительные;

✓ снимающие спазм мышц бронхов и расширяющие суженный их просвет;

✓ способствующие разжижению мокроты и улучшающие ее отхождение из нижних дыхательных путей.

Обратите внимание! Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и помешать врачу адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

При лечении бронхита, как и при лечении любой формы простудного заболевания или ОРЗ, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

Нежелателен одновременный прием нескольких лекарственных препаратов «от кашля», так они могут как обладать взаимообратными эффектами, так и маскировать течение болезни, изменяя характеристики кашля, утяжеляя лекарственную нагрузку на организм.

Антибиотики при бронхите или при подозрении на развитие у ребенка бронхита назначаются только по четким показаниям, а не только потому, что у ребенка бронхит (то есть автоматически), или «завтра выходные дни», или у ребенка «очень красное горло». С другой стороны, при лечении бронхита необходимо поддерживать связь с врачом по телефону, привести ребенка на повторную консультацию, чтобы врач своевременно корректировал лечение в зависимости от динамики течения заболевания.

При обструктивном бронхите не применяют лекарственные средства, подавляющие кашель, или препараты, действие которых направлено на разжижение мокроты и усиление отхаркивания (по крайней мере в острой стадии заболевания), так как они могут привести к ухудшению общего состояния ребенка и течения самого бронхита. Последнее лишний раз указывает на то, что до осмотра врача нежелательно самостоятельно давать ребенку лекарства «от кашля».

Без рекомендаций врача не применяйте при бронхите ингаляции паром или ингаляции через аэрозоли и другие приспособления (например через ингаляторы, небулайзер). Паровые ингаляции опасны и малоэффективны (особенно для детей раннего возраста), в бронхи (т. е. в нижние дыхательные пути) пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости. Применение же лекарственных препаратов через аэрозоли, ингаляторы и небулайзер до осмотра ребенка врачом (или без предварительного согласования с врачом) только приведет к маскированию проявлений болезни и усложнит диагностику и назначение адекватного лечения.

Эффективность применения при бронхитах горчичников, банок, лечебных пластырей, лечебных мазей и жиров для втирания в кожу грудной клетки, лечебных компрессов, других физиопроцедур (какие-либо процедуры «прогревания», УВЧ– или УФО-процедуры) у детей не доказана и в ряде случаев может вредить самочувствию ребенка.

 

Отит, или воспаление уха

Отит (от греч. otos – «ухо» + – itis – окончание, обозначающее «воспаление») – воспаление уха. Врачи, говоря про отит, чаще всего имеют в виду средний отит.

Средний отит (острый или хронический)  – воспаление полости среднего уха (в основном барабанной полости), проявляющееся одним или несколькими признаками (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей – выраженное беспокойство).

Острый средний отит – это острое воспаление среднего уха, обычно рассматривается как бактериальное осложнение ОРЗ.

В возрасте первых трех лет жизни почти 80–85 % детей переносят острый средний отит хотя бы один или два раза. У 30 % детей острый средний отит приобретает затяжное течение и склонность к повторному обострению.

При этом отмечается, что частота выявления острого среднего отита в России и Украине значительно меньше, чем, например, в странах Западной Европы и США, что указывает на недостаточную настороженность детских и семейных врачей касательно диагностики этого заболевания (в частности, в России и Украине осмотр барабанной перепонки с помощью ЛОР-инструментов проводят, как правило, только ЛОР-врачи).

Немного о строении уха. Ухо человека состоит из следующих отделов: наружное ухо, среднее и внутреннее.

Наружное ухо (ушная раковина + наружный слуховой проход). Функция наружного уха – улавливание звуковых волн и направление их к среднему уху.

Ушная раковина – упругий хрящ сложной формы, покрытый кожей, нижняя его часть называется мочкой (кожная складка, состоящая из кожи и жировой ткани). Наружный слуховой проход выстлан кожей, содержащей серные железы (которые выделяют ушную серу), представляющие собой видоизмененные потовые железы. Наружный слуховой проход заканчивается слепо, его дном является барабанная перепонка, которая отделяет слуховой проход от полости среднего уха – барабанной полости.

Наружный отит – воспаление наружного уха.

Среднее ухо (барабанная перепонка + слуховые косточки + барабанная полость) располагается в толще черепа. Функция среднего уха – передача и трансформация колебаний звуковых волн от наружного уха к внутреннему уху, где они превращаются в нервные импульсы, идущие в специальный центр в головном мозге – слуховой анализатор.

Основной частью среднего уха является барабанная полость – небольшое пространство объемом около 1 см³, находящееся в височной кости за барабанной перепонкой. Внутри барабанной полости находятся три слуховые косточки (так называемые молоточек, наковальня и стремечко), которые передают звуковые колебания из наружного уха во внутреннее, одновременно усиливая их.

Барабанная полость продолжается в слуховую трубу (или в евстахиеву трубу) – узкий канал длиной несколько сантиметров, который открывается в носовую полость. Функция слуховой трубы – уравнивание давления в барабанной полости.

Средний отит (острый или хронический) – воспаление полости среднего уха, т. е. барабанной полости. Средний отит обычно вызывается инфекцией, проникающей в барабанную полость из носовой полости через слуховую трубу. Тубоотит – воспаление слуховой (евстахиевой) трубы + только передних отделов барабанной полости.

Внутреннее ухо (улитка, преддверие и полукружные каналы – органы внутреннего уха + слуховой нерв + внутренний слуховой проход). Внутреннее ухо из-за своей формы врачи часто называется лабиринтом.

Функции внутреннего уха:

✓ превращение колебаний звуковых волн в нервные импульсы, поступающие в слуховой анализатор головного мозга,

✓ контроль равновесия и положения тела в пространстве.

Внутренний отит (или лабиринтит) – воспаление внутреннего уха.

Что вызывает средний отит? Острый средний отит (как и обострения хронического среднего отита) в основном вызывается различными бактериями.

✓ Основными бактериальными возбудителями отита являются бактерии пневмококка (у 25–50 % больных отитом) и бактерии гемофильной палочки (у 20–30 % пациентов). Реже при остром среднем отите выделяют бактерии моракселлы (у 3—20 % больных отитом), бактерии гемолитического стрептококка (у 2–3 %), бактерии золотистого стафилококка (у 1–3 %), бактерии синегнойной палочки (у 1–3 %) и другие болезнетворные бактерии. При этом считается, что повторное обострение среднего отита более чем через 14 дней после того, как закончился предыдущий случай острого среднего отита, в основном обусловлено уже другими бактериями.

✓ В редких случаях (в 5–6 % всех средних отитов) в возникновении острого среднего отита виноваты вирусы. Чаще всего способствовать возникновению острого среднего отита у детей могут респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, вирус гриппа и аденовирус, реже – вирус парагриппа, энтеровирусы и пр. Вирусы вызывают нарушение функции слуховой (евстахиевой) трубы, что способствует активизации, размножению присутствующих в носоглотке бактерий, которые вызывают острый средний отит, и приобретению ими болезнетворных свойств.

✓ В очень редких случаях причиной среднего отита может быть грибковая инфекция.

Основную роль в возникновении острого среднего отита играет переход инфекции из носоглотки (воспалительные процессы в носовых ходах, вокруг аденоидов, в носоглотке) через слуховую (евстахиеву) трубу на слизистую оболочку среднего уха (в барабанную полость). Последнее приводит к образованию внутри барабанной полости воспалительной жидкости и гноя, что, в свою очередь, давит и приводит к воспалению барабанной перепонки.

Менее распространено внедрение инфекции в барабанную полость со стороны наружного слухового прохода, что возможно только при травме с образованием отверстия в барабанной перепонке.

При тяжелом течении некоторых вирусных заболеваний (например, при кори, гриппе) или при сепсисе возможен самый редкий путь проникновения болезнетворной инфекции в барабанную полость среднего уха – путем кровотока через кровеносные сосуды из других мест распространения инфекции (например, из носоглотки).

Развитию острого среднего отита способствуют следующие факторы:

✓ любые простудные заболевания, ОРЗ или инфекционные болезни, поражающие слизистую носа, могут способствовать нарушению вентиляции барабанной полости через слуховую трубу, открывающуюся в носовую полость, очищению слуховой трубы и барабанной полости от воспалительной слизи, развитию среднего отита;

✓ увеличенные в размерах аденоиды (аденоидные вегетации), которые достигают максимального развития к 3–5 годам, могут способствовать развитию затяжного воспалительного процесса в носовых ходах (вокруг аденоидов) и в слуховой трубе, что является фактором риска для возникновения среднего отита;

✓ хронические воспалительные заболевания полости носа, околоносовых полостей и глотки (синусит, гайморит, тонзиллит, аденоидит);

✓ состояния после перенесенных травм или операций в области полости носа или носоглотки;

✓ хронические заболевания бронхолегочной системы (хронический бронхит);

✓ частые срыгивания у детей первого года жизни. Молоко или молочная смесь (а вместе с ними и бактерии) при срыгивании иногда могут попадать через слуховую трубу в барабанную полость;

✓ кормление детей первых месяцев жизни в горизонтальном положении (риск попадания молочной смеси или грудного молока при срыгивании из носоглотки в полость среднего уха);

✓ перелеты самолетом в случае имеющихся у ребенка воспалительных изменений в носоглотке (риск нарушений в функциональном состоянии слуховой трубы и возникновения среднего отита при резких перепадах атмосферного давления во время подъема и спуска самолета);

✓ частые ныряния в водоемах (риск нарушений в функциональном состоянии слуховой трубы и возникновения среднего отита);

✓ нарушения в иммунной системе ребенка вследствие неблагоприятной микроэкологии жилища (плесень, духота и пр.) или экологии местности проживания, стресса, нерационального питания, переохлаждения и пр.;

✓ отказ от грудного вскармливания (согласно статистике, дети, находящиеся на грудном вскармливании, страдают острым средним отитом в 2 раза реже, чем дети, вскармливаемые молочными смесями);

✓ наследственная предрасположенность к заболеваниям отитом;

✓ пассивное курение.

Вместе с тем у детей раннего возраста инфекция из носоглотки в барабанную полость проникает через слуховую трубу гораздо чаще и легче, чем у взрослых, Последнее обусловлено нижеперечисленными анатомическими особенностями строения уха у детей первых 3–4 лет жизни.

✓ У детей раннего возраста (особенно на первом году жизни) евстахиева труба короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых. Как правило, наиболее часто инфекция проникает в среднее ухо через слуховую трубу при ОРЗ или сильном сморкании.

✓ В среднем ухе новорожденных и грудных детей вместо гладкой, тонкой слизистой оболочки имеется особая (миксоидная) ткань – рыхлая, студенистая соединительная ткань с малым количеством кровеносных сосудов, являющаяся благоприятной средой для развития болезнетворных бактерий (естественно, при условии их проникновения в барабанную полость).

✓ Барабанная перепонка у детей толще, чем у взрослых, что может способствовать более долгому и выраженному течению стадии гнойного отита.

Что происходит? Течение острого среднего отита обычно проходит три последовательных стадии (в некоторых случаях, например при своевременном и адекватном лечении + повезло – стадия гнойного отита может не развиваться):

✓ катаральный отит (как правило, антибиотики не применяются);

✓ гнойный отит (антибиотики являются основным, но не единственным, видом лечения),

✓ стадия выздоровления.

Первая стадия острого среднего отита – стадия катарального отита – период возникновения и начального развития болезни, в основе которого лежит накопление воспалительной жидкости в барабанной полости среднего уха.

Болезнь обычно начинается внезапно. Отит развивается, как правило, на фоне уже имеющихся воспалительных изменений в носовых ходах заболевшего простудой или ОРЗ ребенка.

Необязательно в первые дни простудного заболевания, но, как правило, через 5—14 дней после начала простуды, на фоне уже полученного временного благополучия в общем состоянии ребенка у него может вновь отмечаться повышение температуры тела, ребенок становится беспокойным, отказывается от еды.

Ведущей жалобой при классическом остром среднем отите является боль в ухе. Боль может иметь различный характер (стреляющая, ноющая, свербящая, колющая), но боль для острого среднего отита всегда отличается значительной выраженностью, интенсивность которой часто сравнивают с острой зубной болью.

Ребенок раннего возраста пронзительно кричит, трется о подушку головой, не может уснуть. При одностороннем поражении ребенок стремится занять вынужденное положение, лежа на больном ухе, иногда тянется к нему рукой, отказывается от пищи, так как сосание и глотание усиливают болевые ощущения.

Болевые ощущения при остром среднем отите объясняют давлением, оказываемым появляющейся воспалительной жидкостью на чувствительные окончания нервов слизистой оболочки барабанной полости. Чем больше объем выделяемой воспалительной жидкости внутри барабанной полости, тем значительнее может отмечаться боль в ухе, тем более выражена степень тяжести острого среднего отита.

Ушная боль может отдавать в зубы, висок и соответствующую половину головы, усиливаться при кашле и чихание, так как в эти моменты давление из-за накопившегося объема воспалительной жидкости внутри барабанной полости возрастает.

Болевые ощущения могут сохраняться в течение всех первых дней заболевания и практически сразу стихают на фоне начатого лечения или после прорывания гноя через барабанную перепонку.

Иногда (около трети всех случаев среднего отита) острый средний отит может развиваться и без такого яркого признака, как боль в ухе (особенно в начальном периоде простудных заболеваний). С другой стороны, боль в ушах может быть всего лишь отражением боли, возникающей при глотании в случае инфекционно-воспалительных заболеваний глотки (фарингит, тонзиллит или ангина) и не свидетельствовать о возникновении у ребенка собственно острого среднего отита. Последнее лишний раз указывает на необходимость врачебного осмотра с исследованием слухового прохода (лучше у ЛОР-врача).

Во время стадии катарального отита у ребенка, кроме повторяющихся болей в ухе, могут отмечаться:

✓ общая слабость;

✓ нарушения сна и аппетита;

✓ повышение температуры тела до 38–40 °C;

✓ жалобы на заложенность и шум в ухе;

✓ родители отмечают снижение слуха у ребенка (шепотная речь практически не воспринимается, разговорная речь слышна только непосредственно у ушной раковины), что восстанавливается достаточно медленно при выздоровлении (до 1–3 недель).

Течение острого среднего отита может ограничиться только стадией катарального отита и закончиться выздоровлением, но может (даже уже в первые сутки с начала заболевания) перейти в следующую стадию – острый гнойный средний отит.

Вторая стадия острого среднего отита – стадия гнойного отита – наступает обычно на 2—3-й день заболевания и характеризуется появлением внутри барабанной полости вместо воспалительной жидкости гноя, который может прорываться через барабанную перепонку и выделяться из слухового прохода наружу.

Размеры отверстия барабанной перепонки после прорыва гноя бывают различными – от небольшого точечного до более значительно выраженных.

Острота болевых ощущений в ухе после прорывания гноя через барабанную перепонку обычно сразу же снижается, уменьшение же выраженности других признаков болезни происходит несколько медленнее. Вначале снижается температура, затем постепенно улучшается общее состояние ребенка, улучшаются сон и аппетит. Шум в ухе и понижение слуха могут еще сохраняться до 1–3 недель.

После разрыва барабанной перепонки выделение гноя из уха обычно практически сразу прекращается. Иногда выделение гноя из слухового прохода может продолжаться еще несколько дней, что при условии неадекватного лечения может стать основой для развития хронического среднего отита.

В большинстве случаев острый гнойный средний отит заканчивается выздоровлением.

В третьей стадии заболевания – в стадии выздоровления – общее состояние ребенка нормализуется, его ничего не беспокоит, количество воспалительной жидкости или гноя внутри барабанной полости (или количество отделяемого из уха в случае прорывания гноя через барабанную перепонку) постепенно уменьшается, а затем совсем исчезает.

Барабанная перепонка вновь приобретает нормальные цвет и форму. Отверстие, через которое прорвался наружу гной, закрывается, и на его месте остается практически незаметный рубчик, целостность барабанной перепонки восстанавливается (обычно в течение 2 недель).

Отмечается постепенное восстановление слуха, шум в ухе исчезает. Общая продолжительность заболевания в среднем составляет 2–3 недели.

В большинстве случаев острый гнойный средний отит заканчивается выздоровлением: нормализуется общее состояние ребенка, полностью восстанавливаются слух и состояние барабанной перепонки (по результатам осмотра ЛОР-врача). Средние сроки выздоровления 2–3 недели, иногда до 4 недель.

К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму или развитие осложнений.

Основными признаками хронического среднего отита являются:

✓ незаживающее отверстие в барабанной перепонке;

✓ периодически возобновляющееся выделение гноя из уха (без нарушения общего состояния ребенка или с нарушением его общего состояния, повышением температуры тела, головной болью, болью в ухе и пр.).

Хронический отит может сопровождаться продолжительным снижением слуха.

Осложнения острого среднего отита (приводятся ниже) достаточно редки, но они могут наступить при несвоевременно начатом или неадекватном лечении, или при очень тяжелом течении заболевания.

✓ Нарушения слуха (или тугоухость). При остром среднем отите отмечается скопление внутри барабанной полости воспалительной жидкости или гноя, что может приводить к нарушению проведения звуковых колебаний к внутреннему уху. Такие нарушения чаще всего бывают временными и проходят обычно в течение 2–4 недель на фоне лечения отита.

✓ Переход инфекционно-воспалительного процесса из барабанной полости на кость, расположенную позади уха (сосцевидный отросток височной кости). При мастоидите (остром воспалении сосцевидного отростка височной кости) появляется боль в заушной области, кожа ее может краснеть и отекать.

✓ Переход инфекционно-воспалительного процесса из барабанной полости на оболочки головного мозга в полость черепа. При менингите (остром воспалении мозговой оболочки) возникают судороги, рвота, спутанность сознания и снижение двигательной активности заболевшего.

Правильная диагностика определяет назначение своевременного и адекватного лечения, что, в свою очередь, может облегчить тяжелое течение заболевания и привести к выздоровлению, предотвратить снижение слуха и развитие гнойных осложнений.

Кроме того, причиной болей в ухе могут являться не только отит, но и отдающие в ухо боли в горле, общие проявления лихорадки и пр., что требует совсем другого лечения и еще раз подтверждает важность проведения полноценного осмотра заболевшего ребенка (в частности, с помощью ЛОР-инструментов), врачебного наблюдения за его состоянием в динамике.

Диагноз острого среднего отита ставится на основании:

✓ соответствующих жалоб ребенка и его родителей;

✓ истории предыдущих заболеваний;

✓ проявлений данного заболевания;

✓ снижения слуха;

✓ данных осмотра врачом слухового прохода и состояния барабанной перепонки с помощью ЛОР-инструментов (покраснение, выбухание и ограничение подвижности барабанной перепонки), признаков наличия воспалительной жидкости или гноя в барабанной полости.

Вместе с тем осмотр барабанной перепонки с помощью ЛОР– инструментов у детей первых трех лет жизни достаточно сложен из-за возрастной узости наружного слухового прохода, почти горизонтального положения барабанной перепонки и дефицитом времени, необходимого для адекватного осмотра беспокойного ребенка, вырывающегося из рук взволнованной матери.

Иногда у детей в возрасте первых 1,5 года при подозрении на возникновение острого среднего отита предлагают использовать такой не совсем объективный диагностический прием, как осторожное надавливание пальцем на козелок ушной раковины – хрящевой выступ, находящийся впереди ушного слухового прохода (считается, что в более старшем возрасте диагностическая значимость этой пробы сводится к нулю). При выполнении данной пробы при среднем отите на стороне поражения будет возникать болевая реакция, ребенок заплачет и попытается отвернуться. Однако только осмотр ребенка ЛОР-врачом играет основную и решающую роль в постановке диагноза острый средний отит, а следовательно, и в назначении адекватного лечения.

Данные клинического анализа крови не имеют характерных для отита изменений, потому что в активной стадии заболевания острый средний отит, как и любой инфекционно-воспалительный процесс, может сопровождаться увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилов, повышением значений СОЭ и т. д.

Особенности острого среднего отита у детей первого года жизни. Обычно острый средний отит у грудных детей наблюдается на фоне простудных заболеваний (или ОРЗ) с выраженными или продолжительными нарушениями в носоглотке и частых срыгиваний.

Воспалительный процесс в среднем ухе у грудных детей, как правило, двусторонний; прорывание гноя через барабанную перепонку и выделение гноя из уха наружу отмечается достаточно редко (так как барабанная перепонка у детей толще, чем у взрослых).

При возникновении среднего отита ребенок очень беспокоен, продолжительно плачет, плохо спит, может отмечаться повышение температуры тела до высоких значений. При поражении одного уха ребенок стремится занять вынужденное положение, лежа на больном ухе, иногда тянется к нему рукой. Укачивание на руках практически не помогает, от кормления грудью ребенок отказывается вследствие усиления боли в области уха во время сосания.

Что делать? Обратитесь за помощью к врачу (лучше всего к ЛОР-врачу) в следующих случаях:

✓ выраженное беспокойство ребенка, повторяющиеся жалобы на боли в ушах. У детей до 1,5 года косвенно о возможности воспаления уха можно судить по наличию болезненности в области козелка ушной раковины при дотрагивании пальцем (диагноз «отит» может поставить только врач);

✓ температура тела у ребенка повышается до высоких значений (некоторые виды бактерий могут вызывать воспаление среднего уха у человека, проявляющееся нормальными или невысокими значениями температуры тела), и вы ничем не можете объяснить причину лихорадки;

✓ из ушного слухового прохода вытекает желтая, коричневая или белая жидкость (но не ушная сера), что может указывать на нарушение целостности барабанной перепонки при развившемся гнойном воспалении уха;

✓ назначенное лечение не приносит убедительной положительной динамики в течение 1–3 дней или отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка.

К основным принципам лечения детей с острым средним отитом относится следующее.

✓ Выполнение общепринятых правил по уходу и питанию заболевшего простудным заболеванием ребенка (щадящий режим, покой, оптимизация температуры и влажности воздуха в помещении, щадящее выполнение гигиенических процедур и пр.).

✓ Применение доказанных и эффективных методов лечения среднего отита (острого и обострений хронического), а именно:

♦ улучшение носового дыхания;

♦ уменьшение боли в ухе и лихорадки;

♦ уничтожение инфекции (при наличии соответствующих показаний врач назначит антибиотик);

♦ в случае появления показаний (нарастающее беспокойство ребенка, данные осмотра слухового прохода и барабанной перепонки и пр.) ЛОР-врач может предложить проведение такой процедуры, как парацентез – прокол или разрез барабанной перепонки с помощью специальной парацентезной иглы с целью выхода гноя из барабанной полости наружу.

Улучшение носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и слуховой (евстахиевой) трубы, соединяющей носоглотку с барабанной полостью. Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию среднего уха, предотвратить или уменьшить выделение внутри барабанной полости воспалительной жидкости – благоприятной среды обитания для болезнетворных бактерий, что является основой для развития среднего отита.

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить развитие стадии гнойного среднего отита и, соответственно, назначение антибиотиков внутрь (на стадии катарального отита применение антибиотиков внутрь обычно не требуется), уменьшат продолжительность применения антибиотиков при гнойном среднем отите и ускорят выздоровление. Кроме того, улучшение носового дыхания может способствовать уменьшению боли в ушах.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»).

✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Уменьшению отечности слизистой оболочки носовых ходов и слуховой (евстахиевой) трубы может также способствовать назначение антигистаминных препаратов Ι поколения как лекарственных препаратов, обладающих противоотечным, а не только противоаллергическим эффектом (эффективность применения антигистаминных препаратов ΙΙ и ΙΙΙ поколений не доказана и не имеет смысла).

Уменьшение боли в ухе и лихорадки. Уменьшению выраженности боли в ухе могут способствовать следующие мероприятия.

✓ Притушите свет, уменьшите звук или выключите телевизор (хотя иногда есть смысл отвлечь ребенка непродолжительным просмотром мультфильмов, детского фильма). Постарайтесь отвлечь ребенка разговором, почитайте ему что-нибудь. Предложите теплое питье в качестве отвлекающего маневра.

✓ В случае повышения температуры тела до высоких значений (38,0—38,5 °C и выше) или при плохой переносимости ребенком лихорадки, а также при появлении болей в ушах (даже в случае нормальных значений температуры тела) дайте ребенку препарат парацетамола или ибупрофена в возрастных дозировках, обладающие, кроме жаропонижающего, обезболивающим эффектом (они снижают только повышенную температуру тела).

✓ Сделайте согревающий компресс (только при наличии болей в ухе и нормальной температуре тела):

✓ возьмите 5 слоев марли или салфетку и смочите раствором воды с водкой из расчета 1:1;

✓ детским кремом смажьте кожу вокруг ушной раковины и наложите отжатую салфетку на ухо так, чтобы сама ушная раковина и слуховой проход были открытыми;

✓ из марли вырежьте круг, внутри которого сделайте разрез и наденьте на ухо;

✓ сверху положите небольшой слой ваты и все закрепите бинтом или лейкопластырем;

✓ приложенный компресс желательно держать в течение часа.

Если у вас нет возможности сделать компресс, постарайтесь согреть ухо: приложите к уху большой кусок ваты так, чтобы ухо было целиком закрыто, и повяжите сверху платок.

Помните, что при повышенной температуре или при наличии гнойных выделений из уха согревающие процедуры проводить НЕЛЬЗЯ!

✓ Обезболивающим эффектом могут обладать такие лекарственные препараты, как ушные капли, содержащие в своем составе обезболивающие компоненты, и которые закапывают в слуховой проход.

Вместе с тем закапывание ушных капель до осмотра врача нежелательно и опасно, так как только при осмотре слухового прохода с помощью ЛОР-инструментов можно увидеть, повреждена или нет барабанная перепонка. Если при разрыве барабанной перепонки (например, в случае прорывания гноя наружу) ушные капли попадут в барабанную полость, они могут вызвать повреждение слуховых косточек или поражение слухового нерва, что может привести к снижению слуха.

Антибиотики. Своевременное и адекватное применение антибиотиков (при условии, конечно, убедительных показаний к их назначению) является решающим и безальтернативным фактором эффективного лечения острого среднего отита у детей.

Применение антибиотиков в лечении острого среднего отита направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание, что должно привести к уменьшению и исчезновению воспалительной жидкости и гноя внутри барабанной полости, слизи в носовых ходах и слуховой (евстахиевой) трубе и, следовательно, быстрому исчезновению признаков заболевания, предупреждению развития гнойных осложнений.

Показания для назначения антибиотиков при остром среднем отите:

✓ гнойный средний отит.

✓ детям до двух лет антибиотики обычно назначают во всех случаях острого среднего отита;

✓ если ребенок старше двух лет и у него нет выраженных признаков интоксикации, жалоб на боли в ухе, выраженной или продолжительной лихорадки (обычно в стадии катарального отита, при котором мероприятия по улучшению носового дыхания могут привести к излечению), в течение суток врач может занять выжидательную тактику и не спешить с назначением антибиотика, ограничившись только мероприятиями по улучшению носового дыхания и помощью при лихорадке. Однако при отсутствии положительной динамики в течении заболевания или ухудшении состояния в течение ближайших 24 часов врач, скорее всего, назначит антибиотик или предложит повторный осмотр.

Выбор антибиотика при остром среднем отите обычно определяется следующими положениями:

✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительными наиболее вероятные возбудители острого среднего отита – бактерии пневмококка и гемофильной палочки (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);

✓ эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при среднем отите;

✓ переносимость ребенком предполагаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.).

Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.

В подавляющем большинстве случаев антибиотики при остром среднем отите назначают внутрь в виде таблеток или сиропов. Исключение составляют пациенты с подозрением на развитие гнойных осложнений или непереносимостью сиропов или таблеток (невозможность приема антибиотика внутрь).

При неосложненном остром среднем отите антибиотики в среднем применяются в течение 7 дней, иногда 8—10 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в полости среднего уха и носовых ходах ребенка).

В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.

В случае отсутствия положительной динамики в развитии острого среднего отита на фоне назначенного антибиотика в течение первых 2–3 дней необходима повторная консультация у лечащего врача, так как, возможно понадобится замена антибактериального препарата на антибиотик из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие отит, не чувствительны к антибиотику, отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить проведение такой процедуры, как парацентез – прокол или разрез барабанной перепонки с помощью специальной парацентезной иглы с целью освобождения гноя из барабанной полости наружу.

Парацентез обычно производится при остром гнойном среднем отите в случае подозрений на наличие в барабанной полости значительного объема воспалительной жидкости или гноя, с целью дать выход жидкости или гною в наружный слуховой проход и облегчить тем самым общее состояние пациента, уменьшить тяжесть и продолжительность заболевания, предотвратить развитие гнойных осложнений.

Кроме того, большинству детей, получивших лечение по поводу острого среднего отита, обычно рекомендуют повторную консультацию у ЛОР-врача в конце курса лечения антибиотиками для решения вопроса об окончании или продолжении лечебных мероприятий.

Обратите внимание! Неправильное сморкание при обильном насморке может спровоцировать возникновение острого среднего отита. Родители (или сам ребенок) зажимают ребенку одновременно обе ноздри и предлагают сильно высморкаться (или просто предлагают высморкаться одновременно в обе ноздри). В этом случае сразу закладывает уши, потому что среднее ухо соединяется с полостью носа слуховой трубой (у детей слуховая труба очень широкая и короткая). И если ребенок случайно высморкается в зажатые ноздри, то воспалительная слизь вместе с инфекцией из носа может сразу же забрасываться в среднее ухо. Поэтому рекомендуется высмаркиваться поочередно, из каждой ноздри отдельно.

✓ Кормление детей первого года (особенно первых месяцев) жизни в горизонтальном положении может способствовать возникновению острого среднего отита. Во время кормления дети первых месяцев жизни могут заглатывать много воздуха, который после кормления желательно помочь отрыгнуть, подержав некоторое время малыша в вертикальном положении. Если срыгивание происходит в тот момент, когда ребенок лежит горизонтально (во время кормления или сразу после кормления), то срыгиваемые молоко или молочная смесь могут попадать в евстахиеву трубу, что вызовет движение бактерий в направлении барабанной полости с высокой вероятностью развития острого среднего отита.

Поэтому рекомендуется детей первых месяцев жизни кормить в несколько приподнятом положении (положив под голову, плечи и верхнюю половину спины небольшую подушку), после кормления укладывать ребенка в кроватку не сразу, а через 5—10 минут, поносив его немного в вертикальном положении (особенно детей с частыми срыгиваниями). Кроме того, детям первых месяцев жизни с частыми срыгиваниями с целью предупреждения возникновения отита иногда рекомендуют приподнимать головной край кроватки (на 40–45°), подложив под ножки кровати несколько книг.

✓ Неправильное отсасывание слизи из полости носа с помощью аспиратора для носа в виде груши («соплеотсоса») также может способствовать возникновению острого среднего отита. Если мама, проводящая процедуру отсасывания воспалительной слизи из носовых ходов ребенка, случайно отпустит грушу, кончик которой еще находится в ноздре ребенка, то, кроме забрасывания слизи в слуховую трубу, может произойти повреждение слизистой оболочки в самой барабанной полости благодаря обратному и резкому току воздуха через слуховую трубу с очень высокой вероятностью возникновения острого среднего отита.

Поэтому рекомендуется бережное и неторопливое проведение отсасывания слизи из носовых ходов с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»). Модель аспиратора для носа лучше выбрать в виде трубочки, а не груши.

✓ Нельзя при повышенной температуре тела у ребенка делать согревающий компресс на ухо. Это может привести к резкому увеличению объема воспалительной жидкости и особенно гноя в барабанной полости, что серьезно ухудшит общее состояние ребенка и утяжелит течение самого острого среднего отита, увеличит вероятность возникновения его гнойных осложнений.

Поэтому в случае выраженных болей в области уха, особенно на фоне повышенной температуры тела, ребенку предлагают жаропонижающие препараты (препараты парацетамола или ибупрофена обладают, кроме жаропонижающего, еще и обезболивающим эффектом) в возрастных дозировках и не откладывают посещение врача (лучше ЛОР-врача) с целью профессиональной диагностики и назначения адекватного лечения.

✓ Нельзя глубоко чистить ухо ушной палочкой, даже если из слухового прохода начал течь гной: при этом существует очень высокая вероятность травмы барабанной перепонки. Поэтому очищать слуховой проход от гноя должен только ЛОР-врач.

✓ Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнить врачу задачу адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

✓ Не применяйте сами и не давайте заболевшему ребенку (по крайней мере до осмотра врачом) лекарственные ушные капли, так как антибиотики, входящие в состав ушных капель, не проникают через барабанную перепонку, т. е. не проникают в «больное место» – в барабанную полость и не могут помочь с уничтожением бактерий, вызвавших острый средний отит; в случае же прорывания гноя через барабанную перепонку применение ушных капель может даже оказаться опасным из-за возможного проникновения внутрь барабанной полости; ушные капли, содержащие в своем составе антибактериальные препараты, не могут использоваться как альтернатива применению антибиотиков внутрь (или внутримышечно) при остром среднем отите; серьезных клинических исследований применения ушных капель при остром среднем отите не проводилось, и эффективность такого лечения не доказана.

Вместе с тем при выраженной боли в ухе врач (после осмотра) может рекомендовать ребенку с острым средним отитом (чаще всего в стадии катарального отита) применение ушных капель из-за присутствия в их составе обезболивающих компонентов (например, лидокаин, анестезин), которые действуют на нервные рецепторы барабанной перепонки и слизистой слухового прохода, но не проникают в кровеносные сосуды организма.

✓ Не закапывайте в уши ребенку без рекомендаций ЛОР-врача борный спирт, так как вы не можете определить, нарушена ли барабанная перепонка или нет (при нарушенной целостности барабанной перепонки закапывание борного спирта в уши может привести к осложнениям).

✓ Не давайте своему ребенку лекарственных препаратов и не применяйте физиотерапевтические процедуры с недоказанной эффективностью при остром среднем отите (гомеопатические препараты, иммуномодуляторы, УВЧ– и СВЧ-процедуры и пр.).

Как предупредить? Профилактика возникновения острого среднего отита и его повторных обострений направлена, в первую очередь, на предупреждение и адекватное лечение простудных или острых респираторных заболеваний (особенно сопровождающихся сильным насморком), а также на устранение патологии верхних дыхательных путей, способствующей развитию отита (увеличенные аденоиды, ринит, синусит, искривление перегородки носа, затяжные воспалительные изменения в носовых ходах).

Соблюдение принципов правильной техники кормления детей первого года жизни, особенно детей с частыми срыгиваниями (кормление в несколько приподнятом положении, помощь при отрыгивании воздуха и пр.).

Наружный отит – воспаление наружного уха (ушная раковина + + наружный слуховой проход).

Наружный отит, как правило, возникает в результате:

✓ попадания инфекции (стафилококк, стрептококк, грибковая инфекция и пр.) в волосяные луковицы и сальные железы наружного слухового прохода в результате микротравм;

✓ на фоне простудных заболеваний, переохлаждения или раздражения ушей скоплением серы;

✓ вследствие возникновения мелких ранок, царапин или порезов в результате чистки уха от серы (палочками, спичками и проч.).

Наружный отит может протекать как на ограниченном участке наружного уха, так и распространяться на весь наружный слуховой проход вплоть до барабанной перепонки. Обычно наружный отит наблюдается с одной стороны.

При наружном отите может отмечаться следующее:

✓ боли в ухе, усиливающиеся при жевании, открывании рта;

✓ сильные боли при движении ушной раковины или козелка (часть хряща ушной раковины, расположенная впереди слухового отверстия);

✓ отечность тканей, окружающих ухо;

✓ образование конусовидного возвышения с нагноившейся верхушкой – фурункула (когда фурункул созреет и гной прорвется наружу, чувствуется значительное облегчение);

✓ зуд в слуховом проходе (зуд часто является признаком грибкового поражения кожи слухового прохода);

✓ ощущение заложенности в ухе;

✓ выделение гноя из уха;

✓ незначительное снижение слуха.

К принципам лечения наружного отита относят следующее.

✓ Обработка пораженных участков кожи антибактериальными или антисептическими растворами, мазями.

✓ Применение лечебных ушных капель, содержащих антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие компоненты.

✓ При условии показаний (тяжелое или затяжное течение, значительная площадь поражения и пр.) врач может рекомендовать применение антибиотика внутрь.

✓ Для улучшения общего состояния при повышенной температуре тела применяют жаропонижающие средства в возрастной дозировке.

Если наружный отит вызван грибками, врач может назначить противогрибковые лекарственные препараты (мази и средства для приема внутрь).

Рекомендуемые мероприятия по профилактике наружного отита:

✓ избегайте постоянного попадания в ухо воды. После купания рекомендуется высушивать уши полотенцем;

✓ не разрешайте детям плавать в загрязненной воде;

✓ не чистите уши палочками, спичками и пр.

Внутренний отит, или лабиринтит (улитка, преддверие и полукружные каналы – органы внутреннего уха + слуховой нерв + внутренний слуховой проход), – воспаление внутреннего уха.

Возможные причины внутреннего отита:

✓ инфекция верхних дыхательных путей (простуда, грипп) – чаще всего;

✓ распространение инфекции из барабанной полости при среднем отите – достаточно редко;

✓ в некоторых случаях причина лабиринтита может быть не понятна.

Проявления внутреннего отита:

✓ основной признак лабиринтита – головокружение (при этом головокружение может отмечаться и при других заболеваниях). При внутреннем отите головокружение возникает внезапно, обычно через одну-две недели после того, как ребенок перенес какую-либо вирусную или бактериальную инфекцию. Внезапный приступ головокружения может быть настолько тяжелым, что сопровождается тошнотой или рвотой. Обычно головокружение постепенно проходит в течение нескольких дней или недель, хотя в последующем резкие движения головой могут спровоцировать приступ головокружения;

✓ также может отмечаться снижение слуха;

✓ шум в ушах.

Диагностика внутреннего отита основана на выявлении характерных жалоб больного и его обследовании (осмотр и наблюдение в динамике ЛОР-врачом, дополнительные методы обследования – магнитно-резонансное исследование и компьютерная томография головы, исследования слуха).

Обычно проявления внутреннего отита (или лабиринтита) проходят самостоятельно. Если же причиной возникновения лабиринтита стала бактериальная инфекция, то обычно назначаются антибиотики. Также назначают лекарственные препараты, действие которых направлено на уменьшение проявлений болезни:

✓ противорвотные препараты (помогают устранить такое проявления головокружения, как тошнота и рвота);

✓ противоаллергические антигистаминные препараты І поколения (из-за своего побочного эффекта – успокаивающего – помогают уменьшить тошноту и рвоту, а также головокружение);

✓ препараты гормонов надпочечников (при значительной степени тяжести заболевания помогают уменьшить воспалительный процесс во внутреннем ухе);

✓ успокаивающие препараты (помогают уменьшить тошноту, рвоту и беспокойство).

Прогноз течения воспаления внутреннего уха в целом благоприятный. При бактериальном воспалении внутреннего уха, даже после того как антибиотик устранил инфекцию, проявления головокружения все еще могут беспокоить пациента. Однако со временем этот признак также полностью проходит.

 

Синусит, гайморит

Синусит (от лат. sinus – «пазуха» + суффикс – it, означающий «воспаление») – воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, или синусов.

Синусит при простудных заболеваниях или ОРЗ считается одним из их осложнений (вирусным или бактериальным).

Острые синуситы отмечаются при 30–35 % всех случаев простудных заболеваний или ОРЗ. Синуситы диагностируют у детей всех возрастных групп, начиная с первых месяцев жизни (острый этмоидит), но более часто – в возрасте 3–8 лет (острый этмоидит и острый гайморит). Острый фронтит (с 6–7 лет) и острый сфеноидит регистрируются реже.

В некоторых случаях острый синусит (чаще всего при неправильном лечении или невыполнении рекомендаций врача) может повторяться на фоне других простудных заболеваний или после переохлаждения, трансформироваться в аллергический синусит.

Острые синуситы как осложнения простудных заболеваний чаще наблюдаются осенью, зимой и весной (так же, как и сами ОРЗ).

В настоящее время врачи различают синуситы по локализации воспалительного процесса, длительности, характеру и степени тяжести течения заболевания. Определение диагноза синусит по нижеотмеченным характеристикам помогает врачу прогнозировать течение заболевания, планировать возможный объем лечения ребенка.

По локализации воспалительного процесса синуситы разделяют:

✓ на острый гайморит (воспаление верхнечелюстной, или гайморовой, пазухи, или синуса),

✓ острый фронтит (воспаление лобной пазухи, или синуса);

✓ острый этмоидит (воспаление решетчатой пазухи, или синуса);

✓ острый сфеноидит (сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи).

По длительности заболевания синуситы разделяют:

✓ на острый синусит (заболевание длительностью до 3–3,5 месяца);

✓ рецидивирующие, или повторяющиеся, синуситы (2–4 случая острого синусита в течение года);

✓ хронический синусит.

По характеру воспаления синуситы разделяют:

✓ на катаральный синусит;

✓ гнойный синусит.

По тяжести течения синуситы разделяют:

✓ на синусит легкой степени тяжести;

✓ синусит средней степени тяжести;

✓ синусит тяжелой степени тяжести;

✓ синусит неосложненный или осложненный.

Синусы – это четыре пары небольших воздушных полостей, располагающихся внутри черепа, вокруг носа.

Каждый синус открывается в полость носа для свободного прохождения воздуха и слизи через так называемые соустья синусов. Недостатком всех околоносовых синусов является то, что, будучи достаточно объемными, они имеют очень небольшие выводные отверстия – соустья (до 1–3 мм). При отеке слизистой оболочки (инфекционно-воспалительной или аллергической природы) соустья закрываются, нарушается отток слизи из пазух, постепенно начинается воспаление – синусит.

Существует четыре пары околоносовых пазух:

✓ лобные синусы (фронтит – воспаление лобной пазухи, или синуса);

✓ верхнечелюстные, или гайморовы, синусы (гайморит – воспаление верхнечелюстной, или гайморовой, пазухи, или синуса);

✓ решетчатые синусы (этмоидит – воспаление решетчатой пазухи, или синуса);

✓ клиновидные синусы (сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи).

У новорожденного ребенка имеются верхнечелюстная, или гайморова, пазуха и несколько клеток решетчатого синуса. Окончательно гайморовы и решетчатые пазухи сформировываются только к 7 годам.

Лобная пазуха у новорожденного отсутствует, но начинает развиваться уже с первого года жизни, заканчивая свое развитие к 25 годам.

Клиновидная пазуха у новорожденных имеет вид щели, и ее образование, начинаясь в 4–5 летнем возрасте, заканчивается к 20 годам. В 12–14 лет она уже хорошо выражена.

Острый синусит, являясь одним из осложнений простудного заболевания или ОРЗ, развивается под влиянием тех же причин, что и основное заболевание. Отсюда причиной острого синусита может быть или инфекция (вирусы или бактерии), вызвавшая простуду, или активизировавшиеся бактерии, ранее находившиеся на слизистой оболочке верхних дыхательных путей в неболезнетворной форме.

✓ Бактерии играют ведущую роль в развитии синуситов у детей. Так, у детей раннего возраста острый синусит в основном вызывают бактерии стафилококка, кишечная палочка и клебсиелла, реже – бактерии стрептококка, пневмококка, гемофильной палочки и пр. У детей старше 3–4 лет наибольшую роль в развитии синуситов играют бактерии пневмококка (до 40 % случаев) и гемофильной палочки (до 10–12 % случаев), несколько меньшее значение имеют бактерии стафилококка, моракселлы и стрептококка.

✓ Вирусы как виновники возникновения острых синуситов имеют наибольшее значение у детей в возрасте от 1–1,5 до 4–5 лет, а именно: риновирусы, энтеровирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синтициальные вирусы и пр. При этом вирусное инфицирование может быть лишь первой фазой заболевания: вирусы прокладывают путь для последующей бактериальной инфекции, при которой заболевание может приобретать более тяжелое и затяжное течение.

При простудных заболеваниях бактериальная и вирусная инфекция проникает в синусы в основном из полости носа через соустья синусов, особенно при чихании, сильном сморкании, нырянии, т. е. при повышении давления в полости носа.

Острый синусит может возникнуть при травме в области носа и попадании постороннего предмета в его полость. Причиной развития острого гайморита может быть также кариес зубов верхней челюсти.

В развитии острого инфекционно-воспалительного синусита у детей могут иметь значение следующие предрасполагающие факторы (облегчают для инфекции возможность вызвать заболевание):

✓ неадекватно леченный или недолеченный острый ринит при ОРЗ;

✓ состояния, нарушающие носовое дыхание (искривление носовой перегородки, анатомические особенности челюстно-лицевого скелета, хронический аллергический или вазомоторный насморк, увеличенные аденоиды, заболевания корней четырех задних верхних зубов);

✓ переохлаждение ребенка;

✓ излишне теплый и сухой воздух в помещении, где находится ребенок;

✓ загрязненный воздух;

✓ железодефицитное состояние (железодефицитная анемия);

✓ иммунодефицитные состояния.

В ответ на проникновение вирусной или бактериальной инфекции из носовой полости в околоносовую пазуху (или синус) отмечается отечность слизистой оболочки этого синуса и его соустья (а также выделение и накопление воспалительной слизи), что приводит к прекращению вентиляции синуса и его изоляции от полости носа.

В результате в пораженной околоносовой пазухе достаточно быстро возникают идеальные условия для размножения бактерий: накапливающаяся воспалительная слизь + отсутствие воздуха и путей для оттока слизи = бактерии + гной. Накопление воспалительной слизи и гноя в практически закрытых околоносовых пазухах способствует возникновению у ребенка лихорадки и характерных болей в области лица и головы.

К возможным признакам острого синусита относится следующее (диагноз может поставить только врач, лучше ЛОР-врач).

✓ Головная боль (особенно сильная по утрам и при наклоне вперед) считается одним из основных признаков развития синуситов. Вместе с тем, несмотря даже на развитие гнойного воспалительного процесса в одной или нескольких околоносовых пазухах, в некоторых случаях жалобы на головную боль могут отсутствовать (при сохраняющемся частичном оттоке воспалительной слизи и гноя через природное соустье синуса в носовую полость).

Как правило, ребенок при синусите не всегда может объяснить, где болит голова. Однако при более выраженном воспалении в одной из околоносовых пазух головная боль может приобретать более локализованный характер, подсказывая тем самым расположение пораженного синуса.

Так, при гайморите боль может отмечаться в области верхней челюсти, появляется зубная боль и боль при надавливании на щеки. При воспалении лобных синусов (т. е. при фронтите) может отмечаться ощущение тяжести, преимущественно в области лба. Для сфеноидита (воспаление клиновидных околоносовых пазух, встречается редко) характерны боли в области ушей, шеи, вверху головы.

✓ Продолжительное (больше 7—10 дней) нарушение носового дыхания (заложенность носа) при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним, возможна попеременная заложенность правой и левой половины носа. Отмечено, что при односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.

✓ Продолжительные (больше 10–14 дней) слизистые или гнойные выделения из носа, как и затруднения носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение количества выделений из носа совпадает с обострением воспалительного процесса в околоносовых пазухах (однако при нарушении оттока слизи из синуса такого соответствия может и не быть). Также могут отмечаться (особенно ночью или по утрам после пробуждения) ощущения стекания слизистого отделяемого в носоглотку, на что в ответ рефлекторно отмечается кашель (или покашливание, поперхивание).

При осмотре можно отметить (не всегда) некоторую припухлость и отечность кожи и мягких тканей вокруг носа, глаз, век, повышенную чувствительность крыльев носа к прикосновению.

✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, першение в горле, кашель ночью или утром, конъюнктивит, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность, бледность кожных покровов и пр.).

✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом выраженность и продолжительность лихорадки при остром синусите у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

Острый синусит обычно развивается на 5—10-й день простудного заболевания или ОРЗ, на фоне ярких или умеренно выраженных проявлений острого ринита. При этом у ребенка повторно отмечаются более выраженная заложенность носа, повышение температуры тела, слабость, ухудшается самочувствие, нарастают явления интоксикации, может появляться (особенно у детей раннего возраста) припухлость и отечность вокруг глаз и щек, гнойные желто-зеленого оттенка выделения из носа, боль в области пазух. Может отмечаться головная боль, часто без определенной локализации.

Значительная отечность слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению проходимости носослезного канала и появлению слезотечения. Вместе с тем необходимо отметить, что в раннем детском возрасте все отмеченные выше признаки синусита могут быть слабо выражены.

При легкой степени тяжести заболевания состояние детей нарушено мало, температура тела нормальная и повышается до невысоких значений (до 38,0 °C), периодически отмечается невыраженная головная боль, нарушения носового дыхания и выделения из носа выражены умеренно.

При средней степени тяжести синусита отмечаются повышение температуры тела до высоких значений, проявления интоксикации, ощущение давления и боль в области пораженных пазух, значительно выражены воспалительные изменения в полости носа и околоносовых пазухах (заложенность носа, выделения из носа).

При тяжелой форме заболевания общее состояние больных резко ухудшается, отмечаются интоксикация, лихорадка, интенсивная головная боль, боль в области пораженных пазух, боль в глазнице, светобоязнь, слезотечение. Значительно выражены воспалительные изменения полости носа и околоносовых пазух.

Диагностика острых синуситов (как часто говорят врачи, риносинуситов) у детей достаточно сложна, особенно в раннем возрасте. Трудности обусловлены как разнообразием инфекций, осложнениями которых бывают острые риносинуситы, так и отсутствием ярких признаков самих синуситов, нередко маскируемых действием большого количества применяемых лекарственных препаратов, включая и неаргументированное применение антибиотиков по любому поводу.

Несвоевременная диагностика приводит к затяжному течению заболевания, утяжелению состояния больного и развитию осложнений.

Вместе с тем основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка острый синусит, являются:

✓ признаки простудного заболевания (общее недомогание, насморк, возможно повышение температуры тела и пр.);

✓ головные боли;

✓ продолжительные (больше 7—10 дней) нарушения носового дыхания (заложенность носа) и гнойное отделяемое из носа;

✓ припухлость и отечность кожи и мягких тканей вокруг носа и глаз;

✓ продолжительный кашель ночью или по утрам после пробуждения (дольше 2–3 недель);

✓ отсутствие эффекта от закапывания сосудосуживающих капель в носовые ходы.

При этом наличие гнойного отделяемого из носа и продолжительная заложенность носа – более достоверные и информативные проявления развития острого синусита, чем другие признаки, такие как, например, головные боли.

Осматривая ребенка с помощью ЛОР-инструментов, врач не имеет возможности для прямого (т. е. непосредственного) осмотра полостей околоносовых пазух (у выводных соустий синусов очень небольшие отверстия – до 1–3 мм). Поэтому в диагностике синусита очень большое значение приобретают адекватная оценка лечащим врачом или ЛОР– врачом признаков и особенностей течения простудного заболевания (особенно его продолжительности).

При необходимости используют дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

В общем или клиническом анализе крови независимо от вида инфекции, вызвавшей острый синусит, отсутствуют какие-либо специфические или диагностические изменения. Возможны как повышение количества лейкоцитов, СОЭ, изменения пропорций нейтрофилов или лимфоцитов, так и их значения, которые практически не отличаются от указанной на бланке анализа нормы. Доказано, что изменения в общем анализе крови не должны служить единственным основанием для назначения антибиотиков или любого другого лечения.

Бактериологическое исследование отделяемого из носовых ходов не имеет диагностического значения, но позволяет уточнить выбор антибиотика, что может оказаться важным у детей с затяжным течением заболевания или тем, которым часто назначают антибиотики. Результаты бактериологического исследования позволяют идентифицировать бактерии, предположительно вызвавшие синусит, и определить их чувствительность к различным антибиотикам.

К сожалению, при острых синуситах данные бактериологического исследования могут быть получены только на 3—4-й день от взятия материала (отделяемого из носа) и при уже назначенном лечении антибиотиком теряют свою актуальность.

Результаты рентгенологического исследования околоносовых пазух позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации воспалительного процесса в синусах.

Диагностическим признаком наличия синусита считается определение на рентгеновском снимке интенсивного затемнения или неполного понижения прозрачности пораженных синусов, а также (иногда) уровень воспалительной слизи или гноя в пораженном синусе.

В сложных диагностических случаях дополнительно проводят такие дополнительные методы исследования, как пункция (прокол) гайморовых пазух, термография, компьютерная томография и пр.

При своевременном и адекватном лечении острых синуситов прогноз заболевания благоприятный. Обычно проявления острого синусита на фоне проводимого лечения проходят в течение 7—14 дней.

В противном случае возможен переход воспалительного процесса в затяжную форму, развитие осложнений или повторных эпизодов воспаления синусов.

Вследствие несвоевременного и неадекватного лечения острого синусита могут возникнуть гнойные осложнения, среди которых выделяют следующие:

✓ гнойные осложнения в области глаз (воспаление кости глазницы, абсцесс века и пр.) могут появляться вследствие того, что околоносовые пазухи своими тонкими стенками окружают глазницу со всех сторон, что и предрасполагает к распространению воспалительного процесса из пораженных пазух на глаза;

✓ гнойные внутричерепные осложнения у детей (гнойный менингит, абсцесс лобной доли мозга и пр.), которые встречаются достаточно редко, их появление также объясняется анатомической близостью околоносовых пазух с оболочками мозга;

✓ гнойные осложнения костей черепа (подкостные абсцессы различной локализации);

✓ развитие сепсиса – тяжелого иммунопатологического состояния с высокой вероятностью летального исхода (в настоящее время встречается достаточно редко), вызываемого попаданием в кровь и ткани организма гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – токсинов – и характеризуемого измененной активностью иммунной системы человека.

Особенности синуситов у детей раннего возраста.

✓ Чем младше ребенок, тем тяжелее может протекать синусит.

✓ У детей чаще отмечается этмоидит (воспаление решетчатого синуса – до 80 %), на втором месте по распространенности – гайморит. Также достаточно часто отмечается совместное поражение этих околоносовых пазух, что обусловлено общей костной стенкой, близким расположением выводных соустий.

✓ Возможность маловыраженного течения заболевания, что усложняет диагностику и откладывает начало адекватного лечения.

✓ Возможность у детей раннего возраста быстрого распространения воспалительного процесса, достаточно высокая вероятность развития осложнений.

У новорожденных и грудных детей острый синусит (в виде этмоидита – воспаления решетчатой пазухи или синуса) может развиваться достаточно быстро и протекать тяжело, заболевание может практически в течение нескольких часов переходить в гнойную форму. Внезапно отмечается резкое ухудшение общего состояния и беспокойство ребенка, срыгивания, рвота, повышается температура тела до высоких значений. У ребенка нарушается носовое дыхание и вследствие этого он отказывается от еды. В положении лежа у ребенка может отмечаться одышка, в области угла глазницы появляется отечность, выражены выделения из носа.

Хронический синусит характеризуется сохранением проявлений воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух больше 3–3,5 месяца и наличием у больных постоянно (периодически учащающихся) признаков поражения верхних дыхательных путей, а именно:

✓ отделяемое из носа;

✓ заложенность носа;

✓ кашель.

К факторам, способствующим развитию хронического синусита, относят следующие:

✓ недолеченные или нелеченные острые синуситы;

✓ анатомические особенности (нарушение развития пазухи, искривление перегородки носа и пр.);

✓ разрастания аденоидов;

✓ очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов);

✓ иммунодефицитные состояния;

✓ железодефицитное состояние (железодефицитная анемия);

✓ аллергические заболевания.

В отличие от острых синуситов (каждый из которых вызывается, как правило, одним видом болезнетворной инфекции), при обострениях хронического синусита выделяют одновременно несколько болезнетворных бактерий (бактерии стафилококка, стрептококка, пневмококка, энтерококка, протея, синегнойной и кишечной палочек), а также грибов Candida (до 13 %). При этом развиваются формы бактерий, нечувствительные к большому числу антибиотиков.

Считается, что хронический синусит у ребенка можно диагностировать уже с двух лет.

При обострении хронического синусита развиваются проявления, аналогичные острому синуситу. У детей раннего и дошкольного возраста наряду с нарушениями в носовом дыхании (заложенность носа, выделения из носа) могут преобладать общие признаки заболевания (повышение температуры тела до невысоких значений, бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, нарушения аппетита и сна, синева под глазами). При этом достаточно часто могут развиваться трахеит, бронхит, конъюнктивит и воспаление среднего уха – отит.

У детей старшего возраста хронический синусит может протекать с частыми обострениями, без выраженных общих проявлений. Дети жалуются на выраженные и продолжительные затруднения носового дыхания, значительные выделения из носа, периодически возникающую головную боль (преимущественно во второй половине дня), повышенную утомляемость, снижение обоняния.

Что делать? Немедленно обратитесь к ЛОР-врачу за помощью, если вы отмечаете у ребенка хотя бы один из следующих признаков:

✓ насморк продолжается более двух недель;

✓ гнойные примеси желто-зеленого цвета в выделениях из носа;

✓ ребенок тяжело дышит носом;

✓ ребенок жалуется на головные боли.

✓ нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения.

Эти признаки могут отмечаться при остром синусите или при других заболеваниях, что может потребовать изменений в лечении или дообследования.

Основными направлениями в лечении детей с острым синуситом являются соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями и восстановление проходимости соустий синусов (т. е. самих синусов), очищение их и носовых ходов от воспалительной слизи и гноя, что достигается следующими мероприятиями:

✓ улучшение микроклимата в помещении, где находится ребенок;

✓ восстановление носового дыхания и проходимости синусов;

✓ очищение носа и синусов от слизи и гноя;

✓ ликвидация очага инфекции и явлений воспаления.

Кроме этого, для эффективного лечения ребенка с острым синуситом необходимо динамическое врачебное наблюдение за заболевшим с целью своевременного изменения лечения (при необходимости). Не занимайтесь самолечением!

Обычно лечение детей с нетяжелыми формами синусита проводят в домашних условиях (при условии возможности выполнения всех назначенных врачом лечебных рекомендаций вне больницы – дома, в поликлинике, в медицинском центре).

Показания для лечения в условиях больницы (в ЛОР-отделении):

✓ ранний возраст ребенка (первые 3 года жизни) из-за высокого риска развития осложнений;

✓ тяжелое (или близкое к тяжелому) течение острого синусита, подозрение на развитие осложнений;

✓ острый синусит на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний или иммунодефицитного состояния;

✓ любое ухудшение общего состояния ребенка;

✓ невозможность проведения вне больницы необходимых лечебных манипуляций (например, процедуры промывания носа, называемой в быту «кукушкой»);

✓ невозможность организации динамического врачебного наблюдения за больным.

Восстановление носового дыхания и проходимости соустий синусов. Одним из основных направлений лечения острых синуситов считается восстановление проходимости отечных соустий околоносовых пазух, или синусов, через которые эти синусы сообщаются с полостью носа. Восстановление нормальной проходимости синусов обеспечит очищение околоносовых пазух от воспалительной слизи и гноя через соустья.

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания и проходимости соустий синусов, могут предотвратить затяжное течение острого синусита, предотвратить назначение антибиотиков или уменьшат продолжительность их применения, ускорят выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания и проходимости соустий синусов относят применение сосудосуживающих и противовоспалительных препаратов.

✓ Применение сосудосуживающих препаратов позволяет быстро (но достаточно кратковременно) уменьшить отек слизистой оболочки носовых ходов и соустий околоносовых пазух и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость. Сосудосуживающие лекарственные средства назначают как местно (в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази), так и внутрь.

Сосудосуживающие капли в носовые ходы обычно закапывают не более 5–7 дней.

Включение в терапию острых синуситов лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом, позволяет быстрее уменьшить такие проявления воспаления, как отек слизистой оболочки и выделения из носа, исключить или сократить продолжительность применения антибиотика.

При необходимости врач может выбрать одно из трех направлений противовоспалительного лечения, а именно:

✓ препараты глюкокортикоидных гормонов;

✓ препараты нестероидных противовоспалительных средств;

✓ антигистаминные, или противоаллергические, препараты.

Противовоспалительное действие препаратов глюкокортикоидных гормонов позволяет быстрее устранить все проявления острого синусита. При этом в первую очередь подавляется развитие отека слизистой оболочки носовых ходов и соустья пораженного синуса, а также уменьшается выработка воспалительной слизи.

Препараты глюкокортикоидных гормонов у детей при остром синусите применяют в виде аэрозоля для орошения слизистой носовых ходов.

В некоторых случаях при остром синусите применяют нестероидные противовоспалительные препараты внутрь (например, препараты ибупрофена); они обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом, что может способствовать уменьшению выделения воспалительной слизи в носоглотке и околоносовых пазухах.

Антигистаминные, или противоаллергические, препараты широко применяются при лечении острых синуситов в качестве противовоспалительных (противоотечных) средств, однако их назначение достаточно часто бывает необоснованным, так как острый синусит вследствие простуды или ОРЗ является инфекционно-воспалительным заболеванием. Антигистаминные препараты могут быть рекомендованы только пациентам, у которых острый синусит (инфекционной или аллергической природы) развился на фоне аллергического насморка.

Очищение носа и синусов от слизи и гноя. С целью очищения носовой полости и околоносовых пазух от воспалительной слизи и гноя при остром синусите рекомендовано проведение следующих мероприятий.

✓ Обязательное регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри) или с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса») у детей раннего возраста.

Так называемые промывания носовых ходов в домашних условиях самостоятельно (без рекомендаций врача) проводить не рекомендуется (существует риск совершения ошибок при проведении манипуляции, что может привести к усложнению течения заболевания). Необходимость проведения промывания носа в вашем случае, а также технику его проведения лучше согласовать с лечащим ЛОР-врачом.

✓ В некоторых случаях при наличии очень густого отделяемого из носа врач может порекомендовать применение препаратов с разжижающими мокроту свойствами (местно или внутрь), что позволяет уменьшить вязкость воспалительной слизи, способствует ее разжижению и более эффективному удалению.

✓ При гайморите ЛОР-врач может рекомендовать проведение такой лечебной процедуры, как синус-эвакуация с помощью мягкого катетера (может потребоваться несколько процедур). Эту манипуляцию в быту еще называют «кукушкой».

Процедуру «кукушка» проводят следующим образом. Больной лежит на спине. Врач вводит в одну ноздрю мягкий катетер, а в другую ноздрю вставляется отсос. Чтобы не захлебываться, ребенок должен постоянно произносить «ку-ку-ку». Именно произношение этих звуков позволяет надежно прерывать во время манипуляции сообщение носа с глоткой и лечебный раствор не попадает в дыхательное горло. В катетер подается лечебный раствор (как правило, обладающий противомикробными свойствами), ребенок говорит «ку-ку…», а отсос откачивает обратно лечебный раствор вместе с содержимым пазухи (слизь, гной).

Антибиотики. Своевременное и адекватное применение антибиотиков (при условии убедительных показаний к их назначению) является важным (и в ряде случаев безальтернативным) фактором эффективного лечения острого синусита у детей.

Применение антибиотиков в лечении острого синусита направлено на полное уничтожение бактерий, восстановление стерильности околоносовых пазух, исчезновение признаков заболевания и предупреждение развития осложнений.

Уничтожение инфекции в носоглотке достигается или путем закапывания в носовые ходы лекарственных средств, обладающих антибактериальными свойствами (капли, аэрозоли), или путем применения антибиотиков внутрь.

При остром синусите вопрос о том, когда необходимо начинать применять антибиотики внутрь, является достаточно важным и непростым. В первые дни заболевания бывает достаточно непросто различить ОРЗ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и признаки острого бактериального синусита, при котором антибиотики играют ведущую роль в лечении. Ведь при легком течении острого синусита (катаральная форма синусита), вызванного обычно вирусами, не требуется назначения антибиотиков (в первые дни заболевания, пока не активизировались болезнетворные бактерии).

Возможные показания для назначения антибиотиков при остром синусите:

✓ признаки острого гнойного синусита, особенно с проявлениями лихорадки;

✓ тяжелое течение синусита;

✓ ухудшение в общем состоянии ребенка с острым синуситом, ухудшение в проявлениях острого синусита;

✓ проявления острого синусита больше 10 дней, если неэффективны остальные вышеотмеченные методы лечения;

✓ острый синусит средней степени тяжести (и тем более тяжелой степени) у детей первых двух лет жизни;

✓ высокая вероятность развития осложнений.

Выбор антибиотика при остром синусите обычно определяется следующими положениями:

✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительными наиболее вероятные возбудители острого синусита – бактерии стафилококка, стрептококка и пневмококка (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);

✓ эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях синусита;

✓ хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением лечебной противомикробной концентрации;

✓ переносимость ребенком предполагаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.).

Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.

При лечении детей с острым синуситом в домашних условиях антибиотики назначают внутрь в виде таблеток или сиропов. В условиях стационара при тяжелом течении заболевания или развитии осложнений лечение начинают с внутримышечного (или внутривенного) введения, затем, по мере улучшения состояния, врач может порекомендовать переход на прием внутрь того же или подобного антибиотика, при применении которого получена положительная динамика в течении болезни.

В большинстве случаев антибиотики при остром синусите применяются в течение 7—14 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в околоносовых пазухах ребенка).

Кроме того, детям, получающим лечение по поводу острого синусита, обычно рекомендуют повторные консультации у ЛОР-врача для решения вопроса об окончании или продолжении лечебных мероприятий.

Применение антибиотиков должно обязательно сочетаться с лечебными мероприятиями, действие которых направлено на восстановление проходимости соустий околоносовых пазух и удаления воспалительной слизи и гноя из носовых ходов и синусов. Только в этом случае можно избежать затяжного течения острого синусита (а значит, и более продолжительного применения антибиотиков), вероятности повторных заболеваний, перехода процесса в хроническую форму.

Лечение хронического синусита. Лечение хронического синусита в период обострения заболевания проводят аналогично лечению острого синусита по рекомендациям лечащего ЛОР-врача. Лечение направлено на обеспечение оттока отделяемого из пораженных пазух, ликвидацию воспалительных явлений и уничтожение инфекции.

При стихании признаков обострения заболевания лечебные мероприятия направляют на устранение причин, вызвавших заболевание, а именно:

✓ лечение хронических очагов инфекции в носоглотке и в полости рта (хронический тонзиллит, аденоиды, кариес зубов);

✓ лечение аллергических заболеваний;

✓ общеукрепляющие мероприятия и санаторно-курортное лечение.

При неэффективности вышеотмеченных мероприятий врач может рекомендовать проведение хирургического лечения (при наличии показаний).

О проколах синусов, или околоносовых пазух. Одним из классических и наиболее эффективных методов диагностики и очищения от скопившегося гноя гайморовых (верхнечелюстных) пазух при тяжелой гнойной форме их поражения остается лечебно-диагностическая пункция, или так называемый прокол пазухи.

Проколы остальных околоносовых синусов не проводят ввиду трудностей в доступе к ним и высокого риска осложнений.

При катаральных или нетяжелых синуситах, сопровождающихся только отеком (даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным количеством отделяемого в пазухах, проведение прокола (пункции) не показано.

Прокол (пункцию) воспаленных околоносовых пазух применяют только по строгим показаниям:

✓ признаки наличия значительного гнойного отделяемого в пазухе;

✓ отсутствие возможности оттока гноя из воспаленных пазух через природные пути – соустья синусов;

✓ отсутствие эффекта от комплексного лечения фармацевтическими препаратами (антибиотики, противовоспалительные средства и пр.).

Преимущества лечения острого синусита с помощью проколов (пункций):

✓ возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости воспаленной околоносовой пазухи;

✓ возможность воздействия антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств непосредственно на слизистую оболочку пораженных околоносовых пазух.

Вместе с тем необходимо отметить, что в настоящее время возможности современного комплексного лечения острых синуситов (антибиотики, методы противовоспалительного лечения и пр.) позволяют значительно уменьшить показания для проведения проколов пораженных гайморовых пазух, а также сократить количество проколов на курс лечения.

Обратите внимание! Положительный лечебный эффект паровых ингаляций (включая ингаляции с отварами или экстрактами лекарственных растений) у детей с острым синуситом не доказан. Более того, паровые ингаляции могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей, чем способствуют ухудшению кашля и общего состояния ребенка.

✓ Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять врачу задачу: адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

✓ При лечении острого синусита стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

✓ Не рекомендуется применять одновременно несколько сосудосуживающих препаратов. Принципиальных различий в механизме действия они, как правило, не имеют, однако при совместном их применении возможна большая вероятность развития побочных эффектов (жжение, раздражение и сухость слизистых оболочек, головные боли).

✓ В случае значительного выделения из носа воспалительного отделяемого (особенно при гнойном характере отделяемого) не рекомендуется использовать лекарственные средства (капли в нос, аэрозоли) на масляной основе, так как они могут ухудшать отток воспалительного содержимого пазухи в носовую полость.

Профилактика . Соблюдение принципов профилактики простудных заболеваний или ОРЗ.

✓ Своевременное и адекватное лечение простудных заболеваний, протекающих в форме острого ринита.

✓ Своевременное лечение зубов, пораженных кариесом.

✓ Решение вопроса о необходимости проведения хирургического лечения имеющихся анатомических дефектов носовой полости (искривление носовой перегородки и пр.).

 

Воспаление легких, или пневмония

Воспаление легких (пневмония) – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, характеризующееся выраженными нарушениями в дыхательной системе, интоксикацией и специфическими изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании (очаг воспаления в легких).

Пневмония может развиваться как самостоятельное заболевание либо как бактериальное осложнение обычного ОРЗ.

Болеть воспалением легких (пневмонией) могут все, однако дети первых лет жизни болеют чаще вследствие возрастной незрелости как дыхательной, так и иммунной системы. Чем младше ребенок, тем выше риск заболеть пневмонией и тем тяжелее может быть ее течение.

Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей являются:

✓ переохлаждение ребенка;

✓ частые срыгивания у детей первого года жизни;

✓ рахит;

✓ недоношенность;

✓ недостаточность питания;

✓ заболевания, связанные с недостатком в организме витаминов и минеральных веществ (например железодефицитная анемия);

✓ иммунодефицитные состояния;

✓ нарушения экологии жилища и местности проживания (запыленность или загрязненность воздуха, повышенная сухость или влажность воздуха в помещении, нарушения в системе отопления помещения и пр.);

✓ проживание в перенаселенных жилищах или в помещении с недостаточной площадью;

✓ курение родителей;

✓ врожденные пороки развития (особенно пороки развития бронхолегочной системы и пороки сердца);

✓ врожденные заболевания, в основе которых лежат нарушения обмена веществ в организме или нарушения удаления слизи из дыхательных путей (муковисцидоз и пр.);

✓ заболевания центральной нервной системы.

В настоящее время врачи различают пневмонии по происхождению, клинико-рентгенологической форме (или по локализации воспалительного процесса в легких), тяжести течения болезни, наличию осложнений. Определение воспаления легких по вышеотмеченным характеристикам помогает врачу прогнозировать течение заболевания, планировать объем обследования, лечения и реабилитации ребенка.

По условиям происхождения пневмонии делят:

✓ на домашние (или внебольничные, или уличные) пневмонии, возникшие у ребенка в обычных условиях его жизни;

✓ внутрибольничные (или госпитальные) пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в больнице или в течение 72 часов после выписки оттуда;

✓ врожденные пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни ребенка;

✓ пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями.

По локализации воспалительного процесса в легких (по данным рентгенологического исследования):

✓ очаговая пневмония, при которой происходит поражение малого участка легких, диаметром около 1 см или немногим более;

✓ сегментарная пневмония – это очаговая пневмония, при которой происходит поражение более значительных участков легких – сегмента или нескольких сегментов легкого;

✓ долевая (крупозная) пневмония – тяжелая форма воспаления легких, при которой происходит поражение целой доли легкого.

Также указывается сторона поражения воспалением:

✓ левосторонняя пневмония;

✓ правосторонняя пневмония.

По степени тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии.

Критериями тяжести заболевания являются степень легочно-сердечной недостаточности и выраженность интоксикации (токсикоза), а также наличие осложнений.

Основными осложнениями пневмонии являются плеврит (гнойное воспаление наружной оболочки легких), абсцесс легкого, пневмоторакс, инфекционно-токсический шок.

Примеры диагнозов при воспалении легких:

✓ острая правосторонняя очаговая пневмония, домашняя, неосложненная;

✓ острая левосторонняя сегментарная пневмония, внутрибольничная, неосложненная;

✓ острая правосторонняя очаговая пневмония, врожденная, неосложненная.

Домашними называют пневмонии, которые развиваются у детей вне больницы, т. е. в домашних условиях (как обычные простудные заболевания).

Подавляющее большинство внебольничных, или домашних, или уличных, пневмоний – результат активизации (приобретения агрессивных болезнетворных свойств) бактерий, находящихся в носоглотке у ребенка, под воздействием острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ, наиболее часто при гриппе, аденовирусной инфекции) или вследствие переохлаждения, хотя возможно и непосредственное заражение болезнетворными бактериями от больного при кашле или чихании.

✓ У детей в возрасте первых 1–6 месяцев жизни домашние пневмонии обычно вызывают бактерии кишечной палочки и другой кишечной флоры (наиболее часто вследствие частых срыгиваний), а также бактерии стафилококка, хламидии, микоплазмы, пневмококка и гемофильной палочки (последние достаточно редко) и др.

✓ У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет домашние пневмонии обычно вызывают бактерии пневмококка (больше половины всех случаев пневмонии), стафилококка, гемофильной палочки, микоплазмы, хламидии (последние достаточно редко) и др.

✓ У детей в возрасте 6—18 лет домашние пневмонии обычно вызывают бактерии пневмококка (до 40 % всех случаев пневмоний), реже – бактерии стрептококка, микоплазмы и хламидии (последние два вида бактерий вызывают пневмонии в этой возрастной группе примерно у 20 % заболевших) и др.

Диагнозом «домашняя, или уличная, пневмония» подчеркивается происхождение болезнетворных бактерий, вызвавших данное простудное заболевание, что может давать основания для получения относительно скорого облегчения в общем состоянии больного, уменьшении выраженности лихорадки и нарушений в дыхательной системе на фоне начатого лечения антибиотиками (при условии хорошей чувствительности бактерий к применяемым антибиотикам).

Внутрибольничными называют пневмонии, которые развиваются у детей при госпитализации по поводу других заболеваний.

Такие воспаления легких вызываются:

✓ «больничными» видами бактерий, обычно достаточно плохо поддающимися лечению антибиотиками («больничные» бактерии, т. е. уже «пуганные» антибиотиками);

✓ бактериями, которые постоянно обитают в дыхательных путях самого больного, но приобрели агрессивные болезнетворные свойства вследствие ослабленности последнего.

Внутрибольничные пневмонии обычно развиваются через 48 часов и позднее после поступления ребенка в больницу.

Внутрибольничные пневмонии отличаются от домашних спектром бактерий, вызывающих заболевание, трудностями в подборе антибиотиков для лечения, часто более затяжным течением заболевания, высокой степенью тяжести и частотой осложнений.

Внутрибольничные пневмонии у детей чаще других вызывают бактерии кишечной палочки, клебсиеллы, протея, стафилококка, синегнойной палочки и пр.

Врожденными называют пневмонии, развившиеся у новорожденных детей в первые 72 часа жизни.

Врожденные воспаления легких характеризуются определенными ассоциациями болезнетворных бактерий и вирусов, вызвавших заболевание, трудностями в подборе антибиотиков для лечения, часто более затяжным и, как правило, тяжелым течением, высокой вероятностью развития осложнений.

Среди врожденных воспалений легких различают:

✓ врожденные (внутриутробные) пневмонии, которые развились у ребенка или непосредственно перед родами, или в течение родового периода;

✓ врожденные внутрибольничные пневмонии, которые развились в роддоме или отделении патологии новорожденных;

✓ врожденные внебольничные пневмонии, которые развились у доношенных детей, в основном в течение первых 3–6 недель жизни, у недоношенных – в течение первых 1,5–3 месяцев жизни.

Врожденные (внутриутробные) пневмонии чаще вызываются бактериями стрептококка, кишечной палочки, клебсиеллы, стафилококка, хламидий, микоплазмы и пр., в большинстве случаев в ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами Candida.

Пневмонии у детей с иммунодефицитами. Воспаление легких у больных с иммунодефицитным состоянием (в т. ч. с острым лейкозом и лимфомами) вызываются как обычными болезнетворными бактериями от других больных ОРЗ через кашель или чихание, так и микроорганизмами, которые обычно не вызывают развития воспаления легких у детей с ненарушенной иммунной системой.

Последнее определяет как тяжелое и затяжное течение воспаления легких у этих детей, так и достаточно продолжительный курс применения антибиотиков (комбинированное назначение антибиотиков с частой сменой одних препаратов другими).

У детей с врожденными иммунодефицитами воспаление легких чаще всего вызывают бактерии пневмококка, стафилококка, каринобактерии, энтеробактерии и грибы Candida.

У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей пневмонии, как правило, вызываются каринобактериями, реже – цитомегаловирусом и грибами Candida.

Об атипичной пневмонии. Пневмонии, вызванные бактериями хламидий и микоплазмы, врачи часто называют атипичными, так как их течение, как правило, отличается от пневмоний, вызванных другими бактериями.

Атипичные пневмонии проявляются признаками обычного простудного заболевания или ОРЗ. У ребенка появляются обильный насморк, першение в горле, чихание, частый и приступообразный кашель (изнуряющий, напоминает кашель при коклюше), достаточно быстро появляется и нарастает одышка (ребенок часто и тяжело дышит с участием в дыхании мышц грудной клетки). Температура тела практически не повышается или лихорадка отмечается до невысоких значений (до 38,0 °C). При осмотре ребенка врач выслушивает небольшое количество хрипов в легких, часто на фоне обструкции бронхов (сужение просвета бронхов), сопровождающейся свистящими хрипами.

Атипичная пневмония обычно характеризуется затяжным и тяжелым (особенно у детей раннего возраста) течением, требует применения антибиотиков, к которым наиболее чувствительны бактерии хламидий и микоплазмы.

Достаточно редко воспаление легких у детей развивается как самостоятельное заболевание (агрессивная инфекция, ослабленность общего состояния здоровья ребенка) при заражении ребенка инфекцией (как правило, болезнетворными бактериями) или непосредственно от больного человека (через кашель, чихание), или путем проникновения бактерий в легкие через кровь (например, пневмония у новорожденных и пр.).

В этом случае пневмония развивается достаточно быстро, состояние ребенка ухудшается практически на глазах. Ребенок тяжело дышит, отмечается одышка. Ребенок вялый, практически постоянно отмечается мучительный кашель, температура тела повышается до высоких значений. Под действием жаропонижающих препаратов температура тела снижается на непродолжительное время. Дети с тяжелым течением воспаления легких, развивающимся стремительно с первого дня заболевания, требуют интенсивного лечения в условиях больницы.

В подавляющем большинстве случаев воспаление легких у детей развивается как осложнение переносимых или перенесеных недавно обычных простудных заболеваний (или ОРЗ), что сопровождается внезапным и прогрессивным ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием слабости, повторным повышением температуры тела, ухудшением характера кашля.

При этом варианте развития воспаления легких, в первую очередь, играет роль активизация бактерий (приобретение ими агрессивных болезнетворных свойств), постоянно находящихся в носоглотке и ротовой полости у ребенка, которые под воздействием неблагоприятных факторов (переохлаждение ребенка, тяжелая ОРВИ и пр.) и вызывают такое осложнение простудного заболевания, как пневмония. При этом признаки воспаления легких (в первую очередь, повторное ухудшение общего состояния ребенка, ухудшение кашля, повторное повышение температуры тела и пр.) отмечаются, как правило, с конца первой недели простудного заболевания или через 2–3 недели от его начала после периода временного улучшения.

При проникновении болезнетворной инфекции в нижние дыхательные пути внутренние слизистые оболочки мелких бронхов и альвеол легких отекают, нарушая тем самым нормальную вентиляцию легких. Возникает воспаление легочной ткани.

Вследствие развития воспалительного процесса в бронхах и легких происходит выделение воспалительной слизи (мокроты), которая при воспалении легких несколько застаивается в альвеолах, так как при пневмонии затруднено ее удаление из дыхательных путей наружу. Застой мокроты в альвеолах легких приводит к большему размножению болезнетворных бактерий, увеличению площади воспалительного поражения, ухудшает состояние больного ребенка и утяжеляет течение заболевания.

Воспаление легких может начаться остро или, чаще, развивается постепенно. Обычно сначала у ребенка повышается температура тела, появляются кашель, вялость, снижается аппетит. Через несколько дней наступает ухудшение. Температура тела поднимается до 39 °C и выше. Меняется поведение ребенка: он становится более вялым, апатичным. Сон, как правило, нарушен, могут появляться рвота и учащенный стул. Кашель усиливается, учащается, причем иногда может быть почти непрерывным, сухим, мучительным и тем самым лишает ребенка сна.

При осмотре врач на фоне ослабленного дыхания в легких выслушивает локализованные в одном месте хрипы скрипящего характера. При этом достаточно часто одним из первых признаков пневмонии может быть выслушивание врачом именно ослабленного дыхания в предполагаемом месте поражения, а не наличие хрипов (хрипы появляются несколько позже).

Таким образом, ведущими признаками воспаления легких у детей, особенно в раннем возрасте, являются выраженное нарастание интоксикации и одышка, частый и мучительный кашель. У ребенка может отмечаться также выраженная лихорадка, очень быстрая утомляемость и повышенная потливость.

Вместе с тем кашля, характерного для воспаления легких, не существует. Кашель при пневмонии может быть частым и приступообразным или, наоборот, легким, поверхностным, иногда может вообще отсутствовать. Выделение мокроты для пневмонии не всегда обязательно, она появляется, если воспаление затронуло не только легкие, но и бронхи.

При своевременном обращении за медицинской помощью, неосложненном течении заболевания и правильном лечении прогноз в целом благоприятный. Полное выздоровление и восстановление дыхательной системы чаще всего наступает через месяц после начала лечения.

Длительность лечения воспаления легких зависит от своевременности и адекватности начатого лечения антибиотиками и очень многих индивидуальных особенностей организма ребенка, в том числе от возраста, типа пневмонии (домашняя или внутрибольничная и пр.), степени тяжести заболевания.

Как правило, в неосложненных случаях пневмонии ее лечение антибиотиками продолжается в среднем 7—14 дней, при этом очаг воспаления в легких рассасывается и исчезает за 2–4 недели (по данным рентгенологических исследований).

Если же воспаление легких протекает в тяжелой или в атипичной форме, сопровождается осложнениями, применение антибиотиков может занимать достаточно длительное время – от двух недель до месяца, при этом очаг воспаления в легких может рассасываться за один-два месяца.

Если же адекватная медицинская помощь не будет оказана своевременно, последствия пневмонии у детей могут быть достаточно серьезными, в первую очередь речь идет о вероятности развития осложнений. Кроме того, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), воспаление легких является одной из основных причин смертности детей во всем мире.

К гнойным осложнениям воспаления легких, которые развиваются вне легких, относят:

✓ гнойное воспаление среднего уха, или отит (наиболее часто);

✓ воспаление почек (пиелонефрит);

✓ гнойное воспаление оболочек сердца (перикардит – достаточно редко);

✓ воспаление оболочек мозга (менингит – редко) и др.

К осложнениям воспаления легких, которые развиваются в самих легких, относят:

✓ абсцесс легкого;

✓ плеврит (гнойное воспаление наружной оболочки легких);

✓ пневмоторакс.

Вероятность развития осложнений у детей при воспалении легких зависит:

✓ от агрессивности болезнетворных микроорганизмов, вызвавших заболевание,

✓ обширности поражения легких (например, при поражении воспалительным процессом доли легкого заболевание протекает более тяжело и продолжительно, выше риск развития осложнений);

✓ исходного состояния здоровья ребенка (наличие пороков развития, анемии, хронических заболеваний, ранний возраст и пр.);

✓ чувствительности иммунной системы ребенка к микроорганизмам, вызвавшим пневмонию.

Своевременно начатое лечение (в первую очередь антибиотики и интенсивное лечение в условиях больницы при тяжелом течении заболевания, особенно у ослабленных детей и у детей раннего возраста) способствует облегчению общего состояния заболевшего, однако в случаях высокой агрессивности инфекции (тяжелое течение пневмонии) осложнения могут развиваться уже в первые дни болезни, несмотря на своевременно назначенные антибиотики.

Диагностика воспаления легких достаточно трудна (особенно в первые дни заболевания), так как повышение температуры тела, кашель, одышка, хрипы в легких могут отмечаться и при других формах простудных заболеваний (например, при бронхите).

Предположить возможное развитие пневмонии можно по сочетанию следующих признаков (поставить диагноз может только врач):

✓ температура тела выше 38,0 °C более трех-четырех дней;

✓ наличие одышки (частое и тяжелое дыхание ребенка с участием мышц грудной клетки);

✓ продолжительный кашель;

✓ при осмотре ребенка врач выслушивает ослабленное дыхание или «скрипящие» хрипы в легких (в одном определенном месте), которые при откашливании практически не исчезают.

Диагноз «пневмония» обязательно необходимо подтверждать рентгенологическим исследованием грудной клетки, по результатам повторного рентгенологического исследования определяются с окончанием (или с продолжением) курса лечения антибиотиками. На рентгеновском снимке (рентгенограмме) при пневмонии выявляется локализация тени воспалительного очага в легких (справа или слева, в какой доле и пр.).

По результатам клинического анализа крови можно судить только о напряженности воспалительного процесса в организме в целом, что учитывается врачом при принятии решения об окончании (или продолжении) применения антибиотиков. В первые дни заболевания по данным анализа крови обычно отмечается повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ. При атипичных формах пневмонии или у ослабленных пациентов отмеченные изменения могут и не выявляться.

Обнаружение бактерий в посеве материала из верхних дыхательных путей (смыв из носа или зева, исследование мокроты) не обязательно говорит о том, что именно они вызвали данное воспаление легких.

Рентгенологическое исследование при пневмонии. Диагноз «пневмония» обязательно необходимо подтверждать рентгенологическим исследованием грудной клетки (с целью выбора курса лечения), по результатам повторного рентгенологического исследования определяются с окончанием (или с продолжением) курса лечения антибиотиками.

На рентгенограмме при пневмонии выявляется локализация тени воспалительного очага в легких (справа или слева, в какой доле и пр.).

По данным рентгенологического исследования различают следующие виды воспаления легких (в зависимости от площади поражения):

✓ очаговая пневмония, при которой происходит поражение малого участка легких, диаметром около 1 см или немногим более;

✓ сегментарная пневмония – это очаговая пневмония, при которой происходит поражение более значительных участков легких – сегмента или нескольких сегментов легкого;

✓ долевая (или крупозная) пневмония – тяжелая форма воспаления легких, при которой происходит поражение целой доли легкого.

Таким образом, чем бóльшая часть легкого вовлекается в воспалительный процесс, тем тяжелее и продолжительнее протекает заболевание и тем сильнее страдает общее состояние ребенка.

Особенности пневмонии у детей раннего возраста зависят от агрессивности инфекции, вызвавшей заболевание, и индивидуальных особенностей организма самого ребенка.

В первую очередь при типичном течении пневмонии у детей раннего возраста может отмечаться выраженная и продолжительная лихорадка, значительные проявления интоксикации, нарастающие общая слабость и бледность кожных покровов, кашель, частое дыхание и пр.

Также с первых дней заболевания могут отмечаться и достаточно быстро нарастать такие признаки, характеризующие токсикоз или интоксикацию, как сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение количества выделяемой мочи, несколько вздутый живот, задержка стула и беспокойство ребенка, которые могут требовать проведения интенсивных методов лечения в условиях больницы (например, постановка капельниц с лекарственными препаратами с целью устранения проявлений интоксикации).

Затяжная пневмония. О затяжном течении воспаления легких говорят, когда на повторном рентгеновском снимке отмечаются признаки очага воспаления легких в одном и том же месте в сроки от 6 недель до 8 месяцев от начала болезни.

При этом в течение отмеченного времени у всех больных в той или иной степени отмечаются кашель различной степени выраженности и проявления продолжительной интоксикации: вялость, бледность, ухудшение аппетита, общая слабость, повышенная утомляемость, постоянное или периодическое повышение температуры тела до невысоких цифр (37,5—37,8 °C).

Затяжное течение воспаления легких – это всегда повод для врачебного поиска возможных причин такого течения пневмонии, требующего исключения ошибок в применении антибиотиков, врожденных или хронических заболеваний у ребенка, инородного тела в нижних дыхательных путях у детей раннего возраста (семечка, комочек хлеба и пр.) и пр.

Повторяющиеся пневмонии. Во всех случаях повторных эпизодов воспаления легких у детей необходимо исключить у них нижеперечисленные неблагоприятные факторы, т. е. врачу необходимо ответить на вопрос: «почему у ребенка повторно развивается воспаление легких?».

Возможные предрасполагающие факторы для развития повторных случаев воспаления легких:

✓ неадекватное лечение предыдущих случаев воспаления легких;

✓ ошибки в диагностике пневмонии, несоблюдение принципов проведения рентгенологических исследований при пневмонии (в частности, отказ от проведения повторного исследования при выздоровлении ребенка);

✓ врожденные пороки развития бронхов и легких;

✓ инородные тела в нижних дыхательных путях (семечка, часть ореха, комочек хлеба и пр.);

✓ врожденные болезни и хронические заболевания нижних дыхательных путей (муковисцидоз и пр.);

✓ иммунодефицитные состояния;

✓ состояния, сопровождающиеся постоянным попаданием пищи из желудка в дыхательные пути (частые срыгивания у детей первых месяцев жизни, гастроэзофагеальная болезнь).

При повторном эпизоде воспаления легких проводят лечение с обязательным применением антибиотика (но с учетом эффективности предыдущих курсов применения антибиотиков при пневмонии).

Что делать? Немедленно обратитесь к врачу за помощью, если вы отмечаете хотя бы один из следующих признаков:

✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток;

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела), малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

✓ свистящее дыхание (родители слышат хрипы на расстоянии во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка);

✓ одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки – «ребра ходят»);

✓ температура тела повышается до высоких значений более 3–4 раз в течение суток или более 3–4 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков (следует отметить, что некоторые виды бактерий могут вызывать воспаление легких у человека, проявляющееся нормальными или невысокими значениями температуры тела);

✓ кашель при простудном заболевании не проходит у ребенка в течение 2–3 недель;

✓ отсутствует положительная динамика в перемене кашля от сухого и частого в более влажный или «мокротный» и более редкий в течение 3–5 дней;

✓ нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения;

✓ отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или в характере кашля.

Эти признаки могут отмечаться при воспалении легких, а также при некоторых других заболеваниях. Только врач может поставить диагноз, определить степень тяжести пневмонии и место лечения (в домашних условиях или в больнице).

Основными направлениями в лечении детей с воспалением легких является соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями и динамическое врачебное наблюдение за заболевшим, а также:

✓ продолжительное применение антибиотиков (основной и безальтернативный метод лечения пневмонии),

✓ улучшение очищения нижних дыхательных путей (легких и бронхов) от воспалительной слизи (мокроты),

✓ улучшение носового дыхания.

Лечение воспаления легких у детей обязательно должно проводиться под динамическим наблюдением врача (пневмония – тяжелое заболевание, с высоким риском развития опасных осложнений и даже летального исхода). Не занимайтесь самолечением!

Правильный выбор места лечения (лечение в домашних условиях или в больнице) – это один из важнейших моментов оказания медицинской помощи, определяющий прогноз заболевания.

Показания для лечения ребенка с воспалением легких в условиях больницы:

✓ ранний возраст ребенка (как правило, первые 1–2 года жизни). Дети старше 2–3 лет в зависимости от степени тяжести заболевания и возможностей организации ухода и динамического врачебного наблюдения могут находиться в домашних условиях;

✓ тяжелое течение пневмонии, требующее интенсивного лечения (капельницы и др.) и постоянного врачебного наблюдения;

✓ наличие у ребенка с воспалением легких также заболеваний нервной или сердечно-сосудистой системы, пороков развития (особенно пороков сердца), хронических заболеваний легких (включая бронхиальную астму), почек, сахарного диабета, онкологических заболеваний;

✓ иммунодефицитные состояния;

✓ дети из социально неблагополучных семей или из семей, в которых не гарантировано выполнение в домашних условиях врачебных рекомендаций (например, по религиозным убеждениям родителей);

✓ дети, проживающие в социально-бытовых условиях недостаточной комфортности (общежития, ремонт в квартире, перенаселенность в комнате проживания и пр.);

✓ невозможность организации постоянного динамического наблюдения врача за ребенком с целью проведения своевременной коррекции в лечении при необходимости.

Антибиотики. Продолжительное применение антибиотиков является обязательным и основным в лечении воспаления легких.

Применение антибиотиков в лечении детей с воспалением легких направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание.

Антибиотики при установленном диагнозе пневмония или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенологического исследования.

Выбор антибиотика при пневмонии обычно определяется следующими положениями:

✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительны наиболее вероятные возбудители настоящего заболевания (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);

✓ эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях пневмонии;

✓ предполагаемая переносимость ребенком назначаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.);

✓ предполагается, что возбудители заболевания реагируют не на все, а строго на определенные антибиотики (например при атипичной пневмонии).

В случае же отсутствия положительной динамики в уменьшении выраженности лихорадки и улучшения общего состояния ребенка (в частности, уменьшение выраженности одышки) на фоне назначенного антибиотика в течение ближайших 36–48 часов при нетяжелой пневмонии (и 24–36 часов при тяжелой пневмонии), а также при развитии его побочных эффектов, врач может заменить назначенный антибиотик другим (из другой группы). Возможно, бактерии, вызвавшие пневмонию, не чувствительны к антибиотику.

Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.

При лечении детей в домашних условиях с неосложненными нетяжелыми домашними пневмониями врачи, как правило, отдают предпочтение антибиотикам, принимаемым внутрь в виде таблеток или сиропов (суспензий).

При лечении детей с воспалением легких в условиях больницы (тяжелое течение домашних пневмоний, домашние пневмонии у детей раннего возраста или у ослабленных детей, внутрибольничные пневмонии) или у детей с пневмонией при невозможности приема антибиотика внутрь применяют антибиотики, назначаемые внутримышечно или внутривенно. При этом даже если лечение было начато с внутримышечного введения антибиотика, после нормализации температуры тела и улучшения состояния больного врачи часто рекомендуют смену внутримышечного пути введения антибиотика на его прием внутрь (в виде таблеток или сиропов).

При лечении детей с атипичными или тяжелыми формами течения пневмонии в условиях больницы врач может выбирать альтернативные схемы применения антибиотиков (комбинированное назначение антибиотиков, назначение антибиотиков внутрь и пр.).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие хрипов над легкими при выслушивании врачом во время осмотра, убедительная положительная динамика в уменьшении или исчезновении очага воспаления в легких на повторном рентгеновском снимке – основные критерии отмены антибиотика при пневмонии (в некоторых случаях врач учитывает и другие критерии, например лечение сопутствующих бактериальных заболеваний и др.).

Обычно при неосложненной домашней пневмонии антибиотики применяются в течение 7—14 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).

Очищение дыхательных путей от мокроты. Задачу по обеспечению эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом особенностей течения воспаления легких, стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями, приведенными ниже (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов «от кашля»).

1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструкция (сужение просвета) бронхов являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.

2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный (но наиболее часто в случае необходимости большего разжижения мокроты, находящейся в нижних дыхательных путях, и облегчения ее откашливания; дети первых трех лет жизни не умеют эффективно откашливать мокроту). Этого достигают с помощью стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).

Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты.

3. Путем снятия обструкции бронхов, что иногда может сопровождать развитие воспаления легких: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов надпочечников) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).

4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.

Улучшение носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) бронхов, а соответственно и легких.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»).

✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы (только если отмечается заложенность носа), но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Витамины и общеукрепляющие препараты. Применение препаратов витаминов или других общеукрепляющих средств при воспалении легких (особенно в начальной стадии заболевания) нерационально, так как не имеет доказанной необходимости, усиливает лекарственную нагрузку на нездоровый организм и приводит к увеличению вероятности побочных эффектов от большого количества назначаемых лекарственных препаратов.

О массаже. В период начала выздоровления при воспалении легких, как правило, расширяют двигательный режим ребенка (увеличивают продолжительность прогулок соответственно общему состоянию ребенка и погоде) и рекомендуют родителям проведение простых приемов постурального, или вибрационного, массажа грудной клетки с целью улучшения очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) – в случае обильного отхождении мокроты.

В начальный или острый период пневмонии массаж противопоказан и категорически не рекомендован, так как может тяжело переноситься ребенком (особенно при обструкции бронхов), а также, как правило, не имеет смысла вследствие отсутствия в начале болезни значительного количества мокроты в бронхах и альвеолах легких.

Поэтому проведение массажа при воспалении легких обычно рекомендуют в периоде выздоровления, ориентируясь на следующие признаки:

✓ отмечается убедительная нормализация температуры тела;

✓ практически удовлетворительное общее состояние ребенка;

✓ отсутствие частого и сухого кашля;

✓ отсутствие одышки;

✓ отсутствие признаков обструкции бронхов, при которой слышны свистящие хрипы на расстоянии; врач при осмотре ребенка выслушивает сухие или свистящие хрипы над легкими и бронхами;

✓ врач при осмотре ребенка выслушивает большое количество влажных и откашливающихся хрипов над легкими и бронхами.

Постуральный, или вибрационный, массаж грудной клетки обычно проводят дважды в день (обязательно утром после пробуждения, так как за ночь в дыхательных путях может скапливаться достаточно много мокроты).

Ребенка раннего возраста кладут на живот таким образом, чтобы его голова находилась немного ниже уровня всего туловища. Для этого под живот и таз ребенка подкладывают плотную подушку или мягкий валик. Ребенка старшего возраста просят немного свеситься с кровати, упираясь руками в пол, и находиться в таком положении до 10 минут. Массаж делают периодическим и несильным похлопыванием ладонью по спине ребенка.

Об ингаляциях. Ингаляции при воспалении легких у детей рекомендуется применять только после консультации с врачом, который определит необходимость проведения ингаляций ребенку, порекомендует наиболее подходящее ребенку лекарство, его дозировку.

Проводить ингаляции с помощью парового ингалятора не рекомендуется ввиду его неэффективности при пневмонии (особенно у детей раннего возраста): в бронхи и альвеолы легких пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости или лекарства. Кроме того, ингаляции с помощью парового ингалятора могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей и тем самым усиливать кашель.

При воспалении легких обычно используют (по назначению врача) лекарственные препараты или в виде аэрозолей (для детей старшего возраста), или с помощью специальных ингаляторов – небулайзеров, которые бывают двух видов: компрессорные и ультразвуковые. При правильном применении ультразвуковые и компрессорные небулайзеры дают лекарственным препаратам возможность проникать глубоко в дыхательные пути, вплоть до альвеол легких, поэтому они считаются достаточно эффективными при лечении пневмонии (только при условии наличия показаний к их применению, т. е. далеко не в каждом случае).

Обычно при воспалении легких с помощью аэрозолей или небулайзера используют растворы лекарственных средств, обладающих следующими свойствами:

✓ противовоспалительные;

✓ снимающие спазм мышц бронхов и расширяющие суженный их просвет (в случае обструкции бронхов);

✓ способствующие разжижению мокроты и улучшающие ее отхождение из нижних дыхательных путей.

Обратите внимание! Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять врачу задачу адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

При лечении воспаления легких, как и при лечении любой формы простудного заболевания, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

Нежелателен одновременный прием нескольких лекарственных препаратов «от кашля», потому что они могут как обладать взаимообратными эффектами, так и маскировать течение болезни, изменяя характеристики кашля, усугубляя лекарственную нагрузку на организм.

При воспалении легких, которое сопровождается обструкцией бронхов, не применяют лекарственные средства, подавляющие кашель, или препараты, действие которых направлено на разжижение мокроты и усиление отхаркивания (по крайней мере, в острой стадии заболевания), так как они могут привести к ухудшению общего состояния ребенка и течения самого заболевания. Последнее лишний раз указывает на то, что до осмотра врача нежелательно самостоятельно давать ребенку лекарства «от кашля».

Без рекомендаций врача не применяйте при воспалении легких ингаляции паром или ингаляции через аэрозоли и другие приспособления (например, через ингаляторы, небулайзер). Паровые ингаляции опасны и малоэффективны (особенно для детей раннего возраста), в бронхи и альвеолы легких пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости. Применение же лекарственных препаратов через аэрозоли, ингаляторы и небулайзер до осмотра ребенка врачом (или без предварительного согласования с врачом) только приведет к маскированию проявлений болезни и усложнит диагностику и назначение адекватного лечения.

Эффективность применения при воспалении легких горчичников, банок, лечебных пластырей, лечебных мазей и жиров для втирания в кожу грудной клетки, лечебных компрессов у детей не доказана и в ряде случаев может вредить самочувствию ребенка.

 

Аденоиды

Аденоиды (от греч. аden – «железа» + eidos – «вид»), или аденоидные вегетации, – патологическое увеличение глоточной миндалины.

Врачи также различают аденоидит – воспаление глоточной миндалины.

В большинстве случаев отмечается сочетание аденоидов и аденоидита.

Аденоиды (или аденоидные вегетации) – это одно из наиболее распространенных ЛОР-заболеваний у детей, наиболее часто оно встречается в возрасте от 3 до 8 лет, составляя при этом около 50 % всех болезней ЛОР-органов.

Различают три степени увеличения глоточной миндалины:

✓ увеличение аденоидов I степени – увеличенная носоглоточная миндалина занимает верхнюю треть носоглотки;

✓ увеличение аденоидов II степени – носоглоточная миндалина занимает половину носоглотки;

✓ увеличение аденоидов III степени – носоглоточная миндалина занимает всю носоглотку.

Нарушения в состоянии здоровья ребенка, которые связывают с аденоидами, не всегда могут напрямую соответствовать их размерам (в этом случае имеет значение расположение увеличенной даже незначительно носоглоточной миндалины, что может влиять на затруднение носового дыхания).

К аденоидам могут приводить самые разные факторы, а именно:

✓ простудные заболевания будущей матери во время беременности, прием беременной женщиной значительного количества лекарственных препаратов;

✓ родовая травма;

✓ нерациональное питание ребенка, частые нарушения в питании (начиная с первых месяцев жизни);

✓ аллергические реакции и заболевания;

✓ частые простудные заболевания, особенно с затяжным течением;

✓ особенности конституции (так называемый лимфатико-гипопластический диатез), для которого характерно раннее и чрезмерное увеличение всех миндалин (включая и глоточную), вилочковой железы (тимуса), лимфатических узлов и относительное снижение функциональных резервов иммунных органов (но при этом лимфатико-гипопластический диатез – это не иммунодефицитное состояние);

✓ наследственная предрасположенность;

✓ неблагоприятная экологическая обстановка.

Наряду с другими миндалинами (небными, трубными и язычной), глоточная миндалина выполняет защитную иммунную функцию, являясь первой линией защиты на пути вдыхаемой или поступающей с пищей в рот инфекции.

У новорожденного глоточная миндалина уже достаточно хорошо выражена (ее размеры составляют до 5–6 мм). К концу года размеры небной миндалины достигают 6—10 мм.

Наибольших размеров небная миндалина достигает в 4—12 лет (размеры ее в этот период 13–20×10—15 мм). В период полового созревания величина глоточной миндалины постепенно уменьшается.

Что происходит? К моменту рождения ребенка лимфоидная ткань глоточной миндалины является незрелой, и ее дальнейшее развитие происходит под воздействием различных чужеродных факторов, поступающих в организм через верхние дыхательные пути и пищеварительный тракт. Реакция глоточной миндалины на чрезмерное поступление в организм чужеродных веществ может проявляться значительным увеличением (разрастанием) лимфоидной ткани миндалины, т. е. появлением аденоидов.

Аденоиды вызывают изменения в слизистой оболочке носа, вследствие чего развивается отечность слизистой носовых ходов, также приводящая к уменьшению просвета полости носа и, соответственно, к затруднению носового дыхания.

К возможным признакам аденоидов относится следующее (диагноз может поставить только ЛОР-врач).

✓ Затруднение носового дыхания. Дети дышат в основном через рот, особенно в ночное время (наиболее частый и постоянный признак аденоидов у детей). Затруднение носового дыхания у детей объясняется частичным или полным закрытием просвета носовых ходов увеличенной глоточной миндалиной, которая создает препятствие для прохождения воздуха. Выраженность затруднения носового дыхания при аденоидах зависит от величины аденоидов, их расположения в носоглотке, размеров носоглотки. Нарушение носового дыхания у детей с аденоидами чаще имеет постоянный характер, особенно во время сна.

Вследствие затрудненного носового дыхания как во время сна, так и во время бодрствования у детей могут отмечаться постоянная сонливость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение внимания и памяти.

При постоянном дыхании через рот холодный, неувлажненный и недостаточно очищенный воздух поступает в нижние дыхательные пути, что приводит к частым простудным заболеваниям.

✓ Периодические выделения из носа являются обычно проявлением хронических воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и довольно часто встречаются у детей с аденоидами. Развитию хронических ринитов и синуситов у детей в этом случае способствует длительное нарушение носового дыхания, приводящее к угнетению защитной функции слизистой оболочки носа и ее отеку, размножению бактерий в носоглотке.

✓ Храп и эпизоды кратковременной задержки дыхания во время сна.

Аденоиды являются препятствием на пути прохождения воздушной струи, что приводит к продолжительному вынужденному дыханию через рот (вследствие чего происходит снижение тонуса мышц глотки). Все это приводит к вибрации мягкого неба, которая проявляется храпом и даже задержкой дыхания из-за перекрытия воздушных путей.

✓ Нарушение слуха. Вследствие продолжительного давления, оказываемого увеличенной глоточной миндалиной на устья слуховых труб, и отека слизистой оболочки носоглотки может нарушаться нормальное функционирование среднего уха. Кроме того, практически постоянные воспалительные явления в носоглотке (аденоидит) приводят к бактериальному инфицированию среднего уха через слуховую трубу, вследствие чего у детей могут возникать частые средние отиты.

✓ Кашель или покашливание (особенно по утрам, после сна) при аденоидите (т. е. при воспалении аденоидов) является следствием раздражения слизистой оболочки глотки стекающей из носоглотки слизью (особенно при перемене положения тела в пространстве или после физической нагрузки).

✓ Изменения тембра голоса (гнусавость) могут отмечаться при продолжительном увеличении небной миндалины, что является препятствием для прохождения резонансной волны голоса и вызывает развитие гнусавости. При этом у детей особенно выражено нарушение произнесения звуков «м» и «н», в связи с чем они звучат как «б» и «д» соответственно.

✓ Нарушение формирования лицевого скелета (сужение и удлинение кпереди верхней челюсти, зубы выдаются вперед и за дугу нижней челюсти, что приводит к нарушению прикуса; нарушение нормального расположения зубов).

Для постановки диагноза аденоиды наличия их возможных или косвенных признаков вне простудных заболеваний (продолжительное затруднение носового дыхания, периодические выделения из носа, храп во сне, нарушение слуха, кашель или покашливание по утрам, гнусавость голоса, нарушения в формировании лицевого скелета) недостаточно. Необходима консультация ЛОР-врача.

Ведь в том, что ребенок не дышит носом, не всегда виноваты аденоиды. Причиной может быть синусит (как осложнение обычного ОРЗ), аллергический и вазомоторный ринит или риносинусит, искривление носовой перегородки и пр.

Кроме того, при любом простудном заболевании или ОРЗ, сопровождающемся острым ринитом или синуситом, отмечается временное увеличение в размерах и отечность глоточной миндалины (как и других миндалин и лимфатических узлов, обычно подчелюстных, шейных или околоушных) как природная реакция иммунной системы организма на проникновение инфекции и развитие воспалительного процесса в дыхательных путях (индивидуально в каждом отдельном случае). При этом через 2–3 недели после выздоровления, если ребенок не подхватывает новую инфекцию, размеры глоточной миндалины, как правило, приходят в норму.

Поэтому для того, чтобы адекватно оценить состояние глоточной миндалины (как и остальных ЛОР-органов) и определить (или исключить) наличие у ребенка аденоидов (при условии наличия вышеотмеченных возможных признаков аденоидов), а также степени их настоящего увеличения, желательно прийти на консультацию к ЛОР-врачу через 2–3 недели после выздоровления от простудного заболевания.

Диагноз «аденоиды» ЛОР-врач может поставить на основании жалоб родителей ребенка, истории развития проблемы, наличия вероятных признаков аденоидов (продолжительное затруднение носового дыхания, периодические выделения из носа, храп во сне, нарушение слуха, кашель или покашливание по утрам, гнусавость голоса, нарушения в формировании лицевого скелета) и данных осмотра ребенка с помощью специальных ЛОР-инструментов (при обычном осмотре горла глоточная миндалина не видна).

В сложных случаях и при наличии определенного диагностического оснащении предпочтительным является использование таких современных методов ЛОР-диагностики, как эндоскопическое исследование (при котором в полость носа вводится специальная трубочка (эндоскоп), соединенная с видеокамерой) и компьютерная томография полости носа. Данные методы безболезненны и позволяют с высокой точностью установить, какого размера аденоиды и нуждаются ли они в хирургическом лечении.

В некоторых случаях для диагностики аденоидов используется рентгенологическое исследование носоглотки (в боковой проекции).

Аденоиды, которые продолжительное время имеют место в носоглотке, могут привести к развитию осложнений, которые могут проявляться различными нарушениями в состоянии здоровья и развития ребенка, а именно:

✓ хронический аденоидит с частыми и затяжными обострениями;

✓ частые простудные заболевания (острые фарингиты и трахеиты, обострения хронического тонзиллита, частые острые гнойные средние отиты, синуситы, воспаление легких, частые бронхиты);

✓ повторные случаи конъюнктивита и других воспалительных заболеваний глаз;

✓ ночное недержание мочи, головные боли, нарушения сна и пр.;

✓ снижение слуха;

✓ снижение успеваемости в школе (при затруднении носового дыхания при аденоидах отмечается недостаток кислорода, вследствие чего страдает головной мозг);

✓ нарушения речи (ребенок не выговаривает отдельные буквы, постоянно говорит в нос – гнусавит).

Вместе с тем отмечается, что нарушения в состоянии здоровья ребенка, которые связывают с аденоидами, не всегда могут напрямую соответствовать их размерам (в этом случае имеет значение расположение увеличенной даже незначительно носоглоточной миндалины, что может влиять на затруднения носового дыхания).

Аденоидит – острое или хроническое (чаще всего) воспаление носоглоточной миндалины.

Слизистая оболочка носоглотки вокруг аденоидов (которые способствуют затруднению носового дыхания и периодически воспаляются вследствие переохлаждения ребенка или заражения новой инфекцией) является достаточно хорошей питательной средой для размножения бактерий, постоянно находящихся в носоглотке (как правило, бактерии стафилококка, стрептококка и пр.). Поэтому ткань носоглоточной миндалины, как правило, находится в состоянии «вялотекущего» хронического воспаления. Возникает так называемый очаг хронической инфекции, из которого бактерии могут распространяться по всему организму.

Острый аденоидит проявляется как обычное простудное заболевание (обычно вследствие переохлаждения, изменения параметров воздуха и пр.). Может отмечаться повышение температуры тела (не всегда), более яркая заложенность носа, обильные выделения из носа и как следствие этого – появление или учащение кашля (особенно по ночам и утром), боли в ушах, нарушения аппетита и сна и пр.

Продолжительность обострения аденоидита – от двух недель до месяца и больше (в зависимости от адекватности лечебных мероприятий и условий проживания ребенка, в помещении с душным и сухим воздухом обострение аденоидита протекает более длительно).

Что делать? Основной метод лечения аденоидов – хирургический.

Вместе с тем аденоиды достаточно часто воспаляются (как правило, вследствие простудных заболеваний или переохлаждения ребенка), а в период обострения аденоидита проводят нехирургическое лечение, целью которого является ликвидация активного воспалительного процесса в глоточной миндалине и вокруг нее. Последнее может достигаться следующим:

✓ улучшение микроклимата в помещении;

✓ улучшение носового дыхания;

✓ ликвидация инфекции в носоглотке;

✓ ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса вокруг аденоидов.

В результате адекватного применения вышеотмеченных методов лечения можно добиться ликвидации обострения аденоидита, а профилактические мероприятия помогают уменьшить вероятность его повторных обострений, что позволит выиграть время.

Так, в некоторых случаях при аденоидах Ι—ΙΙ степени (при условии отсутствия осложнений, связанных с аденоидами) отсутствие частых обострений аденоидита не приводит к дальнейшему увеличению размеров аденоидов, в дальнейшем по мере роста ребенка и в особенности возрастного роста и развития глоточного пространства вокруг аденоидов возможно «перерасти» проблему (а скажут, что помогли гомеопатические препараты, которые применяли продолжительное время, но эффективность которых не доказана) – просто увеличивается воздухоносное пространство в носоглотке и носовое дыхание улучшается (аденоиды при этом никуда не деваются).

Таким образом, в подобных случаях адекватное применение лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур при лечении обострений аденоидита может быть оправдано и рекомендовано в лечении детей с аденоидами.

В случаях же значительного увеличения аденоидов (ΙΙΙ—ΙV степени), а особенно при наличии осложнений, связанных с аденоидами, после применения нехирургических методов лечения в период обострения аденоидита ЛОР-врачи обычно рекомендуют единственный способ избавления от аденоидов – хирургическое лечение («перерасти» проблему не удастся).

Улучшение носового дыхания. При условии наличия у ребенка с аденоидитом таких проявлений, как заложенность носа и отделяемое слизистого характера из носовых ходов, в лечение добавляют мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания.

Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) носоглотки.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»).

✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладыша-инструкции по применению препарата).

Ликвидация инфекции в носоглотке. С целью уничтожения бактериальной инфекции в носоглотке при наличии признаков обострения аденоидита (отделяемое слизистого характера из носа, продолжительное покашливание) закапывают в носовые ходы капли с антисептическими или антибактериальными препаратами (или применяют их в виде аэрозоля), иногда совмещая их с противовоспалительными средствами (сложные капли).

Антибактериальные препараты внутрь могут быть назначены врачом при аденоидите только в случае развития или высокого риска возникновения бактериальных осложнений простудного заболевания (бактериальная ангина или обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, средний гнойный отит, синусит) с учетом общих принципов применения антибиотиков при ОРЗ (например, высокая температура тела больше 3–4 дней).

Ликвидация воспалительного процесса. Включение в терапию обострений аденоидита лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом, позволяет быстрее уменьшить такие проявления воспаления, как отек слизистой оболочки и выделения из носа, уменьшить продолжительность аденоидита.

При необходимости врач может выбрать одно из двух направлений противовоспалительного лечения, а именно:

✓ препараты глюкокортикоидных гормонов;

✓ антигистаминные, или противоаллергические, препараты.

Противовоспалительное действие препаратов глюкокортикоидных гормонов позволяет быстрее устранить все проявления обострения аденоидита. При этом в первую очередь подавляется развитие отека слизистой оболочки носовых ходов и окологлоточной миндалины, уменьшается выработка воспалительной слизи.

Препараты глюкокортикоидных гормонов у детей при обострении аденоидита назначают в виде аэрозоля, применяемого для орошения слизистой носовых ходов.

Противоаллергические, или антигистаминные, препараты при аденоидах не применяют ввиду отсутствия необходимости, их обычно назначают при обострениях аденоидита, связанных с аллергическими заболеваниями.

Хирургическое лечение аденоидов. Аденоиды, или аденоидные разрастания, – это анатомическое образование, которое в детском возрасте не подвержено обратному развитию, не уменьшается и не рассасывается. Но, как правило, в период полового созревания аденоиды подростка претерпевают обратное развитие и могут полностью исчезать. Сегодня есть только один эффективный метод лечения аденоидов – хирургическое удаление (аденотомия), которое проводится при наличии показаний.

Возможные показания к удалению аденоидов:

✓ продолжительное и стойкое затруднение носового дыхания, приводящее к частым простудным заболеваниям ребенка;

✓ снижение слуха;

✓ частые бактериальные осложнения, требующие продолжительного применения антибиотиков (средние гнойные отиты, синуситы, обострения хронического тонзиллита);

✓ храп и задержка дыхания во время сна.

Вместе с тем существуют и различные противопоказания к хирургическому удалению аденоидов, а именно:

✓ аденоиды не привели к развитию каких-либо осложнений;

✓ если есть признаки активного воспалительного процесса в организме, и особенно в верхних дыхательных путях (обострение аденоидита, хронического тонзиллита, ОРЗ и др.), операцию по удалению аденоидов (аденотомию) обычно проводят через 2–3 недели после выздоровления от этих заболеваний;

✓ оперативное вмешательство не проводят во время эпидемий заразных заболеваний (например, при эпидемии гриппа);

✓ туберкулез в активной фазе;

✓ угрожаемые или тяжелые состояния при заболеваниях сердца и почек, заболеваниях крови и пр.

✓ врожденные дефекты мягкого и твердого неба;

✓ оперативное вмешательство не проводят в течение 1 месяца после профилактических прививок.

Хирургическое удаление аденоидов проводят в условиях ЛОР– отделения больницы. Операция по удалению аденоидов проводится как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом.

Наряду с относительной кратковременностью операции по удалению миндалин, проводимой под местным обезболиванием (без наркоза), она имеет существенный недостаток – отсутствие визуального контроля во время операции, т. е. проведение операции практически вслепую не дает возможности хирургу достаточно полно убрать аденоидную ткань.

Во время проведения операции по удалению аденоидов под общим наркозом хирург производит полноценный осмотр носоглотки и задних отделов носа, оценивает величину аденоидов, их расположение, выраженность воспалительных изменений, под контролем зрения хирург проводит полное удаление аденоидов.

Прогноз заболевания зависит от общего состояния здоровья ребенка и эффективности проведенного лечения.

В подавляющем большинстве случаев удаление аденоидов приводит к ликвидации такого хронического очага инфекции, как аденоидит, и к устранению продолжительных нарушений носового дыхания, что может способствовать ликвидации, например, таких заболеваний, как синусит, и уменьшению частоты и тяжести простудных заболеваний (при условии, если родители ребенка будут придерживаться принципов профилактики ОРЗ). Дальнейшее физическое и интеллектуальное развитие ребенка нормализуется.

Вместе с тем после операции по удалению аденоидов некоторые дети продолжают дышать через рот (вследствие сформировавшейся привычки, хотя препятствия для нормального дыхания устранены). Эти дети нуждаются в назначении специальных дыхательных упражнений, способствующих восстановлению правильного механизма дыхания и устранению привычки дышать через рот.

Как правило, повторное увеличение аденоидов возникает при неполном их удалении и не ранее чем через 3 месяца после проведенной операции, что проявляется постепенным нарастанием затруднения носового дыхания и всех остальных признаков увеличенных аденоидов, которые наблюдались до операции. Проведение аденотомии под контролем зрения под общим наркозом и с помощью современных видеохирургических методов практически исключает повторное увеличение аденоидов у ребенка.

Обратите внимание! Не давайте ребенку лекарства, не посоветовавшись с врачом. Не занимайтесь самолечением.

Эффективность применения гомеопатических препаратов при аденоидах не доказана (как и различных общеукрепляющих и иммуностимулирующих лекарственных препаратов). Мнимый положительный результат в виде улучшения носового дыхания у некоторых детей на фоне продолжительного приема гомеопатических препаратов объясняется просто природным увеличением носовой полости вследствие роста ребенка, а не уменьшением аденоидов (аденоиды не уменьшаются). С другой стороны, отсутствие дальнейшего увеличения размеров аденоидов при этом можно также объяснить и тем, что, предлагая своему ребенку гомеопатические препараты длительным курсом (обычно 2–3 месяца), родители после консультации у ЛОР-врача, где им также рассказали о вероятности хирургического лечения аденоидов, стали более внимательно проводить охранительные мероприятия по профилактике простудных заболеваний (ограничение посещений детского сада и публичных мест, улучшение микроклимата в доме, уменьшение потенциальных аллергенов в питании ребенка и пр.).

Необходимо помнить, что у детей, слишком долго применяющих назальные аэрозоли или капли в нос (особенно сосудосуживающие препараты), могут отмечаться проявления заложенности носа.

Профилактика . Соблюдение принципов профилактики ОРЗ.

Своевременное и адекватное лечение простудных заболеваний, протекающих в форме насморка или острого ринита, острого синусита.

Соблюдение принципов рационального, сбалансированного питания женщины во время беременности и кормления грудью, а также ребенка, начиная с рождения.

 

Общие принципы лечения детей с простудными заболеваниями

Основная задача при лечении детей с простудными заболеваниями или ОРЗ (ОРВИ) – не мешать детскому организму бороться с инфекцией природным путем. А необходимые лекарства или народные средства (если они нужны, конечно) должны только помочь перенести болезнь более комфортно, в разумные сроки и без осложнений, не запутывая своим влиянием организм ребенка, родителей и врача.

То есть главное в лечении ребенка с простудой – не лекарства, а созданные родителями условия для борьбы с инфекцией (температура и влажность воздуха в помещении, свежий воздух, оптимальная одежда, адекватные объемы питья и пищи), эффективное очищение от слизи носовых ходов, применение жаропонижающих препаратов (только при необходимости, а не профилактически или постоянно), а также врачебный контроль над течением заболевания.

Ниже приведены общепринятые принципы и рекомендации по лечению и уходу за больным ОРЗ ребенком.

Стремитесь к оптимальному микроклимату в помещении. Когда ребенок, заболевший простудой, начинает дышать сухим и теплым воздухом, уже практически в течение ближайших нескольких часов происходит сгущение выделяющейся в ответ на инфекцию слизи (мокроты) в его дыхательных путях (при этом чем сильнее выражена лихорадка, тем быстрее).

Загустевшая мокрота не только перестает выполнять свои защитные функции, но и в зависимости от места поражения нарушает проходимость дыхательных путей, вентиляцию пазух носа и полости среднего уха. В результате возрастает вероятность затяжного течения простуды и риск развития бактериальных осложнений (пневмония, синусит, воспаление ушей).

Таким образом, чистый, прохладный, влажный воздух в помещении (температура воздуха 18–23 °C, влажность 50–70 %), где находится адекватно одетый больной ребенок, – обязательное условие оптимального течения болезни, для чего необходимо сделать следующее:

✓ откажитесь от дополнительного использования обогревателей, систематически (несколько раз в день) проветривайте помещение, при необходимости накройте горячие батареи центрального отопления одеялом;

✓ при необходимости используйте бытовые увлажнители воздуха, аквариум или развешивайте мокрые простыни на дверях и стульях;

✓ проводите частую влажную уборку в помещении, где находится ребенок, стремитесь к минимальному присутствию в комнате накопителей пыли (ковры, мягкая мебель, мягкие игрушки, книги не за стеклом).

Одевайте ребенка адекватно. Желание одеть ребенка теплее при простудном заболевании (особенно при повышенной температуре тела) приводит к нарушению процессов теплоотдачи организма, к его перегреву, что способствует ухудшению общего состояния ребенка, затягивает и осложняет течение болезни.

Одежда на заболевшем простудой ребенке не должна принципиально отличаться от его одежды вне болезни и должна соответствовать как изменениям в общем состоянии ребенка, так и температуре воздуха в помещении или на улице (если врач не возражает против прогулок и погода позволяет). Одежда должна быть легкой, удобной и не стеснять движений и дыхания ребенка.

То есть если ребенка знобит или в помещении прохладно, оденьте его теплее. Если у ребенка простуда протекает с повышением температуры тела или в помещении значения температуры воздуха выше рекомендуемых, обеспечьте его более легкой одеждой (при этом стремитесь реже использовать одноразовые подгузники).

Предлагайте больше жидкости. Родители часто забывают именно выпаивать ребенка при ОРЗ, что необходимо даже при практически удовлетворительном его общем состоянии, нормальной температуре тела и отсутствии у него ацетонемической рвоты.

При простудном заболевании выпиваемая жидкость помогает организму ребенка выполнять так называемую дезинтоксикационную функцию (буквально путем разведения в крови последствий деятельности инфекции – токсинов и выведения их наружу через почки, печень и кишечник) и собственно выделительную, обеспечивая эффективное удаление самой инфекции путем своевременного и адекватного выделения слизи в дыхательных путях.

То есть обильное выпаивание заболевшего ребенка способствует следующему:

✓ носовые ходы не остаются надолго заложенными и быстрее очищаются;

✓ сухой и навязчивый кашель быстрее переходит в более оптимальный – влажный и, не затягиваясь, исчезает;

✓ становится менее выраженной, легче переносится и скорее проходит лихорадка;

✓ отмечается более скорое улучшение общего состояния и самочувствия ребенка;

✓ уменьшается вероятность назначения антибиотика.

Считается, что чем больше пьет ребенок в течение дня, тем быстрее выздоравливает.

При любом течении простуды ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, необходимо чаще предлагать грудь (при условии сниженного аппетита даже в ущерб уже имеющимся в рационе блюдам прикорма).

Во всех остальных случаях ребенка необходимо выпаивать теми напитками, которые разрешены в его возрасте и на которые у него раньше не отмечались аллергические реакции: вода, травяные и другие, природного происхождения, чаи (с добавлением меда, малины, калины, облепихи, липы, но без искусственных пищевых добавок), компоты, разведенные фруктовые соки. Питье предлагается теплым или комнатной температуры.

Еду предлагайте, но не настаивайте. Плохой аппетит при простуде – естественная реакция организма на заболевание, поскольку все его силы направлены на борьбу с инфекцией, а переваривание пищи – достаточно непростой и затратный по энергии процесс. При этом систематический отказ от еды у детей, особенно в первые месяцы жизни, может считаться важным индикатором, характеризующим неблагоприятное течение болезни.

Если ребенок отказывается есть, его не следует принуждать (это может привести к появлению рвоты и протестных отказов от последующих попыток покормить), а необходимо попробовать покормить немного позже, меньшими, чем обычно, порциями легкоусвояемой и полужидкой пищи соответственно возрасту (при этом частота приемов пищи в течение дня увеличивается): грудное молоко, молочная смесь, каши, овощное пюре, омлет, супы на курином бульоне, запеченные яблоки и пр.

Питание предлагают в соответствии с состоянием и возрастом ребенка (принимая во внимание, конечно, и особенности его вкуса). Детям первого года жизни стремятся не ограничивать привычный объем грудного молока или молочной смеси. В случае возникших затруднений при кормлении грудью детей с нарушениями в носовом дыхании иногда рекомендуется временное их кормление сцеженным грудным молоком.

При простуде нежелательно вводить новые продукты и блюда. Пища во время болезни должна быть не только привычной для ребенка, но и желательно такой, которая ему нравится. Питье в первые дни болезни важнее пищи (за исключение детей первых месяцев жизни, у которых съеденный объем пищи – грудного молока или молочной смеси – является важным индикатором компенсированности их организма во время данного заболевания).

Нежелательно предлагать пищу во время повышения температуры тела до высоких значений – риск появления рвоты (дайте ребенку жаропонижающий препарат и через время предложите ему питье или пищу).

Детям в возрасте первых 3–3,5 года на время простуды, проявляющейся кашлем, исключите, ограничьте употребление или не оставляйте их наедине с крошащимися и мелкими продуктами питания (хлеб, печенье, семечки, орехи и пр.) из-за высокого риска попадания крошек в дыхательные пути во время кашля.

При жалобах ребенка на боли в горле или при ангине пища не должна иметь раздражающий характер, т. е. быть слишком твердой (сухари, орехи), горячей, холодной, соленой, кислой и острой.

К обычному рациону ребенок постепенно возвращается при выздоровлении.

Не настаивайте на постельном режиме. Детям при простуде строгий постельный режим не рекомендуется. Если ребенок хочет двигаться, пусть играет.

Прогулки на улице рекомендуются только при условии отсутствия у ребенка в течение суток повышенной температуры тела и отсутствия ухудшений в общем состоянии. Повышенная температура тела обычно служит противопоказанием для прогулок ввиду риска перегрева (в холодный сезон) или переохлаждений.

Купайте, если позволяет ситуация. Болезнь ребенка – это не повод оставаться грязным. Ребенок с чистой кожей выздоровеет быстрее. Поэтому туалет лица, глаз, носа, интимных мест проводится при простуде, как и до болезни (после сна и при необходимости), а собственно купание ребенка (в любом возрасте) и мытье головы проводится также регулярно (как и раньше) при условии отсутствия противопоказаний, а именно:

✓ общее состояние ребенка не позволяет провести процедуру купания (ребенка можно немного обмыть мокрой губкой или пеленкой);

✓ заболевание сопровождается лихорадкой (охлаждение кожных покровов ребенка водой может спровоцировать подъем температуры тела и ухудшение его общего состояния), кратковременный теплый душ, ванна или обмывание мокрой пеленкой проводится в период убедительного исчезновения лихорадки;

✓ имеют место открытые (незатянувшиеся) раневые повреждения на коже (рекомендовано избегать контакта воды с открытыми ранами, но здоровые кожные покровы обмывать необходимо);

✓ лечащий врач не рекомендует купание.

Кроме того, необходимо соблюдать определенную осторожность при купании ребенка на протяжении всего заболевания и при выздоровлении:

✓ при купании нужно избегать сквозняков;

✓ вода должна быть теплой, примерно на градус ниже температуры тела ребенка, но не выше 38 ˚С (осторожно и понемногу добавляйте в ванну горячую воду по необходимости);

✓ процедура купания должна быть кратковременной (5–7 минут);

✓ исключите переохлаждение ребенка после купания (одежда, адекватная температуре воздуха в помещении и немного более теплая после купания в течение 30–60 минут);

✓ исключите переохлаждение кожи головы ребенка после процедуры мытья головы (тонкая шапочка или косынка после купания у детей первых лет жизни, высушивание волос полотенцем или феном, не мойте голову заболевшему ребенку непосредственно перед сном – во сне температура тела человека немного снижается).

Жаропонижающие препараты. В нашей стране в качестве жаропонижающих средств у детей (в зависимости от возраста) используются препараты парацетамола, ибупрофена, анальгина, аспирин (ацетилсалициловая кислота) и нимесулид (в виде таблеток, сиропов, ректальных свечей и препаратов для внутримышечного или внутривенного введения).

Напомним, что в национальных программах различных стран, посвященным стандартам оказания медицинской помощи детям с лихорадкой (т. е. с повышением температуры тела), описываются следующие ситуации, когда необходимо дать ребенку жаропонижающий препарат (как правило, препарат парацетамола или ибупрофена):

✓ при любых значениях лихорадки, если она плохо переносится ребенком и/или сочетается:

♦ с ознобом, мышечной ломотой;

♦ выраженной или продолжительной головной болью.

✓ при температуре тела 38,0 °C и выше (иногда при значениях 37,8 °C и выше), даже если лихорадка хорошо переносится ребенком:

♦ детям первых 3 месяцев жизни (в этом возрасте наиболее тяжело переносится лихорадка);

♦ детям, у которых раньше отмечались судороги;

♦ детям с тяжелыми заболеваниями (c наследственными нарушениями обмена веществ, с признаками недостаточности кровообращения или дыхательной недостаточности, при обезвоживании и пр.);

♦ при «бледной» лихорадке.

✓ при температуре тела 39,0 °C и выше:

♦ всем детям.

В случае повышения температуры тела до высоких значений (38,0—38,5 °C и выше) или при плохой переносимости ребенком лихорадки (даже в случае невысоких значений повышенной температуры тела) дайте ребенку препарат парацетамола или ибупрофена в возрастной дозировке.

Применяя жаропонижающие препараты, необходимо учитывать, что они используются не для собственно лечения или нормализации температуры тела ребенка, а с целью улучшения переносимости лихорадки. При простудных заболеваниях, особенно вызванных вирусами (например, при катаральной ангине), лихорадка является сильной и эффективной защитной реакцией организма.

Стремитесь к улучшению носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее также позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от мокроты нижних дыхательных путей (трахея, бронхи).

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить затяжное течение ОРЗ путем уменьшения количества выделяемой воспалительной слизи (мокроты) и восстановлению очистительной функции верхних и нижних дыхательных путей, предотвратить назначение антибиотиков (или уменьшить продолжительность их применения) и ускорят выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи при помощи правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей первых 3–4 лет – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»). При необходимости слизь предварительно разжижают, закапывая в каждую ноздрю по 2–3 капли слабого солевого раствора промышленного изготовления или приготовленного самостоятельно (1 чайная ложка поваренной соли на стакан воды комнатной температуры).

Солевой физиологический раствор (0,65 %-й раствор натрия хлорида) – эффективное средство, которое способствует увлажнению слизистой оболочки носовых ходов, разжижению густой слизи, размягчению сухих корок в носу и облегчению их удаления.

Промывание носа солевым физиологическим раствором проводится в положении ребенка лежа на спине с запрокинутой головой, что обеспечивает орошение всех носовых ходов. Солевой раствор вводят без давления от 1–2 капель до одной или нескольких пипеток в каждую ноздрю, лучше использовать солевой раствор в виде аэрозоля (с учетом возрастных рекомендаций изготовителя). Частота применения солевого раствора определяется выраженностью отделяемой слизи из носа – 2–5 раз в день, обязательно перед сном и после (у детей первого года жизни – перед кормлением).

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных средств природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

✓ При необходимости применяют сосудосуживающие препараты, позволяющие быстро (но достаточно кратковременно) уменьшить отек слизистой оболочки носовых ходов и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость. Оправданно в лечении у детей с ОРЗ, проявляющимися воспалительными нарушениями в носоглотке (ринит, риносинусит, ринофарингит и пр.). Сосудосуживающие лекарственные средства обычно назначают местно (в виде капель в нос или аэрозоля).

Вместе с тем сосудосуживающие препараты имеют определенные недостатки и побочные эффекты:

✓ при продолжительном местном применении (более 7—10 дней) сосудо

✓ суживающие препараты (капли, аэрозоли) могут вызывать так называемый лекарственный насморк, проявляющийся заложенностью носа;

✓ носовые капли сосудосуживающих препаратов достаточно непросто дозировать, так как бóльшая часть введенных лекарственных капель практически сразу же стекает по дну полости носа в глотку, возникает угроза передозировки препарата (более эффективным считается применение дозированных аэрозолей с сосудосуживающими препаратами);

✓ сосудосуживающие препараты для приема внутрь не вызывают развития лекарственного насморка, но при их приеме могут возникать (совсем не обязательно в каждом конкретном случае) определенные побочные эффекты (нарушения сна, капризность, повышенная возбудимость ребенка или, наоборот, повышенная сонливость).

Не лечите кашель! Родители часто самостоятельно дают ребенку при простудных заболеваниях (без врача или, наоборот, выпрашивают у врача) различные лекарственные или «народные» средства, по их мнению, облегчающее кашель у детей. Почему?

Потому что вне зависимости от того, какие формы принимает простудное заболевание у ребенка, его родителей на протяжении всей болезни будет беспокоить продолжительность и характер кашля. При этом основную суть в лечении простуженного ребенка они видят в лечении кашля. И все лечат кашель. И в этом основная ошибка, которая просто увеличивает продолжительность заболевания.

Кашель не лечат, лечат заболевшего ребенка.

Кашель – нормальная защитная реакция организма на проникшие в дыхательные пути инфекцию (при простудном заболевании или ОРЗ), аллерген, слюну, мелкие предметы, сухой или, наоборот, слишком влажный воздух. Кашель – всего лишь косвенное отражение или следствие воспалительного процесса в дыхательных путях (чаще всего воспалительно-инфекционного – при простудном заболевании, или аллергического).

Главное правило: не лечите следствие – кашель, а лечите причину – воспалительный процесс в дыхательных путях ребенка (т. е. ринит – в первую очередь, фарингит, ангину, трахеит, бронхит).

При ОРЗ, как правило, с первых дней у ребенка может появиться сухой мучительный кашель. Переход сухого кашля во влажный (продуктивный, отхаркивающий) может сигнализировать о том, что начинается более эффективное очищение дыхательных путей от инфекции, кризис миновал и начинается путь к выздоровлению. Чем дольше сохраняется у ребенка сухой и мучительный кашель (больше 5–7 дней), тем больше шансов развития осложнений (например, воспаления легких) и необходимости назначения ему антибиотика. Отсюда вывод: чем быстрее сухой кашель сменится продуктивным влажным, тем быстрее ребенок может выздороветь.

Однако в ряде случаев (ранний возраст ребенка, некоторые инфекции, незначительные воспалительные процессы в верхних дыхательных путях – при фарингитах, синуситах, аденоидите, трахеитах) влажный отхаркивающий кашель может и не отмечаться.

В любом случае, для того чтобы кашель стал более влажным и скорее закончился (т. е. чтобы скорее закончился сам инфекционно-воспалительный процесс в дыхательных путях как причина кашля), необходимо одновременно выполнять следующие условия:

✓ поддерживать оптимальную температуру и влажность воздуха в помещении (проветривать, расстелить на стульях и столе влажные полотенца, использовать увлажнители промышленного производства), при хорошем самочувствии и нормальных значениях температуры тела ребенок должен гулять на улице (при условии отсутствия сильного ветра или мороза);

✓ обеспечить достаточное выпаивание ребенка (чтобы сухой кашель скорее перешел во влажный и продуктивный);

✓ обеспечить адекватное носовое дыхание путем увлажнения слизистой оболочки носа физиологическим раствором и удалением избытка слизи (у детей раннего возраста при помощи аспиратора для носа).

Применение лекарственных препаратов или средств растительного происхождения необходимо только в случаях, когда кашель ухудшает самочувствие и общее состояние ребенка (частый сухой и мучительный кашель). То есть «лекарство от кашля» не лечит, а только улучшает самочувствие заболевшего путем повышения эффективности способности дыхательных путей к очищению от слизи (вот почему необходимо хорошо поить ребенка при наличии сухого кашля). Таким образом, целью помощи при кашле является его перевод из сухого непродуктивного во влажный и продуктивный. Это, в конечном итоге, и приводит к устранению раздражения слизистой дыхательных путей, прекращению кашля.

При этом лекарственные средства «от кашля» при продуктивном и влажном кашле применяют у детей только в случае очень интенсивного и изнурительного кашля, который может сопровождаться рвотой и нарушениями сна у ребенка.

В случае ночного кашля рекомендуется укладывать ребенка спать с немного поднятым головным концом кровати (но не матраца или подушки) – мокрота стекает по глотке вниз и меньше раздражает слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

Таким образом, лекарства «от кашля» должны применяться достаточно редко и далеко не при каждом кашле (фармацевтические компании хотят только того, чтобы вы чаще покупали их продукцию, не задумываясь при этом, насколько действительно вам это нужно), в зависимости от характера кашля (сухой или влажный), стадии заболевания и особенностей его течения.

Кроме того, применяя лекарство «от кашля», вы изменяете картину простудного заболевания (характер и частота кашля изменяются, при этом далеко не всегда в лучшую сторону), чем обманываете себя и врача, а также попросту (достаточно часто) увеличиваете продолжительность простудного заболевания, т. е. продолжительность самого кашля. Ведь, вне зависимости от того, как организм вашего ребенка планировал удалять со слизистой дыхательных путей (преимущественно со слизистой носоглотки) болезнетворную инфекцию, параллельно реагируя на сухой и теплый воздух в помещении, где находится ребенок, – применяемое лекарство «от кашля» все равно будет работать на выделение, разжижение и удаление уже никому не нужной воспалительной слизи, т. е. стимулировать откашливание, даже если оно уже и не нужно.

Таким образом, лекарством «от кашля» мы сначала меняем природную картину простудного заболевания, а затем навязываем продолжительную работу «вхолостую» – откашливать, откашливать и откашливать. Что? Мокроту, выделение которой стимулирует лекарство «от кашля». При этом очень часто забывается причина кашля при простуде – инфекционно-воспалительный процесс в дыхательных путях (чаще всего в носоглотке) и особенности микроклимата в помещении, где находится заболевший ребенок (неадекватные показатели температуры воздуха и влажности способствуют продолжительному «неоткашливающемуся» кашлю). Улучшение характеристик воздуха, которым дышат пораженные дыхательные пути заболевшего ребенка, и адекватный сложившимся проблемам уход за носовыми ходами способствуют более эффективному по результату и продолжительности выздоровлению – очищению дыхательных путей от инфекции и слизи.

Лекарства «от кашля» не влияют на виновника простудного заболевания – инфекцию и на противоинфекционные защитные возможности самого заболевшего организма. Действие лекарств «от кашля» направлено только на улучшение деятельности дыхательных путей (чаще всего нижних дыхательных путей – трахеи и бронхов) по удалению болезнетворной инфекции и, тем самым, на улучшение самочувствия ребенка. При этом врач часто впервые видит заболевшего ребенка уже принимающего лекарства «от кашля», т. е. оценивает тяжесть простуды и характер кашля не природные, а «смазанные» действием лекарств.

Кроме того, существенно мешать выздоровлению ребенка и прекращению самого кашля могут нерациональные схемы лечения (два и три «лекарства от кашля», которые часто оказывают противоположные эффекты и мешают естественной эволюции развития кашля) или шаблонное применение одних и тех же средств от кашля разным детям без учета характера кашля у каждого.

Вместе с тем задачу помощи заболевшему ребенку при частом и болезненном кашле, а также для обеспечения эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты), врач с учетом особенностей течения заболевания может решать различными путями (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов «от кашля»).

1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструкция (сужение просвета) бронхов являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов. При уменьшении интенсивности кашля или при его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют;

2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный (но наиболее часто в случае необходимости большего разжижения мокроты, находящейся в нижних дыхательных путях и облегчения ее откашливания; дети первых трех лет жизни не умеют эффективно откашливать мокроту) путем стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).

Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты. Назначение этих лекарственных препаратов – укоренившаяся нехорошая традиция (родители или сами дают эти препараты заболевшему ребенку, или активно выпрашивают их у врача – а чем же кашель лечить?), не имеющая доказательной базы. То есть если ребенок кашляет, значит, нужно ему дать что-нибудь от кашля; чем лекарство дороже и «волшебнее», тем лучше.

Недостатки применения отхаркивающих лекарств от кашля (растительного или фармацевтического происхождения):

✓ изменяют характер кашля (тем самым запутывая и родителей ребенка, и врача), но не лечат, т. е. не влияют ни на инфекцию, ни на воспаленную слизистую оболочку бронхов и альвеол легких, ни на сам организм в целом;

✓ способствуют большей продолжительности заболевания (того же самого кашля) вследствие стимуляции выделения в просвет дыхательных путей воспалительной слизи или мокроты (чем больше лечим, чем дольше кашляем);

✓ могут способствовать развитию или усилению обструкции бронхов, т. е. сужению их просвета (что приводит к ухудшению в общем состоянии ребенка и увеличению продолжительности течения заболевания);

✓ у детей раннего возраста могут провоцировать появление значительного количества мокроты в дыхательных путях (в основном вследствие неэффективности кашля в этом возрасте), что приводит к ухудшению в их общем состоянии и утяжелению течения болезни;

✓ вероятность аллергических реакций.

Сомнительное достоинство применения отхаркивающих лекарств от кашля (растительного или фармацевтического происхождения) – видимость лечения для родственников заболевшего ребенка.

3. Путем снятия обструкции бронхов (сужения просвета бронхов), что иногда может сопровождать развитие воспаления легких: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние – в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).

4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.

Противовирусные препараты – это лекарственные средства, действие которых направлено на уничтожение чувствительных к ним вирусов путем блокирования их жизнедеятельности (аналогично действию антибиотиков против чувствительных к ним бактерий).

В настоящее время фармацевтической промышленностью разработано ограниченное количество собственно противовирусных препаратов:

✓ против вируса гриппа;

✓ против вируса герпеса;

✓ против ВИЧ;

✓ препараты, эффективные в отношении вирусов гепатита В и С.

Показания для применения противовирусных препаратов – лечение заболеваний, вызванных вышеотмеченными вирусами. То есть противовирусные препараты при простуде есть смысл применять только в случае гриппа (и то только противогриппозные препараты, чувствительные к данному виду вируса гриппа).

Более того, противовирусных препаратов, разрешенных для лечения детей, еще меньше.

К недостаткам противовирусных препаратов относят как достаточно большой перечень возможных побочных эффектов, так и возможность развития устойчивости вирусов к данным препаратам.

Доказательств в отношении других препаратов, будто бы обладающих непосредственно «противовирусным эффектом», на настоящий момент не существует.

Таким образом, специфического противовирусного лечения ОРВИ или ОРЗ (за исключением гриппа) в настоящее время не разработано (фармацевтические компании это знают). Простудные заболевания, вызванные вирусами (ОРВИ), для современной медицины остаются плохо контролируемыми инфекциями. Причинами этой ситуации можно считать высокую распространенность вирусов, огромное их количество, выраженную изменчивость свойств вирусов, возможность быстро складывающихся ассоциаций между вирусами и болезнетворными бактериями, отсутствие специфической противовирусной профилактики ОРВИ (за исключением гриппа, краснухи, кори) и т. д.

Поэтому лечебные мероприятия при простуде (за исключением гриппа) ограничиваются общими (улучшение микроклимата в помещении, выпаивание ребенка) и вспомогательными (уход за носовыми ходами, жаропонижающие препараты, средства при кашле по строгим показаниям и пр.) мероприятиями, что в подавляющем числе случаев помогает избежать назначения антибиотика.

Единственным показанием для назначения соответствующих противовирусных (а именно противогриппозных) препаратов при ОРЗ является только уверенность врача в том, что данное заболевание вызвано вирусом гриппа (признаки гриппа у ребенка или в данное время в местности проживания заболевшего отмечается значительно повышенная заболеваемость гриппом – эпидемия).

Доказано, что назначение в течение первых двух дней от начала заболевания гриппом препаратов, непосредственно обладающих противогриппозной активностью (разработаны только для уничтожения вируса гриппа), уменьшает выраженность и длительность проявлений гриппозной инфекции (при условии чувствительности настоящего вида вируса гриппа к назначенному препарату).

Эффективность других будто бы «противовирусных» препаратов или лекарственных средств, «повышающих иммунитет» при простудных заболеваниях, или не изучалась, или не доказана.

Совет . Читайте инструкцию-вкладыш к лекарственному препарату. В инструкции к противовирусному препарату конкретно отмечено, против какого вируса он разработан (по аналогии с антибиотиками). Если отмечено, что препарат «обладает противовирусным эффектом к широкому кругу вирусов» (по аналогии, например, с чесноком), – это, как правило, иммуностимулирующий препарат, который может влиять на вирусы (при этом не доказано, что конкретно на данный вирус) через стимуляцию (зачем?) уже активированной инфекцией иммунной системы заболевшего человека, и там, может быть, вирусы погибнут.

Препараты, «улучшающие иммунитет». Иммуномодуляторы и иммуностимуляторы – лекарственные препараты, оказывающие соответственно модифицирующее или стимулирующее влияние на иммунную систему человека.

По происхождению иммуномодуляторы и иммуностимуляторы подразделяются:

✓ на продукты жизнедеятельности микроорганизмов, растений и животных;

✓ стимуляторы иммунитета природного или модифицированного происхождения (препараты вилочковой железы, интерфероны и пр.);

✓ синтезированные стимуляторы иммунитета;

✓ стимуляторы обменных процессов в организме.

В то же время основания для применения этих препаратов в настоящее время крайне спорны и рассматриваются многими врачами с большим скептицизмом. Кроме того, практически все иммуномодуляторы и иммуностимуляторы имеют существенные побочные эффекты (например, применение иммуностимулятора при ОРЗ, когда иммунная система ребенка уже активирована инфекцией, может усиливать выраженность лихорадки – быстрее придете к антибиотику). Подавляющее количество препаратов, влияющих на иммунитет, не прошли должных клинических испытаний по безопасности и эффективности у детей при простудных заболеваниях.

Показания для применения иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов: врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния, т. е. состояния, при которых организм не может эффективно бороться с различной инфекцией (множественные затяжные гнойно-воспалительные заболевания по всему организму, при которых продолжительные курсы лечения антибиотиками дают только кратковременный положительный эффект, а не одни только ОРЗ).

У вашего ребенка нет иммунодефицитного состояния? Фармацевтические компании, заинтересованные в широких продажах своей продукции, убедят вас в обратном. Ребенок не закален, он мало гуляет на свежем воздухе? Значит, у него – иммунодефицит. Ребенок имел контакт с заболевшим человеком или получил переохлаждение и начал кашлять? Значит, у него – иммунодефицит. Ребенок часто болеет ОРЗ, потому что постоянно контактирует с больными детьми в душном помещении детского сада? Иммунодефицит, однозначно (причем у нас будут «кормить» ребенка различными иммуностимуляторами и при этом параллельно продолжают его, простуженного, водить в детский сад). Ваш врач назначил ребенку иммуностимулятор при ОРЗ? Пусть убедит вас в том, что ваш ребенок без этого препарата не выздоровеет. Вы сами-то в это сильно верите?

Интересно, как ваше детство прошло без иммуностимуляторов? Экология? Ваш ребенок меньше, чем вы в детстве, гуляет на улице? А может, потому, что фармацевтические компании только сейчас начали производить и активно «толкать в массы» лекарственные препараты, влияющие на иммунную систему человека? Эти препараты нужны, но далеко не всем подряд и, конечно же, не при банальных простудных заболеваниях (особенно у детей раннего возраста).

Напомним, что если при ОРЗ ребенку не нужен антибиотик (нет аргументов для назначения), то, в первую очередь, необходимо улучшить микроклимат в помещении, выпаивать ребенка и адекватно ухаживать за его воспаленной носоглоткой. Лекарства не понадобятся (за исключением препаратов, улучшающих самочувствие и носовое дыхание – жаропонижающие, лечебные капли в нос) и часто только мешают организму в выздоровлении. Если же при ОРЗ ребенку нужен антибиотик (всего лишь в 10–15 % случаев), то он и должен сам решить все проблемы при условии выполнения вышеотмеченных мероприятий.

Простуда или ОРЗ (даже с возникшим бактериальным осложнением) – это инфекционно-воспалительное заболевание, при котором организм уже борется с инфекцией, но это – не иммунодефицитное состояние (что бы при этом не рассказывали излишне впечатлительные граждане и заинтересованные представители фармацевтических компаний). В острый период банального ОРЗ препараты, обладающие иммуностимулирующим или иммуномодулирующим эффектом, в принципе не желательны (особенно у детей раннего возраста), так как могут изменить природное течение заболевания, нарушить борьбу организма с инфекцией (и в ближайшем будущем также), привести к осложнениям и тяжелым иммунозависимым заболеваниям.

Совет . Читайте инструкцию-вкладыш к препарату и еще раз подумайте, зачем вашему ребенку при простуде нужен препарат, стимулирующий иммунную систему? Люди, детство которых прошло в период до «царствования фармацевтических компаний» (например, вы сами), и дети с думающими родителями в настоящее время благополучно излечивались и излечиваются от простудных заболеваний без иммуностимуляторов в те же самые сроки – 1–3 недели. Инфекции со временем не стали более агрессивными, но вокруг стало больше аллергенов, дети стали хуже питаться, меньше двигаться и бывать на свежем воздухе, а родители (и, к сожалению, некоторые медработники) стали чаще «откупаться» лекарствами, потому что некогда…

Гомеопатические препараты. Универсальные (промышленного изготовления) гомеопатические и подобные им препараты начали появляться на отечественном аптечном рынке примерно 15–18 лет назад. О том, что раньше люди с теми же заболеваниями благополучно выздоравливали в те же самые сроки и без этих препаратов, уже никто не помнит.

Принцип гомеопатии – «лечение подобного подобным крайне малыми дозами действующего вещества», что достигается продолжительным применением микроскопических количеств веществ, преимущественно растительного происхождения, в очень больших разведениях в воде, в сахаре, в консерванте и пр. Срок годности гомеопатических препаратов промышленного изготовления – до двух лет. Как долго может храниться экстракт или настой из ромашки без консервантов? Чем лечим?

Показания для применения гомеопатических препаратов – лечение и профилактика всех болезней.

Научных пояснений механизма действия и независимых доказательств получаемого эффекта от применения гомеопатических и подобных им препаратов не существует. Доказан только эффект «плацебо» этих препаратов у взрослых, т. е. помогает на самом деле не лекарство, а вера в лекарство, во врача, что мобилизирует природные защитные силы организма (отработанные естественным отбором за тысячелетия до появления гомеопатии) и приводит к улучшению самочувствия и выздоровлению. Да и голова не болит (уже легче) о том, чем бы все-таки полечиться.

В инструкции-вкладыше изготовитель может отмечать, что гомеопатический препарат обладает эффектом общеукрепляющим, противомикробным, снимающим отечность и улучшающим обмен веществ в целом и пр. Но ни один врач не знает, каким именно способом достигаются эти эффекты. В национальных стандартах лечения европейских стран и США гомеопатические препараты отсутствуют (в наших, кстати, тоже).

Врачи, закончившие отечественные вузы, не изучали гомеопатию, в программе последипломной подготовки врачей и в государственном реестре медицинских профессий нет специальности «врач-гомеопат» (в отличие, например, от врача-кардиолога). То есть врачом-гомеопатом может назвать себя любой врач, назначающий гомеопатические препараты, но при этом не имеющий государственного разрешения на этот способ лечения и специальной подготовки (системное обучение, практика и тренинги под контролем преподавателя, экзамены). Да и зачем все это – гомеопатические препараты не имеют научных доказательств своей эффективности.

Кроме того, в инструкции-вкладыше обычно рекомендуется применять гомеопатические препараты в комплексе с другим лечением (на всякий случай?). А потом скажут, что «травки» помогли. При этом «чудо-лекарство» не может стоить дешево, хотя себестоимость разработки и производства этих препаратов меньше, чем того же, к примеру, антибиотика. Чудо должно стоить хороших денег, чтобы в него поверили.

Совет. Читайте инструкцию-вкладыш гомеопатического препарата от изготовителя и удивляйтесь, как ваши предки (да и вы сами в детстве) выжили при простудных и прочих заболеваниях без этого чуда. Экология? Нет, скорее всего отсутствие «чуда».

Препараты витаминов. Витамины – группа органических соединений разнообразной химической природы, необходимых для питания и имеющих огромное значение для нормального обмена веществ и жизнедеятельности, здоровья человека и, тем более, ребенка.

Лекарственные препараты витаминов – это, в первую очередь, лекарственные препараты, содержащие тот или иной набор витаминных химических соединений в большинстве случаев в необходимых суточных (т. е. в нелечебных) дозировках. Применение лекарственных препаратов витаминов, как и других лекарств, может приводить к возникновению побочных эффектов (в основном аллергических реакций и нарушений желудочно-кишечного тракта), вероятность развития которых в разы увеличивается в раннем возрасте, при совместном применении с другими лекарствами и в остром периоде заболеваний (в частности, при простуде), во время лихорадки, интоксикации, болей в животе и пр.

Напомним, что в остром периоде простудного заболевания организм борется с инфекцией, максимально мобилизуя все возможности и средства. Так зачем еще в этот период дополнительно нагружать (мешать, ослаблять) организм ребенка работой по переработке и выделению лекарственных препаратов (любезно предоставленных вам фармацевтическими компаниями) при отсутствии жизненной необходимости, с не доказанным наукой эффектом при ОРЗ и риском появления аллергических реакций?

Конечно, лекарственные препараты витаминов очень нужны, и они являются важной составляющей лечения многих заболеваний. Но при чем здесь дети с простудными заболеваниями? Доказано, что витамины не обладают противовирусными, антибактериальными, иммуностимулирующими и прочими противопростудными свойствами. Витамины – это «легкие анаболики». То есть они обладают общеукрепляющими свойствами и эффектами, которые не нужны как здоровому ребенку в принципе, так и здоровому ребенку, который заболел обычной простудой, в частности (особенно в остром периоде заболевания).

Фармацевтические компании производят большое количество витаминных препаратов, которые нужно продавать. Для этого нужно просто убедить внушаемых граждан в жизненно важной необходимости употребления витаминных препаратов при всех заболеваниях и их профилактике. Ваш ребенок заболел ОРЗ? Тогда они идут к вам…

Советы . Читайте инструкцию-вкладыш к лекарственному препарату. При решении вопроса о приеме витаминов при ОРЗ, взвесьте все «за» и «против». Обычно препараты витаминов врачи рекомендуют в случае затяжного тяжелого течения простудного заболевания или при частых ОРЗ (в период выздоровления).

Категорически не применяйте и не давайте детям биологически активные добавки – БАДы (не прошли научных исследований, не всегда понятный и правдивый состав, значительный риск возникновения неизученных побочных реакций, неизвестные компании-изготовители БАДов, вероятность присутствия в составе «усилителей эффекта», заработок на «чуде» и пр.).

Противоаллергические препараты. Простуда или ОРЗ – инфекционно-воспалительное заболевание дыхательных путей, т. е. ОРЗ – не аллергическое заболевание. Поэтому в применении противоаллергических, или антигистаминных, препаратов смысла нет. Тем более что некоторые антигистаминные препараты могут способствовать большему сгущению мокроты в дыхательных путях и тем самым приводить к более сухому и частому кашлю, к затяжному течению заболевания.

Давать ребенку антигистаминные препараты с целью профилактики развития возможных аллергических реакций при приеме других лекарственных средств также смысла нет. Если на какой-либо препарат возникла аллергическая реакция, необходимо обсудить со своим врачом вопрос об отмене или замене этого препарата.

Об аллергической природе воспалительных изменений в носоглотке, при которых эффективны антигистаминные препараты в случае удаления аллергена, необходимо думать только после исключения (часто через отсутствие положительного результата от соответствующего адекватного лечения) наиболее вероятной версии – инфекционного острого ринита или синусита (ОРЗ), что может иметь неяркий затяжной характер с отсутствием лихорадки.

Вместе с тем в научной литературе имеются доказательства положительного противовоспалительного и противоотечного эффекта применения антигистаминных препаратов (только Ι поколения) у некоторых детей при затяжных ОРЗ с выраженными инфекционно-воспалительными изменениями в носовых ходах и околоносовых синусах. Однако антигистаминные препараты Ι поколения могут у некоторых детей вызывать сонливость (побочный эффект), а препараты ΙΙ поколения неэффективны для лечения простудных заболеваний (создается видимость лечения).

Антибиотики – вещества природного или синтетического происхождения, подавляющие рост микроорганизмов (преимущественно бактерий) или вызывающие их гибель.

В связи с достаточно большим разнообразием антибиотики по происхождению, химическому строению и характеру действия на микроорганизмы разделяют на группы:

✓ пенициллины (при простудных заболеваниях в настоящее время применяют так называемые «защищенные» пенициллиновые антибиотики, к которым чувствительны многие болезнетворные бактерии);

✓ цефалоспорины (обладают схожей структурой с пенициллинами, используются по отношению к пенициллинустойчивым бактериям);

✓ макролиды (используются по отношению к бактериям, которые устойчивы к пенициллиновым и цефалоспориновым антибиотикам);

✓ тетрациклины (обладают достаточно высокой токсичностью, используются у детей старшего возраста при условии трудностей в выборе антибиотика вследствие низкой чувствительности болезнетворных бактерий к применяемым ранее антибактериальным препаратам);

✓ аминогликозиды (обладают достаточно высокой токсичностью, используются у детей при условии трудностей в выборе антибиотика вследствие низкой чувствительности болезнетворных бактерий к применяемым ранее антибактериальным препаратам);

✓ левомицетины (использование ограничено вследствие риска развития тяжелых побочных эффектов, применяются у детей при условии трудностей в выборе антибиотика вследствие низкой чувствительности болезнетворных бактерий к применяемым ранее антибактериальным препаратам);

✓ антибиотики разных групп: линкозамиды, хинолоновые антибиотики, рифамицин, грамицидин и пр.;

✓ противотуберкулезные антибиотики;

✓ противогрибковые препараты (разрушают мембрану клеток грибков и вызывают их гибель).

Антибиотики не действуют на вирусы и поэтому бесполезны при лечении простудных заболеваний, вызываемых вирусами, – ОРВИ (например, при гриппе, краснухе, кори, аденовирусной инфекции и пр.). При применении антибиотика без должных оснований повышается не только вероятность возникновения побочных эффектов данного лекарственного препарата, но и увеличивается устойчивость бактерий, находящихся в организме человека (в частности в дыхательных путях) к антибиотикам в целом, что может создать трудности при выборе антибактериального препарата в будущем, например при тяжелом течении простудного заболевания.

Антибиотики – это одно из важнейших достижений современной медицины, которым, как, например, и профилактическими прививками, нужно еще уметь пользоваться.

Применение антибиотиков в лечении детей с ОРЗ направлено на полное уничтожение бактерий (виновников заболевания), исчезновение признаков заболевания и предупреждение развития осложнений. При этом уничтожение инфекции в носоглотке достигается или путем закапывания в носовые ходы лекарственных средств, обладающих антибактериальными свойствами (капли, аэрозоли), или путем применения антибиотиков внутрь.

Важнейшим шагом при назначении антибиотиков внутрь (или внутримышечно, внутривенно) является решение принципиального вопроса при простудном заболевании или ОРЗ о том, показаны ли они данному больному или нет. Почему? Потому что:

✓ если вашему ребенку сегодня не нужен антибиотик (т. е. нет аргументов для его назначения), значит, вы можете справиться с инфекцией и сами без «кучи» лекарств (иммуностимуляторов, витаминов, гомеопатических средств, лекарств «от кашля», «от сглаза» и др.). Нужно только стремиться к тому, чтобы антибиотик не был назначен врачом и в последующие дни этого простудного заболевания (необходима оптимизация микроклимата в помещении и ухода, достаточное выпаивание, эффективный уход за носовыми ходами, адекватная коррекция высокой температуры тела и прочее по необходимости);

✓ если вашему ребенку, может быть, сегодня нужен антибиотик (т. е. имеют место аргументы для его назначения), значит, вам тем более не нужно большого количества лекарств, так как антибиотик должен решить все вопросы с инфекцией при этом заболевании («может быть» совсем еще не означает, что антибиотик сегодня будет назначен врачом).

При простудных заболеваниях вопрос о том, когда необходимо начинать применять антибиотики внутрь, является достаточно важным и непростым, так как в первые дни заболевания бывает достаточно непросто различить ОРЗ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и признаки заболевания, при котором антибиотики играют ведущую роль в лечении.

Антибактериальные препараты при простудном заболевании или ОРЗ могут быть назначены внутрь (обычно в 10–15 % всех ОРЗ) только в случае тяжелого течения заболевания, развития или высокого риска возникновения бактериальных осложнений (бактериальная ангина или обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, гнойный средний отит, синусит) с учетом общих принципов применения антибиотиков при ОРЗ, обычно в следующих случаях:

✓ признаки развития бактериальной ангины или обострения хронического тонзиллита;

✓ подозрение врача на развитие у ребенка воспаления легких;

✓ признаки развития тяжелого течения бронхита (особенно обструктивного бронхита);

✓ признаки развития гнойного воспаления среднего уха (гнойного среднего отита);

✓ признаки развития бактериального синусита;

✓ высокая температура тела (выше 38,0—38,5 °C) отмечается у заболевшего ребенка больше чем 3–4 дня (высокий риск развития бактериальных осложнений);

✓ в некоторых случаях выраженной лихорадки в первые дни простудного заболевания (отмечаются подозрения на тяжелое течение болезни с большой вероятностью возникновения бактериальных осложнений);

✓ на 6—8-й день простудного заболевания при условии сохраняющейся у ребенка все эти дни умеренно повышенной температуры тела в пределах 37,4—37,9 °C (вероятность развития бактериальных осложнений);

✓ в некоторых случаях при затяжном течении простудного заболевания (больше 4 недель заболевания).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, 2 дня после нормализации температуры тела, устранение оснований для развития бактериальных осложнений – основные критерии отмены антибиотика при простудном заболевании, если антибиотик был назначен с целью предупреждения развития бактериальных осложнений (при высоком риске их развития). Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).

Если же, несмотря на проводимое лечение, бактериальные осложнения ОРЗ все-таки развились (бактериальная ангина или обострение хронического тонзиллита, воспаление легких, гнойный средний отит, синусит), – курс лечения антибиотиками проводится соответственно принципам применения антибактериальных препаратов при данном осложнении.

В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику на фоне проводимого лечения наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.

В случае отсутствия положительной динамики в течении заболевания на фоне назначенного антибиотика через 2–3 дня необходима повторная консультация у лечащего врача, так как может понадобиться замена антибактериального препарата на антибиотик из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие ОРЗ, не чувствительны к антибиотику, отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить лечение в условиях детской больницы.

Как и все лекарственные препараты, все антибиотики потенциально способны вызывать побочные эффекты (больше или меньше), особенно у детей с аллергическими заболеваниями или с продолжительными и частыми нарушениями в пищеварительной системе. Из побочных эффектов антибиотиков (или других компонентов антибактериальных препаратов) у детей чаще встречаются аллергические реакции в виде высыпаний на кожных покровах или функциональные расстройства кишечника (запор, учащенный и обводненный стул, боли в животе вследствие повышенного газообразования), которые после отмены антибиотика проходят в течение нескольких дней (при условии отсутствия побочных эффектов от других лекарств и нарушений в питании).

Псевдомембранозный колит (воспаление подслизистого слоя толстого кишечника) и усиление роста дрожжевых грибков в кишечнике и на других слизистых оболочках развиваются достаточно редко, обычно при длительном (3–4 недели и больше) назначении антибиотиков, так что применение различных биопрепаратов и противогрибковых средств при коротких курсах современных антибиотиков не имеет смысла (хотя бы потому, что их эффективность на фоне применения антибиотика просто сводится к нулю – видимость лечения).

Кроме того, обратите внимание, что в инструкциях-вкладышах по применению антибактериальных препаратов не указывается, что совместно с данным антибиотиком обязательно нужно применять какие-либо еще препараты. Ведь как такового диагноза «дисбактериоз кишечника» не существует (как не существует и таких диагнозов, как «внутричерепное давление», «нет иммунитета», «красное горло», «соли или шлаки в организме»). «Дисбактериоз кишечника» – это медицинский термин, характеризующий определенные изменения в микрофлоре кишечника, происходящие вследствие чего-то (болезни, приема лекарственных препаратов, непереносимости каких-либо продуктов питания, неадекватного питания и пр.). Вот это «чего-то» и нужно исключать или лечить, тогда и флора кишечника (которая очень динамична) нормализуется самостоятельно.

Существует простое правило, если пациент не переносит лекарственный препарат (в данном случае антибиотик), т. е. у него на фоне его приема (а не через несколько дней после отмены) отмечаются выраженные аллергические реакции или нарушения в желудочно-кишечном тракте, – нужно просто вместе с лечащим врачом безотлагательно обсудить вопрос о возможности замены данного препарата на другой (не отменяйте назначенный антибиотик самостоятельно, без врача!), а не маскировать проблему или устраивать «биологическую войну» в кишечнике.

Принципы применения антибиотиков при простудных заболеваниях или ОРЗ:

✓ по возможности антибиотики назначают внутрь (на дому используют современные препараты в виде сиропов и таблеток; только в больнице можно нормально обеспечить курс внутримышечного введения препарата с постоянной концентрацией антибиотика в крови и в месте воспалительного процесса);

✓ предпочтительнее прием внутрь только одного антибактериального препарата (одновременная комбинация двух антибиотиков допускается только при тяжелом течении заболевания, требующем лечения в больнице);

✓ в связи с тем, что при простудном заболевании, как правило, отсутствуют данные о болезнетворных бактериях, вызвавших заболевание (вид бактерий, их чувствительность к антибиотикам) или их получение требует времени (которого нет), выбор препарата врач обосновывает рекомендациями по стартовому лечению детей с данным заболеванием и предполагаемой чувствительностью вероятного возбудителя болезни к антибиотикам в данном регионе (на правильность выбора антибиотика указывает быстрое наступление эффекта от лечения);

✓ бисептол не рекомендуется применять при ОРЗ в связи с повышением устойчивости к нему болезнетворных бактерий (видимость лечения, усложняющая в будущем выбор антибиотика);

✓ при отсутствии убедительного улучшения в состоянии здоровья ребенка в течение первых 2–3 суток применения антибиотика врач может обсуждать с вами вопрос о возможной замене антибиотика на антибактериальный препарат из другой группы (болезнетворные бактерии устойчивы и «не боятся» первый антибиотик или вы неправильно давали лекарство – недостаточная доза, нерегулярный прием, нарушения условий хранений);

✓ длительность лечения антибиотиком должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя заболевания (бактерии, которые выжили, могут выработать устойчивость против данного антибиотика, и есть риск, что в другой раз он не поможет так, как раньше);

✓ нежелательно необоснованное длительное применение антибиотиков или применение антибиотиков малыми дозами, необоснованные перерывы в лечении (меняется чувствительность болезнетворных бактерий к антибиотикам).

Не бывает так называемых «сильных» или «слабых» антибиотиков. Если антибиотики эффективны при этом заболевании («сильные»?), значит, болезнетворные бактерии к ним хорошо чувствительны. Если антибиотик неэффективен («слабый»?), – бактерии, вызвавшие заболевание, к нему не чувствительны или чувствительны недостаточно. Например, у двух детей с бактериальной ангиной, вызванной различными бактериями, один и тот же антибиотик может действовать различно: помочь («сильный»?) и не помочь («слабый»?).

Но ведь в подавляющем числе случаев никто не знает ни имени этих бактерий, ни их первичной чувствительности к антибиотикам. Не беда. Современные антибиотики обладают достаточно широким спектром чувствительности к бактериям. Кроме того, врач должен руководствоваться определенными принципами назначения антибиотиков при простудных заболеваниях («стартовые» антибиотики, «антибиотики замены» и пр.), а также учитывать результаты предыдущих назначений антибиотиков у этого ребенка. Современные антибиотики считаются и более безопасными для применения у детей, чем аналогичные препараты 20 лет назад (нужно только назначать их по строгим показаниям).

Совет . Читайте инструкцию-вкладыш назначенного лекарственного препарата – антибиотика. В случае появления вопросов обсудите их с лечащим врачом.

Лечение лекарственными травами. В лечении детей с простудными заболеваниями традиционно широко применяются лекарственные травы или средства природного происхождения (мед, облепиха, эхинацея и пр.). Однако современные родители и бабушки их эффективность часто переоценивают и пытаются применить весь известный им арсенал лекарственных трав на заболевшем ребенке сразу.

Доказано, что лекарственные травы не обладают существенными противомикробными, противовирусными и иммуностимулирующими эффектами. Если имеют место аргументы для назначения собственно лекарственного препарата, зачем вам лечебные травы? Фармацевтический препарат должен решить все проблемы, а комбинация его с травами может вызвать как минимум аллергию. Если аргументов для лекарственного препарата нет, может, ничего другого и не нужно (при условии оптимизации микроклимата в помещении, выпаивания ребенка и адекватного ухода за его носовыми ходами)?

Использование лекарственных трав может и должно рассматриваться в качестве вспомогательных видов лечения при ОРЗ (при условии отсутствия у ребенка аллергии к ним), а именно в следующих вариантах:

✓ травяные чаи (с целью выпаивания);

✓ полоскание горла отварами или экстрактами трав;

✓ ингаляции парами отваров лекарственных трав или их эфирных масел.

При этом к использованию лекарственных трав нужно подходить осознанно, ограничиться только одним-двумя средствами, не предлагать их детям раннего возраста и детям с аллергическими заболеваниями.

Лечебные процедуры на дому. Эффективность применения горчичников, банок, лечебных пластырей, примочек и растираний у детей не доказана, к тому же они болезненны и могут привести к развитию аллергических реакций.

Посещения поликлиники для проведения курса физиотерапии при простуде (недоказанный эффект) повышают риск повторного инфицирования простудой.

Оцените состояние ребенка и примите решение . Ввиду большого разнообразия потенциальных возбудителей простудных заболеваний (вирусы, бактерии) специфического лечения ОРЗ на сегодняшний день не разработано (исключение – грипп, при котором в лечение добавляется противовирусный противогриппозный препарат) и течение любого простудного заболевания рассматривается, как трудно прогнозируемое.

Лечение ребенка при ОРЗ базируется на мероприятиях по оптимизации ухода (выполняется редко), выпаиванию ребенка (выполняется редко), адекватным уходом за носовыми ходами (выполняется редко или неадекватно ситуации) и вспомогательными средствами (помощь при лихорадке и пр. – при необходимости).

В случае тяжелого течения заболевания, риска развития или развития бактериальных осложнений добавляется антибиотик (всего в 10–15 % случаев простудных заболеваний).

Кроме того, необходимо учитывать день болезни, адекватность динамики изменений тех или иных проявлений болезни (насморк, кашель, лихорадка и пр.), эффективность (или неэффективность) проводимых мероприятий, да и особенности течения самой болезни (диагноз может поставить только врач). Самыми тяжелыми и часто плохо прогнозируемыми считаются первые 1–4 дня ОРЗ, при этом все проявления заболевания (даже якобы малозначимые) должны полностью пройти у ребенка максимум за 2–3 недели (обычно лихорадка за 2–4 дня, выделения из носа за 7—14 дней, кашель за 2–3 недели).

Если вы считаете, что у вашего ребенка началось простудное заболевание, не волнуйтесь излишне и не спешите разорять аптеку. Болезнь уже случилась. Ребенок уже заболел (и за 2 дня вы его не вылечите), но помочь можете уже сейчас. «Разбор полетов» проведете потом, хотя бы для того, чтобы в дальнейшем уменьшить риск повторного заболевания. А сейчас нужно помочь ребенку и обеспечить его организм максимально оптимальными условиями для борьбы с инфекцией.

Если в общем состоянии и поведении ребенка возникли изменения, непонятные для вас, или в случае ваших предположений о тяжелом и угрожаемом осложнениями течении простудного заболевания, ухудшении общего состояния ребенка, – немедленно обратитесь за помощью к врачу (участковый врач, знакомый врач, врач приемного отделения больницы, частный врач, врач бригады «скорой медицинской помощи»).

Если простудное заболевание нетяжелое и вы уверены в своей оценке состояния здоровья вашего ребенка, можете попробовать справиться самостоятельно, следуя предлагаемым рекомендациям.

Когда нужна незамедлительная консультация врача? Простудное заболевание у ребенка (особенно в раннем возрасте) в любой момент может приобрести самые неожиданные формы и повороты: всегда существует риск ухудшения и возникновения бактериальных осложнений (иногда даже при своевременном и адекватном лечении).

В любой момент, когда у ребенка появляются непонятные для вас изменения в общем состоянии здоровья, появляются признаки ухудшения или отсутствует адекватная положительная динамика в течении болезни – позвоните врачу, наблюдающему ребенка, или вызовите врача (или бригаду «скорой медицинской помощи», возможно, ребенку будет нужна госпитализация).

Обратитесь за помощью к врачу также в случае возникновения у ребенка при простудном заболевании следующих проявлений:

✓ повторная рвота;

✓ внезапная бледность, холодный пот, внезапная вялость с пониженной температурой тела;

✓ появление необычных высыпаний на коже и слизистой оболочке рта;

✓ жидкий стул более 5 раз за сутки;

✓ судороги;

✓ обморок, нарушение сознания, неадекватная реакция ребенка на вопрос-ответ;

✓ внезапно осипший голос у ребенка (особенно у детей первых 4 лет жизни);

✓ нарушение дыхания;

✓ появление отеков (особенно на лице или в области головы);

✓ выраженная общая слабость, малоподвижность, продолжительный и частый сон;

✓ ребенок не сигнализирует (не сообщает) о том, что проснулся;

✓ выраженное беспокойство или крик, характер которого вам непонятен, или общее беспокойство регулярно повторяется в течение дня.

Отметим, что причиной для беспокойства ребенка могут быть очень тяжелое течение простудного заболевания (менингит), развитие бактериальных осложнений или возникновение сопутствующих заболеваний, напрямую не связанных с переносимой простудой (например острый аппендицит и др.).

Когда нужна повторная консультация врача? Обратитесь незамедлительно за дополнительной консультацией к лечащему врачу (как минимум, по телефону) в случае, если:

✓ ребенку становится хуже;

✓ жалобы на боль в горле отмечаются более 5 дней;

✓ заложенность носа отмечается в течение 1–2 недель и больше;

✓ кашель отмечается более 3 недель;

✓ появились подозрения на воспаление уха (ребенок беспокойный, жалуется на боли в ушах) или на другие бактериальные осложнения простудного заболевания;

✓ появились аллергические (на ваш взгляд) реакции;

✓ появились новые изменения общего состояния ребенка или проявления (даже если они, на ваш взгляд, не связаны с настоящим заболеванием), о которых ваш врач не знает;

✓ вы не понимаете изменений, происходящих в общем состоянии ребенка, или не можете их объяснить;

✓ применение антибиотика в течение 2–3 дней, на ваш взгляд, не дало ожидаемой положительной динамики в течении простудного заболевания (возможно, предполагаемые болезнетворные бактерии просто нечувствительны к этому антибиотику, или вы неправильно даете препарат, или вы купили некачественный товар, или неправильно оцениваете складывающуюся ситуацию);

✓ в течении простудного заболевания отсутствует убедительная положительная динамика за первые 3–4 дня болезни (или за каждые последующие 7—10 дней после консультации врача);

✓ отмечаются трудности в приеме ребенком назначенных лекарств или лечебных мероприятий.

Оцените изменения в поведении и общем состоянии ребенка. В первые дни простудного заболевания ребенок может быть вялым, капризным, малоподвижным и сонливым, отказываться от еды в связи с выраженностью интоксикации в организме (изменения в обмене веществ организма вследствие влияния инфекции и борьбы с ней). При этом изменения в поведении и общем состоянии ребенка условно можно разделить на следующие степени тяжести:

✓ легкая степень тяжести – общее состояние ребенка вне подъемов температуры тела выше 38 °C практически не нарушено, ребенок активен, играет, не предъявляет жалоб (кроме жалоб на насморк и кашель), аппетит может быть снижен;

✓ средняя степень тяжести – общее состояние ребенка вне подъемов температуры тела выше 38 °C нарушено умеренно, ребенок не активен, немного вялый, практически не хочет играть, иногда может жаловаться на боли в животе или головные боли, другие жалобы (кроме жалоб на насморк и кашель), аппетит может быть сниженным или отсутствовать;

✓ тяжелая или близкая к тяжелой степень тяжести: общее состояние ребенка нарушено значительно (даже вне подъемов температуры тела выше 38 °C), ребенок не активен, вялый, подолгу спит, не хочет играть, отказывается от еды, иногда может жаловаться на боли в животе или головные боли, другие жалобы (кроме жалоб на насморк и кашель), могут отмечаться тошнота и рвота.

Динамика изменений в поведении и общем состоянии и самочувствии ребенка зависит от тяжести инфекции и особенностей течения собственно простудного заболевания, которые не всегда можно просчитать заранее.

Сама по себе степень тяжести общего состояния ребенка не является аргументом для назначения антибиотика (тяжелое течение заболевания может отмечаться и при вирусном ОРЗ, т. е. при ОРВИ), а всегда одновременно оценивается с другими индикаторами тяжести течения заболевания: выраженность и продолжительность лихорадки, признаки бактериальных осложнений или высокий риск их развития (например жалобы на боли в ушах).

Однако тяжелая или близкая к тяжелой (реже средняя степень тяжести) степень общего состояния больного может указывать если не на уже развившееся бактериальное осложнение (воспаление легких, ангина, отит, гнойный синусит), то на значительный риск его развития в самое ближайшее время, что требует безотлагательной консультации врача и принципиальных изменений в лечении.

Что делать, если отмечаются жалобы на боли в горле? Одним из первых (но не обязательных) признаков простуды является боль в горле, обычно исчезающая на 3—5-й день заболевания. При простудном заболевании боли в горле при глотании обычно появляются вместе с другими признаками заболевания (насморк, повышенное слезотечение, светобоязнь, кашель, повышение температуры тела до 38,5 °C и выше, легкая или умеренная головная боль).

Боли или дискомфорт в горле являются следствием воспалительного процесса в глотке (см. «Фарингит, красное горло»), т. е. обычным проявлением простуды. Например, у детей первых 6–8 лет жизни простудное заболевание, как правило, обязательно протекает с поражением слизистой оболочки глотки (покраснение слизистой оболочки глотки, ее болезненность или дискомфорт).

В первые дни воспалительный процесс в глотке обычно характеризуется сухостью и дискомфортом (особенно при глотании), частым (поверхностным, но мучительным или навязчивым) кашлем вследствие раздражения воспаленной слизистой глотки слизью или сухим воздухом помещения, что может требовать увлажнения слизистой глотки: избегание сухости воздуха и духоты в помещении, частое питье небольшими глотками, в случае появления беспокойства после применения – отказ от аэрозолей, предназначенных для орошения горла (могут усугублять сухость слизистой горла).

Как правило, небольшой дискомфорт в горле проходит через несколько дней. Но если у ребенка высокая температура, недомогание и сильная боль в горле при глотании, возможно, у него бактериальная (гнойная) ангина (необходима консультация врача).

Принципиальный вопрос при возникновении любых жалоб на боль в горле такой: имеет место бактериальная или гнойная ангина или нет, т. е. будем давать продолжительно антибиотик ребенку или нет.

Если бактериальной ангины нет, антибиотик не нужен, а проявления острого фарингита (в частности покраснение слизистой горла), а также связанные с ним жалобы на боли в горле в течение ближайших дней пройдут сами без лечения (при условии лечения воспалительных изменений в носовых ходах).

При появлении жалоб ребенка на боли в горле следуйте следующим советам.

✓ Постарайтесь отвлечь ребенка разговором или непродолжительным просмотром мультфильмов по телевизору или видео, почитайте ему что-нибудь.

✓ Предложите частое теплое питье небольшими глотками.

✓ Детям, умеющим эффективно полоскать горло, предлагайте полоскание горла 3–4 раза в день отварами лекарственных трав (зверобой, календула, ромашка и пр.) или антисептическими растворами промышленного изготовления, предназначенными для полосканий горла (после полоскания горла нежелательно принимать пищу или питье в течение 40–60 минут).

✓ В случае выраженного беспокойства ребенка из-за болей в горле дайте ему разово препарат парацетамола или ибупрофена, обладающих, кроме жаропонижающего, также и обезболивающим эффектом (они снижают только повышенную температуру тела).

✓ Предложите детям, умеющим качественно это делать (с 4–5 лет) без риска попадания в дыхательные пути, рассасывать таблетки или леденцы «от горла» (или, лучше, обычные карамели или леденцы). Лечебный эффект таблеток и леденцов «от горла» осуществляется путем кратковременного увлажнения (увеличивается количество слюны во рту) и тем самым частичного уменьшения дискомфорта или боли в области слизистой глотки (во время рассасывания, а не проглатывания). Существенным противовирусным или антибактериальным эффектом таблетки или леденцы «от горла» не обладают.

Не предлагайте детям раннего возраста лекарственные таблетки «от горла» (например, в раздавленном виде). Дети раннего возраста не умеют качественно рассасывать эти таблетки, а «помогающий» эффект этих таблеток осуществляется только при их рассасывании. Размельченные частички таблеток не лечат горло, а из полости рта со слюной и мокротой быстро попадают в пищевод, а затем – в желудок и дальше.

Не используйте лекарственные аэрозоли для орошения горла у детей до трех лет (из-за риска возникновения ларингоспазма; поэтому читайте инструкцию-вкладыш к лекарству).

Обратитесь за помощью к врачу в следующих случаях:

✓ боли в горле с течением времени становятся все сильнее;

✓ боли в горле очень выражены;

✓ вы подозреваете у ребенка возникновение бактериальной ангины или другое серьезное (тяжелое) заболевание.

Что делать, если отмечаются жалобы на боли в ушах? Продолжительная и повторяющаяся боль в ушах при простуде, как правило, отмечается в случае развития бактериального осложнения – отита (воспалительное заболевание ушей). Подозрение на острое воспаление среднего уха – самая распространенная причина посещения ЛОР-врача. У некоторых детей воспаление среднего уха может возникать повторно. При этом только медицинское обследование области ушей, головы и шеи может выявить истинную причину дискомфорта в области ушей.

Боли в области ушей при простудном заболевании, как правило, являются следствием увеличения количества жидкости и давления в среднем ухе (части уха за барабанной перепонкой). Среднее ухо и полость носа соединяются коротким узким каналом – евстахиевой трубой. Простуда может вызвать отек евстахиевой трубы, который может перейти в воспаление среднего уха. В раннем детстве евстахиевы трубы короткие и широкие. В результате этого маленькие дети очень часто болеют инфекционными заболеваниями среднего уха.

Ушная боль при простуде, как правило, сопровождается нарушением сна, «скачущей» лихорадкой, выделениями желтой или зеленой слизи из носа, снижением аппетита, повышенным беспокойством. Поскольку простуда проходит сама по себе, вместе с остальными признаками проходит и ушная боль. Если боль сохраняется длительное время, это может означать развитие отита, в этом случае необходимо обратиться за помощью к ЛОР-врачу для постановки диагноза и назначения лечения.

При появлении жалоб ребенка на боли в ушах до консультации врача придерживайтесь следующих советов.

✓ Сделайте согревающий компресс (пример: возьмите 5 слоев марли или салфетку и смочите раствором воды с водкой из расчета 1:1; детским кремом смажьте кожу вокруг ушной раковины и наложите отжатую салфетку на ухо так, чтобы сама ушная раковина и слуховой проход были открытыми; из марли вырежьте круг, внутри которого сделайте разрез и наденьте на ухо; сверху положите небольшой слой ваты и все закрепите бинтом или лейкопластырем; держать нужно в течение часа).

Если у вас нет возможности сделать компресс, постарайтесь согреть ухо: приложите к уху большой кусок ваты так, чтобы ухо было целиком закрыто, и повяжите сверху платок.

При повышенной температуре или при наличии гнойных выделений из уха согревающие процедуры проводить НЕЛЬЗЯ!

✓ Притушите свет, уменьшите звук или выключите телевизор или музыкальный проигрыватель (хотя иногда есть смысл отвлечь ребенка непродолжительным просмотром по телевизору или видео мультфильмов, детского фильма).

✓ Постарайтесь отвлечь ребенка разговором, почитайте ему что-нибудь.

✓ Предложите теплое питье в качестве отвлекающего маневра.

✓ В случае выраженных болей в ушах дайте ребенку препарат парацетамола или ибупрофена, обладающих, кроме жаропонижающего, обезболивающим эффектом (они снижают только повышенную температуру тела).

✓ Закапайте в носовые ходы ребенку сосудосуживающие капли (соответственно рекомендациям инструкции-вкладыша). Улучшение носового дыхания может способствовать уменьшению выраженности боли в ушах.

Не закапывайте в уши ребенку без рекомендаций ЛОР-врача борный спирт, так как вы не можете определить, нарушена ли барабанная перепонка или нет (при нарушенной целостности барабанной перепонки закапывание борного спирта в уши может привести к осложнениям).

Обратитесь за помощью к врачу (лучше всего к ЛОР-врачу) в следующих случаях:

✓ боли в ушах очень выражены;

✓ повторяющиеся боли в ушах (в течение одного дня больше одного-двух раз, больше одного дня);

✓ боли в ушах, которые с течением времени становятся все сильнее, или те, от которых ребенок просыпается по ночам;

✓ вы подозреваете серьезное заболевание у ребенка;

✓ из ушного прохода вытекает желтая, коричневая или белая жидкость (но не ушная сера), что может указывать на нарушение целостности барабанной перепонки при развившемся гнойном воспалении уха.

Что делать, если отмечаются жалобы на головные боли? Только в возрасте 3–4 лет и старше дети могут осознанно жаловаться на головные боли. В раннем возрасте при любом нездоровье дети могут часто жаловаться на ту область тела, на которую наиболее ярко реагируют родители (чаще всего показывают на живот), или на ту область, на которую чаще всего жалуются близкие (например, голова чаще всего болит у бабушки).

Общеизвестно, что большинство жалоб на внезапно появившиеся головные боли могут являться признаком остро возникшего простудного заболевания, особенно вызванного вирусной инфекцией. Периодические головные боли при простуде обычно длятся несколько первых дней заболевания. В некоторых случаях возникшая головная боль может быть первым признаком надвигающейся болезни и возникать до появления всех других признаков (насморк, кашель и пр.).

Причиной возникших головных болей при простуде, как правило, являются кратковременные изменения тонуса соответствующих кровеносных сосудов вследствие или общей интоксикации, или отека слизистой носовых ходов (синусов), или повышения температуры тела ребенка. В течение ближайших 1–4 дней ситуация обычно стабилизируется, организм ребенка справляется с первичной агрессией инфекции и головные боли постепенно проходят.

При появлении жалоб на головные боли до консультации врача придерживайтесь следующих советов:

✓ ограничьте посильно двигательную активность ребенка (лучше уложите в постель, если это необходимо);

✓ притушите свет, уменьшите звук или выключите телевизор или музыкальный проигрыватель (иногда есть смысл отвлечь ребенка непродолжительным просмотром мультфильмов, детского фильма);

✓ постарайтесь отвлечь ребенка разговором, почитайте ему что-нибудь;

✓ предложите теплое питье (отвлекающая процедура);

✓ попробуйте теплый или холодный компресс на лоб в течение 20 минут;

✓ в случае выраженной головной боли дайте ребенку препарат парацетамола или ибупрофена, обладающих, кроме жаропонижающего, обезболивающим эффектом (они снижают только повышенную температуру тела).

Обратитесь немедленно за помощью к врачу в следующих случаях:

✓ головные боли, которые не проходят после принятия препарата парацетамола или ибупрофена;

✓ головные боли с течением времени становятся все сильнее;

✓ головные боли, от которых ребенок просыпается по ночам;

✓ головные боли, постоянно сопровождаемые тошнотой и рвотой;

✓ головные боли, сопровождающиеся появлением нечеткости зрения, «двоения» в глазах или косоглазия;

✓ при попытке наклонить голову ребенок не может коснуться подбородком груди;

✓ головная боль очень выражена и продолжительна;

✓ вы подозреваете серьезное заболевание у ребенка.

Что делать, если отмечаются жалобы на боли в животе? Только в возрасте 3–4 лет и старше дети могут более осознанно жаловаться на боли в животе. В раннем возрасте при любом нездоровье дети могут часто жаловаться на ту область тела, на которую наиболее ярко реагируют родители (чаще всего показывают на живот).

Если боли в животе проходят после того, как вышли газы или ребенок сходил в туалет, обращаться за помощью врача нет необходимости (при условии, конечно, что боли в животе не носят упорно повторяющийся или нарастающий характер).

При появлении жалоб на боли в животе до консультации врача придерживайтесь следующих советов:

✓ посильно ограничьте двигательную активность ребенка (лучше уложите в постель);

✓ притушите свет, уменьшите звук или выключите телевизор или музыкальный проигрыватель (иногда есть смысл отвлечь ребенка непродолжительным просмотром мультфильмов, детского фильма);

✓ постарайтесь отвлечь ребенка разговором, почитайте ему что-нибудь;

✓ предложите теплое питье (отвлекающая процедура);

✓ перейдите на более щадящий режим питания (изменения в диете обсудите с врачом): предлагайте меньшие порции пищи, пища должна быть более жидкой, избегайте продуктов и блюд, могущих усиливать газообразование и боли в животе (соки, фрукты, жареные, острые и копченые блюда);

✓ предложите ребенку сходить в туалет.

Не давайте ребенку болеутоляющих лекарств или средств для борьбы с несварением, а также слабительных. Все эти лекарства могут усложнить работу врача и замаскировать болезни, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

Без консультации с врачом не ставьте свечи и не вводите клизму.

Безотлагательно обратитесь за помощью к врачу в следующих случаях:

✓ боли в животе с течением времени (более двух часов) не проходят, становятся все сильнее или от болей в животе ребенок просыпается по ночам;

✓ боли в животе сопровождаются тошнотой и рвотой, вздутием живота;

✓ боли в животе очень выражены, сопровождаются резким криком;

✓ отмечается кровь в стуле или понос, сопровождающийся болью;

✓ ребенок отказывается ходить, во время ходьбы ребенок сгибается и держится за живот;

✓ ребенок болезненно реагирует на ваше прикосновение к его животу;

✓ вы подозреваете серьезное заболевание у ребенка.

Оцените выраженность лихорадки. Лихорадка (повышение температуры тела) является достаточно важным диагностическим критерием течения простудного заболевания (ОРЗ), хотя совсем и не обязательным.

По частоте подъемов температуры тела до высоких значений в течение суток и по продолжительности дней, в течение которых отмечается лихорадка, врач может судить о степени тяжести заболевания (одновременно оценивая и другие проявления ОРЗ, особенно поведение ребенка вне подъемов температуры тела) и прогнозировать как его дальнейшее течение на ближайшие сутки, так и риск возникновения бактериальных осложнений (воспаление легких, воспаление ушей, ангина, синусит).

Если значения температуры тела ребенка в течение суток находятся в пределах 36,6—37,2 °C. Не на все инфекции организм вашего ребенка будет реагировать повышением температуры тела, и это нормально.

Температура тела у ребенка еще может повыситься, все зависит от особенностей течения простудного заболевания, которые нельзя просчитать заранее.

Жаропонижающие препараты парацетамола или ибупрофена иногда могут применяться у детей с простудными заболеваниями и при нормальных значениях температуры тела – разово и в качестве обезболивающего в случае выраженных головных болей.

При простуде врач может обсуждать необходимость назначения антибиотика ребенку и при нормальных значениях температуры тела, если имеют место другие аргументы для антибиотика (данные в пользу тяжелого течения заболевания или риска развития бактериальных осложнений).

Если значения температуры тела у ребенка в течение суток находятся в пределах 37,3—37,9 °C. Температура тела в пределах 37,3—37,9 °C считается не существенно высокой и называется субфебрильной.

Не на все инфекции организм вашего ребенка будет реагировать повышением температуры тела до высоких значений, и это нормально.

Температура тела у ребенка еще может повыситься до значений выше 38,0 °C, все зависит от особенностей течения простудного заболевания, которые нельзя просчитать заранее.

Жаропонижающие препараты парацетамола или ибупрофена иногда могут применяться у детей с простудными заболеваниями при отмеченных цифрах температуры тела – разово и в качестве обезболивающего в случае выраженных головных болей.

При простуде врач может обсуждать необходимость назначения антибиотика ребенку при температуре тела 37,3—37,9 °C (одновременно с другими аргументами), начиная с 6—8-го дня заболевания, с целью предупреждения развития бактериальных осложнений (воспаление уха, воспаление легких, ангина, синусит).

Если значения температуры тела 38,0 °C и выше отмечаются первый раз в сутки. Температура тела у ребенка при инфекционных заболеваниях обычно повышается вечером перед сном, ночью, утром, во второй половине дня после дневного сна (могут быть различные варианты).

Во время повышения температуры тела ребенок может быть вялым, капризным, жаловаться на головные боли или боли в животе, может отмечаться однократная рвота (особенно при приеме лекарств, пищи или воды).

При оценке степени тяжести течения простудного заболевания имеют значение следующие индикаторы:

✓ частота подъемов температуры тела выше 38,0—38,5 °C в течение суток (один подъем температуры тела до высоких значений, два подъема…);

✓ эффективность ваших жаропонижающих мероприятий, целью которых является улучшение общего состояния ребенка, его самочувствия, снижение температуры тела ниже значений 38 °C (т. е. как эффективно удается сбивать высокую температуру тела);

✓ общее состояние и самочувствие ребенка вне подъемов температуры тела;

✓ уменьшение или увеличение временн´ых интервалов между подъемами температуры тела;

✓ количество дней простудного заболевания, в которые отмечаются подъемы температуры тела до высоких значений (1, 2, 3 и больше дней).

Что делать? Дайте ребенку жаропонижающий препарат и оцените его эффективность через 1,5–2 часа после приема.

Если в течение 2–3 часов после приема жаропонижающего препарата общее состояние ребенка не улучшилось (или продолжает ухудшаться) и значения температуры тела не опустились ниже 38,0 °C, позвоните своему врачу или вызовите бригаду «скорой медицинской помощи».

Если же в течение ближайших 2–3 часов после приема жаропонижающего препарата общее состояние ребенка убедительно для вас улучшилось и значения температуры тела опустились ниже 38,0 °C, продолжайте наблюдение за ребенком, выполняя рекомендации по уходу за ним.

Температура тела у ребенка еще может повыситься до значений 38,0 °C и выше; все зависит от особенностей течения простудного заболевания, которые нельзя просчитать заранее.

Если значения температуры тела 38,0 °C и выше отмечаются 2-й, 3-й или 4-й раз в сутки. Подъемы температуры тела до высоких значений при простудных заболеваниях могут отмечаться и несколько раз в течение суток. Лихорадка – защитная реакция организма от инфекции. Лихорадку не лечат. Необходимо только стремиться к улучшению общего состояния и самочувствия ребенка во время подъемов температуры тела до высоких значений (при необходимости), особенно у детей раннего возраста.

Выберите вариант развертывания событий, соответствующий вашей ситуации, и примите решение по дальнейшим действиям:

1 вариант. Предыдущий подъем температуры тела сбивался достаточно эффективно, т. е. если:

✓ при предыдущем подъеме температуры тела до значений 38,0 °C и выше в течение двух часов после приема ребенком жаропонижающего препарата температура тела снизилась ниже 38,0 °C;

✓ повторное повышение температуры тела до значений 38,0 °C и выше отмечается через 4 часа или больше после предыдущего повышения температуры тела (до значений 38,0 °C и выше);

✓ состояние ребенка вне подъемов температуры тела вы оцениваете как близкое к удовлетворительному (ребенок активен или немного вялый, играет, улыбается), значит, сохраняется достаточно высокая вероятность того, что пока антибиотик вам не назначат (на вирусы антибиотик не действует).

Что делать? Дайте ребенку повторно жаропонижающий препарат и оцените его действие через 1,5–2 часа после приема.

Если в течение 2–3 часов после приема жаропонижающего препарата общее состояние ребенка не улучшилось (или продолжает ухудшаться) и значения температуры тела не опустились ниже 38,0 °C, позвоните своему врачу или вызовите бригаду «скорой медицинской помощи».

Если же в течение ближайших 2–3 часов после приема жаропонижающего препарата общее состояние ребенка убедительно для вас улучшилось и значения температуры тела опустились ниже 38,0 °C, продолжайте наблюдение за ребенком, выполняя рекомендации по уходу за ним.

Температура тела у ребенка еще может повыситься до значений 38,0 °C и выше, все зависит от особенностей течения простудного заболевания, которые нельзя просчитать заранее.

2 вариант. Предыдущий подъем температуры тела сбивался достаточно долго, т. е. если:

✓ предыдущий подъем температуры тела до значений 38,0 °C и выше сбивался очень долго (значения температуры тела после приема жаропонижающего препарата парацетамола или ибупрофена снизились ниже 38,0 °C за время более трех часов);

✓ повторное повышение температуры тела до высоких значений отмечается раньше, чем через 3–4 часа после предыдущего подъема до значений 38,0 °C и выше);

✓ общее состояние ребенка вне высоких цифр температуры (38,0 °C и выше) ближе к тяжелому (вялый, практически не встает с постели, не хочет играть, выражен кашель, тяжело дышит и пр.).

Что делать? Немедленно (!) обратитесь за помощью к врачу (возможно, будет необходим антибиотик или госпитализация с целью более интенсивного лечения).

В ожидании врача дайте ребенку повторно жаропонижающий препарат (возможно, другой препарат, разрешенный для возраста вашего ребенка) и оцените его действие через 1,5–2 часа после приема.

При простуде врач может обсуждать необходимость назначения антибиотика ребенку в случае подъемов температуры тела до значений выше 38,0 °C (одновременно учитывая и степень тяжести других проявлений ОРЗ) с целью предупреждения развития бактериальных осложнений.

Если значения температуры тела 38,0 °C и выше отмечаются больше 4 раз в сутки. Подъемы температуры тела до высоких значений при простудных заболеваниях могут отмечаться и несколько раз в течение суток. Лихорадка – защитная реакция организма от инфекции. Лихорадку не лечат. Необходимо только стремиться к улучшению общего состояния и самочувствия ребенка во время подъемов температуры тела до высоких значений (при необходимости), особенно у детей раннего возраста.

Однако частые (более 4 раз за сутки) подъемы температуры тела до значений выше 38,0 °C достаточно часто могут свидетельствовать о неблагоприятном течении заболевания с высоким риском развития бактериальных осложнений ОРЗ (воспаление легких, воспаление ушей, ангина, гнойный синусит).

Что делать? Немедленно (!) обратитесь за помощью к врачу (возможно, будет необходим антибиотик или госпитализация с целью более интенсивного лечения) для профессиональной оценки степени тяжести состояния ребенка.

В ожидании врача дайте ребенку повторно жаропонижающий препарат (возможно, другой препарат, разрешенный для возраста вашего ребенка) и оцените его действие через 1,5–2 часа после приема.

При простуде врач может обсуждать необходимость назначения антибиотика ребенку в случае подъемов температуры тела до значений выше 38,0 °C (одновременно учитывая и степень тяжести других проявлений ОРЗ) с целью предупреждения развития бактериальных осложнений.

Если значения температуры тела ниже 36,6 °C. Температура тела у ребенка может кратковременно (на один-два часа) снижаться до низких значений – это один из вариантов проявлений инфекционного заболевания (проявления так называемого астеноневротического синдрома вследствие интоксикации), не связанный с приемом жаропонижающих препаратов. Однако быстрое снижение температуры тела до очень низких значений вследствие внутримышечного введения анальгина расценивается как побочный эффект этого препарата.

При низких значениях температуры тела у ребенка обычно отмечаются общая слабость, капризность, жалобы на головные боли и боли в животе, могут отмечаться тошнота и однократная рвота.

Что делать? При низких значениях температуры тела ребенка необходимо просто согреть: теплее одеть и предложить теплое питье.

При низких значениях температуры тела ребенка не рекомендовано купать и выводить на прогулку.

Если общее состояние и самочувствие ребенка не улучшается в течение 1–2 часов, температура тела не нормализуется (или случаи низкой температуры тела повторяются), обратитесь за помощью к своему врачу (или вызовите бригаду «скорой медицинской помощи») для профессиональной оценки степени тяжести состояния ребенка.

Оцените характер кашля. Кашель – защитный природный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей путем удаления мокроты. Чаще всего кашель является одним из проявлений (не всегда обязательным) простудных заболеваний (ОРЗ). При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться в верхних (носоглотка, гортань, трахея) и в нижних (бронхи, легкие) дыхательных путях.

В первые дни простуды кашель обычно непродуктивный («сухой») и может быть очень настойчивым (иногда простуда может начинаться сразу с «влажного» кашля). Такой кашель может нарушать сон или вызывать рвотный рефлекс у детей раннего возраста. В последующие дни заболевания (при условии достаточного выпаивания ребенка и оптимальных показателей микроклимата в помещении) кашель постепенно становится более продуктивным, или «влажным» (начинает выделяться мокрота).

Однако бездумное использование препаратов «от кашля» растительного или фармацевтического происхождения (особенно комбинации противокашлевых препаратов) может оказаться не только бесполезным, но даже привести к ухудшению состояния ребенка и увеличению продолжительности кашля вследствие изменения природного хода течения простудного заболевания.

Не спешите давать ребенку лекарства «от кашля» – этим можно увеличить продолжительность болезни и курса лечения!

Лечение кашля показано только в тех случаях, когда кашель нарушает общее состояние больного (мучительный, «сухой» и очень частый кашель). То есть сам кашель не лечат, а стремятся к улучшению общего состояния и самочувствия ребенка. При этом всегда следует начинать с устранения его причины – лечения воспалительных изменений в дыхательных путях.

Эффективность противокашлевого лечения заключается в переводе кашля из сухого непродуктивного во влажный и продуктивный (в большинстве случаев это происходит и без лекарств «от кашля», природным путем), который и сам постепенно закончится (при условии отсутствия воспалительных изменений в носовых ходах, бактериальных осложнений, ошибок по уходу, неблагоприятной экологии, особенностей инфекции).

Лечение же продуктивного влажного кашля проводится у детей только в ситуациях, когда кашель очень интенсивный и изнуряет ребенка, сопровождается рвотой.

Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо следующее:

✓ установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка (диагноз устанавливает врач);

✓ оценить продуктивность кашля («сухой» или «влажный»);

✓ оценить продолжительность и интенсивность кашля, т. е. степень влияния на общее состояние и самочувствие больного;

✓ оценить наличие или отсутствие бронхоспазма (сужения бронхов).

Когда нужно обратиться за помощью к врачу:

✓ если кашель можно охарактеризовать как внезапно возникший и непрекращающийся;

✓ если кашель сопровождается хрипами или «свистом», которые слышны на расстоянии;

✓ если кашель при ОРЗ не прекращается более трех недель;

✓ если характер и выраженность кашля вам непонятны;

✓ если отмечается ухудшение общего состояния ребенка;

✓ если кашель сопровождается мокротой с примесью крови;

✓ если кашель сопровождается мокротой зеленого цвета.

Если кашель нечастый, больше поверхностный и неглубокий. Если кашель не частый (не каждые 5 минут), не мучительный (хотя и не такой влажный, как хотелось бы) и, в принципе, не беспокоит ребенка (кашель беспокоит только родителей и бабушек), его лучше не прятать и не изменять его характер лекарствами «от кашля» (лекарствами можно увеличить продолжительность кашля).

Лечите причину кашля (сверху периодически стекает небольшое количество мокроты, на что воспаленная слизистая дыхательных путей отвечает кашлем; лечите место болезни, откуда стекает мокрота, – воспалительные изменения в носоглотке) и тем самым создайте условия для уменьшения выраженности и естественного исчезновения такого признака простуды, как кашель.

Если кашель частый (каждые 1–5 минут), мучительный и сухой. Необходимо улучшить общее состояние и самочувствие ребенка путем уменьшения частоты, выраженности и мучительности кашля. Особенно это важно для детей 1–2 лет жизни!

Уменьшить выраженность мучительного и частого кашля можно только при постановке правильного диагноза, т. е. в этом случае нужна безотлагательная консультация врача. Мучительный и частый кашель может отмечаться при разных болезнях, при которых выбор лекарств (в частности, лекарств «от кашля») существенно отличается. Применение неправильного лекарства «от кашля» может навредить ребенку.

В случае подозрений на попадание инородного тела в дыхательные пути ребенка немедленно вызовите бригаду «скорой медицинской помощи».

До прихода врача при обязательном условии твердой уверенности родителей в том, что усиление кашля не вызвано попаданием в дыхательные пути ребенка инородного тела, временно (до установления диагноза) уменьшить частоту кашля помогут лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Любые ингаляции могут способствовать усилению кашля. Обеспечьте ребенку доступ свежего воздуха.

Если в течение дня кашель больше влажный, или «мокротный». В случае влажного, или «мокротного», кашля, как правило, нет смысла в применении лекарств «от кашля», обладающих увлажняющим кашель эффектом (отвары трав, варианты грудного сбора, редька с медом, масло какао, теплое молоко с медом, детские сиропы с лекарственными травами «от кашля» и пр.): кризис первых дней миновал, очищение уже происходит, организму лучше не мешать.

В некоторых случаях с целью улучшения удаления из дыхательных путей ребенка излишне густой мокроты (наиболее часто вследствие сухого и теплого воздуха в помещении, недостаточного выпаивания) врач может рекомендовать определенный лекарственный препарат после осмотра ребенка. Самостоятельно не применяйте лекарства «от кашля»! Вы можете усложнить организму решение задачи по выздоровлению.

Кроме того, на разные лекарства ребенок может реагировать по-разному, в частности, путем изменения характера кашля, тем самым мешая природному очищению дыхательных путей и затягивая течение самой болезни.

Лечите причину кашля (сверху периодически стекает небольшое количество мокроты, на что воспаленная слизистая дыхательных путей отвечает кашлем; лечите место болезни, откуда стекает мокрота, – воспалительные изменения в носоглотке) и тем самым создайте условия для уменьшения выраженности и естественного исчезновения такого признака простуды, как кашель.

Если кашель беспокоит преимущественно ночью и после сна. При простудном заболевании подобный кашель, как правило, отмечается при наличии воспалительного процесса в носоглотке. Слизи в носоглотке немного (отделяемого из носовых ходов практически не отмечается), она накапливается в глубине носоглотки при продолжительном горизонтальном положении ребенка. При перемене положения тела (ребенок ворочается во время сна, поднимается с постели после сна) скопления слизи меняют свое положение в носоглотке, на что воспаленная слизистая дыхательных путей отвечает продолжительными или не очень приступами кашля. Даже слабо выраженные воспалительные изменения в глубине носоглотки способны вызывать кашель.

Лечите причину кашля (сверху периодически стекает небольшое количество мокроты, на что воспаленная слизистая дыхательных путей отвечает кашлем; лечите место болезни, откуда стекает мокрота, – воспалительные изменения в носоглотке) и тем самым создайте условия для уменьшения выраженности и естественного исчезновения такого признака простуды, как кашель.

Самостоятельно не применяйте лекарства «от кашля»! Вы можете усложнить организму задачу очищения дыхательных путей от мокроты.

Кроме того, на разные лекарства ребенок может реагировать по-разному, в частности, путем изменения характера кашля, тем самым мешая природному очищению дыхательных путей и затягивая течение самой болезни.

Принципиальный вопрос при ОРЗ: антибиотик – да или нет? Даже если степень тяжести простуды достаточно легкая (ребенок активен, играет, у него легкий насморк и редкий кашель), каждый день простудного заболевания при оценке общего состояния ребенка мама может задаваться принципиальным вопросом: «Будет ли нужен ребенку сегодня антибиотик»? Почему?

Потому что:

✓ если вашему ребенку сегодня не нужен антибиотик (т. е. нет аргументов для его назначения), значит, вы можете справиться с инфекцией и сами без кучи лекарств (иммуностимуляторов, витаминов, гомеопатических, «от кашля», «от сглаза» и др.). Нужно только стремиться к тому, чтобы антибиотик не был назначен врачом и в последующие дни этого простудного заболевания (необходима оптимизация микроклимата в помещении и ухода, достаточное выпаивание, эффективный уход за носовыми ходами, адекватная коррекция высокой температуры тела и, возможно, мероприятия по улучшению очищения дыхательных путей от мокроты);

✓ если вашему ребенку, возможно, сегодня нужен антибиотик (т. е. имеют место аргументы для его назначения), значит, вам тем более не нужно большого количества лекарств, так как этот препарат должен решить все вопросы с инфекцией при этом заболевании («может быть» совсем еще не означает, что антибиотик сегодня будет назначен врачом).

При простудном заболевании врач может назначить антибиотик ребенку (обычно в 10–15 % всех случаев ОРЗ) только в случае тяжелого течения заболевания (например, при менингите, тяжелой форме течения воспаления легких – лечение в больнице), а также в случае развития или риска развития бактериальных осложнений простуды, а именно:

✓ развитие или высокий риск развития воспаления легких;

✓ развитие или высокий риск развития тяжелого течения бронхита;

✓ развитие или высокий риск развития воспаления уха (отита);

✓ развитие или высокий риск развития бактериальной ангины;

✓ развитие или высокий риск развития бактериального синусита;

✓ если высокая температура тела (выше 38,0—38,5 °C) отмечается у заболевшего ребенка дольше, чем 3–4 дня;

✓ в некоторых случаях выраженной лихорадки в первые дни простудного заболевания;

✓ при продолжительном умеренном повышении температуры тела;

✓ при затяжном течении простудного заболевания;

✓ если ребенок находится на лечении в больнице.

При высокой температуре тела дольше 3–4 дней. При простудном заболевании (ОРЗ) врач может назначить антибиотик ребенку в случае, если повышение температуры тела до высоких значений (выше 38,0—38,5 °C) отмечается больше 3–4 суток, так как продолжительное (в течение нескольких дней) значительное повышение температуры тела может указывать на активизацию болезнетворных бактерий в дыхательных путях ребенка (даже в случае предполагаемого первичного инфицирования вирусами) и, следовательно, на увеличение риска развития бактериальных осложнений простуды (воспаление среднего уха, ангина, воспаление легких, синусит).

В этом случае (в зависимости от складывающейся ситуации) антибиотик может быть назначен ребенку с целью предупреждения развития бактериальных осложнений (отит, ангина, синусит, пневмония) с учетом продолжительности и выраженности высокой температуры тела как достаточно яркого критерия степени тяжести течения простудного заболевания.

В некоторых случаях выраженной лихорадки в первые дни простудного заболевания. При простуде врач может назначить антибиотик ребенку в некоторых случаях повышения температуры тела до высоких цифр (выше 38,5 °C) в течение первых 3–4 суток заболевания, когда отмечаются подозрения на тяжелое течение болезни с большой вероятностью возникновения бактериальных осложнений (воспаление легких, воспаление уха, ангина, гнойный синусит), а именно:

✓ не удается снизить в течение 3–4 часов высокую температуру тела ребенка до значений ниже 38,0—38,5 °C при условии правильного выполнения общепринятых рекомендаций по жаропонижающим мероприятиям;

✓ эпизоды повышения температуры тела до значений выше 38,5 °C становятся чаще (в течение дня или на следующие сутки заболевания, т. е. уменьшаются временн´ые интервалы между подъемами температуры тела, температура тела повышается до высоких значений более чем 4–5 раз в течение суток;

✓ после снижения значений температуры тела ниже 38,0 °C общее состояние ребенка практически не улучшается и остается тяжелым: вялый, малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут повторно отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота, одышка (ребенок тяжело и часто дышит).

Если вы отмечаете хотя бы один из вышеуказанных признаков, немедленно обратитесь к врачу за помощью или вызовите бригаду «скорой медицинской помощи».

Даже один из вышеперечисленных признаков требует безотлагательного осмотра ребенка врачом с целью профессиональной оценки его состояния здоровья и назначения адекватного лечения (или его изменения).

Развитие или высокий риск развития воспаления среднего уха (отита). Признаки, по которым можно заподозрить развитие бактериального (гнойного) среднего отита (воспаления уха) у ребенка (диагноз может поставить только врач, лучше ЛОР-врач!):

✓ выраженное беспокойство ребенка, повторяющиеся жалобы на боли в ушах. У детей до 1,5 лет косвенно о возможности воспаления уха можно судить по наличию болезненности в области козелка (выступ ушной раковины впереди ушного отверстия) ушной раковины при дотрагивании пальцем;

✓ температура тела повышается до высоких значений все чаще (некоторые виды бактерий могут вызывать воспаление среднего уха, сопровождающееся нормальными или невысокими значениями температуры тела);

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка – беспокойный или вялый (даже при нормальных значениях температуры тела); отказывается от еды и питья; могут отмечаться головные боли, тошнота и рвота.

Если вы отмечаете хотя бы один из вышеуказанных признаков, немедленно обратитесь к ЛОР-врачу или к любому врачу за помощью. Вместе с тем эти признаки могут отмечаться не только при воспалении среднего уха, а также при некоторых других заболеваниях.

Развитие или высокий риск развития воспаления легких. Признаки, по которым можно заподозрить развитие воспаления легких (пневмонии) у ребенка (диагноз может поставить только врач!):

✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток;

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела); малоподвижный; сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

✓ свистящее дыхание (родители слышат хрипы на расстоянии во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка);

✓ одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки – «ребра ходят»);

✓ температура тела повышается до высоких значений более чем 4–5 раз в течение суток, или больше 3–4 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков (стоит отметить, что некоторые виды бактерий могут вызывать воспаление легких, сопровождающееся нормальными или невысокими значениями температуры тела).

Если вы отмечаете хотя бы один из вышеуказанных признаков, немедленно обратитесь к врачу за помощью. Вместе с тем напомним, что эти признаки могут отмечаться не только при воспалении легких (нужен антибиотик), а также при некоторых других заболеваниях.

Развитие или высокий риск развития тяжелого течения бронхита. Признаки, по которым можно заподозрить развитие бронхита тяжелой степени тяжести у ребенка (диагноз может поставить только врач!):

✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток;

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела); малоподвижный; сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

✓ свистящее дыхание (родители слышат хрипы на расстоянии во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка);

✓ одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки – «ребра ходят»);

✓ температура тела повышается до высоких значений более чем 4 раза в течение суток или больше 3–4 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков (следует отметить, что некоторые виды бактерий могут вызывать бронхит, сопровождающийся нормальными или невысокими значениями температуры тела).

Если вы отмечаете хотя бы один из вышеуказанных признаков, немедленно обратитесь к врачу за помощью. Эти признаки могут отмечаться при бронхите тяжелой степени тяжести (врач определит степень тяжести бронхита и, возможно, необходимость назначения антибиотика, так как далеко не при каждом бронхите нужен антибиотик), а также при некоторых других заболеваниях (например при воспалении легких).

Развитие или высокий риск развития бактериальной ангины. Признаки, по которым можно заподозрить развитие бактериальной (гнойной) ангины у ребенка (диагноз может поставить только врач!):

✓ температура тела повторно повышается до высоких цифр (при этом некоторые виды бактерий могут вызывать бактериальную ангину, сопровождающуюся нормальными или невысокими значениями температуры тела);

✓ жалобы ребенка на дискомфорт и боль в горле, отказ от еды; родители отмечают гнойно-белые налеты или гнойнички на миндалинах у ребенка (однако налеты и другие изменения на миндалинах могут отмечаться и при грибковых ангинах, и при некоторых вирусных простудных заболеваниях, поэтому с диагнозом «ангина» и соответствующим лечением антибиотиком должен определиться врач);

✓ тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела); малоподвижный; сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день; отказывается от еды и питья; могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

✓ изнуряющий, мучительный кашель в течение суток.

Если вы отмечаете хотя бы один из вышеуказанных признаков, немедленно обратитесь к врачу за помощью. Эти признаки могут отмечаться при бактериальной ангине (при которой необходимо продолжительное применение антибиотика внутрь), а также при некоторых других заболеваниях.

Продолжительное умеренное повышение температуры тела. Врач (и только врач!) может назначить ребенку антибиотик на 6—8-й день простудного заболевания (в зависимости от ситуации) при условии сохраняющейся у него все эти дни умеренно повышенной температуры тела (37,4—37,9 °C) с целью предупреждения возникновения бактериальных осложнений (воспаление уха, ангина, воспаление легких, гнойный синусит).

Развитие или высокий риск развития бактериального синусита. Признаки, по которым можно заподозрить развитие гайморита или другого вида синусита у ребенка (диагноз может поставить только врач, лучше ЛОР-врач!):

✓ выраженные нарушения носового дыхания вследствие обильного слизистого отделяемого или заложенности носа у ребенка старше 2–3,5 года в течение 2–3 недель и больше;

✓ значительно выражены жалобы ребенка на головные боли;

✓ через несколько дней от начала простудного заболевания может отмечаться ухудшение в виде повышения температуры тела до высоких цифр.

Если вы отмечаете хотя бы один из вышеуказанных признаков, немедленно обратитесь к ЛОР-врачу (или к любому другому врачу) за помощью. Эти признаки могут отмечаться при синусите (возможно, будет нужен антибиотик) и других заболеваниях.

Затяжное течение простудного заболевания. Врач может назначить антибиотик ребенку при затяжном течении простудного заболевания (больше 3–4 недель) при условии отсутствия положительной динамики в течении заболевания и отсутствия эффекта от проводимой адекватной терапии с целью предупреждения возникновения бактериальных осложнений (воспаление уха, ангина, воспаление легких, синусит).

Если ребенок находится на лечении в больнице. В некоторых случаях врач может назначить антибиотик ребенку при обычном и не тяжелом течении простудного заболевания, если он находится на лечении в больнице по поводу тяжелых иммунозависимых, хирургических и других заболеваний, с целью предотвращения риска обострения имеющихся хронических очагов инфекции, развития бактериальных осложнений и ухудшения течения основного заболевания.

Обратите внимание! Антибиотик назначается в случае тяжелого течения простудного заболевания, развития бактериальных осложнений (воспаление уха, синусит, бактериальная ангина, воспаление легких) или значительного риска их возникновения. На кашель, «очень красное горло», «сейчас такая инфекция ходит», «начинающийся бронхит», «завтра выходные дни или праздники» и пр. антибиотики не назначаются.

Что делать, если врач назначил антибиотик? Антибиотики – это достижение медицинской науки, которое помогает спасать жизни и незаменимо при возникших бактериальных осложнениях в случаях тяжелого течения инфекционных заболеваний. Если антибиотик уже нужен «по-настоящему», альтернативы ему нет.

Вы должны четко услышать от врача и понять основания для назначения антибиотика вашему ребенку (диагноз, степень риска возникновения возможных бактериальных осложнений).

Если антибиотик назначен, он должен устранить основную угрозу – болезнетворные бактерии, вызвавшие заболевание или его осложнения. Бактерии под воздействием антибиотика погибают: ребенок выздоравливает, что не требует, как правило, назначения большого количества других препаратов (иммуностимуляторов, общеукрепляющих, пробиотиков и пр.).

Нужно только продолжать выполнение рекомендаций по общему уходу, диете, выпаиванию, снижению высокой температуры тела (при необходимости), лечению воспалительных изменений в носоглотке, оказание помощи при кашле.

Вы должны безошибочно записать название антибиотика, рекомендации по дозированию и приему препарата, условия его хранения, предполагаемый курс лечения. Расспросите врача о возможных побочных эффектах препарата и о ваших действиях в случае появления подозрений на них. Перед покупкой и первым приемом антибиотика внимательно прочитайте инструкцию-вкладыш (в случае появления вопросов перезвоните своему врачу).

Что делать, если врач не нашел оснований для назначения сегодня антибиотика? Совсем не обязательно, что при этой простуде вам вообще будет назначен антибиотик. Антибиотики назначаются не часто (около 10–15 % всех случаев простудных заболеваний), в остальных случаях ваш ребенок должен справляться с инфекцией самостоятельно, если ему, конечно, не будут мешать (нужно бороться с духотой в помещении, предупреждайте переохлаждения и перегревания, выпаивайте, лечите нос, не закармливайте лекарствами: ненужные препараты усложняют и затягивают течение болезни).

Выполняйте рекомендации врача по лечению ребенка и продолжайте наблюдать за изменениями в его состоянии здоровья, чтобы при необходимости вовремя вмешаться в течение болезни с антибиотиком.

Что делать, если вы считаете, что антибиотик, который назначил врач, не нужен? Антибиотик назначается в случае тяжелого течения простудного заболевания, развития бактериальных осложнений (воспаление уха, синусит, бактериальная ангина, воспаление легких) или значительного риска их возникновения.

Вы должны четко услышать от врача и понять основания для назначения антибиотика вашему ребенку (диагноз, степень риска возникновения возможных бактериальных осложнений). На кашель, «очень красное горло», «сейчас такая инфекция ходит», «начинающийся бронхит», «завтра выходные дни или праздники» и пр. антибиотики не назначаются.

Если антибиотик назначен, он должен устранить основную угрозу – болезнетворные бактерии, вызвавшие заболевание. Бактерии под воздействием антибиотика погибают: ребенок выздоравливает, что не требует, как правило, назначения других препаратов (иммуностимуляторов, общеукрепляющих, пробиотиков и пр.). Нужно только продолжать рекомендации по общему уходу, диете, выпаиванию, снижению высокой температуры тела (при необходимости), лечению воспалительных изменений в носоглотке, оказание помощи при кашле (если нужно, конечно).

Не доверяете рекомендациям этого врача? Незамедлительно обратитесь к другому доктору!

Отсрочка применения необходимого антибиотика может достаточно быстро привести к дальнейшему утяжелению простудного заболевания, возникновению бактериальных осложнений и повышению риска попадания ребенка в отделение реанимации.

Что делать, если вы решили сами (без осмотра врача) дать ребенку антибиотик? Безосновательное применение антибиотиков может способствовать затяжному течению заболевания, излишней нагрузке для организма совсем ненужным аллергеном, повышению устойчивости бактерий, постоянно находящихся в организме человека, к антибиотикам (просто в дальнейшем будет труднее подобрать эффективный антибиотик и вылечить заболевшего при следующем заболевании).

Напомним, что в большинстве случаев (до 80–90 %) острые простудные заболевания вызываются различными вирусами, на которые антибиотики не действуют (а вы считаете, что помог антибиотик, который только мешал).

Вы уверены, что можете самостоятельно (без специального образования и опыта) контролировать прием вашим ребенком антибиотика? Ведь вопрос не только в том, что вы считаете нужным применение антибиотика (а может, без него можно обойтись?). Принципиальными считаются также следующие вопросы: какой именно антибиотик сейчас нужен, дозировка, предполагаемый курс лечения.

Непрофессиональное назначение антибиотиков очень часто способствует более продолжительному течению заболевания (болезнетворные бактерии могут достаточно быстро менять свои свойства и становиться более устойчивыми при неадекватном лечении антибиотиками) и, соответственно, более сложному и дорогостоящему лечению.

Если вы самостоятельно все-таки дали своему ребенку антибиотик, в самое ближайшее время (антибиотик может смазать настоящее течение болезни) обязательно обратитесь за консультацией к врачу для профессиональной оценки степени тяжести заболевания и общего состояния вашего ребенка, для профессионального наблюдения за дальнейшим течением болезни, назначения адекватного лечения.

 

Профилактика простудных заболеваний

ОРЗ или простудными заболеваниями дети заболевают, как правило, при контактах с инфекционными больными, а также вследствие переохлаждений.

Получается банальный вывод: чтобы меньше болеть, нужно меньше общаться с заразными инфекцией людьми, избегать переохлаждений и закаляться.

При этом доказано, что возникновение простудных заболеваний не предотвращается и не лечится такими препаратами, как препараты-вакцины одновременно против нескольких бактерий для приема внутрь или в виде назальных аэрозолей, фрукты и цитрусовые, витаминные, общеукрепляющие и народные средства (например, с эхинацеей или медом). Если, принимая подобные препараты, ребенок в течение определенного времени не заболел ОРЗ, значит, больше сработали другие доказанные методы профилактики, а именно: ребенок реже и более короткое время контактировал с заболевшими людьми, реже имело место переохлаждение, удалось добиться полного восстановления носового дыхания и отсутствия кашля, ликвидированы или эффективно лечились в период обострения хронические очаги инфекции (аденоиды, хронический тонзиллит, кариес зубов), устранены другие проблемы со здоровьем (например, анемия), родители были более внимательны к одежде и обуви ребенка, улучшены экологические характеристики жилища, температура и влажность воздуха в нем и многое другое, о чем сказано ниже.

Ограничьте контакты. Даже кратковременное общение с заболевшим человеком в большинстве случаев может привести к заражению ребенка и развитию у него простудного заболевания (в течение ближайших 7—14 дней). Для предупреждения этого необходимо просто выполнять следующие правила.

Необходимо ограничить посещение ребенком общественных мест, особенно в холодный сезон (магазины, торговые центры, общественный транспорт, детские праздники в помещениях, многолюдные места даже на свежем воздухе), где среди большого скопления людей можно встретить больных ОРЗ.

В семье необходимо изолировать человека, заболевшего ОРЗ. Срок изоляции – 5–7 дней от начала болезни. Хорошими барьерами на пути инфекции считаются марлевая маска (маска защищает только в течение 2–3 часов, затем ее желательно поменять на чистую) и тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами ухода за ним. Необходимо ограничить посещение детей заболевшими родственниками и знакомыми (особенно детей раннего возраста). Регулярно проводить влажную уборку помещений.

В случае частых ОРЗ у ребенка (больше 6–8 раз в году) и в случае затяжных ОРЗ (когда насморк и кашель не проходят больше месяца) необходимо делать перерывы в посещении детского коллектива.

Принципиальное требование администрации детских садов, школ, спортивных секций и т. п. выполнения национальных санитарно-гигиенических норм и правил нахождения детей в организованных детских коллективах (в посещении детских коллективов больными детьми виновата, в первую очередь, администрация учреждения, которая это допускает).

Обеспечьте полное выздоровление ребенка. Родители далеко не всегда уделяют достаточное внимание затяжным и частым «легким насморкам» и покашливаниям у детей. Чем дольше ребенок болеет простудным заболеванием (даже легкой степени), тем больше у него шансов заболеть ОРЗ вновь.

Существует такой важный период или стадия развития в течении любого ОРЗ, как выздоровление. Во время выздоровления активная болезнетворная инфекция как бы уже побеждена, но слизистая оболочка и местная защита в месте воспалительного процесса еще не восстановлены (при этом чем дольше болеем, тем дольше восстанавливаемся). Отсюда и риск повторного инфицирования другими вирусами, бактериями или возрождения из слабых остатков уже побежденной инфекции в случае переохлаждения.

Никакие лекарства, влияющие на общий иммунитет, и витамины не влияют на природные процессы восстановления (заживления) поврежденной при ОРЗ слизистой оболочки дыхательных путей (по аналогии, например, со временем, необходимым для исчезновения рубцов после царапин).

Дайте время (не мешайте) организму и пораженным дыхательным путям восстановиться. Посещение детского коллектива рекомендовано только после исчезновения всех отклонений в здоровье и нормализации носового дыхания у ребенка.

Придерживайтесь принципов рационального питания. Полноценное питание является одной из важных составляющих здоровья ребенка. Поэтому старайтесь придерживаться следующих правил:

✓ рацион ребенка должен соответствовать его возрастным и функциональным возможностям;

✓ обеспечьте регулярный прием ребенком свежих фруктов (при условии его желания);

✓ не заставляйте ребенка есть;

✓ не кормите ребенка в промежутках между кормлениями;

✓ не злоупотребляйте привозными продуктами и деликатесами;

✓ не увлекайтесь чрезмерным разнообразием питания;

✓ следите, чтобы во рту не было остатков пищи, особенно сладкой.

Закаливание – образ жизни. Закаливание – это постепенное повышение устойчивости организма к воздействию природных факторов. Полностью защитить от ОРЗ при контакте с новой для ребенка инфекцией оно не может. Однако защита от заражения у закаленного ребенка значительно эффективнее, чем у незакаленного, поэтому заболеваемость простудными болезнями у него будет намного меньше.

Традиционно закаливающие мероприятия у детей сводятся к регулярным воздушным и водным процедурам (воздушные ванны, обтирание, обливание, общие ванны и душ, ножные ванны и пр.) с постепенным увеличением их продолжительности и понижением температуры закаливающего фактора.

К основным правилам проведения закаливания относят следующее:

✓ регулярность и непрерывность (повторяясь многократно, закаливающие мероприятия способствуют выработке быстрой реакции кровеносных сосудов организма на воздействие холода и тепла);

✓ постепенность (переход от более слабых по нагрузке закаливающих процедур к более сильным, постепенно увеличивается время воздействия закаливающего фактора);

✓ учет возрастных и индивидуальных особенностей ребенка.

Важным условием является также интерес ребенка к закаливающей процедуре.

Сделайте закаливающие процедуры обязательными составляющими ежедневных гигиенических мероприятий. При этом сами по себе закаливающие мероприятия, если они проводятся у ребенка, содержащегося в тепличных условиях, ожидаемого эффекта не дадут. Важно создать для адекватно одетого ребенка оптимальное температурное окружение в помещении: температура воздуха в пределах 18–20 °C днем и на 2–4 °C ниже ночью.

Врачи обычно рекомендуют начинать закаливающие мероприятия через 7—10 дней после выздоровления от нетяжелого ОРЗ, при заболевании с продолжительностью лихорадки больше 4 дней – через 2 недели, а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 недели.

Практикуйте регулярные прогулки. Дети в сельской местности и дети, проживающие в частном секторе и на первом этаже многоэтажных домов, чаще бывают на свежем воздухе и болеют намного реже, чем их ровесники, детство которых проходит возле телевизоров и компьютеров в тесных квартирах мегаполисов.

Чем меньше свежего воздуха и пространства вокруг ребенка, тем меньше он двигается, тем хуже у него насыщаемость кислородом гемоглобина в крови, тем чаще он будет предрасположен к развитию частых ОРЗ, анемии и других «болезней цивилизации» (ожирение, нарушения сна, аллергические болезни, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта). Никакие таблетки не заменят ребенку свежий воздух.

Чистый прохладный воздух губителен для вирусов, которые предпочитают тепло и сырость. Поэтому ежедневные прогулки на свежем воздухе обязательны во все сезоны года (соответственно погоде и состоянию здоровья ребенка). Зимой дети должны быть на воздухе 1–2 раза в день по 1–2 часа (при температуре воздуха не ниже – 10–12 °C), летом желательно обеспечивать максимальное пребывание на свежем воздухе.

Стремитесь к оптимальному микроклимату в помещении. Продолжительное нахождение ребенка в душном помещении способствует большей вероятности его переохлаждения даже при незначительных изменениях температуры воздуха окружающей среды, а также достаточно быстро приводит к пересыханию слизистой оболочки носоглотки, что лишает ребенка серьезного защитного барьера на пути болезнетворных вирусов и бактерий. При этом избыток пыли в помещении является дополнительным отягчающим фактором.

В помещении, где находится ребенок, должны выполняться следующие правила:

✓ не должно быть накопителей пыли (игрушки и книжки спрятаны в ящике, когда их не используют);

✓ регулярное проведение влажной уборки (обычная вода без дезинфицирующих средств);

✓ желательно наличие регулятора на батарее отопления;

✓ не злоупотребляйте использованием обогревателей (они не только сушат, но и согревают воздух, создавая тем самым хорошие условия для размножения вирусов);

✓ наличие увлажнителя воздуха (при необходимости);

✓ желательно наличие на стене в комнате термометра и гигрометра (ночью они должны показывать температуру 18–20 °C и влажность 50–70 %);

✓ регулярные сквозные проветривания помещения в течение дня (утром после сна – обязательно).

Продуманно выбирайте одежду. В профилактике простуды огромное значение принадлежит правильному выбору одежды, как для прогулки, так и для бодрствования и сна в помещении. Главное правило – достаточный минимум в одежде. Ведь от переохлаждения или перегревания организм становится более восприимчивым к заболеванию ОРЗ.

Переохлаждению ребенка способствуют: недостаточное соответствие его одежды температуре воздуха окружающей среды (с учетом наличия ветра, осадков), резкие перепады температуры воздуха окружающей среды, перегревание.

К перегреванию ребенка приводят избыточное несоответствие одежды ребенка температуре воздуха окружающей среды, продолжительное нахождение в душном помещении.

Дети, одетые чрезмерно, малоподвижны и склонны к повышенной потливости вследствие перегревания. Повышенное потоотделение достаточно быстро приводит к тому же переохлаждению и увеличению вероятности заболеть простудой.

Напомним, что при ходьбе, подвижных играх и во время бега обменные процессы в организме усиливаются, соответственно, возрастает и выработка тепла. Если одежда не соответствует погоде и виду деятельности, легко наступает перегревание, дети возвращаются в помещение потными (кожа после прогулки должна быть сухой и равномерно теплой).

Приучайте ребенка регулярно мыть руки. Считается, что практически до 80 % возбудителей инфекционных болезней, включая и возбудителей ОРЗ, передаются контактным способом, т. е. через руки. Вирусы и бактерии могут передаваться через зараженные больным человеком (или носителем инфекции) вещи путем прикосновения к ним или использования предметов общего пользования (дверные ручки, ручки кранов, телефоны, общие полотенца, предметы одежды и постельного белья, продукты питания и пр.). Ведь многие вирусы и бактерии могут достаточно продолжительное время сохранять свою жизнеспособность, а следовательно, и потенциальную заразность для окружающих, на предметах обихода и одежды, продуктах питания и открытых кожных поверхностях заболевших людей (на лице и на руках).

Регулярное (и частое при контакте с заболевшим человеком) мытье рук помогает избавиться от вызывающих болезнь вирусов и бактерий, предотвратить распространение значительного количества болезней, особенно ОРЗ.

Поэтому необходимо приучить ребенка к тому, что немытыми руками не стоит прикасаться к лицу или брать продукты питания. Научите своего ребенка регулярно и тщательно мыть руки (да и сами придерживайтесь этого эффективного профилактического правила) в следующих ситуациях:

✓ перед едой;

✓ после посещения туалета;

✓ после прикосновений к животным;

✓ при кашле или чихании;

✓ при контакте с больным человеком, особенно если эти контакты продолжительные (например, кто-то заболел в семье);

✓ до и после приготовления пищи;

✓ до и после смены детских пеленок.

Рекомендовано руки мыть тщательно в течение 15–20 секунд и затем вытирать их бумажным или чистым индивидуальным полотенцем. При этом нежелательно злоупотреблять антибактериальным мылом, так как это может привести к появлению на коже рук бактерий, устойчивых к антибиотикам.

Другие профилактические мероприятия (при необходимости):

✓ своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, болезней зубов и десен;

✓ необходимо исключать воздействие возможных раздражающих факторов, таких, как курение (также пассивное курение), запыленность и загазованность воздуха, раздражающая пища и пр.;

✓ адекватное лечение хронических заболеваний, в том числе железодефицитных состояний, заболеваний желудочно-кишечного тракта и пр.;

✓ регулярная смена зубной щетки (бактерии накапливаются на щетине щетки и при любом повреждении десен во время чистки могут попадать в организм).

Профилактическая вакцинация . Одним из эффективных способов профилактики некоторых инфекций является грамотно проведенная вакцинация. Однако вакцины против простуды не существует, многочисленность возбудителей ОРЗ (а также различных вариантов каждого из них) затрудняет создание эффективных универсальных профилактических вакцин.

Вместе с тем все шире используется в практике доказавшая свою эффективность профилактическая вакцинация против таких видов инфекций, вызывающих ОРЗ, как вирусы гриппа, гемофильная и пневмококковая инфекции.

Вакцинация против вируса гриппа. Грипп – острое инфекционное заболевание, которое характеризуется выраженными явлениями общей интоксикации, развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, значительной склонностью к присоединению вторичной бактериальной инфекции.

В список прививок отечественного Минздрава, рекомендованных к проведению в случае ожидания высокой заболеваемости населения (эпидемий), выделены категории людей с высоким риском развития гриппа или его осложненного течения, куда также входят:

✓ дети, страдающие хроническими заболеваниями;

✓ дети дошкольного возраста, часто болеющие ОРЗ;

✓ школьники.

Иммунитет против вирусов гриппа, формирующийся у вакцинированных, кратковременный (до 6—12 месяцев) и типоспецифичный (т. е. формируется только против тех вирусов гриппа, антигены которых содержатся в данной вакцине), что требует ежегодного повторного проведения прививок. Считается, что при заражении другими разновидностями вируса гриппа заболевание протекает в более легкой форме.

Вакцинация против гемофильной инфекции. Гемофильная инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением дыхательных путей с высоким риском развития менингита и воспаления легких, отличающегося тяжелым течением.

Профилактические прививки против гемофильной инфекции включены в Календарь вакцинации детей первого года жизни всех развитых и многих развивающихся стран. Доказано, что массовая вакцинация позволяет снизить детскую заболеваемость как менингитом, так и тяжелой пневмонией.

Вакцинация против пневмококковой инфекции. Пневмококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением дыхательных путей с высоким риском развития острого среднего отита, риносинусита, бронхита и воспаления легких.

В последние годы созданы вакцины, содержащие антигены большинства видов бактерий пневмококка и позволяющие защитить детей самого раннего возраста. Однако их широкое применение пока сдерживается высокой стоимостью. Считается, что профилактическая вакцинация позволяет предупредить у ребенка развитие частых ОРЗ, частых заболеваний гнойным воспалением среднего уха (отитов) и воспаления легких.