Отношение современных родителей к плановой вакцинации детей в нашей стране является банальным отражением отношения всего общества к отечественной системе здравоохранения в целом, что можно выразить одним словом – недоверие.
Причин этой проблемы множество:
✓ отсутствие системной видимой работы государства по повышению медицинской образованности населения, в частности в вопросах профилактической вакцинации детей;
✓ загруженность медицинских работников часто ненужной бумажно-справочно-отчетной деятельностью (в ежедневном потоке дел и разного рода информации врач должен хотя бы иметь время подумать, поговорить, почитать о конкретном ребенке, его проблемах и проконтролировать возможные изменения в его состоянии здоровья);
✓ отсутствие принципиальной административной ответственности (при определенных обстоятельствах ответственность должна быть больше, чем административная) врачей и медсестер медицинских учреждений за несоблюдение национальных стандартов и рекомендаций Минздрава по проведению вакцинации;
✓ не всегда существует возможность выбора врача, центров вакцинации, коммерческих вакцин (с учетом строгого соблюдения рекомендаций отечественного Минздрава).
Наверное, у родителей будет меньше сомнений в пользе профилактической вакцинации детей только тогда, когда:
✓ государство начнет не на словах, а на деле систематически и планомерно улучшать свою организационную и информационную работу по оптимизации системы здравоохранения по всем направлениям и отдельно по профилактической вакцинации детского населения;
✓ нездоровые дети не будут прививаться (временно или пожизненно), а здоровые дети будут прививаться «без глупостей» (строгое выполнение правил проведения вакцинации по индивидуальной схеме с учетом рекомендаций Минздрава и изготовителей вакцин).
Аргументы за вакцинацию
✓ Вакцинация является доказанным десятилетиями основным профилактическим методом предупреждения развития некоторых опасных инфекций.
✓ Большинство болезней, от которых делают прививки, опасны и не имеют эффективного специфического лечения.
✓ Вакцинация защищает как отдельного человека, так и все общество от инфекционных заболеваний.
✓ Тяжелые осложнения после вакцинации встречаются крайне редко и в основном вследствие нарушений технологии вакцинации, вакцинации без учета медицинских противопоказаний или несоблюдения правил по уходу за ребенком до и после вакцинации.
Аргументы против вакцинации
✓ При проведении вакцинации существует риск возникновения у ребенка тяжелых побочных реакций и поствакцинальных осложнений.
Нужно уточнить, что поствакцинальные реакции, как и побочные реакции на любые лекарственные препараты, могут возникнуть у любого ребенка (встречаются достаточно редко), но они часто и не требуют специального лечения, проходят самостоятельно без каких-либо последствий для детского организма.
Что касается поствакцинальных осложнений, то они могут возникнуть (достаточно редко) у детей со скомпрометированным здоровьем (не учитывались медицинские противопоказания со стороны здоровья ребенка, особенности болезней родственников) или в случаях нарушений технологии проведения вакцинации, или у детей, в семьях которых не выполнялись должным образом правила по уходу за ребенком непосредственно перед вакцинацией и после нее (любые инфекционные или аллергические заболевания протекают тяжелее на фоне проведения вакцинации). То есть возникновения поствакцинальных осложнений можно избежать при внимательном отношении к здоровью ребенка (болен – не вакцинируй, сомневаешься – не вакцинируй, здоров и уверен – вакцинируй, но грамотно). Вакцины, рекомендуемые для плановой вакцинации – это современные медицинские технологии, которыми необходимо еще и умело пользоваться.
✓ Считается, что в современных условиях опасность для ребенка от прививаемых инфекций преувеличена.
Да, действительно, дифтерией болеют значительно меньше, чем гриппом. Может, благодаря проведенной массовой вакцинации в прошлые десятилетия? Однако при массовых отказах от вакцинации, активной миграции населения легко прогнозировать и увеличение частоты заболеваемости от прививаемых инфекций. Какой бы ни была вероятность встречи ребенка с прививаемой инфекцией, при случившемся заболевании родители не один раз могут пожалеть о не сделанной своевременно вакцинации, например, в таких случаях, как судороги при столбняке или орхит у мальчиков (т. е. воспаление яичка, высокая вероятность импотенции) при эпидемическом паротите.
Кроме того, от большинства прививаемых инфекций не существует специального и быстродействующего эффективного лечения. Также нужно помнить, что для непривитого ребенка опасность заболеть прививаемыми инфекциями увеличивается при путешествиях семьи в отдаленные регионы.
✓ Считается, что прививка не дает 100 %-й гарантии защиты от прививаемой инфекции.
У 10–15 % правильно вакцинированных детей могут отмечаться заболевания, от которых их прививали, но в легкой и стертой форме. Остальные дети защищены.
Общие противопоказания к проведению вакцинации
Развития поствакцинальных осложнений можно избежать при правильном соблюдении технологии вакцинации, охранительном режиме для ребенка непосредственно перед вакцинацией и после нее (ограничить контакты, временно отказаться от введения новых продуктов питания), а также при временном (иногда пожизненном) отказе от вакцинации в случае выявления у ребенка медицинских противопоказаний.
Проведение вакцинации откладывают в следующих случаях.
✓ Острые инфекционные и неинфекционные заболевания – на 1 месяц после выздоровления (включая и банальные простудные заболевания).
✓ Обострение хронических заболеваний – на 1–3 месяца после стихания признаков обострения (в зависимости от заболевания).
✓ Тяжелые заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, менингит, миокардит и др.) – на 6—12 месяцев после стихания признаков обострения, после обследования у иммунолога.
✓ Рождение ребенка раньше срока – по достижении массы тела 2500 г или позже, в возрасте старше 2–6 месяцев в зависимости от физического и нервно-психического развития, имеющихся заболеваний и рекомендаций невролога.
✓ Гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов – на 1 месяц после выздоровления.
✓ Внутриутробное инфицирование ребенка – на 6 месяцев после выздоровления (после обследования).
✓ Сепсис (заражение крови) – на 6 месяцев после выздоровления, после обследования у иммунолога.
✓ Гемолитическая болезнь новорожденных – на 6 месяцев после выздоровления, при условии отсутствия анемии.
✓ Перинатальное поражение центральной нервной системы (перинатальная энцефалопатия) – на 6 месяцев после выздоровления и повторного обследования у невролога.
✓ Тяжелые заболевания нервной системы (гидроцефалия, эпилепсия и пр.) – не вакцинируют.
✓ Врожденные нарушения обмена веществ – не вакцинируют.
✓ Врожденные иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфицирование (индивидуально) – не вакцинируют.
✓ Вторичные иммунодефицитные состояния – на 6—12 месяцев после выздоровления и обследования у иммунолога.
✓ Анафилактические или другие выраженные аллергические реакции на прививки у других членов семьи – не вакцинируют.
✓ Выраженные аллергические реакции у ребенка на любые причины (анафилактические реакции, отек Квинке, хроническая крапивница) – не вакцинируют.
✓ Аллергические реакции и заболевания (атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, бронхиальная астма и пр.) – на 3–6 месяцев после исчезновения признаков аллергии, после консультации аллерголога, на фоне приема антигистаминных препаратов.
✓ Поствакцинальные осложнения на введенные ранее вакцины – не вакцинируют.
✓ Операции – на 2 месяца.
✓ Дефицитная анемия – после выздоровления.
✓ Отставание в весе, рахит II–III степени, гиповитаминоз – после выздоровления.
✓ Черепно-мозговая травма – на 12–24 месяца, при условии отсутствия осложнений и после обследования у невролога.
✓ Декомпенсированные пороки сердца – не вакцинируют.
✓ Компенсированные пороки сердца – после обследования у кардиолога.
✓ Гломерулонефрит – на 5 лет после выздоровления, после контрольного обследования у нефролога.
✓ Пиелонефрит – на 6—12 месяцев после последнего обострения, после контрольного обследования у нефролога.
✓ Неэпилептические судороги (фебрильные судороги и пр.) – на 12 месяцев после эпизода судорог, после обследования у невролога.
✓ Введение препаратов крови (кровь, плазма, препараты иммуноглобулинов и пр.) – на 3–6 месяцев, в зависимости от причины, по которой вводились препараты.
✓ Тимомегалия III–IV степени – на 6 месяцев после выздоровления, после консультации эндокринолога.
✓ Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет и пр.) – в зависимости от заболевания и степени его компенсированности, после обследования у эндокринолога.
✓ При контакте с инфекционными больными – на 14–21 день (в зависимости от инфекции) после контакта и при отсутствии признаков заболевания.
При наличии медицинских противопоказаний к вакцинации врач может составить индивидуальную схему вакцинации, временно отложить вакцинацию или полностью от нее отказаться.
Побочные поствакцинальные реакции
Побочные поствакцинальные реакции – это преходящие или нестойкие изменения в организме человека, возникающие вследствие вакцинации (побочные реакции возможны при применении любых лекарственных препаратов). Наличие ранее у ребенка поствакцинальных реакций не является противопоказанием от дальнейшего проведения плановой вакцинации (обсуждается со своим врачом).
Побочные поствакцинальные реакции разделяют на местные, т. е. возникающие в месте укола (покраснение, болезненность, уплотнение), и общие, т. е. те, которые затрагивают весь организм в целом – повышение температуры тела, общая слабость и пр.
В основном местные побочные реакции возникают из-за особенностей самой вакцины или из-за качества проведенного укола (ребенка во время вакцинации нужно крепко держать).
К общим побочным поствакцинальным реакциям обычно относят следующее:
✓ появление высыпаний на коже, охватывающих значительные участки тела;
✓ повышение температуры тела в первые 3 дня после вакцинации;
✓ беспокойство;
✓ нарушения сна и аппетита;
✓ головная боль, головокружение;
✓ кратковременная потеря сознания, похолодание конечностей;
✓ продолжительный и выраженный плач.
Кроме того, при введении живых вакцин иногда возможно практически полное воспроизведение натуральной инфекции в легкой, ослабленной форме. Например, на 5—10-й день после вакцинации против кори возможна специфическая поствакцинальная реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, появлением признаков ОРЗ (насморк, покашливание), незначительными кореподобными высыпаниями на коже. Подобная ситуация лечения не требует, кроме общепринятых рекомендаций при простудных заболеваниях (рекомендации по уходу и прием жаропонижающих препаратов при необходимости).
Поствакцинальные осложнения
Поствакцинальные осложнения – это тяжелые или стойкие нарушения в состоянии здоровья человека, возникающие вследствие вакцинации. Поствакцинальные осложнения у ребенка или у его ближайших родственников являются медицинским противопоказанием для дальнейшей вакцинации.
В отличие от поствакцинальных реакций, поствакцинальные осложнения встречаются очень редко – частота такого осложнения, как энцефалит на коревую вакцину, составляет 1 случай на 5—10 миллионов прививок, поствакцинальный полиомиелит – 1 на 1–1,5 миллиона вакцинаций. При самих инфекциях, от которых защищают прививки, эти осложнения встречаются в несколько раз чаще.
Считается, что основными причинами поствакцинальных осложнений являются:
✓ нарушение условий хранения вакцины (перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);
✓ нарушение техники введения вакцины;
✓ несоблюдение медицинских противопоказаний к вакцинации;
✓ несоблюдение охранительного режима для ребенка на фоне проведения вакцинации (присоединение инфекции, контакт с которой произошел накануне, во время или непосредственно после вакцинации, введение ребенку нового продукта питания, перегревание или переохлаждение ребенка);
✓ индивидуальные особенности организма.
О правилах вакцинации
✓ Вакцинация детей в рамках национального календаря профилактических прививок проводится только медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в данной стране, согласно инструкциям по применению.
✓ Решение родителей о вакцинации ребенка должно быть добровольным, осознанным и информированным.
✓ К вакцинации могут быть допущены только здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом с учетом данных их истории жизни (болезни родственников, предшествующие вакцинации, заболевания ребенка, реакции на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты или пищевые продукты и др.), обязательным измерением температуры тела непосредственно перед прививкой. Как правило, необходимость в проведении лабораторных исследований (клинический анализ крови, мочи) здоровым детям перед вакцинацией отсутствует.
✓ С учетом особенностей состояния здоровья ребенка, перенесенных заболеваний, рекомендаций Минздрава и изготовителей вакцин составляется индивидуальная схема вакцинации. График вакцинации корректируется в зависимости от показаний здоровья ребенка, проведение прививок откладывают до полного выздоровления. Но рекомендованные интервалы между прививками необходимо стремиться соблюдать.
✓ Допускается введение одновременно разных вакцин. Доказано, что организм здорового ребенка нормально реагирует на введение разных вакцин. Риск возникновения побочных эффектов от комплекса вакцин ничем не отличается от риска при введении вакцин по очереди в разное время.
✓ При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т. д. прививки проводят после окончания срока карантина.
✓ Инъекционные вакцины лучше вводить внутримышечно, причем не в ягодицу (можно попасть в седалищный нерв или в подкожную жировую клетчатку). У детей до 3 лет наилучшим местом для прививки является передне-боковая поверхность бедра в средней ее трети. Детей старше 2 лет и взрослых рекомендовано прививать в дельтовидную мышцу плеча (в мышечное утолщение на плече): укол делается сбоку, под углом 90° к поверхности кожи. При подкожном введении вакцин частота местных реакций (покраснение, уплотнение) будет выше, а всасывание вакцин и, как следствие, иммунный ответ могут быть ниже, чем при внутримышечном введении.
✓ Во избежание путаницы между побочными реакциями на прививку и аллергией на пищевые продукты по крайней мере в течение суток до прививки и суток после нее не следует вводить новые продукты или менять рацион мамы в случае кормления грудью.
✓ Антигистаминные (противоаллергические) препараты на время вакцинации обычно рекомендуют только детям с аллергическими заболеваниями в периоде ремиссии. Необходимость в приеме противоаллергических препаратов здоровыми детьми на время проведения прививок отсутствует.
✓ Жаропонижающие препараты рекомендуется принимать только при наличии высокой температуры тела у ребенка. Профилактический прием жаропонижающих препаратов смысла не имеет, так как никто не знает, будет ли повышение температуры тела у данного ребенка или нет. Жаропонижающие препараты действуют только при лихорадке.
Календарь вакцинации детей в России
Ниже представлен календарь профилактических прививок для детей, принятый в России, в котором представлены последовательность, сроки и интервалы между прививками, которые рекомендовано придерживаться при составлении индивидуального плана вакцинации для каждого ребенка.
Календарь вакцинации детей в Украине
Ниже представлен календарь профилактических прививок для детей, принятый в Украине, в котором представлены последовательность, сроки и интервалы между прививками, которые рекомендовано придерживаться при составлении индивидуального плана вакцинации для каждого ребенка.
Вакцинация против туберкулеза
БЦЖ – вакцина против туберкулеза, приготовленная из ослабленной живой коровьей туберкулезной бациллы, которая утратила опасность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде. Существует две разновидности вакцины БЦЖ: БЦЖ и более ослабленная БЦЖ-М.
При этом другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после вакцинации БЦЖ (за исключением вакцинации против вирусного гепатита В).
Вакцинация БЦЖ не защищает организм ребенка от последующего инфицирования настоящей бактерией туберкулеза и не предотвращает на 100 % возникновение туберкулеза. Однако после вакцинации БЦЖ в организме ребенка формируется противотуберкулезный иммунитет, который существенно снижает восприимчивость организма к туберкулезной инфекции в случае контактов (на 80–85 %), а при возникновении заболевания предотвращает развитие тяжелых форм туберкулеза. Более легкие формы туберкулеза у привитых легче лечатся и не угрожают жизни.
Считается, что период защищенности ребенка от туберкулезной инфекции начинается через 2 месяца после вакцинации и может длиться до 10 лет и более.
По размеру рубчика после вакцинации БЦЖ также можно предположить, сколько будет действовать поствакцинальный иммунитет:
✓ при размере БЦЖ-рубчика 2–4 мм – около 3–5 лет;
✓ при размере БЦЖ-рубчика 5–7 мм – около 5–7 лет;
✓ при размере БЦЖ-рубчика 8—10 мм – около 7—10 лет.
Вакцинацию против туберкулеза проводят следующим образом. БЦЖ-вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.
В месте вакцинации возникает локализованный небольшой воспалительный процесс в виде инфильтрата размером 5—10 мм, который в течение ближайших 4–6 недель у 90–95 % вакцинированных может разрешаться путем прорывания наружу незначительного количества гнойно– воспалительного отделяемого (ранку ничем не обрабатывают, избегают контакта с водой, ранка самостоятельно заживет в течение 1–3 дней), после чего постепенно формируется поствакцинальный рубчик до 10 мм в диаметре (в течение 2–3 месяцев, иногда больше).
При отсутствии поствакцинального БЦЖ-рубчика детям с отрицательной реакцией на пробу Манту обычно рекомендуют проведение повторной вакцинации БЦЖ через 2 года после первичной вакцинации против туберкулеза. Если рубчика нет, а проба Манту в 1 год у ребенка положительная, повторно БЦЖ не вводят.
Первичная вакцинация ребенка вакциной БЦЖ при отсутствии противопоказаний осуществляется в роддоме на 3—5-е сутки.
Если прививка БЦЖ не была сделана в роддоме, то она делается после снятия медотвода при первой же возможности в детской поликлинике (ослабленной вакциной БЦЖ-М). При этом если после рождения прошло более 2 месяцев (в России – 3 месяца), то перед вакцинацией против туберкулеза ребенку обязательно делается реакция Манту (с целью исключения инфицирования туберкулезом). Если проба Манту отрицательная, то ребенку проводится вакцинация прививкой БЦЖ-М, если же за этот период ребенок уже был инфицирован микобактерией туберкулеза и реакция Манту стала положительной, тогда вакцинация не проводится.
Повторной вакцинации против туберкулеза (вакцина БЦЖ) подлежат дети в возрасте 7 лет (в России – в 7 и 14 лет) с отрицательным результатом пробы Манту.
Кроме общих противопоказаний, вакцинацию БЦЖ откладывают также в следующих случаях:
✓ дети, рожденные раньше срока (если масса тела при рождении менее 2000 г). Дети, рожденные раньше срока, с массой тела 2000 г и более прививаются ослабленной вакциной БЦЖ-М;
✓ врожденная недостаточность массы тела у доношенного ребенка;
✓ генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;
✓ ВИЧ-инфекция у матери;
✓ больные туберкулезом и лица, перенесшие туберкулез;
✓ положительная и сомнительная реакция на пробу Манту;
✓ осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.);
✓ беременность.
Возможные побочные реакции при вакцинации против туберкулеза :
✓ повышение температуры тела (в первые двое суток после вакцинации) – применяют жаропонижающие препараты.
Возможные осложнения при вакцинации против туберкулеза :
✓ местные или локальные;
✓ общие (не приводящие к летальному исходу);
✓ генерализованные поражения с летальным исходом (встречаются при глубоких врожденных иммунодефицитах);
✓ аллергический БЦЖ-синдром.
Подавляющее число осложнений – это местные реакции (региональный лимфаденит, холодный абсцесс, язва кожи, келоидный рубец), частота которых обычно составляет до 0,5–1 случая на 1000 вакцинированных детей.
Большинство осложнений на БЦЖ вызваны неправильной техникой введения:
✓ подкожные холодные абсцессы – локальное осложнение, возникает при неправильном введении вакцины (под кожу), развивается через 1–1,5 месяца, требует хирургического лечения;
✓ язвы величиной более 10 мм – следствие высокой индивидуальной реактивности организма, от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения;
✓ воспаление регионарного лимфоузла – при проникновении бактерий БЦЖ за пределы кожи, в ближайший лимфоузел; рассматривается как осложнение, если узел увеличивается до 10 мм;
✓ келоидный (увеличенный) рубец – при размере рубца менее 10 мм лечения не требуется. Хирургическое лечение противопоказано. Дальнейшая вакцинация БЦЖ также противопоказана.
Вакцинация против гепатита В
Для профилактики инфицирования вирусом гепатита В применяют инактивированные вакцины от гепатита В (Энджерикс В, Комбиотекс, Эувакс и др.) соответственно регистрации в каждой стране и согласно инструкциям по их применению.
Вакцины против гепатита В содержат очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg), полученный с помощью технологии рекомбинантной ДНК, вызвать заболевание гепатитом В не могут.
Вакцины против вируса гепатита В можно применять одновременно с вакцинацией против других инфекционных заболеваний (в этом случае вакцины следует вводить разными шприцами в разные участки тела или использовать комбинированные вакцины).
Считается, что вакцинация против гепатита В может предотвратить заболевание и серьезные последствия, которые возникают вследствие гепатита В, такие как рак печени и цирроз.
Иммунитет против вируса гепатита В начинает вырабатываться через 2 недели после введения вакцины. После трех положенных введений вакцины иммунитет вырабатывается в 99 % случаев. При этом длительность иммунитета против вируса гепатита В, получаемого в результате полного курса вакцинации (3 прививки), составляет 15 лет и более.
Отмечается также, что уровень защиты у новорожденных от матерей – носительниц вируса гепатита В после назначения курса вакцинации, проведенного одновременно с иммуноглобулином гепатита В или без него, составил более 95 %.
Вакцинация против вируса гепатита В проводится следующим образом. Вакцины против гепатита В должны вводиться строго внутримышечно. У детей до 3 лет прививку необходимо делать в боковую поверхность бедра, поскольку даже у новорожденных детей в этом месте мышечный слой развит хорошо.
Вакцинация против вируса гепатита В обычно состоит из серии инъекций – 3 или 4 прививок.
При этом существует несколько, независимо от типа вакцины против вируса гепатита В, схем прививок.
Классическая схема (для здоровых детей): 1-й день жизни, 1 месяц, 6 месяцев. В Украине Календарь вакцинации предусматривает второй вариант классической схемы вакцинации против гепатита В: допускается объединение вакцинации против вируса гепатита В с прививками против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции в возрасте 3–4 – 5 месяцев или позже (преимущества: меньше ходить в поликлинику, меньше уколов, так как выбирается одна комбинированная вакцина вместо нескольких). При подобных схемах вакцинации иммунная защита формируется в несколько более поздние сроки, однако при этом достигается ее более высокий уровень.
Альтернативная схема (в России: 0–1—2—12 месяцев, в Украине: 0–1—2—7 месяцев), которая применяется для целей экстренной профилактики у детей из групп риска:
✓ дети, родившиеся от матерей – носителей вируса гепатита В (HBsAg), больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности;
✓ дети, родившиеся от матерей, не имеющих результатов обследования на вирусный гепатит В; наркозависимых матерей; в семьях, в которых есть носитель вируса гепатита В или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами.
Иммунная защита при этой схеме формируется быстрее, но ее уровень у части привитых может быть низким. В связи с этим необходимо проведение дополнительной повторной вакцинации.
Кроме общих противопоказаний, вакцинацию против гепатита В откладывают также в следующих случаях:
✓ повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата (например, аллергия на продукты, содержащие пекарские дрожжи);
✓ проявление реакции повышенной чувствительности на предыдущее введение данной вакцины;
✓ значительная недоношенность (масса тела ребенка при рождении менее 1500 г). В таких случаях вакцинацию обычно откладывают до момента достижения ребенком массы 2000 граммов.
Возможные побочные реакции при вакцинации против гепатита В обычно имеют слабовыраженный и преходящий характер и могут проявляться в течение первых дней после инъекции в виде:
✓ повышения температуры тела (в первые трое суток после вакцинации) – применяют жаропонижающие препараты;
✓ появления болезненности и припухлости в месте введения вакцины (в первые двое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ появления беспокойства ребенка, нарушения сна (в первые трое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ снижения аппетита, расстройства стула (в первые 5 суток после вакцинации) – проходит без лечения.
Возможные осложнения при вакцинации против гепатита В:
✓ анафилактический шок или анафилактические реакции (в первые сутки после вакцинации) – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в отделение реанимации;
✓ аллергические реакции (отек Квинке, проявления крапивницы) (в первые трое суток после вакцинации) – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в детскую больницу;
✓ острая сердечно-сосудистая недостаточность (в первые трое суток после вакцинации) – необходимо согреть ребенка, показана госпитализация в отделение реанимации;
✓ судороги (в первые трое суток после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице.
Вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша
В настоящее время для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша в странах СНГ используются:
✓ АКДС – комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша, в которых компонент коклюша представлен целлюлярным (клеточным) антигеном (в России – российская АКДС);
✓ АаКДС (вариант АКДС-вакцины) – комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша, в которых компонент коклюша представлен ацеллюлярным (неклеточным) антигеном, т. е. более безопасным для ребенка. В России и Украине используется в составе вакцин французских «Пентаксим», «Тетракок» (последняя только в России) и вариантов бельгийской «Инфанрикс» («Инфанрикс» – против коклюша, дифтерии, столбняка; «Инфанрикс ИПВ» – против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Инфанрикс Пента» – против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита В; «Инфанрикс Гекса» – против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита В, гемофильной инфекции);
✓ АДС – вакцины против дифтерии и столбняка (в России и Украине – российская АДС, французская «Д. Т. Вакс»), применяющиеся при наличии тех или иных противопоказаний к АКДС-вакцинам, включая перенесенный коклюш;
✓ АДС-М – вакцины для профилактики дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет и взрослых, со сниженным содержанием дифтерийного компонента (в России и Украине – российская АДС-М, французская «Имовакс Д. Т. Адюльт»);
✓ АС – вакцина для профилактики столбняка;
✓ АД-М – вакцина для профилактики дифтерии.
Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть они не содержат ничего живого.
Считается, что все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 90—100 % привитых.
Вакцины против дифтерии и столбняка, по завершении первичного курса прививок, формируют иммунитет длительностью около 10 лет, что объясняет необходимость в повторной вакцинации по прошествии этого периода времени.
Вакцины против коклюша формируют иммунитет длительностью около 5–7 лет, однако проведение повторной вакцинации сдерживается высокой реактогенностью цельноклеточных АКДС-вакцин у детей старшего возраста, подростков и взрослых.
Вакцинацию против дифтерии, столбняка, коклюша проводят следующим образом.
Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся внутримышечно. У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).
Классическая схема применения АКДС-вакцин (или АаКДС) состоит из 4 прививок: трех с интервалом 1–1,5 месяца, начиная с возраста 3 месяцев, четвертая вводится через 12 месяцев после третьей прививки. Первые три прививки являются первичным курсом, четвертая – повторной вакцинацией. Минимальный интервал между первой и второй, второй и третьей вакцинацией АКДС-вакциной составляет от 1 месяца (в Украине) до 1,5 месяца (в России). Интервал между третьей и четвертой вакцинацией должен составлять не менее 12 месяцев. В Календаре вакцинации допускается совмещение АКДС-вакцинации с прививками против полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В.
Курс вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка никогда не начинается заново ввиду отсутствия на то явной необходимости и высокой вероятности тяжелых побочных реакций. То есть даже в случае грубых нарушений схем вакцинации проводятся лишь недостающие прививки, но курс вакцинации ни в коем случае не должен начинаться заново. К примеру, если после введения 2-й дозы прошло 12 месяцев, то нужно просто ввести третью дозу и провести ревакцинацию через 6—12 месяцев. Конечно, эффективность сформированного иммунитета при сильно измененных схемах вакцинации может быть несколько ниже таковой при использовании стандартной схемы, однако эта разница, как показывают исследования, не настолько велика, чтобы подвергать ребенка высокому риску побочных реакций при повторном проведении отдельных (не вовремя сделанных) либо всех уже сделанных прививок.
Кроме общих противопоказаний, вакцинацию против дифтерии, коклюша и столбняка откладывают также в следующих случаях:
✓ дети, у которых возникали сильные аллергические реакции (с угрозой для жизни) после первой дозы АКДС-вакцины;
✓ детям, перенесшим коклюш, вакцинацию проводят АДС-вакцинами.
Возможные побочные реакции при вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша:
✓ повышение температуры тела (в первые трое суток после вакцинации) – применяют жаропонижающие препараты;
✓ появление болезненности и припухлости в месте введения вакцины (в первые двое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ увеличение лимфатических узлов (в первые 7 дней после вакцинации) – проходит без лечения (иногда применяют препараты ибупрофена);
✓ появление беспокойства ребенка, нарушения сна (в первые двое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ снижение аппетита, расстройства стула (в первые трое суток после вакцинации) – проходит без лечения.
Возможные осложнения при вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша:
✓ анафилактический шок или анафилактические реакции (в первые сутки после вакцинации) – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в отделение реанимации;
✓ аллергические реакции (отек Квинке, проявления крапивницы) в первые трое суток после вакцинации – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в детскую больницу;
✓ острая сердечно-сосудистая недостаточность (в первые трое суток после вакцинации) – необходимо согреть ребенка, показана госпитализация в отделение реанимации;
✓ пронзительный без перерывов крик длительностью 3 часа и больше (в первые двое суток после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице;
✓ судороги на фоне повышения температуры тела (в первые трое суток после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице;
✓ судороги при нормальной температуре тела (в течение 7—14 дней после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице;
✓ менингит, энцефалит (в первые 30 дней после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице;
✓ полирадикулоневрит (в первые 31 день после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице.
Вакцинация против полиомиелита
На данный момент существует два вида вакцин против полиомиелита: ОПВ и ИПВ различного производства.
ОПВ-вакцина – живая пероральная полиовакцина (т. е. вакцина, которую вводят через рот), в состав которой входят живые ослабленные вирусы полиомиелита трех типов. Живая вакцина ОПВ используется для плановой вакцинации детей в России и Украине. Вакцина представляет собой капли, горько-соленые на вкус.
В то же время применение ОПВ имеет ряд ключевых недостатков:
✓ риск (незначительная вероятность, но все-таки риск) развития тяжелого осложнения – вакциноассоциированный полиомиелит, в ряде случае сопровождающийся параличами, как при натуральной инфекции;
✓ сравнительно с ИПВ более низкая эффективность (ОПВ-вакцина очень требовательна к условиям хранения – она должна находиться при температуре – 20 °C; неточность дозировки – часть вакцины теряется за счет выведения из организма с калом);
✓ выделение от привитых ОПВ живых полиовирусов в окружающую среду препятствует окончательной ликвидации полиомиелита.
ИПВ-вакцина – вакцина против полиомиелита, которая не содержит живых вирусов и потому более безопасна. В России используются ИПВ в составе комбинированных вакцин: французские «Пентаксим», «Имовакс Полио», «Тетракок», бельгийские «Инфанрикс ИПВ» и «Инфанрикс Гекса». В Украине ИПВ используюются в составе французского «Пентаксим», бельгийских «Инфанрикс ИПВ» и «Инфанрикс Гекса».
ИПВ-вакцины имеют ряд преимуществ перед живыми ОПВ– вакцинами:
✓ ИПВ более безопасны, поскольку их применение полностью исключает риск поражения нервной системы у привитых и окружающих живым вакцинным вирусом;
✓ не вызывают побочных реакций в кишечнике (кишечных расстройств);
✓ безопасны для детей и взрослых с иммунодефицитами;
✓ более удобны в практике (грудные дети зачастую срыгивают и выплевывают ОПВ по причине ее горького вкуса);
✓ более эффективны (достигается точностью дозировки (поскольку вакцина вводится посредством инъекции), стандартными (в отличие от ОПВ) требованиями к хранению и достаточной устойчивостью к температурным перегрузкам;
✓ в отличие от ОПВ для формирования иммунитета к полиомиелиту с помощью инактивированной вакцины требуется меньшее число прививок – 4 вместо 5 до достижения ребенком 2-летнего возраста.
Развитые страны для иммунизации уже используют только ИПВ– вакцины. В России и Украине рекомендована «комбинированная схема», когда первые одну, две или три прививки делают с помощью ИПВ, остальные – с помощью ОПВ. Такая схема позволяет исключить риск неврологических осложнений и позволяет в целом уменьшить стоимость курса вакцинации. Однако при желании и возможностях родителей врач может построить схему вакцинации ребенка только ИПВ-вакцинами (с учетом рекомендаций принятого в стране календаря вакцинации и состояния здоровья ребенка). Вакцина против полиомиелита может использоваться с другими вакцинами одновременно.
Считается, что полный курс прививок ИПВ формирует иммунитет фактически у 100 % привитых.
Вакцинацию против полиомиелита проводят следующим образом.
ОПВ-вакцина вводится через рот, в виде капель (обычно это 2 или 4 капли: все зависит от дозы самого вещества). Если ребенок срыгивает, процедуру проводят повторно, но при повторении срыгивания ведение прекращают и следующую дозу дают через полтора месяца. Не рекомендуется кормить и поить ребенка после закапывания капель примерно час. После вакцинации ОПВ предлагается ограничить инъекции, парентеральные вмешательства, плановые операции в течение 40 дней, исключить контакт с больными и ВИЧ-инфицированными.
ИПВ-вакцина вводится внутримышечно. У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).
Классическая схема применения вакцин против полиомиелита в течение первых двух лет жизни состоит из 4–5 прививок (в зависимости от вида вакцин и стране, где вакцинируется ребенок): трех с интервалом 1–2 месяца, начиная с возраста 3 месяцев, четвертая вводится через 12 месяцев после третьей прививки, пятая (в России) – в 20 месяцев жизни, т. е. через 2 месяца после четвертой прививки. Календари вакцинации разных стран предусматривают также повторное введение вакцин против полиомиелита и в более старшем возрасте.
При смешанной схеме вакцинации ИПВ-вакцины применяются для первых двух вакцинаций (в случае противопоказаний к введению ОПВ– вакцины – для всех последующих вакцинаций). Вакцинация детей только ИПВ– вакцинами проходит обычно в 4 этапа: 3 месяца – 4 (или 4,5) месяца – 5 (или соответственно 6) – 18 месяцев. Повторная вакцинация в 6–7 лет.
Кроме общих противопоказаний, вакцинацию против полиомиелита откладывают также в следующих случаях:
✓ аллергическая реакция на антибиотики неомицин, стрептомицин или полимиксин В;
✓ аллергическая реакция на инъекцию вакцины против полиомиелита;
✓ для ОПВ – иммунодефицитное состояние;
Возможные побочные реакции при вакцинации против полиомиелита:
✓ общая реакция – кратковременный и невысокий подъем температуры (до 38 °C);
✓ редко побочным действием может быть аллергическая сыпь;
✓ появление беспокойства ребенка, нарушения сна (в первые трое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ снижение аппетита, расстройства стула (в первые трое суток после вакцинации) – проходит без лечения.
Возможные осложнения при вакцинации против полиомиелита:
✓ возникновение вялого паралича (через 3—40 дней после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице.
Вакцинация против гемофильной инфекции
Hib-вакцина – вакцина с неживыми бактериями гемофильной инфекции.
Вакцинация для профилактики гемофильной инфекции, может проводиться как только Hib-вакцинами (в России и Украине – бельгийская «Хиберикс»), так и комбинированными вакцинами, которые, кроме Hib-вакцины, содержат также вакцины против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гепатита В (например, «Пентаксим», «Инфанрикс гекса»).
Считается, что заболеваемость всеми формами гемофильной инфекции (включая менингит и воспаления легких, вызванные этой инфекцией) в развитых странах, где проводится плановая иммунизация, снизилась на 85–98 %. Этого удается достичь как за счет индивидуальной защиты привитых, так и за счет эффекта коллективной защиты, который объясняется прерыванием цепочки передачи бактерии иммунитетом привитых.
Вакцинацию против гемофильной инфекции проводят следующим образом. Все вакцины против гемофильной инфекции вводятся внутримышечно. У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).
В России рекомендовано вакцинировать против гемофильной инфекции только здоровых детей раннего возраста из групп риска, совмещая с вакцинацией против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита (совмещение прививок лучше проводить в виде применения комбинированных вакцин) по схеме 3–4,5—6 месяцев. Для детей, не получивших первую вакцинацию в 3 месяца, иммунизация проводится по следующей схеме: для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев – 2 прививки с интервалом в 1–1,5 месяца, для детей от 1 года до 5 лет – однократная прививка.
Категории детей из групп риска, которым рекомендована в России вакцинация против гемофильной инфекции:
✓ дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией;
✓ дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию;
✓ дети, ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей;
✓ дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения).
В Украине рекомендовано вакцинировать против гемофильной инфекции всех здоровых детей раннего возраста, совмещая с вакцинацией против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита (совмещение прививок лучше проводить в виде применения комбинированных вакцин).
Классическая схема (в Украине): первичная вакцинация в 3 месяца, вторая вакцинация в 4 месяца, третья вакцинация в 18 месяцев. Преимуществом классической схемы является то, что она позволяет выработать антитела до начала возраста (6—12 месяцев), при котором отмечается самый высокий риск заболевания менингитом, вызванным гемофильной инфекцией, кроме других форм инфекции).
Чем старше ребенок, тем выше способность его иммунной системы самостоятельно формировать иммунитет к гемофильной инфекции. Поэтому альтернативные схемы Hib-вакцинации содержат меньшее число прививок. Так, при начале вакцинации в возрасте 1–5 лет курс прививок состоит из однократной прививки.
Дети старше 5 лет обычно не нуждаются в вакцинации Hib-вакциной. Но некоторым детям старше 5 лет и взрослым с определенными заболеваниями рекомендована вакцинация против гемофильной инфекции:
✓ серповидноклеточная анемия;
✓ ВИЧ;
✓ удаление селезенки;
✓ трансплантация костного мозга;
✓ прохождение курса лечения онкозаболевания лекарственными препаратами.
Кроме общих противопоказаний, вакцинацию против гемофильной инфекции откладывают также в следующих случаях:
✓ аллергические реакции после первой дозы Hib-вакцины;
✓ дети младше 6 недель;
✓ аллергия на столбнячный анатоксин (вакцины АКДС, АаКДС, АДС-М, АС и АДС), так как основной антиген вакцины против гемофильной инфекции химически соединен с молекулой столбнячного анатоксина (при этом Hib-вакцина не формирует иммунитет к столбняку).
Возможные побочные реакции при вакцинации против гемофильной инфекции:
✓ повышение температуры тела (в первые трое суток после вакцинации) – применяют жаропонижающие препараты;
✓ появление болезненности и припухлости в месте введения вакцины (в первые двое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ увеличение лимфатических узлов (в первые 7 дней после вакцинации) – проходит без лечения (иногда применяют препараты ибупрофена);
✓ появление беспокойства ребенка, нарушения сна (в первые двое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ снижение аппетита, расстройства стула (в первые трое суток после вакцинации) – проходит без лечения.
Возможные осложнения при вакцинации против гемофильной инфекции:
✓ анафилактический шок или анафилактические реакции (в первые сутки после вакцинации) – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в отделение реанимации;
✓ аллергические реакции (отек Квинке, проявления крапивницы) в первые трое суток после вакцинации – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в детскую больницу;
✓ острая сердечно-сосудистая недостаточность (в первые трое суток после вакцинации) – необходимо согреть ребенка, показана госпитализация в отделение реанимации;
✓ пронзительный без перерывов крик длительностью 3 часа и больше (в первые двое суток после вакцинации) – необходимо обследование и лечение в инфекционной больнице;
✓ судороги на фоне повышения температуры тела (в первые трое суток после вакцинации) – необходимо лечение и обследование в инфекционной больнице.
Вакцинация против кори, паротита, краснухи
Вакцина КПК – это комбинированная вакцина (живая, ослабленная) против кори, эпидемического паротита (или свинки), краснухи, которая содержит ослабленные, выращенные раздельно в среде клеток куриного эмбриона штаммы вируса кори, эпидемического паротита и краснухи.
При плановой вакцинации детей раннего возраста обычно используется комбинированная вакцина КПК (в России зарегистрированы «ММR-II» (США) и «Приорикс» (Бельгия), в Украине – «Приорикс» (Бельгия)).
В России и Украине, кроме того, зарегистрированы комбинированная вакцина против паротита и кори (Россия), а также моновакцины против кори (Россия) и «Рувакс» (Франция).
Считается, что большинство детей, которые проходят иммунизацию КПК-вакциной, не болеют корью, паротитом, краснухой.
Иммунитет после перенесенной коревой инфекции стойкий. Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививки более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36 % вакцинированных сохраняются защитные титры антител).
Вакцинацию против кори, паротитной инфекции и краснухи проводят следующим образом. Вакцину вводят подкожно, допускается внутримышечное применение препарата.
В соответствии с Календарем профилактических прививок вакцину КПК вводят детям в возрасте 12 месяцев с последующей повторной вакцинацией в возрасте 6 лет.
Детям, которые не были вакцинированы против кори, паротита и краснухи в возрасте 12 месяцев и в 6 лет, вакцинацию можно провести в любом возрасте до 18 лет. В таком случае ребенок должен получить 2 дозы с минимальным интервалом.
Лица старше 18 лет, которые не были ранее вакцинированы против этих инфекций, могут быть вакцинированы одной дозой согласно эпидемическим показаниям в любом возрасте до 30 лет.
Кроме общих противопоказаний, вакцинацию КПК-вакциной откладывают также в случаях:
✓ аллергическая реакция на предшествовавшее введение препарата;
✓ повышенная чувствительность к неомицину, любому другому ингредиенту вакцины и куриным яйцам.
Возможные побочные реакции при вакцинации против кори, паротита, краснухи:
✓ повышение температуры тела (в первые 4—15 дней после вакцинации) – применяют жаропонижающие препараты;
✓ появление болезненности и припухлости в месте введения вакцины (в первые двое суток после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ увеличение лимфатических узлов (в первые 4—30 дней после вакцинации) – проходит без лечения (иногда применяют препараты ибупрофена);
✓ появление беспокойства ребенка, нарушения сна (в первые 4—15 дней после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ неаллергические высыпания на коже (в первые 4—15 дней после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ снижение аппетита, расстройства стула (в первые 4—15 дней после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ насморк, покашливание (в первые 4—15 дней после вакцинации) – проходит без лечения;
✓ боли в мышцах и суставах (в первые 4—15 дней после вакцинации) – проходит без лечения (иногда применяют препараты ибупрофена).
Возможные осложнения при вакцинации против кори, паротита, краснухи:
✓ анафилактический шок или анафилактические реакции (в первые сутки после вакцинации) – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в отделение реанимации;
✓ аллергические реакции (отек Квинке, проявления крапивницы) в первые трое суток после вакцинации – принимают противоаллергические препараты, необходима госпитализация в детскую больницу;
✓ острая сердечно-сосудистая недостаточность (в первые трое суток после вакцинации) – необходимо согреть ребенка, показана госпитализация в отделение реанимации;
✓ возникновение артрита (в первые 4—30 дней после вакцинации) – проводят лечение у врача-инфекциониста;
✓ судороги на фоне повышения температуры тела (через 4—15 дней после вакцинации) – необходимо лечение и обследование в инфекционной больнице;
✓ менингит, энцефалит (через 4—42 дня после вакцинации) – необходимо лечение и обследование в инфекционной больнице;
✓ полирадикулоневрит (в первые 31 день после вакцинации) – необходимо лечение и обследование в инфекционной больнице;
✓ появление признаков воспаления в слюнных железах и орхита (через 4—42 дня после вакцинации) – проводят лечение у врача-инфекциониста.
О пробе Манту
Проба Манту (туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика) – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий – туберкулин. Реакция Манту – это результат реакции организма на введение туберкулина. То есть проба Манту – это не прививка.
Туберкулин – это вытяжка из микобактерий туберкулеза, убитых нагреванием. Таким образом, туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 туберкулиновые единицы (ТЕ) (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.
Для стран с высокой актуальностью туберкулеза (например, большинство стран СНГ) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции.
Реакция (проба) Манту нужна:
✓ для выявления инфицированных туберкулезом;
✓ подтверждения диагноза туберкулеза;
✓ отбора контингентов детей, подлежащих повторной вакцинации против туберкулеза.
Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медсестра, имеющая документ – допуск к проведению туберкулинодиагностики. Специальным туберкулиновым шприцем строго внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулиновые единицы (объем вводимой дозы 0,1 мл). При правильной технике введения в коже образуется небольшая припухлость («пуговка») беловатого цвета в виде «лимонной корочки», диаметром до 7—10 мм.
За «пуговкой» специально никак не нужно ухаживать, но желательно ее оберегать, по крайней мере, до оценки результатов Манту врачом – через 48–72 часа после ее постановки (родители заинтересованы в получении адекватных результатов реакции Манту):
✓ не допускайте контакта места пробы с водой и другими жидкостями;
✓ не нужно заклеивать ранку лейкопластырем (под ним кожа может потеть);
✓ не допускайте, чтобы ребенок расчесывал «пуговку»,
✓ исключите за 2–3 дня и в течение времени до оценки результатов пробы из питания ребенка продукты высокого аллергенного риска, не предлагайте новые продукты и блюда.
Помните, что неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы, а это не нужно ни ребенку, ни его родителям, ни врачу.
Проба Манту проводится один раз в год, начиная с возраста 12 месяцев, независимо от результатов предыдущей пробы.
К противопоказаниям к проведению пробы Манту относят следующее:
✓ кожные заболевания;
✓ острые и хронические инфекционные и другие заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех признаков заболевания или сразу после снятия карантина);
✓ аллергические состояния;
✓ эпилепсия.
Считается, что иммунитет после профилактических прививок может влиять на чувствительность к туберкулину. Поэтому пробу Манту необходимо планировать до проведения любых прививок. В этом случае прививки проводятся сразу после оценки результатов пробы. После проведения прививок проба Манту должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки (также введения препаратов иммуноглобулинов).
Возможные побочные реакции и осложнения вследствие проведения пробы Манту:
✓ аллергические реакции на введение туберкулина;
✓ увеличение лимфоузлов на стороне проводимой пробы;
✓ общая слабость, головная боль, однократное повышение температуры тела.
Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра. Результат пробы Манту оценивают на 3-й день (через 48–72 часа) после введения туберкулина путем измерения размера «пуговки» в миллиметрах.
Прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный размер «пуговки» (т. е. измеряется только размер самой «пуговки»). Покраснение кожи вокруг «пуговки» не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности. Покраснение кожи вокруг «пуговки» учитывают только в случае отсутствия самой «пуговки».
Ниже приведены варианты оценки результатов реакции Манту .
1) Отрицательной реакция Манту считается, если имеет место:
✓ полное отсутствие инфильтрата («пуговки»);
✓ только покраснение кожи вокруг укола;
✓ наличие только уколочной реакции (0–1 мм).
Вместе с тем отмечается, что у некоторых детей и взрослых реакция Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования микобактериями туберкулеза. Такие реакции обычно могут быть вызваны следующим:
✓ неспособность иммунной системы отвечать на раздражение туберкулином (люди с различными иммунодефицитами);
✓ недавнее инфицирование туберкулезной инфекцией (в течение последних 10 недель) – обычно рекомендуют повторить пробу Манту спустя 10 недель, после исключения факторов инфицирования;
✓ возраст (дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на введение туберкулина.
2) Сомнительной реакция Манту считается, если имеет место:
♦ «пуговка» диаметром 2–4 мм;
♦ покраснение кожи вокруг укола любого размера без «пуговки».
3) Положительной реакция Манту считается, если имеет место:
♦ «пуговка» диаметром 5 мм и более (слабо положительная реакция – «пуговка» – 5–9 мм в диаметре, реакция средней интенсивности – 10–14 мм, выраженная реакция – 15–16 мм).
4) Гиперергической (т. е. слишком сильно выраженной) реакция Манту считается, если имеет место:
♦ у детей и подростков диаметр «пуговки» 17 мм и более;
♦ реакция с образованием гнойничков и увеличением лимфоузлов.
5) «Виражом» пробы Манту называют ситуацию, если имеет место:
♦ увеличение «пуговки» на 6 мм и более по сравнению с прошлогодним результатом.
6) Ложноположительные реакции: ребенок не инфицирован микобактериями туберкулеза, но при этом проба Манту показывает положительный результат.
Ложноположительные результаты пробы Манту могут отмечаться в следующих случаях:
✓ вследствие инфицирования нетуберкулезной микобактерией;
✓ вследствие аллергические расстройств или недавно перенесенного инфекционного заболевания.
Спустя 1–1,5 года после вакцинации БЦЖ реакция у большинства (около 60 %) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются обычно спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры «пуговки» в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5—11 мм. Показатель 12–16 мм регистрируется обычно у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6—10 мм.
Однако со временем поствакцинальный иммунитет угасает, и через 3–5 лет после вакцинации БЦЖ реакция Манту с «пуговкой» размерами 12 мм может уже говорить об инфицировании. Спустя 6–7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции Манту.
«Вираж» пробы Манту – изменение (увеличение) результата пробы (диаметра «пуговки») по сравнению с прошлогодним результатом.
Критериями «виража» являются:
✓ появление впервые положительной реакции («пуговка» 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
✓ усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
✓ гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
✓ реакция более 12 мм спустя 3–4 года после вакцинации БЦЖ.
«Вираж» пробы Манту заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 3 мм, а на третий год был получен результат 8 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной и т. д.
Что может влиять на результат пробы Манту?
✓ Наличие аллергических заболеваний.
✓ Недавно перенесенные инфекционные заболевания.
✓ Хронические заболевания.
✓ Наличие иммунитета к нетуберкулезным микобактериям.
✓ Возраст.
✓ Фаза менструального цикла у девушек.
✓ Индивидуальные характеристики чувствительности кожи.
✓ Характер питания ребенка.
✓ Неблагоприятные экологические факторы (повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и пр.).
На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: при неправильной транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и оценке результатов реакций Манту.
С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100 %-м доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований – исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, бактериологическое исследование мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100 %-й гарантии отсутствия в организме микобактерий туберкулеза.
В настоящее время в ряде случаев бывает достаточно сложно диагностировать туберкулезную инфекцию, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:
✓ гиперергическая, или сильно выраженная, реакция Манту;
✓ долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;
✓ недавнее нахождение в регионе с повышенной выявляемостью туберкулеза;
✓ контакт с носителем туберкулезной палочки;
✓ наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом;
✓ впервые выявленная положительная реакция Манту, после сомнительных и отрицательных реакций, размером «пуговки» 5 мм и более;
✓ увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм («вираж» пробы Манту), если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;
✓ стойкая (на протяжении 3–5 лет) сохраняющаяся реакция с «пуговкой» 10 мм и более;
✓ «пуговка» размером более 12 мм и более спустя 3–4 года с момента вакцинации;
✓ при отсутствии БЦЖ-рубчика, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм.
В случае подозрения на инфицирование ребенок должен быть безотлагательно направлен на консультацию к фтизиатру – врачу, занимающемуся лечением людей с туберкулезом.
Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы Манту следствием вакцинации или инфицирования туберкулезной инфекцией, делается предварительное заключение о неясной причине положительного результата пробы. В этом случае через шесть месяцев проба Манту ставится повторно. Если же и при повторной пробе Манту результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании, назначается соответствующее лечение.
