1.1. Наркомания как предмет психологического исследования
Злоупотребление психоактивными веществами является международной проблемой, от которой страдает почти каждая страна на земном шаре, в том числе и Россия. Систематические исследования наркомании, широко распространенные в ряде зарубежных стран, начались в нашей стране не более 15 лет назад. Многочисленные проблемы здоровья, смерти, социальные проблемы, связанные с этим злоупотреблением, являются результатом сложного взаимодействия между психоактивными веществами, конкретным человеком и средой. У потребителя вырабатывается сильная привычка к психоактивным веществам (зависимость), в результате которой употребление наркотиков становится все более неизбежным.
Долгое время основное внимание исследователей наркомании в нашей стране было сосредоточено на фармакологическом воздействии наркотических веществ, динамике физиологических процессов и общего состояния здоровья при систематическом употреблении психоактивных веществ. Концентрация внимания именно на медико-физиологическом аспекте наркомании обусловила и основной подход к ее лечению, который редуцировал проблему наркомании до физиологической зависимости и ее купирования. Проблему употребления наркотических веществ следует рассматривать не только как проблему физиологическую, но и как проблему личности, прибегающей к наркотикам в конкретной социальной ситуации. В этом случае профилактическая, лечебная и реабилитационная работа приобретают новое содержание, а значит, и новые возможности. Практика показывает, что такое понимание проблемы усложняет ее решение, однако существенно повышает показатели отсроченных результатов.
Недооценка психологических факторов и психологических механизмов в возникновении и динамике наркомании нашла свое отражение в позиции официальной наркологии, понимающей наркоманию как группу заболеваний, вызываемых систематическим употреблением наркотических веществ и проявляющуюся в изменениях реактивности психики и физиологической зависимости, а также в некоторых других психологических и социальных явлениях [110]. Итак, наркомания рассматривается как проблема личности, принимающей наркотики в определенном социально-культурном контексте. При этом общество, социальная и культурная среда, реагируя на наркоманию, «встраиваются» своими реакциями в «наркоманский» тип поведения [93]. Анализ литературы показывает, что различные психологические направления имеют отличную друг от друга точку зрения на проблему наркомании.
Основные психологические подходы к проблеме наркомании группируются вокруг ведущих направлений в психологии и наиболее разработанных теорий.
БИХЕВИОРАЛЬНЫЙ ПОДХОД. Сторонники данного направления отстаивают мысль о непрерывном влиянии на человека его социального окружения. Позитивные связи хронического наркомана с обществом ограничиваются контактами с членами наркоманской группы. С точки зрения психологической структуры, наркоман принадлежит к типу личности, который слабо переносит боль и эмоциональный стресс. Если у него отсутствуют близкие контакты с людьми, похожими на него, то он утрачивает чувство уверенности. По причине «ущербности» социального развития, наркоман старается избегать любой формы ответственности, становится недружелюбным и недоверчивым по отношению к тем, кого он считает частью угрожающего мира. Поэтому объединение наркоманов в группы является одной из социальных потребностей, присущей наркомании. Членов группы объединяет необходимость добывать наркотик. В ней нет иерархии, все ее члены имеют равные права и практически никаких обязанностей по отношению друг к другу. Оказавшись втянутым в такую группу, наркоману трудно оттуда вырваться, так как она предлагает ему все то, чего в реальном мире он не может получить. В наркоманской группе все такие же, как он, ему там легко и просто. Вырвавшись оттуда, он оказывается будто бы в другом мире, где он встречает непонимание, осуждение, отчужденность, агрессивность не только своей семьи, но и общества в целом. Общество отталкивает наркоманов, хотя само в значительной степени ответственно в возникновении этой болезни [74; 93]. Наркоманы стараются объединиться в группы, а так как влияние социального окружения на человека велико, они продолжают убивать себя и других.
Сазерленд [93] высказал предположение, что нарушения в поведении могут формироваться под влиянием других людей, и зависят от частоты контактов с ними. Однако в некоторых исследованиях данные результаты не подтвердились: существуют подростки, которые живут в неблагоприятных материальных, семейных условиях, у них есть постоянный контакт с наркоманами, а они, тем не менее, остаются стойкими к наркотической контаминации и не становятся наркозависимыми [10].
Отметим также высокую эффективность поведения наркомана, Поведение, направленное на приобретение и употребление наркотика: ни закон и милиция, ни контроль со стороны общества и семьи, ни отсутствие денег и материальных средств, ни многое другое, что могло бы быть непреодолимым препятствием для человека, не страдающего наркоманией, не является препятствием для наркомана. При этом всегда эта сложная цепочка поведенческих актов и событий завершается положительным подкреплением с ярко переживаемым телесным компонентом. Отказ от наркотика означает отказ от сверхэффективного поведения в пользу действий в неструктурированной враждебной среде, к тому же с низкой вероятностью успеха.
Взгляд на наркоманию как на сложную систему поведения наркозависимого индивида в социальной среде ставит перед разработчиками реабилитационных программ чрезвычайно сложную проблему: становление у наркомана, находящегося в стадии ремиссии, такого поведения, которое обеспечило бы ему большую эффективность во взаимодействии с миром, нежели «наркоманское» поведение.
Таким образом, наркоманию можно рассматривать как высокоадаптивный способ поведения, отказ от которого является неадаптивным шагом, сопряженным с риском неопределенности и ответственностью за себя. При этом, трезвенническое поведение не гарантирует человеку ни счастье, ни легкости бытия, а употребление наркотика гарантирует наркоману «исчезновение» мира с его проблемами. Более того, у наркомана отсутствует ясное представление о возможностях действования подтвержденное достижением необходимого состояния, воплощенного в успехе. Если реабилитационная программа не дает четкого ответа на вопрос: «А что взамен?» - она малоэффективна.
КОГНИТИВНЫЙ ПОДХОД. Наибольшее распространение в объяснении причин и последствий наркомании в рамках когнитивного подхода нашла концепция локуса контроля. Так, по мнению Раттера, одни люди приписывают свой образ действий внутренним причинам, другие объясняют его внешними обстоятельствами. Наркоманы приписывают свой образ действий внешним обстоятельствам. Они убеждены в том, что они употребляют наркотические вещества по вине других людей или из-за случая. Поэтому одной из причин, почему они не могут бросить употреблять наркотики, является отсутствие внутреннего контроля. Данный подход помогает раскрыть сложность взаимодействий между человеком и возникающими ситуациями. Но его представители, однако, не говорят о том, почему один склонен видеть причину своего поведения в самом себе, а другой - в других.
Кроме того, проведенные в последние время исследования показали, что вопрос о характере локуса контроля у наркоманов не может быть решен столь однозначно и категорично [88].
Более надежными и достоверными можно считать данные, касающиеся специфики когнитивных процессов у наркоманов. Так, например, обнаружено, что при опийной наркомании наблюдается деградация воображения, выхолощенность мышления, расширение периферийного зрительного восприятия [88], снижение адекватности в понимании невербального поведения других людей [60].
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД. Психоаналитические исследования наркомании сводятся в основном к объяснению возникновения зависимости как дефектам в психосексуальном созревании, ведущим к оральной неудовлетворенности, что приводит к оральной фиксации [152].
Другим объяснением наркомании в рамках психоаналитического подхода является фиксация на анальной стадии, либо на анальной и оральной стадии развития одновременно [156].
Исходя из таких объяснений, зависимость рассматривается как регрессия, которую можно остановить путем устранения этой регрессии.
Так как она никогда не может быть удовлетворена полностью, то фрустрированная личность реагирует враждебно, и если она замыкается в себе, то это ведет к психическому разрушению. Для таких людей наркотик является средством, освобождающим от фрустрации путем вызывания эйфории. Общественное осуждение, сопровождающее употребление наркотиков, только усиливает враждебность и одновременно приводит к усилению чувства вины. Наркоман является безответственным человеком, неспособным к достижению успеха ни в одной из областей общественной или экономической деятельности. Его связи с реальным миром нарушены, а защита от неблагоприятных воздействий неэффективна. Заинтересованные, «запрограммированные» исключительно на приобретение и употребление наркотика, они не ценят отношения между людьми и интересуются только собственным удовольствием от действия этих препаратов. Неполноценные связи с другими людьми являются следствием неполноценного «Я» наркомана, для которого либидо является «размытым эротическим понятием». Несмотря на то, что многие авторы психоаналитического направления рассматривают наркоманию как своеобразную разновидность мастурбации, более тщательный анализ указывает на наличие глубокого внутриличностного конфликта , достигающего оральной стадии психосексуального развития. Сущность этого регресса заключается в том, что личность возвращается к тому периоду развития, когда жизнь была легче, не было проблем, страха, вины. Этот регресс может означать слабость «Я» перед болью и фрустрацией [160]. Интересно, что эти позиции почти не подвергались в психоанализе критике или редакции, даже несмотря на то, что давно уже известно: зависимость практически невозможно «вылечить» с помощью психоаналитических методов [146]. Мы полагаем, что психоаналитический подход к терапии психической зависимости оказывается малоэффективным именно потому, что наркомания не является непосредственным результатом родительско-детских отношений и детских травм. Наркомания развивается на основе актуально возникающего в поростковом возрасте в общении между взрослым и ребенком и/или в подростковой среде психического напряжения. Именно в сфере отношений, как мы полагаем, впервые возникает почва для развития наркомании. Таким образом, психоаналитик будет работать с «предпосылкой причины», но не с самой причиной. Реальный опыт работы с наркоманами опровергает амбиции психоаналитиков и требует разработки иных методов психотерапии зависимости.
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ. В теории Э. Берна [17] мы не находим четкого определения и понимания сущности наркомании. В соответствии с его теорией нормальное развитие личности происходит, когда важнейшие аспекты Родителя, Взрослого и Ребенка согласуются друг с другом. Это люди с хорошими границам Я, у которых могут быть серьезные внутренние конфликты, но которые способны сбалансировать Родителя, Взрослого или Ребенка так, чтобы «позволить», каждому выполнять свои функции. В связи с этим, многие исследователи высказывают предположение, что у наркомана доминирует одно эго-состояние, скорее всего это Ребенок, либо одно эго-состояние заражено другим [120].
Наркомания также может быть рассмотрена и как игра, в которой каждый участник (это могут быть члены семьи, окружающие, «спасающие» организации) занимает определенную позицию. Игра - это, по- сути, искуственность поведения, невозможность достижения спонтанности. Когда отсутствует искренность, - идет проигрывание каких-то сложившихся и привычных ситуаций. В игре каждый вроде бы получает определенную выгоду, но ее участники в таких условиях не могут развиваться, изменяться, а значит, не имеют возможности разрешать данную проблему, делать то, что могло бы привести к выздоровлению. Такие взаимоотношения фиксируют психическую зависимость от наркотиков [14]. Отметим в связи с этим весьма продуктивную для трансактного анализа как терапевтического направления мысль В.А. Петровского о том, что «игра выступает как способ самопознания, как способ достижения спонтанности при одновременном стремлении к искренности и невозможности ее достичь».
Игры можно считать частью более широких и сложных трансакционных ансамблей, называемых сценариями. Сценарии относятся к области явлений психологического переноса, то есть являются производными, точнее, адаптациями инфантильных реакций и опытов [16]. Это сложное сочетание трансакций циклических по своей природе. Психологический анализ сценариев показывает сущность такого сложного явления как созависимость в семье наркомана [17]. Несмотря на отсутствие в рамках трансактного и структурного анализа разработанной концепции наркотической зависимости, есть все основания отметить высокий теоретический и практический потенциал этого направления. В нашей работе мы опираемся на теорию персонализации (А.В.Петровский, В.А.Петровский), концепцию неадаптивной активности (В.А.Петровский) и концепцию эго-состояний (Э.Берн). Эвристическая плодотворность этих теорий позволила нам разработать психологическую модель развития психической зависимости при наркомании, которая будет представлена ниже.
системный ПОДХОД. С позиций системного подхода наркоманию можно определить как системный комплекс, который включает элементы, различные по своей природе, уровню и динамике. Если рассмотреть наркоманию с точки зрения системной семейной психотерапии, то это семейное заболевание, «семейная проблема». Наркоман «вовлекает» в болезнь всех близких ему людей, у которых формируется созависимость. Она, в свою очередь, препятствует адекватному восприятию действительности, искажает характер внутрисемейного взаимодействия и, таким образом, фиксирует психическую зависимость. Если взрослый член семьи (отец или мать) зависим от психоактивных веществ, то это пагубно отражается на ребенке еще до того, как он сам непосредственно начал их употребление. Ребенок, растущий в такой семье, является элементом дисфункциональной системы и испытывает воздействие всего комплекса факторов, ведущих к развитию заболевания. Вырастая, он перенесет свой опыт во взрослую жизнь и, скорее всего, станет сам химически зависимым или свяжет свою жизнь с химически зависимым человеком [114], [22]. Безусловно, системный подход имеет значительные перспективы в анализе наркомании как сложного и многоуровневого явления. Вместе с тем заметим, что системный анализ наркомании неизбежно приводит к осознанию того, что факторы формирования и фиксации зависимости от наркотического вещества различны как по способу происхождения и функционирования, так и по своей структурной сложности и «направленности». Вполне может быть, что, по мысли В.А. Петровского, «наркомания как системный феномен не имеет общего телеологического основания». Эта мысль В.А. Петровского вполне подтверждается сделанным им же наблюдением, в соответствии с которым наркомания «не имеет и результирующей терапии». Таким образом, в случае наркомании мы сталкиваемся с особого рода системами, специфические особенности которых не нашли отражения в исследованиях по системной проблематике.
Кроме того, отметим, что сколь-нибудь серьезные системные исследования молодежной наркомании в нашей стране практически отсутствуют.
Таким образом, в рамках существующих сегодня направлений в психологии мы не находим ни одной теории или концепции, которые могли бы полностью объяснить феномены, связанные с употреблением наркотиков, не прибегая к заимствованиям из других теорий, игнорированию того, что «упрямо не объясняется» или использованию в качестве исходных положений утверждения, не имеющие логического или теоретического обоснования.
Единственный вывод, возникающий в результате анализа существующих точек зрения на наркоманию и хоть как-то способный объяснить имеющиеся данные, носит парадоксальный характер: наркомания выполняет адаптивные функции и имеет адаптивный смысл. В отсутствии сколь - нибудь развитой психологической концепции наркомании, особого внимания заслуживают эмпирические исследования. Наибольшее количество психологических исследований наркомании связано с изучением предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами.
Если говорить о предрасположенности или, шире, о факторах, приводящих к формированию наркомании, то можно сказать, что существуют биологические, социальные и психологические факторы [58, 65, 93, 156]. В ряде работ указывается на то, что наследственная отягощенность психическими заболеваниями может выступать как фактор, способствующий наркомании [2].
Возникновению и высокопрогредиентному течению наркомании также способствуют:
Е пре- , пери-, постнатальная патология;
Е черепно-мозговые травмы, тяжелые и длительные соматические заболевания;
Е резидуальное (остаточное) органическое поражение головного мозга.
Задержка полового созревания, которая чаще всего связана с конституциональным замедлением развития, имеет психологические последствия. Переживание отставания по ряду признаков от своей возрастной группы само по себе травмирует подростка: может появиться чувство неполноценности, нарушение идентичности, дисморфофобии. Рано созревающие подростки в среднем пользуются большей симпатией у окружающих, они более уравновешенны, менее робки. В противоположность этому, у поздно созревающих - больше опасений, беспокойств, вплоть до злобности, обнаруживается масса компенсаторных механизмов [101].
Представляют интерес и мотивообразующие факторы. Э. Фромм рассматривает употребление наркотиков как частный случай культа потребительства среди молодежи, следовательно, мотивом приобщения к наркотикам служит стремление «потреблять счастье» как товар. А.Е. Личко и В.С. Битенский использовали классификацию мотивов, которую В.Ю. Завьялов разработал для алкоголиков [66], выделяя вслед за ним следующие группы мотивов:
1. Социально-психологические мотивы:
Е мотивы, обусловленные традициями и культурой;
Е субмиссивные мотивы, отражающие подчинение давлению других людей или референтной группы;
Е псевдокультурные, как стремление подростка приспособиться к «наркотическим ценностям» подростковой группы.
2. Потребность в изменении собственного состояния сознания:
Е гедонистические мотивы;
Е атарактические мотивы;
Е мотивы гиперактивации поведения.
3. Патологическая мотивация, связанная с наличием абстинентного синдрома и патологического влечения к наркотику.
В. С. Битенский и другие авторы считают, что подросток, как правило, руководствуется комплексом мотивов. При этом характер ведущего определяется стадией наркотизации, особенностями характера и другими факторами [66].
Однако, очень часто с помощью различных методов определяются не мотивы, а мотивировка, то есть объяснение субъектом причин действия путем указания на социально-приемлемые для него и его референтной группы обстоятельства. Мотивы, как известно, могут не осознаваться субъектом. Кроме того, возможны значительные искажения при их вербализации. Заслуживают внимания работы В. В. Гульдана, а также исследования, выполненные под руководством К.С.Лисецкого и С.В.Березина в которых используются проективный и психосемантический методы [42, 88].
Изучение эмоциональных отношений и структуры представлений о наркомании московских школьников 10-17 лет показало, что поведенческие особенности тесно связаны с характером ситуации, полом, возрастом. Наиболее неблагоприятными тенденциями оказались:
Е отсутствие внутренних запретов на токсикоманические средства в отличие от наркотиков;
Е в возрасте 12-13 лет - зависимость поведения от ситуации;
Е в возрасте 14-15 лет - склонность к риску и повышенная активность;
Е в возрасте 16-17 лет - отсутствие включенности в ситуацию друзей, семьи;
Е употребление наркотических веществ как способом организации взаимодействия в группе.
Главным мотивом отказа от употребления наркотических веществ оказалось не опасение за здоровье, а отсутствие возможности их достать.
Анализ литературы показал, что различные способы преподнесения недифференцированных по своему содержанию сведений о наркомании, использующиеся в целях профилактики молодежного наркотизма, ведут к мозаичности, разорванности, противоречивости представлений о наркомании у подростков и детей. Резко отрицательное эмоциональное отношение к стереотипу «наркоман» очень часто совпадают с интересом к употреблению таких веществ. Некоторыми авторами [43] обнаружены расхождения мотивировок и мотивов, которые, в свою очередь, являются результатом несовпадения формально известных для подростка правил, норм, запретов и реалий молодежной субкультуры, которые отражают когнитивный диссонанс представлений школьников о проблеме наркомании.
В 1991 году В.В. Гульданом [43] проведен сравнительный психосемантический анализ мотивов приема наркотиков и отказа от них у подростков асоциального поведения (основная группа) и учащихся школ (контрольная группа). Если сравнивать мотивы приема наркотических веществ в основной и в контрольных группах, то можно отметить, что интерес, любопытство к употреблению присущи обеим из них. Поэтому вопрос о специфичности любопытства, как мотива, требует дальнейшего изучения. Все испытуемые с помощью наркотиков предполагают «избавиться от неприятностей». Для контрольной группы испытуемых в ситуации возможного приема наркотиков несущественным оказалось влияние сверстников, для них более заманчивыми явились изменения сознания с помощью наркотика, возможность пережить приятные ощущения. Асоциальные подростки более подвержены влиянию группы сверстников (а именно влиянию старшего в группе) при выборе поведения в пользу приема наркотических веществ.
Анализ литературы показывает, что мотивы употребления наркотиков и отказа от них недостаточно исследованы и неоднородны по своему содержанию.
В связи с этим необходимо упомянуть об исследованиях личностных предпосылок и попытках построения «специфического профиля» личности, предрасположенной к употреблению наркотических веществ. Предпринятые в этом направлении исследования весьма противоречивы. Подростковый возраст, как известно, характеризуется как кризисный, а следовательно, уязвимый как со стороны физиологии, так и со стороны социальных факторов, в частности, семьи, школы, молодежной субкультуры. Проблемы в общении, нестабильность самооценки, самонеорганизованность, неоформленность, высокая подверженность стрессам, а также высокая степень склонности к различным экспериментам (как способу поиска чего-то "своего"), стремление быть принятым какой-либо социальной группой - все это является фоном, повышающим вероятность употребления подростком психоактивных веществ.
Основная причина значительной уязвимости подросткового возраста - это неустойчивость Я - концепции. Показано, что некоторые специфические особенности Я-концепции у подростков могут выступать как фактор формирования наркозависимости [93].
Как известно, Я - концепция формируется под воздействием социального окружения и предопределяет взаимодействие подростка с ним. Следовательно, чем нестабильнее социальные факторы, тем менее устойчивой является подростковая Я - концепция. Кроме того, важнейшим аспектом формирования "образа Я" у подростка является образ тела; а, поскольку, тело подростка постоянно развивается и изменяется, то развивается и изменяется его Я - концепция, а, следовательно, и способы взаимодействия со средой. Кризисность, конфликтность подростка заключается еще и в том, что он испытывает потребность не только в присоединении к социальной группе, но и потребность в том, чтобы одновременно отделить себя от привычной для него социальной среды, даже противостоять ей в обретении и раскрытии своего "Я". Очевидно, что подростковое "Я" - сущность энергетически мощная, требующая постоянного самовыражения, разрядки, но, одновременно, и неопределенная, наполненная очень часто содержанием опыта других людей: родителей, более взрослых друзей, других значимых людей. Противоречие между потенциальной возможностью и реальным содержанием деятельности порождает внутреннее напряжение подростка, разрешение которого с каждой минутой приобретает все более остро необходимый и жизненно важный характер. Очень часто наиболее эффективным способом снижения напряжения, по мнению подростка, является та или иная форма девиантного поведения, в том числе и поведение, направленное на употребление психоактивных веществ [83].
Анализ существующей литературы не дает ответа на вопрос о том, какие именно особенности личности можно считать факторами риска в приобщении к употреблению наркотических веществ. Среди психологических факторов, создающих условия для злоупотребления подростками психоактивными веществами, большое значение имеет неблагополучие в семье. Кроме этого, многие исследования [58; 99; 93] показывают, что большое количество подростков наркоманов воспитываются в неполных семьях. Неблагополучие в семье служит фоном, который чаще всего подталкивает подростка к участию в асоциальных компаниях, особенно при некоторых типах акцентуаций характера. П.Б. Ганнушкин [19] считает, что конституциональная предрасположенность к наркозависимости наиболее характерна эпилептоидным, неустойчивым, циклоидным и истероидным типам акцентуаций. Было выявлено, что риск злоупотребления наиболее высок для эпилептоидного и истероидного типа акцентуаций. Гипертимы проявляют интерес к галлюциногенам и ингаляторам, которые способны вызывать яркие, красочные образы. Кроме того, им также свойственно стремление «все попробовать». Подростки с истероидной акцентуацией предпочитают приятное состояние или успокоение, вызываемое транквилизаторами. При шизоидном типе наблюдается тенденция к употреблению опийных препаратов, то есть желание вызвать у себя эмоционально приятное состояние. Но большинство авторов пришло к выводу о том, что риск нарко- и токсикомании наиболее характерен подросткам с эпилептоидной, неустойчивой и гипертимной акцентуацией. К сожалению, приходится констатировать тот факт, что в большинстве случаев выявление подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, происходит поздно, когда их поведение уже характеризуется патохарактерологическими реакциями. Это обстоятельство ставит под сомнение достоверность данных о том, что акцентуации характера являются факторам предрасположенности к наркомании, поскольку причинно-следственная связь может быть и прямой, и обратной: акцентуанты имеют больший риск начать употреблять наркотики, но и употребление наркотиков также ведет к существенным нарушениям в поведении и изменениям характера.
С.П. Генайло, проведя клиническое обследование, установил, что наркомания формируется преимущественно в подростковом возрасте у лиц с выраженными тенденциями к самоутверждению и немедленному выполнению своих претензий. В то же время, это люди со сниженной способностью к длительной, целенаправленной деятельности, раздражительностью, склонностью к избыточному фантазированию, демонстративному проявлению чувств, подражанию и лжи. Это дало автору основание предположить у них нарушение равновесия между потребностями и возможностями. И это, в свою очередь, приводит к снижению социальной адаптации и способствует формированию асоциальных форм поведения [35].
Таким образом, согласно предположению С.П.Генейло, фактором, повышающим риск наркотизации, является высокий уровень напряженности потребностей и низкий уровень возможности их удовлетворения. К сожалению, остается неясным качественное содержание потребностей, фрустрация которых повышает риск приобщения к наркотикам. Отметим также еще одно очень важное обстоятельство. Для значительного числа исследований причин наркотизации характерно традиционное понимание поведения человека как процесса, направленного на удовлетворение потребности или нескольких потребностей. Обнаружение потребности или класса потребностей, неудовлетворение которых выступало бы как специфическая предпосылка наркотизации означало бы, во-первых, наличие в наркомании телеологического основания, а, во-вторых, возможность построения результирующей терапии. Однако, как показывают научные исследования и анализ клинической практики, наркомания не имеет ни общего телеологического основания, ни результирующей терапии (В.А. Петровский).
Мы полагаем, что ответ на вопрос о том, что представляет собой класс потребностей, которые лежат в основе формирования психической зависимости, отсутствует до сих пор именно потому, что причины наркотизации связаны с иным, нежели потребности и потребностные состояния, психическими явлениями. Мы считаем, что решающим условием формирования психической зависимости является переживание могу (В.А.Петровский), т.е. переживание избыточности возможностей удовлетворения потребностей, а ни сами неудовлетворенные потребности как таковые. Переживание «могу» принципиально отличается от переживаний, связанных с тем, что я что-то не могу. Могу - это избыток, переживания, которых близко к тому, что С.Л.Рубинштейн обозначал термином «интерес», а В.А.Петровский обозначает термином «устремление». Есть некие «я могу»: я могу потребовать (наркотик), я могу это взять, я могу это употребить в компании друзей. «Я могу» характеризуется субъективным ощущением преодоления помех: мне ничего не мешает это сделать. А дальше возникает ощущение грандиозных возможностей - разрешения генерализованной неудовлетворенности. Стремление субъекта воспользоваться нарастающими возможностями - это не совсем то, что в психологии называют термином «потребность», это иной вид побуждения. Разницу между побуждениями, основанными на деффицитарности (потребности) и побуждениями, порожденными переживаниями избыточности, рассмотрим на следующем примере. Аффективная потребность, т.е. потребность быть принятым в группе - это дефицитарность, это отсутствие субъективного переживания принятости другими, значительности для других, нужности им и т.п. Наличие такой потребности нередко подталкивает субъекта к употреблению наркотиков как способа завоевания симпатии группы. В свою очередь, побуждения, основанные на избыточности (устремления), возникают тогда, когда субъект переживает ощущение свободы, а именно, свободы воспользоваться своими возможностями, что подталкивает его вперед, за пределы его поведении. Примером такого рода состояний является бравада, порой увлекающая субъекта далеко за рамки того поведения, которое было бы сообразно с его потребностями. В браваде субъект переживает и пользуется избытком своих возможностей: я чувствую себя смелым, рискующим, не ограниченным. Такое переживание «могу», побуждение активности субъекта в какой-либо сфере отношений или деятельности снижает, а то и вовсе снимает остроту переживаний «не могу» во всех других сферах отношений и деятельности. Возможно поэтому наркотик и становится практически универсальным средством решения жизненных проблем.
Таким образом, в анализе развития психической зависимости мы вынуждены обращаться и к категории «потребность», и к категории «могу», которая обозначает избыточность возможностей и действует как побуждающая сила.
Значительный интерес представляют собой работы, посвященные исследованию черт, свойственных людям, злоупотребляющим наркотиками и алкоголем. К ним можно отнести:
Е слабое развитие самоконтроля и самодисциплины;
Е эмоциональная незрелость;
Е низкая устойчивость к всевозможным воздействиям и неумение прогнозировать последствия действий и преодолевать трудности;
Е деформированная система ценностей;
Е склонность неадекватно реагировать на фрустрирующие обстоятельства, неумение найти продуктивный выход из трудной психотравмирующей ситуации;
Е болезненная впечатлительность, обидчивость;
Е неспособность адекватно воспринимать ситуации, связанные с необходимостью преодоления жизненных трудностей, налаживания отношений с окружающими и регуляции своего поведения.
Н.Ю. Максимова [70] предполагает, что актуализации психологической готовности подростков к употреблению наркотических веществ способствуют следующие причины:
- неспособность подростка к продуктивному выходу из ситуации затрудненности удовлетворения актуальных, жизненно важных потребностей;
- несформированность и неэффективность способов психологической защиты подростка, позволяющей ему хотя бы на время снять эмоциональное напряжение;
- наличие психотравмирующей ситуации, из которой подросток не находит выхода.
Таким образом, подросток оказывается беспомощным перед захлестывающими его отрицательными состояниями и прибегает к изменению своего состояния химическим путем.
Р. Dewc [58] полагает, что субъект, употребляя наркотики, нанося себе вред, «попадает под контроль схемы с неподходящим способом подкрепления - наркотическим веществом». Наркотик помогает неуверенному и боязливому человеку освободиться от страха и неуверенности.
Отмечается, что в результате развития наркотической зависимости личность начинает изменяться. Внутренние конфликты обостряются, а слабая психическая адаптация становится все более очевидной. В работах Н.С. Курека [60] выявлены особенности эмоциональной активности наркозависимых: снижение адекватности восприятия эмоций у другого человека по мимике, жестам и позам, нормальный или повышенный уровень эмоциональной экспрессии; нивелировка половых различий в эмоциональной сфере между юношами и девушкам.
Таким образом, отмечается не только нарушение эмоциональной сферы наркозависимых, но, что особенно важно с точки зрения изучения социального поведения наркоманов, нарушения в выражении и распознавании эмоций.
Особую роль в приобщении подростков к наркотикам играет неформальная группа. Ее влияние на личность подростка очень велико. Постоянные нарушения взаимоотношений подростка со сверстниками могут являться тонким показателем возможных аномалий психического развития. По мере взросления подростка система его взаимоотношений со сверстниками оказывает возрастающее влияние на его поведение и установки. Популярность ребенка в группе связана с рядом его индивидуальных особенностей: уровень интеллектуального развития; приятный внешний вид; живость в общении; способность к установлению дружеских контактов; успешность в тех или иных видах деятельности, которые наиболее значимы для членов группы. Непопулярность и социальная отвергнутость ребенка могут быть предвестниками отклоняющегося поведения и психических нарушений.
М.А. Алемаскин установил, что подростки становятся на путь отклоняющегося поведения под влиянием старших по возрасту ребят [5].
Необходимо сказать, что школа как социальный институт тоже может являться фактором риска приобщения к наркотикам. Было установлено, что нестабильность преподавательского состава наиболее характерна для школ, в которых отмечается наибольшее число проблем среди учащихся. Если школа действительно может повлиять на подростка, важно знать, каким образом можно обеспечить ее воздействие именно в лучшую сторону. К сожалению, надежных данных, касающихся этого вопроса, немного. Харгрейвер [155] в исследовании социальных взаимоотношений в средних школах обратил внимание на последствия жесткого разделения учеников на потоки. В более успешных группах отмечаются хорошие взаимоотношения между учителем и учениками, и последние, как правило, преданы школе и серьезно относятся к учебе. От детей из группы более слабых учителя ожидают только плохого и, кроме того, подростки в таких группах получают меньше положительных эмоций. Эти наиболее слабые группы, по существу, формируют особую субкультуру, в рамках которой может осуществляться приобщение к наркомании. Данные этого исследования хорошо согласуются с данными других авторов. Создается впечатление, что разграничение между сильными и слабыми учениками с большой вероятностью приводит к формированию у слабых подростков отклоняющегося поведения.
Существенный интерес с точки зрения анализа причин наркотизации представляет вопрос об устойчивости (трансситуативности) поведения человека. Высказываются полярные точки зрения о детерминации поведения человека с устойчивыми характерологическими особенностями, с одной стороны, и ситуативными факторами - с другой [99].
По мнению ряда авторов, иследующих проблему наркомании, продуктивным является подход, основанный на использовании принципа дополнительности взаимодействия трансситуативных и ситуативных факторов, причем в большинстве случаев детерминирующими являются личностные, а ситуативные факторы играют роль модулятора (определяя вариативность проявления личностных факторов). В некоторых случаях иерархия факторов может меняться. Преувеличение роли ситуативных факторов в поведении (как это делают сторонники бихевиорального направления) может приводить к особо негативным последствиям именно при теоретической и практической оценках наркомании у подростков. Рассмотрение ситуативных факторов в качестве детерминант (а не модуляторов) приводит к освобождению от ответственности личности за свое поведение.
Таким образом, факторы риска приобщения к наркотикам не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Решающую роль играет их взаимодействие.
Анализ исследований отечественных и зарубежных психологов, а также исследования, проведенные нами [88, 93], позволяют сформулировать следующие выводы.
Е Имеющиеся психологические данные неоднородны и противоречивы по характеру, а корреляты употребления наркотиков часто путают с их причинами.
Е Ни одна концепция возникновения, формирования психологической зависимости не представляется исчерпывающей и убедительной.
Е Столкновение личности с обстоятельствами, препятствующими реализации в жизни ее глубинных, базисных тенденций, обусловливает предрасположенность к злоупотреблению наркотиками.
Е Злоупотребление наркотиками является защитной активностью личности перед лицом трудностей, которые препятствуют удовлетворению наиболее важных и значимых для него потребностей и носит адаптивный смысл.
Е Побуждением к употреблению наркотиков может быть не только ожидания снижения напряженности неудовлетворенных потребностей, но и ожидания возрастания возможностей действования на фоне наркотического опьянения. Речь идет об отношении к наркотику как средству, увеличивающему возможности индивида во взаимодействии с миром.
Конечно, приведенный анализ не является исчерпывающим. Однако, он дает возможность увидеть многоаспектность проблемы и роль психического фактора в динамике зависимости. В связи с этим, эффективное лечение наркомании возможно, если оно строится как системное воздействие, способное повысить возможности личности самореализоваться в динамичной социальной среде.
Наименее исследованным аспектом наркомании оказывается центральный компонент зависимости - психическая зависимость от наркотика. На наш взгляд, это объясняется следующими причинами. Во-первых, длительной недооценкой психических факторов патогенеза при наркомании. Во-вторых, отсутствием достоверных и надежных данных об эффективности различных методов разрушения психической зависимости. В-третьих, неразработанностью методологической базы для исследования структуры, функций и динамики психической зависимости от наркотического вещества.
Однако очевидно, что все попытки первичной, вторичной (реабилитация) и третичной профилактики наркомании среди молодежи будут малоэффективны без анализа центрального компонента наркомании - психической зависимости.
2.Психическая зависимость при наркомании
В традиционной наркологии наркомания рассматривается как неизлечимая болезнь, с более или менее продолжительными ремиссиями [94, 95,131]. В структуре наркомании выделяют ряд основных феноменов, которые проявляются в ходе развития болезни.
1. Синдром психической зависимости. Ее суть заключается в том, что человек перестает чувствовать себя более- менее вписанным в жизнь без приема наркотиков. Наркотик становится важнейшим условием контакта человека с жизнью, собой, другими людьми.
2. Синдром физической зависимости, которая заключается в том, что постепенно наркотик встраивается в различные цепи обменных процессов в организме. Если наркоман не принимает соответствующее количество наркотика, то он испытывает различные по степени выраженности физические страдания: ломота, сухость кожи (или, наоборот, обильная потливость). Это явление называется абстинентным синдромом. Для его снятия необходимо принятие наркотика, дозы которого постоянно увеличиваются.
3. Синдром измененной реактивности организма к действию наркотика. Важнейшую роль в структуре данного синдрома играет толерантность. Ее возрастание, стабилизация на высоком уровне, снижение относят к стержневым симптомам наркомании [94].
С полной уверенностью можно утверждать, что современная наркология ориентирована преимущественно на реализацию лечебных воздействий, направленных на синдром физической зависимости и изменение реактивности организма на прием наркотического вещества. В подавляющем большинстве случаев лечение сводится к госпитализации больного, лишению его возможности принимать наркотики, проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В последние годы в лечении больных наркоманией все более активно начинают использоваться различные средства, заимствованные из психиатрии. Перечисленные мероприятия купируют абстинентный синдром, разрушают физическую зависимость [10]. При этом психическая зависимость, на наш взгляд, играющая в развитии наркомании важнейшую роль, остается вне досягаемости для существующих сегодня терапевтических мероприятий, построенных в соответствии с традиционным психиатрическим подходом. Увы, «внушение больному отвращения к принимаемому средству, когда он находится в состоянии гипноза и во время выработки отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляет» [131], оказывается малопродуктивным методом разрушения психической зависимости.
Клинические наблюдения показывают, что чисто медицинский подход к наркомании оказывается неэффективным ни в плане лечения и реабилитации, ни, тем более, в плане профилактики [93].
Низкая эффективность сложившихся в наркологии подходов к лечению наркомании связана с тем, что вне их досягаемости оказывается синдром психической зависимости от наркотиков. Анализ специальной литературы показывает, что различные аспекты возникновения, структуры, динамики, терапии, а также места и функции психической зависимости до сих пор остаются недостаточно исследованными.
На наш взгляд, сложившаяся ситуация связана с несколькими причинами. Прежде всего с тем, что будучи одним из первых (по времени формирования) психическая зависимость одновременно является и самым длительным (по времени существования), и самым трудно устранимым феноменом. С развитием наркомании и появлением другой симптоматики психическая зависимость и в сознании наркомана, и в сознании связанных с ним людей - родственников и медицинских работников - отступает на второй план как менее острое (в переживаниях) и менее яркое (в проявлениях) явление, уступая место таким феноменам как, например, абстинентный синдром. Поскольку подавляющее большинство наркоманов обращаются за помощью на довольно поздних стадиях болезни, то внимание специалистов концентрируется прежде всего на физиологической симптоматике. В отношении психической составляющей абстинентного синдрома используется, как правило, фармакологические средства из арсенала психиатрии. Не останавливаясь сейчас подробно на психологическом аспекте абстинентного синдрома, отметим лишь, что его значение в практике лечения наркомании явно недооценивается. Наши клинические наблюдения за поведением наркоманов в состоянии абстинентного кризиса показывают, что наиболее важную роль в его протекании играют не столько телесные страдания, сколько ожидания этих страданий и отношение к ним. Эти наблюдения хорошо соотносятся с давно известными в психологии фактами, говорящими о том, что физическая боль зависит от настроения и эмоционального состояния в конкретный момент. Так, даже очень болезненные раны в пылу сражения остаются незамеченными. Известно, что если фокус внимания наркомана в период обострения абстинентного синдрома смещен с ожидания страдания на какую-либо динамичную активность (например, управление автомобилем и др.), то интенсивность физических страданий существенно снижается. Не менее важным, на наш взгляд, является научно еще незафиксированный, но хорошо известный из практики факт более ответственного отношения к лечению и последующей поддерживающей психотерапии у наркоманов, переживших абстинентный синдром без медицинской помощи (ломка «всухую»).
Таким образом, будучи оттесненной на второй план проявлениями абстинентного синдрома, психическая зависимость и воспринимается как явление второстепенное в структуре наркомании. В связи с этим, внимание исследователей концентрируется прежде всего на соматических и физиологических аспектах наркомании. Пребывание наркомана в стационаре, каким бы продолжительным оно не было, тем не менее, ограничено. Сложившаяся практика такова, что пребывание в стационаре ограничено периодом, необходимым для купирования абстиненции и стабилизации соматического здоровья. Таким образом, наркоман, находящийся в стадии ремиссии, оказывается за пределами лечебного учреждения при сохранении психической зависимости. В условиях крайней неразвитости в нашей стране системы амбулаторной психотерапевтической и поддерживающей помощи наркоманам в период ремиссии, сохранение психической зависимости является важнейшей причиной безуспешности усилий врачей и самого наркомана в отношении лечения, причиной рецидива.
Наш опыт показывает, что в условиях вынужденного отказа от употребления наркотиков, например, вследствие пребывания в исправительных учреждениях, психическая зависимость может сохраниться на протяжении нескольких лет.
Еще одной причиной недостаточной исследованности психической зависимости является ее сложное строение. В наркологии [94,95,131] психическая зависимость рассматривается как синдром, в структуре которого выделяют психическое (обсессивное) влечение к наркотику и способность достижения психического комфорта в интоксикации. При этом «психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствии наркотика. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике, это дает основание называть психическое влечение обсессивным» [131].
Отметим здесь, что одной из характеристик обсессивных состояний является то, что для их возникновения не требуется определенных ситуаций. Между тем, тот же автор [131] отмечает, что «влечение обостряется при неприятных переживаниях, встречах с друзьями - наркоманами, разговорах о наркотиках» [131]. На самом деле, круг ситуаций, обостряющих стремление к наркотику, гораздо шире приведенного и должен включать в себя по меньшей мере разнообразные семейные ситуации [88][93]. Роль семьи в консервации психической зависимости от наркотика будет подробно рассмотрена нами ниже. Здесь же обратим внимание на то, что характеристика психического влечения как обсессивного и недостаточна, и не адекватна. Ее недостаточность связана с тем, что, фиксируя навязчивый характер стремления к наркотику, это определение игнорирует то, что само по себе употребление наркотика на определенном этапе развития наркомании перестает быть целью и становится средством , т.е. помимо аспекта «хочу», в нем явно просматривается «могу».
Неадекватность характеристики влечения к наркотику как навязчивого заключается, на наш взгляд, в том, что само это влечение переживается наркоманом как его собственное состояние, тогда как для навязчивых состояний характерно то, что они воспринимаются человеком как чуждые (курсив наш - С.Б., К.Л.)» [92].
Низкий уровень разработанности проблемы психической зависимости обнаруживается и при соотнесении феномена зависимости с используемым для его характеристики понятием «влечение». Как известно, влечение - это «психическое состояние, выражающее недифференцированную, неосознанную или недостаточно осознанную потребность субъекта. Влечение является приходящим явлением, поскольку представленная в нем потребность либо угасает, либо осознается, превращаясь в конкретное намерение, желание, мечту и др.» [92]. Очевидно, что такое определение влечения очень условно соотносится с обозначенным им в контексте проблемы психической зависимости явлением:
а) стремление к наркотику всегда осознается и субъективно переживается как желание и конкретное намерение, следовательно, это не влечение. Не осознается причина, по которой субъект стремится к наркотику;
б) трудно согласиться также с тем, что в стремлении к наркотику представленная в нем потребность угасает. Напротив, психологический анализ показывает, что представленная в стремлении к наркотику потребность воспроизводится , причем, воспроизводится в «расширенном» варианте.
Если же мы теперь вернемся к классическому психоаналитическому пониманию влечения, сформулированному З. Фрейдом [153], то мы должны будем выяснить и описать такие его аспекты, как источник, цель, объект и сила. Попытки характеризовать психическую зависимость как влечение, через характеристику ее аспектов, приводит к необходимости отказа от этого понятия как неадекватного. Например, попробуйте дифференцировать источник, цель и объект влечения? Любые попытки такой дифференциации оказываются безуспешными, если только не вводятся различные допущения и оговорки.
Таким образом, мы приходим к пониманию того, что явление, обозначаемое в современной наркологии и психиатрии как обсессивное влечение к наркотику, требует более адекватного названия. Нужно отметить, что в «наркоманском» сленге существует жаргонизм совершенно точно отражающий сущность психической зависимости - «тяга». Точно также, в сленге наркоманов существует слово, обозначающее физическую зависимость - «кумары». Заметим, что в сознании наркомана эти виды зависимости также разведены, как и в научной литературе. Наркоманы говорят: «тяга - в голове, а кумары - в теле».
Своеобразным подтверждением большего соответствия жаргонизма «тяга» сущности психологической зависимости по сравнению с традиционно используемым в психиатрии понятием «влечение» является то, что в неформальном межличностном общении при обсуждении профессиональных проблем наркологи предпочитают использовать слово «тяга».
Таким образом, анализируя структуру психической зависимости, мы сталкиваемся с особой реальностью, которая требует специального психологического обозначения.
В поисках обозначения для той особой формы активности, которая реализует психическую зависимость, мы остановились на слове «устремления». Мы полагаем, что тот смысл, который вкладывает в понятие «устремление» В.А. Петровский, соответствует специфике обсуждаемого феномена. Прежде всего потому, что устремление является такой формой активности, в которой наркотик как цель и наркотик как средство представлены одновременно, совместно. В устремлении «хочу» (влечение) и «могу» (навыки, знание, опыт) выступают совместно, «поддерживая друг друга и переходя друг в друга» [89]. Далее вчитаемся в авторский текст: «Устремленный человек знает, чего он хочет, располагает определенной схемой действования и, кроме того, действует, а не просто грезит. Быть устремленным - это значит располагать возможностями, которые прорываются вовне. В устремлении проявляется именно избыток возможностей, а не их недостаточность. Здесь главное - само действование. Оно самоценно и заключает в себе возможность самовоспроизводства» [89]. Конечно, наркоман знает чего он хочет; очевидно, что он располагает весьма эффективной схемой действования; наконец, он действует! Сама возможность употреблять наркотик возникает как побуждение к действованию в направлении возможности, как средство изменения состояния, когда состояние не устраивает.
Заметим, что в обыденном языке также существует слово, объединяющее в себе модус желаний и модус возможностей. Это слово охота . Вот как определяет его В. Даль: «состояние человека, который что-либо хочет; хотение, желание, наклонность или стремление;… страсть, слепая любовь» [44]. С.И. Ожегов дает сходное толкование слова «охота», акцентируя в нем «чреватость действия» и неопределенность одновременно: «желание, стремление…» [76]. Охота пуще неволи.
Таким образом, «охота» - это не просто желание или стремление, а собственное желание, которое сильнее воли . Более того, семантика обыденного слова «охота» содержит в себе интенцию качественного преобразования, саморазвития: отдайся охоте, будешь в неволе; или: с молоду - в охоту, под старость - в неволю [44].
Таким образом, мы полагаем, что в психической зависимости проявляется для наркомана избыток возможностей. Бесспорным, на наш взгляд, аргументом в пользу последнего тезиса является существование второго выделяемого в наркологии симптома в структуре синдрома психической зависимости, а именно, симптома способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации. Наиболее существенным нам представляется здесь понимание того, «что состояние психического комфорта в интоксикации для наркомана означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования» [131]. Таким образом, мы действительно видим именно избыток возможностей, а не их недостаточность.
Если мы теперь признаем, что по психологическому статусу психическая зависимость от наркотика - это устремление , т.е. особая форма активности субъекта, которая характеризуется своей способностью к самовоспроизводству и самодвижению, то понятными и объяснимыми станут те особенности феномена, которые ранее только фиксировались, но не объяснялись. Мы имеем в виду такие особенности как:
* неспецифичность [94; 131; 74];
* длительность [131];
* трудноустранимость [131];
* развитие в процессе болезни (появление со временем новых черт) [94];
* ажитация [74];
* воспроизводимость.
Понимание перечисленных параметров психической зависимости возникает в ходе следующих рассуждений.
Психическая зависимость как устремление характеризуется своей самоценностью. Такой подход совершенно лишает смысла вполне прагматичный вопрос: устремление к чему? Значит, психическая зависимость не специфична. Устремление как форма активности самоценно само по себе, а самоценность для субъекта заключается в возможности перехода «хочу» в «могу», когда каждое последующее движение становится условием возрастания «хочу», а достижение желаемого - условием возрастания «могу». Таким образом, причины движения не в какой-либо цели, что подразумевало бы возможность ответа на вопрос «к чему влечение?» или «устремление к чему?», а в самом движении. Это и объясняет неспецифичность психической зависимости: наркоману по большому счету неважно, «что употребить».
Понимание психической зависимости как устремления, практически снимает вопрос о причинах ее воспроизведения: устремление имманентно содержит в себе возможность самовоспроизводства [81]. При этом важнейшим условием воспроизводства является «соблазн возможности» [81].
Соблазн возможности (В.А.Петровский) оказывается сильнее, чем инстинкт самосохранения.
Здесь сама возможность становится достаточным основанием действования. Более того, как показывают наши клинические наблюдения, зачастую, употребляя наркотики, наркоман действует не потому что стремится к какому-либо результату, а потому, что стремится к реализации самого действия. Устремление к реализации действия, мотивируемое возможностью действовать, раскрывает нам отличие психической зависимости как устремления от других устремлений, например, эмоциональных. В эмоциональных устремлениях взаимопереход «хочу» в «могу» и обратно, поддерживаемый средой, приводит к наращиванию и расширению реальных возможностей индивида. В том числе и возможности управления собственным «хочу». По мере развития физиологической симптоматики наркомании способность субъекта к саморегуляции своего «хочу» снижается. Таким образом «хочу», как характеристика субъекта подменяется необходимостью, как следствием болезни. «Хочу» как выражение направленности субъекта вытесняется необходимостью как следствием нарушении физиологической организации индивида. Поэтому психическая зависимость как устремление циклично. Метафорой, выражающей самодвижения позитивных устремлений, является движение по спирали. Метафорой, выражающей самодвижение психической зависимости, является движение по окружности. Это проясняет, почему психическая зависимость не является условием личностного роста в отличие от устремлений в когнитивной или эмоциональной сфере.
Также понятными становятся и причины трудноустранимости психической зависимости. Очевидно, что устранение психической зависимости означает либо нарушение возможности перехода ценностно-целевого аспекта отношения к наркотику в инструментальный и наоборот, либо разрушение одного или обоих этих аспектов. Однако теперь достаточно вспомнить, что состояние наркотического опьянения - это состояние, когда достигается нормальное психическое функционирование [94; 131], чтобы стала понятной вся сложность ответа на вопрос: «А что взамен?». Что можно предложить наркоману взамен доступных ему, хорошо им освоенных и простых способов достижения состояния нормального функционирования? Мы в процессе наших исследований и клинической практики обнаружили один возможный ответ: «Только более эффективные способы достижения удовлетворенности от и равновесия с жизнью…». Практическая инструментальная сторона этого ответа видится нам в поисках средств (терапевтические методы и техники, терапевтическая среда) развития, не связанных с наркотиками устремлений. Возможность построения такой терапевтической практики показана в работах В.А. Петровского и его сотрудников [89; 123].
Проведенный нами анализ дает основание утверждать, что эффективность программ первичной профилактики напрямую зависит от того, насколько они способствуют порождению трансфинитных форм активности в когнитивной, эмоциональной и волевой сферах личности [82]. Будучи самоцеными и самопорождающими, эти формы активности выступают как надежный фактор наркоустойчивости [93].
В 1998 - 1999 годах нами было проведено исследование, суть которого заключалась в следующем. На предварительном этапе было отобрано 120 человек (80 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 25 до 30 лет, чье детство и юность прошли в максимально насыщенной факторами наркориска среде и имевших опыт пробного употребления наркотиков. Нас интересовало субъективное мнение испытуемого при интерпретации объективного фактора: все они смогли отказаться от наркотиков на этапе экспериментирования и никто из них не стал наркоманом. Нами использовался метод беседы. Испытуемого спрашивали: «Что, на Ваш взгляд, было причиной, побудившей (удерживающей) Вас от употребления наркотиков?». Получив ответ, исследователь задавал вопрос: «Почему это было важно для Вас?» или «А для чего это было Вам нужно?», и т.п. Опрос оканчивался тогда, когда испытуемый не мог дать ответа или воспроизводил уже звучавший ответ. Анализ текстов, высказываний испытуемых показывает, что в 87% случаев причиной, удержавшей испытуемого от дальнейшего употребления наркотиков, были устремления в когнитивной, эмоциональной, волевой сферах. При этом, в 76% случаев устремления испытуемых были связаны с социальной сферой жизни.
Еще одна важная причина трудноустранимости психической зависимости видится нам в следующем. Важнейшие черты психической зависимости - самодвижение, самопорождение, воспроизводимость и др. - наделяют ее свойствами субъекта . Наличие в структуре личности наркомана психической зависимости, обладающей свойствами субъекта, приводит к тому, что в поведении наркомана появляются субъектные проявления. Субъектность поведения индивида, обладающего психической зависимостью, очевидна: это поведение, преодолевающее биологические ограничения (инстинкт самосохранения), и социальные запреты и нормы. Такие субъектные проявления находят свою продолженность в личности других людей, для которых наркоман обладает личностной значимостью (члены семьи, друзья и т.п.). Таким образом, психическая зависимость наркомана приобретает представленность в жизненной ситуации близких наркоману людей, выступая как источник преобразования этой ситуации. Именно поэтому обнаружение факта наркомании в семье становится стартом стремительного формирования созависимости [88],[93]. Отражаясь в других, психическая зависимость наркомана выступает как деятельное начало, меняющее их (этих других) взгляд на жизнь, на себя, на семью, формирующее у них новые побуждения, ставящее перед ними новые цели. Жизнь семьи наркомана принципиально меняется, как только его наркомания становится явной для близких.
Основания (зависимость) и последствия активности наркомана имеют для членов его семьи тот или иной личностный смысл. Заметим при этом, что эффекты инобытия наркомана (т.е. бытия в идеальной форме в психическом пространстве связанных с ним межличностными отношениями людей [81, 82]) оказываются более глубокими и мощными, чем эффекты его реального бытия.
Отраженное бытие психической зависимости наркомана в других людях (родных и близких), находя в них свою идеальную продолженность и представленность, становится фактором развития личности индивида с наркотической зависимостью. Личность, по мысли В.А. Петровского, развивается во взаимопереходах отраженной и возвращенной субъектности. Таким образом, отражая те изменения, которые наркоман производит в жизни других людей, он сам развивается как личность. Однако очевидно, что отраженное, возвращенное и реально действующее не совпадают и не могут совпадать! Реально действует наркоман, как целокупность ипостасей его личности, в других отражаются субъектные проявления его психической зависимости, а возвращаются достроенные до целостной завершенности возвращенные образы наркомана . Таким образом, сущностное в личности индивида, обладающего психической зависимостью, вступает в противоречие с отраженным в других людях и в себе самом (т.е. с существованием). Иными словами, ненаркотическое сущностное вступает в конфликт с наркоманским существованием. Последнее обстоятельство полностью подтверждается данными эмпирических исследований психических и личностных особенностей наркоманов периода взросления, приведенными в следующем параграфе.
Особый трагизм только что описанного механизма видится нам в следующем. Все хорошее и доброе, чем обладал человек до начала употребления наркотиков, не исчезает и потом, оно продолжает существаовать, но преимущественно во внутреним пространстве бытия индивида. В окружающих близких отражается теперь не ранее любимый и дорогой им человек, а проявления его наркоманского поведения. Теперь индивид, употребляющий наркотики, отражается в близких людях не во всей совокупности своих человеческих черт, а частично как наркоман. Именно эта, «частичная отраженность» и возвращается ему, становясь основой развития особой структуры его личности. Сын Павел, употребляющий наркотики, смотрит на своего отца Петра и через него понимает, что он - наркоман.
Таким образом, во взаимопереходах отраженной и возращенной субъектности психической зависимости развивается особая ипостась личности индивида с наркотической зависимостью - личность наркомана. Назовем ее наркотической личностью . Так, в пространстве бытия индивида, употребляющего наркотики, развивается потологическое образование - наркотическая личность. Важнейшим условием ее развития являются реакции окружающих наркомана людей. Глубинный внутриличностный конфликт, сопровождающий наркоманию [88], является, по нашему мнению, конфликтом личности и наркотической личности индивида. Психологические исследования наркомании, о которых речь шла в предыдущем параграфе, клинические данные, наблюдения за поведением наркоманов, а также свидетельства родителей наркоманов убедительно показывают не только высокую устойчивость наркотической личности, но и ее большую эффективность, гибкость и адаптивность. Очевидно, что ее «разрушение» может быть результатом только неадаптивных проявлений здоровой части личности индивида, страдающего наркоманией замеченных и поддержанных родителями и близкими. Таким образом, мы полагаем, что вторичная профилактика наркомании (реабилитация) должна быть направлена на развитие устремлений здоровой части личности наркомана.
Поскольку, как это было показано выше, результирующим эффектом возникновения психической зависимости является развитие наркотической личности , то нам представляется правомерным и обоснованным рассмотреть различные типы ее атрибуции бытию индивида, страдающего наркоманией. Следуя логике В.А. Петровского [80], [81], [82], [89], мы должны дать интраиндивидную, интериндивидную и метаиндивидную интерпретацию наркотической личности .
В интраиндивидном пространстве наркотическая личность описывается как те характеристики индивида, появление которых связано с употреблением наркотика. Различные известные попытки построения «портретов», «профилей» наркоманов есть не что иное, как описание наркотической личности в интраиндивидном пространстве. Результаты наших исследований, выполненных в этом направлении, подробно приведены в следующем параграфе данной главы. Здесь же отметим лишь крайне конфликтный характер отношений наркотической личности с другими аспектами личности наркомана. Именно этим объясняется крайняя противоречивость, конфликтность и несовместимость интраиндивидных черт личности наркомана, обнаруженная С.В. Березиным и Н.А. Расщепкиной при использовании проективных методов [88].
Очень ярко и образно остроту переживаемого конфликта выразил один из наших клиентов: «Ну как тут не уколоться, когда у тебя в душе и палач, и жертва?» (Александр Н., 22 года, стаж опийной наркомании 2 года 7 месяцев).
Мы полагаем, что наличие глубинного конфликта между различными аспектами личности наркомана на интраиндивидном уровне выступает как одно из условий воспроизводства психической зависимости.
В пространстве межиндивидных связей (интериндивидная личностная атрибуция) наркотическая личность проявляется прежде всего в специфических для наркомании и неспецифических для нее играх, в которые играют наркоманы. Лживость, лень, конфликтность, игнорирование морально-этических норм в поведении, манипулятивность - вот типичный для наркотической личности набор характеристик. Принципиальным, на наш взгляд, является тот факт, что внимание родителей наркомана сосредоточено прежде всего на проявлениях наркотической личности . Анализ взаимодействия наркомана и членов его семьи во время семейных сессий дает основание утверждать, что общение в «наркоманских» семьях строятся именно с наркотической личностью . При этом здоровая часть личности практически игнорируется. Таким образом, в системе межиндивидных связей также обнаруживаем условия воспроизведения психической зависимости. Такими условиями, на наш взгляд, являются дефицит спонтанности и близости во внутрисемейном (и шире - социальном) взаимодействии, игнорирование со стороны родителей «здоровой» части личности наркомана, напряженность межличностных отношений. Здесь мы сталкиваемся с переживанием того самого драматизма несоответствия «для - себя - бытия» и «бытия - для - других» [80]. Наконец, когда мы говорим о метаиндивидной атрибуции наркоманской личности , мы имеем в виду широчайший круг явлений, описываемых понятием «созависимость». Наша позиция, аргументация которой будет приведена во второй главе, заключается в том, что в основе созависимых отношений при наркомании лежат ригидные субъектные представленности наркомана в сознании его родителей и близких.
Понимание созависимости как совокупности эффектов, порождаемых субъектной представленностью наркомана в жизни окружающих его людей, объясняет ранее только отмечавшийся факт продолжения существования созависимого поведения не только за пределами актуального взаимодействия наркомана, но и в случаях, когда наркоман не существует физически (смерть в результате передозировки и т.п.).
Говоря о метаиндивидном аспекте наркотической личности отметим, что речь идет также и о вкладах субъекта в себя, как «в другого»: проявления наркоманской личности отражаются и в других, приобретая в них свою продолженность, и в самом наркомане, расширяя сферу своего присутствия, сокращая пространство здоровой части личности наркомана. Здесь мы видим кольцо самопричинности в развитии психической зависимости и наркотической личности. Заметим, что «самопричинность» развития наркотической личности объясняет наличие принципиальной разницы между шизофреническим расщеплением личности и двойственностью личности при наркомании.
Таким образом, мы полагаем, что важнейшим условием, поддерживающим психическую зависимость, является метаиндивидная представленность наркомана в жизни других людей и его собственной жизни.
Таким образом, семья не является причиной наркотизации: она является условием формирования психической зависимости.
Проведенный нами анализ психической зависимости, выполненный в рамках теории персонализации (А.В. Петровский, В.А. Петровский), позволил нам описать структуру, динамику, условия ее возникновения и воспроизводства.
Обнаружив очень перспективную, на наш взгляд, возможность интерпретации психической зависимости как особого устремления - мы неизбежно сталкиваемся с необходимостью поиска и определения условий, в которых это устремление приобретает способность к неограниченному воспроизводству.
Очевидно однако, что обнаружение условий возникновения и развития психической зависимости, понимаемой как устремление, это лишь первый, хотя и очень важный, с точки зрения первичной и вторичной профилактики, шаг. Вторым шагом должен быть поиск психологических средств воздействия, разрушающих или модифицирующих условия, создающие возможность порождения и воспроизводства психической зависимости. Мы полагаем, что условия, «поддерживающие» существование психологической зависимости, могут быть сгруппированы в три основных типа:
Е интраиндивидные (индивидуально-психологические);
Е интериндивидные (т.е. существующие и «скрывающиеся» в пространстве межиндивидных связей);
Е метаиндивидные (т.е. существующие не просто за границами самого индивидуального субъекта, а именно «за пределами его актуальных связей с другими индивидами, за пределами его совместной деятельности с ними») [80].
В данном случае мы используем понятия, введенные В.А. Петровским. И хотя в работе В.А. Петровского [80] речь шла о различных типах личностной атрибуции, мы видим возможность использования понятий интраиндивидный , интериндивидный и метаиндивидный для обозначения тех сфер личностных проявлений, в которых могут быть обнаружены феномены, порождающие и поддерживающие психическую зависимость при наркомании.
Условия интраиндивидного типа будут рассмотрены нами в следующем разделе настоящей главы. Традиционно, именно они являются предметом подавляющего большинства психологических исследований наркомании.
Условия итериндивидного типа в аспекте семейных связей будут рассмотрены в специальной главе. Нужно отметить, что литература, посвященная анализу условий, порождающих и поддерживающих психическую зависимость, которые могли бы быть отнесены к этой сфере, сосредоточена в основном вокруг двух проблем: проблемы созависимости в семье и проблемы отношений в «наркоманской» группе. По сравнению со сферой интраиндивидных условий, условия интериндивидного типа изучены, на наш взгляд, крайне недостаточно.
Наконец, инобытие наркомана, как условие воспроизводства психической зависимости, будет рассмотрено нами в третьей главе. Каких-либо исследований, которые были бы посвящены изучению условий этого типа, нам обнаружить в литературе не удалось.
Применение концепции метаиндивидного инобытия личности для анализа динамики психической зависимости от наркотиков позволяет распространить принципы семейной психотерапии даже на те случаи, когда наркоман живет вне семьи, или воспитывался вне семьи: условием формирования созависимости является не семья сама по себе, а значимость наркомана для другого и другого для наркомана.
Еще одним важным следствием, вытекающим из приведенных выше рассуждений и открывающим перспективы дальнейших исследований, является возможность интерпретации психической зависимости при наркомании как отношений созависимости с сами собой. Имеется в виду субъектные «вклады» наркомана в себя, как в «другого». Предварительные исследования показывают, что в отношениях различных аспектов личности наркомана обнаруживаются многие феномены, характерные для созависимости.
Понимание психической зависимости как специфических отношений между здоровой и «наркотической» личностью индивида, употребляющего наркотики, позволяет расширить арсенал методов психотерапии зависимости, а также проектировать методы, отвечающие специфике наркомании.
Таблица 1. Представление родителей о себе 
Таблица 3. Представление детей о себе 
Обобщенная Д-эгограмма наркоманов (таблица 8) хорошо согласуется с данными, рассмотренными ранее. Этого нельзя сказать об Д-эгограмме родителей. Особенность заключается в том, что выраженность КР и ОР в Д-эгограммах упала, а проявление АД в Д-эгограммах возросло. 
КР ОР В АД ЕД