Гормоны – биологически активные вещества, продуцируемые железами внутренней секреции. Они регулируют обмен веществ и физиологические функции. Препаратами гормонов называют вещества, вводимые в организм извне с лечебной целью.
Глава 12. Препараты гормонов щитовидной железы. Антитиреоидные лекарственные средства
Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают тиреоидные гормоны – тироксин и трийодтиронин, принимающие активное участие в регуляции основного обмена, росте тканей. Парафолликулярные клетки продуцируют кальцитонин, регулирующий обмен кальция.
Расстройства эндокринной функции щитовидной железы могут протекать с уменьшением продукции тиреоидных гормонов (гипотиреоз) и с увеличением (гипертиреоз).
Препараты гормонов щитовидной железы и их аналоги
Гипотиреоз может развиваться как при нарушении функций и регуляции щитовидной железы, так и при недостатке йода. У взрослых он проявляется микседемой, у детей – кретинизмом. При гипотиреозе применяют препараты гормонов щитовидной железы (по принципу заместительной терапии), а также препараты неорганического нерадиоактивного йода.
Левотироксин натрия – синтетический аналог левовращающего изомера тироксина.
Показания
Гипотиреоз (первичный или вторичный, обусловленный хирургическим удалением щитовидной железы).
Нежелательные реакции
Тахикардия, аритмии, стенокардия, сердечная недостаточность, бессонница, раздражительность, головная боль, аллергические реакции, подавление выделения тиреотропного гормона.
Лиотиронин – синтетический аналог левовращающего изомера трийодтиронина
Показания
Гипотиреоз (первичный или вторичный, обусловленный хирургическим удалением щитовидной железы).
Нежелательные реакции
Тахикардия, аритмии, стенокардия, сердечная недостаточность, бессонница, раздражительность, головная боль, аллергические реакции, подавление выделения тиреотропного гормона.
Антитиреоидные средства
Наиболее радикальным методом лечения гипертиреоза является хирургическое вмешательство. Среди консервативных способов максимально эффективным является применение препаратов радиоактивного йода, разрушающего фолликулы щитовидной железы (проводится только в специализированных стационарах). Лекарственные препараты применяются в качестве дополнительных средств в комплексной терапии гипертиреоза.
Производные тиомочевины (тиамазол, пропилтиоурацил)
Механизм действия
Ингибируют тиропероксидазу, препятствуя йодированию тиронина, и тем самым подавляют образование тироксина и трийодтиронина.
Показания
Тиреотоксикоз; подготовка к хирургическому или радиоизотопному лечению щитовидной железы.
Нежелательные реакции
Тошнота, рвота, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Длительное применение может приводить к увеличению размеров щитовидной железы (нетоксический зоб формируется за счет увеличения продукции ТТГ (тиреотропный гормон) по принципу обратной отрицательной связи).
Препараты кальцитонина
Кальцитонин вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы. Он регулирует обмен кальция (снижает концентрацию кальция в плазме крови за счёт снижения его всасывания в кишечнике, увеличения его выведения почками и повышения депонирования кальция в костной ткани). Физиологическим антагонистом кальцитонина является гормон паращитовидных желёз (паратгормон).
Механизм действия
Препарат препятствует резорбции костной ткани, угнетая функцию остеокластов.
Показания
Заболевания, протекающие с декальцификацией костей: остеопороз, болезнь Педжета, а также для ускорения сращивания костей после переломов.
Нежелательные реакции
При инъекционном введении – повышение АД, отёки, приливы крови к лицу, боли в эпигастрии. При аэрозольном применении в полость носа – ринит, носовые кровотечения, а также сухость и эрозии слизистой оболочки.
Глава 13. Препараты гормонов коры надпочечников
Гуморальная регуляция функций органов и систем организма, осуществляется путем выделения в жидкие среды организма, например, в кровь, гормонов, которые по химической структуре можно разделить на пептидные (белковые) и синтезируемые из холестерина стероидные гормоны. К последним относят гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды и минералокортикоиды), а также женские (эстрогены, гестагены) и мужские (андрогены) половые гормоны.
Регуляция синтеза (продукции) и выделения (секреции) стероидных гормонов осуществляется гормонами передней доли гипофиза: адренокортикотропным (глюкокортикоиды и минералокортикоиды), фолликулостимулирующим и лютеинизирующим (эстрогены, гестагены, андрогены).
Стероидные гормоны оказывают влияние на половую функцию, развитие вторичных половых признаков, обмен веществ, жидкости и многие другие жизненно необходимые процессы. Недостаточность стероидных гормонов в организме может привести к бесплодию, несахарному диабету, нарушениям сердечно-сосудистой системы (падение артериального давления), желудочно-кишечными расстройствами (неукротимая рвота, жидкий многократный стул) и нервно-психическими нарушениями (нарушения внимания, памяти, депрессивные состояния.).
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (ГКС) – стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников. Основным и наиболее активным естественным глюкокортикоидом человека является кортизол.
Классификация
Глюкокортикоиды по длительности действия классифицируются на:
1. ГКС короткого действия: гидрокортизон, кортизон и др.
2. ГКС средней продолжительности: преднизолон, преднизон, метилпреднизолон и др.
3. ГКС длительного действия: триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др.
Механизм действия
Механизм действия ГКС преимущественно обусловлен регуляцией транскрипции генов. ГКС благодаря высокой липофильности проникают через цитоплазматическую мембрану внутрь клетки. Затем ГКС связываются со специфическими внутриклеточными рецепторами; далее комплексы «глюкокортикоид + рецептор» транспортируются в ядро, где взаимодействуют со специфическими участками ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) и регулируют процесс транскрипции генов, что в итоге приводит к стимуляции или супрессии образования м-РНК и изменению синтеза различных регуляторных белков и ферментов, опосредующих изменения в деятельности органов и систем, характерные для данной группы препаратов.
Фармакологические эффекты
Глюкокортикоиды обладают следующими фармакологическими эффектами на организм: противовоспалительным, иммуносупрессивным, противоаллергическим, противошоковым. Кроме того, эта группа веществ оказывает влияние на все виды обмена веществ (белковый, углеводный, жировой, минеральный), что клинически может проявляться атрофическими изменениями кожи и слизистых, повышением уровня сахара в крови, развитием стероидного сахарного диабета, перераспределением жировой ткани (избыточное накопление в верхней части тела и уменьшением отложения жировой ткани в конечностях). Также, ГКС обладают в разной степени выраженности минералкортикоидной активностью.
Показания
Глюкокортикоиды широко применяются в клинической практике и являются препаратами выбора для лечения большого числа заболеваний, в том числе тяжелых и жизнеугрожающих, таких как шоковые состояния, аутоиммунные заболевания, некоторые онкологические заболевания, трансплантация органов, тяжелые воспалительные заболевания, такие как бронхиальная астма, ревматоидный артрит, тяжелые формы аллергических реакций, например, отек Квинке и др.
Нежелательные реакции
Длительное применение ГКС, особенно в больших дозах и внутрь или парентерально, может приводить к развитию таких серьезных нежелательных реакций, как надпочечниковая недостаточность, синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, сахарный диабет, замедление процессов регенерации тканей, изъязвление пищеварительного тракта (в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), снижение иммунитета, инфекции, тромбозы, лунообразное лицо, остеопороз и др.
Минералкортикоиды
Минералкортикоиды – стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников, но, в отличие от ГКС, обладающие действием преимущественно на водно-солевой обмен. У человека основным, наиболее физиологически важным и активным минералкортикоидом, является альдостерон, который, как и другой естественный минералкортикоид – дезоксикортикостерон, практически не обладает глюкокортикоидной активностью.
Синтетический аналог минералокортикоидных гормонов – флудрокортизон в отличие от естественных минералокортикоидов обладает глюкокортикоидной активностью, но при использовании в рекомендованных инструкцией по медицинскому применению дозах практически не оказывает глюкокортикоидного действия, не даёт характерных «глюкокортикоидных» побочных эффектов и проявляет исключительно минералкортикоидную активность.
Механизм действия минералкортикоидов обусловлен связыванием со специфическими минералокортикоидными рецепторами в цитоплазме клеток-мишеней, в первую очередь в клетках конечной части дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек. Минералокортикоиды усиливают реабсорбцию натрия в конечной части дистальных почечных канальцев и корковом отделе собирательных трубочек, в потовых и слюнных железах, слизистой оболочке ЖКТ.
Показания
Флудрокортизон применяется для лечения первичной или вторичной надпочечниковой недостаточности (например, болезни Аддисона в состоянии после полного удаления надпочечников), адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), гиповолемии и гипотензии, вызванных различными причинами.
Нежелательные реакции
Периферические отеки, гипертрофия левого желудочка сердца, недостаточность кровообращения, аритмия, брадикардия, стероидная язва с возможным прободением и кровотечением, повышение внутричерепного давления с синдромом застойного соска зрительного нерва и др.
Глава 14. Препараты половых гормонов. Мужские половые гормоны (андрогены)
Андрогены – стероидные гормоны, производимые половыми железами и корой надпочечников, обладающие свойством вызывать андрогенез и развитие мужских вторичных половых признаков у обоих полов. У мальчиков под действием андрогенов во внутриутробном периоде формируются внутренние половые органы, а во время пубертатного периода стимулируется увеличение мышечной массы, формируется либидо и потенция. У женщин андрогены в характерных для мужчин концентрациях вызывают увеличение размеров клитора и половых губ и сближение половых губ, частичную атрофию молочных желез, матки и яичников, прекращение менструаций и овуляций, бесплодие. Андрогены оказывают также прямое влияние на психическую сферу, делая человека агрессивным, грубым, гиперсексуальным, стимулируют кроветворение, повышая количество эритроцитов (красных кровяных телец) и гемоглобин.
Основным природным андрогеном является тестостерон, но существуют и другие андрогены: дигидротестостерон, андростерон, андростендион, андростендиол.
Тестостерон синтезируется в организме из холестерина, но сам по себе биологически малоактивен и имеет слабый аффинитет к андрогенными рецепторами (является фактически прогормоном), однако, под действием фермента 5α-редуктазы превращается в биологически активную форму – дигидротестостерон, который обладает большим сродством к андрогеновым рецепторам и более активен.
Механизм действия
Действие андрогенов обусловлено взаимодействием со специфическими внутриклеточными рецепторами, что в конечном итоге приводит к активация экспрессии определенных генов и развитию фармакологиеских эффектов.
Показания
Препараты тестостерона применяются при недостаточности данного гормона вследствие первичного или вторичного гипогонадизма у мужчин в качестве заместительной терапии.
Нежелательные реакции
Андрогены в высоких концентрациях в организме подавляют секрецию ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), тем самым угнетая функции яичек, что приводит к снижению способности к оплодотворению (фертильности) и бесплодию.
Под действием фермента ароматазы тестостерон может превращаться в эстрогены (женские половые гормоны) и вызывать гинекомастию.
Другими нежелательными реакциями андрогенов являются: нарушение функции печени, увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина, появление угрей (акне), гипертензия, аллопеция и др.
Женские половые гормоны. Эстрогены
Эстрогены – стероидные половые гормоны, производимые, преимущественно, фолликулярным аппаратом яичников у женщин, но в небольших количествах эстрогены производятся также яичками у мужчин и корой надпочечников у обоих полов.
У человека основными эстрогенами являются эстрадиол, эстриол и эстрон, которые синтезируются из андрогенов (эстриол и эстрадиол – из тестостерона; эстрон – из андростендиона) под действием фермента ароматазы. Существуют также синтетические эстрогены, такие как этинилэстрадиол, местранол и др.
Механизм действия эстрогенов обусловлен взаимодействием со специфическими внутриклеточными рецепторами, перемещением рецепторного комплекса в ядро, его взаимодействием с эстроген-чувствительными элементами ДНК, в результате чего происходит активация процессов транскрипции генов и ускорение синтеза специфических белков, которые обусловливают развитие фармакологических эффектов эстрогенов.
Фармакологические эффекты
Эстрогены в женском организме обеспечивают половое созревание и развитие женских вторичных половых признаков: влагалища, матки, маточных труб, а также активируют рост протоков молочных желез, стромы; участвуют в регуляции овуляции и подготавливают половые органы к оплодотворению и имплантации.
Эстрогены увеличивают массу костной ткани, тормозят выведение кальция из костей и тем самым защищают кости от развития остеопороза. Также данная группа гормонов обладает антиатеросклеротическим действием, вследствие чего профилактирует возникновение инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых катастроф; повышает свертываемость крови и задерживает жидкость в организме.
Введение эстрогенов в организм, например, в составе ЛС, в пролиферативную фазу менструального цикла по принципу отрицательной обратной связи может приводить к угнетению выработки ФСГ гипофиза и замедлению роста и созревания фолликулов в яичниках.
Показания
Эстрогены применяются в клинической практике при состояниях после удаления яичников и других патологических состояниях в составе заместительной терапии.
Нежелательные реакции
Применение эстрогенов может быть ассоциировано с риском развития тромбозов и тромбоэмболий, рака эндометрия, молочных желез и других эстрогензависимых опухолей, отеков, увеличения массы тела, эмоциональной лабильности и др. осложнений.
Женские половые гормоны.
Гестагены (прогестины)
Гестагены – это стероидные гормоны, производимые в основном жёлтым телом яичников и частично корой надпочечников, а также плацентой плода. Основной гестагенный гормон человека – прогестерон. На рынке также представлены синтетические аналоги гестагенов: медроксипрогестерон, мегестрол, дидрогестерон, ципротерон, левоноргестрел, дезогестрел, норэтистерон, дроспиренон и др.
Основная физиологическая роль гестагенов у женщин заключается в основном в обеспечении возможности наступления и затем в поддержании беременности (гестации).
Механизм действия обусловлен взаимодействием с гестагеновыми рецепторами и последующей активацией транскрипции специфических генов.
Фармакологические эффекты
Гестагены подавляют выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза по принципу отрицательной обратной связи, подготовливают эндометрий к имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки, стимулируют рост, увеличение и созревание молочных желез, понижают возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб, увеличивают вязкость цервикальной слизи.
Показания
Гестагены достаточно широко применяются в клинической практике с целью контрацепции, как в качестве монокомпонентных препаратов, так и в комбинации с эстрогенами. Также данная группа лекарственных средств может быть эффективна при невынашивании беременности, заместительной гормональной терапии и некоторых других гормонзависимых заболеваниях.
Нежелательные реакции
Использование гестагенных препаратов может приводить к развитию бессонницы, депрессии, нарушений менструального цикла, увеличению массы тела и другим осложнениям.
Гормональные контрацептивные препараты
Лекарственные средства, содержащие женские половые гормоны, можно подразделить на:
1. Комбинированные контрацептивы, содержащие эстрогеновый и гестагеновый компоненты.
2. Монокомпонентные препараты («мини-пили»), содержащие в своем составе только гестаген.
3. Посткоитальные контрацептивы, используемые с целью предотвращения беременности в первые 72 часа после незащищенного полового акта.
Комбинированные контрацептивы
В составе комбинированных контрацептивов гестагенные влияния значительно превышают эстрогенные, поэтому контрацептивное действие препаратов обусловлено преимущественно гестагенным компонентом. Роль эстрогенов заключается в потенцировании ингибирующего действия гестагенов на секрецию гонадотропных гормонов гипофиза.
Выделяют три основных типа комбинированных контрацептивов в зависимости от изменений дозы гестагенов (доза эстрогенов в препарате на протяжении всего цикла приема остается одинаковой): монофазные, двухфазные и трехфазные.
Монофазные комбинированные контрацептивы (диане-35, жанин, ярина и др.) содержат постоянную на протяжении всего цикла дозу эстрагена и гестагена; в двухфазных контрацептивах (антеовин и др.) содержание эстрогена не изменяется, а доза гестагена увеличена во второй фазе цикла; в трехфазных контрацептивах (триквилар, три-мерси и др.) содержание эстрогена не изменяется, а доза гестагена увеличивается ступенчато.
Механизм контрацептивного эффекта данных препаратов связан со сгущением цервикального секрета (затрудние проникновения сперматозоидов в полость матки), подавлением овуляции, снижением перистальтики маточных труб, изменением структуры эндометрия (затруднение имплантации).
Показаниями к назначению данной группы препаратов, помимо контрацепции, в ряде случаев могут являться нарушения менструального цикла.
Нежелательные реакции
При применении комбинированных контрацептивов возможно развитие тромбозов различной локализации вследствие повышения концентрации факторов свертывания, вызванного действием эстрогенов. Риск тромбообразования возрастает при длительной иммодилизации, у курящих женщин или имеющих ожирение (ИМТ >30 кг/м2), артериальную гипертензию, заболевания клапанов сердца или фибрилляцию предсердий. Прием комбинированных контрацептивов может также вызывать отеки, повышение АД, увеличение массы тела, головные боли, тошноту, рвоту и другие осложнения.
Гестагенные контрацептивы
Данные препараты (экслютон, чарозетта и др.) содержат только гестагены и по механизму действия отличаются от комбинированных эстроген-гестагенных средств тем, что при их использовании овуляция сохраняется.
Механизм действия
Предотвращение наступления беременности при использовании мини-пилей связано с повышением вязкости шеечной слизи, нарушением координированных сокращений маточных труб и процесса имплантации.
Показания
Данная группа ЛС в силу своих фармакодинамических особенностей может быть рекомендована для послеродовой контрацепции у кормящих женщин, поскольку чистые гестагены не влияют на количество и качество материнского молока, а также на продолжительность лактации. Возможно также применять монокомпонентные гестагенные контрацептивы у женщин в позднем репродуктивном возрасте и у курящих женщин.
Нежелательные реакции
Нарушение менструального цикла, метроррагии (нерегулярные маточные кровотечения) и др.
Посткоитальные контрацептивы
Посткоитальные контрацептивы – это ЛС, которые женщина может использовать для предупреждения беременности после незащищенного полового акта, однако из-за риска развития тяжелых осложнений данный вид контрацепции не может быть рекомендован в качестве способа постоянного предохранения от беременности даже в случае редких половых актов. Данные препараты можно использовать только в экстренных, исключительных случаях, не чаще, чем раз в полгода, и только под контролем врача. Самостоятельное и регулярное использование препаратов без наблюдения у врача может привести к тяжелым, в том числе жизнеугрожающим осложнениям.
Классификация
Для экстренной гормональной контрацепции применяют:
1. комбинированные эстроген-гестагенные препараты;
2. гестагены;
3. даназол;
4. мифепристон.
Механизм действия посткоитальных контрацептивов связан с подавлением или задержкой овуляции, нарушением процессов оплодотворения, транспорта и имплантации яйцеклетки. При этом эффективность данного способа напрямую зависит от времени, которое прошло от момента полового акта до приема препратов – посткоитальные контрацептивы целесообразно использовать в первые 72 часа после полового контакта.
Нежелательные реакции
Тошнота, рвота, головокружение, болезненность молочных желез, меноррагии, нарушение менструального цикла, обморок, гипотензия, боли внизу живота и др.
Антиандрогенные препараты
Антиандрогенные препараты – это ЛС, нарушающие образование андрогенных гормонов или блокирующиеих связывание со специфическими рецепторами.
К препаратам, нарушающим образование андрогенов, относят финастерид, дутастерид и др.
Механизм действия данных препаратов связан с ингибирование фермента 5α-редуктазы в простате, что приводит к снижению образования дигидротестостерона и, как следствие, уменьшению его стимулирующего влияния на деление клеток предстательной железы и к уменьшению ее размеров.
Показания
Ингибиторы 5α-редуктазы назначают мужчинам при доброкачественной гиперплазии предстательной железы с целью симптоматической терапии.
Нежелательные реакции
Импотенция, снижение либидо, нарушение эякуляции, гинекомастия, аллергические реакции и др.
К препаратам, блокирующим андрогеновые рецепторы, относят флутамид и бикалутамид, механизм действия которых связан с антагонизмом к андрогеновым рецепторам, что предупреждает развитие биологических эффектов андрогенов в андрогенчувствительных органах, таких как предстательная железа у мужчин.
Показания
Данные препараты применяются для паллиативного лечения рака предстательной железы и дифференциальной диагностики гипогонадизма у мужчин.
Нежелательные реакции
Гинекомастия и/или болезненность в области грудных желез, галакторея, задержка жидкости, снижение либидо, импотенция, тошнота, рвота, диарея или запор, повышение или отсутствие аппетита, нарушение функции печени и/или почек и др.
Антиандрогенной активностью обладает также гестаген ципротерон, механизм действия которого связан с подавлениемсекреции гонадотропных гормонов гипофиза и уменьшает эффекты андрогенов в периферических тканях.
Показания
У мужчин ципротерон применяется для снижения гиперсексуальности, а также при раке предстательной железы, а у женщин – при выраженных явлениях андрогенизации, таких как тяжелый гирсутизм, андрогенозависимая алопеция, тяжелые формы акне и себореи и др.
Нежелательные реакции
Повышенная утомляемость, сухость кожи, беспокойство или депрессия, усталость, снижение способности концентрации внимания, задержка жидкости в организме, изменение массы тела, аллергические реакции и др.
Антиэстрогенные препараты
К препратам, обладающим антиэстрогеновой активностью, относятся модуляторы эстрогеновых рецепторов (кломифен, тамоксифен, торемифен, ралоксифен) и ингибиторы синтеза эстрогенных гормонов (форместан, экземестан, анастрозол, летрозол).
Механизм действия модуляторов эстрогеновых рецепторов обусловлен тем, что в одних тканях, где данные препараты оказывают положительные эффекты (кости, печень) они взаимодействуют с эстрогеновыми рецепторами как агонисты, а в других, где ростстимулирующее действие эстрогенов нежелательно, например, молочная железа и эндометрий – как антагонисты.
Показания
Эстрогенчувствительные опухоли, рак молочной железы и эндометрия.
Нежелательные реакции
Тромбофлебит, тромбоэмболия, утомляемость, депрессия, спутанность сознания, нарушение зрения и др.
Механизм действия ингибиторов синтеза эстрогенных гормонов обусловлен ингибированием фермента ароматазы и препятствием образованию эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона в периферических тканях. Дефицит эстрогенов приводит к подавлению деления эстрогензависимых тканей.
Выделяют стероидные (форместан, экземестан)
и нестероидные (анастрозол, летрозол) ингибиторы синтеза эстрогенных гормонов.
Показания
Рак молочной железы.
Нежелательные реакции
Анемия, гипертензия, тромбофлебит, тромбоэмболия, сухость влагалища, вагинальное кровотечение, миалгия, артралгия, боль в груди, боль в спине, уменьшение подвижности суставов и др.
Антигестагены
К антигестагенным препаратам относят мифепристон (производное 19-норэтистерона), механизм действия которого связан с конкурентным блокированием прогестероновых рецепторов, что приводит к увеличению сократительной активности миометрия, стимуляции сокращений матки, десквамации децидуальной оболочки и изгнанию плодного яйца.
Показания
Медикаментозное прерывание маточной беременности на ранних сроках (до 42 дней аменореи), подтвержденной тестом на беременность; подготовка и индукция родов при доношенной беременности; экстренная (посткоитальная) контрацепция в течение 72 часа после незащищенного полового акта; лечение лейомиомы матки.
Нежелательные реакции
Кровянистые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, диспепсия, бессонница, астения, боль в ноге, беспокойство, анемия и др.