Атеросклероз – это заболевание, проявляющееся образованием в стенках кровеносных сосудов (артерий) так называемых бляшек – отложений кристаллического холестерина. Когда бляшек становится много, они суживают просвет сосуда и снижают поступление крови к органам, которые снабжаются ею через пораженные бляшками сосуды. Отложение холестерина в аорте (самой большой артерии человеческого организма, выходящей из левого желудочка сердца) начинается после двадцати лет, и очень долго протекает бессимптомно, потому что у аорты большой диаметр, а бляшек поначалу мало. Затем их становится все больше, они начинают откладываться в стенках все более мелких сосудов, а нарушения кровоснабжения становятся все более заметными и выраженными. Конкретные проявления атеросклероза зависят от локализации бляшек и степени сужения пораженных сосудов. Если бляшки преимущественно отложились в венечных артериях сердца, то у больного развивается стенокардия и инфаркт (ишемическая болезнь сердца). Если атеросклероз поразил внутренние сонные артерии или сосуды головного мозга, то это грозит развитием ишемической болезни головного мозга (ишемические инсульты). Атеросклероз может поразить сосуды нижних конечностей, и тогда возникает перемежающаяся хромота, так сказать, стенокардия нижних конечностей, которая может привести к эквиваленту инфаркта миокарда – гангрене (то есть омертвлению нижних конечностей).

Все слышали, что есть такое вещество – холестерин, и что он играет главную роль в развитии атеросклероза, инфарктов и инсультов. Что же это за вещество?

По химическому строению холестерин является жирным спиртом, основой которого является органическая молекула, называемая циклопентанопергидрофенантреном. В клетках холестерин синтезируется из уксусной кислоты в результате сложного, многоступенчатого каскада биохимических реакций.

Зачем нужен холестерин? Это очень важное соединение, без которого жизнь была бы невозможна.

Во-первых, холестерин является неотъемлемой составной частью клеточных мембран (оболочек, одевающих клетки), которым он придает жесткость и устойчивость. Благодаря холестерину, в частности, сохраняют свою целостность эритроциты – красные клетки крови, содержащие гемоглобин, который переносит из легких к тканям кислород.

Во-вторых, холестерин является предшественником, из которого в организме синтезируются стероидные гормоны – гормоны коры надпочечников (кортизол, альдостерон, дегидроэпинадростерон), половые гормоны (тестостерон, эстрогены и прогестерон). Из холестерина образуется витамин D, а в клетках печени из него же синтезируются желчные кислоты (эти соединения накапливаются в желчи, и из желчного пузыря поступают в просвет двенадцатиперстной кишки), благодаря которым происходит всасывание из кишечника в кровь жира, холестерина и жирорастворимых витаминов.

Таким образом, мы приходим к выводу, что холестерин нам необходим. Отчего же возникает атеросклероз?

Дело в том, что холестерин не растворяется в воде, а, следовательно, и в крови, и для того, чтобы он мог транспортироваться с кровью к разным органам и тканям, надо, чтобы он был одет в водорастворимую оболочку. Роль такой оболочки играют так называемые аполипопротеины – белково-жировые соединения, которые своей липофильной частью связываются с холестерином, а гидрофильной обращены в кровь. В соединении с холестерином эти соединения называются липопротеинами.

Если вам когда-либо делали анализ крови на холестерин, то вы, наверняка, видели в результате такие аббревиатуры, как ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. Что они означают?

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности, ЛПНП – липопротеины низкой плотности. Из их названий явствует, что это относительно небольшие молекулы, которые, вследствие этого, легко разрушаются в крови, освобождая холестерин, которые, оказавшись без растворимой оболочки, выпадает в виде кристаллов на стенки сосудов – так образуются холестериновые бляшки. Вообще, конечно, назначение транспорта холестерина с липопротеинами низкой и очень низкой плотности заключается отнюдь не в образовании вредоносных бляшек. На клетках организма существуют специализированные рецепторы к липопротеинам низкой и очень низкой плотности. После связывания с этими рецепторами из липопротеинов освобождается холестерин, который включается в структуру клеточных мембран. Отложение же холестерина в стенках артерий – это следствие его избытка.

Выделяющийся из клеточных стенок холестерин захватывается липопротеинами высокой плотности, то есть липопротеинами большего размера, чем ЛПНП и ЛПОНП. В составе ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) холестерин транспортируется в печень, где идет на синтез желчных кислот и выводится в кишечник, откуда, почти целиком, возвращается в печень в результате так называемого кишечно-печеночного круговорота желчных кислот. Те желчные кислоты, которые не возвращаются в печень, выводятся из организма с калом.

Это положение вещей дало основание врачам назвать холестерин липопротеинов низкой и очень низкой плотности «плохим» холестерином (потому что он способствует развитию атеросклероза), а холестерин высокой плотности «хорошим» холестерином, так как чем его больше, тем ниже вероятность заболевания атеросклерозом.

За сутки в организме человек синтезируется около 1 грамма холестерина. Для оценки предрасположенности к атеросклерозу в биохимических лабораториях определяют содержание холестерина в сыворотке крови. Верхний предел содержания общего холестерина не должен быть выше 7 ммоль/л, содержание ЛПНП не должно превышать 2,8 ммоль/л, а что касается ЛПВП, то чем их содержание выше, тем лучше.

Отчего развивается атеросклероз? Да, действительно, по статистике известно, что гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в крови, и, прежде всего холестерина ЛПОНП и ЛПНП) связана с повышенным риском развития атеросклероза. (Надо при этом заметить, что отложение холестерина в стенке сосуда направлено на остановку мелких кровотечений из стенок поврежденных сосудов, и выраженный недостаток холестерина может привести к повышенной кровоточивости, так что не все у нас так однозначно).

Однако у атеросклероза есть факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, сидячий образ жизни (гиподинамия). Естественно, одним из главных факторов риска является именно гиперлипидемия (то есть описанная выше гиперхолестеринемия, хотя и не только она, но не будем пока отвлекаться).

Большая часть циркулирующего в крови холестерина синтезируется в организме, и только 20 процентов поступает с пищей. Основные пищевые источники холе стерина: мясо, яйца, молоко и молочные продукты. Нет холестерина в растительной пище, относительно мало его в кисломолочных продуктах.

Тем не менее, если у человека повышен уровень плохого холестерина, то это не значит, что его удастся снизить с помощью одних только диетических мер, то есть снижением в пищевом рационе продуктов, содержащих холестерин. При прекращении поступления холестерина с пищей увеличивается синтез его в организме, и он может снизиться незначительно, или, вообще, не отреагировать на диету. В таких случаях врачи назначают лекарственные препараты, в первую очередь, так называемые статины, которые блокируют синтез холестерина на очень ранней стадии. Подробнее о статинах и других методах лечения атеросклероза будет рассказано в главе о лечении ишемической болезни сердца, головного мозга и атеросклероза артерий нижних конечностей.

Что надо делать, чтобы затормозить развитие атеросклероза? Мероприятия вытекают из факторов риска. Надо соблюдать диету с низким содержанием холестерина и нейтральных жиров (они тоже провоцируют развитие атеросклероза), отказаться от курения (в первую очередь потому, что курение, кроме всего прочего, и само по себе нарушает кровоснабжение органов, и ухудшает текучесть крови), от злоупотребления алкоголем, привести в порядок вес (массу) тела, избавившись от ожирения, грамотно и под наблюдением врача лечить артериальную гипертонию и сахарный диабет, добиваясь нормального уровня давления крови и содержания глюкозы в крови.

Хирургические методы лечения атеросклероза описаны в разделе, посвященном ишемической болезни сердца и головного мозга и атеросклерозу артерий нижних конечностей.

Конкретные клинические проявления атеросклероза

Клинические проявления стенокардии и ее диагностика

Наверное, все знают, что такое артериальная гипертония. Это повышение давления крови выше нормальных показателей. Кроме того, всем известно, что гипертонию называют молчаливым убийцей, что она является фактором риска ишемической болезни сердца и ишемической болезни головного мозга, то есть, иначе говоря, стенокардии, инфарктов и инсультов. Однако, прежде чем рассуждать о гипертонии, надо разобраться в том, что такое давление крови, какое значение имеет его измерение, и как оно осуществляется.

Кровообращение, артериальное давление и его регуляция

Под кровообращением имеют в виду циркуляцию крови по сосудам – артериям, капиллярам и венам. По артериям кровь оттекает от сердца, а по венам возвращается в него. Сердце в этой системе исполняет роль перистальтического насоса – то есть сокращение сердечных стенок приводит к повышению давления в полостях сердца и изгнанию из них крови, а наличие системы клапанов обеспечивает однонаправленный ток крови. По сути, сердце состоит из двух насосов, последовательно расположенных в единой гидравлической системе. Венозная кровь поступает по венам большого круга в правое предсердие, где накапливается, после чего происходит сокращение стенок предсердий, и кровь выталкивается в правый желудочек. По заполнении правого желудочка он сокращается и выбрасывает кровь через легочную артерию в малый круг (круг легочного кровообращения). В легких кровь поступает в капилляры, оплетающие легочные альвеолы, насыщается кислородом, отдает в атмосферу углекислый газ, а затем по легочным венам (образующимся из слияния легочных капилляров) поступает в левое предсердие, где происходит то же самое, что и в правом – левое предсердие сокращается и выталкивает кровь в левый желудочек, откуда кровь выбрасывается под большим давлением в аорту, которая, распадаясь на множество артерий, артериол и капилляров подводит кровь ко всем органам и тканям тела. В тканях кровь отдает кислород, насыщается углекислым газом, и по венам, образующимся из слияния органных капилляров, возвращается в правое предсердие, и цикл повторяется. На самом деле, такой последовательности нет. Правые и левые отделы сердца сокращаются одновременно, и движение крови по большому и малому кругам кровообращения происходит параллельно.

Очень логичная и простая картина. Тем не менее, открыта она была сравнительно недавно. В 1628 году Вильям Гарвей опубликовал работу «De motu cordis et sanguinis in animalibus» («О движении сердца и крови у животных»), где впервые описал современное представление об устройстве кровообращения. До этого считалось, что главным органом кровообращения является печень, а по артериям распространяется некая пневма. То есть считали, что по артериям кровь не течет вообще, откуда собственно и произошло их название – aёrteria по-латыни означает «несущие воздух». Название было дано потому, что у трупа артерии не содержат крови, она вся перемещается в вены.

Таковы были представления Галена о кровообращении. За попытки опровергнуть эти представления некоторые ученые, как, например, Мигель Сервет, поплатились страшной смертью на костре, но все же истина восторжествовала. Только после этого ученым пришла в голову идея измерить давление, под которым сердце выбрасывает кровь в аорту. Легко сказать, но трудно сделать.

Однако, в 1733 году английский физиолог Стивен Гейлс, занимавшийся до этого количественными измерениями процессов газообмена у растений, провел опыт измерения давления крови у лошади. Для этого в ее артерию была введена стеклянная трубка и зафиксирована высота, на которую поднялся столб крои от уровня сердца. Высота оказалась равна 8 футам и 3 дюймам (190 мм рт. ст.).

Подобные методы измерения давления крови называются инвазивными. В настоящее время их иногда применяют в интенсивной терапии для непрерывного мониторинга артериального давления, но в рутинной клинической практике этот метод неудобен, так как сопряжен с массой неприятных ощущений для пациента. К тому же метод небезопасен.

В 1828 году французский физик Пуазейль соединил трубку с ртутным манометром, а в 1843 году лейпцигский физиолог Карл Людвиг соединил ртутный манометр со стрелкой, которая, колеблясь, наносила линию на образующую вращающегося барабана. Полученная кривая – развертка колебаний давления во времени – была названа Людвигом сфигмограммой. Этот прибор, названный автором кимографом, вообще, сыграл выдающуюся роль в физиологии.

В дальнейшем неоднократно совершались попытки измерить артериальное давление непрямым методом, то есть не пунктируя артерию, а данные записать в виде сфигмограммы, то есть в виде кривой пульсового давления.

В 1896 году итальянский врач Шипионе Рива-Роччи предложил метод измерения артериального давления, отличавшийся большой простотой. Суть метода заключалась в следующем: на плечо накладывают манжету, в которую нагнетают воздух (в своих опытах Рива-Роччи использовал велосипедную шину). По мере повышения давления в манжете, она плотно охватывает плечо и, в конце концов, сдавливает плечевую артерию до такой степени, что ток крови по ней прекращается. Естественно, исчезает пульс на лучевой артерии (это артерия, на которой традиционно щупают пульс – у основания большого пальца). Давление из манжеты начинают стравливать, и в тот момент, когда давление в ней становится равным давлению в плечевой артерии, на лучевой артерии появляется пульс. Это давление называют систолическим и считают равным давлению, производимому левым желудочком при выталкивании крови в аорту.

В 1906 году русский военный врач Николай Сергеевич Коротков предложил метод аускультативного (с помощью выслушивания тонов) измерения артериального давления. Артерию пережимают манжетой аппарата Рива-Роччи, но движение крови по артерии при постепенном снижении давления в манжете оценивают с помощью выслушивания происходящих в артерии звуковых феноменов. Не вдаваясь в подробности особенностей тонов при различном давлении в манжете, можно сказать, что момент появления тонов в фонендоскопе соответствует систолическому давлению, а момент их исчезновения – диастолическому, то есть давлению в расслабленном сердце. Прибор для измерения артериального давления методом Короткова был назван тонометром. Вначале тонометры были ртутными, затем стали механическими, а теперь механические тонометры все больше вытесняются тонометрами осциллометрическими или электронными.

Новый метод открыл в медицине новые горизонты. Во-первых, выяснилось, что многие заболевания протекают с повышением артериального давления, и, более того, есть болезнь, главным содержанием которой является первичное повышение давления крови. Долгое время ученые не могли понять причину его повышения, и это состояние было названо гипертонической болезнью, или эссенциальной гипертонией. (Эссенциальная – это значит «сущностная», то есть главным проявлением болезни, его сущностью, является повышение давления неясного происхождения).

Причины повышения артериального давления

В пяти процентах случаев повышение артериального давления крови называют симптоматическим (синоним вторичная артериальная гипертония). В этих случаях повышение АД вызывается заболеваниями почек (нефрогенная гипертония), эндокринными нарушениями (болезнь Иценко-Кушинга, обусловленная избыточной продукцией гормона коры надпочечников кортизола, гиперальдостеронизм – избыточная продукция в коре надпочечников гормона альдостерона, феохромоцитома – приступообразная избыточная секреция адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников), приемом некоторых лекарственных средств (среди прочих, гормональных противозачаточных средств), коарктацией аорты, сужением почечных артерий и другими, более редкими причинами. На долю симптоматических гипертоний приходится около 5 процентов всех случаев повышения АД. Во всех остальных случаях, то есть в 95 процентах, ставят диагноз эссенциальной гипертензии или гипертонической болезни.

Вопреки мнению о том, что при повышении артериального давления болит голова, это не так или, скажем, не совсем так. Голова, действительно, может болеть, но у подавляющего большинства больных повышение АД вообще не отражается на самочувствии, потому что сосуды головного мозга способны очень тонко регулировать кровоток в ткани мозга при разных уровнях давления крови, и, если оно не достигает запредельной высоты, то ткани мозга адекватно снабжаются кровью, и мозг ничего не чувствует, и не набухает.

Выявляют артериальную гипертонию либо случайно при осмотрах по другим поводам, либо в тех случаях, когда уже развиваются ее осложнения. Кроме того, повышенное АД выявляют при профилактических диспансерных осмотрах.

Заболеваемость артериальной гипертонией составляет среди взрослых 20–30 процентов, но с возрастом заболеваемость увеличивается, и после 65 лет гипертонией уже страдают больше 50, а по другим данным и больше 60 процентов людей.

К факторам, повышающим риск заболевания артериальной гипертонией, относят пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу (женщины страдают гипертонией реже, но после наступления менопаузы разница несколько сглаживается), избыточное потребление поваренной соли, питание продуктами, содержащими мало кальция, сидячий образ жизни, курение, сахарный диабет, повышение уровня холестерина и триглицеридов (нейтральных жиров) в крови, а также избыточный вес (ожирение).

Главной причиной возникновения стойкого повышения артериального давления при эссенциальной гипертензии считают постоянное, хроническое воздействие психоэмоционального напряжения при наличии предрасполагающих факторов, среди которых не последнюю роль играет наследственность.

В пожилом возрасте основной причиной повышения артериального давления становится уплотнение стенок артерий в результате отложения атеросклеротических бляшек, что усугубляет воздействие стресса.

Для начала, однако, надо сказать о тех системах организма, которые реализуют, так сказать, воплощают в жизнь стрессовую реакцию.

В головном мозге есть отдел, называемый гипоталамусом. Эта маленькая область, находящаяся в глубине мозга, отвечает за вегетативные реакции и за поддержание постоянства состава внутренней среды организма. Эта область управляет работой главной железы внутренней секреции (главной эндокринной железы) – гипофиза. В гипофизе же вырабатываются гормоны, руководящие деятельностью периферических эндокринных желез – щитовидной, коры надпочечников, половых желез. Нас, в связи с гипертонией, будет интересовать, в первую очередь, кора надпочечников.

Итак, какие же события разыгрываются в организме в ответ на стресс? На сильное психоэмоциональное напряжение организм реагирует реакцией борьбы или бегства. Кора посылает команду в подкорковые области, в том числе, и в гипоталамус. Этот участок активируется и заставляет гипофиз усиленно секретировать в кровь адренокортикотропный гормон, стимулирующий выброс в кровь гормона коры надпочечников кортизола. Кортизол, в свою очередь, делает стенки сосудов, точнее, мышечный слой артериол (мелких конечных разветвлений артерий) более чувствительными к действию адреналина и норадреналина. Действие же этих гормонов разнонаправленно. С одной стороны, они суживают сосуды во внутренних органах и почках, но расширяют венечные артерии сердца, усиливают мощность его сокращений, расширяют бронхи и сосуды мышц. Кроме того, усиливается кровоток в мозге. Организм готов бежать или драться. Однако, драться ему в большинстве случаев не с кем, а бежать не от кого. Разрядки не происходит. Более того, в ответ на снижение притока крови к почкам, они «думают», что снизился объем циркулирующей крови (как бывает, например, при кровотечении или при недостатке жидкости – обезвоживании). Надо что-то делать. И почки делают – они секретируют гормон ренин, который путем каскада последовательных реакций превращает белок ангиотензиноген в ангиотензин – самый мощный естественный фактор, суживающий сосуды, и еще больше поднимающий АД. Мало того, под влиянием ренина происходит выброс в коре надпочечников гормона альдостерона, который, усиливая выведение из организма ионов калия, уменьшает выведение из него ионов натрия. В результате, в крови задерживается натрий. Натрий тянет на себя воду и увеличивает объем циркулирующей крови, что, естественно, повышает АД, а, кроме того, делает более мощными сокращения гладких мышц, что тоже повышает давление, так как увеличивает сопротивление току крови.

В результате постоянного повышенного тонуса гладких мышц сосудов, эти мышцы гипертрофируются (как произвольные мышцы культуриста) и сужение сосудов становится постоянным.

Однако, и этого мало. В организме есть еще одна система регуляции артериального давления – мгновенной регуляции. Эта система реагирует на изменения положения тела, например, на переход из положения лежа в положения стоя. Действие этой системы реализуется за счет работы так называемых барорецепторов (рецепторов давления). Эти рецепторы расположены, преимущественно вблизи точки разветвления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонные артерии (каротидный синус) и в дуге аорты. В норме барорецепторы настроены на средний уровень давления – 100 мм рт. ст. При повышении давления стенки артерий растягиваются сверх установленной величины и барорецепторы возбуждаются, посылая более частые импульсы в центральную нервную систему. Эти сигналы приводят к ослаблению активности симпатической нервной системы, расширению артериол, снижению сосудистого сопротивления и, следовательно, к снижению артериального давления. Если же, наоборот, давление в сонных артериях и дуге аорты падает ниже 100 мм рт. ст., то активность барорецепторов уменьшается, снимается торможение симпатической нервной системы, сосуды суживаются, сопротивление их возрастает, и давление возвращается к норме.

При постоянном повышении давления, как это происходит на фоне гипертонической болезни, работа барорецепторов нарушается, точка отсчета повышается, превышая 100 мм рт. ст., и, в результате, система перестает реагировать на повышение АД, что приводит к еще большему его повышению.

Из всего изложенного становится ясным механизм стойкого повышения артериального давления при гипертонической болезни.

Итак, вот звенья этого механизма в схематичном изложении:

1. Постоянный психоэмоциональный стресс. Совершенно не обязательно, чтобы это был какой-то очень сильный стресс. В данном случае важно, как данный больной на него реагирует. Человек может чрезмерно реагировать на раздражители, которые другому человеку могут показаться сущим пустяком.

2. Запуск гипоталамо-гипофизарной системы с повышением симпатической активности и сужением сосудов.

3. Включение почечной системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Результат – сужение сосудов под влиянием ангиотензина и задержка натрия (при одновременном выведении калия, что может привести к мышечным судорогам и нарушениям регулярности сердечного ритма), приводящая к увеличению объема циркулирующей крови и дальнейшему повышению артериального давления.

Это перечисление очень важно, потому что разработанные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения ГБ (гипертонической болезни) влияют на все эти звенья патогенеза (механизма развития) артериальное гипертонии.

Стадии гипертонической болезни

Однако, сначала несколько слов о стадиях гипертонической болезни. Речь идет о естественном течении ГБ при отсутствии ее своевременного выявления и лечения.

Прежде чем говорить о стадиях, надо упомянуть об органах-мишенях. Это органы, которые, в первую очередь, страдают при гипертонической болезни. К ним относят сердце, головной мозг, глазное дно, почки.

Итак, классификация (точнее, одна из классификаций, но здесь приведена самая простая):

1 стадия. Стойкое повышение артериального давления выше нормальных значений (110–120/70–80 мм рт. ст.), но без изменений во внутренних органах. Пару десятилетий назад среди врачей и пациентов бытовало понятие о «рабочем» давлении, однако теперь от него отказались, потому что повышение давления выше нормы всегда влечет за собой поражения внутренних органов.

2 стадия. Стойкое повышение АД с изменениями во внутренних органах, но без нарушения их функций (гипертрофия левого желудочка сердца, появление белка в моче, изменения сосудов сетчатки глаза, атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, сосудов головного мозга, нижних конечностей).

3 стадия. Стойкое повышение артериального давления с поражением внутренних органов, то есть с нарушением их функций (стенокардия или инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки или острое нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния на глазном дне с ухудшением зрения, развитие почечной недостаточности).

Диагностика и лечение гипертонической болезни

При выявлении повышенных значений артериального давления надо обратиться к врачу. Самолечение недопустимо, потому что, прежде чем начать лечение, надо поставить полный диагноз, то есть выявить возможные причины повышенного давления (это может быть вторичная гипертония на фоне других, основных заболеваний) и особенности течения и стадию гипертонической болезни, если будет установлен этот диагноз.

В план диагностического обследования входит измерение артериального давления несколько раз в день или мониторирование АД в течение суток, чтобы выяснить, насколько постоянным является повышение.

Наряду с измерением АД будет назначена регистрация ЭКГ и эхокардиография для выявления возможного вовлечения сердца в болезненный процесс. Окулист осмотрит глазное дно, чтобы выяснить, нет ли изменений на глазном дне.

Больному, обычно, назначают биохимический анализ крови, чтобы исключить сопутствующие заболевания – такие, как сахарный диабет; исследуют кровь на гормоны щитовидной железы, чтобы исключить тиреотоксикоз, который тоже может стать причиной некоторого повышения АД. По уровню креатинина в крови можно также судить о том, есть у больного почечная недостаточность или нет.

В анализе мочи, при заинтересованности почек, можно выявить наличие белка и других признаков гипертонического нарушения почек.

Больного осмотрит невролог для обнаружения стертой неврологической симптоматики, то есть степени вовлечения головного мозга, периферической и вегетативной нервной системы в картину гипертонической болезни.

После установления полного диагноза больному назначают лечение.

Первым, и основным способом борьбы с артериальной гипертонией является изменение образа жизни (если он был нездоровым), то есть немедикаментозное ее лечение.

Это лечение заключается в устранении факторов риска гипертонической болезни – отказ от курения (для больного это, в данном случае, суровая необходимость), чрезмерного употребления алкоголя (а лучше – почти полное от него воздержание). Важно усвоение привычки к здоровому питанию. Первым делом надо отказаться от соленой пищи (см. выше о роли задержки натрия в организме, а поваренная соль – это хлорид натрия). Рацион должен, в основном состоять из овощей, молочных продуктов, богатых кальцием. Надо предпочесть кисломолочные продукты, так как в них меньше холестерина, чем в цельном свежем молоке.

Образ жизни должен стать подвижным. Надо ежедневно заниматься посильной физической нагрузкой, больше ходить пешком, гулять на свежем воздухе, избавиться от нежелательных психологических стрессов – не вступать в конфликты, если возможно, сменить работу, так как при гипертонии не показана работа с вредностями и ночные смены. Для общей ориентации можно воспользоваться комплексом упражнений, приведенном в первой главе.

Больной должен научиться ежедневно измерять артериальное давление. В этом большую помощь могут оказать ему члены семьи, которые, конечно же, захотят создать своему близкому человеку комфортные условия, чтобы не усугублять тяжесть заболевания – именно при гипертонической болезни это очень важно, особенно для пожилых больных. Они должны чувствовать себя в безопасности, уюте и комфорте.

Надо, безусловно, снизить содержание в крови холестерина низкой и очень низкой плотности. Если диета не помогает, надо сделать это с помощью лекарств. В данном случае, польза лечение, несомненно, перевешивает риск побочных эффектов (взвешивать шансы и давать рекомендации может, конечно, врач, но решение, в конечном счете, должен принять сам больной).

Мы плавно подошли к медикаментозному лечению гипертонической болезни. Вспомним ключевые моменты возникновения, становления и развития гипертонической болезни.

Психоэмоциональный стресс. Для устранения стресса больного надо избавить от лишних волнений и тяжелых переживаний, особенно, если речь идет о пожилом или старом человеке. Такой больной будет рад оказать помощь младшим членам семьи, и его надо просить о такой помощи, чтобы он чувствовал себя полезным и востребованным членом семьи – это благотворно сказывается на течении болезни, но не следует перегружать его сверх меры. Пожилой больной с гипертонией не должен попадать в цейтнот – это вызывает лишние волнения, переживания и усугубляет стресс.

Если один из супругов страдает гипертонической болезнью, то второй должен всячески помогать ему соблюдать лечебный режим, не настаивать на приготовлении своих любимых блюд, он поступит правильно, если будет сам подсаливать еду и есть жирное мясо.

Один из лучших способов релаксации – это умеренные физические нагрузки, комплексы упражнений, и, если остальные члены семьи до этого не дозрели, то не стоит подтрунивать над гипертоником, но, наоборот, надо поддерживать его, а лучше принять участие в занятиях, а еще лучше, присоединиться к нему в физкультуре и медитации.

Если психологические проблемы кажутся неразрешимыми, то стоит обратиться к психотерапевту и последовать его советам. Не стоит отказываться, если врач назначит транквилизаторы или антидепрессанты – пользы от лечения будет намного больше, чем вреда.

Советы по здоровому питанию и по физическим нагрузкам приведены в первой части, посвященной здоровому образу жизни.

Повышение симпатической активности и сужение сосудов. Для блокирования этого механизма повышения артериального давления разработано множество лекарственных средств, которые можно объединить под названием адреноблокаторы (по-латыни надпочечники называются glandulae adrenals; ad renum и означает «над почкой»; отсюда названия адреналин и норадреналин – продукты секреции надпочечников, а всю симпатическую систему можно назвать адреналовой, потому что ее медиаторами являются адреналин и норадреналин). Во внутренних органах есть специальные структуры, которые, взаимодействуя с адреналином и норадреналином, вызывают специфические изменения. Например, в ответ на действие адреналина сосуды могут суживаться или, наоборот, расширяться. Бронхи под действием адреналина расширяются, и т. д. Специфичность действия зависит от типа рецепторов. Например, при стимуляции альфа-1-рецепторов развивается сужение периферических сосудов, а стимуляция альфа-2-рецепторов возбуждает центры в головном мозге. Стимуляция бета-1-рецепторов увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, а стимуляция бета-2-рецепторов приводит к расширению бронхов, и увеличению вентиляции легких (то есть улучшает дыхание).

Это описание приведено здесь не для того, чтобы его запомнить, а для того, чтобы объяснить, зачем при гипертонии назначают те или иные препараты. Каждый солдат должен знать свой маневр.

Итак, на какие классы подразделяются адреноблокаторы? Те, кто принимает лекарства от гипертонии, наверняка слышали такое слово, как бета-блокатор. Люди старшего поколения, несомненно, помнят такие названия, как анаприлин или индерал. Они действовали на все бета-рецепторы, и вызывали множество побочных эффектов. В настоящее время назначают селективные бета-1-адреноблокаторы, которые избирательно блокируют сужение сосудов, уменьшают силу сердечных сокращений и делают реже пульс. К таким лекарствам относятся метопролол, атенолол, бисопролол.

Кроме того, непосредственно на периферические сосуды действуют, расширяя их, антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов). Эти препараты препятствуют вхождению ионов кальция в гладкомышечные клетки артериол и предотвращают их сокращение. В результате, сосуды расширяются, их сопротивление кровотоку падает и снижается артериальное давление. К таким лекарствам относят нифедипин, амлодипин, адалат, норваск и другие. Есть антагонисты кальция первого поколения, такие, как верапамил или изоптин, в настоящее время применяются редко. Они действуют, преимущественно, на сердечный ритм, замедляя его.

Есть еще группа лекарств, называемых альфа-адреноблокаторами. Они действуют на рецепторы к адреналину и норадреналину, расположенные непосредственно в гладких мышцах артериол периферических сосудов. Это празозин, теразозин и т. п. В клинической практике применяются редко, и, как правило, по особым показаниям. Например, реджитин (фентоламин) используют для снижения давления при кризах, обусловленных феохромоцитомой (опухолью мозгового слоя надпочечников, которая периодически выбрасывает в кровь большие количества адреналина и норадреналина, что приводит к тяжелым гипертоническим кризам).

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон. На это звено повышения артериального давления воздействуют лекарствами нескольких типов. Самым популярным классом в России являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ингибиторы АПФ. Эти лекарства блокируют превращение ангиотензиногена в ангиотензин, а, следовательно, предотвращают его сосудосуживающее действие и снижают АД. К лекарствам этого типа относят эналаприл, лизиноприл, каптоприл, престариум и др.

Есть, кроме того, блокаторы рецепторов к ангиотензину. Эти лекарства предотвращают действие ангиотензина на сосуды, приводя, в конечном счете, к тому же эффекту, что и ингибиторы АПФ.

Препараты антагонистов рецепторов к ангиотензину первого поколения отличались склонностью к развитию толерантности, то есть организм «привыкал» к ним, и для достижения эффекта приходилось со временем увеличивать дозу. Современные препараты этого типа – эпросартан, валсартан. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов типа 1 противопоказаны при стенозе почечной артерии, поэтому назначать их себе самостоятельно не стоит. Прежде надо исключить симптоматическую гипертонию.

При гипертонической болезни, как уже было сказано, происходит усиление секреции гормона коры надпочечников альдостерона, что приводит к повышению концентрации натрия в крови и усилению выведения калия, что вредно сказывается на работе сердца. Для противодействия эффектам альдостерона больным, при необходимости, назначают так называемые калийсберегающие диуретики – препараты спиронолактона, чаще всего, верошпирон. По суди, эти препараты не являются диуретиками (мочегонными), так как практически не увеличивают количество мочи, но зато, противодействуя эффектам альдостерона, они уменьшают выведение калия, для чего их и назначают (иногда для противодействия эффектам мочегонных препаратов, которые выводят, одновременно, и натрий, и калий).

Задержка натрия. Сначала надо пояснить, что имеют в виду под задержкой натрия. Дело в том, что внутренняя среда организма, то есть жидкость, омывающая клетки и кровь – это растворы, состав которых может в норме колебаться в очень узких пределах. Для того, чтобы концентрации солей и других веществ в крови устойчиво сохранялись на определенном уровне, в организме существуют специальные системы. Например, содержание натрия (а именно этот катион интересует нас в данном случае) регулируется почечными механизмами. В почках есть особые структуры, называемые клубочками – это, действительно, клубочки капилляров, сквозь стенки которых фильтруется кровь. В крови остаются белки, а все шлаки и часть солей переходят в фильтрат. Но организм не может допустить потерю такого количества нужных соединений, и, поэтому, по мере продвижения первичной мочи по канальцам почек, 99 процентов жидкости и солей всасываются обратно, в том числе и катионы натрия. Мочегонные препараты – арифон (индапамид), гипотиазид, фуросемид, триамтерен и другие подавляют это обратное всасывание (реабсорбцию) и заставляют натрий оставаться в окончательной моче и покидать организм.

Как вы видите, процесс назначения лечения артериальной гипертонии достаточно сложен, и поэтому заниматься этим должен врач, предпочтительно, кардиолог. В идеале, при выявлении стойкого повышения артериального давления (особенно, в молодом возрасте, то есть до сорока лет) стоит пройти обследование в условиях больницы, так как там легче исключить вторичную гипертонию (то есть исключить заболевания, способные вызвать повышение АД) и подобрать адекватное и действенное лечение, лишенное значимых побочных эффектов.

Однако, в любом случае, лечить гипертонию по сведениям из интернета и по советам опытных знакомых – очень вредно для здоровья (хотя можно и угадать, но это уже игра в русскую рулетку).

Сахарный диабет – это заболевание, о котором можно писать драмы, трагедии, поэмы, стихи и научные статьи. Этой болезни посвящена обширнейшая научная, научно-популярная и просто поп-литература. Эту болезнь берутся лечить выдающиеся врачи и низкопробные шарлатаны. Находятся люди, утверждающие, что сахарный диабет можно излечить, а также индивиды, считающие это состояние приговором к безрадостной и унылой жизни. Истина, как обычно, находится где-то посередине, и заболевание сахарным диабетом – не повод для отчаяния, хотя, конечно, лечить это заболевание приходится всю жизнь. Но лечение это должно стать привычным и рутинным – мы же не возмущаемся тем, что надо каждый день одеваться, есть, принимать душ и чистить зубы.

Итак, что такое сахарный диабет? Начать нам придется издалека.

Суть болезни

Нечто похожее на сахарный диабет описано в древнеегипетском папирусе Эберса, датированном шестнадцатым веком до новой эры. Истощенного, обезвоженного, находящегося на последнем издыхании пациента предлагают лечить мясом, поджаренным на меду со специями.

С тех пор в медицине было совершено множество открытий. Сначала заметили, что есть болезни, при которых больные часто и много мочатся и пьют много воды, чтобы утолить жажду. Эти состояния были названы мочеизнурением (по-гречески, мочеизнурение и есть диабет). Время шло. Прошло еще несколько столетий, мочу и кровь попробовали на вкус, и выяснили, что есть два типа диабета – при одном типе моча и кровь сладкие (это состояние назвали diabetes mellitus сладкий диабет, или сахарное мочеизнурение), а при другом типе – нет (это состояние назвали diabetes insipidus, диабет пресный или несахарное мочеизнурение). Это последнее заболевание сейчас называют несахарным диабетом, и вызывается оно либо поражением мозга, либо поражением почек, и никак не связано с сахарным диабетом, у которого совершенно иные причины. Но какие именно?

Непосредственная причина характерной для сахарного диабета полиурии (увеличения количества мочи) – это повышение концентрации глюкозы в крови. В почках плазма крови фильтруется в клубочках, особых капиллярах, сквозь стенки которых «продавливается вода с множеством органических и неорганических веществ, за исключением белка. В числе этих веществ, которые целиком переходят в первичную мочу, находится и глюкоза, которая затем, при прохождении мочи по канальцам почек, всасывается обратно в кровь. Однако, если глюкозы становится слишком много, то канальцы становятся неспособными всасывать обратно ее всю, и она начинает выделяться с окончательной мочой. Глюкоза, естественно, выделяется не в виде сухого порошка, а в виде раствора, то есть тянет за собой воду, и, поэтому, количество выделяемой мочи увеличивается, пропорционально концентрации в ней глюкозы. Сопутствующая потеря воды приводит к обезвоживанию и жажде – то есть первичным симптомом является полиурия (увеличение количества мочи), а жажда возникает уже вторично.

Регуляция содержания глюкозы в крови – сложный и многоступенчатый процесс, имеющий множество звеньев. В каждом из них могут произойти те или иные нарушения, приводящие, в конечном итоге, к повышению концентрации глюкозы в крови, так как сахар этот перестает усваиваться клетками. В основе нарушений лежат самые разнообразные причины, и, поэтому, сахарный диабет, строго говоря, не является одной болезнью, а совокупностью различных заболеваний, проявляющихся одним феноменом – повышением концентрации глюкозы в крови.

В скобках можно заметить, что здесь мы имеем дело с довольно распространенным феноменом. Есть заболевания, при которых есть общее для всех них проявление, что заставляло в старые времена считать эти состояния одной болезнью. С другой стороны, есть болезни, где при одной причине имеют место совершенно разные проявления. Например, заражение микроорганизмом менингококком может привести к фарингиту, менингиту или сепсису (заражению крови). Здесь, наоборот, болезнь одна – инфицирование менингококком, но организм реагирует на нее по-разному, и, если мы не будем знать, что у этих состояний одна причина, то будем считать их разными заболеваниями. Но не будем отвлекаться.

Итак, главным, видимым и определяемым в лаборатории признаком сахарного диабета является гипергликемия (повышение концентрации глюкозы крови сверх нормального уровня).

Для начала разберемся с глюкозой.

Глюкоза

С точки зрения химии, сахара – это многоатомные кето– или альдоспирты. Это означает, что в молекуле любого сахара есть несколько ОН-групп, а, кроме того, сахар является кетоном или альдегидом. Глюкоза – это пятиатомный альдоспирт. Его кетоформа называется фруктозой. Оба эти сахара играют важнейшую роль в энергетическом обмене.

Глюкоза, вместе с жирными кислотами, является основным источником энергии в организме. Известно, что для получения энергии из топлива, его надо сжечь. Попробуйте сжечь кусок сахара. Возьмите кусок рафинада и поднесите к нему спичку. Кусок начнет плавиться, но гореть не будет – для этого не хватает температуры пламени сгорания дерева. Если посыпать рафинад пеплом сигареты, то он загорится, но довольно лениво и не сразу. Дело в том, что в пепле содержится кобальт, который, в данном случае, исполняет роль катализатора. Катализаторы – это вещества, которые сами не участвуют в химических реакциях, но снижают энергию их активации, то есть они могут начаться при более низкой температуре.

В организме сахар (глюкоза) превращается в углекислый газ и воду при температуре 38 градусов – без огня, дыма и плавления. Значит, важную роль в добывании энергии из сахара играют катализаторы, и таковые, действительно есть – это белки, называемые ферментами. По-другому они называются энзимами, но в русском языке больше прижилось слово фермент. Ферменты – непременные участники всех химических реакций, протекающих в организме. Правда, окисление глюкозы происходит в клетках без сжигания углерода, но об этом в своем месте.

Однако, для того, чтобы глюкоза могла вступить в обмен, она должна, сначала попасть внутрь клетки, и здесь все обстоит не так просто, как может показаться на первый взгляд. Глюкоза хорошо растворяется в воде, а клеточная мембрана, в основном состоит из жира. Вещества, хорошо растворяющиеся в воде, обычно, плохо растворяются в жирах, а, значит, с трудом проникают (самостоятельно) внутрь клеток через их мембраны, или не проникают вовсе. Исключение составляет сама вода, которая, как ни странно, свободно проникает сквозь клеточные мембраны в обоих направлениях.

В клетках разных тканей глюкоза подвергается самым разнообразным изменениям. Например, в клетках печени глюкоза полимеризуется в гликоген, полисахарид, в котором запасается энергия, которая, при необходимости высвобождается в результате расщепления гликогена на молекулы глюкозы, которая, выделяясь в кровь, используется затем в других органах и тканях, преимущественно в мышцах и головном мозге (мозг, вообще, в качестве топлива может использовать только глюкозу; правда, для этого мозгу не нужен инсулин!). В клетках жировой ткани (в адипоцитах) глюкоза превращается в жир. В других клетках глюкоза используется для получения энергии, то есть способствует образованию аденозинтрифосфата (АТФ), при расщеплении которого и получается энергия, необходимая для всех процессов жизнедеятельности.

Для того, чтобы глюкоза попала в клетку, в крови необходимо присутствие белкового гормона – инсулина. Следовательно, можно считать, что причиной накопления глюкозы в крови является недостаток инсулина. Но так ли это?

Инсулин и его роль в обмене глюкозы

В полости живота, позади желудка, укутанный в жировую сумку, располагается очень важный орган – поджелудочная железа. По-латыни эта железа называется pancreas, и, поэтому, воспаление ее называют панкреатитом. Поджелудочная железа вырабатывает пищеварительный фермент трипсин, отвечающий за расщепление (а, следовательно, и за всасывание) белка в кишечнике. Но, помимо клеток, синтезирующих трипсин, в ткани железы находятся мелкие структуры, открытые в 1869 году Паулем Лангергансом. Эти структуры представляют скопления клеточные скопления диаметром менее 0,01 мм. Открытые структуры, отличающиеся по строению от окружающей ткани железы, были названы островками. В 1889 году Меринг и Минковский доказали, что в этих островках синтезируется гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови. Островок по-латыни называется insula, и, естественно, вновь открытый гормон был, по предложению руководителя первооткрывателей Бантинга и Беста, профессора Маклеода, назван инсулином.

В 1922 году инсулин был впервые применен в клинической практике для лечения 14-летнего Леонарда Томпсона. Мальчик умирал от тяжелого диабета, но введение первых образцов несовершенного в те дни препарата, несмотря на множество побочных явлений, спасло ему жизнь. Томпсон прожил еще тринадцать лет, и умер в 1936 году от воспаления легких (в то время не было антибиотиков, и второй раз спасти больного не удалось).

Вернемся, однако, к нашим баранам. Островки состоят из клеток нескольких типов. Для удобства их называют A-, B-, и C-клетками, или, по другой классификации альфа-, бета– и дельта-клетками. Инсулин синтезируется и секретируется в кровь бета-клетками островков Лангерганса.

Инсулин – белок. Белки – это последовательности соединенных друг с другом строительных блоков, аминокислот. Каждая аминокислота кодируется в геноме человека триплетом (последовательность из трех букв генетического алфавита) азотистых оснований. Всего этих оснований четыре. Известна хромосома и ее участок, где кодируется инсулин, точнее, не сам инсулин, а его предшественник – препроинсулин. Это соединение в бета-клетках подвергается так называемому процессингу и сплайсингу, после чего, через промежуточное образование проинсулина, в кровь поступает готовый инсулин.

Интенсивность выработки и секреции инсулина тоже подвержена тонкой регуляции. Главным стимулятором секреции инсулина в норме, как вы, наверное, уже догадались, является глюкоза. Она регулирует выброс инсулина в кровь по принципу положительной обратной связи – чем выше концентрация глюкозы, тем больше инсулина выделяется в кровь. Но это еще не все.

Для начала надо заметить, что различные соединения действуют на клетки и их функции не сами по себе, а посредством рецепторов, специализированных структур, внедренных в клеточные мембраны. Именно эти рецепторы вступают в связь с гормонами, медиаторами и другими регуляторами, а затем выделяют в клетку так называемые вторичные мессенджеры, которые уже и меняют соответствующим образом обмен в своих клетках. То есть в мембране бета-клеток есть рецепторы к глюкозе, свободным жирным кислотам, глюкагону, соматостатину, норадреналину, адреналину, норадреналину и ацетилхолину. Это далеко не полный список, но я привожу все эти данные не для усвоения и заучивания, а лишь для того, чтобы показать неимоверную сложность регуляции функций в человеческом (да, и вообще, в живом) организме. Глюкагон (продукт секреции альфа-клеток), соматостатин (продукт секреции дельта-клеток), норадреналин (выделяется в окончаниях симпатических нервов, подходящих к клеткам островков), адреналин (поступает к островкам с кровью) тормозят секрецию инсулина, а свободные жирные кислоты, наоборот, ее стимулируют. Стимулирует секрецию инсулина и ацетилхолин, поступающий к бета-клеткам из окончаний парасимпатических нервов (в данном случае, из блуждающего нерва).

Уже из этого упрощенного и неполного описания становится ясно, что нарушение секреции инсулина, а, следовательно, и нарушение углеводного обмена может – теоретически – произойти от поломок в любом из этих звеньев. О нарушениях, однако, мы поговорим позже, а пока продолжим описание связанных с инсулином событий.

На всех клетках организма есть рецепторы инсулина. Выделен и охарактеризован ген, отвечающий за синтез рецептора, и выяснены механизмы, доставляющие рецептор к клеточной мембране и встраивающие его туда.

Мы не будем вдаваться в подробности биохимических особенностей взаимодействия клеточных инсулиновых рецепторов с инсулином, а обратимся к эффектам этого взаимодействия. Оно делает возможным проникновение глюкозы в клетки, где с глюкозой, в зависимости от конкретной ткани, могут происходить самые разные превращения. Отметим только, что главным результатом действия инсулина является отложение гликогена в печени и триглицеридов (нейтральных жиров) в жировой ткани. Таким образом, инсулин является практически единственным анаболическим гормоном в том, что касается жира и углеводов (касательно белков можно сказать, что их синтез стимулируют соединения другого химического класса, которые в спорте называют анаболиками; анаболики являются, по химическому строению, стероидами).

В противовес инсулину есть множество веществ, которые угнетают его секрецию и стимулируют распад гликогена и жира. К таким соединениям, в первую очередь, относят адреналин, норадреналин и гормон щитовидной железы тироксин (с его активной формой трийодтиронином). Между прочим, в препаратах, сжигающих жир, практически всегда, присутствуют либо адреналин, либо гормоны щитовидной железу (в нашем мире не бывает чудес).

Из всего изложенного можно заключить, что нарушение обмена глюкозы может иметь великое множество причин, и проведенные в течение многих лет исследования на животных, и клинический опыт, накопленный за время лечения больных сахарным диабетом, подтвердили это предположение. Следуя логике изложения, перейдем к классификации сахарного диабета (лучше, конечно, было бы сказать: к перечислению заболеваний, входящих в понятие синдрома сахарного диабета).

Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый диабет)

Из самого названия следует, что лечить диабет этого типа можно только введением инсулина, потому что своего инсулина в организме больного нет, или его настолько мало, что он не в состоянии обеспечить регуляцию обмена глюкозы.

Причины у сахарного диабета первого типа разнообразны:

А) Гибель островковых клеток в результате тяжелого панкреатита. Панкреатит поражает ту часть поджелудочной железы, которая не отвечает за секрецию инсулина и других гормонов. Еще в конце 19 века русский ученый Соболев показал, что при перевязке протока поджелудочной железы (по этому протоку в просвет кишечника поступает пищеварительный фермент трипсин) у собак наступает атрофия железы, и прекращение секреции трипсина, но островки продолжают действовать бесперебойно. Однако, если наступает самопереваривание железы (что происходит при истинном остром панкреатите), то оно не щадит и островки.

Б) Вирусные поражения островков поджелудочной железы. Особенно показателен пример краснухи. Краснуха – это вирусное, очень заразное заболевание, которое у взрослых протекает достаточно легко, но очень опасно для плодов (в случае заражения краснухой будущей матери). Вирус избирательно поражает бета-клетки, и у маленького человека развивается тяжелый сахарный диабет, вызванный гибелью клеток – продуцентов инсулина.

В) Аутоиммунные поражения. Такое случается в результате того, что по каким-то причинам мембраны бета-клеток становятся чужеродными для организма. Организм мобилизует иммунную систему, и она атакует собственные клетки с таким же пылом, как она атакует бактерии и вирусы. Иногда этот механизм работает при вирусных заболеваниях. Вирус, поражая бета-клетки, вызывает их повреждение, и у больного сразу развиваются симптомы диабета – сухость во рту, жажда и учащенное, обильное мочеиспускание. Потом первое потрясение проходит и человек, вроде бы идет на поправку. Но коварный вирус изменяет свойства клетки и делает ее уязвимой для собственной иммунной системы организма. Начинается вторая волна заболевания, на этот раз, увы. необратимая. Этот феномен известен давно, и старые врачи, склонные к образному языку, называли светлый промежуток «медовым месяцем диабетика».

Г) Токсические поражения. Многие вещества могут избирательно повреждать бета-клетки островков поджелудочной железы, вызывая истинный сахарный диабет. Одним из таких веществ является стрептозоцин. Этот антибиотик применяют, как это ни парадоксально, для химиотерапии рака поджелудочной железы (и с неплохим эффектом), но побочным действием является повреждение бета-клеток и развитие сахарного диабета. Но, в данном случае, лекарство, по крайней мере, не горше болезни.

Сахарный диабет 2 типа

Этот тип диабета называют еще инсулиннезависимым диабетом. Дело в том, что состояние больных сахарным диабетом этого типа улучшается, очень часто, без применения инсулина, и, более того, без применения каких бы то ни было лекарственных средств.

Посмотрим, почему это возможно.

1. Причиной сахарного диабета второго типа может стать генетическое нарушение, в результате которого бета-клетки начинают продуцировать дефектный инсулин, не оказывающий своего действия, то есть неспособный обеспечить переход глюкозы из крови в клетки периферических тканей и органов. При этом, может сохраниться способность дефектного инсулина стимулировать отложение жира в жировых клетках. Возникает сахарный диабет в сочетании с ожирением со всеми его прелестями – избыточным весом, повышением в крови уровня триглицеридов и холестерина. То есть создаются условия для ускоренного развития атеросклероза и его последствий – стенокардии, инфарктов, инсультов и поражений артерий нижних конечностей.

2. Еще одна причина – нарушение строения рецепторов бета-клеток, реагирующих на изменение концентрации глюкозы. В этой ситуации взаимодействие глюкозы с рецепторами не приводит к повышению секреции инсулина и уровень сахара после приема пище повышается выше нормы и сохраняется в течение длительного времени. В то же время, имеет место сохранение базовой секреции инсулина, и он продолжает производить другие свои эффекты (см. пункт 1).

3. Нарушение числа рецепторов к инсулину на клетках-мишенях – в печени, мышцах и других органах. В такой ситуации инсулин в крови присутствует, и, мало того, его может быть даже больше, чем в норме, но он не работает, потому что ему некуда приложить свою активность. В результате, опять-таки, повышается концентрация глюкозы в крови.

4. Нарушение строения инсулиновых рецепторов на клетках-мишенях. Для организма этот вариант мало отличается от предыдущего по эффекту, но принципиальное значение имеет следующее: например, физические нагрузки могут способствовать увеличению плотности расположения рецепторов на мембранах клеток-мишеней, и тогда углеводный обмен нормализуется. В случае дефектности строения самих рецепторов этот вариант не работает, и физические нагрузки не приводят к желаемому результату, хотя бывают и исключения (об этом мы поговорим в разделе, посвященном лечению сахарного диабета).

5. Сахарный диабет MODY. В семидесятые годы двадцатого века была описана новая форма сахарного диабета – доброкачественно протекающего (как при сахарном диабете 2 типа), но наступающего в возрасте до 25 лет (что больше характерно для СД 1 типа). Этому новому заболеванию было дано соответствующее название: Maturity-Onset Diabetes of the Young (диабет зрелых у молодых), или, сокращенно, MODY. Диабет этого типа, как уже сказано, протекает, в основном, доброкачественно, уровень глюкозы повышается, как правило, не слишком значительно, а для лечения не приходится прибегать к инсулину, а, иногда, и к сахароснижающим таблеткам, ограничиваясь диетотерапией или физическими нагрузками. За последние сорок лет наши знания о диабете этого типа значительно расширились. Было выяснено, что эта болезнь передается по наследству, по так называемому аутосомно-доминантному типу.

Этот термин нуждается в расшифровке. Известно, что вся наследственная информация (если не считать митохондриальной наследственности, речь о которой пойдет в своем месте) закодирована в хромосомах. В ядре всех клеток человеческого организма содержатся 23 пары хромосом. Хромосомы каждой пары являются гомологичными, то есть кодируют различные (иногда и одинаковые) варианты одних и тех же признаков. Например, в одной хромосоме из пары закодирован голубой цвет глаз, а в другой – карий. Проявляется карий, потому что этот признак доминантный (господствующий), а голубой цвет – признак рецессивный (в присутствии доминантного аналога он не проявляется). В каждой хромосомной паре эти признаки локализованы в одном и том же месте (локусе), а гены, кодирующие варианты признака, называются аллельными. Рецессивный аллель наследуется независимо от доминантного, и, если в обеих хромосомах окажутся рецессивные аллели, то признак проявится, и цвет глаз будет голубым. Хромосомы двадцати двух пар называются аутосомными, они одинаковы у людей обоего пола. В двадцать третьей паре представлены половые хромосомы – X и Y. При сочетании XX развивается организм женского пола, а при сочетании XY – организм мужского пола. Признаки, кодируемые генами половых хромосом, называются сцепленными с полом. Следовательно, сахарный диабет типа MODY кодируется генами аутосомных хромосом, и является доминирующим признаком.

Мало того, у этой формы диабета есть сильно отличающиеся друг от друга варианты течения, и все дело в том, что мутации, вызывающие диабет типа MODY, расположены в разных хромосомах, и, более того, часто диабет вызывается несколькими мутациями разных генов, расположенных, опять-таки в разных хромосомах. Различают, поэтому, диабет типа MODY-1, MODY-2 и т. д. Некоторые варианты текут доброкачественно, некоторые – не очень. В одних случаях можно обойтись диетой, в других – таблетками, а иногда помогает только заместительная терапия инсулином, потому что определенная мутация приводит к снижению секреции инсулина, или к синтезу дефектных молекул инсулина, или к синтезу дефектных рецепторов к инсулину. То есть понятно, что диабет MODY наглядно иллюстрирует сложность и гетерогенность (многообразие) поражений, приводящих, в конце концов, к одному результату – повышению концентрации глюкозы в крови.

6. Сахарный диабет беременных. Об этой форме диабета можно сказать лишь то, что она возникает у женщин в период беременности, а после родов исчезает. Эту форму не надо путать с сахарным диабетом, которым женщина страдала и до наступления беременности. (При беременности течение диабета может ухудшиться, но это все равно не будет сахарный диабет беременных; на научном языке он называется гестационным диабетом; запоминать это название не нужно, просто, услышав его, вы сразу поймете, о чем речь).

7. Митохондриальный сахарный диабет. Сахарный диабет этого типа обусловлен мутацией в ДНК митохондрий, то есть в материнской наследственности. В интернете есть упоминания об этом нарушении, которое связано с материнской наследственностью. Проясним этот вопрос.

Все знают, что наследственность человека закодирована последовательностями генов, расположенных в хромосомах. Хромосомы находятся в ядре всех клеток организма, но начинается его развитие с зиготы – клетки, образующейся при слиянии сперматозоида и яйцеклетки. В каждой из этих половых клеток находится половинный (гаплоидный) набор хромосом – в сперматозоиде отцовский, а в яйцеклетке материнский. При слиянии ядер этих клеток образуется новое ядро, содержащее диплоидный набор хромосом – 46 (дважды по двадцать три). Однако, это еще не вся картина.

Сперматозоид – это, практически голое ядро, которое внедряется в яйцеклетку – полноценную клетку, содержащую, помимо ядра, цитоплазму со всем набором ферментов, необходимых для питания и размножения клетки. То есть цитоплазма зиготы – это цитоплазма яйцеклетки. В цитоплазме находятся разнообразные органеллы – структуры, отвечающие за синтез белка, транспорт веществ в клетку и из клетки, а также энергетические станции клетки – митохондрии. Объем книги не позволяет рассмотреть функцию митохондрий подробно (в общих чертах мы коснемся этого вопроса ниже), но скажем, что в митохондриях есть свой наследственный аппарат, кодирующий некоторые белки, важные для обмена веществ клеток. Естественно, что ДНК этого наследственного аппарата передается исключительно по материнской линии.

В ДНК митохондрий, как и в ДНК ядерных хромосом, возможны мутации. Одна из них – в случае митохондрий бета-клеток – приводит к ослаблению секреции инсулина, а, следовательно, к его относительной недостаточности, что проявляется умеренно протекающим сахарным диабетом, компенсировать который можно диетой или приемом сахароснижающих таблеток.

Этот диабет, проявляющийся в детском и юношеском возрасте, и называют, естественно, митохондриальным диабетом.

Собственно, на этом можно закончить обзор типов нарушений обмена веществ, которые объединяют под общим названием сахарного диабета.

Попробуем теперь кратко подытожить сказанное.

Причины сахарного диабета можно, следовательно, классифицировать следующим образом:

1. Абсолютная недостаточность инсулина (при сахарном диабете 1 типа).

2. Относительная инсулиновая недостаточность или сниженная чувствительность тканей-мишеней к действию инсулина (при сахарном диабете 2 типа).

Из этой классификации вытекают методы диагностики и лечения сахарного диабета, к рассмотрению которых мы сейчас и перейдем.

Диагностика и лечение сахарного диабета

Осложнения сахарного диабета

Микроангиопатия

Мы уже знаем, что все беды при диабете происходят от слишком большого содержания глюкозы в крови. С одной стороны еды много, с другой стороны, она недоступна, и клеткам приходится есть другую пищу в избыточном количестве, и у них наступает, грубо говоря, несварение, о котором уже было сказано. Посмотрим теперь, что в это время делается с излишком глюкозы.

Часть ее начинает выделяться из организма с мочой, что усугубляет обезвоживание и потерю важных солей. Другая часть начинает связываться с белками крови и других тканей (кровь – это тоже ткань, только жидкая). В результате образуются так называемые гликозилированные белки. Один из примеров – гликозилированный гемоглобин. Его содержание в крови является маркером компенсации сахарного диабета – если такого гемоглобина много, то, значит, диабет, в целом, компенсирован плохо, и большую часть времени содержание глюкозы в крови превышает норму. Гликозилированный гемоглобин прочнее, чем негликозилированный, связывается с кислородом и неохотно отдает его в тканях, что приводит к их кислородному голоданию. Гликозилирование белков в других клетках приводит к нарушению их функций. Неиспользуемая глюкоза, проникая в клетки, обладает токсичностью, и ведет себя, как внутриклеточный яд.

Кровь, перенасыщенная глюкозой, течет, естественно, по кровеносным сосудам, и первыми страдают клетки эндотелия капилляров. (Эндотелий – это однослойная выстилка стенок капилляров). Становящиеся в результате связывания с глюкозой нефункциональными белки, откладываются в эндотелии, что приводит к утолщению стенок капилляров и сужению их просвета, а, значит, к уменьшению кровоснабжения тканей, к которым они подводят кровь. Стенки их, несмотря на утолщение, становятся проницаемыми для белков, связанных с кетоновыми соединениями (вспомним, что сахара – это кето-и альдоспирты), которые откладываются в межклеточном пространстве в виде шифовых оснований.

Процесс этот универсальный, он охватывает все ткани и органы, приводя к нарушению их функций – страдает иммунитет, так как гликозилирование касается иммунокомпетентных клеток – моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов. Извращается продукция активных веществ. влияющих на иммунитет.

Происходит гликозилирование циркулирующих в крови белков, в частности альбумина, который играет важную роль как переносчик многих биологически активных соединений, включая гормоны, а также в поддержании онкотического давления в крови (это давление удерживает в крови воду и предотвращает развитие отеков). Гликозилированные альбумины начинают откладываться в капиллярах и межклеточном пространстве, ухудшая снабжение тканей кислородом. Гликозилирование гамма-глобулинов нарушает протекание иммунных реакций и т. д.

В совокупности с нарушением энергетического обмена в клетках, вызванным извращением внутриклеточного обмена веществ, вызванным сменой энергетических субстратов, поражения эндотелия капилляров приводят к, так сказать, внешнему поражению разнообразных функций при сахарном диабете. Если микроангиопатия начинается в почках, то развивается так называемая диабетическая нефропатия, если в сетчатке глаза, то диабетическая ретинопатия (retina по-латыни, сетчатка), если в нижней конечности, то диабетическая стопа.

Собственно говоря, диабетические поражения возникают практически во всех тканях (правда, не у всех больных, но рассмотрение этого вопроса выходит за рамки настоящей книги), но имеют разное клиническое значение, так как в разной степени ухудшают качество жизни больного сахарным диабетом и прогноз заболевания.

В первую очередь, это касается трех перечисленных синдромов – нефропатии, ретинопатии, нейропатии и тесно связанной с ней диабетической стопы.

Диабетическая нефропатия

Это осложнение сахарного диабета в скрытом, латентном, виде, начинается практически сразу после того, как возникает гипергликемия и глюкозурия (появление глюкозы в моче и связанная с ней полиурия – увеличение частоты мочеиспусканий и объема суточной мочи).

Если обследовать всех больных сахарным диабетом на начальных стадиях заболевания, то у значительной их части удастся выявить повышение так называемой клубочковой фильтрации. Что такое клубочковая фильтрация?

Почки – это орган, отфильтровывающий из крови шлаки, и выводящий их в окончательную мочу, то есть, прочь из организма. Но сначала вся кровь фильтруется через стенки капилляров, свернутых (ради экономии места) в компактные клубочки, расположенные в боуменовых капсулах, которые являются началом мочевыводящих путей. Стенки клубочковых капилляров пропускают жидкую часть плазмы крови и все соли и низкомолекулярные органические вещества (белки сквозь стенки клубочковых капилляров в норме не проходят, или проходят в пренебрежимо малом объеме). За минуту через клубочки протекает определенное количество крови, значительная часть которой отфильтровывается в полость капсулы. Потом эта жидкость и большая часть растворенных в ней веществ возвращается в кровь. Так вот, объем жидкости, отфильтрованной через стенки капилляров клубочков, и называют величиной клубочковой фильтрации. В начале заболевания диабетом объем клубочковой фильтрации возрастает, так как увеличивается отделение мочи за счет мочегонного действия высокой концентрации глюкозы в крови.

Следующий этап – нарушение проницаемости стенок клубочковых капилляров. Они начинают пропускать в первичную мочу белки – самые мелкие белки, альбумины. Возникает микроальбуминурия. Рутинные анализы мочи не позволяют обнаружить эту утечку белка, а сам больной ее не ощущает, и начальная стадия диабетической нефропатии не диагностируется, как, впрочем, не всегда вовремя устанавливается диагноз сахарного диабета 2 типа (дело в том, что базовый уровень глюкозы крови натощак может быть нормальным, а ее уровень после еды не определяют).

По мере прогрессирования заболевания протеинурия (проникновение белков в мочу) становится более массивной, и, в конечном счете (без лечения) приводит к возникновению так называемого нефротического синдрома.

Морфологически эта стадия соответствует тяжелому поражению клубочков. Капилляры «зарастают» патологическими отложениями, и становятся препятствием току крови. Кровь обходит их по шунтирующим сосудам, не очищаясь от шлаков, которые, естественно, накапливаются в организме. На этой стадии объем клубочковой фильтрации уменьшается, белок уходит из крови и теряется с мочой. Оставшегося в крови белка не хватает на то, чтобы удерживать в кровеносном русле воду, и она начинает выходить в межклеточное пространство, что приводит к образованию отеков – сначала в рыхлой клетчатке (под глазами), а затем и на других участках тела.

Поражение капилляров, как уже было сказано, является тотальным, и, поэтому страдают и другие функции почек. Снижается продукция вырабатываемого в почках гормона эритропоэтина, и развивается характерная для диабетической нефропатии анемия. В почках же вырабатывается и другой фермент – инсулиназа, отвечающая за расщепление и инактивацию инсулина. Недостаток этого фермента приводит к относительной избыточности прежней дозы инсулина, и у больного начинают возникать приступы тяжелой гипогликемии, которых раньше не было.

Снижение почечного кровотока создает у почки «иллюзию» снижения объема циркулирующей крови и артериального давления, в ответ на что почка высвобождает в кровь гормон ренин, конечным эффектом которого является избыточное повышение артериального давления, то есть возникновение гипертонии или усугубление уже имеющейся гипертонической болезни. Лечение артериальной гипертонии при сахарном диабете и диабетической нефропатии проводится по общим правилам с учетом имеющейся почечной недостаточности.

Лечение диабетической нефропатии, как и других осложнений сахарного диабета, заключается, следовательно, в достижении полноценной компенсации сахарного диабета с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств – инсулинотерапии, пероральных средств, диеты и физических нагрузок. В ранних стадиях изменения в почечных клубочках являются обратимыми.

При запущенных состояниях проводят классическое лечение нефротического синдрома при хронической почечной недостаточности. Главное лабораторное проявление почечной недостаточности, позволяющее количественно оценивать степень недостаточности – это концентрация в крови креатинина, продукта реакций синтеза АТФ, энергетической валюты клеток. В норме креатинин практически целиком отфильтровывается в клубочках и почти не возвращается в кровь, являясь ненужным организму шлаком, и его накопление в крови говорит о поражении клубочков, то есть в данном случае, о диабетической нефропатии.

В наши дни жизнеспасающими методами лечения при далеко зашедших стадиях невропатии являются хронический гемодиализ и пересадка почки (в некоторых случаях почку пересаживают вместе с поджелудочной железой).

Лечение диабетической нефропатии при выраженном нефротическом синдроме осуществляется нефрологом в сотрудничестве с эндокринологом и требует деятельного участия больного и членов его семьи, так как такое лечение невозможно без радикального изменения образа жизни, к чему с пониманием и сочувствием должны отнестись родные и близкие больному люди.

Изменение касается, в первую очередь, диеты, физических нагрузок, профессии (ее приходится, как правило, менять) и выполнения назначенных лечебных процедур – приема антидиабетических лекарств (что требует дисциплины), прохождение гемодиализа и т. д.

Диабетическая ретинопатия

При преимущественном поражении микрососудистого русла глазного дна у больного сахарным диабетом, в большинстве случаев, на фоне его декомпенсации, развивается диабетическая ретинопатия.

Морфологические основы ретинопатии те же, что и у других микроангиопатий – это поражение эндотелия мелких сосудов глазного дна. На начальной стадии диабета и в на ранних стадиях диабетической ретинопатии она протекает бессимптомно – больной не чувствует в глазах никакого дискомфорта, в поле зрения не появляются посторонние объекты, и не происходит снижения остроты зрения. Появление каких-либо симптомов со стороны органа зрения говорит о далеко зашедшем процессе.

Диагноз диабетической ретинопатии ставит окулист при профилактических осмотрах или при осмотре по направлению эндокринолога или специалиста иного профиля.

На первой стадии на глазном дне обнаруживаются точечные изменения сосудов с локальными расширениями мелких артерий глазного дна, с пропотеванием в окружающие ткани белка и крови. Изменяются и вены – то есть происходит значительное, хотя и не проявляющееся субъективными симптомами, нарушение кровообращения на глазном дне. Эти изменения затрагивают, естественно, и сетчатую оболочку глаза, где находятся светочувствительные элементы – палочки и колбочки. Когда дело доходит до массивного нарушения их кровоснабжения, развивается ощущаемое больным снижение остроты зрения, нечеткость изображения, мелькание пятен в поле зрения. В далеко зашедших случаях могут происходить разрастания сосудов глазного дна, отложение белковых веществ в сетчатке и кровоизлияния на глазном дне, иногда с прорывом в стекловидное тело. (Стекловидное тело – это прозрачный гель, заполняющий практически весь объем глазного яблока; естественно, что помутнение его прозрачности может привести к резкому ухудшению зрения, а в ряде случаев, и к слепоте).

Нарушение кровоснабжения сетчатки может также привести к ее отслоению, что тоже проявляется сильным ухудшением зрения.

Лечение диабетической ретинопатии, так же, как и лечение других ангиопатий, не приводит к успеху при отсутствии полноценной компенсации сахарного диабета. Поэтому, первоочередной задачей в профилактике и лечении диабетической ретиноаптии является достижение и поддержание нормального уровня глюкозы крови – это залог отсутствия микроангипатических осложнений.

При наличии симптомов нарушения зрения проводят симптоматическую терапию – назначают ангиопротекторы (их назначают и при других микроангиопатиях) – продектин, дицинон, доксиум.

При массивных кровоизлияниях в стекловидное тело прибегают к его переливанию.

В случае массивного поражения сетчатки и/или ее отслоения выполняют «прижигание» лазерным лучом сосудов сетчатки – лазерфотокоагуляцию (ЛФК).

Как и в случаях микроангиопатий другой локализации поражения обусловлены не только гипергликемией, но и какими-то другими факторами, предрасполагающими к развитию поражения мелких сосудов и кровообращения в них, так как известно, что микроангиопатии развиваются не у всех больных даже при недостаточной компенсации сахарного диабета.

Диабетическая нейропатия

Центральная нервная система (головной и спинной мозг), периферические нервы и автономная (вегетативная) нервная система состоят из живой ткани и тоже нуждаются в кислороде и питании. Кислород и питательные вещества доставляются к нервам по мелким разветвлениям артерий, называемым «сосуды нервов» (vasa nervorum). При сахарном диабете циркуляция крови в этих сосудах (точнее, в их артериолах и капиллярах) нарушается так же, как и при микроангиопатиях другой локализации, с соответствующими последствиями.

Поскольку функции центральной нервной системы невероятно многообразны, периферические нервы делятся на чувствительные и двигательные, а вегетативные нервы осуществляют самые разные функции, постольку нарушения при диабетической нейропатии отличаются большим разнообразием. Для того, чтобы понять, какие нервы сильнее всего затронуты диабетической нейропатией, необходимо наблюдение невролога, который, кроме того, может оценить выраженность и глубину нарушений. Наиболее характерными симптомами в клинической картине нейропатии являются нарушения чувствительности – сначала вибрационной, а затем и других модальностей. В наибольшей степени диабетическая нейропатия поражает нижние конечности (см. «Диабетическая стопа») и вегетативную нервную систему.

В связи с поражением чувствительных нервов у больных для больных сахарным диабетом характерны безболевые формы инфаркта миокарда, который у них сопровождается ухудшением общего самочувствия, сердечной недостаточностью, и, главное, резкой и значительной декомпенсацией сахарного диабета. То же самое происходит при пневмониях и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Лечение диабетической нейропатии, как и лечение микроангиопатий, заключается в тщательной компенсации диабета, то есть в достижении нормальных показателей глюкозы в крови.

Диабетическая стопа

Как следует из названия, это тяжелое поражение нижних конечностей, обусловленное нарушением микроциркуляции (кровообращения в мелких разветвлениях артерий – артериолах и капиллярах) в тканях стопы, сопровождающееся их атрофией, сухостью кожных покровов, появлением язв и трещин. Помимо этого, как проявление диабетической полинейропатии происходит нарушение иннервации стопы. Так как повреждаются чувствительные нервы, ухудшается чувствительность стопы к болевым раздражителям, и больные не замечают ранений и повреждений кожи стоп, а это чревато инфицированием ран и развитием гнойной инфекции. Кроме того, нарушение вегетативной (трофической) иннервации стоп замедляются процессы заживления. Есть и еще одна опасность: кожа продолжает нормально расти и раны и язвы могут покрываться кожей и создается иллюзия заживления, но патологический процесс под кожей продолжается, а. поскольку доступ кислорода к поврежденным тканям ограничивается, постольку под кожей начинается анаэробная инфекция, грозящая тяжелыми осложнениями, вплоть до необходимости ампутации стопы.

Диабетическая стопа является одной из основных причин ампутаций нижних конечностей.

В формировании диабетической стопы играют роль и другие факторы. Известно, что сахарный диабет 2 типа сопровождается увеличением содержания в крови холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, то есть чреват повышением риска атеросклероза и его проявлений, одним из которых является атеросклероз крупных артерий нижних конечностей – бедренной и подколенной – что приводит к ишемии стоп и усугублению проявлений микроангиопатии; то есть имеет место сочетанное влияние микро– и макроангиопатии.

Лечение диабетической стопы представляет собой сложную задачу.

Во-первых, необходимо, как и в случаях микроангиопатий другой локализации, добиваться нормализации уровня глюкозы в крови. Кроме того, необходимо бороться с такими факторами риска атеросклероза (в особенности, у больных сахарным диабетом 2 типа), как гиперлипидемия (повышением уровня холестерина) и артериальная гипертония. Если больной курит, ему настоятельно необходимо отказаться от этой привычки, так как курение ухудшает кровоток в мелких сосудах, способствует повышению вязкости крови и замедлению кровотока, а также – за счет образования карбоксигемоглобина (в табачном дыме много окиси углерода, угарного газа) – приводит к уменьшению концентрации кислорода в крови и усугублению кислородного голодания тканей.

Во-вторых, надо тщательно ухаживать за стопами и всячески беречь их от неблагоприятных воздействий. Обувь должна быть удобной, теплой и достаточно просторной. Ноги надо ежедневно мыть теплой водой, а кожу между пальцами обрабатывать водкой (но не спиртом). Ногти стричь надо очень аккуратно, строго горизонтально. Если больной плохо видит, то будет лучше, если ногти пострижет кто-нибудь из родных. Если появляются потертости, трещины, язвочки, то надо обратиться к специалисту. Во многих лечебных учреждениях в настоящее время есть отделения диабетической стопы.

В-третьих, при воспалениях язв, а тем более, при нагноении, надо немедленно обращаться к эндокринологу и хирургу. Возможно, удастся обойтись консервативными мерами – приемом антибиотиков и обработкой мест поражения растворами антисептиков.

В запущенных случаях прибегают к хирургическому лечению – к резекции пораженных тканей и т. д. Но до такого лучше не допускать.

Главное – это знать, когда обращаться к врачу. Делать это надо в следующих случаях:

1. При ушибах, ранах, ожогах стопы.

2. При потере чувствительности стопы. Иногда у больных теряется ощущение почвы под ногами.

3. При потемнении пальцев, при появлении боли в икрах.

4. При нагноениях в области стоп.

Макроангиопатии

Эти поражения не являются, строго говоря, следствием повышения уровня глюкозы крови. Они связаны с нарушением жирового обмена и являются следствиями гиперхолестеринемии – то есть повышения концентрации в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности. По своему генезу и по осложнениям макроангиопатии, практически, ничем не отличаются от атеросклеротических поражений сердца, головного мозга и нижних конечностей. Конечно, вкупе с микроангиопатиями, они вызывают более тяжелые поражения, которые могут своеобразно проявляться. Например, если у больного сахарным диабетом развивается инфаркт миокарда, то сопутствующая микроангиопатия и диабетическая нейропатия приводят к тому, что у такого больного может отсутствовать боль, и инфаркт проявляется одышкой, нарушениями ритма сердца и (самое главное!) резко наступающей «на ровном месте» декомпенсаций сахарного диабета (повышением глюкозы крови и появлением ацетона в выдыхаемом воздухе и кетоновых тел в моче). Лечение макроангиопатий, в принципе, не отличается от лечения атеросклероза и его последствий.

Писать о сахарном диабете и вызванных им осложнениях можно очень много, но подытоживая все изложенное, надо повторить следующее:

1. Причины и проявления сахарного диабета многообразны и многолики. Но, в конечном счете, прогноз здоровья и жизни зависит от поддержания нормального уровня глюкозы в крови.

2. Добиться этого можно лишь изменением образа жизни. Ее надо максимально упорядочить. Лечение должно подчиняться строгому расписанию и режиму, и тогда в промежутках больной может позволить себе практически любую деятельность, которая наполнит смыслом его жизнь – заняться любимым хобби, посвятить себя посильному спорту, науке, художественному творчеству.

3. И самое главное, ему нужна помощь членов семьи, которые должны понимать, что здоровье и сама жизнь их близкого человека зависит от того, насколько хорошо он будет соблюдать режим лечения и профилактики осложнений.

В особенности это касается еды. Здоровым членам семьи надо пожертвовать склонностью к жирному, жареному, сладкому и соленому. В принципе, это лишь пойдет им на пользу, а больному продлит насыщенную, полную жизнь.

Здоровые супруги и дети должны поощрять занятия больного физическими нагрузками. Ни в коем случае нельзя его вышучивать или подтрунивать над ним. Будет очень хорошо, если здоровые члены семьи будут напоминать больному вовремя принимать лекарства, и не пропускать посещения врача, особенно, если больной пожилой человек.

Выдающийся диабетолог Джослин в свое время сказал, что больные сахарным диабетом смогут пережить своих здоровых сверстников, если будут тщательно следить за своим здоровьем.

Для начала надо определиться с терминами. В последнее время для обозначения патологического состояния, связанного с накоплением жира в депо организма, используют политкорректный (как кажется его авторам) термин избыточный вес. На это можно ответить, что избыточный вес (в сравнении с возрастной и половой нормой) может быть вызван не только накоплением жира, но и скрытыми отеками, избыточным развитием мышечной массы и т. д.

Если же избыточный вес вызван избытком жировой ткани, то и называть это состояние следует ожирением, и мне кажется, что ничего обидного для больного в этом нет, тем более, что во многих случаях у ожирения есть патологические причины, которые мало или совсем не зависят от пищевых привычек больного (хотя, конечно, голодание в любом случае приводит к снижению веса).

Итак, перейдем сразу к определению того, что следует считать ожирением, и, главное – является ли ожирение всегда болезнью? Не есть ли в некоторых случаях избыток жира в организме вариантом нормы?

Обратимся к древней истории. В религиях многих древних народов фигурировала богиня-мать. Эту мать, как правило, изображали в виде весьма тучной особы с большими грудями, объемистым животом, массивными ягодицами и толстыми руками и ногами.

Надо сказать, что такое телосложение весьма способствует удачному деторождению, что было очень важно в древности, когда отсутствовала налаженная система охраны материнства и детства.

Действительно, такое телосложение, пусть и не слишком эстетичное в нашем современном понимании, не является патологическим, так как не ведет к расстройству здоровья.

Многие люди полнеют, если начинают «распускаться» – много есть и мало двигаться. Они прибавляют пару-тройку килограммов (особенно, это касается женщин, следящих за фигурой), потом спохватываются, идут в спортзал, перестают предаваться чревоугодию и быстро худеют.

Кому-то везет больше – такой человек может есть, что угодно и сколько угодно, но остается стройным и моложавым. Кому-то не везет вовсе. И ест он мало, и, вроде бы, не сидит на месте, но полнеет, как будто от воздуха, которым дышит, а располнев, никак не может сбросить лишний вес.

Третьи, наконец, страдают избыточной полнотой и, как будто этого мало, заболевают болезнями цивилизации – атеросклерозом, гипертонией, сахарным диабетом; становятся инвалидами от инфарктов и инсультов, но похудеть тоже не могут.

Все это означает, что проблема не так проста, как казалась всего несколько десятков лет назад.

В популярных руководствах по лечению ожирения говорилось: «Начав придерживаться диеты, люди убеждаются, что полнеют не от воздуха». Действительно, если посадить человека на голодную диету, то он непременно похудеет, так как в организм перестанут поступать источники энергии, и их придется откуда-то брать, а самый доступный из них – это жировые депо. Но все ли могут выдерживать годами голодную диету?

Таким образом, проблема ожирения выходит далеко за рамки простого баланса расхода и накопления энергии.

С этим хитросплетением и путями выхода из непростой ситуации мы сейчас и попробуем разобраться.

Энергетика организма

Организм человека – это сложно устроенная, неплохо сбалансированная и отрегулированная (в норме) электрохимическая машина, сконструированная, по-видимому, гениальным инженером-химиком (кто бы он ни был – Бог или Природа). Система эта открыта, она свободно обменивается с окружающей средой веществами и энергией. Тем не менее, организм работает, как бы противореча второму закону термодинамики – несмотря на открытость системы, она поддерживает свою структуру и функцию, в отличие, например, от камня, который под воздействием факторов окружающей среды подвергается необратимому разрушению и никогда самостоятельно не принимает исходную форму.

Противоречие это кажущееся – уменьшение энтропии (энтропия – это стремление системы самопроизвольно прийти в менее упорядоченное состояние) в живом организме приводит к ее увеличению в окружающей среде (грубо говоря, наша жизнедеятельность ускоряет распад и гибель окружающей нас природы), так что суммарный баланс остается нулевым, и, на самом деле, энтропия всей системы ни в коем случае не уменьшается. Но не будем углубляться в эти физические термины.

Все происходящие в организме процессы можно разделить на процессы синтеза различных веществ и на процессы их распада. В процессе расщепления питательных веществ (их окисления) образуется энергия (в форме синтезированного аденозинтрифосфата, АТФ), которую организм затем может использовать на синтез необходимых ему соединений – белков, сложных углеводов, жиров, гормонов и витаминов, а также на переваривание и всасывание питательных веществ в кишечнике. Кроме этого – на выведение из организма образующихся в процессе жизнедеятельности продуктов распада биологически активных соединений – например, мочевины, креатинина и других.

Излишек энергии организм может запасать впрок для использования по потребности – в виде гликогена (полимера глюкозы) в печени и мышцах, а также в виде жира (нейтральных жиров, эфиров жирных кислот и глицерина) в жировых клетках (адипоцитах, клетках белого жира). Есть еще бурый жир, но его функция заключается в продукции чистого тепла, у взрослого человека он расположен на шее и согревает поступающую в мозг кровь. Но вот, например, у бурого медведя жира намного больше, чем у человека, и это понятно – нам не приходится впадать в спячку, и лежать всю зиму в снегу.

Упрощая картину, можно сказать, что из кишечника в кровь всасываются: глюкоза, жирные кислоты и аминокислоты. Глюкоза и жирные кислоты при расщеплении дают энергию для выполнения всех видов работы – как физической, так и умственной. Действительно, по сути, наша жизнедеятельность является оценкой того, что происходит в окружающем и внутреннем мире (иногда такие оценки бывают неосознанными, но от этого они не становятся менее энергоемкими) и реакциями на происходящее – то есть действиями, направленными на сохранение постоянства состава внутренней среды организма.

Почему эти процессы требуют энергии? Ну, хотя бы потому, что мышечные сокращения, необходимые для выполнения механической работы, требуют больших затрат энергии. Здесь все понятно. Но почему умственная работа требует затрат вполне осязаемой энергии, то есть затрат АТФ? Во-первых, умственная работа – это работа нервных клеток, а она производится за счет транспорта ионов (электрически заряженных атомов) против электрического и концентрационного градиента. Другими словами, производится разделение противоположных электрических зарядов. В технике то же самое происходит на электростанциях, и, как известно, такое разделение требует большой энергии (сжигаемого топлива или падающей воды). Организм – не исключение и тоже потребляет энергию для осуществления этого процесса. Но есть и еще одна сторона медали – при выполнении умственной работы происходит рефлекторное повышение тонуса произвольных мышц (это известно всем, кто, например, подолгу работает за компьютером – от такой работы начинают ныть плечи и шея). Повышение мышечного тонуса – это несогласованные сокращения отдельных мышечных волокон, не приводящие к координированным движениям, но требующие энергии, и немалой.

Клетки получают энергию в ходе трех сопряженных процессов – гликолиза, цикла трикарбоновых кислот и переноса электронов по дыхательной цепи митохондрий. Первые два процесса не требуют участия кислорода и могут происходить в анаэробных условиях (такой тип получения энергии, например, присущ анаэробным бактериям, к которым, например, относятся зловещие клостридии, микроорганизмы, вызывающие газовую гангрену, ботулизм или столбняк). Правда, выход АТФ в таких реакциях невелик. Например, гликолиз и цикл Кребса (цикл трикарбоновых кислот) дают на выходе 4 молекулы ФТФ. Дыхательная цепь в митохондриях дает на выходе 34 молекулы АТФ. Что называется, почувствуйте разницу!

Подробности гликолиза, цикла Кребса и передачи электронов по дыхательной цепи митохондрий (для желающих) представлены в приложении.

В гликолизе участвуют активированные молекулы глюкозы, а в цикле Кребса – двууглеродные фрагменты, которые клетка может получать и из других источников, в частности, из свободных жирных кислот, фрагментов жира, отщепленных от глицерина в процессе, называемом липолизом (по-гречески, это и означает расщепление жира). О липолизе речь пойдет ниже. Однако, без гликолиза реакции цикла Кребса начинаются и протекают заторможенно, отсюда и биохимическая поговорка: «Жиры сгорают в пламени углеводов».

Полученная в результате энергия может расходоваться на физическую и умственную работу, синтез гормонов, ферментов и витаминов, поддержание постоянства внутренней среды организма, а излишки, «не нашедшие себе должного применения», запасаются, в соответствующих тканях, в виде гликогена (печень и мышцы) или жира (жировая ткань).

Если организм оказывается в ситуации, требующей повышенного расхода энергии – например, в ситуации, когда надо произвести мышечную работу, в условиях стресса, когда необходимо бросить все силы на борьбу с неблагоприятными воздействиями, то включаются механизмы мобилизации запасенной энергии. Кора надпочечников по команде высших мозговых центров выбрасывает в кровь гормон кортизол. Кортизол оказывает многообразное действие. При дефиците гликогена, под его влиянием в клетках печени происходит глюконеогенез – образование глюкозы из аминокислот, то есть организм идет на крайнюю меру, использует структурные элементы организма на производство энергии (так в блокадном Ленинграде топили печки мебелью). Кроме того, кортизол стимулирует выброс клетками мозгового слоя надпочечников гормона адреналина, который стимулирует распад гликогена на молекулы глюкозы, и распад жира на глицерин и свободные жирные кислоты. В первом случае процесс называется гликогенолизом, а во втором – липолизом. И в том, и в другом варианте организм получает массу источников энергии, так как глюкоза используется для осуществления работы в нервной системе (клетки мозга могут питаться исключительно глюкозой, и им для этого даже не нужен инсулин), а жирные кислоты являются предпочитаемым топливом для сердечной мышцы, произвольной и гладкой мускулатуры, да, впрочем, и для всех остальных тканей в той или иной степени.

Помимо этого, повышается концентрация в крови гормонов щитовидной железы, стимулирующих липолиз (надо заметить, что в препаратах, усиливающих сжигание жира, как правило, содержатся адреналин или его синтетические аналоги, и тироксин – гормон щитовидной железы).

Под действием кортизола происходит также активация симпатической нервной системы, медиатор которой, норадреналин, выделяясь в окончаниях, иннервирующих ткани печени, мышц и жира, стимулирует распад гликогена и жира (опять-таки, гликогенолиз и липолиз).

Итак, складывается достаточно понятная и простая схема.

Мы едим, расщепляем питательные вещества еды, и всасываем их в кровь. Фрагменты сахаров и жиров идут на получение энергии, которая может запасаться в виде жира, или расходоваться, в том числе, и за счет расщепления жира. Если запасание начинает преобладать над расходом, то возникает избыточное отложение жира (ожирение). Метод борьбы прост, как правда, – меньше кушать и больше двигаться. И этот способ, действительно, в большинстве случаев работает, если отвлечься от случаев болезненного, патологического ожирения, но об этих случаях речь пойдет ниже. Но возникает другая проблема – как ограничить себя в еде? Отчего, вообще, зависит потребление пищи, и как она употребляется каждым конкретным организмом после всасывания и усвоения?

Движущей силой употребления пищи является аппетит, и с его рассмотрения мы начнем поиск ответа на поставленные вопросы.

Аппетит

Думаю, не надо подробно объяснять, что такое аппетит. Грубо – это желание с удовольствием поесть. Аппетит не равнозначен чувству голода, хотя и тесно с ним связан. Однако, чувство голода не всегда приводит к повышению аппетита, а аппетит может быть повышенным и при отсутствии чувства голода. (Глазами бы все съел, а есть не хочется).

В головном мозге есть отдел, называемый гипоталамусом. Этот отдел регулирует поведение, отвечающее за сохранение постоянства состава внутренней среды. В отношении регуляции аппетита здесь важно воздействие образующихся на периферии веществ, влияющих на аппетит. Первое место среди таких веществ занимает лептин.

Этот белок, состоящий из 167 аминокислот, был открыт в 1994 году, и его действие активно изучается и в настоящее время.

Лептин – это физиологически активное вещество, которое синтезируется и секретируется в кровь клетками жировой ткани – адипоцитами. Лептин обладает свойством подавлять аппетит – это его центральное действие, и свойством (внимание!) разобщать в клетках окисление и фосфорилирование. Пусть вас не смущает сложность. Помните, что было сказано о синтезе АТФ? Так вот, образование АТФ – это фосфорилирование АДФ (аденозиндифосфата, соединения, содержащего две фосфорильные группы) с превращением его в соединение, содержащее три фосфорильные группы. Окисление же – это окисление в ходе гликолиза, цикла Кребса и передачи электронов по дыхательной цепи. В результате пар уходит в свисток, то есть, в нашем случае, в продукцию тепла (при этом снижается количество энергии, которая может (теоретически) пойти на синтез жира).

Синтез лептина и его секреция увеличиваются на фоне физических нагрузок и при курении (этим, вероятно, обусловлен феномен прибавки в весе после отказа от курения).

При ожирении лептин перестает адекватно действовать на гипоталамус и, поэтому, не происходит угнетения аппетита.

Кроме того, на уровень аппетита действует инсулин, секреция которого усиливается при повышении концентрации в крови глюкозы и жирных кислот. Инсулин, во-первых, стимулирует отложение жира в адипоцитах, а, во-вторых, подавляет секрецию лептина, с которым находится в антагонистических отношениях. В этом отношении важно отметить роль в развитии ожирения таких факторов, как употребление фастфуда и сладких газированных напитков.

Например, человек выпил газировки и закусил булочкой со сгущенкой. В крови после этого резко выросло содержание глюкозы. В ответ на это происходит выброс в кровь инсулина. При этом повышение глюкозы столь значительно, что организм стремится вернуть ее концентрацию к норме очень быстро. Инсулин переводит глюкозу в жир, но в некоторых случаях падение уровня глюкозы бывает настолько резким, быстрым и глубоким, что приводит к гипогликемии – состоянию, когда возникает дрожь, потливость, стеснение в груди, некоторая спутанность сознания, возбуждение и непреодолимое чувство голода. Человек снова ест, и снова происходит превращение глюкозы в жир. Адипоциты секретируют лептин, лептин подавляет секрецию инсулина, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови.

Если, кроме того, у больного имеет место резистентность клеток гипоталамуса к лептину, то не происходит одновременного угнетения аппетита. Такова, по мнению некоторых исследований, роль резистентности к лептину в возникновении сахарного диабета 2 типа в сочетании с ожирением.

Есть и другие периферические факторы, регулирующие аппетит, но их описание выходит за рамки данной книги.

Помимо периферических, существуют и центральные факторы, оказывающие влияние на аппетит. В первую очередь, это «нейротрансмиттер счастья» допамин. Этот нейромедиатор участвует в формировании чувства вознаграждения за то или иное поведение. Выделяется он и на фоне приема пищи. При недостаточности секреции допамина требуется большое количество еды для возникновения ощущения «вознаграждения», обратная отрицательная связь утрачивается, и человека начинает непреодолимо тянуть к пище, чтобы поднять уровень допамина до «нужного» уровня. Кстати, такой же механизм действует в формировании болезненного пристрастия к таким веществам, как кокаин или амфетамины. То есть эта проблема, кроме всего прочего, не только медицинская, но и психосоциальная.

Повышение аппетита также связывают со снижением содержания в головном мозге другого нейромедиатора – серотонина. Было показано достоверное снижение концентрации серотонина в головном мозге при ожирении. Известно, кроме того, что снижение серотонина в мозге приводит к депрессии. Возможно, таков механизм ее развития у больных с ожирением (хотя, возможно, что именно снижение серотонина при депрессии приводит к устранению тормозящего действия серотонина на аппетит).

Чувство голода

Чувство голода, заставляющее людей есть, возникает в ответ на воздействие множества факторов.

Самое главное – это содержание в крови определенных веществ – глюкозы, аминокислот и жирных кислот.

При снижении концентрации в крови вышеперечисленных веществ в головной мозг поступает сигнал, возбуждающий центр голода, и возникает его ощущение, требующее соответствующего изменения пищевого поведения.

Если же концентрация этих веществ находится на нормальном уровне, то возбуждается центр насыщения, и чувство голода исчезает.

Еще один регулятор – степень растяжения желудка. Если он увеличен в объеме и заполнен, то чувство голода притупляется. Поэтому, чувство голода можно ненадолго обмануть, если выпить воды или съесть что-то низкокалорийное, например, яблоко или морковь.

Подавляется чувство голода также при волнении, стрессе, инфекционных заболеваниях и при поражениях головного мозга в результате опухолей определенной локализации. (Правда, при локализации, например, в области центра насыщения, чувство голода может присутствовать постоянно, и у больного развивается «зверский аппетит»).

Повышается аппетит и при сахарном диабете, когда содержание глюкозы в крови высокое, но она (глюкоза) недоступна и клетки испытывают нехватку энергии, о чем и сигнализируют мозгу.

Гормональная регуляция обмена жиров

Ожирение может возникать также при нарушении усвоения питательных веществ и повышенном превращении в жир.

Первый пример такого гормонального ожирения – это болезнь Иценко-Кушинга. Эта болезнь возникает из-за повышения секреции корой надпочечников гормона кортизола. Причина такой повышенной секреции может быть разной – из-за увеличения стимуляции со стороны гипоталамуса и гипофиза (болезнь Иценко), или из-за опухоли или гиперплазии самой коры надпочечников – синдром Кушинга.

Кортизол приводит к увеличению синтеза глюкозы из аминокислот, то есть из белка, а, значит, к повышению в крови ее концентрации, при одновременной атрофии мышц (ткань которых состоит, преимущественно, из белков). Кроме того, кортизол способствует отложению жира в адипоцитах, но не везде, а преимущественно на животе, плечах, лице, молочных железах и спине.

У молодых людей ожирение более равномерного типа может появиться при так называемом гипоталамическом синдроме, заболевании, при котором, вследствие самых разнообразных, не всегда выявляющихся причин, происходит поражение гипоталамуса, где, помимо прочего, осуществляется и контроль жирового обмена.

Ожирение может развиваться при сахарном диабете 2 типа, особенно, в сочетании с резистентностью к инсулину – когда инсулин (по разным причинам) не снижает уровень сахара в крови, но успешно способствует отложению жира в адипоцитах.

Гипотиреоз – заболевание, обусловленное снижением функциональной активности щитовидной железы – тоже может приводить к ожирению, хотя оно не является главным симптомом этой болезни. Однако, при гипотиреозе происходит снижение активности симпатоадреналовой системы, то есть уменьшается продукция адреналина и норадреналина, которые отвечают за липолиз, то есть за расщепление жира, накопленного в адипоцитах. Впрочем, снижение уровня обмена касается и других веществ – сахара и белка.

Гиперпластическое, генетически обусловленное ожирение особого рода, отличается от ожирения, вызванного просто чрезмерным потреблением пищевых калорий. Дело в том, что у каждого человека есть вполне определенное число адипоцитов – клеток жировой ткани, в которых происходит отложение запасенного на черный день жира.

У некоторых людей в пубертатном периоде (периоде полового созревания) происходит взрывоподобное, обусловленное генетическими причинами, увеличение числа адипоцитов. Возникает гиперплазия жировой ткани (ее избыточное разрастание) в отличие от гипертрофии (то есть увеличения объема жира за счет увеличения объема каждой данной клетки при сохранении их обычного числа). В связи с этим различают гиперпластическое и гипертрофическое ожирение. Первое поддается лечению намного труднее, чем второе.

Профилактика и лечение

Ожирение в наше время является бичом той части человечества, которая проживает в развитых странах. Определяющим здесь является снижение физических нагрузок и относительное или абсолютное переедание.

Несмотря на всю сложность проблемы, на сложный механизм формирования ожирения, методы его лечения достаточно просты.

В основе лечения лежит ограничение поступающих в организм пищевых калорий и повышение (по возможности) физических нагрузок. Кроме того, при наличии патологических причин – гормональных нарушений, поражений гипоталамической области, сахарного диабета 2 типа – назначают их лечение, при успехе которого количество жировой ткани, чаще всего, нормализуется само (как это бывает, например, при успешном лечении болезни Иценко-Кушинга).

1. Назначение низкокалорийной диеты

Низкокалорийная диета назначается в расчете на то, что недостающие в рационе калории организм будет брать в жировых депо. Для того, чтобы этого добиться, не надо голодать полностью, надо лишь соблюдать сбалансированную диету. Примерный план питания на неделю можно найти на множестве сайтов, но в основе расчетов лежит энергетическая ценность блюд (приведены в Приложении 2) и таблица расхода энергии при различных видах деятельности. Расходы энергии на физическую нагрузку надо покрывать, а количество еды на покрытие основного обмена (обмена веществ в покое) рассчитывают на тот вес, которого хотят добиться – например, если мы хотим добиться веса 70 кг, то рассчитывать потребность в калориях основного обмена надо из расчета именно этого веса – то есть потреблять 1800 ккал, а не 2400 (если ваш вес 100 кг).

Заметим только, что прежде чем заняться самолечением, обратитесь к эндокринологу, чтобы исключить вторичный характер ожирения – возможно, в вашем случае ожирение обусловлено каким-то серьезным заболеванием, которое надо лечить в первую очередь.

2. Физические нагрузки

Здесь уместно аналогичное замечание. Дело в том, что, если ожирение является симптомом какого-то другого заболевания, то физические нагрузки при нем могут быть противопоказаны. Поэтому, для начала посоветуйтесь с эндокринологом. Для занятий можно воспользоваться таблицей расхода энергии при различных видах деятельности, приведенной в Приложении 3, или комплексами упражнений, которые можно найти на соответствующих сайтах. Если сомневаетесь, посоветуйтесь со специалистами физкультурного диспансера по месту жительства.

3. Медикаментозное лечение ожирения

Для лечения ожирения было предложено довольно много лекарственных препаратов с разным механизмом действия.

Применяют средства, уменьшающие всасывание жира в кишечнике. К таким лекарствам относят орлистат. Это вещество подавляет активность кишечной липазы – фермента, расщепляющего жиры и делающего их доступными для всасывания. Соответственно, уменьшение всасывания жира, по логике вещей, должно уменьшить его содержание в организме и снизить отложение в жировых депо. У некоторых больных препарат эффективен. Среди неприятных побочных эффектов – жирный кал, смешанный с непереваренным жиром. Для ликвидации этого побочного действия рекомендуют снизить содержание жира в пищевом рационе, но тогда становится неясным мотив назначения орлистата.

Делаются также попытки повлиять на аппетит, то есть снизить его. Для этой цели, во-первых, использовали препарат сибутрамин. Это антидепрессант, снижающий обратный захват серотонина в серотонинергических синапсах. Так как серотонин подавляет аппетит, то увеличение его содержания в ткани мозга, действительно, оказывает такое действие, которое полезно при ожирении. Беда, правда, в том, что прием сибутрамина чреват серьезными осложнениями, так как, кроме всего прочего, усиливает действие норадреналина в окончаниях адренергических симпатических нервов. Возникают головная боль, сухость во рту, повышение АД. Сибутрамин входит в состав (без объявления) многих нелицензированных БАД, которые рекламируют как «природные» средства для сжигания жира. Самолечение недопустимо, принимать сибутрамин можно только по назначению и под наблюдением врача.

Применяют также аналоги глюкагоноподобного пептида, естественного регулятора аппетита. ГПП замедляет эвакуацию пищи из желудка, и вызывает ощущение сытости даже после употребления небольшого количества еды.

Применяют и другие средства, уменьшающие всасывание питательных веществ, подавляющие аппетит и повышающие продукцию серотонина. Однако, ввиду того, что механизмы регуляции аппетита до конца не исследованы и не вполне понятны, назначать лекарства такого рода может только врач, способный учесть противопоказания и взвесить пользу и вред назначения. Недопустимо и рискованно принимать также нелицензированные БАДы и «самопальные» средства «для похудения».