4.1.1. Основные принципы диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе является одним из труднейших вопросов в повседневной практической работе врача догоспитального этапа. Для определения клинического состояния, характерного для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, часто пользуются термином «острый живот». Под ним. понимают внезапно развившееся заболевание, требующее неотложной медицинской помощи, а у большинства больных — экстренного или срочного оперативного вмешательства. К заболеваниям, входящим в указанную группу, относятся остро возникающие хирургические болезни, обусловленные различными причинами:

— острыми воспалительными изменениями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит);

— нарушением проходимости по желудочно-кишечному тракту его содержимого (острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи);

— перфорацией (прободением) стенок полых органов брюшной полости (перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулов тонкой и толстой кишок, опухолей желудочно-кишечного тракта);

— кровотечением в просвет полых органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвы желудочно-кишечного тракта, разрыв расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени и др.) или в свободную брюшную полость (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, селезенки, брюшной аорты);

— острыми нарушениями кровоснабжения органов брюшной полости вследствие закупорки питающих их кровеносных сосудов (тромбоз сосудов брыжейки, ветвей воротной вены).

Для всех этих, на первый взгляд совершенно различных, острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерными и общими являются следующие клинические признаки:

1) острые, внезапно наступающие, ограниченные или разлитые боли в животе, возникающие при практически здоровом состоянии организма;

2) признаки воспаления брюшины (выраженное непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при ощупывании живота) и (или) нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, задержка стула и газов и др),

3) расстройства функций сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития резко выраженной слабости и токсического (острый панкреатит, острая непроходимость кишечника) или геморрагического (острое массивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или свободную брюшную полость) шока.

Отличительной особенностью всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является быстрое и прогрессирующее развитие болезненного процесса и ухудшение состояния больного. Следовательно, первостепенное значение для выздоровления больного при этих болезнях имеют ранняя диагностика, ранняя госпитализация и, по показаниям, экстренная или срочная операция.

Огромное значение для ранней диагностики заболеваний острого живота имеют следующие факторы: подробное ознакомление с жалобами и анамнезом заболевания, педантичное объективное обследование больного с соблюдением всех правил пропедевтики, тщательный анализ клинических признаков и всех данных, полученных при осмотре, с последующим их синтезированием, определением диагноза и принятием лечебно-тактического решения.

В диагностике острого живота большое значение имеет изучение болевого синдрома, который является типичным для большинства заболеваний острого живота. Необходимо оценить начало болей (внезапное, постепенное), их локализацию, характер (острые, тупые, схваткообразные, постоянные или приступообразные), иррадиацию. Тщательный сбор жалоб и анамнеза особенно помогает в этом.

При обследовании больного с острым животом необходимо наблюдать за его поведением, положением на кушетке (свободное или вынужденное), выражением лица, состоянием видимых слизистых.

Обследование следует начинать с подсчета числа пульсовых ударов в минуту, тщательного изучения органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, пальпация) с тем, чтобы исключить такие заболевания, симулирующие острый живот, как межреберная невралгия, базальная плевропневмония, инфаркт легкого.

Приступая к исследованию живота, необходимо обнажить его от верхней трети груди до средней трети бедер. Особое внимание при исследовании живота следует придавать выявлению патогномонических симптомов, которыми являются:

— при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, разница между показателями температуры в подмышечной ямке и прямой кишке более 1 °C;

— при перфорации полых органов: «кинжальная» боль, доскообразный живот, отсутствие печеночной тупости;

— при кровотечении в просвет полых органов: признаки острой анемии, рвота кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или стул с примесью крови;

— при кровотечении в свободную брюшную полость: признаки острой анемии, френикус-симптом, симптом «ваньки-встаньки», притупление в отлогих местах живота, нависание передней стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании;

— при нарушении проходимости по желудочно-кишечному тракту: схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота, асимметричный живот, изменение нормального характера перистальтических шумов, шумы «плеска» и «падающей капли», пустая ампула прямой кишки при ее пальцевом исследовании;

— при острых нарушениях кровоснабжения органов брюшной полости: нестерпимые боли в животе, повышение АД на 60–80 мм рт. ст. (симптом Блинова), определение пальпацией плотноватого образования в животе без четких границ (симптом Мондора), позднее развитие признаков перитонита.

При наличии у больного болей в животе неясного происхождения следует также внимательно осмотреть и пропальпировать все места возможного выхождения и ущемления грыж: переднюю брюшную стенку, промежность, поясничные и пахово-мошоночные области, пахово-бедренные складки.

Врачу догоспитального этапа при осмотре больного с подозрением на острый живот необходимо помнить и в обязательном порядке соблюдать три правила:

1. На догоспитальном этапе диагноз у больного с болями в животе должен быть поставлен как можно раньше. Если диагноз остается неясным, то больной не позднее, чем через час с момента начала осмотра, должен быть доставлен в стационар на консультацию к хирургу.

2. При болях в животе и тяжелом состоянии больного обследование его на дому врачом догоспитального этапа не должно занимать продолжительное время. Будет гораздо полезнее затратить это время на совместный осмотр больного с хирургом стационара и там же заполнить историю болезни на пациента.

3. В неясных случаях при болях в животе больному не следует вводить ни анальгетиков, ни спазмолитиков. Если боли в животе носят нестерпимый характер, то для их снятия при транспортировке больного в стационар следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 1:2.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что диагностика острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе остается самым трудным разделом неотложной медицины. Эго дает право врачу догоспитального этапа у «неясного» больного с болями в животе поставить диагноз «острый живот» и без промедления направить его в стационар на консультацию к дежурному хирургу (рис. 2, ж).

 

4.1.2. Острый аппендицит

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Единственным методом его лечения является операция. Клинические признаки заболевания во многом обусловлены расположением червеобразного отростка, который в силу своей подвижности может занимать различные положения по отношению к слепой кишке. Воспалительный процесс в отростке развивается с различной интенсивностью, что в основном зависит от вирулентности микробов и реактивности организма. Гангрена отростка может наступить через несколько часов от начала заболевания.

В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в червеобразном отростке аппендицит бывает 1) простой (катаральный); 2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный); 3) осложненный аппендикулярным инфильтратом, местным или разлитым перитонитом, пилефлебитом.

Заболевание начинается внезапно, с появления болей в животе. Они вначале не имеют четкой локализации, но все же чаще отмечаются в подложечной области или около пупка, затем обычно перемещаются в правую подвздошную область.

Характер болей также различен. Они могут быть постоянными, схваткообразными, незначительными и очень сильно выраженными, у молодых людей воспалительный процесс обычно протекает интенсивнее, а потому и клинические проявления заболевания у них более выражены, у пожилых и старых — наоборот. Это одна из причин того, что у пожилых и старых больных острый аппендицит диагностируется поздно.

Больные отмечают общую слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара или озноба, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, задержку стула и газов. Если червеобразный отросток располагается радом с мочевым пузырем, могут быть дизурические расстройства, с прямой кишкой — понос, забрюшинно в поясничной области — раздражение поясничной мышцы (psoas-симптом). Боли в животе усиливаются при ходьбе и кашле.

Некоторые больные при ходьбе сгибаются вперед, щадят больное место, стараются лечь на правый бок. Чем ближе воспаленный отросток расположен к передней стенке живота, тем сильнее выражены местные симптомы: болезненность при ощупывании, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. Это очень важные симптомы, указывающие на неблагополучие в брюшной полости. Надо уметь их определять. Теплыми руками врач осторожно и очень легко ощупывает переднюю брюшную стенку и при этом выявляет локализацию и степень выраженности болезненности, а также наличие или отсутствие непроизвольного напряжения мышц передней брюшной стенки. Грубая пальпация живота может вызвать сокращение мышц Передней брюшной стенки, но это не имеет ничего общего с истинным, непроизвольным напряжением мышц живота. При определении симптома Щеткина-Блюмберга надо осторожно надавить на живот рукой и затем резко ее отнять. Появление при этом боли свидетельствует о положительном симптоме. Важно не просто определить, есть ли напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга, но и оценить локализацию, степень выраженности и распространенность этих признаков.

Важна сравнительная оценка температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. При остром аппендиците разница в этих показателях составляет 1 °C.

Очень важными диагностическими приемами являются пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное — у женщин. С помощью этих методов можно распознать тазовое расположение отростка и исключить наличие острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин.

По мере прогрессирования воспалительного процесса все больше нарастают общие симптомы: слабость, недомогание, озноб, тахикардия повышение температуры тела. Одновременно увеличиваются сухость и обложенность языка, нарастает болезненность при ощупывании живота, появляется его вздутие, ослабевает или прекращается перистальтика кишечника. Со вторых суток иногда уменьшается или исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки, но увеличивается вздутие живота. Ощупыванием живота иногда можно определить аппендикулярный инфильтрат. Следует подчеркнуть, что при прогрессировании процесса боли в животе уменьшаются или исчезают (гангрена отростка).

Чем сильнее и резче выражены симптомы, указанные выше, тем тяжелее заболевание и тем быстрее больной должен быть доставлен в хирургический стационар. При сомнении в диагнозе больного также следует в обязательном порядке срочно направить в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе больным острым аппендицитом никаких лечебных процедур не проводится. Назначение обезболивающих седативных препаратов может изменить клиническую картину и затруднить диагностику. Исключается также прием пищи и воды. Транспортировка больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости осуществляется в положении лежа и без промедления (рис. 2, ж).

Важным элементом действий врача догоспитального этапа является оформление документации — карты скорой и неотложной помощи. Это далеко не формальный акт. Записывая, врач еще раз анализирует все, что увидел у больного, и одновременно проводит дифференциальную диагностику. Это способствует уменьшению диагностических ошибок. Если все же ошибка произошла, подробная запись поможет впоследствии произвести ее критический анализ, сделать правильные ретроспективные выводы, а в итоге обогатит врача неотложной помощи опытом.

 

4.1.3. Острый холецистит

Это острое воспаление желчного пузыря. Оно, как правило, вызывается микробной флорой на фоне наличия камней в желчном пузыре и застоя желчи. Различают следующие формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Начало острого холецистита нередко связывают с приемом жирной пищи. Заболевание развивается обычно во второй половине дня или ночью. Внезапно появляются боли в правом подреберье или в подложечной области, которые постепенно усиливаются и иррадиируют в правое надплечье, лопатку, поясницу. Боли чаще острые, по типу колики, реже тупые, ноющие, постепенно нарастающие Многократная рвота с примесью желчи.

Температура тела повышается до 37,5-38,5 °C. Перкуторно и пальпаторно определяется непроизвольное мышечное напряжение в правом подреберье. Характерен положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко можно пальпировать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.

Выявляются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Мюсси. Иногда наблюдается легкая желтушность склер.

При остром холецистите и подозрении на него необходимо запретить прием пищи. Холод на живот. Внутримышечно 1 мл 2 % раствора папаверина или 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, 2 мл но-шпы, 1–2 капли нитроглицерина под язык. Необходима немедленная госпитализация в дежурный хирургический стационар (рис. 2, ж). Больные переносятся на носилках.

 

4.1.4. Острый панкреатит

Различают четыре клинических формы острого воспаления поджелудочной железы: 1) интерстициальная (отек поджелудочной железы); 2) некротическая: 3) инфильтративно-некротическая; 4) гнойно-некротическая.

Начало заболевания преимущественно внезапное. Нередко после чрезмерной еды и употребления алкоголя. Острая, с трудом переносимая боль в верхней половине живота, с отдачей в спину (опоясывающая), реже — в лопатку, за грудину, в область сердца, левое надплечье. Мучительная многократная рвота. Иногда озноб. Сухость во рту, вздутие живота. Резко выраженная болезненность при ощупывании верхнего отдела живота. Нередко выявляются положительные симптомы Керте, Ортнера, Раздольского, Мейо-Робсона. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. Нередко отмечается нерезко выраженное непроизвольное мышечное напряжение в эпигастральной области. Перистальтические шумы ослаблены. Температура тела, как правило, нормальная.

При тяжелых формах острого панкреатита пульс нитевидный, на кожном покрове холодный пот, акроцианоз, признаки ярко выраженного коллапса.

Первая врачебная помощь заключается в применении прежде всего спазмолитиков (1–2 капли нитроглицерина под язык, 1–2 мл 2 % раствора папаверина или но-шпы внутримышечно, 2 мл 1 % раствора димедрола).

При коллапсе внутримышечно или внутривенно 1 мл 5 % раствора эфедрина или 1 мл 1 % раствора мезатона, а также 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. В случаях резко выраженной гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше. Экстренная госпитализация в дежурный хирургический стационар. Больной лежит на носилках (рис. 2, ж).

 

4.1.5. Ущемление грыжи

Ущемленные грыжи — одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости.

Развитие ущемленных грыж связано со сдавливанием в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка (чаще всего внутренние органы живота — сальник, тонкая кишка и др.).

Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто, встречается типичное классическое ущемление грыжи. Клиницисты выделяют две его формы: эластическое ущемление и каловое ущемление.

Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается у грыженосителей молодого и среднего возраста. Провоцирующим фавором для развития такого рода ущемления является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляется острая боль, одновременно возникает болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается в размерах, становится невправляемой и напряженной, а боли, ее сопровождающие, постоянно нарастают по своей интенсивности. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухость языка, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:

— боль, как правило, в месте ранее существовавшей грыжи при развитии ее ущемления;

— появление в этой области припухлости (выпячивания), которое становится невправимым;

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжения;

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.

Каловое ущемление встречается у пожилых и стариков, которые на протяжении многих лет (или даже десятков лет) являются носителями грыж. Эти грыжи, постепенно увеличиваясь в своих размерах, становятся невправляемыми. Невправляемость грыж объясняется хронической травматизацией грыжевого мешка и его содержимого и развитием вследствие этого рубцовых спаек между находящимися в грыжевом мешке органами и его стенками. Каловое ущемление выражается в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.

Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно, а именно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней — все признаки интоксикации.

Больные жалуются на нарастающие по своей интенсивности боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшне-багровую окраску. Она становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

В постановке диагноза ущемленной грыжи большое значение имеет правильно и подробно собранный анамнез болезни.

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж различной локализации необходимо проводить при ущемленной паховой грыже с паховым лимфаденитом, острой водянкой яичка, орхоэпидидимитом, перекрутом яичка и семенного канатика, туберкулезным натечником; при ущемленной бедренной грыже с лимфаденитом, острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезным натечником.

При проведении дифференциальной диагностики с острым лимфаденитом следует помнить, что это заболевание наступает постепенно и источником его является очаг инфекции, локализующейся в области периферических сегментов конечности. Острый лимфаденит, как правило, протекает при высокой температуре тела и сопровождается ознобом.

Те же самые клинические признаки позволяют врачу неотложной помощи отличить острую водянку яичка и острый орхоэпидидимит от ущемленной паховой грыжи.

Перекрут яичка и семенного канатика встречается у юношей и молодых людей в возрасте от 16 лет до 21 года. Он отличается от ущемленной паховой грыжи отсутствием грыжевого выпячивания, высоким положением яичка, резкой болезненностью при его ощупывании, наличием кашлевого толчка. Больные нуждаются в немедленной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар.

Натечники (холодные гнойники) — осложнения тяжелых форм туберкулеза позвоночника — в настоящее время почти не встречаются. Они характеризуются незначительной болезненностью или ее отсутствием при ощупывании с постепенным увеличением ее на протяжении длительного времени. Кожа, их прокрывающая, холодна на ощупь, плотна и инфильтрирована.

Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар (рис. 2, ж). Категорически противопоказано таким больным назначать обезболивающие и спазмолитические препараты. На догоспитальном этапе недопустимо. Также назначение ванн и применение тепла на область грыжи. Опасно и категорически запрещено ручное вправление ущемленной грыжи.

Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в дежурном хирургическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами, независимо от того, когда произошло такое вправление — до прибытия врача скорой помощи, во время осмотра пациента или при транспортировке его в стационар.

Врач скорой или неотложной медицинской помощи или поликлиники обязан поставить такому больному диагноз: «Ущемленная грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно», — и принять все меры к его экстренной госпитализации.

 

4.1.6. Острые абдоминальные кровотечения

4.1.6.1. Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

У большинства больных с длительным и характерным анамнезом язвенной болезни и ранее установленным диагнозом распознать источник кровотечения и предположительно локализовать его не представляет труда. Кроме того, данные обследования больного в значительной степени подтверждают диагноз острого внутреннего кровотечения.

Больные жалуются на слабость, головокружение, мелькание «белых мушек» перед глазами, легкую тошноту, рвоту цвета кофейной гущи или кровавую. При осмотре отмечается более или менее выраженная бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. У некоторых больных кожа покрыта холодным, липким потом (тяжелая степень кровопотери), наблюдается тахикардия, низкое артериальное давление. Если кровотечения продолжаются на протяжении 1 или 2 сут, то больные отмечают черный, дегтеобразный стул (поздний симптом желудочного кровотечения).

4.1.6.2. Желудочно-кишечные кровотечения различного происхождения

Причинами наиболее часто встречающихся желудочно-кишечных кровотечений различного происхождения являются геморрагический и эрозивный гастриты, синдром Меллори-Вейса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, болезни крови, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, геморрой.

Отдельную группу составляют кровотечения, обусловленные длительным приемом антикоагулянтов и ульцерогенных лекарственных веществ (стероидные гормоны, фенилбутазон, индометацин, производные салициловой кислоты).

Клиническая картина желудочного кровотечения при геморрагическом и язвенном гастритах, а также при дивертикулах двенадцатиперстной кишки ничем не отличается от клинических проявлений, сопровождающих кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При таких кровотечениях хирургическая тактика и применяемые методы лечения одинаковы.

В распознавании желудочного кровотечения, обусловленного синдромом Меллори-Вейса, большое значение имеет тщательное изучение анамнеза болезни. Обычно больные отмечают, что кровотечение у них началось после обильной рвоты, сопровождающейся сильными рвотными движениями. Причины неоднократной и ярко выраженной рвоты разнообразны, но чаще всего у больных молодого и среднего возраста они связаны с приемом внутрь значительного количества алкоголя который сопровождался обильной едой.

Нечасто, но в практике неотложной хирургии встречаются кровотечения из распадающихся злокачественных (рак, саркома) и доброкачественных (лейомиома, невринома) опухолей желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из распадающихся злокачественных бластом, как правило, указывают на позднюю стадию развития опухолевого процесса. При локализации кровоточащей опухоли в желудке клиническая картина сходна с таковой при кровотечении из язвы желудка. Если же распадающаяся и кровоточащая бластома располагается в тонкой или толстой кишке, то клиническими проявлениями ее являются нечетко локализованные и неярко выраженные боли в животе, признаки постепенно нарастающей острой кровопотери, дегтеобразный стул (при локализации опухоли в тонкой кишке) или выделение из анального отверстия большого количества темной крови (распадающаяся и кровоточащая опухоль толстой кишки).

В настоящее время все большее значение приобретают желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные длительным приемом антикоагулянтов, а также лекарственных препаратов, при воздействии которых на слизистую оболочку желудка могут образоваться язвы (ульцерогенныё). К таким лекарствам относятся стероидные гормоны, фенилбутазон, индометацин. Эти соединения попадая в желудок, захватывают сульфаты мукополисахаридов, которые защищают слизистую оболочку желудка, и тем самым создают условия для химического повреждения последней.

4.1.6.3. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка является одним из частых синдромов портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Острая кровопотеря из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка и печеночная кома — основные причины смертельных исходов у всех больных циррозом печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — очень тяжелое осложнение. Оно сопряжено с высокой частотой (встречается у 70–80 % больных циррозом печени) и значительной летальностью (50–60 %). Нередко массивное и смертельное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является первым признаком портальной гипертензии.

В анамнезе больных на возможное наличие портальной гипертензии указывают легкие, часто повторяющиеся желтухи, гепатит, диспепсические расстройства, метеоризм, неясные боли в правом подреберье, наклонность к частому употреблению алкоголя.

При обследовании больных необходимо тщательно изучать кожный покров и обращать внимание на наличие легкой желтушности, расчесов, телеангиэктазий — печеночных «звездочек», эритему ладоней, варикозное расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Пальпацией живота часто устанавливают увеличение печени, реже — селезенки; перкуссией — наличие асцита.

4.1.6.4. Лечебно-тактические установки для больных с острыми абдоминальными кровотечениями на догоспитальном этапе

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе больным с острыми желудочно- кишечными кровотечениями складывается из проведения следующих лечебных мероприятий: холод на область предполагаемого источника кровотечения, запрещение приема пищи и воды, строгий постельный режим, при коллапсе — положение Тренделенбурга; внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция глюконата, медленно, 4 мл 1 % раствора викасола, 100 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты.

При геморрагическом шоке и коллапсе — струй но внутривенно плазмозамещающий раствор до подъема артериального давления до 80 мм рт. ст., затем продолжать вливание капельно; одновременно кислородотерапия через маску или носовые катетеры; при критической артериальной гипотонии — вазоконстрикторы: 2 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, или 2 мл 0,2 % раствора норадреналина, или 0,5 мл 1 % раствора мезатона в 5 % растворе глюкозы (500 мл).

Все больные с острыми желудочно-кишечными кровотечениями и подозрениями на это тяжелое осложнение должны госпитализироваться в дежурный хирургический стационар на носилках в сопровождении врача (рис. 2, ж).

 

4.1.7. Острая кишечная непроходимость

В основном различают две формы острой кишечной непроходимости: динамическую и механическую.

4.1.7.1. Динамическая (функциональная) острая кишечная непроходимость

Она чаще встречается в виде паралитической формы.

4.1.7.1.1. Острая паралитическая кишечная непроходимость

Причинами этой формы непроходимости являются острый разлитой перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, панкреатит, желчная и почечная колики, травмы живота, повреждения позвоночника и спинного мозга, острая задержка мочи.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей паралитическую непроходимость. Основные симптомы этого вида острой кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтики, боли, тошнота, рвота. Они развиваются на фоне тяжелого общего состояния.

При острой кишечной непроходимости следует не упускать из виду острую задержку мочи, при которой излечение возможно с помощью катетеризации мочевого пузыря.

4.1.7.2. Острая механическая кишечная непроходимость

На догоспитальном этапе врач неотложной помощи в основном встречается с механическими видами острой кишечной непроходимости: странгуляционной (ущемление, заворот, узлообразование петель кишечника); обтурационной (опухоль, камни желчных путей, глисты, каловые камни или копростаз); смешанной (инвагинация, спаечная болезнь); сосудистой (тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов).

В целях упрощения распознавания острый кишечной непроходимости на догоспитальном этапе следует различать три клинических варианта этого заболевания: острую тонкокишечную непроходимость, острую толстокишечную непроходимость и сосудистую непроходимость.

4.1.7.2.1. Острая тонкокишечиая непроходимость

Начало этого заболевания всегда крайне острое. Ведущими симптомами тонкокишечной непроходимости являются схваткообразные боли, рвота, бурная перистальтика кишечника, нередко задержка газов и стула.

Рвота наступает тем раньше, чем выше произошла обтурация просвета тонкой кишки. Вначале это рвота недавно съеденной пищей, спустя некоторое время — желчью, а позже содержимым тонкой кишки.

У больных при осмотре отмечается тахикардия, асимметрия живота или его небольшое вздутие.

Поздними признаками острой кишечной непроходимости являются некоторое уменьшение болей, резкие перистальтические шумы, иногда слышимые на расстоянии, или почти полное их отсутствие, шум «плеска», шум «падающей капли», непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

4.1.7.2.2. Острая толстокишечная непроходимость

Начало острой толстокишечной непроходимости крайне редко бывает бурным. Полная клиническая картина этой болезни развивается часто на протяжении нескольких дней.

Основные симптомы толстокишечной непроходимости: отсутствие стула и газов, метеоризм.

Задержка стула и газов может наступить внезапно или постепенно. Признаки метеоризма нарастают каждый час. Боли и видимая перистальтика толстой кишки отмечаются только в области слепой кишки и ее восходящего отдела.

Рвота появляется только после длительной обтурации толстой кишки.

При пальцевом исследовании прямой кишки, как правило, выявляется ее раздутая ампула.

При подозрении на острую кишечную непроходимость проведение пальцевого исследования прямой кишки является обязательным диагностическим мероприятием.

4.1.7.2.3. Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов (сосудистая форма острой кишечной непроходимости)

Острые нарушения кровоснабжения тонкой кишки вследствие закупорки брыжеечных сосудов встречаются гораздо чаще, чем распознаются в клинической практике. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики заболеваний группы «острый живот». По данным статистических наблюдений, примерно 7-10 % всех эмболий относится к мезентериальным сосудам.

В диагностике и дифференциальной диагностике этого заболевания имеет значение наличие в анамнезе больных заболеваний сердца и сосудов, способствующих наступлению описываемого патологического состояния. 80 % больных с острым нарушением мезентериального кровообращения до этого более или менее продолжительное время страдали теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Началу болезни присуще внезапное появление острых болей в животе, не имеющих четкой локализации и нередко принимающих нестерпимый характер. Болевой синдром зачастую протекает на фоне выраженного коллапса, что подтверждается частым пульсом слабого наполнения. При ощупывании живот мягкий, умеренно болезненный. Аскультативно определяется усиление перистальтики вследствие ишемии кишечника, что сопровождается жидким стулом, нередко кровавым.

В клинической картине с самого начала наблюдается выраженное несоответствие между тяжестью общего состояния и незначительными объективными местными находками со стороны брюшной полости. Затем местные клинические проявления изменяются очень быстро. Дальнейшее ухудшение общего состояния больных сопровождается исчезновением перистальтики и нарастанием всех признаков метеоризма. Иногда при ощупывании живота ощущается неопределенное резистентное образование — выключенный из кровоснабжения участок кишки.

Через 6–8 часов от начала заболевания развивается клиническая картина острого разлитого перитонита с ярко выраженными положительными симптомами: сухой язык, тахикардия, тошнота, рвота, непроизвольное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

4.1.7.З. Смешанные формы острой механической кишечной непроходимости

4.1.7.3.1. Острая спаечная кишечная непроходимость

Острая спаечная кишечная непроходимость наблюдается у лиц, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости и страдающих спаечной болезнью кишечника. Причины образования спаек в брюшной полости в послеоперационном периоде неизвестны. Наличие спаек и прогрессирование спаечного процесса приводит к обострению спаечной болезни. Спайки могут вызывать различные формы смешанной механической кишечной непроходимости: странгуляцию, перекрут и заворот петель кишечника, их ущемление.

Острая спаечная кишечная непроходимость, как правило, начинается со схваткообразных болей в животе, интенсивность которых постепенно нарастает. Затем присоединяются сухость во рту, тошнота, неоднократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

При постановке диагноза острой спаечной кишечной непроходимости следует учитывать такие обстоятельства, как ранее перенесенное оперативное вмешательство на органах живота (одно или несколько), наличие в анамнезе подобных приступов болей в животе, которые проходили самостоятельно или после клизмы.

При осмотре таких больных прежде всего отмечают наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, нередко вздутие и асимметрию живота, при его аускультации хаотичные и самые разнообразные кишечные шумы, а перкуссией передней брюшной стенки выявляют мозаичность перкуторного тона в различных ее отделах.

Прогрессирование заболевания приводит к быстрому нарастанию всех признаков интоксикации на фоне развития клинической картины острого разлитого перитонита.

4.1.7.3.2. Инвагинация

Инвагинация кишок преимущественно встречается у детей в возрасте от 4-х месяцев до 4-х лет (80 %) и у стариков. У детей более старшего возраста, а также юношей и лиц среднего возраста она встречается крайне редко.

Для этого вида острой кишечной непроходимости характерна диагностическая триада:

— внезапно возникающие острые схваткообразные боли в животе, протекающие в виде приступов со «светлыми» промежутками;

— определяемая пальпацией подвижная или фиксированная колбасовидная опухоль в животе, нередко являющаяся причиной его асимметрии;

— тенезмы и частый стул с небольшим количеством каловых масс, слизи и крови.

При пальцевом исследовании прямой кишки в ее просвете нередко можно выявить инвагинат — образование цилиндрической формы, которое можно обойти пальцем со всех сторон. На перчатке после проведения исследования следы кала, слизь и кровь.

Для инвагинации характерно также учащение приступов схваткообразных болей в животе, сокращение продолжительности «светлых» промежутков между ними, нарастание всех признаков тяжелой интоксикации и в конечном итоге — развитие перитонита.

4.1.7.4. Лечебно-тактические установки врачу неотложной помощи при оказании пособий больным с острой кишечной непроходимостью на догоспитальном этапе

При острой кишечной непроходимости не следует ожидать непременного появления всех симптомов, так как это может привести к слишком поздней диагностике. Больной с острой кишечной непроходимостью или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации При частой изнуряющей рвоте ему вводят зонд в желудок, при тяжелом состоянии и выраженной интоксикации — сердечные средства; внутривенно солевые и плазмозамещающие растворы. Его переносят на носилках, положение при транспортировке на спине с приподнятым головным концом, нижние конечности должны быть слегка согнуты в коленях и тазобедренных суставах (рис. 2, ж).

При ранней доставке больного в стационар и своевременной операции летальность при этом тяжелом заболевании оказывается в несколько раз ниже, чем при поздней госпитализации.

 

4.1.8. Острый перитонит

Острый перитонит — угрожающее жизни микробное инфицирование брюшной полости, которое приводит к тяжелой интоксикации с повреждением многих органов. Он должен рассматриваться как тяжелейшее заболевание. Чаще всего острый перитонит возникает вследствие прогрессирующего воспаления органов брюшной полости (червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы) или их перфорации. Он может быть местным и диффузным.

При развитии перитонита и распространении воспалительного процесса наступает кульминация нарушений в различных органах и системах. Так, народу с выраженными патологическими сдвигами в свертывающей системе он вызывает серьезные нарушения в деятельности сердца, легких, почек и головного мозга, а также во всех видах обмена веществ. Все это нередко проявляется в развитии острой паралитической непроходимости кишечника.

Больные с острым перитонитом жалуются на резкую слабость, с трудом переносимые боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту. При их осмотре выявляют выраженную тахикардию при часто нормальной или субфибрильной температуре тела, сухие губы, сухой язык, неучастие передней брюшной стенки в акте дыхания, выраженную болезненность живота и непроизвольное мышечное напряжение его стенок при поверхностной перкуссии и пальпации, другие положительные симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

Все больные с острым перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации в хирургический стационар. При наличии частой рвоты им вводится зонд в желудок, укладывается холод на живот. При тяжелом состоянии с падением артериального давления — оксигенотерапия, сердечные средства, вливание солевых и плазмозамещающих растворов. Положение на носилках аналогично описанному в разделе 4.1.7.4.

 

Острые гнойные хирургические заболевания кисти и пальцев, кожи и подкожной клетчатки, в других анатомических областях, как правило, являются следствием острых или хронических микротравм кожных покровов с последующим их загрязнением и инфицированием. Возбудителем этих заболеваний у 90–95 % больных является стафилококк.

Число больных острыми гнойными хирургическими заболеваниями среди всех категорий населения как в нашей стране, так и за рубежом возрастает из года в год.

Немаловажное значение в возникновении и тяжести течения этих заболеваний имеет общее состояние защитных сил организма, которое, в свою очередь, находится в большой зависимости от целого ряда факторов. Важнейшими из этих факторов являются: условия жизни и быта, полноценность питания, физическое развитие; степень закаливания и тренированности организма и т. п.

К наиболее часто встречающимся острым гнойным хирургическим заболеваниям относятся следующие: гнойные заболевания кисти и пальцев, фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, гнойные заболевания одонтогенного происхождения, острый гематогенный остеомиелит.

Все эти заболевания при позднем обращении за медицинской помощью, несвоевременной диагностике, допущении тактических и лечебных ошибок могут привести к развитию таких серьезных осложнений, как сепсис и септический шок, которые и в настоящее время отличаются высокой летальностью (50–80 %).

 

4.2.1. Острые гнойные заболевания кисти и пальцев

Неспецифические гнойные воспалительные заболевания пальцев и кисти встречаются очень часто. К ним относятся панариции и флегмоны кисти. В предупреждении осложненных глубоких форм панариция и флегмон кисти большое значение имеет своевременное и рациональное лечение простых, поверхностных форм этих заболеваний.

Особое внимание врачей неотложной помощи должно быть направлено на их раннее распознавание.

4.2.1.1. Панариций и паронихия

Ранняя диагностика панариция основывается на подробном анамнезе, хорошем знании топографо-анатомических особенностей строения кисти и пальцев, точной локализации гнойного очага. Локализация гнойного очага при его глубоком расположении выявляется исследованием зондом (по месту наибольшей болезненности), памятуя старое правило: «Палец пальцем не пальпируется».

Выделяются следующие виды панарициев: внутрикожный, подкожный, сухожильный, костный, суставной и паронихий: околоногтевой и подногтевой.

Наиболее характерные клинические признаки каждого из этих видов следующие.

Внутрикожный панариций — ограниченный, гнойный очаг, располагающийся между эпидермисом и собственно кожей, как правило, окруженный ободком гиперемии. Эта форма панариция иногда протекает особенно сложно, когда из гнойного очага образуется узкий ход в подкожную жировую клетчатку. Это приводит к развитию панариция в виде запонки.

При подкожном панариции вначале отмечается инфильтрация, а затем гиперемия и плотная отечность мягких тканей соответствующей фаланги. При исследовании пуговчатым зондом зона наибольшей болезненности выявляется в месте вероятного скопления гноя. При промедлении со вскрытием гнойника возникает опасность перехода воспаления на надкостницу, кость, сустав, сухожильное влагалище.

Сухожильный панариций характеризуется ярко выраженными общими явлениями, которые проявляются в повышении температуры тела и ознобах. Местно отмечаются сильнейшие боли. Палец отечен и находится в полусогнутом положении. Кожные покровы в проекции сухожильного влагалища гиперемированы. Исследование этой области пуговчатым зондом очень болезненно. Любая, даже самая незначительная, попытка выпрямить палец вызывает резкую боль.

Костный панариций проявляется в колбовидном утолщении воспаленного сегмента пальца, в болях от незначительного давления на него, нередко — наличием свища и свищевого хода с незначительным гнойным отделяемым. На рентгенограммах отмечается изъеденность контуров пораженной фаланги, иногда полная ее деструкция и образование секвестров.

При суставном панариции наблюдаются припухлость и сильнейшие боли в области пораженного сустава. Кожные складки на участке очага воспаления сглажены или отсутствуют. Палец находится в полусогнутом положении. Зона наибольшей болезненности при ощупывании зондом отмечается в проекции суставной щели. Малейшая нагрузка по оси пальца или попытка его выпрямить вызывает сильнейшие боли.

Околоногтевая и подногтевая паронихии клинически проявляются выраженной краснотой и отечностью ногтевого валика или ясно видимым скоплением гноя под ногтевой пластинкой.

Любое острое гнойное заболевание пальца подлежит раннему и безотлагательному оперативному лечению.

Больные с поверхностными формами панарициев (внутрикожный, подкожный) и паронихиями направляются на оперативное лечение в поликлинику.

Пациенты с глубокими формами панарициев (сухожильным, суставным, костным) подлежат оперативному лечению в хирургических отделениях стационаров.

4.2.1.2. Флегмоны кисти

Различают флегмоны, локализующиеся на тыле и ладони кисти. Первые из них встречаются крайне редко и чаще всего являются следствием далеко зашедших и абсцедирующихся фурункулов.

Флегмоны ладонной поверхности кисти подразделяются на поверхностные (надапоневротические) и глубокие (подапоневротические). Из последних выделяют соответственно имеющимся на ладони клетчаточным пространствам флегмоны области возвышения большого пальца, срединного клетчаточного пространства и возвышения мизинца.

Флегмоны фасциальных пространств большого пальца и мизинца встречаются нечасто, по-видимому потому, что эти пространства в основном заполнены мышцами. Подкожножировой клетчатки в них содержится очень мало.

Особое место среди флегмон ладонной поверхности кисти занимают флегмона в виде запонки, развивающаяся, как правило, из инфицированной потертости, У-образная и межпальцевая флегмоны.

Флегмона ладонной поверхности кисти — тяжелое и опасное заболевание. Оно протекает на фоне ярко выраженной общей слабости, повышения температуры тела, ознобов. Больные жалуются на боли в области соответствующей кисти.

Местно возникает заметная отечность всей кисти, которая, как уже отмечалась ранее, особенно ярко проявляется на ее тыле из-за особенностей лимфооттока (с ладонной поверхности на тыльную) и наличия прочных соединительно-тканных перемычек между кожей ладони кисти и ее костным скелетом.

На ладонной поверхности, в месте наибольшей болезненности, определяемом пальпацией зондом, окраска кожных покровов может быть бледной. Пальцы находятся в вынужденном положении: полностью разогнуты в пястно-фаланговых суставах и умеренно согнуты в межфаланговых.

Флегмона в виде запонки развивается из подмозольного абсцесса вследствие перфорации гноя из его полости через ладонный апоневроз в одно из глубоких клетчаточных пространств кисти.

У-образная флегмона — следствие запущенного панариция 1-го и 5-го пальцев, сухожильные влагалища которых у большинства людей (у 90 %) сообщаются между собой в нижней трети предплечья (пространство Пирогова). При этом возникает единый гнойник, занимающий сухожильные влагалища 1-го и 5-го пальцев и соустье между ними. Характерный признак этой флегмоны — резкая болезненность при ощупывании зондом в местах проекции сухожильных влагалищ сгибателей 1-го и 5-го пальцев и в нижней трети предплечья.

Межпальцевая флегмона также развивается из мозольного абсцесса, локализующегося или на ладонной поверхности основных фаланг 2-го и 5-го пальцев, или в области межпальцевых складок.

Флегмона кисти — заболевание, подлежащее безотлагательному оперативному лечению.

Больные подлежат срочной госпитализации в дежурный хирургический стационар.

 

4.2.2. Острые гнойные хирургические заболевания придатков кожи и подкожного жирового слоя

К заболеваниям, которые описываются в этом разделе, относятся следующие нозологические формы: фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс подкожно-жировой клетчатки, флегмона подкожно-жировой клетчатки, парапроктит.

4.2.2.1. Фурункул

Фурункул — гнойно-некротическое воспаление луковицы волоса и сальной железы. Это конусовидное вздутие кожи темно-красного цвета. На верхушке конуса эпидермис отслоен. Здесь располагается некротический стержень, окруженный ободком ярко-красного цвета.

Чаще всего фурункулы локализуются на предплечье, тыльных поверхностях кистей, шее, внутренних поверхностях бедер, коже лица и преддверии носа.

Фурункулы, локализующиеся вблизи большой подкожной вены, могут вызывать тромбофлебит, а развивающиеся в области крупных суставов — гнойные артриты.

Осложнениями фурункулов могут быть гематогенные гнойные метастазы в паранефральную клетчатку (паранефрит), кости (остеомиелиты), легкие (абсцессы, гангрена). Эти осложнения могут возникать и в более поздние сроки у лиц, ранее перенесших фурункул. Возникновению осложнений способствует запоздалое, а также неграмотное (выдавливание фурункулов) лечение.

Все фурункулы, локализующиеся на лице, в проекции сосудисто-нервных пучков, венозных стволов и крупных суставов, подлежат лечению в условиях хирургических стационаров. Это правило распространяется также на все осложненные фурункулы любой локализации.

Особенно опасны фурункулы, локализующиеся на лице. Фурункулы этой локализации могут давать тяжелые осложнения при распространении инфекции через угловую вену лица на венозные пазухи головного мозга. К этим осложнениям относятся тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, рожистое воспаление, флегмона орбиты, менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга, сепсис.

Все больные с фурункулами, локализующимися на лице, подлежат направлению на лечение в хирургический стационар в экстренном порядке (рис. 2, б).

4.2.2.2. Карбункул

Карбункул — гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и сальных желез, приводящее к развитию диффузных инфильтратов и обширных некрозов, имеющих тенденцию к распространению в глубину.

В отличие от фурункула при карбункуле, как правило, наблюдаются общие болезненные проявления: слабость, головная боль, отсутствие аппетита, рвота, высокая температура тела, учащенный пульс. Заболевание начинается с появления ограниченного воспалительного инфильтрата, на поверхности которого имеется несколько гнойных пустул. Кожный покров на этом участке багрово-синего цвета, напряжен. После формирования некроза и расплавления тканей гной прорывается наружу в нескольких местах. Это происходит на 3-5-й день от начала заболевания. Затем некротические ткани отторгаются и на их месте возникает язва, которая постепенно выполняется грануляциями и рубцуется. Общая продолжительность заболевания — от 3 до 5 недель.

Осложнения: абсцесс, флегмона, лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, сепсис.

Больные с карбункулами подлежат срочному направлению на стационарное лечение в дежурный хирургический стационар (рис. 2, б).

4.2.2.3. Гидраденит

Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез. Наиболее частая локализация — подмышечная область. Болезненный процесс начинается с развития плотного, гиперемированного и болезненного инфильтрата, дальнейшее развитие которого нередко приводит к расплавлению тканей в его центральной части с образованием абсцесса.

Больные с гидраденитами в подавляющем большинстве подлежат амбулаторному лечению.

4.2.2.4. Абсцесс подкожно-жировой клетчатки

Это ограниченное скопление гноя, окруженное капсулой. Клинические признаки: краснота, отечность, резкая болезненность при пальпации, наличие симптома флюктуации.

Особое место занимают больные с постинъекционными абсцессами ягодичной области. Это заболевание развивается на месте ранее произведенной инъекции в ягодичную область таких лекарственных препаратов, как магния сульфат, анальгин и др. Некоторые больные отмечают резкие боли в этой области, появление красноты, болезненной припухлости, повышение температуры тела обычно на 2–3—й день после инъекции.

Больные с постинъекционными абсцессами подлежат срочному направлению на оперативное лечение в хирургический стационар (рис. 2, б).

4.2.2.5. Флегмона подкожно-жировой клетчатки

Острое прогрессирующее разлитое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки характеризуется выраженной болезненностью, отечностью мягких тканей и гиперемией кожи.

Заболевание начинается внезапно, с появления болей в месте локализации очага флегмонозного воспаления, общего недомогания, озноба, головной боли, лихорадки.

При вовлечении в процесс окружающих тканей болезнь может осложниться развитием эритритов, тендовагинитов, глубоких межмышечных гнойных затеков.

Больные с флегмонами подлежат срочному направлению на оперативное лечение в дежурный хирургический стационар (рис. 2, б).

4.2.2.6. Острый парапроктит

Микротравмы слизистой анальной области и запоры являются частыми причинами воспаления крипт прямой кишки. Эго воспаление нередко прогрессирует и переходит на околопрямокишечную клетчатку. Так возникает острый парапроктит. Возбудителями его являются кишечная палочка, золотистый стафилококк и энтерококки (на долю последних приходится 75 % всех случаев болезни).

Сложнейшее строение мышечно-фасциальных промежутков тазового дна способствует быстрому распространению инфекции и развитию гнойных затеков. Следовательно, острый парапроктит является заболеванием, требующим ранней диагностики и экстренного оперативного лечения.

Начало заболевания подострое. Больные жалуются на сильные пульсирующие боли и чувство напряжения в анальной области, которые усиливаются при ходьбе и не дают возможности присесть. Интенсивность болей усиливается при дефекации и сразу после нее. Температура тела повышена. При высоких парапроктитах (ишио- и пельвиоректальном) состояние больных тяжелое, их мучают сильная лихорадка и частые ознобы.

Местно кожа вокруг ануса отечна, и при ощупывании этой области отмечается резкая болезненность.

Пальцевое исследование прямой кишки вызывает боли. Иногда отмечаются нависание и флюктуация слизистой со стороны очага скопления гноя.

Пельвиоректальные парапроктиты внешне ничем не проявляются, и их диагностика осуществляется только на основании жалоб, анамнестических данных и оценки общего состояния больного.

Больные с острым парапроктитом нуждаются в экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар (рис. 2. б).

 

4.2.3. Острые гнойные заболевания одонтогенного происхождения

Острые гнойные заболевания одонтогенного происхождения встречаются очень часто. Непосредственной причиной их происхождения, как правило, является осложненный кариес (гангрена пульпы).

Предупреждение острых гнойных заболеваний одонтогенного происхождения заключается в своевременной и качественной санации полости рта.

4.2.З.1. Абсцесс альвеолярного отростка

При абсцессах альвеолярного отростка гнойный экссудат обычно скапливается между надкостницей и собственно костью. При позднем обращении за помощью происходит расплавление надкостницы и гнойный очаг обнаруживается под слизистой оболочкой. Чаще всего такие абсцессы наблюдается на вестибулярной поверхности отростков и значительно реже — на язычной.

Больные с абсцессами альвеолярного отростка лечатся амбулаторно в срочном порядке в стоматологической поликлинике по месту жительства (рис. 2, б).

4.2.3.2. Абсцесс ретромолярного углубления

При затрудненном прорезывании зубов «мудрости», осложненном перикоронаритом и ретромолярном периоститом, абсцесс может образоваться в пространстве за зубами «мудрости», в так называемом ретромолярном углублении. При этом гной скапливается под надкостницей (абсцесс ретромолярного углубления). Клинически он характеризуется сведением челюстей, болями при глотании, повышением температуры тела до субфебрильной.

Больной с абсцессом ретромолярного углубления нуждается в экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б).

4.2.3.3. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства

Наружной стенкой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограничено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. В центре его находятся нижнечелюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное количество рыхлой клетчатки.

Наиболее ранние признаки флегмоны — быстро нарастающее сведение челюстей, вплоть до полного, боли при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь же возникает плотный инфильтрат. В центре его нередко определяется флюктуация.

При осмотре со стороны полости рта выявляется гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого неба и передней дужки. Боли иррадиируют по ходу III ветви тройничного нерва. Иногда определяется нарушение чувствительности нижней губы на стороне воспалительного очага (по типу симптома Венсана).

Пациенты с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства нуждаются в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б).

4.2.3.4. Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок

Границы подвисочной ямки: спереди бугор верхней челюсти, сзади шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи верхний отдел вертикальной ветви нижней челюсти, изнутри крыловидный отросток основной кости и боковая стенка Глотки, сверху гребешок большого крыла основной кости, снизу щечно-глоточная фасция. Медиально от подвисочной ямки находится крылонёбная, простирающаяся до тела, основной кости.

Эти две ямки очень близко расположены друг к другу и анатомически так тесно связаны, что нагноительный процесс одновременно захватывает как ту, так и другую. Они соединяются с глазницей (через нижнеглазничную щель), височной ямкой, крыловидночелюстными и позадичелюстными пространствами, щечной областью и другими клетчаточными пространствами лица. В области этих двух ямок проходят верхнечелюстная артерия, II и III ветви тройничного нерва, а также располагается крыловидное венозное сплетение.

При флегмозном воспалении клетчаточных пространств этих ямок наблюдается значительное припухание околоушно-жевательной, щечной и частично височной областей. Слизистая верхнего свода преддверия рта (над молярами) также отекает, а переходная складка сглаживается или набухает. Отмечается, умеренное сведение челюстей.

Всё это протекает на фоне тяжелого общего состояния больного, высокой лихорадки.

Больной подлежит немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б).

4.2.3.5. Флегмона дна полости рта

Разлитое гнойное воспаление клетчатки дна полости рта относится к числу тяжелых заболеваний. Оно наблюдается при ранениях дна полости рта, а также как осложнение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.

При прогрессирующем процессе состояние больного тяжелое. Температура тела 38–39 °C. Лицо одутловатое, рот полуоткрыт, речь затруднена. Язык отекает, оказывается приподнятым, на его боковых поверхностях определяются отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта также отекает, покрывается сероватым фибринозным налетом. При ощупывании определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним напряжена, гиперемирована, иногда лоснится.

Больной с флегмоной дна полости рта пережит экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б).

4.2.3.6. Флегмона подчелюстного пространства

Клетчаточное пространство подчелюстного треугольника заключено между поверхностным и глубоким листками верхнего отдела собственной фасции шеи. В центре его находится подчелюстная слюнная железа с прилежащими к ней регионарными лимфатическими узлами, а также проходящими здесь лицевыми артерией и веной. К этому клетчаточному пространству плотно прилегает язычный нерв. Через щели оно сообщается с надподъязычным, подбородочным и окологлоточным пространствами.

В начале заболевания появляются припухлость в подчелюстной области и боли при глотании. Кожа в подчелюстной области вначале свободно собирается в складку, а затем становится напряженной и малоподвижной. При ощупывании в глубине подчелюстного треугольника, ближе к углу нижней челюсти, определяется плотный болезненный инфильтрат.

Состояние больного тяжелое. Его беспокоят боли в подчелюстной области и высокая лихорадка. Он нуждается в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой' хирургии (рис. 2, б).

4.2.3.7. Флегмона височной области

Височное пространство разделяется на поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний — между апоневрозом и собственно мышцей и глубокий — между мышцей и черепом.

Височная мышца в нижней своей трети примыкает наружной поверхностью к внутренней поверхности верхней трети жевательной мышцы, а внутренней поверхностью — к наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Это создает благоприятные условия для распространения гноя из поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространства в височное.

Различают поверхностные, срединные, глубокие и разлитые флегмоны височного пространства.

Для флегмон этой локализации характерно появление плотной, болезненной припухлости в височной области. Вместо ровной или слегка запавшей височная область становится подушкообразной. Отек распространяется на окологлазничную область и верхний отдел околоушной. При поверхностной флегмоне определяется флюктуация.

Состояние больного, как правило, тяжелое. Он жалуется на боли, высокую температуру тела, легкий озноб.

Больного необходимо немедленно направить для проведения экстренной операции в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии (рис. 2, б).

 

4.2.4. Острый гематогенный остеомиелит

Успехи в лечении острой гнойной хирургической инфекции антибиотиками, отмеченные хирургами 10–15 лет назад, притупили бдительность врачей, и такое опасное заболевание, как острый гематогенный остеомиелит, было почти забыто, а следовательно, и утрачен опыт его диагностики и лечения.

Больные с острым гематогенным остеомиелитом стали поступать в лечебные учреждения с такими диагнозами направления, как рожистое воспаление, острый тромбофлебит, ишиорадикулит, острый миозит, острый артрит, ревматический полиартрит, флегмона. Эти ошибки в диагностике нередко приводили к поздней госпитализации и запоздалому лечению.

Необходимо помнить, что в настоящее время количество больных острым гематогенным остеомиелитом значительно возросло и что это заболевание стало чаще, чем прежде, встречаться не только у детей, но и у взрослых (в основном от 18 до 30 лет).

У большинства больных входные ворота инфекции выявить не удается. Возбудителем чаще всего является стафилококк (85 %).

Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита осталась прежней. Она характеризуется внезапным острым началом, повышением температуры тела (39–40 °C), ознобами, болями распирающего или пульсирующего характера в том или ином сегменте конечности.

На 7-й-10-й день возникают местные изменения в пораженном сегменте конечности, которые проявляются отечностью, иногда выраженным контурированием сети подкожных вен, нередко покраснением кожного покрова с участком флюктуации в центре, регионарным лимфаденитом.

Больные острым гематогенным остеомиелитом подлежат срочной госпитализации в дежурный хирургический стационар (рис. 2, б).

 

4.2.5. Сепсис и септический шок

Сепсис — самостоятельное заболевание, возникающее на фоне существующего очага экзо- или эндоинфекции при условии истощения и угнетения антиинфекционного иммунитета, требующее одновременно местного хирургического воздействия и общего комплексного интенсивного лечения.

Сепсис был и остается наиболее тяжелым инфекционным осложнением в хирургии, которое является основной причиной гибели больных с острыми гнойными заболеваниями.

Патогенез сепсиса (септической болезни) определяется тремя тесно взаимосвязанными факторами: возбудителем инфекции — микробом или несколькими микробами; яркой выраженностью первичного очага инфекции, его локализацией; состоянием защитных сил организма

В настоящее время для хирургических больных с сепсисом наиболее типичной микрофлорой, высеваемой из гноя и крови, являются стафилококки, бактерии кишечной группы, палочка сине-зеленого гноя, протей. Особого внимания требуют облигатно анаэробные бактерии, в первую очередь неспорообразующие: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и другие.

Сепсис без видимых входных ворот (криптогенный) в хирургической практике встречается редко. Он, как правило, развивается при тяжелых хирургических заболеваниях с обширными гнойными очагами, размозжением и некрозом мягких тканей; после продолжительных травматичных операций, истощающих защитные силы организма и создающих условия для развития и распространения инфекции.

Особенности клинического течения острой септической болезни позволяют выделить две ее формы: септицемию и септикопиемию. Различают также острое, подострое и молниеносное течение сепсиса Отдельно рассматривают хронический сепсис (хрониосепсис).

К ранним признакам сепсиса относят быстро нарастающее ухудшение общего состояния, появление слабости, подавленного настроения, бреда (иногда — эйфории), лихорадки гектического (при септицемии) или интермиттирующего (при септикопиемии) характера. Несмотря на то что многие больные на ранних стадиях сепсиса жалуются на обильное потоотделение, кожа у них на ощупь горячая, сухая. На ней нередко, как следствие поражения стенок капилляров микробными токсинами, появляется множественная скарлатиноподобная (септическая) сыпь.

Появление гнойных метастатических очагов в других органах и тканях свидетельствует о септикопиемии, что обычно проявляется резким ухудшением в течении заболевания (еще больше ухудшается общее состояние больного, наблюдаются высокие подъемы температуры, сменяющиеся ознобами и проливными потами).

Уже на ранней стадии септической болезни наблюдаются нарушения деятельности сердца, пульс становится малым, частым, нередко не соответствующим температуре тела, снижается систолическое артериальное давление. Тоны сердца глухие, могут наблюдаться нарушения сердечного ритма.

Дегенеративные изменения в почках при сепсисе возникают рано. Это приводит к очень быстрому нарастанию явлений почечной недостаточности (олигурия, анурия).

Наблюдается увеличение печени и селезенки. Цвет кожи становится желтушным, что свидетельствует о дегенеративных процессах в печени и токсическом гемолитическом распаде эритроцитов.

Для сепсиса характерно раннее развитие осложнений со стороны легких. У больных возникают бронхиты, сливные метастатические гнойные пневмонии, серозно-фибринозные и гнойные плевриты. На этом фоне нередко развивается отек легких из-за повышения капиллярно-легочной проницаемости. Клинически легочные осложнения проявляются одышкой, синюшностью, кашлем с выделением гнойной мокроты, кровохарканьем.

При неблагоприятном течении сепсис осложняется шоком. Тяжесть и течение септического шока существенно зависят, как и при других видах шока, от изменений, происходящих в периферическом кровообращении, нарушений гомеостаза. Микрососуцистое русло при этом блокируется образующимися микротромбами, что почти полностью прекращает перфузию паренхиматозных органов, тканей, истощает механизм регуляции свертывания крови. Вследствие этого развивается тяжелейшее осложнение септической болезни — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Гиперкоагуляция приводит к обострению и углублению сепсиса.

Клиническая картина септического шока характеризуется наличием высокой температуры тела, ознобов, проливных потов и всех признаков тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности. Выделяют две формы его течения: гипер- и гиподинамическую.

У больных с гипердинамической формой септического шока лицо красное, кожа гиперемирована, сухая, теплая. Пульс — частый, удовлетворительных качеств. Систолическое артериальное давление — нормальное, дистолическое — низкое. Дыхание частое. Диурез снижен.

При гиподинамической форме септического шока кожа и видимые слизистые бледно-серые. Кожа холодная покрыта липким потом. Кончики пальцев синюшные Пульс — частый, мягкий, легко сжимаемый. Систолическое артериальное давление низкое. Отмечается ярко выраженная одышка. Наблюдается олигурия.

При наличии у пациента сепсиса или при подозрении на это заболевание больного следует срочно госпитализировать. Его направляют в стационар, имеющий в своей структуре отделения интенсивной терапии и реанимации.

Транспортировка больного осуществляется на носилках, положение его горизонтальное, на спине, головной конец носилок приподнят (рис. 2, в). Перед эвакуацией больному обязательно вводят сердечные и дыхательные аналептики. В пути следования обеспечивают постоянный контроль за показателями артериального давления, пульса, дыхания, чтобы быть готовыми к неотложным лечебно-реанимационным мероприятиям по устранению дыхательной недостаточности и восстановлению кровообращения.

 

К неотложным состояниям в урологии относятся почечная колика, острая задержка мочи, гематурия, острый гнойный паранефрит, острый орхоэпидидимит, абсцесс предстательной железы, перекрут семенного канатика и яичка, парафимоз, приапизм.

 

4.3.1. Почечная колика

Почечная колика — типичный синдром мочекаменной болезни. Она возникает вследствие блокирования отхождения мочи из почечной лоханки или мочеточника в результате обтурации просвета последнего камнем. Но такая закупорка может произойти и сгустком крови или комочком слизи.

Она, как правило, возникает остро. Клинически проявляется очень сильными, часто приступообразными болями, тошнотой, рвотой, частыми позывами к мочеиспусканию. Боли чаще всего локализуются в поясничной области и иррадиируют в мошонку, яичко, половую губу, бедро.

Больные беспокойны, стонут от болей, принимают различные позы в постели, ищут положение тела, которое избавило бы их от болей, или бегают по комнате.

При обследовании больного отмечаются брадикардия, вздутие живота. Живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника. Иногда может развиться клиническая картина, напоминающая острую паралитическую непроходимость кишечника. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике представляет острый аппендицит.

Только после исключения таких острых хирургических заболеваний, как острый аппендицит и острый холецистит, приступают к снятию приступа болей. Лучше всего применять комбинацию сильно действующего анальгетика со спазмолитиком. Так, например, хорошо помогает внутримышечная инъекция 5 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 2 % раствора папаверина соляно-кислого. Очень эффективно также внутривенное введение 5 мл баралгина. Назначают сидячую ванну.

Если данные лечебные мероприятия оказались безуспешными, то больного следует госпитализировать в дежурный урологический или хирургический стационар.

Больной с первым приступом почечной колики должен быть обязательно госпитализирован для детального обследования в урологический стационар (рис. 2, ж).

 

4.3.2. Острая задержка мочи

Причиной развития острой задержки мочи чаще всего являются опухоли предстательной железы (аденома, рак).

Острая задержка мочи возникает тогда, когда обусловленное аденомой простаты сужение шейки мочевого пузыря полностью блокируется вследствие прилива крови в сосуды предстательной железы. Это чаще всего вызывается приемом алкоголя, длительной ездой в автомобиле, долгим сидением. Чрезмерно перерастянутая пузырная мышца теряет возможность обратного сокращения. Несмотря на императивные позывы и сильное натуживание, мочеиспускания не происходит.

При осмотре над лобком выбухает мочевой пузырь. Перкуторно и пальпаторно определяется его значительное увеличение.

Лечение: катетеризация мочевого пузыря с применением мягкого катетера и эвакуация мочи. При неудавшейся катетеризации — доставка больного в дежурный урологический или хирургический стационар (рис. 2, ж ).

 

4.3.3. Гематурия

Причинами появления макрогематурии могут быть самые различные болезни и повреждения почек и мочевыводящих путей. К таким заболеваниям и повреждениям относятся: мочекаменная болезнь, опухоли почек и мочевыводящих путей, поликистоз почек, папиломы лоханки и мочевого пузыря, туберкулез почек, геморрагический цистит, простая язва мочевого пузыря, травмы почек и мочевыводящих путей и некоторые другие.

Остро начавшаяся гематурия меньше всего угрожает жизни больного, но является сложной диагностической проблемой и нередко симптомом тяжелого заболевания.

Больной подлежит срочной госпитализации в урологический стационар для проведения обследования установления причин гематурии и лечения (рис. 2, ж).

 

4.3.4. Острый гнойный паранефрит

Возбудитель острого гнойного паранефрита, в подавляющем большинстве стафилококк, попадает в околопочечную клетчатку при прорыве в нее абсцесса и карбункула почки или пионефроза. Реже бактерии в паранефральную клетчатку заносятся гематогенным и лимфогенным путем.

Клинические проявления абсцесса, карбункула почки, пионефроза почти идентичны острому гнойному паранефриту. Они в большинстве характеризуются острым началом и тяжелым течением, с болями в поясничной области на стороне поражения, высокой лихорадкой и ознобами. В зависимости от локализации гнойного очага возможны проявления клиники перитонизма.

При осмотре нередко отмечается легкое сгибание нижней конечности с больной стороны в тазобедренном и коленном суставах, припухлость в области поясницы. При ощупывании поясницы и легком поколачивании регистрируется ярко выраженная болезненность.

Больной нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар (рис. 2, ж).

 

4.3.5. Острый орхоэридидимит

Острый орхоэпидидимит возникает вследствие интраканикулярной миграции бактерий на фоне уретрита или простатита.

Заболевание начинается с болей в той или другой половине мошонки, увеличения ее в размерах, появления покраснения кожи мошонки. Нередко отмечаются высокая лихорадка, ознобы. При ощупывании яичко и придаток резко увеличены и болезненны.

Помощь на догоспитальном этапе заключается в применении суспензория и срочной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар (рис. 2, ж).

 

4.3.6. Абсцесс предстательной железы

Это заболевание отличается яркой и очень выраженной клинической картиной.

В начале заболевания возникают расстройства мочеиспускания и дизурия, затем — затруднения при дефекации с появлением частых и мучительных тенезмов. Возможна острая задержка мочи.

Общее состояние тяжелое. Высокая лихорадка, ознобы, сменяющиеся проливными потами.

При пальцевом исследовании прямой кишки предстательная железа увеличена, резко болезненна, определяется флюктуация.

Больной нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический стационар (рис. 2, ж).

 

4.3.7. Перекрут семенного канатика и яичка

Это заболевание встречается у детей и юношей. Очень часто не распознается или диагностируется поздно. Вследствие перекрута семенного канатика нарушается кровоснабжение яичка, и происходит его некротизирование.

Характерными признаками этого заболевания являются резкие боли в области яичка и его высокое стояние в области корня мошонки.

Диагноз всегда можно поставить, если держать в памяти это заболевание.

Больной нуждается в немедленной госпитализации в урологический стационар (рис. 2, ж).

 

4.3.8. Парафимоз

Возникает вследствие сдвигания за головку полового члена крайней плоти с узким отверстием в ней. Возникает мощное циркулярное сдавливание, которое прерывает сначала венозное, а затем артериальное кровоснабжение головки полового члена. Развивается резко выраженный отек головки и крайней плоти, а в отдельных случаях, при позднем обращении больного за помощью, их некроз.

Больной нуждается в немедленной транспортировке в дежурное урологическое отделение (рис. 2, ж).

 

4.3.9. Приапизм

Приапизм — болезненная продолжительная эрекция полового члена без какого-либо сексуального возбуждения. Генез этого страдания неясен. В его возникновении могут играть роль вегетативно-нервные факторы, заболевания крови, болезни спинного мозга и позвоночника.

При непроведении своевременного лечения наступают тромбоз и фиброз кавернозных тел, что впоследствии приводит к полной импотенции. Кавернозное тело уретры и головка полового члена в процесс не вовлекаются, что очень важно для диагностики. Таким образом, различают приапизм и длительно продолжающуюся эрекцию, которая может наступить как следствие воспалительных процессов в половом члене и уретре.

Больной с приапизмом нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический стационар (рис. 2, ж).