Руководство для врачей неотложной помощи

Апанасенко Б. Г.

Нагнибеда А. Н.

Глава 6

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

 

 

6.1. Травмы черепа и головного мозга (ЧМТ)

 

Пострадавшие с ЧМТ (закрытыми и открытыми) нуждаются в оказании им неотложной медицинской помощи. Под закрытыми ЧМТ понимают повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости кожного покрова и волосистой части головы (ран). Для открытых ЧМТ, наоборот, характерно наличие повреждений кожи и волосистой части головы (ран).

В 1979 г. Б. А. Самотокиным была предложена классификация закрытых ЧМТ. Выделены следующие формы закрытых ЧМТ: сотрясение головного мозга (без разделения на степени тяжести); ушибы мозга легкой, средней и тяжелой степени и сдавление головного мозга.

В этом разделе будут описаны и такие ЧМТ, как перелом основания черепа и открытые ЧМТ.

 

6.1.1. Сотрясение головного мозга

Эта форма закрытых ЧМТ характеризуется кратковременной потерей сознания сразу после травмы. Иногда сознание может оставаться и ненарушенным. Затем присоединяются головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота.

В период выпадения сознания может наблюдаться ретроградная или антероградная амнезия, т. е. соответственно утрата памяти на события, предшествовавшие расстройству сознания, или события, происшедшие непосредственно по окончании расстройства сознания. Следует отметить, что все клинические проявления усиливаются, если пострадавший не соблюдает постельного режима.

 

6.1.2. Ушиб головного мозга

Данная форма закрытой ЧМТ развивается на фоне травматического разрушения вещества головного мозга. Она включает в себя все клинические проявления сотрясения головного мозга. Кроме того, на этом фоне регистрируются очаговые симптомы (нарушения чувствительности, парезы, параличи), которые вызываются повреждениями (разрушениями) тех или иных отделов головного мозга. Пострадавшие, как правило, без сознания, общее состояние их тяжелое.

 

6.1.3. Сдавление головного мозга

Возникает как результат вдавленных переломов костей свода черепа или, чаще, повреждения сосудов головного мозга с образованием гематом (эпи- и субдуральных, внутримозговых), что приводит к развитию гипертензионного синдрома.

К особенностям сдавления головного мозга следует отнести наличие «светлого промежутка» после травмы (потеря сознания в момент травмы, его возвращение на небольшой промежуток времени и быстрое развитие бессознательного состояния).

Кроме того, для клинической картины сдавления головного мозга характерны такие симптомы: выраженные, быстро нарастающие по своей интенсивности головные боли, гемиплегия, анизокария, брадикардия (рис. 6). Последняя быстро переходит в тахикардию. Гипертензионный синдром быстро прогрессирует. Это проявляется в острых расстройствах функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Рис. 6. Симптомы сдавления головного мозга:

1 — анизокария; 2 — гемиплегия; 3 — брадикардия.

 

6.1.4. Открытые повреждения черепа и головного мозга

Эго, как правило, чрезвычайно тяжелые травмы. Они делятся на непроникающие (без нарушения целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с нарушением целости последней). Клиническая картина этих травм очень вариабельна: от легкой степени нарушения общего состояния и неврологического статуса до самых тяжелых повреждений жизненно важных участков головного мозга с соответствующей клинической картиной.

 

6.1.5. Перелом основания черепа

Возникает вследствие тяжелой травмы черепа и головного мозга, механизм возникновения которой может быть прямым и непрямым.

Клиническая картина перелома основания черепа складывается из тяжелого общего состояния пострадавшего, вплоть до полной утраты им сознания, истечения ликвора, окрашенного кровью, из носовых ходов, наружных слуховых проходов, по задней стенке глотки (абсолютный клинический признак перелома основания черепа), появления «синяков» (гематом) вокруг глаз (на 2-й день после травмы). Кроме этого, при обследовании состояния черепных нервов могут выявляться параличи обонятельного, зритёльного, глазодвигательного, отводящего, лицевого нервов (всех или некоторых из них).

 

6.1.6. Неотложные лечебно-тактические мероприятия первой врачебной помощи при травмах черепа и головного мозга

Неотложная помощь при травмах черепа и головного мозга, оказываемая врачом неотложной помощи, заключается в быстрейшей доставке пострадавшего в дежурный нейрохирургический или, при отсутствии такового, в хирургический стационар, располагающий отделением интенсивной терапии и реанимации, на щите и носилках в горизонтальном положении с поворотом головы в сторону или, при необходимости (частые позывы на тошноту и рвоту), в стабильном боковом положении (рис. 2, и).

На раны накладывают асептические повязки. Обязательны туалет верхних дыхательных путей и контроль за их состоянием. При необходимости — введение воздуховода и оксигенотерапия. При наличии гипертензионного синдрома: дегидратация — 10–20 мг раствора лазикса, 20–40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно; при кровотечении внутривенно 400 мл реополиглюкина, до 500 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Для снятия болевого синдрома — введение анальгетиков ненаркотического ряда (анальгин 50 % — 4 мл внутривенно).

 

6.2. Травмы позвоночника и спинного мозга

Причиной повреждения позвоночника и спинного мозга чаще всего является непрямая травма. Это падение с высоты с нагрузкой по оси позвоночника (приземление на ноги, ягодицы, голову). При этом происходит чрезмерное разгибание позвоночника в его наиболее подвижных отделах — в шейно-грудном и торако-люмбальном с разрывом только передних связок и компрессионными переломами T12-L1 или, реже, Т5-Т6 (стабильными). Если же травмирующая сила и чрезмерное разгибание позвоночника более значительны, то происходит разрыв задних связок и переломовывихи позвонков (нестабильные). Последние и являются причинами повреждений корешков спинного мозга, а также его неполного или полного перерыва.

Классические признаки перелома позвоночника: боли в месте сломанного позвонка, выпячивание его остистого отростка, иногда образование горба, резкая локальная болезненность при ощупывании этого места, появление в нем болей при осевой нагрузке на позвоночник.

При повреждении корешков спинного мозга и его самого возникают очаговые симптомы в виде нарушений чувствительности, функций тазовых органов, моно- и гемиплегии

Неотложная помощь при травмах позвоночника и спинного мозга заключается в проведении обезболивания: внутривенно 2–4 мл 50 % раствора анальгина, укладывании пострадавшего в горизонтальном положении на щит и быстрой транспортировке в дежурный травматологический стационар (рис. 2, а ).

При наличии у пострадавшего сильнейшего болевого синдрома и падении АД (ущемления корешка спинного мозга или его самого и спинального шока) ему дополнительно внутривенно вводятся наркотики (промедол, морфий) и внутривенно капельно 400 мл полиглюкина.

 

6.3. Неотложные состояния, встречающиеся при неврологических заболеваниях в практике врача неотложной помощи

 

Наиболее частыми неотложными состояниями, которые встречаются при неврологических заболеваниях в практике врача неотложной помощи, являются следующие: острые нарушения мозгового кровообращения, эпилептический припадок, эпилептический статус, истерический судорожный припадок, миастенический криз, опухоли головного мозга с гипертензивным синдромом, острые нейроинфекции.

 

6.3.1. Острые нарушения мозгового кровообращения

К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся следующие наиболее часто встречающиеся формы: острое преходящее нарушение мозгового кровообращения (ОПНМК), ишемический инсульт (тромбоз, эмболия), геморрагический инсульт (субарахновдальная, паренхиматозно-вентрикулярная, внутримозговая и другие разновидности гематом).

6.3.1.1. Острое преходящее нарушение мозгового кровообращения (ОПНМК)

ОПНМК является чаще всего одним из проявлений атеросклероза мозговых сосудов и гипертонической болезни. Развивается вследствие острой недостаточности мозгового кровообращения или, наоборот, гиперемии головного мозга при развитии гипертонического криза.

Клинические проявления этой формы острого нарушения мозгового кровообращения проходят на протяжении ближайших 24 ч.

В клинической картине превалируют головные боли, головокружение, пошатывание, расстройства зрения и речи, монопарезы.

При гипертоническом кризе все начинается с сильнейшей головной боли, тошноты и рвоты. Первая врачебная помощь таким больным включает в себя при высоком артериальном давлении введение 0,5 мл 1 % раствора пентамина внутримышечно: 20–40 мг лазикса внутривенно: 5-10 мл 20 % раствора пирацетама внутривенно; 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно. Больные госпитализируются в дежурный неврологический стационар на носилках в сопровождении врача (рис. 2, и).

6.3.1.2. Ишемический инсульт

Встречается у больных с инвалидизированной сердечно-сосудистой системой, страдающих эндокардитами, пороками сердца, перенесшими инфаркт миокарда и т. п. Возникает вследствие закупорки мозговой артерии эмболом с развитием очага ишемии головного мозга. При этом больной внезапно теряет сознание, состояние его быстро ухудшается, вплоть до развития комы.

Ишемический инсульт может развиться вследствие тромбоза сосудов головного мозга. При этом больного вначале беспокоят сильные головные боли, головокружение, слабость в конечностях. Затем присоединяются преходящие парастезии и парезы. Лицо бледное, пульс слабого наполнения, артериальное давление нормальное или пониженное.

Такой механизм нарушения мозгового кровообращения чаще наблюдается у людей среднего и пожилого возраста, не страдающих гипертонической болезнью или имевших повышенное артериальное давление.

Неотложная помощь : при высоком артериальном давлении — 0,5 мл 1 % раствора пентамина внутримышечно; лазикс 40–60 мг внутривенно; пирацетам 5,0-10,0 мл 20 % раствора внутривенно; эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутривенно; панангин 10–20 мл внутривенно. Больной госпитализируется в дежурный неврологический стационар на носилках в сопровождении врача (рис. 2, и ).

6.3.1.3. Геморрагический инсульт

Развивается у лиц среднего и пожилого возраста на фоне атеросклероза и гипертонической болезни. Иногда встречается и в молодом возрасте как следствие разрыва врожденной аневризмы сосудов головного мозга. Чаще всего геморрагический инсульт возникает после значительных физических и эмоциональных нагрузок. Внезапно развиваются сильнейшие головные боли после таких ощущений, как «удар по голове» или «кинжальная боль», тошнота, рвота. Больной, как правило, теряет сознание, дыхание шумное, кожа лица багровой окраски, тахикардия, высокое артериальное давление, выраженная очаговая симптоматика. Нередко психомоторное возбуждение. Часто выявляются оболочечные симптомы.

Неотложная помощь : при высоком артериальном давлении — 0,5 мл 1 % раствора пентамина внутримышечно; 2–4 мл 12,5 % раствора дицинона внутривенно; 100 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно; трасилол 15–50 тыс. ед. внутривенно; 10–20 мл 10 % раствора кальция глюконата внутривенно; 10 мл 20 %-раствора натрия оксибутирата внутривенно; 2 мл 5 % раствора седуксена внутримышечно; при наличии клиники выраженного отека мозга — лазикс 80-120 мг внутривенно. Больной госпитализируется в дежурный неврологический стационар. Эвакуация на носилках в сопровождении врача (рис. 2, и ).

 

6.3.2. Эпилептический припадок и эпилептический статус

В специальной литературе встречается описаний трех видов эпилептических припадков: очаговый (Джексона); с психомоторными проявлениями; классический (выраженный).

6.3.2.1. Очаговый эпилептический припадок Джексона

Он проявляется в приступообразных моторных (клинических или миоклонических) судорогах и/или нарушениях чувствительности в виде парастезий, ощущения ползания мурашек, жжения, болевых ощущений при сохраненном сознании. Все это ощущается в периферических отделах конечностей или на одной из половин лица с тенденцией к распространению на соответствующую половину туловища. Продолжительность приступа — от 10–20 с до нескольких минут. Возможен его переход в классический генерализованный приступ судорог с потерей сознания.

6.3.2.2. Эпилептический припадок с психомоторными проявлениями

Этот вид приступа эпилепсии характеризуется очень многосторонней и разнообразной симптоматикой. Ему часто предшествует аура в виде сноподобного состояния. Наблюдается помрачнение или потеря сознания продолжительностью около 2 мин. Очень часто отмечаются оральный автоматизм в виде лижущих, глотательных, жевательных и чмокающих движений, а также приступы кашля и храпа. Нередко больные совершают стереотипные, повторяющиеся движения верхними и нижними конечностями. Отмечаются теребящие, скребущие, почесывающие движения. Наблюдается сложный автоматизм в движениях: подтягивание и выпрямление конечностей, «бег в постели» и др. У больного сохраняется амнезия о сущности и проявлениях этих припадков. Очень редко у таких больных можно наблюдать психомоторный статус, который проявляется в виде постоянной ауры или сумеречного состояния сознания. Этот статус нередко сопровождается автоматизмом в движениях и продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

6.3.2.3. Классический (выраженный) приступ эпилепсии

Больной внезапно теряет сознание с последующим резким падением на пол (на землю), нередко с громким криком. Сразу же начинается приступ тонических и клонических судорог. Сначала отмечается апное с синюшностью кожи лица, сочетающееся с периодическим глубоким и хриплым дыханием. Зрачки широкие, на свет не реагируют, часты прикусы языка. Изо рта выделяется пенистая мокрота. Нередко непроизвольное мочеиспускание. Спустя 2–3 мин сознание восстанавливается или остается спутанным или отмечается глубокий сон продолжительностью несколько часов. Регистрируется амнезия о перенесенном приступе. Приступы эпилепсии, если это возможно, требуют наблюдения их течения врачами неотложной помощи.

Одиночные приступы эпилепсии не требуют особого лечения, кроме помощи, направленной на предупреждение асфиксии и каких-либо повреждений во время судорог. Больному придают удобное положение, защищают от ушибов, вводят роторасширитель. При необходимости применяют языкодержатель.

6.3.2.4. Эпилептический статус

Это состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим непосредственно или через очень короткие промежутки времени. Между приступами сознание не возвращается. Больной может погибнуть вследствие развития отека головного мозга, острой дыхательной недостаточности и нуждается в экстренных лечебных пособиях по жизненным показаниям. Они состоят в следующем: ввести воздуховод, при необходимости выполнить интубацию трахеи: внутривенно капельно 20,0-50,0 мл 2 % раствора натрия тиопентала или гексенала, 2 мл 5 % раствора седуксена, а при необходимости через 5–7 мин повторить такую же дозу последнего. Ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (2:1), лазикс 20–40 мг внутривенно или внутримышечно. Больной госпитализируется на носилках в ОРИТ в сопровождении врача (рис. 2, а).

 

6.3.3. Истерический судорожный припадок

Этот припадок возникает на фоне острой конфликтной ситуации. Истинные признаки нарушения сознания отсутствуют. Больные падают мягко, выбирая место для падения, и при этом, как правило, не получают никаких повреждений. Цвет кожи лица и видимых слизистых обычный. Признаки синюшности отсутствуют. Нет гиперсаливации, прокусов языка, непроизвольного мочеиспускания. При обследовании глаза закрыты, ресницы дрожат. Если удастся заставить больного открыть глаза, то зрачки средней величины, одинаковы, живо реагируют на свет.

Не удается отметить никаких типичных признаков выраженного бурного судорожного эпилептического припадка. Для снятия истерического припадка наиболее подходят транквилизаторы: 2 мл 5 % раствора седуксена внутримышечно.

 

6.3.4. Миастенический криз

В основе миастении лежит нарушение образования и накопления ацетилхолина в области конечных пластин двигательных нервов. Вероятно, это заболевание принадлежит к числу аутоиммунных болезней. Внезапное увеличение образования ацетилхолина приводит к развитию мышечной слабости различных групп мышц, в том числе и межреберных. Последнее обстоятельство приводит к опасности развития паралича дыхания и острой дыхательной недостаточности.

Лечение. Немедленное внутривенное введение 2,0 мл 0,05 % раствора прозерина, которое затем повторить еще дважды с промежутками между введениями в 30 мин. При отсутствии эффекта — интубация и перевод на ИВЛ.

Больной госпитализируется, только на носилках, в ОРИТ в сопровождении врача (рис. 2, е).

 

6.3.5. Опухоли головного мозга с гипертензитивным синдромом

Опухоли головного мозга нередко протекают без ярко выраженной клинической картины. И только с достижением достаточной величины они проявляются в выраженном гипертензивном синдроме. У больных внезапно возникают резкие головные боли, многократная рвота без предварительной тошноты, слабость, головокружение; пульс твердый, редкий, менее 60 уд./мин, напряженный. Артериальное давление вначале повышено, затем постепенно снижается. Возможно развитие очаговой симптоматики.

Неотложная помощь заключается в введении 80-120 мг лазикса внутривенно; при стойком снижении АД дополнительно внутримышечно вводят 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина, 2 мл кордиамина.

Больной нуждается в срочной госпитализации в неврологический стационар на носилках в горизонтальном положении.

 

6.3.6. Острые нейроинфекции

Необходимость в оказании экстренных пособий может возникнуть при развитии синдромов менингита и менингоэнцефалита. Этиология их может быть самой разнообразной:

— прогрессирование (распространение) из ближайшего окружения (воспаление среднего уха, сосцевидного отростка, придаточных пазух носа);

— осложнения открытых черепно-мозговых травм и переломов основания черепа;

— метастазирование (гематогенно-метастазированный менингит, метастазированный очаговый энцефалит при гнойном эндокардите);

— инфекционной природы (бактериальные, вирусные).

6.3.6.1. Синдром менингита

Начинается остро — с высокой лихорадки, ознобов, головной боли, тошноты и рвоты. Ярко выраженная светобоязнь. При исследовании неврологического статуса выявляются положительные симптомы раздражения мягкой мозговой оболочки: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского. При изучении анамнеза принимают во внимание эпидемиологические данные. Важнейший дополнительный метод диагностики — исследование спинно-мозговой жидкости (в стационаре).

6.3.6.2. Синдром энцефалита

Для этого синдрома характерными признаками являются помрачнение и утрата сознания, нарушения психики (психозы). Все это протекает на фоне общеинфекционных симптомов (тошнота, рвота, лихорадка). Нередко выявляются менингиальные симптомы, а также очаговые (парезы и параличи конечностей, нистагм, косоглазие, птоз, нарушение речи и глотания, очень редко эпилептоформенные припадки).

Неотложные терапевтические мероприятия проводимые врачом неотложной помощи при синдромах менингита и энцефалита, направляются на борьбу с отеком мозга: лазикс — 80-120 мг внутривенно; 2 мп 10 % раствора сульфокамфокаина внутривенно; кордиамин — 2 мл внутримышечно. Быть наготове и предупредить опасность аспирации, особенно при параличе мышц глотки и нарушении глотания. Экстренная госпитализация в ОРИТ инфекционного стационара. Транспортировка на носилках в стабильном положении на боку в сопровождении врача.