При наличии в службе скорой медицинской помощи России специализированной психиатрической службы на догоспитальном этапе врач неотложной помощи очень редко входит в тесный контакт и оказывает экстренные лечебные пособия пациентам с неотложными психическими состояниями. Все же в практике работы врача неотложной помощи контакт с такими больными не исключен. Изучая, обследуя и оказывая помощь больному с острыми нарушениями психики, врач неотложной помощи должен соблюдать следующие основные положения:
— быть спокойным, осторожным, быстро оценить обстановку: вести себя при выполнении вызова безбоязненно и уверенно:
— избегать в своих действиях всего того, что начнет провоцировать дальнейшее беспокойство и возбуждение больного;
— тщательно изучить анамнез заболевания, используя при этом ознакомление с анкетными данными, имеющейся медицинской документацией и опрос родственников;
— назначать психотропные препараты по возможности после оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— точно документировать все полученные данные и проведенное лечение в истории болезни.
Врач неотложной помощи, диагностировав при вызове острые нарушения психики у пациента, обязан немедленно вызвать себе в помощь психиатрическую бригаду, используя для этой цели водителя санитарного автомобиля, родственников больного, соседей.
Краткие сведения о наиболее часто встречающихся острых нарушениях психики и неотложной помощи при них, изложенные ниже, даны для тех случаев в практике, когда психиатрическая бригада задерживается или же в конкретном населенном пункте (село, деревня, поселок, небольшой город) специализированной психиатрической службы на догоспитальном этапе нет. В такой ситуации врачу неотложной помощи необходимо руководствоваться нашими советами.
Врач должен знать, что все больные с неотложными психическими состояниями, нуждающиеся в экстренной госпитализации, доставляются в психиатрическую лечебницу на носилках в сопровождении врача, а при необходимости — и фельдшера.
7.1. Реактивное состояние
Это состояние чаще всего развивается при психической декомпенсации у страдающих неврастенией, неврозами, при психических изменениях личности, конфликтных ситуациях, ссорах. Больной возбужден, беспокоен, обижен, много двигается. Нередко продолжает доказывать свою правоту. Иногда угрожает своему обидчику расправой. Оказание помощи сводится к доверительной беседе с больным, внутримышечному введению 2 мл 0,5 % раствора седуксена. Направление в психиатрическую лечебницу не обязательно.
7.2. Ненормальное, соответственно патологическое, опьянение при непереносимости алкоголя
Нередко это состояние развивается независимо от количества принятого алкоголя. Больной в состоянии алкогольного опьянения, сознание сумеречное, частичная потеря контроля за своими действиями. Отмечаются тяжелое аффективное возбуждение и действия, угрожающие другим лицам.
Неотложная помощь включает в себя внутривенное введение 2 мл 0,5 % раствора седуксена, 2 мл галоперидола внутримышечно. Очень часто необходимо направление в психиатрическую лечебницу.
7.3. Патологическое опьянение
При выяснении обстоятельств, как правило, отмечается полная независимость от количества принятого алкоголя больным.
При обследовании регистрируются патологическое изменение сознания; ошибочная оценка окружающей обстановки с полным нарушением ориентации; порывистые, ненацеленные и ничем не мотивированные возбуждение и агрессивность.
Признаки, присущие обычному опьянению, отсутствуют.
Неотложная помощь включает в себя внутривенное введение 4 мл 0,5 % раствора седуксена, 4,0 мл 2,5 % раствора пропазина внутримышечно. Барбитураты и препараты, содержащие морфий, противопоказаны. Безусловно, необходима экстренная госпитализация в психиатрическую лечебницу.
7.4. Белая горячка
Возникает после продолжительного приема алкоголя, в особенности на фоне интеркурентных заболеваний или после резкого прекращения приема алкоголя.
Отмечается выраженные нарушения сознания, особенно в обеденные и ночные часы. Больной полностью дезориентирован, крайне иллюзорно воспринимает окружающую его обстановку. Он постоянно двигается. Испытывает оптические и тактильные галлюцинации (мерещатся пауки, блохи, змеи, нити, сети и т. п.). Наблюдаются профузное потоотделение, тремор кистей рук, гиперемия кожного покрова лица.
Всегда существует опасность внезапного развития коллапса.
Экстренная помощь : 2 мл галоперидола внутримышечно, 2 мл кордиамина внутримышечно. Немедленная госпитализация в психиатрическую лечебницу.
7.5. Галлюцинации
В большинстве наблюдений галлюцинации являются следствием неумеренного злоупотребления алкоголем. Больной находится в сознании, но вместе с тем испытывает постоянный страх и немотивированное возбуждение. Он испытывает слуховые галлюцинации (пациент слышит по отношению к своей личности разговоры угрожающего и издевательского содержания), зрительные галлюцинации (темные фигуры, от которых исходят угрозы, но лица их не распознаются). Вследствие этого пациент вынужден принимать меры самозащиты, и он становится социально опасным. Некоторые из таких больных все чаще и чаще задумываются о самоубийстве и, наконец, совершают его.
Неотложная помощь сводится к внутримышечному введению 2,0 мл галоперидола и незамедлительной госпитализации в психиатрическую клинику.
7.6. Симптоматические острые психозы
Симптоматические острые психозы — это неотложные состояния больных в психиатрической практике, которые развиваются на фоне декомпенсации кровоснабжения и внутримозгового обмена веществ в среднем, пожилом и старческом возрасте, атрофии вещества головного мозга, повреждения его в раннем возрасте, внутренних болезней (гепатопатия, нефротический синдром), эндокринных заболеваний и др.
Клиническая картина проявляется изменением сознания, бессвязностью мышления; параноидным, депрессивным и низменным эйфорическим синдромами. Больной дезориентирован во времени и обстановке. У него выражены в различной степени нарушения наблюдательности и памяти. Он испытывает тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. У некоторых пациентов развивается психомоторное возбуждение, а у других, наоборот, торможение.
Неотложная помощь заключается во внутримышечном или внутривенном введении 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 2 мл 0,5 % раствора галоперидола. Большинство из этих больных нуждается в срочной госпитализации в психиатрическую лечебницу.
7.7. Маниакальный синдром
Маниакальный синдром относится к разряду аффективных. Он чаще всего возникает при эндогенных психозах (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения), органических заболеваниях ЦНС, а также при некоторых интоксикациях. У таких больных сознание ясное. Нередко отмечаются психомоторное возбуждение, беспричинная эйфория или раздражительность, вплоть до бешенства и агрессивного состояния Им свойственны повышенное чувство собственного достоинства, некритичная переоценка своей личности, маниакальный бред. Отмечаются повышенная активность, многословие.
Лечение: 2 мл 0,5 % раствора галоперидола внутримышечно или 2,0 мл тизерцина внутримышечно. По возможности меньше спорить и возражать. Неоднократно предложить необходимость лечения в психиатрической клинике.
7.8. Депрессивный синдром в форме возбуждения
Он также относится к разряду аффективных. В зависимости от его происхождения выделяют психогенные депрессии (реактивные, невротические); эндогенные депрессии (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения) и симптоматические депрессии, развивающиеся на фоне общесоматических заболеваний.
Больной в сознании. Нередко отмечаются суетливость и психомоторное возбуждение. Одновременно с этим настроение его подавлено, отмечаются достаточно выраженное снижение чувства собственного достоинства, депрессивный бред (тяжелая вина, преследование, нигилизм, гипохондрия). Существует опасность совершения суицидной попытки.
Неотложная помощь заключается во внутривенном или внутримышечном введении 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 2 мл 0,5 % раствора галоперидола внутримышечно. Необходима экстренная госпитализация в психиатрическую клинику.
7.9. Депрессивный синдром в форме торможения
Сознание у больного ясное, но иногда больной заторможен до состояния ступора. В его высказываниях отмечается безнадежность, а также нередко наличие навязчивых идей.
Очень опасны развитие состояния возбуждения и попытки к самоубийству.
Лечение при возбуждении: реланиум 2,0 мл внутримышечно. Необходима экстренная госпитализация в психиатрическую лечебницу.
7.10. Заболевания шизофренической формы, включая циклоидный психоз
В происхождении болезней имеют значение наследственные предрасполагающие и конституциональные факторы. Чаще всего заболевают лица психастенического склада. Больные в явном сознании и полностью ориентированы в окружающей обстановке. В своих высказываниях они уделяют много внимания жизни и ее перипетиям. Появляется чувство отчужденности. Нередки и бредовые рассуждения о нанесении им вреда. Иногда встречается бред отношения.
Многое, что в реальности происходит, оценивается применительно только к своей личности в виде угрожающих, тяжелых, полных страха отношений. Отмечаются снижение желания жить, чувство собственной ненужности, аффективная настроенность, страх, недоверие. Нередки слуховые галлюцинации (приказывающие, комментирующие и ругательные голоса).
Иногда отмечаются отсутствие эмоционального восприятия, неадекватное поведение, нарушения произвольных и непроизвольных движений (отсутствие свободных и присущих индивидуальности движений). Всегда возможны: психомоторное возбуждение, ступор вместе с аутизмом и немотой.
Лечение : 2 мл 0,5 % раствора галоперидола внутримышечно и 2 мл 0,5 % раствора седуксена внутривенно. Необходима экстренная госпитализация в психиатрическую лечебницу.