Неотложные состояния в гинекологии можно разделить на пять групп.

1. Внутренние кровотечения.

2. Наружные кровотечения.

3. Воспалительные заболевания женских половых органов.

4. Перекручивание труб, яичниковых кист, придатков и их опухолей.

5. Повреждения женских половых органов.

 

8.1.1. Внутренние кровотечения

Большое место во внутренних кровотечениях занимает внематочная беременность. Она является самой частой причиной «острого живота» в гинекологии и может протекать по трем вариантам: трубный аборт, разрыв трубы, ненарушенная трубная беременность.

Трубный аборт. При этой патологии оплодотворенное яйцо имплантируется в слизистую оболочку ампулярной части трубы. При росте плода происходит раздражение слизистой, что вызывает перистальтическое сокращение трубы и выталкивание плода в брюшную полость. Кровотечение и кровопотеря незначительные. Женщина испытывает боль внизу живота, головокружение, слабость. Одновременно она отмечает иррадиацию болей в надплечья и боковые поверхности шеи. Могут быть кровянистые выделения из влагалища. Типична задержка менструации на срок от 6 до 8 недель. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых труб. Тахикардия. Незначительное падение АД. Болезненность при ощупывании нижней части живота, усиливающаяся при перкуссии и легкой пальпации. Может быть отмечен феномен перемещающейся тупости. При влагалищном исследовании отмечают увеличение матки и находят кровянистые выделения. У некоторых больных можно определить выпячивание какого-либо свода.

Разрыв трубы. При имплантации оплодотворенного яйца в средней части трубы или ее шейки его рост приводит к разрыву трубы, для которого характерны следующие клинические проявления:

— внезапно возникшие боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область и надплечья;

— бледность, холодный пот, заостренные черты лица, поверхностное дыхание, тошнота, рвота;

— частый пульс плохого наполнения, падение АД, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки;

— болезненность при смещении шейки матки.

Ненарушенная трубная беременность характеризуется задержкой менструации на 6–8 недель и нечетко выраженными болями внизу живота.

Апоплексия яичника (самопроизвольный его разрыв) чаще встречается у девушек и у молодых женщин в виде разрыва корпуса желтого тела перед выходом яйцеклетки в свободную брюшную полость. Заболевание начинается появлением внезапных острых болей в одной из половин нижней части живота. Больные отмечают ощущение дурноты, иногда доходящей до обморока. Они жалуются на зябкость, жажду, мельканье в глазах, головокружение

Кровопотеря обычно незначительная. Состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней части.

При дифференциальной диагностике внутреннего кровотечения генитального происхождения следует думать также о кровотечении из разорванного беременного рудиментарного рога матки, о разрывах оболочки миомы ее стенки и кисты эндометрия. Врачу неотложной помощи следует помнить, что даже незначительное подозрение на внутреннее кровотечение генитального происхождения требует незамедлительного направления больной в гинекологический стационар. Перед транспортировкой необходимо положить холод на живот, внутривенно ввести 10,0 мл 10 % раствора кальция глюконата, 4 мл 1 % раствора викасола. Транспортировка на щите в горизонтальном положении со слегка приподнятым ножным концом (рис. 2, г).

 

8.1.2. Наружные кровотечения

Здесь на первое место следует поставить неполный аборт. Если имеет место промедление с направлением в дежурный гинекологический стационар, то у больной развивается клиническая картина острой анемии, геморрагического шока. Диагностика не представляет никаких трудностей.

Экстренная помощь во время транспортировки состоит в восполнении ОЦК путем проведения инфузионной терапии. Немедленная госпитализация в дежурный гинекологический стационар.

Объем помощи такой же, как в разделе 8.1.1.

В практике встречаются и следующие виды наружных кровотечений: ювениальные и климактерические, кровотечения из подслизистых фибромиом и прогрессирующих карцином шейки матки. Больные с такими кровотечениями нуждаются в аналогичной помощи.

 

8.1.3. Воспалительные заболевания женских половых органов

К жизнеугрожающим воспалительным процессам в малом тазу женщины принадлежат пиосальпинкс и пиоовар, а также прорвавшийся тубо-овариальный абсцесс. Вследствие развития перитонита быстро возникает клиническая картина «острого живота». Диагностика не представляет каких-либо трудностей, так как у большинства больных выявляются все признаки перитонита, а в анамнезе они постоянно подчеркивают часто повторяющиеся воспалительные заболевания придатков.

Могут быть очень выраженными местные симптомы, включая перитонеальные явления при гонорройной инфекции. Наряду с сильными болями внизу живота возникают задержка стула и газов, а также неудержимые позывы к мочеиспусканию. Живот увеличен и напряжен. Из-за сильной болезненности при ощупывании и ярко выраженного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки установить патологические проявления трудно.

Очень сложно бывает отличить острый аппендицит от аднексита. О первом свидетельствуют больше односторонние находки: неопределенное начало болезни с тошнотой, рвотой и болями в эпигастрии (симптом Кохера).

Начало заболевания с высокой лихорадкой, ознобом и болями в пояснице обычно ближе к началу менструации указывает на острый аднексит. Причем ярко выраженная болезненность выявляется прямо над симфизом. Со временем она уменьшается. При остром аппендиците максимальная болезненность при ощупывании выявляется в правой подвздошной области. Здесь же регистрируются ярко выраженные симптомы раздражения брюшины.

Острая картина болезни с признаками перитонита может наблюдаться также как следствие инфицирования опухоли матки или ее придатков, при перекручивании ножки кисты яичника или его опухоли. Обычно аднекситу предшествуют простуда и длительный гинекологический анамнез.

Все больные с острыми воспалительными заболеваниями женских половых органов и клинической картиной «острого живота» нуждаются в экстренной госпитализации в дежурный гинекологический стационар.

Перед транспортировкой следует положить холод на живот, уложить больную на щит и носилки (рис. 2, ж).

При наличии у больной признаков шока (коллапса) необходимо ввести ей внутримышечно сердечные и дыхательные аналептики (2 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл кордиамина), а при ярко выраженном тяжелом состоянии наладить внутривенное вливание 400 мл полиглюкина (медленно, капельно).

 

8.1.4. Перекручивание труб, яичниковых кист, придатков и их опухолей

Очень часто картина «острого живота» вызывается перекручиванием ножки кисты опухоли яичника, гораздо реже — заворотом яичника или трубы. По данным литературы, у 15–30 % больных с опухолями яичника наблюдается картина более или менее выраженного перекрута его ножки. Даже у неизмененного яичника может наступить перекрут его ножки с последующим некрозом. Особенно тяжело поставить такой диагноз у девочек. Перекрут ножки опухоли, соответственно органа, происходит из-за воздействия извне, как, например, при внезапной перемене положения тела.

Клинические признаки проявляются остро. Их выраженность и интенсивность зависят от того, как быстро и полно прерывается кровоснабжение в ножке. Перекручивание сопровождается сильными схваткообразными болями внизу живота, иногда боли бывают столь сильными, что наступает шок. Через брюшную стенку удается прощупать только значительных размеров кисты (опухоли).

Наблюдаются случаи, при которых отмечается постепенное усиление болей внизу живота и объем опухоли увеличивается медленно. Здесь при перекруте ножки происходит только перекрытие просвета вены с ее нежными стенками, а артериальное кровоснабжение продолжает осуществляться. При внезапном перекрытии просветов вены и артерии (перекрут ножки на 360°) наступают приступообразные, в основном в виде колик, боли в нижней половине живота с тошнотой, рвотой и коллапсом. На зтом фоне может развиться клиника бактериально-токсического перитонита. Отмечается ярко выраженное напряжение передней брюшной стенки и здесь же — положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Известны случаи, при которых очень быстро к трагическому исходу приводил тяжелый септический шок, осложняющий завороты труб, придатков и их опухолей.

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить следующие нозологические формы: острую кишечную непроходимость (странгуляционные формы), острый аппендицит, вскрывшийся пиосальпинкс, инвагинацию, перфорацию язвы 12-перстной кишки и желудка.

В редких случаях может встречаться перекрут субсерозной миомы матки, при этом наступает ее некроз. Клиническая картина идентична картине перекрута кисты яичника.

Лечебно-тактические установки те же, что для нозологических форм, описанных в разделе 8.1.3.

 

8.1.5. Повреждения женских половых органов

Жизнеугрожающими повреждениями половых органов женщины являются прежде всего последствия вмешательств в полости матки. К этому принадлежат манипуляции, например, кюреткой при аборте, а также при диагностическом выскабливании при маточном кровотечении. Любая перфорация матки при аборте и после криминальных вмешательств требует немедленной лапоратомии.

Так как наружная половая щель и влагалище надежно защищены костным кольцом малого таза и рефлекторными защитными движениями мышц бедер, их повреждения происходят очень редко. Если они и возникают, то обычно это бывает следствием полового акта, изнасилования и прямого повреждения. Во время полового акта повреждения наступают вследствие приложения бóльших усилий, чем это необходимо, при регидной девственной плеве и инфантильных гениталиях или при аномалиях в развитии женских наружных половых органов. Кровотечения при дефлорации могут быть особенно сильными, если существуют нарушения в системе свертывания крови.

Особенно сильными бывают кровотечения при открытых повреждениях клитора.

К типичным травматическим повреждениям наружных половых органов у девушек и у женщин принадлежат колотые ранения. При такого рода ранениях могут повреждаться влагалище, толстая кишка, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка. Очень важно изучение хода раневого канала. Значительная кровопотеря и стресс приводят к развитию шока.

Лечение кровотечений, возникших вследствие полового акта, прежде всего предполагает применение тампонады.

Для исключения повреждения других органов следует тщательно исследовать мочевой пузырь, уретру, задний свод влагалища, прямую кишку.

При открытых повреждениях женских половых органов необходимо произвести туалет раны — обработать кожный покров в ее окружности спиртом и йодом. Затем на рану наложить асептическую повязку.

При наличии ярко выраженного болевого синдрома ввести внутримышечно анальгетики (2 мл 5 % раствора анальгина, 1–2 мл 2 % раствора промедола).

Транспортировка в дежурный гинекологический стационар на щите и носилках в экстренном порядке (рис. 2, ж ).

 

Неотложные состояния при беременности и родах можно предполагать или они могут наступить неожиданно.

К первой группе принадлежат аномалии в положении плода, как, например, поперечное положение, несоответствие в размерах головки плода и материнского таза и ряд нарушений обменного характера.

Ко второй группе следует причислить прежде всего предлежание плаценты, преждевременное отделение нормально прикрепленной плаценты, разрыв матки при родах и эклампсию (условно).

 

8.2.1. Предлежание плаценты

Оно встречается у 0,3–0,5 % всех рожениц, при этом в 5 раз чаще у повторно рожающих, чем у первородящих. Плацента может лежать на выходе из матки, перекрывать его частично или полностью.

Ведущий симптом — кровотечения, наступающие без боли, в последние 3–4 месяца беременности.

До этого беременная чувствовала себя хорошо и никакого внешнего повода для кровотечения не было.

Часто первое кровотечение незначительное, но наступающие вскоре после него в самые различные интервалы становятся более обильными и достигают к началу родовой деятельности своей максимальной выраженности. К тому же часто вместе с предлежанием плаценты встречаются аномалии положения плода: боковое и ягодичное.

При длительном кровотечении мог/т наступить нарушения в свертывающей системе крови.

Главная опасность для матери — острая анемия, к тому же существуют и последующие угрожающие осложнения: разрыв разрыхленной стенки матки; нарушения, связанные с преждевременной отслойкой плаценты; последующие атонические кровотечения и восходящая инфекция из влагалища.

Каждая беременная с кровотечением в последние месяцы беременности должна быть помещена в клинику.

Вагинальное исследование вне клиники из-за опасности усиления кровотечения противопоказано. Только в очень редких, исключительных случаях, когда транспортировка невозможна и женщине угрожает смерть от острой кровопотери, должны осуществить разрыв плодного пузыря, стимулировать роды, вклинить головку в таз и тем самым остановить кровотечение. Если это сделать не удалось, то можно применением комбинированного поворота при головном или поперечном положении плода низвести одну его ножку через шейку матки во влагалище. Путем легкой или средней степени тяги за нее можно тампонировать сосуды предлежащей плаценты и регулировать степень кровопотери. Родоразрешение опасно. Изгнание вод должно стимулироваться схватками.

Беременная должна быть немедленно доставлена в ближайший роддом ни щите и носилках (рис. 2, г). В ходе транспортировки необходима инфузионная терапия.

 

8.2.2. Преждевременная отслойка плаценты

Встречается у 1 % рожениц. Объем кровопотери при родах не находится ни в какой связи с тяжестью клинической картины. В большинстве случаев причины отслойки плаценты остаются неизвестными. Клиническая картина и тяжесть течения зависят от распространенности ретроплацентарной гематомы. К важнейшим симптомам принадлежат:

— внезапно возникшие боли в животе;

— болезненность при ощупывании матки (сокращенной, напряженной);

— более или менее сильное кровотечение из влагалища;

— нарастающие признаки геморрагического шока у матери и исчезновение сердечных тонов плода.

Лечебно-тактические установки те же, что описаны в разделе 8.2.1.

 

8.2.3. Разрыв матки

Это опаснейшее осложнение родовой деятельности. Оно встречается у 0,1 % рожениц. Причины его возникновения следующие: несоответствие в размерах между головкой плода и малым тазом; положение плода, невозможное для завершения нормальных родов; прекращение родовой деятельности, а также повреждение стенки матки. Место разрыва в большинстве случаев располагается в области внутреннего зева шейки матки, но, разумеется, может переходить на шейку матки.

Решающее значение имеет своевременное распознавание угрожающего разрыва матки. На это указывают внезапно наступившая бурная схваткообразная деятельность матки; сильные схваткообразные боли, увеличивающаяся болезненность при прощупывании нижнего сегмента, косое стояние контракционного кольца, расположенного между телом матки и перерастянутым нижним маточным сегментом на уровне пупочного кольца или даже выше, значительное беспокойство роженицы, выражающееся в появлении у нее страха смерти.

При развитии разрыва матки наступает внезапное прекращение схваток в сочетании с появлением сильнейших болей в животе и чувством, что что-то разорвалось.

Классические признаки разрыва матки часто отсутствуют. Клиника шока с картиной перитонита, внезапно развившегося при родах, вместе с прекращением родовой деятельности часто являются единственным подтверждением возникновения этого грозного осложнения.

Надежным средством предупреждения разрыва является прекращение родовой деятельности. Это лучше всего достигается быстрым введением роженицы в глубокий наркоз. Вне клиники, для осуществления транспортировки равного эффекта можно достигнуть внутривенным введением 2 мл 1 % раствора морфина. Если этого препарата нет в распоряжении, то можно дать роженице примерно 200 г водки или другого крепкого алкогольного напитка.

Необходимо немедленно начинать лечение геморрагического шока. При этом следует осуществлять компрессию аорты к позвоночнику с помощью прочно наложенного вокруг живота трубчатого жгута или прижатием ее кулаком к позвоночнику, чтобы затруднить приток крови к матке.

Экстренная госпитализация в ближайший роддом при проведении инфузионной терапии. Положение на носилках при транспортировке показано на рис. 2, г.

 

8.2.4. Эклампсия

Среди поздних токсикозов беременных эклампсия является тяжелейшим осложнением. Благодаря более квалифицированному наблюдению за беременными ее частота снизилась до 0,1 %. Эклампсия наступает в последние 2–3 месяца беременности, при родах и в первые две недели послеродового периода. Признаками эклампсии являются тонические и клонические судороги на фоне глубокого бессознательного состояния. Необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику с эпилепсией, уремией, тромбозом венозного синуса головного мозга, менингитом и отравлением.

На угрожающую эклампсию указывают следующие симптомы: сильнейшие головные боли; мелькание «мушек» перед глазами и ухудшение зрения; чувство тяжести в верхней половине живота, тошнота, рвота.

Беременная с угрожающей или уже наступившей эклампсией должна быть срочно госпитализирована в роддом. Чтобы предупредить или снять приступ, необходимо немедленно внутривенно ввести 10–15 мг аминазина, 10–20 мг седуксена или реланиума, 10–20 мг 2 % раствора димедрола или 5 мг 2,5 % раствора пипольфена. Если ничего из вышерекомендованного нет, то можно ввести 2 мг 1 % раствора морфина соляно-кислого внутримышечно.

Во время транспортировки необходимо осуществлять внутривенную инфузию 200–400 мл реололиглюкина капельно.

Врач обязан сопровождать беременную, чтобы в случае необходимости повторить в полном объеме противосудорожную терапию.

Пациентке следует придать стабильное боковое положение на носилках (рис. 2, и) и ввести роторасширитель с целью избежания прикусов языка.

 

8.2.5. Роды на дому

При полном раскрытии шейки матки и усиленной родовой деятельности могут начаться роды на дому.

Для принятия родов необходимо обработать спиртом руки, вскрыть стерильный комплект, подстелить под роженицу стерильную клеенку, а поверх нее — стерильную простыню.

При появлении головки из половой щели врач осуществляет защиту промежности от разрыва, обеспечивая медленное продвижение головки наружу. После рождения головки он помогает освобождению сначала одного плечика и ручки, затем другого. Затем извлекает ребенка. Накладывает зажимы на пуповину на расстоянии примерно 10 см от ребенка. Укутывает ребенка в стерильную простыню и одеяло и укладывает между ног матери. Родильницу и новорожденного необходимо быстро доставив в ближайший дежурный родильный дом.

При несогласии родильницы на госпитализацию врач неотложной помощи доводит родовой процесс до конца и извещает женскую консультацию о необходимости наблюдения за роженицей.

 

8.2.6. Асфиксия новорожденного

Ребенок после рождения обычно начинает самостоятельно дышать, и первый вдох, как правило, сопровождается криком или плачем. Если же кожный покров новорожденного синюшен или бледен и дыхание отсутствует, то следует заподозрить асфиксию новорожденного и немедленно приступить к реанимационным мероприятиям: 1) отсосать слизь и околоплодные воды из рото- и носоглотки: 2) начать ИВЛ «рот ко рту и носу» с частотой 40 раз в минуту и закрытый массаж сердца — 120–140 толчков в минуту (середина грудины).

Вызвать в помощь неонатологическую бригаду.