Классификация тревожных расстройств

Общеизвестной истиной является то, что тревога представляет собой универсальное переживание, крайне необходимое для выживания, и дети не являются исключением, хотя можно ожидать, что их тревога отличается от тревог взрослых, отражая незрелость центральной нервной системы, неопытность и более ограниченную, более защищенную социальную экологию.

Аффективные расстройства относятся к числу наиболее распространенных психических нарушений у детей и подростков. При этом достаточно часто – 2 % от общей популяции детей (Costello et al, 1998) – они выступают как самостоятельная патология. Однако феноменология и патопсихологические особенности эмоциональных отклонений у детей нуждаются в уточнении.

Понятие развития, в смысле изменения функции с возрастом, является изначальным не только для детской психологии, но и для детской психиатрии, относится это и к возрастным изменениям тревожности у детской популяции.

В одном из известных исследований детских страхов Miller и его сотрудники (1972, 1974) на основе теории развития отметили, что страх изменяется как функция в зависимости от когнитивного развития ребенка. В частности, чтобы развился страх перед каким-либо определенным объектом, он должен восприниматься постоянным, как это понимал Пиаже, подчеркивая, что такая способность развивается к 9—12 месяцам. Miller и др., однако, не делают достаточно очевидного заключения, что в возрасте до 1 года тревожность будет большей частью инстинктивной, рефлексивной и прежде всего ориентированной на выживание. Существенный вклад в эти взгляды на тревожность детей, как инстинктивную, внесла психоаналитическая теория, начиная с описания Фрейдом «фобии лошади» у маленького Ганса и достигнув наибольшего развития и важности в идее привязанности Bowlby и в связанном с ней, но тем не менее отличающемся, положении узнавания знакомого улыбкой в исследованиях Spitz. Хотя ребенок научается улыбаться знакомым раньше, отчетливое различение чужих и известный «страх чужих» впервые проявляется в возрасте около 6 месяцев. Немного позже крик легко вызывается просто тем, что мать оставила ребенка одного слишком надолго или в незнакомом окружении, т. е. разлукой. Но прежде чем появится тревога из-за чужого и тревога из-за разлуки, легче всего вызвать ее у младенцев очень сильной и неожиданной сенсорной стимуляцией: визуальной, слуховой или кинестетической.

Хотя тревожность из-за разлуки (отделения) и тревожность из-за чужого не развиваются до 6-12 месяцев, последующие исследования показали, что предпосылки этих процессов опережают актуальное появление этих двух видов тревожности, хотя как именно рано они начинают действовать первоначально на мать или на младенца, пока еще спорный вопрос (Rutter, 1972).

Таким образом, представляется разумным выделить четыре различных вида детской тревожности, а именно примитивную реактивность, тревожность разлуки, страх чужих и боязнь определенных событий или объектов. Хотя, по мнению Werry и Aman (1980), можно утверждать, что эти четыре типа тревожности появляются в хронологической последовательности, но сомнительно, чтобы какой-либо из них полностью исчез в процессе взросления.

Легко также видеть, как реактивная тревога, тревога из-за чужого и из-за разлуки могут приводить к научению ребенка, в то время как боязнь определенных объектов (включая людей, ситуации, предметы) в некоторых случаях может иметь результатом избегание или научение по оперантному типу.

В какой же степени эмпирические данные свидетельствуют в пользу этой последовательности развития? Хотя наше знание о развитии тревожности у младенцев и детей дошкольного возраста далеко не полное, обзор Rutter (1976) наводит на мысль, что до 2-3-летнего возраста преобладает тревожность из-за внезапной сенсорной стимуляции и следующие за ней тревога из-за чужого и из-за разлуки. Затем боязнь темноты и животных становится явной до 5 лет, иногда на год или два ее заменяют воображаемые страхи – страхи нереального (привидения, чудовища); далее, примерно с 7 лет, преобладают взрослые виды страхов – страх смерти, болезни и социальная тревожность. Miller et al. (1974) описывают развитие страхов нереального немного по-другому, датируя их появление несколько раньше, но в других отношениях между этими обзорами различие невелико, видимо из-за того, что в обоих использованы в основном одинаковые источники, относящиеся к дошкольному периоду.

В 1972 году Miller et al. провели категоризацию страхов 712-летних детей с помощью факторного анализа, сведя их к четырем базовым категориям: страх физического повреждения и разлучения; страх естественных природных явлений, животных и др.; социальная тревожность и смешанная группа.

Тревожность, как отдельный симптом, может наблюдаться изолированно, без других свидетельств нарушений. В исследованиях Miller (1974) и Rutter (1976) подчеркивается, что страхи и тревоги являются естественным состоянием у детей от 2 до 6 лет и в среднем их бывает три, тогда как почти у 50 % детей в возрасте от 6 до 12 лет бывает 7 различных страхов и тревог. Однако, как показали исследования Miller и его сотрудников, родители не обращают на эти страхи внимания, считая их нормальными, за исключением тех ситуаций, когда они имеют социальные основания. Хотя фобия школы наблюдалась только у 1 % изученной популяции, она составила 69 % обращений к специалистам, тогда как довольно редкий вид страха, а именно боязнь спать одному, составила 9 % обращений. Только частота обращений по поводу страха темноты – 6 % соответствовала частоте его встречаемости в популяции. Таким образом, замечают Werry и Aman (1980), нужно воздержаться от решения называть эти страхи фобиями. Страх должен серьезно мешать социальной функции ребенка, а не родителей. Так страхи, причиняющие неудобство родителям по ночам, особенно у детей дошкольного возраста, не соответствуют этому положению, тогда как тревоги, связанные со школой, могут быть так квалифицированы.

В клинических исследованиях, как указывают некоторые авторы (Rutter, 1976; Quay, 1979), несмотря на проблему «смешанных» нарушений, «чистая» тревожность, рассматриваемая как черта-расстройство, признается допустимой. Эта предрасположенность к тревоге обусловлена личностными особенностями (Spilberger, 1972; Eysenk, 1985; Gray, 1987; Cloninger, 1988).

Однако единодушного мнения по этой проблеме нет. Одни считают, что тревожность как черта имеет достаточно благоприятный прогноз (Robins, 1979), особенно до 10-летнего возраста. В других исследованиях отмечается связь между тревогой и чертами тревожной личности, но остается непонятным, носят ли эти черты преморбидный характер или отражают влияние хронической тревоги на личность ребенка (Nestadt et al., 1992). Все это указывает на недостаточную разработанность данной проблемы.

В последнее время на первый план в изучении психопатологии детского возраста выдвинулась проблема анализа и места тревоги в детских поведенческих и эмоциональных расстройствах. Обсуждается также вопрос, считать ли тревогу единственным феноменом аффективных нарушений или же существуют различные варианты тревоги в зависимости от нозологической сущности расстройства.

Две наиболее распространенные в мире классификации (DSM и ICD) выделяют тревожные нарушения, встречающиеся во всех возрастных группах, и особо говорят о расстройствах, типичных для детского возраста, подчеркивая тем самым самостоятельный характер этого патопсихологического феномена. Кроме того, в обоих классификациях отмечается, что тревога может существовать как изолированный синдром, так и проявляться в рамках других нарушений.

В классификации DSM – III – R выделяется три варианта тревожных расстройств, в которых тревога играет ведущую роль:

– расстройство изоляции (при разлуке);

– поведение избегания;

– расстройство в виде чрезмерной тревожности.

Тревожное расстройство при разлуке особенно свойственно маленьким детям, зависящим от опекающих их лиц, и возникает в связи с тем, что они переживают ряд характерных страхов в период своего развития – страх потерять мать, страх быть потерянным или уничтоженным, страх одиночества, страх переезда, страх разлучиться с родителями, страх темноты. Когда наступает необходимость расставаться с родителями и идти в школу, развивается синдром школьной фобии или отказ от посещения школы. Нередко предчувствие разлуки влечет за собой возникновение различных болезненных расстройств (головные боли, тошнота, рвота), не связанных с соматическими заболеваниями. В некоторых случаях возникают вспышки раздражения с плачем и требованиями не оставлять одного дома.

Описываемые расстройства развиваются от дошкольного возраста до 18 лет, а продолжительность этих состояний не более 2 недель.

Сходные проявления представлены и в классификации ICD-10 под названием «Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте». Однако этот раздел дополнен положением о «Фобическом расстройстве детского возраста», где подчеркивается, что фобии могут проявиться в необычно раннем возрасте и касаться широкого круга проблем и различных ситуаций, имеющих связь с определенной фазой развития ребенка.

Второй вариант тревожных расстройств, также встречающихся в детском возрасте, выделяется в классификацию DSM – III – R как «Расстройство в виде избегания» и характеризуется устойчивым и чрезмерным избеганием контактов с незнакомыми людьми, что приводит к нарушению социальной функции. При этом ребенок не утрачивает контактов с наиболее близкими ему людьми. Это расстройство возникает у детей с 2,5 лет и длится по меньшей мере 6 месяцев.

В классификации ICD-10 описанная категория тревожных расстройств присутствует в разделе «Социальное тревожное расстройство детского возраста». Поскольку у детей страх и боязнь незнакомых людей встречается и в норме, указанное расстройство может диагностироваться только при наличии нарушения социальных контактов и адаптации.

«Расстройство в виде чрезмерной тревожности» рассматривается в DSM – III – R как третий вариант тревожных расстройств детского возраста. Существенной особенностью этого нарушения является переживание очень высокого уровня тревоги, не имеющей реальных оснований. Дети с такими расстройствами очень застенчивы и все время беспокоятся о событиях, которые могут произойти в будущем. Они боятся показаться несостоятельными в событиях, которые могут произойти в будущем, в обществе сверстников или во время выполнения какого-либо задания, испытывая постоянное чувство неуверенности в себе и угрозу для их самооценки. При этом часто высказывают необоснованные жалобы соматического характера. Такие дети требуют постоянной моральной поддержки со стороны взрослых. Это состояние продолжается, как правило, 6 месяцев и может сопровождаться сопутствующими и простыми фобиями. Однако это состояние представляет собой изолированное расстройство и не входит в структуру более тяжелых психических нарушений детского возраста.

В классификации ICD-10 также представлен раздел «Генерализованное тревожное расстройство детского возраста».

В целом, в предложенных классификациях дается сходное определение тревожных состояний, характерных для детского возраста.

 

Специфические фобии

Термин «фобия» происходит от греческого слова «phobos», что означает патологический сильный страх, объектом которого могут быть различные предметы или ситуации (события). Патологические страхи стали предметом изучения начиная с Гиппократа, но сам термин «фобия» был введен только в XIX веке. Freud (1895) отличал общие фобии от реалистических страхов, в то время как Kraepelin (1915) рассматривал их в единстве.

Согласно Miller et al. (1974), страхи становятся фобиями, когда влекут за собой превышение нормативного проявления, заданного данной ситуацией, не могут быть обоснованы или логически опровергнуты, неконтролируемы, ведут к избеганию предмета страха, сохраняются в течение длительного периода, плохо приспособляемы и не являются специфическими для определенного возраста и уровня развития. Как показал Marks (1987), фобии могут возникать в ответ на почти любой объект или ситуацию. В действительности некоторые учебники по психиатрии начала века называют более ста фобий. По таксономическим основаниям фобии объединены в определенные группы. Основными видами фобии являются специфические фобии (боязнь каких-либо определенных явлений или предметов): агорафобия, социальные фобии, фобии животных. Человек, у которого отмечена несложная форма специфической фобии, может не иметь других психологических проблем, и в отсутствии возбудителя страх, как и другие проблемы, может не вызывать опасения (Marks, 1987).

DSM – IV (1994) выделяет семь критериев, необходимых для диагностики специфической фобии. Фобия характеризуется постоянным видимым страхом объектов или ситуаций. Столкновение со стимулом почти неизменно вызывает ответную реакцию тревоги. Эта реакция может принимать форму ситуативно-обусловленной или ситуативно-предрасположенной панической тревоги. Подростки и взрослые, реже дети, нуждаются в осознании, что их страх чрезмерен и необоснован. Избегание стимула или страх при столкновении с ним влияет на нормальное функционирование человека, общение и заставляет его испытывать беспокойство относительно наличия у него данного страха. Симптомы при фобиях не могут быть объяснены другими психическими нарушениями. DSM – IV отличается от DSM – III – R главным образом указанием на то, что продолжительность страха у индивида в возрасте до 18 лет составляет минимум 6 месяцев. Кроме того, дети не всегда осознают, что их страхи необоснованны.

Критерии ICD -10 являются схожими, хотя и более простыми, чем критерии DSM – IV, и основное различие состоит в том, что именно DSM – IV, а не ICD -10, подчеркивает осознание необоснованности страха.

Некоторые детские страхи являются неотъемлемой частью нормального психического развития. По мере развития познавательной сферы дети сначала испытывают беспокойство при разлуке с матерью или в присутствии «чужого», позже они начинают бояться животных и, наконец, ситуаций общения. В дальнейшем эти страхи являются предпосылками для возникновения фобий.

Для объяснения этиологии фобий используют психологические теории. Фрейд рассматривал фобическое расстройство как результат конфликта, центрированного на не разрешившихся в детстве ситуациях, наблюдавшихся в возрасте Эдипова комплекса.

У Фрейда в понимании исторически унаследованных страхов прослеживается двойственность. С одной стороны, в таких фобиях раннего возраста, как боязнь мелких животных, грозы и т. п., он видел некоторую «долю архаичного наследства». С другой стороны, Фрейд выделял детские страхи, к которым относил боязнь кастрации, страх потери любви, фобию животных.

В своих «антропологических работах», описывая появления у маленьких детей фобии лошади, паука, волка, он приходит к выводу, что в этих детских фобиях возрождаются некоторые формы тотемизма. Устойчивость таких форм и их появление в виде страхов он объясняет процессом подавления значимого и постоянно повторяющегося события в истории человечества, сохранившегося в архаичной памяти в виде бессознательных следов. Кроме того, фобия животных также рассматривается им как проявление страха кастрации – наказания со стороны отца (случай маленького Ганса).

Двухфакторная теория Mowrer (1960) говорит о том, что развитие фобий проходит в два этапа. Сначала страх является обычной ситуативно обусловленной реакцией на фобический стимул. Последующее избегание стимула уменьшает чувство страха и предотвращает его появление. Согласно этой теории, столкновение со стимулом необходимо для уменьшения чувства страха, на чем основана психотерапия фобий.

Часто фобии могут быть приобретены через опосредованное научение, особенно когда дети наблюдают страхи взрослых. Модель, основанная на теории социального научения (Bandura, 1977), показывает влияние примеров на возникновение заученных реакций.

Страхи и фобии у детей имеют симптоматическое сходство со страхами у взрослых, за исключением того, что дети часто не рассматривают свои страхи как необоснованные (Silverman и Nells, 1990). Страхи у детей часто бывают преходящими и длятся от одной до нескольких недель. У некоторых детей, однако, страхи сохраняются или превращаются с возрастом в более реалистические опасения. Длительные страхи могут явиться следствием более высокого уровня тревожности. Фобии у детей более поддаются терапии, нежели у взрослых, однако у более чем половины детей, даже при улучшении состояния, фобии сохраняются. Как замечают Hoyes и Hoehn-Saric (1998) при активной терапии фобии вероятнее и быстрее добиться результата у маленьких детей, чем у старших, но даже в этом случае у 7 % детей сохраняются серьезные страхи. Страхи животных, грома и прививок имеют тенденцию сохраняться во взрослой жизни. Терапия детей с фобиями требует участия родителей. Часто дети боятся родителей, и изменение поведения родителей ведет к улучшению состояния ребенка (Windheuser, 1977).

Начало фобии индивидуально и может наблюдаться с детства до пожилого возраста. По данным Magee et al. (1966), в среднем начало фобии приходится на возраст 15 лет. Результаты исследований Fyer et al. (1995) показали влияние семьи на развитие простых или специфических фобий.

Изучение близнецов привели Torgensen (1979) к выводу о том, что монозиготные близнецы более подвержены влиянию страхов, чем дизиготные, исключением является страх разлуки. Он пришел к заключению, что генетический фактор играет важную роль в возникновении фобий. Если эти задатки развиваются, то далее они ведут к появлению уязвимости (ранимости). Среди монозиготных пар близнецов рожденный вторым (и быстрее по времени) был более подвержен страху, зависим, замкнут и менее уверен в себе в детстве. Изучение близнецов женского пола показало, что генетические факторы играют существенную, но не определяющую роль в этиологии фобий (Kendler et al., 1992). Некоторые детские страхи, вроде страхов животных, сохраняются во взрослой жизни. Однако большинство детей, страдающих фобиями, развиваются в нормальных взрослых (Marks, 1987).

Несколько подробнее необходимо остановиться на школьной фобии. Как подчеркивают Graziano et al. (1979), Graziano и De Giavanni (1979), боязнь школы объясняет значительную часть тревожных расстройств детского возраста. В то время как некоторые называют само избегание школы главной составляющей этого нарушения (Ayllon et al., 1970), другие предполагают, что отказ от школы является отражением тревожности разлуки, третьи считают возможным и то, и другое (Smith, 1970). Однако, как считает Werry (1980), можно примирить различные точки зрения, если «фобия школы» будет рассматриваться как особая форма поведения в зависимости от причины отказа от школы, а не как диагноз. Более того, как отмечают Gittelman – Klein и Klein (1973), тревожность разлуки сама может вести к вторичной антиципаторной или фобической тревожности.

Бихевиоральная терапия школьной фобии зависит от того, в чем состоит главная проблема. Когда придается особое значение тревожности, боязни школьной ситуации, часто применяются методы уменьшения страха, опирающиеся на процедуры обусловливания. В этих случаях страх, вызываемый стимулом (школьное задание или социальный контекст, связанный с этой окружающей обстановкой) может быть ослаблен посредством угасания или контробусловливания. Можно систематически и постепенно знакомить ребенка со школой, так, чтобы он имел возможность убедиться, что окружающая обстановка на самом деле не угрожающая.

Многие авторы подчеркивают оперантные характеристики школьной фобии, отмечая, что избегание школы имеет для ребенка также и непосредственно вознаграждающую ценность. Успешное избегание ситуации, вызывающей страх, является дальнейшим подкреплением, т. к. уменьшает страх, и кроме того, ребенку нравится повышенное внимание родителей к его соматическим жалобам. Наконец, как отмечает Ross (1974), чем дольше ребенку удается избегать школы, тем больше он отстает в учебе, что делает школу еще более враждебной ему. Поэтому, большинство бихевиоральных терапевтов поощряют как можно более быстрое возвращение ребенка в школу.

Терапия, основанная на таких оперантных взглядах, старается устранить вознаграждение за избегание школы и положительно подкреплять приближение ребенка к школе. Так, родителей часто инструктируют не обращать внимание на соматические жалобы ребенка, устранить все положительные моменты, получаемые ребенком во время избегания школы и хвалить его за успешное приближение.

На самом деле в большинстве бихевиоральных терапий используется сочетание классического обусловливания и оперантных подходов. Ross (1974), Gelfand (1978) и Kennedy (1965) дают подробное перечисление шагов, которые могут быть использованы при терапии таких детей. Несмотря на популярность этих подходов, большинство свидетельств их ценности представляют собой исследование единичных случаев (Hersen, 1971).

 

Коморбидность тревожных нарушений в детском возрасте

Нарушения у взрослых, вызванные тревогой, были предметом значительного количества исследований, особенно в последнем десятилетии (Barlow, 1988). По сравнению с этим детским проблемам того же рода уделено мало внимания, несмотря на тот факт, что от тревожности страдает значительное количество детей.

Существующие факты доказывают, что тревожность может иметь как немедленные последствия для развития ребенка, так и оказывать влияние через длительный период времени. Тревожность у детей негативно влияет на успеваемость в школе и социальную адаптацию ребенка (Dweck, Wortman, 1982; Strauss, Lease, Last et al. 1988). Данные, подтверждающие длительность воздействия тревожности на личность, основываются на исследованиях взрослых людей, страдающих нарушениями, вызванными тревожностью (Last et al., 1987; Weismann et al., 1985). Более того, старшие дети по сравнению с младшими, имеющими такие же нарушения, страдают более повышенной тревожностью (Strauss et al., 1988).

Исследователи в области психопатологии сконцентрировали внимание на вопросе коморбидности. Так, целый выпуск журнала «Consulting and Clinical Psychology» (Vol. 60, 1992) был полностью посвящен проблемам коморбидности, серьезно влияющей на обоснованность диагностики, этиологии и терапии нарушений.

Обсуждение и изучение коморбидности должны ответить на вопрос: «Каков первичный диагноз?». В некоторых случаях различие между первичным и вторичным диагнозами делается на основании временного появления нарушения. В других случаях клиническая строгость является определяющим фактором, а в третьих – рассматривается причинная связь между двумя нарушениями и считается, что то, которое повлияло на другое, является главным (Klerman, 1990).

Другим важным фактором является наличие иерархического исключительного критерия классификационной системы. Одним из изменений в результате появления DSM-III-R и DSM-IV явился пересмотр некоторых правил иерархии, которые присутствовали в DSM-III.

Правила иерархии устанавливают, что одно нарушение не может быть диагностировано, если оно проявляется только в присутствии другого. Эта система имела большое влияние на классификацию нарушений, вызванных тревожностью, т. к. другие нарушения были иерархически выше. Так, например, DSM-III-R устанавливает, что синдром общей тревожности и ее детский эквивалент нарушений, вызванный чрезмерной тревожностью, не должен быть диагностирован, если проявляется только в рамках расстройств настроения.

В DSM (APA, 1987, 1994) различаются два вида нарушений, вызванных тревожностью: а) берущие начало в младенчестве и протекающее в юности; б) нарушения, которые могут развиваться в любом возрасте, но часто встречающиеся в зрелости. Детям и подросткам могут ставить диагноз, исходя из любого вида. Но ведутся серьезные споры относительно обоснованности и надежности диагнозов, поставленных на основе такой системы категорий, как DSM, особенно в отношении детей и подростков. Как отмечают Achenbach et al. (1989), предшественник DSM-III-R, DSM-III не имел теоретической базы для многих нарушений у детей и подростков, которые описывал. DSM-III-R различает детскую и подростковую тревожность как две отдельные категории.

Однако DSM остается справочником, который находится в процессе пересмотра. DSM-IV (APA, 1994) включает вопросы, имеющие большое влияние на нарушения, вызванные тревожностью. Эти вносимые изменения будут рассмотрены ниже, а основное внимание, как нам представляется, следует сосредоточить на DSM-III-R, т. к. еще недостаточно опубликовано результатов исследований, основанных на критериях DSM-IV.

Как указывалось выше, в DSM-III-R представлено три вида нарушений, вызванных тревожностью: страх разлуки, чрезмерная тревожность и поведение избегания.

За последнее время было опубликовано несколько работ, рассматривающих вопросы надежности и обоснованности диагнозов данных детских нарушений, вызванных тревожностью.

Так Last, Kardin, Finkelstein и Straus (1987,1988,1992) зафиксировали различия между детьми с диагнозом страха разлуки и диагнозом чрезмерной тревожности. В первом случае дети были младше и происходили из семей с низким социально-экономическим статусом, а во втором случае дети имели коморбидность нарушений, вызванных тревожностью. На основе этих исследований авторы сделали вывод, что полученные результаты говорят в пользу различий между указанными диагнозами, как и показано в DSM-III-R (Last et. al., 1987).

Исследования, проведенные Last с коллегами, показали, что диагноз поведения избегания реже всего встречается среди детей с нарушениями, вызванными тревожностью (1992). Fгаnсis, Last, Straus (1992) исследовали диагностические категории нарушений, вызванные поведением избегания. До этого исследования не было известно никаких данных о детях с нарушениями такого плана. Целью этого исследования было сравнение нарушений, вызванных поведением избегания и социофобий. Социобофия определяется как постоянный страх ситуаций общения с людьми.

Детям и подросткам может быть поставлен диагноз социофобия, но при условии, что симптомы не отвечают нарушениям, вызванным поведением избегания. Francis et а1. (1992) указали, что критерии обоих нарушений значительно перекрывают друг друга и раньше не было никаких данных, говорящих о разности подходов к ним. Они сравнили три группы детей: с поведением избегания, социофобией и с обоими нарушениями. Исследователи обнаружили, что три группы были сходны по всем показателям за исключением возраста. Из этого они сделали вывод, что социофобия и нарушения, вызванные поведением избегания, могут быть с большим трудом различимы, а поэтому нарушения, вызванные поведением избегания (особенно боязнь незнакомых) может быть видом социофобий, более типичной для маленьких детей.

Кроме того, Francis еt а1. описывают это как феномен, связанный с развитием, который при нормальном развитии боязни незнакомых предваряет страхи социальных оценок. Данные, полученные в Теmр1е Сhild аnd Аdо1еsсеnt Аnхiеtу Disогdегs Сlinic (1995), также показывают, что очень трудно выявить различия между нарушениями, вызванными поведением избегания, и социофобией.

Как было упомянуто ранее, классификация детских нарушений, вызванных тревожностью, претерпела значительные изменения в DSM-IV. Эти данные отражают информацию, собранную по вопросам надежности и обоснованности описания категорий нарушений, вызванных поведением избегания. Таким образом, нарушения, вызванные поведением избегания и чрезвычайной тревожностью, перестали существовать как отдельные диагнозы и были включены как эквиваленты этих нарушений у взрослых. Теперь нарушения, вызванные поведением избегания, классифицируются как общая социофобия, а нарушения, вызванные чрезмерной тревожностью, как синдром общей тревожности. Возрастные показатели указаны в описаниях этих нарушений. Диагноз нарушений, вызванных страхом разлуки, остается самостоятельной категорией с дополнением незначительных пояснений к критериям индивидуальных симптомов.

Информация об обоснованности типологии детских нарушений, вызванных тревожностью, получена из данных о коморбидности среди этих нарушений. Имеют ли дети наряду с одним нарушением, вызванным тревожностью, другое сосуществующее нарушение с той же этиологией? Данные, полученные из исследований нарушений, вызванных тревожностью у взрослых, показывают высокую степень коморбидности.

Brown, Ваг1оw (1992) заметили, что одна треть пациентов (32 %) имели сопутствующие нарушения, вызванные тревожностью, с преобладанием синдрома общей тревожности как наиболее обычного дополнительного нарушения (23 %). De Ruiter, Rijken, Garssen, VanSchaik and Kraaimant (1989) обнаружили достаточно высокий процент коморбидности в их выборке голландских пациентов с нарушениями, вызванными тревожностью.

Анализ данных о коморбидности среди детских нарушений, вызванных тревожностью, можно проиллюстрировать исследованием, проведенным на выборке из 105 детей, принятых на лечение в Теmр1е Сhild аnd Adolescent Аnxiety Disoders Clinic. Это были дети в возрасте 9-13 лет, средний возраст 11,4 года, 69 мальчиков и 36 девочек. Только 36 из 105 детей имели одно нарушение, вызванное тревогой. Частота диагноза «чрезмерно повышенной тревожности» намного превышала другие. Примерно 80 % детей с первоначальным диагнозом «нарушение, вызванное поведением избегания или страхом разлуки», имели нарушения, связанные с чрезмерной тревожностью. У детей с первоначальным диагнозом «чрезмерная тревожность» около 45 % имели еще нарушение поведения избегания и около 20 % – страха разлуки. Простые фобии встречались во всех группах – от 40 % детей с первоначальным диагнозом поведения избегания до 82 % детей с нарушением страха разлуки.

Эти данные показывают, что система категорий, которая классифицирует детскую тревожность, может оказаться неверной, т. к. только в редких случаях у ребенка встречается одно из нарушений.

Один из самых последних отчетов об исследованиях в Pittsburg Clinic рассматривает 188 случаев за 3-летний период. В статье Last еt а1. (1992) описывается распространенность нарушений на протяжении всей жизни. При поступлении в клинику все дети были опрошены об их текущих и прошлых нарушениях, а некоторые из них приняли также участие в последующих опросах через 12 и 24 месяца после приема в клинику. Диагнозы были основаны на критерии DSМ-III-R, основанном на модифицированной версии Sсhеdu1е for Аffесtivе Disoders and Schizopherenia for Schооl-Agе Сlinic (К-SАDS). И снова из всех диагнозов детских нарушений, вызванных тревогой, страх разлуки был наиболее часто встречаемым первичным диагнозом, за ним следовал диагноз чрезмерной тревожности и затем нарушения поведения избегания. Когда каждое нарушение было подробно рассмотрено в отдельности, то выяснилось, что:

– 60 % детей с нарушением поведения избегания долгое время имели нарушение страха разлуки;

– 23,5 % с нарушением чрезмерной тревожности долгое время имели нарушение поведения избегания и 37,3 % – страха разлуки;

– 8,3 % с нарушением страха разлуки имели нарушение поведения избегания и 22,6 % – чрезмерной тревожности.

Как показали исследования, у детей с нарушениями страха разлуки были самые низкие показатели коморбидности. Кроме того следует отметить, что нарушения, вызванные тревожностью, не только различны по содержанию, но и изменяются в течение времени.

 

Связь тревожности и депрессии

Различные теоретические направления не только подчеркивают взаимосвязь тревожности и депрессии, но и указывают на единство аффективных, когнитивных, физиологических и поведенческих компонентов (С1аrк, 1989; Кеndаlle, Саntwell, Каzdin, 1989; Маsеr, С1оninger, 1990). Несколько теоретических течений исследовали эту связь с точки зрения аффекта. Так, некоторые исследователи эмоций говорят, что есть небольшое число специфических и дискретных эмоций, которые определяют суть аффективной человеческой экспрессивности. Например, теория Izard определяет 10 основных эмоций. Тревожность и депрессия являются сложными комбинациями этих основных эмоций. Они пересекаются по своему содержанию, но различимы по предоминирующей эмоции. В состоянии тревожности предоминирует страх, а в состоянии депрессии – печаль (Izard, 1972; Blumberg, Izard, 1986).

Альтернативная теория аффекта, касающаяся связи тревожности и депрессии, построена на идее негативной аффективности. Watson и С1аrk (1984) определили негативную аффективность как целый комплекс, включающий широкую категорию негативных эмоциональных характеристик. Они разработали 2-мерную модель аффекта с двумя ортогональными факторами: позитивным и негативным аффектом. Высоко позитивная аффективность характеризуется такими прилагательными, как: активный, увлеченный, взволнованный. Негативная аффективность не является отсутствием позитивной, а определяется больше как неприятная реакция активации, описываемая такими прилагательными, как нервный, враждебный, испуганный и бедствующий. Оба эти фактора настроения имеют характерные черты. В соответствии с этой моделью и тревожность, и депрессия характеризуются высокой негативной аффективностью. Однако эти два нарушения различаются тем, что только депрессия характеризуется низкой позитивной аффективностью. Эта теория аффективной структуры представляет собой иерархическую модель, предполагающую, что каждая составляющая настроения высокого порядка состоит из нескольких связанных, но абсолютно разных эмоциональных состояний (Watson, Clark, 1992). Авторы представили результаты 4 исследований, подтверждающих их иерархическую модель. Однако, проанализировав литературу, освещающую депрессивные и тревожные нарушения, Watson и Clark сделали вывод, что обоим нарушениям присущ элемент общего аффективного дистресса, но есть факторы, специфичные для каждого из них. В соответствии с этой моделью общим элементом является высокая негативная аффективность, в то время как депрессии свойственна низкая позитивная аффективность, а тревожности – напряжение и гиперактивность.

Большинство исследований позитивной и негативной аффективности были направлены на изучение взрослых, но так как они концептуализированы как характерные черты и составляющие состояний, эта модель может быть применена к анализу связи тревожности и депрессии у детей.

Веck et al. (Весk, Еmеrу, 1985; С1аrк, Весk, 1989) предложили когнитивную модель анализа тревожных и депрессивных нарушений. Центральным в их теории является система когнитивной избирательной организации и кодирования поступающей из окружающей среды информации. Эта избирательная обработка может вызвать ряд ошибок при анализе информации. Именно искажение информации, по мнению С1аrк и Весk (1989), является первичной дисфункцией в состояниях тревожности и депрессии. С их точки зрения тревожность и депрессию различает специфическое содержание плохо адаптированной системы. При состоянии тревожности искажения когнитивного процесса вызывают мысли об угрозе и опасности, а при депрессии – о потере и неудаче (Аllоу, Ке11у, Мineka еt а1.,1990; Весk, Вгоwn, 1987; Веck, Еmеrу, 1985; Веck, Stewart, 1990).

Альтернативный когнитивно-поведенческий взгляд на связь тревожности и депрессии заключается в идее «беспомощности – безнадежности» (А11оу еt а1., 1990). Этот взгляд опирается на теорию безнадежности депрессивного состояния, которая в свою очередь основана на известной и переформулированной теории «беспомощности» состояния депрессии (Аbrаmsоn, Аlloy and Меtalsky, 1988).

Эта теория представляет собой модель определенного типа депрессии, названной депрессией беспомощности. Беспомощность рассматривается как серьезная причина депрессии. Она определяется как негативное ожидание сильно желаемого исхода событий, помноженное на чувство беспомощности относительно своих возможностей изменить вероятный ход этих событий.

Таким образом, согласно этой концепции, безнадежность является причиной депрессии и должна предшествовать депрессии. Предположительно, депрессия безнадежности имеет характерные симптомы, включающие аффект печали, апатии, замедленной инициации свободных откликов, суицидальные действия и готовность к ним, рассеянность внимания и нарушения сна. Некоторые из этих симптомов сходны с симптомами DSM-Ш-R депрессивного эпизода (аффект печали, психомоторные задержки, проблема концентрации внимания, мысли о самоубийстве). Однако некоторые из симптомов, обозначенных в DSМ-Ш-R, не являются типичными для депрессии безнадежности – это нарушения аппетита и чувство своей несостоятельности (А11оу, 1990).

В соответствии с теорией депрессии безнадежности безнадежность есть нечто среднее между отрицательно воспринимаемыми жизненными событиями и тем, что им приписывается. Приписывание и восприятие отрицательных неконтролируемых событий увеличивает вероятность переживания безнадежности. Теория беспомощности и безнадежности может также служить основанием для выделения некоторых синдромов тревожности. Тревожность может быть охарактеризована беспомощностью, но отличается от депрессии меньшей уверенностью в своей беспомощности. Человек, ощущающий беспомощность и сталкивающийся с негативными событиями, но не думающий о своей полной беспомощности, скорее страдает от тревожности. Синдром подобной тревожности характеризуется тревожной активацией поведения, которая усиливает внимание к контролю соответствующих ключевых (значимых) раздражителей.

В противовес этому индивид, думающий о себе как о беспомощном, но неуверенный в том, что неблагоприятные события произойдут, испытывает смешанный тревожно-депрессивный синдром (А11оу еt а1., 1990).

Все эти теоретические подходы к изучению связи тревожности и депрессии пытаются определить их общие элементы и отличительные признаки.

Большинство исследователей сходятся на том, что, с одной стороны, тревожность и депрессия имеют много общих черт, но с другой стороны, могут быть разведены, учитывая ощущение безнадежности – беспомощности как причинную и временную связь между тревожностью и депрессией (Кеndа11, Watson, 1990).

Подход к изучению связи тревожности и депрессии у детей основан на данных о наследственной предрасположенности к психологическим нарушениям. Есть исследования, посвященные этой проблеме, а также изучению наследственных факторов нарушений у близнецов (Сrоwe, 1985; Shields, 1969).

Torgerson (1990) представил данные о взаимосвязи тревожности и депрессии у близнецов. Он исследовал пожизненную коморбидность нарушений, вызванных тревожностью и депрессией, и обнаружил связь между смешанной тревожностью и депрессией и просто депрессией. Не было обнаружено связи между, во-первых, просто депрессией, во-вторых, смешанной тревожностью и депрессией и, в-третьих, просто тревожностью. Эти данные установлены только в отношении монозиготных близнецов, что предполагает наличие генетической предрасположенности.

В противоположность этому Кеnd11еr, Nеа1е, Кеss1еr, Неаth и Еаvеs (1992) в своих исследованиях близнецов выявили, что те же генетические факторы оказали влияние главным образом на депрессию и синдром общей тревожности. Отличия, выявленные в ходе двух исследований, могут быть результатом того, что изучались различные типы нарушений, вызванных тревожностью. Тоrgersen подчеркивал, что если бы он анализировал полученные данные в рамках нарушений, вызванных паникой и связанных с нею, то взаимосвязь между смешанной тревожностью и депрессией и просто депрессией была бы более явной. Если рассматривать тревожность и депрессию как отдельные виды нарушений, то следует ожидать проявления различных форм наследственной предрасположенности. Однако если эти два нарушения являются частью единого, более глубинного явления, то проявления наследственной предрасположенности не могут быть четко установлены и различимы.

Puig-Antich et а1. (1986) изучали наследственную предрасположенность к депрессии (до момента полового созревания). Они сравнивали наследственную предрасположенность к психиатрическим нарушениям у детей с основным диагнозом депрессии, детей с эмоциональными нарушениями, не носящими депрессивного характера, и детей с нормальным развитием.

Исследования показали, что в семьях, в которых есть дети с депрессивными нарушениями, наблюдается большее количество депрессивных заболеваний и более высокий уровень алкоголизма по сравнению с гармоничными семьями. Семьи детей с эмоциональными нарушениями, не носящими депрессивного характера, не сильно отличались по степени депрессивных нарушений от семей детей с основным диагнозом депрессии и семей гармоничных. Не совсем понятно, почему возрастает степень алкоголизма в депрессивных семьях, но одно из объяснений предполагает, что алкоголизм и депрессия являются альтернативными проявлениями одной и той же скрытой патологии. Другое объяснение заключается в том, что наличие алкоголизма в семье влияет на детей таким образом, что они вероятнее всего впадут в состояние депрессии. Значительным недостатком этого исследования явился тот факт, что не были четко обозначены специфические нарушения у детей с эмоциональными нарушениями, не носящими депрессивного характера.

Livingston, Nugent, Rater and Smith (1985) изучали наследственность у 12 тревожных детей и у 11 с состоянием депрессии, находящихся в клинике. Они выявили мало различий в семейной наследственности у этих двух групп. Одно обнаруженное ими отличие касалось превалирующей степени алкоголизма у дальних родственников депрессивных детей. Не совсем ясно, в чем важность этих данных, особенно учитывая, что исследование проведено на маленькой выборке, а сами дети с подобными нарушениями не нуждаются в госпитализации.

Два исследования были направлены на изучение патологии у детей, рожденных в семьях с психологическими нарушениями. Weissman et а1. (1985) сравнили преобладание психологических нарушений у детей, чьи родители имели диагноз депрессии, диагноз депрессии и нарушений, вызванных тревожностью, и родителей, не имевших нарушений. Показатели нарушений по классификации DSМ-III-R были самыми высокими у детей, имеющих родителей с диагнозом «депрессия и нарушения, вызванные тревожностью». Дети родителей с диагнозом только депрессии не обнаружили никаких нарушений, вызванных тревожностью. Риск возникновения нарушений по классификации DSМ-III-R был дополнен двумя характеристиками их родителей: количеством депрессивных эпизодов в их жизни и количеством ближайших родственников с диагнозом «депрессия» или «нарушение, вызванными тревожностью».

Turner, Beidel, Costello (1987) обследовали 16 детей-пациентов с нарушениями, вызванными тревожностью, и сравнили их с детьми с dysthymik нарушениями и детьми родителей без нарушений. Они выявили преобладание нарушений по классификации DSМ-III-R у детей родителей с нарушениями, вызванными тревожностью, по сравнению с детьми нормальных родителей и выборкой детей с нарушениями настроения.

Исследования наследственности могут внести вклад в наше понимание отличительных и пересекающихся характеристик депрессии и тревожности у детей и подростков. Однако до сих пор остается без ответа один важный вопрос: наследственность или семейное окружение влияет на возникновение специфического нарушения или этому способствует личностная предрасположенность к негативной аффективности? (Craig, Dobson, 1995).

Фактом, на котором сходится большинство исследований, представляется временная связь между этими нарушениями. Kovacs et а1. (1989) представил данные, полученные на основе лонгитюдных исследований, подтвердивших предположение, что тревожность предшествует депрессии у детей с обоими нарушениями. Было также обнаружено, что дети с вторичным диагнозом «депрессия» и первичным «тревожность» имели более продолжительные депрессивные эпизоды, чем дети с первичным диагнозом «депрессия» и вторичным «тревожность».

* * *

Нами были рассмотрены детские нарушения, вызванные тревожностью, как они классифицированы DSМ-III-R, относительно их обоснованности и клинической достоверности как различных категорий в классификационной системе.

К настоящему времени есть данные, что нарушения, вызванные поведением избегания не различимы с социофобией, и поэтому эта категория была исключена из классификации DSM-IV. Хотя эмпирические данные и выступают в поддержку обоснованности диагноза нарушений, вызванных страхом разлуки, и в некоторой степени нарушений, вызванных чрезмерной тревожностью, степень коморбидности среди детских нарушений, вызванных тревожностью, показывает, что определение этих нарушений как отдельной категории может быть ошибочным.

В последней классификации детской тревожности выдвинуто предположение об эквивалентности детских нарушений взрослым. Таким образом, агрофобия у взрослых эквивалентна нарушениям, вызванным страхом разлуки, а синдром общей тревожности коррелирует с нарушениями, вызванными чрезмерной тревожностью. DSM-IV решает вопрос о взаимосвязи между проявлениями нарушений у взрослых и детей более радикальным способом – путем устранения отдельных категорий.

Как отмечают Craig and Dobson (1995) назрела необходимость в продолжительных и лонгитюдных исследованиях для определения связи между детскими и взрослыми нарушениями, вызванными тревожностью.

Используемая классификационная схема детской тревожности может быть подвергнута сомнениям на основе эмпирических исследований тревожности и депрессии, показывающих, что существует очевидная связь между тревожностью и депрессией. Однако полученные данные не говорят о том, что два эти нарушения не различимы на стадии синдрома. Принимая во внимание, что некоторые исследования могут определить детей с первичным диагнозом тревожности, детей с первичным диагнозом депрессии и детей, отвечающих критериям обоих нарушений, то задачей будущих исследований, как подчеркивают Kendall and Watson (1990), является определение различий между вышеуказанными нарушениями и их соответствующими клиническими проявлениями.

В исследованиях для получения необходимой информации могут быть использованы различные теоретические подходы (теория эмоций Izard; когнитивная и 2-мерная модель аффекта С1аrк и Watson). Большинство рассмотренных здесь теорий могут только косвенно поддержать или опровергнуть различные подходы. Например, идея «беспомощности – безнадежности» выдвигает несколько прогнозов относительно коморбидности, включая положение о временной связи между нарушениями. Получены также предположительные доказательства, что тревожность часто предшествует депрессии.

Большой проблемой, подлежащей изучению, представляется реакция на терапию. Если депрессия и тревожность являются частью синдрома общей негативной аффективности, то должен ли подход к терапии быть одинаков или требуются совершенно различные способы вмешательства (Кеndа11, 1992)? Как реагируют дети с тревожностью и дети с депрессией на одинаковый терапевтический подход?

Поэтому сравнительные теоретические исследования стратегий терапий и повышенное внимание к имеющим отличительные признаки результатам терапии прояснят связь между детскими нарушениями, вызванными тревожностью, и между тревожностью и депрессией.

 

Диагностика тревожных расстройств и фобий у детей

Диагностика нарушений поведения у детей существует давно, и в этой области есть немало достижений.

Так, факторный анализ позволил выявить два обобщающих фактора, охватывающих весь спектр поведенческих проблем у детей. Один из факторов, первоначально охарактеризованный Ackerson (1931) как «личностные проблемы», описывает формы поведения, определяемые как уход в себя, изоляционизм и субъективно ощущаемая депрессия и тревога.

Другой фактор по Ackerson – «кондуктивные проблемы» – охватывает формы поведения, определяемые как агрессия, враждебность и действия, направленные против среды или общества.

Аналогичным образом Ноrny (1945) с позицией клинического подхода выделяла два типа детей: тех, кто «идут против мира», и тех, кто «уходит от мира». Первый тип попадает в разряд «кондуктивных проблем», второй – «личностных проблем». Впоследствии Ackerson (1966) назвал их интернальными и экстернальными типами: интернальные нарушения отражают поведенческие проблемы «гиперконтроля», а экстернальные – поведенческие проблемы «недостаточного контроля».

Следует отметить, что существование указанных выше обобщающих факторов нашло подтверждение во многих исследованиях, использовавших различные источники информации (учителя, родители), институты воспитания (школа, дом), возрастные уровни детей (дошкольный, начальный, средний, старший).

Кроме того, применение целого ряда методик, среди которых были «Карта поведения ребенка» Achenbach и «Карта поведенческих проблем» Quay и Peterson, показало правомерность выделения данных факторов (Achenbach, Edelbrock, 1979; Achenbach, Howell, Quay, Conners, 1991; Quay, Peterson, 1983).

Для нас большой интерес представляет диагностика тревоги и фобий у детей с точки зрения поведения.

Детская бихевиоральная диагностика

В основе детской бихевиоральной диагностики лежит концептуальный подход, который направлен, скорее, на разработку стратегии решения проблемы, чем на создание специальных техник или методик. Многие ученые детскую бихевиоральную диагностику понимают как процесс исследования, проверки гипотез, в котором используется ряд методик, для того чтобы понять данного ребенка, группу или социальную среду, сформировать соответствующую стратегию вмешательства и провести количественную оценку ее эффективности.

Детская бихевиоральная диагностика не сводится лишь к составлению перечня и затем выявлению различных фрагментов поведения и регулирующих его факторов. Последние исследования в области детской бихевиоральной диагностики включают самые различные методы, в частности, бихевиоральное интервью, аутомониторинг, регистрацию физиологических изменений, наблюдение за поведением. Данный подход представляет собой некий мультиметод, позволяющий получить максимально полное представление о ребенке.

В основе выбора методик в рамках данного подхода лежат два ключевых принципа. Первый – методики должны быть эмпирически валидны. Очень часто специалисты, работающие с детьми, используют удобные для них методики, которые не отличаются надежностью, валидностью и клинической пригодностью. В этих случаях трудно, иногда и вообще невозможно провести сравнительный анализ исследований; что же касается самой диагностики как научной дисциплины, то эти исследования вряд ли способствуют ее развитию.

Второй принцип заключается в том, что методики должны строго соответствовать возрасту ребенка. Ведь возрастные изменения – главная характеристика развития ребенка. Эти изменения рассматриваются с точки зрения умственного и социального развития и эмпирически полученных норм, четко обуславливающих выбор необходимых диагностических методов. Они также расширяют наши представления о характере межличностных реакций в зависимости от возрастного уровня и о динамике специфичных для того или иного возраста поведенческих проблем (Sroufe, Rutter, 1984). А теперь перейдем к конкретным диагностическим стратегиям, используемым для диагностики страхов и тревоги у детей.

Бихевиоральное интервью – первый шаг в диагностическом процессе. Он преследует три цели: а) установление контакта с ребенком и семьей; б) сбор информации о характере тревожного поведения, включая сведения о том, что происходило до его возникновения и как развивались события после; в) определение самого широкого социокультурного контекста, в котором возникает тревожное поведение.

Беседуя с тревожным ребенком и членами его семьи, следует помнить, что такой ребенок может испытывать смущение, быть застенчивым и в каком-то смысле неконтактным с посторонним взрослым. Поэтому часто необходимо оказывать ему дополнительную поддержку. Кроме того, вопросы, задаваемые ребенку, должны быть сформулированы просто и однозначно и не представлять сложности для понимания. Как правило, на неопределенные вопросы, типа «Как дела?», ребенок дает столь же неопределенные ответы, вроде «Нормально», «Ничего». На более конкретные вопросы, типа «Что происходящее в твоей жизни заставляет тебя переживать?» или «Как поступают твои родители, когда ты говоришь им, что тебе страшно?», ребенок отвечает с большой готовностью. Кроме того, рекомендуется говорить с ребенком на его языке при обсуждении его проблем. К примеру, некоторые дети под словом «нервный» понимают «испуганный, расстроенный», а под словом «беспокоящийся» – «с нетерпением ожидающий». Не менее важно узнать, что думают члены семьи ребенка по поводу его тревожного поведения, а также все, что известно им об истории развития данного симптома.

Чтобы помочь ребенку описать симптомы его тревожного поведения, необходимо просить его представить как можно детальнее ситуацию, спровоцировавшую такое поведение, и подробно рассказать обо всем, что происходило в этот момент. Целесообразно также задавать ребенку наводящие вопросы, типа «Во что ты был одет?» или «А что потом произошло?». В этот момент следует отмечать, не появляются ли у ребенка признаки тревоги в форме плача, тремора, покраснения.

В дополнение к этим общим положениям следует особо отметить работы Blagg (1987), содержащие рекомендации по проведению интервью с детьми, отказывающимися ходить в школу, и их родителями. Полученные данные заносятся в специально составленную таблицу, которая является неоценимым по своей эффективности средством для работы с имеющейся информацией. В таблице должны быть разделы, содержащие сведения о ребенке и о самой школе. Благодаря такому всеобъемлющему подходу удается собрать важную информацию о семейной и социальной ситуации, а также установках ребенка, которые формируют и закрепляют реакцию отказа ходит в школу. Безусловно, основными источниками информации являются родители, работники школы и сам ребенок.

Однако к интервью, равно как и к другим диагностическим методикам, следует относиться достаточно осторожно в плане психометрической достоверности получаемых данных. И дети, и родители, и учителя могут искажать информацию о поведении ребенка, особенно в том, что имело место в прошлом. У них могут возникнуть трудности в понимании отдельных аспектов проблемного поведения, в том числе того, что связано с его проявлением, да и вообще в признании того или иного поведения проблемным.

Нередко детям свойственно отрицать свою тревожность, а родителям – преувеличивать или преуменьшать размеры данной проблемы. Более того, бывают случаи, когда учителя и родители расходятся во мнениях. Один из способов максимально повысить степень достоверности информации – оценивать поведение и условия, в которых оно протекает, в текущий момент. Таким образом, интервью должно быть центрировано на тревожном поведении, его симптомах, проявляющихся здесь и теперь.

Кроме рассмотренных выше структурированных проблемно-центрированных интервью, существуют и другие стандартизированные формы интервью, которые могут использоваться в исследовательских и диагностических целях: «Схема интервью для работы с детьми» Kovacs (1978), «Детская диагностическая шкала» Hodges (1982, см. также Hodges, McKnew, Cytryn, Stern, Kline, 1982), «Диагностическое интервью» Herjanic, Reich для работы с детьми и подростками (1982), «Схема диагностического интервью для работы с детьми», разработанная Castello et аl. (1984) и «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей», недавно подготовленная Silverman и Nelles (1988). Все перечисленные схемы интервью предполагают стандартизированность в наборе вопросов и в наблюдении за поведением ребенка во время интервью. К примеру, экспериментатор, использующий «Детскую диагностическую шкалу» задает ребенку вопросы, связанные с какой-либо конкретной содержательной сферой (семья, страхи, беспокойство, настроения), и отмечает, как в этот момент реагирует ребенок. Вопросы ориентированы на классификацию DSМ-III-R для диагностики тревожных расстройств, а также нарушений поведения, внимания, общего развития и диагностики депрессий. Интервью строится таким образом, что чем более тесный контакт устанавливает экспериментатор с ребенком, тем быстрее ему удается определить причины тревоги. «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей» (ADIS, Silverman and Nevels, 1988) показала свою эффективность в случаях с детьми, страдающими тревогой и фобиями. Данная методика является единственным диагностическим интервью, предназначенным специально для вышеуказанных расстройств, и поэтому отличается высокой содержательной валидностью. Существуют два варианта методики ADIS: для работы с детьми (ADIS – С) и для работы с родителями (ADIS – P). Интервью, в основе которых лежит диагностический подход, позволяют поставить дифференцированный диагноз тревожных расстройств по основным показателям DSМ-III-R в отношении и ребенка, и родителя. Последние отзывы Silverman и Eisen (1992), проводивших интервью, говорят о высокой ретестовой надежности и внутренней валидности методики. Ряд недавних исследований подтвердил возможность ее использования в клинических условиях. Учет возрастных факторов (в форме вопросов, использовании наглядных пособий) особенно важен для повышения надежности и валидности методики. Как уже было ранее отмечено, некоторые из существующих сейчас вариантов структурированного диагностического интервью обладают сомнительной надежностью и валидностью, особенно в том, что касается тревожных расстройств и фобий у детей (Ollendick, Francis, 1988). И хотя эти структурированные диагностические интервью позволяют собрать обширную и ценную информацию, в них есть некоторые недостатки. Большинство их достаточно продолжительны по времени (обычно занимают 1–2 часа) и воспринимаются детьми (особенно младшего возраста) как угрожающие и/или тягостные. Кроме того, хотя получаемая информация представляет определенную ценность на этапе постановки диагноза, ее использование при разработке курса психотерапевтического воздействия, как показывает опыт, менее эффективно.

Методики самоотчета

Существуют различные методики самоотчета. Их можно разделить на две группы: одну составляют карты ситуаций страха, содержащие перечень стимулов, способных вызвать страх; другую – карты состояний тревоги, содержащие описание возможных ощущений, испытываемых субъектом в ситуации тревоги.

Карты ситуаций страха могут быть использованы как для определения специфических стимулов страха, так и для количественной оценки этих стимулов по шкале потенциальной интенсивности. «Карта ситуаций страха у детей» (FSSC), разработанная Scherer и Nakamura (1986), является переработанным вариантом методики Wolpe-Lang («Карта ситуаций страха у взрослых» 1964). По этой методике детям предлагается оценивать интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 5-балльной шкале. Факторный анализ по методике FSSC позволил выявить следующие страхи: страх смерти, страх темноты, домашние и школьные страхи. Методика первоначально предназначена для детей 9-12 лет.

Модификации FSSC были разработаны Rуа11 и Deitikur (1979) и Ollendick (1983). «Детская карта ситуаций страха» Руа11 и Deitikur является сокращенным вариантом FSSC. Она содержит 48 пунктов, соответствующих различным типам страха и два дополнительных пункта на тот случай, если у ребенка есть страх, не вошедший в этот перечень. Каждый пункт содержит рейтинговую 3-балльную шкалу: «не боится, не нервничает» – «немного боится» – «сильно боится». Методика была модифицирована для детей более младшего возраста и может использоваться в работе с детьми 5-12 лет.

Другая модификация «Карты ситуаций страхов у детей», разработанная Ollendick(1983), также является хорошей методикой для определения стимулов страха, вызывающих тревожные и фобические формы поведения у детей. Школьникам предлагается оценить интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 3-балльной шкале: «нет» – «небольшая» – «высокая». Апробация данной методики показала, что она является надежной и валидной модификацией FSSC. Высокий балл по шкале говорит о повышенной тревожности, сниженном внутреннем локусе контроля и дефектности Я-концепции. По свидетельству Ollendick и Mayer (1984), методика дала возможность дифференцированного подхода к диагностике фобий у школьников на основе разделения страхов на 2 группы: имеющие отношение к страху разлуки и связанные с конкретными фрагментами самой школьной ситуации. Кроме того, показатели по шкале использовались для выявления различий в страхах, описание которых содержалось в самоотчетах детей, страдавших различными тревожными расстройствами. В конце концов авторам удалось создать методику с универсальной структурой для различных возрастов и культур. Было выделено 5 факторов: страх неудачи и критики, страх неизвестности, страх ранения и мелких животных, страх опасности и смерти, медицинские страхи.

Карты ситуаций страха являются эффективной диагностической методикой для выявления особой сензитивности к страху, имеющейся у некоторых детей, для установления патологии в данной сфере и для определения мер психотерапевтического воздействия. В то же время их возможности, как и любой другой методики самоотчета, ограничены.

В отличие от карт ситуаций страха, карты состояний тревоги используются прежде всего для квалификации субъективных ощущений, испытываемых человеком в ситуации страха. Из довольно значительного количества имеющихся в настоящее время методик необходимо выделить «Шкалу проявлений тревоги у детей» (CMAS; Castaneda, McCandless, Palmero, 1956), являющейся сокращенным вариантом «Шкалы проявлений тревоги у взрослых» (Тау1оr, 1951). Методика состоит из основной шкалы – 37 пунктов и шкалы лжи – 11 пунктов. CMAS была усовершенствована Reynolds and Richmond (1983) и названа тестом «О чем я думаю и что я чувствую». Целью данной модификации было уточнение формулировок вопросов, сокращение процедурного времени, упрощение содержания вопросов. Методика апробирована на детях и подростках в возрасте 6-18 лет, представлены нормативные показатели для различных возрастных групп.

Количественные оценки оказались особенно полезными при определении целей психотерапевтического вмешательства. Некоторые дети обнаруживают высокий уровень физиологических реакций, другие имеют меньше проблем в физиологической сфере, но у них на первый план выступает проблема концентрации и беспокойства. Такая информация помогает в определении того аспекта тревоги, с которым нужно работать, а также в выборе оптимальной стратегии коррекции.

Поведенческие реестры и рейтинговые формы

Существует несколько рейтинговых шкал и реестров, используемых для работы с детьми, которые страдают различными формами страха и тревоги. Чаще всего используются такие методики, как «Детский поведенческий реестр» Achenbach, «Реестр поведенческих проблем» Quay и Peterson, «Карта детских страхов» Miller et al. Все эти рейтинговые формы были разработаны и стандартизированы для работы с детьми 4-16 лет.

«Детский поведенческий реестр» (CBCL; Achenbach, 1978; Achenbach, Edelbrоck, 1979) широко применяется с использованием факторного анализа. Родители заполняют форму из 138 пунктов, на основании чего количественно оцениваются поведенческие проблемы и социальная компетентность ребенка.

Следует особо отметить, что позиции по социальной компетентности и поведенческим проблемам дают информацию для всесторонней оценки сильных и слабых сторон личности ребенка. Методика позволяет выявить детей с признаками тревоги: избегания социальных контактов, обсессивно-компульсивных симптомов, депрессии, некоммуникативного поведения, гиперактивности, агрессии, соматических проблем. Специальная шкала тревоги включает: «привязанность к взрослым», «школьные страхи», «застенчивость, робость». Данная методика признана надежной и валидной и содержит соответствующие нормы для мальчиков и девочек различного возраста. Похожая методика разработана и для учителей. Achenbach (1991) удалось определить ряд ключевых проблем (включающих тревожно-депрессивный синдром), которые свойственны различным возрастным группам и мальчиков, и девочек.

Усовершенствованный вариант «Реестра поведенческих проблем» (Quay, Peterson, 1983) содержит описание 89 проблемных фрагментов поведения, каждый из которых имеет рейтинговую шкалу из 3 позиций: «проблема отсутствует», «проблема в легкой степени», «проблема в острой форме». В результате факторного анализа было выделено 6 факторов: кондуктивные проблемы (т. е. контроля своего поведения), социальные формы агрессии, проблемы внимания, уход из ситуаций под влиянием тревоги, психотическое поведение, двигательная гиперактивность. Реестр поведенческих проблем является эффективным средством диагностики тревожного поведения ребенка на основе отчета значимых других.

И наконец, Луисвилльский детский опросник по страху (LFSC) – это шкала из 81 пункта, отражающая самые разнообразные страхи; предназначена для работы с детьми различных возрастных групп от 4 до 16 лет. Хотя методика LFSC может быть использована для получения информации от самого ребенка, а не только от значимых других – родителей и учителей, однако существует очень мало подтверждений возможности ее использования в качестве методики самоотчета. Чаще всего опрашиваемому предлагается оценить уровень страха у ребенка по 3-балльной рейтинговой шкале: «страх отсутствует», «страх в допустимых пределах, для него есть основания», «страх иррациональный, неадекватно сильный». Отдельные данные говорят о том, что это шкала может быть использована для того, чтобы отличить школьные фобии, обусловленные школьными страхами, от страха как такового (Miller, Barrett, Hampe, 1974). К сожалению, как отмечают Miller, Barrett и Hamрe (1972), в одном из исследований, где приводятся рейтинговые оценки, сделанные родителями и самим ребенком, выявлены довольно значительные расхождения между оценками ребенка и родителей. Вероятно, тревожные дети не до конца откровенны с родителями в том, что их часто беспокоит.

Таким образом, в распоряжении специалистов имеются различные методики данного типа. Хотя в целом они обладают хорошей ретестовой надежностью и внутренней согласованностью, их конвергентная валидность в отношении таких методик, как самоотчеты и стандартизированное наблюдение, недостаточно очевидна.

Стандартизированное наблюдение

Наиболее прямой и наименее спекулятивный способ диагностики страха и тревоги в поведении – наблюдение за их проявлением в конкретной ситуации. В картах наблюдения за проявлением тревоги у детей отмечаются специфические фрагменты поведения, сигнализирующие о наличии тревоги. Часто в наблюдение также входит анализ истории возникновения и развития тревожного поведения у данного ребенка. Многие авторы описывают клинические случаи, в исследовании которых применялись очень авторски индивидуализированные системы наблюдения.

Более общие системы стандартизованного наблюдения за детской тревогой применяются реже, чем индивидуализированные системы для клинических исследований. Исключение составляет «Шкала наблюдения тревоги у дошкольников» (POSA), разработанная Glennon and Weisz (1978). POSA включает 30 специфических признаков тревоги в поведении, фиксируемых во время проведения стандартной процедуры. Этими признаками являются: привычка грызть ногти, избегание контакта глаз, молчания в ответ на вопросы, ригидность позы. Хотя требуются дополнительные подтверждения надежности и валидности данной методики, ее применение в клинических условиях представляется целесообразным (Ollendick, 1983).

Заслуживает внимания тот факт, что в ходе наблюдения отмечается наличие возрастной специфики в реакциях тревоги. К примеру, Katz, Kellerman и Segal (1980) говорят, что больные раком дети по-разному, в зависимости от возраста, реагируют на пункцию костного мозга. Дети до 6 лет склонны проявлять тревогу криком, двигательной расторможенностью, а также вербально («Больно», «Не делай мне больно»). Детям младшего школьного возраста, 6-10 лет, более свойственны вербальные формы проявления тревоги, чем двигательные. Кроме того, в этом возрасте начинает проявляться мышечная ригидность. Для подростков и юношей (10–18 лет) характерны две основные формы проявления тревоги – вербальная экспрессия боли и мышечная ригидность. Так, по наблюдению Katz еt а1., с возрастом существует тенденция к ослаблению неструктурированных вокальных форм протеста (крики, плач) и двигательной активности (избыточная моторика) и усилению вербальной экспрессии и мышечного напряжения.

Все это происходит на фоне повышения уровня управления собственным телом, сопровождаемого напряжением мускулатуры. Полученные данные могут иметь большое значение для терапии. В этом смысле, со старшими детьми предпочтительнее использовать методы мышечной релаксации, тогда как с младшими эффективнее работают оперантные методы, направленные на регуляцию избыточной моторики (Ollendick, Francis, 1988). Однако эти предположения нуждаются в проверке.

Тесты на избегающее поведение (ВАТ) представляют собой еще один метод измерения тревоги (Lang, Lazovik, 1963). Как правило, ВАТ предполагает, что ребенок должен войти в комнату, где находится вызывающий тревогу объект и приблизиться к нему. ВАТ предусматривает измерение следующих параметров для оценки избегающего поведения: время, проведенное в комнате с объектом тревоги; расстояние между ребенком и объектом; количество приближений к объекту (включая и неудавшиеся попытки).

Тем не менее, применяя данный метод, следует иметь в виду, что: а) часто методики и инструкции не стандартизированы; б) имеется мало данных о том, как различные модификации и требования влияют на выполнение заданий детьми; в) в настоящее время отсутствуют какие-либо данные о надежности и валидности данных методов.

Методика аутомониторинга

Аутомониторинг реакций избегания и ментальных процессов, сопровождающих эти реакции, используется не так часто, но тем не менее представляется перспективным направлением, по крайней мере для работы с детьми старшего возраста (Beidel, Neal, Lederer, 1991). Согласно данной методике, ребенку предлагается дифференцировать и регистрировать свои поведенческие реакции и мысли, возникающие в данный момент. Таким образом, полученные данные будут представлять собой актуальную количественную оценку тревоги и фобической реакции, в отличие от ретроспективной оценки действий и мыслей в прошлом, которую предлагают традиционные системы аутомониторинга. Особенно перспективными в настоящее время считаются тесты – самоотчеты, позволяющие регистрировать ментальные процессы, сопровождающие поведенческие реакции страха/тревоги.

Тесты – самоотчеты предполагают, как правило, наличие искусственно созданной или реальной провоцирующей тревогу ситуации, в которой оказывается ребенок. После этого ему предлагается перечень утверждений, в котором он должен отметить те, которые соответствуют мыслям, приходившим ему в голову во время выполнения задания. Несмотря на то, что данный метод диагностики ментальных процессов ребенка не нов, в настоящее время существует лишь несколько тестов – самоотчетов для тревожных детей. Наиболее известные из них: методика Zatz и Chassin (1983, 1985) – диагностика на основе самоотчетов детей с высокой тестовой тревожностью, методика Stefanek et al. (1987) – диагностика на основе самоотчетов социально-ущемленных детей.

Zatz и Chassin разработали детский когнитивный диагностический опросник (CCAQ) для самоотчетов детей с тестовой тревожностью. CCAQ имеет четыре шкалы: «позитивная оценка», «негативная оценка», «мысли, уводящие от задания», «мысли, направленные на задание». По свидетельству авторов, дети с высокой тестовой тревожностью дают больше негативных оценок и мыслей, уводящих от задания, чем дети с низкой тревожностью.

Не так давно Francis (1986) был разработан тест-самоотчет для детей с социальными проблемами, в котором удалось объединить многие аспекты CCAQ. Ребенку предлагается представить себя в серии социальных ситуаций с незнакомым сверстником. После каждой ситуации ребенка просят рассказать о возникших у него мыслях. Перечень возможных самохарактеристик представляет собой слегка модифицированный вариант CCAQ и включает пункты шкал позитивной оценки; негативной оценки; мыслей, направленных на задание; мыслей, уводящих от задания.

Как было отмечено выше, тесты-самоотчеты для тревожных детей начали применяться совсем недавно. Перспективным представляется использование исследований Zatz и Chassin (1983) для введения психометрических параметров в методику. Диагностика специфики ментальных процессов, свойственных тревожным детям, даст неоценимую информацию для определения правильного направления лечения этих детей. Другими словами, специалист будет иметь более достоверную информацию о состоянии когнитивной сферы, над которым необходимо работать, а также о том, насколько структуры этой сферы влияют на поведение ребенка.

Из проведенного анализа видно, что существуют самые различные методики для диагностики фобий и тревоги у детей.

Спектр этих методических приемов достаточно широк – от бихевиорального интервью и самоотчетов о состоянии страха и тревоги до непосредственного наблюдения за поведением детей. Методики должны быть надежными, валидными, клинически пригодными, должны учитывать возрастные особенности. Однако собрано еще недостаточно данных, чтобы утверждать, что они могут удовлетворять этим требованиям.

Остаются еще вопросы более общего характера. Наиболее очевидные из них связаны со стабильностью и динамикой течения приобретенных фобий и тревожных расстройств, а также с их содержательной характеристикой для того или иного возраста. Ответы на эти вопросы сделают более весомыми результаты, получаемые в данной области диагностики.

 

Психотерапия и бихевиоральная терапия

Анализ существующих методов терапии аффективных нарушений лучше всего начать с систематического обзора результатов исследований, отражающих эффективность каждой формы лечения и позволяющих составить представление о том, в каких случаях их желательно применять.

Однако в настоящее время подобная задача является малоосуществимой. Психотерапия является методом, который в течении долгого времени считался одним из самых главных методов лечения в психиатрии, несмотря на то, что в медицине широко используются и другие методы. Это касается и детской психиатрии. Психотерапия – это не один метод, поскольку существуют разные техники психотерапии, различающиеся лежащими в их основании теориями и способами, благодаря которым психотерапевтическое общение и отношение используется для улучшения состояния пациента.

Лишь в недавнее время психиатры, а также другие специалисты, работающие с детьми, стали осознавать важность оценки своих терапевтических усилий (Раттер,1987). Поэтому результаты научных исследований, касающихся изучения способов лечения, являются немногочисленными и малоубедительными.

Levitt (1963, 1971) представил подробный обзор исследований психотерапии, в которых была сделана попытка оценить результат психотерапии в конце лечения, используя для сравнения тех детей, которые нуждались в таком лечении, но не получили его. Результаты исследований показали, что при применении психотерапии состояние не улучшилось.

Главная проблема при интерпретации этих результатов состояла в том, были ли группы сравнимыми перед началом исследования. Было высказано предположение, что дети, не получившие лечения, менее серьезно страдали, чем дети, продолжившие психотерапию. Признавая замечание справедливым, Levitt (1963) тем не менее отмечает, что полученные им результаты не подтверждают эффективности использования психотерапии при лечении детей от эмоциональных расстройств. Его поддерживают Werry and Cohrssen (1965) указывая, что на защитниках психотерапии лежит обязанность установить правомерность их методов и способов, а не утверждать, что эти методы эффективны.

Состояние психотерапии детей, как подчеркивает Werry (1978) таково, что дальнейший прогресс в ее оценке невозможен до тех пор пока:

– не будет проведена спецификация и систематизация техник;

– не будет уделено больше внимания диагностико-методологическим проблемам.

В отличие от психотерапии бихевиоральная (поведенческая) терапия включает широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения поведенческой терапии является теория научения. Важнейшим элементом всех методов, входящих в бихевиоральную терапию, является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения поведенческой терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению.

В отличие от психотерапии, литература по бихевиоральной терапии детей имеет более серьезный научный подход к проблеме (Ross, Nelson, 1979), однако, как показал обзор Graziano et а1. (1979), работ, специально посвященных тревожности, не так много. Как уже отмечалось выше, боязнь школы объясняет значительную часть нарушений тревожности, выделенных детскими терапевтами (Graziano et а1., 1979; Graziano, De Giovanni, 1979).

Бихевиоральное лечение школьной фобии зависит от того, в чем состоит главная проблема. Когда придается особое значение тревожности, порождаемой боязнью школьной ситуации, часто применяются техники уменьшения страха, опирающиеся на процедуры обусловливания. В этих случаях страх, вызываемый стимулом (таким, как школьное здание или социальный контекст, связанный с этой окружающей обстановкой), может быть ослаблен вследствие угасания или контробусловливания. В большинстве бихевиоральных теорий используется сочетание классического обусловливания и оперантного подхода. Ross (1974),Gelfand (1978) и Kennedy (1965) приводят подробное перечисление этапов, которые могут быть использованы при терапии таких детей.

Несмотря на популярность этих подходов, большинство доказательств их ценности представляет собой исследование единичных случаев (Неrsе, 1971; Graziano et а1., 1979). Неrsen (1971) также отмечает, что в большинстве работ не учитывались такие важные показатели, как успеваемость и социальная адаптация, и практически не проводилось сравнение между классическим и оперантным подходами к обусловливанию. Как подчеркивалось, большинство детских проблем, связанных с тревожностью, относятся к отказу от школы. Одним из наиболее перспективных и явно наиболее успешных способов лечения детской тревожности является моделирование (Werry, 1980).

Согласно исследованиям Bandura и Menlove (1968), наблюдение за тем, как ведут себя люди при взаимодействии с опасными объектами, может сыграть положительную роль в устранении фобий.

Моделирование обычно начинается с установления области (объекта) страха и затем описания поведения других людей, которые систематически и успешно приближаются к объекту страха. Исследования показывают, что моделирование является более успешным, если «модель» сама сначала показывает нежелание приближаться к объекту, а также если «модель» того же возраста, как и ребенок, которого лечат (Graziano et а1.,1979).

Моделирование может осуществляться в реальных условиях или с помощью видеотехники. Одним из исследований с использованием моделирования была работа О’Соnnеr (1969), в которой отобрана группа детей из детского сада с интенсивным избеганием социальных контактов и высоким уровнем тревожности.

Половине группы показали фильм, изображающий «модель», которая успешно взаимодействует с окружающими, что подчеркивалось звуковым сопровождением. Остальные дети также смотрели фильм, но без специального сообщения. Оценивание результатов проводилось сразу после просмотра фильма и показало значительное усиление социального взаимодействия в группе, подвергнувшейся символическому моделированию, в отличие от контрольной группы.

Evers и Schwartz (1973) провели такое же исследование с «социально изолированными» детьми в детском саду. Части этих детей в течение длительного времени демонстрировали фильм, моделирующий постепенное улучшение социального взаимодействия, а другая часть не только смотрела этот фильм, но и подвергалась системе усиленных похвал со стороны воспитателя за успешное взаимодействие друг с другом. Результаты эксперимента показали существенное улучшение социального взаимодействия, но похвалы воспитателя (положительное подкрепление) не оказывали стимулирующего влияния.

Graziano et а1. (1979) отмечают, что моделирование успешно применялось для лечения и других страхов, таких, как страх животных, темноты, школьных экзаменов и т. п. Авторы также говорят, что моделирование использовалось в ситуациях, вызывающих естественный страх, – например, стоматологические или хирургические процедуры. Эта техника может иметь значительную ценность как «прививка», т. к. многих детей можно легко подготовить к потенциально пугающим событиям с помощью символического моделирования.

Прежде чем окончательно установить эффективность моделирования, нужно исследовать ряд других факторов, таких, как характеристики субъекта, которого лечат, и «модели», использование дополнительного лечения, тяжести расстройства и способа предъявления. Тем не менее большинство данных свидетельствует, что моделирование является успешным и надежным методом уменьшения тревожности.

В исследованиях Dowrick et а1. (1976,1977,1979) изучалось самомоделирование у детей с физическими недостатками и поведенческими проблемами с использованием видеозаписи. Авторы использовали разнообразные методы, чтобы вызвать у ребенка желаемое поведение. Эти методы включали ролевую игру, лечение психотропными препаратами, помощь взрослых и видеомонтаж (для исключения каких-либо неловкостей и пассажей или нежелательного поведения). Испытуемые смотрели видеозапись того, как они умело выполняют различные действия.

Результаты показали, что поведение по выполнению определенных действий улучшилось в результате лечения по сравнению с контрольным поведением. Хотя эти работы не проводились на специально отобранных детях с высоким уровнем тревожности, ясно, что потенциально этот метод может с успехом использоваться при лечении расстройств тревожности.

В обзоре Graziano et а1. (1979) приводятся девять независимых исследований, в которых использовались различные подходы с применением методов контробусловливания, таких как систематическая десенситизация и реципрокное торможение, а также создание непредвиденных обстоятельств (contingency managment), когда ребенок получал вознаграждение за успешное приближение к стимулу, вызывающему страх. Результаты получились неоднозначные. Кроме того, в некоторых исследованиях проводилось сравнение методик символического моделирования и contingency managment – во всех без исключения случаях оно было в пользу моделирования.

Таким образом, ценность ограничения психотерапии чисто респондентным или оперантным подходами вызывает сомнения и безусловно нуждается в дальнейшем изучении. Этой проблеме посвящен научный обзор Hatzenbuehler and Schoroeder (1978).

Kanfer, Karoly, Newmen (1975) изучали способы вербальной подготовки к встрече со стимулом, вызывающим страх темноты. Детей детского сада учили трем вербальным способам справляться со страхом. Группе «компетентности» предлагалось заучить и повторять предложения, подчеркивающие, что ребенок может контролировать стимульную ситуацию (например: «Я храбрый мальчик. Я не боюсь темноты»). Дети «стимульной» группы заучивали высказывания, способствующие ослаблению враждебных свойств темноты (например: «Темнота не самое страшное место»).

Контрольная группа детей занималась нейтральной самовербализацией (читали детские стихи). В экспериментальной ситуации с приглушенным светом, первые две группы чувствовали себя лучше, чем контрольная группа, а по результатам оценочной шкалы, группа «компетентности» адаптировались лучше всех. Кроме того, дети подготовленных групп, особенно в группе «компетентности», в дальнейшем оказались способными уменьшать интенсивность освещения по собственной инициативе.

Эффективность самоподготовки подтверждается также рядом исследований отдельных случаев (Graziano et а1., 1979). Хотя этот подход к уменьшению страха и тревожности может быть потенциально полезен, необходимо получить подтверждение полученным результатам в дальнейших исследованиях (Werry, 1980).

В данном случае поражает параллель между этим когнитивным подходом и самомоделирующим подходом Dowrick. Возможно, что результатом самомоделирования (и моделирования в целом) является такая же самоподготовка типа компетентности.

В заключение необходимо отметить малочисленность исследований, проведенных на детях. Совершенно ясно, что методики, используемые во взрослой психотерапии (например, контробусловливание), могут быть абсолютно неэффективны при лечении детских расстройств. Дети могут быть когнитивно незрелы для того, чтобы активно участвовать в очень сложных психотерапевтических процедурах. Graziano et а1. отмечают еще три недостатка исследований в этой области. Во-первых, большинство работ по ослаблению страха у детей имело дело со слабым или умеренно-сильным страхом, и неизвестно, смогут ли эти методы справиться с очень серьезными нарушениями. Во-вторых, изучался ограниченный круг страхов. Наконец, используемая терминология часто неточна или слишком сложна, что затрудняет выведение твердых, четких заключений.

Хотя бихевиоральная терапия до сих пор еще находится на начальной стадии своего развития, уже существуют достаточно убедительные доказательства, показывающие как ее существенное значение, так и то, что хотя она и не является панацеей от всех расстройств, тем не менее в некоторых случаях можно продемонстрировать ее превосходство по отношению к отдельным методам психотерапии.

Использование психотерапии – это тот случай, когда «еще надо доказывать» (Werry, 1978), хотя мало кто будет возражать против гуманной, простой, поддерживающей психотерапии. В психотерапии пока недостаточно ясных, однозначных диагностических показаний к применению определенных техник, ибо настоящая оценка эффективности терапии требует сравнения данного лечения с другими типами лечения, выяснения, насколько его применение оказывается полезнее и как долго сохраняются положительные результаты лечения.

Если детская психиатрия и детская психология хотят упрочить свое умение влиять на детскую тревожность, то они должны быть готовы к оценке своих методов терапии.