1. Вводное занятие

Вводное занятие предваряет и подготавливает проведение психотерапевтического курса. Однако этот первый психотерапевтический сеанс имеет самостоятельное значение для коррекции существующей дезадаптации. Вводное занятие является наиболее ответственной частью психотерапевтического лечения, можно сказать, что оно одно стоит половины психотерапевтического курса. От его успешности или неуспешности зависит степень мотивированности пациента на продолжение психотерапии, а также уровень его доверия психотерапевту как специалисту.

Необходимо понимать состояние человека, пришедшего на терапию: его что-то мучает, но что именно, он сказать не может, и не потому, что не хочет, а потому, что не знает, в чем именно его проблема заключается. С другой стороны, он и не горит желанием что-либо рассказывать психотерапевту, потому что человек, который сидит напротив, воспринимается пациентом в данном случае не как врач, к великому сожалению, а как исповедник. В общем, первая проблема – это «безгласность» или «безголосность» пациента.

При этом пациент, как уже было сказано, приходит со страданием, которое есть следствие его проблемы, но не с проблемой как таковой. То есть у пациента, как правило, есть некое «содержание», которое он при определенных условиях готов изложить психотерапевту. Однако психотерапевта это содержание пока интересует только как фабула базового состояния пациента. Именно на этот вопрос психотерапевт ищет ответа в течение первого занятия – что с пациентом? Что у пациента? – это его интересует в последнюю очередь.

Но сам пациент если и готов о чем-то рассказывать, то о том, что у него, а не с ним. Эта разница интенций пациента и психотерапевта и составляет, если так можно выразиться, всю «драматургию» первого занятия. Но прежде чем перейти к освещению этого вопроса, необходимо сказать о целях, которые преследует психотерапевт во время первого психотерапевтического сеанса.

А. Цели вводного занятия

Целями вводного занятия являются:

1) Установление доверительного контакта с пациентом. Выполнение этой задачи вообще является лимитирующим, хоть и недостаточным условием для успешности дальнейшего лечения. Установление такого контакта возможно только при достаточно высоком уровне эмпатии, заинтересованности, доброжелательности, социальной и профессиональной компетентности психотерапевта, которые последний проявляет на протяжении всего занятия.

2) Выяснение причин, механизмов и содержания психической дезадаптации, что по сути дела является главным этапом психотерапевтической диагностики. Психотерапевт должен сформировать своего рода «карту пациента», которая складывается, во-первых, за счет анализа его поведения (по всем аспектам поведения), во-вторых, за счет определения содержательного и динамического ракурсов его поведения (господствующие доминанты и системообразующие динамические стереотипы), в-третьих, за счет анализа работы его «тенденции выживания» (индивидуальная, групповая и видовая составляющие).

3) Выяснение сопутствующих генетических, соматических, биологических и социальных факторов, могущих играть существенную роль в патогенезе состояния. Эта задача во многом схожа с процессом сбора клинического анамнеза в психиатрии. Кроме того, должны быть исследованы имеющиеся у пациента медицинские документы (медицинские заключения, данные инструментальных и лабораторных исследований), необходимые для выявления роли соматического фактора в развитии актуального состояния пациента.

4) Снижение интенсивности существующей невротической доминанты пациента, действие которой проявляется прежде всего в эмоциональном напряжении и фиксации переживаний пациента на невротическом симптоме или психотравмирующей ситуации. Обычно степень эмоциональной напряженности пациента, впервые приходящего на прием к психотерапевту, очень высока. Если не добиться ее снижения в ходе первого же сеанса, обычно трудно рассчитывать на активное участие со стороны пациента в дальнейшем психотерапевтическом процессе, на соблюдение им рекомендаций психотерапевта да и вообще на продолжение курса лечения.

5) Создание новой доминанты, направленной на достижение субъективно удовлетворяющего качества жизни (мотивация пациента на дальнейшее психотерапевтическое лечение). Психотерапевт должен сформировать у своего пациента доминанту психотерапевтического процесса, которая по своей силе и сложности обладала бы конкурентными свойствами по отношению к невротической доминанте пациента. Только это позволит в дальнейшем организовать активность пациента в направлении лечения.

6) Создание репрезентации в «картине» пациента, соответствующей новой доминанте (желанию пациента активно участвовать в психотерапевтическом процессе). В доступной для пациента форме излагается план лечения, коротко представляются методы лечения, а также ставятся первоочередные задачи (определяются психотерапевтические мишени – дезадаптивные стереотипы, подлежащие редукции). В общих чертах описывается динамика прогнозируемых изменений.

Б. Задачи и структурные части вводного занятия

Учитывая сложность той ситуации, в которой оказался пациент (а ситуация психотерапевтического сеанса для него новая, необычная и уже потому стрессовая), а также принимая во внимание его «амбивалентность» (желание получить помощь и нежелание «раскрываться» перед незнакомым человеком), необходимо с самого начала правильно структурировать беседу.

Заполнение амбулаторной карты (или выполнение записи в истории болезни) может быть очень хорошей формой наладить первый психотерапевтический контакт с пациентом, а также является прекрасной возможностью получить самый широкий спектр информации о нем. Обычные графы – ФИО, возраст, семейное положение (первый/второй брак и др.), дети, образование, место работы, обращение за медицинской помощью и т. д. – могут стать хорошим предлогом, чтобы ненавязчиво поговорить с пациентом о его жизни, нащупать проблемные точки, понять, в каком положении он сейчас находится. Заинтересованные «уточняющие» вопросы психотерапевта по каждой из этих граф, с одной стороны, демонстрируют пациенту, что врач небезразличен к нему, к его жизни, а с другой стороны, раскрывают для врача «картину жизни» пациента (так сказать, декорации в которых разворачивается невротическое расстройство).

После наступает период определения «жалоб» пациента. Обычно пациенту трудно самостоятельно определить свое состояние, рассказать о нем, поэтому психотерапевт может подсказывать (превращая, разумеется, эту беседу не в допрос, а в заинтересованный диалог). Жалобы следует группировать:

· тревожный регистр – внутреннее напряжение, тревога, чувство беспокойства, конкретные страхи, навязчивые состояния и др.;

· депрессивный регистр – сниженное настроение, подавленность, чувство тоски, плаксивость, утрата смысла жизни, суицидальные мысли и др.;

· агрессивный регистр – раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и др.;

· апатический регистр – утрата интересов, уныние, чувство безразличия, утрата чувства удовольствия и др.;

· астенический регистр – слабость, общее бессилие, усталость от слабости и др.;

· вегетативные жалобы – сердцебиение, головокружение, головные боли, подъемы артериального давления, потливость, одышка, чувство удушья (нехватки воздуха), тошнота, нарушения стула, состояние аппетита, судороги, симптомы, связанные со спазмическими явлениями гладкой мускулатуры и др.;

· психосоматические заболевания – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, нейродермит, астма, остеохондроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.;

· нарушения сна – трудность засыпания, ранние или ночные пробуждения, кошмарные сновидения и др.;

· другие жалобы.

Желательно, конечно, говорить с пациентом «по-русски», то есть использовать понятные ему слова и термины. Каждое из этих состояний хорошо описывать прямой речью – так, как это мог бы сказать сам пациент. Например, чувство апатии можно расшифровать так: «Ничего не хочется делать. Только лежать, отвернувшись к стене и смотреть на нее»; про суицидальные мысли необходимо спрашивать очень корректно: «А не бывает такого ощущения, что прямо и жить не хочется? И тоска такая, что хоть в петлю? Так плохо, что кажется – умрешь, и то легче?»

Отсюда следует плавный переход к сбору анамнеза:

· когда впервые возникло данное состояние, чем тогда выражалось;

· за какой помощью пациент обращался, что помогало, что не помогало;

· какие значимые события происходили в этот момент жизни – в семье, на работе и др.;

· как реагировали близкие – родители, супруг, дети, друзья и др.;

· случалось ли что-то подобное раньше в каких-то других формах и видах;

· как развивалось состояние с течением времени;

· бывали ли периоды ремиссии, с чем они были связаны, что в этот момент происходило в жизни;

· почему решили сейчас обратиться за помощью и т. д.

Это должна быть вполне свободная беседа. Психотерапевт может отвлекаться, задавать какие-то вопросы не по существу – если видно, что пациент ждет чего-то подобного. Чем легче и непринужденнее беседа, тем больше вероятность получить достоверную информацию. Перебивать пациента можно, но только в том случае, когда у психотерапевта есть возможность «досказать» за него некие малосущественные детали, которые, скорее всего, имели место быть. Это продемонстрирует пациенту, что психотерапевт действительно понимает его ситуацию, но при этом мы не теряем возможности получить достоверную информацию «от первого лица».

Сбор сексологического анамнеза, если речь об этом сама собой не зашла раньше, имеет смысл, учитывая «пикантность» темы, отнести на заключительную часть «заполнения карты». Здесь выясняются особенности сексуального поведения человека, характер сексуальной жизни и проблемы, которые возникают в этой сфере жизни.

Собственно, к этому моменту пресловутая «каша из топора» уже сварена – мы получили весь объем информации, который необходим для того, чтобы составить достаточно полное представление о «картине болезни» нашего пациента. Теперь нам известны главенствующие доминанты и динамические стереотипы его дезадаптивного поведения, логика взаимоотношений «картины» и «схемы» (наличествующие здесь проблемные точки и нарушения), состояние и работа «тенденции выживания» (всех ее ветвей), система отношений пациента, динамика состояния (с учетом подкрепляющих стимулов, блокирующих стимулов и т. д.), обстоятельства жизни пациента (ее уровень, качество, наполнение и т. д.), его личностные (психопатологические) характеристики… Если бы мы расспрашивали его в лоб – «Жалобы?!», или просили бы «сформулировать запрос на терапию», или дали ему возможность пуститься в «свободные ассоциации», или, наконец, сразу бы начали прикладывать к пациенту какие-то теоретические схемы (наподобие «Родитель – Ребенок – Взрослый»), то данная картина, скорее всего, открылась бы нам через год-другой.

Причем мы не только получили всю эту информацию и смогли ее структурировать, но и вызвали у нашего пациента чувство доверия. Он видит, что мы его пониманием, не осуждаем, заботимся о его состоянии и, в целом, понимаем, о чем говорим, а потому, вероятно, и знаем, что делать. Именно в этот момент вводного занятия и нужно рассказать пациенту о его состоянии, структурируя его же рассказ, но с точки зрения психотерапевтической диагностики и последующего психотерапевтического лечения. То есть постепенно перейти к планированию дальнейшей психотерапевтической работы, мотивировать пациента на активное участие в терапии.

В целом, вводное занятие можно разделить на четыре структурные части – диагностическую, объяснительную, мотивационную и инструктивную.

1. Диагностическая часть

В ходе диагностической части психотерапевт составляет первичное представление о пациенте. На этом этапе он выясняет у пациента субъективную репрезентацию существующих нарушений («жалобы», «проблемы» в широком смысле этих понятий). Далее психотерапевт оценивает соматические, генетические и социальные факторы, то есть решает вопрос о роли непсихологических факторов в патогенезе состояния. При выявлении соответствующих биологических или соматических моментов принимается решение о медикаментозном лечении либо о консультации у профильного специалиста.

Главным этапом диагностической части является рассмотрение поведения пациента в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Для этого психотерапевт собирает подробную информацию об основных дезадаптивных стереотипах, особенностях функционирования патологической доминанты и соотношении означающих и означаемых, характерных для данной невротической структуры. Также оценивается общее состояние «тенденции выживания» и состояние ее частей (индивидуального, группового и видового инстинктов самосохранения). Результатом проведения диагностической части должен стать психотерапевтический диагноз и комплементарный ему клинический диагноз.

2. Объяснительная часть

Основной задачей этой части является осуществление изменений в «картине» и «схеме», призванных ослабить интенсивность невротической доминанты и уже на этапе первого занятия улучшить субъективное самочувствие пациента. Для этого психотерапевт проводит «переозначивание» невротических симптомов, предоставляет пациенту новую объяснительную модель, включающую в себя описание индивидуально-стрессовых условий и психических механизмов дезадаптации в терминах КМ СПП с учетом индивидуального интеллектуально-культурного уровня. Далее описываются принципиальные пути и возможности достижения адаптации в подобных условиях. Принятие пациентом новой объяснительной модели приводит к снижению уровня тревоги и ориентирует деятельность пациента в заданном направлении.

3. Мотивационная часть

Для выполнения мотивационной задачи производится дискредитация знаковых конструкций, обосновывающих дезадаптивные стереотипы поведения. Поскольку любое дезадаптивное поведение имеет в «картине» собственное обоснование, которое и делает всю патологическую структуру стабильной, прежде чем перейти к работе со «схемой», эти конструкты необходимо разрушить. Как только указанные элементы «картины» устранены, появляется возможность для модификации поведения.

Далее осуществляется конфронтация пациента с негативными последствиями функционирования невротической доминанты, для чего ему подробно поясняют, как его неадаптивные поведенческие стратегии приводят к возникновению «симптомов». Также разъясняется дальнейшее развитие патологического состояния при отсутствии адекватного психотерапевтического лечения. Эти действия приводят к появлению в «схеме» мотивирующих элементов («базисов»).

Для дальнейшего формирования мотивационной доминанты дискредитируются мешающие ей экстернальные когнитивные конструкты, обычно предполагающие зависимость эмоционального состояния и реакций пациента от внешних обстоятельств. Затем предлагается репрезентирующая концепция, включающая в себя интернальные суждения, то есть декларирующие зависимость состояния и поведения пациента от него самого и утверждающие принципиальную возможность регуляции собственных реакций.

В качестве завершения мотивационного процесса психотерапевт задает пациенту – как основной идеологический приоритет – цель; достижение субъективного психологического комфорта, после чего дается позитивный прогноз на преодоление невротических нарушений при условии следования психотерапевтическим рекомендациям («модули»).

4. Инструктивная часть

Проводя эту часть вводного занятия, психотерапевт совместно с пациентом определяет психотерапевтические мишени (дезадаптивные стереотипы, приносящие наибольший дискомфорт и подлежащие редукции).

Для достижения максимальной осознанности и ответственности за результаты лечения пациенту объясняются особенности применяемых методов и роль пациента в их осуществлении. В завершение сеанса совместно с пациентом намечается конкретный план лечения (форма лечения, количество сеансов, приблизительное их содержание, ожидаемые результаты).

 

2. Структура курса занятий

Курс занятий в СПП – это последовательность нескольких психотерапевтических сеансов, направленных на достижение системных и стойких изменений в поведении пациента, способствующих улучшению его субъективного качества жизни.

Структура курса различается в зависимости от генеза дезадаптации пациента. Чаще всего, если оценивать этот вопрос с точки зрения организации курса психотерапии, можно выделить пять основных вариантов развития дезадаптации.

Во-первых, последняя может быть связана с банальным отсутствием необходимых стереотипов поведения. Зачастую это очень несложные динамические стереотипы, подчас только речевые – некий информационный вакуум в связи с актуальными жизненными событиями и системами отношений человека.

Во-вторых, дезадаптация может быть вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов. Речь идет о переменах в обстоятельствах и образе жизни человека, когда он сосредотачивается на бесплодных попытках изменения этих факторов, но не собственного поведения, на попытках контролировать жизнь, а не собственное поведение.

В-третьих, дезадаптация может быть следствием большого числа небольших сшибок внутри системы психического, которые, наконец, достигли некой критической массы и вылились, так сказать, в «системную ошибку». Это целый перечень стереотипов неконструктивного реагирования человека на внешние средовые факторы, что, как правило, связанно с индивидуальными особенностями организации «тенденции выживания».

В-четвертых, дезадаптация может быть связана с «хроническим стрессом». Это или длительная фрустрация значимых потребностей (по разным ветвям «тенденции выживания»), или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам вследствие имевшей место когда-то перегрузки «тенденции выживания» стрессовыми факторами.

В-пятых, дезадаптация может формироваться по «классической схеме невроза». Здесь или противоречие между разнонаправленными потребностями различных ветвей «тенденции выживания» (например, потребность «верха» по иерархическому инстинкту и потребность сексуального «низа» по половому) или конфликт означения – то есть существенные сшибки в отношениях «картины» и «схемы».

Суть психотерапевтического курса всегда одинакова: мы изменяем поведение, увеличивая степень адаптированности человека к обстоятельствам его жизни – как внешним, так и внутренним (например, к индивидуальным особенностям «тенденции выживания»), мы осваиваем поведение в отношении поведения. Но в зависимости от генезиса дезадаптации (а также, разумеется, в зависимости от клинических проявлений) в структуре курса СПП меняются местами главные точки приложения усилий – то ли это изменение динамических стереотипов, то ли угашение патологических доминант, то ли оценка и переозначивание внешних и внутренних условий, то ли работа с проявлениями «тенденции выживания». Меняются и акценты – в одних случаях большее значение приобретают доминанты, в других – отношения между «картиной» и «схемой» и т. д.

А. Основные точки приложения усилий

Целью курса занятий является редукция основных дезадаптивных динамических стереотипов, формирование новых адаптивных стереотипов и овладение пациентом навыками «поведения в отношении поведения».

Первые две задачи понимаются как такая модификация поведения пациента, которая приведет к исчезновению или ослаблению тех элементов психического, которые субъективно выделяются и переживаются пациентом как приносящие дискомфорт. По сути дела, в клинической парадигме мышления это называлось бы «устранение болезненных симптомов» или «редукция психотерапевтических мишеней».

Однако здесь есть существенная трудность. Дело в том, что для значительного числа пациентов безразлично, результатом действия какого психологического механизма является их страдание, то есть логика развития дезадаптации. Главное для обратившихся за помощью – избавление от тяготящих их ощущений, переживаний, мыслей и действий. Важно понимать, что именно это имеют в виду пациенты, когда говорят о результатах лечения. Но и это на начальном этапе работы для пациента не очевидно, он хочет менять жизнь, а не себя. Психотерапевт же, понимая результаты лечения именно как изменение поведенческих стереотипов, должен учитывать эти два факта при установлении контакта и формулировке целей лечения.

Поэтому для удобства коммуникации с пациентом в начале психотерапевтического курса желательно четко оговаривать, какие именно элементы собственного поведения воспринимаются пациентом как «проблема». Такими «проблемами» обычно становятся эмоциональные реакции (страх, тревога, раздражение, тоска), вегетативные реакции, действия или мысли, воспринимаемые субъектом поведения как «неправильные», «навязчивые», «мешающие» или вредные.

Соответственно, первым критерием эффективности психотерапевтического курса будет такое изменение поведения, при котором заявленные в начале курса лечения «проблемы» исчезают, теряют для пациента свою актуальность и перестают негативно влиять на субъективное самочувствие. Эта цель в ходе проведения психотерапевтического курса достигается как за счет непосредственного воздействия на конкретные «причинные» психологические механизмы, так и за счет «системных эффектов», возникающих при модификации всех аспектов поведения.

Как уже было сказано, в подавляющем большинстве случаев пациенты заявляют в качестве «проблемы» не элементы собственного поведения, а те социальные, «жизненные» ситуации, которые они считают «трудными», «неразрешимыми», «тупиковыми». При этом обычно пациент ждет от психотерапевта, что тот «поймет», разберется в ситуации и поможет пациенту принять некое решение (зачастую пациент рассчитывает, что это решение примет за него психотерапевт), а также даст четкие инструкции о том, как выйти из «проблемных» обстоятельств. Разумеется, озвучиваемые пациентом «социальные сложности» вызывают у него те или иные явления внутреннего дискомфорта, что и является толчком для обращения за помощью. Однако, как правило, акцент пациент делает именно на внешних условиях, обстоятельствах своей жизни, которые он и считает причиной и содержанием «проблемы», мол, именно эти обстоятельства и не позволяют ему адаптироваться.

То есть в вербальной репрезентации «проблемы» на первом плане находятся субъективно неблагоприятные социальные обстоятельства и неспособность пациента реагировать на них таким способом, который позволял бы ему «преодолеть» «проблему» или, по крайней мере, не вызывал бы в нем выраженного субъективного дискомфорта. А собственные реакции пациента, которые, строго говоря, и превращают внешние обстоятельства его жизни в «проблему», остаются за кадром либо воспринимаются как прямое следствие происходящего в жизни.

Соответственно, сначала психотерапевт смещает акцент с «жизненных обстоятельств» на систему психологических реакций пациента (по сути, речь идет о «жалобах» на психическое состояние). А далее – с психологических реакций пациента на саму логику его поведения (рассматриваются ракурсы и аспекты поведения, а также особенности работы «тенденции выживания» в психическом пациента).

Необходимо иметь в виду, что тот или иной ракурс поведения в каждой конкретной ситуации занимает свое место (по значению). Иногда перед нами просто дезадаптивные динамические стереотипы, иногда острые и болезненные патологические доминанты, организующие «под себя» всю жизнь пациента. Иногда первостепенное значение приобретают оценка и переозначивание внешних и внутренних условий жизни пациента, иногда – требуется серьезная работа с конфликтными отношениями внутри «тенденции выживания». А в ряде случаев сама технология «поведения в отношении поведения» является для пациента искомой целью, и поэтому акцент смещается именно в эту плоскость – мы улучшаем качество жизни за счет освоения способов влияния на собственное поведение (мышление, эмоциональные реакции и т. д.).

Б. Основные варианты структуры курса

1) Если дезадаптация вызвана отсутствием необходимых стереотипов поведения, а часто банальным информационным дефицитом, отсутствием необходимых социальных навыков и представлений у практически здорового человека, то работа концентрируется на формировании адекватных представлений человека о ситуации, а также необходимых поведенческих стереотипов.

Так, например, часто за рекомендациями обращаются родственники душевнобольных людей или родители детей, находящихся в пубертатном периоде. В этом случае психотерапевт выступает в качестве эксперта, информирующего клиента об особенностях, динамике и возможных вариантах развития ситуации и рациональных стратегиях поведения.

Иногда информационная помощь требуется пациентам, испытывающим трудности в понимании мотивов и психологических механизмов поведения окружающих людей (чаще всего противоположного пола, но это могут быть и родственники, и сотрудники). В таком случае психотерапевт излагает для пациента необходимые психологические концепты и интерпретирует в соответствии с ними текущую социальную ситуацию.

Пациент, таким образом, получает недостающие элементы «картины», позволяющие адекватно реагировать на происходящее. Разумеется, в ходе таких психотерапевтических вмешательств необходима также и дискредитация имеющихся неадекватных представлений пациента об определенном сегменте реальности.

В этих случаях психотерапевтический курс состоит из 2–3 занятий.

2) Если дезадаптация вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов (например, развод, гибель близкого, уход из семьи взрослого ребенка, изменение места работы или жительства), необходимо правильно обозначить проблему (переозначивание) и сформировать новые стереотипы поведения в соответствии с изменившимися условиями жизни.

В данном случае речь идет о пациенте, который приходит на консультацию в начале дезадаптационного процесса, когда его неэффективные адаптационные стратегии в отношении изменившихся условий жизни еще не успели привести к серьезным клиническим проявлениям. Здесь предметом обращения являются не «симптомы», а индивидуально-стрессовая ситуация, то есть внешние условия, нарушающие существующие динамические стереотипы либо противоречащие или блокирующие реализацию определенных потребностей, составляющих содержательную часть «тенденции выживания».

Как вариант может иметь место ситуация, при которой у пациента уже отмечаются клинически выраженные симптомы, но из-за особенностей личности (например, сильная экстравертность, внешний локус контроля) пациент, тем не менее центрирован на «психотравмирующей ситуации» либо и на «симптомах», и на «ситуации». При этом пациент ожидает от психотерапевта помощи, необходимой для адекватного понимания и «правильных» действий в данных жизненных обстоятельствах.

В этих случаях первая часть психотерапевтического курса должна быть посвящена не конкретным психическим механизмам и техникам воздействия на них, а анализу индивидуально-стрессовых условий и возможных стратегий поведения. И уже после этого необходимо предпринимать меры по формированию новых поведенческих стереотипов, а также модифицировать работу «тенденции выживания», с тем чтобы ее силы были направлены на изменение собственного поведения, а не на попытки контролировать внешнюю среду.

При изменении внешних условий (например, развод, увольнение с работы, смерть кого-то из близких, уход взрослых детей из семьи) происходит нарушение динамических стереотипов, что приводит к появлению тревоги и субъективно выраженного желания вернуть ситуацию в исходное состояние или установить некий статус-кво. В таком наиболее часто встречающемся варианте дезадаптации пациенты чаще всего неосознанно выбирают стратегию, направленную на восстановление и поддержание «устаревшего» динамического стереотипа путем попыток восстановить прежнюю конфигурацию внешних факторов (вернуть супруга в семью, удержать детей и т. д.). Обычно это просто невозможно по объективным причинам, хотя пациент и пытается это отрицать, находясь под действием специфической скотомы.

Соответственно, психотерапевтическая тактика должна заключаться в демонстрации пациенту неадекватности и непродуктивности выбранной им линии поведения и необходимости смены данной стратегии на выработку новых динамических стереотипов, соответствующих изменившимся внешним условиям. Когда пациент осознанно принимает такую стратегию приспособления к неизменяемым условиям реальности, у психотерапевта появляется возможность перейти к основной части психотерапевтического курса, направленной на необходимую модификацию психических механизмов.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-14 занятий.

3) Если дезадаптация является «системной ошибкой» вследствие большего числа дезадаптивных стратегий, то работа строится на четком выявлении особенностей работы «тенденции выживания».

Как правило, такие пациенты обращаются с жалобами на неспособность функционировать в определенных обстоятельствах (например, выраженный стресс во время сдачи экзаменов, неспособность формирования гармоничных отношений в паре или в рабочем коллективе и т. п.). В данном случае психотерапевт выясняет потребности пациента – его ожидания, представления, ощущения и т. д. – и вместе с пациентом находит возможность осуществлять деятельность, внутренне обходя проблемные зоны (например, экзамен не воспринимается как соревнование, к партнеру не предъявляются невыполнимые требования, работа – это только способ заработка, но не место, где человек самоутверждается и т. д.).

Часто пациенты с подобными проблемами обращаются за помощью к психотерапевту уже в состоянии клинически выраженной неврастении. Длительное столкновение со стрессовыми факторами (отношения в семье) или большая субъективная значимость задачи (экзамены, работа), а также неконструктивное функционирование в этих сферах (внутреннее недовольство, сопротивление, конфликты) приводят к формированию стойкой патологической доминанты. Соответственно, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на заметное снижение психопатологической симптоматики.

Однако проблема не просто в том, что у человека сформировались неправильные стереотипы поведения в соответствующих ситуациях, а в том, что он, в силу организации своего иерархического или полового инстинкта, превращает любую ситуацию – в ситуацию борьбы за власть, испытывает психологические переживания, связанные с сексуальной сферой и т. д.

Поэтому задача психотерапевта – не только изменить поведенческие стереотипы пациента, но и дать ему правильное понимание его собственной природы и особенностей. Психотерапевт объясняет пациенту, какого рода задачи на самом деле решает данный человек в ситуациях, которые изначально носят совершенно другой характер и должны использоваться им для других целей.

По сути дела, психотерапевт учит пациента жить с его особенностями. Например, при жалобах на неврастению, вызванную болезненным восприятием своего чрезмерного травматизма (связанного со сниженным болевым порогом вследствие слабости индивидуального инстинкта самосохранения), психотерапевт не только занимается терапией неврастенических проявлений у пациента, но и учит его правильно вести себя в ситуациях, сопряженных с возможным риском травматизма (видеть эти ситуации, оценивать их как опасные и действовать соответственно).

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-10 занятий.

4) Если дезадаптация вызвана «хроническими стрессом» (длительная фрустрация значимых потребностей или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам), терапия, в первую очередь, должна быть направлена на коррекцию психоэмоционального состояния человека (устранение тревожных, депрессивных и др. синдромов).

Зачастую в таких случаях возникает необходимость содействовать пациенту в процессе принятия им каких-то значимых решений, связанных с изменением его семейного статуса или места работы. Разумеется, врач не может инициировать подобные решения, но если они пациентом приняты, то он должен оказать психологическую помощь при их реализации.

Таким образом, после редукции состояний, которые можно было бы назвать «жалобами» пациента, встает задача не только выработки новых стереотипов поведения, но и задача своего рода психологической поддержки пациента со стороны психотерапевта. Если пациент все-таки решается на какие-то существенные изменения своего жизненного сценария, он переживает серьезный стресс (даже несмотря на то, что по итогу реализации этих решений они должны улучшить его ситуацию), а поэтому у него возникают различные дополнительные симптомы, а также амбивалетность, «метания», в процессе которых психотерапевт должен оказывать адекватную консультативную деятельность, призванную помочь человеку справиться с его парадоксальными реакциями.

5) Если дезадаптация формировалась по «классической схеме невроза», то очень важно соблюдать определенную последовательность психотерапевтической работы.

Сначала должна быть редуцирована невротическая симптоматика (если речь идет о классическом «симптоме» невроза), с тем чтобы пациент понял, что его состояния есть его поведение, и только, а затем уже психотерапевт совместно с пациентом задается вопросом: зачем психике понадобилось создавать такой симптом? То есть, грубо говоря, какие задачи решает психика пациента с помощью этого симптома? Речь идет не о «вторичной выгоде», которая является просто своего рода подкреплением дезадаптивного поведения пациента, а о тех факторах, которые в принципе лежат в основе этого дисбаланса системы и связаны, в первую очередь, с конфликтами «картины» и «схемы», которые вызваны противоречиями, возникающими между составляющими целостной «тенденции выживания». Впрочем, психотерапевт к этому моменту уже знает ответ на данный вопрос, но пациент должен пройти этот путь самостоятельно. Психотерапевт только содействует, подсказывает, объясняет. В данном случае значительную роль в процессе переозначивания элементов «картины» (для того, чтобы достичь конгруэнтных отношений ее со «схемой») должен играть сам пациент. Иначе эффект не будет столь очевидным и существенным.

Принципиальная же схема такого вида дезадаптации состоит в следующем: существующие динамические стереотипы в какой-то момент времени начинают значимо блокировать реализацию потребностей по одной из ветвей «тенденции выживания» либо не позволяют, в силу собственной инерции, изменить внешние условия существования для реализации тех же самых частей инстинкта самосохранения.

Это прежде всего ситуации, когда пациент длительно живет в субъективно неудовлетворительных условиях, имея при этом объективную возможность их изменить (жизнь с сексуально или эмоционально не удовлетворяющим супругом, жизнь с пьющим супругом, наличие длительного социального конфликта и т. д.). Обычно пациенты в таких обстоятельствах пытаются, сохраняя существующие стереотипы поведения и, соответственно, ключевые внешние условия, добиться удовлетворения заблокированной части инстинкта самосохранения, что бывает просто принципиально невозможно.

Поэтому значительная часть психотерапевтического курса для таких пациентов должна быть посвящена аргументированной дискредитации подобной поведенческой стратегии и выработке линии поведения, направленной на изменение существующих внешних условий, либо на перестройку существующих стереотипов поведения, что должно привести к реализации заблокированных частей инстинкта самосохранения.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 10–15 занятий.

В любом случае вне зависимости от варианта дезадаптации одной из важнейших задач психотерапевтического курса является задача овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, то есть установление таких сложных динамических стереотипов, которые позволят не только адаптироваться к текущей ситуации, но и сохранять адаптированность при изменении условий существования.

Эта цель редко бывает озвучена при обращении к психотерапевту, но обязательно должна быть поставлена врачом. Репрезентировать ее пациенту можно как «научение техникам, которые в дальнейшем позволят избежать возникновения внутренних проблем и возобновления невроза, а также помогут эффективно справляться с различными жизненными трудностями».

Достижение этой задачи может быть проверено только при катамнестическом наблюдении, что редко возможно в реальности, либо при наблюдении за пациентом в ходе поддерживающей психотерапии.

 

3. Формы психотерапевтических курсов

Курс психотерапевтических занятий может проводиться в индивидуальной или в групповой форме, возможны и их комбинации. При этом «вводное занятие» обязательно как для индивидуального психотерапевтического курса, так и в том случае, если последующая психотерапия будет проводиться в групповой форме. Только в случае последующего индивидуального курса психотерапевтом совместно с пациентом составляется индивидуальный план работы, а в случае группового курса психотерапевт дает пациенту указания и инструкции, как ему транслировать темы групповых занятий для личных целей.

Разумеется, индивидуальный курс является предпочтительным, однако загруженность психотерапевта не всегда позволяет ему заниматься с каждым пациентом отдельно. Впрочем, у группового курса есть и свои достоинства, и одним из главных является акцент на принципе «поведение в отношении поведения». Поскольку на группе обсуждаются одни и те же психические механизмы, но ситуации рассматриваются разные, слова психотерапевта о том, что психика функционирует по единым законам и, следовательно, может быть управляемой, приобретают особенный вес.

А. Индивидуальный курс

Индивидуальный психотерапевтический курс выстраивается врачом с учетом особенностей состояния и личности пациента и, безусловно, является самой эффективной формой работы. Обычная продолжительность курса в современных социально-экономических условиях и с учетом ориентации большинства пациентов на краткосрочные методы лечения составляет 8-12 сеансов, продолжающихся от часа до полутора. Занятия происходят с периодичностью 2–3 раза в неделю. Перерывы между сеансами не должны превышать 1–2 дней, но необходимы и имеют существенное значение, так как это время используется пациентами для самостоятельной отработки и закрепления освоенной психотерапевтической техники. В целом, курс может продолжаться до двух месяцев, но чаще хватает одного.

Индивидуальный курс начинается с «вводного занятия» и содержит:

. «сессии», когда психотерапевт проясняет для пациента основные психические механизмы, приводящие его к дезадаптации, и обучает его психотерапевтическим техникам, воздействующим на этот механизм;

. «практикумы», когда пациент совместно с психотерапевтом отрабатывает или иные техники в индивидуально-стрессовых условиях;

. «домашние задания», которые представляют собой отработку пациентом психотерапевтических техник в домашних условиях;

. «самостоятельные практикумы», во время которых пациент один использует психотерапевтические приемы, находясь в индивидуально-стрессовых условиях.

Заканчивается индивидуальный курс «заключительным занятием», в ходе которого психотерапевт подводит итог работе, проверяет степень понимания и овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, дает психопрофилактические и социальные рекомендации, отвечает на вопросы пациента и назначает в случае необходимости поддерживающую психотерапию.

«Сессии» обычно длятся 1–1,5 часа и начинаются с выяснения самочувствия пациента и происходящих в его жизни поведенческих изменений. Далее психотерапевт совместно с пациентом проверяет «домашнее задание» по бланкам самоотчета, позитивно подкрепляя успешно выполненные упражнения и проясняя возникшие трудности. После этого психотерапевт объясняет один из психических механизмов и обучает пациента соответствующей психотерапевтической технике. В заключение «сессии» пациенту объясняется новое «домашнее задание» и выдаются бланки самоотчета. В случае необходимости пациент получает инструкции по проведению «самостоятельного практикума».

Вариантом построения психотерапевтической «сессии» может быть использование актуального психологического материала, то есть психотерапевт излагает техники не в «плановом порядке», а в зависимости от того, какие дезадаптивные динамические стереотипы были актуализованы у пациента в предшествующие занятию дни. На «сессии» происходит проработка психологических механизмов буквально по «свежим следам». Коррекционные мероприятия, таким образом, идут почти что в режиме реального времени (при условии трех занятий в неделю), и психотерапевт излагает пациенту именно те техники, в которых тот нуждается в настоящий момент. И хотя каждое занятие будет посвящено только что пережитым и актуальным психологическим моментам, за 10–14 сеансов возможно достаточно полное изложение ключевых техник и достижение уже системных эффектов. Такой тип работы часто наиболее продуктивен и повышает степень мотивированности пациента, а также скорость усвоения им новых стереотипов поведения.

«Практикумы» длятся около двух часов, иногда – более. Они проводятся после того, как пациент в условиях «сессии» освоил соответствующую технику и был психологически подготовлен к осуществлению тех или иных действий психотерапевтического характера в индивидуально-стрессовых условиях. Во время «практикума» пациент совместно с психотерапевтом сталкивается с соответствующими стрессовыми условиями, психотерапевт в ходе этого столкновения поддерживает пациента, дополнительно инструктирует его и осуществляет запланированную психотерапевтическую интервенцию (позитивное подкрепление, редукцию вторичного драйва, парадоксальную самоинструкцию). По достижении результата психотерапевт формирует в «картине» пациента, по-прежнему находящегося в индивидуально-стрессовых условиях, «модуль», подкрепляющий и генерализующий вновь образованные динамические стереотипы.

Б. Курс групповых занятий

Проведение курса занятий в групповой форме многократно повышает «пропускную способность» психотерапевта и позволяет использовать некоторые эффекты, присущие этой форме организации лечения.

Курс групповой психотерапии включает в себя вводное занятие, проводимое по формуле «психотерапевт – пациент», собственно групповые занятия, проводимые по формуле «психотерапевт – группа» либо «психотерапевт – группа – ситуация», на которых пациенты и овладевают основными психотерапевтическими техниками. Заключительные занятия, проводимые вновь по формуле «психотерапевт – пациент» или «психотерапевт – пациент – ситуация», служат тому, чтобы помочь пациенту приспособить освоенные им психотерапевтические техники к его поведенческим особенностям и нюансам его жизненных обстоятельств. Также на заключительных занятиях психотерапевт получает обратную связь от пациента и дает ему индивидуальные рекомендации по дальнейшему лечению и психопрофилактике.

Психотерапевтические группы в СПП могут быть изоморфными, то есть включающими в себя пациентов со сходной клинической симптоматикой, либо полиморфными, то есть состоящими из пациентов с различными клиническими формами невротических расстройств. Изоморфные группы в практическом плане, безусловно, более удобны для психотерапевта, так как ему в этом случае приходится ориентироваться на более или менее однородный запрос и имеется возможность организовать тематический цикл, акцент в котором будет сделан на техники, наиболее существенные и эффективные для коррекции конкретных нарушений. Исходя из статистических факторов, а также по признаку наличия специфических дезадаптивных динамических стереотипов, лежащих в основе различных клинических форм невротических расстройств, в СПП признано целесообразным выделение следующих изоморфных групп:

группа тревожно-фобических расстройств (включая соматоформные расстройства, но исключая социофобию);

группа социофобических расстройств;

группа депрессивных расстройств (включая расстройства адаптации);

группа неврастении;

группы зависимостей (нарушение пищевого поведения, курение, игромания, алкогольные проблемы).

Полиморфные группы представляют собой некоторую сложность в плане организации психотерапевтического материала. Каждое занятие здесь должно быть построено таким образом, чтобы пациенты с различными формами дезадаптивного поведения поняли значение и связь излагаемого психотерапевтом материала с собственной ситуацией и состоянием, а также смогли использовать предложенные психотерапевтом техники и упражнения с учетом своих индивидуальных особенностей и специфики своего состояния.

Проведение групповых занятий может строиться по открытому принципу, когда пациенты начинают проходить курс с любого из занятий и группа состоит как из вновь поступивших (разумеется, после предварительного «вводного занятия»), так и из тех, кто уже прошел различное количество занятий. Именно такая форма организации является, по нашему опыту, наиболее приемлемой для использования в стационаре. Также группы могут проводиться в закрытом режиме, когда сформированная группа на протяжении курса занятий не изменяется по составу.

Групповые занятия продолжаются по 1,5–2 часа и происходят с периодичностью 2–3 раза в неделю. Количество собственно групповых занятий в составе курса обычно составляет 10 сеансов. Количество индивидуальных занятий в составе группового курса составляет 2–4 сеанса, включая «вводное» и «заключительное» занятия.

В случае изоморфных групп количество индивидуальных занятий может быть снижено до двух. Кроме того, возможно проведение «марафонских групп», когда весь курс укладывается в 2–3 пятичасовых занятия, проводящиеся каждый день.

 

4. Виды психотерапевтических курсов

Необходимо учитывать, что структура организации психотерапевтического курса существенно меняется в зависимости от условий, в которых проходит терапия, – амбулаторный ли это прием или лечение в стационаре.

А. Психотерапевтический курс в условиях амбулаторного приема

Психотерапия в амбулаторных условиях является на данный момент самой востребованной психотерапевтической услугой. Это связано с тем, что пациенты с пограничными психическими расстройствами, а тем более с дезадаптацией, еще не достигающей клинического уровня, обычно не готовы на длительный срок выпадать из социальной жизни, а именно этим для них обернулась бы госпитализация в стационар.

Проведение психотерапевтического курса амбулаторно имеет ряд преимуществ. Во-первых, пациент, продолжая обычное социальное функционирование, не получает статуса «больного» и не нарушает привычные ему жизненные стереотипы. Во-вторых, находясь в своей обычной среде, пациент получает возможность отрабатывать осваиваемые психотерапевтические техники in viva, приспосабливая их под нюансы текущих ситуаций, и в случае возникающих трудностей получать необходимые инструкции от врача. В-третьих, об эффективности лечения можно судить только по тому, насколько пациент оказывается адаптирован к своей «естественной среде», в которой ему и предстоит жить в дальнейшем (в случае стационарного лечения определить это достаточно трудно, а в случае амбулаторного приема это вполне очевидно).

Однако есть у амбулаторной психотерапевтической помощи и свои недостатки. Безусловным слабым местом амбулаторного лечения являются случаи, когда пациент находится в острой психотравмирующей ситуации, возможности адаптации к которой минимальны (ситуации с реальной угрозой для жизни и здоровья, ситуации оказания на пациента сильного социального давления значимыми персонами, суицидоопасные ситуации). Кроме того, есть и существенная организационная трудность. Человек погружен в свои заботы, у него много повседневных дел, могут возникать ситуации, когда он вынужден перенести встречу с психотерапевтом или не успевает выполнить «домашнее задание». В стационаре такие случаи исключены – добираться до врача не нужно, никаких планов, кроме медицинских назначений, у пациента в распорядке дня нет, да и для «домашнего задания» уйма свободного времени.

При проведении индивидуального курса в амбулаторных условиях каждая психотерапевтическая «сессия» посвящается одному значимому психическому механизму либо целому аспекту поведения. В ходе сессии врач собирает информацию об особенностях работы этого механизма у данного конкретного пациента. Затем психотерапевт сам поясняет рассматриваемый психический механизм (его действие, роль в развитии «симптомов»), а также существующие возможности его коррекции. Это можно назвать теоретической частью «сессии». На практической части «сессии» психотерапевт излагает одну или несколько соответствующих техник и помогает пациенту освоить необходимые навыки, которые репетируются прямо в ходе занятия. Количество осваиваемых техник определяется интеллектуально-мнестическими способностями пациента, а также его состоянием. В СПП обычным является объяснение одной, максимум 2–3 техник. Далее пациент получает «домашнее задание» и пояснения по его выполнению.

Рациональная структура индивидуального курса подразумевает то, что первые сессии будут посвящены техникам, которые дают максимально быстрый эффект в смысле улучшения субъективного самочувствия. Этот быстрый результат повышает мотивацию и заинтересованность пациента дальнейшими, более сложными темами.

В качестве базового индивидуального курса может быть использована следующая последовательность сеансов (это принципиальная схема, которая варьируется в зависимости от целого перечня самых разных факторов).

0. Вводное занятие

1. Первая сессия

Психический механизм: «Мышечное напряжение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через расслабление».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через растяжение».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Напряжение – расслабление».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного упражнения и 1 раз – дополнительного.

2. Вторая сессия

Психический механизм: «Дыхание».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание на 10 счетов».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание с удлиненными фазами».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Дыхание на 10 счетов».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

3. Третья сессия

Психический механизм: «Вегетативные реакции».

. Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Систематическая десенсибилизация».

. Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Предписанная эмоция».

. Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Систематическая десенсибилизация и предписанная эмоция».

. Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений пять дней трижды в день.

4. Четвертая сессия

Психический механизм: «Вегетативные реакции».

. Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Парадоксальная самоинструкция».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Гнев – страх».

· Бланк самоотчета: «Дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

5. Пятая сессия

Психический механизм: «Механизмы перцепции».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Переключение во внешнее».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Чувство ранее не виденного».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Переключение во внешнее».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

6. Шестая сессия

Психический механизм: «Механизмы перцепции».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Расширение пространства».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Шаг в будущее».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Расширение пространства».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 2-3-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

7. Седьмая сессия

Психический механизм: «Апперцепция».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Переозначивание».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Прямое переименование».

· Бланк самоотчета: дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

8. Восьмая сессия

Психический механизм: «Тормозное поведение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Реакция на провокацию».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Торможение ошибок восприятия».

· Бланк самоотчета: дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат» и бланк «Ошибки восприятия».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

9. Девятая сессия

Психический механизм: «Прогнозирование».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Прогноз – планирование».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Альтернативные прогнозы».

· Бланк самоотчета: бланк «Прогноз – планирование».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

10. Десятая сессия

Психический механизм: «Требование».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Требование – принятие».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Коррекция категорических высказываний».

· Бланк самоотчета: бланк «Требование – принятие».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

11. Практикум

Занятие с психотерапевтом в индивидуально-стрессовых условиях.

· Отработка новых поведенческих стратегий в индивидуально-стрессовых условиях.

· Анализ результатов использования изученных прежде психотерапевтических техник в индивидуально стрессовых условиях.

· Формирование новых «модулей» в «картине».

12. Одиннадцатая сессия

Психический механизм: «Объяснение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Объяснение – констатация».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Альтернативные объяснения».

· Бланк самоотчета: бланк «Объяснение – констатация».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

13. Двенадцатая сессия

Психический механизм: «Ролевые отношения».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Идентификация – идентичность».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Доминанта на собеседнике».

14. Заключительное занятие

Содержание сессий может варьироваться в зависимости от ситуации и личностных особенностей пациентов. Например, при терапии лиц с истероидными чертами личности необходимо больше времени уделить поведению тела, перцепции, апперцептивному поведению (и, соответственно, поставить соответствующие занятия в начале курса). В случае же работы с пациентом, у которого отмечается шизоидный склад личности, после работы с поведением тела необходимо как можно быстрее переходить к речевому поведению (прогнозы, требования, объяснения). Освоение психотерапевтических практик всегда лучше начинать с упражнения на расслабление через напряжение, а комбинацию методов необходимо варьировать, подстраиваясь под пациента. Всегда лучше изучать на сессии ту технику, способную ответить на возникающие вопросы пациента или если возникла некая трудность, которая укоренена в соответствующем психическом механизме и может быть разрешена с помощью соответствующей психотерапевтической техники.

Б. Психотерапевтический курс в условиях стационарного лечения

Психотерапия в условиях стационара позволяет изолировать пациента от существующей психотравмирующей ситуации и возможных негативных социальных влияний. Пациент получает возможность в относительно «тепличных условиях» освоить все психотерапевтические техники и полностью подготовиться к столкновению с индивидуально-стрессовыми обстоятельствами953.

В условиях стационара психотерапевтическое лечение складывается из трех этапов.

На первом этапе, в процессе «вводного занятия», проводимого в индивидуальной форме, решается несколько принципиально важных задач: необходимо установить доверительный контакт с больным и оценить его поведение в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Далее психотерапевт раскрывает пациенту специфику его невротического расстройства, причины формирования его невроза и указывает на ту роль, которую в этом процессе сыграл сам пациент.

Пациент должен уяснить несколько положений, которые становятся основополагающими в процессе дальнейшего психотерапевтического лечения:

· он должен знать, что его психологические проблемы разрешимы при условии точного следования предписаниям психотерапевта;

· он должен осознавать меру своей ответственности за возникновение и сохранение у него невротической симптоматики;

· он должен понимать, в чем состоит суть психотерапевтического лечения, а также каковы обязанности и роли в этом процессе пациента и психотерапевта;

· совместно с психотерапевтом должны быть сформулированы цели лечения и намечены сроки их достижения.

Второй этап психотерапевтического лечения состоит в освоении пациентом психотерапевтических приемов, способствующих редукции дезадаптивных динамических стереотипов и выработке новых. Пациенты осваивают основные психические механизмы и психотерапевтические техники воздействия на них. Второй этап проходит в форме групповой работы, что экономит время и увеличивает «пропускную способность». Особенностью этих групп являются их «открытость» (то есть пациент может приступить к занятиям сразу же после первого собеседования с психотерапевтом), а также сочетание элементов как собственно групповой работы, так и тренинга.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы продемонстрировать пациентам негативные последствия неадекватного поведения и таким образом мотивировать пациентов на самостоятельную работу по использованию осваиваемых психотерапевтических техник. Психотерапевт также обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии пациентов, доказывает, что у них есть возможность вернуться к нормальному существованию, после чего излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие.

Далее происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем и эффективности предлагаемых им методов психотерапии. Во время практической части групповой работы осваивается та или иная психотерапевтическая техника.

В заключение психотерапевт инструктирует пациентов о правилах и временных параметрах использования данного психотерапевтического упражнения, а также диктует форму самоотчетов по данному занятию. Последовательность изложения психологических механизмов и психотерапевтических техник может быть такой же, как и при проведении индивидуального амбулаторного курса. Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6–8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5–2 часа).

Указанные самоотчеты, четко формализованные и максимально полно отражающие как качественный, так и количественный аспект самостоятельной работы пациента, являются своего рода допуском к третьему этапу психотерапии. Таким образом, с помощью самоотчетов нами реализуется «жетонный» принцип954.

Данный подход позволяет:

· во-первых, отсеять тех пациентов, которые не принимают активного участия в психотерапевтическом лечении, предпочитая обучение психологическим приемам самопомощи непосредственной работе с невротической симптоматикой;

· во-вторых, подобный самоотчет (и его роль «входного билета» на индивидуальные занятия) систематизирует работу пациентов, делает ее более структурированной и осмысленной;

· в-третьих, данный самоотчет является материалом для конструктивной работы совместно с психотерапевтом в процессе индивидуальных занятий третьего этапа психотерапии;

· в-четвертых, данные катамнестических наблюдений свидетельствуют, что записи, которые пациенты делают во время занятий, а также самоотчеты (о выполнении ими изученных психотерапевтических техник) становятся для них своеобразным психологическим подспорьем после выписки из стационара и пролонгируют эффект психотерапевтического лечения.

Индивидуальная работа на третьем этапе психотерапии также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента и реализуется по формуле «пациент – психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент – ситуация – психотерапевт» с использованием техник «наводнения», самоконтроля, парадоксальной интенции и др. В процессе «индивидуальных практикумов» редуцируется невротическая симптоматика и закрепляются вновь выработанные поведенческие стратегии. Для достижения необходимого психотерапевтического эффекта, как правило, оказывается достаточно от 2 до 5 индивидуальных занятий.

 

5. Поддерживающая психотерапия

Поддерживающий психотерапевтический курс – это психотерапевтические занятия, проводимые после прохождения основного группового или индивидуального курса и организуемые в регулярном режиме либо по мере появления у пациента субъективной потребности. Периодичность занятий определяется психотерапевтом совместно с пациентом и обычно составляет 1 раз в 1–1,5 месяца. Кроме того, сеансы организуются во внеплановом порядке при желании пациента. Общее количество таких сеансов специальным образом неограничено.

Целями поддерживающей психотерапии являются закрепление выработанных адаптивных стереотипов поведения, коррекция вновь возникающих нарушений, помощь в применении пациентом освоенных ранее техник к новым обстоятельствам, научение пациента дополнительным техникам, позволяющим достичь большей адаптированности.

«Сессия» начинается со сбора информации о субъективном самочувствии пациента и анализа его поведения за минувший период в содержательном и функциональном ракурсах, а также частоты и эффективности применения психотерапевтических техник. Для удобства проверки внесессионной работы используются «Дневник выполнения упражнений» и «Дневник применения ситуативных техник».

В основной части «сессии» проводится психотерапевтическая работа над актуальным психологическим материалом (ситуациями и реакциями, вызвавшими у пациента субъективный дискомфорт). При этом освещаются соответствующие психологические механизмы и применяются дополнительные техники.

Заканчивается «сессия» позитивным подкреплением выполненной работы и рекомендациями по выполнению новых упражнений.