Косоглазие, или страбизм, – это заболевание, при котором у ребенка один глаз или оба отклоняются в сторону при попытке фиксировать взгляд на предметах.

Отсюда проистекает нарушение бинокулярного или стереоскопического зрения, которое приносит не просто дискомфорт, а серьезное снижение качества жизни. Ребенок видит мир плоским, необъемным.

Многие ошибочно считают, что косоглазие – лишь внешний недостаток. То есть глаз косит в сторону, ну что, ведь видит же? Это глубоко ошибочное мнение. Косоглазие снижает остроту зрения, так как является прямым следствием нарушения не только восприятия, но и анализа зрительной информации.

Ребенок с косоглазием не видит полноценную объемную картинку, потому что нарушена связь между обоими глазами и работа глазодвигательных мышц.

Как вы помните, в наши глаза одновременно поступает два варианта картинки, а затем уже они обрабатываются в зрительном анализаторе головного мозга, где и происходит «слияние» двух изображений и формирование одного целостного образа.

Существуют три уровня двуглазого восприятия, которые нарушаются при косоглазии в различной степени в зависимости от вида заболевания и длительности его существования. При этом один уровень строится на другом. И только их одновременное правильное функционирование обеспечивает нормальное зрение.

1) Нижний уровень – бифовеальное слияние: изображение попадает в центр зоны зрительных клеток, и картинка от левого и правого глаза первично совмещается в голове в единый зрительный образ.

2) Средний уровень – бинокулярное зрение: способность одновременно четко видеть изображение предмета обоими глазами. Проверяется работа этого уровня следующим способом: если на плоскости человеку представляют те или иные цветные источники (как правило, зеленый и красный цвета), он должен быть способен их видеть одномоментно, глядя на плоскость через соответствующие оптические фильтры, цвет которых совпадает с цветом предъявляемых источников.

3) Высший уровень – стереоскопическое зрение: способность видеть мир в объеме, в 3D-формате.

Если у человека нарушена работа нижнего уровня (бифовеальное слияние), то ни один из последующих уровней не будет работать: ни бинокулярное зрение, ни возможность зрительного восприятия трехмерного изображения не сможет функционировать. И наоборот, без стереоскопического зрения ребенок будет жить в плоском мире. Соответственно каждый из этих уровней необходимо развивать на определенном этапе лечения такого грозного заболевания, как косоглазие, или других форм глазодвигательных патологий.

Косоглазие может затрагивать как один, так и оба глаза сразу, иногда глаза ребенка косят попеременно. Отклонение возможно в любую сторону: вверх или вниз, к носу или к виску.

Любое отклонение глаза от зрительной оси у малыша нельзя считать нормой.

Ребенок не просто испытывает проблемы с фокусировкой, он видит двоящееся изображение.

Что делает мозг в таком случае? «Выключает» хаотичные сигналы, поступающие от больного глаза, в итоге малыш начинает видеть только одним глазом и уже не способен воспринять полноценную трехмерную картинку.

Нет симметрии зрительных осей – нет и бинокулярного зрения, нет объемного, трехмерного изображения!

У детей с косоглазием может развиться искривление шеи: в попытках сфокусировать взгляд они все время вынуждены наклонять голову в сторону. Отсутствие нагрузки на глазодвигательные мышцы косящего глаза снижает остроту зрения, делает его «немощным».

С чем может быть связано развитие косоглазия? Причин масса: врожденные дефекты развития глазодвигательных мышц или приобретенные проблемы – снижение остроты зрения на одном глазу, заболевания сетчатки или зрительного нерва.

Изображение А. Нижний уровень – бифовеальное слияние: изображение попадает в центр зоны зрительных клеток, и картинка от левого и правого глаза первично совмещается в голове в единый зрительный образ.

Изображение В. Средний уровень – бинокулярное зрение: способность одновременно четко видеть изображение предмета обоими глазами. Проверяется работа этого уровня следующим способом: если на плоскости человеку представляют те или иные цветные источники (как правило зеленый и красный цвета), он должен быть способен их видеть одномоментно, глядя на плоскость через соответствующие оптические фильтры, цвет которых совпадает с цветом предъявляемых источников.

Изображение C. Высший уровень – стереоскопическое зрение: способность видеть мир в объеме, в 3D формате.

Лечение косоглазия, вопреки бытующему среди отечественных медиков мнению, нужно начинать как можно раньше, то есть до наступления шестилетнего возраста. Если не будут вовремя предприняты меры, то ребенок потеряет возможность видеть обоими глазами, поэтому любое отклонение глаза в любом возрасте – повод срочно обратиться к врачу-офтальмологу.

Не всегда косоглазие видно взгляду неспециалиста: иногда угол отклонения косящего глаза настолько мал, что кажется, будто у малыша со зрением все в порядке. На что стоит обращать внимание?

Если вдруг вы видите, что ребенок зажмуривает или прикрывает один глаз рукой, чтобы лучше рассмотреть игрушку или вас, – немедленно обратитесь к врачу.

Симптомы при разных типах косоглазия несколько отличаются друг от друга, но при следующих признаках не откладывайте визит в клинику:

• один глаз или оба постоянно или попеременно отклоняются в сторону;

• малыш наклоняет голову в сторону, пытаясь охватить всю картину полем зрения здорового глаза (при этом косит только один глаз);

• ребенок жалуется на усталость, головную боль, сухость, жжение в глазах, двоение изображения.

 

Виды косоглазия

Внешне косоглазие проявляется как отклонение глаза в сторону, но причины возникновения, механизм развития и степень нарушения остроты зрения отличаются друг от друга настолько, что лечение этого заболевания требует исключительно индивидуального подхода.

В целом выделяют более двадцати пяти видов этого опасного заболевания. В зависимости от того, когда у ребенка появилось косоглазие, его квалифицируют как:

• врожденное – проявляется в первые полгода жизни младенца, составляет около 10 % случаев);

• приобретенное или вторичное – как следствие травм, болезней органов зрения, проявляется в 90 % случаев.

Клинически разделяют два вида косоглазия:

• Содружественное косоглазие – при котором происходит нарушение симметрии, правильного положения глазных яблок без потери движений глаза в любую сторону.

• Несодружественное косоглазие – в него входят все остальные виды косоглазия: различные синдромы, варианты парезов и параличей глазодвигательных мышц, неправильное прикрепление глазодвигательных мышц, анатомические дефекты строения сухожилий глазодвигательных мышц и многие другие патологические состояния, в том числе связанные с поражением центральной нервной системы (первичная гипоксия, ДЦП, первичная внутричерепная гипертензия и т. д.).

Одним из опасных видов несодружественного косоглазия является паралитическое – поражает один глаз как следствие болезней глазных нервов, травм, различных поражений центральной нервной системы. Бинокулярное зрение нарушено из-за двоения в глазах. Работе глазодвигательных мышц помогают три нерва (глазодвигательный обеспечивает движения глазного яблока вверх-вниз и к носу, отводящий – движение к виску, блоковидный – в нижний височный угол), и каждый из них может быть поражен. Паралич, связанный с патологией нервов глазодвигательных мышц, бывает полным (глаз отклонен в сторону виска), неполным или частичным, развившимся из-за аномального опущения верхнего века. Самая тяжелая форма паралича – парез глазодвигательного нерва, из-за которого зрительная система может остановиться в развитии.

Содружественное косоглазие подразделяют на несколько подтипов.

По степени вовлеченности глаз в отклонение зрительной оси:

• одностороннее, т. е. только в одном глазу (монолатеральное);

• перемежающееся с одного глаза на другой (альтернирующее).

По уровню стабильности:

• постоянное (все время косит один и тот же глаз);

• периодическое (больной глаз косит время от времени).

Учитывается направление косящего глаза по горизонтали:

• Эзотропия, или сходящееся косоглазие, – больной глаз или оба глаза скошены к переносице. При сходящемся косоглазии глаза ребенка можно сравнить как бы со сломанными колесами легкового автомобиля, обращенными внутрь. Поворачивая руль, вы можете выровнять только одно из них, но не оба сразу. Вот и у ребенка остается возможность выровнять только один глаз, а второй просто обречен отклоняться.

• Экзотропия, или расходящееся косоглазие, – глаза смотрят в разном направлении. Этот тип может быть неустойчивым, проявляющимся, только когда ребенок устал или болен, но со временем, без лечения, смещение становится постоянным.

Также учитывается направление косящего глаза по вертикали:

• Гипертропия – больной глаз или оба глаза отклонены вверх.

• Гипотропия – глаз или оба глаза отклонены вниз.

Существуют и смешанные виды, когда глаза отклонены по разным осям.

Очень важным в определении причин возникновения косоглазия является выявление степени поражения механизма аккомодации – способности глаза видеть отчетливо объекты, которые находятся на разном от него расстоянии.

Формы сходящегося косоглазия, связанного с проблемами аккомодации:

• Врожденное косоглазие имеет зачастую неаккомодационную природу (до 25 % случаев) и выявляется в первый год жизни малыша. Его причиной становятся проблемы глазодвигательных мышц (временный или постоянный паралич нервов, управляющих ими). Ось больного глаза обычно смещена вверх, а шея ребенка искривлена из-за вынужденного поворота головы в попытках рассмотреть что-либо.

• В возрасте до двух лет может проявиться частичное аккомодационное косоглазие (до 45 % случаев), связанное не только с аномалиями преломляющей силы глаза, но и с другими болезнями. При такой форме возможно сочетание отклонения глазных яблок и по вертикали, и по горизонтали.

• В возрасте после двух лет, когда малыш уже вовсю интересуется окружающим его миром, возможно развитие аккомодационного косоглазия. Оно составляет до 40 % всех случаев. Чаще всего это происходит как следствие дальнозоркости (иногда совмещенной с астигматизмом), из-за постоянного сильного напряжения глаза в попытках рассмотреть предметы вблизи.

Формы расходящегося косоглазия, связанного с проблемами аккомодации:

• Расходящееся аккомодационное косоглазие – следствие недолеченной близорукости, встречается у детей школьного возраста от десяти лет. Может сопровождаться «отключением» немощного глаза – амблиопией.

• Расходящееся неаккомодационное – обычно врожденное, поэтому его не сразу замечают родители. Ребенок начинает расти, и постепенно увеличивается отклонение глаз в разные стороны.

Учитывается также и величина угла косоглазия при направленном взгляде малыша вниз или вверх. Например, при сходящемся косоглазии, если ребенок смотрит вниз или разглядывает предметы перед ним, угол будет уменьшаться, а при взгляде вдаль или вверх – увеличиваться. Такой вариант обозначается как «А» синдром. При расходящемся – все наоборот («V» синдром). И наконец, последний вариант: одинаковое уменьшение угла косоглазия при взгляде в любом направлении («Х» синдром).

Существуют и редкие атипичные формы болезни при сходящемся косоглазии, к которым можно отнести различные совмещенные типы:

• отклонение зрительной оси вверх вместе с наклоном головы (тортиколлис);

• отклонение глазного яблока как бы «внутрь» орбиты вместе с сужением век до щели, западение глазного яблока вместе с раскрытием глазных век (синдром ретракции);

• отклонение зрительной оси с углом до 5° в сочетании с амблиопией (микрострабизм).

При расходящемся косоглазии атипичность проявляется только при взгляде вдаль с отклонением глазного яблока к виску.

Есть и редкие формы косоглазия, связанные с генетическими аномалиями, например синдром Брауна и синдром Дуэйна. Свои названия они получили от имен врачей, открывших и описавших эти формы.

При синдроме Брауна (аномалия верхней косой мышцы глаза) при взгляде вперед косящий глаз ребенка смещен вверх, а при синдроме Дуэйна (нарушение связей между глазными нервами и мышцами) больной глаз косит внутрь, к носу и становится как бы меньшего размера.

Родители, запомните: любое отклонение глаза от нормы – не косметический дефект! Оно способно привести к тяжелым осложнениям.

 

Причины косоглазия

Косоглазие как следствие другого заболевания глаза выявляется у 10 % детей в их первые годы жизни, и лишь 3 % младенцев появляются на свет с уже косящими глазами. Основная причина развития этой болезни: невозможность соединить изображения с обоих глаз в единое целое и, как следствие этого, дисбаланс в работе глазодвигательных мышц.

Основой развития косоглазия может стать наследственность, когда такая же болезнь есть у ближайших родственников (не только у вас, родители, но и ваших сестер, братьев, бабушек и дедушек). Это связано с врожденными аномалиями развития глазодвигательных мышц или их параличом. Кроме того, редкие формы косоглазия сопутствуют генетическим болезням: гидроцефалии – «водянке» мозга, детскому центральному параличу, синдрому Брауна, синдрому Дуэйна.

Нарушения преломляющей силы глаза, которые приводят к «расфокусировке», например дальнозоркость, астигматизм или близорукость, без коррекции не только снижают остроту зрения, но и влекут за собой косоглазие. Нельзя исключать также негативное влияние болезней сетчатки, зрительного нерва, естественных линз глаза (например, помутнение хрусталика).

Патологии со стороны центральной нервной системы или болезни эндокринной системы (гормональный дисбаланс), которые уже выявлены у вашего малыша, проблемы с ростом костей черепа тоже стоят в ряду причин возникновения косящих глаз. Важен и период беременности: нельзя сбрасывать со счетов риск отравления плода из-за острых инфекционных болезней матери или злоупотребления алкоголем.

Особую опасность для малыша представляют корь, дифтерия, скарлатина или грипп: они могут поразить сами глазные нервы или нервы, помогающие работать глазодвигательным мышцам. Поэтому подумайте трижды, прежде чем откажетесь от прививок!

Травмы головы, сильный испуг, постоянный стресс, чрезмерная нагрузка на глаза (бесконтрольный просмотр телепередач в юном возрасте или компьютерные игры), высокая температура (выше 38,5 °C) – все это может спровоцировать развитие недуга.

Косоглазие может развиваться по причине онкологической опухоли. В моей практике был случай, когда трехлетней девочке в другой клинике уже была назначена операция по устранению содружественного косоглазия, но родители решили обратиться ко мне за вторым мнением. В процессе детального обследования я заподозрил наличие у пациентки злокачественной опухоли, растущей в полость глаза (ретинобластомы). И только своевременное вмешательство помогло спасти жизнь этой девочке. Конечно, подобные случаи очень редки, но онкологическая настороженность у врачей при диагностике косоглазия необходима!

 

Опасные осложнения косоглазия

Ошибка некоторых родителей заключается в том, что они считают косоглазие проблемой исключительно эстетического толка. А ведь эта болезнь – причина глубочайших аномалий всей зрительной системы! Или следствие другого, тоже серьезного заболевания глаз.

Когда у малыша нарушены функции зрительной системы в целом (от работы глазных яблок до зрительных центров в коре головного мозга), то ребенок начинает видеть мир плоским. Этот недуг влияет в первую очередь не только на физиологию ребенка, снижая остроту зрения, но и на состояние психики. Дефект зрения виден всем окружающим, особенно ярко на него реагируют сверстники ребенка. В силу своего юного возраста они просто не понимают, что здесь не так, и подвергают больного малыша насмешкам, издевательствам. Ребенку с косоглазием для успешной реабилитации постоянно нужна поддержка не только родителей, но и других взрослых, понимание и забота.

Искаженное, «плоское» изображение мира, к сожалению, сильно ухудшает процесс обучения.

Чтение, письмо, рисование, лепка, любая игра или упражнение, требующее тонких движений руками, вызывают у малыша с косоглазием серьезные затруднения.

Из-за постоянного двоения ребенок становится неуклюжим, часто падает, ранит себя, потому что голова постоянно кружится – мозгу тяжело обрабатывать такую двоящуюся картинку.

Косящий глаз может быть просто «выключен» мозгом из зрительного процесса, что приводит к амблиопии, при которой без системного подхода в лечении даже в очках зрение малыша остается очень низким.

Острота зрения снижается, и возможно прогрессирование близорукости или развитие дальнозоркости, а вместе с ними приходят головные боли, усталость от напряжения зрения.

И наконец, косящий глаз меняет наклон головы ребенка: малыш поворачивает ее в противоположную сторону, чтобы лучше видеть здоровым глазом. А это грозит развитием кривошеи.

 

Диагностика косоглазия

Здесь я хочу заострить внимание на мнимом косоглазии. Все дети рождаются с близко посаженными глазами и широкой переносицей. Это создает ощущение «глаз в кучку». На самом деле глаза не косят, они смотрят ровно, это просто оптическая иллюзия. При дальнейшем росте ребенка и формировании лицевого скелета видимость косящих глазок устраняется. Но именно из-за этой особенности появился очень опасный миф, что косоглазие с возрастом исчезает.

Если у ребенка есть врожденное косоглазие, оно никуда не денется, а продолжит усугубляться, нарушая развитие всех уровней зрительного восприятия.

Поэтому, если вы подозреваете у ребенка косоглазие, он обязательно должен быть обследован хотя бы в возрасте 3–6 месяцев. Не позже!

Не стоит пытаться самостоятельно определить дома, есть косоглазие у вашего ребенка или нет. Не верьте разнообразным сайтам в сети Интернет, которые предлагают проверить состояние глаз в домашних условиях. Во-первых, грамотной методикой проверки владеет только дипломированный специалист, который сразу же обратит внимание на наличие проблем. А во-вторых, вы не знакомы с анатомией глаза ребенка настолько, чтобы адекватно оценить размер глазных яблок, объем их движений в разные стороны.

Диагноз косоглазие может поставить только врач-офтальмолог!

Грамотное определение вида косоглазия поможет выстроить индивидуальный план лечения ребенка.

Кроме уже известных вам тестов для проверки остроты зрения, врач обязательно изучит, есть ли у малыша бинокулярное зрение. Например, проведет тест по Уорсу: на ребенка наденут очки с цветными фильтрами, перед одним глазом будет красный фильтр, а перед другим – зеленый, и попросят посмотреть в монитор, где есть четыре светящихся круга (красный, два зеленых и один белый). Если у ребенка есть бинокулярное зрение, то он увидит все круги, а при косоглазии – только одним глазом два или три круга.

Также необходимо измерить угол косоглазия во время осмотра с офтальмоскопом. Врач следит за тем, где на роговице глаза преломляется свет офтальмоскопа (величина угла определяется по смещению рефлекса из центра роговицы в краю радужки или лимба).

В нашей стране офтальмологи часто определяют угол косоглазия по Гиршбергу, но этот метод весьма неточен, так как он определяется субъективным восприятием доктора и не отражает точность инструментального исследования.

Сегодня появились специальные приборы, с помощью которых можно с высокой точностью, до одного градуса оценить величину угла косоглазия не только у взрослых, но и у маленьких детей. Эти устройства специально спроектированы так, что вызывают интерес у младенцев, что позволяет проводить измерения даже у грудничков. Точность определения угла косоглазия особенно важна при выборе современной тактики лечения: не только терапевтического, но и хирургического. Поэтому не стоит пользоваться устаревшим методом.

Тест по Бильшовскому (оценка положения глаза при наклонах головы к плечам) и тест Паркса (исследование движений глаза в разных направлениях – вверх, вниз, вправо, влево) помогут определить вид косоглазия.

Кроме всех этих тестов вашему малышу обязательно назначат следующие исследования:

• компьютерная периметрия;

• скиаскопия;

• электроэнцефалография;

• оптическая когерентная томография (ОКТ);

• тестирование зрительно-вызванными потенциалами.

Возможно, потребуется консультация невролога или магнитно-резонансная томография (для получения подробного изображения глаз, зрительных путей и головного мозга, если речь пойдет об операции).

 

Когда нужно начинать лечение косоглазия?

Как можно раньше, желательно в первые годы жизни малыша, пока еще зрительная система не сформирована.

Наиболее пластичный возраст – до четырех лет, именно в этот период можно эффективно повлиять на исправление проблем в работе зрительной системы.

Каждый родитель должен постоянно держать в уме, что в школу малыш пойдет абсолютно здоровым, без косоглазия, иначе он будет сильно отставать от сверстников. Если лечение начато своевременно, то для полного восстановления остроты зрения при первичном косоглазии нужен срок от трех месяцев до одного года. Любое промедление губительно скажется на общем развитии малыша.

Косоглазие не может пройти само собой!

Если случай запущенный, то сроки выздоровления возрастают, и чем старше ребенок, тем сложнее и медленнее идет процесс реабилитации, а это значит, что шансы достичь полного избавления от косоглазия снижаются.

Каждый вид косоглазия требует индивидуального подхода: выверенного плана лечения с учетом конкретных механизмов развития болезни у вашего ребенка. Сначала определяют разновидность косоглазия, затем – причину его возникновения, и, наконец, врач выстраивает тактику лечения (консервативную или хирургическую).

Если в клинике, куда вы обратились с подозрениями на наличие косоглазия, вам сразу же предлагают (не проведя инструментальной диагностики) какой-то один метод лечения (например, только очки или только лечение каким-то аппаратом), вы вправе задавать наводящие вопросы и усомниться в степени профессионализма работников этого учреждения.

Помните, в 98 % случаев ребенка можно полностью вылечить от недуга, восстановив симметрию глаз, повысив остроту зрения косящего глаза и вернув малышу возможность видеть мир объемно, обоими глазами. Но этого невозможно достичь только ношением очков или сеансами терапии с помощью каких-то аппаратов.

 

Консервативное лечение косоглазия

Важно понимать, что косоглазие – это системное многоуровневое поражение зрительной системы, в основе которого в большинстве случаев лежит нарушение возможности зрения двумя глазами. При данном заболевании страдают разные уровни зрительного восприятия, прежде всего при длительном отклонении глаза от зрительной оси происходит нарушение со стороны корковых центров головного мозга с развитием амблиопии. Поэтому лечение данной болезни должно быть системным, комплексным.

Консервативными методами можно излечить лишь отдельные случаи косоглазия, которые просто являются эксцессами движений глаз. Основное лечение данного глазного заболевания – хирургическое.

В комплексном лечении большинства видов косоглазия консервативные методы направлены на терапию конкретных нарушений в общем симптомокомплексе болезни:

• В первую очередь терапия направлена на излечение амблиопии – необходимо заставить косящий глаз видеть хорошо.

• Вторым серьезным нарушением при косоглазии, которое связано с многоуровневым поражением, является отсутствие способности к слиянию картинки, полученной от каждого из глаз, в единый зрительный образ. Эта проблема также может быть устранена консервативными методами.

• Также терапия должна быть направлена на восстановление правильных и равноценных функций со стороны тех систем глаза, которые формируют изображение для последующей его отсылки в головной мозг (функции аккомодации).

Вышеперечисленные лечебные мероприятия важны, но для полного излечения большинства видов косоглазия их недостаточно. Это важно понимать. Даже если вы с ребенком будете очень усердно ходить на процедуры, это не отменит необходимость в хирургической операции. Ведь самое важный пункт в схеме излечения данного заболевания – выравнивание глаз так, чтобы они находились в параллельном положении, с одинаковым направлением зрительной оси.

Традиционное или консервативное лечение косоглазия включает в себя несколько этапов и сочетаний лечебных методик. Такой тип лечения проводится, если угол косоглазия меньше 10° или в качестве подготовки к хирургическому лечению при угле более 20°.

Первое, что необходимо устранить, – наличие амблиопии, если сигналы косящего глаза «отключены» мозгом.

Методы лечения амблиопии уже были описаны мной выше. Хочу лишь еще раз заострить ваше внимание на эффективности применения Бинокулярного оптометрического комплекса, который позволяет излечивать амблиопию даже в самых сложных и, казалось бы, безнадежных случаях. Способен повысить зрение от 1–2 % до 100. Мы обязательно применяем этот прибор в комплексном лечении косоглазия.

Бинокулярный оптометрический комплекс («БОК-1») успешно помогает в процессе восстановления зрения обоими глазами – это необходимо при подготовке к хирургической операции (10–15 сеансов).

Для стимуляции бинокулярного зрения (чтобы «навести мосты» между глазами) малышу может быть назначена терапия, которая поможет научить его правильному зрению – объединять изображения с правого и левого глаза в один зрительный образ. Сюда можно отнести стимуляцию различных отделов зрительной системы ребенка (от сетчатки до коры головного мозга). Например, сеансы макулостимуляции, цветостимуляции, магнитостимуляции. В процессе восстановления бинокулярного зрения дополнительно применяется прибор «Синоптофор».

К сожалению, большинство из этих методов – устаревшие. Для достижения положительного эффекта их нужно применять очень долго, а результат при этом очень неустойчивый. Именно поэтому я изобрел и внедрил в офтальмологическую практику специальный прибор – стробоскопические «очки». По сути, это сложное, индивидуально программируемое сложное устройство, которое для удобства пациентов выполнено в форме очков. Эффективность этой современной методики доказана успешным излечением тысяч детей с нарушениями бинокулярного зрения.

Применение родителями аппаратов «Амблиокор» и других «светелок» показало свою полную неэффективность. Эти устройства только светятся, мигают и меняют картинки за ваши деньги, не оказывая никакого лечебного воздействия.

При диагностировании у ребенка астигматизма или дальнозоркости проводятся мероприятия по коррекции остроты зрения, назначается ношение очков или контактных линз. Ношение очков при косоглазии в процессе лечения и после него назначается по специальному индивидуальному алгоритму.

Для лечения амблиопии применяется также прямая окклюзия, когда здоровый глаз закрывается заслонкой, заставляя включаться в работу «немощный» глаз. Для этой цели также могут применяться специальные окклюзирующие контактные линзы, о которых я подробно рассказал в главе о лечении амблиопии.

Предлагаемые методы по «пенализации» глаз также устарели. «Пенализация» (это название произошло от французского слова «штраф», «штрафование») применяется при лечении амблиопии у детей до полутора лет, когда существует большая разница в остроте зрения между глазами. Нельзя сказать, что этот способ неэффективен, но, на мой взгляд, нет смысла пользоваться старыми методами, если существуют современные, дающие результат и быстрее, и лучше.

Для укрепления глазодвигательных мышц предлагается расслабляюще-нагрузочный метод с применением физиотерапии (электростимуляции глаза, дарсонвализации). Это безболезненные и безопасные процедуры, легко переносимые ребенком.

Пока идет процесс лечения косоглазия, а он довольно длительный, необходимо проходить регулярные обследования для исключения осложнений, заболеваний сетчатки или глазного нерва. В обязательном порядке их назначают раз в год или полтора, но иногда частота визитов к врачу может возрасти до двух обследований в год (если того требует состояние ребенка).

Конечным результатом применения консервативной терапии в лечении косоглазия в итоге должны быть:

• излечение амблиопии;

• после того, как посредством хирургической операции глаза встанут ровно, восстановление способности к слиянию;

• восстановление бинокулярного зрения;

• восстановление способности к стереоскопическому зрению.

Таким образом, все применяемые мной консервативные методы лечения косоглазия носят реабилитационный характер, подготавливая и полностью возвращая ребенка к правильному, отличному зрению.

 

Хирургическое лечение косоглазия

 

Основной целью хирургического лечения косоглазия является тот результат, при котором глаза приобретают симметричное, правильное положение для того, чтобы вернуть ребенку возможность двуглазного зрения и способность к стереоскопическому, объемному видению.

В большинстве случаев без хирургической операции просто невозможно устранить причину косоглазия и добиться полного восстановления зрения.

Как я уже говорил выше, существует более 20 видов косоглазия, и к каждому из них нужен свой подход. Очень важно, чтобы офтальмохирург умел производить весь спектр хирургических операций, а не практиковал из года в год три своих любимых способа (к сожалению, такое не редкость, как и следствие подобной проблемы – неправильно проведенные операции без результата или даже с усугублением проблемы).

Мы применяем большое количество разновидностей хирургических методов, 12 видов операций, выбор которых обусловлен каждым конкретным случаем косоглазия, причиной его возникновения и сопутствующими ему проблемами. Часто нам приходится иметь дело с сочетанным косоглазием, когда есть и вертикальные, и горизонтальные компоненты дефекта, повороты своей оси. Наличие дополнительных заболеваний, например ДЦП, также вносит много корректив в хирургическую тактику. В этих случаях обычными методами затруднительно поставить глаза в симметричное положение. Высока вероятность некорректного результата.

Но на сегодняшний день нам удалось решить две самых важные проблемы, возникающие в хирургии косоглазия как в нашей стране, так и во всем мире:

1) высокую травматичность хирургической операции, при которой нарушается вся структура мышечной ткани, повреждаются нервные волокна и сосудистые пучки – на восстановление глаза после вмешательства требовалось длительное время;

2) недостаточный расчет дозирования поворота глазного яблока во время операции. Ведь очень важно высчитать точное количество градусов, на которое нужно повернуть глаз у конкретного пациента.

Не секрет, что у каждого человека глаза имеют свои индивидуальные особенности. Так же, как и различаются у всех отпечатки пальцев, строение лица, мочки ушей. У каждого пациента своя длина глаза, своя ширина, свой диаметр роговицы, многие параметры глаза у людей различаются. Поэтому невозможно рассчитать одинаковое решение в хирургии косоглазия для всех. Например, если взять двух людей с одинаковым углом косоглазия, то один и тот же поворот во время операции на одно и то же количество миллиметров приведет к совершенно разным фактическим результатам, например, потому, что величина глазного яблока у одного человека будет меньше, чем у другого, а значит, поворот окажет более сильное смещение, чем во втором случае.

ТРАДИЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

Сильное травмирование глаза

Длительный срок заживления

Высок риск осложнений

РАДИОВОЛНОВЫЙ МЕТОД

Малотравматическая операция

Очень быстрое заживление. Пациенты чувствуют себя хорошо уже с первого дня

Решением этих проблем стало:

1) внедрение в хирургическую практику технологии малотравматичной высокочастотной радиоволновой хирургии. Благодаря применению этого метода нам удалось снизить травматизацию глазного яблока на несколько порядков. Наши пациенты уже через пару часов после операции возвращаются к своей обычной жизни: могут читать, смотреть телевизор и в тот же день выписываются домой;

2) создание высокоточной методики математического моделирования хирургического косоглазия «СТРАБО». Она позволяет учесть все нюансы, все биомеханические аспекты нарушения у конкретного пациента и рассчитать точную формулу поворота глазного яблока, который приведет к максимально симметричному положению глаз. Аналогов этой системе нет нигде в мире.

Более подробно я расскажу об этих методах чуть ниже, а пока хочу сказать, что высокая точность наших расчетов и малотравматичность проводимых нами операций позволяют получать результат с отличием от исходных расчетов лишь максимум на ±5 градусов. Это самая высокая точность, которая существует в мире на сегодняшний день! И я очень горжусь, что данную технологию мы воплотили в реальность именно у нас в стране.

Конечно, необходимость проведения операции, ее сроки и продолжительность реабилитации определяются в каждом конкретном случае. В 95 % случаев хирургическое лечение косоглазия просто необходимо.

Итак, ваш ребенок постепенно реабилитируется в процессе консервативного лечения, но для полного возвращения бинокулярного зрения все-таки необходима операция. Родителей прежде всего волнует вопрос: «В каком возрасте можно делать операцию, чтобы устранить косоглазие?»

Существует ошибочное мнение, что косоглазие может исчезнуть само по себе, поэтому необходимо ждать до трех лет. Хотя мне на практике встречались пациенты, которым рекомендовали ожидание аж до 6–7 лет или даже до совершеннолетия!

Конечно, это глубочайшее заблуждение. Зрительная система начинает формироваться у ребенка с рождения, механизмы адаптации уже запущены, поэтому наличие косоглазия будет серьезно нарушать эти процессы. Поэтому при врожденном и рано приобретенном косоглазии хирургическую операцию нужно делать как можно раньше, до трех лет! Существуют некоторые редкие виды косоглазия, при котором нужно подождать некоторое время, но основное правило – как можно раньше диагностировать и как можно раньше прооперировать, устранив нарушение. Мы практикуем операции у детей до одного года.

Не всегда достаточно проведения одной операции – это зависит от вида косоглазия, от его сочетанности. Например, нельзя одновременно устранять вертикальные и горизонтальные компоненты отклонения глаза – результат может быть непредсказуемым. Также нельзя одномоментно устранять большие углы косоглазия – можно получить вместо одного косметического дефекта другой, например сильную асимметрию глазных щелей, когда глаза стоят ровно, но один из них кажется большим по размеру, чем другой.

Распределение хирургических вмешательств на этапы имеет и функциональное, и косметическое значение, повышает эффективность лечения. Благодаря нашей системе математического моделирования мы сразу видим, какой итог достигнут во время каждого этапа, это позволяет с высокой точностью определить конечный результат.

Перерыв между операциями для восстановления – от трех до шести месяцев, в зависимости от вида произведенного хирургического вмешательства. Важно дождаться стабилизации мышц глаза, чтобы можно было точно произвести дополнительные расчеты для следующего этапа.

 

Как подготовиться к операции?

Сначала нужно пройти комплексное обследование и сдать разнообразные анализы (для диагностики общего состояния ребенка и определения патологий мышечной ткани или глазных нервов), а также анализ на уровень гормонов щитовидной железы, глюкозотолерантный тест.

Важно, чтобы у малыша не было незалеченного кариеса, хронических или недавно перенесенных заболеваний ушей, горла или носа, особенно синуситов.

И конечно, родителям нужно позаботиться о психологической подготовке ребенка к операции: выстроить доверительные отношения с малышом, создать максимально спокойную обстановку дома, объяснять необходимость хирургического вмешательства, а не запугивать, стараться не показывать своего волнения в день операции.

 

Методики хирургического лечения косоглазия

Прежде чем определиться с выбором клиники для проведения операции, каждый родитель должен осознать, насколько высокие требования предъявляются к хирургии детского глаза. Во время консультаций с врачом необходимо получить представление о травматичности хирургического вмешательства, выяснить, как операция повлияет в будущем на остроту зрения малыша и сколько вообще нужно этих операций (одна, две или больше?). Важно также определиться, какая методика устарела, а какая на сегодняшний день считается новой и эффективной.

В XXI веке существует более десяти различных способов проведения хирургического лечения косоглазия. От чего зависит выбор конкретного способа или их сочетания?

В каждом отдельно взятом случае подход индивидуален, потому что нарушение баланса глазодвигательных мышц у каждого ребенка с косоглазием уникально.

Операция служит лишь одной цели: сделать взгляд малыша симметричным и добиться объемного зрения. Если вашему ребенку ее назначили, то не откладывайте ни в коем случае! Затягивая с решением, оперировать или нет, вы увеличиваете период реабилитации и, самое главное, уменьшаете возможность повысить остроту зрения в короткие сроки.

Традиционные операции при коррекции косоглазия делятся на те, что усиливают (сужают глазную щель) или ослабляют (наоборот, расширяют) работу мышц, двигающих глаз.

К первому типу относятся различные хирургические манипуляции, призванные ослабить мышцы, отклоняющие глаз. Например, на края мышцы наносят поперечные насечки (частичная миотомия), переносят место прикрепления мышцы к противоположному от анатомического (рецессия). Мышцу могут пересадить (транспозиция), удлинить, пришить к склере глаза (фаденооперация).

Для второго типа характерны: укорачивание мышцы для ее усиления (резекция), перемещение мышцы (транспозиция) и формирование складки (когда часть мышцы подшивается в складку).

Современные высокотехнологичные операции в отличие от традиционных позволяют максимально сократить уровень травматичности в ходе операции – сохранить целостность кровеносных сосудов, нервных пучков, внутриглазных тканей. Микрохирургия глаза шагнула далеко: хирург во время операции работает с микроскопом, позволяющим видеть мельчайшие структуры глазных тканей, а методика высокочастотной радиоволновой хирургии, например, сокращает время реабилитации в послеоперационный период.

К современным разработкам, жизненно необходимым для проведения операций по устранению косоглазия, можно отнести математическое моделирование хирургии косоглазия.

Почему это важный и необходимый шаг в лечении заболевания у детей?

Основная задача современной офтальмологии – сделать технологии лечения всевозможных заболеваний глаз детей совершенными. В наши дни была разработана и успешно применяется методика индивидуального математического моделирования хирургии косоглазия.

Эффективность методики индивидуального математического моделирования хирургии косоглазия в сравнении с другими составляет 98 %!

Что же стало причиной создания такой программы? Неточность при оперировании косоглазия может привести к неполному устранению угла косоглазия, а иногда – к гиперэффекту (вторичному обратному косоглазию). Обычные методы хирургии имеют большой процент приблизительности, вызывают ряд послеоперационных осложнений и дают не совсем симметричное положение глаз. К сожалению, такой неточный расчет влечет за собой не просто косметическую проблему, а сложности с восстановлением объемного зрения.

Технология носит название «СТРАБО» (система математического моделирования) и позволяет рассчитать точность операции до десятой доли миллиметра с учетом индивидуальной анатомии глаз вашего ребенка (длину передней оси глаза, расстояние между зрачками, угол косоглазия, величину дальнозоркости). Например, высчитывается величина поворота глазного яблока, чтобы была достигнута симметрия зрительных осей.

Система моделирует ход операции полностью, есть даже возможность показать родителям планируемый результат операции еще до ее проведения.

Индивидуальное математическое моделирование помогает сократить количество запланированных этапов хирургического вмешательства.

Вторая новейшая уникальная разработка – высокочастотная радиоволновая хирургия косоглазия. На данный момент эта технология – самая безопасная и самая точная! В ходе операции с применением этой технологии не используются травматичные скальпели или ножницы, нет никаких разрезов или швов, ткани глаза остаются целыми.

Радиоволновое излучение «испаряет» тончайший слой тканей, обладает противовоспалительными и антибактериальными свойствами – это ускоряет процесс заживления.

Высокочастотная радиоволновая хирургия косоглазия обеспечивает невероятную точность при операции на детских глазах и сокращает период восстановления в шесть раз!

Благодаря малой инвазивности заживление тканей проходит без образования рубцов. Более того, ребенок не находится долго в стационаре клиники (как при традиционном хирургическом вмешательстве): после операции с применением высокочастотной волновой хирургии его можно выписать уже на следующий день.

Эта технология помогает излечить сложнейшие случаи косоглазия, например паралитическое.

Если после осмотра и определения паралитического косоглазия врач говорит вам о том, что при таком типе подвижность глазного яблока невозможно восстановить, – не верьте ему и срочно смените клинику.

После операции необходимо в течение года соблюдать все рекомендации, регулярно посещать врача-офтальмолога для оценки остроты зрения и продолжать курс консервативной терапии (если наблюдающий вашего малыша врач настаивает на этом).