«Доктор, что делать – у нашего малыша глазки «бегают»?! С таким вопросом нужно срочно обратиться к специалисту, потому что «бегающие» глаза – признак довольно опасного заболевания, которое называется нистагм.

Глаза при нистагме совершают быстрые движения, похожие на колебания маятника.

Не стоит путать нистагм с нервным тиком: да, процесс так же, как и тик, неконтролируемый, но тик – непроизвольное сокращение отдельно взятой мышцы, а при нистагме постоянно подергивается все глазное яблоко.

У человека, как у других высших млекопитающих, есть два мозговых центра, которые принимают зрительную информацию: древний мозг и современный, конечный мозг – кора головного мозга. Древний мозг достался нам в процессе эволюции от низших форм жизни: рыб, амфибий и пресмыкающихся – и высший. Когда ребенок рождается, его глаза управляются древним мозгом. А для древнего мозга стимулом является движение. Например, акуле, чтобы видеть, нужно двигаться – только когда перемещаются объекты вокруг нее, она способна получать зрительную информацию. Так и у новорожденного ребенка: для стимулирования древнего мозга, работы зрительного анализатора, необходимо, чтобы глаза младенца двигались. Когда новорожденный открывает глаза, у него плавающий взгляд. Вспомните, у младенца в первые дни жизни не бывает следящих движений, глаза не фиксируются на каком-либо объекте.

На третий-четвертый день жизни зрительная информация из древнего мозга начинает поступать в кору. Она берет контроль над древним мозгом, и теперь правильными зрительными импульсами являются именно те, которые возникают при целенаправленном движении глаз – при слежении взглядом за объектами. Чтобы вся сложная система корректно работала, необходимо, чтобы зрительные импульсы из глаз поступали правильно.

Но если существует какая-то патология в глазном аппарате, которая приводит к плохому зрению, то и импульсы в продолговатый мозг поступают нарушенные – кора головного мозга их не распознает и не берет под свой контроль древний мозг. В результате для того, чтобы ребенок мог хоть как-то видеть, продолжаются эти плавающие, хаотичные движения глаз – формируется нистагм.

Итак, малыш в возрасте одного месяца начинает фокусировать взгляд на предметах и людях, которые его окружают. В этот период нужно быть предельно внимательными к развитию зрения у младенца, чтобы не пропустить начала возникновения нистагма. Кроха не способен ни понять, ни объяснить, что с ним не так, а ведь на самом деле из-за нистагма его восприятие изображения искажено. При нистагме у детей часто кружится голова и начинает снижаться острота зрения, так как картинка перед больным глазом подергивается и невозможно ни зафиксировать, ни сфокусировать взгляд.

Нистагм, как правило, бывает врожденным, а может также развиться в результате травм, инфекционных заболеваний, приобретенных поражений центральной нервной системы.

В обоих случаях нистагм заявляет о себе очень рано – в возрасте до полугода.

Как вы помните, работу глазодвигательных мышц регулируют три нерва: глазодвигательный обеспечивает движения глазного яблока вверх-вниз и к носу, отводящий – движение к виску, блоковидный – в нижний височный угол. Возникновение нистагма у детей старше шести месяцев напрямую связано с аномалиями этих нервов или болезнями нервной системы в целом. Например, причиной постоянного подергивания глаз могут стать заболевания вестибулярного аппарата, который находится во внутреннем ухе и отвечает за наше равновесие, ориентацию в пространстве.

Реже нистагм носит временный характер, и когда исчезает фактор-раздражитель, проходит и подергивание глазного яблока. Например, при длительном кружении тела на одном месте или при попадании воды в ухо во время купания, иногда – как реакция на некоторые лекарственные препараты.

Глаза ребенка с нистагмом могут совершать разнообразные движения. Во-первых, сам характер этих «подергиваний» может варьироваться от колебаний до толчкообразных движений и даже вращений.

Раньше считалось, что, если нистагм постоянен, излечить ребенка от него практически невозможно. В наши дни появился способ избавить малыша от этих колебательных движений глаз.

Современные методики лечения и хирургические инновации позволяют «заблокировать» нистагм и существенно повысить остроту зрения.

Родителям необходимо помнить, что нистагм – это непроизвольные движения, которые малыш контролировать не в состоянии. Данная проблема не может пройти по мановению волшебной палочки – необходимо лечение!

Поэтому обращаться к специалисту надо срочно, если:

• Вы замечаете, что малыш неестественно держит голову, наклоняя ее в сторону. Такое состояние называют глазной тортиколис, и его природа заключается в том, что ребенок находит то положение головы, которое помогает почти не ощущать колебательные движения глаз. Наклоняет голову ребенок неосознанно, движимый желанием повысить остроту зрения.

• Глаза ребенка совершают одни и те же повторяющиеся движения, или каждый глаз – разные.

• Глаза движутся неестественно ритмично или, как маятник, качаются вправо-влево, по диагонали, вверх-вниз или вращаются, сходятся к носу.

• Скорость движений у обоих глаз одинаковая или различается.

• Малыш с трудом фокусирует взгляд на игрушке.

• Повышена светочувствительность, ребенок начинает плакать, тереть глаза при ярком свете.

• Снижена острота зрения, ребенок щурится, пододвигается ближе к предметам, чтобы их рассмотреть.

• Ребенок постарше может пожаловаться на «рябь» в глазах, мутность, расплывчатость изображения, частые головокружения.

• Иногда возможно появление снижения слуха и неуклюжести, неповоротливости из-за нарушения равновесия.

 

Виды нистагма

Нистагм, возникший сразу после появления ребенка на свет, называют врожденным (генетическим или проявившимся в результате родовой травмы), а выявленный в любом другом возрасте – приобретенным, поскольку он связан с болезнями нервной системы. Врожденный тип нарушения составляет подавляющее количество всех случаев нистагма.

В зависимости от течения заболевания природу нистагма определяют как физиологическую (есть фактор, вызывающий раздражение нервной системы) или как патологическую (результат следствия различных болезней или патологий детского организма).

Физиологическая форма нистагма подразделяется на следующие состояния:

• Оптокинетическая форма – глазное яблоко как бы «скачет». Эту форму еще называют железнодорожной: представьте, что вы стоите на перроне, и перед вами проносится пассажирский или товарный поезд. Когда вы пытаетесь его рассмотреть, то ваши глаза совершают скачкообразные движения из стороны в сторону. Такие же движения совершает и глаз больного ребенка, но не в попытке рассмотреть быстродвижущиеся объекты или смену ландшафта за окном поезда, а постоянно.

• Установочная форма – толчкообразные подергивания глазного яблока заметны при отведении взгляда в сторону. Это связано со слабостью наружных мышц глаза.

• Вестибулярная форма – возникает при инфекциях внутреннего уха (в котором находится вестибулярный аппарат) или как следствие перенесенной болезни Меньера (невоспалительное заболевание, при котором увеличивается количество лимфы, циркулирующей во внутреннем ухе).

Важно также правильное определение характера движения. Они могут быть похожи на движения маятника, с одинаковыми интервалами; толчкообразными, похожими на ритм (с медленными и быстрыми интервалами); смешанными (при взгляде вперед – колебательные движения, а в стороны – толчкообразные).

Учитывается даже размах колебаний глазного яблока: мелко – (до 5°), средне – (от 5 до 15°), крупноразмашистый (выше 15°) нистагм.

В случае однотипности движений глаз, совершаемых при нистагме, его называют ассоциированным, а при неодинаковости – диссоциированным. Если нистагм проявляется только на одном глазу, то его называют монокулярным.

Как уже говорилось выше, основная проблема при нистагме – нарушение зрительного восприятия у ребенка. Если нистагм врожденный, то острота зрения снижается от 0,3 до 0,1 диоптрии. Мелкокалиберные колебания глаза делают способность видеть несколько выше, чем крупнокалиберные.

По направлению движений глазных яблок выявляют:

• горизонтальный нистагм – синхронное перемещение глазных яблок по горизонтали (вправо-влево);

• вращательный нистагм – глазные яблоки перемещаются по кругу;

• диагональный нистагм – глазные яблоки перемещаются по диагонали;

• вертикальный нистагм – глазные яблоки перемещаются вверх-вниз.

Патологический нистагм подразделяют на:

• фиксационный – его вызывают различные патологии сред глаза, приводящие к слепоте или амблиопии;

• периферический – возникает на фоне заболеваний внутреннего уха;

• центральный – развивается вследствие инфекций, травм, опухолей головного мозга.

Чаще всего встречается врожденный фиксационный нистагм, остальные формы – гораздо реже.

 

Осложнения нистагма

К осложнениям нистагма прежде всего нужно отнести серьезное снижение остроты зрения вплоть до инвалидизации.

Ребенок, больной нистагмом, видит всего 5–20 % изображения! Без лечения острота зрения всегда будет низкой.

Из-за непрекращающихся движений глазных яблок малыш видит мир колеблющимся, что приводит к головокружениям и невозможности читать – слова как бы «наплывают» одно на другое. Отсюда же у больных детей проблемы не только с интеллектуальным и психическим развитием, но и с социализацией, ведь они не могут принимать полноценное участие в играх со здоровыми детьми.

Иногда у ребенка с нистагмом формируется вынужденный наклон головы из-за желания хоть как-то рассмотреть предметы, которые его окружают. Это может стать причиной развития кривошеи.

 

Причины нистагма

Происхождение этого недуга может быть связано с разнообразными нарушениями в работе центральной нервной системы. Нистагм младенцев – врожденный, и если по прошествии одного месяца с момента появления малыша на свет взгляд так и не фокусируется, то проблема связана скорее всего с перенесенными острыми инфекциями в ходе развития плода или с получением травмы во время родов.

Приобретенный нистагм проявляется как результат аномалий, передающихся по наследству (болезни Лебера – полного и частичного отмирания зрительного нерва) или нарушения преломляющей силы глаза (близорукости, астигматизма, катаракты, болезней сетчатки). Еще одно генетическое заболевание, становящееся причиной развития нистагма, – альбинизм. Оно ярко проявляется внешне, поскольку волосы, кожа и радужка глаза ребенка-альбиноса практически лишены красящего пигмента. Из-за этого сильно страдает незащищенная от лучей света сетчатка глаза и сам зрительный нерв, вызывая нистагм.

У малышей в возрасте от трех месяцев до полутора лет возникает кивательный спазм (непроизвольные сокращения, кивки головой), на фоне которого может развиться нистагм. Причиной собственно спазма обычно бывают болезни или опухоли головного мозга.

Приобретенный нистагм связан и с заболеваниями внутреннего уха, которые могут быть вызваны травмами, иногда опухолями, болезнью Меньера. Все эти причины приводят к сильному раздражению вестибулярного аппарата. В таком случае нистагм проявляется отклонением глаз в сторону от пораженного уха. Для малыша опасны не только травмы головы (поражающие центры в коре головного мозга, что ответственны за «руление» глазами), но и острые инфекционные заболевания, поражающие головной мозг, в частности энцефалит или менингит.

 

Диагностика нистагма

Неконтролируемые, постоянные движения глазных яблок видны невооруженным взглядом, поэтому первичные симптомы заболевания способны выявить и сами родители. А вот определить причину возникновения болезни может только дипломированный специалист после проведения тщательного обследования.

Также ребенок обязательно должен пройти осмотр у врача-невролога.

Традиционный осмотр у врача-офтальмолога включает оценку остроты зрения (тесты с помощью таблиц), но для правильного выявления причины развития нистагма и его типа нужна точная диагностика:

• Электрофизиологические исследования (зрительно-вызванные потенциалы).

• Электроэнцефалография (ЭЭГ).

• Электроретинография – безопасное исследование сетчатки глаза, при котором в глазу ребенка (предварительно закапав анестетик местного действия) размещают специальную линзу с электродом, а второй электрод прикрепляют к затылку. Нужно не моргая смотреть в монитор на световые раздражители, а программа уже фиксирует получаемые импульсы в виде графика.

• Оптическая когерентная томография уха – нужна для детализированных снимков сетчатки, изучения ее структур, обнаружения патологий.

• Магнитно-резонансная томография – безболезненное исследование для получения в высоком разрешении снимков головного мозга, глазниц и внутреннего уха. Во время процедуры используется безопасное электромагнитное излучение. Это исследование не требует специальной подготовки, вас попросят всего лишь снять с ребенка заранее серьги, цепочки, браслеты, очки, то есть все, что состоит из металла. Единственное «но»: при проведении МРТ нужно лежать абсолютно неподвижно, что малышам (особенно грудным детям) сделать довольно сложно, поэтому для них показан медикаментозный сон. Для выявления заболеваний внутреннего уха может понадобиться введение контрастного вещества, совершенно безвредного для ребенка. Если такое введение необходимо, то у вас обязательно спросят о наличии аллергических реакций у малыша. По времени процедура может занять от 30 до 90 минут, все зависит от количества снимков разных отделов. Ребенка уложат на специальный выкатывающийся «стол», в уши вставят беруши или наушники с приятной музыкой, чтобы его не раздражали повторяющиеся ритмичные звуки томографа. Затем «стол» задвинут в глубь аппарата, но волноваться совершенно не нужно, если ребенок почувствует дискомфорт – под рукой всегда есть кнопка вызова врача.

• Эхо-ЭГ – процедура эхоэнцефалографии, безболезненное ультразвуковое исследование структур головного мозга в течение пятнадцати минут. Ребенка попросят лечь, а на кожу головы, предварительно смазав гелем, установят маленькие датчики.

• КТ – компьютерная томография необходима для диагностики болезней головного мозга, например опухолей или травм головы. В отличие от МРТ в основе КТ лежит рентгеновское излучение, поэтому существуют определенные требования и ограничения. Детям в дошкольном возрасте эту процедуру проводят в медикаментозном сне, так как они не могут долго лежать неподвижно. Нельзя кормить ребенка за четыре часа до исследования. Перед процедурой у вас обязательно попросят сведения о наличии или отсутствии аллергии на медицинские препараты, а также необходимо заранее сдать ряд анализов (например, общий анализ крови, аллергопробы).

Могут быть необходимы генетические тесты для выявления врожденного нистагма, например анализ крови на исследование мутаций в гене FRMD7.

С диагностикой нистагма медлить нельзя, потому что с ростом ребенка снижается и острота зрения, особенно быстро это происходит у маленьких детей.

 

Лечение нистагма

 

Еще совсем недавно избавление от врожденного нистагма считалось труднодостижимым. Но современные разработки в области микрохирургии глаза позволили успешно решить эту проблему.

Так как нистагм – это все-таки следствие другого заболевания, была создана система лечения, способная «блокировать» непроизвольное подергивание глазных яблок и повысить остроту зрения.

«Блокировка» нистагма происходит при помощи хирургического вмешательства. Данная методика показала себя эффективной в 75 % случаев!

Но для лечения нистагма недостаточно одной только операции: нужно улучшить остроту зрения, помочь ребенку видеть мир без подергиваний, колебаний. Здесь на помощь приходит терапевтическое лечение, которое позволяет повысить остроту зрения ребенка почти до нормальных показателей. Эта альтернативная методика уже отлично зарекомендовала себя, показав устойчивый результат. Главное – вовремя диагностировать заболевание и как можно скорее начать современное комплексное лечение, которое включает в себя хирургическое вмешательство, терапевтическое лечение и коррекцию очками.

Наши разработки в области хирургии нистагма позволяют избавить от этой тяжелой проблемы как детей, так и взрослых, лечение которых ранее считалось невозможным.

 

Хирургическое лечение нистагма

Почему при нистагме лучше начинать лечение с оперативного, хирургического вмешательства? Да потому что операция – единственный способ «блокировки» колебательных движений глаз.

К традиционным хирургическим вмешательствам для лечения нистагма всегда относились операции, которые требовали ослабления или усиления глазодвигательных мышц, чтобы уменьшить частоту колебаний глаза. Но не всегда эти операции были успешны в случаях врожденного нистагма у детей.

Нужна была методика, которая помогала бы именно детям, и современные технологии XXI века способствовали ее успешной разработке. Внедренные в последнее десятилетие «бесконтактные» технологии (высокочастотная радиоволновая хирургия) позволили хирургам максимально сократить уровень травматичности в ходе операции (сохранить целостность кровеносных сосудов, нервных пучков, внутриглазных тканей). Это огромное достижение! Техника современных операций по устранению нистагма зависит напрямую от его типа, причины возникновения, поэтому так важно пройти полное обследование с использованием высокотехнологичных средств диагностики. Например, МРТ дает возможность в буквальном смысле этого слова увидеть минимальные нарушения на любом уровне зрительной системы (от сетчатки глаза до зрительных центров коры головного мозга).

На сегодняшний день для лечения нистагма используются новейшие, самые безопасные и самые точные разработки – математическое моделирование хирургии («СТРАБО») и высокочастотная радиоволновая хирургия.

Они помогают излечивать разные виды нистагма, уменьшая частоту колебательных движений при прямом положении взгляда. Благодаря этим разработкам в ходе операции не используются больше скальпели и ножницы, уменьшается период реабилитации, а математическое моделирование дает высочайшую точность расчетов. Чтобы уменьшить частоту колебаний глаз и исправить неестественное положение головы, а также восстановить зрительные функции больных глаз, по новым методикам проводятся разнообразные уникальные операции, выбор которых обусловлен видом и причиной нистагма у конкретного пациента.

В 75 % случаев нам удается блокировать нистагм за одну операцию.

Целью хирургического вмешательства при нистагме является блокировка колебательных движений глаз при прямом положении взора. Но при этом важно сохранить весь объем движений глазного яблока в разные стороны.

Совместно с европейскими медицинскими инженерами мы создали уникальный прибор, не имеющий аналогов в мире, который позволяет с высочайшей точностью определить вид нистагма и его особенности у каждого отдельного пациента. Прибор позволяет рассчитать и выверить все хирургические манипуляции для полной блокировки или значительного уменьшения амплитуды и частоты нистагма при ровном прямом взгляде.

Существует множество разновидностей операций, применяемых при нистагме. Одна из них – фаден-операции (глазодвигательные мышцы не пересаживаются, не укорачиваются, а как бы «подшиваются» специальным швом к склере глаза, чтобы она «прилегала»). Когда-то в постсоветском пространстве, в 1993 году, этот вид хирургического вмешательства впервые у нас в стране применил именно я. Сейчас мы имеет огромный опыт проведения фаден-операций, точно знаем, когда эффективен этот вид вмешательства, а когда нет, когда ее можно применять самостоятельно, а когда стоит включить в комплекс к другим видам операций.

Отдельно хочу отметить, что обычными, традиционными способами хирургии глаза нистагм невозможно устранить. Очень важна специальная квалификация офтальмохирурга – он должен уметь работать именно с нистагмом. Для этого врач должен пройти специальное обучение по хирургии именно данной патологии. В России на базе сети моих клиник с этой целью был создан отдел по повышению квалификации специалистов в этой области, причем ему содействуют ведущие специалисты Международного Совета по офтальмологии (ICO), членом которого я явлюсь. Мы добились того, чтобы программа обучения для российских специалистов была полностью бесплатной – все для того, чтобы как можно больше детей с нистагмом получили высокотехнологичное квалифицированное лечение.

Так как мы в лечении нистагма применяем низкотравматичный метод высокочастотной радиоволновой хирургии, который позволяет тканям глаза быстро заживать, ребенка после вмешательства можно забрать из стационара больницы уже на следующий день.

Такие операции совершенно безопасны для маленького ребенка и очень эффективны. Хирургический подход стоит во главе угла, но это не единственный метод лечения. Чтобы достичь устойчивого результата и повысить остроту зрения, необходимо комплексное воздействие, сочетающее операцию и терапевтическое лечение. Только тогда возможно восстановление бинокулярного и стереоскопического, объемного зрения.

 

Терапевтическое лечение нистагма

После хирургического вмешательства необходим курс терапевтического лечения нистагма, который поможет улучшить остроту зрения и получить четкую фиксацию глазами объектов. Курс терапевтического лечения всегда строго индивидуален и зависит от личных анатомических показателей ребенка.

При лечении нистагма (а также прогрессирующей близорукости, болезней сетчатки или зрительного нерва) применяют, например, такую физиотерапевтическую процедуру, как электрофорез. Этот безболезненный метод хорошо переносится даже очень маленькими детьми, потому что лекарство не вводится шприцем, а проникает с помощью воздействия тока через неповрежденную кожу века непосредственно в глаз. На закрытые веки кладут вату, смоченную лекарственным препаратом, а сверху – специальную прокладку, поверх которой крепится маленький электрод. Процедура длится от десяти до двадцати минут, всего нужно 10 или 15 сеансов.

Нистагм часто сочетается с косоглазием. Чтобы восстановить первичное слияние изображений, получаемых из обоих глаз в единую картинку в голове, применяется прибор «Синоптофор». Кстати, «Синоптофору» приписываются и улучшение зрения, и устранение самого косоглазия, и многие другие эффекты, которые к возможностям данного устройства никак не относятся. В прибор просто не заложены данные функции, поэтому не покупайтесь на обещания вылечить этим устройством все проблемы со зрением. У него очень узкая специализация – восстановление первичного слияния. Это довольно старая методика, которую для достижения хотя бы среднего результата нужно применять очень длительно.

Но мы выработали более эффективную технологию, которая позволяет восстанавливать зрение двумя глазами даже в самых запущенных случаях – это стробоскопические, или осциллирующие, «очки». Занятия с этим прибором очень быстро приводят к положительному результату. За 10–15 дней у ребенка уже существенно повышается острота зрения.

К консервативной терапии нистагма можно отнести и коррекцию зрения при сочетании нистагма с дальнозоркостью, близорукостью или астигматизмом – с помощью очков или контактных линз.

Что касается профилактики заболевания, то при врожденном нистагме никаких спасительных мер, кроме скорейшего обращения к врачу, не существует.