«Когда можно делать лазерную коррекцию?» – традиционный вопрос, который мне задают родители. И этот вопрос в основном касается только возраста, но ведь есть и другие показатели, опираясь на которые врач назначает эту операцию. В каждом отдельно взятом случае эти показатели уникальны: учитывается не только возраст, но и наличие или отсутствие заболеваний глаз и физиология глаза ребенка.
Хирургия глаза не стоит на месте. Современные методики позволяют проводить лазерную коррекцию и до достижения возраста 18 лет, как считалось ранее, но только если это допускается медицинскими показаниями! Физиологические особенности каждого ребенка индивидуальны, а значит, индивидуально и назначение процедуры лазерной коррекции. Например, при близорукости можно проводить лазерную коррекцию после стабилизации зрения и отсутствия прогрессирования заболевания в течение трех лет.
Лазерная коррекция зрения может проводиться в любом возрасте, если зрение стабилизировано.
Операция у детей проводится под общим наркозом (непродолжительный медикаментозный сон), чтобы ребенок не был напуган, не испытывал дискомфорт. Но такие хирургические вмешательства требуют суперсовременного оборудования, которое позволяет «захватить» взгляд спящего малыша и с высочайшей точностью произвести коррекцию.
Лазерная коррекция у детей проводится при наличии следующих показаний:
• Поставлен диагноз дальнозоркость или астигматизм. При подобных заболеваниях рост глаза и формирование внутриглазных тканей к десяти годам уже завершились, поэтому можно провести операцию и освободить ребенка от очков еще в школьном возрасте.
• Есть стабильная, не прогрессирующая близорукость (до 16 диоптрий!). Если после проведения курса лечения (традиционной коррекции, применения аппаратных методик) достигнута стабильная близорукость, то все равно необходимы регулярные осмотры у врача-офтальмолога, чтобы исключить резкое падение остроты зрения, наличие осложнений. Только в этом случае возможна лазерная коррекция.
• У ребенка наличествует разница (от двух диоптрий) в преломляющей силе правого и левого глаза (например, дальнозоркость высокой степени на одном глазу и близорукость – на другом), поэтому есть непереносимость очков или контактных линз.
• При изменениях роста, формирования костей черепа, травмах, которые не позволяют ребенку носить очки.
В чем суть лазерной хирургии?
Лазерная хирургия относится к рефракционной хирургии глаза. Что такое рефракция (для офтальмолога)? Это оптическое преломление лучей, получение уменьшенной картинки в глазу человека и все, что с этим связано: механизмы, дефекты, нарушения, проблемы, коррекция… Главные участники процесса рефракции – так называемые «естественные линзы», роговица и хрусталик. Хирург исправляет посредством лазерного луча именно аномалии преломления, к которым можно отнести довольно большую группу заболеваний глаз: астигматизм, как врожденный, так и приобретенный, стабилизированную близорукость, определенные виды дальнозоркости и косоглазия. Однако существуют проблемы, при которых лазерная коррекция не поможет:
• врожденные (приобретенные) аномалии передачи зрительной информации, к примеру, атрофия зрительных нервов;
• возрастная пресбиопия (физиологическая начальная дальнозоркость, не относящаяся к аномалиям);
• прогрессирующая нестабильная близорукость.
В чем же заключается принцип лазерной коррекции и какие существуют показания и противопоказания?
Хирурги давно искали методику, которая позволяет изменить преломляющую силу глаза в нужную для коррекции сторону. Устаревшим способом на данный момент считается радиальная (и тангенциальная) кератотомия – проще говоря, разрезы или насечки по краю роговицы, побуждающие ее при регенерации изменять свою кривизну и, соответственно, преломляющую силу. Этот способ многим людям отворил дверь в жизнь без очков, но из-за множества возникающих послеоперационных осложнений кератотомию со временем перестали делать, искали способ более совершенный. Тем более, что при дальнозоркости кератотомия показала себя неэффективной.
Метод термокератопластики заключается в точечном воздействии высоких температур, в результате которого по периферии роговицы образуется ряд проколов. При заживлении ткань роговицы стягивается, как любая ткань после ожога, и ее преломляющая сила изменяется в сторону повышения. Старые методики предполагали нанесение проколов тончайшей нагретой иглой, современные используют для этих целей лазерный луч. Точность манипуляции при этом повышается, снижается риск осложнений.
Можно сказать, что это одна группа воздействий: прицельное радиальное травмирование роговицы с целью контролируемого заживления, при котором она должна снизить или повысить свою преломляющую силу.
Вторая группа воздействий состоит в том, чтобы срезать слой роговицы или добавить к ней слой хирургическими методами: срезать лишнее и «пришить» недостающее. Это очень, очень приблизительное описание сути наисложнейших манипуляций. Один из методов, ныне не использующийся (кератомилез), дал толчок к развитию целого направления в лазерной рефракционной хирургии: Лазерного Автоматизированного Кератомилеза In Situ. Аббревиатура LASIK (ЛАСИК) иногда известна и далеким от офтальмологии людям. Основа процесса кератомилеза состояла в том, чтобы срезать верхний слой роговицы как горбушку с хлеба, оставшуюся часть «обточить» под заморозкой для изменения преломляющей силы, а потом положить срез на место. Эта непростая манипуляция – своего рода «дедушка» того метода, который нашел широкое распространение в современной хирургии глаза.
Почему лазер?
Если опросить пациентов в очереди к офтальмологу о том, как они представляют себе лазерную хирургию, большинство ответов будет в градации «лазер вместо скальпеля». Да, это сконцентрированное излучение светового потока из определенного источника, с определенной длиной волны. Но не в разрезах заключается функция лазера (точнее, она гораздо шире, чем разрез). Если бы лазер мог только резать, в развитие лазерной хирургии и совершенствование оборудования не вкладывались бы поистине гигантские деньги. Воздействие лазера тоньше, обширнее, перспективнее. Лазерные лучи, если задуматься, присутствуют в нашей жизни уже повсеместно, породнив между собою такие разные понятия, как указка, депиляция и хирургия (правда, в указке не луч, а лазерный диод, но это совсем другая история).
Второе заблуждение связано со словосочетанием «лазерное излучение». Это не имеет ничего общего с радиацией, облучением тканей, каким-либо влиянием на их суть, мутацией и видоизменением, а также с такой разновидностью проникающего излучения, как рентгеновское.
Существует несколько разновидностей лазеров:
• Гелий-неоновая газовая смесь дает луч красного цвета, его характерная особенность – ранозаживляющая, что крайне важно для хирургического вмешательства.
• Неодимовый лазер (кристалл сложного состава, в котором есть алюмоиттриевое соединение) дает зеленый луч и способен делать тончайшие проколы.
• Фтор-аргоновая газовая смесь – это луч со свечением в ультрафиолетовом диапазоне, его свойство испарять живую ткань широко используется именно в хирургии глаза, пациенты знают такой тип лазера под названием «эксимер».
Марки оборудования ничего не скажут родителям отдельно взятого пациента-ребенка. Гораздо важнее понять, какие возможности предоставляет лазерный луч на высококачественном оборудовании.
Современная установка:
• имеет точечную подачу луча, а значит, «адресную» работу лазера в необходимом месте роговицы;
• автоматическая система слежения за микродвижениями глаза (одна из главных функций безопасности) работает за счет сверхбыстрой реакции компьютера на резкое, амплитудное движение глаза или головы пациента: происходит мгновенное прерывание работы лазерным лучом;
• усовершенствованная система зеркал с очисткой – качественная работа этих зеркал очень важна для хирурга;
• система удаления продуктов распада обрабатываемой лазером роговицы: работает по принципу пылесоса, но для мельчайших частиц биоматериала, чтобы устранить любую помеху в обзоре операционного поля. Это значит, что не будет и лишних манипуляций, недокорректировки или избыточной коррекции.
Лазерная установка недешева в производстве, потому что существуют очень высокие требования к точности, фокусировке, безопасности лазера и вспомогательных систем, дорого своевременное квалифицированное обслуживание установки специалистами. Вот в чем причина высокой стоимости лазерной коррекции – такая операция просто не может быть дешевой. Поэтому так важно тщательно определиться с выбором клиники, в которой вы собираетесь делать лазерную коррекцию ребенку: устаревшее оборудование элементарно опасно. И если вдруг вам предлагают операцию по цене ниже рыночной, то, поверьте, где-то здесь есть подвох. Возможно, в этой клинике установлено устаревшее оборудование, а может быть, отсутствует должное отношение к стерильности операционного помещения.
Установка имеет, скажем так, возможности в далеком будущем стать портативной, но работать в этом направлении для производителя не имеет смысла, потому что вмешательство в ткани глаза – это хирургическая операция со многими переменными. Лазерная коррекция требует не только «машинки», но и операционной оборудованной согласно требованиям именно лазерной хирургии: без зеркал, без потока солнечного света, без отражающих поверхностей вроде блестящего кафеля – отраженное излучение опасно, необходима стерильность (а значит, мощная вентиляция), без колебаний напряжения в сети (а значит, целый блок из бесперебойного питания, трансформатора, генератора на случай отключения), стабильность температуры и влажности (климат-контроль!).
Если все это широко практикуется, врачи обучены, операции проводятся в десятках клиник, методики совершенствуются, продолжаются исследования возможностей лазера (при всей его востребованности на операционном поле), то это можно объяснить и доказанной эффективностью лазерной рефракционной хирургии в том числе. Лазер при определенных показаниях к операции может превзойти обычные инструментальные методы, обеспечив низкий процент осложнений, тонкую работу, быстрое заживление и сокращение периода реабилитации.
Методики лазерной коррекции зрения
Для родителей ребенка с проблемным зрением подвигом является уже решимость: «Все. Решили делать операцию». Лазерная или нет, но это хирургия, само слово заставляет нервничать любого ответственного родителя. Их совершенно сбивает с толку большое количество непонятных аббревиатур, терминологии. Названий столько, что, кажется, разобраться во всем этом может исключительно профессионал, а родителям нечего и пытаться. Но это вовсе не так.
Упрощенное понимание ситуации даст разграничение всех типов лазерной коррекции зрения на коррекции группы ФРК (фоторефракционной кератэктомии), коррекции группы ЛАСИК (LASIK). Остальные встречающиеся методы являются внутренней модификацией одной из этих групп или синтезом между этими двумя группами.
С точки зрения эффективности ФРК и LASIK одинаковы. Но у LASIK есть ограничения: не на всех глазах ее можно выполнять, есть анатомические нюансы, которые уменьшают возможности данного метода.
Именно поэтому в нашей работе мы используем сразу два этих подхода. Если вдруг по каким-то причинам LASIK оказывается невозможным или рискованным для применения, мы переключаем нашу машину на ФРК.
Выбор метода лазерной коррекции определяется хирургом в зависимости от строения и особенностей роговицы и степени близорукости, дальнозоркости и астигматизма пациента, а не от его желания. Так, например, LASIK можно делать при толстой роговице, ФРК предпочитают делать при более тонких роговицах.
Как бы ни назывался «новый метод» лазерной коррекции, это все модифицированные варианты ФРК или ЛАСИК. Метод, который соберет все достоинства и одновременно устранит все недостатки их обоих, конечно, станет победителем.
Почему путь к малой инвазивности (минимальному вторжению в ткани) будут приветствовать и детские, и взрослые хирурги-офтальмологи? Потому что самоограничение взрослого человека вроде бы работает лучше, и то не каждый согласен неделю не ходить на работу, не читать, не пользоваться гаджетами, точно и скрупулезно выполнять все назначения врача. А заставить ребенка избежать абсолютно всех теоретически опасных для заживления нагрузок, наверное, недостижимо даже пристегиванием к батарее или запиранием в шкафу. И уж конечно, ни в коем случае нельзя ребенка запугивать. Поэтому мы всегда находимся на острие внимания, отслеживая появление новых методик лазерной хирургии глаза.
Огромное значение имеет качественная техника, от оснащения очень многое зависит. К сожалению, клиникам, которые используют устаревшее оборудование (а оно в современном мире очень быстро устаревает), нельзя осваивать новые технологии, обучать хирурга, нарабатывать опыт. Какого года выпуска лазерная установка, что с подготовкой хирурга, какие имеются лицензии – это все обязательно должно интересовать вас как ответственных родителей.
Фоторефракционная кератэктомия (ФРК)
Данная методика впервые была применена в 1985 году и представляла собой испарение верхних слоев роговицы для изменения ее формы без влияния на внутренние среды глаза. У ФРК были отличные показатели, но болезненный (в первые дни после операции) и длительный срок реабилитации (до одного месяца). Кроме того, ФРК никогда не делалась сразу на оба глаза. С течением времени методику фоторефракционной кератэктомии усовершенствовали – стали использовать специальную защитную линзу. Это позволило сократить период заживления роговицы и дало возможность проводить данную операцию на обоих глазах сразу.
Основной минус ФРК в том, что этот метод уже находится на грани признания его устаревшим. Плюсы же ФРК заключаются в том, что практически каждый хирург, лицензированный для выполнения операции по подобной кератэктомии, владеет устоявшейся, отработанной, предсказуемой методикой. ФРК плотно освоена в нашей стране, оборудование для нее есть в очень многих клиниках, не обязательно частных и супердорогих. И у ФРК до сих пор есть своя ниша, в которой помогает только этот тип коррекции, например, при истонченной роговице, а остальные не показаны.
Выполнение ФРК начинается с удаления эпителия роговицы. Используют либо лазер (равномерное по толщине удаление), либо водный раствор этилового спирта. Второй способ более деликатный. Глаз промывают водой, готовый отслоиться отекший эпителий легко отсоединяется от боуменовой мембраны шпателем или микрогубкой (инструменты хирурга, которые пациент не увидит и не ощутит их воздействие). Просушивают поверхность. Это подготовительный этап.
Когда ребенка хирург попросит внимательно посмотреть на метку внутри операционного микроскопа, начинается второй этап. Световые метки помогают сфокусировать лазер. Чтобы не сбить фокус, ребенок (вопреки опасениям родителей, подростки отлично справляются с задачей) должен старательно держать взгляд на метке. Когда запускают эксимер-лазер, его не видно, но зато слышен эффект его работы: треск импульсов. Не надо пугаться иллюзии «горелого запаха» – продуктов распада биологических тканей, которые система вентиляции тут же удаляет. Никто и ничего не «поджаривает», потому что реакция белка на высокие температуры – свернуться, побелеть, уплотниться, а при работе лазера происходит нечто сродни испарению, боль при этом отсутствует. Воздействие не длится долго. Остатки (микроклочки эпителия, вещество роговицы) смываются с поверхности глаза. Когда закапаны капли (анестетик, антибиотик и прочее по протоколу), снимают векорасширитель, и на этом работа хирурга окончена. Глаза должны зажить, так как на роговице после ФРК обширная открытая поверхность.
Модификации ФРК: LASEK, MAGEK. Методика LASEK использует для ускорения заживления мягкую контактную линзу, которую надевают на прооперированный глаз, из плюсов этой вариации отмечают низкий риск развития такого осложнения, как кератоконус (выпячивание переднего края роговицы). MAGEK (локальная методика, разработка самарских хирургов) обеспечивает воздействие при близорукости от 0,25 до 15 D, при астигматизме от 0,5 до 6 D и дальнозоркости до 5 D. Это очень широкий диапазон рефракционных аномалий. В ходе MAGEK с роговицы не снимают лоскут, процесс заживления достаточно быстрый, с малым риском осложнений.
Однако серьезных, принципиальных различий у модификаций нет. Эти названия просто имеют коммерческую подоплеку.
Лазерный автоматизированный кератомилез (ЛАСИК)
Методика ЛАСИК (LASIK) отличается от ФРК, поскольку в этом случае происходит изменение не верхних слоев роговицы, а находящихся в середине, в толще ее ткани. Этот метод имеет множество преимуществ: позволяет восстановить остроту зрения в кратчайшие сроки, избежать неприятного периода реабилитации.
Единственная разница между ФРК и ЛАСИК: поверхностный эпителий роговицы не удаляют, не испаряют, а наоборот, бережно отслаивают, делая тончайший срез верхушки роговицы специальным инструментом – микрокератомом. Но не до конца: небольшой отрезок соединяет лоскут с остальной роговицей. Этот слой отводится вбок и на обнажившейся ткани (ложе роговицы) работают лазером, испаряя некоторое количество ткани (общий случай коррекции близорукости), буквально микроны, поверьте, это очень тонкая работа! После этого лоскут аккуратно возвращают на место. Излишки появившейся во время операции жидкости удаляют вакуумным отсосом. Более плотный контакт лоскута с прежним местом также обеспечит вакуум: никаких швов и рубцов, очень деликатная процедура. После этого работа окончена, начинается процесс заживления без обширной раневой поверхности. После окончания процедуры ЛАСИК рекомендуют полчаса полежать с закрытыми глазами.
Модификации ЛАСИК: Эпи-ЛАСИК, РЭИК, СуперЛАСИК (идея по выравниванию мелких неровностей роговицы все же не нашла широкого применения и поддержки ввиду сомнительной эффективности). Фемтосекундный лазер нового поколения используется в модификации Фемто-ЛАСИК. Отличия этих вариаций от основного метода невелики, они состоят в длине надрезов, программном профиле и определяются согласно результатам обследования каждого отдельно взятого ребенка, то есть вариант выбора методики остается за врачом. В частности, Фемто-ЛАСИК предполагает бесконтактное создание лоскута роговицы, что повышает точность и сокращает послеоперационный период.
Эти модификации также не имеют принципиальных различий или преимуществ.
SMILE
Последнее время стало появляться много материалов, в которых технология SMILE представлена как наиболее передовая и малотравматичная. На деле же высокая цена данного вида лазерной коррекции совершенно не оправданна, а соотношение цена-качество оставляет желать лучшего.
Вопреки некоторым рекламным заверениям SMILE не исправляет дальнозоркость и высокие степени астигматизма, что уже ограничивает круг пациентов, которым данная процедура может быть выполнена. Лазерная коррекция – наиболее эффективный способ раз и навсегда избавиться от астигматизма, количество людей с таким заболеванием весьма велико, и для них единственно возможное решение – LASIK (при тонких роговицах – ФРК).
У пациентов с маленькими степенями близорукости можно столкнуться с осложнениями во время проведения SMILE, так как линза, которая формируется, очень тонкая, что затрудняет ее захват хирургом и быстрое удаление. Со сложностями удаления данной линзы также связаны длительная затуманенность после операции и восстановление четкости. После проведения операции LASIK мы наблюдаем на следующий день достаточно четкое зрение у пациента, а вот после операции SMILE размытость сохраняется гораздо дольше.
В некоторых случаях после лазерной коррекции есть вероятность того, что потребуется второй этап докоррекции и после операции SMILE хирургу сложно, а иногда невозможно провести такую операцию. LASIK же позволяет проводить нам докоррекцию без затруднений.
Есть риск неточности операции при проведении SMILE при высоких степенях близорукости. При LASIK мы всегда контролируем положение глаза и можем приостановить операцию при сильных смещениях зрачка, к тому же eye-tracker помогает проводить операцию точно по центру. При SMILE начатую коррекцию остановить нельзя до того момента, пока лазер сам не закончит работу. Это также влияет на точность операции.
Считается, что после SMILE роговица более прочная, нежели после LASIK. Но хочу вас заверить, что прочность роговицы никаким образом не зависит от методики, она исключительно зависит от толщины роговицы, которая остается после проведения операции.
Посредством операции LASIK мы можем проводить операции на уже оперированных глазах, используя функцию топографической абляции, которая позволяет учитывать все неровности и неточности на роговице. Технология SMILE такими свойствами не обладает.
Таким образом, технология LASIK во многих моментах является методом выбора для проведения более качественной и точной операции.
Подготовка к лазерной коррекции зрения
Любая лазерная коррекция зрения имеет некий общий – подготовку, о полной процедуре проведения которой вас всегда проинформируют, чтобы вы не боялись за здоровье ребенка.
Обязательные требования:
• прекратить носить мягкие контактные линзы за две недели до операции, жесткие контактные линзы – за месяц до операции;
• для девочек – не пользоваться декоративной косметикой, духами за сутки до операции;
• обязательно заранее, еще во время обследования, предупредить врача о регулярном приеме лекарственных препаратов, выписанных другими специалистами;
• перед операцией необходимо тщательно умыться и вымыть голову простым шампунем без отдушек, бальзамов или масок для волос;
• принести с собой солнечные очки.
Есть два варианта проведения лазерной коррекции зрения: с медикаментозным сном и без. Зависит это не от вашего желания или вашего ребенка, а от типа операции. При каких-то вариантах коррекции от пациента нужна полная включенность и контроль, выраженный в фиксации взгляда – в таком случае здесь наркоз не будет применен.
Большинство лазерных коррекций зрения у детей выполняются под медикаментозным сном.
Если же фиксацией взгляда занимается операционная установка, то возможно погружение в медикаментозный сон.
В глаза ребенку закапают капли (непосредственно в операционной или за полчаса до этого, протоколы клиник разные) – анестетики, антибиотики. Уложат на специальную операционную кушетку с подставкой под голову, установят зажим и расширитель век (блефарорасширитель) – все это обязательные этапы подготовки.
Родители очень боятся, что ребенок будет моргать во время операции лазерной коррекции и это ему повредит. Поверьте, моргать ребенку не захочется, так как анестетики блокируют данный рефлекс.
Лазерную коррекцию ребенку-дошкольнику во многих современных клиниках сегодня принято проводить в максимальных условиях комфорта для маленького пациента, поэтому вам предложат ввести ребенка в медикаментозный сон. Это самая легкая форма седации, которая позволит провести хирургическое вмешательство, не создавая излишний стресс впечатлительному ребенку младше 18 лет. Выход из медикаментозного сна наступает через пятнадцать минут после проведения операции, а через несколько часов ребенка уже могут выписать из стационара.
Когда делать лазерную коррекцию зрения
Три неповоротливых кита советской консервативной медицины носили имена «Ешьте больше/меньше таких-то продуктов!», «Отведите ребенка в секцию такую-то!» и, наконец, кит-тяжеловес – «Перерастет». В случае проблем со зрением родителям советовали: «Пусть ест морковь и чернику, плавает, ходит на лыжах и перестанет много читать, а с возрастом все пройдет». С одной стороны, подобная позиция врачей проистекала из малоизученности определенных процессов, с другой – от великих надежд на адаптивные и компенсаторные особенности растущего организма. Правильная физическая нагрузка, контроль за питанием никогда нельзя назвать излишними, они могут помочь гармоничному развитию опорно-двигательного аппарата, натренировать сердечно-сосудистую систему. Плавание действительно развивает легкие, сбалансированное питание полезно не только для здоровья желудочно-кишечного тракта, но и для всего организма в целом. Но ни в коем случае нельзя думать, что ребенок «перерастет» близорукость или астигматизм! На пике компенсаторных способностей, лет в 18–20, будет казаться, что все нормально, но лет через пять станут проявляться последствия недолеченности. Поэтому необходимо отличать проблемы от патологий, с решением которых нельзя тянуть, ведь они могут перерасти в серьезные осложнения.
То, что операции для коррекции зрения нужно делать в детском возрасте, а не во взрослом, стало понятно совершенно недавно. Раньше оперативное вмешательство назначали, дождавшись полного взросления, но не всегда получалось эффективно. Как же так, почему, где же адаптация и компенсация? Ответ лежал близко, но в поисках этого ответа прошли годы исследований. Заключался он в том, что развитие зрительной системы человека почти от нуля (1–3 % у новорожденного) до ее полного становления происходит за три года! Всего три года, и глаз, периферия, нервы, зрительные пути, связи с мозгом, а главное – привычка мозга к формированию картинки окружающего мира определенным способом – уже готовы. Очень много информации нужно получить от мира с помощью зрения, природа сделала так, чтобы не надо было долго ждать. Поэтому в наше время все больше операций по лазерной коррекции проводится детям в возрасте до 18 лет.
Дефекты развития зрения нужно лечить своевременно, диагностировать как можно раньше, и, конечно, способы лечения будут отличаться от лечения взрослого человека. Детская офтальмология в этом смысле не повторяет взрослую офтальмологию: слишком много нюансов, специфики, связанной именно со скоростью развития ребенка, вообще с процессом роста организма и его систем. Кроме того, оперировать ребенка – это всегда более тонкая, деликатная работа. Развитие хирургических методов в офтальмологии долгое время стопорила та ступенька, на которой от пациента нужна непременно обратная связь, спокойствие, сознательная неподвижность, выполнение просьб врача (например, та же фиксация взгляда при лазерной коррекции). Когда были изобретены новые методы, сконструировано новое оборудование, возросло количество операций у детей в возрасте до 10 лет, просто потому, что появилась возможность.
Важный момент: у лазерной коррекции есть медицинские показания, но есть и проблема личной мотивации человека. Хорошо, когда они совпадают. Например, ребенку вполне показана операция, после которой он снимет очки и перестанет нуждаться в накладных средствах коррекции, и он сам хотел бы операции, потому что линзы неприятны (аллергия, воспаление, сухость глаз), а очки неудобны.
Когда нужно и полезно выждать время? Ждать, пока близорукость станет стабильной. Ее обязательно нужно стабилизировать, пусть пройдет необходимый период, а потом уже делать коррекцию! Ну и, разумеется, нельзя делать коррекцию недообследованному ребенку просто по желанию родителей. Это не вам решать, а специалисту! Необходимо не только полное обследование, но и ведение ребенка в течение определенного времени, коррекция сопутствующих заболеваний. Например, при амблиопии с очень низкой остротой зрения нужно провести курс лечения, восстановить бинокулярное зрение и остроту зрения до нужных показателей, а вот затем уже, третьим этапом, сделать лазерную коррекцию.
Основным противопоказанием к лазерной коррекции у детей является прогрессирование близорукости.
Лазерный метод коррекции – новое средство. Более точное, технологичное, что важно для хирургических вмешательств. При этом нужно четко понимать, что лазер тоже не панацея. Не изобретено на данный момент ни операции, ни методики аппаратного лечения, ни таблетки, которые бы решили проблему раз и навсегда. Все работает при определенных показаниях, противопоказаниях, в комплексе. Лазер – просто хороший помощник и инструментарий современного хирурга. И вот как раз одна из современных же машин для лазерной коррекции обладает возможностью держать ось взора, держать глаз пациента сама и точно направлять туда лазерный луч. Это прекрасная возможность делать коррекцию маленьким детям, применяя медикаментозный сон. А значит, снижается возможный возраст для такого вмешательства, что очень актуально при лечении определенных видов, к примеру, не скрытого косоглазия, а косоглазия, связанного с астигматизмом, близорукостью, дальнозоркостью, при очень разных показателях остроты зрения на одном глазу и другом. В обычной практике при коррекции косоглазия используется радиоволновая высокочастотная хирургия, тоже не «нож» в прямом смысле слова, но и не лазер. Лазер больше подходит, если косоглазие – следствие другого заболевания или совмещенный с ним дефект.
Итак, на что каждый родитель должен ориентироваться, задаваясь вопросом: «Когда делать лазерную коррекцию ребенку?»
1. Не на собственное желание, а только на предписания лечащего врача-офтальмолога.
2. Лазерную коррекцию можно делать только в том случае, если это допускается результатами обследования ребенка.
3. Да, эта операция возможна и до достижения возраста 18 лет. Но в каждом случае есть определенная специфика, так что, в каком именно возрасте делать операцию, зависит только от решения врача.
4. Благодаря современным разработкам и методикам проведения операции возрастная планка снизилась – лазерную коррекцию можно проводить и в раннем детском возрасте.
Противопоказания для лазерной коррекции зрения
Есть две группы противопоказаний:
• абсолютные – то есть никакая лазерная коррекция невозможна;
• относительные – временные противопоказания, частичные, возрастные, а также относящиеся к определенному типу коррекции, к примеру, можно использовать производные ФРК, нельзя – ЛАСИК.
Абсолютные противопоказания к лазерной коррекции зрения:
• прогрессирующая нескомпенсированная близорукость;
• инфекционные заболевания глаза;
• кератоконус (патологическая коническая форма роговицы);
• травма глаза;
• отслойка сетчатки, начавшаяся, нестабилизированная, оперированная и т. д.;
• аутоиммунные заболевания;
• атрофия зрительного нерва;
• единственный видящий глаз при почти полном отсутствии зрения на втором.
Относительные противопоказания (зависят от индивидуальных особенностей организма или наличия определенных хронических заболеваний):
• диабет (обсуждается с лечащим врачом);
• синдром сухого глаза;
• склонность ткани к образованию келоидных рубцов (больше к ФРК, чем к ЛАСИК);
• дистрофия роговицы (не каждая, но в целом – это противопоказание, и ЛАСИК/РЭИК не делают);
• глаукома и катаракта (в отдельных случаях непрогрессирующей катаракты коррекция возможна);
• истонченная роговица;
• энофтальм – «западание» глазного яблока в полость глазной впадины;
• маленький размер глазного яблока в целом.
Если ребенок склонен к аллергическим реакциям, рекомендуется провести аллергопробы на лекарства, которые будут использованы по протоколу операции. При наличии аллергии на растения операция в сезон цветения растений-аллергенов не выполняется, дожидаются межсезонья, потому что антигистаминные препараты не снимают отек глаз и слизистой носа.
Как и перед любым хирургическим вмешательством, рекомендуют сдавать общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи – этого требуют даже перед плановой прививкой. Особенно важно не забывать про анализы, если ребенок перенес простудное заболевание, грипп, ОРЗ, ОРВИ или болел синуситом. Даже 10-дневной давности простуда может проявиться в анализах крови как повышенное содержание лейкоцитов, и врач обязан перенести сроки операции.
Обследование перед операцией
Обследование – подводная часть айсберга лазерной коррекции, очень важная. В клинике должно быть все необходимое оборудование для точной, тонкой, всесторонней работы. Наличие у врача полной информации о здоровье ребенка – залог отсутствия сюрпризов на этапе заживления и восстановления.
Недообследованность перед операцией лазерной коррекции зрения повышает риск осложнений.
От родителей и самого ребенка на этапе обследования требуется мало, разве что ни в коем случае не умалчивать никаких подробностей при сборе данных врачом. Есть у ребенка аллергия? Упоминайте, не молчите, даже если «всего недельку почихал летом», «нельзя много клубники, а так ничего». Врача интересует абсолютно все, что может стать противопоказанием. Иногда родители также не видят связи между проблемами со зрением и проблемами, скажем, неврологического характера. Их ребенок состоит на учете у невролога, но на консультации перед лазерной коррекцией они не упоминают об этом. Больной желудок? Обязательно скажите врачу, ведь ваш малыш может регулярно принимать лекарственные препараты во время лечения того же гастрита. Хронические бронхиты? В одной клинике сочтут это частичным противопоказанием, в другой – нет, но попросят дополнительные анализы.
Если до этого ребенок пользовался контактной коррекцией (линзами), то за 7–10 дней до обследования нужно перестать их носить, так как даже малый отек роговицы от линз изменяет замеряемые показатели, а ведь врачам нужно знать истинную толщину роговицы, что называется, в покое.
В диагностику перед операцией лазерной коррекции зрения входят следующие исследования:
• авторефрактокератометрия – безболезненная и бесконтактная методика исследования различных нарушений рефракции с помощью авторефрактокератометра. Прибор излучает пучок лучей в инфракрасном спектре, а датчики и компьютерная программа фиксируют изображение пуска на входе в глаз и выходе из него, а также замеряет отдельно рефракцию роговицы, радиус кривизны. Ребенок во время процедуры разглядывает картинку (это может быть новогодняя елка или воздушный шарик), что помогает фиксировать взгляд, но не напрягать его. Разрешается даже моргать во время процедуры;
• тестирование остроты зрения с помощью таблиц или же проектора;
• тонометрия (контактная грузиками или бесконтактная сжатым воздухом) – безболезненное измерение внутриглазного давления;
• биомикроскопия – проводится с помощью щелевой лампы (оптическая система с микроскопом и осветительным устройством) для обследования сред глазного яблока, занимает не более 10 минут. Во время процедуры ребенка просят установить подбородок на подставку и, прислонив лоб к специальной планке, смотреть прямо и как можно реже моргать;
• компьютерная периметрия – проверка поля зрения, во время этой процедуры ребенка усаживают перед экраном прибора и просят фиксировать взгляд на точках, в хаотичном порядке высвечивающихся на экране с различной скоростью;
• офтальмоскопия – осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа, безболезненная процедура, не требующая специальной подготовки;
• кератотопография – безболезненное обследование при помощи кератографа, которое помогает составить цветную «карту» роговицы;
• пахиметрия – безболезненное измерение толщины роговицы с помощью прибора Пентакам;
• УЗИ глаза.
Это примерный протокол, которого придерживаются клиники, но в каждой из них свои нюансы, оборудование. Желательно также пройти обследование с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).
О чем врач-офтальмолог спросит обязательно: есть ли какие-то заболевания глаз, диагностированные ранее, но уже вылеченные (например, амблиопия, косоглазие)? Как правило, такие диагнозы родители слышат не впервые, ведь с какой-то основной проблемой они и обратились к хирургу. Другое дело, что, внимательно обследовав малыша, врач может обнаружить смежные, сопутствующие диагнозы. И родители с удивлением узнают, что у сына или дочки скрытое косоглазие в дополнение к уже имеющейся близорукости или дальнозоркости. Поэтому наберитесь терпения, сдайте все анализы, пройдите полное обследование и ни в коем случае не спешите с проведением операции.
Осложнения после лазерной коррекции зрения
Задача лазерной коррекции (при рефракционной хирургии) снять с пациента традиционные способы коррекции зрения (очки и контактные линзы), для того чтобы он пользовался только природным механизмом: глазом. Упрощенная формула результата заключается в следующем: острота зрения вдаль в очках до коррекции равна остроте зрения вдаль после коррекции, но без очков. Также нужно выждать период стабилизации результата, ведь как можно оценивать через три дня качество операции? В послеоперационном периоде нормально, если немного слезятся и чувствительны к свету глаза. Взрослый бы потерпел, но малыш пожалуется, что глаза ноют, болят, зудят или чешутся. Не стесняйтесь остаться в клинике сразу после операции чуть подольше, чем требуется. После каждого осмотра интересуйтесь, как проходит реабилитация, не стесняйтесь спрашивать. А вот это в норме? Вот так должно быть или это плохо? Почему глазки до сих пор чешутся? От полного заживления, когда врач скажет, что приезжать через день больше не надо, вам обязаны назначить следующий визит через 3–6 месяцев – вот срок итоговой оценки. Если же в клинике после операции вам не назначили осмотры для оценки заживления – бегите оттуда немедленно и срочно обратитесь в другую клинику за консультацией.
Послеоперационный период, его длительность, ощущения, накладываемые им ограничения зависят в первую очередь от категории операции. После ФРК и после ЛАСИК – это два различных периода, и рекомендации для них разные, и ощущаются они по-разному. Нужно по назначению закапывать капли, избегать контакта с ярким светом, вспышками и бликами, ударных нагрузок, повышения артериального давления.
Что такое «рефракционный регресс»? Это не осложнение. При регрессе возвращается некоторый процент скорректированных диоптрий (5–20 %). Причем он возникает при плюсовой коррекции, если изначально зрение было больше трех – трех с половиной диоптрий.
Может ли вновь начаться процесс нарастания степени близорукости? С нуля, у пациента с невысокой степенью после операции может быть лишь регресс в указанных процентах. Если коррекция была проведена правильно, после стабилизации близорукости зрение не будет ухудшаться.
Отслоение сетчатки – одно из самых пугающих осложнений.
Львиная доля случаев отслойки сетчатки после лазерного вмешательства происходит от плохой диагностики изменений в глазном дне пациента.
При близорукости те или иные изменения непременно есть, и нужно оценить, в какой степени лазерная коррекция спровоцирует прогресс изменений. Может, не нужно использовать лазер, а стоит пролечить, отследить, стабилизировать или прооперировать сетчатку – и со временем подойдет очередь лазерной коррекции. Диагностика должна быть придирчивой, в наилучшем смысле, поэтому стоит тщательно подходить к выбору клиники. Если в медицинском учреждении вам предлагают сделать операцию «уже завтра» после беглого осмотра пациента врачом, то не стоит доверять им здоровье глаз ребенка. До осложнений (или даже до потери зрения!) здесь рукой подать.
Если же отслойка сетчатки случается через значительное время, например спустя два года или пять лет после лазерной коррекции, виновата ли в этом операция? Нет. Это самостоятельное изменение, не спровоцированное конкретно хирургическим вмешательством.
Многих родителей волнует вопрос, как скажется проведенная в юности лазерная коррекция зрения в будущем на здоровье ребенка? Как влияет проведенная в детстве коррекция на будущие, к примеру, роды, то есть нужно ли исключать потужной период, делать плановое кесарево сечение?
Успешная операция и достигнутый ею эффект вообще никак не влияют на процесс родов.
Отслеживание любых изменений в глазном дне, если человеку в принципе предстоит тяжелое физическое усилие – это дело профилактики, интереса к своему здоровью. Почему не рекомендуют делать лазерную коррекцию во время беременности, при кормлении младенца грудью? Это распространенное условное противопоказание, в основном связанное с нестабильностью гормонального фона, некоторой большей склонностью тканей к отекам. Опасности нет, но волновать женщину в столь «тонком» состоянии лишний раз не берутся.
Кератит (воспаление роговицы) как именно послеоперационное осложнение – вот производная нарушения заживления в чистом виде. Попадание инфекции или механическое воздействие на оперированный глаз являются основными причинами. Конечно, сложно 24 часа в сутки следить за прооперированным ребенком, чтобы он не чесал и не тер глаза. Но это уже вопрос, касающийся прежде всего возраста пациента, в котором ему сделана операция и, собственно, в понимании им степени ответственности. Также нельзя, чтобы в глаза попадала пыль, лучше держаться подальше от домашних животных. Поэтому необходимо заранее предпринять все необходимое, чтобы ребенок реабилитировался в среде без излишних раздражителей и аллергенов.
После проведения ЛАСИК опасность несет именно механическое сдвигание (случайное) лоскута, который должен «прилипнуть», «приклеиться» обратно на прежнее место (ведь швов там нет) с помощью природного коллагена. Если произошла неприятная случайность (ветка в лицо ударила, мяч кто-то неудачно бросил, попал в глаз) – незамедлительно обратитесь к врачу. Это экстренный случай, вас обязаны принять и оказать помощь: диагностировать, как повлиял удар на лоскут роговицы или ее поверхность, каковы повреждения, возможно, сразу же проведут корректирующую операцию по восстановлению.
При определенных методах на оперированный глаз помещают специальную мягкую контактную линзу (ФРК, ЛАСЭК), поэтому нельзя трогать глаз и уж тем более тереть его. Если после операции возникнет слезотечение: можно мягко промакивать глаз бумажным платочком. Чувство сухости в глазах также может присутствовать. В этом случае врач назначит капли «искусственная слеза», но не ранее чем через 7 дней после вмешательства.
Еще одно осложнение – нарушение сумеречного зрения и сопровождающий его «гало-эффект» ореола вокруг источников света, плохая адаптация к темноте, снижение периферического зрения. Это происходит, если в темноте расширение зрачка проходит по зоне коррекции роговицы, но прихватывает и зону, которую не обрабатывали лазером. Возникает неравномерность преломления. Причины такого осложнения:
• зрачок расширяется немного больше, чем это происходит по усредненной выборке. Скажем, не 7 мм, а 8 мм. Это личное свойство, особенность;
• толщина роговицы не позволяет сделать широкую зону испарения тканей во время операции, как при стандартном протоколе (5–7 мм), и хирург делает ее меньше, зрачок при этом расширяется обычным образом, но все равно образуется переходное преломление;
• высокая степень нарушения рефракции глаза.
Усовершенствованный программный профиль лазерной установки позволяет предупреждать нарушение сумеречного зрения формированием плавного перехода от корректированной зоны роговицы к нетронутой. Равномерный спад, похожий на природный, снимает эффект резкой границы преломления. Техника точечного испарения тканей также увеличивает переходную зону. Со временем в точечной технике можно делать докорректировку для улучшения сумеречного зрения даже на тонкой роговице при высокой степени нарушения рефракции глаза.
При возникновении любого осложнения после лазерной коррекции зрения не дожидайтесь, что «само пройдет». Незамедлительно обратитесь к врачу!
Примерная длительность реабилитации: у методики ЛАСИК и его производных реабилитационный период составляет несколько часов, если говорить о ФРК, то – минимум три дня. При любой лазерной коррекции нужно в процессе заживления капать капли. Противовоспалительные и антибиотики – по общему протоколу, обезболивающие – при жалобах. После ЛАСИК капают неделю, в случае с ФРК – месяц.
Есть отсроченные опасности или ограничения, с которыми пациент, будучи прооперирован в детском возрасте, потом станет всю жизнь мириться? Такой вопрос часто задают родители, боясь сделать операцию своему ребенку. Но ведь как раз цель проведения лазерной коррекции – избавить человека от опасностей и ограничений, связанных с необходимостью ношения очков или контактных линз.
Да, на некоторый короткий период (максимум на две недели) будут запрещены или ограничены определенные виды спорта. Если ребенок прошел через лазерную коррекцию методом ЛАСИК, то ему нельзя заниматься единоборствами, контактными видами спорта, в особенности теми, где могут быть удары по голове, по лицу, но вряд ли родители ребенка с проблемным зрением отдавали его, скажем, на бокс. Также о том, что в прошлом была коррекция зрения ЛАСИК, стоит уведомить медицинскую комиссию в военкомате. В зависимости от степени миопии в диагнозе (а диагноз не снимается, даже скорректированный, он остается, просто на ребенке теперь нет очков) существуют ограничения по роду войск, в некоторых случаях, определяемых законом, мальчика могут совсем освободить от несения военной службы. Коррекция ФРК вполне устойчива к последующим возможным ударным воздействиям.
В принципе, через пару-тройку недель после лазерной операции можно уже не беспокоиться об ограничениях. Главное, во время реабилитационного периода защититься от инфекционных осложнений.
Никаких ограничений в учебе, в активной деятельности, в выборе последующей профессии не будет, кроме, может быть, специфических видов профессиональной деятельности (газосварки, ковки).
Период реабилитации после операции
Это период, когда над всеми желаниями маленького пациента превалирует слово «надо». Малыша жалко, хочется, может быть, хоть разик и не «мучать» неприятными каплями. Но соберитесь, ведь операция уже сделана. Вы же хотите порадоваться результату и при этом не встретиться с осложнениями?
Период ранней реабилитации зависит от того, какой тип операции был проведен. После ФРК он может составить неделю, а после ЛАСИК – три дня. Полностью и окончательно реабилитация заканчивается через четыре месяца.
Если в первые дни после операции вдруг появились «радужные» круги перед глазами, изображение стало размытым, затуманенным, есть болевые ощущения в глазу, – немедленно обратитесь к лечащему врачу.
На второй-третий день после ФРК при контрольном осмотре врачи снимают с ребенка мягкую контактную линзу.
После проведения лазерной коррекции назначить обезболивающие или успокаивающие препараты может только врач.
Необходимо четко соблюдать предписание врача, например выдерживайте длительность прописанного врачом курса препаратов. Не прекращайте использование назначенных капель раньше срока, даже если вам кажется, что состояние глаз у ребенка полностью восстановилось. Закапывать лучше лежа, отодвинув нижнее веко (попросите ребенка при этом посмотреть вверх).
Общие правила реабилитации после лазерной коррекции:
• Обязательна явка на постоперационный осмотр через один день, затем – через три дня, неделю, один месяц.
• Категорически запрещено чесать или тереть глаза!
• Если текут слезы, то с глаз нельзя их стирать пальцами, можно только аккуратно промокнуть стерильными безворсовыми салфетками.
• Спать в первую неделю после операции нужно на спине.
• Девочкам запрещается пользоваться декоративной косметикой, любыми аэрозолями (дезодорантом, лаком для волос, средствами для укладки волос и т. п.) в период до одной недели.
• Нельзя загорать.
• Необходимо неделю носить солнечные очки, избегать прямых солнечных лучей.
• Не допускайте попадания водопроводной воды, мыла или шампуня в глаза: в течение двух недель лучше протирать лицо влажными салфетками, ни в коем случае не трогая глаза.
• Нельзя посещать бани, сауны, бассейны, купаться в открытых водоемах в течение всего реабилитационного периода.
• Нельзя заниматься активными и контактными видами спорта, танцами, поднимать тяжести.
• При малейших болевых ощущениях, дискомфорте, снижении остроты зрения, попадании инородного тела в глаз, травме, покраснении и воспалении глаза немедленно обратитесь к врачу.
На что обратить внимание при выборе клиники
Для начала – на то, насколько вы сами, как родители, разобрались в вопросах лазерной коррекции. Это тот случай, когда придется изучить гору информации, возможно, быть в курсе хотя бы общепринятых тенденций, поскольку лазерная хирургия – быстро развивающееся направление. В хорошей клинике вас должны проинформировать по всем вопросам, не бойтесь их задавать.
Момент несвободы выбора, конечно, есть, и он заключается в абсолютных противопоказаниях, как и в прямых показаниях. То есть офтальмолог и хирург говорят родителям: лазерная коррекция этому ребенку не принесет пользы, поскольку близорукость прогрессирует или, наоборот, вот этот метод жизненно необходим, с его помощью достигаются стабильно положительные результаты именно в таких случаях, при таких дефектах. И не нужно стыдиться говорить: мы подумаем.
Трудно ориентироваться в узкоспециальной информации, но это возможно. Например, хирург, которого вы выбрали, которому доверяете, предлагает не Фемто-ЛАСИК, скажем, о котором вы прочли, что он деликатнее, лучше и так далее, а рекомендует выполнение «обычной» операции ЛАСИК. С чем это может быть связано? Возможно с тем, что доктор хочет сэкономить ваши деньги. Ведь, как я уже рассказал выше, никакой разницы у этих модификаций нет. Также Фемто-ЛАСИК действительно не подходит для всех случаев. Но может быть и обратная проблема: вам скажут, что ЛАСИК – это прошлый век, а вот Фемто-ЛАСИК – последнее слово техники, только операция будет стоить процентов на тридцать дороже. Здесь вам и пригодятся знания, полученные из этой книги. Различий особых между эффективностью операций нет, но технология Фемто-ЛАСИК сама по себе стоит дороже, поэтому повышается и цена за хирургическое вмешательство.
Также часто можно услышать, что ЛАСИК лучше ФРК потому, что при втором виде операции используют кератомы, а при ЛАСИК действие осуществляет лазер. Однако кератомы последнего поколения никак не повышают травматичность операции, не ухудшают качество.
На что желательно обратить внимание при посещении клиники:
1. Спектр предлагаемых коррекций. Что умеют специалисты этой клиники? При отсутствии умений и возможностей вам могут предложить решить проблему, которая требует совершенно определенной методики лишь теми средствами, которые имеются. То есть втиснуть вас в рамки клиники.
2. Какой давности аппарат для лазерной коррекции, какого поколения применяется лазер, когда производились обновления.
3. Набор средств и оснащение диагностического отдела клиники. Задайте вопрос: есть ли у ребенка кератоконус, хотя бы начальный? В клинике обязательно должно быть оборудование, дающее ответ на этот вопрос.
4. Готовность персонала развеять ваши сомнения, контактность, полнота информации. Если вы поинтересовались, каков возраст оборудования, есть ли возможность определения кератоконуса, косоглазия и так далее – то ответов типа «А зачем это вам?», «Мы не знаем», «Не забивайте себе голову» быть не должно. Вам обязательно должны дать четкий ответ.
5. Ограниченность во времени обслуживания, диагностирования, консультаций в послеоперационном периоде. Согласитесь, что большее доверие вызывает клиника, в которой в течение года еще ведут пациента, иногда даже делают докоррекцию бесплатно (если возникает необходимость), чем та, в которой уже через пару месяцев будут считать, что вы не имеете к ним никакого отношения.
6. Стоимость. К сожалению, лазерная рефракционная хирургия не из дешевых направлений. Установка, качество лазера, программное обеспечение, операционная, обучение хирурга образуют такой комплекс затрат, который не позволяет распространить и упростить лазерную коррекцию зрения до уровня кабинета в районной поликлинике. Все совершенствуется, и, возможно, когда-нибудь это и станет обычным делом. Искусственное снижение цены на лазерную коррекцию может быть связано с попытками доокупить устаревшее оборудование. Оно не нанесет вреда, но точность и качество манипуляций будут иного уровня.
7. Личный контакт или, напротив, неприязнь – это человеческий фактор, который не нужно сбрасывать со счетов. Зачем доверять здоровье ребенка людям, с которыми вы никак не можете найти взаимопонимание в силу личных причин? В этом никто не виноват, мы все люди, и люди очень разные.
Когда и какую лазерную операцию стоит делать? Как избавить ребенка от близорукости, дальнозоркости, нистагма, амблиопии, астигматизма или косоглазия?
Важные рекомендации и полезные советы вы можете получить на нашей страничке в Интернете, созданной специально для вас.
Чтобы получить видео-бонус и узнать еще много новой полезной информации, просто просканируйте этот код с помощью телефона.