Какие проблемы детская офтальмология решает с помощью контактной коррекции? Не только такие известные каждому, как близорукость и дальнозоркость. Линзами проводят профилактику и лечение слабовидения, если у ребенка врожденная близорукость. После удаления врожденной катаракты возникает афакия (отсутствие хрусталика в глазу), которую также корректируют линзами. Коррекции поддаются амблиопия, некоторые редкие врожденные заболевания (аниридия – отсутствие радужки в глазу), анизометропия (разница в преломляющей силе между глазами от двух диоптрий и больше).
Контактные линзы – надежный оптический инструмент, помогающий восстанавливать монокулярные и бинокулярные зрительные функции.
• Правильно подобранные контактные линзы соответствуют следующим требованиям:
• корректируют зрение в нужной степени;
• удобны анатомически, не мешаются в глазу, не воспринимаются как инородное тело;
• при грамотном ношении и использовании не приносят дополнительных проблем (воспалений, например).
Часто встречается мнение, что в контактных линзах глаз не «дышит», поэтому они вызывают ощущение сухости. Этот миф появился исключительно из-за неправильного ношения контактных линз или ухода за ними.
Давайте разберемся, как работает роговица и как она взаимодействует с контактной линзой. Ткани и органы человека активно используют кислород и глюкозу, а также им нужны питательные вещества и своевременное удаление продуктов распада (результатов метаболизма в клетках и тканях).
Роговица глаза не является исключением. Ей нужен кислород, из нее куда-то должны выделяться и удаляться уже ненужные ей вещества. Скорость метаболизма у роговицы очень высокая. Чтобы оставаться прозрачной, эта ткань должна постоянно, все время получать достаточное количество кислорода. Многие метаболически активные ткани делают это за счет плотного размещения в них сосудов, у роговицы, как вы помните, их нет. Кислород она получает при контакте с воздухом, через слезную пленку (если глаз открыт) и опосредованно из передней камеры глаза, конъюнктивы верхнего века, лимба, если глаз закрыт.
Во время сна доступ кислорода к роговице снижается примерно с 20,9 объемного процента до 7 объемных процентов из-за разницы в частичном давлении атмосферы и сосудов конъюнктивы. Получается, что, когда человек спит, то у него наступает физиологическое (естественное) кислородное голодание роговицы глаза, сопровождающееся отеком. Это только звучит устрашающе, на самом деле все происходит в пределах природно регулируемого механизма, о котором никто не задумывается, пока он работает как надо.
Но вот в глаз помещается инородное тело, с совершенно иной проницаемостью для кислорода, чем было у слезной пленки и сосудов конъюнктивы. Это тело – контактная линза. Эпителий роговицы для нормальной работы требует около 10–12 объемных процентов кислорода (минимум). Чтобы не создавать проблемы и поддерживать уровень метаболизма роговицы глаза, контактные линзы должны соответствовать какому-то определенному показателю кислородопроницаемости.
Еще один важный момент – выведение продуктов метаболизма: углекислоты. Если в глаз не помещена линза, то углекислота удаляется слезой, глюкоза расщепляется, как ей и положено, молочная кислота не накапливается в эпителии. Линза нарушает этот процесс, и молочная кислота, накопившись в строме (верхнем слое) роговицы, меняет pH: в роговицу нагнетается жидкость из окружающих тканей и слезной пленки. Перенасыщение роговицы жидкостью вызывает нефизиологический, спровоцированный инородным телом (линзой) отек роговицы. Это следствие неверного подбора или низкого качества контактных линз!
Минимальная кислородная проницаемость характеризуется показателем Holden&Mertz и является коэффициентом деления кислородной проницаемости материала, из которого сделана линза, на толщину линзы в центре (Dk/L).
Линзы для дневного ношения должны иметь показатель выше 24 (×10–9), а для длительного ношения – более 87 (×10–9). Современные линзы достигают показателя свыше 100.
Какими методами это достигается? Комбинацией материалов, из которых изготавливается линза (силикона и гидрогеля), либо ультратонким дизайном, либо повышенным содержанием воды в линзе.
Таким образом, еще до начала подбора линз нужно выбрать правильный материал с хорошей кислородной проницаемостью.
Как и из чего сделаны современные линзы
Есть четыре группы материалов, различаются они по способности накапливать электростатический заряд на поверхности и по содержанию в материале воды.
• Группа 1 – неионные, заряд низкий, воды <50 %;
• Группа 2 – неионные, заряд низкий, воды >50 %;
• Группа 3 – ионные, заряд высокий, воды <50 %;
• Группа 4 – ионные, заряд высокий, воды >50 %.
При ношении линз с высоким электростатическим зарядом на них накапливаются белковые отложения, которые называют лизоцим. Самая высокая склонность к накоплению лизоцима и загрязнению им линзы у материалов 4-й группы. Из них производят только одноразовые (однодневные) или краткого ношения линзы. Линзы долгосрочного ношения принадлежат к группе 1.
Мягкие линзы современные производители изготавливают такими способами:
• Вытачивание (lathe-cut). Метод применяется для изготовления линз со сложными индивидуальными параметрами. Линзы обладают упругостью, подвижностью, хорошо центрируются, с ними удобно обращаться по причине их относительно большой толщины. Но изготавливать такие линзы дольше, кислородная проницаемость у них средняя, и воспроизвести в точности прежние параметры сложно.
• Центробежное литье (формование). Такие линзы тонкие, эластичные, неощутимые в глазу и комфортные. Их легко подобрать, у них гладкая поверхность, хорошая повторяемость параметров. Но с такой тонкой линзой могут быть трудности в обращении, к тому же нельзя сделать линзу со сложной геометрией.
• Литье в форме. Отличный метод, при котором получаются комфортные недорогие линзы с хорошей воспроизводимостью, любой геометрии, но при этом с малыми сроками использования и низкими диоптриями.
• Комбинированный метод центробежного литья и точения. Самый перспективный современный метод, нивелирующий недостатки первых двух. Линзы прочные, любой геометрии, хорошей воспроизводимости параметров, держатся на глазу и центрируются. Поверхность, обращенная к глазу, при такой обработке максимально комфортна при ношении. Для изготовления пары линз требуется больше времени, чем при других способах.
Начало подбора линз. Определение целей и длительности ношения
Стоит разделять цели в понимании врача (каких эффектов по плану лечения он собирается достичь с пациентом, рекомендуя ему линзы) и цели в понимании родителей ребенка (самого ребенка).
Медицинские цели назначения пациенту контактных линз:
• Рефракционные, то есть коррекция близорукости. Линзы непосредственно контактируют с роговицей, а линза, слеза под ней и роговица имеют близкие значения коэффициента преломления, что эффективнее по сравнению с триадой «глаз-воздух-стекло» у очков. Однородность сред благотворно влияет на коррекцию деформаций роговицы. Изображение на сетчатке глаза практически не изменяется – это комфортнее для ребенка, тогда как очки «минус» его уменьшают примерно на четверть.
• Косметические (незаметность линзы – иногда единственный способ уговорить упрямого ребенка на коррекцию зрения, так как тот может не надевать очки или тайком снимать их в школе). Есть перечень врожденных дефектов, с маскировкой которых линза справляется гораздо лучше, чем очки. Это аниридия, альбинизм, микрофтальм (паталогически маленький размер глазного яблока), бельма и рубцы роговицы, неоперабельная катаракта. Очки с диафрагмой неудобны, громоздки и сужают поле зрения, тогда как линза может мягко ограничить световой поток при помощи тонировки. У детей первых лет жизни с аниридией тонированные линзы эффективно снимают светобоязнь, повышают остроту зрения.
• Терапевтические. В основном для детей после кератопластики. Также мы применяем специальные линзы для лечения амблиопии.
Часто родители задают вопрос: «Можно носить линзы детям дошкольного возраста?» Общепринятая рекомендация такова: ношение контактных линз с 12–14 лет. Но в основном она связана с возможностью ребенка осуществлять правильное пользование и уход за контактными линзами. Конечно, подросток уже гораздо самостоятельнее, чем первоклассник, но, если ваш ребенок не по годам аккуратен, можно обратиться к врачу для более раннего перехода на линзы.
Важнее задать другой вопрос: какую именно аномалию (патологию, проблему) должны корректировать контактные линзы в конкретном случае? У вашего ребенка, а не абстрактного пациента из общей инструкции. Если есть действительная необходимость, то бывают случаи ношения линз и малышами. Например, после ранней экстракции катаракты мягкие линзы с большим содержанием воды назначаются малышам уже на 7–10-й день, чтобы скорректировать послеоперационные проблемы.
Для детей до 5–7 лет линзы должны изготавливаться только индивидуально. Стандартные размеры контактных линз не подойдут – у малышей другие параметры кривизны роговицы, меньший диаметр роговицы, размеры глазного яблока в целом.
Цели и режимы ношения линз
Как и для взрослого пациента, для ребенка существует два важных вопроса: в каких условиях он будет носить контактные линзы (где и для чего) и как долго ему нужно их носить, чтобы обеспечивать привычную деятельность. Первый вопрос приоритетный, от него зависит ответ на второй.
Пример: ребенку нужны линзы для занятий спортом – на время занятия, чтобы снизить потенциальную травмоопасность от очков при возможном падении (или очки просто мешают). Отсюда вывод, что это будут контактные линзы кратковременного ношения, возможно, одноразовые, чтобы не заботиться об уходе за ними.
Второй пример: ребенку нужны линзы для занятий в школе, дома вечером он может надеть очки – это контактные линзы дневного ношения, есть возможность положить их в специальный раствор, спокойно надеть и снять, значит, это могут быть линзы с длительным сроком замены.
Исходя из целей, нужно принять решение:
1. Ношение днем. Каждый день, без исключений, линзы снимают, очищают и кладут в емкость с дезинфицирующим составом.
2. Гибкое ношение. Иногда в этих линзах можно спать (но не более чем 3 ночи подряд) – например, в поездке, если ребенок плохо справляется с линзами только дневного ношения самостоятельно.
3. Пролонгированное ношение линз частой замены. При условии, что глаза отдыхают от линз хотя бы одну ночь через 5–6 ночей. Раз в неделю такие линзы заменяют.
4. Постоянное ношение. На самом деле, это просто длительное непрерывное ношение, так как «постоянно» – не очень корректная формулировка. Срок работы таких линз до месяца (30 суток), и это будут исключительно линзы с кислородопроницаемостью выше 100 по Holden&Mertz.
5. Особенный тип линз – линзы ночного ношения.
Даже контактные линзы длительного ношения имеют сроки замены. Просто для ежедневных одноразовых линз не нужен уход, они продаются в блистерной упаковке и выбрасываются после использования. Линзы, которые меняют планово, выпускаются и во флаконах, и в блистерах. Обычные стандартные линзы, рассчитанные на 3–6 месяцев, продаются исключительно во флаконах. Все эти сроки примерные, зависят от частоты использования и тщательности ухода за линзами. От сроков зависит выбор материала линз. Для пунктов 2, 3, 4 рекомендованы только силикон-гидрогелевые линзы.
Обследования перед началом (продолжением) ношения линз
Даже если это не первые линзы ребенка, для уточнения параметров врач может заново провести обследование. Это делается и том случае, когда не изменились диоптрии, но появился какой-то дискомфорт от прежних линз, а также при смене способа ношения (с краткосрочного на гибкий или длительный).
Врач должен знать (со слов родителей или из медицинской карты ребенка) о таких заболеваниях ребенка, как:
• гормональная дисфункция (например, щитовидной железы);
• диабет;
• эпилепсия;
• аллергия;
• воспаление придаточных пазух носа.
Также нужно рассказать обо всех лекарственных препаратах, которые принимает ребенок постоянно или длительными курсами. До того, как врач перейдет к аппаратным исследованиям зрения, сообщают о жалобах, если таковые есть, об опыте коррекции зрения на текущий момент (очки, очки и линзы, ничего из этого).
Среди обследований основную информацию дают следующие способы:
• Объективная и субъективная рефракция.
• Кератометрия (исследование роговицы).
• Внешние параметры глаза.
• Рефрактотопография глаза для улавливания начальных изменений в нем.
• Исследование слезной пленки (также важно для линз).
Обследование оптических сред, состояния глазного дна, слезопродукции глаза маленького пациента имеют первоочередное значение. Первые несколько попыток надеть и снять линзы ребенок предпримет в присутствии врача-офтальмолога. Навык обращения с линзами образуется за 5–7 дней их активного ношения. Главное – это запомнить последовательность, не бояться и относиться внимательно к каждому этапу. В спешке, конечно, лучше не снимать и не надевать линзы.
Диагностические линзы
Такой метод подбора, как использование диагностического набора линз, хорош для ребенка еще и потому, что долгие обследования его утомляют либо он вообще к ним еще не готов, не согласен на них в силу возраста. Да, обследование предшествует диагностическому ношению пробной линзы, но не понадобится, например, замерять какие-то параметры дважды, если они уже есть в карте ребенка, и у детей очень важно не создать ощущение того, что линза – это пугающе и дискомфортно. А хорошую посадку и субъективную «незаметность» обеспечить можно только путем практического теста.
Выбирая тестовую линзу, врач учитывает:
• кератометрическое значение (К-значение);
• субъективную сферическую коррекцию;
• вертексную поправку (отстояние роговицы от очкового стекла).
Оценивать состояние «удобно, неудобно, мешает, не мешает» нужно после того, как слезоотделение станет нормальным, глаза, что называется, успокоятся. После этого через четверть часа (10–20 минут) врач-офтальмолог внимательно опрашивает ребенка, осматривает глаз с линзой.
Линза не подходит, если:
• покраснение не проходит, под линзой пузырьки воздуха;
• линза чересчур подвижна (съезжает) или совершенно неподвижна;
• моргание имеет значение: улучшает или ухудшает (неважно) видимость;
• линза не центрирована, край ее приподнят;
• возникает общий дискомфорт.
Если контактная линза вроде бы верно подобрана, но все же острота зрения низкая, можно избыточно корректировать ее сферическими стеклами (плюс-минус 2 диоптрии, не больше).
Инструкции по обращению с выбранными линзами нужно уделить особое внимание, несколько раз показать ребенку, как ухаживать за снятыми на ночь линзами, как промывать. Остановиться подробно на симптомах привыкания и подчеркнуть, чего в ощущениях быть не должно. Всю информацию о линзах, включая график ношения, врач должен занести в специальную карту пациента.
Не всегда бывают наборы диагностических тестовых линз, подходящие для детей первых лет жизни, в таких случаях все приходится изготавливать в индивидуальном порядке.
Возможные осложнения при ношении контактных линз
Осложнения при правильном ношении контактных линз и уходе за ними возникают крайне редко. Это могут быть:
• воспаление или инфекция;
• острая боль;
• жжение, резь в глазу;
• нарушение остроты зрения (двоение изображения, его размытость);
• травма глаза.
Часто осложнения вызываются неправильным режимом ношения контактных линз. Если линзы используются слишком долго без должного ухода, то ухудшается их кислородопроницаемость, наступает гипоксия (кислородное голодание) глаза, а накапливающийся белок (лизоцим) становится питательной средой для бактерий, как и влага, устремляющаяся в эпителий при отеке роговицы. То же самое происходит, если ребенок ложится спать в не предназначенных для такого обращения линзах.
Способность глаза к адаптации к линзам у каждого ребенка индивидуальна. Если возникает сухость, покраснение глаз, затуманивание зрения, нужно хорошо заново очистить линзу, если же этот эффект не проходит, то посетить врача. Возможно, придется перейти на другой график ношения с длительными периодами отдыха, или же контактные линзы как способ коррекции зрения не подходят ребенку.
Профилактические визиты к врачу для проверки или коррекции назначения контактных линз рекомендованы раз в полгода. Особенно важно не пропускать приемы в период скачка роста ребенка, изменения интенсивности зрительной или физической нагрузки.
Основы правильного ухода за контактными линзами
Бывают случаи, когда возникают осложнения из-за ношения контактных линз, хотя конкретные линзы прекрасно подходят ребенку, а все дело – просто в неправильном уходе за этим средством коррекции зрения.
Никогда нельзя надевать линзы грязными руками. Это касается любых линз, даже одноразовых.
Надевать и снимать контактные линзы можно только чистыми руками, в спокойной обстановке, чтобы не уронить.
Контейнер с раствором должен быть основной и запасной: там, где ребенок все время снимает линзы (дома), и там, где он может встать перед необходимостью срочно снять линзу гибкого и длительного ношения (в школе, на тренировках). Если в процессе применения линз станет понятно, что дисциплины и умений у ребенка не хватает для соблюдений правил ухода за линзами, то можно посетить врача снова и применять только средства ежедневного ношения.
Контактные линзы чувствительны к смогу, задымлению, сильному ветру с частицами пыли (пылевая буря – особенность некоторых климатических зон), к косметическим средствам, в частности аэрозолям. То есть ребенку в линзах заходить в комнату, где только что распыляли лак для волос или курили, не рекомендуется.
Не стоит экспериментировать на здоровье, применяя раствор для других линз в целях экономии.
Нельзя использовать растворы или контейнеры, предназначенные для контактных линз из другого материала.
Примерный порядок надевания и снимания линзы
Есть множество обучающих видео, инструкций, которые врач непременно даст с собой родителям, обучит и родителей, и ребенка, но все-таки некоторые правила действуют для любых линз.
Надевание:
• вымыли руки и вытерли их гладким полотенцем без ворса, бумажным одноразовым полотенцем;
• приготовились брать линзу и ставить ее в приоритетный (правый или левый) глаз, с которого всегда начинается процесс;
• взяли линзу на кончик пальца, поднесли к свету и проверили, не вывернута ли она на другую сторону: о том, что линза «наизнанку», свидетельствуют не ровные, а выгнутые края (линза похожа на суповую тарелку), а также метка индикатора (если она есть) не в прямом, а зеркальном виде. Это обычно цифры «123», и видеть их полагается именно так, в прямой последовательности;
• нижнее веко оттягивается пальцем той руки, в которой линза, верхнее веко придерживается свободной рукой;
• психологически легче в момент прикосновения линзы к глазу смотреть вверх, а не на линзу;
• вставьте линзу в глаз и медленно, спокойно закройте его;
• почувствуйте, как линза встала на место.
Снятие:
• вымыли руки и вытерли их гладким полотенцем без ворса, бумажным одноразовым полотенцем;
• снимать линзу начинаем с того же приоритетного глаза, всегда правый, значит, всегда правый и т. д., в идеале рука тянется к нему уже автоматически;
• оттяните нижнее веко;
• поднимите взгляд вверх и медленно приблизьте к глазу палец до соприкосновения с нижним краем линзы;
• спокойно одним движением сдвиньте ее вниз и вбок, на белую часть глаза;
• указательным и большим пальцами подцепите линзу и выньте из глаза.
Если линза вдруг сдвинулась по какой-то причине, то школьник уже вполне может ее удачно поправить, если не запаникует. Лучше всего закрыть глаз и сдвигать линзу через верхнее веко, аккуратно. Больно? Не получается? Нужно вытащить линзу и временно не повторять попытки.
Использование корректирующих «ночных» линз
Ортокератологические линзы обычно нравятся родителям, потому что можно проследить, как ребенок надевает их на ночь и снимает утром, линзы никуда не выносятся из дома, а это упрощает контроль и уход. Линзы ночной коррекции относятся к жестким линзам, поэтому у них свой тип раствора, рекомендованный производителем. У них высокая кислородопроницаемость, а материал ортокератологических линз склонен мало накапливать белковые отложения, так что и очистка этих линз не представляет сложности. Изготавливаются ночные линзы индивидуально.
Ночные линзы осуществляют коррекцию зрения во время сна, позволяя днем не носить очки или дневные линзы. В течение ночи ортокератологическая линза утолщает поверхностный слой роговицы по краям, в центре делает его более плоским, изменяя преломление световых лучей так, чтобы изображение фокусировалось на сетчатке глаза. Фокусировка улучшается на время: к вечеру роговица принимает естественное положение и острота зрения снова снижается.
Надевать ортокератологические линзы нужно каждую ночь, поскольку их воздействие обладает накопительным эффектом. При первом использовании ночных линз зрение улучшается лишь на 60–75 %, но при регулярном применении через неделю коррекция повышается до 100 %.
Важно понимать, что ортокератологические линзы не являются способом лечения заболеваний глаз. Они лишь временно осуществляют коррекцию зрения.
Ночные линзы удобны тем, что днем ребенок может не пользоваться контактными линзами или очками. Это особенно актуально, если школьник посещает бассейн или секции единоборств. Но есть и минусы. Первое время к линзам нужно привыкнуть – поскольку они жесткие, то могут вызывать дискомфорт и мешать нормальному засыпанию. Ортокератологические линзы весьма недешевы в изготовлении и уходе за ними, по сравнению, например, с обычными очками или дневными линзами.
Цветные линзы
Ношение таких линз свойственно подросткам в желании «приукрасить» свой цвет глаз, радикально его сменить. Есть ли категория цветных линз, которые точно так же хороши для коррекции?
Цветные линзы делятся на:
• тонированные;
• непрозрачные (сплошные);
• декоративные (карнавальные).
К удивлению многих людей, у тонированных и сплошных окрашенных линз есть медицинские показания. Цветные линзы помогают защитить глаза при непереносимости солнечного света (очки не справляются настолько хорошо), маскируют бельмо или отсутствие части радужки. Цветной линзой (вместо заклеивания глаза) можно решить проблему перенаправления нагрузки на больной глаз при амблиопии. У производителей есть предложения по цветным линзам для коррекции близорукости, дальнозоркости.
Декоративные линзы без особых пометок предназначены исключительно для костюмно-карнавальных целей, это чистой воды аксессуар. Но поскольку инородное тело в глазу – вопрос безопасности здоровья, расскажите подростку о низкой кислородопроницаемости такой линзы. Срок ее ношения 3–4 часа, не более. Как правило, подобные изделия одноразовые.
Такая же проблема с кислородопроницаемостью и высокой опасностью белкового загрязнения существует и у цветной коррекционной линзы. Более-менее длительное ношение допустимо только по показаниям.
Не забудьте напомнить подростку: декоративные линзы относятся к предметам личной гигиены, как и зубная щетка или нижнее белье, поэтому носить чужие, бывшие в употреблении цветные линзы ни в коем случае нельзя!