§ 22 Краткие биографические данные о Freud

Характери­зуя фрейдизм, мы затронем кратко как его историю и тео­ретические посылки, так и попытки его приложения в клинике. Затем мы остановимся на некоторых дискуссиях, происходивших по поводу проблем психоанализа в пос­ледние годы.

Прежде всего несколько слов о самом создателе этого нашумевшего направления.

Sigmund Freud, австрийский психопатолог, родился в 1856 г. В 1873 г. он поступил на медицинский факультет Венского университета, где изучая медицину, выполнил под руководством Brücke несколько исследований по срав­нительной анатомии, физиологии, гистологии. С 1882 г. он работал врачом сначала у Nothnagel в отделении внутрен­них болезней Венской общей клиники, а потом в психиат­рической клинике под руководством Meinert. Затем Freud уехал в Париж к Charkotдля работы в клинике «Сальпетриер». В 1886 г. он вернулся в Вену.

В дальнейшем внимание Freud все больше начинают привлекать вопросы патогенеза истерии, хотя на протяже­нии еще нескольких лет публикуемые им статьи и моно­графии отражают исследования, относящиеся к теории афазий, вопросам локализации мозговых функций, детско­го паралича, гемианопсий, выполненные им в клинике ор­ганических поражений центральной нервной системы.

Эти работы отличались, по отзывам ведущих невропа­тологов того времени, значительной оригинальностью и указывали на высокую клиническую эрудированность их автора.

Начиная с 1886 г. Freud стал интересоваться возмож­ностью лечения истерических расстройств внушением, заимствуя на первом этапе опыт Bernheim и Liebeault. В 1891—1895 гг. им совместно с Breuer производилась разработка особого метода гипнотерапии (так называемого катарсиса). Это направление его работ было затем отраже­но им в книге «Очерки по проблеме истерии» [121]Явное недоразумение. Нами было указано, что создается эта «грозная перспектива» не средством, позволяющим прийти к такому синтезу, а, напротив, «отсутствием указаний на способ, ведущий к подобному синтезу» (см. нашу упомянутую выше ра­боту стр. 80. — Ф.Б.).
. После завершения работы над этой монографией Фрейдом в 1895 г. был написан труд «Проект» (опубликован на анг­лийском языке только в 1954 г.), в котором сделана попыт­ка умозрительно разработать закономерности деятельности мозга с позиций механистически трактуемой физиологии.

С 1895 г. Freud ставит своей главной задачей система­тическую разработку теории психоанализа. В 1901 г. им была опубликована его основная монография «Толкование сновидений» [151], а в 1904—1905 гг. «Психопатология обыденной жизни» [158], «Остроумие и его отношение к бессознательному» [155], «Три очерка к теории сексуаль­ности» [149] и некоторые другие исследования. В период, непосредственно предшествовавший первой мировой вой­не, и особенно после войны Freud стал все более переклю­чаться на разработку философских и историко-социологи­ческих элементов созданной им системы, составляющих ядро его «метапсихологической» теории. К этому времени относится появление таких его работ, как «Леонардо-да-Винчи, этюд по теории психосексуальности» [150], «Тотем и табу» [152], «По ту сторону принципа удовольствия» [156], «Психология масс и анализ человеческого ,,Я”» [157], «Я» и «Оно» [154], «Цивилизация и недовольные ею» [160] и некоторых других трудов сходного направления.

Теоретические установки Freud, приобретавшие посте­пенно все более отчетливо выраженный пессимистический и иррационалистический характер, вынудили его в начале 30-х годов занять позицию, не соответствующую интере­сам общественного прогресса и в вопросах политики (ха­рактерным выражением этой позиции явилось в 1932 г. его открытое письмо Einstein [141]). В 1939 г. им был опубли­кован последний крупный труд «Моисей и единобожие» [159], в котором он продолжил развитие своих культурно­исторических концепций.

После оккупации Австрии нацистами Freud был под­вергнут преследованиям. Международный союз психоана­литических обществ смог, однако, уплатив фашистским властям в виде выкупа значительную сумму денег, добить­ся выдачи Freud разрешения на выезд в Англию. Freud умер в Лондоне в возрасте 83 лет.

Таковы основные факты из биографии Freud— мысли­теля, труды которого оставили, безусловно, очень глубокий след в истории изучения проблемы «бессознательного». Теперь рассмотрим, в чем заключалась и как развивалась созданная им концепция.

§ 23 Начальные фазы развития клинической теории психоанализа

В эволюции психоанализа можно выделить две фазы. Пер­воначально психоанализ ограничивался истолкованием происхождения и лечения функциональных заболеваний. Затем он распространил свое влияние далеко за пределы клиники, претендуя на роль также социологической и фи­лософской доктрины, на выражение целостного мировоз­зрения. Для того чтобы понять существо психоанализа и его несовместимость с диалектико-материалистическим по­ниманием биологических и гуманитарных проблем, следует прежде всего проследить его более чем полувековое раз­витие.

До создания теории психоанализа Freud, как мы уже говорили, уделял много внимания нейрофизиологии, гисто­анатомии, органической невропатологии. Затем, сосредото­чившись на проблеме истерии, он разработал метод лече­ния этого заболевания. В основу метода легла гипотеза, согласно которой истерический симптом является следст­вием подавления больным напряженного аффекта или вле­чения, и символически замещает собой действие, которое из-за подавления аффекта не было реализовано впове­дении. Излечение наступает, если при помощи гипноти­ческого внушения удается заставить больного вспомнить и вновь пережить подавленное влечение. Эта концепция так называемого катарсиса содержала уже многие ив эле­ментов, явившихся несколько позже фундаментом теории психоанализа.

Последующее десятилетие было полностью посвящено Freud разработке основ этой теории. Значительное влияние на эту разработку оказывали, методологические установки,

которых придерживался Freud на этом этапе. Признавая что психическая активность — это функция мозга, Freud пришел вместе с тем к убеждению, что опорных точек для психологического анализа физиология, по крайней мере существовавшая на рубеже веков, дать не может и что поэтому психопатологическое исследование должно вестись на основе только психологических гипотез. Другой важ­ный в этом плане момент заключался в том, что Freud ни­когда не стремился придать своим работам характер иссле­дований экспериментально-лабораторного или эксперимен­тально-клинического типа. Как в своих экскурсах в нейрофизиологию (например, в уже упоминавшемся «Проекте»), так и в гистологической лаборатории и в неврологической клинике он ограничивался только наблю­дениями и последующей дедукцией, не переходя в какой бы то ни было форме к экспериментальной проверке своих предположений. И это второе обстоятельство сыграло в дальнейшей судьбе фрейдизма не менее важную роль, чем первое.

На разработанную Freud систему наложили отпечаток и другие элементы, о которых мы уже вскользь упомянули выше: нарастающее разочарование в поисках непосредст­венного анатомического коррелята психической деятель­ности (постепенное отрезвление от «мозговой мифологии», по образному выражению Nissl), неудовлетворенность фор­мализмом традиционной психологии и, напротив, глубокий интерес к незадолго перед тем обнаруженным изменениям психики в условиях гипнотического сна и истерии, свидетелем которых Freud был в клинике Charkot, особая по­пулярность в конце XIX века иррационалистических на­правлений в философии и проблемы «судьбы личности как выражения бессознательных влечений» в художественной литературе и т.п.

Такова была общая обстановка, в которой проходила первая фаза разработки теории психоанализа. Эта обстановка не могла, конечно, не способствовать тому, что даль­нейшее развитие идей Freud пошло не по линии строгого, объективно контролируемого, клинико-психологического или клинико-физиологического изучения во многом инте­ресных исходных фактов, приведенных в «Очерках исте­рии», а по линии создания лишь умозрительных гипотез, с введением множества априорно постулируемых зависи­мостей.

§ 24 Более поздняя эволюция клинических и социологических психоаналитических представлений

Усложнение первоначальных представлений о патогенезе истерического синдрома было произведено Freudследую­щим образом. Аффективное влечение стало рассматривать­ся как нечто, имеющее свой специфический «энергетиче­ский заряд» («катексис»). Будучи подавленным, влечение, согласно теории психоанализа, не уничтожается, а лишь переходит в особую психическую сферу — сферу «бессо­знательного», где оно удерживается «антикатексическими» силами. Вытесненный аффект стремится, однако, вновь вернуться в сознание и, если он не может преодолеть со­противление «антикатексиса», то пытается добиться этой цели на обходных путях, используя сновидения, обмолвки, описки или провоцируя возникновение символически его замещающего клинического синдрома. Для того чтобы устранить расстройство, вызванное вытесненным аффек­том, надо заставить больного этот аффект осознать. Мето­дами обнаружения того, что было вытеснено (т.е. психо­анализом в узком смысле слова) являются исследование свободных ассоциаций, раскрытие символически выражен­ного скрытого смысла сновидений и расшифровка так на­зываемого «переноса» (особого, постепенно создающегося в процессе психоаналитического лечения и обычно сексу­ально окрашенного отношения больного к лицу, проводя­щему психоанализ).

Главным видом вытесняемых аффектов, по Freud, яв­ляются влечения эротические, причем подчеркивается, что процесс вытеснения наблюдается уже на первых этапах детства, когда формируются начальные представления о «недозволенном». Эта идея развита в работах Freud, по­священных проблемам инфантильной «анальной эротики», «Эдиповского комплекса» (враждебного чувства сына к отцу, за то, что последний мешает безраздельно владеть матерью) и др. Энергия, питающая сексуальность ребенка и взрослого,— это «либидо», важнейший, по Freud, дви­гатель психической жизни, который, с одной стороны, определяет все богатство переживаний, а с другой — пы­тается сорвать запреты, налагаемые социальной средой и моральными установками и в случае невозможности до­биться такого срыва толкает в невроз и истерию.

В дальнейшем этой схеме был придан еще более слож­ный характер. Помимо самоутверждающихся «либидиноз- ных» влечений, для «бессознательного» объявляется ха­рактерной и противоположная разрушительная, агрессив­ная тенденция, «инстинкт смерти». Вся психика превра­щается в своеобразное сочетание трех инстанций: «бессознательного» (вместилище вытесненных аффектив­ных влечений), «подсознательного» (которое выполняет функцию «цензуры», избирательно пропускающей в созна­ние то, что для него более приемлемо), и самого сознания. При этом Freud не устает подчеркивать глубокую зависи­мость сознания от скрытых сил «бессознательного», иллю­зорность какой бы то ни было автономности и императив­ности сознания.

Следующий этап в развитии психоаналитической док­трины связан с постепенным ее превращением из теории преимущественно медицинской и психологической в фило­софскую «метапсихологическую» концепцию, претендую­щую на участие при рассмотрении общих вопросов социо­логии, истории, теории искусства, литературоведения и це­лого ряда других областей теоретического и прикладного знания.

Утверждая, что человеку якобы присущ особый «инстинкт смерти», Freud пришел к заключению о неотвра­тимости войн и общественного насилия; из того, что воспи­тание предполагает торможение инстинктивных влечений (трактуемое Freud как патогенное «вытеснение»), был сде­лан вывод об отрицательном влиянии, оказываемом на психическое здоровье цивилизацией, и высказаны глубоко пессимистические мысли по поводу возможностей и цен­ности дальнейшего общественного прогресса. Самое возник­новение человеческого общества и морали приписывалось не трудовой деятельности, а все тем же эротическим и агрессивным влечениям, которые являются, по Freud, ос­новными двигателями душевной жизни и современных ци­вилизованных людей («эдипов комплекс» и др.) и т.д.

Тенденция объяснять самые различные общественные феномены действием «глубинных» психологических фак­торов привела Freudне только к объявлению всей куль­турной жизни человечества (искусства, науки, различных социальных институтов) выражением преобразованной энергии «либидо», но и к ряду настолько своеобразных построений, что даже у некоторых наиболее ортодоксаль­ных его учеников последние сочувствия не находили (к теории, например, возникновения религии из чувства вины за убийства патриархов рода, совершенные якобы по сексуальным мотивам в первобытном обществе, к теории так называемых унаследованных расовых воспоминаний, к теории, объясняющей преобладающую роль мужчины в современном обществе чувством неполноценности, которое испытывают молодые девушки в связи с отсутствием у них мужских анатомических признаков, и т.д.). Тем не менее этому социологическому аспекту своей теории в последние годы жизни Freud уделял очень много внимания.

§ 25 Расслоение психоаналитической концепции и возникновение неофрейдизма

Бесспорная внутренняя последовательность идей Фрейда не воспрепятствовала, однако, довольно быстрому идейно­му расслоению теории психоанализа, принявшему особен­но отчетливые формы после смерти ее основателя. В ре­зультате этого процесса оформился ряд течений, образую­щих в совокупности пеструю картину современного неофрейдизма.

Первым из отмежевавшихся учеников Freud был Adler, создавший собственную систему «индивидуальной психо­логии». Наибольшее значение в качестве мотивов поведе­ния Adler придавал не врожденным влечениям, а отноше­ниям, связывающим личность с ее общественным окруже­нием и отражающим процесс ее «самоутверждения» [253]. В 1912 г. от Freud отошел и Jung, стремившийся создать оригинальное направление «аналитической психологии». В начале своей деятельности Jungпытался эксперимен­тально обосновывать главные положения психоанализа и разрабатывал проблемы типологии. В дальнейшем он за­нялся вопросами теории художественного творчества, ис­следованием фольклора и мифологии, надеясь на этом пути подойти к проблеме полумистически понимавшегося им «Бессознательного». Поздние же работы Jungхарактери­зуются тенденцией к иррационализму и открытой полити­ческой реакционностью.

В 20 и 30-х годах прогрессировавший отход от Freud отдельных его учеников выразился в критике понятия «бес­сознательного», развитой Stekel, в полемике, возникшей между ортодоксальными адептами фрейдизма Ferenszi, Jones, Rank, и во многих других острых спорах, происхо­дивших в то время.

Наиболее известными представителями современного «неофрейдизма» являются Horney, Fromm, Sullivan. Для Horney характерна манера внешне радикального отказа от некоторых элементов исходной психоаналитической кон­цепции (от «мифологии инстинктов», от идеи инфантиль­ной сексуальности, от понятия «либидо» и др.)» A также акцент, который она ставит на значении факторов социаль­ной среды. Однако Horney принимает основные положе­ния Freud о роли «бессознательного» и поэтому ее критика теоретических представлений фрейдизма оказывается во многом непоследовательной. По Fromm, следует говорить не о «либидо» и «инстинкте смерти», а об адаптационной гибкости нервной системы, как о главной характеристике жизненного процесса. Для Sullivan в центре внимания стоят «интерперсональные отношения», т.е. проблема со­циальных связей в так называемых малых общественных объединениях (в семье, в производственных коллективах и т.д.), изучаемых современной «микросоциологией».

Однако наиболее характерным для всех современных вариантов психоаналитической концепции является то, что, дифференцированно оценивая роль разных психологиче­ских факторов, они раскрывают существо последних со сходных в основном теоретических и методологических позиций. А это показывает, что «неофрейдизм» стремится скорее сгладить парадоксы исходной психоаналитической теории, отмежеваться от некоторых ее явно несостоятель­ных положений, чем дать какое-то дальнейшее более правильное развитие ее исходным принципам. Такое понима­ние новейшей эволюции фрейдизма было недавно детально изложено Wells[262].

§ 26 Ленинские принципы критического подхода к идеалистическим теориям

Мы привели краткую характеристику главных положений и судьбы психоаналитической теории для того, чтобы иметь возможность более обоснованно изложить причины, которые обусловливают наше отрицательное отношение к идеям Freud.

Приступая к изложению этих причин, следует прежде всего подчеркнуть следующий момент методологического порядка. Фрейдизм является типичной идеалистической концепцией. Поэтому важнейшее значение при его рас­смотрении приобретает известное указание В. И. Ленина на существование у всякой разновидности идеализма двоя­кого рода корней — классовых и гносеологических. Этими словами В. И. Ленин обращает внимание на тот факт, что идеалистические концепции существуют не только вследствие заинтересованности в них класса эксплуатато­ров, но и вследствие того, что при определенных условиях эти концепции порождаются исключительной слож­ностью самого процесса познания , по ходу которого один из аспектов действительности односторонне выделяется и абсолютизируется.

«Философский идеализм,— указывает В. И. Ленин,— есть только чепуха с точки зрения материализма грубого, простого, метафизичного. Наоборот, с точки зрения диалек­тического материализма философский идеализм есть од­ностороннее, преувеличенное, überschwengliches (Dietzgen) развитие (раздувание, распухание) одной из черто­чек, сторон, граней познания в абсолют, оторванный от материи, от природы, обожествленный. Идеализм есть по­повщина. Верно. Но идеализм философский есть (« вер нее» и «кроме того») дорога к поповщине через один из оттенков бесконечно сложного позна­ния (диалектического) человека... Прямолинейность и од­носторонность, деревянность и окостенелость, субъективизм и субъективная слепота voilaгносеологические корни иде­ализма. А у поповщины ( = философского идеализма), ко­нечно, есть гносеологические корни, она не беспочвенна, она есть пустоцвет , бесспорно, но пустоцвет, растущий на живом дереве, живого, плодотворного, истинного, могуче­го, всесильного, объективного, абсолютного человеческого познания» (50, стр. 322).

Приведенная выдержка из «Философских тетрадей» В.  И. Ленина имеет принципиальное значение для пони­мания гносеологических корней любой разновидности идеа­лизма. Философский идеализм — это «только чепуха» для «материализма грубого, простого, метафизичного», а не диалектического. Понимание же того, что у идеалистических концепций существуют корни и гносеологического порядка, заставляет критиковать эти концепции конкретно, выявляя в них те реальные «черточки, стороны, грани» познания, которые в идеалистической трактовке абсолюти­зируются и потому неправильно отражаются.

Применяя эти методологические положения к задачам, стоящим перед нами, следует прежде всего отметить, что игнорирование, замалчивание фрейдизма, длившееся на протяжении многих лет в нашей литературе, отнюдь не яв­ляется наилучшим методом борьбы за диалектико-материа­листическое мировоззрение. Wells справедливо замечает по этому поводу, что если мы будем ограничиваться только общим осуждением или высмеиванием психоаналитиче­ского направления и его многочисленных парадоксов, то вряд ли сможем подорвать все еще очень большое влияние, которое эта школа оказывает на широкие слои интелли­генции в капиталистических странах. Мы должны, наобо­рот, серьезно и конкретно рассматривать и критиковать идейные основы психоаналитической концепции. А для этого необходимо понять, в чем заключается та объектив­ная истина , которую эта теория отразила односторонне и, следовательно , искаженно ,— нужно суметь выявить не только общественно-исторические, но и психологические причины популярности идей Freud и показать всем, кто на сегодня еще не определил окончательно своего отношения к психоанализу, те неправильности понимания, а также практические отрицательные последствия, с которыми не­избежным образом связано распространение этого учения.

§27 Отношение к идеям Freud в дореволюционной русской и в советской науке

Проследим теперь, какие факторы общественного, психо­логического и клинического порядка определяли отноше­ние к фрейдизму в дореволюционной России, в Советском Союзе и за рубежом, вызывая при одних социальных по­сылках, частичное или даже полное принятие этой доктри­ны, при других — столь же решительное ее отклонение.

В дореволюционной России фрейдизму пришлось с са­мого начала столкнуться с упрочившимися в русской ме­дицине и нейрофизиологии традициями экспериментально­клинического подхода к проблеме функциональных расстройств нервной системы, с влиянием идей И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Е. А. Веденского, с пониманием роли нерв­ного фактора, которое подсказывалось теорией нервизма. Поэтому оказать сколько-нибудь серьезное влияние на русскую медицину фрейдизм не смог даже в годы стреми­тельного нарастания его популярности. До Октябрьской революции в России существовали лишь единичные сто­ронники психоаналитического метода (Е. Осиной, А. Фельцман). В Советском Союзе психоанализ настойчи­во пропагандировался в 20-х и начале 30-х годов И. Ермаковым, В. Коганом и некоторыми другими, однако сколько-нибудь заметного отклика во врачебных кругах эта пропа­ганда так и не получила. Не имели успеха и попытки Ю. Каннабиха, В. Внукова, В. Консторума, И. Залкинда и др. совместить психоаналитический метод с диалектико­материалистическим подходом к проблеме невроза.

Критическое отношение к фрейдизму, которое сформи­ровалось в рамках советской психоневрологии, было по­рождено, как видно из соответствующих работ, не какой-то легковесной предвзятостью мнений, а прежде всего неодно­кратно показанным несоответствием методики психоана­литического изучения основным принципам организации научных исследований и малой эффективностью приложе­ний психоанализа в медицинской практике. Еще до сих пор не забыты многочисленные дискуссии, которые в 20-х и 30-х годах были посвящены в Советском Союзе деталь­ному обсуждению фрейдизма как теоретической и клини­ческой концепции. В этих дискуссиях подчеркивались раз­личия, существующие между психоаналитической аргумен­тацией и общепринятыми способами доказательства научных представлений; произвольный характер психо­аналитических догм (отсутствие, например, сколько-нибудь убедительного экспериментального обоснования у всей фрейдовской концепции символики «бессознательного»); сложный характер сдвигов, сопутствующих обычно психо­аналитическому вмешательству, который становится оче­видным, если учитывается: а) действие неизбежно приме­шивающегося к любой психоаналитической процедуре (неконтролируемым образом!) фактора внушения и б) влияние спонтанной динамики функционального рас­стройства, почти всегда сказывающееся на протяжении многомесячного (а иногда и многолетнего) периода применения психоаналитических процедур; вред, который наносится психоанализом общественному здоровью отвлечением внимания от реальных возможностей медицины и профи­лактики (как это ни странно, не только в те далекие годы, но и сейчас значительное количество практикующих за ру­бежом психоаналитиков не имеет высшего медицинского образования); деморализующее влияние, оказываемое воз­ведением психоаналитической концепцией сексуального влечения в ранг ведущих социальных факторов и поощре­нием тем самым нездоровых настроений у молодежи, упа­дочнической литературы и искусства и т.п.; неправильное теоретическое истолкование психологических и физиологи­ческих проявлений «бессознательного» и роли, которую последнее играет в нормальном и патологическом поведе­нии, и многие другие моменты сходного характера.

Когда же в результате проникновения теории психо­анализа в область социологии обнаружилась открытая биологизация ею проблем обществоведения и вытекающая отсюда созвучность многих ее положений буржуазному мировоззрению, то теоретические споры советских иссле­дователей со сторонниками психоанализа стали из-за предельного расхождения исходных позиций бесцельными. Именно это обстоятельство и явилось одной из причин по­степенного затухания, а затем и полного, на долгий срок, прекращения соответствующих дискуссий.

Послевоенный период и особенно 50-е годы характери­зовались углубляющимся идейным расслоением фрейдизма и изменением отношения психоаналитической концепции к другим направлениям в учении о мозге: попытками к эк­лектическому сближению с физиологическим учением И. П. Павлова, с теорией функций ретикулярной форма­ции, с идеями современной электрофизиологии, киберне­тики и даже в некоторых случаях с философией марксизма. Подобные тенденции представлены в работах Masserman [204], Kubie[189] и др. Это обстоятельство, а также устой­чиво сохраняющееся влияние психоаналитической концеп­ции в ряде стран вновь придали в последние годы актуаль­ность задаче идеологической борьбы с новейшими вариа­циями фрейдизма, одновременно усложнив эту задачу и создав много поводов для философских и конкретных науч­ных споров. В этой связи по инициативе Академии меди­цинских наук СССР в конце 50-х годов дискуссия была возобновлена. Она нашла отражение в выступлениях совет­ских ученых на многих международных конгрессах послед­них лет, а также в опубликовании в нашей и зарубежной печати ряда соответствующих полемических статей.

С советской стороны неизменно при этом подчеркива­лась несовместимость ни одной из новейших разновид­ностей фрейдизма с диалектико-материалистическим под­ходом и, следовательно, несостоятельность любой формы идейного компромисса с психоаналитическим направле­нием. Вместе с тем настойчиво указывалась необходимость дальнейшей разработки вопросов теории несознаваемых форм психики и высшей нервной деятельности, проводи­мой с адекватных клинических и экспериментальных по­зиций.

§ 28 Противоречивое отношение к теории психоанализа за рубежом

Какое же отношение встретили идеи Freudза рубежом? Здесь обрисовалась картина значительно более сложная и противоречивая.

После кратковременного сотрудничества с BreuerFreudнесколько лет разрабатывал свою теорию в полном одино­честве. Только после 1900 г. возникает общественный от­клик на его идеи. С 1903 г. вокруг него начинают группи­роваться его первые ученики, наиболее видными из кото­рых были Adlerи Jung. А затем теория психоанализа, с одной стороны, наталкивается на длительно сохраняюще­еся отрицательное отношение к ней многих выдающихся психопатологов (С. С. Корсакова [72]Обосновывая представление о «цензуре» и «обходных путях» сновидений, Freud прибегает к такой, например, аргументации: «Политический писатель находится в аналогичном положении (т.е. в положении "бессознательного", стремящегося выразиться в сновидении. – Ф.Б.), когда он хочет сказать истину, неприятную для имеющих власть. Писатель опасается цензуры. Потому, выра­жая свои мысли, он их умеряет и маскирует. В зависимости от силы и строгости цензуры он вынужден либо только избегать оп­ределенных тем, либо довольствоваться намеками и не говорить ясно то, что имеет в виду, либо, наконец, скрывать под безобидной внешней формой ниспровергающие разоблачения» [133. стр. 60].
Приводя эту цитату, французские исследователи Desoille и Be ­ noit напоминают одновременно слова Freud , которыми последний пытается защитить себя от обвинения в антропоморфном истолкова­нии психических факторов: «После замечаний о влиянии, оказываемом цензурой на сновидения, займемся вопросом о динамизме этого фактора. Не употребляйте это выражение в слишком антро­поморфном смысле и не воображайте цензора сновидений в образе маленького строгого человечка или духа, находящегося в каком-то отделе мозга, откуда он отправляет свои функции; не придавайте также слову "динамизм" слишком "локальный" характер, представ­ляя себе некий мозговой центр, наделенный функцией цензуры, разрушение или удаление которого могло бы эту функцию устра­нить» [133, стр. 61].
Эти строки показывают, что Freud хорошо понимал, в чем за­ключается слабость предложенной им схемы, и старался этот недостаток как-то смягчить. Его беда заключалась, однако, в том, что созданная им теория была антропоморфна не только по форме, не только по вызываемым ею ассоциациям, но и по самому своему существу. Указания, что «цензора сновидений» не следует вообра­жать в виде «строгого человечка или духа», было, конечно, совер­шенно недостаточно, чтобы этот антропоморфизм преодолеть. Для подобного шага надо было раскрыть закономерности организации сновидений на основе совсем другой системы понятий , чем та, которую предпочел Freud. Но это можно было сделать, только отказавшись от психоаналитической теории и обратившись к общей теории «бессознательного», т.е. затронув область, кото­рая в годы исследования Freud всех этих проблем оставалась еще совершенно неразработанной.
, Kraepelin, Wagner von Jauregg, Gruhle, Mayer-Gross, Kronfeld), подчеркивав­ших несоответствие методологии фрейдизма основным принципам научного подхода, Jaspers, обратившего внима­ние на связь идей фрейдизма с волюнтаристской филосо­фией Nietzsche, с другой же стороны, популярность идей Freudнастолько возрастает, что возникают первые психо­аналитические общества (в Австро-Венгрии и Швейцарии). В Зальцбурге происходит первое международное психо­аналитическое совещание, начинают издаваться первые психоаналитические журналы. После посещения Freud в 1909 г. США, идеи психоанализа проникают и за океан.

Вслед за первой мировой войной наступает период шумной известности психоаналитической доктрины и влияние уче­ния Freudраспространяется в мировом масштабе далеко за пределы медицины.

Период с 40-х годов и до настоящего времени харак­теризуется противоречивыми тенденциями. С одной сторо­ны, психоанализ продолжает оставаться в западных капи­талистических странах одним из наиболее распространен­ных, если не доминирующих, течений в психологии, социологии и философии. Его влияние со все большей от­четливостью проявляется на «психосоматической» меди­цине, его идеи громко звучат на международных психиат­рических конгрессах в 1950, 1961 и 1966 гг., на конгрессе по эстетике в 1960 г., на Лондонском психотерапевтическом конгрессе в 1964 г. и на многих других крупных интерна­циональных совещаниях. Фрейдизм добивается признания даже в католических кругах [10]Teмa отношения к идеям Freud была затронута на совещании католических деятелей высшего рaнгa, происходившем в 1965 r. в Ватикане в связи с попытками епископа Gregoire легализовать использование психоанализа в монастырях. Во время этого обсуждения было указано, что «психоанализ - это наука, достойная этогo имени. Открытие Freud «гениально в такой же степени, как и те, которые принадлежат Копернику и Дарвину» (повторение формулировки, прозвучавшей на Лондонском психотерапевтическом конгрессе 1964 г. - Ф. Б.). Хотим мы тoгo или нет, мы должны с ним считаться, ибо бессознательное живет в каждом из нас, обусловливая все формы активности человека. - культурные, политические, экономические, религиозные... Антихристианский догматизм некоторых психоаналитиков заставил церковь занять позицию, напоминающую дело Галилея... Теперь настало время перейти к диалогу» [192].
Учитывая сохраняющийся высокий авторитет Ватикана для широких масс католиков, было бы неправильным недооценивать вероятный резонанс таких заявлений. Одновременно следует обратить внимание на довод, заставляющий католическую мысль обратиться к фрейдизму. Главным аргументом является представление о том, что только на путях психоанализа можно подойти к проблеме «бессознательного». О распространенности этой xapaктернейшей ошибки нам еще предстоит не мало говорить в дальнейшем. О своеобразной тяге католической философии к фрейдизму можно судить и по многим работам психологов-томистов (Adler, Brennan и др.) [100, 120, 216, 136].
, широко влияет на зарубеж­ную художественную литературу, буржуазное искусство, кино и т.д. С другой стороны, постепенно, но неуклонно нарастает волна критического отношения к психоаналити­ческой концепции.

Критика фрейдизма выступает в очень разных формах. Иногда она носит ограниченный характер, призывая не столько к отклонению психоаналитического направления, сколько к компромиссу с ним, к принятию отдельных его положений (прежде всего его теории «бессознательного»). Иногда же эту критику проводят гораздо более неприми­римо, ставя хорошо нам знакомые акценты на методологи­ческой и научной несостоятельности психоанализа, на его терапевтической неэффективности и на отрицательных по­следствиях его использования в социологии. Последнее направление, зародившееся за рубежом еще несколько де­сятков лет назад в работах авторов марксистского направ­ления, представлено в более позднем периоде не только в уже упоминавшихся нами работах Wells[261, 262], Michalova [207], Димитров [135], Mette [206], но также в моногра­фиях Muller-Hegemann [212], Furst [161], Wortis [273], в исследованиях Volgyesi [258, 259], Farrel [144], Fugeighrolla и др.

§ 29 Основной довод сторонников компромисса с фрейдизмом

Таковы литературные и общественные факты, говорящие об очень сложном, разнотипном и противоречивом отноше­нии к идеям Freud, существующем до настоящего времени на Западе. Рассмотрим теперь, к чему сводятся теоре­тические установки, аргументы и стремления тех, кто придерживается каких-то из этих несогласующихся по­зиций.

Прежде всего остановимся на взглядах тех исследова­телей, которые, не принимая фрейдизм как законченную философско-психологическую систему, полагают вместе с тем, что в нем скрыто рациональное теоретическое ядро и что его положительные элементы могут быть без противо­речий связаны с другими теориями, более адекватно осве­щающими работу мозга и сознания. Такого рода эклекти­ческая оценка психоаналитической концепции за рубежом очень распространена.

В книге, например, Wiener«Кибернетика и общество» [263] фрейдизм характеризуется как течение, определен­ные выводы которого должны быть приняты, поскольку они созвучны идеям новейшей физики. Некоторые из положе­ний психоанализа в США, Франции и других странах ка­питалистического Запада объявляются популярным психо­соматическим направлением в медицине, подлежащими принятию, поскольку они якобы неразрывно связаны с теоретическими основами важных направлений терапии [122]. Произведения художественной литературы и искус­ства, в которых разнообразные психоаналитически ориен­тированные экскурсы рассматриваются как единственно способные раскрыть подлинную психологию человека, со­вершенно необозримы. В защиту необходимости «частич­ного, избирательного согласия» с Freud высказывались по разным поводам в последние годы такие видные исследо­ватели, как крупнейший канадский нейрохирург и нейро­физиолог Penfield, один из признанных лидеров современ­ной философии логического позитивизма, выдающийся ма­тематик и прогрессивный общественный деятель Russell, некоторые из известныых неврологов Индии. Даже такой строгий в других отношениях критик фрейдизма, как O’Connor, считает целесообразным выделить в этой кон­цепции определенные моменты как ценные, если бы их удалось, как он говорит, очистить от «мистического тума­на», которым их окутывают теоретики психоанализа. На состоявшейся же в 1957 г. во Фрейбурге (ФРГ) конферен­ции, специально посвященной проблеме взаимоотношений психоанализа и павловского учения [205], соображения в пользу желательности подобного компромиссного, «синте­тического» подхода обосновывались в выступлениях ряда ученых: президента конференции Sailer; Mikorey, утверж­давшего, что психоанализ столь же необходим в клиние неврозов, как павловское учение о торможении в клинике органических психических заболеваний; Tairich, пытавше­гося объединить принципы психоаналитической терапии с учением о второй сигнальной системе. Даже Scheinert, убежденно стоящий на позициях фрейдизма, подчеркнул, что следует избегать альтернативной постановки вопроса как наименее продуктивной.

Аналогичные высказывания прозвучали также на Вит- тельском психоматическом конгрессе в 1960 г. [232], на очень многих международных совещаниях последних лет и в огромном количестве работ отдельных исследователей клинического, психологического и кибернетического на­правлений.

Как же можно обобщить причины, которые побуждай! во всех этих случаях добиваться компромисса с фрейдиз­мом, пропагандировать сочетание психоанализа с другими теориями? Центральным аргументом, который в таких случаях в разнообразных вариациях выдвигается, является указание на то, что метод Freud — единственный имею­щийся в нашем распоряжении путь к раскрытию природы скрытых душевных движений и неосознаваемых форм сложной мозговой деятельности и что поэтому какими бы недостатками он ни обладал, к каким бы теоретическим трудностям он ни приводил, полностью его отвергать нельзя.

Такова позиция критиков, которые являются одновре­менно сторонниками компромисса с психоанализом хотя бы ценой эклектики.

Другое же критическое направление носит, как мы уже упоминали, значительно более последовательный ха­рактер.

§30 Аргументы зарубежных критиков теории психоанализа

В Англии и США оппозиция увлечению фрейдизмом про­явилась еще в 30-х годах в работах Codwell, Bartlettи др. Уже этими исследователями было обращено внимание на характерный антиисторизм теорий Freud, заставляющий вспомнить о полузабытых представлениях Hobbesи Rousseau, по которым психика человека определяется в значительной своей части фиксированным набором врож­денных влечений, мало зависящих от социальных условий. Этими авторами было подчеркнуто и парадоксальное от­сутствие в работах Freudобщепринятого в современной науке способа доказательств выдвигаемых положений: не­редкая подмена в них логической, экспериментальной или статистической аргументации рассуждениями, в которых метафора и аналогия заменяют дедукцию. По этому поводу на одном из симпозиумов французскими критиками Freud было остроумно указано, что такой стиль рассуждений пе­рестал встречаться в европейской науке по крайней мере со времен Галилея, но что он, напротив, был весьма харак­терным для античной натурфилософии вообще и для работ Аристотеля в частности. Как пример подобного способа развития мысли часто приводится важная составная часть психоаналитической теории — учение о сексуальной сим­волике сновидений, основанное на использовании черт чисто внешнего сходства, которое существует во многих случаях между объектами, никакого отношения к сексуаль­ной жизни не имеющими, и компонентами сексуальных переживаний.

На аналогиях сходного типа основаны гипотеза Freud о существовании «инстинкта смерти» как самостоятель­ной тенденции в поведении и ряд других его постро­ений.

Касаясь проблемы способа доказательства, Wells спра­ведливо замечает, что по мере исторического созревания научной мысли роль рассуждения по аналогии прогрес­сивно ограничивалась, пока не была сведена к единственно ей законно принадлежащей функции предварительной на­метки рабочих гипотез. Freud же, нарушив эту фундамен­тальную тенденцию, неправомерно использовал рассужде­ния по аналогии, пытаясь доказывать при их помощи достоверность не только представления о скрытом сексу­альном смысле сновидений, но и многих иных положений психоанализа.

Вследствие этого он с самого начала резко затруд­нил для себя (если не полностью исключил) возмож­ность строгого исследования выдвигавшихся им кон­цепций.

В последующие годы зарубежная критика фрейдизма стала во многих случаях оспаривать значение этого метода применительно к психотерапии. В этом плане особый ин­терес представляют работы, в которых обсуждение терапев­тической ценности психоанализа производилось на основе изучения более крупных клинических контингентов. К ра­ботам подобного типа относится, в частности, опублико­ванное в 1953 г. исследование O’Connor. Его результаты ставят защитников фрейдизма в нелегкое положение. По данным психоаналитической литературы, количество пол­ных и частичных излечений после применения психоанали­тической техники достигает приблизительно 60%. Эта вну­шающая уважение цифра предстает, однако, в ином свете, если обратиться к результатам катамнестического просле­живания неврозов при разных видах терапии, а также при отсутствии лечения.

По проводимым O’Connor данным Miles и др., обобще­ние 30 подобных катамнестических прослеживаний пока­зало, что количество выздоровлений от функциональных расстройств достигает в среднем 66%, причем (что наибо­лее интересно) в группе нелеченых больных оно несколь­ко выше, чем в группе подвергавшихся психоанализу. Из этих цифр убедительно вытекает, что благоприятные исхо­ды, наблюдаемые при психоаналитическом лечении, связа­ны, возможно, со «спонтанным» выздоровлением, с послед­ствиями изменения социальных условий, с неизбежно вкрадывающимися в психоаналитическую процедуру эле­ментами суггестии и с другими разнообразными фактора­ми, посторонними этой процедуре. Связь же выздоровле­ний с существом психоаналитического воздействия всегда остается более чем спорной.

Неудивительно поэтому, что еще в 1949 г. один из видных психоаналитиков, Remy, признал, что психо­аналитическая терапия превратилась в неопределенную технику, которая прилагается к разрешению качествен­но разнородных задач с непредвиденными заранее резуль­татами.

Более скептический отзыв о лечебной эффективности психоанализа не дал бы, пожалуй, и убежденный против­ник фрейдизма.

Проверка хорошо известной фрейдовской теории сек­суального онтогенеза на статистических контингентах была произведена также в работе Farrel [144]. Она показала, что у значительного количества детей не удается обнаружить объективных признаков существования эдиповского ком­плекса, а также следов других постулируемых фрейдизмом специфических особенностей детской сексуальности. По­этому есть все основания полагать, что в основу представ­ления об эдиповском комплексе Freud были положены черты, характерные, быть может, для каких-то лишь отдель­ных, очень своеобразных, если не выраженно патологиче­ских, клинических случаев.

Работа Farrel дает в этой связи лишний погаод подумать о том, как удивительно легко делал Freud неадекватные биологические и даже социологические выводы из эксквизитных клинических фактов и насколько, по-видимому (мы понимаем, что для убежденных психоаналитиков это про­звучит парадоксом), вообще недооценивалось исходным психоаналитическим направлением влияние, которое могут оказывать на сексуальное развитие ребенка случай­ные особенности окружающей обстановки и воспи­тание [11]Интересные факты, подчеркивающие глубокую роль именно подобных «случайных» внешних факторов, были недавно сообщены на Международном конгрессе психосоматической медицины и материнства Spitz [126]. В его докладе «Нелюбимый ребенок нелюбящей матери» содержались ссылки на многолетние работы Harlow (США), проследившего изменения в поведении обезьян (мaкaкус резус), лишенных с момента рождения контакта с матерями. Эти животные обнаруживали резко выраженную патологию сексуального поведения и оказывались совершенно неспособными к воспитанию cвоeго потомства, если таковое у них в редких случаях появлялось. Основываясь на этих данных и результатах собственных клинических наблюдений, Spitz высказал ряд гуманистических соображений по поводу значения, которое нормальный аффективный контакт с матерью имеет для правильности всех, в том числе наиболее поздних фаз сексуального и общеrо психологическогo развития ребенка.
.

§ 31 Концепция психоанализа в оценке Baruk

Приведенные выше примеры работ и высказываний, коли­чество которых можно было бы значительно увеличить, показывают, что критика идей Freud на протяжении мно­гих лет проводилась в достаточно резкой форме не только у нас, но и за рубежом. Она звучала нередко и из уст тех, кто райее энергично защищал теорию и практику психо­анализа, а в дальнейшем на собственном опыте убедился в их слабости. К числу таких выступлений относится знако­мая советским читателям монография Furst [161], воспоми­нания о Freud Wortis[273], старые работы Masters, Olivieri и др. Однако наиболее интересно то, что основное содержа­ние, лейтмотив этой критики оказывается удивительно сходным с критическими доводами, которые были сформу­лированы в советской литературе в более раннем периоде. Как советскими, так и многими зарубежными критиками подчеркивалась прежде всего неадекватность методов фрейдизма — отсутствие гарантий объективности положе­ний, выдвигаемых на их основе, сомнительная эффектив­ность психоаналитического направления, как метода психо­терапии, созвучность всей системы социологических пред­ставлений Freud буржуазной идеологии и отрицательные последствия использования этих представлений в разнооб­разных областях общественной практики. Это совпадение, конечно, очень показательно. Если одни и те же доводы единодушно выдвигаются против какой-то концепции без всякой предварительной согласованности в разных странах и в разные эпохи, то разве уже один этот факт не должен заставить задуматься более дальновидных ее адептов?

Можно, правда, допустить, что те, кто с нами не согла­сен, возразят примерно так. Они укажут, что критические источники, на которые мы до сих пор ссылались, в какой-то части устарели, что мы недостаточно учитываем результаты новейшей эволюции фрейдизма, освободившей это течение от многих его первоначальных недостатков, и что поэтому вся обрисовованная выше картина критического отношения к психоанализу в настоящее время не характерна для ме­дицинских кругов и интеллегенции западных стран. По­этому в заключение этого раздела нашей работы мы поз­волим себе сослаться на одного из наиболее компетентных представителей французской психиатрии, с именем кото­рого связана целая эпоха в развитии этой области знания, проф. Baruk.

На одной из последних традиционных ежегодных «Бе­сед памяти Bichat» Baruk высказал свое мнение о психо­анализе, получившее необычайно широкий резонанс. Его речь представляет, особенно в сравнении с указанными выше тенденциями, бесспорно, очень большой интерес.

«Основным в науке,— говорит Baruk,— является про­верка гипотез, превращающая эти гипотезы в изученные факты. В условиях психоанализа гипотеза (т.е. толкование психоаналитика) может быть проконтролирована только результатами лечения. Но последние часто бывают сомни­тельными. Дискуссии на Международном психотерапевти­ческом конгрессе, проходившем в августе 1961 г. в Вене, показали, что лечебные эффекты психоанализа все в боль­шей степени оспариваются (совсем недавно вновь был по­ставлен на повестку дня вопрос о внушении и гипнозе)... Во всяком случае частота успехов очень изменчива, дли­тельность лечения создает большие неудобства, а после появления психофармакологии показания к использованию психоаналитических методик существенно уменьшились. Очевидно, что если речь идет об истерических или питиатических расстройствах («питиатизм» — термин, введен­ный Бабинским для обозначения функциональных прояв­лений, которые могут быть вызваны, воспроизведены и по­давлены с помощью внушения), было бы парадоксальным применять на протяжении многих месяцев психоанализ, вто время как скопохлораза позволяет добиваться изле­чения от подобных нарушений часто на протяжении од­ного дня!

С медицинской точки зрения догматические установки некоторых психоаналитиков и психосоматиков могут пред­ставлять иногда подлинную опасность (курсив наш.— Ф. Б.), К каждому больному важно подходить без пред­взятого мнения. Мы же видели два случая опухолей моз­га, оставшихся нераспознанными вследствие психоанали­тических толкований» [108, стр. 86].

Подчеркнем примечательный факт: до какой степени повторяются уже хорошо нам знакомые направления кри­тики фрейдизма в этих взволнованных и сильных словах высокоавторитетного клинициста, сказанных в 1965 г. и отражающих его собственный огромный опыт! Проследим, однако, дальнейший ход мысли Baruk, его оценку фрей­дизма в плане методическом и социальном. Barukакцен­тирует усиливающуюся в последнее время оппозицию фрейдизму, проявившуюся, в частности, на Международ­ном конгрессе по социальной психиатрии в 1964 г., про­ходившем в Лондоне одновременно с «профрейдовским» конгрессом психотерапевтов. Эти оппозиционные установки социальных психиатро(в Baruk связывает с весьма отрицательными, по его мнению, социальными и психоло­гическими последствиями применения психоанализа.

Он признает, что идеи Freud наложили глубокий от­печаток на психиатрию, медицину, философию и всю со­циальную жизнь современного общества. Но в чем это влияние прежде всего сказалось? По Baruk, Freud устра­нил долго существовавшее и уходящее своими корнями еще в античную культуру представление о человеке, как о существе, поведение которого определяется прежде всего его «разумом». Вместо этого вызывающего уважение об­раза Freudнарисовал иную картину, по которой позади ло­гики и «разума» стоят их скрытые, но подлинные власти­тели: грубые примитивные влечения, слепые, неразумные инстинкты, эгоизм, стремление к неотсроченному наслаж­дению. Человек был неожиданно сброшен со своего мо­рального пьедестала. Если в предшествующие века под влиянием идеологии христианства превозносилась «мощь духа», то теория психоанализа выступила как своеобраз­ное откровение «мощи плоти». Удовлетворение потреб­ностей индивида выдвигается на передний план. А по­скольку это удовлетворение наталкивается на сопротивле­ние социальных норм, то возникает острый конфликт, отношение неизбежного антагонизма между индивидом и его общественным окружением.

Распространение подобных концепций имело, по Baruk, тяжелые социальные последствия. Оно затруднило воспи­тание молодежи и способствовало появлению поко­ления, которое является, по мнению Baruk, капризным, требовательным, агрессивным, недовольным самим собой и другими. Baruk останавливается далее и на психологическом анализе самой психоаналитической процедуры.

Больной для психоаналитика, говорит он,— это «свое­образный лицемер, который старается скрыть свои либидинозные тенденции под маской пристойности, существо, которое не является, в действительности, тем, за кого оно себя выдает» [108, стр. 88]. Психоаналитик видит свою задачу в том, чтобы «изобличить своего пациента, подме­чая его неконтролируемые реакции и используя для этого разного рода ловушки и маневры. В таких условиях боль­ной чувствует себя расслабленным, пассивным, находя­щимся во власти чужой воли, насильственно проникаю­щей в глубины его психики. В результате же длительного применения психоаналитических процедур возникает риск ослабления воли самого больного, фиксированность боль­ного на его собственных интимных переживаниях и посте­пенное его превращение в личность, мало способную к ак­тивному сопротивлению и терпящую поэтому фиаско при первом же соприкосновении со сколько-нибудь грубой действительностью. Слишком сильное аффективное напря­жение, замечает Baruk, бесспорно может привести к нев­розу, но не меньше угрозы создает и чрезмерное эффек­тивное расслабление и неизвестно какую из этих крайно­стей выгоднее предпочесть.

Baruk видит опасность психоанализа и в том, что по­следний часто связывает генез невроза с особенностями семейной жизни больного и поэтому нередко эту жизнь разрушает. В целом же психоаналитическая концепция — это, по Baruk, гораздо «скорее религия, чем наука», рели­гия, имеющая свои догмы, свои ритуалы и, главное, свою оригинальную систему неконтролируемых истолкований (курсив наш.— Ф. Б.).

Не приходится удивляться, что когда все эти мысли проф. Baruk (это «Обвинение», по выражению редколле­гии «Nouvelles litteraires», 4 сентября 1965 г.) были опуб­ликованы, они вызвали не только болезненную реакцию психоаналитиков, но и очень живые отклики более широ­ких кругов французской общественности. Мы же позво­лим себе воздержаться от каких-либо их комментариев. Для нас достаточно отметить, насколько они близки наше­му собственному восприятию методических и социальных аспектов психоанализа. А повторение в них критических доводов, прозвучавших в советской литературе еще десят­ки лет назад, только придает им особую весомость и пока­зывает, что в обсуждении всей этой трудной проблемы многие из нас совершенно независимо друг от друга при­ближаются к более или менее согласующимся окончатель­ным выводам.

§ 32 О позитивном в системе данных Freud

Предыдущий параграф мы закончили указанием на наше согласие с высказываниями проф. Barukпо поводу мето­дических и социальных аспектов проблемы психоанализа. Но исчерпывают ли эти высказывания всю проблему? На этот вопрос мы ответили бы (возможно, к некоторому удивлению наших психоаналитических оппонентов) отрицательно. Осветив адекватно и строго темы метода и со­циальных последствий применения психоанализа, проф. Baruk, возможно, умышленно не остановился на аспекте собственно психологическом (т.е. на отношении к проб­леме «бессознательного» в более узком, теоретическом смысле этого слова). А из-за этого в свете его недоста­точно полных оценок остается непонятным, что же прида­ет психоанализу, невзирая на все столь очевидные недо­статки этой доктрины, популярность, что заставляет за­интересованно прислушиваться к парадоксам психоанализа широкие круги мыслящих людей во многих странах мира на протяжении десятилетий? Попытаемся восполнить этот пробел рассмотрения, так как иначе нас можно будет об­винить в замалчивании вопросов, особенно трудных для обсуждения.

Выше мы уже неоднократно отмечали, что критика теории психоанализа весьма часто обнаруживает черты замешательства и утрачивает свой решительный тон, как только возникает вопрос об отношении к центральной теоретической проблеме всей созданной Freud концеп­ции — к проблеме «бессознательного». Здесь выявляются колебания даже у тех, кто отчетливо видит слабые сторо­ны психоаналитической доктрины и дает последней за­служенную отрицательную оценку. Чем же вызывается это характерное отступление? Теперь, спустя много лет после того, как подобные тенденции стали обнаруживать­ся, мы можем довольно уверенно объяснить их.

Дело, конечно, не в том, что теория «бессознательно­го», предложенная Freud оказалась по каким-то причинам свободной от недостатков, присущих остальным элемен­там его концепции. Такое объяснение было бы искусст­венным и противоречило бы органической связи между собой, бесспорному логическому единству всего, что было создано Freud. Нерешительность в отклонении психоана­литического представления о «бессознательном» возникла прежде всего потому, что, по мнению многих, иного под­хода к этой сложной проблеме вообще не существует, по­тому, что за годы недостаточно активно проводившейся разработки идеи «бессознательного» с позиции диалекти­ко-материалистической психологии и учения о высшей нервной деятельности фрейдизм добился широко распро­страненной репутации единственного пути, следуя по ко­торому, можно якобы вскрывать механизмы активности психики, которая не осознается субъектом. Именно эта мысль в первую очередь звучит, как мы уже подчеркива­ли, при объяснении положительного отношения к фрей­дизму, которое обнаруживают упоминавшиеся выше кли­ницисты и деятели кибернетического направления.

Однако было бы бесспорным упрощением думать, что мотивы добивающихся компромисса с психоанализом ис­черпываются только этой особенностью истории развития идей. Положение вещей оказывается значительно более сложным, имеющим более глубокие теоретические при­чины.

В истории науки не так уж редки случаи, когда те, кто отправляются от неправильных постулатов и исполь­зуют неадекватные методы, приходят тем не менее в от­ношении какого-то ограниченного круга фактов к относи­ тельно правильным представлениям. История так назы­ваемой народной медицины дает тому множество очень ярких и убедительных иллюстраций. И нечто подобное произошло с фрейдизмом [12]Это обстоятельство было однажды очень выразительно отмечено И. П. Павловым. Хорошо известно. какое значение придается в системе психоаналитической терапии осознанию больным вытесненного и ставшего потому патогенным переживания. Касаясь этого основного по существу принципа лечебного метода Freud, И. П. Павлов указывает: «Коrда очень запрятан ущемленный пункт, то eгo надо привести в связь с остальными полушариями. Эта штука, конечно, положительная штука Frепd, это eгo заслуга, а все остальное дребедень, зловредная штука. Это ясно, это верный факт. Вот эти самые изолированные пункты, которые, однако, существуют и действуют втемную, против которых нет никакой управы, их надо перевести в сознание, т. е. привести в связь с полушариями, и тогда, раз полушария функционируют правильно, то наводят порядок и там. Так, что это совершенно понятно» [66, стр. 296]. Это важное высказывание И. П. Павлова неоднократно обсуждалось в нашей литературе (И. Т. Курцин, 47, стр. 247, И. Е. Вольперт. 24, стр. 61, и др.). Некоторые соображения по eгo поводу приведены ниже.
.

Менее всего, конечно, заслугой Freud является то, что он, как нередко утверждают, первым указал на роль «бес­сознательного» как фактора, влияющего на поведение и играющего важную роль в организации психической ак­тивности. Того, что было сказано в предыдущей главе по поводу истории представлений о «бессознательном» в допсихоаналитическом периоде, совершенно достаточно, что­бы показать всю неправильность такого понимания. По­добное понимание неправильно не только потому, что представление о «бессознательном» неизмеримо старше идей психоанализа [13]В этой связи интересно напомнить слова, произнесенные на I Французском психосоматическом конгрессе (1960) проф. Delay. Он подчеркнул, что фраза «бессознательное — это ключ к пониманию природы психических процессов» была написана (Carus) за 40 лет до рождения Freud [232, стр 9].
, но и потому, что учение Freudменее всего, как мы об этом уже однажды сказали, является общей теорией бессознательного. Многих важных во­просов этой теории Freud, по-видимому, намеренно не ка­сался.

Вместе с тем не вызывает сомнений, что в определен­ных отношениях Freudудалось существенно углубить представление о «бессознательном» по спавнению с тем, которое защищали Munsterberg, Prince, Ribot, Hart, даже Janet и др. Прежде всего при этом следует иметь в виду его принцип «исцеления через осознание» (принцип ликви­дации патогенного влияния диссоциировавших, «отщепившихся» или, на специфическом языке фрейдизма, «вытес­ненных» элементов психики путем включения последних в систему осознаваемых переживаний), важность которого недвусмысленно подчеркнул И. П. Павлов. Принимая этот принцип, мы тем самым признаем как сам факт существование подобных «диссоции­ровавших» элементов, так и возможность их патологизи­рующего воздействия на осознаваемую психическую ак­тивность [14]В психоаналитической литературе нередко можно встретить указание, что принцип исцеления через осознание является центральным для всей созданной Freud теоретической системы и что, соглашаясь с этим принципом, мы тем самым соглашаемся и со всей психоаналитической системой в целом. Это, конечно, не так. Признание  факта исцеления через осознание при всей eгo важности не означает признания ни конкретной психоаналитической трактовки этого факта, ни общей методологии психоанализа, ни рабочих понятий, ни выводов этого учения. Очевидно, только так можно понять слова И. Е. Вольперта: «Заслугой Freud надо признать эмпирическое (разрядка наша - Ф. В.) открытие им факта того терапевтического действия, которое имеет в ряде случаев осознание больным источника eгo невротического синдрома фобии, навязчивого представления и пр.» [24, стр. 61]. К более подробному обсуждению этогo вопроса мы еще вернемся.
.

В дальнейшем мы еще вернемся к подробному рас­смотрению всех этих очень важных положений (и прежде всего к вопросу о том, в какой психологической форме следует представлять существующими упомянутые выше «диссоциировавшие элементы»). Сейчас же нам хотелось бы только уточнить, что реальность «изолированных пунктов» (т.е. носителей «отщепившихся» переживаний), которые «действуют втемную» (т.е. ускользают от кон­троля сознания), «против которых нет никакой управы» (т.е. с дезорганизующим, патологизирующим влиянием которых очень трудно бороться) и которые «надо перевести в сознание», чтобы «навести в них порядок» (т.е. добиться терапевтического эффекта), была И. П. Павлову очень хо­рошо известна. Он описал роль этих «пунктов», что совер­шенно естественно, в понятиях, характерных для нейро­физиологии начала века. Он рассматривал подобные «изолированные пункты» как материальный субстрат диссоциировавшего переживания, а «перевод в созна­ние» — как установление связи между этими функцио­нально отграниченными зонами и остальной массой полу­шарий. В свете современного учения о функциональной локализации, подчеркивающего чрезвычайно широкую (если не глобальную) вовлекаемость мозга (при дифферен­цированной, разумеется, роли разных его честей) в реали­зацию даже простейшего адаптационного акта и тем более в осуществление сколько-нибудь сложного психического переживания, а также тесную связь с активностью созна­ния не только полушарных, но и ретикулярных стволовых нейронных систем, мы не должны, разумеется, понимать буквально эту нейрофизиологическую интерпретацию, дан­ную И. П. Павловым на одном из его клинических разборов. Она выступает сегодня не как указание на строгую территориальную разграниченность морфологических структур, из которых одни являются субстратом «диссоци­ировавших», а другие — субстратом осознаваемых форм психической деятельности, а скорее как принципиаль­ная схема, отражающая функциональные соотношения нервных элементов, лежащие в основе этих форм активно­сти. Во всяком случае, когда И. П. Павлов говорил о «за­слуге», «положительной штуке» и «верном факте» Freud, он имел в виду, очевидно, прежде всего именно эту об­щую функциональную схему, эту «логику» соотношений. Это видно хотя бы из того, что понятия, при помощи которых ту же идею выразил Freud, совершен­но лишены какого бы то ни было нейрофизиологического оттенка, предельно далеки от указания на работу каких- либо конкретных мозговых образований.

§33 О  двух основных недостатках психоаналитического подхода к проблеме «бессознательного»

Freud нельзя поставить в вину, что проявления дезинте­грации работы мозга и сознания он проследил и описал в категориях чисто психологического порядка. Это прием, которым психопатология до сих пор (может быть, в насто­ящее время в связи с тенденцией к моделированию изуча­емых процессов даже чаще, чем раньше) пользуется при анализе различных феноменов и который на определенном этапе развития представлений столь же правомерен, как и попытка прослеживать по накоплении соответствующих объективных данных те же феномены в аспекте нейрофи­зиологическом. Однако в адрес Freud можно и должно на­править другое важное критическое замечание. Толкова­ниям Freud неизменно был присущ тот коренной недоста­ток, который имеет в виду В. И. Ленин, когда он подчеркивает характерное для философского идеализма «одностороннее преувеличенное... развитие (раздувание, распухание) одной из черточек, сторон, граней познания в абсолют, оторванный от материи, от природы, обожествлен­ный» [50, стр. 322].

Действительно, когда Freud, говоря о феномене «вытеснения», вводит представление об антагонизме между «вы­тесненными переживаниями» и сознанием, как об основ­ном типе отношений, существующем между сознанием и «бессознательным», то мы оказываемся перед типичным примером неадэкватного освещения (вследствие допускае­мой односторонности) картины действительности идеали­стической концепцией. Мы попытаемся дальше показать, что именно эта односторонность психоаналитической концепции «вытеснения» во многом воспрепятствовала Freud правильно поставить все затронутые им большие проблемы.

И когда, наконец, формулируется основной терапевти­ческий принцип — устранения патогенности «вытесненно­го» «осознанием» последнего, — Freud остается по суще­ству в рамках популярной «житейской» психологии, дале­кой от использования научных понятий. Никакого теоре­тического раскрытия, что означает «осознание» «вытеснен­ного» переживания, система психоанализа не дает. Между тем, как мы далее увидим, осознание, влекущее терапевти­ческий эффект, отнюдь не эквивалентно простому вводу в сознание информации о «вытесненном» событии . Оно озна­чает гораздо скорее включение представления о событии в систему определенной преформированной установки или же само создает такую установку и тем самым вызывает, уже как вторичное следствие, изменение отношения боль­ного к окружающему миру. Только при подобных условиях осознание оказывается способным устранить патогенность «неприемлемой» идеи, и эта картина отражает, по-видимому, очень общий закон, сохраняющий силу в отноше­нии не только «вытесненных» психологических содержа­ний, но и ясно осознаваемых переживаний травмирующего порядка, влияющих на психическое и соматическое здо­ровье подчас еще более разрушительно, хотя никакого их «вытеснения» в смысле, традиционно придаваемом этому термину теорией психоанализа, предварительно не проис­ходило [15]Интересно по этому поводу высказывание Desoille "Коrда Freud полаrает, что осознание субъектом природы конфликтов, которые вызвали появление симптомов, достаточно для исчезновения последних, он, по-видимому, вступает в противоречие с самим coбой, потому что практически он должен предпринимать перевоспитание" «il est oblige de proceder а une reeducation» [132, стр. 39].
Эта проблема «перевоспитания» (как предварительноrо условия терапевтической эффективности психоанализа, направленное на укрепление т.н. «силы Я») поднимается в психоаналитической литературе и многими другими (самим Freud, а позже Nunberg, Ferenczi, Аnnа Freud, Nacht, Hartmann, Kris и Loewenstein, Balint и др). Интересный обзор этой темы был опубликован недавно Науnаl (L'evol. Psychiatr, 32, 3, 1967, стр. 617-638). Нетрудно, однако, показать, насколько чужеродным, логически, является все это направление мысли по отношению к общей системе психоаналитических построений (см. Ф. В. Бассин. О «силе Я» и «психологической защите». Тезисы докладов на III Всесоюзном съезде психологoв, Киев, 1968).
.

Сейчас, однако, не время глубоко рассматривать очень сложные вопросы, связанные с теорией «установки». Это нам предстоит сделать в дальнейшем. Пока важно только установить, что в клиническом подходе Freud к проблеме «бессознательного» действительно имелись определенные положительные черты. Они заключались в том, что Freud были подмечены важные реальные соотношения и пробле­мы. Однако анализу этих соотношений и проблем Freud не сумел придать объективный и научный характер. Именно поэтому ценные элементы психоаналитической концепции не вытекают, как это ни парадоксально, ни из ее постула­тов, ни из методов, примененных при ее разработке. Эти положительные элементы можно рассматривать как ре­зультаты тонкой наблюдательности, обостренной интуиции и целенаправленности мысли Freud, как клинициста, но отнюдь не как следствие применения введенных им специ­фических понятий и способов истолкования. Надо сказать даже более резко: чем глубже уходил Freud в теоретиче­ский анализ и интерпретацию подмеченных им фактов, тем больше он затемнял смысл последних и затруднял их пра­вильное раскрытие.

Реальность определенных фактов, подмеченных Freud, была, как известно, широко использована им самим и его сторонниками вкачестве аргументов в пользу обоснован­ности его общих психологических и философских идей. Ло­гически и полемически этот прием был совершенно непра­вомерен и недопустим. Но он дезориентировал некоторых из критиков психоаналитического направления и заставил их в дискуссиях склоняться к идее компромисса.

Наша задача — показать неадекватность подобной пози­ции и понять, к каким конкретным выводам приводит строгий анализ очень важных психологических и психопа­тологических феноменов, которые Freud стал рассматри­вать еще более полувека назад.

§ 34 Развитие психосоматического направления в медицине

До перехода к этой конструктивной части изложения нам предстоит проследить критически еще одно направление, основанное на психоаналитической концепции «бессозна­тельного». Это теория современной так называемой психо­соматической медицины, ярко иллюстрирующая примене­ние понятий и методов психоанализа в клинической пато­логии. Мы напомним некоторые факты, относящиеся к ис­тории психосоматического направления, а затем остановим­ся на доводах, приводимых сторонниками этого течения, и на контраргументах, которые им могут быть предъявлены.

Психосоматическое направление зародилось в обстанов­ке характерного кризиса западноевропейской медицины, наступившего в начале XX века, в связи с необходимостью осмышления роли, которую играет в процессе болезни нервная система и организм как целое. Вирховская теория целлюлярной патологии, препятствовавшая в более раннем периоде постановке этой проблемы, к описываемому вре­мени в значительной степени утратила свой авторитет. Подход же к проблеме целостности организма на основе принципов павловского невризма оставался для западно­европейской клинической мысли малоизвестным и методо­логически чуждым. В обстановке создавшегося таким об­разом кризиса, в поисках решения проблемы целостности организма, которое было бы созвучным распространявшим­ся тогда философским и психологическим воззрениям, и произошло зарождение психосоматической концепции, которойсуждено было стать в последующие годы одним йз главных направлений идеалистически ориентированной об­щей теории медицины.

Относя возникновение психосоматического направления к началу века, мы сознательно допускаем несколько рас­ширенное его толкование, поскольку термин «психосома­тика» как выражающий определенный подход к анализу клинических феноменов вошел в литературу широко толь­ко в 30-х годах. Однако теоретические предпосылки этого направления и его начальные проявления можно просле­дить в значительно более ранних работах.

В общей форме идея зависимости соматических процес­сов от факторов психического и нервного порядка может быть прослежена в работах медиков еще XVIII века, на­пример Coullin. Однако, этот своеобразный ранний «нер­визм» остается вплоть до первых десятилетий XIX века лишь декларативным направлением мысли, имеющим к позднейшей психосоматике и, тем более, к концепциям С. П. Боткина и И. П. Павлова чисто формальное отноше­ние. Как далекие предвестники психосоматической концеп­ции, можно рассматривать работы Heinroth [169], впервые, по-видимому, применившего термин «психосоматика» в 1818 г. и Jacobi[175], заговорившего о «соматопсихической» медицине в 1822 г. В первые десятилетия нашего века на Западе начинают в значительном количестве пуб­ликоваться исследования, в разных аспектах трактующие проблему связи соматических расстройств с аффективными сдвигами и тем самым подготовляющие почву для открыто­го пересмотра локалистических установок в патологии [16]Имеются в виду работы Kempf [184], Draper [137], Heyer [171], Alkan [103], McGregor [200], Goring [165] и др. Систематизированный их список дан в «Revue de medicine psychosmatiquе» 1959, №1.
. Широкое же распространение собственно психосоматиче­ских представлений началось с 1935—1940 гг., после опуб­ликования работы Dunbar «Эмоции и соматические изме­нения» [138], обобщившей очень большое количество на­блюдений, и «Очерков психосоматической медицины» [179], Jilliffe. С этого же времени начал издаваться и пропаган­дирующий идеи психосоматики периодический орган «Пси­хосоматическая медицина».

В последующие годы количество работ, посвященных вопросам психосоматической медицины, стало быстро воз­растать. В 1943 г. появились монография Weissи English [260] и второй труд Dunbar «Психосоматический диагноз» [139]. Публикуются монографии Alexander[102]Для того чтобы точно охарактеризовать позицию Fraisse, необходимо указать, что несколько ниже приведенного выше за­мечания он подчеркивает совсем иные тенденции. Он обращает внимание на то, что идеи Freud способствовали созданию мето­дов. ценных для исследования личности (Rorschach; «Thematic Aperception Test», 1935), предоставили проблемы и систему объ­яснений психологическим исследованиям (Mead, Kardiner, Linton), подвергались экспериментальной проверке (Farrel) и сами послу­жили основой для экспериментальных работ (Sears, Gouin-Decarie, Hartmann, Kris и др.). Поэтому Fraisse квалифицирует эти идеи как «основополагающие» и ставшие постепенно более до­ступными научной проверке. Он заканчивает параграф словами Tolman: «Клиницист Freud и экспериментатор Lewin были двумя людьми, память о которых сохранится навсегда, так как благода­ря интуиции, различной у обоих, но дополняющей друг друга, они впервые сделали психологию наукой, применимой как к реальным индивидам, так и к реальным обществам» [146, стр. 85].
, Wittkower [267], Seguin [240]. Приобрели широкую известность «слу­чай Тома» (хронической фистулы желудка), описанный в 1943 г. Wolf [271]; аналогичный «случай Елены», опублико­ванный в 1951 г. Margolin [202]; исследования секреторной функции желудка, проведенные на самом себе Hoelzel [172]; анализ аффективно-вегетативных корреляций, про­изведенный Mittelmanи Wolf [209] и ряд других исследо­ваний сходного типа. В 50-х годах литература по психосо­матике становится настолько многочисленной, что превра­щается в некоторых странах в одно из важных направлений медицинской информации в целом. Напомним, что вто­рой периодический орган, пропагандирующий идеи психо­соматики — журнал «Психосоматические исследования» начал выходить в Лондоне в 1956 г. Третий журнал — «Обо­зрение психосоматической медицины» стал издаваться в Париже в 1959 г. Работы психосоматического направления публикуются также во многих других периодических изда­ниях. В результате такого стремительного распространения идей в настоящее время можно говорить о существовании психосоматического направления в целом ряде специализи­рованных областей медицины.

§ 35 Задачи и принципиальные установки психосоматической медицины

К чему же сводятся основные идеи психосоматического на­правления? Каких целей оно добивается? Кто его духов­ные вожди?

Психосоматическая медицина сложилась в связи с по­исками выхода из трудного положения, к которому, в ко­нечном счете, привели западноевропейскую и американ­скую медицину «атомистические» принципы теории целлюлярной патологии. Поэтому естественно, что огонь своей критики она в первую очередь направила на тех, кто не­доучитывал значение общего состояния организма для судьбы патологического процесса. А это общее состояние она понимала как определяемое в первую очередь различ­ного рода эмоциями и другими факторами психологическо­го порядка.

В 1943 г. была опубликована одна из ведущих работ психосоматического направления, написанная совместно интернистом и психиатром, — монография Weiss и English «Психосоматическая медицина» [260]. В качестве эпиграфа к ней фигурирует цитата из Платона: «Величайшая ошиб­ка наших дней — это то, что врачи отделяют душу от тела». Разве можно что-либо возразить против выраженного вэтой цитате призыва не забывать при лечении болезней тела и душевное состояние заболевшего? Углубляя этот тезис, Weissи Englishдалее пишут: «В век машинизации медицины, в век электрохимических лабораторных иссле­дований клинических "случаев" мы нередко оставляем в забвении эмоциональную жизнь больного, его конкрет­ную личность, его отношение к возникающим у него болез­ненным симптомам... Всякий врач, какого бы он профиля не был, должен иметь дополнительную специальность: он должен уметь разбираться в особенностях личности боль­ного и это умение должен применять при лечении как ост­рых, так и хронических страданий» [260, стр. 18].

Учитывая значение, которое имеют для динамики бо­лезненного процесса особенности характера больного и структура его аффектов, сторонники психосоматической медицины подчеркивают преимущества, возникающие в том случае, если лечение проводится врачом, знающим больного в течение нескольких лет и хорошо изучившим обстановку, которая окружает пациента в быту и на работе. В этой связи Mayer, один из видных американских психи­атров, сочувствующих психосоматическому направлению, подчеркивал, что наступившая новая фаза в развитии ме­дицинских знаний характеризуется заострением внимания к человеческой личности, как к фактору, влияние которого на течение болезни бывает подчас решающим. Подобного рода высказывания можно черпать в современной психо­соматической литературе в неограниченном количестве.

Как следует относиться к подобным суждениям? Если отвлечься от звучащего в них иногда недоверия к лабора­торным методикам, применяемым в клинике, от недооцен­ки новой медицинской техники, способствовавшей в дейст­вительности лишь бурному расцвету множества разделов современной медицины, то разве можно протестовать про­тив подчеркиваемой этими суждениями идеи целостности организма, против мыслей о первостепенном значении для динамики любого патологического процесса особенностей нервной системы и аффективных установок больного? Од­нако судить о психосоматической медицине надо не по за­щищаемым ею тезисам о целостности организма и реша­ющей подчас роли аффектов, а по тому, как она эту це­лостность понимает, теорию каких механизмов она ис­пользует для раскрытия закономерностей аффективной жизни больного. Если же мы поставим вопрос именно так, то увидим, что далеко не всякая критика локалистической патологии адекватна и прогрессивна.

Для понимания этой внутренней стороны психосомати­ческой медицины необходимо учитывать, что теоретиче­ской основой подавляющего большинства работ психосома­тического направления является прежде всего концепция «бессознательного», разработанная Freud. Второй же тео­ретический источник, с которым обычно связывают психо­соматическую медицину, это так называемое, феноменоло­гическое направление, питаемое философией Husserl и Heidegger и представленное работами Weizsaecker, Mitscherlich, Bergmann, Oexkull и др. По мнению одного из видных французских исследователей методологии медици­ны Brisset между «феноменологами» и психоаналитиками существуют некоторые непринципиальные различия (меньшее обращение «феноменологов» к специфическим категориям фрейдизма типа «Оно», «Сверх-Я» и т.д., мень­шее игнорирование ими обычных медицинских представле­ний и культивирование чрезвычайно подробных, изобилу­ющих метафорами, описаний истории личности больного, своеобразных «патографий» в духе Binswanger, позволяю­щих, по мнению их авторов, лучше «вчувствоваться в не­передаваемые обычной речью оттенки переживаний). Эти различия, однако, не исключают, согласно Brissetглубокой связи феноменологического и психоаналитического направ­лений. Диалог между ними, говорит он, только «обогатил» их обоих и «стремится сблизить их точки зрения» [122, стр. 11].

§ 36 Психоанализ как методологическая основа большинства психосоматических исследований

Как же происходило это проникновение психоаналитиче­ской концепции «бессознательного» в клинику органиче­ской патологии? Для того чтобы это понять, надо просле­дить последовательные этапы и формы этого своеобразного процесса. Такой подход позволит одновременно выявить определенные различия в ориентации исследователей, спо­собствовавших развитию психосоматических представ­лений.

Когда утверждают, что психосоматическая медицина с самого начала своего развития оказалась связанной с тео­ретическими воззрениями Freud, то этим даже недостаточ­но подчеркивают всю резкость проявившихся при этом тенденций. Правильнее будет сказать, что представления, введенные Freud (о «вытеснении» в область «бессознатель­ного» переживаний, не находящих выражения в поведе­нии; о функциональной напряженности и патогенной энер­гии неосознаваемых влечений; о символическом значении невротических и истерических синдромов; об «исцелении через осознание» и т.п.), были психосоматическим направ­лением заострены, расширительно истолкованы и превра­щены в припципы, определяющие патогенез самых различ­ных нарушений, в том числе расстройств наиболее грубой органической модальности. Именно поэтому психосомати­ческая доктрина выступает как одна из наиболее настойчи­вых попыток превратить фрейдизм в теоретический стер­жень, в методологическую основу всей современной меди­цины.

Эти тенденции были хорошо показаны в монографии Valabrega «Психосоматические теории», опубликованной в 1954 г. [256]. Автор подчеркнул глубокую близость к пси­хоаналитической теории главного направления психосо­матической медицины, связанного с именами Alexander, Dunbar, Weiss, English, Cobb, Deutsch, Grinker, Spiegel и других североамериканских ученых. Тесным сочетанием психосоматических представлений с идеями Freudхарак­теризуются взгляды представителей психосоматической медицины также в Англии (Halliday и др.)» во Франции (Nasht, Lagache и др.), в Южной Америке (Rascovsky, Seguin и др.) и в ряде других стран.

По мнению Brisset, уже сам Freud в начальных работах, посвященных истерии, уделял значительное внимание во­просам психологического порядка, связанным с проблемой «конверсии». Согласно Brisset, он создал метод, «позволя­ющий понять симптом, как выражение истории личности больного», уразуметь «символический смысл» соматических нарушений, способность тела к «драматическому выражению» переживаний не только при помощи речи, но также при помощи органов, выполняющих различные вегетатив­ные функции. Естественно поэтому, подчеркивает Brisset, что психоаналитическая концепция выступает как теоре­тическая основа в подавляющем большинстве работ, вы­полненных современными психосоматиками [122]. Такое понимание отчетливо утверждается в работе Weissи English: «Никакой анализ в области психосоматической медицины не может быть предпринят без биологически ориентированного учения Freud» [260, стр. 56]. Оно пред­ставлено в крупной монографии «Новейшее развитие психосоматической медицины», изданной под редакцией Wittkower и Cleghorn [231]. Мы встречаемся с ним в инте­ресной книге «Философия психосоматической медицины», написанной Mucchielli [211]. О нем говорит Nacht в своем «Введении в психосоматическую медицину»: «Есть все ос­нования думать, что вопросы, которые ставит психосомати­ческая медицина, — проблемы преимущественно инстинк­тов и психодинамики — не могут быть основательно изу­чены иначе, как путем приложения психоанализа» [цит. по 211, стр. 22]. Оно поддерживается монографией, опублико­ванной под редакцией Deutsch [254] и очень большим коли­чеством других литературных источников аналогичного общего направления.

Исходной схемой, которую психосоматическая медици­на заимствовала у Freud, было известное представление об энергии примитивных влечений, стремящихся к выраже­нию в эффекторике, но встречающих на пути своего осуществления контролирующие факторы психического по­рядка. Если в результате подобного контроля влечение тор­мозится, то это приводит к нарастанию аффективного на­пряжения, сопровождаемого деятельностью фантазии и ра­ботой мысли, стремящейся найти пути для устранения воз­никшего препятствия. Если же и эта активация разрядкой не завершается, то происходит «вытеснение» влечения, превращение его в патогенные подсознательные импульсы к действию, которые проявляются на окольных путях про­вокации клинических синдромов, выражающих затормо­женный эффект в переработанной символической форме. Таковы были уже хорошо знакомые нам посылки, отправ­ляясь от которых, начала свое развитие психосоматиче­ская мысль. Но если у Freud эти посылки использовались первоначально, по крайней мере, для прослеживания ди­намики только «либидинозных» (преимущественно сексу­альных) влечений и трансформации последних в расстрой­ства истерического порядка, то представителями психосо­матического направления они были использованы гораздо шире. Abraham был, по-видимому, одним из первых, кто стал применять эту схему для толкования нарушений, про­являющихся в вегетативном плане [99]Указание на то, что фрейдизм в некоторых отношениях явился шагом назад по сравнению с трактовками «бессознатель­ного», сформировавшимися в допсихоаналитическом периоде, не исключает того, что в других отношениях представления Freud оказались, наплотив, более глубокими, чем идеи его предшественников (см. §32 и др.).
. По этому же пути пошел в 20-х годах и Ferenczi, описав некоторые специ­фические нарушения функций желудочно-кишечного трак­та как заболевания, имеющие «символическое» значе­ние [145].

Дальнейшее расширение первоначальной фрейдовской схемы происходило одновременно в разных направлениях. Наряду с заторможенными сексуальными влечениями ста­ли рассматриваться как возможные провокаторы патоло­гии также вытесненные переживания разнообразного дру­гого характера, в первую очередь связанные с проявлени­ями агрессивных наклонностей. Эта тенденция особенно подчеркнута в работах Klein [185]. Kleinже было сформу­лировано общее положение, согласно которому символиче­ским выражением вытесненных аффектов могут быть рас­стройства как вегетативных функций, так и произвольно контролируемых сенсомоторных систем.

Видному американскому психосоматику Garmaпсихо­соматическая медицина обязана расширением фрейдовско­го представления о регрессии [162]. Развивая традиции пси­хоаналитического истолкования, Garmaпытался показать, что в результате аффективного конфликта и вытеснения влечений может возникать «регрессия» также в чисто фи­зиологическом смысле, т.е. оживление физиологических функций, относящихся к уже пройденным фазам онтоге­неза. Такое толкование нашло очень широкое применение в дальнейших психосоматических исследованиях.

Начало распространения психосоматических представ­лений относится, как мы уже упомянули, к 30-м годам и во многом связано с работами Dunbar. Однако теоретиче­ская позиция Dunbar отличалась известным своеобрази­ем [138, 139]. С одной стороны, Dunbar пыталась углубить «энергетический» аспект фрейдовских представлений, до­казывая, что неизжитая сила неудовлетворенных стремле­ний широко способствует возникновению не только рас­стройств поведения и невротических симптомов, но и мно­гих заболеваний чисто соматического порядка. С другой стороны, сопоставляя особенности анамнеза и личности с клиническими данными, она не всегда прибегала к тради­ционным приемам психоаналитической техники обследо­вания. В отношении проблемы символического значения нарушений Dunbar также занимала двойственную пози­цию. Признавая в некоторых случаях связь патогенеза расстройств с символизацией (по ее мнению, символиче­ский характер может иметь даже избирательная локализа­ция травматических поражений), она одновременно отри­цала наличие каких бы то ни было элементов символики при ряде других заболеваний психосоматического харак­тера. Поэтому в историю развития психосоматической ме­дицины Dunbar вошла как выразитель преимущественно лишь одной определенной — «энергетической» — стороны психосоматической концепции. Но эту сторону Dunbar пы­талась всячески развивать, не останавливаясь даже перед совершенно неправомерным аналогизированием между осо­бенностями психической деятельности и закономерностями физического порядка [17]Примером такого аналогизирования может служить хотя бы предполагаемое Dunbar подчинение душевной жизни человека принципам термодинамики. По мнению Dunbar, проявление в психосоматике первого принципа термодинамики выражается в неуничтожимости витальной энергии аффективных влечений. В соответствии же со вторым принципом можно говорить либо об обратимых превращениях этой энергии (если речь идет об устра­нимых истерических и невротических сдвигах), либо о необрати­мых (если рассеяние этой энергии приводит к возникновению мор­фологических нарушений, являющихся как бы органическим воплощением возрастания витальной энтропии). В 30-х и 40-х го­дах подобные толкования, в сочетании с предположениями о рег­рессии и символике, несмотря на их явную поверхность, являлись одним из довольно распространенных способов психосоматиче­ского объяснения патогенеза клинических синдромов.
.

Для того чтобы проиллюстрировать другой, не менее ха­рактерный для авторов психосоматического направления, ход мысли, приведем несколько примеров. Так, Saul и Lyons [231] следующим образом объясняют происхождение нарушений в деятельности органов дыхания. Механизм этих расстройств, по их мнению, связан с такой цепью по­следовательно развивающихся событий: а) регрессивно проявляющейся тоской по материнской любви; б) стрем­лением под влиянием этой тоски к возврату во внутри­утробное состояние; в) активацией под влиянием этого стремления физиологического состояния, при котором дыхателытые экскурсии еще не происходят; г) возникновени­ем в условиях подобного состояния тенденции к выключе­нию дыхания, вмешивающейся в динамику дыхательного акта, нарушающей его нормальное течение и создающей предрасположение к дыхательным расстройствам. Авторы полагают, что после того как дыхательная система стала, таким образом, органом, выражающим «тоску по материн­ской любви», на нарушениях ее деятельности начинают с особой легкостью отражаться и другие разнообразные не­удовлетворенные влечения, обусловливая, в конечном сче­те, зависимость нарушений дыхания от заторможенных аффективных факторов самого различного порядка.

Второй и третий примеры мы заимствуем из подборки высказываний, приводимой Mucchielli. В свое время Weiss и English писали: «Работа пищеварительного тракта остав­ляет следы в мозгу на протяжении детства, и эти следы переходят в бессознательное. Когда возникает возбужде­ние, инфантильные импульсы могут неосознаваемым обра­зом воспроизводиться вегетативной нервной системой. Когда такие чувства, как любовь или потребность в защите, не находят адекватного выражения в психическом плане, воз­никает стремление к более примитивному удовлетворению этих влечений при помощи органов пищеварения, и ненор­мальные усилия, которые в этой связи возникают, прово­цируют болезнь» [211, стр. 22—23].

Наконец, третий пример (из работы Garma, также при­водимый Mucchielli): «Весьма вероятно, что преждевре­менная перерезка пуповины, производимая в большинстве случаев при рождении, вызывает у новорожденного непри­ятные ощущения, проявляющиеся движениями, которые отражают также трудности дыхания. Следы этой первич­ной агрессии со стороны среды, в результате которой рож­дающийся насильственно отторгается от матери, должны остаться в психике ребепка и восстанавливаться при соот­ветствующих условиях на протяжении последующей жиз­ни. Они могут поэтому выступать как дополнительный фактор в генезе поражения, сходного с повреждением пу­повины: в возникновении язвы желудка и двенадцатипер­стной кишки. Их проявление может наблюдаться, когда возникает тягостная ситуация, вынуждающая человека порвать связь с матерью или с семьей и напоминающая ему его рождение... С этой точки зрения можно думать, что устранение преждевременной перевязки пуповины спо- ёобствовало бы в какой-то мере профилактике язв» [211, стр. 23].

Эти и подобные схемы, несмотря на всю их парадок­сальность, весьма характерны для интерпретаций, предла­гаемых сторонниками психосоматической концепции. По­пытки рассматривать, например, рвоту как выражение отрицательной аффективной установки, анорексию как про­явление сексуальной неудовлетворенности, мышечные боли как следствие торможения агрессивных импульсов, сахар­ный диабет как расстройство, характерное для людей, осо­бенно сильно испытывающих потребность в заботе и вни­мании, кожные заболевания как связанные с состояниями тревоги, гнева и т.д. — это лишь последовательное разви­тие мысли, отправляющейся от общих посылок психосо­матической медицины, от провозглашенного ею специфи­ческого «основного закона» построения клинических синдромов. Jelliffe характеризует этот общий закон приблизи­тельно так: возникновение весьма многих заболеваний можно понять на основе представления о «конверсии на орган» (т.е. о проявлении влечения, изгнанного в «бессоз­нательное», через расстройство функции органа). Если конверсия на орган обратима, то это истерия, если же кон­версия не поддается обратному развитию, то возникающие нарушения приобретают все характерные черты органиче­ского процесса [18]Охарактеризованный выше подход остается в силе и для пси­хоаналитического направления 60-х годов. Об этом убедительно говорят высказывания одного из видных представителей психоана­литического направления — Valabrega, опубликованные недавно в форме интервью редакцией «Обозрения психосоматической меди­цины». Отвечая на вопрос, каким образом истерия, функциональ­ные расстройства, тики включаются в рамки психосоматических трактовок, Valabrega снова подчеркивает ведущее значение «кон­версии»: «Согласно классической точке зрения, допускалось, что истерическая конверсия... проявляется на произвольно регулиру­емых органах или функциях, что существует механизм символи­ческой конверсии, благодаря которому больной может выражать символически, при помощи своего тела, психологическое наруше­ние, — неосознаваемый конфликт. Например, он может создать картину символического истерического паралича, потому что не хочет двигаться, не хочет направиться в определенное место. Что­бы в это место не идти, он вызывает у себя паралич, он сам себя парализует. Вот наиболее принятая классическая концепция фор­мирования истерического симптома». Valabrega настаивает на необходимости расширения этой концепции. «В случае же психо­генной аменореи о чем идет речь? Необходимо допустить, что здесь также проявляется механизм конверсионного типа, но кото­рый не идет по проторенным произвольным путям, как в класси­ческой схеме. Несмотря, однако, на это, подобное нарушение так­же может рассматриваться как символическое выражение или конверсия. Отсюда видно, что симптом конверсии может прояв­ляться не только там, где его распознавали до сих пор, т.е. не только при истерии, как это вытекает из классической теории». А далее Valabrega обобщает: «Существует, следовательно, патология конверсии в широком смысле, в рамках которой истериче­ская конверсия выступает лишь как частичный случай. В плане символики существует не одна какая-то форма символического выражения, а многие. Существует множество форм символи­ческого выражения, которые проявляются на разных уровнях» [257, стр. 3—5].
Как видно из этого высказывания, символическое соматиче­ское выражение психического расстройства является для Valabrega, как и в исходных психосоматических схемах, разработанных 30 лет назад, основным психосоматическим феноменом. Однако, по собственным словам Valabrega, вызывающим уважение к его искрен­ности, как исследователя, «механизм» этого центрального для не­го феномена, «включая механизм конверсии истерической, от нас до сих пор ускользает».
.

§37 О разнотипности направлений, сформировавшихся в рамках психосоматической концепции

Охарактеризованный выше подход можно рассматривать как типичный для большинства представителей психосома­тического направления. Наряду с основным способом ис­толкования существуют, однако, и вариации трактовок, свойственные скорее отдельным исследователям. Alexander [101]О значении, которое понятие «неосознаваемые формы высшей нервной деятельности» принимает при его более широком истолковании, см. § 60.
, например, придерживаясь позиции, сходной с пози­цией Dunbar, при обсуждении проблемы символизации и вопроса о природе органоневрозов подчеркивает значение специфических связей, существующих, по его мнению, между аффектами определенного типа и вегетативными дисфункциями. Особое значение он придает аффектоген­ной активации симпатической и парасимпатической нерв­ной системы, связывая повышение деятельности первой из них с заболеваниями типа артритов, артериальной гиперто­нии, мигрени, диабета, гипертиреоидизма, а второй — с яз­венными процессами, колитами, астмой и т.д.

Другой видный представитель психосоматического на­правления — Wolf, обращает внимание на неспецифические физиологические реакции (типа воспаления, набухания гиперсекреции, возникающие в условиях вытесйения вле­чений и конфликтов, повышения двигательной активности и т.п.). Этот автор, занимая в вопросе о символическом значении патологических симптомов позицию, несколько отличающуюся от традиционной для большинства психо- соматиков, обнаруживает стремление к экспериментально­му контролю положений, фигурирующих в психосоматиче­ской литературе как априорные постулаты. Он пытается наметить и более конкретные механизмы развития наруше­ний, чем те, о которых обычно говорят авторы психосома­тического направления. Например, для объяснения про­цесса возникновения язвы желудка Wolf предложил схему, в которой идея регрессии сочетается с представлением об условнорефлекторных сдвигах. Голодный ребенок, не полу­чая своевременно материнского молока, реагирует на за­держку поступления пищи усилением моторики и секре­торной активности желудка. В дальнейшем эта реакция, по Wolf, закрепляется и генерализуется, возникая также при аффективной неудовлетворенности другого типа. Если же перед взрослым, у которого зафиксировался в мозгу подоб­ного рода инфантильный стереотип, возникает тяжелая жизненная ситуация, то закрепившаяся условнорефлектор­но патологическая нейродинамическая структура активизи­руется и может привести к тяжелому органическому забо­леванию желудочно-кишечного тракта [272].

Если большинство сторонников психосоматической ме­дицины при анализе патогенеза клинических синдромов ограничивается использованием только основных положе­ний психоаналитической теории «бессознательного», то от­дельные из приверженцев этого направления придержива­ются более сложного понимания. Jvy, например, рассмат­ривает подавление влечения как фактор, который может приобрести патогенетическое значение лишь при консти­туциональной неполноценности соответствующих функци­ональных систем. Rueschстремится связать представления психосоматики с идеями современной кибернетики. Для таких, как Halliday и Mead, характерно заострение значе­ния, которое имеют для психического и соматического здо­ровья ребенка отношения, складывающиеся на ранних ступенях онтогенеза внутри комплекса «мать — дитя». Так, Halliday связывает изменения в системе вскармливания грудных детей, которые произошли на Западе на протяже­нии жизни последних двух—трех поколений, с такими за­болеваниями, как ревматизм, язва двенадцатиперстной кишки, грудная жаба и др. Federn, а также Deutsch пыта­ются подвести какую-то менее парадоксальную основу под излюбленное психосоматиками понятие «выбора органа» (для «конверсии»), связывая предпочтительность патоло­гии определенных систем с травматизацией или инфициро­ванием этих систем в условиях раннего детства, и т. д.

Все эти и многие другие варианты позиций указывают на существование в психосоматической литературе опре­деленных, хотя пока и не очень решительных попыток от­хода от постулатов фрейдизма. Вместе с тем в отдельных работах психосоматического направления выражено, на­против, стремление к предельному заострению некоторых положений психоанализа. Особенно отчетливо оно высту­пает в исследованиях, в которых наряду с проблемами соб­ственно психосоматического порядка затрагиваются также вопросы фрейдовской «метапсихологии» и вытекающие из последней социологические толкования.

Мы вряд ли допустим неточность, если основную схе­му, определяющую, по мнению многих представителей пси­хосоматического направления (в частности, Menninger), развитие ребенка, обрисуем примерно так. Ребенок рожда­ется существом душевно примитивным, асоциальным и безудержным. Его личность одарена только двумя сила­ми—агрессивностью и эротизмом, которые в дальнейшем разовьются в деструктивные и созидательные тенденции, в многообразные выражения враждебности и любви. Но вот начинается социализация этого маленького прообраза человека, т.е. фаза, на протяжении которой подавляются, вытесняясь в «бессознательное», его изначальные прими­тивные и асоциальные наклонности и одновременно роко­вым образом начинается формирование причин болезней, от которых будет страдать уже взрослый человек.

При таком понимании в качестве главного фактора па­тологических отклонений более позднего возраста высту­пает подавленная, но не уничтоженная энергия неудовле­творенных влечений, которые, не будучи в состоянии не­посредственно проявиться в поведении, избирают себе, согласно ортодоксальной схеме Freud, окольный выход — через болезнь. Социальная же среда (важнейшим элемен­том которой в детстве являются родители, а позже вся со­вокупность воспитывающих общественных факторов) про­тивостоит человеку в процессе его формирования, порож­дая эти болезни из-за своей несовместимости с первичной, и, очевидно, глубоко антисоциальной сущностью человече­ской души. Как бы ни манифестировало заболевание (сим­птомами психическими или соматическими), перед нами проходят, по мнению психосоматиков, только различные формы выражения подавленной активности «бессознатель­ного», которая проявляется либо только через мысли и речь, либо через деятельность вегетативной нервной си­стемы, создавая бесконечное разнообразие органических синдромов.

Какие социологические и философские выводы следуют из такой патогенетической схемы?

Асоциальное, якобы, исконно присущее человеку нача­ло воспитанием не уничтожается, а только подавляется, и именно из-за этого его насильственного, противоественно- го обуздания разрушается здоровье человека. Социальная же среда выступает как фактор, который только антагони­стически противостоит врожденным агрессивным и без­удержным эротическим стремлениям человека, загоняет эти стремления в подполье «бессознательного» и тем са­мым подготовляет почву для распада тела. А отсюда уже логически следует (и этот вывод, как известно, теорией фрейдизма был сделан) глубоко пессимистический взгляд на роль цивилизации и культурных ценностей. Отвлекая внимание от того, что противоречия между подлинными потребностями человека (его стремлением к безопасности, свободе, творчеству, любви) и возможностью их удовлетво­рения возникают только при определенном подлежащем устранению общественном строе, эта патогенетическая схе­ма, напротив, заставляет нас видеть источник подобных конфликтов в неотвратимом влиянии «социального». Вряд ли нужно разъяснять, к какому мировоззрению под­талкивают такие выводы и на мельницу какой философии льет поэтому воду теория психосоматической медицины не­зависимо от намерений и возможной доброй воли ее аполо­гетов. Надо думать, что в значительной степени именно из-за этого специфического социологического подтекста, подсказываемого психосоматическому направлению идея­ми фрейдизма, из-за органической связи подобных построе­ний с идеалистической философией и принципами буржу­азного мировоззрения психосоматической медицине и был обеспечен такой громкий успех в определенных кругах США и в некоторых странах Западной Европы.

§37 Общая характеристика современного состояния психосоматической медицины

Современное состояние психосоматического направления можно, резюмируя сказанное выше, охарактеризовать сле­дующим образом. Психосоматическая медицина не пред­ставляет собой сегодня резко очерченного направления. Она располагает доктриной, которая как бы составляет ее теоретический фундамент и корни которой глубоко уходят в представление о «бессознательном», развитое Freud. В то же время она тесно соприкасается, иногда даже непо­средственно сливаясь, с некоторыми другими направления­ми медицинской мысли, отличающимися от нее в какой-то степени методологией и задачами. Примером таких на­правлений могут служить биодинамическая медицина в понимании Galdston и Masserman, психологическая меди­цина Lengdon-Brown, психобиология Mayer и др. Нараста­ющая неудовлетворенность постулатами фрейдизма приве­ла постепенно к тому, что вокруг ядра главных идеологов психосоматики (тех, кто в 30-х годах настойчиво и увле­ченно закладывал теоретические основы этого направле­ния) группируется в настоящее время уже немало иссле­дователей, лишь частично придерживающихся исходных психосоматических принципов. Эти исследователи разде­ляют идею целостности организма при его патологии, но не всегда согласны с психоаналитическим истолкованием роли «бессознательного» в поддержании этой целостно­сти [19]Эти сдвиги нашли выражение, в частности, в работах, опубли­кованных в «Журнале психосоматических исследований» (Лондон). Стремление редакции этого журнала проводить анализ проблемы целостности человеческого организма при помощи разнообразных объективных психологических и физиологических методик было многими встречено сочувственно. Этим объясняется положитель­ный тон рецензии, опубликованной несколько лет назад журналом «Невропатология и психиатрия имени С. С. Корсакова» на первые статьи «Журнала психосоматических исследований». Журнал «Обо­зрение психосоматической медицины», выходяший с 1959 г. в Па­риже, также отличается стремлением к освещению затрагиваемых проблем с очень широких позиций, что делает многие его публика­ции весьма интересными и плодотворными.
.

Характерно, что даже по такому фундаментальному во­просу, каким является вопрос о психосоматической медицине, как науке, ее адепты дают весьма разноречивые от­веты. Если одни из них считают психосоматическую меди­цину теорией патогенеза и терапии относительно узкого круга патологических состояний, преимущественно связан­ных с активностью «бессознательного» (так называемых специфических «психосоматических заболеваний»), то другие, стремящиеся превратить это направление в общую медико-философскую концепцию, рассматривают его ско­рее как выражение основных принципов подхода к любой форме патологии человеческого организма. По мнению сто­ронников второй точки зрения, психосоматическая медици­на должна будет исчезнуть как самостоятельное направ­ление, когда ее общие положения будут усвоены клини­цистами самых различных специальностей.

Возражения против крайностей, допускаемых вследст­вие стремления объяснять органические расстройства на основе данных только психоанализа, раздаются иногда да­же в среде самих психоаналитиков. В качестве примера можно привести скептические высказывания одного из ве­дущих французских психоаналитиков Bonaparte в адрес психосоматических концепций патогенеза туберкулеза легких и некоторые другие.

Однако подобные отклонения от основной линии разви­тия психосоматической концепции, до сих пор все же лишь исключения. Правилом же остается тот своеобразный под­ход, который мы пытались проиллюстрировать выше вы­сказываниями Garma, Weiss и English, Saul и Lyons и др.

§ 39 Подход дореволюционных русских и советских исследователей к проблеме целостности организма в условиях болезни

Какие же общие критические замечания необходимо сде­лать по поводу психосоматической концепции — подхода, оставившего бесспорно глубокий след в истории западной медицинской мысли?

Прежде всего остановимся на одном вопросе историче­ского характера. Действительно ли в новейшей истории ев­ропейской медицины приоритет в постановке проблемы це­лостности организма при его патологии принадлежит пси­хосоматическому направлению? Чтобы ответить правиль­но, напомним некоторые факты, относящиеся ко второй по­ловине XIX века.

В этот период в Германии и в других странах Западной Европы, с одной стороны, и в России — с другой, закла­дывались основы двух различных подходов к вопросам об­щей патологии. В Германии в те годы сформировалась и получила широкое распространение теория целлюлярной патологии Virchow. В основу этой концепции была поло­жена мысль о зависимости реакций организма на вред­ность от особенности тех клеточных структур, на которые вредность непосредственно воздействует. В ту эпоху когда эта идея возникла, она выражала бесспорно, огромный шаг вперед в развитии научных представлений, ибо теория Virchow пришла на смену наивным учениям старых ви­талистов, вроде Reil и др., пытавшихся решать коренные вопросы медицины на основе чисто спекулятивных пред­ставлений и по существу лишь препятствовавших дальней­шему развитию медицинской науки. Многим из современ­ников Virchow его идеи (воплощенные в импозантной фор­муле: «Всякая болезнь организма есть болезнь конкретного органа») обоснованно представлялись весьма прогрессив­ными. Учение Virchow открыло поэтому начало очень своеобразного периода в развитии медицины, характери­зовавшегося, с одной стороны, накоплением многих важ­ных научных данных, а с другой, подчеркнуто локалистическим подходом к проявлениям патологии, игнорирова­нием идей целостности организма и, следовательно, непо­ниманием глубоких воздействий, которые оказывают на течение патологических процессов факторы нервного по­рядка, обеспечивающие проявления того, что позже вошло в науку в виде представлений о «нервизме» (И. П. Пав­лов, 1883), «уравновешивании» (И. П. Павлов, 1903) и «гомеостазе» (Cannon, 1932).

Так обстояло дело в ту эпоху на Западе. В России же в это время одновременно с внимательным усвоением и применением идей Virchow происходил подъем на новый, более высокий уровень представлений, настойчиво пропа­гандировавшихся еще в начале XIX века М. Я. Мудровым, И. Е. Дядьковским и другими основоположниками русской медицины. В этих представлениях в противовес локали- стическим толкованиям подчеркивалось значение в пато­логии именно центральных влияний, зависимость течения болезненного процесса от состояцдя организма в целом.

Понимание решающего значения, которое имеют для судьбы патологического процесса влияния нервного и психи­ческого порядка, существовало в России более чем за век до возникновения современной психосоматики. Для того чтобы проиллюстрировать, что идея целостного подхода пропагандировалась в работах ведущих русских клиници­стов еще в начале XIX века (причем в выражениях, почти текстуально сходных с теми, которые можно встретить в современной психосоматической литературе), мы приве­дем одно из высказываний М. Я. Мудрова, скончавшегося в 1831 г.: «Чтобы правильно лечить больного, надобно уз­нать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на тело и душу его воздействовавшие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет вам имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой» [59, стр. 64].

Дальнейшее углубление этих представлений было свя­зано в первую очередь с нараставшим влиянием идей И. М. Сеченова, подчеркивавшего, что живая клеточка ор­ганизма, будучи единицей в анатомическом отношении, не имеет этого смысла в физиологическом отношении; вдесь она равна окружающей среде — межклеточному ве­ществу. На этом основании клеточная патология, в основе которой лежит идея физиологической самостоятельности клетки или по крайней мере гегемонии ее над окружаю­щей средой, по И. М. Сеченову, как принцип ложна. Уче­ние это, по мнению И. М. Сеченова, лишь крайняя сту­пень анатомического направления в патологии. Вряд ли нужно пояснять в какой мере такое понимание подчерки­вало методологическую неадекватность основного принци­па целлюлярной патологии и необходимость различать между тем, что следует рассматривать только как морфо­логическую структуру и что выступает как подлинный субстрат физиологической функции организма.

Критика идей Virchow на протяжении второй полови­ны XIX века непрерывно усиливалась. На Западе эту критику развернули многие представители как клиниче­ской и физиологической, так и философской мысли [на­пример, 142, стр. 162], на работах которых мы не будем останавливаться. Идейной же основой критики вирхови- анства в России явилась сложившаяся к этому времени концепция нервизма, созданная И. М. Сеченовым,

С.  П. Боткиным и Й. П. Павловым. Взгляды, развиваю­щие и углубляющие в разных аспектах учение о роли ин­тегрирующих нервных и психических факторов в патоло­гии, высказывались не только Г. А. Захарьиным, Н. А. Ми- славским, А. Я. Данилевским и др., ной И. Р. Тархановым, в книге которого «Дух и тело» [85]И. П. Павлов указывает: «Чрезвычайная фантастичность и сумеречные состояния истериков, а также сновидения всех людей и есть оживление первых сигналов с их образностью , конкретностью, а также и эмоций, когда только что начинающим­ся гипнотическим состоянием выключается прежде всего орган системы вторых сигналов (65, стр. 233; разрядка наша — Ф.Б.).
приведено множество фактов, иллюстрирующих зависимость вегетативных про­цессов от психической деятельности и влияний централь­ной нервной системы. В более позднем периоде подобные взгляды высказывались также В. М. Бехтеревым, М. И. Аствацатуровым, Р. А. Лурия, уделившим особенно много внимания этому вопросу в монографии «Внутрен­няя картина болезни и иатрогенные заболевания» [56]Критикуя представление о рефлекторной «дуге» Dewey под­черкивал, что эта «дуга» является частью «кольцевого» цикла возбуждений, игнорируя который, мы не можем адекватно раскрыть отношения, существующие между субъектом и средой. Им обращалось внимание и на то, что началом рефлекторного акта явля­ется не изолированное действие сенсорного стимула, а определенные сенсомоторные координации, которые вызывают ответ благо­даря своей включенности в более общие координационные системы.
Не требует разъяснений, насколько Dewey, формулируя такое динамическое и системное понимание, опередил многие современные ему воззрения.
, Б. И. Лаврентьевым, Г. Ф. Лангом, а также создателями оригинальных направлений в советской нейрофизиоло­гии — А. А. Ухтомским, Л. А. Орбели, К. М. Быковым, А. Д. Сперанским и многими другими.

Все эти факты настойчиво напоминают, что концепция нервизма сформировалась в России более чем за 50 лет до возникновения современной психосоматики. Основой этой концепции являлось утверждение зависимости лю­бых форм локальной физиологической активности от влия­ний, оказываемых на организм объективной средой и интегрируемых его нервной системой. Эта общая трактов­ка, принявшая форму рефлекторной теории в ее широком понимании, была глубоко созвучной традициям целост­ного подхода, сложившимся в русской науке еще в пер­вой половине XIX века. В дальнейшем она породила ряд клинико-физиологических течений, которые ее экспери­ментально и теоретически углубили, придав тем самым советской медицине с первых же лет ее существования выраженное антилокалистическое направление.

§ 40 Критика представлений о символическом характере органических синдромов

Второй момент, на котором мы хотели бы остановиться при критическом рассмотрении психосоматического на­правления, относится уже к собственно научной стороне вопроса.

Теоретическим ядром психосоматической доктрины является представление о специфических смысловых свя­зях, существующих, по мнению ее сторонников, между характером подавленного аффекта и типом возникшего органического синдрома, или, иными словами, принцип символического выражения соматическим наруше­нием особенностей того психологического сдвига, благо­даря которому данное нарушение возникло. Именно здесь проходит разграничительная линия между истолкования­ми, которые дают органическим последствиям аффектив­ных конфликтов психосоматическая доктрина, с одной стороны, и павловская концепция нервизма, а также тео­рия кортико-висцеральной патологии, разработанная К. М. Быковым и его учениками,— с другой. Теория нер­визма, как известно, полностью признает патогенную роль определенных психических сдвигов, но объясняет последствия этих сдвигов на основе физиологических ме­ханизмов, не имеющих специфического отношения к кон­кретному психологическому содержанию подавленного влечения. В этой связи неизбежно возникает вопрос: чем же доказывается правильность фундаментального принципа, на котором основываются все объясняющие трактовки психосоматической медицины и вся совокуп­ность рекомендуемых ею терапевтических мероприятий? Здесь мы оказываемся перед лицом своеобразной ситуа­ции, которая в истории науки повторяется, безусловно, не часто.

Не вызывает сомнения, что в настоящее время не су­ществует сколько-нибудь убедительных эксперименталь­ных или хотя бы статистических доказательств того, что органический синдром может символически выражать конкретные психологические особенности аффективного конфликта, который лежит в его основе. Идея «символи­ческого языка органов» была заимствована в свое время психосоматиками у психоаналитиков. Но если в клинике истерии действительно можно в ряде случаев говорить о «логических» связях между характером функционального нарушения и характером аффективного конфликта (и воз­никающих на основе механизмов, изучавшихся, в част­ности, павловской школой), то отстаивать существование аналогичных «логических» связей в клинике терапевти­ческой, клинике нарушений обмена, кожных или гинеко­логических заболеваний можно только при очень малой требовательности в отношении степени обоснованности защищаемых положений [20]Даже такой, в общем сочувственно относящийся к психоаналитическому направлению исследователь, как Mucchielli указывает: «Психоанализ становится опасным как метод "объяснения" в большинстве современных психосоматических описаний в меру того, что он позволяет переходить от любого глубокого влечения или конфликта влечений к органическому синдрому. Объективный читатель не может не потерять чувства доверия  (разрядка наша Ф. В.), когда он встречается с тaкoгo рода текстом...» [211, стр. 22].
.

Отсутствие объективных доказательств адекватности идеи «символического языка органов» настолько очевид­но, что даже некоторые убежденные представители пси­хосоматического направления (Dunbar, Alexander и др.) ограничивают значение и практическую приложимость этой идеи. Последовательный отказ от представления о символическом характере сомато-вегетативных синдромов вызвал бы, однако, необходимость коренного пересмотра толкований, даваемых психосоматической медициной па­тогенезу ряда клинических расстройств. Именно поэтому, возможно, он до сих пор ни разу не был провозглашен в рамках психосоматического направления в четкой форме. Упомянутые же выше попытки Alexander искать законо­мерные связи не столько между психологическим содер­жанием конфликта и выражающей этот конфликт сома­тической реакцией, сколько между общим характером аффективного сдвига и преимущественно активируемой физиологической системой (органов дыхания, кровообра­щения, внутренней секреции и т.д.), представляют, по-ви­димому, интересный первый шаг в направлении измене­ния всей постановки проблемы символики. Думается, что за этим шагом должны последовать и другие, если среди деятелей психосоматического направления все-таки во­зобладает стремление отказаться от ортодоксальных пси­хоаналитических установок.

§ 41 О недостаточности экспериментального обоснования исходных представлений психосоматической концепции

Мы упомянули выше, что было бы довольно трудным за­нятием искать в литературе по вопросам психосоматиче­ской медицины исследования, содержащие строгую экспериментальную разработку проблемы символического значения органических синдромов. Мы хотели бы в этой связи привести один показательный факт, который укреп­ляет такое представление.

В фундаментальной работе «Новейшее развитие психо­соматической медицины» [231], вышедшей в 1954 г. под редакцией Wittkower и Cleghorn, имеются две статьи (Wolf и Malmo), специально затрагивающие вопрос об экс­периментальном обосновании основных положений пси­хосоматической концепции. Чрезвычайно характерно своеобразное смещение аспектов анализа, которое проис­ходит в каждой из этих работ. Естественно было бы ожи­дать, что исследования, предпринятые Wolf и Malmo, будут посвящены экспериментальному изучению именно тех общих положений, которые являются специфическими для психосоматической медицины, и в первую очередь изучению в эксперименте проблемы символического зна­чения нарушений, вызываемых сдвигами определенного типа. В действительности же экспериментальный анализ, проводимый как Wolf, так и Malmo, смещается из этого, казалось бы, наиболее важного для психосоматики логи­ческого плана в плоскость показа того бесспорного факта, что аффективные напряжения вообще способны провоци­ровать вегетативные сдвиги. Исследование подобных пси­хологически неспецифических изменений заслуживает, конечно, самого серьезного внимания, но никакой под­держки психосоматическому направлению оно оказать не может [21]В статье Wolf приведены экспериментальные доказательства однотипного изменения состояния слизистых оболочек носовой полости (в сторону увеличения гиперемии, гиперсекреции, набуха­ния) как при специфических ольфактивных раздражениях, так и при раздражениях неадекватных (сдавливание головы и аффек­тивное возбуждение) у больного, страдающего хроническим ри­нитом. Автор полагает, по-видимому, что изменения, возникающие при неадекватных раздражениях, носят «символический характер». Такое заключение неправомерно хотя бы потому, что использован­ные автором «неадекватные» раздражения сопряжены с резким из­менением условий циркуляции в области головы, которое неизбеж­но должно сказываться и на состоянии слизистых оболочек носовой полости. Для того чтобы иметь право говорить о «символической» природе определенного сдвига, надо, очевидно, доказать его зави­симость от конкретного психологического содержания пережива­ний, а не от грубых и психологически неспецифических вегета­тивных изменений, сопутствующих этим переживаниям. Показав последнюю из этих зависимостей, автор по существу совершенно игнорирует первую.
К этому можно добавить, что обсуждаемое исследование было проведено на отобранной группе испытуемых со специфическим, по данным автора, душевным складом, налагающим определенный отпечаток на характер реакций слизистой оболочки носа. Важным условием строгости подобного эксперимента является, очевидно, показ того, что у испытуемых с иным душевным складом и реакции слизистой оболочки носа будут иными. Этого, oднако, автор не делает. При такой постановке опытов квалификация изменений состояния слизистой оболочки носа как «символических», конечно, неубедительна.
В статье Malmo приводятся весьма интересные наблюдения над изменением электромиограмм при различного рода аффективных напряжениях, проблема же «символики» по существу не затрагивается.
. Такой уход от центральной для психосоматического направления экспериментальной проблемы, безу­словно, показателен.

Обобщая, мы можем повторить следующее. Положение о символическом характере органических синдромов не имеет сколько-нибудь серьезного экспериментального обоснования в современной литературе. Поскольку же это положение лежит в основе психосоматической концепции, то не имеет экспериментального подтверждения и важней­шая сторона этой доктрины. А это, пожалуй, больше чем что-либо иное, говорит против ее научной строгости [22]Именно в данном случае уместно напомнить слова великого француза, на которого ссылаются и авторы «Новейшего развития психосоматической медицины»: «Мы должны доверять нашим наблюдениям только после их экспериментального подтвержде­ния. Если мы слишком доверчивы, разум оказывается связанным, попадая в плен своих собственных заключений» (Bernard). Эти слова одного из наших общих учителей, выражающие важнейший принцип научной методологии, звучат, по нашему убеждению, как суровое предостережение всей современной психосоматической ме­дицине.
.

§ 42 Оценка психосоматического направления его же сторонниками

Для того чтобы закончить очерк истории и принципиаль­ных установок психосоматической концепции, остается напомнить, как оценивают перспективы этого направле­ния сами его сторонники. В этом отношении характерно опубликованное несколько лет назад обращение президента Американского психосоматического общества проф. Wittkower, подытоживающее результаты двадцатилетней работы этой организации [269]. В обращении отмечается падение влияния психосоматической медицины и глубо­кий идейный кризис, угрожающий самому ее существова­нию. Не задерживаясь на детальном анализе причин этого кризиса, автор обращения видит выход из создавшегося положения только в расширении круга методов, исполь­зуемых при психосоматическом обследовании (в «мульти- дисциплинарном» подходе). Весьма характерно, однако, что даже сам автор вынужден поставить вопрос: будет ли оправдано при таком «мультидисциплинарном» подходе сохранение названия «Психосоматика»? Вопрос этот остается в обращении без ответа.

История психосоматической медицины останется одной из ярких иллюстраций тщетности попыток решать в ас­пекте клиники проблему целостности организма, если по­добные попытки производятся в отрыве от адекватной методологии и требований строгого научного подхода. Вместе с тем эта история показывает, какая поистине ог­ромная работа была выполнена психосоматическим направлением (и продолжает им выполняться и сейчас) по собиранию фактических данных, выявляющих действие психических и нервных факторов на сомато-вегетативные процессы. При всем нашем несогласии с теоретическими интерпретациями, защищаемыми психосоматической ме­дициной, мы не можем не признать большого значения этой работы, как источника весьма ценного конкретного материала, который будет, вероятно, еще многократно ис­пользован в исследованиях предстоящих лет.

§ 43 О пользе дискуссий

Мы попытались выше охарактеризовать основные поло­жения психоаналитической и психосоматической теорий и дать их критику. Нам хотелось бы, чтобы эта критика была убедительной не только для тех, кто разделяет ее исходные установки, но и для тех, кто пока еще не опре­делил окончательно свое медико-биологическое мировоз­зрение и поэтому занимает колеблющуюся позицию вна- ineMспоре с психоаналитической школой (количество таких лиц за рубежом, бесспорно, еще велико).

Лучшее средство усилить убедительность нашей аргу­ментации это проследить, как отвечают на нее наши оп­поненты. С этой целью мы приводим (в «Приложении») материалы некоторых дискуссий, которые состоялись в последние годы между автором этой книги и сторонника­ми психоаналитических и психосоматических трактовок. Дискуссии эти проводились при встречах на международ­ных совещаниях и в печати. Большинство из них в нашей стране не было опубликовано. Для убедительности таких научных выступлений, конечно, важно, чтобы в них не допускалось каких-либо невольных упрощений и тем бо­лее искажений позиций спорящих. Поэтому мы приводим подлинные тексты выступлений участников дискуссий, прибегая к сокращениям лишь в тех случаях, когда это вызывалось чисто техническими соображениями или яв­ными отклонениями спора от основных интересующих нас проблем. Завершается дискуссия статьей проф. Ey (Франция), публикуемой без сокращений.