Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автоматических мыслей - конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой-либо ситуации и вызывают дистресс. В этой главе мы рассмотрим более глубокие, зачастую нечетко выраженные, размытые идеи или представления пациента о себе, окружающих и мире в целом. На основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Большинство пациентов не сообщают об этих идеях перед началом терапии, но терапевт может довольно легко выявить их, с тем чтобы проанализировать.
Как подчеркивалось в главе 2, убеждения можно разделить на две категории: промежуточные (включающие отношения, правила и предположения) и глубинные (абсолютизированные, обобщенные, укоренившиеся представления пациента о себе и окружающих). Изменить промежуточные убеждения труднее, чем автоматические мысли, но все же они более гибкие, чем глубинные убеждения.
Эта глава состоит из двух частей. В первой части описана когнитивная концептуализация (первоначально представленная в главе 2) и показан процесс построения диаграммы когнитивной концептуализации. Значимость когнитивной концептуализации постоянно подчеркивается в данной книге. Это главное средство терапевта в планировании терапии, приобретении опыта в выборе подходящего вида вмешательства и преодолении "тупиковых ситуаций" (возникающих, когда стандартное терапевтическое вмешательство не приносит ожидаемого результата). Вторая часть этой главы посвящена выявлению и изменению промежуточных убеждений пациента. Представленные техники также используются для выявления и изменения глубинных убеждений, работе над которыми посвящена следующая глава.
КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Прежде чем перейти к убеждениям, терапевт и пациент работают над автоматическими мыслями. Однако уже с первой сессии терапевт начинает формулировать концептуализацию данного терапевтического случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления - убеждениями. В противном случае, если терапевту не удается увидеть эту более широкую картину, шансы на успех терапии понижаются. Ошибка многих начинающих терапевтов заключается в том, что они часто переключаются с обсуждения одного убеждения на другое, вместо того чтобы выявить ключевые идеи пациента и последовательно над ними работать.
Поэтому как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях пациента и эмоциональных реакциях, способах поведения и/или убеждениях, ему следует начать построение диаграммы когнитивной концептуализации (рис. 10.1). С помощью диаграммы, помимо прочего, можно наглядно увидеть взаимосвязь между глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и текущими автоматическими мыслями пациента. Это своего рода когнитивная карта психопатологии пациента, позволяющая структурировать дальнейшие поступающие от него сведения. Стандартный бланк диаграммы когнитивной концептуализации представлен на рис. 10.1. Обратите внимание на вопросы, - подсказки терапевту для заполнения диаграммы.
Вначале терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть диаграммы. В этом случае некоторые поля можно оставить незаполненными или же отметить в них свои предположения, обязательно помечая их знаком вопроса (чтобы не забыть о необходимости их проверки). Получая новые сведения о пациенте, терапевт постепенно заполняет все поля диаграммы (исправляя или подтверждая свои предположения). Стремясь показать пациенту более широкую картину его трудностей, терапевт обсуждает с ним некоторые пункты своей концептуализации, в некоторых случаях - устно, в других - строит диаграмму вместе с пациентом или же знакомит его с диаграммой, заполненной ранее. Свои собственные предположения терапевт называет гипотезами (или догадками) и просит пациента подтвердить их или опровергнуть. В большинстве случаев суждению пациента можно доверять.
Вначале целесообразно заполнить нижнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации. Терапевт предлагает пациенту обсудить три типичные ситуации, в которых тот испытывал или испытывает отрицательные эмоции. Вместе они выявляют и записывают ключевые для каждой ситуации автоматические мысли, значение этих автоматических мыслей для пациента, сопутствующие эмоции и поведение (если есть). В том случае, если по каким-то причинам терапевт не желает напрямую интересоваться значением для пациента его автоматических мыслей, он либо записывает свое предположение
в соответствующем поле (помечая его знаком вопроса), либо, что предпочтительнее, на следующей сессии применяет технику падающей стрелы (см. ниже в этой главе, раздел "Выявление промежуточных убеждений") и определяет значение для пациента его автоматических мыслей.
Значение каждой автоматической мысли должно быть логически связано с глубинным убеждением (соответствующее поле расположено в верхней части диаграммы). Например, из диаграммы когнитивной концептуализации Салли (рис. 10.2) ясно видно, что ее автоматические мысли и их значение для Салли тесно связаны с ее глубинным убеждением в собственной неспособности.
Чтобы заполнить верхний блок диаграммы, терапевт определяет (и, возможно, обсуждает с пациентом) следующее.
• Как возникло глубинное убеждение и за счет чего оно поддерживалось?
• Какой жизненный опыт (особенно детский) мог способствовать возникновению и поддержанию данного глубинного убеждения?
Типичными значимыми событиями детства чаще всего бывают размолвки между родителями или другими членами семьи (постоянные или периодически возникающие ссоры); развод родителей; плохие отношения с родителями или одним из них, а также с братьями или сестрами, учителями, сверстниками или другими людьми; повторяющиеся ситуации, в которых ребенок испытывал стыд, подвергался критике или ощущал собственную никчемность; тяжелые заболевания ребенка или членов его семьи; смерть близкого человека; физическое или сексуальное насилие; прочие неблагоприятные условия, например жизнь в нищете, расовая дискриминация и т.д.
Значимые события детства могут, однако, быть и не столь масштабными. Например, детская уверенность (возможно, не соответствовавшая действительности) в том, что родители больше любят другого ребенка; детская самокритика в отношении своего (возможно, мнимого) несоответствия брату или сестре; чувства ребенка, подвергшиеся осмеянию со стороны сверстников; представления ребенка, что он не оправдывает ожидания родителей, учителей или других значимых для него людей.
Затем терапевт определяет, каким образом пациент справляется со своим глубинным убеждением и какие он выработал промежуточные убеждения (то есть отношения, правила и предположения).
Идеи Салли представлены в иерархическом порядке на рис. 10.3. Поскольку у нее много промежуточных убеждений, которые можно классифицировать как отношения и правила, особенно полезно было составить перечень ключевых предположений в блоке, расположенном ниже блока "Глубинное убеждение"
(в этой главе вы узнаете, как помочь пациенту выразить отношение или правило в виде предположения). Например, у Салли было позитивное предположение, благодаря которому она справлялась со своим болезненным убеждением в неспособности: "Если я буду упорно трудиться, я добьюсь успеха". Как у большинства пациентов, у Салли также было и негативное предположение, по сути - обратная сторона позитивного: "Если я не буду упорно трудиться, я потерплю неудачу". Большинство пациентов, имеющих диагнозы по Оси 2, склонны действовать согласно своим позитивным предположениям до тех пор, пока не испытают психологический дистресс, - тогда активизируются их негативные предположения.
Чтобы заполнить следующее поле диаграммы когнитивной концептуализации, "Компенсаторные стратегии", терапевт определяет, какие поведенческие стратегии выработал пациент, чтобы справиться с неприятным для него глубинным убеждением. Обратите внимание, что главные предположения пациента часто связывают его компенсаторные стратегии с глубинным убеждением: 'Если я [использую свою компенсаторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение не станет реальностью]. Однако если я [не использую свою компенсаторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение может стать реальностью]". Салли применяла следующие компенсаторные стратегии: ставить перед
собой завышенные цели, прилагать слишком много усилий в любой работе чересчур старательно готовиться к экзаменам и выступлениям, проявлять повышенную бдительность к своим недостаткам и неудачам и не обращаться за помощью (особенно в тех ситуациях, когда, по ее мнению, просьба о помощи может открыть окружающим ее несостоятельность). Поступая подобным образом, Салли старалась защитить себя от неудачи и скрыть от окружающих свою "ущербность". Она верила, что, отказавшись от такой линии поведения непременно потерпит неудачу, а ее "неспособность" станет явной для всех окружающих.
Компенсаторные стратегии другого пациента могут оказаться прямо противоположными стратегиям Салли: отказ от настойчивости в работе, заниженные цели, недостаточная подготовка к важным событиям и чрезмерная надежда на помощь других людей. По какой причине компенсаторные стратегии бывают столь разными? Возможно, потому, что люди от природы наделены разными когнитивными и поведенческими стилями. Во взаимодействии с окружающей средой они вырабатывают разные промежуточные убеждения, которые усиливают характерные для них поведенческие стратегии. К примеру, второй, гипотетический пациент, мог из-за своего детского опыта иметь такое же глубинное убеждение в собственной неспособности, что и Салли, но справляться с ним с помощью другого набора убеждений: "Если мои цели будут незначительными, я с большей вероятностью достигну их, и даже если мне это не удастся, я меньше потеряю", "Если я не стану усердствовать [в том или ином деле] и меня постигнет неудача, ее можно будет считать результатом недостатка усилий, а не моей никчемности", "Если я буду рассчитывать только на себя, у меня ничего не получится. Поэтому лучше зависеть от других людей". Такому пациенту терапевт также может объяснить, что подобные убеждения и соответствующие компенсаторные стратегии возникли под влиянием обстоятельств его детства и наследственной предрасположенности. В любом случае следует подчеркнуть, что с помощью терапии пациент сможет отказаться от своих дисфункциональных убеждений и преодолеть пагубные поведенческие стратегии.
Обратите внимание, что иногда компенсаторные стратегии являются мольными и даже оптимальными способами реагирования на обстоятельства. Однако ошибка многих пациентов заключается в том, что они применяют эти компенсаторные стратегии гораздо чаще, чем это необходимо, и забывают о других, более функциональных способах поведения. На рис. 10.4 представлены примеры стратегий, применяемых многими пациентами для совладания с болезненными глубинными убеждениями.
Подводя итог, следует сказать следующее. Диаграмма когнитивной концептуализации должна быть понятной как терапевту, так и пациенту. Ее необходимо постоянно уточнять и исправлять по мере поступления новых сведений. Терапевт представляет диаграмму пациенту в качестве техники, позволявщей
разобраться в актуальных для него реакциях и ситуациях. Вначале рекомендуется представить пациенту только нижнюю часть диаграммы, отложив на некоторое время работу с верхней частью. Некоторые пациенты интеллектуально и эмоционально готовы к работе с верхней частью диаграммы уже на ранних этапах терапии, другим (особенно тем, которые пока не установили прочный терапевтический альянс с терапевтом или не доверяют когнитивной модели) необходимо представить ее позднее (если вообще представить). Как упоминалось ранее, всякий раз, представляя пациенту свою версию, терапевт просит пациента подтвердить, опровергнуть или уточнить его гипотезу.
Отказ от негативных эмоций
Демонстрация ярких эмоций (для привлечения внимания)
Стремление к совершенству
Намеренное представление себя некомпетентным или беспомощным
Принятие на себя чрезмерной ответственности
Отказ от ответственности
Уход от близких отношений
Стремление к неподходящим близким отношениям
Поиск признания
Избегание внимания посторонних
Уход от конфронтации
Провоцирование других людей
Желание полностью
Противодействие контролю со стороны окружающих контролировать ситуацию
Инфантильное поведение
Авторитарное поведение
Желание угодить другим людям
Дистанцирование от окружающих или желание угодить лишь самому себе
Рис. 10.4. Типичные компенсаторные стратегии
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Вот перечень главных способов выявления промежуточных убеждений пациента.
1. Распознавание убеждения, о котором пациент сообщает как
об автоматической мысли.
2. Метод незаконченного предложения.
3. Непосредственное выявление правила или отношения.
4. Применение техники падающей стрелы.
5. Анализ автоматических мыслей пациента и поиск в них общих тем.
6. Анализ результатов диагностического теста на выявление убеждений, заполненного пациентом.
Ниже эти стратегии разъясняются подробнее.
1. Прежде всего, пациент может сообщить о своем убеждении как об автоматической мысли, особенно если он страдает депрессией.
Терапевт: Салли, о чем вы подумали, когда получили результаты контрольной работы?
Пациент: Я должна была написать ее лучше. У меня ничего не получается так, как надо. Я абсолютно никчемна (глубинное убеждение).
2. Терапевт может выявить полное предположение, предлагая пациенту первую часть предложения.
Т: Значит у вас появилась мысль: "Мне придется готовиться к занятиям всю ночь".
П: Да.
Т: И если вы не сделаете все от вас зависящее...
П: Это будет катастрофа.
Т: Кажется, мы уже касались этой темы еще в начале терапии. Не свойственно ли вам во многих ситуациях стремиться к абсолютному успеху и бояться неудачи?
П: Наверное, да.
Т: Тогда приведите, пожалуйста, еще несколько подобных примеров, чтобы мы увидели, насколько широко распространяется ваше убеждение.
3. Терапевт может напрямую выявить существующее у пациента правило или отношение.
Т: Значит, для вас очень важно добиться успеха в волонтерской работ! (в репетиторстве)?
П: Конечно.
Т: Помните, мы уже как-то говорили об этом: о стремлении добиваться успеха? Есть ли у вас правило на этот счет?
П: Гм... Я как-то не думала об этом... Но наверное, если я берусь за какое дело или мне поручают работу, я должна с ней справиться.
4. Когнитивный терапевт широко применяет четвертую технику выявления промежуточных (и глубинных) убеждений: технику падающей стрелы (Burns, 1980). Вот ее краткое описание.
• Сначала терапевт выявляет типичные автоматические мысли пациента, которые возникают на основе его дисфункционального убеждения.
• Затем терапевт просит пациента предположить, что автоматическая мысль отражает истинное положение дел, и спрашивает, что означает такой расклад. Обратите внимание: вопрос о том, что для пациента означает автоматическая мысль, часто помогает выявить промежуточное убеждение; вопрос о том, что эта мысль означает по отношению к самому пациенту, обычно помогает выявить глубинное убеждение.
• Эти вопросы терапевт задает пациенту до тех пор, пока не выявит одно или несколько важных убеждений.
Т: Итак, если я правильно понял, вчера поздно вечером, готовясь к занятиям, вы просматривали конспект, и у вас возникла мысль: "Мой конспект никуда не годится!" - и вы сильно огорчились.
П: Правильно.
Т: Мы пока еще не рассмотрели доказательства, чтобы определить, соответствует ли эта мысль действительности. Но я предлагаю вам определить, почему она огорчает вас. Для этого давайте на минуту представим, что вы правы. Что ваш конспект - действительно никуда не годится. Что это означало бы для вас?
П: Что я плохо работала на лекциях.
Т: А если и это тоже правда - что вы плохо работали на лекциях, - что бы это означало для вас?
П: Что я хуже всех остальных студентов.
Т: Ну а если и это правда, что вы действительно хуже всех остальных студентов, что это означало бы для вас?
П: Я ни на что не гожусь. [Я никчемна.] (Глубинное убеждение.)
Применение техники падающей стрелы осложняется, когда пациент в качестве ответа сообщает об эмоции, например: "Это было бы ужасно" или "Я бы сильно волновался". Как в приведенном ниже примере, терапевт мягко указывает на ошибку и побуждает пациента исправить ее. Чтобы предупредить появление негативной реакции пациента на его замечания, терапевт, прежде чем повторить свой вопрос, логически обосновывает необходимость этого, а также меняет форму вопроса.
Например.
Если это правда, что тогда?
Что плохого в том, что...?
Какова наихудшая часть того, что...?
Что это говорит о вас?
В следующем примере терапевт логически обосновывает пациенту необходимость повторения вопросов и варьирует их в ходе применения техники падающей стрелы.
Т: Мне очень важно понять, что огорчает вас больше всего. Если вы будете учиться хуже вашей соседки по комнате и друзей, что это будет означать для вас?
П: Это будет невыносимо...
Т: Значит, вы будете очень огорчены, но что в этом самое плохое?
П: Все будут меня презирать...
Т: Что это означало бы для вас?
П: Я не вынесла бы такого!
Т: Да, это было бы очень неприятно. Но все-таки, что это означало бы для вас, если бы все они вас презирали?
П: Я не знаю. Но это было бы ужасно.
Т: Говорило бы это что-нибудь о вас, если бы они все презирали вас?
П: Конечно. Это означало бы, что я хуже всех, ни на что не годная...
Применение техники падающей стрелы следует заканчивать, выявив важное промежуточное убеждение и/или глубинное убеждение. Критериев, на которые можно ориентироваться, два: настроение пациента резко ухудшается и/или он начинает описывать убеждение теми же самыми или похожими словами.
Т: Что это означало бы, если бы вы были хуже всех?
П: Только то, что я на самом деле хуже всех и никчемная (глубинное убеждение).
5. Следующий способ выявления промежуточных убеждений - поиск общих тем в автоматических мыслях пациента, возникающих в различных ситуациях. Терапевт может спросить проницательного пациента, может ли он сам обнаружить повторяющуюся тему, или же высказать собственное предположение и предложить пациенту оценить его достоверность.
Т: Салли, во многих ситуациях у вас возникают мысли: "Я не смогу", "Это очень сложно", "У меня не получится". Как вы думаете, нет ли у вас убеждения, что вы неспособная или даже никчемная?
П: Да, наверное, я считаю себя никчемной.
6. Иногда достаточно задать пациенту прямой вопрос, чтобы он выявил свое убеждение и сообщил о нем.
Т: Салли, есть ли у вас убеждение, которое касается просьб о помощи?
П: Да, просить о помощи - это показывать свою слабость.
7. Наконец, терапевт может попросить пациента выполнить тест на выявление убеждений, например Шкалу дисфункциональных установок (Wissman & Beck, 1978). Внимательный анализ результатов и тем,которые повторяются при ответах, может пролить свет на проблемные убеждения пациента. Применение таких тестов - полезное дополнение к техникам, описанным выше.
Итак, терапевт может выявить убеждения, как промежуточные, так и глубинные, следующими способами.
1. Поиск убеждения в высказанной пациентом автоматической мысли.
2. Предложение пациенту условной части (Если...) предположения и просьба закончить его.
3. Прямой вопрос о наличии у пациента правила.
4. Применение техники падающей стрелы.
5. Выявление общих тем в автоматических мыслях пациента.
6. Вопрос пациенту: что, по его мнению, представляет собой его убеждение?
7. Анализ ответов пациента на вопросы опросника, выявляющего убеждения.
СЛЕДУЕТ ЛИ ИЗМЕНЯТЬ УБЕЖДЕНИЕ
Выявив убеждение, терапевт определяет, является оно центральным или периферическим. Чтобы терапия оказалась успешной, в большинстве случаев следует сосредоточиться на работе с самыми важными промежуточными убеждениями (Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986). Па работу же с убеждениями, не имеющими прямого отношения к актуальным трудностям пациента, или такими, которым он не доверяет полностью, не следует тратить много времени.
Т: Похоже, вы верите, что окружающие отвергают вас, когда вам что-то удается.
П: Думаю, да.
Т: Насколько вы доверяете данному суждению?
П: Не очень сильно, может быть, на 20%.
Т: В таком случае, нам, наверное, не стоит углубляться в эту тему. Давайте вернемся к обсуждению предыдущей.
Выявив важное промежуточное убеждение, терапевт выбирает, сообщу ли пациенту напрямую о его наличии, и если да, го представить ли это убеждение как требующее немедленной работы или как такое, работу над которым можно начать позднее. Чтобы принять решение, терапевт задает себе следующие вопросы.
• В чем заключается данное убеждение?
• Насколько твердо пациент доверяет ему?
• Если твердо, то как велико влияние этого убеждения на жизнь пациента?
• Если влияние ярко выражено, необходимо ли начинать работу над этим убеждением немедленно?
• Готов ли пациент к работе над этим убеждением? Способен ли пациент оценить это убеждение с достаточной объективностью
• Достаточно ли осталось времени на сегодняшней сессии, чтобы начать работу над этим убеждением? Можно ли совместить работу над данным убеждением с рассмотрением оставшихся пунктов повестки дня, или пациент согласится изменить график работы, чтобы выделить достаточно времени на работу с этим убеждением?
Прежде чем начинать процесс изменения убеждений пациента, необходимо убедиться в том, что его состояние несколько улучшилось и он научился выявлять и изменять собственные автоматические мысли. Убеждения некоторых пациентов довольно податливы к изменениям, а в других случаях требуются значительные усилия как со стороны терапевта, так и самого пациента. Изменение промежуточных убеждений предшествует работе с глубинными убеждениями (см. главу 11), поскольку последние могут оказаться стойкими и неподатливыми к изменениям.
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТАМ ПРИРОДЫ ИХ УБЕЖДЕНИЙ
Выявив важное убеждение, в достоверности которого пациент твердо уверен, терапевт может на этом примере разъяснить пациенту природу убеждений в целом. Он обращает внимание пациента на то, что убеждения усваиваются в процессе приобретения жизненного опыта, а не присущи человеку от природы, следовательно, их можно пересмотреть и изменить.
Т: Итак, мы выявили некоторые из ваших убеждений: "Ужасно быть посредственностью", "Я должна все делать на "отлично", "Если я не сделаю все, на что способна, я потерплю неудачу". Как вы думаете, как и когда вы усвоили эти идеи?
П: Наверное, в детстве.
Т: Каждый ли человек имеет подобные убеждения?
П: Нет, некоторым все равно...
Т: У кого из ваших знакомых другие убеждения?
П: Например, у моей кузины Эмили. Мне кажется, она согласна быть посредственностью. Она думает только о развлечениях.
Т: Значит, она усвоила другое убеждение?
П: Думаю, да.
Т: Плохо то, что теперешний ваш набор убеждений создает для вас проблемы. Но есть и хорошие новости: поскольку вы усвоили эти идеи, в ваших силах отказаться от них и сформировать другие - возможно, не столь экстремальные, как у Эмили, а нечто близкое к золотой середине. Что вы на это скажете?
П: Я согласна попробовать.
ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПРАВИЛ И ОТНОШЕНИЙ В ФОРМУ ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ
Чтобы помочь пациенту увидеть в промежуточном убеждении искажение и проанализировать его, терапевт стремится преобразовать убеждения, представленные в виде правил и отношений, в форму предположений. Для этого, выявив правило или отношение, терапевт определяет его значение для пациента, применяя технику падающей стрелы.
Т: Значит, вы твердо уверены в том, что должны все делать самостоятельно (правило), а обращаться за помощью - ужасно (отношение). Но если вы все-таки обращаетесь за помощью, например, по поводу домашнего задания, которое не можете выполнить самостоятельно, что это означает для вас?
П: Что я ни на что не способна.
Т: Насколько сильно вы доверяете сейчас этой идее: "Если я обращусь за помощью, значит, я ни на что не способна"?
Работа над этим условным предположением (включающая логическое оценивание) обычно приводит к более выраженному когнитивному диссонанс чем оценивание правила или отношения. Большинству пациентов (и Салли том числе) искажение и/или дисфункциональность легче выявить в предложении ("Если я обращусь за помощью, значит, я ни на что не способна" чем в правиле ("Я не должна обращаться за помощью").
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВ И НЕДОСТАТКОВ, ПРИСУЩИХ УБЕЖДЕНИЯМ
Во многих случаях с пациентом полезно обсудить преимущества и недостатки проблемного убеждения. Затем терапевт может преуменьшить ценность "достоинств", но при этом подчеркнуть и усилить ограничения данной идеи (подобный процесс описан в разделе "Вопросы для оценивания автоматически мыслей", глава 8).
Т: Какие преимущества дает уверенность в том, что если вы не сделаете всё зависящее от вас, то вас постигнет неудача?
П: Это заставляет меня быть более настойчивой.
Т: Неужели для того, чтобы поддерживать свою работоспособность, вам необходимо столь экстремальное убеждение? Мы обязательно поговорим о этом, но немного позже. Есть ли другие преимущества?
П: ...Нет, ничего не приходит на ум.
Т: Каковы недостатки вашей уверенности в том, что если вы не сделаете все от вас зависящее, то потерпите неудачу?
П: Я отвратительно себя чувствую, если не сдаю экзамен на "отлично» Я очень нервничаю, когда мне нужно отвечать или выступать на занятиях… У меня совершенно нет свободного времени, потому что я только и дел; занимаюсь учебой, дни и ночи напролет...
Т: Салли, это убеждение мешает вам получать удовольствие от подготовки к занятиям и экзаменам?
П: Конечно.
Т: Итак, нам неизвестно, является ли это убеждение [в том, что если сделаете все от вас зависящее, то вас постигнет неудача] единственным тором, побуждающим вас к упорной учебе. С другой стороны, из-за него
огорчаетесь, когда не выполняете что-либо на отлично, слишком беспокоитесь перед тем, как выступить на занятиях, и в целом не получаете удовольствия от учебы. Правильно?
П: Да.
Т: Тогда не стоит ли его изменить?
ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО УБЕЖДЕНИЯ
Создание новых убеждений - это совместный процесс. Но чтобы правильно выбрать стратегию изменения старой идеи, терапевт мысленно формулирует более адаптивное убеждение. Он задает себе вопрос: "Как можно изменить убеждение пациента, чтобы сделать его более функциональным?"
Например, на рис. 10.5 представлен перечень проблемных убеждений Салли и соответствующих им новых, адаптивных идей, предложенных терапевтом.
Прежде всего, терапевт должен убедиться в том, что это ключевое убеждение, которому пациент доверяет, и мысленно сформулировать более функциональную и гибкую идею, логически связанную с проблемным убеждением, но способную, как полагает терапевт, принести пациенту пользу. Терапевт не навязывает новое убеждение пациенту, а с помощью сократического диалога подводит его к созданию альтернативной идеи. В ходе работы терапевт разъясняет пациенту природу убеждений (которые представляют собой идеи, а не являются непреложной истиной, и которые усваиваются, а следовательно, поддаются оцениванию и модификации), а также обсуждает с ним преимущества и недостатки конкретного убеждения.
ИЗМЕНЕНИЕ УБЕЖДЕНИЙ
Ниже перечислены и раскрыты стратегии для изменения как промежуточных, так и глубинных убеждений (в следующей главе представлены техники, предназначенные для изменения исключительно глубинных убеждений). Чаще всего для этого требуется приложить немало времени и сил.
Работая с конкретным убеждением, терапевт время от времени просит пациента оценить его уверенность в справедливости данной идеи (от 0 до 100%) и на основании этого определяет, необходимо ли продолжить работу. Обычно нет ни возможности, ни необходимости снижать степень уверенности в убеждении до 0%. Таким образом, решая, когда прекратить работу с конкретной идеей, терапевт опирается на свое субъективное мнение. Если пациент доверяет своему проблемному убеждению меньше чем на 30%, проведенную работу можно считать успешной. Скорее всего, пациент продолжит процесс изменения дисфункциональной идеи самостоятельно, а со временем сумеет от нее отказаться.
Для пациентов желательно в процессе терапии отслеживать и записывать выявленные убеждения. Целесообразно отмечать не только дисфункциональные убеждения, но и более функциональные, а также степень своего доверия к каждому убеждению (выраженную в процентах). Вот пример.
Старое убеждение. Если я не добьюсь самого лучшего результата, меня постигнет неудача. (55%)"Что если моя попытка не приведет к успеху?"
Новое убеждение. Я окажусь полным неудачником только в том случае, если действительно потерплю неудачу во всем, чем занимаюсь.
В качестве домашнего задания пациент ежедневно перечитывает оба убеждения и отмечает, насколько он им доверяет.
Некоторые стратегии, направленные на изменение убеждений, сходны с техниками, позволяющими изменять автоматические мысли, однако существуют и дополнительные методы.
1. Сократический диалог.
2. Поведенческий эксперимент.
3. Когнитивный континуум.
4. Рационально-эмотивная ролевая игра.
5. Использование окружающих в качестве ориентира.
6. Действия "как если бы...".
7. Самораскрытие.
Изменение убеждений с помощью сократического диалога
Как показано в следующем примере, терапевт, чтобы исследовать убеждение Салли, применяет те же типы вопросов, что и для оценивания ее автоматических мыслей. Выявив общее убеждение, терапевт помогает Салли оценить его в контексте конкретной ситуации. Так процесс оценивания проблемной идеи становится более конкретным и достоверным и менее умозрительным.
Т: (Резюмируя сведения, полученные с помощью техники падающей стрелы.) Итак, вы на 90% уверены в том, что если обратитесь за помощью, значит, вы бестолковая. Это так?
П: Да.
Т: Можно ли расценить просьбу о помощи иначе?
П: Не знаю...
Т: Возьмем, к примеру, терапию. Вы бестолковая, потому что обратились за помощью ко мне?
П: Отчасти это так...
Т: Гм. Мне интересна ваша точка зрения, поскольку у меня совершенно иное мнение. Салли, может ли обращение за помощью свидетельствовать о вашей внутренней силе и уме? Ведь что могло бы произойти в противном случае, если бы вы не решились прийти сюда?
П: Наверное, у меня съехала бы крыша и я бы вылетела из колледжа за неуспеваемость...
Т: Итак, не кажется ли вам, что обратиться за соответствующей помощью при заболевании - депрессии - более разумный поступок, чем продолжать плыть по течению?
П: Да... Думаю, да.
Т: Давайте представим себе двух страдающих депрессией студентов колледжа, один из которых обращается к психотерапевту, а другой - продолжает страдать в одиночку. Кто из них более разумен?
П: Тот, который обращается за помощью.
Т: А теперь вернемся к ситуации, о которой вы рассказали раньше, - вашей волонтерской работе. Давайте опять представим себе двух студентов, не имеющих опыта репетиторства. Они оба чувствуют неуверенность. Один студент обращается за помощью, а другой - нет и продолжает бороться с трудностями самостоятельно. Который из них поступает разумнее?
П: (Нерешительно.) Тот, который обращается за помощью?
Т: Вы уверены?
П: (Задумывается.) Да. Наверное, не надо отказываться от помощи, если есть возможность улучшить таким образом свое самочувствие или добиться большего успеха...
Т: Насколько вы уверены в этом?
П: На 80%.
Т: Можно ли эти два примера - с терапией и волонтерской работой - применить к вам?
П: Да, они оба мне подходят.
Т: Запишите, пожалуйста, краткие выводы - о чем мы только что говорили... Давайте назовем ваше первое убеждение "старым". Как оно звучало?
П: Если я обращусь за помощью, значит, я бестолковая.
Т: Кажется, вы доверяли этому суждению на 90%? Отметьте эту цифру. А насколько вы уверены в нем сейчас? Больше? Меньше? Или так же?
П: Меньше. Может быть, на 40%.
Т: Значит, запишите "40%" рядом с "90%".
П: (Записывает.)
Т: Теперь напишите: "Новое убеждение". Можете его сформулировать?
П: (После паузы.) Если я обращаюсь за помощью, это не значит, что я бестолковая?
Т: Можно и так. А как насчет такой формулировки: "Если я в случае (обоснованной) необходимости обращусь за помощью, я поступлю разумно"?
П: Согласна. (Записывает.)
Т: Насколько вы доверяете сейчас этому новому убеждению?
П: Полностью доверяю... (Перечитывает новое убеждение и обдумывает его). Наверное, на 70 или 80%. (Записывает.)
Т: Хорошо, Салли. Позже мы вернемся к этим убеждениям. А сейчас давайте обсудим домашнее задание на следующую неделю. Я предлагаю сделать его в двух частях. Во-первых, ежедневно перечитывайте свои записи и отмечайте, насколько вы верите в каждое из убеждений, то есть указывайте проценты рядом с ними.
П: Хорошо.
Т: Чтобы определить, насколько вы доверяете каждому убеждению, вам придется над ними подумать. Просто перечитывать перечень недостаточно.
П: Хорошо. (Записывает домашнее задание.)
Т: И во-вторых. На следующей неделе обращайте внимание на ситуации, в которых вы можете обоснованно обратиться за помощью. При этом представьте, будто вы на все 100% уверены в том, что поиск помощи в случае обоснованной необходимости - признак того, что с вами все в порядке. И не забудьте описать ситуации, в которых вы можете обратиться за помощью.
П: Хорошо.
Из представленного примера видно, как терапевт, стремясь помочь Салли оценить ее промежуточное убеждение, применяет сократический диалог в контексте конкретной ситуации. Терапевт рассудил, что стандартные вопросы, направленные на выявление доказательств и оценивание последствий наличия убеждения, будут менее эффективными, и подводит Салли к тому, чтобы она сама сформулировала альтернативное убеждение. Высказывания терапевта гораздо более убедительны, но менее беспристрастны, чем в случае работы над более податливыми к изменениям когнициями, например автоматическими мыслями. Предложенное терапевтом домашнее задание стимулирует пациентку продолжить ежедневные размышления над своими дисфункциональными убеждениями и новыми адаптивными идеями.
Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента
Как и в работе с автоматическими мыслями, для оценки достоверности дисфункционального убеждения терапевт и пациент могут составить план поведенческого эксперимента (см. также главу 12, раздел "Поведенческие
эксперименты"). С помощью поведенческих экспериментов, должным образе разработанных и осуществленных, многим пациентам удается изменить проблемные убеждения успешнее, чем применяя непосредственно на сессии вербальные техники.
Т: Итак, Салли, нам удалось выявить еще одно убеждение: "Если я обращусь за помощью, меня унизят", и вы уверены в этом на 60%. Ну я-то наверняка не унижаю вас, верно?
П: Нет, конечно. Но это же ваша работа - помогать людям.
Т: Действительно, это так. И сейчас мы попробуем выяснить, похожи в это другие люди на меня или нет. Как можно определить это?
П: Наверное, попросить кого-нибудь помочь мне.
Т: К кому вы можете обратиться и по какому поводу?
П: Гм... Не знаю.
Т: Давайте составим список возможностей, и вы решите, с кем хотите проверить эту идею. Я начинаю. Может, это натолкнет вас на мысли.
П: Хорошо.
Т: Можете ли вы обратиться к своей соседке по комнате?
П: Да, я уже обращалась к ней. А еще я могу попросить о чем-нибудь коменданта общежития.
Т: Отлично! А как насчет научного руководителя?
П: Ох... Еще я могу обратиться к своему брату... Нет. Я не буду обращаться к соседке по комнате или брату. Я и так понимаю, что они не станут меня унижать.
Т: Итак, вам заранее известно, что существуют некоторые исключения;
П: Да. Но мне, наверное, надо попробовать обратиться к куратору или помощнику какого-нибудь преподавателя.
Т: О чем именно вы можете их попросить?
П: Ну, помощника преподавателя я могу попросить... помочь мне составить план курсовой работы. И подобрать литературу. Насчет коменданта общежития... я не знаю. А научный руководитель... Глупо идти к ней. Я даже не знаю, в чем хочу специализироваться.
Т: Это будет интересный эксперимент - обратиться за помощью в выборе специализации к человеку, чья работа заключается в том, чтобы помогать студентам принимать решения такого рода.
П: (Улыбается.) Действительно...
Т: Значит, вы можете одним выстрелом убить двух зайцев - проверить свое убеждение, что вы будете унижены, обратившись за помощью, и в то же время получить помощь в решении реальных проблем.
П: Я так и сделаю.
В приведенном примере терапевт предлагает Салли для проверки дисфункционального убеждения провести поведенческий эксперимент. Если бы он почувствовал неуверенность пациентки, он поинтересовался бы, каким образом она собирается осуществить эксперимент и какие проблемы практического характера могут ей помешать. Чтобы повысить вероятность того, что пациентка все-таки проведет эксперимент, терапевт также мог бы провести предварительное проигрывание ситуации (см. также главу 14, раздел "Анализ возможных сложностей"). Кроме того, если бы терапевт рассудил, что существует реальная вероятность того, что Салли действительно может быть унижена, он заранее обсудил бы с ней, что для нее означает подвергнуться унижению и как можно справиться с такой ситуацией, если она произошла. Также терапевт мог попросить Салли дать определение "быть униженной", чтобы убедиться в том, что ей не свойственно неправильно толковать поведение окружающих.
Когнитивный континуум
Эта техника полезна для изменения как автоматических мыслей, так и убеждений, отражающих полярное мышление (при котором пациент видит что-либо в терминах "все или ничего"). Салли, например, была убеждена, что если она не станет лучшей студенткой, то окажется полной неудачницей. Составление когнитивного континуума для подобной идеи пациента помогает ему увидеть промежуточные понятия и оценки, как показано в следующем примере.
Т: Итак, где мы поместим лучшего студента?
П: Вот здесь, Думаю, 90-100% успеха.
Т: Хорошо. А вы - худшая студентка, неудачница. Значит, вас поместим возле 0%?
П: Конечно.
Т: Соответствует ли все, что ниже 90%, понятию "быть неудачником"?
П: Наверное, нет.
Т: Тогда где проходит граница?
П: Наверное, около 50%.
Т: 50%? Значит, каждый, кто опускается ниже 50%, полный неудачник?
П: Не знаю...
Т: Есть ли кто-нибудь, кого мы можем с большей степенью достоверности расположить на 0%?
П: Гм... Может быть, Джек из параллельной группы? Я знаю, что он учится еще хуже меня.
Т: Хорошо. Отметим Джека на 0%. А есть ли кто-нибудь, кто учится еще хуже?
П: Не знаю.
Т: Может быть, это тот, кто заваливает каждую контрольную работу, не выполняет правильно ни одного домашнего задания?
П: Да.
Т: А теперь давайте поместим этого воображаемого студента, действительно полного неудачника в учебе, на 0%. Тогда где мы расположим Джека? И вас саму?
П: Получается, Джека на 30%, а меня на 50%.
Т: А что вы скажете о студенте, который не только заваливает все контрольные и не выполняет заданий, но и вообще не посещает занятия? О том, кому наплевать на учебу?
П: Думаю, что его надо поместить на 0%.
Т: Куда поместим студента, который пытается учиться, но у него ничего не получается?
П: Наверное, на 10%.
Т: Тогда где окажется Джек, а где - вы?
П: Джек на 50%, а я на 75%.
Т: В качестве домашнего задания предлагаю определить, точна ли 75%. Даже если для вашего колледжа вы оценили себя правильно, по отношению ко всем колледжам и студентам вы можете занимать более позицию. В любом случае, справедливо ли называть полной неудачницей ту, которая достигает 75% успеха?
П: Нет.
Т: Согласитесь, Салли, самое плохое, что вы можете сказать о такой студентке, - что она на 75% успешна в учебе.
П: (Заметно воодушевилась, улыбается.)
Т: Теперь давайте вспомним ваше первое убеждение. Насколько вы сейчас уверены в том, что, не добившись полного успеха в учебе, вы будете неудачницей?
П: Не сильно. Где-то на 25%. Т: Отлично!
Техника когнитивного континуума с успехом применяется в работе с пациентами, которым свойственно дихотомическое (полярное) мышление. Как и с большинством других стратегий, терапевт обучает пациента самостоятельному применению этой техники, чтобы тот мог прибегнуть к ней в случае необходимости.
Т: Салли, давайте подведем итог сегодняшней работы. Мы выявили, что в мышлении вы часто допускаете ошибку - думаете в терминах "все или ничего". Затем мы построили график, чтобы увидеть, действительно ли существуют только две категории - успех и полная неудача - или правильнее говорить о степени успешности. Можете ли вы привести другой пример того, что вы видите только в двух крайних категориях и что причиняет вам беспокойство?
Рационально-эмотивная ролевая игра
Эта техника, другое название которой - вопрос-контрвопрос (Young, 1990), обычно применяется после того, как другие не привели к успеху. Она особенно полезна в том случае, когда пациент умом понимает, что убеждение дисфункционально, но сердцем в него верит. Вначале терапевт, как и всегда, логически обосновывает пациенту необходимость применения данной методики, а затем предлагает разыграть "эмоциональную" часть его представлений, поддерживающих дисфункциональное убеждение. Сначала терапевт представляет в этой
игре "рациональную" часть пациента, затем они меняются ролями. Обратите внимание, что в обеих частях ролевой игры и пациент, и терапевт, выступающий в роли пациента, используют местоимение "я".
Т: Мне кажется, вы до сих пор убеждены в своей неспособности, потому что закончили прошлый семестр хуже, чем вам того хотелось бы.
П: Да.
Т: Давайте разберемся, какие у вас есть доказательства, поддерживающие это убеждение.
П: (Кивает).
Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вашу "рациональную" часть, то есть ум, которая понимает: оттого, что вы не получили высшие баллы по всем предметам, вы не являетесь неспособной во всех отношениях. А вам я предлагаю представить "эмоциональную" часть, тот внутренний голос, который по-прежнему говорит вам, что вы - все равно неспособная. Чтобы я разобрался, что поддерживает это ваше убеждение, поспорьте со мной от души. Вы готовы?
П: Да.
Т: Тогда начинайте. Скажите: "Я неспособная, потому что не окончила семестр на "отлично".
П: Я неспособная, потому что не окончила семестр на "отлично".
Т: Нет, это неправда. У меня есть убеждение в том, что я неспособная, но чаще всего я справляюсь с тем, что делаю.
П: Неправда. Если бы я справлялась, я бы окончила прошлый семестр на "отлично".
Т: Неправда. Наличие способностей не равнозначно учебе на "отлично Если бы это было правдой, с учебой справлялись бы только 1% студентов всего мира, а остальных можно было бы расценивать как неудачников.
П: Я получила "С" (соответствует оценке "удовлетворительно". - Примеч. ред.) но химии, а это доказывает, что я ни на что не способна.
Т: Это тоже неправда. Если я завалила экзамен по химии, возможно, бы логичным утверждать, что я не способна понять именно химию, но предметы в целом. Кроме того, возможно, я способна разобраться и в химии, но завалила экзамен по другим причинам; например, у меня была депрессия, и я не могла сосредоточиться на учебе.
П: Прежде всего, по-настоящему успешный человек никогда не впал депрессию.
Т: На самом деле даже абсолютно успешные люди страдают эмоциональными расстройствами. Здесь нет никакой взаимосвязи. И когда у этих людей бывает депрессия, их способность к концентрации и мотивация ухудшаются, и они не справляются со многими делами. Но это не означает, что они ни на что не способны.
П: Наверное, это правда... Это просто депрессия...
Т: Вы правы, но вы вышли из роли. Какие еще есть доказательства того, что вы ни на что не способны?
П: (Задумывается.) Больше нет.
Т: А теперь давайте поменяемся ролями. Теперь вы будете "рациональной" частью, которая спорит со мной - "эмоциональной" частью. Я буду использовать те же аргументы, что и вы.
П: Согласна.
Т: Я начинаю. "Я ни на что не способна, потому что не окончила прошлый семестр на "отлично".
Обмен ролями дает пациенту возможность произнести вслух рациональные аргументы, только что сформулированные терапевтом. Терапевт при этом использует те же самые эмоциональные доводы, которые приводил пациент, и, более точно, пытается точно воспроизвести его слова. Используя выражения пациента и избегая новых высказываний, терапевт помогает пациенту сформулировать более точные ответы на его конкретные сомнения.
Если пациенту не удается сформулировать ответ из "рациональной" роли, то либо терапевт временно меняется с ним ролями, либо они оба на время выходят из игры и обсуждают сложный момент. Как и с любой техникой, направленной на изменение убеждений, терапевт оценивает ее эффективность и необходимость дальнейшей работы над убеждением. Для этого после проведения вмешательства он просит пациента оценить степень его уверенности в справедливости данного убеждения.
Многие пациенты охотно соглашаются на эмотивно-рациональную игру. Другим эта техника не нравится. Как и с любым вмешательством, решение - использовать ее или нет - принимается совместно. Поскольку эмотивно-ролевая игра подразумевает спор между пациентом и терапевтом, необходимо следить за тем, чтобы пациент не воспринял ее как противостояние (для этого терапевт внимательно отслеживает невербальные реакции пациента на протяжении всей ролевой игры). При оценивании эмоциональной части, у пациента не должно быть ощущения, что его осуждают или унижают.
Использование окружающих в качестве ориентира
Когда пациент принимает в расчет убеждения других людей, он психологически дистанцируется от своих собственных дисфункциональных убеждений. Пациент начинает видеть противоречие между тем, что он принимает за прав или считает правильным в отношении себя, и своими суждениями относительно других людей. Представляем четыре примера использования этой техники
Пример 1
Т: Салли, в прошлый раз, когда мы обсуждали ваше понимание успешности, вы сказали, что у вашей кузины Эмили другое убеждение.
П: Да.
Т: Расскажите в двух словах, в чем оно заключается?
П: Она не считает, что должна во всем добиваться успеха.
Т: Как вы думаете, она права?
П: О, да.
Т: Вы думаете, она ни на что не способна?
П: Нет, конечно. Она плохо учится, но в целом с ней все в порядке.
Т: А скажите, можно ли применить убеждение Эмили к вам: "Даже если я достигаю во всем успеха, я по-прежнему в порядке"?
П: Гм...
Т: Отличается ли Эмили чем-то от вас, что позволяет ей чувствовать себя порядке, даже если она не добивается успеха?
П: (Задумывается.) Нет, наверное. Просто раньше я не думала об этом таким образом.
Т: Насколько вы сейчас уверены в том, что если не добиваетесь в успеха, вы ни на что не способны?
П: Меньше, где-то на 60%.
Т: А насколько вы сейчас доверяете новому убеждению "Даже не достигаю во всем успеха, я по-прежнему в порядке"?
П: Больше. Может быть, на 70%.
Т: Отлично! Предлагаю вам записать это новое убеждение и состава сок поддерживающих его доказательств.
Здесь терапевт может представить бланк по работе с глубинными убеждениями (см. главу 11), который можно применять как для работы с глубинными, так и с промежуточными убеждениями.
Пример 2
Чтобы помочь пациенту изменить промежуточное или глубинное убеждение, терапевт предлагает ему вспомнить кого-нибудь, кто обладает таким же самым дисфункциональным убеждением. Пациент сначала распознает искажение в убеждении другого человека и затем применяет это открытие к себе самому. Эта техника перекликается с одним из вопросов бланка по работе с дисфункциональными мыслями (РДМ): "Что я мог бы посоветовать (другу), который находится в такой же ситуации?"
Т: Знаете ли вы кого-нибудь, у кого есть убеждение, подобное вашему: "Если я не буду упорно трудиться, меня постигнет неудача"?
П: Уверена, что моя школьная подруга Донна убеждена в этом, как и я. Она с утра до ночи только и делает, что учится.
Т: Как вы думаете, насколько это убеждение истинно в отношении вашей подруги?
П: Не очень-то. Она очень умная. Ее нельзя назвать неудачницей.
Т: Может быть, она полагает, будто любая оценка, помимо отличной, означает полный провал?
П: Уверена, что так оно и есть.
Т: А вы согласны с ней, что оценка "В" (соответствует оценке "хорошо". - Примеч. ред.) свидетельствует о ее поражении?
П: Конечно, нет.
Т: Как вы расценили бы такую ситуацию?
П: Она получила "В". Хорошая оценка, не лучшая, но определенно не провал.
Т: Какую идею вы могли бы предложить Донне взамен?
П: Нужно быть настойчивой и стремиться к тому, чтобы учиться на "отлично", но если это не удается - не беда. И это не означает, что ты потерпела поражение.
Т: Подходит ли эта идея вам?
П: Гм... Думаю, подходит.
Т: Сформулируйте, пожалуйста, это убеждение еще раз.
П: Даже если мне не удается учиться на "отлично", это не провал. Хотя я по-прежнему думаю, что должна упорно трудиться.
Т: Конечно. Вполне понятно и похвально стремление к этому. Однако не следует думать, что если вы не выполните что-то на "отлично", вы потерпите поражение. Вы со мной согласны?
Пример 3
Терапевт также может предложить пациенту разыграть ролевую игру, в которой пациент должен убедить другого человека в том, что суждение, которое они оба разделяют, необоснованно и вредно для этого воображаемого собеседника.
Т: Салли, вы говорили, что ваша соседка по комнате уверена, как и вы, в том, что ей не следует обращаться за помощью к преподавателю, потому что он может подумать, будто она не подготовилась или плохо соображает?
П: Да.
Т: Вы согласны с ней?
П: Нет. Наверное, она ошибается. Но даже если преподаватель начнет критиковать ее, он будет не прав.
Т: Давайте попробуем разыграть ролевую игру? Я буду вашей соседкой но комнате, а вы будете давать мне совет. Постарайтесь исправить мое искаженное мышление.
П: Хорошо.
Т: Я начинаю. Салли, я не разобралась в этой теме. Что мне делать?
П: Обратись к преподавателю.
Т: Ты что?! Он подумает, что я дура и что попусту отнимаю у него время.
П: Но это же его работа - консультировать студентов!
Т: Ему не понравится, что его беспокоят понапрасну.
П: Знаешь ли, это то, за что он получает зарплату! Кроме того, хороший преподаватель всегда рад помочь студентам. Если он нагрубит тебе или будет нетерпелив, это будет свидетельствовать о его качествах, а вовсе не о твоих.
Т: Но даже если он согласится помочь мне, он поймет, что я ничего не смыслю в этой теме.
П: Ничего страшного. Ты не обязана знать все. Именно поэтому ты и обратишься к нему.
Т: А если он подумает, будто я полная дура?
П: Во-первых, если бы ты была полной дурой, ты бы не пришла к нему на консультацию. Во-вторых, если он полагает, что ты должна знать все, он ошибается. Если бы ты знала все, тебе не нужно было бы учиться в колледж!
Т: Все равно мне кажется, что не надо к нему обращаться...
П: Нет, надо! Это самый разумный шаг. А ты вовсе не дура.
Т: Ну ладно. Ты меня убедила. А теперь, уже вне игры, скажите мне, Салли, не следует ли вам прислушаться к совету, который вы только что дали своей подруге?
Пример 4
Наконец, многие пациенты могут взглянуть на свое убеждение со стороны, используя в качестве ориентира своих детей (или предположив, что у них есть дети).
Т: Салли, значит, вы на 80% убеждены в том, что если не достигнете успеха, то потерпите полное поражение?
П: Да.
Т: Скажите, а можете ли вы представить, что у вас есть дочь? Ей десять лет, она учится в пятом классе и однажды возвращается домой очень огорченная, потому что ее подруга получила "А", а она всего лишь "С" ("А" соответствует оценке "отлично", а "С" - "удовлетворительно". - Примеч. ред.). Хотели бы вы, чтобы она считала это полным провалом?
П: Конечно, нет.
Т: Объясните, почему. ...Какую идею вы хотели бы предложить ей взамен? (Пациентка отвечает.) Как то, что вы только что сказали, можно отнести к вам самой?
Действия "как если бы..."
Изменения убеждений обычно влекут соответствующие изменения в поведении пациентов. В свою очередь, изменения в поведении способствуют изменениям убеждений. Если убеждение не укоренилось, пациентам зачастую удается без особого труда, даже без значительного когнитивного вмешательства, изменить соответствующее поведение. (Однако во многих других случаях для того, чтобы пациент согласился и был способен изменить свое поведение, необходима предварительная кропотливая работа с убеждениями.) Тем не менее, зачастую требуется лишь незначительная коррекция дисфункциональной идеи, а не полный отказ от нее. По мере изменения соответствующего поведения убеждение теряет свою силу (следовательно, пациенту легче придерживаться новой модели поведения, что еще больше ослабляет убеждение, и т.д.)
Т: Салли, насколько вы сейчас уверены в том, что просить о помощи - значит быть слабой?
П: Не сильно. Где-то на 50%.
Т: Это хорошо. Намного меньше, чем в начале нашей работы. А не хотите ли попробовать поступать так, будто вы вовсе не верите в эту идею?
П: Кажется, я понимаю, что вы имеете в виду.
Т: Если бы вы не верили в то, что, обращаясь за помощью, вы демонстрируете свою слабость, если бы вы верили, что обращаться за помощью - хорошо, что бы вы могли сделать на этой неделе?
П: Мы уже говорили о том, что мне надо было бы обратиться к помощнику преподавателя. Думаю, что если бы я действительно была уверена, что обращаться за помощью хорошо, я бы решилась на это.
Т: Что-нибудь еще?
П: Я бы попросила кого-нибудь из студентов помочь мне разобраться с темами по экономике... Попросила бы конспект...
Т: Неплохо. А что хорошего может произойти, если вы сделаете все это?
П: (Улыбается.) Я получу помощь, которая мне нужна.
Т: Как вы думаете, вы готовы действовать на следующей неделе так, будто уверены в том, что обращаться за помощью — допустимо и хорошо?
П: Может быть.
Т: Сейчас мы выясним, какие мысли могут помешать вам, но сначала, закрепите старое и новое убеждения, а также то, что вам предстоит выполнить. "Действовать так, как будто я уверена в своем новом убеждении, даже если на самом деле я не полностью уверена в нем".
Обратите внимание, что техника действия "как если бы..." применима к изменению глубинных убеждений, как и предыдущие техники, направленные на изменение промежуточных убеждений.
Самораскрытие
Применяя в подходящий момент технику самораскрытия, терапевт помогает пациентам посмотреть на собственные проблемы и убеждения под иным углом. Самораскрытие, конечно же, должно быть искренним.
Т: Знаете, Салли, когда я учился в колледже, мне тоже было сложно обращаться к преподавателям за помощью. Я думал, как и вы, что покажу свое невежество. И, признаться, когда я делал над собой усилие и решался на этот "подвиг", результаты бывали неоднозначными. Иногда преподаватели охотно соглашались помочь. Но несколько раз со мной обошлись довольно резко и просто посоветовали перечитать главу учебника или конспект. Однако можно сделать вывод: временные трудности в учебе не свидетельствуют о полной
200
неспособности. И преподаватель, который повел себя грубо... Знаете, такой его поступок позволяет судить о нем, но не о студенте. Что вы думаете по этому поводу?
Подведем итог всему сказанному в этой главе. Терапевт помогает пациенту выявить промежуточные убеждения, распознавая убеждение, о котором пациент сообщает как об автоматической мысли, предлагая часть предположения, применяя технику падающей стрелы, находя общие темы в автоматических мыслях пациента и/или анализируя заполненный пациентом тест на выявление убеждений. Затем терапевт определяет, насколько существенно данное убеждение, оценивая степень уверенности в нем пациента, а также насколько сильно влияет оно на жизнь пациента. Затем терапевт решает, следует ли начать изменение убеждения на текущей сессии или отложить его на потом. Начиная работу по изменению убеждения, терапевт разъясняет пациенту природу убеждений, переводит правила и отношения в форму предположений и помогает оценить преимущества и недостатки данного убеждения. Терапевт мысленно формулирует новое, более функциональное убеждение и подводит пациента к формированию и принятию этого нового убеждения путем применения многих техник, включая сократический диалог, поведенческие эксперименты, построение когнитивного континуума, рационально-эмотивную ролевую игру, использование окружающих в качестве ориентира, поведение "как если бы..." и технику самораскрытия. Эти техники зачастую более убедительны, чем стандартный сократический диалог, используемый в работе с автоматическими мыслями. Имеет смысл применять именно их, поскольку убеждения более прочны и менее податливы изменениям, чем автоматические мысли. Эти же техники можно использовать для изменения глубинных убеждений.