Цель когнитивной терапии - не только добиться ремиссии расстройства пациента, но и обучить его быть своим собственным терапевтом, а не полагаться во всем на специалиста. Взяв на себя ответственность за решение каждой проблемы пациента, терапевт рискует вызвать или усилить зависимость пациента и лишает его возможности проверить и закрепить приобретенные в процессе терапии умения и навыки.
В начале курса терапии сессии обычно проходят еженедельно. Затем, по мере того как состояние пациента улучшается, а он осваивает основные навыки когнитивной терапии, ее график меняется. Сессии проходят раз в две недели, а затем раз в три-четыре недели. Кроме того, терапевт предлагает пациенту встречи спустя три, шесть и двенадцать месяцев после окончания курса терапии (бустерные сессии).
В этой главе представлен алгоритм подготовки пациента к завершению терапии и возможному рецидиву расстройства, начиная с мер, принимаемых на самой первой сессии, и вплоть до завершающей бустерной сессии спустя год после окончания курса терапии.
ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА НА ПЕРВОЙ СЕССИИ
Терапевт начинает готовить пациента к завершению терапии и возможному рецидиву уже на первой сессии. Здесь важно выяснить, каковы у пациента ожидания относительно прогресса терапии: каких он ожидает улучшений, в течение какого периода времени, настроен ли он на непрерывное улучшение состояния или осознает, что неизбежны временные ухудшения.
Типичный характер изменений в ходе терапии пациенту можно представить в графическом виде.
На графике ясно видно, что периоды улучшений чередуются с ухудшениями, а стадии, когда нет заметных изменений, - с резкими колебаниями эмоционального состояния (рис. 15.1).
Подготовив пациента к возможным ухудшениям состояния, вы снизите вероятность того, что он воспримет их как катастрофу. Кроме того, по окончании терапии пациент будет в достаточной мере "вооружен", чтобы выйти из сложных ситуаций победителем.
Терапевт: Многие пациенты ожидают, что их состояние будет улучшаться непрерывно, от сессии к сессии. Вы согласны с этим мнением?
Пациент: Не знаю.
Т: Тогда я хочу немного рассказать вам о том, какими могут быть изменения, чтобы вы не беспокоились, если заметите, что "стоите на месте" или, тем более, что ваше состояние ухудшилось.
П: (Кивает.)
Т: Хотя все люди разные, очень редко состояние улучшается стабильно, от сессии к сессии. У большинства пациентов наблюдаются как подъемы настроения, так и спады. Например, состояние понемногу улучшается, а потом внезапно наступает период без изменений или даже ухудшение. Это совершенно нормально. Понимаете ли вы, зачем я рассказываю вам об этом?
П: Чтобы я не расстраивалась, если мне снова станет хуже.
Т: Правильно. В этом случае вы сможете вспомнить этот наш разговор и то, как мы предсказывали, что спады неизбежны. Я нарисую вам график (рис. 15.1). Вот как это обычно происходит... Со временем периоды ухудшений становятся все более короткими и менее яркими.
П: (Кивает.)
Т: Эти спады и подъемы случаются и после окончания курса терапии. Конечно, к тому времени вы будете "вооружены" навыками и умениями, которые помогут вам одолеть трудности. А возможно, вы захотите снова прийти сюда, на пару сессий. Мы обсудим это перед завершением курса терапии.
П: Хорошо.
Т: Никому из нас заранее не известно, как будет меняться ваше состояние ходе терапии, но ухудшения бывают у всех пациентов. Салли, вы будете учиться быть своим собственным терапевтом, чтобы после окончания терапии самостоятельно выходить из сложных ситуаций.
ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ
Поощрение пациента за успех
Терапевт использует каждую возможность, чтобы похвалить пациента. В достигнутом успехе терапевт подчеркивает заслугу самого пациента. Он снова и снова повторяет, что в основе изменений мышления, настроения и поведения пациента лежат его собственные усилия.
Т: Похоже, на прошлой неделе ваша депрессия пошла на спад. Как вы думаете, почему это случилось?
П: Не знаю.
Т: Вы действовали на прошлой неделе иначе, чем обычно? Выполняли задания, которые мы запланировали в прошлый раз? Удалось ли вам выявить негативные мысли и ответить на них?
П: Да. Я делала по утрам зарядку, два раза ходила гулять с друзьями... Пару раз я замечала, что начинаю критиковать себя, и тогда заполняла бланк РДМ.
Т: Согласны ли вы, что на этой неделе вам было лучше потому, что вы изменили свое поведение?
П: Да, наверное.
Т: Объясните, пожалуйста, это своими словами.
П: Когда я делаю что-нибудь, чтобы помочь себе, я действительно начинаю чувствовать себя лучше.
Если в начале терапии пациент видит в улучшении своего самочувствии заслугу исключительно терапевта, то открытие, что он сам ответственен за позитивные изменения, может повысить его самооценку и укрепить уверенность в себе. Безусловно, последнее чрезвычайно важно для предупрежден рецидива расстройства после завершения терапии.
Т: Как вы думаете, почему на прошлой неделе ваше состояние улучшилось?
П: На прошлой сессии вы очень помогли мне.
Т: Да, я действительно научил вас кое-чему, но кто был тем человеком, который изменил свое мышление и поведение на прошлой неделе?
П: Я.
Т: Насколько теперь вы согласны с тем, что это ваша заслуга, что вам стало лучше?
С другой стороны, пациент может решить, что все улучшения произошли исключительно вследствие благоприятных обстоятельств (например: "Мне стало лучше потому, что мне позвонил мой парень") или приема медикаментов. Терапевт признает действие этих факторов, но также интересуется у пациента, изменил ли он свое поведение и мышление, и если да, подчеркивает роль, которую сыграл в улучшении своего состояния сам пациент.
Если пациент категорически отказывается признавать свой вклад в успех, терапевт выявляет лежащее в основе убеждение пациента ("Если я хвалю вас за проделанную работу, что это для вас означает?").
Обучение пациента приемам и техникам
Знакомя пациента с приемами и техниками когнитивной терапии, терапевт подчеркивает, что это своеобразная "скорая помощь", использовать которую пациент может во многих ситуациях, сейчас и в будущем. Другими словами, необходимо подвести пациента к мысли, что соответствующие приемы и техники не являются "средствами" от единственного расстройства (в случае с Салли - депрессии), что они могут оказаться полезными каждый раз, когда пациент отмечает свои чересчур бурные эмоциональные реакции или искажения мышления. Вот самые распространенные техники когнитивной терапии.
1. Разделение значительной проблемы на меньшие части, с которыми легче справиться.
2. Формирование альтернативного взгляда на проблему.
3. Выявление и проверка автоматических мыслей и убеждений, а также поиск адаптивных ответов на них.
4. Использование бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ).
5. Планирование и мониторинг видов деятельности.
6. Выполнение упражнений на релаксацию.
7. Использование техник отвлечения и переключения внимания.
8. Создание иерархии сложных заданий и постепенное осуществление каждого из них (техника последовательного приближения).
9. Составления списка похвальных дел.
10. Выявление преимуществ и недостатков (конкретных мыслей, убеждений, поведения) или возможностей выбора при принятии решения.
Терапевт разъясняет пациенту, как можно использовать эти техники не только для решения актуальных для него проблем, но и в других ситуациях, во время и после терапии.
Т: Похоже, теперь вы грустите меньше, потому что нам удалось выявить ваши депрессивные мысли и найти правильные ответы на них.
П: Да, действительно. Я даже не ожидала.
Т: Знаете, а ведь вы можете применять эти же техники во многих случаях, когда вы понимаете, что злитесь, смущаетесь, тревожитесь или грустите больше, чем того требует ситуация.
П: По правде говоря, я как-то не думала об этом.
Т: Я не призываю вас избегать всех негативных эмоций, а говорю толы о тех случаях, когда вы переходите определенные границы. Вспомните, пожалуйста, были ли за последние несколько недель ситуации, когда вы могли б применить бланк РДМ?
П: (После паузы.) Ничего не могу вспомнить.
Т: А на следующей неделе может возникнуть ситуация, в которой вам пригодится бланк РДМ?
П: (После паузы.) Я могу очень рассердиться на брата, если он решит остаться на лето в колледже, а не приедет домой.
Т: Как вы думаете, будет ли полезно в этой ситуации применить бланк РДМ, записать свои автоматические мысли и ответить на них?
П: Наверное.
Подготовка к возможным ухудшениям состояния входе терапии
По мере улучшения состояния пациента терапевт готовит его к возможным ухудшениям. Для начала он интересуется, каковы будут мысли пациент, в случае спада настроения. Возможны следующие ответы: "Этого не должно быть"; "Значит, у меня ничего не получилось"; "Я безнадежна/безнадежен"; "Все напрасно"; "Я огорчу терапевта" или "Наверное, мой терапевт в чем-то ошибся";
"Когнитивная терапия мне не подходит"; "Депрессия останется со мной навсегда"; "Это была чистая случайность, что сначала мне стало немного лучше". У некоторых пациентов в подобных ситуациях появляются неприятные мысленные картины. Например, пациент может увидеть себя испуганным, одиноким, печальным, сжавшимся в комок в углу кровати. Терапевт помогает пациенту ответить на подобные мысли и образы и составить копинг-карточ-ки. Также следует представить пациенту график, показанный на рис. 15.1.
Т: Похоже, вам действительно стало лучше. Кажется, депрессия идет на спад.
П: Да, мне лучше.
Т: А помните, как на первой сессии мы обсуждали возможные ухудшения?
П: Немного.
Т: Поскольку вероятность ухудшения существует, я предлагаю заранее обсудить, как вы поступите, если это произойдет.
П: Хорошо.
Т: Представьте, пожалуйста, что у вас была плохая неделя. У нас все не ладилось, все валилось из рук. Вам снова все кажется мрачным и безнадежным. Можете ли вы представить себе эту картину?
П: Да. Это точь-в-точь, как было до начала терапии.
Т: Теперь скажите, о чем вы думаете.
П: (Пауза.) Это нечестно. Все шло так хорошо. Но ничего не помогло.
Т: А как вы ответите на эти мысли?
П: Не знаю.
Т: У вас есть выбор. С одной стороны, вы можете позволить этим депрессивным мыслям взять над вами верх. Как вы думаете, что в этом случае произойдет с вашим настроением?
П: Наверное, мне снова станет хуже.
Т: Верно. Но с другой стороны, вы можете напомнить себе, что это просто временное ухудшение и что это нормально. Как вы будете чувствовать себя в этом случае?
П: Наверное, мне станет лучше или, по крайней мере, не хуже.
Т: Хорошо. Предположим, вы напомнили себе, что это просто временное ухудшение. Теперь вспомните, пожалуйста, чему вы научились за последние несколько недель, что могло бы помочь вам сейчас?
П: Я могу заполнить бланк РДМ или отвлечь свое внимание, сосредоточившись на том, что я должна делать.
Т: Или и то, и другое.
П: Точно! И то, и другое...
Т: Существует ли причина, по которой эти техники, которые уже не раз помогли вам, не помогут?
П: Нет.
Т: Итак, вы можете оценить свои негативные мысли, ответить им [лучше с помощью бланка РДМ] и сосредоточиться на каком-нибудь занятии. Как вы думаете, стоит ли вам записать нее это, чтобы у вас был план действий на случай ухудшения?
ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ЗАВЕРШЕНИЕМ КУРСА ТЕРАПИИ
Работа с беспокойством клиента
по поводу изменения частоты сессий
За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сделать встречи менее частыми: перейти от еженедельных сессий к сессиям раз в две недели. Некоторые пациенты с готовностью поддерживают это предложение, но другие начинают тревожиться. Для последних полезно составить перечень преимуществ нового трафика терапевтических сессий. (Если пациенту не удается найти преимущества, терапевт применяет сократический диалог.) Следует также обсудить и недостатки изменения графика терапии, чтобы пациент с помощью терапевта нашел альтернативные объяснения (рис. 15.2). Следующий пример демонстрирует подобный диалог.
Т: В прошлый раз я предложил вам пронести эксперимент с изменением графика терапевтических сессий. Вы обдумывали эту возможность? Как вы относитесь к тому, чтобы в дальнейшем какое-то время встречаться раз в две недели?
П: Да, я думала об этом, и очень тревожилась.
Т: А о чем вы думали?
П: Что я буду делать, если произойдет что-то неприятное? Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием...
Т: Вы оценивали эти мысли?
П: Да. Я осознала, что я преувеличиваю, ведь это же еще не конец терапии. И я также вспоминала, что вы предложили звонить вам в случае необходимости.
Т: Верно. А вы представляли конкретную ситуацию, которая окажется для вас трудной?
П: Нет, не представляла.
Т: Давайте попробуем сделать это сейчас.
П: Хорошо. (Пациентка представляет терапевту воображаемую сложную ситуацию. Она рассказывает, как получает плохую оценку, выявляет сопутствующие автоматические мысли, находит на ню: адаптивные ответы и разрабатывает план дальнейших действий.)
Т: Хорошо. А теперь давайте поговорим о вашей второй автоматической мысли; о том, что если вам станет хуже, вы не справитесь со своим состоящем.
П: Наверное, это не совсем так. Вы помогли мне понять, что я смогу пережить ухудшение и справиться с ним. Но мне бы так этого не хотелось...
Т: Давайте представим, что ваша депрессия действительно усилилась, а до следующей сессии еще полторы недели. Как вы поступите?
П: Я могу применить какие-нибудь техники. Перечитать записи, сделанные о время терапии, убедиться, что я достаточно занята разными делами, почаще
заполнять бланк РДМ. Где-то в блокноте у меня есть список того, что можно сделать.
Т: Может, вам стоит поискать этот список прямо сейчас?
П: Да. Мне будет лучше, если я полностью разберусь, какие у меня есть возможности.
Т: Хорошо. Давайте в качестве домашнего задания вы найдете этот список и заполните бланк РДМ для этих двух мыслей: "Что я буду делать, если произойдет что-то неприятное?" и "Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием".
П: Хорошо.
Т: У вас есть еще какие-нибудь мысли, касающиеся изменения графика сессий?
П: Ну, есть еще одна. Мне будет не хватать наших встреч и разговоров каждую неделю.
Т: Мне тоже будет их не хватать. А есть кто-нибудь, с кем вы сможете поговорить, хотя бы немного?
П: Кое о чем я могу поговорить со своей соседкой по комнате. А еще я могу позвонить брату.
Т: Замечательные идеи! И их тоже можно добавить в список возможных вариантов действий.
П: Да, так и сделаю.
Т: И наконец, не забывайте, что это всего лишь эксперимент. Если он окажется неудачным, мы всегда сможем вернуться к прежним еженедельным сессиям.
Работа с беспокойством пациента по поводу
завершения терапии
Если эксперимент оказался успешным и пациенту удалось переключиться на график проведения сессий раз в две недели, терапевт предлагает следующее изменение: встречаться раз в месяц, теперь уже в качестве подготовки к завершению терапии. Как и раньше, терапевт подчеркивает, что это всего лишь эксперимент, и на каждой последующей сессии договаривается с пациентом, продолжать встречи по новому графику или вернуться к прежнему.
Подойдя к завершению терапии, важно выявить автоматические мысли пациента по этому поводу. Некоторые пациенты ожидают окончания терапии в радостном возбуждении и полны надежд, другие объяты страхом и даже злятся. Но у большинства пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии
возникают смешанные чувства: их радует улучшение состояния, но пугает возможность рецидива. Некоторых пациентов огорчает предстоящая разлука с терапевтом.
Важно как признать чувства пациента, так и помочь ему ответить на все искаженные мысли. Желательно, чтобы терапевт сам искренне выразил свои чувства: некоторое сожаление по поводу постепенного прекращения отношений с пациентом, но в то же время - гордость за его успехи, достигнутые благодаря совместной работе, а кроме того, веру в пациента и его силы, надежду, что в будущем он сумеет преодолевать сложности. Поиск ответов на искаженные автоматические мысли и анализ преимуществ и недостатков завершения терапии проводится согласно тому же алгоритму, как и во время обсуждения мыслей в отношении изменения графика сессий.
Обзор материала, усвоенного в процессе терапии
Терапевт побуждает пациента перечитать и отредактировать все записи, сделанные во время терапевтических сессий, чтобы пользоваться ими в будущем. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту составить конспект ключевых тезисов терапии и усвоенных навыков, а затем проанализировать его вместе с терапевтом.
Сессии самотерапии
Несмотря на то что в действительности лишь немногие пациенты проводят формальные сессии самотерапии, тем не менее план самотерапии (см. рис. 15.3) полезно обсудить с каждым пациентом. Можно предложить пациенту проводить сессии самотерапии, когда меняется график сессий (на менее частые). В этом случае у пациента есть возможность получить консультацию терапевта по поводу возникающих в процессе самотерапии проблем (нехватка времени, непонимание сути самотерапии и т.д.) и мыслей, которые препятствуют проведению самотерапии (например: "Это очень сложно", "Мне это не нужно", "У меня ничего не получится"). Терапевт помогает пациенту ответить на эти мысли и, кроме того, напоминает ему о преимуществах сессий самотерапии:
Терапевт обращает внимание пациента на то, что с помощью сессий самотерапии тот сумеет предотвратить рецидив расстройства и применить все, чему он научился в процессе когнитивной психотерапии, чтобы во многих смыслах улучшить свою жизнь.
Терапевт изменяет стандартный план самотерапии (пример приведен на рис. 15.3) в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Многим пациентам необходимо представить систему напоминаний: "Вначале вам следует проводить сессии самотерапии раз в неделю. Затем - раз или два в месяц, затем раз в квартал, и наконец, раз в год. Как вы можете напоминать себе, что следует обращаться к плану самотерапии с такой периодичностью?"
Подготовка к возможным ухудшениям состояния
после завершения терапии
Как мы подчеркивали выше, терапевт начинает готовить пациента к возможным ухудшениям состояния с самого начала терапии. А подойдя к ее завершению, терапевт побуждает пациента определить стратегию поведения в случае рецидива после окончания терапии и составить соответствующую копинг-карточку. Пациент может составить копинг-карточку вместе с терапевтом непосредственно во время сессии или самостоятельно, в качестве домашнего задания (на рис. 15.4 приведен пример подобной копинг-карточки).
Желательно, чтобы в случае возникновения трудностей пациент попытался разрешать их самостоятельно, прежде чем обращаться за помощью к терапевту. Вполне возможно, что его попытка увенчается успехом. В противном случае во время очередной сессии терапевт разбирает с пациентом, что помешало
успешному самостоятельному разрешению проблемы или предотвращению рецидива, и на будущее они разрабатывают иную стратегию поведения.
БУСТЕРНЫЕ СЕССИИ
Терапевт предлагает пациенту провести после окончания курса терапии несколько бустерных сессий. На то есть несколько причин.
И наконец, осознание того, что после окончания терапии состоятся бустерные встречи, смягчает тревогу пациента.
Для подготовки к бустерным сессиям терапевт предлагает пациенту ответить на ряд вопросов (рис. 15.5).
Как видно из следующего примера, общая цель терапевта при проведении бустерных сессий - оценить состояние пациента и наметить план дальнейшего закрепления достигнутых ранее результатов.
Т: Рад видеть вас. Из заполненною вами теста (Шкала депрессии Бека) видно, что вы чувствуете себя немного хуже, чем па момент завершения сессии.
П: Да, недавно я рассталась со своим парнем.
Т: Как жаль. Вы думаете, что вам стало хуже именно из-за этого?
П: Думаю, да. До прошлой недели я была в полном порядке.
Т: Хотите включить в повестку дня этот вопрос: разрыв отношений с прутом?
П: Хочу. И еще мои успехи, вернее, их отсутствие, в поиске временной работы на лето.
Т: Хорошо, Салли. Еще мне хотелось бы узнать, как в целом у вас дела. Какие за это время были трудности и как вы их преодолевали? Вы выполняли домашние задания по когнитивной терапии? А еще я предлагаю поговорить о проблемах, с которыми вы можете столкнуться в ближайшее время.
П: Хорошо.
Т: Давайте начнем с разрыва отношений. Расскажите, пожалуйста, как именно это произошло? (Терапевт и пациент обсуждают эту ситуацию. Терапевт внимательно выслушивает Салли и выясняет, активизировались ли Ч лее старые дисфункциональные убеждения.) (Подводит итог.) Значит, ваши отношения ухудшились, и он сказал вам, что больше не хочет встречаться с вами? О чем вы думали, когда он это говорил?
П: Что он совсем меня не любит.
Т: Если он действительно вас не любит, что это значит для вас?
П: Это значит, что мне надо искать кого-нибудь другого.
Т: И что это означает для вас, что вам надо искать кого-нибудь другого?
П: Это будет сложно.
Т: И что это означает для вас, что это будет сложно?
П: Наверное, это означает, что я не очень-то нравлюсь парням... Наверное я не очень привлекательная.
Т: Насколько вы были уверены в этом, что вы непривлекательны, когда ваш друг сказал вам, что хочет порвать с вами?
П: На 90%.
Т: А насколько вы уверены в этом сейчас?
П: Наверное, на 50 или 60%.
Т: В чем причина этой разницы?
П: По правде говоря, какая-то часть меня понимает, что мы не очень-то подходили друг другу.
Т: Значит, вам удалось изменить это старое представление о собственной непривлекательности?
П: Частично.
Т: Очень хорошо! А что из усвоенного во время терапии может помочь вам еще больше ослабить это представление о непривлекательности и укрепить мысль, что вы привлекательны?
П: Наверное, мне стоит заполнить бланк РДМ. И просмотреть свои записи, которые я сделала во время терапии. Там много об этом.
П: Вы правы. А вы уже думали заняться этим?
П: Да. Но тогда мне все показалось бесполезным.
Т: А что вы думаете сейчас?
П: Это помогало мне раньше и, значит, должно помочь снова.
Т: Что может помешать вам?
П: Ничего. Я сделаю это. Наверное, это поможет.
Т: А может ли мысль "Все это бесполезно" появиться снова, когда у вас возникнут трудности?
П: Может, конечно.
Т: Что вы можете сделать сейчас, чтобы повысить вероятность того, что вы проверите эту мысль?
П: Что я могу сделать сейчас?
Т: Да. Что вы можете сделать, чтобы напомнить себе, что у вас уже возникала эта мысль, но затем вы осознали, что она неправильна?
П: Я должна записать ее и, возможно, повесить листок над письменным столом.
Т: Хорошо. Не хотите ли записать кое-что из того, что мы только что обсудили, - заполнение бланка РДМ по поводу мысли о непривлекательности, изучение записей, сделанных во время терапии, запись ответа на мысль "Все это бесполезно"?
Затем терапевт оценивает уровень депрессии пациентки, намечает повестку дня, обсуждает вопросы повестки дня и помогает пациентке определить домашнее задание. Терапевт убеждается, что депрессия Салли неглубока и что ухудшение возникло исключительно из-за разрыва отношений с другом. В противном случае терапевт уделил бы больше времени поиску причин ухудшения, выявлению и изменению дисфункциональных убеждений пациентки, ее мыслей и моделей поведения. Возможно, он предложил бы Салли прийти па дополнительную сессию или даже несколько сессий.
В нашем примере Салли легко удалось выразить свои автоматические мысли и лежащие в их основе убеждения. Вместе с терапевтом они быстро разработали план изменения ее искаженных идей. Судя по всему, она хорошо освоила соответствующие навыки в ходе терапии и бустерная сессия была необходима ей в качестве напоминания, как их применять.
Резюмируя сказанное в этой главе, следует отметить, что предупреждение рецидива расстройства - задача, актуальная на протяжении всей терапии. Изменение режима проведения сессий и завершение терапии сопряжены с риском возникновения ряда проблем, разрешение которых предполагает нахождение ответов на дисфункциональные мысли и убеждения пациента.