Трудности того или иного рода возникают в процессе лечения практически каждого пациента. Даже опытные терапевты, в совершенстве освоившие и блестяще применяющие техники когнитивной терапии, время от времени сталкиваются с определенными сложностями в установлении терапевтического альянса, в правильной концептуализации проблем пациента, в последовательной работе над решением поставленных задач." Следовательно, разумной целью когнитивного терапевта будет не стремление избежать возникновения проблем во время терапии, а скорее, намерение выявлять их, концептуализировать причины их возникновения и планировать пути их разрешения.
Благодаря проблемам, возникающим в процессе терапии, или "тупиковым ситуациям", терапевт получает возможность уточнить концептуализацию данного пациента. К тому же проблемы, возникающие во время сессий, нередко помогают обнаружить сложности, с которыми пациент сталкивается между терапевтическими сессиями. Наконец, работа с трудностями терапии позволяет терапевту улучшить его собственные навыки, развить гибкость, творческий подход и проницательность. Имейте в виду, что причиной проблем могут быть не только особенности пациента, но и уязвимость самого терапевта.
В этой главе речь пойдет о диагностике "тупиковых ситуаций" когнитивной терапии, об их концептуализации и путях разрешения.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ
Когнитивный терапевт может выявить проблемы следующими способами.
1. Выслушивание и анализ открытых высказываний пациента.
2. Прямой запрос обратной связи у пациента независимо от того, демонстрирует он вербальные или невербальные признаки наличия проблемы.
3. Просмотр/прослушивание и анализ аудио- или видеозаписей терапевтической сессии самостоятельно, с коллегой или супервизором.
4. Отслеживание успеха терапии путем проведения объективных тестов/исследований и на основе субъективной оценки пациентом своего состояния (облегчения симптомов).
Проще всего распознать возникшую в ходе терапии проблему, когда пациент заявляет о ней прямо, например: "Доктор, мне кажется, что вы меня совсем не понимаете" или "Умом я понимаю, о чем вы говорите, но в душе не могу с этим согласиться". Во многих случаях пациенты указывают на наличие проблемы косвенно: "Я понимаю, что вы предлагаете, но не уверена, что смогу это выполнить" или "Я попробую, но..." (пациент подразумевает, что попытка окажется безуспешной). В таких случаях терапевт продолжает задавать пациенту вопросы, чтобы выяснить, в чем заключается данная проблема и насколько она серьезна.
Во многих других случаях, когда пациенту не удается сообщить о наличии проблемы, пусть даже не прямо, а косвенно, терапевт придерживается следующей тактики.
• Соблюдает стандартную структуру каждой сессии (включая запрос у пациента обратной связи в конце сессии).
• Внимательно следит за тем, чтобы у пациента не возникло непонимания по ходу сессии.
• Анализирует выявленные автоматические мысли пациента, возникающие в те моменты, когда его настроение ухудшается.
Например, однажды терапевт Салли по невербальным сигналам (ее рассеянному взгляду, ерзанию на стуле) понял, что она не следит за ходом его мысли или не согласна с ним. У терапевта есть несколько возможностей проверить спою гипотезу.
• Как и в работе с каждым пациентом, он или сам часто подводит итог по ходу сессии, или просит об этом Салли. Он также предлагает пациентке оценить, насколько она верит в сформулированный итог части сессии: "Салли, мы только что поговорили о том, что на вас не лежит весь груз ответственности за несчастливую жизнь вашего отца, несмотря на то, что вы уехали из родительского дома. Насколько вы уверены в этом сейчас?"
• Терапевт проверяет понимание своей пациенткой, Салли, различных аспектов терапевтической сессии. Например: "Вам понятно, почему еще ваш отец мог гак поступать? ...Можете ли выразить это своими словами?"
• В конце каждой сессии терапевт стремится получить от пациентки обратную связь, например, так: "В чем вы со мной сегодня не согласны? ...Допустил ли я ошибки?" Рассудив, что Салли может избегать предоставления ему негативной обратной связи, терапевт также задает вполне конкретные вопросы относительно той части сессии, на протяжении которой, по предположению терапевта, у девушки могла возникнуть негативная реакция: "Помните, как я предложил вам держаться с отцом увереннее? Не вызвало ли это у вас беспокойства? ...Как вы думаете, если бы это предложение вызвало у вас протест или беспокойство, вы смогли бы сказать мне об этом?"
• Кроме того, терапевт может попытаться установить наличие проблемы на следующей сессии. (Например, терапевт Салли между сессиями прослушивал аудиозаписи, сделанные во время терапии. Тон голоса девушки в определенные моменты сессии насторожил его, и на следующей сессии он решил задать пациентке соответствующий вопрос: "Салли, позвольте спросить, как вы чувствовали себя, когда в прошлый раз я спросил вас об отношениях с отцом?" Поскольку Салли ответила на этот вопрос очень уклончиво, терапевт прямо выразил свое беспокойство: "Не смутила ли вас моя настойчивость? Или, быть может, вы почувствовали свою вину перед отцом?")
Итак, терапевт стремится выявить проблемы (или смягчить существующие) в ходе сессии, проверяя понимание пациентом ключевых моментов, запрашивая у него обратную связь, а также прямо обращаясь к потенциально "проблемным" вопросам непосредственно на сессии или на следующей встрече. Он также может предложить пациенту оценивать каждую сессию в письменном виде (см. главу 3, рис. 3.3) с возможностью анализа и оценки каждого отчета на последующей сессии.
Начинающему терапевту, однако, не всегда удается установить существование проблемы и/или точно определить, что это за проблема. Ему следует получить разрешение пациента на аудиозапись терапевтических сессий, чтобы анализировать их, желательно вместе с более опытным коллегой. Получить согласие пациента на аудиозапись сессий обычно несложно, если терапевт объясняет свою просьбу, подчеркивая преимущества для самого пациента: "Салли, обычно я записываю терапевтические сессии. Позже я могу прослушать их,
если думаю, что это поможет мне лучше спланировать терапию. Иногда я прослушиваю эти записи с коллегой [или супервизором], чтобы получить его совет или консультацию. Согласны ли вы, чтобы я делал аудиозаписи ваших сессий?"
Терапевт может также установить наличие проблемы, отслеживая успехи пациента. Этого можно достичь, предлагая пациенту на каждой сессии пройти объективные исследования, такие как Шкала депрессии Бека (см. приложение Г), или побуждая его в начале каждой сессии оценивать свое настроение по шкале от 0 до 10 (см. главу 3). Если состояние пациента не улучшается, терапевт предлагает включить этот вопрос в повестку дня следующей сессии и затем совместно с пациентом пытается выработать более эффективное направление дальнейшей терапии.
Наконец, терапевт постоянно пытается поставить себя на место пациента, чтобы оценить, как тот воспринимает его слова, и выявить препятствия, мешающие пациенту реалистичнее взглянуть на свои трудности. Например: "Будучи на месте Салли, как бы я чувствовал себя во время терапии? Что бы я подумал, если бы мой терапевт сказал_____________ или____________ ?"
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ
Выявив существующие проблемы, терапевт определяет уровень их сложности.
1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема? Она обусловлена неправильно выбранной или неверно примененной техникой?
2. Является ли эта проблема комплексной (более сложной), касающейся сессии в целом? Например, не оказалось ли терапевтическое вмешательство [в отношении правильно определенного дисфункционального компонента мышления] неэффективным?
3. Является ли эта проблема еще более масштабной, общей для нескольких терапевтических сессий? Например, удалось ли установить с пациентом прочный терапевтический альянс?
Обычно возникающие в процессе терапии проблемы можно отнести к одной из следующих категорий.
1. Диагноз, концептуализация случая и планирование лечения.
2. Установление терапевтического альянса.
3. Структура и/или ход (темп) сессии.
4. Социализация пациента.
5. Работа с автоматическими мыслями.
6. Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом.
7. Понимание пациентом содержания терапевтической сессии.
Предлагаемые ниже вопросы помогут терапевту и супервизору определить природу терапевтической проблемы. Ответы на них позволят сформулировать более конкретные цели, выделить те из них, которым необходимо уделить первоочередное внимание, и сконцентрироваться на их достижении.
Диагноз, концептуализация и планирование лечения
Диагноз
1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?
2. Сохранена ли очередность первичных и вторичных диагнозов?
3. Не страдает ли пациент нераспознанным органическим расстройством?
4. Требуется ли пациенту медицинская консультация?
Концептуализация
1. Удалось ли мне сформулировать точную и логичную концептуализацию этого пациента?
2. Могу ли я выразить словами и в письменном виде (возможно, с применением диаграммы когнитивной концептуализации), каким образом акции пациента (автоматические мысли, эмоции, поведение, физиологические реакции организма) на текущие жизненные ситуации связаны с его жизненным опытом, убеждениями и привычными ему жизненными стратегиями?
3. Продолжаю ли я уточнять свою концептуализацию пациента по мере поступления новых сведений о нем?
4. Поделился ли я в подходящий момент своей концептуализацией с пациентом?
5. Если да, подтвердил ли ее пациент? Согласен ли он с тем, что она отражает истинное положение дел?
Планирование лечения
1. Ориентировал ли я вначале терапию на смягчение симптомов первичных расстройств по Оси 1?
2. Изменил ли я стандартную когнитивную терапию в соответствии с потребностями пациента, имеющего расстройства по Оси 1 (и/или поОси 2)?
3. Применил ли я свою концептуализацию для того, чтобы планировать и корректировать терапию для этого конкретного пациента?
4. Подчеркнул ли я необходимость масштабных жизненных перемен, если мне стало ясно, что достичь улучшения исключительно с помощью терапии не удастся или маловероятно (это может быть в случае, если пациент подвергается насилию, если условия его жизни непереносимы или он пребывает в опасности).
5. Обучил ли я пациента необходимым в повседневной жизни навыкам?
6. Привлек ли я к терапии, в случае необходимости, членов семьи пациента?
Терапевтический альянс
Сотрудничество
1. Действительно ли мы с этим пациентом сотрудничаем'? Действуем ли мы как команда? Ощущает ли каждый из нас свою ответственность за успех терапии?
2. Принимаем ли мы терапевтические решения сообща? Удавалось ли нам успешно прийти к совместному решению по таким вопросам, как домашнее задание или распределение времени на обсуждение пунктовповестки дня? Затрагивали ли мы вопросы, имеющие первоочередное значение для пациента?
3. Уверен ли я, что пациент понимает суть происходящего в процессе терапии?
4. Согласовали ли мы с пациентом его и мои цели в отношении терапии?
5. Предоставляю ли я пациенту логическое обоснование моих вмешательств и домашнего задания?
Обратная связь от пациента
1. Регулярно ли я прошу пациента предоставить мне обратную связь во время терапевтической сессии?
2. Побуждаю ли я его выражать все сомнения и негативные реакции, с тем чтобы их проанализировать?
3. Отслеживаю ли я настроение пациента на протяжении сессий и пытаюсь ли определить его автоматические мысли, сопровождающие изменения настроения?
Восприятие терапии пациентом
1. Воспринимает ли пациент терапию и меня как терапевта позитивно?
2. Верит ли он, по крайней мере частично, в успех терапии?
3. Воспринимает ли он меня компетентным, готовым сотрудничать с ним и заботящимся о нем?
Реакции терапевта
1. Проявляю ли я заботу о пациенте? Чувствует ли он, что я о нем забочусь?
2. Уверен ли я в том, что могу помочь этому пациенту? Чувствует ли он мою уверенность?
3. Появлялись ли у меня негативные мысли об этом пациенте или о себе в связи с этим пациентом? Удавалось ли мне оценивать эти мысли и отвечать на них?
4. Воспринимаю ли я трудности, возникающие в ходе терапии, как возможность профессионального роста? Не вызывают ли они у меня чувства вины?
5. Помог ли я пациенту сформировать оптимистичный, но в то же время реалистичный взгляд на то, каким образом терапия может помочь ему?
Структура и темп терапевтической сессии
Повестка дня
1. Наметили ли мы конкретную повестку дня?
2. Сделали ли мы это совместно, с участием каждого из нас?
3. Удалось ли нам быстро определить повестку дня?
4. Удавалось ли пациенту изложить темы, предложенные им для повестки дня, в нескольких словах, не вдаваясь в долгие пространные описания
5. Удавалось ли пациенту кратко определять темы повестки дня, не начиная тут же их обсуждения?
6. Определили ли мы приоритет тем повестки дня?
7. Оговорили ли мы совместно продолжительность обсуждения каждой темы?
8. Решили ли мы совместно, какой теме отдать предпочтение и обсудить ее первой?
Темп терапевтической сессии
1. Отслеживаю ли я, как мы используем время терапевтической сессии?
2. Выделили ли мы достаточно времени и осуществили ли стандартные элементы терапевтической сессии: оценку настроения, краткий обзор минувшей недели, определение повестки дня, анализ домашнего задания, обсуждение тем повестки дня, периодическое подведение итогов, обратную связь?
3. Когда при обсуждении определенной темы установленное время оказывалось исчерпанным, решали ли мы сообща, продолжать обсуждение или перейти к следующей теме?
4. Если по ходу терапии возникали неожиданные темы, не предусмотренные повесткой дня, решали ли мы совместно, как с ними поступить?
5. Не потратили ли мы слишком много времени на непродуктивные обсуждения?
6. Удавалось ли мне мягко прерывать пациента, направляя наше обсуждение в более продуктивное русло?
7. Оставляем ли мы достаточно времени в конце сессии на подведение итогов и запись пациентом новых выводов, чтобы я убедился в том, что пациент понял домашнее задание и согласен его выполнить; чтобы получить от него качественную и глубокую (а не поверхностную) обратную связь и ответить на нее?
8. Позаботился ли я о том, чтобы ослабить влияние на пациента его глубинных убеждений и снизить проявление его негативных эмоций, чтобы он не покинул сессию, по-прежнему испытывая дистресс?
Социализация пациента
Когнитивная модель
1. Понимает ли пациент когнитивную модель и согласен ли с ней?
2. Понимает ли пациент, что искаженное мышление — это симптом его расстройства?
3. Согласен ли пациент с тем, что его мысли по поводу конкретной ситуации могут быть искажены?
4. Осознает ли пациент, что искаженное мышление оказывает негативное влияние на его настроение и поведение?
5. Верит ли пациент, что, научившись оценивать и изменять свое дисфункциональное мышление, он улучшит свое самочувствие и сделает поведение более адаптивным?
6. Верит ли пациент, что он способен измениться?
7. Желает ли пациент осуществить эти изменения?
Ожидания пациента
1. Каковы ожидания пациента в отношении его самого и меня (терапевта) в процессе терапии?
2. Верит ли пациент, что он способен справиться со своими проблемами?
3. Ожидает ли он, что я (терапевт) буду решать проблемы за него?
4. Считает ли пациент свои проблемы поддающимися разрешению?
5. Понимает ли пациент свою роль и ответственность в процессе терапии?
6. Понимает ли он, что ему необходимо принимать активное участие в терапии?
7. Готов ли пациент сотрудничать со мной в ходе терапии?
8. Понимает ли он, что ему придется освоить некоторые навыки и приобрести умения, а также научиться их использовать в повседневной жизни?
9. Не сопротивляется ли пациент разрешению текущих проблем из страха, что это вызовет другие трудности или обострит уже существующие (например, выбор карьеры, принятие решений в сфере взаимоотношений и т.д.)?
Ориентация на решение проблем
1. Способен ли пациент четко определить проблемы, над решением которых предстоит работать?
2. Активно ли мы работаем над решением проблем? Не проводим ли время в бесплодных дискуссиях?
3. Определил ли пациент конкретные цели? Реалистичны ли они?
4. Понимает ли пациент, какое отношение имеет работа на каждой сессии к достижению этих целей?
5. Не старается ли пациент изменить других людей, но не себя самого?
Домашнее задание
1. Добросовестно ли пациент выполняет домашнее задание?
2. Осознает ли он актуальность и/или необходимость выполнения отдельных домашних заданий?
3. Не выполняет ли пациент домашнее задание только из желания угодить терапевту?
4. Понимает ли пациент, как связано содержание домашнего задания с работой на сессии и его целями в отношении терапии?
5. Размышляет ли пациент между сессиями о терапевтической работе?
6. Затрагивает ли содержание домашнего задания вопросы, наиболее актуальные для пациента?
Работа с автоматическими мыслями
Выявление и отбор ключевых автоматических мыслей
1. Удалось ли нам выявить конкретные слова и/или образы, которые возникают у пациента, когда он испытывает дистресс?
2. Распознали ли мы все значимые автоматические мысли?
3. Выбрали ли мы одну мысль, чтобы оценить ее?
4. Усугубляет ли выбранная нами мысль эмоциональный дистресс пациента?
5. Является ли выбранная нами мысль дисфункциональной или искаженной?
6. Поможет ли пациенту изменение данной мысли достичь его целей или разрешить проблему? Иными словами, действительно ли эта мысль значима?
Ответ на автоматические мысли
1. Удалось ли нам не просто выявить ключевую автоматическую мысль, но также проанализировать ее и сформулировать адаптивный ответ?
2. Избегаю ли я предположить a priori, что выбранная мысль искажена? Не склонен ли я прямо убеждать пациента в том, что его мышление не верное, вместо того чтобы анализировать мысли совместно с ним?
3. Использую ли я метод опроса?
4. Если ряд вопросов оказались неэффективными, пробую ли я другие?
5. Отказался ли я от роли убеждающего или обвиняющего?
6. Совместно сформулировав альтернативный ответ, не забываю ли я проверить, насколько пациент доверяет ему? Улучшилось ли его эмоциональное состояние?
7. Удается ли мне в случае необходимости применять другие техники чтобы снизить дистресс пациента? Если по ходу обсуждения мы выявляем другую автоматическую мысль, отмечаем ли мы ее для дальнейшей работы?
Содействие когнитивным изменениям
1. Записывает ли пациент свои новые, более функциональные идеи?
2. Выявили ли мы когнитивные искажения?
3. Определили ли мы, имел ли пациент схожие искажения в прошлом предположили ли, какие искажения могут возникнуть в будущем?
Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом
Выявление общих терапевтических целей и задач каждой сессии
1. Помог ли я пациенту установить правильные цели в отношении терапии и данной сессии (если ему не удалось определить их самостоятельно. Принял ли он эти цели (то есть готов ли учиться применять бланк РДМвнести определенные изменения в свой образ жизни и использовать ряд других техник когнитивной терапии)?
2. Разбил ли я эти общие цели терапии на промежуточные, согласно той фазе терапии, в которой мы находимся?
3. Использую ли я эти цели, чтобы определять повестку дня?
4. Использую ли я темы повестки дня, предложенные пациентом, чтобы достичь своих целей, когда это возможно?
5. На данной сессии помог ли я пациенту выявить важную проблему, которой следует сосредоточиться?
6. Соответствует ли заявленная проблема индивидуальным особенностям пациента и стадии терапии, на которой он находится? Например, не связана ли она с укоренившимся глубинным убеждением (что делает невозможным улучшение состояния пациента на данной сессии)?
7. Выделили ли мы время как для решения проблем, так и для когнитивной реструктуризации?
8. Предполагает ли домашнее задание осуществление как когнитивных так и поведенческих изменений?
Поддержание постоянного фокуса внимания
1. Помогаю ли я пациенту выявить значимые для него убеждения?
2. Могу ли я определить, какие из убеждений пациента являются ключевыми, а какие - вторичными? Согласен ли с этим пациент?
3. Выявляю ли я постоянно взаимосвязь новых проблем и ключевых убеждений, или мы переходим от рассмотрения одной проблемы к другой или от одного дисфункционального убеждения к другому без осознанияих в контексте общей концептуализации?
4. Проводим ли мы на каждой сессии последовательную работу над глубинными убеждениями пациента, а не только осуществляем кризисное вмешательство?
5. Во время обсуждения событий детства помогаю ли я пациенту перевести его интерпретации в убеждения?
6. Помогаю ли я пациенту понять, каким образом эти глубинные убеждения связаны с его текущими проблемами?
Вмешательство
1. Основан ли мой выбор терапевтического вмешательства на моих целях в отношении данной сессии и на повестке дня, предложенной пациентом?
2. Могу ли я четко сформулировать как дисфункциональное убеждение пациента, так и альтернативную идею, к которой я намерен подвести его?
3. Оцениваю ли я состояние пациента до и после вмешательства? Определяю ли, насколько он убежден в правдивости своих автоматических мыслей или убеждений (чтобы оценить эффективность проведенного вмешательства)?
4. Если вмешательство оказалось неэффективным, меняю ли я тактику и пробую ли иной подход?
5. Осознаю ли я, почему вмешательство оказалось относительно неэффективным? Было ли это обусловлено в большей степени выбором или применением техник либо глубиной искажений в мышлении пациента?
Понимание пациентом содержания терапевтической сессии
Внимательное отношение к пациенту
1. Провожу ли я краткое подведение итогов (или побуждаю к этому пациента) несколько раз в течение каждой сессии?
2. Спрашиваю ли я пациента, понятно ли ему содержание сессии и/или прошу его выразить основные выводы своими словами?
3. Внимателен ли я к невербальным сигналам пациента, свидетельствующим о его замешательстве или несогласии со мной?
Концептуализация проблем, касающихся понимания пациентом терапии
1. Представил ли я пациенту свою гипотезу?
2. Если у него возникли трудности с пониманием того, что я пытался выразить, было ли это обусловлено допущенной мною ошибкой?
3. Вызваны ли трудности с пониманием уровнем сложности обсуждаемой темы, или недостаточной конкретностью моих высказываний, или моей лексикой, или объемом материала, который я подаю в течение одной сессии?
4. Обусловлены ли трудности с пониманием уровнем эмоционального дистресса пациента во время терапевтической сессии; его рассеянностью; его автоматическими мыслями, возникающими по ходу сессии?
Обучение
1. Что я сделал для того, чтобы убедиться, что пациент будет помнить ключевые моменты сессии в течение всей недели и даже после окончания курса терапии?
2. Побуждаю ли я пациента записывать ключевые моменты терапевтической сессии на бумаге или на аудиокассету?
ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ
Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опытный терапевт вместо обдумывания ответов на приведенные выше вопросы подтверждает или исключает наличие пяти ключевых проблем. Убедившись, что диагноз и концептуализация верны, а лечение выбрано согласно расстройству пациента (и правильно применены техники), терапевт, самостоятельно или при помощи консультанта, оценивает следующее.
1. Существует ли у меня устойчивый терапевтический альянс с пациентом?
2. Имеем ли мы оба четкое представление о целях пациента относительно терапии?
3. Действительно ли пациент принял когнитивную модель - верит в то, что его мышление влияет на его настроение и поведение, что иногда оно бывает дисфункциональным и что оценка дисфункционального мышления и ответ на него может улучшить как самочувствие, так и поведение?
4. Социализирован ли пациент в когнитивной терапии - участвует ли он в определении повестки дня, в процессе решения проблем, предоставляет ли терапевту обратную связь?
5. Не препятствуют ли терапевтической работе какие-либо биологические факторы (например, заболевание, побочные эффекты принимаемых пациентом медикаментов, недостаточные дозы медикаментов и т.д.) или какие-либо внешние факторы (например, насилие со стороны партнера, крайне тяжелые условия работы и т.д.)?
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ
В зависимости от характера выявленной проблемы терапевт может предпринять один или несколько шагов.
1. Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз.
2. Направить пациента на медицинскую консультацию.
3. Оформить концептуализацию пациента в письменном виде и обсудить ее с пациентом.
4. Обратиться к литературе, чтобы больше узнать о лечении пациентов с расстройствами по Оси I (и по Оси 2).
5. Получить более подробную обратную связь от пациента относительно его восприятия процесса терапии и самого терапевта.
6. Пересмотреть вместе с пациентом его цели относительно терапии (и, возможно, проанализировать преимущества и недостатки их достижения).
7. Выявить свои собственные дисфункциональные автоматические мысли относительно пациента или собственных навыков как терапевта и сформулировать адаптивные ответы на них.
8. Проанализировать вместе с пациентом когнитивную модель и выявить сомнения или непонимание, которые могут присутствовать у пациента.
9. Проанализировать вместе с пациентом план лечения и выявить наличие сомнений или беспокойства, которые могут присутствовать у пациента.
10. Проанализировать ответственность пациента за исход терапии и выявить его отношение к ней.
11. Подчеркнуть значение домашнего задания - его определения и проверки во время сессий, а также выполнения домашнего задания между сессиями.
12. На протяжении всего курса когнитивной терапии последовательно работать над ключевыми автоматическими мыслями, убеждениями и поведением пациента.
13. Проверять понимание пациентом содержания сессии и побуждать его записывать ключевые моменты.
14. Основываясь на потребностях и предпочтениях пациента, изменить (в одном направлении или нескольких) теми или структуру сессий, объем или сложность подаваемого материала, степень эмпатии, выражаемой по отношению к пациенту, степень морализаторского или убеждающего поведения терапевта и/или степень концентрации на процессе решения проблем.
Формулируя концептуализацию случая и занимаясь решением проблем возникающих в процессе терапии, терапевт должен отслеживать свои собственные мысли и настроение, поскольку его когниции могут препятствовал успешному осуществлению терапевтического процесса. Вероятно, каждого терапевта, по крайней мере иногда, посещают негативные мысли о пациенте терапии и/или о себе как терапевте. Приведем пример типичных мыслей тера-певта, которые мешают изменению формата терапии.
"Если я перебью пациента, он подумает, что оказываю на него давление".
"Если буду структурировать сессию с помощью повестки дня, я упущу что-нибудь важное".
"Если буду записывать сессию на аудиокассету, я буду скованным".
"Если буду раздражать пациента, он откажется от терапии".
Наконец, у терапевта, который столкнулся с трудностями во время терапии, всегда есть выбор. Он может преувеличить эту проблему и/или обвинить в ее возникновении себя или пациента. С другой стороны, возникшие затруднения предоставляют терапевту возможность улучшить свои навыки концептуализации и планирования лечения, повысить свою компетентность в применении техник когнитивной терапии и способность варьировать терапию в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента.